Фармакорезистентные депрессивные расстройства (патогенетическая диагностика и лечение)

Абриталин, Евгений Юрьевич

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Фармакорезистентные депрессивные расстройства (патогенетическая диагностика и лечение)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Абриталин, Евгений Юрьевич Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Фармакорезистентные депрессивные расстройства (патогенетическая диагностика и лечение)

На правах рукописи

АБРИТАЛИН Евгений Юрьевич

ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (патогенетическая диагностика и лечение)

14.01.06 - психиатрия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Санкт-Петербург 2011

4851763

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Софронов Александр Генрихович доктор медицинских наук профессор Иванов Михаил Владимирович доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 19 » сентября 2011 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «¿3» июня 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее часто встречающихся видов психической патологии. По разным эпидемиологическим данным депрессиями страдают от 4 до 10 % населения в мире (Мосолов С.Н, с соавт., 2006; Смулевич А.Б., 2006; Тю-вина H.A., 2009; Paykel E.S. et al., 2005; Ebmeier K.P. et al., 2006). При этом, несмотря на значительные успехи современной психофармакологии, 1934 % пациентов остаются резистентными к лечению современными антидепрессантами (Мосолов С.Н., 2002; Иванов М.В. с соавт., 2009; Dunner D.L. et al., 2006; Rush A.J. et al., 2006). Теоретические представления о патогенезе депрессивных расстройств в последнее время претерпевают значительные изменения в связи с интенсивным развитием ультрамикроскопических, нейрофизиологических, нейрогистохимических и молеку-лярно-генетических методов исследования структурно-функциональных особенностей головного мозга.

намику психического состояния больных в процессе лечения (Mayberg H.S. et al., 2000, 2005; Kimbrell T.A. et al., 2002; Koenigs M., Tra-nel D., 2007). По мнению целого ряда авторов (Fellows L.K., Farah M.J., 2005; Blair К. et al., 2006; MarounM., 2006; UrryH.L. et al., 2006; Flo-resco S.B., Tse M.T., 2007) методы нейровизуализации открывают возможности для патогенетической диагностики устойчивых к терапии депрессий, дополняя тем самым клинические критерии фармакорезистентности. Вместе с тем, такие работы, как правило, выполнены на небольшом количестве пациентов, а в отечественной литературе практически отсутствуют.

Проблеме преодоления терапевтической резистентности депрессивных расстройств посвящено значительное число работ (Иванов М.В., Ма-зо Г.Э., 2007; Смулевич А.Б., 2007; Быков Ю.В., 2009; Ястребов Д.В., 2010; Dunner D.L. et al., 2006; Garcia-Toro M., 2006; Knoch D. et al., 2006; Rybnik-ova E. et al., 2007), большинство из которых ориентированы на использование различных схем лекарственной терапии. Значительно меньше исследований касается применения немедикаментозных методов, особенно сравнительной оценки их эффективности и обоснований дифференцированных показаний к использованию (Корзенев с соавт., 2008; Незна-новН.Г., Залуцкая Н.М., 2009; NemeroffC.B. et al., 2006; Eranti S. et al., 2007; Brunoni A.R. et al., 2010; Gelenberg A.J. et al., 2010). Все вышеизложенное обусловило выбор темы исследования, его цель и задачи.

Цель работы - на основании изучения клинических и нейровизуали-зационных особенностей фармакорезистентных депрессивных расстройств разработать пути совершенствования их патогенетической диагностики и принципов немедикаментозной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности психического состояния и социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами.

2. Оценить морфофункциональные изменения головного мозга у больных с депрессивными расстройствами различной этиологии и тяжести.

3. Проанализировать возможности структурных и функциональных методов нейровизуализации в патогенетической диагностике фармакоре-зистентных депрессивных расстройств.

4. Провести сравнительную оценку эффективности применения методов эфферентной терапии, электросудорожной терапии и функциональной нейрохирургической коррекции для преодоления терапевтической резистентности у больных с депрессивными расстройствами различного генеза

5. Определить возможности нейровизуализационных методов для оценки эффективности лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств.

Научная новизна. Впервые выполнено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование больных с терапевтически резистентными депрессивными расстройствами и определены статистически значимые структурно-метаболические различия у больных с депрессиями различной этиологии. На основании сравнительного анализа данных, полученных в результате использования разных методов нейровизуализации, определена лучевая семиотика депрессий различного генеза и получены новые сведения о патогенезе депрессивных расстройств. Показано, что на современном этапе существующие методы нейровизуализации с достаточно высокой степенью вероятности дают возможность уточнить этиологию, тяжесть и динамику депрессивных нарушений.

Впервые проведено сравнительное комплексное исследование эффективности и безопасности применения методов эфферентной терапии, электросудорожной терапии и функциональной нейрохирургической коррекции для преодоления фармакорезистентности при депрессивных расстройствах различного генеза и уточнены показания к применению данных методов терапии.

Практическая значимость работы. Полученные сведения о мор-фофункциональных изменениях в различных структурах головного мозга у больных с депрессивными нарушениями позволяют уточнить патогенетические особенности депрессивных расстройств, резистентных к фармакотерапии. Результаты работы позволяют также повысить качество дифференциальной диагностики депрессивных состояний различного генеза и уточнить выраженность депрессивной симптоматики. В процессе проведенного исследования установлена диагностическая ценность различных методов функциональной и структурной нейровизуализации в диагностике и оценке эффективности лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств.

Полученные в ходе исследования данные дополняют клинико-психопатологические критерии терапевтической резистентности депрессивных состояний нейровизуализационными признаками, что, в свою очередь, позволяет более обоснованно применять методы немедикаментозной терапии в комплексном лечении больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами и способствует повышению качества лечебно-диагностической помощи пациентам с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

депрессивных расстройств, но в значительной степени определяются их синдромальной структурой.

2. Уровень социального функционирования больных, страдающих фармакорезистентными депрессиями, обнаруживает отчетливую зависимость от клинических особенностей заболевания и выраженности депрессивных проявлений, а также от типа приспособительного поведения.

3. Применяемые в настоящее время нейровизуализационные технологии (позитронная эмиссионная томография, структурные и функциональные режимы магнитно-резонансной томографии) следует рассматривать как дополнительные (к клинико-психопатологическому) методы диагностики, позволяющие уточнить патогенез фармакорезистентных депрессивных расстройств. При этом диагностическая ценность каждого из них различна.

4. Дифференцированный подход к выбору метода немедикаментозной терапии (эфферентной терапии, электросудорожной терапии и функциональной нейрохирургической коррекции) в рамках комплексного лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств предполагает изолированное, сочетанное и комбинированное их использование для достижения максимальной терапевтической эффективности и снижения риска побочных проявлений.

5. Патогенетическая диагностика с применением нейровизуализаци-онных технологий на современном этапе позволяет дополнительно к клинико-психопатологическому анализу оценивать результативность проведенного лечения по степени нормализации морфофункциональных показателей. При этом нейровизуализационные изменения в процессе лечения носят отставленный и неспецифический характер, определяясь не столько выбором того или иного метода терапии, сколько степенью клинического улучшения (снижением выраженности депрессивной симптоматики).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными консультантами на основании многолетних (2004-2011 гг.) целенаправленных исследований. Автором лично выполнялся сбор материала, включая изучение архивных историй болезни и клиническое обследование пациентов с депрессивными расстройствами. Кроме того, диссертант принимал непосредственное участие в проведении исследований с помощью различных методов функциональной и структурной нейровизуализации.

Результаты комплексного обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных. Подбор статистических методов и обработка результатов проведенных исследований выполнены лично диссертантом.

Апробация результатов работы. Материалы проведенного исследования доложены и обсуждены на ряде научных конгрессов и конференций: Всероссийской конференции с международным участием «Бехтерев-ские чтения на Вятке» (Киров, 2005), Association of European Psychiatrists Congress (Nice, France, 2006), Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery (Caen, France, 2006), IV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (Севастополь, 2006), второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа с международным и Всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006), Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической

помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2008), Section of Neuropsychiatry Royal College of Psychiatrists and British Neuropsychiatry Association: Joint conference at the British Neuropsychiatry Association (London, UK, 2009), Traditions and Innovations in Psychiatry (St. Petersburg, Russia, 2010), 5-ом междисциплинарном Российском конгрессе с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Санкт-Петербург, 2011), 2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), XV Съезде психиатров России (Москва, 2010), Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005, 2009), VIII - X Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2011), Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы "Психические расстройства" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)"» (Москва, 2008), Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009), научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011).

Внедрение результатов работы. Диссертационное исследование выполнялось в рамках плановых научно-исследовательских работ ВМедА: VMA.03.12.01.0608/0186 (шифр «Резистентность»), VMА.03.12.08.0609/0271 (шифр «Функция»), VMA.03.12.08.0508/0242 (шифр «Коррекция») и VMA.02.12.08.0710/0195 (шифр «Эксперт»), Выданы удостоверения на 10 рационализаторских предложений (№10290,11530,11556,11752,12222-12227).

Результаты проведенного исследования используются в научно-педагогической и лечебно-диагностической деятельности кафедр и клиник психиатрии, нервных болезней, рентгенологии и радиологии, нейрохирургии ВМедА, в научной и практической работе ПЭТ-центра Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий, Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова, нейрохирургического отделения НИПНИ им. В.М. Бехтерева, психиатрического отделения Института мозга человека РАН, психиатрических и нейрохирургических отделений 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского и Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко, а также в практической работе психиатрического отделения СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 60».

По теме диссертационного исследования опубликовано 75 печатных работ, из них 22 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 345 страницах (из них 293 страницы машинописного текста), иллюстрирована 40 таблицами, 43 рисунками и 8 клиническими наблюдениями; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 385 источников (135 отечественных и 250 иностранных), и 15 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Этапы, материал и методы исследования

Диссертационное исследование осуществлялось в три основных этапа. На первом (подготовительном) этапе изучалась текущая отечественная и зарубежная литература, анализировались архивные истории болезни пациентов, проходивших лечение по поводу депрессивной патологии в 2001-2008 гг. (725 историй болезни) дня изучения эпидемиологических и клинико-динамических характеристик фармакорезистентных депрессивных расстройств, выполнялось первичное клиническое обследование пациентов с депрессивными состояниями (514 больных) для формирования основной и контрольной трупп с целью их дальнейшего углубленного обследования. На втором (основном) этапе были отобраны 302 пациента с учетом критериев включения и исключения, которым выполнялся основной объем исследований, проводилось сопоставление результатов изучения психического состояния и нейровизуализационных показателей, а также оценивалась эффективность и безопасность применения немедикаментозных методов терапии в рамках комплексного лечения больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами. На третьем (заключительном) этапе выполнялся окончательный анализ полученных результатов, формулировались выводы и практические рекомендации по совершенствованию патогенетической диагностики и лечению больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами.

Основным материалом исследования явились результаты обследования отобранных на втором этапе 302-х пациентов с различными депрессивными расстройствами, которые были разделены на опытную группу (больные с фармакорезистентными депрессивными расстройствами - 168 человек) и контрольную группу 1 (больные курабельными депрессиями -134 человека). Кроме того, были обследованы 72 психически и соматиче-

ски здоровых субъекта, составивших контрольную группу 2. Результаты обследования контрольных групп (по возрастному и тендерному составу сопоставимых с опытной группой) использовались в качестве сравнения при анализе результатов нейровизуализационных и психологических исследований. Обследование проводилось в клинике психиатрии и на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА, нейрохирургическом отделении НИПНИ им. В.М. Бехтерева, ПЭТ-центре Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Росмедгехнологий, а также психиатрическом отделении СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 60».

Критериями включения в исследование являлись:

1. Наличие ведущего в клинической симптоматике верифицированного депрессивного синдрома (по поводу которого пациент получал основное лечение).

2. Отсутствие или недостаток терапевтического эффекта (снижение рейтинга по шкалам НАМ-Б и МАОЛ8 менее 50 %) в течение двух последовательных курсов (по 3^4 недели) монотерапии антидепрессантами из различных фармакологических групп в адекватных терапевтических дозах (только для пациентов опытной группы).

3. Способность пациента понимать и выполнять требования процедур исследования (подготовка перед ПЭТ, выполнение когнитивного теста при фМРТ, заполнение опросника по качеству жизни и т.д.).

Критериями исключения из исследования являлись наличие любого из перечисленных признаков:

1. Возраст (на момент обследования) моложе 18 лет и старше 65 лет (что позволяло ограничить влияние возрастных факторов на клиническую и нейровизуализационную картину фармакорезистентных депрессивных расстройств и динамику заболевания в целом).

2. Злоупотребление психоактивными веществами (за исключением кофеиновой и никотиновой зависимости), наличие алкогольной или наркотической зависимости (за исключением длительной ремиссии - не менее 12 месяцев).

3. Наличие тяжелых декомпенсированных соматических и неврологических заболеваний.

Депрессивные состояния у пациентов опытной группы (согласно МКБ-10) изучались в рамках органического поражения головного мозга (БОб) - 1-я подгруппа (30.4 %), шизоаффективных нарушений (шизофрении - Р20 и шизоаффекгивного расстройства - Р25) - 2-я подгруппа (29.7%) и аффективных расстройств (биполярного аффективного расстройства - Р31, депрессивного эпизода - ИЗ 2 и рекуррентного депрессивного расстройства - РЗЗ) - 3-я подгруппа (39.9 %). Возраст обследованных пациентов опытной группы составил от 18 до 65 лет (в среднем 41.9 ± 14.7 лет), длительность заболевания варьировала от 1 до 38 лет (в среднем, 7.8 ± 3.2 лет).

Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический, наряду с которым использовались психометрический, нейровизуализационные, экспериментально-психологические и ма-тематико-статистические методы.

Для оценки психического состояния проводилось клинико-психопатологическое обследование, включающее в себя сравнение, сопоставление, установление отличий, выяснение закономерностей формирования симптомов, синдромов, клинических вариантов, особенностей течения у разных лиц и на разных этапах болезни у одного и того же больного (Крылов В.И., 2002). В ряде случаев дополнительно использовался струк-турно-симптоматологический метод (Смирнов В.К., 1973), в основе кото-

poro лежит представление о многомерной структуре синдромов психических расстройств. Так, при углубленном анализе психического состояния больных с депрессивными состояниями было недостаточным выявление тех или иных психических нарушений или констатация их отсутствия, т.к. перечень анализируемых симптомов иногда был одинаковым у обследованных с различными психическими расстройствами. В каждом конкретном случае приходилось учитывать особенности и варианты симптомо-комплексов по мере нарастания или убывания отдельных, определяющих их клиническую структуру, признаков. Кроме того, анализировались кли-нико-динамические характеристики состояния, включавшие в себя такие показатели, как возраст, количество госпитализаций и длительность заболевания.

Количественная оценка выраженности депрессивной симптоматики проводилась по шкалам оценки депрессии Гамильтона - «HAMilton Depression scale» (HAM-D) и Монтгомери-Асберга - «Montgomery-Asberg Depression Rating Scale» (MADRS). Выраженность симптомов тревоги оценивалась по шкале тревоги Гамильтона - «HAMilton Anxiety scale» (HAM-AX а общая тяжесть психического состояния определялась при помощи шкалы обобщенной оценки функционирования - «Global Assessment of Functioning Scale» (GAFS), В ряде случаев динамика психического состояния дополнительно оценивалась по шкале общего клинического впечатления - «Clinical Global Impression» (вариант CGI-Improvement - общее улучшение клинической картины заболевания), а также определялся тип приспособительного поведения, отражающий особенности адаптивного реагирования личности (Воловик В.М., 1985; Русланович A.B., Фролов Б.С., 2001; Костюк Г.П., Марченко A.A., 2006; Дмитриева Т.Д. с соавт., 2009; Moos R.H. et al., 2002; Bech P., 2006).

При исследовании морфофункциональных характеристик головного мозга пациентам выполнялись ПЭТ и МРТ в различных режимах: функциональная МРТ (фМРТ), воксельная морфометрия (voxel-based morphometry - VBM), диффузионно-тензорная визуализация (diffusion tensor imaging - DTI) и магнитно-резонансная спектроскопия (MPC). При проведении нейровизуализационных исследований первоначально изучались особенности паттернов мозгового ответа у больных основной выборки в целом, структурно-метаболические отличия между депрессиями разного генеза и контрольной группой 2. При этом пациенты с депрессивными состояниями преимущественно психогенного генеза (F43) условно обозначались как больные с «реактивной» депрессией, пациенты с депрессивными состояниями в рамках аффективных (F31-F33) и шизоаффективных (F20, F25) расстройств - больные с «эндогенной» депрессией и, наконец, пациенты с депрессивными состояниями в рамках органического поражения головного мозга (F06) - больные с «органической» депрессией. В дальнейшем выполнялся более детальный анализ нейровизуализационных показателей у пациентов опытной группы и их сравнение с результатами больных контрольной группы 1.

ПЭТ проводилась на томографах «Ecat Exact 47», «Ecat Exact HR+» и «Biograph» (Siemens, Германия). После предварительной коррекции неравномерности поглощения излучения внутривенно вводили 18Р-фтор-дезоксиглюкозу (18Р-ФДГ) в объеме 0.5-1.0 мл и через 30-40 минут выполняли сканирование головного мозга в статическом режиме. Анализ данных проводился с использованием полуколичественного показателя метаболической активности Standart Uptake Value (SUV) и при помощи визуального метода (гипо-, изо- и гиперметаболизм). Расчет SUV производился программным комплексом автоматически с учетом показателей физического

полураспада радионуклида, в цифровом значении нормальный SUV исчислялся в пределах 4.7 - 5.7 условных единиц.

МРТ выполнялась на сканере Magnetom «Symphony» (Siemens, Германия) с индукцией магнитного поля 1.5 Тесла. ФМРТ-сканирование производилось с использованием методики Blood Oxygenation Level Dependent, зависимой от уровня оксигенации крови. При фМРТ применялись два стимульных эксперимента, направленных на формирование состояния фрустрации у испытуемых: специально разработанный тест «Lines & Cells» и модифицированный Струп-тест. Кроме того, анализировалось снижение «объемов» серого вещества головного мозга посредством приложения VBM5 v. 1.16, и выполнялось измерением фракционной анизотропии в проводящих путях при DT1.

Статистическая обработка данных ПЭТ, фМРТ и VBM производилась с использованием программного обеспечения Statistical Parametric Mapping 5 (SPM5) (Wellcome Department of Imaging Neuroscience, UCL) в программной среде MATLAB v. 7.0 (Mathworks Inc., Sherborn, MA), установленной на операционной системе Windows ХР SP3. DTI выполнялась при помощи протокола «FMRIB's Diffusion Toolbox» с режимом «Tract-based spatial statistics» программного обеспечения FMRIB's Software Library v. 4.1 (Oxford Centre for Functional MRI of the Brain, UK), установленного на персональном компьютере с операционной системой CentOS 5.4. Конвертация файлов из формата DICOM в Analyze (при ПЭТ) и в Neuroimaging Informatics Technology Initiative (при фМРТ, VBM и DTI) осуществлялась с помощью программы MRI Convert v. 2.0. После этого производилась предобработка, включавшая в себя коррекцию движения (realigning), пространственную нормализацию (normalization) и сглаживание (smoothing) изображений согласно требованиям программного обеспечения. Далее следовал собственно статистический анализ: при ПЭТ, УВМ и DTI сравни-

вались показатели больных и здоровых испытуемых, а также пациентов опытной группы и контрольной группы 1; при фМРТ оценивался контраст Active - Baseline, и строились статистические t-карты, отображающие характерные активации / функциональные угнетения структур головного мозга сначала для каждого испытуемого, а затем - в группах.

При МРС-исследовании получали спектрограммы метаболитов головного мозга посредством программы STEAM с использованием одново-ксельной спектроскопии (ТЕ=135 мс) и позиционированием объема на область головок хвостатых ядер. Анализ спектрограмм включал оценку качественных (наличие или отсутствие пиков основных церебральных метаболитов) и количественных показателей (вычисление величины интегральной площади пиков, соотношения амплитуд N-ацетил аспартата (NAA) к холину (Cho) и креатину (Сг), соотношения Cho/ Сг).

Наряду с клиническим и нейровизуализационным обследованием изучались особенности социального функционирования больных опытной группы путем сопоставления оценки социальной адаптации, определяемой врачом с помощью специальных критериев (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001), и самооценки пациентом своего качества жизни посредством опросника «Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire short form» (Q-LES-Q-SF) (Endicott J. et al., 1993). В дальнейшем рассчитывался индекс социального функционирования: Y = 80-Xi / 30-Хг, где Xi - оценка социальной адаптации, Х2 - оценка качества жизни (по степени отклонения полученного показателя от 1 делался вывод об адекватности осознания своего социального функционирования пациентом). Экспериментально-психологическое обследование проводилось при помощи теста MMPI (Бе-резин Ф.Б. с соавт., 1976) и методики Векслера (Гильяшева И.Н., 1987). Сводные данные об объеме проведенных исследований приведены в таблице 1.

Таблица 1

Объем проведенных исследований

Методы исследования Количество обследованных (в %)

Опытная группа (п=168) Контрольная груша 1 (п=134) Контрольная груша 2 (п=72)

Клинико-психопатологический 100 100 100

Психометрическое обследование

HAM-D 100 100 -

MADRS 100 100 -

НАМ-А 100 94 -

GAFS 100 100 -

CGI-I 64.3 - -

Нейровизуализационное обследование

ПЭТ 19.1 26.1 72.2

фМРТ 22.6 16.4 16.7

VBM 28.6 38.8 27.8

DTI 28.6 38.8 27.8

MPC 14.3 7.5 15.3

Психологическое обследование

ММР1 26.8 17.9 -

Тест Векслера 26.8 17.9 -

Оценка социального функциони рования

схема социальной адаптации 44.1 - -

<>ЬЕ8-(>5Р 44.1 - -

тип приспособительного поведали 44.1 - -

Примечание: опытная группа - пациенты с фармакорезисгептными депрессивными расстройствами, контрольная группа 1 - больные курабельными депрессиями, контрольная группа 2 -- здоровые испытуемые

Общий статистический анализ результатов исследований выполнялся с использованием пакетов статистических программ «Statistica 6.0 for Windows» и «Microsoft Excel 2003». Данные представлены в виде средних арифметических значений с указанием стандартных квадратических отклонений (М±о). Достоверность различий между показателями разных групп для параметрических данных оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента и Т2-критерия Хотеллинга, при отличии распределения выборок от нормального использовался непараметрический «Ш-критерий

Манна-Уитни при независимых выборках и Т-критерий Вилкоксона - при зависимых; различия считались достоверными при вероятности равной и более 0.95 (р<0.05). Корреляционный анализ проводился по методу Пирсона для параметрических данных и Спирмена - для непараметрических (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). Для данных, обработанных с помощью SPM, с целью определения достоверности различий между группами обследованных пациентов использовался одновариантный дисперсионный анализ.

Результаты исследования

Согласно данным, полученным при сплошном изучении архивных историй болезни, 27.3 % больных соответствовало первой стадии терапевтической резистентности («отсутствие ответа на однократный адекватный курс монотерапии») по критериям по М. Thase и A. Rush (1997). Второй стадии терапевтической резистентности («отсутствие ответа на два адекватных курса монотерапии препаратами разных классов») по этим же критериям соответствовало 15.6 % пациентов.

