Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Диагностика депрессивных расстройств с использованием современных методов нейровизуализации

На правах рукописи

ТАРУМОВ Дмитрий Андреевич

ДИАГНОСТИКА ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ НЕЙРОВИЗУАЛЩАЦИИ

14.01.06 - психиатрия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004606272

Санкт-Петербург 2010

004606272

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Точилов Владимир Антонович доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович

Ведущая организация: ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева».

Защита диссертации состоится 21 июня 2010 года в 14 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.04 в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г.Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан 19 мая 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее часто встречающихся видов психической патологии, уступающих по распространенности лишь астении (Смулевич А.Б., 2003; Литвинцсв C.B., 2005;; ' Нечипоренко В.В., 2006; Колчев А.И., 2008; Точилов В,А., 2009). Вместе с тем, клинически распознаваемые депрессивные состояния выявляются только у 3-8% взрослого населения (Краснов В.Н., 1997; Крылов В.И., 2006; Вельтищев Д.Ю., 2006; Jacobs S.C. et.al, 1999; Stroebe M. et al., 2000). Причем, взгляды на феноменологию, этиологию и патогенез депрессивных состояний зачастую не совпадают (Летникова З.В., 2006; Kessler R.S., 1997). Этим обусловливается целесообразность поиска дополнительных (к клинико-психопатологическому) методов диагностики, в том числе, с использованием современных методов нейровизуа-лизации для возможной оценки тяжести, уточнения этиологии и патогенеза депрессивных расстройств (Иванов М.В., 2004; Амосов В.И., 2006; Шамрей В.К. и соавт., 2008).

Внедрение данных методов в медицинскую практику, безусловно, повышает качество обследования, однако практическая ценность результатов многих из них для диагностики психических расстройств в нашей стране остается весьма ограниченной, вследствие недостаточной разработанности вопросов соотношения клинических данных с нейровизуализационными характеристиками. (Труфанов Г.Е. и соавт., 2009). Вместе с тем, в целом ряде ведущих зарубежных медицинских центров с использованием данных методов связывают перспективы изучения патофизиологических механизмов формирования депрессивной симптоматики, а также оценки эффективности ее лечения (Pizzagali D. et al., 2005). При этом также подчеркивается, что подобные исследования носят единичный и, нередко, противоречивый характер, так как выполнены на небольшой группе больных (Mayberg H.S., 2003; Lozano A.M., 2005). Исходя из изложенного, были определены цель работы и ее задачи.

Цель исследования - изучение возможностей структурных (воксельная морфометрия, диффузионно-тензорная визуализация) и функциональных (пози-

тронная эмиссионная томография, функциональная МРТ) методов нейровизуализации в диагностике депрессивных расстройств.

Задачи исследования:

1. На репрезентативной выборке больных изучить структуру депрессивных расстройств различного генеза и оценить возможности различных методов нейровизуализации п их синдромологической и этиологической дифференциации.

2. Проанализировать нейровизуализационные характеристики у больных с депрессивными расстройствами различной тяжести.

3. Сопоставить характер морфофункциональных изменений головного мозга по данным ПЭТ с клинической динамикой депрессивных расстройств.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование больных с расстройствами депрессивного регистра. На основании сравнительного анализа данных, полученных в результате использования разных методов нейровизуализации, определена лучевая семиотика депрессий различной этиологии, а также получены новые сведения о патогенезе этих нарушений. Показано, что на современном этапе существующие методы нейровизуализации не позволяют провести корреляции с синдро-мологией депрессивных расстройств, однако, с достаточно высокой степенью вероятности дают возможность уточнить тяжесть, этиологию и динамику данных нарушений. При этом показано определенное «отставание» коррекции морфофункциональных изменений со стороны головного мозга от динамики восстановления клинических показателей в процессе терапии депрессивных расстройств.

Практическая значимость. Полученные данные о морфофункциональных изменениях в структурах головного мозга у больных с депрессивными расстройствами позволяют уточнить патогенетические особенности депрессивных состояний различной этиологии. На основании результатов сопоставления уровня метаболизма 18-ФДГ с клинической выраженностью нарушений определены ПЭТ-критерии тяжести депрессивных расстройств. В процессе проведенного исследования установлена диагностическая ценность различных методов функциональной (фМРТ, ПЭТ) и структурной (DTI, VBM) нейровизуализации.

Результаты работы способствуют повышению качества лечебно-диагностической помощи больным с депрессивной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Используемые в настоящее время методы нейровизуализации (ПЭТ, фМРТ, DTI, VBM) следует рассматривать как дополнительные (к клиникс?-психопатологическому), позволяющие в ряде случаев уточнить патогенез депрессивных состояний, их выраженность, а также (по результатам динамики морфофункциональных изменений головного мозга) оценить эффективность проводимого лечения. При этом, диагностическая ценность каждого из них различна.

2. Методы функциональной нейровизуализации (фМРТ, ПЭТ), в основном, позволяют выявить нейрофункциональные особенности при «невротических» и «эндогенных» депрессиях, в виде различных паттернов ответа на эмоционально-провокационные стимулы (фМРТ) и изменения метаболизма 18-ФДГ (ПЭТ). Методы структурной нейровизуализации (VBM, DTI) в большей степени отражают морфофункциональиые особенности «органической» депрессии в виде изменения «плотности» серого вещества и фракции анизотропии.

3. Наиболее информативным (полуколичественным) методом оценки тяжести и динамики (в процессе лечения) депрессивных расстройств является ПЭТ с 18-ФДГ. При этом гипометаболизм 18-ФДГ, выявляемый при проведении ПЭ Г, в основном, коррелирует с изменением клинической картины и степенью тяжести (по шкале депрессии Гамильтона) у больных с «эндогенными» депрессиями.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Тема диссертационного исследования согласуется с научно-исследовательской работой кафедр психиатрии и рентгенологии и радиологии ВМедА. Материалы диссертации использованы при составлении отчета НИР Военно-медицинской академии по теме № VMA 03.12.08.0608/0244. Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научной конференции "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических расстройств" (Санкт-Петербург, 2009), 18-м Европейском психиатрическом конгрессе (Мюнхен, 2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Результаты проведенного исследования используются в научно-педагогической и лечебно-диагностической деятельности кафедры и клиники психиатрии и кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Диссертант принимал непосредственное участие в отборе пациентов, выборе лучевых методик, постановке диагноза, первичной клинической оценке тяжести состояния, курации обследуемых больных. Автором проведен анализ обследования 70 пациентов с помощью различных методик функциональной (фМРТ, ПЭТ) и структурной (VBM, DTI) нейровизуализации.

Интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены диссертантом самостоятельно. Подбор статистических методик и обработка полученного материала также были произведены лично автором.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из 4 глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений; содержит 15 таблиц, 16 рисунков, 6 клинических наблюдений. Общий объем 150 страниц. В списке литературы 174 источника, из них 52 отечественных и 122 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основные этапы, материал и методы исследования

Диссертационное исследование осуществлялось в два этапа: на первом этапе изучалась текущая отечественная и зарубежная литература, производился выбор инструментальных методик исследования и, на основании клинико-психопатологического анализа депрессивных расстройств различного генеза, выделялись группы больных для проведения последующего обследования с использованием нейровизуализационных методов. На втором этапе исследования этим больным выполнялись необходимые исследования с помощью функциональных (фМРТ, ПЭТ) и структурных (VBM, DTI) методов

нейровизуализации, результаты которых сопоставлялись с данными клинического обследования.

Материал исследования. В основу работы были положены результаты обследования 70 больных, проходивших стационарное лечение в клинике психиатрии Военно-медицинской академии (в период с 2007 по 2010 годы), в структуре психических расстройств которых преобладала депрессивная симптоматика, определяя тяжесть их психического состояния.

Возраст обследованных лиц составил от 18 до 55 лет (средний возраст 43,6+3,2 лет), из них женщин - 36 (51,4%), мужчин - 34 (49,6%) со средним возрастом 41,3+2,1 и 44,2+4,1 лет, соответственно (здесь и далее М+5, где М -средний показатель, 6 - стандартное отклонение). Длительность заболевания пациентов варьировала от 2 месяцев до 8 лет (в среднем, 23,2+2,3 мес.). В процессе лечения все больные получали стандартную антидепрессивную терапию. Диагностические заключения выносились в соответствии с критериями МКБ-10 (табл. 1).

На втором этапе исследования (с целью сопоставления клинических и нейровизуализационных характеристик) все больные были сгруппированы в три основных кластера (по условному этиологическому принципу): с «эндогенной» депрессией (Р20.4; РЗ) - 25 больных (35,7%), с «органической» депрессией (Р06.3) - 21 больной (30%), с «невротической» депрессией (Р 41.2; Р43.2) - 24 больных (34,3%).

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

Диагноз Количество болы ых

абс. %

Постшиюфра шестая депргоам (Р20.4) 14 20

Биполярное аффективное расстройство (КЗ 1.3, КЗ 1.4) Рекуррешное депрешшное расстройство (РЗЗ.О, Е33.1, ЕЗЗ 2) И 15,7

Орта тчсскж аффал > та юе (псароИлж (Р06.3) 21 30

Смеша п юе трепана юе и депрессивное расстройства (И 412) Пролонгированная депрессивная реакция (Р43.20, Р43.21) 24 343

Итого 70 100

Помимо этого, для более объективного нейровизуализационного контроля дополнительно была обследована группа психически здоровых лиц (30 чело-

век), сопоставимая (по возрастному и тендерному составу) с опытными группами.

Методы исследования. Основным методом оценки психического состояния был клипико-психопатологический, наряду с которым использовался структурно-симптомологический метод исследования (Смирнов В.К., 1973), в основе которого лежит представление о многомерной структуре симптомов психических расстройств. Для уточнения диагностических заключений использовался также структурированный международный диагностический опросник СГО1 1.0 (1992) - стандартизированное интервью, предназначенное для оценки психических расстройств (согласно определениям и критериям МКБ-10). Данные клинико-психопатологического анализа (нозологический и синдромальный диагнозы) сопоставлялись с результатами уровневой диагностики психических нарушений. Выраженность депрессивных расстройств изучалась, при этом, с помощью шкалы депрессии Гамильтона, оценка по которой проводилась при поступлении и при выписке больных, а разница этих показателей рассматривалась, как характеристика динамики состояния в процессе терапии. Количество обследованных пациентов различными методами нейровизуализации представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Количество обследованных пациентов различными методиками нейровизуализации

Группы больных Методика нейровизуализации

фМРГ ПЭГ Вокоешсн морфометрия Диффузнаию- тешорная визуализация

с <<невротичеаюй» денрешкн 12 9 12 10

с (овдргенной» депрессией 18 26 16 11

с «органической» депрессией - - 6 6

км прошлая группа 12 30 16 11

Исследование морфофункциональных характеристик головного мозга проводилось на совмещенном ПЭТ-КТ сканере Biograph с использованием 18Р'-дезоксиглюкозы (до и после лечения). Радиофармпрепарат вводили внутривенно в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела пациента (370-420 МБк) в объеме

3,()-5,0 мл физиологического раствора. Общее время сканирования составляло 7 минут. Анализ данных проводился с использованием полуколичественного показателя метаболической активности - (SUV) и при помощи визуального метода (гипо-, изо- и гиперметаболизм). Расчет SUV производился программным комплексом автоматически с учетом показателей физического полураспада радионуклида. В цифровом значении нормальный SUV исчислялся в пределах 4,7 - 5,7 условных единиц. В процессе исследования определялись границы его колебания. Прикладной программный пакет «Fusión» позволял осуществлять совмещение ПЭТ и К Г данных в различном процентном соотношении (ПЭТ<КТ, 11Э1ЖТ, ПЭТ=КТ). Суммарная лучевая нагрузка на пациента составляла 12-13 мЗв. В качестве основной структуры головного мозга, принимающей участие в патогенезе депрессивных расстройств рассматривалась головка хвостатого ядра (Корзепев А.В. и еоавт., 2009; Mayberg H.S. el al., 2002). Функциональная MPT проводилась на 1,5 Тл томографе "Siemens Magnetom Symphony" (Германия) в косой корональной плоскости с толщиной среза 3 мм. Серию изображений получали с помощью последовательности градиентных эхо-сигналов SP GRIT 3D. В качестве стимульного материала использовался модифицированный Струп-тест, предназначавшийся для формирования состояния фрустрации у испытуемых. Диффузионно - тензорная МРТ (1)Т1) выполнялась на магнитно-резонансном томографе "Siemens Magnetom Symphony" с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, с использованием головной 2-каналыюй катушки, и протокола Diffusion tensor imaging (DTI). При этом измерялась фракционная анизотропия (ФА). Метод воксельной морфометрни применялся при анализе обычной анатомической МРТ, выполняемой перед проведением фМРТ. С использованием методики воксельной морфометрии (VBM-voxel-based morphometry), осуществлявшейся совместно с DT1, проводился высокоточный анализ результатов анатомической МРТ. При этом выявлялись снижения «плотности» серою вещества в корковых и подкорковых структурах.

При обработке результатов использовался статистический протокол программы SPM5 (Statistical Parametric Mapping), авторами которой являются К. Tristón (1991) и .1. Ashburner (2005), адаптировавших ее для нейрофупкциональ-ных исследований.

