Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Фармакоэпидемиология острого коронарного синдрома

На правах рукописи

МАГДЕЕВ Рамил Мязгутович

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ

Саратов-2008

003170797

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научный

руководитель: доктор медицинских наук, профессор Решетько Ольга Вило-ровна

Официальные

оппоненты. доктор медицинских наук, профессор Соколов Иван Михай-

лович,

доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович

Ведущая организация. ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий

Защита состоится «19» июня 2008 года в «13 00» часов на заседании диссертационного совета Д 208 094 03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу. 410012, г Саратов, Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан <Я » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Кодочигова А И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания являются в настоящее время объектом пристального изучения, поскольку, несмотря на довольно значительные успехи в их профилактике и терапии, остаются одной из главных причин смертности в большинстве стран мира [Оганов Р Г, Масленникова Г Я , 2007, Wilhelmsen L, Rosengren A, Eriksson Н, Lappas G, 2001, Terkelsen C.J, Lassen J F. Norgaard В L et al, 2005; Widimsky P , Zelizko M., Jansky P et al, 2007]. Россия по смертности от кардиоваскулярной патологии занимает лидирующее положение среди европейских стран [Явелов И С , Грацианский Н А, 2004] С 1993 по 2003 гг смертность от кардиоваскулярной патологии увеличилась с 646 до 927 на 100 тыс населения [Самородская И В , 2005] Длительное течение болезней системы кровообращения обуславливает значительные финансовые потери государства и населения, связанные с лечением и обеспечением социальной адаптации больных [Кобзарь J1 В , Батоева Б Г, 2000]

Острый коронарный синдром (ОКС), в который объединяют инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом (ОКС СП ST) или без подъема сегмента ST (ОКС БП ST) и нестабильную стенокардию (НС), является одной из наиболее частых причин смертности трудоспособного населения [Бокарев И Н, 2006, Rosengren А, Wallentin L , Simoons М et al, 2006] При развитии ОКС пациент нуждается в неотложной медицинской помощи от покоя и физической разгрузки до ургентного инвазивного вмешательства (чрескожной коронарной баллонной ангиопластики, стентирования) [Крыжановский В А , 2001, Jackevicius С А , Alter D , Сох J , Daly Р et al, 2005] Для своевременных и адекватных действий необходимы срочная госпитализация, непрерывное врачебное наблюдение, выполнение на всех этапах лечебно-диагностических мероприятий, максимально соответствующих современным представлениям о тактике ведения больных ОКС [Zahger D , Hod Н , Gottlieb S et al, 2006]

Фармакоэпидемиологические исследования изучают эффективность, безопасность и использование лекарственных средств (JIC) в реальных условиях на уровне популяции или больших групп людей, способствуя при этом рациональному и приемлемому, с точки зрения соотношения «стоимость-эффективность», применению наиболее эффективных и безопасных JIC [Петров В И , 2008, Begaud В , Dangoumau J , 2000] Фармакоэпидемиология исследует все аспекты использования ЛС с акцентом на улучшение применения препарата и опредеаение «нужного лекарства для конкретного больного» [Зырянов С К , 2003, Петров В И , 2008] Это позволяет оценивать потребление различных J1C, предупреждать их нерациональное использование [Петров В И , 2006] Проведение фармакоэпидемиологиче-ского мониторинга является необходимым условием повышения эффективности фармакотерапии различными группами ЛС [Петров В И , 2008]

з

В ряде исследований было показано, что реальная ситуация в лечении ОКС в Российской Федерации хуже, чем в развитых странах Запада [Явелов И С, Грацианский Н А, 2003, Явелов И С , Грацианский Н А , 2004] Однако опубликованные данные относятся к 1998-2002 годам В то же время, как известно, выход клинических рекомендаций может оказывать существенное влияние на повседневную клиническую практику [Fox К А А, 2003], поэтому необходимы знания о сложившейся модели лечения ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах и ее эволюции за последние годы с целью оптимизации фармакотерапии и разработки учебно-информационных мероприятий

Таким образом, проведение работы, направленной на фармакоэпидемиоло-гическую оптимизацию терапии ОКС, представляется актуальным

Цель исследования. Разработать пути оптимизации терапии ОКС на основании результатов фармакоэпидемиологического анализа

Задачи исследования

1 Исследовать основные клинические и демографические характеристики популяции больных острым коронарным синдромом и оценить спектр применяемых методов диагностики острого коронарного синдрома, на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи

2 Изучить структуру назначений лекарственных средств и объем их потребления при оказании скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в г. Саратове и Саратовской области. Определить соответствие использующейся терапии современным стандартам лечения

3 Проанализировать структуру и динамику фармакотерапии острого коронарного синдрома с подъемом ST в 2002 г и 2005 г в специализированном кардиологическом стационаре и кардиологическом отделении муниципальной больницы г. Саратова, а также в 2005 г в центральных районных больницах Саратовской области, и оценить ее соответствие современным стандартам лечения

4 Изучить структуру и динамику фармакотерапии острого коронарного синдрома без подъема ST в 2002 г и 2005 г в специализированном кардиологическом стационаре и кардиологическом отделении муниципальной больницы г. Саратова, а также в 2005 г в центральных районных больницах Саратовской области, и оценить ее соответствие современным стандартам лечения

5 Определить объемы потребления лекарственных средств, применяемых для терапии острого коронарного синдрома с подъемом ST и без подъема ST, в специализированном кардиологическом стационаре, кардиологическом отделении муниципальной больницы г Саратова, а также в центральных районных больницах области

Научная повшна. Впервые проведен фармакоэпидсмиологический анализ структуры назначений ЛС и объема их потребления на догоспитальном этапе оказания помощи больным ОКС

Впервые проведен региональный сравнительный фармакоэпидемиологиче-ский анализ структуры назначений различных групп препаратов и отдельных ЛС для лечения ОКС как с подъемом БТ, так и без подъема БТ на разных этапах лечения в специализированном кардиологическом стационаре, кардиологическом отделении муниципальной больницы и центральных районных больницах области Проанализированы соответствие проводимой терапии современным стандартам лечения и изменение профиля лекарственных назначений в течение 3 лет после внедрения национальных рекомендаций по терапии ОКС Выявлена зависимость между профилем терапии и видом стационара

Впервые определены объемы потребления основных групп ЛС и отдельных лекарственных препаратов, согласно существующим международным рекомендациям, при стационарном лечении ОКС как с подъемом БТ, так и без подъема 8Т в специализированном кардиологическом стационаре, кардиологическом отделении муниципальной больницы и центральных районных больницах области

Практическая значимосп» н реализация результатов исследования. На

основании полученных результатов можно проследить особенности фармакотерапии ОКС на догоспитальном этапе в городе и области и определить основные ее пути оптимизации

Пол)ченные результаты позволяют оценить влияние появления российских и международных рекомендаций на тактику ведения пациентов с ОКС, а также верифицировать различия терапии на госпитальном этапе в зависимости от вида стационара, в котором проводится лечение

Показано значение проведения фармакоэпидемиологического анализа для оптимизации тактики ведения больных ОКС Полученные сведения о популяции больных с ОКС наиболее часто используемых методах диагностики данной патологии и структуре ЛС, назначаемых врачами для лечения этих пациентов, позволят внести коррективы в методику ведения больных с ОКС и повысить качество оказания медицинской помощи

Материалы диссертации используются в практике работы клиники Саратовского НИИ кардиологии Росмедтехнологий

Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре фармакологии и клиническою фармакологии Саратовского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей и провизоров

Основные положения, выносимые на защиту

1 Частота использования диагностических методов на госпитальном этапе терапии ОКС зависит от типа медицинского учреждения Наиболее полное выполнение стандарта обследования отмечается в высокоспециализированном кардиологическом стационаре

