Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дифференцированный подход к лечению неязвенной диспепсии у детей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированный подход к лечению неязвенной диспепсии у детей
На правах рукописи
Икомасова Марьяна Анатольевна
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ НЕЯЗВЕННОЙ ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ
14 00 09 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Самара - 2008
003166501
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент
Печкуров Дмитрий Владимирович
Официальные оппоненты доктор медицинских наук, доцент
Гасилина Елена Станиславовна
доктор медицинских наук, профессор Бельмер Сергей Викторович
Ведущая организация ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской
хирургии» Росмедтехнологий
Защита состоится « ¿L'fl^C&e^-P 2008 года в часов на за-
седании диссертационного Совета Д 208 085 04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу 443079, г Самара, пр Карла Маркса, 165 «Б»
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (443001, г Самара, ул Ар-цыбушевская, 171)
Г—
Автореферат разослан ^
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С Н Черкасов
Актуальность проблемы. По данным Всероссийской диспансеризации детей, проведенной в 2007 году, патология органов пищеварения занимает 3-е место в структуре общей заболеваемости, ее распространенность колеблется в разных регионах страны от 210 до 420 %о [Волков А И , 2007] До 95% болезней этого класса проявляется синдромом диспепсии (СД), это понятие объединяет состояния, проявляющиеся болью и дискомфортом в эпигастрии [Talley N J, 2006]
Высокая частота синдрома обусловлена возрастными особенностями вегетативного статуса, нарушениями нейрогуморальной регуляции органов, психосоциальными факторами, а также высокой степенью инвазии Н pylon [Федорович JI А , 2006, Воробьева В А , 2007] В настоящее время роль Н pylori (HP) в развитии воспаления и повреждении слизистой оболочки при язвенной болезни (ЯБ) общепризнанна, антихеликобактерная терапия включена в международные и национальные стандарты лечения Однако, имеются вопросы об эффективности купирования симптомов и отдаленных результатах лечения у пациентов с неязвенной диспепсией (НД), получавших это лечение [Шептулин А А , 2003, Волков А И , 2007, Veldhuyzen van Zanten S J О , 2000]
Очевидна необходимость поиска дополнительных критериев для оценки па-тогенности хеликобактера, которая зависит не только от свойств микроба, но и от факторов резистентности организма хозяина В этом отношении важное значение имеет мукоцитопротективный барьер, который представляет собой первую линию защиты слизистой оболочки желудка от действия пептических факторов, вирусов, бактерий, токсинов и лекарственных препаратов [Железная J1 А , 2007] Защитные свойства слизи определяются, прежде всего муцинами, в состав которых входят сиаловые кислоты (СК) Предпочтение в этой связи следует отдавать неинвазивным методам, а наиболее доступным объектом исследования является ротовая жидкость (РЖ) Сапиварные критерии отражают не только системные, но и местные нарушения гомеостаза [Гильмиярова Ф Н , 2006]
Все это определяет важность изучения состояния мукоцитопротективного барьера для определения дифференцированного подхода к лечению неязвенной диспепсии у детей
Цель исследования - повысить эффективность лечения неязвенной диспепсии у детей путем обоснования дифференцированного подхода к назначению мукоцитопротективной и антихеликобактерной терапии
Задачи исследования:
1 Изучить уровень и динамику общего белка, белковых фракций и сиаловых кислот в сыворотке крови и в ротовой жидкости у детей с синдромом диспепсии
2 Выявить клинико-лабораторные особенности неязвенной диспепсии у детей с различным уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости
3 Оценить в ходе катамнестического наблюдения эффективность различных вариантов лечения неязвенной диспепсии, ассоциированной и неассоциирован-ной с Н pylon, в зависимости от содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости
4 Разработать рекомендации по дифференцированному подходу к назначению антихеликобактерных и мукоцитопротективных средств при неязвенной диспепсии с учетом содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости
Научная новизна исследования
Впервые определены клинико-лабораторные особенности неязвенной диспепсии у детей в возрасте от 5 до 17 лет с различным уровнем содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости
Проведено параллельное определение содержания белка, белковых фракций и СК в сыворотке крови и в РЖ у детей с НД, ассоциированной и неассоцииро-ванной с Н pylori Установлены отличия содержания белка, белковых фракций и СК в РЖ у пациентов с СД в острый период и по окончании лечения
Впервые получены данные, позволяющие оценить эффективность различных вариантов лечения неязвенной диспепсии, ассоциированной и неассоциирован-ной с Н pylori, по показателям динамики содержания СК в РЖ Выявлен поли-
морфизм течения постэрадикационного состояния Новым направлением явилось обоснование дифференцированного подхода к назначению антихеликобак-терной и мукоцитопротективной терапии при НД с учетом содержания СК в ротовой жидкости (патенты на изобретение «Способ определения показаний для назначения антихеликобактерной терапии у детей» и полезную модель «Устройство для взятия проб жидкости из ротовой полости», 2007)
Практическая значимость
Тест на определение сиаловых кислот в ротовой жидкости является доступным, малоинвазивным и информативным методом, характеризующим состояние мукоцитопротективного барьера верхних отделов пищеварительного тракта и обосновывающим дифференцированный подход к назначению мукоцитопротективной и антихеликобактерной терапии при неязвенной диспепсии у детей Снижение уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости ассоциируется с менее благоприятным течением неязвенной диспепсии в катамнезе
Основные положения, выносимые на защиту:
1 При обострении неязвенной диспепсии происходят разнонаправленные изменения концентраций а2- и р-глобулиповых фракций белков и сиаловых кислот в сыворотке крови и в ротовой жидкости, более выраженные у детей, инфицированных Н pylon, в процессе купирования диспепсической симптоматики отмечается нормализация указанных показателей
2 У большинства детей с неязвенной диспепсией в период обострения происходит снижение уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости, в том числе у 37% - умеренное, а у 43% - выраженное до уровня 4,7мг/л, характерного для язвенной болезни, в этой группе клинико-лабораторные симптомы более интенсивные
3 У детей с низким уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости отмечается более частое бесконтрольное применение лекарственных препаратов и обращение за медицинской помощью Снижение уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости менее 15мг/л у детей с неязвенной диспепсией является основа-
нием для назначения мукоцитопротекторов, а при инфицировании Н pylori - ан-тихеликобактерной терапии
Апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены на XI и XII Всероссийском конгрессе «Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов» (Самара, 2006, 2007гг ), 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2007г), научно-практической конференции «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей», посвященной 85-летию кафедры детских болезней (Самара, 2007г), на XXVI Межрегиональном съезде врачей «Год семьи — новые технологии» (Самара, 2007г), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» работа номинирована степенью лауреата конкурса молодых ученых (Москва, 2007г)
По теме диссертации опубликовано 16 работ (из них 2 - в рецензируемых журналах ВАК РФ), информационно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, ординаторов «Синдром диспепсии у детей рациональная диагностика, дифференцированное лечение» Внедрение результатов исследования в практику
Получен патент на полезную модель №66177 от 10 09 2007г «Устройство для взятия проб жидкости из ротовой полости» и положительное решение Федерального Института Промышленной Собственности о выдаче патента на изобретение №2007106802 от 16 02 2007г «Способ определения показаний для назначения антихеликобактерной терапии у детей»
Основные результаты работы используются в практической работе отделения гастроэнтерологии ММУ ДГКБ №1 г Самары, а также в учебном процессе на профильных педиатрических кафедрах ГОУ ВПО СамГМУ Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 107 страницах (без списка литературы) машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 17 диаграммами Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования»,
главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения Список литературы включает 205 источников (149 отечественных и 56 иностранных авторов)
Материалы и методы исследования Для реализации поставленной цели нами было обследовано 184 ребенка в возрасте от 5 до 17 лет, из них 150 детей с СД, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение ДГКБ №1 г Самара (главный врач - профессор Т И Каганова) в течение 2005-2007гг Среди них было 53% мальчиков и 47% девочек, те по тендерному признаку распределение было равномерным При анализе возрасто-обусловленной структуры патологии мы выявили, что удельный вес СД составил 38% у детей младше 12 лет и 62% у детей старше 12 лет
Для верификации диагноза проводилось стандартное гастроэнтерологическое обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы, в том числе морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и иммуноферментный анализ крови на антитела к антигенам лямблий и Н pylori
