Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика лекарственных средств для лечения язвенной болезни и неязвенных диспепсий

На правах рукописи

Абрамова Марина Владимировна

Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика лекарственных средств для лечения язвенной болезни и неязвенных диспепсий

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Волгоград 2005

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор П.А. Бакумов

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В.И. Петров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор С.В. Недогода

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, I)

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

доктор медицинских наук, профессор В.А. Батурин

Защита состоится

часов на заседании

Автореферат разослан < »октября 2005 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева

ШЧАЛ1

3

Автореферат

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), двенадцатиперстной кишки (ЯБДГЖ) и неязвенные диспепсии (НЯД) по-прежнему остаются заболеваниями, занимающими одно из центральных мест по распространенности, медицинской и социальной значимости.

В настоящее время, по данным статистики, около 10% взрослого населения земного шара страдают ЯБЖ, а язвы дуоденальной локализации обнаруживаются в 4-13 раз чаще (Ивашкин В.Т., 2003; Минушкина И.Н., 2004). По материалам коллегии Минздрава России от 10.02.2004 года на долю ЯБЖ и ДПК в целом приходится 6,33% от общего числа обращений по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Лазебник Л.Б., 2004). ЯБ остается среди пяти самых распространенных заболеваний органов пищеварения (Исаков В.А., 2005).

Актуальность проблемы неязвенной (функциональной) диспепсии (ФД) также объясняется ее высокой распространенностью - 15-20% населения имеют симптомы ФД; у каждого третьего пациента, обращающегося к врачу-гастроэнтерологу, выявляется данная патология (Старостин Б.Д., 2005).

Частота осложнений при ЯБ колеблется от 18% до 77% с тенденцией роста числа прободений и кровотечений в последние годы (Драпкина О.М., 2000).

Осложнения, вызванные ЯБ, приводят к значительным экономическим потерям системы здравоохранения и общества в целом (Дегтярева И.И., 2004).

На обследование и лечение пациентов с диагнозом ФД в Швеции расходуется 400 млн долларов США на 10 млн населения (Hotz J. Reizmagen, 1992).

Существует несколько фундаментальных разработок зарубежных и российских групп по изучению кислотозависимых заболеваний ассоциированных с Helicobacter Pylori (HP) для повышения эффективности обследования и лечения, представленных в виде рекомендаций и согласительных документов. Расхождения, имеющиеся в них, создают для врачей определенные трудности в выборе оптимального варианта лечения.

Несмотря на широкий выбор схем лечения и применение

анти\еликобактерны\ средств, входящих в »"у rnnnpuTii о пппппп победе над

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

покед^дщ»1)ЕК*;я (И#аков В.А.,

хсликобакгерассоциировапными заболезаниям

СЛИП* i

О»

2005). Объективно - из-за увеличения в популяции числа штаммов HP. резистетнтных к антибиотикам и ограниченной доступностью лекарственных препаратов. Субъективно - из-за несоблюдения пациентом сроков лечения, частое отсутствие контроля HP до и после лечения, неверного назначения врачом схем лечения, отсутствия четкого представления у врача кому и когда показана антихеликобактерная терапия, низкой приверженностью пациентов к лечению.

Ошибки в терапии ведут к увеличению резистентности HP к антибиотикам, а это, в свою очередь, снижает эффективность любой тройной терапии, в среднем на 15-30% (Исаков В.А., 2005).

Так же, в настоящее время имеются разногласия в соотношении понятий неязвенная диспепсия и функциональная диспепсия (Ивашкин В Т., 2003: Шептулин A.A., 2003; Циммерман Я.С., 2004; Пахарес-Гарсия Хосе, 2002).

Отсутствует четкое разграничение понятия функциональной (неязвенной) диспепсии от заболевания хронический гастрит (ХГ), несмотря на то, что по современным стандартам без морфологического исследования гастробиоптатов клинический диагноз гастрита практически не имеет смысла (Пахарес-Гарсия Хосе. 2002; Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И., 2004; Циммерман Я.С., 2004).

По одним источникам, ХГ включается в синдром функциональной диспепсии (Парфенов А.И., 2004), другие источники категорически отрицают такое объединение (Циммерман Я.С.. 2003, 2004; Пахарес-Гарсия Хосе. 2002). Согласно III Московскому соглашению по лечению кислотозависимых заболеваний (2005). предлагается совмещать данные понятия - «хронический гастрит с синдромом неязвенной (функциональной) диспепсии», что, по мнению ряда авторов, вообще является «терминологическим гибридом».

Отсутствует единое мнение в целесообразности проведения эрадикационной терапии при синдроме неязвенной (функциональной) диспепсии ассоциированной с HP (Chey W., Talley N.J., Циммерман Я.С., Ивашкин В.Т., «III Московское соглашение 2005»).

Разногласия в постановке диагноза «неязвенная диспепсия» привели к трудностям в изучении эпидемиологии данного заболевания, используя в качестве источника информации первичную медицинскую документацию, так как врачи его практически не применяли.

С учетом сложившейся ситуации проведение эпидемиологического и фармакоэкономического анализа позволит оптимизировать ограниченные средства бюджета, выделенные на решение этой проблемы, а также улучшить качество терапии ЯБ и НЯД путем выбора наиболее эффективных и экономически приемлемых схем лечения (Петров В.И., Бакумов П.А., 2005).

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов фармакотерапии язвенной болезни и неязвенных диспепсий, ассоциированных с инфекцией Helicobacter Pylori, используя метод фармакоэкономического анализа -«затраты - эффективность».

Задачи исследования.

Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:

1. На основании фармацевтических бюллетеней ведущих региональных фирм - дистрибьютеров изучить структуру и объем продаж антисекреторных, антихеликобактерных средств из группы нитроимидазолов, макролидов, амоксициллина в г. Волгограде и Волгоградской области.

2. Изучить реальную клиническую практику лечения больных с HP -ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями (ЯБДПК, ЯБЖ, НЯД).

3. Провести анализ заболеваемости за 10 лет по городу и области, включая частоту осложнений ЯБ, частоту малигнизации ЯБ.

4. Выполнить ретроспективное описательное фармакоэпидемиологическое исследование (по первичной медицинской документации) с целью изучения структуры применения врачами антисекреторных препаратов, антихеликобактерных средств из группы нитроимидазолов, макролидов, полусинтетических пенициллинов в регионе.

5. Провести одномоментное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование для изучения структуры применения пациентами антисекреторных препаратов, антихеликобактерных средств из группы

нитроимидазолов, макролидов, полусинтетических пенициллинов, структуры назначения этих средств врачами и степени влияния аптечного звена (фармацевты, провизоры) на выбор пациентами данных лекарственных средств.

6. С помощью методов фармакоэкономики провести сравнительный анализ клинической эффективности, безопасности и стоимости применения различных фармакотерапевтических режимов лечения заболеваний ассоциированных с инфекцией HP.

7. На основании полученных данных разработать рекомендации по оптимизации фармакотерапии заболеваний, ассоциированных с инфекцией HP в г. Волгограде и Волгоградской области.

Научная новизна.

Впервые проанализирована заболеваемость язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки и неязвенными диспепсиями ассоциированными с инфекцией Helicobacter Pylori в г. Волгограде. Впервые изучена структура продаж, врачебных назначений, оценено соответствие реальной клинической практики лечения язвенной болезни и неязвенных диспепсий ассоциированных с инфекцией Helicobacter Pylori и существующих Российских и международных рекомендаций.

Научно-практическая значимость исследования и внедрение результатов в практику.

Впервые показана структура назначения и применения антисекреторных и антибактериальных препаратов из группы нитроимидазолов, макролидов. амоксициллина в г. Волгограде и Волгоградской области.

Представлены практические рекомендации по оптимизации терапии ЯБ и НЯД антисекреторными и антибактериальными препаратами из группы нитроимидазолов, макролидов, амоксициллина с учетом данных фармакоэкономического анализа.