2. Тактика ведения пациентов, выбор конкретного ЛС и обеспечение безопасности терапии при лечении ОКС зависят от типа лечебного учреждения Наибольшая приверженность к существующим рекомендациям отмечена в высокоспециализированном кардиологическом стационаре

3 Появление и внедрение Международных и Российских рекомендаций по лечению ОКС позволили оптимизировать профиль применяемых ЛС в сторону использования препаратов с доказанной эффективностью независимо от вида стационара

Апробация диссертации

По результатам исследования опубликовано 10 работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ Материалы диссертационного исследования представлены и доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), Международном конгрессе «Развитие фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики в Российской Федерации» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), шестой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2007) СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований (4 главы), обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций, списка литературы, включающего 237 источников (49 - отечественных и 188 -зарубежных), приложения Работа иллюстрирована 24 таблицами, 26 рисунками МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено ретроспективное сравнительное фармакоэпидемиологическое исследование

При анализе показателей, характеризующих догоспитальный этап лечения, использовались данные сопроводительных листов скорой медицинской помощи (СМП) (форма № 254) При анализе показателей, характеризующих стационарный этап лечения больных, использовались данные историй болезней (форма 003/у)

Анализу были подвергнуты истории болезни пациентов, последовательно поступивших с 1 января по 31 декабря 2005 года с диагнозом «ИБС Острый ко-

ронарный синдром» в НИИ кардиологии и 2-ю городскую клиническую больницу (НИИК+2 ГБ), кардиологическое отделение одной из муниципальных больниц г Саратова (МБ) и 7 центральных районных больниц Саратовской области (ЦРБ) За 2005 г было проанализировано 1786 случаев ОКС (28,6% - ОКС СП ST и 71,4% -ОКС БП ST) Для сравнения были проанализированы истории болезни пациентов, поступивших с 1 января по 31 декабря 2002 г в НИИ+2 ГБ и кардиологическое отделение МБ За 2002 год были проанализированы 503 случая ОКС (40,0% - ОКС СП ST, 60,0% - ОКС БП ST)

Из исследования исключались больные, у которых в ходе госпитализации диагноз ОКС не подтверждался, с обострением ИБС, возникшим во время нахождения в стационаре, переведенные из другого стационара для оказания неотложной помощи, а также умершие пациенты

В специально разработанной индивидуальной регистрационной карте фиксировались данные сопроводительных листов СМП время возникновения болевого приступа, время вызова СМП (рассчитывалось время от возникновения болевого приступа до приезда СМП), методы исследования до поступления в стационар и их результаты (ЭКГ), JIC, назначенные больным, с указанием названия, дозы, времени, способа и кратности применения.

Во второй специально разработанной индивидуальной регистрационной карте регистрировались данные историй болезней демографические (пол, возраст) данные пациентов, анамнез, методы обследования и их результаты, проводившееся лечение, длительность госпитализации, основной диагноз и сопутствующая патология

Для адекватного отражения терапии в стационаре, стационарный этап разбивался на 3 части первые 24 часа стационарного лечения, от 24 ч до выписки из стационара, рекомендации, данные при выписке из стационара Регистрировали название ЛС, дозу, способы введения, показания, противопоказания, контроль адекватности проводимой терапии Частоту применения J1C оценивали по основным фармакологическим группам с последующим анализом частоты назначения ЛС внутри групп ЛС кодировались в соответствии с классификацией АТС (Anatomical Therapeutic Chemical), диагнозы - МКБ 10

Объем потребления ЛС оценивали с использованием методологии DDD (Defined Daily Doses - определенных дневных доз) [Guidelines for АТС classification and DDD assignment, 2003]

Объем потребления препаратов с доказанной эффективностью при ОКС в исследованных стационарах выражали как DDD/1000/день Количество DDD вычислялось как количество препарата, применявшегося при данной патологии в стационаре, на 1000 больных с различными формами ОКС в день, согласно формуле [WHO collaborating centre for drug statistics methodology, Oslo, Norway]. DDD/1000/день = ОД*ЮОО/ DDD*Cp к-д*А,

где ОД - общая доза препарата, которая вычислялась путем суммирования курсовых доз препаратов всех больных, Ср к-д - средний койко-день больного с данной патологией, А - общее количество больных с данной патологией Формула была модифицирована для определения DDD тромболитиков, так как данная группа ЛС применялась только при поступлении в стационар DDD/1000 = ОД* 1000/ DDD*A,

где ОД - общая доза препарата, А - общее количество больных с данной патологией

Объем потребления препаратов на догоспитальном этапе при различных формах ОКС больным, доставленным СМП, рассчитывался по формуле DDD/1000 = ОД*ЮОО/ DDD*A,

где ОД - общая доза препаратов, использовавшихся для оказания помощи больным с данной патологией, А - общее количество больных с данной патологией, доставленных врачами скорой помощи в стационар

Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы, разработанной на основе управления данными Microsoft Access, а также с использованием программ Excel для Windows ХР и Statistics 6 Для описания количественных признаков применялась описательная статистика Вычислялись средняя арифметическая, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимальное и максимальное значения, медиана, мода Для сравнения качественных бинарных признаков применялся классический критерий -¡¡2 по Пирсону При р>0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами по частоте изучаемого признака не отклонялась При р<0,05 отклонялась нулевая гипотеза и применялась альтернативная гипотеза о наличии различий между группами по частоте изучаемого признака Для сравнения количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента Различия считались достоверными при р<0,05 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ фармакотерапии ОКС на догоспитальном этапе. Проанализированы 1281 случай вызова кардиологических бригад СМП к пациентам с ОКС в 2005 г и 367 случаев в 2002 г У 67,7% пациентов в 2005 г был диагностирован ОКС БП ST, у 32,3% - ОКС СП ST. В 2002 г больные с ОКС СП ST составили -41,7%, с ОКС БП ST- 58,3%

Фармакоэпидемиология ЛС. применяемых бригадами СМП. при оказании помощи больным с ОКС СП ST Основным методом верификации диагноза на догоспитальном этапе у больных с ОКС являлась ЭКГ Ишемические изменения на ЭКГ были выявлены у всех больных, доставленных в исследуемые стационары

Самыми часто применяемыми препаратами для терапии ОКС СП ST на догоспитальном этапе в г Саратове и области, являлись нитраты, антиагреганты, наркотические и ненаркотические анальгетики (таблица 1) В 2005 г увеличилось использование p-адреноблокаторов в г Саратове Однако по области р-

адреноблокаторы в 2005 г не применялись В 2005 г в структуре назначений на догоспитальном этапе появились ИАПФ. Значительно уменьшилась частота назначения антикоагулянтов в 2005 г по сравнению с 2002 г Препараты других групп в основном использовались для симптоматической терапии и существенно не отличались по частоте использования Ни одному больному в области и в г Саратове не была проведена тромболитическая терапия и не назначались статины на догоспитальном этапе

Таблица 1

Частота применения групп ЛС, использовавшихся для терапии ОКС СП 5Т в 2002 и 2005 гг, на догоспитальном этапе оказания помощи (%)

ЦРБ г Саратов

Группы ЛС 2005 г 2005 г 2002 г

(п=66) (п=375) (п=165)

Ншраты 87,9 92,5 92,7

Антиагреганты 84,8 88,0 12,1*

ИАПФ 12,1 16,3

Антикоагулянты 13,6** 30,1 46,1*

Р-адреноблокаторы - 24,0 7,9*

Антагонисты Са2 - 3,7 10,3*

Наркотические анальгетики 74,2 84,5 84,9

Ненаркотические анальгетики 53,3 48,8 69,1*

Другие препараты 62,1 56,0 58,2

Примечание ** - р <0,05 при сравнении показателей по городу и области в 2005 г; * р <0,05 при сравнении показателей по городу в 2002 г и 2005 г