У всех детей в период обследования отсутствовали признаки острых или обострения хронических воспалительных заболеваний полости рта, JIOP-органов и дыхательных путей
Диагноз НД в соответствии с III международными Римскими критериями был установлен у 127 детей, которые по признаку наличия Н pylon были разделены нами на две группы клинического наблюдения 1 группа - 83 ребенка, у которых тест на HP был отрицательным (НР-), и 2 группа - 44 ребенка с HP ассоциированной НД (НР+)
В третью группу клинического наблюдения вошли 23 ребенка с эрозивными поражениями гастродуоденальной зоны, язвенной болезнью
Четвертую (контрольную) группу составили 34 условно здоровых ребенка того же возраста, у которых на момент обследования отсутствовали симптомы диспепсии и тест на Н pylori был отрицательным
Обследованные дети с неязвенной диспепсией были разделены нами на три группы сравнения в зависимости от изменения концентрации сиаловых кислот в ротовой жидкости 1 - дети с нормальным уровнем СК в РЖ (19 детей), 2-е низким (36 детей) и 3 - с очень низким (43 ребенка)
Клиническое исследование этих детей проводили в динамике заболевания -при поступлении и перед выпиской (в среднем через 12-15 дней) Через 9-12мес после выписки был проведен анализ отдаленных результатов стационарного лечения 92 детей путем анкетирования в ЛПУ первичного звена Анкета включала динамику клинических данных, частоту обращений за медицинской помощью и бесконтрольного применения лекарственных препаратов, субъективную оценку пациентами результатов лечения по 5-бапльной шкале (0-1 балла - неудовлетворительно, 2-3 - удовлетворительно, 4-5 хорошо и отлично)
Из специальных методов биохимического обследования у 184 детей выполнено определение в ротовой жидкости уровня белков острой фазы воспаления общего белка биуретовым методом, белковых фракций - турбидиметрическим методом, сиаловых кислот унифицированным резорциновым методом
Все полученные цифровые данные обработаны методом регрессионного анализа, в котором рассматривалась связь между одной зависимой переменной (Y) и несколькими другими независимыми переменными (X) Для анализа ошибок предсказания использовалась линейная аппроксимация, для которой определялся квадрат смешанной корреляции (R2) Применяли параметрический метод анализа корреляций по Пирсону (г<0,25 - слабая корреляция, 0,25<|г|<0,75 -умеренная корреляция, |г|>0,75 - сильная корреляция) и их достоверностей Главные результаты клинического исследования мы представили путем определения доверительных интервалов (ДИ рассчитывался с уровнем не менее 95%) с вычислением среднего значения (М), стандартного отклонения (а) Результаты исследования, их обсуждение
Анализ возрасто-обусловленной структуры патологии выявил достоверно низкий процент инфицирования Н pylori и органических форм верхних отделов
пищеварительного тракта у детей младше 12 лет Параллельно этому у этих детей отмечен высокий процент тубинфицирования (у 17,5%, при п=21 чел 47,6%)
Развитие синдрома диспепсии у детей младше и старше 12-летнего возраста ассоциировалось с нарушением режима питания (у 35% и 42% соответственно) и перенесенными ранее кишечными инфекциями, сальмонеллез в 3 раза чаще встречался в 1-й возрастной подгруппе (у 15%) Только у пациентов пубертатного возраста отмечено раннее употребление алкоголя и курение (10%), у них же чаще выявлялись неблагоприятные социальные условия, низкий социальный уровень и вредные привычки у родных (55,3%)
Для установления реакции иммунокомпетентной системы и показателей пролиферации клеток-продуцентов белков острой фазы воспаления анализировали уровень и динамику общего белка, белковых фракций и СК в сыворотке крови и в РЖ У детей с ЯБ и с НД (НР+) при первом исследовании было наиболее низкое относительное содержание а2- и р-глобулинов в РЖ (табл 1)
Таблица 1
Содержание белковых фракций в ротовой жидкости у детей с синдромом диспепсии
Биохимические показатели ротовой жидкости НД (НР-) (95% ДИ) НД(НР+) (95% ДИ) ЯБДК (95% ДИ) Контроль (95% ДИ)
а,- % 11,7 (8,4-15,0) 9,8 (7,6-12,0) 12,6 (8,6-16,6) 11,2 (8,1-14,7)
а2- % 6,9 (5,9-7,9) 5,9 (4,3 - 7,5) 5,6 (3,9-7,3) 6,6 (5,8-7,7)
Р-% 8,0 (6,5-9,5) 6,2 (5,1-6,3) 5 5 (4,4-6,6) 7,2 (6,1-8,2)
у- % 6,1 (5,2-7,0) 5,9 (4,2-7,6) 6,7 (4,6-8,8) 6,2 (5,1-7,2)
Анализируя показатели содержания общего белка и белковых фракций в ротовой жидкости в динамике заболевания, мы выявили изменение изучаемых показателей по мере улучшения клинического состояния детей (рис. 1).
Рис. 1. Динамика содержания белковых фракций в ротовой жидкости у детей с синдромом диспепсии
Период выздоровления характеризовался у наблюдаемых нами детей нормализацией белкового спектра ротовой жидкости: снижением агфракции и повышением а2-, Р- и у- глобулинов у детей с синдромом диспепсии.
Проведенное параллельно с обсуждаемыми показателями исследование белков в сыворотке крови выявило достоверно более высокое содержание а,-глобулинов у всех детей с СД до начала лечения, при р<0,05. Это свидетельствует о его участии в составе белков острой фазы воспаления при остром воспалительном процессе, сопровождающем как неязвенную диспепсию, так и эро-зивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (табл. 2).
Нами так же проведен корреляционный анализ между уровнем общего белка и белковых фракций в сыворотке крови и в ротовой жидкости в группах сравнения. При сопоставлении уровня общего белка в биологических жидкостях у детей с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ отмечена слабая корреляционная связь (г = +0,23).
Анализ зависимости между уровнем альбумина в крови и в ротовой жидкости в группе детей и подростков с НД (НР-) выявил слабую положительную
корреляционную связь (г = +0,27) У детей, инфицированных Н pylori, выявлена умеренная обратная корреляционная зависимость между уровнем аг глобулинов в исследуемых средах (г = -0,3)
Таблица 2
Исходные показатели содержания белка и белковых фракций
в сыворотке крови у детей групп наблюдения
Биохимические показатели сыворотки крови НД(НР-) (95% ДИ) НД(НР+) (95% ДИ) ЯБДК (95% ДИ) Контроль (95% ДИ)
Общий белок, 7л 70,1 (69,3-70,9) 70,6 (69,8-71,4) 72,5 (70,3-74,7) 80,0 (70,0 - 90,0)
Альбумины, г/л 58,8 (56,6-61,0) 60,2 (57,5-62,9) 57 (54,1-59,9) 61,5 (56,5 -66,5)
Глобулины, г/л 40,7 (38,6-42,8) 39,7 (37,0-42,4) 43 (40,1-45,9) 38,5 (33,5 -43,5)
а,- % 8,4* (7,3-9,5) 7,5* (6,5-8,5) 9,8* (7,9-11,7) 3,7 (2,5-5)
а2- % 8,4 (7,2-9,6) 7,3 (6,0-8,6) 10 (8,0-12,0) 7,1 (5,1 - 9,2)
Р-% 11,1 (9,9-12,3) 11,6 (10,1-13,1) 10,2 (7,9-12,5) 10,1 (8,1-12,2)
у-% 12,8 (11,5-14,1) 12,9 (11,0-14,8) 12,9 (10,2-15,6) 15,9 (12,8-19,0)
* достоверность различий между основной и контрольной группой, при
р<0,05
В таблице 3 мы представили тренды отклонений показателей белковых фракций сыворотки крови и ротовой жидкости от нормативных величин В периоде обострения, до начала лечения, наблюдается повышение уровня а- и Р-глобулинов в сыворотке крови Мы полагаем, что это может быть связано с на-
чалом процессов активации защитных сил организма В ротовой жидкости, напротив, нами отмечено снижение фракций белков, которое свидетельствует, по нашему мнению о снижении защитных свойств слизистых, как об одном из элементов патологического процесса
Таблица 3
Тренды отклонений показателей белковых фракций
в сыворотке крови и в ротовой жидкости у детей групп наблюдения
Группа Сыворотка крови Ротовая жидкость
наблюдения а,- % 02- % р-% у-% а,- % а2- % р-% у-%
НД(НР-) Г т т 1 N N т N
НД(НР+) Т N т 1 1 1 1 1
ЯБДК т т N 1 т 1 1 N
В то же время обострение этих заболеваний сопровождается достоверным снижением уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости по сравнению с кон-
трольной группой (табл 4)
Таблица 4
Исходный уровень сиаловых кислот в ротовой жидкости в группах наблюдения
Группа наблюдения п Средний уровень (95% доверительный интервал) Достоверность различия (р<0,05'
Неязвенная диспепсия (НР-) 64 10,4 (6,8 - 14,0) рЗ,р4
Неязвенная диспепсия (НР+) 34 9,7(6,6-12,8) рЗ,р4
Пептические язвы и эрозии 23 2,9(1,1-4,7) р1, р2, р4
Контрольная группа 34 24,8 (15,7-33,1) р 1, р2, рЗ
р1 - различие достоверно с неязвенной диспепсией (НР-) р2 - различие достоверно с неязвенной диспепсией (НР+) рЗ — различие достоверно с пептическими язвами и эрозиями р4 - различие достоверно с контрольной группой
Наиболее низкие показатели сиаловых кислот в ротовой жидкости отмечались у пациентов с пептическими язвами и эрозиями. У детей с НД (НР+) уровень CK в РЖ был недостоверно ниже, чем при НД (НР-). Это подтверждает более выраженную степень активности воспалительного процесса и тенденцию к снижению неспецифической защиты слизистой при HP-позитивной НД по сравнению с HP-негативной НД.
У детей с эрозивно-язвенными поражениями мы выявили умеренную обратную корреляционную зависимость между исходными значениями сиаловых кислот и уровнем альбуминов в ротовой жидкости (г= -0,54). У них же отметили умеренную положительную связь между CK и глобулинами в РЖ (г= +0,54), слабую - между показателями CK и а,-, а2-, у-глобулинами в РЖ (г= +0,32).
В отличие от этого, у детей, инфицированных Н. pylori, выявлена умеренная положительная связь между CK и альбуминами в РЖ (г= +0,45) и обратная слабая корреляционная зависимость между CK и аг, у-глобулинами в РЖ (г= -0,36).
У детей с HP-негативной неязвенной диспепсией мы отметили лишь слабую обратную корреляционную зависимость между исходными значениями CK и уровнем глобулинов в РЖ (г= -0,34).
Обследованная группа детей с неязвенной диспепсией была неоднородной по выраженности снижения сиаловых кислот в ротовой жидкости (рис. 2).