Диссертационная работа выполнена на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии и иммунологии ФУВ

Волгоградского государственного медицинского университета (ректор и заведующий кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор В.И. Петров). Диссертация является составной частью научно-исследовательских работ ВолГМУ. Тема утверждена на заседании Ученого Совета ВолГМУ протокол № 2 от 13.10.2004 г.

Полученные результаты используются в работе клиник г. Волгограда (Отделенческая клиническая железнодорожная больница ст. Волгоград 1. МУЗ ГКБ № 25). Результаты исследований включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре клинической фармакологии с курсом клинической фармакологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. Материалы диссертации включены в монографию «Прикладная фармакоэкономика» Руководство для студентов. Петров В.И., Бакумов П.А. и др. Москва, ГЕОТАР-Медиа, 2005 г.

Положения, выносимые на защиту.

1. На основании фармакоэпидемиологического исследования, проведенного нами, выявлено, что в структуре продаж лидируют ингибиторы протонной помпы, наблюдается устойчивый рост потребления Н2-гистаминоблокаторов, главным образом связанный с самолечением. Показано, что реальная клиническая практика лечения ЯБ и НЯД ассоциированных с НР не совпадает с международными и Российскими рекомендациями, что заключается в несоблюдении сроков лечения, использовании неадекватных схем лечения, в отсутс!Вие четкого представления у врача о показаниях к антихеликобактерной терапии и низкой приверженности пациентов к лечению.

2. Показано отсутствие контроля эрадикации НР до и после лечения ЯБ и НЯД.

3. Сравнительный фармакоэкономический анализ схем 7-дневной трехкомпонентной антихеликобактерной терапии с применением генериков азитромицина показал, что по фармакоэкономическим показателям среди изучаемых вариантов антихеликобактерной терапии наиболее предпочтительной оказалась схема: ИПП (Гастрозол) в стандартной

дозировке + генерик азитромицина - Азивок ^окЪагсИ, Индия) +

амоксициллин (Флемоксин).

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Материалы диссертации были представлены на 62-й итоговой конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2004г.). доложены на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул, 2004г.), представлены и обсуждены на XII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005г.), в рамках V съезда научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005г.), на 7-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005), на Четвертой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2004г.) и на научно-практической конференции «Клиническая фармакология - практическому здравоохранению» (Ставрополь, 2005).

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 174 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 101 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 56 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Данные независимые фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследования выполнены с позиции экономических интересов пациентов, страдающих язвенной болезнью и неязвенными диспепсиями.

На первом этапе выполнено региональное ретроспективное фармакоэпидемиологическое описательное исследование с целью изучения реальной врачебной практики лечения больных с гастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с инфекцией НР. В этом исследовании по специально разработанной анкете проводился анализ 854 амбулаторных карт и историй болезни пациентов с ЯБЖ. ЯБДПК и НЯД (хронический гастрит типа «В») ассоциированных с инфекцией НР за период с января 2002 по июль 2004 год, наблюдавшихся в лечебных учреждениях г. Волгограда и области.

Одними из главных критериев отбора по первичной медицинской документации были результаты фиброгастродуоденоскопического исследования и наличие положительного результата на НР, выявленного при помощи диагностического метода, доступного в данном лечебном учреждении.

Чтобы изучить структуру применения пациентами антихеликобактерных и антисекреторных средств, структуру назначения препаратов данной группы врачами-гастроэнтерологами в условиях реальной клинической практики и степень влияния аптечного звена (фармацевтов и провизоров) на выбор пациентами данных лекарственных средств, было инициировано проведение одномоментного аналитического фармакоэпидемиологического исследования, в котором по специально разработанным опросникам были анкетированы отдельно врачи, провизоры и посетители аптек.

На втором этапе выполнялось простое, открытое, рандомизированное, сравнительное, краткосрочное исследование эффективности 7-дневной трехкомпанентной антихеликобактерной терапии с использованием аналогов азитромицина при НР-ассоциированной ЯБДПК в стадии обострения.

Перед началом исследования пациенты подписывали информированное согласие, подтверждая добровольность своего участия.

В исследование включались стационарные и амбулаторные пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 70 лет с верифицированным диагнозом ЯБДПК в соответствии с критериями включения и исключения. Одна или несколько язв ДПК подтверждались эндоскопически. Диагностика инфекции НР до начала лечения проводилась с помощью цитологического и дыхательного методов исследования.

Положительный результат на HP, свидетельствующий о его наличии, являлся основанием для включения больного в ту или другую терапевтическую группу.

Включенные в исследование пациенты были рандомизированны методом случайной выборки. Исходно группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности болевого синдрома и размерам язвенного дефекта. В зависимости от результатов рандомизации пациентам назначалась одна из четырех схем тройной эрадикационной терапии:

- группа А: Гастрозол + Флемоксин + Сумамед;

- группа В: Гастрозол + Флемоксин + Зитролид;

- группа С: Гастрозол + Флемоксин + Азивок;

- группа D- Гастрозол + Флемоксин + Сумазид.

Гастрозол принимался в стандартной дозировке 20 мг 2 раза в день, Флемоксин в стандартной суточной дозировке - 2 г в сутки в течение 7 дней, а генерики Азитромицина и оригинальный препарат Сумамед -1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней

Все пациенты принимали антисекреторный препарат «Гастрозол» до 4 недель, по окончанию проводилось контрольное обследование: сбор жалоб, изучение анамнеза, физикальный осмотр, выполнение клинических и биохимических анализов крови, ФГДС с биопсией.

Контроль HP после проведенной эрадикации осуществлялся через 6 недель от момента начала лечения с помощью дыхательного и цитологического теста.

На третьем этапе выполнен фармакоэкономический анализ, который включал сравнительную оценку клинической эффективности, стоимости лечения и коэффициента «затраты-эффективность».

Эффективность терапии оценивали по конечным точкам - рубцевание язвенного дефекта и эрадикация HP.

Поскольку всем пациентам выполнялись лабораторно-диагностические исследования по одной и той же цене, то можно было пренебречь прямыми немедицинскими затратами и непрямыми затратами, то есть учитывались лишь прямые медицинские затраты. Стоимость лекарственной терапии рассчитывалась с учетом средних розничных цен препаратов в аптечной сети в рублях на июль 2005 года

При проведении фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» определялась стоимость единицы эффекта для каждого фармакотерапевтического режима. СЕА = (DC+IC) / Ef. где СЕА - соотношение «затраш-эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности), 1С (indirect cost) -непрямые затраты, DC (direct cost) - прямые затраты, Ef (effectivness) -эффективность лечения.

Результаты исследования обрабатывали с помощью стандартного пакета стагистических программ Statistica 6.0. Нормальность распределения вариационных рядов оценивалась по критерию Шапиро-Уилкса. Вариационные ряды, удовле1воряющие критерию нормальности распределения, обрабатывались с помощью дисперсионного анализа, не удовлетворяющие - по критерию Краскала-Уоллиса. Сравнение распределений час ют ответов проводилось с привлечением критерия х'- Д™ сравнения групп одновременно по нескольким показателям использовался математический аппарат дискриминантного анализа. Доверительные интервалы для пропорций оценивались по критерию х2 с использованием программы Statistica 6.0 StatSoft.

Оценка достоверности различий количества пациентов с положительным эффектом лечения различными препаратами проводилась с помощью двухстороннего t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Традиционно для экономической оценки эффективности лечения проводят фармакоэкономическое исследование. Ему предшествует проведение фармакоэпидемиоло! ических и клинических исследований, которые являются основными источниками данных для проведения последующего анализа.

При выполнении ретроспективного описательного

фармакоэпидемиологического исследования рассмотрена структура и динамика назначения ИПП и антибактериальных препаратов, входящих в стартовые схемы эрадикации ЯБ и НЯД ассоциированных с HP за период с января 2002 года по июль 2004 год в г. Волгограде.