При оказании медицинской помощи больным с ОКС СП БТ до поступления в стационары Саратова в 2005 г было назначено 4,34±0,34 ЛС на одного больного, в 2002 г - 3,81±0,34 (р<0,05) До поступления в ЦРБ области в 2005 г врачи СМП назначали достоверно меньше препаратов 3,87±0,31, чем в городе в 2005 г (р<0,05) При этом среднее количество ЛС с доказанной эффективностью на одного больного в 2005 г в Саратове составило 1,65±0,36 Это достоверно выше (р<0,05) показателей за 2002 г (0,66±0,2) и показателей по области в 2005 г -1,11±0,4 Таким образом, менее половины ЛС, получаемых больными до поступления в стационары Саратова в 2005 г, обладают доказанной эффективностью при ОКС БП БТ

Фармакоэпидемиология ЛС. применяемых бригадами СМП, при оказании помощи больным с ОКС БП 8Т До поступления в стационары у всех пациентов была зарегистрирована ЭКГ Ишемические изменения на ЭКГ выявлены у всех больных

Анализ частоты назначения ЛС различных групп на догоспитальном этапе лечения ОКС БП БТ в 2005 г показал, что в области по сравнению с городом достоверно реже применяются антиагреганты и чаще - «другие» препараты (р<0,05)

(таблица 2) При сравнении данных по городу за 2005 г. и 2002 г. было выяснено, что достоверно чаще стали назначаться антиагреганты и р-адреноблокаторы В назначениях появились ИАПФ Однако, несмотря на положительную динамику, не все больные, имеющие показания для назначения препаратов с доказанной эффективностью, их получали Кроме того, вообще не применялись статины - группа ЛС, показанная для лечения ОКС БП БТ [Арутюнов Г П, 2002] В 2005 г по сравнению с 2002 г снизилась частота назначений антикоагулянтов и наркотических анальгетиков

При оказании медицинской помощи одному больному с ОКС БП 8Т до поступления в стационары Саратова в 2005 г было назначено 3,04±0,31 ЛС (в 2002 г

- 3,09±0,34; (р>0,05)), а до поступления в ЦРБ области в 2005 г - 2,16±0,32 (р<0,05) При этом количество ЛС с доказанной эффективностью в городе в 2005 г на одного пациента составило 1,05±0,34 ( в 2002 г. - 0,52±0,24, р<0,05), а в области

- 0,74±0,33 (р<0,05) Таким образом, только 1/3 ЛС, получаемых больными до поступления в стационары Саратова в 2005 г, обладали доказанной эффективностью при ОКС БП ЭТ

Таблица 2

Частота применения групп ЛС, использовавшихся для терапии ОКС БП 8Т

в 2002 и 2005 гг, на догоспитальном этапе оказания помощи (%)

ЦРБ г Саратов

Группы ЛС 2005 г 2005 г 2002 г

(п=181) (п=686) (п=214)

Нитраты 80,1 85,4 96,7

Антиагреганты 63** 77,4 5,6*

ИАПФ 6,1 8,9 -

Антикоагулянты - 10,2 45,3*

р-адреноблокаторы 5 8,8 0,9

Антагонисты Са2 - 5,1 5,6

Ненаркотические 61,3 58,2 71,0*

анальгетики

Наркотические 13,8 19 36,4*

анальгетики

Другие препараты 48** 32,1 46,7*

Примечание ** - р <0,05 при сравнении показателей по городу и области в 2005 г, * -р <0,05 при сравнении показателей по городу в 2002 г и 2005 г

Основные показатели потребления ЛС при оказании неотложной помощи больным с ОКС кардиологическими бригадами СМП В таблицах 3 и 4 приведены объемы потребления Л С (количество ООО на 1000 пациентов с ОКС СП БТ и с ОКС БП БТ в день) бригадами СМП при терапии пациентов с ОКС с подъемом БТ и без подъема БТ

Таблица 3

Объемы потребления ЛС, использовавшихся для оказания неотложной помощи больным с ОКС СП БТ, кардиологическими бригадами СМП

Международное непатентованное наименование (МНН) БОВ/ЮОО/день

2005 г 2002 г

ЦРБ г Саратов г Саратов

Нитроглицерин 878,79** 794,67 927,27*

Изосорбида динитрат, аэрозоль - 130,67 -

АСК 848,48** 880,00 303,03*

Гепарин 68,18** 150,67 230,3*

Пропраналол - 52,67 19,7*

Метопролол - 9,78 -

Эналаприл - 5,33 -

Каптоприл 121,1** 157,33 -

Нифедипин - 37,33 103,03*

Метамизол натрия 83,3 74,67 107,07*

Кеторолак - 8,00 15,10

Тримеперидин - 301,33 345,45*

Морфин 371,2** 208 193,94

Трамадол - 62,22 106,06*

Папаверин 95,45** 33,33 48,48

Сульфат магния 196,97** 96,00 145,46*

Метоклопрамид - 5,33 12,12

Фуросемид 2,67** 20,00 6,5*

Фенобарбитал - 45,33 48,38

Преднизолон - 16,00 12,12

Платифиллин гидротартрат 13,33 ~

Дигоксин - 2,56 5,82

Мезатон - 24,00 -

Допамина гидрохлорид - 40,00 6,06*

Атропина сульфат 18,67 18,17

Сульфокамфорная кисло-та+Прокаин 29,33 60,51*

Никетамид - 23,81 -

Примечание ** - р <0,05 при сравнении показателей по городу и области в 2005 г, * - р 50,05 при сравнении показателей по городу в 2002 г и 2005 г

Таблица 4

Объемы потребления ЛС, использовавшихся для оказания неотложной помощи больным с ОКС БП 8Т, кардиологическими бригадами СМП

мнн ББО/! 000/день

2005 г 2002 г

ЦРБ г Саратов г Саратов

Нитроглицерин 801,10** 776,97 967,29*

Изосорбида динитрат, аэрозоль 69,97 ~

АСК 629,83** 774,05 56,07*

Гепарин натрий 51,02 226,64*

Пропранолол 12,43 21,87 2,34*

Эналаприл 30,39 16,03 -

Каптоприл 36,44

Нифедипин - 51,02 56,07

Метамизол натрия 84,79 79,69 109,81*

Кеторолак 24,86 31,34 16,36*

Морфин 69,06** 250,73 93,46*

Тримеперидин - 30,61 116,82*

Трамадол - 19,44 14,02

Дифенгидрамин 74,59** 29,52 37,38

Папаверин 41,44 29,15 46,73*

Сульфат магния 88,4 74,34 191,59*

Метоклопрамид 33,15** 10,20 9,35

Фуросемид 19,34 14,21 10,51

Фенобарбитал 16,57** 5,10 18,69*

Преднизолон 5,52 5,83 4,67

Платифиллин гидротартрат 27,62** 4,55 9,35

Примечание ** - р <0,05 при сравнении показателей по городу и области в 2005 г,

* - р <0,05 при сравнении показателей по городу в 2002 г и 2005 г

Самый большой объем потребления из ЛС с доказанной эффективностью при ОКС на догоспитальном этапе лечения имела АСК Несмотря на увеличение объема применения препаратов с доказанной эффективностью при ОКС в 2005 г (Р-адреноблокаторы, ИАПФ) врачами скорой помощи, по сравнению с 2002 г, уровень назначения этих ЛС остается невысоким

В больших объемах назначаются препараты для купирования болевого приступа - нитраты, анальгетики, в необоснованно больших количествах применяются сульфат магния, папаверин и дифенгидрамин

Фармакоэпндемпологический анализ терапии ОКС СП вТ на госпитальном этапе. В ходе исследования были проанализированы 424 случая