19,6%
37,1%
ЙСК<4,7 мг/л П4,7 мг/л<СК<15,7 мг/л ИСК >15,7мг/л Рис. 2. Частотное распределение детей с неязвенной диспепсией по уровню сиаловых кислот в ротовой жидкости
У 80% детей с неязвенной диспепсией отмечалось снижение сиаловых кислот в ротовой жидкости, при этом у 37,1% имелось умеренное снижение, а у 43,3% выраженное - до уровня, характерного для эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны
В связи с выявленными различиями нами были проанализированы клинические, анамнестические и лабораторно-инструментальные особенности течения неязвенной диспепсии при различном уровне сиаловых кислот в ротовой жидкости
Выделено 3 группы сравнения 1 - дети с нормальным уровнем СК в РЖ (19 детей), 2-е низким (36 детей) и 3 - с очень низким содержанием сиаловых кислот в ротовой жидкости (43 ребенка)
У всех детей преобладающим симптомом были абдоминальные боли, причем у половины пациентов отмечались боли в околопупочной области с сопоставимой частотой в группах сравнения
Для детей с нормальным уровнем СК в РЖ более характерна эпигастральная боль, а при сниженном уровне СК в РЖ чаще отмечались разлитые абдоминальные боли Кроме того, во 2-й и особенно в 3-й группе сравнения боль чаще была более длительной и постоянной
У детей с нормальным уровнем СК в РЖ абдоминальные боли чаще провоцировались физическими и эмоциональными нагрузками, приемом пищи, что свидетельствует, по нашему мнению, о наличии висцеральной гиперчувствительности Индивидуальный анализ показал, что каждый 4 пациент пубертатного возраста жаловался на голодные боли в животе
По клинико-анамнестическим данным пациенты с низким уровнем СК в РЖ чаще для купирования боли применяли медикаменты, как правило, обезболивающие или спазмолитики
К характерным для неязвенной диспепсии симптомам относятся тошнота, рвота, отрыжка и изжога, раннее насыщение, дискомфорт в эпигастрии Указанные симптомы отмечались практически у всех детей (в 97,9%), однако изжо-
га, тошнота и дискомфорт были присущи в большей мере детям с низким уровнем CK в РЖ, а отрыжка - детям с нормальным уровнем сиаповых кислот в ротовой жидкости Более яркая диспепсическая симптоматика в 1,5 раза чаще отмечалась у детей старше 12 лет
Астено-вегетативные симптомы (головная боль, головокружение, обмороки) чаще сопровождали неязвенную диспепсию в 1-й группе (78,9%) по сравнению со 2-й (55,6%) и 3-й группой сравнения (67,4%)
Отягощенная по заболеваниям желудочно-кишечного тракта наследственность имелась у 39,7% детей Обращают на себя внимание данные о том, что злокачественные заболевания ЖКТ встречались в семьях детей со сниженным уровнем сиаловых кислот в 2 раза чаще (20,2% и 10,5% соответственно)
Так же нами выявлено, что у детей, в семьях которых отмечается алкоголизм, табакокурение и наркомания, средний уровень сиаловых кислот в ротовой жидкости был несколько ниже и составил 9,4 мг/л (95% ДИ 6,3 - 12,5, р>0,05) по сравнению с детьми из благополучных семей, у которых он равнялся в среднем 11,3 мг/л (95% ДИ 6,8-15,8, р>0,05)
Нами почучены разнонаправленные отклонения уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости у детей с неязвенной диспепсией, имевших хронические инфекционные заболевания уровень сиаловых кислот в ротовой жидкости был снижен до 9,0±6,96 мг/л (р>0,05) у детей, инфицированных Micobacteria tuberculosis, и повышен до 11,0±3,9 мг/л (р>0,05) у детей, инфицированных Lamblia intestinalis
У детей со сниженным уровнем CK в РЖ наблюдалось в 1,5 раза чаще инфицирование Н pylori (44,4% и 26,3% соответственно) и чаще выявлялся положительный результат ИФА крови на антитела к лямблиям (21,1%, 33,3% и 23,2% соответственно , чем у детей с нормальным уровнем CK в РЖ
Случаи тубинфицирования регистрировались чаще у детей с очень низким уровнем CK в РЖ (18,6%) по сравнению с нормальным (15,8%) или низким уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости (8,3%)
Результаты эндоскопического обследования показали, прежде всего, незначительное число детей (8,9%) с нормальной картиной слизистой оболочки желудка У остальных 91,1% детей диагностированы различные формы воспалительных поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта
При снижении уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости наблюдалось более выраженное поражение слизистой оболочки желудка - в 60,5% (26 чел), с отеком и разлитой гиперемией, в то время как при нормальном уровне превалирующей формой поражения была эритематозная гастропатия (49,1%)
Следует отметить, что у 72% детей в возрасте до 12 лет диагностирован поверхностный гастрит, у каждого пятого пациента пубертатного возраста наблюдалось более выраженное поражение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны
Изолированные гастропатии при эзофагогастродуоденоскопии в нашем исследовании выявлены только у 7 человек (7,1 %), а у подавляющего большинства они сочетались с дуоденопатией Более частое сочетание патологии мы отметили у детей младше 12 лет (у 96,4%)
Рефлюкс-эзофагит у детей со снижением уровня СК в РЖ встречался в 1,5 раза чаще, чем при нормальном уровне (34,1 и 21,1% соответственно), в том числе у каждого второго, инфицированного Н pylori Однако распространенность этой патологии не коррелировала со степенью снижения сиаловых кислот в ротовой жидкости
Индивидуальный анализ показал, что у детей младше 12 лет рефлюкс-эзофагит регистрировался в 3 раза реже, чем у пациентов пубертатного возраста (12,2% и 38,7% соответственно)
При проведении эхографического обследования нами были выявлены признаки поражения гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у абсолютного большинства детей с синдромом диспепсии - в 95% случаев
Причем, у детей с низким уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости и HP больше распространен реактивный панкреатит (58,3%), а не функциональные изменения желчного пузыря (33,3%) и дисхолия (56,8%)
Патологические копрологические синдромы были нами выявлены у 78 наблюдаемых детей (79,5%) с синдромом диспепсии, чаще у детей со сниженным уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости У детей младше 12 лет несколько чаще выявлялись выше перечисленные синдромы, чем у пациентов пубертатного возраста
Согласно стандарту обследования, проводился анализ ряда биохимических параметров сыворотки крови, который не выявил достоверных отклонений от нормативных показателей у детей с синдромом диспепсии
Таким образом, наши данные позволяют утверждать, что группа детей по содержанию СК в РЖ не однородна, наиболее низкие показатели выявлены при неязвенной диспепсии, ассоциированной с Н pylori, и эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны
Обострение неязвенной диспепсии сопровождается снижением уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости во всех группах сравнения, которое восстанавливается до нормального уровня после купирования симптомов диспепсии Следовательно, изменения их содержания неспецифичны, но они позволяют судить о степени активности воспалительного процесса и его динамике
В ходе исследования была проведена оценка эффективности лечения синдрома диспепсии у наблюдаемых нами детей через 9-12 месяцев после выписки из стационара Катамнез был изучен у 92 детей (61,3%), в том числе у 76 с неязвенной диспепсией и у 16 с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны
У абсолютного большинства детей болевой и диспепсический синдром рецидивировал, но интенсивность и частота болей в животе, как правило, снижались В группе детей с НД наиболее эффективно купировались диспепсический и астенический синдромы
У пациентов пубертатного возраста с СД, а также с ЯБДК отсутствовала положительная динамика в отношении купирования изжоги, дискомфорта в эпи-гастрии и астении Высокая частота изжоги в катамнезе, как признака повышенной кислотности, по нашему мнению, указывает на сохранение предпосылок к рецидивированию эрозивно-язвенного процесса, что нередко происходит при этом состоянии
Обобщающим показателем, характеризующим рецидивирующее течение поражений верхних отделов пищеварительного тракта, является частота обращений за медицинской помощью и бесконтрольное применение лекарственных препаратов пациентов с НД и ЯБДК Согласно полученным нами результатам, три четверти больных в обеих группах прибегают к самостоятельному приему препаратов для купирования болей и диспепсических симптомов
Обращения за консультацией и повторные в течение 9-12 месяцев госпитализации по поводу рецидивирования симптомов чаще встречались в группе детей с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, соответственно на 25% и 30%
По-видимому применяемые схемы лечения ЯБДК недостаточно эффективны, и в отдаленные сроки после стационарного лечения требуется более настойчивая противорецидивная терапия, включающая мукоцитопротекторы и анстисекреторные препараты
По нашим данным, результаты лечения через 9-12 месяцев после госпитализации как хорошие и отличные оценивают только 56% пациентов с эрозиями и язвой
У детей младше 12 лет частота обращений за медицинской помощью была в 1,5-2 раза ниже, чем у пациентов пубертатного возраста Субъективная оценка самочувствия детей сразу после лечения и в ходе катамнестического наблюдения изменилась результаты проведенного лечения у подростков достоверно снизились с 4,2 (95% ДИ 4,1-4,3, р<0,05) до 3,5 баллов (95% ДИ 3,3-3,7, р<0,05)
по сравнению с детьми младше 12 летнего возраста - с 4,2 до 4,0 баллов (Р>0,05)
Низкие показатели у подростков обусловлены вегетативной перестройкой и психосоциальными факторами В целом этот факт свидетельствует о необходимости более продолжительного противорецидивного лечения в катамнестиче-ском сроке
Так же нами были проанализированы отдаленные результаты лечения детей с неязвенной диспепсией, ассоциированной и неассоциированной с Н pylori
Во время госпитализации все дети с неязвенной диспепсией, ассоциированной с Н pylori, получали антихеликобактерную терапию, как правило, тройную схему, включающую ингибитор протонной помпы, антибиотик и противомик-робный препарат Оказалось, что частота и интенсивность болей в основных группах клинического наблюдения не различались
Частота астенического синдрома, который был у всех инфицированных детей, после курса антихеликобактерной терапии значительно снизилась, а по диспепсическим симптомам мы получили противоречивые данные
На наш взгляд, при оценке динамики астенического синдрома нужно учитывать, что и антибиотики, и противомикробные препараты обладают неспецифическим антибактериальным действием И эффект от их применения может быть связан с эрадикацией лямблий и других простейших, санацией очагов инфекции в различных органах и системах, восстановлением нарушенных нервно-висцеральных связей
Сохраняющаяся симптоматика обусловливает более высокую обращаемость за медицинской помощью и более частое бесконтрольное применение лекарственных препаратов в группе детей с НД (НР+)
По нашим данным, дети с неязвенной диспепсией, ассоциированной с Н pylon, в 1,5 раза чаще обращались за консультациями с жалобами на абдоминальные боли, расстройства стула Возможно, это связано с побочными эффектами