Статистическая обработка результатов клинических исследований выполнена с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica 7.0 for Windows». При этом, вычислялись среднегрупповые значения аргументов, эксцесс и кривизна. Распределение считали нормальным при величине последних двух параметров < 2. Достоверность различий между показателями различных групп оценивалась для параметрических данных на основании t-критерия Стыодента, для непараметрических - по t-критерию Уилкоксона. В релевантных случаях рассчитывался критерий х2 Фишера с поправкой Йетса при N<10. Различия считали достоверными при р<0,05 (использовались модули «Basic Statistics» и «Nonparametric Statistics» программы «Statistica 7.0 for Windows»),

Результаты исследования

Проведенный клинико-психопатологический анализ показал, что у обследованных больных выявлялись как «простые» (мономорфные), так и «сложные» (полиморфные) клинические варианты депрессивного синдрома. При этом в изученной выборке пациентов наиболее часто отмечался астено-депрессивный синдром (27,0%), а наименее распространенными являлись депрессивно-параноидный (11,5%) и апато-депрессивный (4,9%) синдромы. Однако такое распределение было характерно не для всех групп больных. Так, у пациентов с «невротической» депрессией ведущим являлся тревожно-депрессивный синдром (33,4%), с «эндогенной» депрессией - депрессивно-параноидный (28,0%), а с «органической» депрессией - тревожно-депрессивный (23,8%) и астено-депрессивный (23,7%) синдромы (табл. 3).

На основании особенностей клинической картины исследуемая выборка была разделена на две группы с преобладанием «адинамической» или «тревожной» депрессивной симптоматики. В первой группе (38 человек - 54,3%) превалировали меланхолический (34,1%), астено-депрессивный (21,7%) и апато-депрессивный (18.2%) синдромы, а у больных второй группы (32 человека -45,7%) - тревожно-депрессивный (25,3%), депрессивно-ипохондрический и де-прессивно-параноидпый (17,2%) синдромы.

Таблица 3

Сиидромологическая структура депрессивных расстройств различной этиологии

(%)

«Эндогенные» «Органические» «Невротические»

Сицдром (п=25) (п=21) (п=24)

Мелаихоличоский 16,0 19,1 20,8

Астено-депрсссиш 1ый 20,0 23,7 25,0

Анаю-депраяшный 12,0 4,9 83

Трсважподепрахивньш 12ДО 23,8 33,4

Да |рссаш1ю-игюх0!шр1!ческий 12,0 19,0 12,5

Депресашно-гаршюияный 28,0*# 9,5 -

Всего 100 100 100

Примечание: * - статистически зшчнмые (р<0,05) раиичия в группе бояыых с <оцдопамыми» и «органическими» депрегаими; # - стисвмсски зшчимые (р<),05) раитою в группе бояыыхсюичогеиными»» «невротическими» депрессиями.

При этом, на уровне тенденции в группе больных с «эндогенной» депрессией одинаково часто отмечались расстройства как «адинамического» (51,9%), так и «тревожного» (48,1%) круга, тогда как при «органических» депрессиях имело место некоторое преобладание «тревожного» (57,2%), а при «невротических» - «адинамического» (66,7%) вариантов (табл. 4). Вместе с тем, немаловажным является тот факт, что анализируемые варианты депрессивного синдрома были представлены во всех выделенных группах больных, что подтверждает известное положение о том, что феноменология психических нарушений определяется не только их этиологией, а зависит также от целого ряда других патогенетических факторов.

Таблица 4

Типология депрессивных расстройств различной этиологии (%)

Сицдромы «Эвдогенные» (п=25) «Органические» (пг21) «Невротические» (п=24)

«Адашичешв» 51,9 42,8 66,7

«Тревожные» 48,1 572 333

Всего 100 100 100

Анализ динамики депрессивных расстройств в обследованной выборке больных также выявил существенные различия. Так в частности наибольший

терапевтический эффект отмечался в группе больных с «невротической» и «эндогенной» депрессиями (табл. 5). При этом, в максимальной степени он был выражен у больных с астено- и тревожно-депрессивным синдромом, а в минимальной - с депрессивно-ипохондрическом синдромом.

Таблица 5

Исходы лечения депрессивных расстройств в этиологических группах

Выздоровление Улучшение Бездинамики

Этиологическая |руппа абс. % абс. % абс. %

«Органическая» дархгия 5 7,1 12 17,1 4 5,7

«Энарпзаш» лепрамш 16* 232 7 ад 1 1,4

«Неирошческая» депрессия 18* 25,7 5 7,1 2 2,9

Всего 39 56 24 34 7 10

1 |римсчалме: л,-егап«личоски'зютмые(р<0,05)рги1!ич11я С||7)тат«0ргал«<»ато>да!реа.'ий.

Оценка динамики депрессивных расстройств в процессе лечения с помощью шкалы депрессии Гамильтона (рис. 1) показала, что наибольшая выраженность депрессивной симптоматики на момент госпитализации отмечалась у больных с «эндогенной» (29,2 баллов) и «невротической» (25,1 баллов) депрессиями, а наименьшая - у пациентов с депрессивными расстройствами «органического» (21,6 балл) круга. Вместе с тем, данная группа пациентов отличалась наибольшей резистентностью к проводимому лечению, в отличие от больных с «эндогенной» и, особенно, «невротической» депрессиями (15,3; 9,3; 4,1 баллов, соответственно, на момент выписки). Дальнейший более детальный анализ распределения больных различных «этиологических групп» свидетельствовал, однако, о высокой вариабельности выраженности депрессивных расстройств как на момент госпитализации в стационар, так и при выписке. Так, например, разброс минимальных и максимальных значений выраженности депрессивных расстройств (по шкале Гамильтона) при «эндогенных» депрессиях составил: при поступлении - от 17 до 39 баллов; при выписке - от 8 до 17 баллов.

¡'ис.!. Выраженность расстройств фи лепрессивнь» ахпшниях различной тпюлогии

Условные обозначения: сгашсптжи значимые (р<0,05) различия у больных с (оидогенными» и «трта-ничеокгеди» (*); «оргажческими» и «невротическими» (#).

В целом в анализируемой группе больных не было выявлено четкой зависимости динамики клинической картины от исходной тяжести депрессивных расстройств (на момент поступления). Более того, нередко при большей исходной тяжести депрессивной симптоматики отмечалось даже более благоприятное течение заболевания. В конечном итоге, динамика психического состояния пациентов в каждом конкретном случае носила индивидуальный характер и не всегда определялась нозологической и синдромальной предпочтительностью депрессивных расстройств. Поэтому, с целью поиска дополнительных диагностических и, возможно, прогностических их характеристик были изучены пей-ровизуализациониые (структурно-функциональные) показатели головного мозга у данных пациентов.