лечения ОКС СП ST за 2005 г в г Саратове (НИИ+2 ГБ - 49,1% и МБ - 50,9%) и 86 случаев в ЦРБ Саратовской области. Также была проанализирована 201 история болезни пациентов с диагнозом ОКС СП ST за 2002 г в г Саратове (31,4% - в НИИ+2 ГБ, 68,6% - в МБ) Демографические характеристики пациентов и данные анамнеза представлены в таблице 5

Мужчин во всех исследованных стационарах было больше, чем женщин Средний возраст больных превышал 55 лет В анамнезе у пациентов наиболее часто встречались различные формы ИБС (в частности, перенесенный ИМ), артериальная гипертония, гиперлипидемии, периферический атеросклероз, перенесенный инсульт, наследственная отягощенность, сердечная недостаточность, сахарный диабет, курение Полученные данные совпадают с современными представлениями о факторах риска и аналогичны данным российского и зарубежных регистров (ENACT [Fox К А А , Cokkinos D V , Deckers J et al, 2000], GRACE [Fox К A A, Goodman S G , Kleizn W et al, 2002], EURO HEART SURVEY [Hasdai D, Behar S, Wallentin L et al, 2002]) Различия в частоте выявления некоторых факторов риска обусловлены особенностями сбора анамнеза

Ишемические изменения на ЭКГ были выявлены у всех пациентов Частота определения MB КФК крови в НИИ+2 ГБ в 2005 г статистически значимо превышала показатели МБ и ЦРБ и данные за 2002 г (таблица 6) Повторное определение MB КФК проводилось только в НИИ+2 ГБ (в 2005 г у 77,9% пациентов и в 2002 г - у 69,9%) Более частое определение MB КФК в НИИ+2 ГБ в 2005 г по сравнению с 2002 г, вероятно, связано с разработкой и внедрением международных рекомендаций по диагностике и лечению ОКС СП ST В МБ в отмеченные годы достоверной разницы в частоте определения MB КФК не выявлено, что свидетельствует о недостаточно полном внедрении рекомендаций в клиническую практику Частота определения MB КФК в российском регистре (18,3%) была ниже показателей НИИ+2 ГБ, но превышала данные МБ и ЦРБ

Тропонины определялись во всех исследованных стационарах у единичных больных В российском регистре содержание тропонина в крови определялось также редко (у 2,6% пациентов)

Частота определения общего холестерина крови в НИИ+2 ГБ была сопоставима с показателями ЦРБ и достоверно превышала данные МБ В российском регистре общий холестерин определялся чаще (73,4%), чем в МБ, но реже чем НИИ+2 ГБ и ЦРБ в 2005 г

Частота проведения эхокардиографии (ЭхоКГ) в НИИ+2 ГБ статистически значимо превышала показатели других стационаров В НИИ-1-2 ГБ данное исследование применялось чаще, чем в российском регистре (68,5%) В МБ и ЦРБ ЭхоКГ исследование проводилось реже, чем в российском регистре

в

Таблица 5

Демографические характеристики и данные анамнеза больных ОКС СП БТ, находившихся на лечении в исследованных стационарах

Показатель 2005 г 2002 г

НИИ+2 ГБ МБ ЦРБ НИИ+2 ГБ МБ

(п=208) (п=216) (п=86) (п=63) (п=138)

Возраст (Mfcm), лег 65,4±10,7 66,1±10,6 65,6±10,1 64,Otl 1,3 65,9+11,2

Мужчины (%) 59,6 68,5 55,8 58,7 66,0

Женщины (%) 40,4 31,5 44,2 4U 34,0

Данные анамнеза (% от общего количества больных)

ИБС Стенокардия 60,0 57,4 38 63,5 55,1

ИБС Перенесенный ИМ 23,1 29,6 18,6 31,8 28,3

Артериальная гипертония 75,0 83,3 65,1 79,4 69,6

Сердечная недостаточность 8,7 13,0 4,6 7,9 3,6

Сахарный диабет 13,3 18,5 10,5 15,9 12,3

Отягощенная наследственное 10,1 7,4 7 9,5 6,5

Периферический атеросклеро 16,8 9,3 - 12,7 20,9

Гиперлипидемия 14,9 3,2 - 3,2 -

Курение 25,0 29,6 32,6 28,6 23,9

Объемы обследования (% от общего количества больных)

ЭКГ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

КФК* 84,6' 7,4J 7,0 66, Г 7,2

МВ-КФК* 84,6' 7,4' 7,0 66,74 7,2

Тропонин* 4,8 7,4 2,3 2,9 -

Холестерин общий* 82,72 50,0 82,1' 63,54 49,3

ЭхоКГ 73,1' 29,б2 20,9 65,14 38,4

Примечание * - содержание в крови, р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ и ЦРБ,2 - р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ и МБ,3 - р<0,05 при сравнении показателей в ЦРБ и МБ, 4 - р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ в 2002 и 2005 гг ,5 - р<0,05 при сравнении показателей в МБ в 2002 и 2005 гг

Таким образом, диагноз ОКС СП ST верифицировался (клинические данные подтверждались ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда) только в высокоспециализированном кардиологическом стационаре - НИИ+2 ГБ В МБ и ЦРБ пациенты с ОКС СП ST обследовались недостаточно полно - диагноз основывался на клинических данных и ЭКГ

При поступлении в НИИ+2 ГБ на одного больного с ОКС СП ST в 2005 г приходилось 8,28±0,72 назначенных препаратов (из них с доказанной эффективностью - 4,07±0,18) В МБ в 2005 г. при поступлении одному больному было назначено 8,73±1,17 ЛС (из них с доказанной эффективностью 3,04±0,43) При поступлении в ЦРБ каждый больной получил 8,33+1,13 препарата (из них с доказанной

эффективностью 2,89А0,36) Количество препаратов, назначенных одному больному в первые сутки стационарного лечения, статистически значимо не отличалось в исследованных стационарах (р>0,05) Достоверно не отличалось также количество назначенных одному больному препаратов с доказанной эффективностью (рХ>,05)

В ходе стационарного лечения количество ЛС, которые получал один больной в НИИ+2 ГБ, уменьшилось до 4,08±0,33 (из них с доказанной эффективностью - 3,07±0,24), в МБ - до 4,14±0,14 (из них с доказанной эффективностью -2,43±0,14), в ЦРБ - до 4,04±0,3 (из них с доказанной эффективностью - 2,11±0,31) Статистически значимой разницы в количестве ЛС, получаемых одним больным, в исследованных стационарах в 2005 г не было (р>0,05) Количество препаратов с доказанной эффективностью, которые получал один больной в НИИ+2 ГБ, статистически значимо превышало показатели МБ и ЦРБ (р<0,05) Данные по МБ и ЦРБ были сопоставимы

В 2002 г. количество препаратов, которое получал один больной в НИИ+2 ГБ, при поступлении составило 9,17±1,07 (из них с доказанной эффективностью -3,6±0,18), в МБ - 9,86±1,43 (из них с доказанной эффективностью - 2,93±0,3б) Следовательно, количество ЛС, получаемых больными в 2005 г в НИИ+2 ГБ, было достоверно меньше, чем в 2002 г (р<0,05) В то же время, количество препаратов с доказанной эффективностью в 2005 г было достоверно выше, чем в 2002 г (р<0,05) Общее количество ЛС и количество ЛС с доказанной эффективностью при ОКС СП ЭТ, получаемых одним больным, в 2002 и 2005 гг в МБ Саратова статистически значимо не отличались.