Основу эрадикационной терапии составляют ИПП и антибактериальные препараты. Согласно Маастрихтскому соглашению от 2000 года и Российским

рекомендательным соглашениям (2003-2005 гг.) в схемах эрадикационной терапии в качестве препаратов, подавляющих секрецию НС1 настоятельно рекомендуется применять именно ИПП - как наиболее длительно и эффективно ингибирующие желудочную секрецию препараты, но несмотря на это, согласно изученной первичной медицинской документации, в назначениях врачей все еще присутствуют Н2-гистаминоблокаторы различных поколений.

Но все-таки следует отметить, что наблюдается уменьшение числа их назначений, более выраженное при лечении НЯД, за период с 2002 по 2004 гг., особенно резкое снижение наблюдается в 2003-2004 гг. (рис.1) (р<0,001), одновременно можно увидеть рост назначений ИПП (р<0,05).

Снижение (р<0,005) числа пациентов, которым назначаются Н2-блокаторы, наблюдается и среди тех, кто страдает ЯБ (рис.2).

Нехм«киые диспепсии

2004 2<М)Э 2002

Другие схемы Внкялнн 11ПП Н2-ЙЛ о кат ор ы ШШ+нмидяюлы+клярптромицни ЮТТП+ямоксиинл щн+клярнтромнинн

10 20 30 40 50 Количество пнцнемтов, "/•

Рис. 1. Распределение пациентов по видам схем, применяемых при лечении НЯД*

Язвен мая болезнь Годы

2004 2003 2002

Другие схемы ИПП

ШШ+НП+Им 11ЯЯЮЛ Н2-блок*тор

_»ЦЩ+НП+Азитромнции

щ ш+имидлэолы+всларитромицян ИПП+ямок'сицмллнн+кляритромйцян

О 10 20 30 40 50 вО Количество пациентов, "/•

Рис.2. Распределение пациентов по видам схем, применяемых при лечении ЯБ* (* достоверно отличается от результатов анкетирования врачей, р<0,001).

При этом на графиках представлен рост назначений ИПП как в схемах, так и в качестве монотерапии В данном случае мы не рассматриваем правильность назначения схем эрадикационной терапии, а лишь подчеркиваем нарастание частоты упоминания ИПП во врачебных назначениях.

Анализируя структуру назначения ИПП (рис.3), было показано, что основу назначений составляют ИПП I и III поколений.

Поколеимв ингибиторе* 2002 год протонной помпы (и 47 9% 17 9% IV I 30% Поколения ингибиторов 2003 ■ и протонной ПОМПЫ ||| 53% II 2 98% 0% I 44%

Поколение ингибиторов ,.„, v 2004 год протонной помпы II III 4 ТА 0% 1 54 7% Рис.3. Структура назначений ИПП различных поколений за период 20022004 г (доли препаратов в общем количестве назначений).

Типичной ошибкой является применение не рекомендованных Маастрихтским соглашением 2000 схем антихеликобактерной терапии. В частности, не обоснованное сочетание препаратов.

Одной из задач, которая стояла перед нами, было изучение по первичной медицинской документации стартовых врачебных предписаний, т.е. тех, которые назначались с целью проведения эрадикационной терапии при поступлении больного в стационар с диагнозом ЯБ или НЯД.

Сочетание ИПП с двумя антибиотиками, такими как кларитромицин и амоксициллин, обеспечивает наилучший синергизм и позволяет реализоваться максимальному антихеликобактерному эффекту антибиотиков, что подтверждено крупнейшими мультицентровыми плацебо контролируемыми исследованиями MACH 2, DU-MACH, GU-MACH, OCAY, N. Talley с соавт. и другие, а также исследованиями в России. Как видно из данных, представленных на рисунке 2, число пациентов принимающих данную схему уступает тем, кто принимает не

рекомендованную терапию При этом, следует отметить, что процент пациентов, лечащихся схемой ИПП+Кларитромицин+Амоксициллин в 2004 году увеличился практически втрое по сравнению с 2002 г. (р<0,05) и составил 30,3%, в то время как количество пациентов, принимающих неадекватные схемы лечения, снижается (р<0.05), оставаясь при этом недопустимо высоким В назначениях все еще присутствуют схемы, представленные сочетанием ИПП, амоксициллина и метронидазола Некоторые из назначаемых схем вообще нельзя рассматривать как схемы тройной антихеликобактерной терапии (монотерапия ИПП, Н2-блокаторами)

На рисунке 1, число пациентов с диагнозом НЯД ассоциированной с НР, проходивших лечение по схемам соответствующим международным и Российским стандартам так же значительно уступает числу пациентов, принимавших монотерапию ИПП и Н2-блокаторами. Необоснованно часто среди назначений применялся викалин. Достаточно высок процент пациентов с назначениями, характеризующимися различными сочетанием препаратов (по графику так называемые «другие схемы»), но не соответствующие общепринятым рекомендациям, причем наблюдается тенденция к увеличению (р=0,1) числа пациентов с подобными назначениями.

Друшс антибиотики 2002 год 1 95% Без антибиотиков И м нл дшл ____^ __ ^ Азалнды Д '^Ч44| 0 649% ^ЯЙВНЯ^^^^^^И Гр>ппа ^^^^^^^^^ Незащищенные клярнтрочнцпна пеннииллнны 15 3% 30 8% Другие антибиотики 2003 ГОД Имнаяюлы 18.2% Бе> антибиотиков л,.лили о% Группа кларнтромннина^^^ИИ!^^^^ Нтщишемны« пеннциллнны 24.8% 34

Др\п1с антнбнотнкн 2004 ГОД ............ 0 476% I 5 7% 1 янтибиотнкоп к злрнтрочншша ммиццинмы 22 4% 31% Рис.4. Структура назначения (доли препаратов в общем количестве назначений) антибиотиков при лечении ЯБ и НЯД за период с 2002 по 2004 г. "■другие антибиотики: тетрациклин, доксициклин, рулид, пилобакт.

Как видно из рисунка 4, в 2002 году наблюдалось преобладание в назначениях доли незащищенных пенициллинов, в 2003 году их доля увеличилась до 34,4% (р=0,34). В целом же, по абсолютному количеству антибиотиков, с 2003 года по 2004 год наблюдалась слабо выраженная тенденция к росту назначений антибиотиков данной группы (р=0,17) (рис.5).

140-1

120

€ 100

1

2 80 л

X

§ 60 j¡

| 40 й

20

■ Незащищенные пеннциллины --рост 17,5±4,9 ¡3*0,17

■< Макролиды ----- рост 30,5±2,6 р-0,05

• Имидаэолы ---- снижение -5,5±9,5 р=0.б7

л Другие антибиотики

- снижение -2,0±1,7 р=0.46

▼ Без антибиотиков .......рост 15.5*20,5 р-0,59

02001

2004

2005 Годы

*другие антибиотики: тетрациклин, доксициклин, рулид, пилобакт.

Рис.5. Динамика назначения антибиотиков (абсолютного количества) при ЯБ и НЯД в ЛПУ г. Волгограда по группам.

На момент исследования отмечалась тенденция к росту макролидов (группа кларитромицина и азалиды) (р=0,05), что также проявлялось в увеличении долей к данного антибиотика в общем количестве их назначений по годам, особенно с 2002

по 2003 год (р=0,04).

Согласно рис.5, наблюдалось снижение, хотя и малодостоверное (р=0,67), абсолютного количества назначений препаратов группы имидазолов (метронидазол и трихопол), что отразилось в достоверном снижении доли имидазолов в структуре потребления антибиотиков за период с 2002 по 2003 год (р=0,04) и с 2003 по 2004 год (р=0,49).

Все еще высоким остается процент схем без применения антибиотиков в общей структуре их назначения при лечении ЯБ и НЯД ассоциированных с НР. По абсолютному количеству наблюдается слабовыраженный рост (р=0,59).

Другие антибиотики (тетрациклин, доксициклин, рулид, пилобакт) также присутствуют в структуре назначения, причем наблюдается статистически достоверное снижение их доли в период с 2003 по 2004 год (р<0,05). В целом же, но абсолютному количеству, снижение количества назначений антибиотиков слабовыраженн о (р=0,46).

