Фармакоэкономическое исследование хронической ревматической болезни сердца

Кондарева, Елена Алексеевна

Диссертации по медицине → Ревматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Фармакоэкономическое исследование хронической ревматической болезни сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кондарева, Елена Алексеевна Ярославль 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.39

Автореферат диссертации по медицине на тему Фармакоэкономическое исследование хронической ревматической болезни сердца

Кондарева Елена Алексеевна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.39 - ревматология 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2005

Кондарева Елена Алексеевна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.39 - ревматология 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2005

чт

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Хохлов Александр Леонидович доктор медицинских наук, профессор Герасимов Владимир Борисович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Журавлева Марина Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор Аршинов Андрей Владимирович

Ведущая организация ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится «_/5_» 2005 года в На заседании дис-

сертационного совета Д 208.119.01 при Ярославской государственной медицинской академии по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного

! РОС НАЦИОНАЛЬНА» I

ЬНМНОТИСА 1

Зотов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) занимает важное место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. Заболеваемость острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) составляет 0,082, ревматическими пороками сердца (РПС) - 1,58 на 1000 населения, показатель смертности при РПС находится на уровне 5,4 - 5,1 на 100 000 населения (Эрдес Ш.Ф., 2003; Насонова В.А., 2004; Фоломеева О.М., 2004).

Высокая социально-экономическая значимость ревмашческих болезней связана с тем, что на лечение больных расходуются огромные средства. Значительные финансовые затраты и неудовлетворенность состоянием современного здравоохранения вызывают беспокойство и являются серьезной проблемой во всем мире (Воробьев П.А., 2004; Петров В.И., 2004). Пороки сердца, развивающиеся при ХРБС, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболиче-ские осложнения оказывают большое влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни (КЖ), приводят к потере трудоспособности и инвалидизации больных (Фоломеева О.М., 2004). В связи с этим огромное значение приобретают клинико-экономические аспекты ХРБС: расходы пациентов и их родственников, инвалидизация пациентов и другие.

Затраты в сфере медицинского обслуживания в развитых странах продолжают возрастать примерно на 9% в год, почти в два раза обгоняя показатели общей инфляции. Одной из существенных статей расходов системы здравоохранения является лекарственное обеспечение. Оценка стоимости лечения в основном касается количества выписываемых препаратов и их закупочной цены. Более важной задачей является выбор препаратов в зависимости от того, какую ценность, выраженную количественно в денежных единицах, они обеспечивают пациенту (Авксентьева М.В. и соавт., 2004). Учреждения, занимающиеся лечебной реабилитацией, на практике оказываются мало доступными для ревматологических больных из-за значительного сокращения в последние годы их количества и высокой стоимости услуг. В результате забота о лечении

и реабилитации в большинстве случаев оказывается частной задачей больного и его семьи. (Лила A.M., 2001; Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., 2002; Эр-дес Ш.Ф., 2003). Актуальной проблемой отечественного здравоохранения является ограничение расходов на лекарственные препараты путем внедрения стои-мостно - эффективного метода оценки и выбора альтернативных схем лечения (Белоусов Ю.В., Леонова М.В., 2004; Luzier A.B., 2000; Wilson-Davis К., 2000).

Проблемы терапии пациентов с ХРБС связаны с несвоевременностью комплексного подхода в назначении лекарственных препаратов, коррекции многих сопутствующих заболеваний, а также с низкой приверженностью больных к лечению. В России, по результатам исследования «ЭПОХА», лечение по поводу ХСН получают лишь 28% пациентов; из них 23% пациентов принимают одно ЛС из группы стандартной терапии ХСН, 20% - 2 препарата (Мареев В.Ю., 2004; Терещенко С.Н., 2004; Фомин И.В., 2004).

В оценке состояния здоровья, эффективности и безопасности лекарственной терапии при длительном течении хронических заболеваний и, в частности ХРБС, большое значение принадлежит качеству жизни, неврологическим тревожным, депрессивным расстройствам. Последним отводится роль факторов, не только сопутствующих соматическому благополучию, но и ухудшающих течение сердечно-сосудистых болезней (Бобылев В.Я., 1998; Вейн A.M., 2000).

В связи с этим, комплексный анализ лекарственной терапии ХРБС, с учетом клинико-экономической составляющей, представляется актуальной проблемой, решение которой способствует благоприятному течению заболевания.

Цель исследования

Предложить оптимальные пути ведения пациентов, перенесших ревматическую лихорадку, на основании изучения динамики развития заболевания и фармакоэкономической оценки эффективности терапии.

