Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности обмена гистамина у больных хроническими поражениями печени и его значение в кислотно-пептической агрессии верхнего отдела пищеварительного тракта

Министерство здравоохранения СССР

1-й Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им.акад.И.П.Павлова

На правах рукописи

АЛЬ - ДАХЕР НИЗАР

ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ГИСТАМИНА У БОЛЬЩХ ХРОНИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В КИСЛОТНО-ПЕПТИЧЕСКОЯ АГРЕССИИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ШЦЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1951

Работа выполнена в Ленинградском санитарно-гигиеническом медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Ц.Г.МАЛЕВИЧ

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель.. - науки РСЗСР,

доктор медицинских наук, профессор С.И.РЯБОВ

Доктор медицинских наук, профессор Е.И.ТКАЧЕНКО

Ведущее учреждение - Ленинградский Государственный ордена Ленина и ордена Октябрьской революции институт усовершенствования врачей им.С.М.Кирова-

Защита состоится " | ^" Ш!-/А'Р-Я в к час. на заседании Специализированного Совета K4J74.37.02' в 1-ом Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени акад.И.П.Павлова (197089 г.Ленинград, ул.Льва Толстого, д.6/8), зал заседаний Ученого Совета,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "£7 " ЦсО^^Л 199 г.

Ученый "екретарь Специализированного Совета,

доктор медицинские наук Э.Э.Звартау

профессор

Актуальность проблемы. Хронические заболевания печени {хронический гепатит и цирроз печеа ) занимают значительное место в клинической гастроэнтерологии. Ежегодно во всем .«ирв острым вирусным гепатитом заболевают более 2 млн. человек (0,25$ от всего населгчия). Из них у 10$ развивается хронический гепатит или цирроз печени ßanling ^ ЭТОМу следуех добавить не меньшее количест-

во хронических заболеваний печени алкогольной этиологии (Тареев Е,11. 1975). Алкогольный цирроз печени развивается в течение низни примерно у 10% лиц, злоупотребляющих алкоголем (Логинов A.C., 1977). Учитывая сложную функции печени при ее ..ораженнях наблюдается целый ряд патологических изменений в слизистых оболочках пицезода келуд-ка и двенадцатиперстной киики (Васильев Ю.В. с соазт., 1990),. Эти (Поражения носят как диффузный характер (эзофагит, антральнкй гастрит, дуоденит, гастродуоденит) так и локальное поражение в виде эрозий и язв. В ряде исследований (Роказин U.A. с соавт., 1989 ; Хазанов А.И., 1988 ; Martini А». > 1975) встречаются даха понятие "гепатогенные язвы". Яод этим следует понимать развитие язвы пи-довода, желудка или двенадцатиперстной кишки непосредственно связанное с поражением почени. Связь развития эзофагита, гастродуоденита, язвенной болезни с хроническими поражениями печени прежде всего подтверждается более частым наличием этих заболеваний при хронических гепатитах и циррозах печени по сравнению с частотой этой же патологии у взрослого населения (Усов Д.В., 19"3 ; Оиизон-Рыси, 1972). В среднем частота язэенной болезни у больных хроническими поражениями печени составля г 20-23% (Катаев С С. с соавт., 1989; Uanlan К.лt.а^932), тогда как среди взрослого населения она на превышает (М.-ичсуров Х.Х. с соавт., 1987 ; Михальский A.B. о соавт., 1990 ; 1(оп.аг у 1989). Из приведенных данных следует, что хронические заболевания печени способствуют развитию язвенной болезни. Однак-j, ^ ^чльтмк-ства больных хроническими гепатитами и цитюзалм С'<7чм1)

сопутствующая язвенная болезнь (желудка ют двенадцатиперстной киш-йй). отсутствует. Актуальным является выяснение вопроса какие непо-СредствекЕие причины у больных хроническими заболеваниями печени приводит к развитию язвенной болезни. Б настоящее время известно, »то ЦТ4 хронических.поражениях печени проио/сит снижение в ней инактивации таких, биогенных аминов как серотонян и гистаглин ( Ман-оуров Х.Х.с соавт.,1987; Подымова С.Д. ,1984). Это приводит к повышению их уровня в крови и к ; тду клинических "сосудистых" симпто- . мов, таких, кацр-'лер, как: "печеночные"ладони, своеобразный цианоз, малиновый оттенок, цвета языка. Есть основание считать (Тареев Е.М., 1975; Хазанов А.И. ,1988), что гипергистаминемяя, наблюдаемая у больных с хроническими заболеваниями печени играет определенную роль в развитии так называемых "гепатогенны-' гастродуоденальных . язв и фугих поражений слизистых оболочек верхнего отдела пищеварительного тракта. Все вышеизлояешюе дает основание считать, что изучение уровня свободного гистамина в крови в базальных условиях является важным, так.как может .йать наиболее точное представление о той функции печени, которая связана о с ло инактивацией. Еще более актуальным является изучение уровня гисташна в крови после его парэнтерального введения. Это может дать возможность более точно судить о механизмах связывания инактивация и выведения гистамина. Известно, что непосредственной причиной развития дефекта слизистой оболочки (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки) является кислотно-пептическая агрессия, связанная с высокой концентрацией водородных ионов и п^отеаэ желудка. Представляется существенным изучить вырагенн'сть кислотно-лептической агрессия в двенадцатиперстной к шке. у больных хроническими заболеваниями печени при наличии (или отсутствии) язвенной болезни.