Среди анализируемых случаев у части больных отмечалась отяго-щенность наследственности аффективными расстройствами (в 8.1 % - при первой и в 3.5 % - при второй стадии). В 12.1 % случаев при первой и в 7.1 % - при второй стадии резистентность могла быть обусловлена конкурентным взаимодействия антидепрессантов с другими медикаментами, снижающими их терапевтический эффект (прежде всего, с кортикостерои-дами и антагонистами Са2+-каналов), которые пациенты получали по поводу сопутствующих заболеваний. В ряде случаев на формирование резистентности могли оказывать влияние выраженные сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, эндокринная патология и др. (в 31.8 % - при первой и в 33.6 % - при второй стадии), длительно сохраняющиеся психогенные факторы (в 9.1 % - при первой и в

11.5 % - при второй стадии), инволюционные изменения (в 22.2 % - при первой и в 22.1 % - при второй стадии) и наличие органического церебрального фона (в 27.3 % - при первой и в 36.3 % - при второй стадии). Кроме того, в 11.6 % случаев отмечалась устойчивость к проводимой терапии, связанная с назначением неадекватных доз антидепрессантов, либо частой сменой препаратов (из-за побочных эффектов), а также с несоблюдением пациентами режима приема лекарственных средств.

На втором этапе исследования было установлено, что клинические проявления в опытной группе характеризовались атипичностью психопатологических нарушений и значительным синдромальным полиморфизмом, что проявлялось в виде стертости и незавершенности депрессивных расстройств в целом и отдельных компонентов «депрессивной триады» в частности, а также в виде структурной сложности депрессивных проявлений вследствие присоединения к ним гетерогенных симптомов (ипохондрического, обсессивного, апатического и др.).

С целью дальнейшего нейровизуализационного обследования (возможности сопоставления полученных результатов с клиническими данными) в опытной группе были выделены четыре основные синдромальные разновидности: тревожно-депрессивный (33.9 %), апато-депрессивный (25.0 %), меланхолический (22.0 %) варианты депрессивных состояний, а также депрессивный сидром с обсессивно-фобическими расстройствами (ОФР) (19.1 %). Другие варианты депрессивного синдрома (депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный, астено-депрессивный и др.) отмечались в единичных случаях и, как правило, носили нестойкий тран-зиторный характер, трансформируясь, в большинстве своем, в один из четырех представленных синдромальных вариантов.

Выраженность депрессивной симптоматики (по HAM-D и MADRS) и тревоги (по НАМ-А) превалировала у больных с тревожно-

депрессивным синдромом (р < 0.001), в то время, как обобщенная оценка функционирования (по GAFS) у данной категории пациентов была статистически ниже, чем у больных с другими синдромальными вариантами (р < 0.001 по сравнению с депрессивным синдромом с ОФР, р < 0.01 - с меланхолическим синдромом и р < 0.05 - с апато-депрессивным вариантом). В нозологических подгруппах выраженность депрессивной симптоматики (по HAM-D и MADRS) существенно не различалась (р>0.05). Наименьшая выраженность тревоги (по НАМ-А) и наименьшая обобщенная оценка функционирования (по GAFS) отмечалась во 2-ой подгруппе, статистически значимо отличаясь от показателей других подгрупп (р < 0.05 - при НАМ-А и р < 0.01 - при GAFS) (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность психических нарушений у больных опытной группы при различных синдромах и депрессивных расстройствах разного генеза

Выделенные синдромы и нозологические подгруппы Оценки по психометрическим шкалам

HAM-D | НАМ-А | MADRS | GAFS

Синдромы

меланхолический 24.8±4.0Ш 21.1±2.0Ш 26.7±3.7Ш 44.0±6.6""

тревожно-депрессивный 31.5±4.7Ш 28.5±3.7Щ 33.5^5.2^ 39.1±8.52

апато-депрессивный 26.5±3.9 22.2±3.8 27.9±4.9 43.2±8.8444

депрессивный синдром с ОФР 26.4±4.0j" 22.1i2.1JJj 26.3±3.2"J 49.0±5.7J3J

Нозологические подгруппы

1-я подгруппа 28.2±4.5 25.0±5.1' 28.9±5.0 44.4±7.б"

2-я подгруппа 27.6±5.5 22.8±3.6г 28.7±4.5 39.8±9.422

3-я подгруппа 27.7±5.0 24.3±4.5 29.9±6.4 44.5±7.7

Примечания: достоверность отличий между результатами пациентов

р<0.05:1 - 1-ой и 2-ой подгрупп,2 - 2-ой и 3-ей подгрупп, с тревожно-депрессивным и

апато-депрессивным синдромами;

р<0.01: 11 - 1-ой и 2-ой подгрупп, с меланхолическим и тревожно-депрессивным синдромами, 22 - 2-ой и 3-ей подгрупп,55 - с меланхолическим синдромом и депрессивным синдромом с ОФР;

р<0.001: 111 - с меланхолическим и тревожно-депрессивным синдромами, 222 - с тревожно-депрессивным и апато-депрессивным синдромами, - с тревожно-депрессивным синдромом и депрессивным синдромом с ОФР, 444 - с апато-депрессивным синдромом и депрессивным синдромом с ОФР

При изучении социального функционирования пациентов опытной группы с депрессивными расстройствами различного генеза определялось выраженное несоответствие оценок социальной адаптации и качества жизни у больных 2-ой подгруппы (интегральные показатели 2.5±0.6 и 2.8±0.5, соответственно). Наименьший уровень социальной адаптации у больных данной подгруппы отмечался в сферах «межличностных отношений» (2.1 ± 0.8), «работы» (2.3 ± 1.0) и «организации досуга» (2.3 ± 0.6), но, при этом, они более других были удовлетворены качеством жизни по показателям «физического здоровья» (2.8 ± 0.7), «настроения» (2.2 ± 0.6) и «занятий в свободное время» (3 ± 0.7). Результаты исследования социального функционирования пациентов 1-ой и 3-ей подгрупп в большинстве своем были достаточно схожи, достоверно отличаясь лишь по степени удовлетворенности «работой по хозяйству» (р < 0.01). При этом максимальные показатели социальной адаптации у больных данных подгрупп отмечались в сфере «образования» (3.6 ± 0.5 в обеих подгруппах).

В целом, показатели социального функционирования выявили отчетливую зависимость от общей тяжести психического состояния больных: у пациентов с меньшей выраженностью психических расстройств, как правило, были более высокие оценки социальной адаптации и качества жизни и наоборот. Максимальные показатели социального функционирования имели пациенты с конструктивным типом приспособительного поведения, при этом у них отмечалась тенденция к занижению самооценки своего качества жизни (индекс социального функционирования 1.2 ± 0.3). Пациенты с регрессивным и неопределенным типами в основном адекватно воспринимали свое социальное функционирование (интегральные оценки социальной адаптации и качества жизни были схожи: 2.6 ± 0.4 и 2.5 ± 0.6 - при регрессивном типе, 2.8 ± 0.5 и 2.6 ± 0.5 - при неопределенном типе, соответственно), в то время как у больных с дезадагггивным типом приспосо-

бителыюго поведения отмечалась тенденция к снижению критичности осознания своего социального функционирования (индекс социального функционирования 0.8 ± 0.2). Динамика выраженности депрессивных нарушений определялась по формуле: У = - 8.4 + 0.36-Х1 - 0.04-Х2 + 0.64-Х3 + 0.08-Х4 - 0.68-Х5 - 0.03-Х« (где У - разница в оценках по НАМ-Б при поступлении и при выписке, X] - оценка социальной адаптации, Х2 - оценка качества жизни, Хз - оценка по НАМ-Э при поступлении, Х4 - оценка по вАРЗ при поступлении, Х5 - количество госпитализаций по данному заболеванию, X« - возраст на момент начала болезни), из которой следует, что изменение психического состояния в динамике определялось выраженностью психических нарушений на момент госпитализации.

При проведении ПЭТ больным с депрессивными расстройствами различного генеза были обнаружены определенные морфофункциональ-ные особенности головного мозга, коррелирующие с клинической симптоматикой. Так, у пациентов с «эндогенной» депрессией (Р31-Р33, Р20, Б25) определялся гипометаболизм в головках хвостатых ядер при выраженности депрессивной симптоматики до 25-ти баллов (по НАМ-Э) на 20-40 % от нормальных показателей, а при тяжести депрессии свыше 26-ти баллов (по НАМ-Б) - более чем на 40 % (р < 0.05 по сравнению с контрольной группой 2). При этом у больных с «реактивной» депрессией (Р43) отчетливых нарушений метаболизма в области головок хвостатых ядер вне зависимости от тяжести состояния обнаружено не было.

ПЭТ-обследование больных опытной группы показало статистически значимые метаболические изменения в структурах лимбико-стриарной системы (по сравнению с контрольной группой 2) и динамические изменения в этих структурах - в процессе терапии на фоне общего улучшения клинической картины (табл. 3).

Таблица 3

Изменения метаболизма ,8Р-ФДГ в структурах лимбико-стриарной системы у больных опытной группы

Структуры головного мозга Метаболические изменения

до лечения (по сравнению с контрольной группой 2) после лечения (по сравнению с данными до терапии)

Орбитофронтальная кора гиперметаболизм гипометаболизм

Передние отделы поясных извилин гиперметаболгом* гипометаболизм*

Головки хвостатых ядер гипометаболизм* гиперметаболизм*

Таламусы гипометаболизм* гиперметаболизм*

Миндалевидные тела гипометаболизм гипометаболизм

Примечания: * - уровень значимости р < 0.05; достоверные изменения в области тала-муса были установлены только в правом полушарии головного мозга

При MPC у больных опытной группы было выявлено статистически достоверное снижение отношения N-ацетил аспартата (NAA) к креатину (Сг) в головках хвостатых ядер, коррелирующее с изменениями при ПЭТ с 18Р-ФДГ и выраженностью депрессии по HAM-D (табл, 4).

Таблица 4

Корреляция между метаболическими изменениями в головках хвостатых ядер и выраженностью тревожно-депрессивных проявлений у больных опытной группы

Структуры головного мозга Отношение метаболитов Коэффициенты корреляции

метаболизм при ПЭТ с "f-фдг HAM-D НАМ-А

Головка правого хвостатого ядра NAA/Cr 0.52* -0.38* -0.10

Cho/Cr 0.26 0.15 0.09

Головка левого хвостатого ядра NAA/Cr 0.62* -0.44* -0.05

Cho/Cr 0.15 0.10 -0.14

Примечание: * - уровень значимости р <0.05; NAA - N-ацетил аспартат; Cho -холин; Сг-креатин

При фМРТ-сканировании в ответ на усложнение задания при выполнении когнитивных тестов в контрольной группе 2 происходило функциональное «выключение» переднепоясных отделов, сопровождавшееся интенсификацией активности дорсолатеральной префронтальной коры. У па-

циентов с «реактивной» (Р43) и «органической» (Р06) депрессиями функциональное «выключение» нереднецингулярных отделов практически не наблюдалось, в то время, как у пациентов с «эндогенной» депрессией (Р31-БЗЗ, Р20, Р25) помимо менее выраженного, но все же имевшего место угнетения переднепоясных отделов и активации дорсолатеральной префрон-тальной коры, обнаруживалось отчетливое угнетение задне- и среднецин-гулярных отделов (достоверность «артефактных» активаций рг„с<0.05). Кроме того, у всех пациентов с депрессивными расстройствами различного генеза были выявлены угнетения активности миндалин.

Результаты фМРТ-обследования больных опытной группы и контрольной группы 1 отражены в таблице 5.

Таблица 5

Изменения фМРТ-сигнала у больных опытной группы и контрольной группы 1

Группы обследованных Изменения сигнала в структурах (р^е<0.05)

интенсификация угнетение

Опытная группа билатерально: иарагиппокампальная область (1: -21; -6; -20; Я: 24; -6; -33), миндалины мозжечка (Ь: -24;-60;-55; Я: 19; -54; -52) билатерально: субгенуальная переднепоясвая кора (Ь: -1; 33;-15; Я: 6; 29;-11), заднецингулярные отделы (Ь: -11; -45; 27; Я: 3; 44; 23)

Контрольная группа 1 билатерально: дорсолатеральная префронталь-ная кора (Ь: -45; 31; 25; Я: 51; 28; 28), верхнетеменная кора (Ь: -46; -49; 50; Я: 51; 49; 50), затылочная кора (Ь: -34;-89;15;Я: 38;-89; 8) билатерально: вентральный стриатум (1: -23; 10;-2; Я: 16; 10;-7), миндалина и парагишюкампаль-ная область (Ь: -22; -5; -21; Я: 25; -6; -32)

Примечания: ([х]; [у]; [г]) - координаты структуры в стандартизированном мозговом атласе ММ; Ь - слева, И - справа; - достоверность «артефактных» активаций

Как следует из представленных данных, у пациентов опытной группы при фМРТ происходило функциональное «выключение» переднепоясных областей, которое, в отличие от контрольной группы 2, не сочеталось с активацией ретикулярной формации и дорсолатеральных префронталь-

ных отделов. У больных контрольной группы 1, в отличие от пациентов опытной группы, не наблюдалось «выключение» субгенуальных передне-поясных и заднецингулярных отделов, но отмечалось угнетение вентрального стриатума, миндалины и парагиппокампальной области.

При анализе МРТ в режиме VBM у всех пациентов с депрессивными расстройствами были обнаружены изменения в различных префронталь-ных корковых отделах и ряде подкорковых структур (достоверность наличия активации в исследуемом вокселе puncorr< 0.001, достоверность «арте-фактных» активаций pfwe < 0.05). При этом у больных с «реактивной» (F43) и «органической» (F06) депрессиями отмечалось сходство топических изменений: в обеих группах были обнаружены снижения плотности серого вещества в орбитофронтальных, медиальных и дорсолатеральных пре-фронтальных отделах с тенденцией к левосторонней локализации, а также изменения в инсулярных, верхнетеменных областях и миндалинах мозжечка. У пациентов с «эндогенной» депрессией (F31-F33, F20, F25) были обнаружены менее обширные снижения объемов серого вещества в орбитофронтальных, перигенуальных и заднелобных отделах.

У пациентов опытной группы обнаруживались статистически значимые изменения объемов серого вещества по сравнению с контрольной группой 1 (Рипсот< 0.001; pfo,e<0.05). Так, увеличение объемов серого вещества отмечалось билатерально в дорсомедиальных отделах таламусов (координаты структуры в стандартизированном мозговом атласе MNI слева: -6; -19; 12, справа: 6; -17; 13) и в верхневисочных отделах (координаты слева: -54; 14; -24, справа: 53; 13; -12). Снижение объемов серого вещества, в свою очередь, определялось билатерально в субгенуальных переднепояс-ных отделах (координаты слева: -6; 23; -13, справа: 8; 23; -12).

При выполнении DTI у всех пациентов с депрессивными расстройствами были выявлены статистически значимые снижения фракционной

анизотропии по сравнению с контрольной группой 2 (р<0.05). Эти изменения свидетельствовали о дефиците трактов белого вещества в форниксе и заднецингулярных отделах. Максимальное сходство было обнаружено между пациентами с «реактивной» (Р43) и «органической» (Р06) депрессиями: в обоих случаях изменения определялись в трактах форникса и колена мозолистого тела, а также в трактах передне- и заднецингулярных областей, продольном и нижнем лобно-затылочном пучках.

У пациентов опытной группы были выявлены статистически значимые (р < 0.05) изменения фракционной анизотропии по сравнению с больными контрольной группы 1: увеличение билатерально в трактах передних отделов поясных извилин (координаты структуры в стандартизированном мозговом атласе МЫ1 слева: -9; 32; 15, справа: 8; 30; 15) и снижение - также билатерально в проводящих путях, соединяющих префронтальные отделы с корковыми областями затылочных, теменных и височных долей - в нижнем лобно-затылочном и продольном пучках (координаты слева:-29; -34; 17, справа: 25; -27; 17).

Следует отметить, что при анализе результатов нейровизуализаци-онных обследований у больных опытной группы с различной сивдромаль-ной структурой и по нозологическим подгруппам статистически достоверных различий в морфофункциональных изменениях со стороны головного мозга выявлено не было (р > 0.05), что может косвенно указывать на схожесть патогенетических механизмов формирования фармакорезистентно-сти при депрессиях различного генеза и с разным клиническим оформлением. Выявленные сходства изменений в структурах головного мозга у пациентов с «реактивной» и «органической» депрессиями позволяют высказать предположение о наличии микроорганической предрасположенности к развитию «реактивных» депрессивных состояний.

При отсутствии ожидаемого эффекта от применения фармакологических средств для преодоления резистентности, в комплексном лечении больных опытной группы использовались эфферентная терапия, электросудорожная терапия (ЭСТ) и функциональная нейрохирургическая коррекция (ФНК). Вначале, как правило, рассматривалась возможность применения экстракорпоральной гемокоррекции, как относительно безопасной и имеющей высокую эффективность технологии. В тех случаях, когда в клинической картине превалировал меланхолический аффект (29.6%), выраженная тревога (27.8 %), ипохондрия (25 %) или высокая суицидальная готовность (22.2 %) рекомендовалось использовать ЭСТ, как наиболее эффективный метод при подобных расстройствах (табл. 6).

Таблица 6

Динамика отдельных психопатологических проявлений при использовании эфферентной терапии и ЭСТ

Степень улучшения (в %)

Психопатологические значительное умеренное незначительное

проявления улучшение улучшение улучшение

ЭТ ЭСТ ЭТ ЭСТ ЭТ ЭСТ

апатия 3.8 2.6 23.1* 5.1 42.3* 15.4

астения 3.8 2.6 25.0* 5.1 32.7* 10.3

заторможенность 7.7 5.1 32.7* 10.3 15.4 15.4

ипохондрия 3.8* \1Я 7.7* 25.6 21.2 20.5

суицидальные тенденции 7.7* 25.6 9.6* 30.8 34.6 30.8

суточная циркадность 17.3* 2.6 26.9* 7.7 9.6 17.9

тоска 13.5* 35.9 13.5 15.4 15.4* 41.0

тревога 7.7* 25.6 17.3* 43.6 19.2 20.5

Примечания: ЭТ - эфферентная терапия; % рассчитывался относительно выборки, в которой применялся данный метод лечения; * - достоверность различий между показателями эфферентной терапии и ЭСТ по кри терию у} р<0.05

Кроме того, вопрос о возможности применения ЭСТ рассматривался тогда, когда имелись отчетливые противопоказания к проведению эфферентной терапии (7.4 %) или ее применение было недостаточно эффективно (12.7 %). В ряде случаев использовалось сочетание экстракорпоральной

гемокоррекции и ЭСТ (4.6 %), что позволяло достичь эффективности, превосходящей их использование в отдельности.

Наконец, при крайней некурабельности заболевания, когда другие, известные на сегодняшний день, методы лечения были полностью исчерпаны, а также в случае прогрессирующего ухудшения состояния и инвали-дизации больного, решался вопрос о возможности использования ФНК. Данный метод применялся лишь при строгом соблюдении критериев отбора (длительность заболевания не менее трех - пяти лет с многократными безуспешными госпитализациями, выраженная резистентность ко всем видам биологической терапии, нарастающая тяжесть течения заболевания, наличие возможности выделения в картине болезни ведущего синдрома, в лечении которого накоплен положительный опыт нейрохирургического воздействия), в связи с чем количество пациентов, в комплексной терапии которых применялась ФНК, было крайне ограниченным - 17 человек. Результаты лечения с использованием методов немедикаментозной терапии представлены в таблице 7.

Таблица 7

Средние значения но шкалам до и после лечения с применением различных методов немедикаментозной терапии

Шкалы Методы немедикаментозной терапии

эфферентная терапия (п=52) зет (п=39) ФНК (ч=17)

НАМ-Э при поступлении 28.5±5*** 28.4±6.1*** 34.5±3.4***

при выписке 15.5±3.9 15.5±4.4 24.5±4.7

НАМ-А при поступлении 25.3±4.9*** 15.5±4.4*** 30.3±3.4***

при выписке 13.8±4.3 24.2±4.9 20.2±5.2

МАБ118 при поступлении 30.3±5*** 32.5±5.6*** 35.6±5.7**

при выписке 17.7±4.3 17.5±3.2 27.7±5.1

вАРБ при поступлении 40.9±8.3*** 39.2±7.1*** 28.5±6***

при выписке 66±8.1 59.3±5.8 46.1±9.9

Примечание: значимость отличия результатов при поступлении и при выписке ** -р <0.01, ***-р<0.001

При проведении эфферентной терапии в большинстве случаев выполнялись операции плазмафереза (в 34.7 %), а также сочетания плазмафе-реза с лазерным облучением крови (в 26.9 %), гемосорбцией (19.2 %) и плазмосорбцией (19.2 %). Количество операций экстракорпоральной гемо-коррекции варьировало от 2-х до 8-ми (в среднем - 4.0 ± 0.3) в зависимости от выраженности и динамики психопатологических проявлений и соматического состояния больного. Увеличение количества процедур эфферентной терапии более 5-ти, как правило, не приводило к существенному улучшению результатов лечения (р>0.05), однако повышало риск возможных осложнений (на 8.7 %). При сочетании плазмафереза с лазерным облучением крови изменения психометрических показателей после лечения (уменьшение по HAM-D, MADRS и НАМ-А, повышение по GAFS) были более выражены по сравнению с результатами, полученными при применении только операций плазмафереза (р<0.05). Комбинирование операций плазмафереза и гемосорбции (или плазмосорбции) способствовало улучшению результатов лечения во 2-ой подгруппе в большей степени, чем в других подгруппах (р < 0.05).

Динамика психического состояния на фоне эфферентной терапии отличалась определенными особенностями. Прежде всего, подвергались редукции такие симптомы, как апатия (69.2%), астения (61.5 %), двигательная заторможенность (55.8 %), суточная циркадность (53.8 %). Более чем в половине случаев (55.8 %) наблюдались непосредственные эффекты операций, возникавшие в день ее проведения или на следующий день. В 82.7 % случаев отмечалось появление бодрости (75.9 %), легкости (70.0 %), улучшение настроения (62.1 %) и аппетита (37.9 %), уменьшение головных болей (41.4%). Объективно отмечалось снижение количества предъявляемых жалоб, в ряде случаев (23.1 %) - субъективное улучшение когнитивных функций. У части пациентов непосредственные эффекты операций

проявлялись в виде ухудшения общего самочувствия (17.3 %), нарушения сна (17.3%), снижения настроения (13.8%), усиления эмоциональной (10.4 %) и вегетативной (6.9 %) лабильности. Чаще всего состояние пациентов оставалось неустойчивым на протяжении 3-5 суток после операции. В 89.7 % случаев стабилизация состояния наступала через 5-7 дней по окончании курса эфферентной терапии. Легкие осложнения эфферентной терапии (26.9 % случаев) проявлялись в виде озноба, болей в области операционного доступа, гематом, средние (5.8 % случаев) - в виде обострений хронических соматических заболеваний (тонзиллита, пиелонефрита, бронхита). Тяжелые осложнения в обследованной выборке не наблюдались.

При проведении ЭСТ отчетливые изменения психического состояния у большинства пациентов (69.3 %) отмечались после 4-го сеанса, общее улучшение самочувствия к концу курса ЭСТ наблюдалось у 92.3 % больных. При этом было отмечено, что в 3-ей подгруппе антидепрессивный эффект ЭСТ начинал проявляться раньше, чем в других подгруппах, но, в то же время, развивался медленнее и требовал проведения большего количества сеансов. Наиболее эффективно подвергались редукции такие проявления, как ипохондрия (64.0 %), меланхолический аффект (92.3 %), тревога (89.7 %), психомоторная заторможенность (30.8 %), выраженные суицидные тенденции (87.2 %). Следует отметить, что у 35.9 % пациентов до проведения ЭСТ было констатировано отсутствие эффекта от эфферентной терапии, тогда как после назначения им ЭСТ в 71.4 % случаев отмечалась положительная динамика.