Таблица 6

Частота применения основных групп ЛС при терапии ОКС СП 5Т в первые сутки

стационарного лечения в 2002 и 2005 гг (%)

Группы 2005 г 2002 г

ЛС НИИ+2 ГБ МБ ЦРБ НИИ+2ГБ МБ

(п=208) (п=216) (п=270) (п=63) (п=138)

Антиагреганты 97,1 96,3 88,4 84,0 77,0

Антикоагулянты 86,5 100 90,7 87,3 94,9

ИАПФ 81,7' 76,03 46,5 75,8 74,6

Р-адреноблокаторы 89,9'2 4 21,В3 60,5 71,4 42,8

Тромболитики 51,0'2 3,7 2,3 41,2 3,6

Нитраты 80,82 100J 90,7 74,6 94,2

Антагонисты Са2 8,2 8,9 9,3 7,9 8,7

Анальгетики 61,5 70,45 65,0 71,4 81,2

Примечание р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ и ЦРБ, 2 -р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ и МБ,3 - р<0,05 при сравнении показателей в ЦРБ и МБ,4 - р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ в 2002 и 2005 гг,5 - р<0,05 при сравнении показателей в МБ в 2002 и 2005 гг

Наиболее часто назначаемые группы ЛС при ОКС СП ST в первые сутки стационарного лечения представлены в таблице 6.

Частота назначения антиагрегантов и антикоагулянтов в исследованных стационарах достоверно не отличалась ИАПФ назначались в 2005 г в НИИ+2 ГБ статистически значимо чаще, чем в ЦРБ, и сопоставимо с ЦРБ Частота назначения P-адреноблокаторов, тромболитических препаратов в первые сутки стационарного лечения в НИИ+2 ГБ в 2005 г статистически значимо превышала показатели МБ и ЦРБ При этом в ЦРБ р-адреноблокаторы назначались достоверно чаще, чем в МБ Нитраты в МБ назначались статистически значимо чаще, чем в НИИ+2 ГБ и ЦРБ В ЦРБ данная группа препаратов применялась чаще, чем в НИИ+2 ГБ Частота внутривенного введения нитратов в исследованных стационарах достоверно не отличалась Кроме того, частота назначения p-адреноблокаторов в НИИ+2 ГБ в 2005 г статистически значимо превышала показатели 2002 г В МБ в 2005 г. анальгетики применялись достоверно реже, чем в 2002 г

При анализе частоты назначения препаратов с доказанной эффективностью при ОКС СП ST было выявлено, что частота назначения антиагрегантов в 2005 г. в исследованных стационарах была сопоставима с показателями зарубежных регистров (GRACE - 98,6%, ENACT - 96,0%, EURO HEART SURVEY - 93,0%) и превышала данные российского регистра (83,5%) Антикоагулянты также применялись в исследованных стационарах чаще, чем в российском регистре (77,8%), но одинаково часто с международными регистрами (ENACT - 90,0%, EURO HEART SURVEY - 86,8%) Адекватный контроль за коагуляционной активностью крови (определение АЧТВ) при введении гепарина осуществлялся только в НИИ+2 ГБ Однако в международных регистрах чаще применялись низкомолекулярные гепа-рины Частота назначения ИАПФ в НИИ+2 ГБ и МБ превышала показатели российского (51,1%) и была сопоставима с данными международных регистров (GRACE - 73,6%, ENACT - 73,1%, EURO HEART SURVEY - 73,6%) В ЦРБ этот показатель был ниже В НИИ+2 ГБ частота применения p-адреноблокаторов также была сопоставима с данными международных регистров (GRACE - 93,1%, ENACT - 78,8%; EURO HEART SURVEY - 77,8%), но превышала показатели российского регистра (54,0%) В ЦРБ этот показатель был сопоставим с результатами российского регистра и уступал международным В МБ частота назначения р -адреноблокаторов была ниже и показателей российского, и международных регистров Частота испочьзования тромболитических препаратов в НИИ+2 ГБ была сопоставима с показателями регистров GRACE - 49,8% и ENACT - 51,0% и превышала данные EURO HEART SURVEY - 35,1% и российского регистра - 12,9% Показатели МБ и ЦРБ уступали данным международных и российского регистров В МБ на фоне проведения тромболитической терапии стрептокиназой проводили внутривенные инфузии гепарина натрия, что не только не приводит к улучшению прогноза, а способствует увеличению смертности больных [The GUSTO An-

giographic Investigators, 1993] Статины в первые сутки стационарного лечения не были назначены ни одному больному В российском регистре в первые 24 часа статины назначались редко (2,1% больных) В то же время частота назначения нитратов, которые не обладают доказанной эффективностью при ОКС СП ST, в МБ и ЦРБ превышала показатели российского и международных регистров Частота применения J1C данной группы в НИИ+2 ГБ была сопоставима с регистрами ENACT - 96,0% и российским - 84,9% и превышала данные GRACE - 50,6% Частота назначения антагонистов Са2 в исследованных стационарах существенно не отличалась от показателей российского (5,2%) и международных регистров (GRACE - 12,9%, ENACT - 13,0%, EURO HEART SURVEY - 12,9%)

В ходе дальнейшего стационарного лечения частота назначения р-адреноблокаторов в МБ и ЦРБ несколько увеличилась, но продолжала оставаться на низком уровне Частота применения ИАПФ в ЦРБ не изменилась. В ходе стационарного лечения ряду пациентов были назначены статины Однако ЛС этой группы были назначены не всем больным с гиперхолестеринемией Таким образом, частота назначения препаратов с доказанной эффективностью ф-адреноблокаторы, ИАПФ, статины) при стационарном лечении увеличилась Тем не менее, не все больные, имеющие показания и не имеющие противопоказаний, их получали Кроме того, внутривенное введение нитратов в ЦРБ и МБ продолжалось в течение нескольких суток, хотя известно, что применение ЛС этой группы эффективно только при острой ишемии В 2005 г но сравнению с 2002 г увеличилась частота назначения препаратов с доказанной эффективностью, что, вероятно, связано с появлением и внедрением в клиническую практику международных рекомендаций по лечению ОКС СП ST

Фармакоэпндемиологическпй анализ терапии ОКС БП ST на госпитальном этапе. Проанализированы 1005 случаев ОКС БП ST за 2005 г в г Саратове (НИИ+2 ГБ - 64,3% и МБ - 35,7%) и 270 случаев в ЦРБ Саратовской области Также были проанализированы 302 истории болезни пациентов с диагнозом ОКС БП ST за 2002 г в г. Саратове (46,0% - по НИИ+2 ГБ, 54,0% - по МБ) Демографические характеристики больных и данные анамнеза представлены в таблице 7

Мужчин во всех исследованных стационарах было больше, чем женщин Средний возраст пациентов превышал 55 лет В анамнезе у больных наиболее часто встречались различные формы ИБС (перенесенный ИМ), артериальная гипертония, гиперлипидемия, периферический атеросклероз, перенесенный инсульт, наследственная отягощенность, сердечная недостаточность, сахарный диабет, курение Полученные данные совпадают с современными представлениями о факторах риска ОКС БП ST и аналогичны данным российского и зарубежных регистров (GRACE, ENACT, EURO HEART SURVEY) Различия в частоте выявления некоторых факторов риска обусловлены особенностями сбора анамнеза

Таблица 7

Демографические характеристики и данные анамнеза больных ОКС БП БТ, находившихся на лечении в исследованных стационарах

Показатель 2005 г 2002 г

НИИ+2 ГБ МБ ЦРБ НИИ+2 ГБ МБ

(п=б46) (п=360) (п=270) (п=139) (п=163)

Возраст (М±ш), лет 65,5±9,5 59,Ш 0,2 65,0+8,5 65,8+11,0 60,5+10,3

Мужчины (%) 58,1 66,7 64,4 60,4 60,7

Женщины (%) 41,9 33,3 35,6 39,6 39,3

Данные анамнеза (% от общего количества больных)