В целом, рассматривая назначения антибиотиков врачами, можно отметить следующие положительные моменты: так, мы отметили в общей структуре назначения антибиотиков преобладание групп макролидов и незащищенных «

пенициллинов, а так же снижение назначений имидазолов, при этом отрицательным моментом можно считать остающийся все еще высоким процент схем без применения антибиотиков

Нами проведено одномоментное аналитическое

фармакоэпидемиологическое исследование с целью изучения структуры назначения врачами антисекреторных и антихеликобактерных средств, структуры потребления их пациентами и степени влияния аптечного звена (фармацевты, провизоры) на выбор пациентами данных лекарственных средств.

Согласно проведенному анкетированию врачей-гастроэнтерологов, процент назначения схем, соответствующих согласительным документам РГА и Маастрихт II при ЯБ и НЯД ассоциированных с НР и процент использования источников информации (79,5%) среди опрошенных врачей-гастроэнтерологов (44 врача) достоверно отличаются друг от друга за все годы исследования. Можно предположить, что врачи владеют достаточной информацией, но в силу ряда причин имеющиеся у них знания не находят отражения в реальной клинической практике

В то время как 97,7% гастроэнтерологов указывают, что используют зрадикационную терапию практически всегда или достаточно часто, и утверждают, что знакомы с рекомендациями по ее использованию (рис.6), при этом, всего 77,3% реально приводили адекватные схемы лечения, среди которых доминировало сочетание амоксициллина с кларитромицином (рис 7). С другой стороны, это можно считать высоким процентом, так как среди врачей преобладают гастроэнтерологи со стажем работы менее 10 лет (более трети имеют гастроэнтерологический стаж до 1 года)

Частота наэничений эрцднкаиномноЛ тсрапн I .1 Достаточно часто

I " I Илрсдкц ВВВЗВ Практически всем

63 6%

Рис.6

1 ИГП 1+Лмоксмцмллн!«+Юи»ритромШ1ИН ^ ИПП+Имидамп^Кларктроммикн

2 ИПП+Лв-НОЯ-»Дм<ИССНЦИЯЯШ1 ей/

ВИПП 13 6%

Рис 7

Рис.6. Частота использования врачами эрадикационной терапии.

Рис.7. Распределение опрошенных врачей по знанию схем лечения первой линии

Что касается схем «терапии второй линии», то более половины врачей не имели о ней адекватного представления Схема «терапии третьей линии» врачам была не известна, несмотря на то, что большинство врачей пользовались практически всеми из представленных в опросе источников информации

Обращает внимание недооценка использования в схемах I линии препаратов группы азитромицина (азалидов). Более того, практически половина врачей никогда не использовала в своей практике генерики азитромицина (рис 8), а 4% вообще приводят названия препаратов из других групп (рис 9), при этом, процент врачей, которые указали на частое применение азитромицина приблизшелыю совпадает с реальным назначением данного антибиотика по резулыаим ретроспективного анализа (р=0,06).

Азитромииии

Клаиид,м Зн фактор 4 |7в/о 14 6%

Азктромнцин С> м-шел

Рис.8. Распределение врачей по частоте назначения азитромицина

Рис 9. Распределение врачей по виду используемых генериков азитромицина

* С23Д*

1 Используете пч »яЗШ)№мну>о терапию «эаеиноА болсзи» » стадии ремиссии"*

2 Считаете ли Им что р«мпсси* яжнноЛ болезни и» шшс* обямтельным н бетусло*мым показанием к проведению эраднкаииониоЛ терапии Н ру!7

} Назначает* ли Вы эрадмкашюнную терапию при хроническом гастрит«''

4 Проводите ли контроль эрадикаиии

Рис.10. Структура ответов на вопросы об особенностях применения эрадикационной терапии.

Практически все врачи утверждают, что назначают эрадикационную терапию при ХГ и проводят контроль эрадикации (рис.10). В то же время, одна треть врачей не используют эрадикационную терапию в стадии ремиссии, а сопоставляя оценку контроля НР, следует отметить, что она резко контрастирует с реальной клинической практикой (р<0,001), где за 2004 год по данным ретроспективного исследования первичной медицинской документации из 115 случаев, контроль НР назначался лишь 16 пациентам (13,2%)*.

Представления об эффективности препаратов на основании такой категории как «собственный опыт» имели широкий спектр, как по типу, так и по фирменным названиям препаратов (рис.11). Безусловным лидером среди упомянутых препаратов следует признать «Париет» и ИПП в целом. Так же достаточно часто упоминается «Де-нол».

Рис. 11. Спектр представлений врачей об эффективности препаратов*. * оценка реального применения Париета в схемах эрадикационной терапии достоверно ниже (р<0,001), чем представлено в опросе врачей, то есть в клинической практике он назначается реже, чем можно представить из опроса гастроэнтерологов.

Согласно опросу фармацевтов и провизоров аптек, чаще всего посетители аптек обращаются за антацидами и Н2-блокаторами (рис 12) Причем, направляют их в аптеку за покупаемым при опросе препаратом, в основном, врачи стационара или поликлиники, но процент обращений пациентами за лекарственными средствами после просмотра рекламы или по совету знакомых (не медицинских работников) так же остается высоким и соответствует 23.3% и 36 7% соответственно (рис.13).

Ф

щС

шк

«•"1 1М%

Препарат рскомеидопан Ишсрпет Другие варианты

Зин

10 20 Л» -10 «О АП 7П 8П Ч^СТИТа ПТРГТ4 %

Рис.12. Частота обращений посетителей аптек по поводу приобретения препаратов для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Рис.13. Частота предоставления ответа об источниках информации, доступных посетителям при покупке лекарственного препарата в аптечной сети.

0 « »0 к 20 2« Д1 Чагтлта «««ста. %

Рис 14. Структура оценки фармацевтами и провизорами аптек частоты приобретения лекарственных препаратов по рецептам.

Рис.15. Частота приобретения препаратов по рецептам. Приведены значения для отдельных препаратов и по группам

Рецепты в большинстве случаев не предъявляются (рис 14) Реже всею рецепты упоминаются фармацевтами и провизорами аптек в контексте с

препаратом «Де-нол» и антацидами - частота ответа по 6,7 % (рис.15). Возможно, эти данные свидетельствует о склонности пациентов к самолечению, при чем не последнюю роль при этом играет ценовой фактор.

Следует обратить внимание, что ответ фармацевтов и провизоров аптек на вопрос о знании международных рекомендаций по лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта оказался никак не связанным с характером рекомендуемых ими схем лечения язвенной болезни желудка (коэффициент корреляции Спирмена 0,21, р=0,26). Можно сделать вывод, что отсутствует система взглядов о принципах лечения данной патологии, либо провизоры и фармацевты аптек ознакомлены с международными рекомендациями, имеют представление об эффективности препаратов, но в силу ряда причин эти рекомендации ими не выполняются. Чаще всего при ЯБЖ рекомендуется монотерапия ИПП или Н2-блокаторами (рис. 16).

Монотсрапиа 1ШЛ илв ЫМиим-атарамв

Травваа тараваа ала кааароттравав

"*

0 10 20 30 40 50 каличспво прааашраа а фярнвиеат аптм». рмюмаадуюаип нему мчни ара ЯЕЖ. %

Другма варкаитм

1«

_

Талька ибмлакмввтшас а

Мопотврапма ИПП или Н2 блокаторамк

Трайяаа таралия или каалротгряяиа

О 10 20 30 40 Ю К«чвасггаФ лравимроа и флраааотм аптек рсквмемдуюшиа сааму

■ яедпк.-/.

Рис. 16. Распределение фармацевтов и провизоров аптек по видам рекомендуемых ими схем и препаратов для лечения язвенной болезни желудка. Рис. 17. Распределение провизоров и фармацевтов аптек по видам рекомендуемых ими схем и препаратов для лечения язвенной болезни 12-перстной кишки.