Осложнения ЭСТ были выявлены у 2-х пациентов (5.1 %) в виде повторных эпизодов оглушенности после сеанса с элементами дезориентировки и у 4-х больных (10.3 %) - в появлении астенических расстройств (длительность курса ЭСТ в таких случаях сокращалась, после чего перечисленные осложнения быстро редуцировались). Еще у 2-х больных

(5.1 %) отмечалось развитие гипоманиакальных состояний, купированных в течение нескольких дней.

При многомерном регрессионном анализе были построены модели прогноза выраженности депрессии после эфферентной терапии и ЭСТ: по HAM-D после эфферентной терапии: У, = 5.7 + 0.47-Х, - 0.1 -Х2 - 0.03-Хз - 0.01-Х4 + 0.16-Х6; по MADRS после эфферентной терапии:

У2 = 0.71 + 0.15-Х, + 0.32-Хг + 0.05-Хэ - 0.01-Х4 - 0.01-Х5+ 0.21-Х«; по HAM-D после ЭСТ:

Уз = 8.7 + 0.33-Х, - 0.22-Х2 - 0.11-Х, + 0.24-Х, 4 0.01 -Х7 - 0.28-Х8; по MADRS после ЭСТ:

У4 = 5.6 + 0.25-X, + 0.13-Xj + 0.08-Х7 - 1,1-Х8 + 0.27-Х9;

где Y,, У г, Уз и Y4 - выраженность депрессии при выписке после лечения с использованием методов эфферентной терапии и ЭСТ по шкалам HAM-D и MADRS, со-ответствешго, X,, X?, Хз и Х4 - оценки при поступлении по шкалам HAM-D, MADRS, GAFS и НАМ-А, соответственно, Х5 - возраст на момент текущей госпитализации, Хб -длительность болезни, X7 - возраст на момент начала болезни, Xg - количество госпитализаций по данному заболеванию, Х9 - количество выполненных сеансов ЭСТ, степени влияния: X, и Х2-от 6.7%до24.7%, Х5иХ7-от 1.2%др35.9%, Х6-от 12.4%до 17%.

При использовании ФНК в рамках комплексной терапии динамика изменений психического состояния в послеоперационном периоде в основном определялась тяжестью и генезом депрессивного синдрома, а также характером проводимой операции. В период пребывания в стационаре у большинства пациентов после ФНК отмечалось снижение выраженности аффективного напряжения (на 15.3 %), существенное уменьшение тревоги (на 22.4 %) и появление терапевтического отклика на возобновляемое медикаментозное лечение (в 88.2 %). По шкале CGI-1 значительное улучшение отмечалось у 23.5 % пациентов, умеренное - у 17.6 %, незначительное -у 47.1 %, отсутствие эффекта - в 11.8 % случаев. При этом начальные положительные изменения в психическом состоянии имели отставленный характер и, как правило, наступали спустя 2-3 недели после ФНК (на фоне

возобновляющейся фармакотерапии и проведения сеансов нейроэлектро-стимуляции у пациентов с имплантацией электродов в структуры головного мозга и вагус), с последующим постепенным прогрессивным нарастанием в течение нескольких месяцев.

Осложнения после ФНК наблюдались в 29.4 % случаях (5 человек): образование гематомы, расположенной по ходу вводимого инструмента и не повлекшей выпадения функций (5.9 % - 1 человек); эпизоды недержания мочи в первую неделю после операции (5.9 % - 1 человек); легкие парезы конечностей, быстро регрессировавшие в послеоперационном периоде (17.6 % - 3 человека). При этом следует подчеркнуть, что в 88.2 % случаев ФНК использовалась как «терапия отчаяния» (лишь при отсутствии эффекта не только от лекарственного лечения, но и использования других методов немедикаментозной терапии: экстракорпоральной гемокоррекции и ЭСТ). В наиболее общем виде алгоритм применения немедикаментозных методов для преодоления терапевтической резистентности депрессивных расстройств представлен на рисунке 1.

Результаты ПЭТ с 18Р-ФДГ показали, что после проведенного лечения при улучшении клинической картины (уменьшении выраженности депрессивной симптоматики и тревоги более, чем на 35-50 % по НАМ-И и НАМ-А) наблюдалось постепенное восстановление метаболизма глюкозы в структурах лимбической системы и полосатого тела (достоверные изменения (р < 0.05) установлены в области передних отделов поясных извилин, головках хвостатых ядер и зрительном бугре правого полушария). При этом метаболические изменения практически не зависели от вида проводимой терапии (р > 0.05), а определялись исключительно степенью улучшения клинического состояния. Клиническая динамика депрессивных расстройств как бы «опережала» соответствующие морфофункциональные изменения головного мозга: увеличение метаболизма в головках хвостатых

НАЛИЧИЕ КЛИНИЧЕСКИ ВЕРИФИЦИРОВАННЫХ ПРИЗНАКОВ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

отсутствие (недостаток) эффекта от медикаментозных методов преодоления резистентности

- преобладание в клинической картине двигательной заторможенности, цир-кадности, астении, апатии;

- противопоказания к ЭСТ

сочетание депрессивной симптоматики с «шизофреноподобными» включениями

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ плазмаферез с лазерным облучением крови 4-5 операций (через 1-3 дня)

улучшение состояния

±2.

- доминирование в состоянии меланхолического аффекта, тревоги, выраженные суицидные тенденции;

- противопоказания к эфферентной терапии

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ 2-3 операции гемосорбции или плазмосорбции

-Л

отсутствие противопоказаний к эфферентной терапии

шп

улучшение состояния

отсутствие (недостаток) эффекта

<2:

отсутствие Г ^

противопоказаний к ЭСТ

Но

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ 8-12 сеансов (через 1-2 дня)

крайняя некурабельность состояния

ТГ

1С

улучшение состояния

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ с предпочтением щадящих органосберегающих операций (пролонгированная нейроэлекгросгимуляция)

Рис. 1. Блок-схема применения немедикаментозных методов для преодоления терапевтической резистентности при депрессивных состояниях

ядер на 10-15 % происходило в среднем через 4-7 месяцев. Прогностическая модель имеет вид: Y = 3.9 + 0.82 X] - 0.97-Х2, где Y - уровень метаболизма в области головок хвостатых ядер по SUV, Х( - выраженность депрессии по HAM-D, Х2 - выраженность тревоги по НАМ-А. Исследование динамики интенсивности сигнала при фМРТ (Blood Oxygenation Level Dependent) показало статистически значимую (р < 0.05) интенсификацию сниженного до лечения ответа миндалины.

Экспериментально-психологическое обследование (MMPI) выявило снижение показателей «депрессии» (на 18.6%), «тревоги» (на 18.7%), «импульсивности» (на 13 %) и «повышение интереса к окружающему» (на 4.6 %) после лечения (р < 0.05). Психоорганические проявления, изучавшиеся клинико-психопатологическим методом и с помощью теста Вексле-ра, после применения немедикаментозных методов не нарастали (р > 0.05) и зависели, в основном, от их фонового уровня (при поступлении в клинику).

Таким образом, общая выраженность психических нарушений при фармакорезистентных депрессивных расстройствах в большей степени определялась их синдромальной структурой, чем генезом депрессии. При этом у больных с меньшей выраженностью психических расстройств, как правило, отмечались более высокие показатели социального функционирования. Патогенетическая диагностика с помощью современных методов нейровизуализации (ПЭТ, фМРТ, VBM, DTC и MPQ позволяла уточнить механизмы терапевтической резистентности, в основном обнаруживая изменения в структурах кортико-стрио-таламо-кортикальных «нервных кругов».

Оптимизация лечебного процесса предполагает изолированное, соче-танное и комбинированное применение эфферентной терапии и ЭСТ для достижения максимальной терапевтической эффективности и снижения риска побочных проявлений. При крайней некурабельности состояния, стойкой резистентности к проводимой терапии и строгом соблюдении со-

ответствующих показаний (противопоказаний) возможно рассмотрение вопроса о применении ФНК. Выявляемые нейровизуализационные изменения после проводимого лечения носят, при этом, неспецифический «отставленный» характер, в основном определяясь степенью общего клинического улучшения психического состояния больных.

ВЫВОДЫ

1. При фармакорезистентных депрессивных расстройствах общая выраженность психических нарушений практически не зависит от генеза депрессии (нозологической формы), преимущественно определяясь их синдромальной структурой. Так, тяжесть депрессии и тревоги (по шкале Гамильтона) превалирует у больных с тревожно-депрессивным синдромом (р< 0.001), тогда как общая выраженность психических расстройств (по шкале GAFS) у них существенно ниже (р < 0.05), чем при других синдро-мальных вариантах депрессивных состояний. В свою очередь, если показатели выраженности депрессии и тревоги (по шкале Гамильтона) при других синдромальных вариантах статистически значимо не различаются между собой, то общая тяжесть психических расстройств (по шкале GAFS) при депрессивном синдроме с обсессивно-фобическими расстройствами существенно отличается от выраженности психических нарушений при апато-депрессивном (р < 0.001) и меланхолическом (р<0.01) вариантах депрессивного синдрома

нарушений отмечается выраженное несоответствие оценок социальной адаптации и качества жизни (интегральные показатели 2.5±0.6 и 2.8±0.5, соответственно), а результаты исследования социального функционирования пациентов с депрессивными состояниями при органическом поражении головного мозга и аффективных расстройствах по большинству показателей достаточно схожи. Пациенты с конструктивным типом приспособительного поведения обнаруживают более высокие оценки социального функционирования, чем при других типах, при этом изменение психического состояния в динамике не зависит от адаптивных особенностей личности, а определяется выраженностью психических нарушений при госпитализации.

3. Патогенетическая диагностика фармакорезистентных депрессивных расстройств с помощью современных методов нейровизуализации позволяет уточнить механизмы терапевтической резистентности. Так, по данным ПЭТ с 18Р-ФДГ у больных депрессиями, резистентными к фармакотерапии, определяются статистически значимые (р < 0.05) изменения в структурах лимбико-стриарной системы (прежде всего, гиперметаболизм в головках хвостатых ядер и передних отделах поясных извилин билатерально, а также в области таламуса в правом полушарии). При фМРТ с применением модифицированного Струп-теста отмечается функциональное «выключение» переднепоясных областей, которое, в отличие от здоровых испытуемых и больных курабельными депрессиями, не сочетается с активацией ретикулярной формации и дорсолатеральных префронтальных отделов.

4. Анализ МРТ методом воксельной морфометрии показывает, что у больных с фармакорезистенгными депрессивными расстройствами (по сравнению с больными курабельными депрессиями) отмечается увеличение объемов серого вещества билатерально в дорсомедиальных отделах

таламусов и в верхневисочных отделах, в то время как снижение объемов серого вещества наблюдается билатерально в субгенуальных переднепояс-ных отделах (р < 0.001). При выполнении диффузионно-тензорной визуализации у пациентов с терапевтически резистентными депрессивными расстройствами определяются изменения фракционной анизотропии по сравнению с больными курабельными депрессиями: увеличение - билатерально в трактах передних отделов поясных извилин, снижение - билатерально в нижнем лобно-затылочном и продольном пучках (р < 0.05).

5. Современные методы нейровизуализации позволяют уточнить этиологию и тяжесть депрессивных расстройств. Так, снижение метаболизма 18Р-ФДГ в головках хвостатых ядер головного мозга при ПЭТ на 2040 % от нормальных показателей наблюдается при легкой и средней, а более чем на 40 % - при тяжелой степени выраженности «эндогенной» депрессии (отсутствие аномалий метаболизма может свидетельствовать о «реактивном» характере депрессивного расстройства). При этом статистически достоверно (р < 0.05) сниженное отношение NAA/Cr в головках хвостатых ядер при MPC коррелирует с изменениями при ПЭТ и выраженностью депрессии (по шкале Гамильтона).

6. Эффективность эфферентной и электросудорожной терапии в рамках комплексного лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств определяется тяжестью депрессивной симптоматики до лечения, возрастом пациентов и длительностью заболевания (степени влияния по данным регрессионного анализа 6.7 % - 24.7 %, 1.2 % - 35.9 % и 12.4 % -17 %, соответственно), а также количеством и сочетанием разных операций экстракорпоральной гемокоррекции и сеансов электросудорожной терапии. При строгом соблюдении показаний к применению методов функциональной нейрохирургической коррекции в системе комплексного лечения некурабельных больных улучшение состояния разной степени отмеча-

ется в 88.2 % случаев (значительное - 23.5 %, умеренное - 17.6 %, незначительное - 47.1 %).

7. Нейровизуализационные изменения у больных с фармакорези-стенгными депрессивными расстройствами после лечения неспецифичны и определяются в основном степенью клинического улучшения. Так, увеличение метаболизма в головках хвостатых ядер на 10-15 % при ПЭТ с 18F-ФДГ после лечения сопровождается снижением выраженности депрессии (по шкале Гамильтона) более чем на 50 %, причем клиническая динамика депрессивных расстройств «опережает» соответствующие морфофункцио-нальные изменения в среднем на 4-7 месяцев. При проведении фМРТ в динамике обнаруживается интенсификация статистически достоверно (р < 0.05) сниженного до лечения «ответа» миндалины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование современных нейровизуализационных технологий (ПЭТ, фМРТ, VBM, DTI и MPC) в дифференциальной диагностике депрессивных расстройств различного генеза целесообразно рассматривать лишь в качестве дополнительных к основному клинико-психопатологическому методу исследования. При этом фМРТ-обследование целесообразно проводить с применением модифицированного С труп-теста с обратной связью.

2. При изучении социального функционирования целесообразно производить расчет индекса по формуле: Y = 80'Xi / 30-Х2, где X, - оценка социальной адаптации, проводимая врачом по специальным критериям, Х2 - оценка качества жизни по самоопроснику Q-LES-Q-SF, заполняемому пациентом. По степени отклонения полученного показателя от 1 можно сделать вывод об адекватности осознания своего социального функционирования пациентом.

4. Оценка метаболизма 18Р-ФДГ в головках хвостатых ядер при ПЭТ может использоваться для уточнения тяжести депрессивных расстройств и в качестве дополнительного критерия эффективности лечения.

5. Использование немедикаментозных методов терапии (эфферентной терапии, электросудорожной терапии, функциональной нейрохирургической коррекции) при фармакорезистентных депрессивных расстройствах возможно только с учетом строгих показаний, в системе комплексного лечения, а также в условиях многопрофильных стационаров, оснащенных необходимым техническим оборудованием, при наличии высококвалифицированных специалистов (психиатров, неврологов, терапевтов, нейрохирургов, анестезиологов, гематологов, нейропсихологов и др.). При этом применение немедикаментозных методов в комплексной терапии больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами необходимо проводить с соблюдением не только клинических, но и этико-юридических аспектов (клинико-функциональное обоснование показаний к данному методу, комиссионное решение о необходимости его проведения, информированное согласие больного и т.д.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корзенев A.B. О возможности преодоления терапевтической резистентности малокурабельных тревожно-обсессивных расстройств с использованием методов функциональной стереотаксической нейрохирургии / A.B. Корзенев, Б.В. Гайдар, Н.Г. Незнанов, В.К. Шамрей, Р.Я. Вовин, Т.А. Скоромец, В.Е. Парфенов, В.А. Шустин, JI.A. Тютин, A.A. Станжев-ский, Е.Ю. Абриталин // Психиатрия. - 2004. - Т. II, № 5. - С. 14-25.

2. Шамрей В.К. Применение методов функциональной нейрохирургии при коррекции малокурабельных психических расстройств / В.К. Шамрей,

Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. - СПб., 2005. - С. 85-87.

3. Абриталин Е.Ю. Психоорганические проявления у больных с малоку-рабельными психическими расстройствами / Е.Ю. Абриталин, В.К. Шамрей // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Москва-Киров, 2005.-С. 119-123.

4. Korzenev A.V. Pathogenesis of malignant forms of anxiety-obsessive disorders (AOD) and assessment of objective findings for surgical treatment to be planned / A.V. Korzenev, A.A. Stanzhevsky, L.A. Tyutin, A.V. Pozdnyakov, N.A. Kostenikov, N.G. Neznanov, T.A. Skoromets, V.K. Shamrey, E.Yu. Abritalin // Eur. Psychiatry. - 2005. - Vol. 20 (Suppl. 1). - P. 177.

5. Korzenev A.V. Modern high technologies in diagnostics and treatment of "malignant" forms of obsessive-compulsive disorders (OCD) / A.V. Korzenev, A.A. Stanzhevsky, L.A. Tiutin, V.K. Shamrej, R.A. Shalek, A.V. Pozdnyakov, E.J. Abritalin // Eur. psychiatry. - 2006. - Vol. 21 (Suppl. 1). - P. S233-234.

6. Korzenev A. Functional neuroimagng - the necessary tool of psychosurgery development / A. Korzenev, B. Gaydar, V. Shamrey, L. Tiutin, G. Trufanjv, M. Odinak, A. Stanzhevsky, A. Pozdnyakov, N. Kostenikov, E. Abritalin, R. Shalek, V. Fokin // Abstracts Book of Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. - Caen, 2006. - P. 31-32.

7. Абриталин Е.Ю. Перспективы использования нейровизуализационных технологий в психиатрии / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Актуальные проблемы современной клинической медицины. - Подольск: МВО, 1586 ОВКГ, 2006. - С. 19-20.

8. Корзенев А.В. К вопросу о современной диагностике и лечении психических расстройств / А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин // Вторая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерально-

го округа с Международным и Всероссийским участием. - Ростов-на-Дону, 2006.-С. 241-244.

9. Абриталин Е.Ю. К вопросу о возможности применения методов ней-ровизуализации в психиатрии / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы. - 2006. - № 2 (2). - С. 152-153.

10. Rybnikova Б. Antidepressant-Iike effects of mild hypoxia preconditioning in the learned helplessness model in rats / E. Rybnikova, V. Mironova, S. Pivina, E. Tulkova, N. Ordyan, L. Vataeva, E. Vershinina, E. Abritalin,

A. Kolchev, N. Nalivaeva, A.J. Turner, M. Samoilov // Neuroscience Letters. - 2007. - V. 417, № 3,7. - P. 234-239.

11. Корзенев A.B. Способ объективизации диагностики степени тяжести (резистентности) тревожных и депрессивных расстройств с помощью методов функциональной нейровизуализации / A.B. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, A.B. Лебедев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.; ВМедА, 2007. - С. 60-61.

12. Абриталин Е.Ю. К вопросу о применении нейровизуализационных технологий в психиатрической практике / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев //Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - № 1 (17), прил., ч. I.-C. 218.

13. Корзенев A.B. Психотерапия и психохирургия (клинико-физиологические аспекты преодоления терапевтической резистентности тревожных и депрессивных психических расстройств) / A.B. Корзенев,

B.К. Шамрей, Б.В. Мартынов, А.Б. Шангин, Н.С. Шамова, Е.Ю. Абриталин //Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2007.-№ 1 (17), прил., ч. I. -С. 221.

14. Корзенев A.B. Клинико-физиологический подход к использованию нейрохирургических методов в преодолении резистентности тревожно-

обсессивных расстройств / A.B. Корзенев, В.К. Шамрей, Е.Ю. Абриталин и др. // Психоневрология в современном мире. — С. 99-100.

15. Рыбникова Е.А. Возможности использования гипоксического пре-кондиционирования для профилактики постстрессовых депрессивных эпизодов / Е.А. Рыбникова, М.О. Самойлов, В.И. Миронова, Е.И. Тюлькова, С.Г. Пивнна, JI.A. Ватаева, Н.Э. Ордян, Е.Ю. Абриталин, А.И. Колчев // Журн. невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - №7. - С. 43-48.

16. Корзенев A.B. Клинико-физиологические аспекты преодоления терапевтической резистентности аффективных расстройств / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии. - СПб., 2007.-С. 63-64.

17. Шамрей В.К. Использование методов функциональной (стереотакси-ческой) нейрохирургии в коррекции малокурабельных психических расстройств / В.К. Шамрей, A.B. Корзенев, Е.Ю. Абриталин // Избранные лекции по клинической, экстремальной и военной психиатрии: учебное пособие. - М.: ООО «ПАГРИ-Принг», 2007. - С. 324-338.

18. Шамрей В.К. Современные методы функциональной нейровизуализа-ции в психиатрии / В.К. Шамрей, A.B. Корзенев, Е.Ю. Абриталин // Избранные лекции по клинической, экстремальной и военной психиатрии: учебное пособие. -М.: ООО «ПАГРИ-Принт», 2007. - С. 339-350.

19. Шамрей В.К. Применение методов функциональной иейровизуа-лизации при аффективных расстройствах / В.К. Шамрей, Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев // Вести, психотерапии. - 2007. - № 22 (27).-С. 143-146.

20. Поздняков A.B. Применение позитроиной эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ в диагностике и оценке эффективности лечения тре-вожно-обсессивных расстройств / A.B. Поздняков, JI.A. Тютии,

А.А. Станжевский, А.В. Корзенев, Н.А. Костенников, В.К. Шамрей, Е.Ю. Абриталин II Вести, рентгенологии и радиологии. - 2008. — № 1. -С. 24-29.

21. Rybnikova Е.А. The possible use of hypoxic preconditioning for the prophylaxis of post-stress depressive episodes / E.A. Rybnikova, M.O. Samoilov, V.I. Mironova, E.I. Tyul'kova, S.G. Pivina, L.A. Vataeva, N.E.Ordyan, E.Y. Abritalin, A.I. Kolchev // Neurosci. Behav. Physiol. - 2008. - V. 38, № 7. -P. 721-726.

22. Бойков И.В. О коморбидности синдрома Туретга и тревожных расстройств (по данным функциональной нейровизуализации) / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, В.К. Шамрей, А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов, А.В. Лебедев // Материалы 2-го Всероссийского националь. конгресса по лучевой диагностике и терапии. - Москва, 2008. - С. 39-40.

23. Корзенев А.В. Функциональная нейровизуализация в диагностике и контроле лечения тревожно-обсессивных расстройств /

A.В. Корзенев, А.А. Станжевский, JI.A. Тютин, А.В. Поздняков,

B.К. Шамрей, Н.А. Костенников, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Е.Ю. Абриталин // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2008. - Т. 53, № 3. - С. 48-56.

24. Абриталин Е.Ю. К вопросу о способах преодоления фармакорези-стентности депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин // Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)». - Москва, 2008. - С. 402-403.

25. Корзенев А.В. Объективизация тяжести депрессивных расстройств с помощью позитронно-эмиссионной томографии / А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов и др. // Актуальные проблемы оказания

психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации.-СПб., 2008.-С. 132.

26. Шиндяпин C.B. К вопросу о диагностике симптомов депрессии при шизофрении / C.B. Шиндяпин, Е.Ю. Абриталин // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25), прил., ч. II. - С. 390.

27. Абриталин Е.Ю. Методы преодоления терапевтической резистентности при депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин // Вестн. Рос. Во-ен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25), прил., ч. II. - С. 469.

28. Абриталин Е.Ю. Нейропластические механизмы при фармакорези-стентных депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин // Вестн. Рос. Во-ен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25), прил., ч. II. - С. 469-470.