ИБС. Стенокардия 81,1 73,1 71,8 74,9 75,5

ИБС Перенесенный 53,6 45,6 41,9 49,0 46,7

ИМ

Артериальная гипертош 84,2 83,3 73,0 81,3 77,3

Сердечная 9,1 7,8 2,6 6,5 8,6

недостаточность

Сахарный диабет 14,2 10,7 10,7 15,1 13,5

Отягощенная 22,4 7,8 5,2 18,7 6,1

наследственность

Периферический 1,2 3,3 - 5,1 5,6

атеросклероз

Гиперлипидемия 11,8 2,2 - 0,8 -

Курение 28,9 26,6 34,8 32,4 28,2

Объемы обследования (% ог общего количества больных)

ЭКГ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

КФК* 57,0' 18,9" 15,6 48,9 14,1

МВ-КФК* 56,7' 18,92 15,6 48,9 12,3

Тропонин* 2,5 3,3 - 1,4 -

Холестерин общий* 84,4 74,4 75,0 68,3 68,1

ЭхоКГ 71,7' 32,12 5 28,1 59,0 17,8

Примечание * - содержание в крови, р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ и ЦРБ,2 - р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ и МБ,3 - р<0,05 при сравнении показателей в ЦРБ и МБ, 4 - р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ в 2002 и 2005 гг,5 - р<0,05 при сравнении показателей в МБ в 2002 и 2005 гг

Ишемические изменения на ЭКГ были выявлены у всех пациентов Частота определения МВ КФК крови в НИИ+2 ГБ в 2005 г статистически значимо превышала показатели МБ и ЦРБ и данные за 2002 г Повторное определение МВ КФК было выполнено 45,5% больным в НИИ+2 ГБ в 2005 г и 48,9% - в 2002 г (от общего количества пациентов) Возможно, увеличение частоты определения МВ КФК в НИИ+2 ГБ связано с разработкой и внедрением российских и международ-

ных рекомендаций по лечению данной патологии Частота определения МВ КФК в МБ в 2005 г по сравнению с 2002 г увеличилась незначительно, что, вероятно, связано с недостаточно полным внедрением рекомендаций в клиническую практику В российском регистре МВ КФК (21,1%) определялась реже, чем в НИИ+2 ГБ, но чаще, чем в МБ и ЦРБ В МБ этот показатель был определен у 3,9%, в ЦРБ - у 2,6% больных Тропонины определялись во всех исследованных стационарах у единичных больных В российском регистре содержание тропонина в крови фиксировалось только у 3,0% пациентов

Достоверных различий в частоте определения содержания в крови холестерина в исследованных стационарах не было Частота определения холестерина в 2005 г в НИИ+2 ГБ была достоверно выше, чем в 2002 г Статистически значимой разницы в частоте определения общего холестерина в МБ в 2005 и 2002 гг не было В российском регистре частота определения холестерина (69,4%) была ниже, чем в НИИ+2 ГБ, и сопоставима с данными МБ и ЦРБ

Частота проведения ЭхоКГ в НИИ+2 ГБ статистически значимо превышала показатели других стационаров Разницы в частоте проведения ЭхоКГ в МБ и ЦРБ не было При этом в НИИ+2 ГБ данное исследование применялось чаще, чем в российском регистре (65,5%)

Таким образом, диагноз ОКС БП 8Т подтверждался ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда только в высокоспециализированном кардиологическом стационаре - НИИ+2 ГБ В МБ и ЦРБ пациенты с ОКС БП БТ обследовались недостаточно полно - диагноз основывался на клинических данных и ЭКГ

При поступлении в НИИ+2 ГБ на одного больного с ОКС БП БТ в 2005 г приходилось 7,61±0,61 назначенных ЛС (из них с доказанной эффективностью -3,64±0,05) В МБ в 2005 г при поступлении одному пациенту было назначено 7,93±1,07 ЛС (из них с доказанной эффективностью - 2,68+0,23) При поступлении в ЦРБ каждый больной принимал 7,90±1,05 препаратов (из них с доказанной эффективностью - 2,78+0,19) Количество ЛС, назначенных одному больному в первые сутки стационарного лечения, достоверно не отличалось в исследованных стационарах (р>0,05) Количество ЛС с доказанной эффективностью, получаемых одним больным при поступлении в НИИ+2 ГБ, достоверно превышало показатели МБ и ЦРБ (р<0,05) При сравнении данного показателя в МБ и ЦРБ в 2005 г статистически значимых отличий не выявлено (р>0,05)

В ходе стационарного лечения количество ЛС, которые получал один больной в НИИ+2 ГБ, уменьшилось до 3,89±0,35 (из них с доказанной эффективностью - 3,16+0,25), в МБ - до 3,59+0,22 (из них с доказанной эффективностью -2,43+0,26), в ЦРБ - до 3,48+0,29 (из них с доказанной эффективностью - 2,12+0,31) В МБ и ЦРБ статистически значимой разницы в количестве ЛС, получаемых одним больным в 2005 г, не было (р>0,05). Количество препаратов, получаемых од-

ним пациентом в НИИ+2 ГБ и МБ, было сопоставимо (р>0,05) Однако количество ЛС, назначенных одному больному в НИИ+2 ГБ, достоверно превышало показатели ЦРБ (р<0,05) Количество препаратов с доказанной эффективностью, которые получал один больной в НИИ+2 ГБ, достоверно превышало показатели МБ и ЦРБ (Р<0,05)

В 2002 г количество JIC, которое получал один больной в НИИ+2 ГБ, составило 7,73+0,65 (из них с доказанной эффективностью - 3,45+0,28), в МБ -8,72+1,11 (из них с доказанной эффективностью - 2,98+0,26) Количество JIC, получаемых больными в 2002 г в МБ, было достоверно больше, чем в 2005 г (а количество ЛС с доказанной эффективностью статистически значимо меньше, чем в 2005 г )(р<0,05)) В НИИ+2 ГБ аналогичные показатели за 2002 и 2005 гг были сопоставимы (р>0,05)

Наиболее часто назначаемые группы препаратов при ОКС БП ST в 2002 в первые сутки стационарного лечения представлены в таблице 8

Таблица 8

Частота применения основных групп ЛС при терапии ОКС БП ST в первые сутки стационарного лечения в 2002 и 2005 гг (%)

Группы 2005 г 2002 г

ЛС НИИ+2 ГБ МБ ЦРБ НИИ+2ГБ МБ

(п=646) (п=359) (п=270) (п=139) (п=163)

Антиагреганты 97,7'4 90,021 89,7 84,0 77,0

Антикоагулянты 86,7'4 83,4 80,4 79,9 82,2

ИАПФ 92,3'4 53,7" 46,5 79,9 57,7

Р-адреноблокаторы 87,9' 40,82 60,5J 84,1 55,8

Статины - - - - -

Нитраты 78,3'4 81,73 5 90,0 87,1 93,3

Антагонисты С а2 29,6' 28,1J 19,2 24,5 23,3

Анальгетики 52,б4 57,55 53,0 71,4 81,2

Примечание р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ и ЦРБ, 2 -р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ и МБ,3 - р<0,05 при сравнении показателей в ЦРБ и МБ,4 - р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ в 2002 и 2005 гг,5 - р<0,05 при сравнении показателей в МБ в 2002 и 2005 гг

Частота назначения антиагрегантов, (3-адреноблокаторов, ИАПФ в первые сутки стационарного лечения в НИИ+2 ГБ в 2005 году статистически значимо превышала показатели МБ и ЦРБ ИАПФ применялись в 2005 г в МБ достоверно чаще, чем в ЦРБ Частота назначения антикоагулянтов в НИИ+2 ГБ статистически значимо превышала показатели ЦРБ В ЦРБ и МБ эти показатели были сопоставимы В ЦРБ p-адреноблокаторы применялись достоверно чаще, чем в МБ Нитраты в ЦРБ назначались статистически значимо чаще, чем в НИИ+2 ГБ и МБ В НИИ+2 ГБ и МБ частота применения ЛС этой группы была сопоставима Частота внутри-