Для пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки большинство провизоров рекомендует тройную терапию или квадротерапию, монотерапию ИПП или Нг-блокаторами рекомендуют 36,7% работников аптек, обволакивающие средства иантациды -23,3% (рис.17).

Очень важным является выяснение знаний о необходимости лечения ЯБЖ и ЯБДПК по единым схемам. По результатам опроса провизоров и фармацевтов было установлено, что значимость корреляции была низкой (коэффициент

корреляции Спирмена 0,26; р=0,18), то есть они рекомендуют использовать различные схемы терапии, отдельно для ЯБЖ и ЯБДПК, тогда как по современным стандартам схемы лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки едины

При проведении анализа между рекомендациями по лечению ЯБ, которые давали посетителям провизоры и фармацевты аптек и международными рекомендациями выявлено, что статистически между ними нет соответствия (коэффициент корреляции Спирмена 0,26 р=0,18). Возможно, это свидетельствует об отсутствие информированности фармацевтов по данному вопросу.

При хроническом гастрите эрадикационную терапию рекомендуют всего 10% провизоров, в то время как наибольший процент провизоров предпочитают либо только ферменты, либо обволакивающие средства или антациды, или вообще отдают предпочтения в своих рекомендациях только растительным препаратам (рис.18).

Другие «армаить Проста гляканнь Ряетитмьиме л репа рать Сорбенты Желчсгоиии* «рмгпм Фермеиты

Только обволякнвяюшне или аитяаилы МоИотгрялня 1ц III или Н2-блокяторям н Тройная терапии или квявротеряпня

■

"Л ■»б.7**/-

16.7

О Ю 20 30 40 во Количество прмимрм и ф*рмяц»«то« аптек« р#«сом«ид>юшмх схему

лечения хронического гястрмтл« %

Рис.18. Распределение работников аптек по видам рекомендуемых ими препаратов и схем для лечения ХГ

В качестве оптимальной комбинации препаратов при лечении язвенной болезни провизоры указали 21 вариант различных сочетаний препаратов. В то же время сочетание препаратов оказалось корректным всего в 36,7% случаев (рис.19).

Другие сочетания ипп+Мшфо-ша+лмоксншллнн 70% __ _

Рис 19. Схемы эрадикации, соответствующие современным рекомендациям при лечении язвенной болезни.

Врачи и провизоры аптек одинаково оценивают эффект таких препаратов и групп лекарственных средств как ИПП и «Де-нол». а различия относятся лишь к оценке эффективности отдельных препаратов в группе ингибиторов протонной помпы. В то же время, провизоры и фармацевты аптек недооценивают эффективность антибиотиков по сравнению с врачами, и переоценивают эффективностьН2-ги стам и нобл окаторов.

Таким образом, далеко не всегда провизор может дать грамотный совет пациенту по выбору лекарственного препарата.

Значительные расхождения существуют при сравнительном анализе частоты приобретения препаратов посетителями аптек и оценки эффективности этих препаратов фармацевтами аптечного звена. Это проявляется в основном в значительном преобладании ответов о приобретении антацидов посетителями аптек, в то время как «Де-нол» ими не упоминается вообще. Можно предположить, что провизоры и фармацевты аптек, в силу большого спроса на препарат, не препятствуют его приобретению посетителями, несмотря на его малую эффективность.

Можно слелать вывод, что. несмотря на преобладание среди посетителей лиц. имеющих опыт профессионального лечения (лица с установленным диагнозом), основная масса больных отдает предпочтение традиционным. но малоэффективным средствам низкой стоимости - таким как антациды. обволакивающие и викалин!

Высоко достоверно чаще (по данным опроса посетителей) принимали антациды посетители аптек занимающиеся самолечением, чем больные с установленным диагнозом «язвенная болезнь» (р=0.01), в то время как последние, естественно, достоверно чаще применяли эрадикационную терапию (рис.20 А).

Вне зависимости от наличия диагноза, по числу продаж лидируют антациды. а ингибиторы протонной помпы востребованы в 18.2% случаев (рис.20 Б).

Результаты опроса провизоров и посетителей аптек совпадают с данными по продажам антисекреторных лекарственных средств в г. Волгограде.

Практически у всех опрашиваемых посетителей аптек тест на НР не проводился, тогда как более 80% опрошенные врачей утверждают, что назначают его в своей лечебной практике (рис. 21).

l^JJlp^ni« мрмаиты ас

(SBB TM»«« «tMMMU

QMm>ii»iiuii

Ги«уат Липки iMtin

Рис.20. Частота обращений посетителей аптек за препаратами различных групп: А,-в зависимости от наличия диагноза. Б. - вне зависимости от диагноза.

Тест на На1жоЬасгег

Не (фовооился

97%

Рис.21. Частота проведения теста на НР среди посетителей.

В простое, открытое, рандомизированное, краткосрочное исследование были включены 88 человек.

Таблица 1

Распределение больных в группах рандомизации по полу и возрасту

Группы рандомизации п, чел Пол Средний возраст, М± а

муж жен

А группа Гастрозол (ICN) 20 мг 2 раза в сутки 7 дней + Флемоксин 1 г 2 раза в сутки 7 дней + Сумамед 1 г 1 раз в сутки - 3 дня 22 14 (63,6%) 8 (36,3%) 44,8± 13,3

В группа Гастрозол (ICN) 20 мг 2 раза в сутки 7 дней + Флемоксин 1 г 2 раза в сутки 7 дней + Зитролид Irl раз в сутки - 3 дня 20 11 (55%) 9 (45%) 37,9± 19,10

С группа Гастрозол (ICN) 20 мг 2 раза в сутки 7 дней + Флемоксин 1 г 2 раза в сутки 7 дней + Азивок Irl раз в сутки - 3 дня 23 17 (73,9%) 6 (26,1%) 47,35± 17,1

D группа Гастрозол (ICN) 20 мг 2 раза в сутки 7 дней + Флемоксин 1 г 2 раза в сутки 7 дней + Сумазид 1 г 1 раз в сутки - 3 дня 23 12 (42,2%) 11 (47,8%) 41,04± 14,4

Достоверность различий *Н=2,7 Р=0,44 ** F=l,73 Р=0,17

■ по Краскалу-Уоллесу, ** - дисперсионный анализ

Таблица 2

Характеристика больных по болевому и диспептическому синдромам, процессу рубцевания язвенных дефектов и

эрадикации Н.ру1оп

Группа День исчезновения боли День исчезновения диспептического синдрома % больных с длительностью болевого синдрома более 3 дней (доверительный интервал) % больных с длительностью диспептического синдрома более 3 дней (доверительный интервал) Эрадикация Н. pylori, ФГДС контроль,% (довери

Мо (Мода) М (Медиана) (доверительный интервал) Мо (Мода) М (Медиана) (доверитель ный интервал) чел % чел % % (доверительный интервал) тельный интервал)

А (Сумамед) 3 3 (13,9-54,9) 3 3 (17,2-59,3) 7 31,8% (70,898,9) 8 36,4%* (59,7-94,8) 86,4%* (65,1-97,1) 90,9%* (70,8-98,9)

В (Зитролид) 3 3 (8,7-49,1) 5 4,5 (45,7-88,1) 5 25% (62,1-96,8) 14 70% (68,3-98,8) 50% (27,2-72,8) 65% (40,8-84,6)

С (Азивок) 3 3 (5,0-38,8) 2 3 (23,2-38,8) 4 17,4% (66,4-97,2) 10 45,5%* (66,4-97,2) 87%* (66,4-97,2) 91,3%* (72,0-98,9)

D (Сумазид) 2 2 (10,2-48,4) 3 3,5 (26,8-69,4) 6 26,1% (66,4-97,2) 11 50% (72,0-98,9) 65,2% (42,7-83,6) 78,3% (56,3-92,5)

* р<0,05 относительно эффекта Зитролида с учетом поправки Бонферрони

Согласно результатам исследования, три из четырех имеющихся схем показали высокую эффективность в заживлении язвенного дефекта - схемы, включающие Сумамед, Азивок и Сумазид (90,9% больных в группе А, у 91,3% - в группе В и у 78,3% - в группе О). Также наблюдалось быстрое купирование болевого и диспептического синдромов. Количество больных с длительностью диспептического синдрома более 3 дней при использовании Сумамеда составляло всего 36,4% по сравнению с 70% при приеме Зитролида (р<0,05).