29. Абриталин Е.Ю. Применение функциональной магнитно-резонансной томографии при изучении патогенеза тревожно-депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев, В.А. Фокин и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25), прил., ч. II. - С. 470.

30. Абриталин Е.Ю. Объективизация тяжести депрессивных состояний методом позитронно-эмиссионной томографии / Е.Ю. Абриталин,

A.B. Корзенев, И.В. Бойков и др. // Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России. - СПб, 2009. - С. 27.

31. Шамрей В.К. Методы функциональной нейровизуализации в диагностике фармакорезистентных тревожно-депрессивных расстройств /

B.К. Шамрей, Г.Е. Труфанов, Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. - СПб, 2009.-С. 38-45.

32. Тарумов Д.А. Объективизация диагностики депрессивных расстройств с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии / Д.А. Тарумов, A.B. Корзенев, Е.Ю. Абриталин и др. // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии.-СПб, 2009.-С.93-94.

33. Тарумов Д.А. Об общности патогенеза синдрома Туретга и тревожных расстройств (по данным функциональной нейровизуализации) / Д.А. Тарумов, A.B. Корзенев, Е.Ю. Абриталин и др. // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. - СПб, 2009. - С. 94.

34. Абриталин Е.Ю. Перспективы применения методов нейровизуализации в психиатрии / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев, Д.А. Тарумов // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. - СПб, 2009.-С. 96.

35. Федоров Н.В. Изучение качества жизни больных с фармакорезистент-ными депрессивными расстройствами / Н.В.Федоров, Е.Ю. Абриталин Н Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. -СПб, 2009. - С. 133.

36. Абриталин Е.Ю. Способ оценки социальной адаптации фармакорези-стентных депрессивных больных / Е.Ю. Абриталин, Н.В. Федоров // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2009.-С. 4-5.

37. Шиндяпин C.B. Способ диагностики депрессивного синдрома у больных, получающих лечение седативными нейролептиками / C.B. Шиндяпин, Е.Ю. Абриталин // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. пракгике.-С. 158-159.

38. Фокин В.А. Возможности количественной диффузной тензорной магнитно-резонансной трактографии в диагностике неопухолевых заболеваний головного мозга / В.А. Фокин, М.М. Одинак, В.К. Шамрей, А.Ю. Ефимцев, А.Ю. Емелин, С.Н. Базилевич, А.Г. Труфанов, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. -№ 3 (27). - С. 145-150.

39. Марченко А.А. Эпидемиология невротических расстройств у военнослужащих / А.А. Марченко, Е.Ю. Абриталин, А.Г. Чудиновских // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. -2009.-№ 5.-С. 12-15.

40. Абриталин Е.Ю. Применение функциональной магнитно-резонансной томографии у больных с тревожно-депрессивными расстройствами / Е.Ю. Абриталин, А.А. Марченко, Д.А. Тарумов // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2009. -№ 5. - С. 32-35.

41. Шамрей В.К. Функциональная магнитно-резонансная томография для объективизации состояния больных с аффективной патологией /ВК Шамрей, Г£.Труфанов, Е.Ю. Абриталин и др. // ДокгорРу. -2009. - № 4 (47). - С. 82-87.

42. Абриталин Е.Ю. Применение эфферентной терапии при фармако-резистентных депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин, В.К. Шамрей, А.Н. Вельских // Кубанский научный медицинский вести. - 2009. - № 7 (112). - С. 7-11.

43. Korzenev A.V. Clinical-physiological approach to the selection of therapy strategies in resistant anxious-obsessive disorders / A.V. Korzenev, V.K. Shamrey, V.E. Parfenov, G.E. Trufanov, B.V. Martinov, E.J. Abritalin, A.V. Lebedev//J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.-2009.-Vol. 80.-P. 826-827.

44. Шамрей B.K. Патоморфоз невротических расстройств у военнослужащих / В.К. Шамрей, А.А. Марченко, Е.Ю. Абриталин, Е.С. Кура-сов, А.А. Краснов // Воен.-мед. журнал. - 2010. - Т. 331, JV» 1. - С. 29-34.

45. Абриталин Е.Ю. Способ интегральной оценки социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами / Е.Ю. Абриталин, Н.В. Федоров // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2010. - С. 4.

46. Шамрей B.K. Современные методы нейровизуализации в психиатрической практике / В.К. Шамрей, Г.Е. Труфанов, Е.Ю. Абрнталнн, A.B. Корзенев // Рос. психиатрия, жури. - 2010. - № 2. - С. 74-83.

47. Шамрей В.К. Современные методы нейровизуализации в диагностике депрессивных расстройств / В.К. Шамрей, Г.Е. Труфанов, Е.Ю. Абриталин и др. //Веста. Рос. Восн.-мед, акад. -2010. -№ 1 (29).-С. 37-45.

48. Абриталин Е.Ю. Применение электросудорожной терапии при фармакорезистентных депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин //Сибирский вестн. психиатрииинаркологии.-2010.~№5(62).-С. 21-24.

49. Abritalin E.Y. Neuroimaging in diagnosis of depressive disorders / E.Y. Abritalin, A.V. Korzenev, V.A. Fokin et al. // Traditions and Innovations in Psychiatry. - St. Pbg.: The V.M Bekhterev Inst., 2010. - P. 267-268.

50. Корзенев A.B. Использование методов статистического параметрического картирования в нейровизуализационных исследованиях патогенеза депрессивных расстройств / A.B. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, A.B. Лебедев и др. // Биотехносфера. - 2010. - № 3. -С. 35-41.

51. Иванов A.M. Фармакогенетика в психиатрии: антидепрессанты / A.M. Иванов, Т.А. Камилова, А.Б. Довгополюк, Е.Ю. Абриталин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 2 (30). - С. 201-210.

52. Абриталин Е.Ю. Применение методов «тонкой» структурной нейровизуализации в диагностике депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин // Вестн. ВолГМУ. - 2010. - Т. 35, № 3. - С. 89-91.

53. Корзенев A.B. Преодоление резистентности депрессивных расстройств методом нейроэлектростимуляции / A.B. Корзенев, Е.Ю. Абриталин //Бюллетень СО РАМН.-2010. - Т. 30, № 5. - С. 30-34.

54. Абриталин Е.Ю. Применение современных методов нейровизуа-лизации в дифференциальной диагностике депрессивных состояний / Е.Ю. Абриталин II Medline.ru. - 2010. - Т. 11, август. - С. 133-146.

55. Абриталин Е.Ю. К вопросу о преодолении терапевтической резистентности при депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин // Материалы научно-практич. конф. к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. ИЛ. Павлова. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010.-С. 57-58.

56. Абриталин Е.Ю. Диагностика фармакорезистентных депрессивных расстройств с помощью методов нейровизуализации / Е.Ю. Абриталин, A.B.Корзенев, А.В.Лебедев // Материалы научно-практич. конф. к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. - С. 58-59.

57. Абриталин Е.Ю. Применение методов функциональной нейровизуализации у больных с резистентными формами тревожно-обсессивных и депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев, A.A. Станжевский и др. И Медицинская визуализация. - 2010. - № 5. - С. 83-89.

58. Иванов A.M. Фармакогенетика в психиатрии: нейролептики / А.М. Иванов, Т.А. Камилова, А.Б. Довгополюк, Е.Ю. Абриталин // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 3 (31). - С. 238-245.

59. Абриталин Е.Ю. Особенности адаптивного реагирования личности при фармакорезистентных депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин, Н.В. Федоров // Уральский медицинский журнал. -2010. - № 09 (74). - С. 49-53.

60. Марченко A.A. Социальная адаптация и качество жизни военнослужащих с невротическими расстройствами / A.A. Марченко,

Е.Ю. Абриталин, Е.С. Курасов, Д.В. Шамрей // Психическое здоровье. - 2010. - № 10 (53). - С. 30-34.

61. Абриталин Е.Ю. Немедикаментозные методы преодоления фармакологической резистентности при депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин // XV съезд психиатров России. - М.: ИД «МЕДПРАК-ТИКА-М», 2010 г.-С. 181.

62. Абриталин Е.Ю. Нейровизуализационные предикторы фармакорези-стентных депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев, A.B. Лебедев // XV съезд психиатров России. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010 г.-С. 371.

63. Абриталин Е.Ю. Способ проведения функционального МРТ-обследования больных с депрессивными расстройствами / Е.Ю. Абриталин, A.B.Корзенев, В.А.Фокин, А.В.Лебедев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, меди-ко-биологич. исследованиях иклинич. практике.-СПб.:ВМедА, 2011.-С.4.

64. Абриталин Е.Ю. Способ оценки эффективности лечения депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 5.

65. Абриталин Е.Ю. Способ диагностики тяжести депрессивных состояний / Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов, И.В. Бойков // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 5-6.

66. Абриталин Е.Ю. Способ диагностики фармакорезистентных депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, A.B. Лебедев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 6.

67. Абриталин Е.Ю. Способ лечения терапевтически резистентных депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 7.

68. Абриталин Е.Ю. Способ комплексной оценки психического состояния больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами / Е.Ю. Абриталин, Н.В. Федоров // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 7-8.

69. Федоров Н.В. Социальное функционирование больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами / Н.В. Федоров, Е.Ю. Абриталин, В.К. Шамрей // Актуальные проблемы военной психиатрии.-СПб, 2011.-С. 63-68.

70. Шамрей В.К. Методы функциональной (стереотаксической) нейрохирургии в комплексной терапии больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами / В.К. Шамрей, Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев // Актуальные проблемы и военной психиатрии. - СПб, 2011. - С. 113-117.

71. Абриталин Е.Ю. Патогенетическая диагностика и лечение фармакоре-зистентных депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб, 2011. - С. 117-123.

72. Абриталин Е.Ю. Изучение нейрофункциональных особенностей тревожно-депрессивных расстройств с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев, В.А. Фокин и др. // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб, 2011. - С. 150.

73. Корзенев A.B. Применение позитронной эмиссионной томографии в комплексной диагностике обсессивных и тревожно-депрессивных расстройств / A.B. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб, 2011. - С. 169-170.

74. Корзенев А.В. Использование диффузионно-тензорной MPT (DTI) в патогенетической диагностике депрессивных расстройств / А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб, 2011.-С. 170.

75. Федоров Н.В. Изучение особенностей социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами / Н.В. Федоров, Е.Ю. Абриталин // Актуальные проблемы военной психиатрии.-СПб, 2011.-С. 192-193.

СОКРАЩЕНИЯ

ВМедА - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; МКБ-10 -Международная классификация болезней 10-го пересмотра; МРС - магнитно-резонансная спектроскопия; МРТ - магнитно-резонансная томография;

НИПНИ - научно-исследовательский психоневрологический институт; ОФР - обсессивно-фобические расстройства; ПЭТ - позитронная эмиссионная томография; РАН - Российская академия наук;

фМРТ - функциональная магнитная резонансная томография; 1 F-ФДГ - 18-фтордезоксиглюкоза;

CGI-I - Clinical Global Impression-Improvement (общее улучшение клинической картины заболевания); Cho - холин; Сг - креатин;

DTI - diffusion tensor imaging (диффузионно-тензорная визуализация); GAFS - Global Assessment of Functioning Scale (Шкала обобщенной

оценки функционирования); HAM-D - HAMilton Depression scale (Шкала депрессии Гамильтона); HAM-A - HAMilton Anxiety scale (Шкала тревоги Гамильтона); MADRS - Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (Монтгомери-

Асберга оценочная шкала для депрессий); MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Миннесотский многоаспектный личностный опросник); NAA - N-ацетил аспартат;

SPM - statistical parametric mapping (статистическое параметрическое картирование);

VBM - voxel-based morphometry (вексельная морфометрия)

Подписано в печать 15.06.11 Формат 60x84/16

Обьем 2 пл. Тираж 1ÜU экз. Заказ №444

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Абриталин, Евгений Юрьевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ДЕПРЕССИВЫХ РАССТРОЙСТВ (анализ состояния проблемы).

1.1. Эпидемиология, феноменология и систематики депрессивных расстройств.

1.2. Проблема терапевтической резистентности депрессивных расстройств.

1.3. Нейровизуализационные методы в диагностике фармакорези-стентных депрессивных расстройств.

1.4. Преодоление фармакорезистентости при депрессивных состояниях.

1.5. Социальное функционирование больных с фармакорезистент-ными депрессивными расстройствами.

1.6. Резюме.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованного контингента больных.

2.2. Методы обследования пациентов.

2.3. Особенности немедикаментозного лечения.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ.

3.1. Синдромальная и нозологическая структура фармакорезистент-ных депрессивных расстройств.

3.2. Выраженность психических нарушений при фармакорезистентных депрессивных расстройствах.

3.3. Социальное функционирование пациентов с фармакорезистент-ными депрессивными расстройствами.

3.4. Резюме.

Глава 4. НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ.

4.1. Результаты обследования методом позитронной эмиссионной томографии.

4.2. Результаты обследования методом магнитно-резонансной томографии

4.3. Резюме.

Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫМИ ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ.

5.1. Результаты использования методов экстракорпоральной гемокорреции у больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами.

5.2. Электросудорожная терапия пациентов с фармакорезистентными депрессивными состояниями.

5.3. Результаты функциональной нейрохирургической коррекции в комплексной терапии больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами.

5.4. Нейровизуализационные изменения после лечения.

5.5. Изменения социального функционирования после лечения.

5.6. Результаты психологического обследования.

5.7. Выбор метода немедикаментозной терапии.

5.8. Резюме.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Абриталин, Евгений Юрьевич, автореферат

Актуальность исследования.

Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее часто встречающихся видов психической патологии. По разным эпидемиологическим данным депрессиями страдают от 4 до 10% населения в мире (Мосолов С.Н. с соавт., 2006; Смулевич А.Б., 2006; Тювина H.A., 2009; Paykel E.S. et al., 2005; Ebmeier K.P. et al., 2006). При этом, несмотря на значительные успехи современной психофармакологии, 19-34 % пациентов остаются резистентными к лечению современными антидепрессантами (Мосолов С.Н., 2002; Иванов М.В. с соавт., 2009; Dunner D.L. et al., 2006; Rush A.J. et al., 2006). Теоретические представления о патогенезе депрессивных расстройств в последнее время претерпевают значительные изменения в связи с интенсивным развитием ультрамикроскопических, нейрофизиологических, нейрогистохимических и молекулярно-генетических методов исследования структурно-функциональных особенностей головного мозга.

Наиболее перспективным считается внедрение в клиническую практику современных неинвазивных нейровизуализационных технологий, прежде всего, позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в различных режимах, позволяющих визуализировать и количественно оценить целый ряд параметров прижизненной структуры, локального кровотока и метаболизма мозга человека в норме и патологии (Медведев C.B. с соавт., 2008; Станжевский A.A., 2009; Kim М.А. et al., 2006; Mohamed F.B. et al., 2006; Najm I.M. et al., 2006; Phan K.L. et al., 2006; Zeki S., 2007; Hurley R.A., Taber K.H., 2008). Так, результаты томографического обследования больных с депрессивными расстройствами показывают, что депрессия возникает вследствие изменений в мозговых структурах, ответственных за формирование эмоций, таких как лобная кора, гиппокамп и миндалина (Austin М. et al., 2002; Botteron K.N. et al., 2002; Brenner J.D. et al., 2002; Ghashghaei H.T. et al., 2007). В этих же структурах при проведении фМРТ отмечается уменьшение или усиление активности при предъявлении стимулов для активации познавательных функций (Kumari V. et al., 2001, 2003; Sheline Y.l. et al., 2001; Schmah-mannJ.D., 2004; Price J.L., 2005; Fossati P., 2008). Сопоставление ПЭТ-данных и клинической картины позволяет визуализировать некоторые признаки депрессивных расстройств и сопоставить нейровизуализацион-ные изменения с клинической динамикой (Mayberg H.S. et al., 1997, 1999, 2000, 2005; Kennedy S.H. et al., 2001; Kimbrell T.A. et al., 2002; Koenigs M., Tranel D., 2007).

Подчеркивается, в частности, что применение высокоинформативных методов прижизненного изучения структуры и метаболизма мозга способствует переходу от феноменологического описания клинических проявлений депрессивных расстройств к поиску закономерностей их развития и трансформации (Kimbrell T.A. et al., 2002; Amat J. et al., 2005, 2006; Maier S.F. et al., 2006), а также позволяет более объективно оценивать динамику психического состояния больных в процессе лечения (Mayberg H.S. et al., 2000, 2005; Kimbrell T.A. et al., 2002; Koenigs M., Tranel D., 2007). По мнению целого ряда авторов (Fellows L.K., Farah M.J., 2005; Blair К. et al., 2006; Urry H.L. et al., 2006; Floresco S.B., Tse M.T., 2007; Maroun M., 2006) методы нейровизуализации открывают возможности для патогенетической диагностики устойчивых к терапии депрессий, дополняя тем самым клинические критерии фармакорезистентности. Вместе с тем, такие работы, как правило, выполнены на небольшом количестве пациентов, а в отечественной литературе практически отсутствуют.

Проблеме преодоления терапевтической резистентности депрессивных расстройств посвящено значительное число работ (Иванов М.В., Ма-зо Г.Э., 2007; Смулевич А.Б., 2007; Быков Ю.В., 2009; Ястребов Д.В., 2010; Garcia-Toro М. et al., 2006; Knoch D. et al., 2006; Dunner D.L. et al., 2006; Rybnikova E. et al., 2007), большинство из которых ориентированы на использование различных схем лекарственной терапии. Значительно меньше исследований касается применения немедикаментозных методов, особенно сравнительной оценки их эффективности и обоснований дифференцированных показаний к использованию (Корзенев с соавт., 2008; Незна-новН.Г., Залуцкая Н.М., 2009; NemeroffC.B. et al., 2006; Eranti S. et al., 2007; BrunoniA.R. et al., 2010; Gelenberg A.J. et al., 2010). Все вышеизложенное обусловило выбор темы исследования, его цель и задачи.

Цель работы - на основании изучения клинических и нейровизуа-лизационных особенностей фармакорезистентных депрессивных расстройств разработать пути совершенствования их патогенетической диагностики и принципов немедикаментозной терапии.

Задачи исследования:

3. Проанализировать возможности структурных и функциональных методов нейровизуализации в патогенетической диагностике фармакорезистентных депрессивных расстройств.

Научная новизна.

Впервые выполнено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование больных с терапевтически резистентными депрессивными расстройствами и определены статистически значимые структурно-метаболические различия у больных с депрессиями различной этиологии. На основании сравнительного анализа данных, полученных в результате использования разных методов нейровизуализации, определена лучевая семиотика депрессий различного генеза и получены новые сведения о патогенезе депрессивных расстройств. Показано, что на современном этапе существующие методы нейровизуализации с достаточно высокой степенью вероятности дают возможность уточнить этиологию, тяжесть и динамику депрессивных нарушений.

Практическая значимость работы.

Полученные сведения о морфофункциональных изменениях в различных структурах головного мозга у больных с депрессивными нарушениями позволяют уточнить патогенетические особенности депрессивных расстройств, резистентных к фармакотерапии. Результаты работы позволяют также повысить качество дифференциальной диагностики депрессивных состояний различного генеза и уточнить выраженность депрессивной симптоматики. В процессе проведенного исследования установлена диагностическая ценность различных методов функциональной и структурной нейровизуализации в диагностике и оценке эффективности лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фармакорезистентные депрессивные расстройства характеризуются выраженной атипичностью психопатологических нарушений, при этом тяжесть психического состояния практически не зависит от генеза депрессивных расстройств, но в значительной степеии определяются их синдромальной структурой.

5. Патогенетическая диагностика с применением нейровизуализа-ционных технологий на современном этапе позволяет дополнительно к клинико-психопатологическому анализу оценивать результативность проведенного лечения по степени нормализации морфофункциональных показателей. При этом нейровизуализационные изменения в процессе лечения носят отставленный и неспецифический характер, определяясь не столько выбором того или иного метода терапии, сколько степенью клинического улучшения (снижением выраженности депрессивной симптоматики).

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Материалы проведенного исследования доложены и обсуждены на ряде научных конгрессов и конференций: Всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения на Вятке» (Киров, 2005), Association of European Psychiatrists Congress (Nice, France, 2006), Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery (Caen, France, 2006), IV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (Севастополь, 2006), второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа с международным и Всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006), Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2008), Section of Neuropsychiatry Royal College of Psychiatrists and British Neuropsychiatry Association: Joint conference at the British Neuropsychiatry Association (London, UK, 2009), Traditions and Innovations in Psychiatry (St. Petersburg, Russia, 2010), 5-ом междисциплинарном Российском конгрессе с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Санкт-Петербург, 2011), 2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), XV Съезде психиатров России (Москва, 2010), Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005, 2009), VIII — X Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2011), Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы- "Психические расстройства" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)"» (Москва, 2008), Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009), научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психи-.і атрии» (Санкт-Петербург, 2011).

Внедрение результатов работы.

Диссертационное исследование выполнялось в рамках плановых научно-исследовательских работ ВМедА: VMA.03.12.01.0608/0186 (шифр «Резистентность»), VMA.03.12.08.0609/0271 (шифр «Функция»), VMA.03.12.08.0508/0242 (шифр «Коррекция») и VMA.02.12.08.0710/0195 (шифр «Эксперт»). Выданы удостоверения на 10 рационализаторских предложений (№ 10290, 11530, 11556, 11752, 12222-12227).

Росмедтехнологий, Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. A.JI. Поленова, нейрохирургического отделения НИПНИ им. В.М. Бехтерева, психиатрического отделения Института мозга человека РАН, психиатрических и нейрохирургических отделений 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского и Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко, а также в практической работе психиатрического отделения СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 60».

Личный вклад автора в выполнение диссертационной работы.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными консультантами на основании многолетних (2004-20011 гг.) целенаправленных исследований. Автором лично выполнялся сбор материала, включая изучение архивных историй болезни и клиническое обследование пациентов с депрессивными расстройствами. Кроме того, диссертант принимал непосредственное участие в проведении исследований с помощью различных методов функциональной и структурной нейровизуализации.

Автором выражается глубокая признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования сотрудникам ВМедА: кандидату биологических наук Аркадию Владимировичу Корзенсву, доктору медицинских наук Владимиру Александровичу Фокину, доктору медицинских наук Марченко Андрею Александровичу, кандидату медицинских наук Игорю Валерьевичу Бойкову, кандидату медицинских наук Дмитрию Андреевичу Тарумову, а также сотруднику Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий доктору медицинских наук Андрею Алексеевичу Станжевскому и слушателю клинической ординатуры Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова Александру Владимировичу Лебедеву.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 345 страницах (из них 293 страницы машинописного текста), иллюстрирована 40 таблицами, 43 рисунками и 8 клиническими наблюдениями; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 385 источников (135 отечественных и 250 иностранных), и 15 приложений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Фармакорезистентные депрессивные расстройства (патогенетическая диагностика и лечение)"

266 ВЫВОДЫ

1. При фармакорезистентных депрессивных расстройствах общая выраженность психических нарушений практически не зависит от генеза депрессии (нозологической формы), преимущественно определяясь их синдромальной структурой. Так, тяжесть депрессии и тревоги (по шкале Гамильтона) превалирует у больных с тревожно-депрессивным синдромом (р < 0.001), тогда как общая выраженность психических расстройств (по шкале GAFS) у них существенно ниже (р < 0.05), чем при других синдро-мальных вариантах депрессивных состояний. В свою очередь, если показатели выраженности депрессии и тревоги (по шкале Гамильтона) при других синдромальных вариантах статистически значимо не различаются между собой, то общая тяжесть психических расстройств (по шкале GAFS) при депрессивном синдроме с обсессивно-фобическими расстройствами существенно отличается от выраженности психических нарушений при апато-депрессивном (р < 0.001) и меланхолическом (р < 0.01) вариантах депрессивного синдрома.