Результаты проведенного исследования показали, что при сравнении ней-ровизуализационных характеристик у больных с различной синдромальной структурой депрессий статистически достоверных различий в морфофункцио-нальных изменениях со стороны головного мозга выявлено не было, как не было определено и «специфических» особенностей, характерных для «адинамиче-ских» и «тревожных» депрессий. Вместе с тем, были найдены определенные от-

личия нейровизуализационных характеристик при сопоставительном анализе больных с депрессиями различной этиологии. Так, в частности, по результатам фМРТ пациенты с «невротической» депрессией (по сравнению со здоровыми испытуемыми) демонстрировали усиленный ответ левых височных и дорсола-теральных прсфронтальных корковых отделов (табл. 6).

Таблица 6

Изменения интенсивности сигнала в структурах головного мозга у больных по сравнению с группой контроля по данным фМРТ.

Структуры головного мозгау больных с депрессивными расстройствами различной этиотогии Координаты максимума MN1 brain allas Уровень статистической 31 ачимосш различий

Бальные с «невротической» депрессией

более № № юивпый ответ

Левая срзд ия виоочная извит а (Г1Б 21) -60;-44; 4 PiTOoifO-OOl; p^e<0.001;pfdr0.001

Левая сред) мя ло& ия извитая в (ПБ 46) 40; 32; 20 ршсатО.ОО^рг^Ю.ООЗдасЬ-О.ОО!

ма îee va rrei ichbi 1ый ответ

Правая сред) мя виоо1« ия извилга и (ПБ 21) 58;-16; 4 PinorarO-OOl; pfw<0.001;pfdf<0.001

Перед шй си дат левого миндалика мозжечка -30;-40; 48 tocoir^-OOliPfwO-OSipfflrO.OOl

Орбикх))роша1тыиякорабилагершты1о(ПБ 11) L:-12; 48;-20 RIO; 46;-30 puncon^O.OOl ; pfweO.054 pflf<0.001

Гпдавка хвостатого вдрасирава 20; 22; 6 PiinraiT<0.001;pfwe0.05;pa-0.001

Больные с <от1догетюй» депрессией

более ишенсивный ответ

Допаш мгеяьная Mcrropi шя юра слева (ПБ 6) -22; 2; 46 I Рштсоп^-ООПрГте^^риО.ОО!

менее интенсивный ашет

] аловка хвостатого ядра отрава 18; 20; 10 Puncon-^.OOl^eO.OSjpfiríl.OOl

Верх! кгемет в юй кортовый вщеп стаза (ПБ 7) -6;-78;34 Punœn^OOO'; Pívve^Oí; рйгО.ОО!

Ретикулярная формащи сгеспа ГМ (больше слева) 4;-26; 44 l^uncarO-OOMpfwcO.OSipírO.OOl

Правая нижняя виоочная ювилищ(ПБ 20) 44;-14;-34 Puncon-^OOlípMeO.OSiprdr^-OOl

Ним гая лой гая издам и справа (ПБ 47) 44; 30;-8 punCM-<0.001;pftve<0.05;pfdr<0.001

Примечание: ПБ - голе Бродчана; (х; у, г) - координаты яруиуры б ставдтрпнфовашом шятхюм атласе ММ; Рипсат - достоверность наличия акшваний в исспелуемом векселе, Рй\е - достоверность «аргефакт-пых» активашй, ИЭт - достоверность лшаюпопсмапепыых результатов среди актвпрованиых воксепов.

В группе больных с «эндогенными» депрессиями ответ мозговых структур был также достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с контролем (прежде всего, в головках хвостатых ядер и орбитофронтальных корковых отделах).

По результатам воксельной морфометрии в группе пациентов с «невротической» депрессией было отмечено снижение «плотности» серого вещества в префронтальных, парагиппокампальных структурах и задних отделах таламуса. Сходные изменения установлены и в группе больных с «эндогенной» депрессией. Однако, наряду с этим у данной группы пациентов определялось также снижение «плотности» серого вещества в нижневисочных корковых отделах. Наиболее выраженные изменения были характерны для больных с «органической» депрессией, у которых отмечалось снижение «плотности» серого вещества в дорсомедиальных отделах таламусов, хвостатых ядрах, гиппокампе, верхнетеменных и заднецингулярных отделах (табл. 7).

Таблица 7

Снижение «плотности» серого вещества по данным воксельной морфомегрии в структурах головного мозга у больных по сравнению с группой контроля.

Структуры готов! юп) мозгау больных с депрессивными расстройствами различной этиологам Координаты максимума MNlbrain atlas Уровень статистической значимое™ различий

Больные с «невротической» депрессией

Дорсолагералыш префрошалывя ксра бютгералыю (ПБ10) L:-29;62;-10 R: 28 63 -6 ftmcarO.OOnpfeeO.OOljpffl-O.OOl

Лшхралыъюорбшо^ротатыыеощелы била1ералыю(ПБ47,11) L:-2; 46;-28 R 48; 43;-16 IbnoarO.OOlipiv.cO.OOlaTdO.OO]

Г]фапотгхжашв>швяювш1Мна(ПБ34) -77; 3; -14 Ptoioon<0-001;pfvve<0.001;prtr:0.001

Правая фузиформ! шя шгаиина (ПБ 37) 42;-61;-17 Рш^ООир^ОО^ИсИ).*»!

Задние отд елы таламуса слева -7;-25;14 Pimcm^OOnpf^O.OOnpfdrO.OOl

11ерсдаий отдел пояа юй извилины слева (ПБ 24) 0;31; 15 l^TOrr^.OOlipft^MXXSipfdr-O.OOl

Больные с «эцдогамой» депрессией

Дорсшакраныия префрошашия ксра справа (ПБ10) 32; 49; 18 PuncorfO.OOl'.prwjO.OOl-.pfdfO.OOl

ОрСжгофрошашая кора (ПБ 47) L:-39;21;-6 R;44;26;-17 рштг0-001;ргзд<0.001;рй[0.001

Нгаа изноет ше кфковые отделы билатерально (ПБ20) L:44;0;-46 R 47;-6;47 pfflm^.Ml;I>íwrO-001;pfd<0.001

Перед шй огдо1 таламуса справа 2;-3;0 Punco.T<«001;pfw<0.054pa-<0.001

Псредзне отделы пояа 1ых извилин (ПБ 24,25 слева, ПБ 32 справа) L: 1:37; 12 R: 3:33; 22 njicx)n<>.001;pfvve<0.05;pf4<0-001

Больные с «органической» депрессией

Пшпсжамп справа 35;-32;-9 PuncarO 001; PbeO.OO 1; pfd¡0.001

Правая нижняя таиазная д олька (ПБ 40) 55;-59;40 l\ma)n<0.001:pisNc0.05;pf(iO-001

