Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации фармакотерапии острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

На правах рукописи

Руцниченю Елена Юрьевна

Фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации фармакотерапии острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента вТ

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮЛ 2014

Волгоград - 2014

005550541

005550541

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Решетько Ольга Вилоровна

Официальные оппоненты:

Шпигель Александр Семенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой доказательной медицины и клинической фармакологии ГБОУ ВПО Самарского ГМУ Минздрава России

Магницкая Ольга Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ ГБОУ ВПО Волгоградского ГМУ Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательной учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «19» сентября 2014 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.02 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1)2

С диссертационной работой можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

Автореферат разослан « 7 » июля 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Бугаёва Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Сердечно — сосудистые заболевания сохраняют лидирующее место в структуре смертности в большинстве стран [Yusuf S., et al., 2011]. Течение болезней системы кровообращения, как правило, длительное, и требует оказания медицинской помощи на всех этапах (догоспитальном, стационарном и амбулаторном) лечения, что обусловливает существенные финансовые затраты государства и населения [Kauf T.L., et al., 2006; Taylor MJ., et. al., 2007; Омельяновский B.B. и соавт., 2011]

К группе с наихудшим прогнозом относятся больные с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (OHMnST) [Cohen M.,et al., 2010]. Характер лекарственных назначений во многом определяет прогноз жизни у таких больных [Mehta, 2007 R.; Stenestrand U., 2008; Hasdai D., 2009; Combou J., 2009]. Соблюдение принципов терапии OHMnST, описанных в современных рекомендациях, позволяет улучшить прогноз и исход данного заболевания.

На тактику лечения больных с данным заболеванием существенное влияние оказывают ряд факторов, в том числе, географические [White С.М., et al., 2006; Yuting Zhang, et al., 2010; Космачева Е.Д., и соавт., 2010].

Фармакоэпидемиологические исследования позволяют адекватно отражать существующие недостатки в терапии, являются своего рода инструментом контроля качества оказываемой медикаментозной помощи. Дают возможность оценить потребление лекарственных средств (JIC) и в дальнейшем предупредить их нерациональное использование [Петров В.И., 2008].

Данные об особенностях терапии OHMnST в городах с различной численностью населения малочисленны. Кроме того, не изучена преемственность в оказании медикаментозной помощи на различных этапах, а также ее соответствие современным стандартам лечения.

В связи с этим изучение реальной практики терапии пациентов с OHMnST, приобретает важное значение, так как позволяет выявить различные факторы, связанные с назначением нерациональной лекарственной терапии и разработать подходы к оптимизации использования ЛС.

В условиях современного здравоохранения одной из ключевых задач является улучшение качества оказываемой медицинской помощи [Greenberg. М. R., et al., 2012; Sanfelix-Gimeno G., et al., 2013]. Оценивать адекватность лечебно — диагностического процесса возможно с помощью индикаторов качества (ИК) [Carlhed R. et al., 2012]. ИК позволяют оценить организацию оказания медицинской помощи с последующей разработкой мероприятий по ее совершенствованию.

Вышеизложенное определяет интерес к изучению клинической практики терапии пациентов с OHMnST в городах с различной численностью населения.

-О

Цель и задачи исследования

Разработать пути повышения качества фармакотерапии ОИМпЗ'Г на основании применения методов фармакоэпидемиологии.

Для реализации поставленной цели были обозначены следующие задачи:

1. Исследовать основные клинические и демографические характеристики популяции больных ОИМпБТ в городах с различной численностью населения.

2. Изучить структуру назначений и объемы потребления ЛС пациентам с ОИМпЭТ в городах с различной численностью населения на догоспитальном этапе в 2010 - 2011 гг.

3. На основании отечественных рекомендаций по диагностике и лечению ОИМпЗТ от 2007 года разработать индикаторы качества (ИК) оказания медицинской помощи на госпитальном этапе и проанализировать особенности их выполнения в городах с различной численностью населения в 2010 - 2011гг.

4. Исследовать структуру назначений и объемы потребления ЛС пациентам с ОИМпЭТ в городах с различной численностью населения на госпитальном этапе в 2010-2011 гг.

5. Проанализировать особенности клинического статуса и фармакотерапии пациентов с ОИМпЭТ в зависимости от пола больных.

6. Изучить особенности клинического статуса и фармакотерапии у пациентов с ОИМпЭТ в зависимости от возраста больных.

Научная новизна исследования

Впервые проведен фармакоэпидемиологический анализ структуры назначений ЛС и объема их потребления на догоспитальном этапе оказания помощи больным ОИМпЗТ в городах с различной численностью населения.

Впервые проведен фармакоэпидемиологический анализ структуры назначений различных фармакологических групп и отдельных ЛС при лечении ОИМпЭТ в стационарах городов с различной численностью населения.

Впервые проанализировано соответствие проводимой терапии ОИМпЗТ в стационарах городов с различной численностью населения ИК, разработанным на основании национальных рекомендаций по лечению ОИМп8Т.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании полученных результатов исследования можно проследить особенности фармакотерапии ОИМпЭТ на догоспитальном этапе в городах с различной численностью населения. Полученные результаты позволяют оценить уровень внедрения отечественных рекомендаций по диагностике и лечению ОИМпЗТ в реальной клинической практике, а также верифицировать различия тактике лечения на госпитальном этапе в зависимости от численности населения города. Показано значение

проведения фармакоэпидемиологического исследования для оптимизации тактики ведения больных ОИМпБТ. Полученные сведения о популяции больных с ОИМпЗТ, методах диагностики данной патологии и структуре ЛС, назначаемых врачами для лечения пациентов с данным заболеванием, могут позволить внести изменения в тактику ведения больных с ОИМпБТ и улучшить качество оказания медицинской помощи.

Методология исследования

Полученные практические результаты согласуются с основными положениями и принципами доказательной медицины. При проведении работы соблюдались правила научных исследований.

Теоретической и методологической основой исследования послужили фармакоэпидемиологические исследования отечественных и зарубежных ученых по данной проблеме, публикации в периодических изданиях, клинические рекомендации ВНОК по диагностике и лечению ОИМпЗТ 2007 г., Руководство по лечению больных ОИМпБТ Американских Ассоциации Сердца и Коллегии Кардиологов 2009 г., обновленное в 2013 г., а также рекомендации Европейского Общества Кардиологов 2008г., обновленные в 2012 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный подход к оптимизации терапии с помощью ИК позволяет улучшить качество оказываемой медицинской помощи пациентам с ОИМпЗТ с точки зрения современных стандартов фармакотерапии.