венного введения нитратов в исследованных стационарах достоверно не отличалась

Кроме того, частота назначения ИАПФ, антикоагулянтов, антиагрегантов, антагонистов Са2, нитратов в НИИ+2 ГБ была достоверно выше в 2005 г, чем в 2002 г Анальгетики в НИИ+2 ГБ в 2005 г назначались реже, чем в 2002 г Анти-агреганты в МБ в 2005 г использовались чаще, а анальгетики и нитраты реже, чем в 2002 г

При анализе частоты назначения препаратов с доказанной эффективностью при ОКС БП ST было выявлено, что частота применения антиагрегантов в 2005 г в исследованных стационарах была сопоставима с показателями зарубежных регистров (GRACE - 89,1%, ENACT - 92,0%, EURO HEART SURVEY - 88,5%) и превышала данные российского регистра (73,9%) Антикоагулянты также применялись в исследованных стационарах чаще, чем в российском (70,9%), и сопоставимы с международными регистрами (ENACT - 87,0%, EURO HEART SURVEY -83,9%) Адекватный контроль за коагуляционной активностью крови (определение АЧТВ) при введении гепарина осуществлялся только в НИИ+2 ГБ Кроме того, в международных регистрах чаще применялись низкомолекулярные гепарины Частота назначения ИАПФ была выше в НИИ+2 ГБ по сравнению с российским (56,5%) и международными регистрами (ENACT- 65,0%, EURO HEART SURVEY - 60,7%) В ЦРБ и МБ этот показатель был ниже Частота применения [3-адреноблокаторов в НИИ+2 ГБ также превышала показатели международных (GRACE - 74,1%, ENACT - 75,6%, EURO HEART SURVEY - 76,6%) и российского (54,3%) регистров, а в ЦРБ и МБ была ниже Статины в первые сутки стационарного лечения не были назначены ни одному больному В российском регистре в первые 24 часа статины были предписаны 4,5% больных. Частота назначения препаратов, не обладающих доказанной эффективностью при ОКС БП ST, нитратов, в ЦРБ превышала показатели российского и международных регистров Частота применения нитратов в НИИ+2 ГБ и в МБ была сопоставима с данными регистров ENACT (88,0%), российского (77,0%), EURO HEART SURVEY (68,2%) Частота назначения антагонистов Са2 в исследованных стационарах превышала показатели российского (7,8%) и была сопоставима с данными международных регистров (GRACE - 33,4%, ENACT - 32,0%, EURO HEART SURVEY - 29,7%)

В ходе дальнейшего стационарного лечения частота применения |3-адреноблокаторов и ИАПФ в МБ и ЦРБ несколько увеличилась, но оставалась на низком уровне, в назначениях появились статины Однако Л С этой группы были назначены не всем больным с гиперхолестеринемией Таким образом, частота применения препаратов с доказанной эффективностью (Р-адреноблокаторов, ИАПФ, статинов) в ходе стационарного лечения увеличилась Однако не все больные, имеющие показания и не имеющие противопоказаний, их получали Внутривенное введение нитратов в ЦРБ и МБ продолжалось в течение нескольких суток,

хотя известно, что применение препаратов этой группы эффективно только при острой ишемии В 2005 г. по сравнению с 2002 г увеличилась частота назначения препаратов с доказанной эффективностью, что, вероятно, связано с появлением и внедрением в клиническую практику международных и российских рекомендаций по лечению ОКС БП ST

Объемы потребления препаратов с доказанной эффективностью на стационарном этапе лечения ОКС СП ST п ОКС БП ST. Объемы потребления препаратов с доказанной эффективностью при ОКС СП ST представлены в таблице 9

Таблица 9

DDD/ЮОО/день препаратов с доказанной эффективностью при ОКС СП ST в

2002 и 2005 гг в исследованных стационарах

МНН DDD/1000/день

2005 г 2002 г

НИИ+2 ГБ МБ ЦРБ НИИ+2 ГБ МБ

АСК 940,92 666,672 651,13' 746,03" 768,125

АСК к* 9,61 97,222 232,56'J 95,24" -

Клопвдогрель 123,83 _2 _4

Гепарин натрий 650,10 1014,962 751,86'J 640,36 649,115

Низкомолекулярный гепарин 7,65 - -

Альтеплаза 274,04 т2 _4

Стрептокиназа 91,35 37,042 23,26' 412,74 36,235

Эналаприл 229,71 613,952 393,68'j 418,42" 597,105

Периндоприл 428,39 .2 142,86" 5

Каптоприл 41,44 12,412 j>3 164,76" J

Фозиноприл - 77,302 - -

Квинаприл 365,36 .2

Лизиноприл - 55,526 _3 - -

Метопролол 922,13 124,762 169,4'3 119,05" J

Пропранолол 27,58 9,262 З4,883 281,67" 159,655

Бисопролот 15,96 .2 58,14'3 22,22 5

Атенолол 12,82 44,472 139,68" 58,455

Симвастатин 147,26 93,582 75,98'3 57,31" 56,3 б5

Аторвастатин 20,08 т2 i А 5

Примечание 1 - р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГЬ и ЦРБ, 2 -р<0,05 при сравнении показатели в НИИ+2 ГБ и МБ,3 - р<0,05 при сравнении показателей в ЦРБ и МБ,4 - р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ в 2002 и 2005 гг,5 - р<0,05 при сравнении показателей в МБ в 2002 и 2005 гг, * - АСК к -кишечнорастворимая форма ацетилсалициловой кислоты

Наибольший объем потребления из препаратов с доказанной эффективностью имели антиагреганты В меньших объемах назначались Р-адреноблокаторы На третьем месте находились ИАПФ Реже применялись антикоагулянты, тромбо-литические препараты и статины

Объемы потребления препаратов с доказанной эффективностью при ОКС БП БТ представлены в таблице 10. Наибольший обьем потребления из препаратов с доказанной эффективностью имели антиагреганты В меньших объемах назначались ИАПФ На третьем месте - Р-адреноблокаторы Меньше применялись антикоагулянты и статины

Таблица 10

ОБО/! ООО/день препаратов с доказанной эффективностью при ОКС БП БТ в

2002 и 2005 г г в исследованных стационарах

МНН БОО/! 000/день

2005 г 2002 г

НИИ+2 ГБ МБ ЦРБ НИИ+2 ГБ МБ

АСК 884,58 713,312 844,45' 3 745,13" 773,01*

АСК к 26,67 0,682 38,89 96,59" -

Клопидогрель 264,02 - - - -

Гепарин 758,9 983,732 831,42' 3 647,19" 951,085

Низкомолекулярный гепарин 30,31 5,29" -

Эналаприл 716,84 426,672 514,101-3 669,83" 508,1 б5

Периндоприл 232,20 20,732 - 96,15" -

Каптоприл 22,79 5,1 б2 - 104,39" -

Фозиноприл 24,36 12,89 - - -

Квинаприл 138,73 5,882 - - -

Лизиноприл - 10,312 - - -

Метопролол 656,10 128,122 83,29' 3 85,22" 67,015

Пропранолол 109,87 7,3 72 29,53' 3 172,66" 85,895

Бисопролол 33,73 - 53,95' 3 50,36"

Соталол - 2,36 - -

Атенолол - 46,722 19,44' 3 258,99"