Кора задних отделов гояспых извили» (ПБ 23,31 билатерально) L: 0;-44;25 R:3;-44;21 pm-icon<0.001:pfvv^í).05;p№=0.(x)l

Правая прямая извилина (ПБ 11) 10:19;-25 Рштсоп-ООО 1: Р^.ОО 1: рГсЬ-^ООО 1

Дороомсдиалъные и даиие отделы таламуса(билапе-_рально) Ь: -2; -22; 5 К: 11;-32; 5 РипоттО-001: Р1шг0.001; йа<0.001

Парсиипюкампальиыетвилииь^бичакрапьш) Ы1;-35;3 К: 13;-35;3 РипдоггО.Ш!; Р^.ОО!: р»<0.001

Хвсхлзп>1еялра(била1срал1.11о) Ь:-6; 14; 3 К: 9;12; 9 йииш<0.001; Рл^.ОО 1; рГ(НШ 1

Примечание: ПБ-поле Братана; (х; у, г)-координаты сгруюуры в ешиарпвированном мозговом атласе ММ; рииоогг - достоверность наличия аетивадай в жакцушм вокселе, Р(йс - дх-говсрностъ «артефакт-ных» актива! и т. РЯг - достоверность ;южноположигетньк результатов среди актированных вокгаюв.

Данные диффузионно-тензорной визуализации свидетельствовали о том. что во всех группах обследованных больных были обнаружены статистически значимые различия фракционной анизотропии по сравнению с группой контроля (р<0,05). При этом, в группе пациентов с «невротической» депрессией снижение фракционной анизотропии позволили сделать вывод о наличии дефицита трактов белою вещества в левых цингулярных и орбитофронгальных отделах (рис. 2).

тГепог (гоШочжлрпа! Гамсикв

роаягог стиЛле

согршсаНо&ш!

Сгруюура

«Невротическая» депрессия

«'Эндогенная» депрессия

«Органическая» дарзгаи

Рис. 2. Уменьшение фракции анизотропии в исследуемых группах по !УП.

В группе больных с «эндогенной» депрессией были выявлены билатеральные снижения фракционной анизотропии в трактах поясных извилин, в ос-

иовном, слева. Помимо этого, определялись изменения путей, связывающих левые и правые орбитофронтадьные корковые отделы между собой и с дорсоме-диальным отделом таламуса слева, а также умеренные изменения правых ви-сочно-теменно-лобных трактов. Наконец, как и при воксельной морфометрии, максимальные изменения наблюдались в группе больных с «органической» депрессией. Отмечалось, в частности, снижение фракционной анизотропии в путях задних цингулярных отделов (билатерально) и переднецингулярных слева. Наряду с этим, были выявлены изменения в ряде трактов, соединяющих правое и левое полушария (большие и малые щипцы, задние отделы мозолистого тела), а также в пучках, обеспечивающих связь дорсомедиальных отделов левого таламуса с соответствующими отделами орбитофронтальной коры.

В процессе ПЭТ-исследования было установлено отсутствие нарушений функциональной активности структур головного мозга при «невротических» депрессиях. В то же время у больных с «эндогенной» депрессией при средней и легкой степени тяжести в ряде структур головного мозга отмечался гипомета-болизм 18-ФДГ (на 20-40% от нормальных показателей). При этом, у данной категории больных с депрессией тяжелой степени в головках хвостатых ядер величина гипометаболизма достигала показателя более чем на 40% (табл. 8).

Таблица 8.

Результаты проведенных ПЭТ-исследований.

Исследуемые группы Метаболические измена шя Число бальных НАМО-17

Абс. % До лечения После лсчашя

«Эндогенная» депрессия Тяжелая сгакнь гипометабалгам головок хвостатых ядер более 40% 81/ 10 28,6 35,4+7,4 10.2+5,8 7,0+3,6

Средняя и шкая степень нмшегабояшм тиовокхвоаа-1Ыхадфш2040%8иУ<4Д+13 16 45,7 192+5,2

«Невротическая» де|реосия нормомегабалюм 9 25,7 28,6+32 5,3+2,5

Контрольная группа нормомегабсшшм 30 100 - -

В результате лечения отчетливое клиническое улучшение, оцениваемое по шкале депрессии Гамильтона, происходило, как правило, в первые 2-3 недели нахождения в стационаре. Однако, по результатам повторных ПЭТ-

исследований, проведенных сразу после выписки больных из стационара, статистически значимого повышения показателей метаболизма в указанных выше структурах головного мозга не наблюдалось. Лишь по истечении 4-7 месяцев (в процессе поддерживающей терапии антидепрессантами) было выявлено статистически значимое (р<0,05) увеличение метаболизма (на 10-15%), что свидетельствовало о значительной «отсроченное™» нормализации функциональных изменений в головном мозге (по сравнению с клиническими показателями) у больных с «эндогенными» депрессиями.

Таким образом, в результате использования различных методов структурной и функциональной нейровизуализации были выявлены нарушения, прежде всего, в структурах, входящих в состав так называемых кортико-стрио-таламо-кортикальных «нервных кругов», дисфункция которых, по мнению ряда современных авторов (Knoch D. et al., 2006), играет основную роль в патогенезе депрессий. Больные с «невротическими» и «эндогенными» депрессиями демонстрировали различные паттерны ответа на эмоционально-провокационные стимулы, причем различия проявлялись как в субъективных реакциях, так и в изменениях паггерна фМРТ-сигнала. Применение «тонкой» структурной нейровизуализации (DTI, VBM) в каждой из групп обследованных больных показало наличие характерных структурных изменений в виде снижения «плотности» серого вещества и фракционной анизотропии в различных отделах головного мозга. По данным этих методов у пациентов с «невротической» и «органической» депрессиями было обнаружено определенное сходство нейровизуализационной картины головного мозга. Согласно данным, полученным при ПЭТ-исследованиях, максимальные нейровизуализационные различия были отмечены между больными с «невротическими» и «эндогенными» депрессиями. По скорости восстановления метаболизма 18-ФДГ можно, при этом, сделать определенный вывод о тяжести депрессивных расстройств и эффективности проводимого лечения. Результаты ПЭТ-исследований свидетельствуют также о замедленной «нейропла-стичности» головки хвостатого ядра головного мозга при депрессивных расстройствах.

17

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры депрессивных расстройств у обследованных больных показывает, что при «невротических» и «органических» депрессиях преобладают тревожно-депрессивный (34,9% и 24,3%, соответственно) и астено-депресивный (27.9% и 24.3%, сответственно) синдромы, а при «эндогенных» -депрессивно-параноидный (28.3%) синдром. При этом, статистически достоверных различий в нейровизуализационной картине головного мозга больных с разными клиническими вариантами депрессивного синдрома не выявлено. В то же время, сопоставление нейровизуализационных характеристик у больных с депрессиями различной тяжести и этиологии позволяет обнаружить определенные отличия в зависимости от используемых методов нейровизуализации.