Цель исследования. Целью настоящей работы являлось уточнение роли особенности обмена гдста»гана у больных хроническими поражена-

яма печени в развитии сопутствующей язвенной болезни (или неязвэн-ной диспепсии).

Основные задачи исследования:

1. Уточнять частоту встречаемости язвенной болезни и.неязвез-ной диспепсии у больных с хроническим! поражениями печени.

2. Изучить уровень гистампна в крова у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени в базальных условиях и после его парэнтерального введения.

3. Сопоставить биохимические показатели, указывающие на активность процесса при хроническом гепатите и недостаточной функция печени при циррозах печени с особенностями обмена гястамина у наблюдаемых больных.

4. Исследовать у этих за больных особенности кислогно-пептя-ческой агрессии в полости двенадцатиперстной кишки и в извлеченном дуоденальном содержимом. ...

Основнне положения, вкносимыэ на запшту. •

1. Динамика изменения содержания гястакика в крови до и посла его парэнтерального введения у больных с хроническими поражениями печени отличается по сравнении со здоровыми. Базалькый уровень гяс-тамяна достоверно выше у больных с заболеваниями печени по сравнению со здоровил!. Максимальный подъем уровня гистамина у больных хроническими заболеваниями печени наступает через 30 мин. поело его парэнтерального введения, а у здоровых через 60 мин. Вкраяеннооть степени повышения содержания гистамииа в крови через 30 мин. у больных хроническим гепатитом и циррозом печени зависит от базалького его уровня: чем • вше базальный уровень гистамнна, тем бользе он повыиается после его парэнтерального введения.

2. У 23Й больных хроническими гепатитами я циррозами печегш

, встречается сопутствующая язвенная болезнь я у 16/1 неяэвеняая диспепсия. У больных с ХРОН2Ч0СКЯН2 порагенвяма пешд .о сс/зугстзуьсоа

язвенной болезнью или неязвенной диспепсией, уровень гисташна до л после его парэнтерального введения достоверно выше, чем у группы аналогичднх больных без сопутствуюедх заболеваний,

3. Повышение уровня гисташна в крови до и после его парэнтерального введения у больных хронически.'® гепатитами связано со степенью активности процесса. Чем вше активность трансаминаз и абсолютное содержание Ч глобулина в крови, тем выше уровень гисташна. Активность хронического гепатита бывает более выражена при сопутствующей язвенной болезни. Повышение содержания гиотамина у больных циррозом печени связано с недостаточностью функции печени. Чем ниже показатели сулемовой пробы и абсолютного содержания альбумина в крови, тем выше уровень гиотамина. У больных циррозом печени с сопутствующей язвенной болезнью недостаточность функции печени выражена более чем без нее.

4. Высокий уровэнь гисташна в крови до и после его парэнте-рального взедения у больных хроническими поражениями печени сочетается с наличием кислотно-пептической агрессии в полости двенадцатиперстной кишки и в извлеченном дуоденальном содержимом более выраженной при сопутствующей язвенной болезни или неязвенной диспепсии..

Научная новизна работы. Впервые установлено, что у больных хроническими поражениями печени о сопутствующей язвенной болезнью или неязвенной диспепоией уровень гиотамина до и после его парэнтерального введения вше чем при отсутствии сопутствующих заболеваний. . .

При хронических заболеваниях печени наблюдаются ряд особенностей лротволитиче.ской активности в полости двенадцатиперстной кишки и в извлеченном дуоденальном содержимом, позволяющие судить о возможности агрессивного влияния протоаз желудка на слизистую оболочку двенадцатиперстной кгзкл.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют считать, что существуют определенные предраспалагающие факторы, которые способствуют развитию сопутствующей язвенной болезни у больных хроническими поранениями печени. Это, в первую очередь, высокий уровень гистамина в крови. В связи с этим, целесообразно у больных с хроническими поражениями печени определять уровень гистамина в крови до и после его парэнтерального введения. Кроме того, у больных хроническими гепатитами и циррозами печени наблюдается активность желудочных прзтеаз в полости двенадцатиперстной ташки. Она более выражена при наличии сопутствующей язвенной болезни или неязвенной диспепсии. Это дает основание рекомендовать этим больным препараты ингубирующие секреторную функцию желудка (блок, гори вторых гистаминовнх рецепторов) и улучшающие мекциркуляиию (трентал).