Две использованные для лечения схемы терапии дали высокие проценты эрадикации НР - группа С (Азивок) - 87% и группа А (Сумамед) - 86,4%, самый низкий результат у генерика азитромицина - Зитролида, включенного в группу В -50%. Процент эрадикации и рубцевания язвенного дефекта в группах А (Сумамед) и С (Азивок) также был существенно более высоким (р<0,05) по сравнению с Зитролидом (группа В) (таблица 2).

Для ранжирования препаратов по сумме показателей (исчезновение болевого и диспептического синдромов, рубцевание язвенного дефекта и эрадикация НР) привлекался математический аппарат линейного дискриминантного анализа. В результате были выявлены различия по первой дискриминантной функции: Р (12.214) = 1,85, р=0,042 (таблица 3).

Таблица 3

Значения первой дискриминантной функции

Группы Значение первой дискриминантной функции

А (Сумамед) 0,64

В (Зитролид) -0,64

С (Азивок) 0,23

Д (Сумазид) -0,29

Учитывая при этом такие показатели как процент эрадикации, рубцевания, число дней без болевого и диспепсического синдрома, препараты можно расположить в следующей последовательности: на первом месте с минимальным отрывом друг от друга находятся Сумамед и Азивок, затем идет Сумазид, и на последнем месте - Зитролид.

Если рассматривать эти схемы не в комплексной оценке, а по отдельности, то по показателю эпителизации язвенного дефекта Сумамед в нашем исследовании

уступает Азивоку (Сумамед - 86,4%, Азивок - 87%), та же расстановка сохраняется и в показателях процента эрадикации НР (Сумамед - 90,9%, Азивок - 91,3%).

Полученные данные не противоречат проведенному ранее исследованию (Проблемная лаборатория по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу лекарственных средств РАМН под руководством директора, академика РАМН Кукеса В.Г.) на содержание активного вещества в предоставленных образцах препаратов и тесты на растворение аналогов азитромицина: Азивок. Зитролид, Хемомицин, Сумазид, Сумамед.

I 120-1

I. 100-

||||

о I ' I > I 1 I 1

х Сумамед Зитролид Азивок Сумазид

Рис.22. Количество пациентов с успешной эрадикацией.

Самые низкие показатели и по содержанию активного вещества, и по количеству азитромицина, перешедшего в раствор, показал Зитролид (ОАО «Щелковский витаминный завод»). По клинической эффективности данный препарат также показал самые низкие результаты.

Схема, включающая Гастрозол+Флемоксин+Зитролид как при комплексной оценке данных по сумме всех показателей (ранжирование по первой дискриминантной функции), так и при индивидуальном анализе, по клинической эффективности оказалась на последнем месте.

Проведение фармакоэкономического анализа изменило лидирующие позиции Сумамеда. Наиболее предпочтительной с точки зрения анализа «затраты-эффективность» следует считать тройную схему эрадикации с использованием генерика азитромицина - Азивока. По совокупности показателей генерики азитромицина расположились в следующем порядке:

Азивок>Сумазид>Сумамед>Зитролид.

27

Выводы

1. В условиях реальной клинической практики в г. Волгограде и Волгоградской области около 50% из всех назначений для лечения НЯД представлены устаревшими малоэффективными лекарственными препаратами (викалин. ранитидин), либо ферментными препаратами. Более 50% назначений для лечения язвенной болезни представляют собой неадекватные сочетания препаратов с разнонаправленным механизмом действия (например сочетание ИПП, препаратов висмута и производных пенициллина). В реальной клинической практике не используются стандартные методы диагностики ЯБ и НЯД.

2. В структуре использования лекарственных средств по результатам продаж наиболее распространены ИПП и Н2-гистаминоблокаторы. В структуре ИПП преобладает препарат - Омез (90,6%), среди Н2-гистаминоблокаторов -Квамател, Ранитидин и Фамотидин (41,3%, 32,5% и 16% соответственно). Во всех группах наиболее распространены генерические препараты. Определяющим фактором по выбору лекарственного препарата, по мнению пациентов, является низкая стоимость лекарств.

3. Практика безрецептурных продаж лекарственных средств, включая антибиотики, способствует продвижению малоэффективных препаратов противоречащих имеющимся согласительным документам.

4. По результатам клинико-экономического анализа эффективности эрадикационной терапии за период с 2002 по 2004 год, наиболее приемлемой следует считать схему тройной терапии, включающую: омепразол, амоксициллии и метронидазол, хотя она и обеспечивают недостаточный процесс эрадикации (64.1 %).

5. Несмотря на имеющиеся международные и российские рекомендации, хорошую осведомленность врачей в необходимости эрадикации НР, заболеваемость злокачественными новообразованиями желудка за последние 10 лет достоверно не изменилась и составляет 29,24 на 100000 населения по городу и 30,44 на 100000 населения по области.

6. При анализе клинико-экономических показателей эффективности схем 7-дневной трехкомпонентной антихеликобактерной терапии с использованием

аналогов азитромицина (по проценту эрадикации). наилучший показатель был у схемы, включающей Гастрозол 20 мг 2 раза в день, Азивок 1 г в сутки - 3 дня и Флемоксин 1 г 2 раза в сут - 7 дней.

Практические рекомендации

1. Для повышения качества амбулаторной и стационарной помощи больным ЯБЖ, ЯБДПК и НЯД рекомендовать использовать результаты фармакоэпидемиологического и клинико-экономического анализа в образовательных программах для врачей, провизоров и фармацевтов аптек и пациентов. Особо обратив внимание на различие в эффективности генерических препаратов (ИПП, антибиотиков).

2. Рекомендовать использовать данные клинико-экономического анализа для оптимизации затрат на закупку лекарственных препаратов.

3. Рекомендовать более строгое соблюдение рецепторного отпуска препаратов с обязательным указанием длительности приема и дозировок.

4. Обязательным требованием для оптимизации эффективности лечения и профилактики осложнений ЯБ должен быть контроль эрадикации НР до и после лечения во всех основных ЛПУ города и области.

5. В качестве основного метода клинико-экономического анализа эффективности терапии ЯБ и НЯД следует считать метод «затраты/эффективность», другие методы клинико-экономического анализа использовать в качестве дополнительных.

6. При выборе антибиотиков из группы макролидов-азалидов, наиболее предпочтительные фармакоэкономические показатели выявлены среди аналогов азитромицина - Азивок и Сумамед. Выбор данных антибиотиков в схемах эрадикации рекомендуется в условиях ограниченного финансирования.

7. С целью обеспечения соответствия терапии ЯБ и НЯД национальным и международным рекомендациям, для более рационального использования бюджетных средств, рекомендовать применять результаты проводимого фармакоэпидемиологического и клинико-экономического исследования при составлении формуляров различного уровня.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Клиническая эффективность ингибиторов желудочной секреции и препарата «Эпигама» в лечении язвенной болезни / М.В.Королева // Акт. пробл. эксперим и клинич медицины' Материалы 62-й итог конф. студ и мол ученых ВолГМУ. - Волгоград, 2004. - С. 100.

2. Фармакоэкономические аспекты лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori / В.И. Петров, П.А. Бакумов. М.В Королева и др // Пробл. и перспективы клинич. фармакологии: Материалы всероссийской науч.-практич. конференции с междунар. участием. -Барнаул. 2004. - С.240.

3 Фармакоэкономические аспекты противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерных средств в Поволжском регионе / П.А. Бакумов, М.В. Королева, Сабанов А.В. и др. // Клинические исследования лекарственных средств: Четвертая междунар. конф. - М.. 2004. - С.25

4. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика антихеликобактерных средств в Волгоградской области / В И. Петров. П.А. Бакумов, М.В Королева и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга' 7-й Славяно-Балтийский науч. форум. -СПб.. 2005. -№ 1-2.-С. 12.