2. Методы структурной нейровизуализации (VBM и DTI) в большей степени отражают морфофункциональные особенности головного мозга больных с «органической» депрессией. Так, в частности, отмечается более выраженное снижение «плотности» серого вещества в дорсомеднальных отделах таламусов, хвостатых ядрах, гиппокампе, верхнетеменных и заднецингулярных отделах головного мозга (по данным воксельной морфометрии) и снижение фракционной анизотропии в путях задних цингулярных отделов (билатерально) и передне-цингулярных слева (по данным DT1).

3. По результатам воксельной морфометрии обнаруживается качественное сходство нейровизуализационных характеристик у больных с «невротической» и «органической» депрессией (снижение плотности серого вещества в дорсомеднальных отделах таламусов, хвостатых ядрах, гиппокампе, верхнетеменных и заднецингулярных отделах головного мозга).

4. По данным фМРТ особенности нейровизуализационной картины, в основном, выявляются у больных с «невротическими» и «эндогенными» депрессиями в виде характерных паттернов ответа на эмоционально-провокационные стимулы. Так, у больных с «невротической» депрессией (по сравнению со здоровыми испытуемыми) отмечается усиленный ответ в левой средней височной (ПБ 21) и в левой средней лобной (ПБ 46) извилинах, сниженный ответ - в правой средней височной извилине (ПБ 21), переднем отделе левого миндалика

мозжечка, орбитофронтальной коре билатерально (ПБ И) и головке хвостатого ядра справа. При «эндогенной» депрессии имеет место усиление фМРТ-ответа в верхнетеменном корковом отделе слева (ПБ 7), ослабление - в ретикулярной формации ствола головного мозга (больше слева), правой нижней височной извилине (ПБ 20) и нижней лобной извилине справа (ПБ 47), что свидетельствует о нарушениях на уровне стволовых структур при данном типе депрессии.

5. Особенности метаболизма 18-ФДГ в головном мозге обнаруживают наиболее отчетливую связь с выраженностью психических нарушений у больных с «эндогенной» депрессией. Так, в частности, по данным ПЭТ выявляется выраженный гипометаболизм в головках хвостатых ядер головного мозга: при средней и легкой степени тяжести - на 20-40% от нормальных показателей; при тяжелой степени расстройства - более чем на 40%. В то же время, независимо от тяжести, в случае «невротической» депрессии статистически достоверных аномалий метаболизма не выявляется.

6. Клиническая динамика депрессивных расстройств (снижение выраженности депрессии по шкале Гамильтона более чем на 50%) «опережает» соответствующие морфофункциональные изменения в головном мозге (увеличение метаболизма в головках хвостатых ядер (на 10-15%) в среднем - на 4-7 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Используемые в настоящее время методы структурной (воксельная морфометрия, диффузно-теизорная визуализация) и функциональной (функциональная МРТ, позитронная эмиссионная томография) нейровизуализации необходимо рассматривать лишь как дополнительные к основному, клинико-психопатологическому, методу исследования. При этом следует учитывать ценность и перспективность новых научных данных, получаемых с использованием данных методов, для уточнения этиологии и патогенеза депрессивных расстройств.

2. В качестве дополнительного лучевого метода диагностики депрессивных расстройств в ряде случаев целесообразно применение функциональной МРТ, позволяющей определить функциональное состояние головного мозга на момент проведения исследования.

3. С целью дифференциальной диагностики депрессивных расстройств различного генеза возможно применение ПЭТ с 18-ФДГ, позволяющей на основе характера метаболизма глюкозы в головках хвостатых ядер головного мозга с большей степенью достоверности судить об их «эндогенной» этиологии.

4. Дополнительную нейровизуализационную оценку эффективности лечения «эндогенных» депрессивных расстройств в катамнезе можно проводить по степени восстановления метаболизма 18-ФДГ в головках хвостатых ядер головного мозга при позитронной эмиссионной томографии.

5. Полученные результаты следует использовать при проведении дальнейших научных исследований посвященных изучению патогенеза депрессивных расстройств и поиску их оптимальной терапевтической тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойков И.В. О коморбидности синдрома Туретта и тревожных расстройств (по данным функциональной нейровизуализации) / Бойков И.В., Тру-фанов Г.Е., Шамрей В.К., Корзенев A.B., Абриталин Е.Ю., Тарумов Д.А., Лебедев A.B. // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, г. Москва, 26-29 мая 2008 г. - Москва, 2008. - С. 3940.

2. Фокин В.А. Возможности количественной диффузной тензорной магнитно-резонансной трактографии в диагностике неопухолевых заболеваний головного мозга / В.А. Фокин, М.М. Одинак, В.К. Шамрей, А.Ю. Ефимцев, А.Ю. Емелин, С.Н. Базилевич, А.Г. Труфанов, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. -№3(27).-С. 145-150.

3. Абриталин Е.Ю. Применение функциональной магнитно-резонансной томографии у больных с тревожно-депрессивными расстройствами / Е.Ю. Абриталин, A.A. Марченко, Д.А. Тарумов // Мед.-биол. и сон.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2009.- № 5. - С. 32-35.

4. Абриталин Е.Ю. Перспективы применения методов нейровизуализации в психиатрии / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев, Д.А. Тарумов // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической, соци-

алыюй и военной психиатрии», г. Санкт-Петербург, 22-23 октября 2009 г. -СПб, 2009. - С. 96.

5. Тарумов Д.А. Об общности патогенеза синдрома Туретта и тревожных расстройств (по данным функциональной нейровизуализации) / Д.А. Тарумов, A.B. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, И.В. Бойков, A.B. Лебедев // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии», г. Санкт-Петербург, 22-23 октября 2009 г. -СПб, 2009. - С. 94.

6. Тарумов Д.А. Объективизация диагностики депрессивных расстройств с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии / Д.А. Тарумов, A.B. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, В.А. Фокин, A.B. Лебедев // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии», г. Санкт-Петербург, 22-23 октября 2009 г. - СПб, 2009.-С. 93-94.

7. Абриталин Е.Ю. Объективизация тяжести депрессивных состояний методом позитронно-эмиссионной томографии / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев, И.В. Бойков, Д.А. Тарумов, A.B. Лебедев // Материалы Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России», г. Петрозаводск, 2-5 июня 2009 г. - СПб, 2009. - С. 27.