проведенной антибактериальной терапии В постэрадикационном периоде такие дети чаще стали принимать обезболивающие средства
Только около половины детей в обеих клинических группах наблюдения положительно оценивают динамику своего состояния Следовательно, по нашим данным, назначение антихеликобактерной терапии у детей с неязвенной диспепсией не влияет на отдаленные результаты лечения
Однако, более дифференцированные данные были нами получены при проведении катамнестического наблюдения детей с учетом уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости, определяемого на стационарном этапе наблюдения
У детей, у которых при обострении не происходило выраженного снижения сиаловых кислот в ротовой жидкости, частота и интенсивность болевого синдрома при катамнестическом наблюдении снизилась в 4 раза
У детей с неязвенной диспепсией, сопровождавшейся в остром периоде значительным (ниже 4,7 мг/л) снижением СК в РЖ, частота и интенсивность болевого синдрома в катамнезе осталась практически неизменной, несмотря на нормализацию этого показателя перед выпиской из стационара
Очевидно, восстановление уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости носит транзиторный характер, а значительное снижение этого показателя при обострении заболевания является предиктором длительного сохранения основных патогенетических механизмов неязвенной диспепсии
Выраженность болевой симптоматики у детей со значительным снижением уровня СК в РЖ явилась основанием для более частого обращения за медицинской помощью и бес контрольного применения лекарственных препаратов
Хорошая ч отличная субъективная оценка результатов проведенного лечения в группе детей с очень низким содержанием СК в РЖ встречается значительно реже через 9-12мес после лечения, чем при выписке
Наши данные подтверждают хорошую реакцию на лечение, но выявленная тенденция к снижению СК в РЖ обосновывает необходимость проведения профилактической мукоцитопротекторной терапии
Через 9-12мес катамнестического наблюдения синдром диспепсии полностью купировался у 38,7% (19 чел ) в группе НД (НР-), у 14,8% (4 чел ) в группе НД (НР+), а также с исходным низким содержанием СК в РЖ, у 22,8% (8 чел ) с нормальным уровнем СК в РЖ, и лишь у 6,2% (1 чел ) - с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны
Таким образом, наши исследования выявили изменения мукоцитопротек-тивных свойств слизистой оболочки в период обострения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта Возможно, снижение уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости предшествует обострению, либо развивается параллельно
Выявленные изменения обусловливают особенности болевого синдрома и диспепсической симптоматики, а так же эндоскопической картины слизистой верхних отделов пищеварительного тракта
Снижение уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости ассоциируется с менее благоприятным течением в катамнезе у детей сохраняется болевой синдром, отмечается более частое бесконтрольное применение лекарственных препаратов, они в 1,5 раза чаще обращаются за консультативной помощью и почти в 3 раза чаще госпитализируются
Полученные данные позволили нам разработать индивидуальный подход к назначению мукоцитопротективной и антихеликобактерной терапии детям с НД по критерию «количественное содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости» (рис 3)
При HP-негативной диспепсии пациентам с низким уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости патогенетически обосновано назначение мукоцито-протекторов, а при инфицировании Н pylori - антихеликобактерная терапия на основе коллоидных соединений висмута
Антихеликобактерная терапия на основе ингибиторов
протонной помпы
___
Антихеликобактерная
терапия на основе мукоцитопротекторов
I
Антациды
Рис 3 Алгоритм лечения пациентов с неязвенной диспепсией при различном уровне сиаловых кислот в ротовой жидкости
21
ВЫВОДЫ
1 В период обострения неязвенной диспепсии у детей в сыворотке крови наблюдается повышение, а в ротовой жидкости - снижение концентрации а2- и р-глобулиновых фракций белка и сиаловых кислот, купирование клинических симптомов сопровождается нормализацией этих показателей
2 Наиболее выраженное снижение уровня сиаловых кислот, а так же а2- (меньше 6,6%) и р-глобулиновых фракций (меньше 5,5%) в ротовой жидкости наблюдается у детей с язвенной болезнью и эрозиями двенадцатиперстной кишки и у детей с неязвенной диспепсией при инфицировании хеликобактером
3 Группа детей с неязвенной диспепсией неоднородна по степени снижения сиаловых кислот в ротовой жидкости в период обострения у 37% наблюдается умеренное снижение, а у 43,3% имеется их выраженная супрессия до уровня 4,7мг/л, характерного для эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны
4 Случаи неязвенной диспепсии, протекающие со значительным снижением сиаловых кислот в ротовой жидкости, характеризуются эндоскопически выраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, а клинически более интенсивной симптоматикой
5 В катамнезе у детей с низким (менее 15,7мг/л) уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости чаще наблюдается рецидивирование диспепсических симптомов, отмечается более частое бесконтрольное применение лекарственных препаратов и обращение за медицинской помощью, что обосновывает назначение им мукоцитопротекторов, а при инфицировании Н pylori - антихеликобак-терной терапии
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Тест на содержание сиаловых кислот в ротовой жидкости является информативным и доступным методом, характеризующий защитные свойства слизистой
оболочки верхних отделов пищеварительного тракта и требует внедрения в стандарты обследования пациентам с синдромом диспепсии
2 При снижении уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости у пациентов с неязвенной диспепсией патогенетически обосновано назначение мукоцитопро-текторов, а при инфицировании Н pylori - антихеликобактерная терапия на основе коллоидных соединений висмута
3 Для улучшения отдаленных результатов лечения при язвенной болезни и эрозиях двенадцатиперстной кишки, стандартная антихеликобактерная терапия требует дополнения в виде длительного до 4-8 недель назначения мукоцитопро-текторов
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1 Печкуров Д В, Икомасова М.А., Чаплыгина С И Клинико-инструментапьная характеристика неязвенной диспепсии, ассоциированной с Н pylori // Сборник научных работ межрегиональной научно-практической конференции «Апуальные проблемы здоровья детей и подростков» - Уфа, 2006 -С 213-216
2 Печкуров Д В , Икомасова М.А. Критерии диагностики неязвенной диспепсии, ассоциированной с Н pylori, у детей в современных условиях // Сборник трудов XI Всероссийского Конгресса «Экология и здоровье человека» -Самара, 2006 - С 201-202
3 Икомасова М А. Особенности неязвенной диспепсии, ассоциированной с Н pylori у детей // Сборник трудов межвузовской конференции молодых ученных «Аспирантские чтения-2006» - Самара, 2006 - С 185-187
4 Икомасова М.А., Порецкова Г Ю , Печкуров Д В Исследование ротовой жидкости для диагностики заболеваний ЖКТ у детей // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 2007 - С 56-57
5 Печкуров Д В , Икомасова М.А. Сиалогликопротеины ротовой жидкости
как критерий назначения антихеликобактерной терапии при неязвенной диспепсии у детей // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 2007 -С 56-57
6 Икомасова М А , Печкуров Д В Дифференцированный подход к назначению антихеликобактерной терапии при синдроме диспепсии у детей // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2007 - С 256-257.
7 Печкуров Д В , Икомасова М.А Проблемы диагностики и лечения функциональной диспепсии у детей // Сборник научных работ, посвященный 85-летию кафедры детских болезней Сам ГМУ «Достижения научной педиатрии -основа здоровья детей» - Самара, 2007 - С 81-84
8 Чаплыгина С И , Икомасова М.А. Особенности лечения функциональной диспепсии у детей с атопическим дерматитом // Сборник научных работ, посвященный 85-летию кафедры детских болезней Сам ГМУ «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей» - Самара, 2007 - С 88-90
9 Икомасова М.А., Печкуров Д В , Липатова Е С Клинико-лабораторные особенности неязвенной диспепсии у детей с различным уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости // Материалы IV Региональной НПК «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» в журнале «Неврологический вестник, журнал им В М Бехтерева», том XXXIX, выпуск 3 - Казань, 2007 - С 102-103
10 Икомасова М А , Печкуров Д В , Порецкова Г Ю Кристаллография ротовой жидкости в диагностике патологии желудочно-кишечного тракта у детей // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007» - №1-2, 2007 -СМ 46-47
11 Икомасова М.А., Печкуров Д В , Шаталаев И Ф , Расцветова Н В Этио-тропная терапия при неязвенной диспепсии у детей // Научно-практический
журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007» - №1-2,2007 - С М 47
12 Икомасова М.А., Липатова Е С Саливадиагностика значимость белков ротовой жидкости в определении тактики лечения неязвенной диспепсии у детей // Сборник материалов и тезисов педиатрического форума Приволжского Федерального округа Журнал «Ремедиум Поволжья», май - июнь (13-15 июня) 2007 - С 80-81
13 Икомасова М.А., Печкуров ДВ Особенности кислотообразования и моторики пищеварительного тракта при функциональной диспепсии у детей с атоническим дерматитом // Сборник материалов XXVI Межрегионального съезда врачей «Году семьи — новые технологии» - Самара, 2007 С 72-73
14 Печкуров Д В , Сергеева Е В , Икомасова М.А., Плохова В А Состояние слизистой оболочки желудка при различных вариантах лечения рецидивирующих обструктивных заболеваний у детей // «Известия Самарского научного центра Российской академии наук» Материалы XII Всероссийского Конгресса «Экология и здоровья человека», 13-15 ноября 2007 Самара, 2007 - С 64-70
15 Патент на полезную модель «Устройство для взятия проб жидкости из ротовой полости» № 66177 зарегистрирован 10 сентября 2007г Авторы Икомасова М.А., Печкуров Д В , Порецкова Г Ю
16 Патент на изобретение «Способ определения показаний для назначения ан-тихеликобактерной терапии у детей» №2007106802 от 16 02 2007 Авторы Печкуров Д В , Икомасова М.А., Порецкова Г Ю , Шаталаев И Ф , Расцветова Н В
17 Печкуров Д В , Щербаков П Л , Потапов А С, Икомасова М.А. Синдром диспепсии у детей рациональная диагностика, дифференцированное лечение // Информационно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, ординаторов Утверждено ученым секретарем Научного совета РАМН и МЗСР по педиатрии - Самара-Москва, 2007 - 35с
Отпечатано с оригинал-макета в типографии СОМИАЦ 443095 г Самара, ул Ташкентская, 159 Формат 60x84/16 Объем уел печ л 1,75 Подписано в печать 07 03 2008 г Тираж 100 экз Заказ №
Оглавление диссертации Икомасова, Марьяна Анатольевна :: 2008 :: Самара
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. НАУЧНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИРОДЕ СИНДРОМА
ДИСПЕПСИИ.