• Внедрение в практику. Материалы работы используются на кайед-ре инфекционных болезней Ленинградского института усовершенствования врачей в виде прочтения лекций и проведений практических занятий по теме "Вирусные гепатиты и циррозы печени". Рекомендации автора о лечении хронических гепатитов и циррозов печени трепталом внедрены в практику I лзтрознтерологического отделения Ленинградской областной клинической больницы.

Апробация работы. Материалы работы опубликовали на конференция

молодых ученых Ленинграда (1989 г.), Москвы (1989 г.), на научной конференции сотрудников ЛСП.И (1990 г.), гастроэнтерологическ-^ секции Ленинградского общества терапевтов имени С.П.Боткина (19Э1г).

По теме дюсертация опубликованы три работы.

Объем и структура диссертации.Работа изложена на 133 страница-: машинописи. Содержит 29 таблиц а 20 рисунков. Снабжена ухал.- -телем литературы, вкшчалщим 242 источника, в т.ч. 122 анострагпал авторов. Диссертация состоит и? введения, 4 глав, вкподов л практических рекомендаций.

в

Материалы и методы доследования. Всего под наблюдением находилось 88 больных с хроническими поражениями печени и две контрольные группы.

Первая контрольная группа состояла из 7 наблюдаемых, у которых клиническое, лабораторное и инструментальное исследование исключало патопогию печени и верхнего отдела пищеварительного тракта. У всех наблюдаемых этой группы исследовалась кровь на содержание гистамина в базальннх условиях и через 30 и 60 млн после его парэнтерального введения. Во вторую контрольную группу вошли 8 наблюдаемых также о отсутствием у них патологии органов пищеварения. Всем наблюдаемым второй контрольной группы было проведено- исследование интрадуоденальной цротеолитической активности и протеолити-ческой активности извлеченного дуоденального содержимого. Кроме того, этим ке наблюдаемым исследовалось дополнительное переваривание белкового субстрата, предварительно проинкубированного в полости двенадцатиперстной кишки или в дуоденальном содержимом в буферных растворах с рН 1,68 и 8,15. Под наблюдением находилось 49 больных хроническим активным гепатитом. Из низ Нв^-отрицательный был у 29, Нв^-положительный у 20. Среди 49 больных активным хроническим гепатитом .в соответствии с анамнезом острый гепатит в прошлом перенесли 34 больных. При тщательном расспросе злоупотребляли алкоголем до заболевания 41. Диагноз хронического гепатита устанавливался на основании следующих основных симптомов: гепато-мегалия, астеновегатативного синдрома, снижение аппетита, потери веса, наличия жедтушности склер. Кроме того, утрачивалось увеличение содержания билирубина в крови, общего белка, \>-глобулинов, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, выраженность «• отклонения от нормы последних показателей свидетельствовало об активности процесса. Всего под наблюдением находилось 39 больных с циррозом печени. Вое больные лечиличь в стационаре. У всех наб-

лодаемых была отчетливо выражена портальная гипертензия (метеоризм), асшт, увеличение селезенка, расширение вен нияной часта пищевода и передней брюшной стенки). Кроме того, пальпировалась плотная увеличенная печень с остры:/, краем.

Методика доследования. Используешо методики ясследозшшя могут быть подразделены па две подгруппы. К первой подгруппе относятся традиционные методы исследования, ко второй - специальные. Традиционные методы исследования преследовали цель подтвердить наличие у наблюдаемых больных хроническое поранение печени (хронического гепатита или цирроза печени). Чз спошпьных методов исследования проводилось изучение увеличения гиста-лнка в крови до и после его парзнтерального введения. Для определения гистакина ь крови был использован наиболее точный и распространений йлюрометричсс-кдй-метод с ортофталевшл альдегидом (Меньшикова В.В.,1957). Кроме определения уровня свободного гистаглина исследовалось его содержание в крови до и поело подкояного введения гистаккна дпгидрохлора-да из васчета 0,1 мл 0,1% раствора на 10 кг веса. Пробы крэзи брались через 30 и 60 млн после инъекции гистаглина. У 24 наблкдаеглих больпьтс с. хронически;., забол заняегл печет проводилось исследование кнтрадуоденальной протеолитнческой активности (Ц31Л) по мотоду Ц.Г.Масевлча и И.И.г.'атвеевой (1979). Исследование проводилось с помощью специального зонда. Инкубация бокового субстрата в полости двенадцатиперстной кинет проводилась в течение двух часов, %'х од предусматривает получение дуоденального содержа:г/ого, а котором так-:?,е глогоо определить протеслитлческуя активность (ЯЛ). 3 соотвотет-впи с использова-нк/. метода? яитрадуоденальная цросоолитпчогкгд ах-ткзность л протсолятичоская активность извлеченного дуоденальной о содержимого оценивалась по убнля коагулирол^шого болтового субстрата заключенного в хпорвликло: уп трубку дне:,-отрем 1,5 гм г-В качестве субстрата применило:; 1055 рп^г ;> чел-м»«« иэюй ядочы на

дистиллированной воде. Раствор сухой человеческой плазмы обрабатывался предварительно мочевиной. Раствор плазмы, обработанный мочевиной, насасывался в хлорвиниловую трубку, после чего трубка опускалась в цилиндр с горячей водой (температура 90°С) и оставалась там до того, пока вода не остынет. Также определялось дополнительное переваривание (ДП) белкового субстрата, предварительно проинкубированного в полости двенадцатиперс-ной кишки и в извлеченном дуоденальном содержимом при различных концентрациях водородных ионов. Методика основана на известном положении (Скляров Я.П.,1974; Шлахин Г.К.,1985) согласно которому кислые протеазы (желудка) ин-акгивируются в щелочной среде, а щзлочные (поджелудочной железы и кишечника) в кислой. Используемый коагулируемый белок представляет собой гель. При пребывании его в полости двенадцатиперстной кишки дуоденальное содержимое не только переваривает его, но и проникает внутрь. Таким образом, помещая белковый субстрат в буферные растворы с разными рН (1,68 и 8,15), после инкубации его в полости двенадцатиперстной кишки или в.извлеченном дуоденальном содержимом по показателям "доваривания" можно судить селективно об активности кислых и щелочных протеаз. .

Результаты исследования и обсуждение. У лиц контрольной группы по срещшм данным содержание гистамина через 30 и 60 мин после его парэнтераг. ного введения по сравнению с базальным уровнем оказалась равной 0,577±0,024 и 0,795¿0,037 и 0,887¿0,03I мкмоль/л соответственно. Различие между содержанием гистамина в крови через 30 и 60 мин недостоверно, имеется только тенденция к некоторому его дальнейшему по_ышенг"о. У всех 64 наблодаемых больных хроническим гепатитом (т>=38) и циррозом печени (*п=26) был изучен уровень гистамина в базальных условиях и после егс парэнтерального введения. Уровень гистамина в базальных условиях у больных хроническим гепатитом и циррозом печещ л,о ^-сворно выше, чем у лиц контрольной группы

(1,335^0,061 от.голь/л). После парэнтералъного введения гистамика через 30 мин его уровень в крови у больных с хроническими поражениями печени достоверно повышается по сравнению с базалышм до 1,90В ¿0,063 мкмоль/л. Обращает на себя внимание, что это повышение по отношению к исходному уровню гястамина примерно одинаково у лиц контрольной группы л больных хроническим поражением печена (0,755: 0,577=1,404 и 1,903:1,335=1,453). У лиц контрольной группы через 60 мин содср.таше гкетампна в крози повышается еще более, а у больных хроническими поражениями печени снижается. У больных хроническим гепатитом (и=38) показатели исследования гистамяна в крови достоверно выше чем у лиц контрольной группы (0,577^0,024 и 1,246+ QÇ68 мкмоль/л соответственно). Через 30 мин после введения гистамина его содержание в условиях нормы повышается в 1,404+0,112 раза (с 0,577+0,024 до 0,795+0,037 после введения гистамина). А у больных хроническими гепатитами в 1,483^0,024 раза (с 1,24610,068 до 1,804+0,076 мкмоль/л). Через 60 млн после введения гястгмяна у лиц контрольной группы его уровень еще несколько повышается до 0,887 ¿0,031 мкмоль/л, а у больных снижается до 1,511^0,039 мкмоль/л. 3 целом динамика изменения содержания гкетаияна у больных хроническим гепатитом такая же как у всей группы наблюдаемых с хроничеста-мп поражениями печени. Уровень гистагана до и после его парэите-рального введения был ясслодозан у 26 наблюдаемых больных япврого:.« печени. Еазалыяй уровень гистакяна у больных цлрропом почаш достоверно выше, чем у большее хроническим гепатитом (1,501+0,097 ммоль/л я 1,246^0,060 м.галь/л). После введения гистамика через 30 мин его уровень также достоверно ипо у больных циррозом печена, чем у больных хроническим гепатитом (1,604+0,076 и З.С^+СДС4 мкмоль/л). Через 60 п-н иабя^пается такзл г.е 3ir.oro:-,opuor:t, (1,511 ¿0.С39 и I,675j;0,C53 :зс-лль/л). Таят» ойглзем, stppacix печена изкехенло содержания гг.стамгпа в креза ."л и лее«? ira п^эвте-

ю

рального введения более выраяено, чем при хроническом гепатите. Как известно, хронический гепатит подразделяется на Персиитирующий и акт :вннй. Все наблюдаемые больные хроническим гепатитами (е=38) страдали фоническим активным гепатитом. При анализе показателей функции печени, а также клинических симптомов можно было установить, что активность процесса у больных хроническими гепатитами была различной. Активность подтверждалась относительно высоким уровнем аланинаминтрансферазы '( выше чем 2,4 ммоль/л), увеличением СОЭ свыше 21 и абсолютным увеличением в крови содержания -глобулина свыше 18 г/л. Для установления взаимосвязи изменения уровня гистамина до и после его парентерального введения у наблюдаемых больных с его активностью было специально отобрано из 39 больных 10 человек о наименьшей активностью процесса (по данным показателей, указанных выше) и Ю больных с наибольшей активностью. Средние показатели содержания гистамина в крови ■у этих двух групп достоверно друг от друга отличаются. В первой группе, т.е. при-более низкой активности процесса, они достоверно ниже (натощак: 1,092^0,108 и 1,591^0,134 мкмоль/л, через 30 мин: 1,614±0,142 и 2,177^0,132 мкмоль/л, через 60 мин: 1,357^0,093 и 1,7^0,104 мкмоль/л соответственно).' По показателям лабораторных данных, активность процесса у больных циррозом печени даже несколько ниже, чем у больных хроническим гепатитом. В связи о этим были сопоставлены показатели, характеризующие функцию печени у больных циррозом печени с результатами исследования у них гистамина в 1фо-вк. В качестве основных показателей функции печени у больных пирровом печени были использованы: абсолютное содержание альбумина .в крови (болкововыделительная функция печени) я данные сулемовой и тимоловой проб. Из 26 больных щ'^розом печени были отобраны 2 группы по 8 больных в качдой. В пергую группу вошли больные у которых количество альбу:ань ь грев; (г/л) было наибольшее. Вторую группу

составили больные с низким содержанием альбумина в кроки. При ана- ' лизе полученных результатов у этих двух групп больных два показателя достоверно отличаются друг от друга (содержание альбумина в крови и показатель сулемовой пробы). Содержание альбумина в крози и показатели сулемовой пробы снижены, а тимолов й повышены во второй группе по сравнению с первой (25,13^0,86 г/л и 1,353^0,07 мл, 42±4,656 ВСЕ и 38,12±2,1 г/л, 1,433+0,06 мл, 35+3,766 ед. соответственно). У этих двух групп больных было изучено содержание гиста-мина натощак и после его парзнтерального введения (через 30 и 60 мин). Все показатели уровня гистамлна в крови достоверно отличаются во второй группе от первой (1,879^0,120, 2,457^0,158, 1,969^ 0,102 и 1,222^0,131, 1,738^0,141, 1,446^0,109 мкмоль/л соответственно). У второй группы больных уровень гистамлна в крови выше,чем в первой. Известно, что при хронических поражениях печена чаще, чем при их отсутствии встречается.язвенная болезнь (желудка и двенадцатиперстной кишки). Согласно наблюдениям за 64 больными о хроническими поражениями печени язвенная болезнь была диагностирована у 15 больных (23,4$). Среди остальных 49 больных при эндоскопическом ис-следрвании язвенной болезни обнаружено не было, однако при клиническом их обследовании у. II больных можно было предполагать наличие неязвенной диспепсии по типу язвенной болезни. Она проявлялась наличием изжоги, болящ в зотгастральной области, связанными с едой, отрыжкой. При эндоскопическом исследовании у этих больных был установлен в различной степени выраженности гастродуоденит. Таким образом, все 64 больных хроничеоким гепатитом и циррозом печени были подразделены на 3 группы. Первая состояла из 15 больных, у которых хроническое поражение печени сочеталось'с язвенной болезнью. Вторая - с неязвенной диспепсией, и третья - без наличия того и другого (я=П и 11=38 соответственно).

Активность трансаминаз при сочетании хронического гепатита с язвенной болезнью достоверно вше, чем у больных без нее (4,187+0 0,546 и 2,208+0,162 ккмоль/л соответственно) С другой стороны, при сочетании хронического гепатита с неязвенной диспепсией и без нее достоверного различия в активности трансаминаз не утановлено (2,933 ¿0,35 и 2,208+0,162 мкмолъ/л соответственно). У всех трех групп наблюдаемых больных хроническим гепатитом уровень билирубина в крови достоверно не отличается. Абсолютное содержание V-глобулина в крови оказалось у больных хроническим активным гепатитом достоверно ниже, чнм при сочетании его с язвенной болезнью и неязвенной диспепсией (I6,91.±0,6i; 22,75^0,773 и 20,66+0,76 г/л, соответственно). Были сопоставлены данные по исследованию содержания 'исташна в 1фови до и поело его парентерального введения у трех групп больных хроническими активными гепатитами (хронический активный гепатит, хронический активный гепатит с язвенной болезнью и хронический активный гепатит с неязвенной диспепсией). При сочетании хронического активного гепатита о язвенной болезнью все показатели исследования гистамина отчетливо вше (1,825^0,120 и 2,381^0,134 и I,987±0,IQI мкмоль/л, соответственно). Пря сочетании хронического активного гепатита с неязвенной диспепсией они также выше, но в меньшей степени (1,296^0,072, 1,919^0,049, 1,469^0,044 и 1,04 +0,058, 1,583^0,075, 1,309^0,05 мкмоль/л, соответственно). 26 больных о циррозом печени были также разделены на три группы. Первая группа - это 14 больных, у которых цирроз печени не сочетается с язвешюй болезнью пли неязвенной диспепсией. Вторая группа состояла из 7 больных циррозом печени в сочетании с язвенной болезнью. II, наконец,третья группа Еключала в себя 5 больных циррозом печени и с иеяр'аенной диспепсией, У есох трех групп были сопостаз-леяы гднниз по исследованию абсолютного содср-знил (г/л) альбумл-г.а в irponj, а такте показателей сулемовой а тимоловой Щ)об. При со-

Четании цирроза печени с язвенной болезнью концентрация альбумина в крови достоверно ниже, чем у больных циррозом печени без такого сочетания (25,57^0,896 и 33,3^1,967 г/л, соответственно). А также достоверное различие наблюдается при сочетании цирроза печени с неязвенной диспепсией. Аналогичная закономерность была установлена и по показателям сулемовой пробы. Достоверное различие по показателям тимоловой пробы установить не удалось. У больных циррозом печени в сочетании с язвенной болезнью, базальннй уровень гистамина достоверно вше, чем без нее (1,876+0,180 и 1,313^0,130 мкмоль/л, соответственно). При сочетании цирроза печени с неязвенной диспепсией также имеется бллее высокое значение базального уровня гистамина (1,503^0,117 мкмоль/л). Таким образом, показатели содержания гистамина в крови до и после его парэнтеральното введения у больных циррозом печени с наличием язвенной болезни и неязвенной диспепсии отличаются от аналогичных показателей у наблюдаемых больных циррозом печени без сопутствующих заболеваниях (1,876^0,18, 2,484 ¿0,212, 2,049^0,206 и 1,503^,117, 2,066+0,110, 1,718^0,08 и 1,313 +0,130, 1,847±0,13Г, 1,531±0,098 мкмоль/л, соответственно).-

У 24 наблюдаемых больных хроническими поражениями печени (13 - циррозом печени И II - хроническим гепатитом) были исследованы особенности протеолитической активности в двенадцатиперстной кишке. Е таблице I приставлены средние данные изучаемых показателей. Как следует из таблицы, у больных хроническими поражениями печени большинство показателей отличается от аналогичных данных у лиц-контрольной группы. Большая часть из них достоверна. Особенно обращает на себя внимание активность кислых цротеаз (дополнительное переваривание при рН=1,68), которое у здоровых отсутствует, а у больных выражено значительно. Для установления возможной взаимосвязи мевду наличием сопутствующей язвенной болезнью или неязвенной диспепсией при хронических поражениях печс-ни с особенностями протео-

литической активности в двенадцатиперстной кишке все наблюдаемые были разделены на две подгруппы.

Таблица I

Особенности протеолитической активн-сти в полости двенадцатиперстной кишки и в извлеченном дуоденальном содержимом у больных хроническими поражениями печени по сравнении с данными контрольной группы

Показателя

Хт).порая. печени (п=24)

Контрольная группа (п=8)

Протеолитическая активность, ют/час (I)

Дополнительное переваривание прл рН=1,68, ш<г/час (2)

Дополнительное переваривание при рН=8,15, мкг/час (3)

Протеолгтическая активность в извлеченном дуоденальном содержимом, мкг/час (4)

швание

Дополнительное пе; при рБ=1,68

Дополнительное переваривание при рН=8Д5 16)

г1а-1б Р5а-5б

0,05 0,05

2а-2б

6а-6б

(а)

533,25^34.74 78_tI6,34 143,95^12,51 291,0 ¿9,05

57,25±I2,6I

65,20д5,48

0,05 0,05

(б)

672,0±Ю2,0

220,0±48,0 292,0^36,0

О

64,0^8,0

За-Зб 4а-4б

0,05 0,05

Первая из них 13 больных хроническими поражениями печет без сопутствующей язвенной болезни или наязвенной диспепсия Вторая - II больных с наличием сопутствующей язвенной бопзныз или неязвенной диспепсией. Между показателями у больных хроническими поражениями •печени о наличием сотпутствуюцей язвенной болезнью и неязвенной да-спепсил и без них существует четкое различие. Оно закликается в снижении 1КПА ;405,0±19,05 и 641,0±43,25 ют/час, соответственно), и значительшк по выраженности дополнительным перевариванием в кислом буферном растворе (рн=1,6РУ (159,36^10,79 я 9,3+1,772 мкг/час,

соответственно)-. Это свидетельствует о кислой реакции в полости . двенадцатиперстной кишки у этой подгруппы больных.Примерно такие же закономерности наблюдаются и по данным исследования протеолити-ческой особенности извлеченного дуоденального содержимого. Приведенные данные свидетельствуют о том, что активность процесса при хроническом гепатите связана с уровнем гистамина в крови.Наиболее простое объяснение этому факту заключается в том, что при более выраженном печеночных клеток (о чем свидетельствует высокое АД?)