8. Абриталин Е.Ю. Применение функциональной магнитно-резонансной томографии при изучении патогенеза тревожно-депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев, В.А. Фокин, Д.А. Тарумов, A.B. Лебедев, A.B. Севастьянов, A.B. Соколов, A.B. Воробьев // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конференции, 21-22 апреля 2009 г. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. ~ 2009. - приложение 1 (25) (часть II). - С. 470.

9. Корзенев A.B. Объективизация тяжести депрессивных расстройств с помощью позитронно-эмиссионной томографии / A.B. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов, И.В. Бойков, A.B. Лебедев // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации:

тезисы научно-практической конференции с международным участием, г. Санкт-Петербург, 13-14 ноября 2008 г. - СПб., 2008. - С. 132.

10. Шамрей В.К. Функциональная магнитно-резонансная томография для объективизации состояния больных с аффективной патологией / В.К. Шамрей, Г.Е. Труфанов, Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев, В.А. Фокин, Д.А. Тарумов, A.B. Лебедев, A.B. Соколов // Доктор.Ру. - 2009. - № 4 (47). - С. 82-87.

11. Шамрей В.К. Современные методы нейровизуалшашш в диагностике депрессивных расстройств / В.К. Шамрей, Г.Е. Труфанов. Е.Ю. Абриталин, A.B. Корзенев, В.А. Фокин, Д.А. Тарумов, К.В. Днов, A.B. Лебедев, А.Ю. Ефимцев, C.B. Меньшикова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - № 1(29). - С. 37-45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография

фМРТ - функциональная магниторезонансная томография

DTI - диффузно-тензорная визуализация

VBM - воксельная морфометрия

ФА - фракционная анизотропия

18-ФДГ - 18-фтордезоксиглюкоза

HAM-D17 - шкала депрессии Гамильтона (17 вопросов)

МКБ-10 - международная классификация болезней 10 пересмотра

SUV - standard uptake value (стандартизованный уровень захвата)

Формат 60x84/16 Заказ № 483

Подписано в печать 19,05,10

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Актуальность работы. Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее часто встречающихся видов психической патологии. (Смулевич А.Б., 2003; Литвинцев C.B., 2005; Нечипоренко В.В., 2006; Колчев А.И., 2008; Точилов В.А., 2009). Вместе с тем, клинически распознаваемые депрессивные состояния выявляются только у 3-8 % взрослого населения (Краснов В.Н., 1997; Крылов В.И., 2006; Вельтищев Д.Ю., 2006; Jacobs S.C. et.al, 1999; Stroebe M. et al., 2000). Причем, взгляды на феноменологию, этиологию и патогенез депрессивных состояний зачастую не совпадают (Летникова З.В., 2006; Kessler R.S., 1997). До последнего времени психиатрический диагностический поиск в рамках клинико-психопатологического метода базировался, в основном, на описательном подходе. Этим обусловливается целесообразность поиска дополнительных (к клинико-психопатологическому) методов диагностики, в том числе, с использованием современных методов нейровизуализации для возможной оценки тяжести, уточнения этиологии и патогенеза депрессивных расстройств (Иванов М.В., 2004; Амосов В.И., 2006; Шамрей В.К. и соавт., 2008).

Внедрение данных методов в медицинскую практику, безусловно, повышает качество обследования. Однако в нашей стране практическая ценность результатов многих из них для диагностики психических расстройств остается весьма ограниченной вследствие недостаточной разработанности вопросов взаимосвязи клинических данных с нейровизуализа-ционными характеристиками. (Труфанов Г.Е. и соавт., 2009). Вместе с тем, в целом ряде ведущих зарубежных медицинских центров с использованием данных методов связывают перспективы изучения патофизиологических механизмов формирования депрессивной симптоматики, а также оценки эффективности ее лечения (Pizzagali D. et al., 2005). При этом также подчеркивается, что подобные исследования носят единичный и, нередко, противоречивый характер, так как выполнены на небольшой группе больных (Mayberg H.S., 2003; Lozano A.M., 2005). Несмотря на широкий ряд научных исследований по вышеназванной тематике, вопросы диагностики и дифференциальной диагностики депрессивных расстройств, а также принципы адекватной функциональной объективизации тех или иных клинических вариантов в зависимости от их этиопатогенеза в нашей стране освещены недостаточно. Недостаточно изученной остается и динамика депрессивных расстройств в ходе лечения. Малая изученность данной проблематики, особенно в отечественной практике, определила актуальность данной работы.

Цель исследования - изучение возможностей структурных (воксель-ная морфометрия, диффузионно-тензорная визуализация) и функциональных (позитронная эмиссионная томография, функциональная МРТ) методов нейровизуализации в диагностике депрессивных расстройств.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. На репрезентативной выборке больных изучить структуру депрессивных расстройств различного генеза и оценить возможности различных методов нейровизуализации в их синдромологической и этиологической дифференциации.

2. Проанализировать нейровизуализационные характеристики у больных с депрессивными расстройствами различной тяжести.

3. Сопоставить характер морфофункциональных изменений головного мозга по данным ПЭТ с клинической динамикой депрессивных расстройств.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование больных с расстройствами депрессивного регистра. На основании сравнительного анализа данных, полученных в результате использования разных методов нейровизуализации, определена лучевая семиотика депрессий различной этиологии, а также получены новые сведения о патогенезе этих нарушений. Показано, что на современном этапе существующие методы нейровизуализации не позволяют провести корреляции с синдромологией депрессивных расстройств, однако с достаточно высокой степенью вероятности дают возможность уточнить тяжесть, этиологию и динамику данных нарушений. При этом показано определенное «отставание» коррекции морфофункциональных изменений со стороны головного мозга от динамики восстановления клинических показателей в процессе терапии депрессивных расстройств.

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные данные о морфофункциональных изменениях в структурах головного мозга у больных с депрессивными расстройствами позволяют уточнить патогенетические особенности депрессивных состояний различной этиологии. На основании результатов сопоставления уровня метаболизма 18-ФДГ с клинической выраженностью нарушений определены ПЭТ-критерии тяжести депрессивных расстройств. В процессе проведенного исследования установлена диагностическая ценность различных методов функциональной (фМРТ, ПЭТ) и структурной (DTI, VBM) нейровизуализации. Результаты работы способствуют повышению качества лечебно-диагностической помощи больным с депрессивной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Используемые в настоящее время методы нейровизуализации (ПЭТ, фМРТ, DTI, VBM) следует рассматривать как дополнительные (к клинико-психопатологическому), позволяющие в ряде случаев уточнить патогенез депрессивных состояний, их выраженность, а также (по результатам динамики морфофункциональных изменений головного мозга) оценить эффективность проводимого лечения. При этом диагностическая ценность каждого из них различна.