2. Показатели социального функционирования больных с фармако-резистентными депрессивными расстройствами определяются общей тяжестью психического состояния: пациенты с меньшей выраженностью психических расстройств, как правило, имеют более высокие показатели социальной адаптации и качества жизни. При этом у больных с фармако-резистентными депрессивными состояниями в рамках шизоаффективных нарушений отмечается выраженное несоответствие оценок социальной адаптации и качества жизни (интегральные показатели 2.5±0.6 и 2.8±0.5, соответственно), а результаты исследования социального функционирования пациентов с депрессивными состояниями при органическом поражении головного мозга и аффективных расстройствах по большинству показателей достаточно схожи. Пациенты с конструктивным типом приспособительного поведения обнаруживают более высокие оценки социального функционирования, чем при других типах, при этом изменение психического состояния в динамике не зависит от адаптивных особенностей личности, а определяется выраженностью психических нарушений при госпитализации.

1 б данным ПЭТ с F-ФДГ у больных депрессиями, резистентными к фармакотерапии, определяются статистически значимые (р < 0.05) изменения в структурах лимбико-стриарной системы (прежде всего, гиперметаболизм в головках хвостатых ядер и передних отделах поясных извилин билатерально, а также в области таламуса в правом, полушарии). При фМРТ с применением модифицированного Струп-теста отмечается функциональное «выключение» переднепоясных областей, которое, в отличие от здоровых испытуемых и больных курабельными депрессиями, не сочетается с активацией ретикулярной формации и дорсолатеральных префронтальных отделов.

4. Анализ МРТ методом воксельной морфометрии показывает, что у больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами (но сравнению с больными курабельными депрессиями) отмечается увеличение объемов серого вещества билатерально в дорсомедиальных отделах таламусов и в верхневисочных отделах, в то время как снижение объемов серого вещества наблюдается билатерально в субгенуальных переднепоясных отделах (р < 0.001). При выполнении диффузионно-тензорной визуализации у пациентов с терапевтически резистентными депрессивными расстройствами определяются изменения фракционной анизотропии по сравнению с больными курабельными депрессиями: увеличение — билатерально в трактах передних отделов поясных извилин, снижение - билатерально в нижнем лобно-затылочном и продольном пучках (р < 0.05).

5. Современные методы нейровизуализации позволяют уточнить этиологию и тяжесть депрессивных расстройств. Так, снижение метабо

IЯ лизма F-ФДГ в головках хвостатых ядер головного мозга при ПЭТ на 2040 % от нормальных показателей наблюдается при легкой и средней, а более чем на 40 % — при тяжелой степени выраженности «эндогенной» депрессии (отсутствие аномалий метаболизма может свидетельствовать о «реактивном» характере депрессивного расстройства). При этом статистически достоверно (р < 0.05) сниженное отношение NAA/Cr в головках хвостатых ядер при MPC коррелирует с изменениями при ПЭТ и выраженностью депрессии (по шкале Гамильтона).

6. Эффективность эфферентной и электросудорожной терапии в рамках комплексного лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств определяется тяжестью депрессивной симптоматики до лечения, возрастом пациентов и длительностью заболевания (степени ^влияния по данным регрессионного анализа 6.7 % - 24.7 %, 1.2 % — 35.9 % и 12.4 % -17 %, соответственно), а также количеством и сочетанием разных операций экстракорпоральной гемокоррекции и сеансов электросудорожной терапии. При строгом соблюдении показаний к применению-методов функциональной нейрохирургической коррекции в системе комплексного лечения некурабельных больных улучшение состояния разной степени отмечается в 8812 % случаев (значительное - 23.5 %, умеренное - 17.6 %, незначительное — 47.1 %).

7. Нейровизуализационные изменения у больных с фармакорези-стентными депрессивными расстройствами после лечения неспецифичны и определяются в основном степенью клинического улучшения. Так, увеличение метаболизма в головках хвостатых ядер на 10-15% при ПЭТ с Р-ФДГ после лечения сопровождается снижением выраженности депрессии (по шкале Гамильтона) более чем на 50 %, причем клиническая динамика депрессивных расстройств «опережает» соответствующие морфофункцио-нальные изменения в среднем на 4-7 месяцев. При проведении фМРТ в динамике обнаруживается интенсификация статистически достоверно (р < 0.05) сниженного до лечения «ответа» миндалины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование современных нейровизуализационных технологий (ПЭТ, фМРТ, VBM, DTI и MPC) в дифференциальной диагностике депрессивных расстройств различного генеза целесообразно рассматривать лишь в качестве дополнительных к основному клинико-психопатологическому методу исследования. При этом фМРТ-обследование целесообразно проводить с применением модифицированного Струп-теста с обратной связью.

2. При изучении социального функционирования целесообразно производить расчет индекса по формуле: Y = 80-Х| / 30-Х2, где X, - оценка социальной адаптации, проводимая врачом по специальным критериям, Х2 - оценка качества жизни по самоопроснику Q-LES-Q-SF, заполняемому пациентом. По степени отклонения полученного показателя от 1 можно сделать вывод об адекватности осознания своего социального функционирования пациентом.

5. Использование немедикаментозных методов терапии (эфферентной терапии, электросудорожной терапии, функциональной нейрохирургической коррекции) при фармакорезистентных депрессивных расстройствах возможно только с учетом строгих показаний, в системе комплексного лечения, а также в условиях многопрофильных стационаров, оснащенных необходимым техническим оборудованием, при наличии высококвалифицированных специалистов (психиатров, неврологов, терапевтов, нейрохирургов, анестезиологов, гематологов, нейропсихологов и др.). При этом применение немедикаментозных методов в комплексной терапии больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами необходимо проводить с соблюдением не только клинических, но И Э'ГИКО-юридических аспектов (клинико-функциональное обоснование показаний к данному методу, комиссионное решение о необходимости его проведения, информированное согласие больного и т.д.).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Абриталин, Евгений Юрьевич

1. Авербух Е.С. Депрессивные состояния / Е.С. Авербух. — Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1962. — 193 с.

2. Аничков А.Д. Опыт хирургического лечения резистентных форм психических расстройств / А.Д. Аничков, А.И. Холявин, Ю.З. Полонский и др. // Нейрохирургия. 2009. - № 3. - С. 30-35.

3. Аничков А.Д. Стереотаксический манипулятор «Ореол». Теоретические основы, история создания / А.Д. Аничков // Клинический стерео-таксис. Опыт и перспективы применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол». СПб., 2001. - С. 5-8.

4. Анохина И.П. О некоторых механизмах терапевтической гемосорб-ции при психических заболеваниях / И.П. Анохина, В.Г. Морозов // Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине.-Харьков, 1982.-С. 7-8.

5. Арбузов A.J1. Многоосевая оценка психического состояния военнослужащих с депрессивными расстройствами: Дис. . канд. мед. наук /

6. A.Л. Арбузов. СПб., 2001.-162 с.

7. Багай Т. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. Доклад рабочей группы CINP на онове обзора доказательных данных / Е. Багай, Б. Баррет, П. Бауманн и др. — М., 2008.-216 с.

8. Безнос С.А. Качество жизни геронтопсихиатрических больных, находящихся на стационарном лечении / С.А. Безнос // Российский психиатрический журнал. 2007. — № 4. — С. 13-17.

9. Березин Ф.Б. Методика многостороннего исследования личности в клинической медицине и психогигиене / Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, Р.В. Рожанец. М.: Медицина, 2001. - 178 с.

10. Бирюкович П.В. Циркулярная депрессия / П.В. Бирюкович,

11. B.Н. Синицкий, Л.С. Ушеренко. Киев: Наукова думка, 1979. - 324 с.

12. Бобров A.C. Интегративная оценка депрессии, тревоги и сомато-формных расстройств / A.C. Бобров, О.В. Петрунько, Л.А. Иванова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2007. — Т. 107, №5.-С. 24-48.

13. Бондарь В.В. Терапевтически резистентные эндогенные депрессии (Клиника, типология, вопросы патогенеза и лечения): Автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.В. Бондарь. — Москва, 1992. — 24 с.

14. Бурковский Г.В. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике: Пособие для врачей и психологов / Г.В. Бурковский, А.П. Коцюбинский, Е.В. Левченко, A.C. Ломачен-ков.-СПб., 1998.-53 с.

15. Быков Ю.В. Резистентные к терапии депрессии / Ю.В. Быков. Ставрополь, 2009. 77 с.

16. Былим И.А. Проведение электросудорожной терапии в амбулаторной практике / И.А. Былим, Ю.В. Быков, Г.В. Задремайлов // Методические рекомендации. — Ставрополь: МЗ СК, 2006. — 23 с.

17. Быховская М.В. Влияние сульфозиновой терапии на различные формы душевных заболеваний и на основы психопатологического синдрома / М.В. Быховская // Труды 1-й московской психиатрической больницы. М., 1939. - Вып. 2. - С. 268-286.

18. Вальтер X. Функциональная визуализация в психиатрии и психотерапии / Пер. с нем. А.Н. Анваер. / X. Вальтер. — М.: ACT: Астрель: По-лиграфиздат, 2010. 416 с.

19. Ветроградова О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия / О.П. Ветроградова // Тревога и обсессии. М.: РАМН НЦПЗ, 1998. -С. 113-131.

20. Вид В.Д. Многомерный диагноз и оценка эффективности групповой психотерапии при шизофрении и шизотипальном расстройстве / В.Д. Вид // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.

21. B.М. Бехтерева. 1994. - вып. 1. - С. 46-53.

22. Вовин Р.Я. Клинические эффекты при психофармакологическом лечении / Р.Я. Вовин // Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. М.: Медицина, 1989. - С. 10-34.I

23. Воловик В.М. О функциональной диагностике психических заболеваний / ВМ. Воловик // Новое в теории и практике реабилитации психически больных. Л., 1985. - С. 26-32.

24. Воловик В.М. О функциональной диагностике психических заболеваний / В.М. Воловик // Новое в теории и практике реабилитации психически больных. JL, 1985. - С. 26-32.

25. Гальбо Э.З. Рентгенотерапия депрессивных состояний маниакально-депрессивного психоза / Э.З. Гальбо, М.П. Чернина // Труды 1-го Украинского съезда невропатологов и психиатров. — Харьков, 1935. — С. 414-424.

26. Гильяшева И.Н. Практическое использование адаптированного теста интеллекта в клинике нервно-психических заболеваний: Методические рекомендации МЗ РСФСР / И.Н. Гильяшева. JL, 1987. - 36 с.

27. Грицанов A.A. Социология: Энциклопедия / A.A. Грицанов, B.JT. Абушенко, Г.М. Евелькин и др. — Мн.: Книжный Дом, 2003. — 1312с.

28. Гуревич К.Я: Концепция клиники экстракорпоральной гемокоррек-ции / К.Я. Гуревич, A.JI. Костюченко // Эфферентная терапия. 1995. -Т. 1, № 1.-С. 8-13.

29. Гурович И.Я. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных / И.Я.Гурович, А.Б. Шмуклер //

30. Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. Т. 8, № 2. - С. 35-40.

31. Давыдов А.Т. Использование методов эфферентной терапии в психиатрической практике / А.Т. Давыдов, В.В. Нечипоренко,

32. A.J1. Костюченко, А.Н. Вельских // Эфферентная терапия. — 1996. — Т. 2, №4.-С. 57-63.

33. Давыдов А.Т. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексной терапии неотложных и фармакорезистентных состояний у больных шизофренией: Дисс. .д-ра мед. наук/А.Т. Давыдов.—СПб., 2000. — 380 с.

34. Давыдов А.Т. Экстракорпоральная гемокоррекция в терапии фармакорезистентных психических расстройств / А.Т. Давыдов,

35. B.В. Нечипоренко, A.JI. Костюченко и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - Т. 97, № 8. - С. 29-32.

36. Дамулин И.В. Основные механизмы нейропластичности и их клиническое значение / И.В. Дамулин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. - Т. 109, № 4. - С. 4-8.

37. Дзеружинская H.A. К вопросу о качестве жизни пожилых больных с депрессивными расстройствами, возникшими на фоне хронической сердечно-сосудистой патологии / H.A. Дзеружинская // Журнал психиатрии и медицинской психологии. -2004.-№ 3 (13). —С. 162-165.

38. Дмитриева Т.Д. Психиатрия: национальное руководство / Под. ред. Т.Д. Дмитриевой, В.Н. Краснова, H.F. Незнанова и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1000 с.

39. Дмитриева Т.Д. Динамика основных вариантов девиантного поведения у детей и подростков по данным клинико-динамического и кли-нико-катамнестического исследования / Т.Д. Дмитриева // Социальная и клиническая психиатрия — 1995. — Т.95, № 1. С. 54-61.

40. Евдокимов В.И. Качество жизни: оценка и системный анализ / В.И. Евдокимов, И.Э. Есауленко, О.И. Губина. — Воронеж, Истоки,2007.-240 с.

41. Жислин С.Г. Очерки клинической медицины / С.Г. Жислин. — М.: Медицина, 1965. 320 с.

42. Зайчик А.Ш. Основы общей патологии / А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. СПб.: ЭЛБИ, 1999. - С. 47-83.

43. Закирова Э.Н. Качество жизни больных мигренью и головными болями напряжения: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.Н. Закирова. -Пермь, 2009. 22 с.

44. Захаров Н.Б. Социальная адаптация молодых женщин, больных параноидной формой шизофрении: Дис. . канд. мед. наук / Н.Б. Захаров. -СПб, 2004.-195 с.

45. Зохар Дж. Новые направления исследований обсессивно-компульсивных расстройств / Дж. Зохар // Сб. Тревога и обсессии / Под ред. А.Б. Смулевича. М, 1998. - С. 33-52.

46. Иванец H.H. Лечение непсихотических депрессий в амбулаторных условиях / H.H. Иванец, М.А. Кинкулькина // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. - Т. 106, № 5. - С. 60-62.

47. Иванов М.В. К проблеме антидепрессантов «первого выбора» при терапии депрессивного расстройства / М.В. Иванов, Г.Э. Мазо, А.Н. Чомский // Психиатрия и психофармакотерапия. 2009. — Т. 11, №5.-С. 6-9.

48. Иванов М.В. Полифармакотерапевтический подход к лечению резистентных депрессивных состояний: усовершенствованная медицинская технология / М.В. Иванов, Г.Э. Мазо // Психиатрия и психофармакотерапия. — СПб.: НИПНИ им В.М. Бехтерева, 2007. 30 с.

49. Иванов М.В. Проблема дефектных состояний в клинике аффективных психозов / М.В. Иванов, Ю.Е. Рыбак, К.С. Штемберг // Шизофренический дефект. СПб, 1991. - С. 30-49.

50. Ильина H.A. Опыт применения велаксина (венлафаксин) при тревожных депрессиях / H.A. Ильина // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. - Т. 108, № 3. - С. 24-28.

51. Корзенев A.B. Функциональная нейровизуализация в диагностике и контроле лечения тревожно-обсессивных расстройств / A.B. Корзенев, A.A. Станжевский, JI.A. Тютин и др. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2008. - Т. 53, № 3. - С. 48-56.

52. Корсаков М.В. Руководство по ПЭТ радиохимии. / М.В. Корсаков. -СПб., 2002.- 180 с.

53. Костюк Г.П. Клинические психометрические шкалы: лекция для слушателей факультетов руководящего медицинского состава и послевузовского и дополнительного образования / Г.П. Костюк, A.A. Марченко. СПб.: ВМедА, 2006. - 24 с.

54. Костюченко A.JI. Эфферентная терапия / Под ред. и при уч. проф.

55. A.JI. Костюченко.-СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. -432 с.

56. Краснов В.Н. Аффективные растройства / В.Н. Краснов // Психиатрия: национальной руководство / под ред. Т.Б. Дмтриевой,

57. B.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, A.C. Тиганова М.: «ГО-ЭТАР-Медиа», 2009. - С. 485-524.

58. Крыжановский A.B. Циклотимические депрессии /

59. A.B. Крыжановский. Киев, 1995.-271 с.

60. Крылов В.И. Актуальные проблемы диагностики и систематики психических расстройств, связанных с чрезвычайными ситуациями /

61. B.И. Крылов//Война и психическое здоровье.—СПб., 2002.—С. 189-192.

62. ЛакосинаН.Д. Клинико-биохимические корреляции при реактивной депрессии / Н.Д. Лакосина, Т.П. Качина, Г.В. Тананова // Актуальные проблемы психогигиены и психопрофилактики. — Л., 1988. С. 34-35.

63. Лифинцев Д.В. Методы активного социально-психологического обучения: методические рекомендации по изучению курса / Д.В. Лифинцев. — Калининград, Изд-во КГУ, 2003. — 40 с.

64. Лифинцев Д.В. Социальная работа: методические рекомендации по изучению курса / Д.В. Лифинцев. Калининград: Изд-во КГУ, 2003. -22 с.

65. Лопухин Ю.М. Гемосорбция / Ю.М. Лопухин, М.Н. Молоденков. — М.: Медицина, 1985. 287 с.

66. Лужников Е.А. Клиническая токсикология / Е.А. Лужников. М.: Медицина, 1994.-455 с.

67. Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз / И.И. Лукомский. М.: Медицина, 1968. - 160 с.

68. Мазо Г.Э. Терапевтически резистентные депрессии: подходы к лечению / Г.Э. Мазо, М.В. Иванов // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2007. Т. 9, № 1. - С. 42-45.

69. Мазо Г.Э. Терапевтически резистентные депрессии: современные подходы к диагностике и лечению / Г.Э. Мазо, С.Е. Горбачев, H.H. Петрова // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008.- Сер. 11, вып. 2. С. 87-96.

70. МакГлинн Т.Дж. Диагностика и лечение тревожных расстройств / Пер. с англ. / Т.Дж. МакГлинн, Г.Л. Метклаф. М., 1989. - 91 с.

71. Малин Д.И. Плазмаферез в психиатрии и наркологии / Д.И. Малин -М., 1997.- 143 с.

72. Малин Д.И. Современные подходы к проблеме интолерантности и психофармакотерапии у больных эндогенными психозами / Д.И. Малин // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - Т. 1, №5.-С. 38-40.

73. МарутаН.О. Сучасш форми депресивних розлад1в / Н.О. Марута, В.Д MiiimeB // Apxiß ncHxiaTpiï. 2001. - № 4. - С. 76-80.

74. Марченко A.A. Невротические расстройства у военнослужащих (клиника, диагностика, патоморфоз): Автореф. дисс. . докт. мед. наук / A.A. Марченко. СПб, 2009. - 46 с.

75. Медведев C.B. ПЭТ в России: Позитронно-эмиссионная томография в клинике и физиологии / C.B. Медведев, Т.Ю. Скворцова, Р.Н. Красикова. СПб., 2008. - 318 с.

76. Мишиев В.Д. Дифференциальная психофармакотерапия депрессивных состояний различной этиологии / В.Д. Мишиев // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 1998. — № 1. — С. 78-87.

77. Монтгомери С. Почему нам нужны новые и улучшенные антидепрессанты? / С. Монтгомери // Российский психиатрический журнал. -2007.-№4.-С. 82-87.

78. Морозова М.А. Относительная лекарственная резистентность как следствие ошибочного подхода к лечению больного / М.А. Морозова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2000. № 12. -С. 68-71.

79. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессанtob / C.H. Мосолов. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995.-568 с.

80. Мосолов С.Н. Резистентность к психофармакотерапии и методы ее преодоления / С.Н. Мосолов // Психиатрия и психофармакотерапия. -2002.-Т. 4, № 4 С. 132-136.

81. Мосолов С.Н. Фармакотерапия депрессий и процессы нейропластич-ности / С.Н. Мосолов, A.A. Ивушкин, A.A. Шафаренко // Психофармакотерапия депрессии. — 2007. —№ 9 — С. 1-16.

82. Мухаметшина З.Ф. Социально-средовая адаптация и качество жизни больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра / З.Ф. Мухаметшина // Российский психиатрический журнал. 2008. — №4.-С. 70-73.

83. Незнанов Н.Г. Электросудорожная терапия / Н.Г. Незнанов, Н.М. Залуцкая // Психиатрия: национальной руководство / под ред. Т.Б. Дмтриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, A.C. Тиганова М.: «ГОЭТАР-Медиа», 2009. - С. 872-882.

84. Нельсон А.И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии / А.И. Нельсон. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005.-368 с.

85. Нечипоренко В.В. Суицидология: вопросы клиники, диагностики и профилактики / В.В. Нечипоренко, В.К. Шамрей. — СПб.: ВМедА, 2007.-528 с.

86. Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине

87. A.A. Новик, Т.И. Ионова / Под ред. Ю.Л.Шевченко. М.: ОлмаМе-диаГрупп, 2007. - 320 с.

88. Новиков Д.В. Оптимизация методики ЭСТ при лечении тяжелых депрессий / Д.В. Новиков // Психиатрия и современное общество: Материалы III съезда психиатров и наркологов республики Беларусь. — Минск, 2009. С. 60-62.

89. Носачев Г.Н. Патоморфоз эндогенных депрессий / Г.Н. Носачев, B.C. Баранов, В.Я. Сидельников и др. // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Материалы конференции. СПб., 2000. - С. 54-55.

90. Нуллер Ю.Л. О парадигме в психиатрии / Ю.Л. Нуллер // Обозр. пси-хиат. и мед. психол. 1991. — № 4. - С. 5-13.

91. Нуллер Ю.Л. Аффективные психозы / Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко. -Л.: Медицина, 1988. -264 с.

92. Олейчик И.В. Юношеские эндогенные депрессии (клиника, основные нозологические формы, терапия): Автореф. дис. . док. мед. наук / И.В. Олейчик. М., 2008. - 46 с.

93. Пантелева Г.П. Ингибиторы обратного захвата серотонина в лечении разных типов эндогенных депрессий / Г.П. Пантелева, Л.И. Абрамова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. -Т. 100, вып. 3.-С. 36-41.

94. Перехов А.Я. Патоморфоз аффективных расстройств / А.Я. Перехов // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Материалы конференции. — СПб., 2000. — С. 63-64.

95. Перстнев C.B. Применение лазерного облучения крови в комплексной терапии фармакорезистентных аффективных состояний у больных эндогенными психозами: Дис. . канд. мед. наук / C.B. Перстнев. -СПб., 1995.- 148 с.

96. Подкорытов B.C. Депрессия и резистентность / B.C. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2002.-№ 1.-С. 118-124.

97. Подкорытов B.C. Качество жизни детей и подростков с психическими расстройствами: проблема оценки / B.C. Подкорытов, Л.Ф. Шестопалова, О.В. Скрынник и др. // Соціальна педіатрія. -Киів, 2002. В. 1. - С. 421 -424.

98. Попов Ю.В. Этнические конфликты: психиатрия в обществе перемен / Ю.В. Попов // Обозр. психиат. и мед. психол.—1992. № 4. — С. 5-10.

99. Пукач Л.П. О показаниях и противопоказаниях к лазерной терапии / Л.П. Пукач // Воен.-мед. журн. 1993. - № 2. - С. 23-26.