5. Фармакоэпидемиология противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерных средств в поволжском регионе /В.И. Петров, П.А. Бакумов. М.В. Королева и др. //V съезд науч. общества гастроэнтерологов России, XXXII сессия науч.-исслед. ин-та. гастроэнтерологии. -М.. 2005. - С. 140.

6. Фармакоэпидемиология антихеликобактерных средств в Волгоградской и Саратовской области / В.И. Петров, П.А. Бакумов, М.В. Королева и др. // Человек и лекарство: XII Рос. нац. конГр - М., 2005. - С. 29.

7 Сравнительная эффективность аналогов азитромицина в зрадикационных схемах // В.И. Петров, П.А. Бакумов, М.В. Королева и др. // Клиническая фармакология - практическому здравоохранению: Науч.-практич. конференция - Ставрополь, 2005 - С.25.

Подписано в печать 19.10.05. Формат 60x84/16. Бум. офсет. Печать офссшая Усл. нсч. л.1,0 Тираж 100 Заказ 520

Типография ООО «Стиль-сериис» 400119, Волгоград, ул 25 лет Октября, 1

420 1 70

РНБ Русский фонд

2006-4 18899

i

с

I

I-

1

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и неязвенные диспепсии (НЯД) по-прежнему остаются заболеваниями, занимающими одно из центральных мест по распространенности, медицинской и социальной значимости.

В настоящее время, по данным статистики, около 10% взрослого населения земного шара страдают ЯБЖ, а язвы дуоденальной локализации обнаруживаются в 4-13 раз чаще. (Ивашкин В.Т., 2003; Минушкина И.Н., 2004). По материалам коллегии Минздрава России от 10.02.2004 года на долю ЯБЖ и ДПК в целом приходится 6,33% от общего числа обращений по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Лазебник Л.Б., 2004). ЯБ остается среди пяти самых распространенных заболеваний органов пищеварения (Исаков В.А., 2005).

Актуальность проблемы неязвенной (функциональной) диспепсии (ФД) также объясняется ее высокой распространенностью - 15-20% населения имеют симптомы ФД; у каждого третьего пациента, обращающегося к врачу-гастроэнтерологу, выявляется данная патология (Старостин Б.Д., 2005).

Частота осложнений при ЯБ колеблется от 18% до 77% с тенденцией роста числа прободений и кровотечений в последние годы (Драпкина О.М., Горячева М.В., 2000). При этом стабильным остается уровень летальности при кровотечениях - около 10% (Панцырев Ю.М., 2000).

Данные осложнения приводят к значительным экономическим потерям системы здравоохранения и общества в целом (Дегтярева И.И., 2004). Так, в США ежегодно на лечение ЯБ тратится 3,1 млрд долл., что уступает только расходам, связанным с лечением больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, желчно-каменной болезнью и колоректальным раком (Laine L.,2000).

На обследование и лечение пациентов с диагнозом ФД в Швеции расходуется 400 млн долларов США на 10 млн населения (Hotz J. Reizmagen, 1992).

Существует несколько фундаментальных разработок зарубежных и российских групп по изучению кислотозависимых заболеваний ассоциированных с HP для повышения эффективности обследования и лечения: II Маастрихтское соглашение 2000 года, давшее начало таким документам, как проект I Московского соглашения 2003 года, проект II Московского соглашения от 2004 года, III Московское соглашение 2005 года, Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни под руководством Ивашкина В.Т. от 2002 года, Рекомендации по лечению инфекции Helicobacter Pylori (HP) Российской группы по изучению HP -Педиатрия от 2002 года, стандарты (протоколы) по диагностике и лечению больных с заболеваниями органов пищеварения от 1999 года (ими все еще пользуются врачи стационаров и поликлиник). Расхождения, имеющиеся в данных рекомендациях, создают для врачей определенные трудности в выборе оптимального варианта лечения.

Несмотря на широкий выбор схем лечения и применение антихеликобактерных средств, входящих в них, говорить о полной победе над хеликобактерассоциированными заболеваниями пока не приходится (Исаков В.А., 2005). Объективно - из-за увеличения в популяции числа штаммов HP, резистетнтных к антибиотикам и ограниченной доступностью лекарственных препаратов.

Субъективно - из-за несоблюдения пациентом сроков лечения, частое отсутствие контроля IIP до и после лечения, неверного назначения врачом схем лечения, отсутствия четкого представления у врача кому и когда показана антихеликобактерная терапия, низкой приверженностью пациентов к лечению.

Ошибки в терапии ведут к увеличению резистентности HP к антибиотикам, а это, в свою очередь, снижает эффективность любой тройной терапии, в среднем на 15-30% (Исаков В.А., 2005).

Так же, в настоящее время имеются разногласия в соотношении понятий неязвенная диспепсия и функциональная диспепсия (Ивашкин В.Т., 2003, Шептулин A.A., 2003; Циммерман Я.С., 2004; Пахарес-Гарсия Хосе, 2002).

Отсутствует четкое разграничение понятия функциональной (неязвенной) диспепсии от заболевания хронический гастрит (ХГ), несмотря на то, что по современным стандартам без морфологического исследования гастробиоптатов клинический диагноз гастрита практически не имеет смысла (Пахарес-Гарсия Хосе, 2002, Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И., 2004, Циммерман Я.С., 2004).

Согласно одним источникам, ХГ включается в синдром функциональной диспепсии (Парфенов А.И., 2004), другие источники категорически отрицают такое объединение (Циммерман Я.С., 2003, 2004; Пахарес-Гарсия Хосе, 2002). Согласно III Московскому соглашению по лечению кислотозависимых заболеваний (2005), предлагается совмещать данные понятия - «хронический гастрит с синдромом неязвенной (функциональной) диспепсии», что, по мнению ряда авторов, вообще является «терминологическим гибридом».

Отсутствует единое мнение в целесообразности проведения эрадикационной терапии при синдроме неязвенной (функциональной) диспепсии ассоциированной с HP (Chey W., Talley N.J., Циммерман Я.С., Ивашкин В.Т., «III Московское соглашение 2005»).

Разногласия в постановке диагноза «неязвенная диспепсия» привели к трудностям в изучении эпидемиологии данного заболевания, используя в качестве источника информации первичную медицинскую документацию, так как врачи его практически не применяли.

С учетом сложившейся ситуации проведение эпидемиологического и клинико-экономического анализа позволит оптимизировать ограниченные средства бюджета, выделенные на решение этой проблемы, а также улучшить качество терапии ЯБ и НЯД путем выбора наиболее эффективных и экономически приемлемых схем лечения (Петров В.И., Бакумов П.А., 2005).

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов фармакотерапии язвенной болезни и неязвенных диспепсий, ассоциированных с инфекцией Helicobacter Pylori, используя метод фармакоэкономического анализа -«затраты - эффективность».

Задачи исследования.

Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:

1. На основании фармацевтических бюллетеней ведущих региональных фирм - дистрибьютеров изучить структуру и объем продаж антисекреторных, антихеликобактерных средств из группы нитроимидазолов, макролидов, амоксициллина в г. Волгограде и Волгоградской области.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 7

Кафедра клинической фармакологии Й ^ '''' ' л ' !1} , >-■'-! Г ;' О, С- - /¡-¿С

На правах рукописи г \

Абрамова Марина Владимировна

Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика лекарственных средств для лечения язвенной болезни и неязвенных диспепсий.

14.00.25. — фармакология, клиническая фармакология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: .

Л / д.м.н., профессор Бакумов П.А. \у Научный консультант: д.м.н., профессор, академик РАМН В.И.Петров

Волгоград 2005

2. Изучить реальную клиническую практику лечения больных с НР -ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями (язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, язвенная болезнь желудка, неязвенные диспепсии).

3. Провести анализ заболеваемости за 10 лет по городу и области, включая частоту осложнений ЯБ, частоту малигнизации ЯБ.