2. Методы функциональной нейровизуализации (фМРТ, ПЭТ), в основном, позволяют выявить нейрофункциональные особенности при «невротических» и «эндогенных» депрессиях в виде различных паттернов ответа на эмоционально-провокационные стимулы (фМРТ) и изменения метаболизма 18-ФДГ (ПЭТ). Методы структурной нейровизуализации (VBM, DTI) в большей степени отражают морфофункциональные особенности «органической» депрессии в виде изменения «плотности» серого вещества и фракции анизотропии.

3. Наиболее информативным (полуколичественным) методом оценки тяжести и динамики (в процессе лечения) депрессивных расстройств является ПЭТ с 18-ФДГ. При этом гипометаболизм 18-ФДГ, выявляемый при проведении ПЭТ, в основном, коррелирует с изменением клинической картины и степенью тяжести (по шкале депрессии Гамильтона) у больных с «эндогенными» депрессиями.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Тема диссертационного исследования согласуется с научно-исследовательской работой кафедр психиатрии и рентгенологии и радиологии ВМедА. Материалы диссертации использованы при составлении отчета НИР Военно-медицинской академии по теме № УМА 03.12.08.0608/0244. Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научной конференции "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических расстройств"

Санкт-Петербург, 2009), 18-м Европейском психиатрическом конгрессе (Мюнхен, 2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Результаты проведенного исследования используются в научно-педагогической и лечебно-диагностической деятельности кафедры и клиники психиатрии и кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 4 глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений; содержит 15 таблиц, 16 рисунков, 6 клинических наблюдений. Общий объем 150 страниц. В списке литературы 174 источника, из них 52 отечественных и 122 зарубежных.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Диссертант принимал непосредственное участие в отборе пациентов, выборе лучевых методик, постановке диагноза, первичной клинической оценке тяжести состояния, курации обследуемых больных. Автором проведен анализ обследования 70 пациентов с помощью различных методик функциональной (фМРТ, ПЭТ) и структурной (VBM, DTI) нейровизуализации.

Мы выражаем глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования сотрудникам Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова: кандидату биологических наук Аркадию Владимировичу Корзеневу, кандидату медицинских наук Евгению Юрьевичу Абрита-лину, доктору медицинских наук Андрею Александровичу Марченко, кандидату медицинских наук Игорю Валерьевичу Бойкову, доктору медицинских наук Владимиру Александровичу Фокину, а также сотруднику кафедры психиатрии Александру Владимировичу Лебедеву. О

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры депрессивных расстройств у обследованных категорий больных показывает, что при «невротических» депрессиях преобладают тревожно-депрессивный и астено-депресивный синдромы (34.9% и 27.9%, соответственно), при «органических» - астено-депрессивный и тревожно-депрессивный (в 24.3% наблюдений каждый), при «эндогенных» - депрессивно-параноидный синдром (28.3%). При этом сравнительный анализ нейровизуализационных характеристик больных с различными вариантами депрессивного синдрома не выявляет существенных отличий. В то же время, сопоставление данных характеристик у больных с депрессиями различной тяжести и этиологии позволяет выявить определенные отличия, в зависимости от используемых методов нейровизуализации.

2. Методы структурной нейровизуализации (VBM и DTI) обнаруживают особенности «органической» депрессии. Так в частности, по сравнению с другими видами депрессий, отмечается более выраженное снижение «плотности» серого вещества в дорсомедиальных отделах таламусов, хвостатых ядрах, гиппокампе, верхнетеменных и заднецингулярных отделах головного мозга (по данным воксельной морфометрии) и снижение фракционной анизотропии в путях задних цингулярных отделов (билатерально) и переднецингулярных слева (по данным DTI).

3. По результатам воксельной морфометрии обнаруживается качественное сходство между «невротической» и «органической» депрессией (снижение плотности серого вещества в дорсомедиальных отделах таламусов, хвостатых ядрах, гиппокампе, верхнетеменных и заднецингулярных отделах головного мозга).

4. По данным фМРТ выявляются особенности «невротических» и «эндогенных» депрессий в виде различных паттернов ответа на эмоционально-провокационные стимулы. Так, например, при «невротической» депрессии по сравнению со здоровыми испытуемыми отмечается усиленный ответ в левой средней височной (ПБ 21) и в левой средней лобной (ПБ 46) извилинах, сниженный ответ - в правой средней височной извилине (ПБ 21), переднем отделе левого миндалика мозжечка, орбитофронтальной коре билатерально (ПБ 11) и головке хвостатого ядра справа. При «эндогенной» депрессии имеет место усиление фМРТ-ответа в верхнетеменном корковом отделе слева (ПБ 7), ослабление - в ретикулярной формации ствола головного мозга (больше слева), правой нижней височной извилине (ПБ 20) и нижней лобной извилине справа (ПБ 47), что свидетельствует о нарушениях на уровне стволовых структур при данном типе депрессии.

5. По данным позитронной эмиссионной томографии с 18-ФДГ при «эндогенной» депрессии обнаруживается выраженный гипометаболизм в головках хвостатых ядер головного мозга при средней и легкой степени тяжести на 20-40% от нормальных показателей и более чем на 40% - при тяжелой степени расстройства. При этом, в случае «невротической» депрессии аномалий метаболизма не выявляется.

6. После нормализации клинических проявлений депрессивных расстройств (снижение выраженности депрессии по шкале Гамильтона более чем на 50%) увеличение метаболизма в головках хвостатых ядер (на 1015%) происходит только по истечении 4-7 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Используемые в настоящее время методы структурной (воксельная морфометрия, диффузно-тензорная визуализация) и функциональной (функциональная МРТ, позитронная эмиссионная томография) нейрови-зуализации необходимо рассматривать лишь как дополнительные к основному, клинико-психопатологическому, методу исследования. При этом следует учитывать ценность и перспективность выявляемых научных данных для уточнения этиологии и патогенеза депрессивных расстройств.

2. В качестве дополнительного лучевого метода диагностики депрессивных расстройств возможно применять функциональную МРТ, определяющую функциональное состояние головного мозга на момент проведения исследования.

3. С целью дифференциальной диагностики «эндогенных» и «невротических» депрессивных расстройств целесообразно применять позитрон-ную эмиссионную томографию с 18-ФДГ, которая выявляет при последних отсутствие нарушений метаболизма глюкозы в головках хвостатых ядер головного мозга вне зависимости от тяжести клинической картины.

4. Дополнительную нейровизуализационную оценку эффективности лечения «эндогенных» депрессивных расстройств возможно проводить по скорости восстановления метаболизма 18-ФДГ в головках хвостатых ядер головного мозга при позитронной эмиссионной томографии. При этом следует учитывать значительную «отсроченность» таких изменений по времени и их степень.