1.1. Причины и механизмы развития синдрома диспепсии у детей.
1.2. Helicobacter pylori и воспаление слизистой оболочки желудка.
1.3. ' ' Защитные механизмы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, роль сиаловых кислот.
Глава 2. КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ
ДИСПЕПСИИ.
2.1. Общая характеристика обследованных детей.
2.2. Лабораторные методы исследования.
2.3. Статистические методы оценки результатов клинических исследований.
Глава 3. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ
ДИСПЕПСИИ.
3.1. Общая клиническая характеристика обследованных детей.
3.2. Уровень и динамика белков острой фазы воспаления в сыворотке крови и в ротовой жидкости у детей с синдромом диспепсии.
3.3. Клинико-лабораторные особенности неязвенной диспепсии у детей с различным уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости.
3.4. Отдаленные результаты лечения синдрома диспепсии у детей.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Икомасова, Марьяна Анатольевна, автореферат
По данным Всероссийской диспансеризации детей, проведенной в 2007 году, патология органов пищеварения занимает 3-е место в структуре общей заболеваемости; ее распространенность, согласно эпидемиологическим исследованиям, колеблется в разных регионах страны от 210 до 420%о [Волков А.И., 2007; Пиманов С.И., 2007]. Возникнув в детском и подростковом возрасте, поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не только снижают качество жизни ребенка, но и определяют в будущем здоровье и трудоспособность взрослого населения [Воробьева В.А., 2007].
До 95% болезней этого класса проявляется синдромом диспепсии (СД), это понятие объединяет заболевания, проявляющиеся болью и дискомфортом в эпигастрии [Talley N.J., 1999; Tack J., 2006].
Боль в животе, не имеющая в своей основе органических изменений и носящая рекуррентный характер, встречается у 90-95% больных детей с патологией пищеварительной системы [Бельмер C.B., 2003]. В таких случаях принято выставлять диагноз функционального расстройства ЖКТ.
Высокая частота встречаемости патологии желудочно-кишечного тракта в подростковом периоде, вероятно обусловлена возрастными особенностями вегетативного статуса, нарушениями нейрогуморальной регуляции органов, психосоциальными и иными факторами, а также высокой степенью инвазии Helicobacter pylori [Федорович Л.А., 2006].
Инфекция H.pylori (HP) за последние 20 лет стала одной из актуальнейших проблем практического здравоохранения многих стран мира. Несмотря на интенсивные разработки ее фундаментальных аспектов, многие вопросы, касающиеся диагностики и патогенеза этой инфекции, еще далеки от своего разрешения. В настоящее время общепризнанна роль HP в развитии воспаления и повреждении слизистой при язвенной болезни (ЯБ), антихеликобактерная терапия включена в международные и национальные стандарты лечения. Более актуальной стала проблема целесообразности эрадикации возбудителя у детей с неязвенной диспепсией (НД). Имеются серьезные вопросы в отношении отдаленных результатов антихеликобактерной терапии (AXT), в связи с возможностью реинфекции, требующей выработки показаний к повторным курсам лечения [Шептулин A.A., 2003; Волков А.И., 2007; Veldhuyzen Van Zanten S, 2000].
Очевидна необходимость поиска дополнительных критериев для' оценки степени патогенности хеликобактера, которая зависит не только^ от свойств микроба, но и от факторов резистентности организма хозяина. В> этом отношении важное значение имеет мукоцитопротективный барьер, который представляет собой первую линию защиты слизистой оболочки желудка от действия пептических факторов, вирусов, бактерий, токсинов и лекарственных препаратов [Железная-JLА., 1998]. Защитные свойства слизи определяются, прежде всего муцинами, в состав которых входят сиаловые кислоты (CK).
Предпочтение в этой связи следует отдавать неинвазивным методикам, наиболее информативным объектом исследования поражения пищеварительной системы традиционно рассматривают ротовую жидкость (РЖ). Саливарные критерии отражают не только системные, но и местные нарушения гомеостаза и коррелируют с показателями крови [Рильмиярова Ф.Н., 2006]. Все это определяет важность изучения состояния мукоцитопротективного барьера для определения дифференцированного подхода к лечению НД у детей.
Цель исследования Повысить, эффективность лечения неязвенной диспепсии у детей путем обоснования дифференцированного подхода к назначению мукоцитопротек-тивной и антихеликобактерной терапии.
Задачи? исследования
1. Изучить уровень и динамику общего белка, белковых фракций и сиаловых кислот в сыворотке крови и в ротовой жидкости у детей с синдромом диспепсии.
2. Выявить клинико-лабораторные особенности неязвенной диспепсии у детей с различным уровнем содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости.
3. Оценить в ходе катамнестического наблюдения эффективность различных вариантов лечения неязвенной диспепсии, ассоциированной и неассоцииро-ванной с Н.ру1оп, в зависимости от содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости.
4. Разработать рекомендации по дифференцированному подходу к назначению антихеликобактерных и мукоцитопротективных средств при неязвен- . ной диспепсии с учетом содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости.
Научная новизна
Впервые определены клинико-лабораторные особенности неязвенной диспепсии у детей в возрасте от 5 до 17 лет с различным уровнем содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости.
Проведено параллельное опрёделение содержания белка, белковых фракций и сиаловых кислот в сыворотке крови и в ротовой жидкости у детей с неязвенной диспепсией, ассоциированной и неассоциированной с Н.ру1оп. Установлены отличия содержания белка, белковых фракций и сиаловых кислот в ротовой жидкости у пациентов с синдромом диспепсии в острый период и по окончании лечения. Впервые получены данные, позволяющие оценить эффективность различных вариантов лечения неязвенной диспепсии, ассоциированной и неассоциированной с Н.ру1оп, по показателям динамики содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости. Выявлен полиморфизм течения постэради-кационного состояния.
Новым направлением явилось обоснование дифференцированного подхода к назначению антихеликобактерной и мукоцитопротективной терапии при неязвенной диспепсии с учетом содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости. Определены показания и обоснованы критерии отбора больных, позволяющие индивидуализировать эрадикационное лечение (патенты: на изобретение «Способ определения показаний для назначения антихеликобактерной терапии у детей» и полезную модель «Устройство для взятия проб жидкости из ротовой полости», 2007г.).
Основные положения, выносимые на защиту
1. При обострении неязвенной диспепсии происходят разнонаправленные изменения концентраций схг- и р-глобулиновых фракций белков и сиаловых кислот в сыворотке крови и в ротовой жидкости, более выраженные у детей, инфицированных Н.ру1оп; в процессе купирования диспепсической симптоматики отмечается нормализация указанных показателей.
2. У большинства детей с неязвенной диспепсией в период обострения происходит снижение уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости, в том числе у 37% - умеренное, а у 43% - выраженное до уровня 4,7мг/л, характерного для язвенной болезни; в этой группе клинико-лабораторные симптомы более интенсивные.
3. У детей с низким уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости отмечается более частое бесконтрольное применение лекарственных препаратов и обращение за медицинской помощью. Снижение уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости менее 15мг/л у детей с неязвенной диспепсией является основанием для назначения мукоцитопротекторов, а при инфицировании Н.ру1оп - антихеликобактерной терапии.
Практическое значение работы Тест на определение сиаловых кислот в ротовой жидкости является доступным, малоинвазивным и информативным методом, характеризующим состояние мукоцитопротективного барьера верхних отделов пищеварительного тракта и обосновывающим дифференцированный подход к назначению антихеликобактерной и мукоцитопротективной терапии при неязвенной диспепсии у детей. Снижение уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости ассоциируется с менее благоприятным течением неязвенной диспепсии в катамнезе.
Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на XI и XII Всероссийском конгрессе «Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов» (Самара, 2006, 2007гг.), 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2007г.), научно-практической конференции «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей», посвященной 85-летию кафедры детских болезней (Самара, 2007г.), на XXVI Межрегиональном съезде врачей «Год семьи - новые технологии» (Самара, 2007г.), на XI Конгрессе педиатров России«Актуальные проблемы педиатрии» работа номинирована степенью лауреата (Москва, 2007г.).
По теме диссертации опубликовано 16 работ: 6 тезисов и 8 статей (из них 2 - в рецензируемых журналах ВАК РФ), информационно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, ординаторов «Синдром диспепсии у детей: рациональная диагностика, дифференцированное лечение».
Внедрение в практику. Получен патент на полезную модель №66177 от 10.09.2007г. «Устройство для взятия проб жидкости из ротовой полости» и положительное решение Федерального Института Промышленной Собственности о выдаче патента на изобретение №2007106802 от 16.02.2007г. «Способ определения показаний для назначения антихеликобактерной терапии у детей».
Основные результаты работы используются в практической работе отделения гастроэнтерологии ММУ ДГКБ №1 г. Самары, а также в учебном процессе на профильных педиатрических кафедрах ГОУ ВПО Сам ГМУ Росздрава.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах (без списка литературы) машинописного текста , иллюстрирована 14 таблицами и 17 диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 205 источников, в том числе 149 отечественных и 56 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференцированный подход к лечению неязвенной диспепсии у детей"
выводы
1. В период обострения неязвенной диспепсии у детей в сыворотке крови наблюдается повышение, а в ротовой жидкости - снижение концентрации аг-и Р-глобулиновых фракций белка и сиаловых кислот; купирование клинических симптомов сопровождается нормализацией этих показателей.
2. Наиболее выраженное снижение уровня сиаловых кислот, а так же а2-(меныпе 6,6%) и р-глобулиновых фракций (меньше 5,5%) в ротовой жидкости наблюдается у детей с язвенной болезнью и эрозиями двенадцатиперстной кишки и у ,д,етей с неязвенной диспепсией при инфицировании хелико-бактером.
3. Группа детей с неязвенной диспепсией неоднородна по степени снижения сиаловых кислот в ротовой жидкости: в период обострения у 37% наблюдается умеренное снижение, а у 43,3% имеется их выраженная супрессия до уровня 4,7МГ/Л, характерного для эрозивно-язвенных поражений гастродуо-денальной зоны. I
4. Случаи неязвенной диспепсия, протекающие со значительным снижением сиаловых кислот в ротовой жидкости, характеризуются эндоскопически выраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, а клинически более интенсивной симптоматикой.
5. В катамнезе у детей с низким (менее 15,7МГ/Л) уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости чаще наблюдается рецидивирование диспепсических симптомов, отмечается более частое бесконтрольное применение лекарственных препаратов и обращение за медицинской помощью, что обосновывает назначение им мукоцитопротекторов, а при инфицировании Н.ру1оп -антихеликобактерной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Тест на содержание сиаловых кислот в ротовой жидкости является информативным и доступным методом, характеризующим защитные свойства слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта и требует внедрения в стандарты обследования пациентам с синдромом диспепсии.
2. При снижении уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости у детей с неязвенной диспепсией патогенетически обосновано назначение мукоцитопро-текторов, а при инфицировании Н.ру1оп - антихеликобактерная терапия на основе коллоидных соединений висмута.
3. Для улучшения отдаленных результатов лечения при язвенной болезни и эрозиях двенадцатиперстной кишки, стандартная антихеликобактерная терапия требует дополнения в виде длительного до 4-8 недель назначения му-коцитопротекторов.
108
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Икомасова, Марьяна Анатольевна
1. Арифуллина, К.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и хеликобак-териоз у детей / К.В. Арифуллина, H.H. Терентьева // Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. 2006 - С.243-244.
2. Аруин, Л.И. Хронический гастрит / Л.И. Аруин, Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Амстердам, 1993. - 370с.
3. Аруин, Л.И. Возможность обратного развития кишечной метаплазии после эрадикации HP // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. -2003. №3. -Т.13. — С.36.
4. Бадейнова, E.H. Содержание серотонина и гистамина при заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей / E.H. Бадейнова, Л.В. Коркоташвили, И.А. Мельгунова // Вопросы охраны материнства и детства. -1985. -№7. —1. С.56-59.
5. Баранов, А.А. Серологические исследования H.pylori в разных возрастных группах детей / А.А. Баранов, П.Л. Щербаков, М.Х. Ибрагимов, О.Б. Не-песова // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. — 2003. №3. -Т.13.-С.14.
6. Баранская, Е.К. Патогенез язвенной болезни // Рус. мед. журн. 2000. -№2. -Т.2. - С.29-35.
7. Барсуков, А.К. Роль сиаловых кислот в формировании иммунного ответа при клещевом энцефалите / А.К. Барсуков, В.Г. Иванов, Г.Г. Иванов и др. //Журн. микробиол. 2002. -№1. - С.76-78.
8. Бельмер С.В., Гастроэнтерология детского возраста / С.В. Бельмер, А.И. Хавкин М: ИД Медпрактика-М, 2003. - 360 с.
9. Борисов, Ю.Ю. Способ определения прочности дисульфидных связей гли-копротеинов в желудочной слизи / Ю.Ю. Борисов // Клинич. лаборатор. Диагн. 1993. -№6. - С.29-31.
10. Боровский, Е.В. Биология полости рта: монография / Е.В. Боровский, В.К.
11. Леонтьев. М.: Медицина, 1991. - 304с.
12. Вагапова, Л.Б. Диагностическое и прогностическое значение показателей гликопротеидов при гнойно-воспалительных заболеваниях новорожденных / Л.Б. Вагапова // XII Всесоюзный съезд детских врачей, 6-8 дек. -1988.-С. 226-228.
13. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / под ред. A.M. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. - с.752.
14. Волков, А.И. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии / А.И. Волков // Педиатрия: «Здоровье детей шаг в будущее». Ремедиум Привол-жье. май-июнь - 2007. — С.73-76.
15. Ремедиум Поволжья», май июнь (13-15 июня) 2007. - С.79-80.
16. Ганзий, Е.Б. Морфологические особенности гастродуоденальной слизистой при эрозивных поражениях // Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. 2006. - С.138-139
17. Гильмиярова, Ф.Н. Аналитические подходы к изучению показателей метаболизма в ротовой жидкости: учебное пособие для врачей / Ф.Н. Гильмиярова, В.М. Радомская, Н.И. Гергель и др. — М.: Издательство «Известия», 2006. 312с.
18. Гильмиярова, Ф.Н. Слюна как структурированная система. Роль слюны в поддержании состава зуба / Ф.Н. Гильмиярова, В.М. Радомская // Постижение сути: Экология, экопатология, натурсил. Самара, 1997. - С. 101104.
19. Гликопротеины / Под ред. А. Готтшалка; пер. с англ. М.: Медицина, 1969.-Т.1.-1130с.
20. Григорьев, И.В. Некоторые особенности белкового спектра слюны на фоне депрессивных расстройств человека / И.В. Григорьев, Е.А. Уланова, Б.Б. Ладик// Клинич. лаборатор. Диагн. 2002. -№1 - С.15-19.
21. Григорьев, И.В. Белковый состав слюны человека на фоне различных психоэмоциональных состояний / И.В. Григорьев, Л.В. Николаева, И.Д. Артамонов // Биохимия. 2003. -Т.68. -№4. - С.501-504.
22. Григорьев, И.В. Белковый состав смешанной слюны человека: механизмы психофизиологической регуляции / И.В. Григорьев, И.Д.Артамонов, Е.А.
23. Уланова // Вестн. Рос. амн. 2004. -№7. - С.36-45.
24. Денисюк, Т.A. Helicobacter pylori и хроническая гастродуоденальная патология у детей / Т.А. Денисюк // Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. 2006. - С.232-233.
25. Дядик, И.П. Особенности цитокинового статуса при различных формах Helicobacter pylori-ассоциированной патологии у детей / И.П. Дядик, В.А. Александрова, А.С. Сибирцев // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Коло-проктол. 2003. - №3. -Т. 13. - С.37-38.
26. Еникеев, ДА. Хеликобактерные гастриты у детей: монография / Д.А. Ени-кеев, A.A. Нижевич, Р.Ш.Хасанов. Уфа, 2001. - 280с.
27. Железная, JI.A. Структура и функции гликопротеинов слизи муцинов / JI.A. Железная // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. 1998. -№1. - С. 30-37.
28. Жилинская, И.Н. Роль нейраминидазы в патогенезе гриппозной инфекции / И.Н. Жилинская, JI.A. Ляпина, О.Ю. Решетникова // Вопр. вирусол. -2003. №2. - С.26-28.
29. Зворыгин, И.А. Показатели обмена гликопротеинов у больных хроническим миелоидным лейкозом: автореф. Дис. . канд. мед. наук: 03.00.04. / И.А. Зворыгин; Ижевск, гос. мед. ак-я. Ижевск, 2003. - 22с.
30. Иванов, А.В. Минеральный состав питьевой воды и содержание макро- и микроэлементов в слюне детей / А.В. Иванов, В.П. Булатов, Н.В. Рылова // Казан. Мед. журн. -2003. -Т.84. -№6. С.457-459.
31. Иванюк, М.Н. Иммуногенные реакции и гликопротеины дуоденального содержимого в развитии эрозивного дуоденита / М.Н. Иванюк // Актуальные проблемы терапии на рубеже веков: Сб. науч. работ, посвящ. 75-летию проф. Н.А. Жукова. Омск, 2001. - С.73-76.
32. Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода и желудка: краткое практическое руководство для врачей / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. М.: Медпресс- \ информ, 2002. - С.81-84.
33. Исаков, В.А. Хеликобактериоз: монография / В.А. Исаков, И.В. Домарад-ский. М: ИД Медпрактика-М, 2003. - 412с.
34. Исаков, В.А. Маастрихт-3 2005: Флорентийская мозаика противоречий и компромиссов // Экспер. Клинич. гастроэнтерология. - 2006. - С.78-83.
35. Капустин, А.В. Состояние вегетативной нервной системы у детей с нарушением моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / А.В. Капустин, А.И. Хавкин // Педиатрия. 1989. - №1.- С.68-71.
36. Кильдиярова, P.P. Сиалосодержащие соединения в диагностике хронического гастродуоденита у детей: дис. . канд. мед. наук: 14.00.04; 14.00.09 / Р Р Кильдиярова. Уфа, 1997. - 20с.
37. Кильдиярова, P.P. Клиническое значение обменных нарушений соединительной ткани при гастродуоденитах и язвенной болезни у детей: дис. . д-ра мед. наук: 14.00.09 / Р. Р. Кильдиярова. 2001. 130с.
38. Кишкун, А.А. Значение диагностических характеристик теста в выборе метода выявления инфекции, вызванной Helicobacter pylori / А.А. Кишкун,
39. B.М. Садоков, C.JI. Арсенин и др. // Клинич. лабор. Диагн. 2003. - №5.'1. С.36-38.
40. Климанская, Е.В. Воспалительные заболевания верхних отделов пищева- / рительного тракта при хронический легочных заболеваниях / Е.В. Климанская, С.И. Эрдес, Ф.С. Возжаева и др. // Педиатрия. 1997. - №1. — •1. C.12-14.
41. Колб, В.Г., Камышников B.C. Клинич.биохимия. Минск, 1976. — с.
42. Корниенко, Е.А. Синдром желудочной диспепсии у детей / Е.А. Корниенко, О.Н. Нажиганов // Педиатрия. 2002. - №3. - С.21-26.
43. Костенко, Е.В. Содержание простагландинов в крови и слизистой оболочке желудка у детей с функциональными расстройствами желудка и хроническим гастродуоденитом / E.B. Костенко, М.Ф. Денисова, A.A. Яковлев // Педиатрия. 1991. - №1. - С.21 - 27.
44. Краснова, Е.Е. Летучие жирные кислоты в крови и слюне детей с гастро-дуоденальными заболеваниями / Е.Е. Краснова, Э.С. Акайзин, В.В. Чемоданов, Е.Ю. Егорова // Клинич. лабор. Диагн. 2005. - №8. - С.38-40.