100. Рустанович A.B. Многоосевая диагностика психических расстройств у военнослужащих / A.B. Рустанович, Б.С. Фролов. СПб.: ВМедА, 2001.-40 с.

101. Рыбаков Ф.Е. Циклофрения // Труды психиатрической клиники Императорского Московского университета / Ф.Е. Рыбаков. М., 1914. -Вып. 2.-С. 1-182.

102. Сергеев И.И. Условия манифестации, клинико-динамические закопомерности, феноменология фобических расстройств / И.И. Сергеев, A.A. Шмилович, Л.Г. Бородина // Тревога и обсессии. — М.: РАМН НЦПЗ, 1998.-С. 78-96.

103. Синицкий В.Н. Депрессивные состояния (Патофизиологическая характеристика, клиника, лечение, профилактика) / В.Н. Синицкий. -Киев: Наукова думка, 1986. — 272 с.

104. Смирнов В.К. О патологии сознания при шизофрении: Дис. . д-ра мед. наук. Л, 1973. - 453 с.

105. Смулевич А.Б. Депрессия как общемедицинская проблема: вопросы клиники и терапии / А.Б. Смулевич // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - Т. 8, № 3. - С. 4-10.

106. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. М.: Медицинское информационное агенство, 2007.-432 с.

107. Собенников B.C. Соматоформные, депрессивные и тревожные расстройства. Сообщение 3 / B.C. Собенников // Российский психиатрический журнал. 2001. - № 2. - С. 23-27.

108. Станжевский A.A. Позитронная эмиссионная томография с l8F-фтордезоксиглюкозой в диагностике эпилепсии, нейродегенератив-ных заболеваний и тревожно-обсессивных расстройств: Дисс. . д-ра мед. наук / A.A. Станжевский. — СПб, 2009. 305 с.

109. Сукиасян С.Г. Депрессии: коморбидность или клиническое многообразие? / С.Г. Сукиасян, Н.Г. Манасян, С.П. Маргарян // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2007. — №2.-С. 4-7.

110. Суровцева А.К. Клинико-психологическое исследование качества жизни больных депрессивными расстройствами: Дис. . канд. психол. наук / А.К. Суровцева. — Томск, 2005. 158 с.

111. Сыромятникова Л.И. Тендерные особенности клинико-метаболического и психо-эмоционального статуса у больных инфарктом миокарда и их прогностическое значение: Автореф. дис. док. мед. наук / Л.И. Сыромятникова. Пермь, 2010. - 48 с.

112. ТарумовД.А. Диагностика депрессивных расстройств с использованием современных методов нейровизуализации: Дисс. . канд мед. наук / Д.А. Тарумов. СПб., 2010.- 150 с.

113. Темков И. Клиническая психофармакология / Пер. с болг. / И. Темков, К. Киров М.: Медицина, 1971. - 354 с.

114. Тиганов A.C. Эндогенные депрессии: вопросы классификации й систематики / A.C. Тиганов // Депрессии, и коморбидные расстройства. — М.: РАМН НЦПЗ, 1997. С. 12-26.

115. Точилов В.А. Антидепрессанты. Классификация, механизмы действия и принципы применения/ВА. Точилов//Учебное пособие по психиатрии для врачей интернов и клинических ординаторов.-СПб., 2001.-31 с.

116. Точилов В.А. О месте и значении МКБ-10 в отечественной психиатрии / В.А. Точилов // Клиническая и экстремальная психиатрия. — СПб., 2003. — С.185-189.

117. Тювина H.A. Современные, представления о патогенезе депрессии и подходы к антидепрессивной терапии / Н.А.Тювина // Психиатрия и психофармакотерапия. 2009. — Т. 11, № 4. - С. 35-38.

118. Ушаков И.Б. Качество жизни и здоровье человека / И.Б. Ушаков. — Воронеж: Истоки, 2005.' — 130 с.

119. Форбс К. Нейровизуализация: иллюстрированное пособие / К. Форбс, М.Х. Лев, С. Шетти, Дж. Хейзерман // пер. с англ. Е.К. Вишневской. — МЕДпресс-информ, 2010. 224 стр.

120. Холявин А.И. Функциональные стереотаксические операции с наведением при помощи современных методов интроскопии (рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии): Дис. . канд. мед. наук / А.И. Холявин. СПб, 2001. — 132 с.

121. Цыганков Б.Д. Психиатрия: руководство для врачей / Б.Д. Цыганков, С.А. Овсянников. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 496 с.

122. Чайка Ю.Ю. К постановке проблемы ранговой структуры депрессивного синдрома / Ю.Ю. Чайка, Ю.В. Чайка // Український медичный альманах. 2005. -Т. 8, № 4 (додаток). - С. 259-261.

123. Чехлатый Е.И. Оценка качества жизни и копинг-поведения у больных невротическими расстройствами / Е.И. Чехлатый, О.Н. Волкова, Е.А. Ценных // Вестник психотерапии 2008. - № 26 (31). - С. 89-96.

124. ШаманинаВ.М. Затяжные депрессии при эндогенных психозах / В.М. Шаманина, Т.Э. Ромель, В.А. Концевой, И.Л. Акопова // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии.-М., 1970.-С. 59-74.

125. Шамрей В.К. Атлас военной психиатрии / В.К. Шамрей, A.B. Рустанович. СПб.: ВМедА, 2003. - 350 с.

126. Шамрей В.К. Психические нарушения после нейрохирургических вмешательств на лобных долях головного мозга (Вопросы патогенеза, клиники и диагностики): Дис. . канд. мед. наук / В.К. Шамрей. — СПб, 1991.-290 с.

127. Штернберг Э.Я. О некоторых клинических особенностях депрессий позднего возраста / Э.Я. Штернберг, М.Л. Рохлина // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. М., 1970. — С. 41-52.

128. Шустин В.А. Хирургическая коррекция некоторых психопатологических расстройств / В.А. Шустин, Р.Я. Вовин, A.B. Корзенев. СПб.: Изд. СПБ ПНИИ им. В.М. Бехтерева, 1997. - 123 с.

129. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. — СПб.: ВМе-дА, 2005. 292 с.

130. Ягодка П.Н. О лечении душевных заболеваний прерывистым сном посредством амитал-натрия / П.Н. Ягодка, A.A. Ильинская // Труды 1-й Московской психиатрической больницы. — М., 1939. — Вып. 2. -С. 85-126.

131. Ялдыгина A.C. Эфферентные методы детоксикации головного мозга / A.C. Ялдыгина // Материалы XII съезда психиатров России. М., 1995.-С. 560-561.

132. Яничак Ф.Дж. Принципы и практика психофармакотерапии / Пер. с англ. / Ф.Дж. Яничак, Д.М. Дэвис, Ф.Дж. Айд. Киев: Ника-Центр, 1999.-694 с.

133. Ястребов Д.В. Антидепрессивная терапия антидепрессантами. Ламик-тал и проблема лекарствен резистентности / Д.В. Ястребов // РМЖ. -2010.-Т. 18, № 16 (380).-С. 1031-1036.

134. AdlemanN.E. A developmental fMRI study of the Stroop Color-Word Task / N.E. Adleman, V. Menon, C.M. Blasey et al. // Neuroimage. -2002.-Vol. 16.-P. 61-75.

135. AdlerG. Verbal perseveration after right-unilateral ЕСТ / G.Adler, С. Achenbach // Eur. Psychiatry. 2001. - № 16. - P. 75-78.

136. Adolphs R. Is the human amygdala specialized for processing social information? / R. Adolphs // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2003. - Vol. 985. -P. 326-340.

137. Agosti V. Atypical and non-atypical subtypes of depression: comparison of social functioning, symptoms, course of illness, co-morbidity and demographic features / V. Agosti, J.W. Stewart // J. Affect. Disord. 2001. -Vol. 65.-P. 75-79.

138. Alberts W.W. Electrical stimulation of therapeutic targets in waking dy-skinetic patients / W.W. Alberts, B. Feinstein, G. Levin et al. // Electroen-cephaalogr. Clin. Neurophysiol. 1966. - Vol. 20. - P. 559-566.

139. Alberts W.W. Stereotaxic surgery for parkinsonism. Clinical results and stimulation thresholds / W.W. Alberts, B. Feinstein, G. Levin et al. // J. Neurosurg. 1965. - Vol. 23. - P. 174-183.

140. Albin R.L. Striatal 11C. dihydrotetrabenazine and [11C] methylphenidate binding in Tourette syndrome / R.L. Albin, R.A. Koeppe, K. Wernette et al. // Neurology. 2009. - Vol. 21. - P. 1390-1396.

141. Alexopoulos G.S. "Vascular depression" hypothesis / G.S. Alexopoulos, B.S. Meyers, R.C. Young et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1997. - Vol. 54. -P. 915-922.

142. Altamura A.C. The use of antidepressants for long-term treatment of recurrent depression / A.C. Altamura, M. Percudani // Journal of Clinical Psychiatry. 1993. - Vol. 54, № 8. - P. 29-38.

143. Amat J. Medial prefrontal cortex determines how stressor controllability affects behavior and dorsal raphe nucleus / J. Amat, M.V. Baratta, E. Paulet al. // Nat. Neurosci. 2005. - Vol. 8. - P. 365-371.

144. Angst J. The epidemiology of frequent and less frequent panic attacks / J. Angst, W. Wicki // Psychopharmacology of panic. N.Y., 1993. - 24 p.

145. Aouizerate B. Deep Brain Stimulation for OCD and Major Depression / B. Aouizerate, C. Martin-Guehl, E. Cuny et al. // Am. J. Psychiatry. -2005. Vol. 162, November. - P. 2192.

146. Aouizerate B. Deep brain stimulation of the ventral caudate nucleus in the treatment of obsessive-compulsive disorder and major depression / B. Aouizerate, E. Cuny, C. Martin-Guehl et al. // J. Neurosurg. 2004. -Vol. 101.-P. 682-686.

147. Aupperle R.L. Neural systems underlying approach and avoidance in anxiety disorders / R.L. Aupperle, M.P. Paulus // Dialogues in clinical neuroscience. 2010. - Vol. 12,' №. 4. - P. 517-531.

148. Austin M. Localized decrease in serotonin transporter-immunoreactive axons in the prefrontal cortex of depressed subjects committing suicide / M. Austin, R. Whitehead, C. Edgar et al. // Neuroscience. 2002. - Vol. 114.-P. 807-815.

149. Baghai T.C. Elektrokonvulsionstherapie bei depressiven Störungen / T.C. Baghai, D. Eser, C. Schüle und and. // J. fiir Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie. 2005. - № 4. - S. 20-28.

150. Bajbouj M. Therapeutic Brain Stimulation and Cortical Excitability in Depressed Patients / M. Bajbouj, U.E. Lang, P. Neu, I. Heuser // Am. J. Psychiatry. 2005. - Vol. 162. - P. 2192-a-2193.

151. Baldwin R.C. Treatment resistant depression in the elderly: a review of its conceptualisation, management and relationship to organic brain disease / R.C. Baldwin,S. Simpson//J. Affect. Disord.-1997.-Vol.46.-P. 163-173.

152. Bandler R. Central circuits mediating patterned autonomic activity during active vs. passive emotional coping / R. Bandler, K.A. Keay, N. Floyd et al. // Brain. Res. Bull. 2000. - Vol. 53. - P. 95-104.

153. BartholowR. Experimental investigations into the function of the human brain / R. Bartholow // Am. J. Med. Sci. 1874. - Vol. 67. - P. 305-313.

154. Beauregard M. The functional neuroanatomy of major depression: an fMRI study using an emotional activation paradigm / M. Beauregard, J.M. Leroux, S. Bergman et al. // Neuroreport. 1998. - Vol. 9. - P. 32533258.

155. Bech P. Rating scales in depression: limitations and pitfalls / P. Bech // Dialogues in clinical neuroscience. 2006. - Vol 8, №. 2. - P. 207-215.

156. Bechara A. Emotion, decision making and the orbitofrontal cortex / A. Bechara, H. Damasio, A.R. Damasio // Cereb. Cortex. 2000. -Vol. 10.-P. 295-307.

157. Behtereva N.P. Therapeutic electrostimulation of deep structures of a brain / N.P. Behtereva, A.N. Bondarchuk, V.M. Smirnov // Neurosurgery questions. 1972. — № l.-P. 7-12.

158. BenabidA.L. Combined (thalamotomy and stimulation) stereotactic surgery of the VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson disease / A.L. Benabid, P. Pollak, A. Louveau et al. // Appl. Neurophysiol. 1987. -Vol. 50.-P. 344-346.

159. Benjamin L.S. Recognizing comorbid personality disorder can help manage and treat the "unbeatable" / L.S. Benjamin, J.G. Strand // Psychiatr. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 21. - P. 775-789.

160. Bird D. An overview of the definition and management of treatment-resistant depression / D. Bird," P.M. Haddad, S.M. Dursun // Klinik Psiko-farmakoloji В Iteni. 2002. - Vol. 12. - P. 92-101.

161. Borckardt J.J. Vagus nerve stimulation affects pain perception in depressed adults / J.J. Borckardt, F.A. Kozel, B. Anderson et al. // Pain Res. Manag. -2005.-Vol. 10(1).-P. 9-14.

162. Botteron K.N. Volumetric reduction in left subgenual prefrontal cortex in early onset depression / K.N. Botteron, M.E. Raichle, W.C. Drevets et al. // Biol. Psychiatr. 2002. - Vol. 51. - P. 342-344.

163. Bradbury M.G. Volumetric control of continuius haemodialisis in multiple organ failure / M.G. Bradbury, J.T. Brocklebank, E.H. Dyson et al. // Arch. Dis. Child. 1995. - Vol. 72, № 1. - P. 42-45.

164. Brenner J.D. Hippocampal volume reduction in major depression / J.D. Brenner, M. Narayan, E.R. Anderson et al. // Am. J. Psychiatry. -2000.-Vol. 157. P. 115-117.

165. Brenner J.D. Reduced volume of orbitofrontal cortex in major depression /

166. J.D. Brenner, M. Vythilingam, E. Vermetten et al. // Biol. Psychiatr. -2002. Vol. 51. - P. 273-279.

167. Brice J. Suppression of intention tremor by contingent deep-brain stimulation / J. Brice, L. McLellan // Lancet. 1980. - Vol. 1. - P. 1221-1222.

168. Brunoni A.R. Neuromodulation approaches for the treatment of major depression / A.R. Brunoni, C.T. Teng, C. Correa et al. // Arq. Neuropsiquiatr. -2010.-Vol. 68, №3.-P. 433-451.

169. Canli T. Amygdala reactivity to emotional faces predicts improvement in major depression / T. Canli, R.E. Cooney, P. Goldin et al. // Neuroreport. -2005.-Vol. 16.-P. 1267-1270.

170. Canli T. Event-related activation in the human amygdala associates with later memory for individual emotional experience / T. Canli, Z. Zhao, J. Brewer et al. // J. Neurosci. 2000. - Vol. 20. - P. RC99.

171. Carpenter L.L. Neurostimulation in resistant depression / L.L. Carpenter // J. Psychopharmacol. 2006. - Vol. 20. - P. 35-40.

172. Cassano G.B. A proposed new approach to clinical subclassification of depressive illness / G.B. Cassano, L. Musetti, C. Perugi at al. // Pharmacopsychiatry. 1983. - Vol.21, №. 1. - P. 19-23.

173. Chae J.H. A review of functional neuroimaging studies of vagus nerve stimulation (VNS) / J.H. Chae, Z. Nahas, M. Lomarev et al. // J. Psychiatr. Res. 2003. - Vol. 37. - P. 443-455.

174. Christmas D. Neurosurgery for mental disorder / D.Christmas, C. Morriaon, M.S. Eljamel, K. Matthews // Advances in psychiatric treatment. 2004. - Vol. 10. - P. 189-199.

175. Clayton P.J. Follow-up and family study of anxious depression / P.J. Clayton, W.M. Growe, W. Coryell et al. // Amer. J. Psychiat. 1991. -Vol. 148. - P. 1512-1517.

176. Conway C.R. Cerebral blood flow changes during vagus nerve stimulationfor depression / C.R. Conway, Y.I. Sheline, J.T. Chibnall et al. // Psychiatry Res. 2006. - Vol. 146.-P. 179-184.

177. CosynsP. Deep brain stimulation in treatment refractory obsessive compulsive disorder / P. Cosyns, L. Gabriels, B. Nuttin // Verh. K. Acad. Ge-neeskd. Belg. 2003. - Vol. 65 (6). - P. 385-400.

178. Cowen P.J. New drugs, old problems / P.J. Cowen // Advances in Psychiatric Treatment. 2005. - Vol. 11. - P. 19-27.

179. Cowen P.J. Pharmacological management of treatment-resistant depression / P.J. Cowen// Advances in Psychiatric Treatment. 1998. — Vol. 4. - P. 320-327.

180. Cross-national comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders // Bull. WHO. 2000. - Vol. 78, № 4. - P. 413-426.

181. Crown W.H. The impact'of treatment-resistant depression on health care utilization and costs / W.H. Crown, S. Finkelstein, E.R. Berndt et al. // J. Clin. Psychiatry. 2002. - Vol. 63. - P. 963-971.

182. Damasio A.R. Subcortical and cortical brain activity during the feeling of self-generated emotions / A.R. Damasio, T.J. Grabowski, A. Bechara et al. //Nat. Neurosci. 2000. - Vol. 3. - P. 1049-1056.

183. Davis M. The role of the amygdala in fear and anxiety / M. Davis // Annu. Rev. Neurosci. 1992. - Vol. 15. - P. 353-375.

184. Depp C.A. Psychosocial interventions and medication adherence in bipolar disorder // C.A. Depp, D.J. Moore, T.L. Patterson et al. // Dialogues in Clinical Neuroscience. 2008. - Vol. 10, № 2. - P. 239-250.

185. Dougherty D.D. Prospective Long-Term Follow-Up of 44 Patients Who

186. Received Cingulotomy for Treatment-Refractory Obsessive-Compulsive Disorder / D.D. Dougherty, G.R. Cosgrove, M.A. Jenike, S.L. Rauch // Am. J. Psychiatry. 2002. - V. 159, № 2. - P. 269-275.

187. Drevets W.C. Functional anatomical correlates of antidepressant drug treatment assessed using PET measures of regional glucose metabolism / W.C. Drevets, W. Bogers, M.E. Raichle // Eur. Neuropsychopharmacol. -2002. Vol. 12. - P. 527-544.

188. Drevets W.C. Functional neuroimaging studies of depression: the anatomy of melancholia / W.C. Drevets // Ann. Rev. Med. 1998. - Vol. 49. - P. 341-361.

189. Drevets W.C. Glucose metabolism in the amygdala in depression: relationship to diagnostic subtype and plasma Cortisol levels / W.C. Drevets, J.L. Price, M.E. Bardgett et al. // Pharmacol. Biochem. Behav. 2002. -Vol. 71.-P. 431-477.

190. Drevets W.C. Prefrontal cortical-amygdalar metabolism in major depression/W.C. Drevets//Ann. N. Y. Acad. Sci.-1999. Vol. 877. - P. 614-637.

191. Dunner D.L. Prospective, long-term, multicenter study of the naturalistic outcomes of patients with treatment-resistant depression / D.L. Dunner, A.J. Rush, J.M. Russell et al. // J. Clin. Psychiatiy. 2006. - Vol. 67. -P. 688-695.

192. Ebmeier K.P. Recept developments and current controversies in depression / K.P. Ebmeier, C. Donaghey, J.D. Steele // Lancet. 2006. - Vol. 367. -P. 153-167.

193. Eidelberg D. The metabolic anatomy of Tourette's syndrome / D. Eidelberg, J.R. Moeller, A. Antonini et al. // Neurology. 1997. -Vol.48.-P. 927-934.

194. Emsley R. Влияние расстройств сна на течение депрессии (расширенный реферат) / R. Emsley // Психиатрия и психофармакотерапия.2007. T. 9, № 4. - C. 27-31.

195. Endicott J. Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire: A New Measure / J. Endicott, J. Nee, W. Harrison // Psychopharmacol. Bull. 1993. - Vol. 29, № 2. - P. 321-326.

196. Eranti S. A randomized, controlled trial with 6-month follow-up of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy for severe depression / S. Eranti, A. Mogg, G. Pluck et al. // Am. J. Psychiatry. -2007.-Vol. 164.-P. 73-81.

197. Fagiolini A. Is treatment-resistant depression a unique subtype of depression? / A. Fagiolini, D.J. Kupfer // Biol. Psychiatry. 2003. - Vol. 53. -P. 640-648.

198. Fava G.A. Psychosocial determinants of recovery in depression / G.A. Fava, D. Visani // Dialogues in Clinical Neuroscience. 2008. -Vol. 10, №4.-P. 461-472.

199. Fava M. Diagnosis and definition of treatment-resistant depression // Biol. Psychiatry. 2003. - Vol. 53. - P. 649-659.

200. Fawcett J. Treatment refractory depression / J. Fawcett, H.M. Kravitz // Common treatment problems in depression, Schatzberg A.F. (Ed). Washington, D.C., APP, 1985. - P. 2-27

201. Fellows L.K. Different underlying impairments in decision-making following ventromedial and dorsolateral frontal lobe damage in humans / L.K. Fellows, M.J. Farah // Cereb. Cortex. 2005. - Vol. 15. - P. 58-63.

202. Floresco S.B. Dopaminergic regulation of inhibitory and excitatory transmission in the basolateral amygdala-prefrontal cortical pathway / S.B. Floresco, M.T. Tse // J. Neurosci. 2007. - Vol. 27. - P. 2045-2057.

203. Fossati P. Neural signatures of cognitive and emotional biases in depression / P. Fossati // Dialogues in Clinical Neuroscience. 2008. - Vol. 10, №3.-P. 358-361.

204. Fritsch G. Uber die elektrische Erregbarkeit des Grosshirns / G. Fritsch, E. Hitzig//Arch. Anat. Physiol. Wiss. Med.-1870. Vol. 37. - P. 300-332.

205. Fujita K. Clinical application of single-pulse transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression / K. Fujita, Y. Koga // Psychiatry Clin. Neurosci. 2005. - Vol. 59. - P. 425-432.

206. Gelenberg A. J. Practice guideline for the treatment of Patients with Major Depressive Disorder / A.J. Gelenberg, M.P. Freeman, J.C. Markowitz et al. // Supplement to the Am. J. Psychiatry. 2010. - Vol. 167, № 10. - 152 p.

207. George M.S. Vagus nerve stimulation: a new tool for brain research and therapy / M.S. George, H.A. Sackeim, A.J. Rush et al. // Biol. Psychiatry. -2000. Vol. 47. - P. 287-295.

208. Ghashghaei H.T. Sequence of information processing for emotions based on the anatomic dialogue between prefrontal cortex and amygdale / H.T. Ghashghaei, C.C. Hilgetag, H. Barbas // Neuroimage. 2007. -Vol.34.-P. 905-923.

209. Gildenberg P.L. Evolution of Neuromodulation / P.L. Gildenberg // Stereo-tact. Funct. Neurosurg. 2005. - Vol. 83 (6). - P. 71-79.

210. Goodwin F.K. Manic-depressive illness / F.K. Goodwin, K.R. Jamison. — N.Y., Oxford University Press 1990. - 938 p.

211. Gotlib I.H. Subgenual anterior cingulate activation to valenced emotional stimuli in major depression / I.H. Gotlib, H. Sivers, J.D. Gabrieli et al. // Neuroreport. — 2005. — Vol. 16.-P. 1731-1734.