уменьшается способность печени к инактивации гистамина.

1959

Известно,что ( Barth.II et al. 1973,Brown D.et.ei. ) в печени содержится наибольшее количество гистаминметелтрансферазы, которая инактивирует гистакин. Кроме того, гистамин может выделяться с мочой. В нормальных условиях количество свободного гистамина примерно соответствует концентрации его в плазме крови (Успенский З.И.,

т «

1963).Было установлено,что внутривенное введение радиоактивного С гистамина ведет к усилению его ввделения с мочой. С другой стороны, количество наделяемого свободного гистамина с мочой составляет у здорового человека примерно 0,073 мкмоль/л ( Ackermena D et.al.1939) Поэтому увеличение содержания гистамина в крови в 2-3 раза монет существенно увеличить выделение его с мочой. Было показано, что базальный уровень гистамина, а также его содержание в крови через 30 и 60 мин после его парэнтерального введения у больных циррозом печени достоверно выло чем при хроническом гепатите. Более высокое содержание гистамина у больных циррозом печени по сравнению с хроническим активным гепатитом в первую очередь должно быть связано со снижением инактивации гистамина з печени у больных циррозом печени по сравнению с хроническими активными гепатитам!.При циррозах печени снижение инактивации гистамина коррелирует с выраженностью недостаточной функции печени.С целью воздействия на биоэнергетический процесс в печеночных клетках в комплексной терапии у боль-

них хроническим гепатитом и циррозом печени был использован трен-тал. Имеется указание (Васильев Б.С.с соавт.,1990; Губский Ю.И.с соавт.,1984) о благоприятном влиянии трентала при вирусных гепатитах. 16 больным (12 с наличием хронического активного гепатита и 4 цирроза печени) был назначен трентал (петоксифелин). Трентал улучшает микроциркуляцию, повышая содержание циклической Л® в тромбоцитах, и улучшает энергетический потенциал, что приводит .. сосудорасширяющему эффекту. Трентал назначался по одной таблетке (0,1г) 4 раза в день после еды в сочетании с тавегилом; карсилом и витаминами. Эта терапия назначалась на 3 недели в условиях стационара, после чего проводилось повторное исследование базального уровня гистамина а его изменение через 30 и 60 мин после парэнтерального. введения гистамина. С целью контроля были обследованы дополнительно 6 больных (4 с хроническим активным гепатитом и 2 цирроза печена), у которых проводилось также исследование до и после лечения, но из комплекса терапии был исключен трентал и тавегил. Группа' больных, которая получала трентал и тавегил и которой эти препарату не назначались однородны. Оказалось, что уровень гистамина в . крови был достоверно ниже через 30 мин после с го парэнтерального введения у группы больных, получавших в комплексном лечении трентал и тавегил (до лечения" 1,325*0,098; 1,888*0,10; 1,535*0,087; я после леченйя: 1,131*0,091'; 1,585*0,108; 1,373*0,072 ютлоль/л, соответсвенно). Такого достоверного разлитая у больных, которые эти препараты не получали (вторая группа) обнаружено не было (до лечения: 1,42*0,226; 1,979*0,198; 1,59*0,164; и после лечения: 1,355*0,208; 1,866*0,235; 1,528*0,184 мкмоль/л, соответственно).

Следовательно, как при сочетании хронического актик зго гепатита с язвенно!" болезнью, так и при циррозах печени в сочетании с язвенной болезнью наблюдается высокий уровень гистамина в крови. Касболеэ вероятно, что ото явление связано с нарушением фермента-

тивной инактивации свободного гистамина з печени. Пчесстно (Смирнова И.К.,1989; Чериии Б.Б. с сопвт.КЫ), что высокий уровень гиста-ш;на в крови сочетается с более интенсивник мелотообраэование?/: п желудке. Исследование кислотообразующей функции желудка у Сольных хронические гепатитом и циррозом печени не .дает однородны: данных. По результатам одних исследователей (Усов Д.3.,1503; Мовси» з.вь.пг. 191)4) оно повышено, по другик (Катаев С.С., 1390) нормально или снижено.Особенную важность представляет изучение условий реалила-цки кислотко-пептического фактора в начальвоы отделе дзенздцэтопер-стной кишки. При этом следует учесть,что ульцерогешыи свойстцо;«. в двенадцатиперстной кишке обладают только протеаэы ,желудка,действие которых возможно только в кислой среде. Для исследования кисло-тно-пептической агрессии в двенадцатиперстной кишке был использован метод селективного определения активности ¡желудочных и поджелудочных протеаз' непосредственно в начальном отделе двенадцатиперстной кишки и в извлеченном дуоденальном содержимом. У нормального «ело-гвена отсутствует дополнительное переваривание белковогосубстрзтп в растворе рН=1,б8. предварительно проинкубированного в течение 2-х часов в полости двенадцатиперстной кишки. Ото означает,что в условиях нормы желудочные протеаэы быстро инактивируются п начальном отделе двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни по денным (пяк С.Ф.,1990; Бодари Башир,1590) птот показатель довольно значителен и составляет 195+24 мкг/час (Бадави Балир,1990). При хронических поражениях печени он составляет 78+16,34 ¡жг/час.Если же б о ль них с хронически?®! поражениями печени разделить дпе группы (с сопутствуго-^ей язвенно Л болезнью и неязвемиой диспепсией и боз них), то при сопутствующей язвенной'болезни или неязвенной дис-пепсииэтот показатель равен 159,30+10,79 мкг/час, а при стс утотвил язвенной болезни или неязвенной диспепсии 9:3+1,77 пкг/чзс.Таким образом,наличие сопутствующей язвенной болезни или неказенной дне-