2. Тактика ведения пациентов, выбор конкретного ЛС и обеспечение безопасности терапии при лечении ОИМпБТ зависят от величины населенного пункта, где находится лечебное учреждение. Наибольшая приверженность существующим рекомендациям отмечена в областном центре.

3. Наименее качественная фармакотерапия при ОИМпБТ назначается лицам женского пола и пациентам моложе 60 лет.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных в ходе исследования результатов достигалась за счет формирования однородности выборки участников, применения адекватных параметрических и непараметрических методов биостатистики, анализа результатов, обоснования и согласованности проведенных ранее исследований с полученными данными

По результатам исследования опубликовано 8 работ, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертационного исследования были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012), на XVII Международной научно — практической конференции «Пожилой больной.

Качество жизни» (Москва, 2012), на VI конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Краснодар, 2012), на VII конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2013).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований (3 главы), выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, включающего источник (69 отечественных и 199 - зарубежных). Работа иллюстрирована 36 таблицами, 1рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа носила аналитический характер. Для анализа догоспитального этапа оказания медицинской помощи при ОИМпЗТ проведено ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование, основанное на анализе данных сопроводительных листов скорой медицинской помощи (СМП) (форма № 254). Для анализа стационарного этапа терапии данного заболевания проведено ретроспективное сравнительное

фармакоэпидемиологическое исследование. Оценивались данные историй болезней (форма 003/у). Проанализировано 632 случая лечения ОИМпБТ больных, поступивших в кардиологические и терапевтические отделения стационаров Саратова и Саратовской области с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2011 г. с диагнозом «ИБС. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ». В исследование включались пациенты 18 лет и старше, с диагнозом «ИБС. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т» при выписке. Из исследования исключались пациенты, у которых в ходе госпитализации диагноз ОИМп8Т не подтверждался. Выбор историй болезней осуществлялся с помощью датчика случайных чисел.

Анализ фармакотерапии больных ОИМпЭТ в Саратове проводился по данным 318 историй болезней стационаров города. Для анализа фармакотерапии в городах Саратовской области выбрано 314 историй болезней пациентов, поступивших в стационары 20-ти центральных районных больниц (ЦРБ). Все пациенты были условно разделены на 3 группы в зависимости от места проживания в городах с различной численностью населения (более 800 тысяч человек; более 100 тысяч человек, менее 100 тысяч человек, согласно данным Всероссийской переписи населения 2010 года). Разделение городов основывалось на градостроительной классификации по численности населения. Таким образом, рассмотрено 318 случаев (50,3% от общего числа больных) лечения в Саратове, с численностью населения более 800 тысяч человек; 196 (31% от

б

общего числа больных) случаев - в городах Саратовской области с численностью населения выше 100 тысяч человек (большие города - БГ) и 118 (18,7% от общего числа больных) случаев в городах Саратовской области с численностью населения менее 100 тысяч человек (средние/малые города -СГ7МГ).

В специально разработанную индивидуальную регистрационную карту заносились данные историй болезней: демографические характеристики пациентов (пол, возраст), анамнез жизни и заболевания, сопутствующие заболевания, факторы риска, диагноз (основной, сопутствующий, осложнения), отмечалось время поступления в стационар (рассчитывался временной промежуток «Симптом - стационар» - время от начала болевого синдрома до поступления в стационар), проводимое обследование; ЛС, назначенные пациентам с указанием названия, дозы, пути и кратности введения; длительность госпитализации; а также данные сопроводительных листов СМП: время возникновения приступа, время приезда СМП (рассчитывался временной показатель «симптом - СМП» - время от возникновения болевого приступа до приезда СМП), выполнение и результаты ЭКГ, ЛС, назначенные пациентам на догоспитальном этапе с указанием названия, дозы, времени, пути и кратности введения.

Для оценки фармакотерапии госпитальный этап разбивался на 3 части: первые 24 часа терапии в стационаре; терапия, проводимая в течение госпитализации; рекомендации, данные при выписке из стационара. Анализировалась частота назначений ЛС по фармакологическим группам с последующим анализом внутри групп по международным непатентованным наименованиям (МНН), дозы ЛС и способы их введения, показания, противопоказания для применения ЛС, наличие контроля эффективности и безопасности проводимой терапии (достижение терапевтического эффекта, развитие побочных эффектов).

Для анализа качества оказанной помощи использовались ИК, которые разрабатывались в соответствии с отечественными рекомендациям по диагностике и лечению больных OHMnST.

Для оценки объема потребления ЛС использовалась методология DDD (Defined Daily Doses - определенных дневных доз) [Guidelines for АТС classification and DDD assignment, 2003].

Объем потребления ЛС на догоспитальном этапе больным OHMnST рассчитывался по формуле:

DDD/1000 = ОД* 1000/ DDD*A,

где ОД — общая доза препаратов, которая использовалась при оказании помощи больным с OHMnST; А - общее количество больных с данным заболеванием, доставленных врачами скорой помощи в стационар. ОД вычислялась путем суммирования доз ЛС, применяемых на догоспитальном этапе.

Объем потребления ЛС на госпитальном этапе выражали как DDD/1000/день. Количество DDD вычислялось как количество препарата

которое применялось при данном заболевании на стационарном этапе (база данных) DDD на 1000 больных с OHMnST в день согласно формуле [WHO collaborating centre for drug statistics methodology, Oslo, Norway]:

DDD/1000/день = ОД*ЮОО/ DDD*Cp к-д*А,

где ОД — общая доза препарата, рассчитанная путем сложения курсовых доз препаратов всех больных; Ср к-д — средний койко-день больного с данным заболеванием; А - общее количество больных с данной патологией. Для определения DDD тромболитиков формула была изменена, так как данная группа JIC применялась только при поступлении в стационар:

DDD/1000 = ОД* 1000/ DDD*A,

где ОД — общая доза препарата; А — общее количество больных с OHMnST. ОД препарата вычислялась путем суммации курсовых доз ЛС у всех больных.

Полученные данные обрабатывались с помощью Statistica 6. Для всех анализируемых показателей в зависимости от типа распределения данных выполнялась описательная статистика. Вычислялись: средняя арифметическая; стандартное отклонение; стандартная ошибка среднего значения; минимальное и максимальное значения; медиана; мода. Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения и равенству дисперсий, проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. Поскольку при проверке гипотезы о нормальном распределении данных (критерий Колмогорова-Смирнова) не все данные имели нормальное распределение, были применены методы непараметрической статистики — критерий (Мак-Немара) хи-квадрат для количественных переменных, отношение шансов с определением точного критерия Фишера для качественных переменных. Для всех данных рассчитывался доверительный интервал. Различия считались достоверными при значении р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности фармакотерапии OHMnST и объемы потребления JIC на догоспитальном этапе в городах с различной численностью населения

Фармакоэпидемиология JIC. применяемых бригадами СМП. при оказании помощи больным OHMnST

Проанализировано 502 случая оказания медицинской помощи пациентам с OHMnST бригадами СМП на догоспитальном этапе. Из них - у 290 (57,8%) пациентов в областном центре, 158 (31,5%) - в БГ, 54 (10,7%) в СГ/МГ.

Среднее время от начала болевого синдрома до прибытия СМП (время «Симптом - СМП») в Саратове составило 138,8 ±27,7 минут, в БГ - 169,1 ± 26,9 минут, а в СГ/МГ - 213,8 ±52,3. Таким образом, у пациентов с OHMnST, проживающих в СГ/МГ, имеется тенденция к увеличению временного промежутка «Симптом - СМП» (р>0,05), что повышает риск развития

осложнений и неблагоприятный прогноз течения заболевания. Возможно, это связано как с поздним обращением пациентов за медицинской помощью, так и с организационными проблемами.

ЭКГ — основной метод диагностики ОИМп8Т на догоспитальном этапе, при этом 20,6% больных областного центра, 43,4% БГ и 64,9% СГ/МГ данное обследование не проводилось (р<0,05 при сравнении данного показателя между группами).

При оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе пациентам с ОИМпБТ в Саратове одному больному назначалось в среднем 4,1±1,1 ЛС. В БГ - 3,3±1,2 ЛС. В СГЛМГ - 2,1±0,9 ЛС. При этом, назначение ЛС с доказанной эффективностью (т.е. улучшающих прогноз заболевания) в Саратове на одного больного составило 2,2±0,4 ЛС, в БГ - 1,5±0,3 ЛС, а в МГ/СГ - 1,4±0,2 ЛС. Основными направлениями фармакотерапии ОИМпЗТ на догоспитальном этапе являются обезболивание, антиишемическая, антитромбоцитарная и реперфузионная терапия (таблица 1). В острый период ОИМпБТ на догоспитальном этапе в областном центре ацетилсалициловая кислота (АСК), нефракционированый гепарин (НФГ), (3 — адреноблокаторы и тромболитики назначались чаще (р<0,05), чем в БГ и СГ/МГ. При сравнении частоты назначения ЛС с доказанной эффективностью в БГ и СГ/МГ было выявлено, что данные препараты предписывались чаще в БГ (р<0,05). Внутривенное назначение нитратов и Р — адреноблокаторов не было зафиксировано ни в одной из сравниваемых групп. Более того, по неустановленным причинам части пациентов, при наличии показаний нитроглицерин не применялся и сублингвально. В СГ/МГ Саратовской области ни одному из пациентов не проведена тромболитическая терапия, в БГ данная терапия проводилась 5,6% больных, в Саратове - менее, чем 20%. Во всех исследуемых группах у 2/3 больных вводимые дозы НФГ превышали 4 тыс. МЕ- что повышает риск развития кровотечений. В то же время выявлен достаточно высокий процент назначения ЛС, которые ухудшают течение и исход заболевания: использование ненаркотических анальгетиков, а так же применение дифенгидрамина в БГ и глюкокортикоидов в СГ/МГ. Кроме того, согласно полученным результатам части больных (11,2%) в СГ/МГ на догоспитальном этапе вообще не назначалось лечение.

таблица 1

Частота (%) назначения различных фармакологических групп ЛС для терапии ОИМп8Т на догоспитальном этапе

Фармакологическая Саратов БГ СГ/МГ

группа (п=290) (п=158) (п=54)

Нитраты 92,4* 82,7** 24,1***

Наркотические 87,2* 33,9** 18,5***

анальгетики

Ненаркотические 13,2* 52,3 37,5***

анальгетики

Антиагреганты 53,4 41,5** 16,2***

Тромболитики 18,7* 5,6 -

Антикоагулянты 35,1* 13,7** 3,7***

Р-адреноблокаторы 22,9* 5,7** 3,7***

ИАПФ' 13,2* 3,1 -

БКК2 1,3 1,8 -

Другие препараты 40,9* 52,1 38,2

блокаторы кальциевых каналов; * - р<0,05 при сравнении показателей в Саратове и БГ; ** - р<0,05 при сравнении показателей БГ и СГ/МГ; *** - р<0,05 при сравнении показателей Саратова и СГ/МГ

Объемы потребления ЛС при оказании неотложной помощи больным с ОИМп5Т бригадами СМП

Самый большой объем потребления на догоспитальном этапе из ЛС, улучшающих прогноз и исход заболевания, имели антиагреганты, которые были представлены в основном АСК (таблица 2). В несколько меньшем объеме использовались антикоагулянты и нитраты. В городах области выявлены низкие объемы потребления тромболитических препаратов и р — адреноблокаторов. Объемы потребления наркотических анальгетиков, представленные в основном морфином, были низкими во всех исследуемых группах. Следовательно, с уменьшением численности населения города объемы потребления ЛС с доказанной эффективностью на догоспитальном этапе лечения ОИМпЗТ уменьшаются.

таблица 2

Объемы потребления ЛС различных фармакологических групп на догоспитальном этапе терапии пациентов с ОИМпЗТ

Фармакологическая группа БОБ/! ООО больных

Саратов БГ СГ/МГ

Нитраты 725,9* 305,8** 250***

Наркотические анальгетики 253,4* 148,8** 106,4***

Ненаркотические анальгетики 40,3 51,7** 107,9***

Антиагреганты 673,5* 422,4** 227,9***

Тромболитики 455,3* 23,3 -

Антикоагулянты 210,8* 50** 23,5***

Р-адреноблокаторы 44,4* 17,2 •73***

ИАПФ1 113,8* 23,1 -

БКК2 7,7 5,7 -

Другие препараты 219,1* 327,8** 278,7***

Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей в Саратове и БГ; ** - р<0,05 при сравнении показателей БГ и СГ/МГ; *** - р<0,05 при сравнении показателей Саратова и

СГ/МГ

Индикаторы качества диагностики и лечения ОИМпвТ и объемы потребления ЛС на госпитальном этапе оказания медицинской помощи в городах с различной численностью населения

Клинико-эпидемиологнческая характеристика больных, включенных в исследование

Демографические и характеристики, данные анамнеза и клиническое состояние на момент госпитализации пациентов представлены в таблице 3.

таблица 3

Демографические и характеристики, данные анамнеза и клиническое состояние на момент госпитализации пациентов с ОИМпБТ, находившихся на лечении в исследованных стационарах

Показатель Саратов (п=318) БГ (п=196) СГ/МГ (п=118)

Средний возраст, женщины (М±ш) 69,3±11,6 71,1±9,5* 51,8±12,5**

Средний возраст, мужчины (М±ш) 59,1±11,7 60,0±12,5 52,3±12,1

Мужчины, % 68,2 66,7 78,5

Возраст старше 75 лет, % 13,1 29,3 -

Данные анамнеза (% от общего количества больных)

ИБС. Стенокардия напряжения 62,3 69,5** gg 1***

ИБС. Перенесенный ИМ 23,8 20,4 11 4***

Артериальная гипертония 88,2 77,9 68,5***

Ишемический инсульт/ТИА 6,5 4,3 2,8

Реваскуляризация миокарда: ангиопластика/АКШ2 1,9 2,1

Хроническая сердечная недостаточность, I - IV функциональных классов по ЫУНА 47,8 49,1 59 4***

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 2,6 9,7

Сахарный диабет 2 типа 12,4 11,7 6,6

Клиническая характеристика на момент госпитализации (% от общего количества больных)

4CCJ>100 13,5* 6,4 2,8***

САД4<100 4,1* 9,7 16,6***

Острая сердечная недостаточность III-IV класса по Т. Killip 13,4* 74,2** 53,9***

шунтирование; 3ЧСС - частота сердечных сокращений; 4САД - систолическое артериальное давление; * - р<0,05 при сравнении показателей в Саратове и БГ; ** - р<0,05 при сравнении показателей БГ и СГ/МГ; *** - р<0,05 при сравнении показателей Саратова и СГ/МГ

В изученной когорте больных с OHMnST преобладали мужчины (р<0,05). Средний возраст пациентов областного центра и БГ превышал 55 лет у мужчин и 60 лет у женщин, средний возраст пациентов обоих полов СГ/МГ был моложе 60-ти лет. В анамнезе были наиболее распространены артериальная гипертония (АГ), различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа. Полученные данные совпадают с данными крупных эпидемиологических отечественных и зарубежных исследований. [Hasdai D. et al., 2002; Mandelzweig L. et al., 2006; Elbarouni B. et al., 2009; Эрлих А. Д., Грацианский H.A., 2009, 2010; Ferneres J. et al., 2010; Bakhai A. et al., 2011]. Указание на наличие различных форм ИБС, сахарного диабета в СГ/МГ встречались реже, что видимо, связано с более молодым возрастом пациентов. Высокая частота встречаемости острой сердечной недостаточности III-IV класса по T.Killip на момент госпитализации больных OHMnST в БГ и СГ/МГ свидетельствует о более тяжелом состоянии на момент госпитализации пациентов и косвенно подтверждает более качественную медицинскую помощь на догоспитальном этапе в областном центре.

ИК диагностики и реальная диагностика OHMnST на госпитальном этапе в городах с различной численностью населения Качество диагностики на госпитальном этапе оценивалось по частоте выполнения разработанных ИК диагностики. Согласно национальным рекомендациям были выделены следующие ИК: ЭКГ исследование; определение маркеров некроза миокарда: MB КФК, тропонина; проведение допплер - ЭхоКГ; определение уровня липидов крови; определение уровня глюкозы крови; определение уровня креатинина крови.

На госпитальном этапе во всех исследуемых группах при поступлении в стационар ЭКГ диагностика проводилась всем пациентам с OHMnST. Частота проведения допплер- ЭхоКГ в областном центре (91,9%) значительно (р<0,05) превышала показатели в БГ (39,7%) и СГ/МГ (16,7%), что возможно связано с недостаточным материально - техническими обеспечением ЦРБ. Определение MB КФК в областном центре проводилось (88,9%) чаще (р<0,05), чем в городах с меньшей численностью населения (БГ-62,8%; СГ/МГ-27,7%). Диагностическая комбинация MB КФК+тропонин

применялась редко как в областном центре (23,5%), так и в БГ (12,3%), и СГ/МГ (3,4%) городах области. В областном центре липиды крови определялись чаще (р<0,05), чем в БГ и СГ/МГ. Определение уровня креатинина выполнялось у 63,6% больных БГ и 52,7% СГ/МГ, что реже (р<0,05), чем в областном центре (93,5%). Частота определения уровня глюкозы крови в областном центре и БГ была сопоставима, в СГ/МГ ниже (р<0,05), чем в Саратове и БГ. Таким образом, при том, что состояние больных в БГ и СГ/МГ расценивалось как более тяжелое, приверженность следованию ИК диагностики была более низкая по сравнению с областным центром.

ИК лечения и фармакоэпидемиология ЛС. применяемых для терапии ОИМпБТ на госпитальном этапе в городах с различной численностью

населения

Для каждого случая на госпитальном этапе оценивалось "выполнение" следующих ИК фармакотерапии:

I. Терапия в первые 24 часа госпитализации: внутривенное введение нитратов при поступлении; внутривенное введение морфина для обезболивания; проведение тромболитической терапии не позднее 12 часов от начала болевого синдрома; назначение антикоагулянтов; назначение двойной антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) в течение 24 часов с момента госпитализации; назначение р -адреноблокаторов в течение 24 часов с момента госпитализации; назначение иАПФ в течение 24 часов с момента госпитализации; назначение статинов в течение 24 часов с момента госпитализации.

П. Терапия ОИМпБТ в стационаре: назначение антиагрегантов; назначение р - адреноблокаторов; назначение иАПФ; назначение статинов.

П1. Рекомендации фармакотерапии при выписке из стационара: назначение антиагрегантов; назначение р - адреноблокаторов; назначение иАПФ; назначение статинов.

При поступлении одному больному с ОИМпЗТ в областном центре было назначено 8,7±2,1 ЛС, из них с доказанной эффективностью - 6,3±1,1. В БГ - 7,7±2,3 ЛС, из них с доказанной эффективностью - 4,6±1,3. В СГ\МГ при поступлении назначалось 8,5±2,9 ЛС, из них с доказанной эффективностью 2,4±1,0 (р<0,05 по сравнению с Саратовом и БГ).

Частота выполнения ИК терапии в период нахождения в стационаре у пациентов с ОИМпЗТ в Саратове и Саратовской области представлена в таблицах 4 и 5.

таблица 4

Частота (%) «выполнения» ИК терапии в первые сутки нахождения в стационаре у пациентов с ОИМпБТ

Группа JIC Саратов (п=318) БГ (п=196) СГ/МГ (п=118)

Нитраты' 88,5* 53,4 49 1***

Морфин 38,7* 17,8** 5 4***

гтлт' 55,2* 21,6** 5,4***

Антикоагулянты 94,3* 84,9 80,5***

2-я АТТ"1 77,4* 30,1** 5,5***

Р-адреноблокаторы 94,3* 43,8

иАПФ4 96,6* 53,1** 28,8***

Статины 74,1 71,2 22,2***

Другие 41,1* 65,7** 76,7***

нитраты - нитраты, введенные внутривенно; тромболитическая терапия, проведенная в течение первых 12 часов заболевания; 32-я АТТ - двойная антитромбоцитарная терапия; 4иАПФ - ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента; * - р<0,05 при сравнении показателей в Саратове и БГ; ** -р<0,05 при сравнении показателей БГ и СГ/МГ; *** - р<0,05 при сравнении показателей Саратова и СГ/МГ

В СГ/МГ 25,2% пациентов с OHMnST, при наличии показаний, было необоснованно «отказано» в назначении нитратов. В начальном периоде заболевания «следование» данному ИК выявлялось чаще (р<0,05) в областном центре и реже в СГ/МГ (р<0,05 при сравнении с Саратовом и БГ). Кроме того, 21,6% пациентов БГ и 17.3% - СГ/МГ нитраты назначались только перорально.

При сохранении болевого синдрома, выявлена низкая частота назначения морфина (38,7% в областном центре, 17,8% - в БГ и 5,4% - в СГ/МГ), чаще (р<0,05) ИК «выполнялся» в областном центре.

Проведение тромболитической терапии значимо чаще (р<0,05) осуществлялось в областном центре. Одной из основных причин невыполнения данного ИК в городах Саратовской области является поздняя госпитализация.

Из антикоагулянтов в областном центре предпочтение отдавалось фондапаринуксу (71,1%), в городах области - НФГ (БГ-82,6%, СГ/МГ-95,3%). При этом, из тех кому предписывался НФГ, почти у 90% больных в городах области и 30% в областном центре вводимые болюсом дозы превышали рекомендованные 4 тыс. ME.

Частота выполнения ИК «назначение двойной антитромбоцитарной терапии» при поступлении в стационары городов с различной численностью населения была низкой (30% больных БГ и 5,5% СГ/МГ). Кроме того, в этих городах не соблюдался режим дозирования, при двойной терапии 2/3 больных назначались дозы АСК ниже рекомендованных. При дальнейшем

лечении в стационаре ИК (назначение антиагрегантов) «выполнялся» во всех исследуемых группах с одинаковой частотой (таблица 5). Частота предписания двойной антитромбоцитарной терапии в городах области сохранялась низкой на протяжении всего периода нахождения в стационаре (20,1% - БГ и 6,4% - СГ7МГ). В СГ/МГ 3% больных антиагреганты вообще не назначались, при том, что противопоказания отсутствовали.

таблица 5

Частота (%) выполнения ИК во время стационарного лечения больных

ОИМп8Т

Группа ЛС Саратов БГ СГ/МГ

(п=309) (п=172) (п=106)

Антиагреганты 97,1 96,3 94,1

Р-адреноблокаторы 96,4* 74,6** 94,5

ИАПФ1 94,4 96,3** 67,8***

Статины 88,9 91,5** 46,4***

Другие 44,7 42,5** 77,8***

Примечание: иАПФ - ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента; * - р<0,05 при сравнении показателей в Саратове и БГ; ** - р<0,05 при сравнении показателей БГ и СГ/МГ; *** - р<0,05 при сравнении показателей Саратова и СГ/МГ

В первые сутки нахождения в стационаре р - адреноблокаторы предписывались 43,8% больных БГ и 45,9% СГ/МГ, т.е. частота «следования» этому ИК была в данных городах значительно меньше (р<0,05), чем в областном центре (94,3%). В ходе стационарного лечения частота применения р — адреноблокаторов в областном центре незначительно увеличилась, тогда как в городах Саратовской области, отмечалось значительное увеличение частоты их предписаний (на 30% в БГ и 48% в СГ/МГ). Приверженность к «следованию» данному ИК в процессе госпитализации в БГ была ниже, чем в СГ/МГ и областном центре (р<0,05).

В городах области в первые сутки стационарного лечения ИК -назначение иАПФ - «выполнялся» у 53,1% больных БГ и 28,8% СГ/МГ, а в Саратове - у 96,6% (р<0,05). В ходе стационарного лечения частота «следования» ИК увеличилась в 2 раза в БГ и 2,5 раза СГ/МГ, в областном центре существенно не изменилась.

Частота «следования» ИК — назначение статинов - в первые сутки в Саратове и БГ была сопоставима, тогда как в СГ/МГ данный ИК выполнялся значимо реже (р<0,05). В ходе стационарного лечения статины были добавлены к лечению 11,6% больных Саратова, 20,3% БГ и 24,2% СГ/МГ. Однако частота их применения в СГ/МГ осталась достаточно низкой (46,4%) (р<0,05).

таблица 6

Частота (%) рекомендаций различных фармакологических групп ЛС при выписке пациентов с ОИМпБТ

Группа ЛС Саратов БГ СГ/МГ

(п=293) (п=156) (п=93)

Антиагреганты 98,8 97,1** 91 4***

Р-адреноблокаторы 95,6* 77,1 74,3***

иАПФ1 95,2* 74,1** 45 7***

Статины 86,1 82,8** 51,4***

Другие 72,9* 89,6 90,9***

Примечание: 'иАПФ - ингибиторы ангиотегоин - превращающего фермента; * - р<,05 при сравнении показателей в Саратове и БГ; ** - р<0,05 при сравнении показателей БГ и СГ/МГ; *** - р<0,05 при сравнении показателей Саратова и СГ/МГ

С целью вторичной профилактики должен рекомендоваться пожизненный прием антиагрегантов. Частота «выполнения» данного ИК между областным центром и БГ была сопоставима. В СГ/МГ эта лекарственная группа рекомендовалась достоверно реже (р<0,05), чем в областном центре. Недостаточное назначение двойной антитромбоцитарной терапии прослеживается как в Саратове (менее 30%), так и в БГ (менее 20%). В СГ/МГ данная терапия на амбулаторный этап вообще не назначалась ни одному больному.

Так же, всем не имеющим противопоказаний, пациентами при выписке из стационара необходимо назначать прием р — адреноблокаторов на неопределенно длительное время, однако у 1/5 больных городов области данный ИК не «выполнялся».

Кроме антиагрегантов и Р - адреноблокаторов, в качестве средств вторичной профилактики острых коронарных событий рекомендован пожизненный прием иАПФ и статинов. В СГ/МГ отмечалось недостаточное «следование» как в назначении иАПФ, так и статинов.

Таким образом, «следование» ИК имеет прямую зависимость от величины населенного пункта, в котором находится стационар. Чем меньше населенный пункт в котором находится стационар, тем реже назначаются ЛС с доказанной эффективностью, что сопоставимо с данными проведенного в США фармакоэпидемиологического исследования [Baldwin L.M., et al., 2010].

Объемы потребления ЛС, применяемых для терапии OHMnST на госпитальном этапе в городах с различной численностью населения Объемы потребления ЛС различных фармакологических групп (DDD/1 ООО/день) на госпитальном этапе терапии пациентов с OHMnST указаны в таблице 7.

таблица 7

000/1 ООО/день ЛС различных фармакологических групп на госпитальном этапе терапии ОИМпБТ

Фармакологическая группа ООО/ЮОО/день

Саратов БГ СГ/МГ

Нитраты 108,7* 139,6** 92,8

Наркотические анальгетики 12,7 6,7 2,8

Антиагреганты 1841,6* 1562,2** 1105,3***

Тромболитики 319* 64,3** 37,8***

Антикоагулянты 327,3* 383,4** 273,3***

Р-адреноблокаторы 544,3* 271,8 263,9***

иАПФ' 993* 555,6** 607,2***

Статины 583,8* 397,4** 87,3***

Другие препараты 588,9* 635,6** 734,1***

Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей в Саратове и БГ; ** - р<0,05 при сравнении показателей БГ и СГ/МГ; *** - р<0,05 при сравнении показателей Саратова и СГ/МГ

Таким образом, из ЛС улучшающих прогноз и исход ОИМп8Т наибольший объем потребления имели антиагреганты, что вероятно, связано с применением двойной антитромбоцитарной терапии и нагрузочными дозами препаратов при поступлении в стационар. В БГ и СГ/МГ отмечены низкие объемы потребления тромболитиков, р- адреноблокаторов, статинов. При этом достаточно широко использовались средства с недоказанной эффективностью.

Фармакоэпидемиология ЛС. применяемых для лечения ОИМп5Т. в зависимости от пола пациентов

В проанализированной популяции пациентов с ОИМпБТ преобладали мужчины.

Частота назначения ЛС различных фармакологических групп для терапии ОИМпЭТ пациентам разного пола на догоспитальном этапе представлена в таблице 8.

таблица 8

Частота (%) назначения различных фармакологических групп ЛС для терапии ОИМпБТ пациентам разного пола на догоспитальном этапе

Фармакологическая группа Мужчины (п=364) Женщины (п=138)

Нитраты 67,6 79,3*

Наркотические анальгетики 65,7 62,6

Ненаркотические анальгетики 25,9 36,4*

Антиагреганты 60,5 47,2*

Тромболитики 14,7 3,1*

Антикоагулянты 23,2 27,5

Р-адреноблокаторы 15,5 17,6

иАПФ1 6,1 6,3

БКК2 0,4 3,3*

Другие препараты 30,1 41,7*

Примечание: иАПФ - ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента; БКК -

блокаторы кальциевых каналов; * - р<0,05 при сравнении показателей с мужчинами

На догоспитальном этапе женщинам достоверно чаще предписывались нитраты, ненаркотические анальгетики и ЛС с недоказанной эффективностью.

При этом антиагреганты (47,2% против 60,5% у мужчин) и тромболитические (3,1% против 14,7% у мужчин) препараты женщинам назначались статистически значимо реже (<0,05).

Таким образом, женщинам на догоспитальном этапе проводилась менее «агрессивная» антитромботическая терапия.

При анализе госпитального этапа было выявлено: средний возраст женщин (68,2±11,3 лет) превышал (р<0,05) средний возраст мужчин (58,3±10,9 лет). Пациенты женского пола достоверно чаще страдали различными формами ИБС, АГ и сахарным диабетом 2 типа.

Частота проведения инструментальных и лабораторных методов обследования у мужчин и женщин была сопоставима.

Различий в частоте назначения ЛС при поступлении в стационар между мужчинами и женщинами выявлено не было. Обращало на себя внимание более редкое использование внутривенного пути введения р — адреноблокаторов (7,9% против 12,7% у мужчин) (р<0,05), и более частое применение иАПФ (82,7% против 73,5% у мужчин) (р<0,05) и НФГ (77,8% против 54,1% у мужчин) (р<0,05) в дозах, превышающих рекомендованные, у женщин. Недостаточное использование наркотических анальгетиков отмечалось у пациентов обоих полов.

В ходе стационарного лечения женщинам достоверно реже (р<0,05) назначались антиагреганты (84,2% против 91,4% у мужчин), при этом ЛС без доказанной эффективности назначалась статистически значимо чаще женщинам (75% против 53,9% у мужчин) (р<0,05). Различий в частоте назначения р - адреноблокаторов, иАПФ и статинов между мужчинами и женщинами выявлено не было.

Анализ рекомендаций на амбулаторный этап выявил более редкое (р<0,05) назначение антиагрегантов (92,8% против 98,7% у мужчин) и статинов (75,4% против 83,2% у мужчин) женщинам.

Таким образом, по результатам проведенного исследования у женщин по сравнению с мужчинами проводится менее интенсивное лечение, что совпадает с данными литературы [Терещенко С.Н., и соавт., 2005].

Фармакоэпидемиология ЛС. применяемых для лечения ОИМп5Т. в зависимости от возраста пациентов Больные в возрасте старше 60 лет составили 54,4% от общего числа пациентов. В группе пациентов старше 60 лет достоверно выше была распространенность различных форм ИБС (69,3% против 49,2% (р<0,05)), АГ (90,7% против 64,5% (р<0,05)), СН (60,5% против 7,4% (р<0,05)), перенесенный инсульт/ТИА (8,8% против 1,5% (р<0,05)) чаще диагностировался сахарный диабет 2 типа (14,4% против 4,9% (р<0,05)). Среди больных старше 60 лет 44,2% обратились за медицинской помощью позднее 4-х часов от начала болевого синдрома (против 18,6% моложе 60 лет), тогда как у 55,6% пациентов моложе 60 лет (против 34,2% старше 60 лет) контакт с медицинским персоналом СМП состоялся в первые 2 часа заболевания

Частота назначения ЛС различных фармакологических групп для терапии ОИМпЯТ пациентам разного пола на догоспитальном этапе представлена в таблице 9.

таблица 9

Частота (%) назначения различных фармакологических групп ЛС для терапии ОИМпЗТ в зависимости от возраста больных на догоспитальном

этапе

Фармакологическая группа Моложе 60 лет (п=229) Старше 60 лет (п=273)

Нитраты 49,7 58,5*

Наркотические анальгетики 76,7 80,6

Ненаркотические анальгетики 16,5 29,8*

Антиагреганты 53,3 59,3

Тромболитики 10,4 11

Антикоагулянты 37,6 38,2

Р-адреноблокаторы 14,6 19,5

иАПФ' 1,3 3,2

БКК* 1,3 1,6

Другие препараты 35,1 49,1*

Примечание: 'иАПФ - ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента; 2БКК -блокаторы кальциевых каналов; * - р<0,05 при сравнении показателей с пациентами моложе 60 лет

На догоспитальном этапе пациентам старше 60 лет достоверно чаще (р<0,05) назначались с целью обезболивания ненаркотические анальгетики. Так же у данной возрастной группы чаще (р<0,05) использовались ЛС других

19

фармакологических групп в качестве симптоматической терапии, что свидетельствует о более тяжелом клиническом состоянии.

На госпитальном этапе достоверных различий в частоте предписаний нитратов, морфина, тромболитических препаратов, антикоагулянтов и р -адреноблокаторов между разновозрастными группами выявлено не было. Из антикоагулянтов фондапаринукс чаще (р<0,05) предписывался пациентам старшей возрастной группы (55,7% против 46,5% у лиц моложе 60 лет). В группе пациентов моложе 60 лет чаще (77,8% против 65,4% (р<0,05)) отмечалось внутривенно введение НФГ в дозах, превышающих рекомендованные.

Двойная антитромбоцитарная терапия (55,6% против 64,5% старше 60 лет), иАПФ (69,4% против 81,8% старше 60 лет) и статины (58,6% против 68,4% старше 60 лет) при поступлении назначалась достоверно реже (р<0,05) пациентами моложе 60 лет. В группе пациентов моложе 60 лет значимо чаще (р<0,05) применялись для обезболивания ненаркотические анальгетики (10,1% против 5,6% старше 60 лет). В ходе стационарного лечения частота предписания антиагрегантов, р - адреноблокаторов, ЛС других фармакологических групп между группами не различалась (р>0,05).

Частота назначения иАПФ (77% против 87,6% старше 60 лет) и статинов (66,7% против 75,8% старше 60 лет) была достоверно меньше (р<0,05) в группе пациентов моложе 60 лет.

Достоверных различий в назначениях на амбулаторный этап между группами не было.

В заключении можно добавить, что проведенное исследование не раскрывает всю полноту существующих недостатков в организации и оказании медицинской помощи пациентам со столь серьезной патологией, однако, как представляется, обнаруживает наиболее яркие на сегодняшний день пробелы в этом вопросе, затрагивает целый ряд самых разных сторон кардиологии, клинической фармакологии и организации здравоохранения. Результаты данного исследования позволят внести вклад в оптимизацию фармакотерапии ОИМпЭТ.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных ОИМпБТ во всех исследованных городах преобладали мужчины (р<0,05), в СГ/МГ пациенты обоих полов были моложе (р<0,05), чем в Саратове и БГ. На момент обращения за медицинской помощью острая сердечная недостаточность III — IV класса по Т. КлШр чаще (р<0,05) встречалась в городах с меньшей численностью населения (13,4% в областном центре против 74,2% в БГ и 53,9% в СГ/МГ). В анамнезе больных ОИМпвТ во всех группах наиболее часто встречались АГ, различные формы ИБС. Из факторов риска ожирение чаще отмечалось в Саратове и БГ (р<0,05 при сравнении с СГ/МГ), курение в СГ/МГ и Саратове (р<0,05 при сравнении с БГ).

2. ЭКГ обследование на догоспитальном этапе в БГ (56,6%) и СГ/МГ (35,1%) проводилось реже (р<0,05), чем в областном центре (79,4%). ЛС с доказанной эффективностью (антиагреганты, антикоагулянты, тромболитики, р - адреноблокаторы чаще (р<0,05) предписывались в областном центре, чем в городах области. При сравнении БГ и СГ/МГ, данные ЛС более часто (р<0,05) применялись в БГ. Эти же группы ЛС имели более значительный объем потребления (р<0,05) на догоспитальном этапе в Саратове по сравнению с БГ и СГ/МГ. Уровень потребления данных ЛС в БГ превышал таковой в СГ/МГ.

3. Из ИК диагностики во всех исследуемых группах «ЭКГ исследование» выполнялось 100% пациентов. Выполнение ИК «МВ КФК + тропонины» было недостаточным как в областном центре (23,5%) (р<0,05 при сравнении с городами области), так и в БГ (12,3%) и СГ/МГ (3,4%). ИК «Допплер -ЭхоКГ» выполнялся менее 40% больных БГ и менее 20% СГ/МГ. «Определение уровня креатинина крови» выполнялся у половины больных городов области. «Определение уровня глюкозы крови», также выполнялся достоверно чаще (р<0,05) в областном центре, чем в городах области.

4. На тактику ведения пациентов с ОИМпБТ в значительной степени оказывает влияние величина населенного пункта. На протяжении всего стационарного лечения ИК фармакотерапии (внутривенное введение нитратов (р<0,05), обезболивание морфином (р<0,05), проведение тромболитической терапии (р<0,05), назначение двойной антитромбоцитарной терапии при поступлении (р<0,05), антикоагулянтов (р<0,05), Р - адреноблокаторов (р<0,05), иАПФ (р<0,05) и статинов (р>0,05)) в городах области «выполнялись» реже, чем в Саратове. При сравнении БГ и СГ/МГ приверженность к «следованию» ИК на протяжении всего стационарного этапа была выше (р<0,05) в БГ. В БГ и СГ/МГ выявлены низкие объемы потребления ЛС с доказанной эффективностью: тромболитиков, Р - адреноблокаторов и статинов (р<0,05 при сравнении с областным центром), при этом объемы потребления ЛС без доказанной эффективности были выше (р<0,05), чем в областном центре.

5. Женщины с ОИМпБТ были достоверно старше мужчин (р<0,05). Клинический статус характеризовался большей тяжестью сердечно -сосудистой патологии: выше распространенность различных форм ИБС (р<0,05), АГ (р<0,05), сахарного диабета 2 типа (р<0,05). Временной промежуток «симптом — СМП» у женщин был длительнее (р<0,05). На догоспитальном этапе женщинам реже (р<0,05) проводилась реперфузионная (3,1%) и антиагрегантная (47,2%) терапия. На всем протяжении стационарного лечения женщинам реже предписывались антиагреганты (р<0,05) и достоверно чаще (р<0,05) назначались ЛС с недоказанной эффективностью.

6. Больные старше 60 лет достоверно чаще (р<0,05) страдали различными формами ИБС, АГ, хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа. Пациентам старше 60 лет на догоспитальном этапе чаще (р<0,05) предписывались ЛС без доказанной эффективности (ненаркотические анальгетики и ЛС других фармакологических групп). На протяжении стационарного лечения пациентам моложе 60 лет реже (р<0,05) назначались двойная антитромбоцитарная терапия, иАПФ и статины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать создание регионального регистра OHMnST, с включением городов с различной численностью населения.

2. Рекомендовать проведение фармакоэпидемиологических исследований для выявления факторов, связанных с нерациональным применением ЛС с последующей их коррекцией.

3. Рекомендовать проведение проспективных и ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований для внесения корректив в стратегию и тактику ведения пациентов с OHMnST с целью повышения качества оказания медикаментозной помощи больным.

4. При разработке стандартов оказания медицинской помощи больным OHMnST необходимо учитывать результаты фармакоэпидемиологических исследований.

5. Рекомендовать органам управления здравоохранения для оценки полноты и правильности оказания медицинской помощи больным OHMnST применять ИК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Анализ особенностей фармакотерапии острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в стационарах различного типа /P.M. Магдеев, О.В. Решетько, Е.Ю. Рудниченко, Н.В. Фурман, П.В. Долотовская, Т.Ю. Гроздова, Л.Н. Волкова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2011. -Т.7.-№6. - С. 733 - 738.

2. Анализ фармакотерапии острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в условиях кардиологического стационара / Е.Ю. Рудниченко, П.В. Долотовская // Фармакоэкономика. - 2012. - Т.5. - №1. -С. 73.

3. Фармакоэпидемиологический анализ и стоимость терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST в стационарах различных профилей / Е.Ю. Рудниченко, О.В. Решетько, П.В. Долотовская, Н.В. Фурман // Фармакоэкономика. - 2012. - Т.5. - №1. - С. 73-74.

4. Особенности догоспитальной фармакотерапии острого инфаркта миокарда в городах с различной численностью населения / Е.Ю. Рудниченко, П.В. Долотовская, О.В. Решетько // Фармакоэкономика. -2013.-Т6.-№1.-С. 49.

5. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ тендерных различий терапии статинами госпитализированных больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в реальной клинической практике / П.В. Долотовская, Е.Ю. Рудниченко, О.В. Решетько, Н.В. Фурман // Фармакоэкономика. - 2013. - Т6. - №1. - С. - 24.

6. Особенности фармакотерапии острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у пациентов старше 60 лет / Е.Ю. Рудниченко, П.В. Долотовская, Н.В. Фурман, О.В. Решетько // Клиническая геронтология. -2012. -№11-12. - С. 91-92.

7. Фармакотерапия и исходы острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ — гендерные различия в реальной клинической практике / П.В. Долотовская, Е.Ю. Рудниченко, Н.В. Фурман, О.В. Решетько // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2013. - Т.9.- №6. - С. 650 -654.

Статьи в научных сборниках и журналах: 1. Гендерные особенности фармакотерапии острого коронарного синдрома на лечебном маршруте стационар - поликлиника / П.В. Долотовская, Н.В. Фурман, О.В. Решетько, Е.Ю. Рудниченко // Материалы Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - М., 2012. - С. 143.

Руцниченю Елена Юрьевна

Фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации фармакотерапии острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04.07.14. Печать трафаретная.

Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 245. Отпечатано с готового оригинал-макета

Типография «Новый Проект», Саратов, Московская, 160, тел.: 26-38-48, sar-print.ru