212. Greenberg B. Deep Brain Stimulation: Clinical Findings in Intractable Depression and OCD / B. Greenberg, G. Friehs, L. Carpenter et al. // Neuro-psychopharmacology. 2005. - Vol. 29. - P. S32.

213. Groll S. Considerations on the use of the construct "Quality of life" as a goal variable in clinical research / S. Groll, W. Weidenhammer, A.Schmidt // Schweizerische Rundshau fur Medizin Praxis. 1991. -Bd. 80, № 20. - S. 560-564.

214. Gupta A. Imaging in psychiatric illnesses / A. Gupta, M. Elheis, K. Pansari // Int. J. Clin. Pract. 2004. - Vol. 58, № 9. - P. 850-858.

215. Gusnard D.A. Medial prefrontal cortex and self-referential mental activity: . relation to a default mode of brain function / D.A. Gusnard, E. Akbudak, G.L. Shulman et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 2001. - Vol. 98. -P. 4259-4264.

216. Hamann S.B. Normal recognition of emotional similarity between facial' expressions following bilateral amygdala damage / S.B. Hamann, R. Adolphs // Neuropsychologia. 1999. - Vol. 37. - P. 1135-1141.

217. Harlow H.F. Affectional responses in the infant monkey: orphaned baby monkeys develop a strong and persistent attachment to inanimate surrogate mothers / H.F. Harlow, R.R. Zimmermann // Science. — 1959. — Vol. 130. -P. 421-432.

218. Harlow H.F. Induced depression in monkeys / H.F. Harlow, S.J. Suomi // Behav. Biol. 1974. - Vol. 12. - P. 273-296.

219. Hassler R. Stereotactic surgery for psychiatric disturbances / R. Hassler // Stereotax, of the human brain / G. Schaltenbrant (Ed.).- Stuttgart: N.Y., 1982.-P. 570-590.

220. Heath R.G. Stimulation of the amygdaloid nucleus in a schizophrenic patient / R.G. Heath, R.R. Monroe, W.A. Mickle // Am. J. Psychiatry. -1955.-Vol. 111.-P. 862-863.

221. Henry T.R. Therapeutic mechanisms of vagus nerve stimulation / T.R. Henry // Neurology. 2002. - Vol. 59. - P. S3-S14.

222. Hirschfeld R.M. Social functioning in depression: a review / R.M. Hirschfeld, S.A. Montgomery, M.B. Keller et al. // J. Clin. Psychiatry. 2000. -Vol. 61, №4.-P. 268-275.

223. Hirschfeld R.M. The National Depressive and Manic-Depressive Association consensus statement on the undertreatment of depression / R.M. Hirschfeld, M.B.Keller, S. Panico et al. // JAMA. 1997. -Vol. 277.-P. 333-340.

224. Holtzheimer P.E. Future prospects in depression research / P.E. Holtz-heimer, C.B. Nemeroff // Dialogues in Clinical Neuroscience. — 2006. — Vol. 8, №2.-P. 175-189.

225. Holtzmann J. ECT: from neuronal plasticity to mechanisms underlying antidepressant medication effect / J. Holtzmann, M. Polosan, P. Baro et al. // Encephale. 2007. - Vol. 33. - P. 572-578.

226. Hornig M. HMPAO SPECT brain imaging in treatment-resistant depression / M. Hornig, P.D. Mozley, J.D. Amsterdam // Prog. Neuropsycho-pharmacology Biol. Psychiatiy. 1997. - Vol. 21. - P. 1097-1114.

227. Horsley V. The structure and functions of cerebrum examined by a new method / V. Horsley, R.H. Clarke // Brain. 1908. - Vol. 31. - P. 45-124.

228. Hudson J. Affective spectrum disorder / J.Hudson, Y. Pope // American Journal of Psychiatry. 1994. - Vol. 147, № 5. - P. 552-564.

229. Hunt C. Generalized Anxiety Disorder and Major Depressive Disorder comorbidity in the National Survey of Mental Health and Well-Being / C. Hunt, T. Slade, G. Andrews // Depression and Anxiety. 2004.1. Vol. 20, № l.-P. 23-31.

230. Hurley R.A. Windows to the Brain: Insights From Neuroimaging / R.A. Hurley, K.H. Taber.-American Psychiatric Publishing, 2008.-236 p.

231. Hurliman E. Double dissociation of exteroceptive and interoceptive feedback system in the orbital and ventromedial prefrontal cortex of humans /

232. E. Hurliman, J.C. Nagode, J.V. Pardo // J. Neurosci. 2005. - Vol. 18. -P. 4641-4648.

233. Hussain E.S. A cohort study of psychosurgery cases from a defined population / E.S. Hussain, H. Freeman, R.A. Jones // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1988. - V. 51, №3.-P. 345-362.

234. HustedD.S. A review of the treatment for refractory obsessive-compulsive disorder: from medicine to deep brain stimulation / D.S. Husted, N.A. Shapira // CNS Spectr. 2004. - Vol. 9 (11). - P. 833-847.

235. Insel T.R. Toward a neuroanatomy of OCD / T.R. Insel // Arch. Gen. Psychiatry. 1992. - Vol. 49. - P. 739-744.

236. Irle E. O C D Ventromedial Frontal Lesions: Clinical a. Neuropsychological Findings / E. Irle, C. Exner, K. Thielen et al. // Am. J. Psychiatry. - 1998. - V. 155, №2.-P. 255-263.

237. Jansen E.D. Laser tissue interaction during transmyocardial laser revascularization / E.D. Jansen, M. Frenz, K.A. Kadipasaogli et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63, № 3. - P. 640-647.

238. Jimenez F. A Patient with a Resistant Major Depression Disorder Treated with Deep Brain Stimulation in the Inferior Thalamic Peduncle /

239. F. Jimenez, F. Velasco, R. Salin-Pascual et al. // Neurosurgery. 2005. -Vol. 57(3).-P. 585-593.

240. Judd L.L. Psychosocial Disability During the Long-term Course of Unipolar Major Depressive Disorder / L.L. Judd, H.S. Akiskal, P.J. Zeller et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 2000. - Vol. 57. - P. 375-380.

241. Kaufman J. Social supports and serotonin transporter gene moderate depression in maltreated children / J. Kaufman, B.Z. Yang, H. Douglas-Palumberi et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2004. - Vol. 101. -P. 17316-17321.

242. Kavanau J.L. Sleep, memory maintenance, and mental disorders / J.L. Kavanau // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2000. — Vol. 12, May. -P. 199-208.

243. Keller M.B. Course outcome and impact on the community / M.B. Keller // Acta Psychiat. Scand. 1994. - Vol. 89. - P. 24-34.

244. Kennedy S.H. Changes in regional brain glucose metabolism, measured with positron emission tomography after paroxetine treatment of major depression / S.H. Kennedy, K.R. Evans, S. Krueger et al. // Am. J. Psychiatry. 2001. - Vol. 158.-P. 899-905.

245. Kessler R.S. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey replication (NCSR)/ R.S. Kessler, P. Berglund, O. Demler et al. // JAMA. 2003. - Vol. 289. - P. 30953105.

246. Kielhoiz P. Masked depression / P. Kielhoiz, W. Poidinger, C. Adams. -Koln: Deut-scher Arzte Verl., 1982. 257 s.

247. Kifpatrick L.A. Sex-related differences in amygdala functional connectivity during resting conditions / L.A. Kifpatrick, D.H. Zald, J.V. Pardo et al. // Neuroimage. 2006. - Vol. 30. - P. 452-461.

248. Kim H. Contextual modulation of amygdala responsivity to surprised faces / H. Kim, L.H. Somerville, T. Johnstone et al. // J. Cogn. Neurosci. 2004. -Vol. 16.-P. 1730-1745.

249. Kim M.A. Relationship between bilateral temporal hypometabolism end EEG findings for medial temporal lobe epilepsy: analysis of 18F-FDG PET using SPM / M.A. Kim, K. Heo, M.K. Choo et al. // Seizure. 2006.1. Vol. 15, № l.-P. 56-63.

250. Kimbrell T.A. Regional cerebral glucose utilization in patients with a range of severities of unipolar depression / T.A. Kimbrell, T.A. Ketter, M.S. George et al. // Biol. Psychiatry. 2002. - Vol. 51. - P. 237-252.

251. Kirchheiner J. Pharmacogenetics of antidepressants and antipsychotics: the contribution of allelic variations to the phenotype of drug response / J. Kirchheiner, K. Nickchen, M. Bauer et al. // Mol. Psychiatry. 2004. -Vol. 9.-P. 442-473.

252. Knoch D. Lateralized and frequency-dependent effects of prefrontal rTMS on regional cerebral blood flow / D. Knoch, V. Treyer, M. Regard et al. // Neuroimage. 2006. - Vol. 31. - P. 641-648.

253. Koenigs M. Irrational economic decision-making after ventromedial prefrontal damage: evidence from the ultimatum game / M. Koenigs,

254. D. Tranel // J. Neurosci. 2007. - Vol. 27. - P. 951-956.

255. Korzenev A.V. Differential approach to psychosurgery of obsessive disorders / A.V. Korzenev, V.A. Shoustin, A.D. Anichkov et al.// Stereotact. Funct. Neurosurg. 1997. - V. 68, № 1-4. - P. 226-230.

256. Kumari V. Cognitive generation of affect in depression. A Func MRI Study / V. Kumari, M.T. Mitterschiffthaler, J.D. Teasdale et al. // Biol. Psychiatry. 2001. - Vol. 49 (8 Suppl.). - 105S.

257. Kumari V. Neural abnormalities during cognitive generation of affect in treatment-resistant depression / V. Kumari, M.T. Mitterschiffthaler, J.D. Teasdale et al. // Biol. Psychiatry. 2003. - Vol. 54. - P. 777-791.

258. Kupfer D.J. The minimum length of treatment for recovery / D.J. Kupfer,

259. E. Frank // Perspectives in psychiatry. 1992. - Vol. 3. - P. 135-139.

260. Lane R.D. Neuroanatomical correlates of happiness, sadness and disgust / R.D. Lane, E.M. Reiman, G.L. Ahern et al. // Am. J. Psychiatiy. 1997. -Vol. 154.-P. 926-933.

261. LapierreY.D. Pharmacological therapy of dysthymia / Y.D. Lapierre // Acta Psychiatr. Scand. 1994. - Vol. 89. - P. 42-48.

262. LaSalle V. Diagnostic interview assessed neuropsychiatric disorder coor-bidity in 334 individuals with obsessivecompulsive disorder / V. LaSalle, K. Cromer, K. Nelson // Depression and Anxiety. 2004. - Vol. 19, № 3. -P. 163-173.

263. Leckman J.F. Pathogenesis of Tourette's Syndrome / J.F. Leckman, B.S. Peterson, G.M. Anderson et. al. // J. of Child. Psychol, a. Psychiatry. -1997.-Vol. 38, № l.-P. 101-117.

264. LeDoux J. Fear and the brain: Where have we been, and where are we going? / J. LeDoux // Biol. Psychiatry. 1998. - Vol. 44. - P. 1229-1238.

265. Lehmann H.E. Therapy-resistant depressions — a clinical classificacion /

266. H.E. Lehmann // Pharmakopsychiatr. Neuropcychopharmakol. 1974. -Vol. 7.-P. 156-163.

267. Levin S. The management of resistant depression / S. Levin // Acta Psychiatr. Belg. 1986. - Vol. 86, № 2. - P. 141 -151.

268. Li C. Voxel based Analysis of DTI in Depression Patients / C. Li, X. Sun, K. Zou et al. // International J. of Magnetic Resonance Imaging. 2007. -Vol. 1,№ l.-P. 043-048.

269. Liberzon I. Neuroimaging studies of emotional responses in PTSD /

270. Liberzon, B. Martis // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2006. - Vol. 1071. -P. 87-109.

271. Liotti M. Differential limbic-cortical correlates of sadness and anxiety in healthy subjects: implications for affective disorders / M. Liotti, H.S. Mayberg, S.K. Brannan et al. // Biol. Psychiatry. 2000. - Vol. 48. -P. 30-42.

272. Liu X. Sleep and youth suicidal behavior: a neglected field // X. Liu, DJ.Buysse // Curr. Opin. Psychiatry. 2006. - Vol. 19. - P. 288-293.

273. Loo C.K., Sachdev P.S., Haindl W. et al. High (15 Hz) and low (1 Hz) frequency transcranial magnetic stimulation have different acute effects on regional cerebral blood flow in depressed patients // Psychol. Med. 2003. -Vol. 33.-P. 997-1006.

274. Maier S.F. Behavioral control, the medial prefrontal cortex, and resilience / S.F. Maier, J. Amat, M.V. Baratta et al. // Dialogues Clin. Neurosci. -2006.-Vol. 8.-P. 397-406.

275. Mallet L. Compulsions, Parkinson's disease and stimulation / L. Mallet, V. Mesnage, J.L. Houeto et al. // Lancet.-2002.-Vol. 360.-P. 1302-1304.

276. Marangell L.B. Vagus nerve stimulation (VNS) for major depressive episodes: one year outcomes / L.B. Marangell, A.J. Ruch, M.S. George et al. // Biological Psychiatry. 2002. - Vol. 51. - P. 280-287.

277. Maroun M. Exposure to acute stress blocks the induction of long-term potentiation of the amygdala-prefrontal cortex pathway in vivo / M. Maroun, G. Richter-Levin // J. Neurosci. 2003. - Vol. 23. - P. 4406-4409.

278. Maroun M. Stress reverses plasticity in the pathway projecting from the ventromedial prefrontal cortex to the basolateral amygdala / M. Maroun // Eur. J. Neurosci. 2006. - Vol. 24. - P. 2917-2922.

279. Marsh R. A Developmental fMRI Study of Self-Regulatory Control in Tourette's Syndrome / R. Marsh, H. Zhu, Z. Wang et al. // Am. J. Psychiatry. 2007. - Vol. 164, June. - P. 955-966.

280. MatsunagaM. Psychosocial functioning in patients with treatment-resistant depression after group cognitive behavioral therapy / M. Matsunaga, Y. Okamoto,S.Suzuki et al.//BMCPsychiatry.-2010.-Vol. 10.-P. 22-35.

281. Matsuo K. Prefrontal hyperactivation during working memory task in in-treated individuals with major depressive disorder / K. Matsuo., D.C. Glahn, M.A. Peluso, J.P. Hatch // Mol. Psychiatry. 2007. - Vol. 12. -P: 158-166.

282. Matthews K. Status of neurosurgery for mental disorder in Scotland / K.Matthews, M.S. Eljamel // The British J. of Psychiatry. 2003. -Vol. 182.-P. 404-411.

283. Mayberg H.S. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression / H.S. Mayberg, A.M. Lozano, V. Voon et al. // Neuron. 2005. - Vol. 45, № 5.-P. 651-660.

284. Mayberg H.S. Limbic-cortical dysregulation: a proposed model of depression / H.S. Mayberg // J. Neuropsychiatry. 1997. - Vol. 9. - P. 471-481.

285. Mayberg H.S. Modulating dysfunctional limbic-cortical circuits in depression: towards development of brain-based algorithms for diagnosis and optimised treatment / H.S. Mayberg // Br. Med. Bull. 2003. - Vol. 65. -P. 193-207.

286. Mayberg H.S. Reciprocal limbic-cortical function and negative mood: converging PET findings in depression and normal sadness / H.S. Mayberg, M. Liotti, S.K. Brannan et al. // Am. J. Psychiatry. 1999. -Vol. 156.-P. 675-682.

287. Mayberg H.S. Regional metabolic effects of fluoxetine in major depression: serial changes and relationship to clinical response / H.S. Mayberg, S.K. Brannan., J.L. Tekell et al. // Biol. Psychiatry. 2000. - Vol. 48. -P. 830-843.

288. Mendlewicz J. Towards achieving remission in the treatment of depression / J. Mendlewicz // Dialogues in Clinical Neuroscience. 2008. - Vol. 10, №4.-P. 371-375.

289. Milak M.S. Neuroanatomic Correlates of Psychopathologic Components of Major Depressive Disorder / M.S. Milak, R.V. Parsey, J. Keilp et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 2005. - Vol. 62. - P. 397-408.

290. Milne D. Brains Appear to Emerge From ECT Unscathed / D. Milne // Psychiatric News. 2004. - Vol. 39 (11). - P. 30.

291. Moos R.H. Global Assessment of Functioning Ratings and the Allocation and Outcomes of Mental Health Services / R.H. Moos, A.C. Nichol, AB.Moos,B.S.Moos//Psychiatr. Serv.-2002.-Vol. 53 (June).-P. 730-737.

292. Morris J.S. Saying'it with feeling: neural responses to emotional vocalizations / J.S. Morris, S.K. Scott, R.J. Dolan // Neuropsychologia. 1999. -Vol. 37.-P. 1155-1163.

293. Mukhtar A. Assessment and management of rapid-cycling bipolar affective disorder / A. Mukhtar, R. Moriss // Advances in Psychiatric Treatment. -1997. Vol. 3, № 6. - P. 367-373.

294. Murphy C.F. White matter integrity predicts Stroop performance in patients with geriatric depression / C.F. Murphy, F.M. Gunning-Dixon, M.J. Hoptman et al.//Biol. Psychiatry.-2007.-Vol. 61, № 8.-P. 1007-1010.

295. Nahas Z. Two-year outcome of vagus nerve stimulation (VMS) for treatment of major depressive episodes / Z. Nahas, L.B. Marangell, M.M. Husain et al. // J. Clin. Psychiatry.-2005. Vol. 66. - P. 1097-1104.

296. Najm I.M. Definition of the epileptogenic zone in a patient with nonlesional temporal lobe epilepsy arising from the dominant hemishere / I.M. Najm, R. Naugle, R.M. Busch et al. // Epileptic Disord. 2006. -Vol. 8, №2.-P. 27-35.

297. Nelsen M.R. Clinical and differential diagnostic aspects of treatment-resistant depression / M.R. Nelsen, D.L. Dunner // J. of Psychiatric Research. 1995. - Vol. 29, № 1 (January-February). - P. 43-50.

298. NemeroffC.B. VNS therapy in treatment-resistant depression: clinical evidence and putative neurobiological mechanisms / C.B. Nemeroff, H.S. Mayberg, S.E. Krahl et al. // Neuropsychopharmacology. — 2006.1. Vol. 31.-P. 1345-1355.

299. Nieto-Sampedro M. Neuronal plasticy: changes with age / M. Nieto-Sampedro, M. Nieto-Dias //J.Neural Transm. 2005. - Vol. 112. - P. 3-27.

300. Nuttall G.A. Morbidity and mortality in the use of electroconvulsive therapy / G.A. Nuttall, M.R. Bowersox, S.B. Douglass et al. // J. ECT. 2004. -Vol. 20.-P. 237-241.

301. NuttinB. Electrical stimulation in anterior limbs of internal capsules in patients with obsessive-compulsive disorder / B. Nuttin, P. Cosyns, H. Demeulemeester et al. // Lancet. 1999. - Vol. 354 (9189). - P. 1526.

302. Ochsner K.N. For better or for worse: neural systems supporting the cognitive down- and up-regulation of negative emotion I K.N. Ochsner,

303. R.D. Ray, J.C. Cooper et al. // Neuroimage.-2004.-Vol. 23. P. 483-499.

304. Okun M.S. What's in a "smile?" Intra-operative observations of contralateral smiles induced by deep brain stimulation / M.S. Okun, D. Bowers, U. Springer et al. // Neurocase. 2004. - Vol. 10 (4). - P. 271-279.

305. Ongur D. Architectonic subdivision of the human orbital and medial prefrontal cortex / D. Ongur, A.T. Ferry, J.L. Price // J. Comp. Neurol. — 2003. -Vol. 460.-P. 425-449.

306. Ongur D. The organization of networks within the orbital and medial prefrontal cortex of rats, monkeys and humans / D. Ongur, J.L. Price // Cereb. Cortex. 2000. - Vol. 10. - P. 206-219.

307. Pardo J.V. Functional Neuroimaging in Treatment-Resistant Depression / J.V. Pardo, S.A. Sheikh, G.C. Schwindt et al. // Depression: Mind and Body. 2007. - Vol. 3, № 2. - P. 57-70.

308. Pardo J.V. Where the brain grows old: decline in anterior cingulated and medial prefrontal function with normal aging / J.V. Pardo, J.T. Lee, S.A. Sheikh etal.//Neuroimage.-2007.-Vol. 35.-P. 1231-1237.

309. Parker G.B. Identifying "paradigm failures" Contributing to treatment-resistant depression / G.B. Parker, G.S. Malhi, J.G. Crawford et al. // J. Affect. Disord. 2005. - Vol. 87. - P. 185-191.

310. Paykel E.S. Partial remission, residual symptoms, and relapse in depression / E.S. Paykel // Dialogues in Clinical Neuroscience. 2008. -Vol. 10, №4.-P. 431-437.

311. Paykel E.S. Size and burden of depressive disorders in Europe /f

312. E.S. Paykel, T. Brugha, T. Fryers // Eur. Neuropsychopharmacol. 2005. -Vol. 15.-P. 411-423.

313. Perani D. ,8F. FDG PET Study in Obsessive-Compulsive Disorder: A Clinical/Metabolic Correlation Study After Treatment / D. Perani, C. Colombo, S. Bressi //Br. J. Psychiatry.-1995.-Vol. 166. P. 244-250.

314. Petersen T. Empirical testing of two models for staging antidepressant treatment resistance / T. Petersen, G.I. Papakostas, M.A. Postemak et al. // J. Clin. Psychopharmacol. 2005. - Vol. 25. - P. 336-341.

315. Petersen T. Psychosocial functioning in patients with treatment resistant depression / T. Petersen, G.I. Papakostas, Y. Mahal et al. // European Psychiatry. 2004.-Vol. 19.-P. 196-201.

316. Peterson B.S. An fMRI study of Stroop word-color interference: evidence for cingulate subregions subserving multiple distributed attentional systems / B.S. Peterson, P. Skudlarski, H. Zhang et al. // Biol. Psychiatry. — 1999.-Vol. 45.-P. 1237-1258.

317. Pezawas L. 5-HTTLPR polymorphism impacts human cingulate-amygdala interactions: a genetic susceptibility mechanism for depression / L. Pezawas, A. Meyer-Lindenberg, E.M. Drabant et al. // Nature Neurosci. 2005. - Vol. 8. - P. 828-834.

318. Phan K.L. Corticolimbic Blood Flow During Nontraumatic Emotional Processing in Posttraumatic Stress Disorder / K.L. Phan, J.C. Britton, S.F. Taylor et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 2006. - Vol. 63. - P. 184-192.

319. Pool J.L. Psychosurgery in older people / J.L. Pool // J. Am. Geriatr. Soc. -1954.-Vol. 2.-P. 456-465.

320. Price J.L. Free will versus survival: brain systems that underlie intrinsic constraints on behavior / J.L. Price // J. Comp. Neurol. — 2005. — Vol. 493. -P. 132-139.

321. Racagni G. Cellular and molecular mechanisms in the long-term action of antidepressants // G. Racagni, M. Popoli // Dialogues in Clinical Neuroscience. 2008. - Vol. 10, № 4. - P. 385-400.

322. Raichle M.E. A default mode of brain function / M.E. Raichle, A.M. MacLeod, A.Z. Snyder et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 2001. -Vol. 98.-P. 676-682.