Небиволол 3,15 6,42 11,66 -

Симвастатин 86,62 40,382 19,41' 3 39,85" 25,555

Аторвастатин 22,99' 2 4 - - - -

Примечание 1 - р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ и ЦРБ, 2 -р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ и МБ,3 - р<0,05 при сравнении показателей в ЦРБ и МБ,4 - р<0,05 при сравнении показателей в НИИ+2 ГБ в 2002 и 2005 гт ,5 - р<0,05 при сравнении показателей в МБ в 2002 и 2005 гг, * - АСК к -кишечнорастворимая форма ацетилсалициловой кислоты

Таким образом, результаты данного исследования представляют большой интерес, однако еще больший интерес имеет сравнение этих результатов с общероссийскими и европейскими данными Проведенное исследование затрагивает целый ряд самых разных сторон кардиологии и клинической фармакологии В ходе исследования были получены основные клинические и демографические характеристики больных острым коронарным синдромом, данные о диагностике и лечении этой группы пациентов, определены основные проблемы, связанные с ведением больных с острым коронарным синдромом Результаты данного исследования позволят внести вклад в оптимизацию фармакотерапии данной патологии

ВЫВОДЫ

1 Клинические и демографические характеристики больных с острым коронарным синдромом, включенных в исследование, схожи с результатами ряда крупных международных исследований (данные российских регистров острого коронарного синдрома с подъемом ST и без подъема ST, международных регистров GRACE, ENACT, EURO HEART SURVEY) Наиболее распространенными факторами риска в проведенном исследовании являлись артериальная гипертония, различные формы ишемической болезни сердца, курение

2 Объем обследования пациентов с острым коронарным синдромом (независимо от его вида) наиболее соответствовал общепринятым стандартам в высокоспециализированном кардиологическим стационаре (и по ряду показателей превосходил данные российских регистров - чаще определялись маркеры некроза миокарда, показатели липидного спектра крови) и был недостаточен в кардиологическом отделении муниципальной больницы и в центральных районных больницах области Однако независимо от вида стационара редко определялись тропонины

3 Структура применения лекарственных средств при оказании экстренной помощи больным с острым коронарным синдромом (как с подъемом, так и без подъема ST) бригадами скорой медицинской помощи далека от оптимальной Несмотря на увеличение объема применения препаратов с доказанной эффективностью в 2005 г (антиагреганты, p-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), их уровень назначения остается недостаточным В частности, ни одному пациенту, ни в 2002 г, ни в 2005 г не была проведена тромболитическая терапия Остается на высоком уровне потребление лекарственных средств с недоказанной эффективностью - спазмолитических и антигистаминных препаратов, а также метамизола натрия

4 На тактику ведения пациентов с острым коронарным синдромом (независимо от его вида) в значительной степени оказывает влияние тип лечебного учреждения Лекарственная помощь, максимально приближенная к стандартам лечения, осуществляется в высокоспециализированном кардиологическом стационаре по сравне-

нию с муниципальной больницей и центральными районными больницами области Там же лучше контроль за безопасностью проводимой терапии 5 Появление национальных и международных рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома позволило увеличить количество назначений лекарственных средств с доказанной эффективностью при остром коронарном синдроме независимо от типа стационара Однако количество назначаемых препаратов с недоказанной эффективностью остается высоким и достигает в ряде случаев 30-50% ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Рекомендовать органам управления здравоохранением создать региональный регистр острого коронарного синдрома с подъемом S Г и без подъема ST

2. При разработке внутрибольничных и региональных стандартов оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом необходимо учитывать результаты фармакоэпидемиологических исследований

3 Рекомендовать проведение проспективных и ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований для внесения коррективов в стратегию и тактику ведения пациентов с острым коронарным синдромом для повышения качества оказания медикаментозной помощи больным

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Магдеев, Р М Динамика фармакотерапии острого инфаркта миокарда с подъе-

мом сегмента ST в г Саратове на примере муниципальной больницы / Р М Магдеев, О В Решетько, Н В Фурман // От диспансеризации к высоким технологиям Материалы Российского национального конгресса кардиологов -М , 2006 -С 312

2 Магдеев, Р.М Особенности оказания неотложной помощи при остром коро-

нарном синдроме с подъемом сегмента ST в 2002 и 2005 годах / Р М Магдеев, О В Решетько, Н В Фурман // От диспансеризации к высоким технологиям Материалы Российского национального конгресса кардиологов - М, 2006 -С 221

3 Магдеев, Р М Фармакоэпидемиология острого коронарного синдрома / Р М

Магдеев, О В Решетько, Н В Фурман // Развитие фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики в Российской Федерации Материалы международного конгресса -М.2006 - С 201-202

4 Магдеев, Р М Анализ фармакотерапии острого коронарного синдрома / Р М

Магдеев, О В Решетько, Н В Фурман // Рациональная фармакотерапия в кардиологии -2007 -ТЗ -№5 -С4-8.

5 Магдеев, Р М Антиагрегантная терапия при остром коронарном синдроме без

элевации сегмента ST / Р М Магдеев, О В Решетько, Н В Фурман // Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки Материалы Всероссийской научно-практической конференции - М , 2007 - С 26

6. Магдеев, Р М Антиангинальная терапия острого коронарного синдрома с эче-вацией сегмента БТ в экстренных кардиологических отделениях муниципальной и клинической больниц г Саратова / Р М Магдеев, О В Решетько, Н В Фурман // Психофармакология и биологическая наркология - 2007 - Т. 7 -№6, приложение 1 -С 1916-1917

7 Магдеев, Р М Сравнительный анализ структуры назначения р-

адреноблокаторов больным с острым коронарным синдромом без элевации сегмента БТ первые сутки нахождения в клинической и муниципальной больнице / Р М Магдеев, О В Решетько, Н В Фурман // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ - М , 2007 - С 201

8 Анализ структуры назначений препаратов, обладающих доказанной эффектив-

ностью, при остром коронарном синдроме без элевации сегмента БТ в первые 24 часа нахождения в экстренных кардиологических отделениях Саратовской области / Р М Магдеев, О В Решетько, Н.В Фурман, Е В Коваленко // Клинические исследования лекарственных средств Материалы шестой международной конференции - М , 2007 - С 76-77

9 Применение антиагрегантов у больных с острым коронарным синдромом без

элевации сегмента БТ в стационарах Саратовской области / О В Решетько, Р М Магдеев, Н В Фурман, Е В Коваленко // Проблемы стандартизации в здравоохранении -2007 -№ II, приложение 1,- С 73

10 Фармакоэпидемиология острого коронарного синдрома без подъема сегмента

8Т в первые сутки лечения в экстренных кардиологических отделениях Саратовской области / Р М Магдеев, О.В Решетько, Н В Фурман, Е В Коваленко // Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации Материалы научно-практической конференции -М,2008 -С 56-57

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ

Антагонисты -

Са

АСК

АСК к

АЧТВ

ИАПФ

ИБС

ИМ

ЛС

МБ

мнн

НИИ+2 ГБ

НС

ОКС

ОКС СП БТ

ОКС БП БТ

СМП

ЦРБ

ЭКГ

ЭхоКГ

артериальная гипертензия антагонисты кальция

ацетилсалициловая кислота

ацетилсалициловая кислота

кишечнорастворимые формы

активированное частичное тромбопластиновое время

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ишемическая болезнь сердца

инфаркт миокарда

лекарственные средства

муниципальная больница

Международное непатентованное наименование

НИИкардиологии и 2-я клиническая больница

нестабильная стенокардия

острый коронарный синдром

острый коронарный синдром с элевацией вТ

острый коронарный синдром без элевации БТ

скорая медицинская помощь

центральная районная больница

электрокардиограмма

эхокардиография

Подписано к печати 12 05 2008 Объем - 1 печатный лист

Тираж 100 Заказ№686 Отпечатано в типографии по адресу ООО «Техно-Декор» 410026 г Саратов, ул Московская 160