45. Кузьменко, Д.И. Определение сиаловых кислот в смывах со слизистой оболочки полости носа / Д.И. Кузьменко, Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова,и др. // Клинич. лаборатор. Диагн. 2003. - №5. - С. 19-21.
46. Курилович С.А. Профилактика кислотозависимых заболеваний: Что реально сегодня? / С.А. Курилович // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Ко-лопроктол. 2003. - №3. -Т. 13. - С.9-10.
47. Лекомцев, И.В. Показатели обмена сиалогликопротеинов желудка крыс с экспериментальным диабетом / И.В. Лекомцев, С.В. Логвиненко, Е.Г. Бу-толин // Пат. Физиол. И эксперим. Тер. — 2002. №4. — С. 16-17.
48. Лукаш, И.А. Свободнорадикальные процессы в слюне людей при эмоциональном стрессе / И.А. Лукаш, В.В. Внуков, А.О. Кучеренко, А.А. Ананян и др. // Физиол. Человека. 1997. - Т.23. - №6. - С.106-109.
49. Маев, И.В. Как поставить диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии (обзор) / И.В. Маев, Е.С. Вьючкова, Е.Г. Лебедева, С.С. Якимова // Терапевт. Арх. 2004. -№11.- С.57-60.
50. Мальцев, С.В. Особенности психовегетативного состояния при хроническом гастродуодените у детей старшего школьного возраста /С.В. Маль-щев, С.Я. Волгина // Педиатрия. 1996. - №4. - С.38-42.
51. Маянская, И.В. Саливарный гомеостаз и патология / И.В. Маянская // Детс. Гастроэнтерол. журн. Лекции и обзоры. - 2006. - Т.2. - №4. — С.2-5.
52. Хавкин, А.И. Микрофлора пищеварительного тракта: монография / А.И. Хавкин. М.: Фонд социальной педиатрии, 2006. - 416 с.
53. Момыналиев, К.Т. Идентификация H.pylori в желчных камнях у детей / К.Т. Момыналиев, О.В. Смирнова, В.В. Челищева, Л.В. Кудрявцева, П.Л. Щербаков и др. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. -2003. №3. -Т.13. - С.17-20.
54. Насыбуллина, Э.Р. Распространенность различных штаммов Helicobacterpylori у больных гастродуоденальной патологией / Э.Р. Насыбуллина, P.A. Абдулхаков, В.М. Чернов // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопрок-тол. 2003. - №3.-Т.13. - С.10.
55. Печкуров, Д.В. Синдром диспепсии у детей: монография / Д.В. Печкуров, П.Л. Щербаков, Т.Н. Каганова. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2007. -144с.
56. Пиманов, С.И. Дигностика и лечение функциональной диспепсии с пози- ^ ций Римского консенсуса III / С.И. Пиманов, Е.В. Макаренко // Гастроэнтерология. 2007. - №1. - С. 3-6.
57. Постникова, Л.Б. Значение биохимических показателей слюны в диагностике обострений хронической обструктивной болезни легких / Л.Б. Постникова, О.П. Алексеева, Н.И. Кубышева // Клинич. лаборатор. Диагн. — 2004.-№10.-С.16-17.
58. Прохорова, Л.В. Хеликобактерная инфекция и эрозии желудка / Л.В. Прохорова // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. 2003. - №3. -Т.13.-С.13.
59. Пюрвеева, K.B. Генотипирование в клинической практике ведения больных явенной болезнью двенадцатиперстной кишки / К.В. Пюрвеева, T.JI. Лапина, К.Т. Момыналиев и др. // Рос. журн. гастроэнтерол. Гепатол. Колопроктол. 2003. - №3. -Т. 13. - С.21-24.
60. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва М., Медиа-Сфера, 2003.-312с.
61. Решетников, О.В. Связь штаммов Helicobacter pylori, продуцирующих CagA, с желудочно-кишечной патологией / О.В. Решенников, С.А. Кури-лович, С.А. Кротов, В.А. Кротова и др. // Терапевт. Арх. — 2005. №2. — С.25-28.
62. Риманчук, Г.В. Диагностическое значение исследования гематосаливарно-го барьера при заболеваниях органов пищеварения / Г.В. Риманчук, Г.В. Плаксина, С.А. Ивушкин, О.С. Домникова, С.И. Полякова // Клинич. био- -химия. - 2002. - №10. - С.43.
63. Родионов, В.А. Гастродуоденальная патология и инфицированность Н. ру- >', lori у детей в различных эколого-биогеохимических зонах / В.А. Родионов, И.Е. Иванова // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. 2003. -№3.-T.13.-C.il.
64. Сафина, А.И. Клиническое значение показателей обмена соединительной ткани у детей с пиелонефритом / А.И. Сафина, C.B. Мальцев, Н.Р. Захаров, П.Н. Шараев // Рос. педиатр. Журн. 2005. - №1. - С.44-47.
65. Сахаутдинов, В.Г. Состояние гликопротеидов желудочного сока у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки / В.Г. Сахаутдинов, А.Г. Хасанов, М.М. Мурзанов // Вестн. Хирургии им. И.И. Грекова. — 1989. Т. 142. - №3. - С.51-52.
66. Сергеева, Е.В. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей / Е.В. Сергеева, В.А. Плохова, Д.В. Печкуров // — С.114-115.
67. Смирнов, В.М. Серотонинергическая регуляция моторики желудочно-кишечного тракта / В.М. Смирнов // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. 1996. - Т.VI. - №4. - С.288.
68. Смирнова, Г.П. Язвенная болезнь у детей Архангельской области / Г.П. Смирнова, Т.А. Шкулева, A.B. Тюриков и др. // Материалы XIII конгресса детских гастроэнтерологов России. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. 2006. - С. 133.
69. Солодовник, А.Г. Особенности моторно-тонических нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки при хронической гастрите и гастродуодените у подростков / А.Г. Солодовник // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. 1998. - Т.VIII. - №5. - С.228.
70. Терехина, Н.А. Антиоксиданты слезы и слюны при вирусной инфекции /V
71. Н.А. Терехина, Ю.А. Петрович, Р.А. Батуева и др. // Клинич. лаборатор. Диагн. 1998. - №1. - С.13-15.
72. Тигранян, Р.А. Липидно-связанные сиаловые кислоты в крови больных с заболеваниями головного мозга / Р.А. Тигранян // Журн. вопр. нейрохир. Им. Бурденко. 2000. - №1. - С.27.
73. Фролькис, A.B. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта / A.B. Фролькис // J1. Медицина. 1991. - С.224.
74. Хомерики, Н.М. Факторы, влияющие на чувствительность уреазного теста при диагностике хеликобактерной инфекции / Н.М. Хомерики, С.Г. Хомерики // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. 2003. - №3. -Т.13. - С.20-21.
75. Храмов, В.А. Уровень аминоазота и имидазольных соединений в ротовой жидкости человека / В.А. Храмов, Е.В. Пригода // Стоматология. 2002. -№6. - С.10-12.
76. Цветкова, И.В. , Козина А.Б. // Современные методы в биохимии / Под редакцией В.Н. Ореховича. М.; 1968. -С. 177-182
77. Циммерман, Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (Очерки клинической гастроэнтерологии). Выпуск первый: монография / Я.С. Циммерман. Пермь: ПГМА, 2000. - 256с.
78. Циммерман, Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний: монография / Я.С. Циммерман. — Пермь: ПГМА, 2003.-288с.
79. Циммерман, Я.С. Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии: современных представления, спорные и нерешенные вопросы / Я.С. Циммерман // Клинич. медицина. 2004. - Т.82. - №5. - С. 16-22.
80. Цуканов, В.В. Эпидемиология язвенной болезни: современное состояние проблемы / В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. 2003. - №3. -Т.13. - С.12.
81. Шамрай, Е.Ф., Пащенко А.Е. Клиническая медицина. М.; 1970. — С.183-189.
82. Шараев, П.Н. Клиническое значение исследований гликопротеинов и гли-копептидов в сыворотке крови / П.Н. Шараев, Н.С. Стрелков, Т.Н. Васильева, О.И. Лекомцева // Клинич. лаборатор. Диагн. — 2005. №10. — С.78.
83. Шараев, П.Н. Определение свободной и связанных форм сиаловых кислот в биологических объектах / П.Н. Шараев, В.И. Рябов, Г.Х. Гумярова и др. // Клинич. лаборатор. Диагн. 1993. - №4. - С.44-46.
84. Шептулин, A.A. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии / A.A. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. 2003. - №1. -Т. 13. - С. 19-25.
85. Штыгашева, О.В. Распространенность инфекции H.pylori и частота дис-пептических жалоб у населения Хакасии / О.В. Штыгашева, В.В. Цуканов
86. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Колопроктол. 2004. - №1. - С.33-35.
87. Яковенко, А.В. Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата / А.В. Яковенко, П.Я. Григорьев // Эксперимент. Клинич. гастроэнтерол. 2006. - №2. - С.56-60.
88. Achtman М., Azuma Т, Berg DE at al. Recombination and clonal groupings within Helicobacter pylori from different geographical regons // Mol. Microbiol. 1999. Vol. 32, P.459-470.
89. Albo F., Antonangeli R., Cavazza A. // Int. Immunopharmacol. 2001. Vol. 1, N.9-10.-P.1777-1788.
90. Andersen LP, Hoick S, Janulaityte-Gunther D et al. Gastric inflammatory markers and interleukins in patients with functional dyspepsia, with and without Helicobacter pylori infection // FEMS Immunol. Med Microbiol. -2005;44(2):233-238.
91. Allen A. Ed. Li R., Gjhnson N.Y. Structura of gastrointestinal mucus // Physiology of the gastrointestinal tract 1981. P.617-641.
92. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl. J Med 2002. 346: 334-9.
93. Belce A., Uslu E., Kucur M. Evaluation of salivary sialic acid level and Cu-Zn superoxide dismutase activity in type I diabetes mellitus // Tohoku. J. Exp. Med. 2000. Vol. 192, N3. - P.219-225.