4. Выполнить ретроспективное описательное фармакоэпидемиологическое исследование (по первичной медицинской документации) с целью изучения структуры применения врачами антисекреторных препаратов, антихеликобактерных средств из группы нитроимидазолов, макролидов, полусинтетических пенициллинов в регионе.

5. Провести одномоментное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование для изучения структуры применения антисекреторных препаратов, антихеликобактерных средств из группы нитроимидазолов, макролидов, полусинтетических пенициллинов пациентами, структуры назначения данных средств врачами, а также степень влияния аптечного звена (фармацевты, провизоры) на выбор пациентами данной группы лекарственных средств.

6. С помощью методов фармакоэкономики провести сравнительный анализ клинической эффективности, безопасности и стоимости применения различных фармакотерапевтических режимов лечения заболеваний ассоциированных с инфекцией НР.

7. На основании полученных данных разработать рекомендации по оптимизации фармакотерапии заболеваний, ассоциированных с инфекцией НР в г. Волгограде и Волгоградской области.

Научная новизна.

Впервые проанализирована заболеваемость язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки и неязвенными диспепсиями ассоциированными с инфекцией НР в г. Волгограде. Впервые изучена структура продаж, врачебных назначений, оценено соответствие реальной клинической практики лечения язвенной болезни и неязвенных диспепсий ассоциированных с инфекцией Helicobacter Pylori и существующих Российских и международных рекомендаций.

Научно-практическая значимость исследования и внедрение результатов в практику.

Впервые показана структура назначения и применения антисекреторных и антибактериальных препаратов из группы нитроимидазолов, макролидов, амоксициллина в г. Волгограде и Волгоградской области.

Представлены практические рекомендации по оптимизации терапии ЯБ и НЯД антисекреторными и антибактериальными препаратами из группы нитроимидазолов макролидов, амоксициллина с учетом данных фармакоэкономического анализа.

Диссертационная работа выполнена на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии и иммунологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета (ректор и заведующий кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор В.И. Петров). Диссертация является составной частью научно-исследовательских работ ВолГМУ. Тема утверждена на заседании Ученого Совета ВолГМУ протокол № 2 от 13.10.2004 г.

Полученные результаты используются в работе клиник г. Волгограда (Отделенческая клиническая железнодорожная больница ст. Волгоград 1, МУЗ ГКБ № 25). Результаты исследований включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре клинической фармакологии с курсом клинической фармакологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. Материалы диссертации включены в монографию «Прикладная фармакоэкономика» Руководство для студентов. Петров В.И., Бакумов П.А. и др. Москва, ГЕОТАР-Медиа, 2005 г.

Положения, выносимые на защиту.

1. На основании фармакоэпидемиологического исследования, проведенного нами, выявлено, что в структуре продаж лидируют ингибиторы протонной помпы, наблюдается устойчивый рост потребления Н2гистаминоблокаторов, главным образом связанный с самолечением. Показано, что реальная клиническая практика лечения язвенной болезни и неязвенных диспепсий ассоциированных с Helicobacter Pylori не совпадает с международными и Российскими рекомендациями, что заключается в несоблюдении сроков лечения, использовании неадекватных схем лечения, отсутствие четкого представления у врача о показаниях к антихеликобактерной терапии, низкой приверженности пациентов к лечению.

2. Показано отсутствие контроля эрадикации Helicobacter Pylori до и после лечения язвенной болезни и неязвенных диспепсий.

3. Сравнительный фармакоэкономический анализ схем 7-дневной трехкомпонентной антихеликобактерной терапии с применением генериков азитромицина показал, что по фармакоэкономическим показателям среди изучаемых вариантов антихеликобактерной терапии наиболее предпочтительной оказалась схема: ИПП (Гастрозол) в стандартной дозировке + генерик азитромицина - Азивок (Wokhardt, Индия) + амоксициллин (Флемоксин).

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Материалы диссертации были представлены па 62-й итоговой конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2004г.), доложены на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул, 2004г.), представлены и обсуждены на XII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005г.), в рамках V съезда научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005г.), на 7-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005), на Четвертой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2004г.) и на научно-практической конференции

Клиническая фармакология - практическому здравоохранению» (Ставрополь, 2005).

Объем и структура работы.

136 Выводы

1. В условиях реальной клинической практики в г. Волгограде и Волгоградской области около 50% из всех назначений для лечения НЯД представлены устаревшими малоэффективными лекарственными препаратами (викалин, ранитидин), либо ферментными препаратами. Более 50% назначений для лечения язвенной болезни представляют собой неадекватные сочетания препаратов с разнонаправленным механизмом действия (например сочетание ИПП, препаратов висмута и производных пенициллина). В реальной клинической практике пе используются стандартные методы диагностики ЯБ и НЯД.

2. В структуре использования лекарственных средств по результатам продаж наиболее распространены ИПП и Н2-гистаминоблокаторы. В структуре ИПП преобладает препарат - Омез (90,6%), среди Н2-гистаминоблокаторов -Квамател, Ранитидин и Фамотидин (41,3%, 32,5% и 16% соответственно). Во всех группах наиболее распространены генерические препараты. Определяющим фактором по выбору лекарственного препарата, по мнению пациентов, является низкая стоимость лекарств.

3. Практика безрецептурных продаж лекарственных средств, включая антибиотики, способствует продвижению малоэффективных препаратов противоречащих имеющимся согласительным документам.

4. По результатам клинико-экономического анализа эффективности эрадикационной терапии за период с 2002 по 2004 год, наиболее приемлемой следует считать схему тройной терапии, включающую: омепразол, амоксициллин и метронидазол, хотя она и обеспечивают недостаточный процесс эрадикации (64,1 %).

5. Несмотря на имеющиеся международные и российские рекомендации, хорошую осведомленность врачей в необходимости эрадикации НР, заболеваемость злокачественными новообразованиями желудка за последние 10 лет достоверно не изменилась и составляет 29,24 на 100000 населения по городу и 30,44 на 100000 населения по области.

6. При анализе клинико-экономических показателей эффективности схем 7-дневной трехкомпонентной антихеликобактерной терапии с использованием аналогов азитромицина (по проценту эрадикации), наилучший показатель был у схемы, включающей Гастрозол 20 мг 2 раза в день, Азивок 1 г в сутки - 3 дня и Флемоксин 1 г 2 раза в сут - 7 дней.

Практические рекомендации

1. Для повышения качества амбулаторной и стационарной помощи больным ЯБЖ, ЯБДПК и НЯД рекомендовать использовать результаты фармакоэпидемиологического и клинико-экономического анализа в образовательных программах для врачей, провизоров и фармацевтов аптек и пациентов. Особо обратив внимание на различие в эффективности генерических препаратов (ИПП, антибиотиков).

2. Рекомендовать использовать данные клинико-экономического анализа для оптимизации затрат на закупку лекарственных препаратов.

3. Рекомендовать более строгое соблюдение рецепторного отпуска препаратов с обязательным указанием длительности приема и дозировок.

4. Обязательным требованием для оптимизации эффективности лечения и профилактики осложнений ЯБ должен быть контроль эрадикации НР до и после лечения во всех основных ЛПУ города и области.

5. В качестве основного метода клинико-экономического анализа эффективности терапии ЯБ и НЯД следует считать метод «затраты/эффективность», другие методы клинико-экономического анализа использовать в качестве дополнительных.

6. При выборе антибиотиков из группы макролидов-азалидов, наиболее предпочтительные фармакоэкономические показатели выявлены среди аналогов азитромицина - Азивок и Сумамед. Выбор данных антибиотиков в схемах эрадикации рекомендуется в условиях ограниченного финансирования.

7. С целью обеспечения соответствия терапии ЯБ и НЯД национальным и международным рекомендациям, для более рационального использования бюджетных средств, рекомендовать применять результаты проводимого фармакоэпидемиологического и клинико-экономического исследования при составлении формуляров различного уровня.

138