323. Rainer M.K. Data from the VITA study do not support the concept of vascular depression / M.K. Rainer, H.A. Mucke, S. Zehetmayer et al. // Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2006. - Vol. 14. - P. 531-537.

324. Rasmussen K.G. Electroconvulsive therapy in patients with aortic stenosis /K.G. Rasmussen // Convuls. Therapy.-1997.-Vol. 13, № 3.-P. 196-199.

325. Rauch S.L. Predictors of Fluvoxamine Response in Contamination-related Obsessive Compulsive Disorder. A PET Symptom Provocacion Study / S.L. Rauch, L.M. Shin, D.D. Dougherty et al. // Neuropsychopharmacol-ogy. 2002. - Vol. 27, № 5. - P. 782-791.

326. Rush A.J. Report by the ACNP Task Force on response and remission in major depressive disorder / A.J. Rush, H.C. Kraemer, H.A. Sackeim et al. // Neuropsychopharmacology. — 2006. — Vol. 31. — P. 1841-1853.

327. Rush A.J. Effects of 12 months of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression: a naturalistic study / A.J. Rush, H.A. Sackeim, L.B. Marangell et al. // Biol. Psychiatry. 2005. - Vol. 58. - P. 355-363.

328. Rush A.J. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report / A.J. Rush, M.H. Trivedi, S.R. Wisniewski et al. // Am. J. Psychiatry. 2006. -Vol. 163.-P. 1905-1917.

329. Rush A.J. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depressions: a multicenter study / A.J. Rush, M.S. George, H.A. Sackeim et al. // Biological Psychiatry. 2000. - Vol. 47. - P. 276-286.

330. Rush A.J. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial / A.J. Rush, L.B. Marangell, H.A. Sackeim et al. // Biol. Psychiatry. 2005. - Vol. 58. - P. 347-354.

331. Rybnikova E. Antidepressant-like effects of mild hypoxia preconditioning in the learned helplessness model in rats / E. Rybnikova, V. Mironova, S. Pivina et al.//Neuroscience Letters.-2007.-V. 417,№3,7.-P. 234-239.

332. Sabatini M.J. Amygdala gene expression correlates of social behavior in monkeys experiencing maternal separation / M.J. Sabatini, P. Ebert, D.A. Lewis et al. // J. Neurosci. 2007. - Vol. 27. - P. 3295-3304.

333. Sachdev P. Bilateral orbitomedial leucotomy for obsessive-compulsive disorder: a single-case study using positron emission tomography / P. Sachdev, J. Trollor, A. Walker // Australian and New Zealand J. of Psychiatry. -2001. V. 35, № 5.-P. 684-690.

334. Sackeim H.A. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depressions: efficacy, side effects and predictors of outcome / H.A. Sackeim, A.J. Ruch, M.S.George et al. // Neuropsychopharmacology. 2001. -Vol. 25.-P. 713-728.

335. Sakas D.E. Rostral cingulate gyrus: a putative target for deep brain stimulation in treatment-refractory depression / D.E. Sakas, I.G. Panourias // Med. Hypotheses. 2006. - Vol. 66. - P. 491-494.

336. Sanchez M.M. Autoradiographic and in situ hybridization localization of corticotropin-releasing factor 1 and 2 receptors in nonhuman primate brain / M.M. Sanchez, L.J. Young, P.M. Plotsky et al. // J. Comp. Neurol. -1999. Vol. 408. - P. 365-377.

337. Saxena S. Functional neuroimaging and the neuroanatomy of obsessivecompulsive disorder / S. Saxena, S.L. Rauch I I Psychiatric Clinics of North America. 2000. - Vol. 23, № 3. - P. 563-586.

338. Schachter S.C. Vagus nerve stimulation therapy summary: five years after FDA approval/S.C. Schachter//Neurology.-2002.-Vol. 59.-P. S15-S20.

339. Schaltenbrant G. (Ed.). Stereotactic of the human brain / G. Schaltenbrant.- Stuttgart, 1982. 792 p.

340. Schatzberg A.F. Manual of Clinical Psychopharmacology / A.F. Schatzberg, J.O. Cole, C. DeBattista. 4th ed. Washingon D.C.: American Psychiatric Publishing, Inc., 2003. — 42 p.

341. Schlaepfer T.E. Deep brain stimulation for treatment of refractory depression / T.E. Schlaepfer, K. Lieb // Lancet. 2005. - Vol. 366 (9495). -P. 1420-1422.

342. Schmahmann J.D. Disorders of the cerebellum: ataxia, dysmetria of thought, and the cerebellar cognitive affective syndrome / J.D. Schmahmann // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. — 2004. Vol. 16. -P. 367-378.

343. Shader R.I. Manual of psychiatric therapeutic / R.I. Shader. Washington, 1994.-P. 110-117.

344. Shah P.J. Chronic, treatment-resistant depression and right fronto-striatal atrophy / P.J. Shah, M.F. Glabus, G.M. Goodwin et al. // Br. J. Psychiatry.- 2002. Vol. 180. - P. 434-440.

345. Shah P.J. Cortical grey matter reductions associated with treatment-resistant chronic unipolar depression. Controlled magnetic resonance imaging study / P.J. Shah, K.P. Ebmeier, M.F. Glabus et al. // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172.-P. 527-532.

346. Sheline Y.I. Depression duration but not age predicts hippocampal Volume loss in medically healthy women with recurrent major depression / Y.I. Sheline, M. Shangavi, M.A. Mintun et al. // J. Neurosci. 1999.1. Vol. 19.-P. 5034-5043.

347. Sheline Y.I. Hippocampal atrophy in recurrent major depression / Y.I. Sheline, P.W. Wang, M.H. Gado et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. -1996. Vol. 93. - P. 3908-3913.

348. Sheline Y.I. Increased amygdale response to masked emotional faces in depressed subjects resolves with antidepressant treatment: an fMRI study / Y.I. Sheline, D.M. Barch, J.M. Donnolly et al. // Biol. Psychiatry. 2001. -Vol. 50.-P. 651-658.

349. Shin L.M. Regional cerebral blood flow during script-driven imagery in childhood sexual abuse-related PTSD: a PET investigation / L.M. Shin, R.J. McNally, S.M. Kosslyn et al. // Am. J. Psychiatry. 1999. - Vol. 156. -P. 575-584.

350. Siegle G.J. Use of fMRI to predict recovery from unipolar depression with cognitive behavior therapy / G.J. Siegle, C.S. Carter, M.E. Thase // Am. J. Psychiatry. 2006. - Vol. 163. - P. 735-738.

351. Simon G.E. Long-term prognosis of depression in primary care / G.E. Simon // Bull. WHO. 2000. - Vol. 78, № 4. - P. 439-445.

352. Small J.G. Clinical, neuropsychological, and EEG evidence for mechanisms of action of ECT / J.G. Small, V. Milstein, M.J. Miller et al. // Con-vuls. Ther. 1988. - Vol. 4. - P. 280-291.

353. Smith D.F. Molecular tools for assessing human depression by positron emission tomography / D.F. Smith, S. Jakobsen // Eur. Neuropsychopharmacol. 2009. - Vol. 19. - P. 611-628.

354. Smith K. Neuronal substrates for choice under ambiguity risk, gains, and losses / K. Smith, J. Dickhaut, K. McCabe et al. // Management. Science. -2002.-Vol. 48.-P. 711-718.

355. Soares J.C. The anatomy of mood disorders. Review of structural neuroi-maging studies / J.C. Soares, J.Mann // Biol. Psychiatry. 1997.1. Vol. 41.-P. 86-106.

356. Souery D. Treatment resistant depression: methodological overview and operational criteria / D. Souery, J. Amsterdam, de C. Montigny et al. // Eur. Neuropsychopharmacol. 1999. - Vol. 9 (1-2). -P. 83-91.

357. Sun C. Are microvascular abnormalities in the retina associated with depression symptoms? The Cardiovascular Health Study / C. Sun, G. Tikellis, R. Klein et al. // Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2007. - Vol. 15. -P. 335-343.

358. Talairach J. Co-planar Stereotactic atlas of the human brain: 3-dimensional proportional system: an approach to cerebral imaging / J. Talairach, P. Tournoux. — New-York: ThiemeMedical Publishers, 1988. — 124 p.

359. Tass P.A. Obsessive-compulsive disorder: development of demand-controlled deep brain stimulation with methods from stochastic phase resetting / P.A. Tass, J. Klosterkotter, F. Schneider et al. // Rev. Neurol. -2003. Vol. 36, № 9. - P. 887-897.

360. Teasdale J.D. Functional MRI study of the cognitive generation of affect / J.D. Teasdale, R.J. Howard, S.G. Cox et al. // Am. J. Psychiatry. 1999. -Vol. 156.-P. 209-215.

361. Thase M.E. New goals in the treatment of depression: moving toward recovery / M.E. Thase, P.T. Ninan // Psychopharm. Bull. 2002. - Vol. 36 (Suppl. 2). - P. 24-35.

362. Thase M.E. When at first you don't succeed: sequential strategies for antidepressant nonresponders / M.E. Thase, A.J. Rush // J. Clin. Psychiatry. -1997. -Vol. 58 (Suppl. 13). P. 23-29.

363. Trivedi M.H. Treatment strategies to improve and sustain remission in major depressive disorder / M.H. Trivedi, E.J. Daly // Dialogues in Clinical Neuroscience. 2008. - Vol. 10, № 4. - P. 377-384.

364. Valenstein E.S. Great and desperate cures: The rise and decline of psychosurgery and other radical treatments for mental illness / E.S. Valenstein. -N. Y.: Basic books, 1986. 338 p.

365. Vanderhasselt M.A. The influence of rTMS over the left dorsolateral prefrontal cortex on Stroop task performance / M.A.Vanderhasselt, R. DeRaedt, C. Baeken et al. // Exp. Brain Res. 2006. - Vol. 169. -P. 279-282.

366. Vilensky J.A. Horsley was the first to use electrical stimulation of the human cerebral cortex intraoperatively / J.A. Vilensky, S. Gliman // Surg. Neurol. 2002. - Vol. 58. - P. 425-426.

367. Way K. Antidepressant utilization patterns in a National Managed Care Organization / K. Way, Ch.H. Young et al. // Drug Benefit Trends. 1999. -Vol. 11,№9.-P. 6-11.

368. Wu J.C. Clinical neurochemical imiplications of sleep deprivation's effects on the anterior cingulate of depressed respnsders / J.C. Wu, M. Buchsbaum, W.EJr. Bunney // Neuropsychopharmacology. 2001. -Vol. 25.-P. S74-S78.

369. Zajecka J.M. A systematized approach to the management of the depressed and anxious patient / J.M. Zajecka, J.S. Ross // Int. J. Clin. Pract. 1998. -№ 2. - P. 27-30.

370. Zald D.H. Aversive gustatory stimulation activates limbic circuits in humans / D.H. Zald, J.T.Lee, K.W. Fluegel et al. // Brain. 1998. -Vol. 121.-P. 1143-1154.

371. Zald D.H. Brain activity in ventromedial prefrontal cortex correlates with individual differences in negative affect / D.H. Zald, D.L. Mattson, J.V. Pardo//Proc. Natl. Acad. Sei. USA.-2002. Vol. 99. - P. 2450-2454.

372. Zald D.H. Emotion, olfaction, and the human amygdala: amygdala activation during aversive olfactory stimulation / D.H. Zald, J.V. Pardo // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 1997. - Vol. 94. - P. 4119-4124.

373. Zeki S. The neurobiology of love / S. Zeki // FEBS Lett. 2007. -Vol. 581, № 14.-P. 2575-2579.

374. Zobel A. Changes in regional cerebral blood flow by therapeutic vagus nerve stimulation in depression: an exploratory approach / A. Zobel, A. Joe, N. Freymannetal.//Psychiatry Res.-2005.-Vol. 139.-P. 165-179.

375. Zou K. Alterations of white matter integrity in adults with major depressive disorder: a magnetic resonance imaging study / K. Zou, X. Huang, T. Li et al. // J. Psychiatry Neurosci. 2008. - Vol. 33, № 6. - P. 525-530.

376. Сравнительная характеристика основных методов функциональной нейровизуализации

377. Метод Достоинства Недостатки

378. Нейробиологические корреляты некоторых психопатологических расстройств

379. Психопатологическое расстройство Структуры, в которых обнаружен гипометаболизм Структуры, в которых обнаружен гиперметаболизм

380. Шизофрения височные доли, теменная и нижнелобная области коры ядра таламуса mediodorsalis и centromedianus медиофронтальные области, поясная извилина, pulvi-nar (thalamus)

381. Тревожно- фобические расстройства среднелобная область, putamen инсулярная область билатерально, височные доли билатерально, верхняя лобная извилина слева, правая дорсолатеральная префронтальная и теменная кора слева, миндалины, правый гиппокамп

382. ШКАЛА ДЕПРЕССИИ ГАМИЛЬТОНА (НАМ-021)

383. Ранняя бессонница (трудности при засыпании)0 отсутствуют1 жалобы на периодические трудности при засыпании (не может заснуть в течение более чем 30 мин)2 жалобы на трудности при засыпании каждую ночь

384. Средняя бессонница (прерывистый сон)0 отсутствует1 жалобы на беспокойный поверхностный ночной сон2 ночные пробуждения (любое вставание с постели ночью, за исключением по ссщения туалета, оценивается в 2 балла)

385. Поздняя бессонница (ранние пробуждения)0 отсутствуют1 просыпается рано, но снова засыпает2 при пробуждении заснуть повторно не удается

386. Расстройства половой сферы (такие как потеря либидо, менструальные нарушения)0 отсутствуют1 легкая степень снижения полового влечения2 отчетливая выраженность снижения полового влечения

387. Ипохондрические расстройства0 отсутствуют1 повышенное внимание к собственному телу2 особая озабоченность своим здоровьем3 частые жалобы, призывы о помощи4 бредовые ипохондрические идеи

388. Потеря веса (по данным анамнеза)0 потеря веса отсутствует1 вероятная потеря веса в связи с текущей депрессией (от 1 до 2,5 кг)2 явная потеря веса в связи с депрессией (3 или более кг)17. Критика к болезни

389. О считает себя больным депрессией или в данное врем не в депрессии1 признает, что болен, но связывает причины заболевания с пищей, климатом, перегрузками на работе, вирусной инфекцией и т.д.2 больным себя не считает

390. Суточные колебания состояния (по пунктам А и Б)

391. А. Отметить, когда наблюдаются ухудшение состояния0 состояние не меняется1 утром2 вечером

392. Б. Если колебания имеются, уточнить их выраженность0 состояние не меняется1 слабые2 выраженные

393. Обсессивно-компульсивные расстройства0 отсутствуют1 слабо выражены2 сильно выражены

394. МОНТГОМЕРИ-АСБЕРГА ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА ДЛЯ ДЕПРЕССИЙ1. МАОИ^)

395. ШКАЛА ТРЕВОГИ ГАМИЛЬТОНА (НАМ-А)

396. Тревожное настроение (озабоченность, плохие предчувствия, опасения, раздражительность)0 отсутствует1 в слабой степени2 в умеренной степени3 в тяжелой степени4 в очень тяжелой степени

397. Напряженность (чувство напряжения, утомляемость, пугливость, плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться)0 отсутствует1 в слабой степени2 в умеренной степени3 в тяжелой степени4 в очень тяжелой степени

398. Страхи (темноты, чужих людей, одиночества, животных, транспорта, толпы)0 отсутствует1 в слабой степени2 в умеренной степени3 в тяжелой степени4 в очень тяжелой степени

399. Инсомния (трудности при засыпании, разорванный сон, неудовлетворенность сном, усталость после пробуждения, плохие сны, кошмары)0 отсутствует1 в слабой степени2 в умеренной степениI3 в тяжелой степени4 в очень тяжелой степени

400. Когнитивные расстройства (трудности при концентрации, ослабленная память)0 отсутствует1 в слабой степени2 в умеренной степени3 в тяжелой степени4 в очень тяжелой степени

401. Депрессивное настроение (ангедония, потеря интереса к хобби, ранние пробуждения, подавленность, суточные колебания состояния)0 отсутствует1 в слабой степени2 в умеренной степени3 в тяжелой степени4 в очень тяжелой степени

402. Соматические (сенсорные) СИМПТОМЫ (шум в ушах, неясное зрение, чувство слабости, зуд, холодные и горячие "приливы")0 отсутствует1 в слабой степени2 в умеренной степени3 в тяжелой степени4 в очень тяжелой степени

403. Сердечно-сосудистые СИМПТОМЫ (тахикардия, сердцебиение, перебои, пульсации, обмороки, боли в груди)0 отсутствует1 в слабой степени2 в умеренной степени3 в тяжелой степени4 в очень тяжелой степени

404. Дыхательные симптомы (чувство сдавления или сжатия в груди, ощущение удушья, одышка, затрудненный вдох)0 отсутствует1 в слабой степени2 в умеренной степени3 в тяжелой степени4 в очень тяжелой степени

405. Уро-генитальные СИМПТОМЫ (учащенное и неотложное мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, потеря либидо, импотенция)0 отсутствует1 в слабой степени2 в умеренной степени3 в тяжелой степени4 в очень тяжелой степени

406. Вегетативные СИМПТОМЫ (сухость во рту, покраснение, побледнение, потливость, головокружения, головные боли, напряжения, гусиная кожа)0 отсутствует1 в слабой степени2 в умеренной степени3 в тяжелой степени4 в очень тяжелой степени

407. СХЕМА ОЦЕНКИ ВЫРАЖЕННОСТИ РАССТРОЙСТВпо шкале «GAFS»)

408. СХЕМА ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ТИПОВ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ (по В.Воловику, 1985)

409. ДЕЗ АДАПТИВНЫЙ ТИП Проявляется диссоциальными установками или нарушениями моти-вационного мышления больных, вызванными актуальными патологическими переживаниями. Выделяются две разновидности этого типа.

410. Антисоциальный тип выражается в алкоголизации, сексуальной распущенности, неустойчивости трудовых установок, тяготении к бессодержательному проведению досуга в группах, имеющих антисоциальную направленность.

411. Морбидный тип: взаимоотношения больных с действительностью определяются актуальными патологическими переживаниями или псевдопсихопатической перестройкой личности с аффективной лабильностью и гебоидными чертами.

412. НЕОПРЕДЕЛЕННЫЙ ТИП Характеризуется таким сочетанием вышеуказанных особенностей, которое не позволяет диагностировать ни один из перечисленных типов приспособительного поведения.

413. ОПРОСНИК ПО КАЧЕСТВУ ЖИЗНИ: ОЦЕНКА УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ И СПОСОБНОСТИ РАДОВАТЬСЯ ЖИЗНИ краткая версия1. СТЕПЕНЬ УДОВЛЕТВО- 1. РЕННОСТИ В ЦЕЛОМ

414. Как бы Вы оценили степень удовлетворенности своей жизнью в целом за прошедшие 7 дней?

415. Информация для пациентов о методике электросудорожной терапии (ЭСТ)

416. Существование альтернативных методов лечения: Существуют другие методы лечения Вашего состояния, которые могут быть столь же, а может быть и более эффективны, чем ЭС'Г. Преимущества и недостатки медикаментозного лечения с Вами обсудит Ваш доктор.

417. Информированное согласие на проведение ЭСТ

418. Согласие на проведение стереотаксического оперативного вмешательства

419. Я подтверждаю, что прочел(ла) и полностью понимаю данное мною согласие.датаподпись

420. Корреляционный анализ при различных вариантах депрессивного синдрома у больных опытной группы

421. Варианты депрессивного синдрома шкалы Коэффициенты корреляциидлительность болезни возраст на момент текущей госпитализации возраст на момент начала болезни HAM-D НАМ-А MADRSтревожно-депрессивный HAM-D 0.25 -0.13 -0.25 1.00 0.45*** 074***

422. НАМ-А 0.22 -0.21 -0.32 0.45*** 1.00 044***

423. MADRS 0.25* -0.14 -0.28* 074*** Q44*** 1.00

424. GAFS -0.06 0.40** 044*** -0.62*** -0.33* -0.57***апато-депрессивный HAM-D 0.05 0.05 0.03 1.00 0.75*** 0.61***

425. НАМ-А -0.03 -0.07 -0.06 0.75*** 1.00 0.45**

426. MADRS 0.17 0.00 -0.08 0.61*** 0.45** 1.00

427. GAFS -0.03 0.19 0.22 -0.67*** -0.59*** -0.78***меланхолический HAM-D 0.20 -0.04 -0.09 1.00 0.06 0.41*

428. НАМ-А -0.05 0.41* 0.44** 0.06 1.00 -0.22

429. MADRS 0.11 -0.24 -0.28 0.41* -0.22 1.00

430. GAFS -0.00 0.41* 0.43** -0.31 0.21 -0.18с обсессивно-фобическими расстройствами HAM-D -0.36* -0.24 -0.15 1.00 0.09 0.76***

431. НАМ-А 0.03 0.28 0.27 0.09 1.00 0.07

432. MADRS -0.02 -0.26 -0.25 0.76*** 0.07 1.00

433. GAFS 0.24 0.02 -0.04 0.27 -0.02 0.36*

434. Примечание: уровень статистической значимости * р<0.05, ** - р<0.01, *** - р<0.001

435. Корреляционный анализ результатов опытной группы при депрессивных расстройствах различного генеза

436. Подгруппы больных шкалы Коэффициенты корреляциидлительность болезни возраст на момент текущей госпитализации возраст на момент начала болезни HAM-D НАМ-А MADRS1.я подгруппа HAM-D 0.47*** -0.15 -0.33* 1.00 073*** 0.82***

437. НАМ-А 0.50*** -0.15 -0.35* 0 уз*** 1.00 0.66***

438. MADRS 0.23 -0.46*** -0.53*** 0.82*** 0.66*** 1.00

439. GAFS -0.21 0.27 0.34* -0.69*** -0.50*** -0.65***2.я подгруппа HAM-D -0.13 -026 -0.24 1.00 0.53*** 0.68***

440. НАМ-А -0.29* -0.15 -0.04 0.53*** 1.00 0.46***

441. MADRS -0.03 -0.16 -0.16 0.68*** 0.46*** 1.00

442. GAFS 0.04 0.29* 0.32* -0.49*** -0.52*** -0.56***3.я подгруппа HAM-D 0.11 -0.06 -0.12 1.00 0.68*** 0.80***

443. НАМ-А -0.02 -0.16 -0.15 0.68*** 1.00 0.64***

444. MADRS 0.36** 0.01 -0.18 0.80*** 0.64*** 1.00

445. GAFS -0.36** -0.01 0.18 -0.69*** -0.58*** -0.78***

446. Корреляционный анализ показателей социальной адаптации и качества жизни в опытной группепри депрессивных расстройствах различного генеза

447. КЖ -0.34 -0.12 0.04 -0.46* 0.292.я подгруппа СА -0.39 -0.16 -0.02 -0.44* 0.28

448. КЖ -0.33 -0.24 -0.13 -0.37 0.113.я подгруппа СА -0.36 0.09 0.32 -0.04 0.37

449. КЖ 0.21 0.07 -0.06 -0.41* 0.20

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Фармакорезистентные депрессивные расстройства (патогенетическая диагностика и лечение)

Автореферат диссертации по медицине на тему Фармакорезистентные депрессивные расстройства (патогенетическая диагностика и лечение)

Оглавление диссертации Абриталин, Евгений Юрьевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Абриталин, Евгений Юрьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Фармакорезистентные депрессивные расстройства (патогенетическая диагностика и лечение)"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Абриталин, Евгений Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций