Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Иммуногенетические аспекты хронических гепатитов и циррозов печени С-вирусной этиологии

На правахрукописи

ГОРОВЕНКО ВИОЛЕТТА НИКОЛАЕВНА

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ «С» - ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Левитан Болеслав Наумович Научный консультант. доктор медицинских наук

Попов Евгений Антонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бабаева Аида Руфатовна кандидат медицинских наук Шевченко Марина Игоревна

Ведущая организация: ГОУВПО Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится « ' 7 » 2004 года в / / часов на

заседании диссертационного совета К 208.005.01 при ГОУВПО Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан года

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л. В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Проблема хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) является одной из основных и сложных в клинической гастроэнтерологии и терапии. Основными этиологическими факторами ХДЗП признаны инфицирование гепатотропными вирусами, действие алкоголя и лекарств, врождённые и приобретённые нарушения метаболизма железа, меди и т.д. [В.Т. Ивашкин, 2002; Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, 200Э]. В связи с внедрением в клиническую практику ряда современных методов исследований, включая вирусологические и генетические, в настоящее время заметно уменьшилось количество хронических гепатитов (ХГ) и циррозов печени (ЦП) с неизвестной этиологией [П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко, 2001; И.И. Садовникова, 2003].

Вирус гепатита С (HCV) является одной из главных причин хронических заболеваний печени. Число носителей HCV в мире составляет от 170 до 500 млн. человек (т.е. около 3% населения) и продолжает расти [В.Т. Ивашкин, 2002; Е. Minola, 2002]. Острая HCV-инфекция по крайней мере у 50-80% больных приводит к хроническому вирусному гепатиту С (ХВГС) [J. Wiegand, 2004]. Из числа больных ХВГС в 2080% случаев развивается ЦП [К. Kiyosawa, 1994]. При этом HCV-обусловленный ЦП является одним из наиболее частых показаний к трансплантации печени [Ч.С. Павлов, 2001]. Тесно связан HCV и с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), хотя причины высокой канцерогенности HCV до конца не установлены [К. Shimotohto, 1995; S.L. Zacks, 2001]. В целом, патогенез вирусного гепатита С остаётся во многом неясным. До сих пор не существует однозначного ответа на вопрос, как присутствие вируса в организме влияет на развитие патологического процесса в гепатоцеллюлярной ткани.

Многочисленные факты свидетельствуют об отсутствии протек-тивного иммунитета после острого вирусного гепатита «С» (ОВГС) и делают особенно актуальным поиск механизмов, при помощи которых вирус избегает идентификации и элиминации нейтрализующими антителами и клетками иммунной системы. Характер поражения печени в подавляющем большинстве случаев зависит от особенностей иммунного ответа макроорганизма. Ведущую же роль в процессе презентации антигенов HCV Т-лимфоцитам в настоящее время отводят генам комплекса HLA и их продуктам [Т. А Семененко, 2000].

В настоящее время доказано, что развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своём зависит от генотипа человека. Открытие одной из самых полиморфных генетических систем человеческого организма - системы тканевых антигенов и

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

ния в этой области показали тесную взаимосвязь продуктов HLA с заболеваниями и возможность их использования в качестве генетических маркёров предрасположенности или резистентности к той или иной патологии [Yu.M. Zaretskaya, 1999; D.А. Brewerton, 2003].

Результаты исследований по проблеме «HLA и болезни» свидетельствуют о прямом или опосредованном включении продуктов HLA в патогенез заболевания. Это подтверждается выявлением устойчивых ассоциативных связей антигенов HLA с различными клиническими формами, вариантами течения и осложнениями ряда болезней.

Внедрение в практическую медицину новых иммуногенетических методов HLA-типирования с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) открывает новые возможности в изучении проблемы «HLA и болезни» на молекулярном уровне. Но в клинической гепато-логии, особенно в отечественной, таких работ крайне мало, данные их весьма противоречивы и не всегда учитывают явления популяционной рестрикции [М. Congia, 1996; ТА Даминов, 2001].

Таким образом, всё вышеперечисленное делает весьма актуальным и перспективным дальнейшее изучение роли системы тканевых антигенов HLA в патогенезе ХДЗП «С» с использованием современных методик (в частности, метода ПЦР).

Цель исследования:

Разработка и усовершенствование методов диагностики и прогнозирования риска развития, особенностей течения и осложнений хронических диффузных заболеваний печени, вызванных вирусом гепатита С, на основе изучения характера распределения продуктов системы HLАI и II класса.

Задачи исследования:

1. Изучить характер распределения специфичностей HLAI и II класса у больных ХДЗП «С» и определить индивидуальный риск развития ХВГС и ЦП «С» на примере русской популяции в астраханской гено-географической зоне.

2. Установить маркеры повышенного риска развития цирроза печени «С»-вируснойг этиологии из яисла аллельных вариантов генов HLA II класса локусов DR и DQ.

3. Изучить особенности антигенного полиморфизма HLA у больных ХВГС и ЦП «С» в зависимости от степени активности патологического процесса в печени, возможных вариантов прогрессирования и осложнений ХДЗП.

4. Оценить возможности использования метода HLA-типирования для кратковременного и долгосрочного прогнозирования характера течения ХВГС и ЦП «С».

Научная новизна исследования:

Получены новые данные о патогенетических механизмах формирования ХДЗП на фоне хронической ИСУ-инфекции на примере русской популяции астраханской геногеографической зоны. Подтверждён факт существования прямого иммуногенетического контроля со стороны иммунной системы за развитием ХВГС и ЦП «С». Установлены маркёры высокого риска развития ХГ, ЦП из числа специфичностей ИЬЛ1 и II класса.

Впервые в отечественной практике с помощью метода полимераз-ной цепной реакции установлены неизвестные ранее ассоциации генов ИЬЛП класса БЯБ1, БрЛ1 и БрБ1 с предрасположенностью и резистентностью к развитию ЦП «С».

На основе изучения полиморфизма ИЬЛ в зависимости от степени активности и вариантов прогрессирования ХДЗП «С» впервые разработаны иммуногенетические основы для краткосрочного и долговременного индивидуального прогнозирования при ХВГС и ЦП «С». Появилась возможность прогнозирования как высокого риска развития ХВГС и ЦП «С», так и возможных вариантов течения, наличия осложнений у пациентов с ХДЗП «С».

Практическая ценность исследования:

Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в клинической гепатологии. Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития ХВГС и ЦП «С» среди перенесших ОВГС. Результаты ИЬЛ-типирования целесообразно использовать для разработки методов ранней диагностики и создания сценариев кратковременного и долгосрочного прогноза течения и исхода ХВГС и ЦП «С».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существуют ассоциативные связи между ХДЗП «С» и продуктами ИЬЛ1 класса, что является прямым доказательством непосредственного участия иммунной системы в формировании предрасположенности и резистентности к ХВГС и ЦП «С».

2. Установлена ассоциация между присутствием в фенотипе определённых аллелей генов ИЬЛ II класса БЯБ1, БрЛ1 и БрБ1 с предрасположенностью и резистентностью к развитию цирроза печени на фоне хронической ИСУ-инфекции.

3. Под иммуногенетическим контролем находится не только сам факт развития ХВГС и ЦП «С», но и характер их клинического течения: степень активности процесса, возможные варианты прогрессирования и развитие осложнений.

4. Метод HLA-типирования может быть использован для разработки сценариев как кратковременного, так и долгосрочного индивидуального прогноза вариантов течения, вероятности развития осложнений и возможных исходов ХВГС и ЦП «С».

Внедрение в практику: Полученные при выполнении настоящего исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Алексан-дро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией АГМА, кафедры внутренних болезней педиатрического факультета с курсом профпатологии и военно-полевой терапии АГМА. Выводы диссертации включены в лекционный материал по темам «Хронические заболевания печени» и «Вирусные гепатиты», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами на указанных терапевтических кафедрах АГМА.

Апробация работы и публикации: Материалы, вошедшие в диссертацию, её основные положения были представлены и обсуждены на 1-й Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и дельта - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1995), на П-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996), на П-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С, Д и G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1997), на международной научно-практической конференции «Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999), на Х-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников АГМА (1995, 1996, 2004), на заседании Астраханского областного общества терапевтов (2002). Положения и выводы диссертации доложены на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей Александро-Мариинской областной клинической больницы №1. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 232 работы. Список литературы включает в себя 59 отечественных и 173 зарубежных первоисточников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 7 рисунками и 13 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования:

С целью изучения иммуногенетических аспектов хронических диффузных заболеваний печени, вызванных вирусом гепатита «С», за период с 1996 по 2004 г. проведено ИЬЛ-типирование 163 человек в популяции русских астраханской геногеографической зоны. В число обследованных вошли 87 пациентов с ХВГС и 76 больных ЦП «С», находившиеся за указанный период на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани.

Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании клинической оценки жалоб, анамнеза, физикальных данных, комплекса общелабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных и морфологических исследований. Маркёры вируса гепатита С определялись иммуноферментным методом и методом ПЦР.

У всех 87 больных ХВГС и у 42 пациентов с ЦП «С» серологическим методом определялись антигены ИЬЛ класса I локусов А, В и С. У 19 из 42 больных ЦП «С» проведена серологическая идентификация специфичностей ИЬЛ класса II локуса БЯ. Кроме того, методом ПЦР у 34 больных ЦП «С» проведено ДНК-типирование аллельных вариантов генов ИЬЛ класса II локусов Б Я и Бр. В качестве серологического контроля использовались результаты исследования популяционного генофонда здорового населения Астраханской области, проведённого ранее сотрудниками Астраханской медицинской академии [Е.А. Попов, 1992]. Контроль составили 200 здоровых доноров в популяции русских. Для сравнительного анализа результатов ДНК-типирования использовался контроль, предоставленный отделом иммуногенетики «ГНЦ - Институт иммунологии» МЗ РФ. Контрольную группу составили 300 здоровых доноров в популяции русских г. Москвы.

Серологическая идентификация антигенов ИЬЛ локусов А, В, С и БЯ осуществлялась путём исследования лимфоцитов периферической крови с помощью стандартного метода комплементзависимой цито-токсичности (Р. ТегазаМ, 1978). Использовались коммерческие панели гистиотипирующих антилейкоцитарных сывороток Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (г. Санкт-Петербург).

Молекулярное типирование аллельных вариантов генов БЯВ1, БрЛ1 и БрВ1 осуществлялось с помощью метода ПЦР. Выделение геномной ДНК из мононуклеарных клеток периферической крови проводили наборами реагентов фирмы «НПО ДНК-Технология» (Москва) по методу Higuchi (1989) с использованием протеиназы К. ИЬЛ-типирование генов БЯВ1, БрЛ1, БрВ1 проводили наборами отечест-

венных праймеров «HLA-ДНК-ТЕХ» фирмы «НПО ДНК-Технология» с использованием метода PCR mSSP (полимеразная цепная реакция с сиквенс-специфическими праймерами модифицированная) в модификации ГНЦ «Институт иммунологии» МЗ РФ [Д.Ю. Трофимов, 1996].

В серии последовательных амплификации определяли 14 групп аллелей гена DRB1: *01, *04, *07, *08, *09, *10, *11 (05), *12 (05), *13 (Об), *14 (06), *15 (02), *16 (02), *17 (03), *18 (03); 8 аллелей гена DQA1: *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0501, *0601 и 12 аллелей гена DQB1: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *0401/02, *0501, *0502/04, *0503, *0601, *0602-08.

Статистическая обработка результатов HLA-типирования проводилась по общепринятой в клинической иммуногенетике методике и включала изучение частоты регистрации отдельных специфичностей и их сочетаний (гаплотипов), определение показателей относительного риска - RR, этиологической фракции - EF (для RR>1), превентивной фракции - PF (для RR<1). Достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия х2 с поправкой Yates на непрерывность выборки и с использованием корригированного значения (рс) степени достоверности для малых выборок. Математическая обработка данных исследования проводилась с использованием компьютерной программы «Microsoft Excel» для «Windows XP».

Результаты исследования:

С целью поиска иммуногенетических маркёров ХДЗП «С» проведено серологическое типированне антигенов HLA локусов А, В и С у 87 больных ХВГС и 42 больных ЦП «С» в популяции русских.

На первом этапе анализ распределения специфичностей HLA класса I проводился в группе больных ХВГС (таблица 1), Установлено, что маркёрами повышенного риска развития ХВГС являются антигены HLA-A10, А28, В35, В40, Cw3 и гаплотипы HLA-A2/B40, А28/В35, B40/Cw3. Наличие в фенотипе гаплотипа HLA-A10/B40 увеличивает риск развития ХВГС практически в 20 раз. Показан протективный эффект антигенов HLA-A11, В17 и гашготипов HLA-A2/B17, А9/В17, Al 1/B17, которые маркируют резистентность к развитию ХВГС.

Изучение полиморфизма HLA у больных ЦП «С» позволило установить (таблица 1), что маркёрами высокого риска его развития являются специфичности HLA-A10, В18, В35, В40 и Cw3. Ещё больший риск развития ЦП «С» ассоциирован с гаплотипами HLA-A10/B18, А10/В35, А10/В40, А28/В35. Присутствие в фенотипе гаплотипа HLA-B35/Cw3 увеличивает риск развития ЦП «С» в 16 раз. Резистентность к развитию ЦП «С» маркируется обладающими протективным эффектом антигенами HLA-B7, В17 и гаплотипами HLA-A2/B7, АЗ/В7 и А2/В17.

Таблица 1

Распределение специфичностей HLA класса I у больных ХДЗП «С»

Капр«ль ХВГС цп«с» ХДЗП «с»

Лжпг«ш ИТ А 11=200 п = 87 п = 42 п=129

ША чсшя чйсп-п ИИ «п«п Ю1 Ш1

АГвН АГ»% АГжЧ ДГкН

А1 21,5 17,2 0,77 21,4 1,03 18,6 0,87

А2 52,0 51,7 0,99 45,2 0,77 49,6 0,93

АЗ 26,5 20,7 0,73 16,7 0,68 19,4 0,67

А9 19,0 18,4 0,97 19,0 1,04 18,6 0,99

А10 21,5 36,8** 2,12 40,5** 2,48 38,0** 2,23

АН 14,0 3,4** 0,25 4,8** 0,37 3,9** 0,27

А19 10,5 9,2 0,89 11,9 1,22 10,1 1,02

А28 4,5 16,1»* 3,98 9,5* 2,36 14,0** 3,34

Ах 30,0 26,4 0,85 31,0 1,06 27,9 0,89

В5 17,5 16,1 0,92 16,7 0,98 16,3 0,95

В7 21,5 23,0 1,10 6,8** 0,31 17,8 0,80

В8 9,5 5,7 0,62 14,3 1,66 8,5 0,79

В12 17,0 12,6 0,73 11,9 0,71 12,4 0,72

В13 12,0 17,2 1,54 9,5 0,84 14,7 1,23

В14 5,5 3,4 0,68 2,4 0,59 3,1 0,65

В15 7,5 5,7 0,60 4,8 0,74 5,4 0,62

В16 7,5 4,6 0,64 7,1 1,06 5,4 0,62

В17 11,0 3,4** 0,33 2,4** 0,29 3,1** 0,28

В18 12,5 17,2 1,47 26,2* 2,51 20,2 1,76

В21 2,5 3,4 1,47 - 0,42 2,3 0,97

В22 3,5 2,3 0,75 2,4 0,93 2,3 0,76

В27 6,5 4,6 0,75 4,8 0,78 5,4 0,85

В35 13,0 29,9" 2,84 33,3** 3,35 31,0** 2,98

В40 12,0 34,5** 3,82 28,6** 2,95 32,6** 3,50

Вх 38,0 25,3* 0,56 21,4** 0,46 24,4** 0,52

Сте1 14,5 11,5 0,78 14,3 1,03 12,4 0,88

Су/2 12,5 16,1 1,36 19,0 1,69 17,1 1,43

СтеЗ 15,5 37,9** 3,31 35,7** 3,03 37,2** 3,20

Су/4 18,0 17,2 0,96 16,7 0,95 17,1 0,95

Сте5 7,0 6,9 1,03 4,8 0,79 6,2 0,94

Стеб 17,0 18,4 1Д1 19,0 1,19 18,6 1,16

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, ** - р<0,01 по сравнению с контрольной группой.

Анализ особенностей распределения продуктов HLA класса II ло-куса DR у 19 больных ЦП «С» показал, что высокий риск его развития ассоциирован с присутствием в фенотипе индивидуума специфичности HLA-DR1. Присутствие же в HLA-фенотипе индивидуума трёхло-кусного гаплотипа HLA-A2/B35/DR1 увеличивает риск развития ЦП на фоне хронической HCV-инфекции практически в 17 раз. Протек-тивным эффектом обладает специфичность HLA-DR5.

Сравнительный анализ антигенного полиморфизма HLA пациентов с ХВГС и ЦП «С» (таблица 2) показал, что в качестве маркеров предрасположенности как к ХВГС, так и к ЦП «С» выступают практически одни и те же специфичности: HLA-A10, В35, В40 и Cw3, а также гаплотип HLA-A28/B35. Резистентность как к ХВГС, так и к ЦП «С» ассоциирована с антигеном HLA-B17 и гаплотипом HLA-A2/B17.

Таблица 2

Маркеры ХВГС и ЦП «С» из числа антигенов и гаплотипов HLA

Хронический вирусный гепатит С Цирроз печени «С»-виру<.-иой этиологии

маркёры предрасположенности маркёры резистентности маркёры предрасположенности маркеры резистентности

А10, А28, ГО5, В40, СиЗ, А2/В40, А28/В35, В40/СллЯ А11, В17, А2/В17, А9/В17, А11/В17 А10, В18, В35, В40, СчгЗ, ЙШ, А10/В18, А10/В35, А10/В40, А28/В35, В35/С\у3, А2/В35ЯЖ1 В7, В17, А2/В7, АЗ/В7, А2/В17

Различия в иммуногенетическом спектре между ХВГС и ЦП «С» минимальны и касаются антигенов HLA-AП, А28, В18. Низкие показатели относительного риска (RR), этиологической (EF) и превентивной (PF) фракции, установленные для этих специфичностей, указывают на вторичность установленных ассоциативных связей за счёт их высокого неравновесного сцепления с вышеуказанными маркерными аллелями ХВГС и ЦП «С».

С позиций патоморфологии хронический гепатит и цирроз являются последовательными этапами единого хронического воспалительного процесса гепатоцеллюлярной ткани с прогрессирующим течением. Практически полная идентичность иммуногенетических спектров маркерных специфичностей ХВГС и ЦП «С» является ещё одним доказательством наличия единых иммунных механизмов, лежащих в основе патогенеза этих нозологических форм. Таким образом, вполне

логичным и методологически обоснованным является объединение больных ХВГС и ЦП «С» в одну однородную выборку - хронические диффузные заболевания печени «С»-вирусной этиологии.

После объединения больных ХВГС и ЦП «С» в одну анализируемую выборку в статистическую обработку были включены 129 пациентов с ХДЗП на фоне хронической HCV-инфекции (таблица 1).

При этом маркёрами высокого риска развития ХДЗП «С» у русских в астраханской геногеографической зоне являются специфичности HLA-A10, А28, В35, В40, Cw3 и гашютипы HLA-A10/B18, А10/В35, А10/В40, B35/Cw3. Устойчивость к развитию ХВГС и ЦП «С» маркируется специфичн остями HLA-A11, В17 и гаплотипически-ми сочетаниями HLA-A3/B7, А2/В17, АЗ/В17, А11/В17.

Наиболее высокие показатели относительного и атрибутивного риска в этих ассоциациях установлены для специфичности HLA-B35 (RR=2,98; EF=0,21) и содержащих её гаплотипических сочетаний HLA-A10/B35 (RR=8,54) и B35/Cw3 (RR=15,14).

Доказано, что специфичность HLA-B35 обладает «универсальной» ролью в развитии хронических вирусных поражений печени вне зависимости от типа гепатотропного вируса [В. Levitan, E. Popov, 2003]. По всей видимости, именно ген HLA-B35 является маркёром сниженного противовирусного иммунитета, препятствуя быстрой элиминации ге-патотропного вируса при остром вирусном гепатите С и, тем самым, способствуя хронизации патологического процесса в печени.

Внедрение в иммуногенетическую практику метода ПЦР и переход на молекулярно-генетический уровень изучения продуктов HLA дали новый импульс в изучении проблемы «HL А и болезни».

Для получения новых данных о существующих ассоциациях между продуктами HLA и ХДЗП «С» нами проведён поиск маркёров предрасположенности и резистентности к ЦП «С»-вирусной этиологии из числа специфичностей HLA класса II локусов DR и DQ в русской популяции астраханской геногеографической зоны. Методом PCR mSSP (полимеразная цепная реакция с сиквенс-специфическими праймерами модифицированная) проводилось типирование аллельных вариантов генов DRB1, DQA1 и DQB1. В качестве объекта исследования для им-муногенетического анализа была отобрана группа, состоящая из 34 больных ЦП на фоне хронической HCV-инфекции, находившихся на обследовании и лечении в ГЭО в 2002-2004 г.г.

В анализируемой выборке определялись 14 групп аллелей гена DRB1. Частотные характеристики специфичностей HLA и основные показатели силы и направленности установленных ассоциаций (%2, RR, EF и PF) представлены в таблице 3.

Таблица3

Частота регистрации групп аллелей HLA гена DRB1 у больных ЦП «С»-вирусной этиологии

Группа аллелей НЬА Контроль а-300 Больные ЦП «С» в-34 ЗС* № ЕР Р¥

абс АГ в % абс. АГа'Л

0№1*01 56 18,7 13 38,4 5,991 2,72 0,28

ВИ31*15(02) 75 25,0 5 14,1 2,387 0,56

Б1Ф1*16(02) 38 12,7 4 11,6 0,179 1,01

тВ1*17(03) 43 15,0 5 14,1 0,040 1,10

ПЮЗ 1*18(03) 3 1,0 0 - 2,386 1,23

01Ш1*04 58 19,3 6 17,5 0,218 0,95

ОКВ1*11(05) 75 25,0 2 5,8 7,416 0,23 - 0,16

БИВ 1*12(05) 15 5,0 0 - 3,136 0,27

ШВ1*13(06) 77 25,7 8 23,3 0,229 0,93

ОКВ1*14(06) 14 4,7 3 8,2 2,401 2,20 0,16 -

ОИВ1*07 78 26,0 12 35,9 0,910 1,57 0,13 -

ОИВ1*08 10 3,3 2 5,8 1,073 2,13 -

БИВ 1*09 4 1,3 0 - 2,277 0,95

Б1Ш1*10 8 2,7 1 2,4 0,216 1,54

Ш1В1*х 46 15,3 6 17,5 0,011 1,25

В группе больных ЦП «С» зарегистрировано статистически значимое повышение уровня группы аллелей ИЬЛ-БЯВ1*01 (38,4%> 18,7%; ЯЯ=2,72; х2=5,991; р<0,025). Величина атрибутивного риска (ЕБ=0,28) указывает на первичность установленной ассоциации. Зарегистрировано, также, повышение частоты групп аллельных вариантов БЯВ1*14(06) (8,2%>4,7%; ЯЯ=2,20; ЕБ=0,16), БЯВ1*07 (35,9%> 26,0%; ЯЯ=1,57; ЕБ-0,13) и БЯВ1*08 (5,8%>3,3%; ЯЯ=2,13), но эти изменения были статистически недостоверными.

В анализируемой выборке достоверно реже, по сравнению с контролем, типировалась группа аллелей ИЬЛ-БЯВ1*11 (сшшт БЯ*05) (5,8%<25,0%; х2=7,415; р< 0,01; рс<0,05). Достаточно значимые показатели относительного (ЯЯ=0,48) и атрибутивного (РБ=0,16) риска подтверждают первичность установленной отрицательной ассоциации. Отмечена, также, тенденция к снижению частоты регистрации аллель-ной группы ИЬЛ-БЯВ1*15 (сплит БЯ*02) (14,1%<25,0%; ЯЯ=0,56), но эти изменения были статистически недостоверными (х2=2,387; р>0,05). Ни у одного из 34 пациентов в анализируемой выборке не типировалась аллельная группа БЯВ1*12 (ЯЯ=0,56; х2=2,387; р>0,05), которая

также, как и группа аллелей ИЬЛ-ВЯБ1*11, является сплитом специфичности Б Я* 0 5.

Таким образом, нами установлена положительная ассоциация ЦП вирусной этиологии на фоне хронической ИСУ-инфекции с группой аллелей ИЬЛ-ВЯБ1*01 и отрицательная - с ИЬЛ-ВЯБ111.

По результатам ДНК-типирования регистрировались 8 аллельных вариантов гена БрЛ1 (таблица 4).

Таблица 4

Частота регистрации специфичностей ИЬЛ гена DQ А1 у больных ЦП «С»-вирусной этиологии

Группа аллелей НЬА Контроль п-300 Больные ЦП «С» в »34 х2 тг ЕР рр

абс АГв% абс. АГ

1Х2А1*0101 72 24,0 15 44,2 5,414 2,51 0,27

ГХЗА^ОШ 103 34,3 9 26,7 1,237 0,71

1Х2А1*0103 59 19,7 6 17,5 0,261 0,93

1Х2А1*0201 79 26,3 13 38,4 2,612 1,75

1Х}А1*0301 60 20,0 5 14,1 0,936 0,74

1Х>А1*0401 9 3,0 1 2,4 0,302 1,37

1Х?А1*0501 142 47,3 8 23,3 7,989 0,36 - 0,37

ЕХ2А1*0601 2 0,7 1 2,4 0,139 5,35 0,03 -

1ХЗА1*х 74 24,7 9 26,7 0,001 1,13

В группе больных зарегистрировано статистически значимое повышение частоты аллеля ИЬЛ-БрЛ1*0101 (44,2%>24,0%; х=5,414; р<0,01). Достаточно высокие цифры относительного риска (ЯЯ=2,51) и этиологической фракции (ЕР=0,27) являются подтверждением первичности ассоциации ЦП «С» с ИЬЛ-ВрЛ1*0101. Повышение уровня такого редкого аллеля как ИЬЛ-ВрЛ1*0601 (2,4%М),7%) с высоким показателем относительного риска (ЯЯ=5,35) было статистически недостоверным (х2=0,139; р>0,05). Этот факт указывает на вторичность установленной ассоциации за счёт неравновесного сцепления аллеля ИЬЛ-ВрЛ1*0601 с аллельными вариантами генов ИЬЛ другого локу-са. Кроме того, установлена тенденция к повышению уровня аллеля ИЬЛ-Б9Л1*0201 (38,4%>26,3%; ЯЯ=1,75; Х2=2,612; р>0,05).

С частотой, достоверно ниже контрольной, типировался аллель БрЛ1*0501 (23,3%<47,3%; Х2=7,989; р<0,01; рс<0,05). Показатели относительного риска (ЯЯ=0,36) и превентивной фракции (РБ=0,37) подтверждают первичность ассоциации. Отмечена тенденция к снижению уровня ИЬЛ-БдЛ1*0102 (24,5%>34,3%; ЯЯ=0,64; Х2=2,432; р>0,05).

Таким образом, анализ аллельного полиморфизма гена БрЛ! показал наличие положительной ассоциации ЦП «С» с аллелем ИЬЛ-БрЛ1 *0101и отрицательной - с аллелем ИЬЛ-БрЛ1 *0501.

С помощью ДНК-типирования определялся характер распределения 12 аллельных вариантов гена БрБ1 (таблица 5).

Таблица5

Частота регистрации слецифичностей HLA гена DQB1 у больных ЦП вирусной этиологии

специфичность ЫЬА Контроль п=300 Больные ид ■=34 * ОД ЕК ру

абс. АГ и % абс. АГ в %

1Х5В1*0201 101 33,7 16 47,6 1,854 1,75

БОБ1*0301 118 39,3 7 20,9 6,418 0,42 - 0,22

1Х2В1*0302 47 15,7 4 11,6 0,724 0,79

1Х5В1*озоз 20 6,7 6 17,5 4,714 3,12 0,15 -

ЕХ^В1*0304 1 0,3 0 -

ЕХ^В1*0305 0 - 0 -

1ХЗВ1*0401/02 10 3,3 1 2,4 0,395 1,24

ЕХ^В1*0501 61 20,3 10 29,1 1,010 1,67

]Х?В1*0502/04 39 13,0 5 14,6 0,001 1,23

1Х?В1*0503 13 4,3 6 17,5 7,761 4,86 0,14 -

1Х?В1*0601 18 6,0 1 2,4 1,255 0,68

1Х}В1*0602-08 108 36,0 11 32,5 0,372 0,87

1Х?В1*х 64 21,3 5 14,1 1,273 0,68

Анализ аллельного полиморфизма гена БрБ1 показал достоверное повышение частоты ИЬЛ-БрБ1 *0303 (17,5%>6,7%; х*=4,714; р<0,025) и ША-БдБ1*0503 (17,5%>4,3%; %2=7,761; р<0,001). Эти аллели относятся к разряду редко встречающихся в здоровой популяции русских. Поэтому, несмотря на достаточно высокие показатели ЯЯ (3,12 и 4,86 соответственно), низкие цифры превентивной фракции РБ (0,15 и 0,14 соответственно) говорят о вторичности установленных ассоциаций за счёт высокого неравновесного сцепления с генами ИЬЛ другого локу-са (скорее всего, с аллелями высокополиморфного гена ВЯБ1).

В анализируемой выборке достоверно реже, по сравнению с контролем, типировался аллель ИЬЛ-БдБ1*0301 (20,9%<39,3%; х2=6,418; р<0,01; рс<0,05). Значимые показатели относительного риска (ЯЯ= 0,42) и превентивной фракции (РБ=0,22) подтверждают первичность установленной отрицательной ассоциации. Отмечалась тенденция к снижению частоты аллеля ИЬЛ-БрБР0601 (2,4Л6,0%; ЯЯ=0,68; х=

1,255; рХ),05), а также низкий уровень гомозиготного носительства аллелей гена БдБ1 (14,1<21,3%; ЯЯ=0,68; х2*=1,273; р>0,05).

Таким образом, нами установлена положительная ассоциация ЦП «С» с аллельными вариантами НЬА-БдБ1*0303 и HLA-DQБ 1*0503, а также отрицательная ассоциация с аллелем HLA-DQB1 *0301.

Был проведён поиск возможной ассоциации между риском развития ЦП «С» и определёнными трёхлокусными гаплотипами генов HLA класса II. В целом, у 34 пациентов, включённых в статистическую обработку, типировались 135 гаплотипов, включающих аллели генов DRB1, DQA1 и DQB1 в различных сочетаниях. В контрольной группе (300 здоровых лиц) определялись 313 гаплотипов. Сравнительный анализ частотных характеристик трёхлокусных гаплотипов HLA между группой больных ЦП и контрольной группой показал, что в группе больных зарегистрировано статистически значимое повышение частоты гаплотипов HLA-DRB1*01/DQA1*0101/DQB1*0501 (ЯЯ=4,02), DRБ1*07/DQA1*0201/DQБ1*0303 (ЯЯ=7,85), DRБ1*14/DQA1*0101/ DQБ 1*0503 (ЯЯ=7,30). В состав этих гаплотипов входят «маркерные» аллели HLA-DRB1*01, DQA1*0101, DQБ1*0303, DQБ1*0503, для которых ранее была установлена положительная ассоциация с ЦП «С».

Кроме того, в группе больных ЦП зафиксировано достоверное снижение частоты гаплотипов DRБI*11/DQA1*0501/DQБ1*0301 (ЯЯ=0,27), DRB1*I5/DQA1*0103/ DQB1*0601 (ЯЯ=0,22), DRB1*17/ DQA1*0501/DQБ1*0201 (ЯЯ=0,28). В состав этих «протекторных» гаплотипов входят маркерные аллели HLA-DRB1*11, DQA1*0501 и DQБ1*0301, для которых выше была зарегистрирована отрицательная ассоциация с ЦП «С»-вирусной этиологии.

Подводя итог исследованию, направленному на поиск ассоциативных связей между определённым набором генов HLAII класса DRB1, DQA1, DQБ1 и ЦП «С»-вирусной этиологии, можно констатировать, что иммуногенетическими маркёрами высокого риска развития ЦП «С» у русских в астраханской геногеографической зоне являются группа аллельных вариантов HLA-DRB1*01, аллели HLA-DQA1*0101, DQB 1*0303 и DQB 1*0503, а также трёхлокусные гаплотипы HLA-DRБ1 *0I/DQA1 *0101ДОБ1 *0501, DRB1*07/DQA1 *0201/DQБ1*0303 и DRB1*14/DQA1*0101/DQB 1*0503. Резистентность к развитию ЦП на фоне хронической HCV-инфекции обусловлена протективным эффектом группы аллелей DRB1*11, аллелей DQA1*0501, DQБ1*0301 и гаплотипических сочетаний DRБ1*11/ DQA1*O5O1/DQБ1*0301, DRБ1 *15/DQA1 *0103/DQБ1 *0601, DRB1 *17/DQA1 *050I/DQБ1 *0201.

По литературным данным, именно с группой аллелей DRB1*11 многие авторы связывают быструю элиминацию HCV при ОВГС, что

препятствует возникновению хронических форм HCV-инфекции. Таким образом, нами подтверждён «универсальный» протективный эффект группы аллелей гена DRB1*11 в развитии ЦП «С» в различных популяциях кавказоидов и на примере русской популяции в астраханской геногеографической зоне.

Иммуногенетические исследования, посвященные изучению ассоциативных связей продуктов HLA с заболеваниями, открыли наличие прямой зависимости между отдельными специфичностями HLA и тяжестью течения патологического процесса [Р. Бй^епеоиГ: й а1., 1999; И.Д. Лоранская с соавт., 2001; Б.Н. Левитан, Е.А. Попов, 2004].

В связи с этим был проведён поиск ассоциативных связей между особенностями HLA-фенотипа больных ХДЗП «С» и степенью активности патологического процесса в печени, возможными вариантами прогрессирования и осложнениями ХГ и ЦП.

Установлено, что высокий риск развития высокоактивных форм ХВГС обусловлен наличием в фенотипе антигена HLA-B35 и гаплоти-пов HLA-A10/B8, А10/В35, А28/В35, Б35/С%в. Протективным эффектом в отношении риска развития ХВГС высокой степени активности обладает специфичность HLA-B7. Маркёрами ХВГС умеренной активности являются специфичность HLA-B40, а также гашютипы HLA-А10/В18, А10/В40, Б40/С%'3. Наличие же в фенотипе антигена HLA-А11 практически не сочетается с низкой степенью активности ХВГС.

При ЦП «С» риск развития высокоактивных форм ассоциирован с присутствием в фенотипе антигена HLA-B35 и гаплотипических сочетаний HLA-A10/B8, А10/В35, Б35/Cw3, а резистентность маркируется обладающими протективным эффектом специфичностями HLA-B7 и В17. Иммуногенетическими маркерами умеренной степени активности ЦП «С» являются специфичности HLA-B18 и В40, а также гаплотипы HLA-A10/B18, А2/В40, А10/В40, B40/Cw3.

Таким образом, высокий риск развития высокоактивных форм ХДЗП «С» маркируется наличием в фенотипе индивидуума специфичности HLA-B35 и гашютипов HLA-A10/B8, А10/В35, Б35/Cw3. Умеренная степень активности ДДЗП «С» ассоциирована с антигенами HLA-Б18 и В40, а также с гаплотипическими сочетаниями А10/В18, А10/В40, Б40/Cw3 (рисунок 1).

Установленные ассоциации между определённым фенотипом HLA и степенью активности патологического процесса у больных ХДЗП «С»-вирусной этиологии могут быть использованы в качестве дополнительного диагностического критерия для оценки степени тяжести ХВГС и ЦП «С», а также служить основой для разработки краткосрочных индивидуальных прогностических сценариев.

НЬА-АЮ НИЛ-В18 Н1А-В35 НХА-В40 НЬЛОЗ

□ Контроль

■ ХДЗП "С" высокой активности 0 ХДЗП "С" умеренной активности

Рисунок 1. Маркерные специфичности ИЬА в зависимости от степени активности ХДЗП «С»

Результаты поиска ассоциативных связей между продуктами HLA и возможными вариантами прогрессирования ХДЗП «С»-вирусной этиологии показали, что высокий риск развития быстропрогресси-рующих вариантов ХДЗП «С» ассоциирован с наличием в фенотипе индивидуума специфичности HLA-B35 и гаплотипических сочетаний HLA-A10/B8, А10/В35, B35/Cw3. Протективным эффектом обладают антигены HLA-AП, В7 и В17. Маркерами благоприятного течения ХВГС и ЦП «С» являются специфичности HLA-B18, В40 и двухлокус-ные гаплотипы HLA-A10/B18, А10/В40, B40/Cw3 (рисунок 2).

Установленные особенности фенотипа HLA больных ХДЗП «С» в зависимости от варианта их прогрессирования могут быть использованы в качестве одного из ведущих показателей для разработки долгосрочного прогностического сценария при ХДЗП «С».

Нами проведён поиск возможной взаимосвязи между определённым фенотипом HLA и характером клинико-биохимических нарушений при ХДЗП «С», отражающих функциональное состояние печени.

Высокий риск развития холестатического синдрома у больных ХДЗП «С» ассоциирован с присутствием в фенотипе аллелей HLA-А28, Cw2 и гаплотипов HLA-A28/B40, B40/Cw2, B40/Cw3, тогда как антиген HLA-B18 редко сочетается с наличием синдрома холестаза. Иммуногенетическими маркёрами высокого риска развития клинически выраженного геморрагического синдрома с нарушениями в системе гемостаза у больных ХВГС и ЦП «С» являются специфичности HLA-A28, В13, В35 и гаплотипы HLA-A28/B35, А9/В13.

А10 АН А28 В18 В35 В40 Су/3

0 Контроль

■ Быстроп регрессирующее течение ХДЗП "С" В Благоприятное течение ХДОТ "С"

Рисунок 2. Маркерные специфичности HLA в зависимости от характера течения ХД Ш «С»

Выраженный иммунный компонент воспаления с системными проявлениями у больных ХВГС и ЦП «С» маркируется специфично-стями ИЬЛ-Л1, В8 и С№2, а также гаплотипическими сочетаниями И1Л-Л1/В8, А28/В8, В8/С«'2. Наличие в фенотипе пациента трёхло-кусного гаплотипа A1/B8/Cw2 увеличивает риск развития иммунных нарушений с системными проявлениями в 20 раз.

Иммуногенетическими маркёрами высокого риска развития гипер-спленизма у пациентов с ЦП «С» являются специфичности ИЬЛ-В35 и Cw3. Наличие же в фенотипе гаплотипа ИЬЛ-В35/С№'3 увеличивает риск формирования гиперспленизма при циррозе практически в 20 раз. Анализ результатов ИЬЛ-типирования показал, что развитие рассмотренных нами синдромов и осложнений ХДЗП «С» не связано с присутствием в фенотипе пациента какого-то одного аллеля или гаплотипа. Ассоциации отмечаются с несколькими антигенами и их сочетаниями.

Результирующую иммуногенетического поиска маркёров ХВГС и ЦП «С» можно представить в виде следующей таблицы (таблица 6).

Клиническая иммуногенетика, разрабатывая проблему «ИЬЛ и патология печени», помогает клиницистам в создании новых методов ранней диагностики во многих областях медицины, в том числе и в гепатологии. Учитывая преимущественно вирусную природу хронических заболеваний печени, можно прогнозировать дальнейший рост исследований, направленных на поиск иммуногенетических маркёров гепатотропных вирусов из числа аллельных вариантов генов ИЬЛ.

Таблица 6

Иммуногенетические маркёры ХВГС и ЦП «С»

Нозология Маркёры предрасположенности Маркёры резистентности

ХВГС А10, А28, В35, В40, Cw3, А2/В40, А28/В35, А10/В40, B40/Cw3 AU, B17. A2®17, А9/В17, А11/В17

Цирроз печева «О (серология) А10, В18, В35, В40, Cw3, DRl, A10/B18, A10/B35, A10/B40, A28/B35, B35/Cw3, A2/B35/DRI B7, В17, DR5, А2/В7, АЗ/В7, А2/В17

Цирроз печени «О (ПЦР) DRBTOl, DQA1»0101, DQB1*0303. DQB1*0503, DRB1*01/DQA1*0101/DQB1*0501, DRBl*07/DQAl*0201/DQBl*0303, DRB1*14/DQA1*0101/DQB1*0S03 DRBl'll. DQAl*050l, DQB1*Q301, DRB 1*11/DQ AI *0501/DQB 1*0301, DRB1* 15/DQ Al*010yDQB1*0601, DRB1*17/DQA1*0501/DQB1*0201

ХВГС высокой активности B35, A10/B8, АЮ/В35, A28/B35, B35/Cw3 B7

ХВГС умеренной активности B40, A10/B18. A10/B40, B40/CW3 All

Ц11 «С» высокой активности B35, A10/B8, A10/B35, B3VCW3 B7, В17

ЦП «С» умеренной активности В18. B40. A10/B18, A2/B40, A10/B40, B40/CV3

Быстроарогресси-рующее течение ХГиЦП B35, AI0/B8, AI0/B35. B35/Cw3 All, B7. 17

Благоприятное течение ХГ а ЦП B18, B40, A10/B18, A10/B40, B40/CW3

Холестатнческнй синдром A28, Cw2. A28/B40, B40/CW2, B4Q/Cw3 B18

Геморрагический синдром A28, B13, B35, A28/B35, A9/B13

Иммунный компонент восналения Al.B8.Cw2, A1/B8, А28ЛВ8, B8/Cw2, A1/B8/CW2

Гиверсилешвм у больных ЦП «С» B35, Cw3, B3S/03

ВЫВОДЫ:

1. Предрасположенность к развитою хронических диффузных заболеваний печени «С»-вирусной этиологии находится под генетическим контролем со стороны иммунной системы и кодируется генами системы HLA. Высокий риск развития хронического вирусного гепатита «С» и цирроза печени «С» в популяции русских астраханской геногеографической зоны ассоциирован с антигенами HLA I класса HLA-A10, А28, В35, В40, Cw3 и гаплотипами HLA-A10/B18, А1О/В35, А10/В40, B35/Cw3. Устойчивость к развитию хронических диффузных заболеваний печени «С»-вирусной этиологии обусловлена антигенами HLA-A11, В17 и гаплотипами HLA-A3/B7, А2/В17, АЗ/В17, Al 1/B17.

2. Высокий риск развитая цирроза печени «С» ассоциирован с присутствием в фенотипе определяемой серологически специфичности ИЬЛ-БЯ1. Наличие в фенотипе индивидуума трёхлокусного гаплотипа И1Л-Л2/Б35/ВЯ1 увеличивает риск развития цирроза печени «С» в 17 раз. Протективным эффектом обладает специфичность ИЬЛ-БЯ5.

3. Установлена прямая ассоциативная связь между генами ИЬЛ II класса БЯБ1, БдЛ1, БдБ1 и циррозом печени «С». Маркёрами высокого риска его развития являются группа аллелей ИЬЛ-БЯБ1*01, ал-лельные варианты ИЬЛ-БдЛ1*0101, БдБ1*0303, БдБ1*0503 и трёх-локусные гаплотипы БЯБ1*01/БдЛ1*0101/БдБ1*0501, БЯБ1*07/ БдЛ1 *0201/БдБ1 *0303, БЯБ1 *14/БдЛ1 *0101/ БдБ1 *0503.

Протективным эффектом обладают группа аллелей БЯБ1*11, аллели БдЛ1*0501, БдБ1*0301, а также гаплотипические сочетания БЯБ1*11/БдЛ1*0501/БдБ1*0301, БЯБ1*15/БдЛ1*0103/БдБ1*0601 и БКБ1*17/0дЛ1*0501/БдБ1*0201, которые маркируют резистентность к развитию цирроза печени «С»-вирусной этиологии.

4. Установлены ассоциации между особенностями фенотипа ИЬЛ и характером течения ХДЗП «С». Высокоактивные формы хронического гепатита и цирроза печени «С»-вирусной этиологии и их быс-тропрогрессирующее течение ассоциированы со специфичностью ИЬЛ-Б35 и гаплотипами ИЬЛ-Л10/Б8, А10/В35, Б35/^3. Умеренная степень активности ХДЗП «С» и их благоприятное течение маркируются антигенами ИЬЛ-Б18, В40 и гаплотипическими сочетаниями А10/В18, А10/В40, Б40/^3.

5. Существует прямая ассоциативная связь между особенностями фенотипа ИЬЛ и развитием некоторых синдромов и осложнений хронического гепатита и цирроза печени «С»-вирусной этиологии. Маркёрами холестатического синдрома являются специфичности ИЬЛ-А28, ^2 и гаплотипы ИЬЛ-Л28/Б40, Б40/^2, Б40/^3, тогда, как антиген ИЬЛ-Б18 редко сочетается с синдромом холестаза. Высокий риск развития геморрагического синдрома у больных ХДЗП «С» ассоциирован с антигенами И1Л-Л28, В13, В35 и гаплотипами ИЬЛ-А28/В35, А9/В13. Иммунный, компонент воспаления и системные проявления у больных хроническим гепатитом и циррозом печени «С»-вирусной этиологии маркируются аллелями ИЬЛ-Л1, В8, Cw2 и гаплотипами И1Л-Л1/Б8, А28/В8, B8/Cw2. Иммуногенетическими маркёрами высокого риска развития синдрома гиперспленизма у больных циррозом печени «С»-вирусной этиологии являются специфичности ИЬЛ-Б35 и Cw3.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Включение в план лабораторного обследования больных ХВГС и ЦП «С» метода HLA-тштрования позволяет значительно улучшить качество диагностики и прогнозирования характера течения патологии печени у данной группы больных.

2. Определение фенотипа HLA может быть использовано в качестве дополнительного критерия в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития ХДЗП «С» из числа лиц, перенесших острый вирусный гепатит С. Наличие в HLA-фенотипе маркерных специфичностей высокого риска развития ХВГС и ЦП «С» является показанием для регулярного врачебного контроля и проведения мер первичной и вторичной профилактики.

3. Полученные в ходе иммуногенетического исследования результаты могут быть использованы в ранней диагностике маломанифестных форм ХВГС и ЦП «С», а также для подтверждения их «С»-вирусной этиологии.

4. Анализ особенностей HLA-фенотипа больных ХДЗП «С» на ранних этапах заболевания предоставляет дополнительные возможности для оценки степени активности ХВГС и ЦП «С», определения возможных вариантов их прогрессирования, вероятности развития осложнений, то есть позволяет разработать индивидуальный краткосрочный и долговременный прогностический сценарий течения ХДЗП «С»-вирусной этиологии.

5. Изучение особенностей иммуногенетического статуса у больных ХДЗП «С» в перспективе может быть рекомендовано для разработки индивидуальных программ дифференцированной терапии (ин-терферонотерапия, иммуносупрессивная терапия) и прогнозирования степени их эффективности.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Антигены HLA-системы и этиология хронических диффузных заболеваний печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии.-1995.-№3. приложение N1.-C.136. (соавторы: Левитан Б.Н., Попов Е. А., Дедов А.В.).

2. Распространённость маркёров вирусов гепатита В, С и дельта у больных хроническим гепатитом и циррозом печени // Гепатит В, С и дельта - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Тезисы докладов I Российской научно-практической конференции. -Москва, 1995.-С.77. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Колчина В.П.и др.).

3. Частота встречаемости маркёров вируса гепатита В, Си дельта у больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Новое в гастроэнтерологии.-Москва,1995.-Т1.-С. 138-139. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Колчина В.П. и др.).

4. Распространённость маркёров вируса гепатита С у доноров и больных гепатитом // Актуальные вопросы современной микробиологии, вирусологии и иммунологии: Сборник научных трудов. -Астрахань, 1995 .-С.68-69. (соавторы: Левитан Б.Н., Ситков В.Г., Дедов А.В. и др.).

5. Прогностическое значение антигенов ИЬЛ при хронических диффузных заболеваниях печени // Актуальные вопросы медицины: Сборник научных трудов.-Астрахань, 1996.-С.45-46. (соавторы: Левитан Б.Н., Попов Е.А., Колчина В.П., Дедов АВ.).

6. Распространённость маркёров вируса гепатита С среди доноров крови и больных ХДЗП в Астраханской области // Актуальные вопросы медицины: Сборник научных трудов.-Астрахань, 1996.-С.44-45. (соавторы: Левитан Б.Н., Шпорина АП., Ситков В.Г. и др.).

7. Частота встречаемости маркёров вируса гепатита С и антигены ИЬЛ при хронических гепатитах С в Астраханской области // Гепатит

8. С, Б и О - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Тезисы докладов II Российской научно-практической конферен-ции.-Москва,1997.-С.123. (соавторы: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Попов Е А и др.).

8. Распространённость маркёров гепатита В, С и Б у больных циррозом печени пожилого возраста // Гепатит В, С и Б - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Сборник научных трудов.-Москва, 1999.-С.128. (соавторы: Левитан Б.Н., Попов Е.А., Колчина О.С. и ДР-)-

9. Иммуногенетические особенности хронического вирусного гепатита С // В сборнике: Труды Астраханской государственной медицинской академии.-Астрахань,2004.-Т.30.-СЛ12-119. (соавторы: Попов Е.А., Левитан Б.Н., Ахминеева А.Х, Левитан Г.Б.).

10. Иммуногенетические маркёры цирроза печени вирусной этиологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии.-2004.-Ш.-приложение N23.-С. 136. (соавторы: Попов Е.А., Левитан Б.Н., Сучков С В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома КЗЦТ - комплементзависимая цитотоксичность ОВГС - острый вирусный гепатит С ПЦР - полимеразная цепная реакция ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ХВГС - хронический вирусный гепатит С ХГ - хронический гепатит

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ЦП - цирроз печени

ЕБ - этиологическая фракция

HCV - вирус гепатита С

HLA- человеческий лейкоцитарный антиген

МНС — главный комплекс гистосовместимости

РБ - превентивная фракция

RR - относительный риск развития заболевания

«238 11

Тираж 100 экз. Подписано в печать 11.11.2004. Заказ № 1009

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность проблемы.

Проблема хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) является одной из основных и сложных в гастроэнтерологии. Хронический гепатит (ХГ) и цирроз печени (ЦП) включают широкий спектр нозологически самостоятельных воспалительных заболеваний печени различной этиологии. Основными этиологическими факторами ХДЗП признаны инфицирование гепатотропными вирусами, действие ксенобиотиков, в первую очередь, алкоголя и лекарств [7, 58] . В связи с внедрением в клиническую практику ряда современных методов исследований, включая вирусологические и генетические, в настоящее время заметно уменьшилось количество ХГ и ЦП с неизвестной этиологией [13, 20, 38].

Вирус гепатита С (HCV) является одной из главных причин хронических заболеваний печени. Число носителей HCV в мире составляет от 170 до 500 млн. человек (т.е. около 3% населения) и продолжает расти [21, 156] . Острая HCV-инфекция по крайней мере у 50%-8 0% больных приводит к хроническому вирусному гепатиту С (ХВГС) [33, 215] . Из тех, у кого возникает ХВГС, у 20-80% (данные зависят от длительности наблюдения) развивается ЦП [131, 196] . При этом HCV-обусловленный цирроз служит самым частым показанием к трансплантации печени [33] . Тесно связан HCV и с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), хотя причины высокой канцерогенности HCV до конца не понятны [189, 225]. В целом, патогенез гепатита С остаётся во многом неясным. До сих пор не существует однозначного ответа на вопрос, как присутствие вируса в организме влияет на развитие патологического процесса в гепатоцеллюлярной ткани.

Меры первичной профилактики и применение высокоэффективных вакцин позволили достигнуть определённых успехов в снижении распространения гепатотропных вирусов. Но и сегодня маркёры НВУ и НСУ выявляются у 70-72% больных ХГ и ЦП [25].

У большинства людей, перенесших острый гепатит С, иммунная система оказывается неспособной элиминировать вирус, что позволяет ему длительно реплицироваться в гепатоцитах и ряде других клеток. Факты свидетельствуют об отсутствии протектив-ного иммунитета после острого вирусного гепатита «С» (ОВГС) и делают особенно актуальным поиск механизмов, при помощи которых вирус избегает идентификации и элиминации нейтрализующими антителами и клетками иммунной системы. Причины неэффективности ответа цитотоксических Т-лимфоцитов определяются не только комплексом вирусных факторов. Характер поражения печени в подавляющем большинстве случаев зависит от особенностей иммунного ответа макроорганизма на инфицированность гепатотроп-ными вирусами. Ведущая же роль в процессе презентации антигенов НСУ Т-лимфоцитам отводится продуктам комплекса НЪА [39].

В настоящее время доказано, что развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своём зависит от генотипа человека. Открытие одной из самых полиморфных генетических систем человеческого организма - системы тканевых антигенов и последующие исследования в этой области показали тесную связь продуктов НЪА с заболеваниями и возможность их использования в качестве генетических маркёров предрасположенности или резистентности к тому или иному заболеванию [48, 57, 226].

Результаты исследований по проблеме «НЪА и болезни» свидетельствуют о прямом или опосредованном включении продуктов комплекса НЬА в патогенетические механизмы заболевания. Это подтверждается выявлением устойчивых ассоциативных связей антигенов НЬА с различными клиническими формами, вариантами течения и осложнениями ряда болезней. Доказано, что гены комплекса НЬА играют важную роль в различных иммунопатологических реакциях, что особенно наглядно проявляется в тех случаях, когда в патогенезе болезни доминируют иммунные механизмы.

Внедрение в практику новых методов НЬА-типирования с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) открывает новые возможности в изучении проблемы «НЬА и болезни». Но в клинической гепатологии, особенно в отечественной, таких работ крайне мало, данные их весьма противоречивы и не всегда учитывают явления популяционной рестрикции [14, 49, 83].

Таким образом, всё вышеперечисленное делает весьма актуальным и перспективным дальнейшее изучение роли системы тканевых антигенов НЬА в патогенезе ХДЗП «С» с использованием современных методик (в частности, метода ПЦР). Цель исследования:

Разработка и усовершенствование методов диагностики и прогнозирования риска развития, особенностей течения и осложнений хронических диффузных заболеваний печени, вызванных вирусом гепатита С, на основе изучения характера распределения продуктов системы НЬА I и II класса. Задачи исследования:

1. Изучить характер распределения специфичностей НЬА I и II класса у больных ХДЗП «С» и определить индивидуальный риск развития ХВГС и ЦП «С» на примере русской популяции в астраханской геногеографической зоне.

2. Установить маркёры повышенного риска развития цирроза печени «С»-вирусной этиологии из числа аллельных вариантов генов HLA II класса локусов DR и DQ.

3. Изучить особенности антигенного полиморфизма HLA у больных ХВГС и ЦП «С» в зависимости от степени активности патологического процесса в печени, возможных вариантов прогрессиро-вания и осложнений ХДЗП.

4. Оценить возможности использования метода HLA-типирования для кратковременного и долгосрочного прогнозирования характера течения ХВГС и ЦП «С».

Положения, выносимые на защиту:

1. Существуют ассоциативные связи между ХДЗП «С» и продуктами HLA I класса, что является прямым доказательством непосредственного участия иммунной системы в формировании предрасположенности и резистентности к ХВГС и ЦП «С».