пепсин у больных хроническими поражениями печени сочетается со значительным повышением потенциальной' активности протеаэ келудка в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Это может быть одним из существенных факторов способствующих возникновению у больных хроническими поражения»® печени язвенной болезни двенадцатиперстной киаки или неязвенной диспепсии. Снижение инактивации желудочных претеаз в двенадцатиперстной кишке, следует связывать с более кислой реакцией среды. Однако,вероятно,вряд ли, правильно связать развитие язвенной болезни или неязвенной диспепсии у больных хроническими поражениями печени только с возгонным повышением у них кислотно-пептической агрессии в келудке или в двенадцатиперстной кишке. Известно (туголуков В.Н.,1935;Barth H.et.al.i1^ ),что влияние гистамина на слизистую оболочку желудка при его избытке не ограничивается только стимуляцией обкладовдых клеток.Он влияет на проницаемость сосудистых стенок,расширение капиляров, усиление .лимфотока и на трофическое состояние слизистой оболочки. Все эти особенности действия гистамина могут способствовать снижению сопротивляемости слизистых оболочек по отношению к кислотно-пептической агрессии.

ВЫВОДЫ

1. Уровень гистамина в крови у больных хроническими поражениями печени до и после его парэнтерального введения достоверно выше по сразнени» со здоровыми. Эти показатели более высоки у больных циррозом печени по сравнении с хроническими гепатитами.

2. У больных хроническими активными гепатитами с сопутствующей яззенкой болезнью или неязвенной диспепсией более выражена активность процесса чем при отсутствии этих сопутствующих заболеваний.

3. При циррозах печени наличие сопутствующей язвенной болезни и пеязъекной диспепсии сочетается с более зырахенндаи изменения?®

показателей недостаточной функции печени (абсолютное содержание альбумина в крови я сулемовая проба) чем при отсутствии этих сопутствующих заболеваний.

4. Уровень гистамина в крови до и после его парэктерального введения у больных хроническим активным гепатитом и циррозо!. пече-аи с сопутствующей язвенной болезнью достоверно выше чем без нее.

5. У больных хроническими заболеваниями печени высокий уровень гистамина в крова до а после его парэнтерального введения сочетается с повышением каслотно-пеп.ической агрессии в полости двенадцатиперстной кишки и в извлеченном дуоденальном содержимом. Это особенно выражено при сочетании хронического псчажения печена с язвенной болезнью или неязвенной диспепсией.

Драктическяе рекомендации, У больных хре тческики гепатитами а циррозами печени целесообразно исследовать уровень гистамина в крови до и после его парэнтерального введения. При высоких показателях гистамина в крови и, особенно если имеет место выраженное повышение уровня гистамина после его парэнтерального введения, больным оледует провести эндоскопическое исследование верхнего отдала пищеварительного тракта. При наличии сопутствующего хронического антралыюго гастрита, дуоденита (неязвенной диспепсии) или язвенной болезни, больным следует назначать блокаторы вторых гистамино-вых рецепторов,' .гнгибирующих секреторную функции желудка, а т'хже лекарственное средство улучшающее микроцаркулянпю (трептал). Эти средства способствуют тому, что после парэнтерального введения ' гистамина, у больных с хроническими поражениями печени, его уровень повышается в меньшей степени, без их применения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I. Аль-Дахер Низар Условия, способствующие развитию пептячес-ких язв у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Сборник тр молодых ученых.Ленг:£град,1£39 г.,стр.165.

2; Смирнова И.К., Аль-Дахер Низар Особенности обмена гиста-мина у больных хроническими поражениями печени и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Материалы четвертого Всесоюзного съе зда гастроэнтерологов.Москва^Ленинград,1990,т.I,стр.569.

3. Маоевич Ц,Г , Аль-Дахер Низар Значение нарушения обмена гистаглина в развитии язвенной болезни при хронических заболеваниях печени.Тез.докл.гастроэнт.конд.14-16 мая 1991 г.Смоленск,1991, стр.41.

?-лт 1ЛЦИ,8.319,т ЛОо 23.10.91 г.

Зесплат э.