94. Cinar K, Senol N. Histological and histochemical characterization of the mucosa of the digestive tract in flower fish (Pseudophoxinus antalyae) // Anat. His-tol. Embryol. 2006;35(3): 147-151. kcinar@fef.sdu.edu.tr
95. Conway MC, Whittal RM, Baldwin MA, Burlingame AL, Balhorn R.J. Elec-trospray mass spectrometry of NeuAc oligomers associated with the C fragment of the tetanus toxin // Am Soc Mass Spectrom. 2006;17(7):967-976.
96. Denver R., Tzanidis A., Martin P., Krum H. Salivary endothelin concentrations in the assessment of chronic heart failure // Lancet. 2000. - Vol. 335, N9209. P.468-469.
97. Farinati F., Cardin R, Degan P, at al. Oxidative DNA damage accumulation in gastric carcinogenesis // Gut 1998;42(3):351-356.
98. Figueiredo C., Van Doom L.J. et al. H.pylori genotypes are associated with clinical outcome in Portuguese patients and show a high prevalence of infections with multipe strains // J. Gastroenterol. 2001. Vol. 36(2), - P. 128-135.
99. Ge Z., Zhang D., Xiao S et al. Does eradication of Helicobacter pylori alone heal duodenal ulcer? // Aliment Pharmacol ther. 2000. Vol. 14, - P.53-58.
100. Jenkins R.A., Counts R.W. Personal exposure to environmental tobacco smoke: salivary cotinine, airborne nicotine, and nonsmoker misclassification // J. Expo. Anal. Environ. Epidemiol. 1999. - Vol. 9, N4. - P.352-363.
101. Kim N., Lim S.H., Lee K.H. Helicobacter pylori in dental plaque and saliva // Korean. J. Intern. Med. 2000. - Vol. 15, N3. - P. 187-194.
102. Kintz P., Cirimele V., Ludes B. Detection of cannabis in oral fluid (saliva) and forehead wipes (sweat) from impaired drivers // J. Anal. Toxicol. 2000. Vol.24, N7. P.557-561.
103. Kokkola A., Sipponen P., Rautelin H. et al. The effect of Helicobacter pylori eradication on the natural course of atrophic gastritis with dysplasia // Aliment Pharmacol Ther 2002. Vol. 16, - P.515-520.
104. Kos-Kudla B., Buntner B., Marek B. Serum, salivary and urinary Cortisol level in the evaluation of adrenocortical function in patients with bronchial asthma // Endocr. Regul. 1996. Vol. 30, N4. - P.201-206.
105. Lloid G.G. Functional gastroduodenal disoders: Psychological factors in aetiology and management // Recent Advanc. Gastroenterol. 1992. - Vol. 9, P.63-71.
106. Iyo T., Kaneko H, Konagaya T, et al. Effect of intragastric ammonia on gastrin-somatostatin-and somatostatin receptor subtype 2 positive-cells in rat antral mucosa. //Life Sci. 1999;64(26):2497-2504.
107. Kongara K., Varilek G., Soffer E.E. Salivary growth factors and cytokines are not deficient in patients with gastroesophageal reflux disease or Barett's esophagus //Dir. Dis. Sci. 2001. - Vol. 46, N3. - P. 606-609.
108. Mendoza VM, Agusti R, Gallo-Rodriguez C, de Lederkremer RM. Synthesis of the O-linked pentasaccharide in glycoproteins of Trypanosoma cruzi and selective sialylation by recombinant trans-sialidase // Carbohydr Res. 2006; 341(10):1488-1497.
109. Meyer JM, Ryu S, Pendland SL, Danziger LH. In vitro synergy testing of clarithromycin and 14-hydroxyclarithromycin with amoxicillin or bismuth subsalicylate against Helicobacter pylori // Antimicrob Agents Chemother. 1997. Vol. 41(7).-P.1607-1608.
110. Michielsen C.C., van Loveren H. Vos J. G. // Environ. Health Perspect. 1999.- Vol. 107. Suppl. 5. - P.783-792.
111. Monnikes H, van der Voort IR, Wollenberg B et al. Gastric perception thresholds are low and sensory neuropeptide levels high in helicobacter pylori-positive functional dyspepsia // Digestion. 2005; 71(2):111-123.
112. Monstein HJ, Jonsson Y, Zdolsek J, Svanvik J. Identification of Helicobacter pylori DNA in human cholesterol gallstones // Scand J. Gastroenterol. 2002; 37(1):112-119.
113. Nokes D.J., Has oral fluid the potential to replace serum for the evaluation of population immunity levels? A study of measles, rubella and hepatitis B in rural Ethiopia // Bull. World. Health. Organ. 2001. Vol. 79, N7. - P.588-595.
114. Oehninger-Gatti C., Buzo R., Alcantara J.C. The use of biological markers in the diagnosis and follow-up of patients with multiple sclerosis. Test of five fluids // Rev. Neurol. 2000. Vol. 30, N10. - P.977-979.
115. O'Morain C. Indication for Helicobacter pylori eradication revisited // Maastricht- 3 Guidelines for H.pylori infection. 13.United European Gastroenterol. Week-Copenhagen, 2005.
116. O'Morain C. Role of Helicobacter pylori in functional dyspepsia//World J. Gastroenterol. 2006; 12(17):2677-2680.
117. Owen RJ. The genom:viewpoint of molecular biologist. // Current Opinion in Gastroenterol. 1998. Vol.l4(Sappl.l). - P.S1-S4.
118. Peek R.M., Jr., Miller G.G., Tham K.T. et al. Heightened inflammatory response and cytokine expression in vivo to cagA+ Helicobacter pylori strains. // Lab Invest. 1995; 73(6):760-770.
119. Pettigrew MM. Variation in the presence of neuraminidase genes among Streptococcus pneumoniae isolates with identical sequence types // Infect Immun. -2006; 74(6):3360-3365.
120. Rajda C., Tajti J., Komoroczy R. Amino acids in thesaliva of patients with migraine //Headach. 1999. - Vol. 39, N9. - P.644-649.
121. Rayment S.A., Liu B., Offner et al. Salivary mucin: a factor in the lower prevalence of gastroesophageal reflux disease in African-Americans? // Am. Gastroenterol. 2000. - Vol. 95, N11.- P.3064-3070.
122. Reynolds L.A. What you should know about on-site saliva drug and alcohol testing // Occup. Health. Saf. 2001. - Vol. 70, N9. - P. 188-190.
123. Rinninger A, Richet C, Pons A, Kohla G at al. Localisation and distribution of O-acetylated N-acetylneuraminic acids, the endogenous substrates of the hemagglutinin-esterases of murine coronaviruses, in mouse tissue // Glycoconj J. 2006;23(l-2):73-84.
124. Rivera V., Hernandez D., Rojas S. IgA and IgM anti-Naegleria fowleri anti-bodyies in human serum and saliva // Can. J. Nicrobiol. 2001. - Vol. 47, N5. — P.464-466.
125. Rowland M, Kumar D, Daly L. Low rates of Helicobacter pylori reinfection in children//Gastroenterol. 1999; 117(2):336-341.
126. Ruiz Garcia A, Gordillo Lopez FJ, Hermosa Hernan JC et al. Effect of the Helicobacter pylori eradication in patients with functional dyspepsia: randomised placebo-controlled trial // Med Clin (Bare). 2005; 124(11):401-405.
127. Sanaka M, Kuyama Y., Nishinakagama S., Mineshita S. Use of salivary acetaminophen concentration to assess gastric amptying rate of liquids // J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 35, N6. - P.429-433.
128. Suerbaum S., Michetti P. Helicobacter pylori infection // N.Engl. J. Med. -2002. Vol. 347 (15). P.l 175-1186.
129. Suzuki H, Masaoka T, Sakai G, Ishii H, Hibi T. Improvement of gastrointestinal quality of life scores in cases of H.pylori-positive functional dyspepsia after successful eradication therapy // J. Gastroenterol. Hepatol. 2005;20(11):1652-1660.
130. Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. Functional gastroduodenal disoders // Gastroenterol. 2006; 130(5): 1466-1479.
131. Talley NJ, Stangbellini V., Heading RC et al. Functional gastroduodenal disoders // Gut 1999; 45 (Suppl. II): 1137-1142.
132. Tarnawski F., Tanoue K., Santos A.M. et al. Cellular and molecular mechanisms of ulcer healing. Is quality of mucosal scar affected by treatment? // Scand. J. Gastroenterol. 1995. Sappl. 210. Vol. 9.
133. Toro M.J., Escalona L., Chaiyarit. P. Salivary immunoglobulin A antibodies to gp41 in human immunodeficiency virus-seropositive patients: lack of correlation with disease progression // Oral. Microbiol. Immunol. 2001. Vol. 16, N3.- P.188-192.
134. Turan T., Demir S., Aybek H. Free and total prostate-specific antigen levels in saliva and comparison with serum levels in men // Eur. Urol. 2000. Vol. 38, N5. - P.550-554.
135. Veldhuyzen Van Zanten S, Lauristen K et al. One-week triple therapy with esomeprazole provides effective eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer disease//Aliment Pharmacol. Ther. 2000;14(12):1605-1611.
136. Walton A.G., Welbury R.R., Thomason J.M., Foster H.E. Oral health and juvenile idiopathic arthritis: a review // Rheumatology (Oxford). 2000. Vol. 39, N5. - P.550-555.
137. Wang B., Miller J.B., Sun Y. et al. A longitudinal study of salivary sialic acid in preterm infants: Comparison of human milk-fed versus formula-fed infants // J. Pediatr. 2001. - Vol. 138, N6. - P.914-916.
138. Wei DQ, Du QS, Sun H, Chou KC. Insights from modeling the 3D structure of H5N1 influenza virus neuraminidase and its binding interactions with ligands // Biochem Biophys Res Commun. 2006; 344(3): 1048-1055.
139. Whittle, B.J.R., Kumar D., Graham D.Y. Protective mechanisms of the gastric mucosa // The stomach; eds. Edinburgh, London, Madrid: Churchill Livingstone - 1992. P.81-101.