2. Установлена ассоциация между присутствием в фенотипе определённых аллелей генов HLA II класса DRB1, DQA1 и DQB1 с предрасположенностью и резистентностью к развитию цирроза печени на фоне хронической HCV-инфекции.

3. Под иммуногенетическим контролем находится не только сам факт развития ХВГС и ЦП «С», но и характер их клинического течения: степень активности процесса, возможные варианты про-грессирования и развитие осложнений.

4. Метод HLA-типирования может быть использован для разработки сценариев как кратковременного, так и долгосрочного индивидуального прогноза вариантов течения, вероятности развития осложнений и возможных исходов ХВГС и ЦП «С».

Научная новизна исследования:

Получены новые данные о патогенетических механизмах формирования ХДЗП на фоне хронической НСУ-инфекции на примере русской популяции астраханской геногеографической зоны. Подтверждён факт существования прямого иммуногенетического контроля со стороны иммунной системы за развитием ХВГС и ЦП «С». Установлены маркёры высокого риска развития ХГ, ЦП из числа специфичностей НЪА I и II класса.

Впервые в отечественной практике с помощью метода поли-меразной цепной реакции установлены неизвестные ранее ассоциации генов НЬА II класса 0ИВ1, 0£>А1 и 0<2В1 с предрасположенностью и резистентностью к развитию ЦП «С».

На основе изучения полиморфизма НЬА в зависимости от степени активности и вариантов прогрессирования ХДЗП «С» впервые разработаны иммуногенетические основы для краткосрочного и долговременного индивидуального прогнозирования при ХВГС и ЦП «С». Появилась возможность прогнозирования как высокого риска развития ХВГС и ЦП «С», так и возможных вариантов течения, наличия осложнений у пациентов с ХДЗП «С». Практическая ценность исследования:

Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в клинической гепатологии. Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития ХВГС и ЦП «С» среди перенесших ОВГС. Результаты НЬА-типирования целесообразно использовать для разработки методов ранней диагностики и создания сценариев кратковременного и долгосрочного прогноза течения и исхода ХВГС и ЦП «С».

Внедрение в практику:

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией АГМА, кафедры внутренних болезней педиатрического факультета с курсом профпатологии и военно-полевой терапии АГМА. Выводы диссертации включены в лекционный материал по темам «Хронические заболевания печени» и «Вирусные гепатиты», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами на указанных терапевтических кафедрах АГМА. Материалы диссертации включены в методические рекомендации и практические руководства для врачей терапевтического профиля. Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертацию, её основные положения были представлены и обсуждены на 1-й Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и дельта - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1995) , на 11-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996), на 11-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С, Д и С - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1997), на международной научно-практической конференции «Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999), на Х-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников АГМА

1995, 1996, 2004), на заседании Астраханского областного общества терапевтов (2002). Положения и выводы диссертации доложены на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей Александро-Мариинской областной клинической больницы №1. г. Астрахани. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 232 работы. Список литературы включает в себя 59 отечественных и 173 зарубежных первоисточников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 7 рисунками и 13 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

139 ВЫВОДЫ:

1. Предрасположенность к развитию хронических диффузных заболеваний печени «С»-вирусной этиологии находится под генетическим контролем со стороны иммунной системы и кодируется генами системы HLA. Высокий риск развития хронического вирусного гепатита «С» и цирроза печени «С» в популяции русских астраханской геногеографической зоны ассоциирован с антигенами HLA I класса HLA-AlO, А28, В35, В40, Cw3 и гаплотипами HLA-A10/B18, А10/В35, А10/В40, B35/Cw3. Устойчивость к развитию хронических диффузных заболеваний печени «С»-вирусной этиологии обусловлена антигенами HLA-All, В17 и гаплотипами HLA-A3/B7, А2/В17, АЗ/В17, А11/В17.

2. Высокий риск развития цирроза печени «С» ассоциирован с присутствием в фенотипе определяемой серологически специфичности HLA-DR1. Наличие в фенотипе индивидуума трёхлокусно-го гаплотипа HLA-A2/B35/DR1 увеличивает риск развития цирроза печени «С» в 17 раз. Протективным эффектом обладает специфичность HLA-DR5.

3. Установлена прямая ассоциативная связь между генами HLA II класса DRBl, DQA1, DQB1 и циррозом печени «С». Маркёрами высокого риска его развития являются группа аллелей HLA-DRB1*01, аллельные варианты HLA-DQA1*0101, DQB1*0303, DQB1*0503 и трёхлокусные гаплотипы DRB1*01/DQA1*0101/ DQB1*0501, DRB1*07/DQA1*0201/DQB1*0303, DRB1*14/DQA1*0101/ DQB1*0503.

Протективным эффектом обладают группа аллелей DRB1*11, аллели DQA1*0501, DQB1*0301, а также гаплотипические сочетания DRBl*11/DQA1*0501/DQB1*0301, DRB1*15/DQA1*0103/DQB1*0601 и DRBl*17/DQAl* 0 5 01/DQB1* 0201, которые маркируют резистентность к развитию цирроза печени «С»-вирусной этиологии.

4. Установлены ассоциации между особенностями фенотипа HLA и характером течения ХДЗП «С». Высокоактивные формы хронического гепатита и цирроза печени «С»-вирусной этиологии и их быстропрогрессирующее течение ассоциированы со специфичностью HLA-B35 и гаплотипами HLA-A10/B8, А10/В35, B35/Cw3. Умеренная степень активности ХДЗП «С» и их благоприятное течение маркируются антигенами HLA-B18, В4 0 и гаплотипическими сочетаниями А10/В18, А10/В40, b40/Cw3.

5. Существует прямая ассоциативная связь между особенностями фенотипа HLA и развитием некоторых синдромов и осложнений хронического гепатита и цирроза печени «С»-вирусной этиологии. Маркёрами холестатического синдрома являются специфичности HLA-A28, Cw2 и гаплотипы HLA-A28/B4 0, B4 0/Cw2, B4 0/Cw3, тогда, как антиген HLA-B18 редко сочетается с синдромом холе-стаза. Высокий риск развития геморрагического синдрома у больных ХДЗП «С» ассоциирован с антигенами HLA-A28, В13, В35 и гаплотипами HLA-A28/B35, А9/В13. Иммунный компонент воспаления и системные проявления у больных хроническим гепатитом и циррозом печени «С»-вирусной этиологии маркируются аллелями hla-A1, В8, Cw2 и гаплотипами HLA-A1/B8, А28/В8, B8/Cw2. Им-муногенетическими маркёрами высокого риска развития синдрома гиперспленизма у больных циррозом печени «С»-вирусной этиологии являются специфичности HLA-B35 и Cw3.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение в план лабораторного обследования больных ХВГС и ЦП «С» метода HLA-типирования позволяет значительно улучшить качество диагностики и прогнозирования характера течения патологии печени у данной группы больных.

2. Определение фенотипа HLA может быть использовано в качестве дополнительного критерия в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития ХДЗП «С» из числа лиц, перенесших острый вирусный гепатит С. Наличие в HLA-фенотипе маркёрных специфичностей высокого риска развития ХВГС и ЦП «С» является показанием для регулярного врачебного контроля и проведения мер первичной и вторичной профилактики.

3. Полученные в ходе иммуногенетического исследования результаты могут быть использованы в ранней диагностике маломанифестных форм ХВГС и ЦП «С», а также для подтверждения их «С»-вирусной этиологии.

4. Анализ особенностей HLA-фенотипа больных ХДЗП «С» на ранних этапах заболевания предоставляет дополнительные возможности для оценки степени активности ХВГС и ЦП «С», определения возможных вариантов их прогрессирования, вероятности развития осложнений, то есть позволяет разработать индивидуальный краткосрочный и долговременный прогностический сценарий течения ХДЗП «С»-вирусной этиологии.

5. Изучение особенностей иммуногенетического статуса у больных ХДЗП «С» в перспективе может быть рекомендовано для разработки индивидуальных программ дифференцированной терапии (интерферонотерапия, иммуносупрессивная терапия) и прогнозирования степени их эффективности.