Задачи исследования

1. Оценить течение, исходы заболевания и связанные с ними затраты здравоохранения, у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца (частоту повторных ревматических лихорадок, прогрессирование пороков

сердца, ХСН, летальность, а также характер сопутствующих заболеваний) на основе комплексного клинического, инструментального, лабораторного обследования за 10-летний период наблюдения (с 1994 по 2004 г.г.).

2. Провести скрининг тревоги и депрессии, качества жизни, оценить зависимость данных показателей от развития, течения хронической ревматической болезни сердца и проводимой терапии.

3. Изучить частоту назначения различных препаратов и средние суточные дозы (ООО- анализ) при хронической ревматической болезни сердца. Изучить компласнтность пациентов к различным методам терапии, характер и частоту развития побочных эффектов.

4. Провести фармакоэкономический анализ с использованием частотного и ЛВС-анализа; методов «стоимость-эффективность», «стоимость-полезность (утилитарность)».

5. На основании математического моделирования определить экономически приемлемые пути ведения больных с хронической ревматической болезнью сердца.

Научная новизна работы

• С помощью методов клинико-экономического анализа впервые оценены одновременно затраты и эффективность лечения, прогноз заболевания и качество жизни, приверженность пациентов к лечению.

• Определено значение уровня тревоги и депрессии, что позволило найти оптимальные подходы ведения пациентов, направленные на продление продолжительности жизни пациентов, а также повышение ее качества.

• Впервые, на основании собственных данных, проведено математическое моделирование исходов хронической ревматической болезни сердца с учетом фармакотерапии.

Практическая значимость

• Результаты работы способствуют рационализации терапии и тактики ведения пациентов, страдающих хронической ревматической болезнью сердца; предупреждению неблагоприятных последствий, а также снижению числа обо-

стрений, требующих повторных госпитализаций, улучшению прогноза, качества жизни, повышению приверженности пациентов к проводимой терапии.

• Данные фармакоэкономического анализа позволяют аргументировано доказать преимущества терапии осложнений хронической ревматической болезни сердца, сопутствующих заболеваний в плане влияния на качество жизни, прогноз заболевания.

Основные положения, выносимые на зашиту

1. Комплексный подход к лечению хронической ревматической болезни сердца с применением основных групп лекарственных средств сопровождается снижением частоты развития декомпенсаций хронической сердечной недостаточности в 1,2 раза, инсультов - в 2,2 раза, инфарктов миокарда - в 2,5 раза и уменьшением в 3,6 раз связанных с ними экономических затрат. Бицил-линопрофилактика способствует снижению летальности больных с хронической ревматической болезнью сердца.

2. Значительный вклад в качество жизни больных с хронической ревматической болезнью сердца имеют тревожные и депрессивные расстройства, частота которых возрастает в 6 раз по мере прогрессирования хронической сердечной недостаточности. При адекватном лечении хронической сердечной недостаточности, уровень тревоги ниже в 2 раза.

3. У больных с хронической ревматической болезнью сердца отмечается низкий уровень приверженное™ к терапии (35%), который выявляется при наличии различных факторов: недооценка тяжести заболевания, забывчивость, недостаток денежных средств, низкая информированность об осложнениях, высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств.

чета коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-утилитарность», экономически выгодными для лечения хронической сердечной недостаточности при хронической ревматической болезни сердца, является включение в схему фармакотерапии комбинации ингибиторов АПФ, бета - адреноблокото-ров (БАБ), сердечных гликозидов (СГ)-

Внедрение результатов в клинику

Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц г. Ярославля (МУЗ клинической больницы №2, больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева), излагаются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре клинической фармакологии ЯГМА.

Апробация работы

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на I Всероссийском конгрессе ревматологов (Саратов, 2003); V конгрессе «Фарма-коэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2003); ÏV международной конференции "Клинические исследования лекарственных средств" (Москва, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 4' - в центральной, 5 - в местной.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 176 страницах и включает следующие разделы: • введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 155 отечественных и 171 зарубежных научных работ; проиллюстрирована 65 таблицами, 16 рисунками, 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Результаты работы основаны на данных комплексного обследования и анализа медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты) 157 больных, 109 (69,4%) женщин, 48 (30,6%) мужчин. Для повторного осмотра спустя 10-11 лет пришло 101 человек, которые наблюдались в детских клиниках г. Ярославля, где был верифицирован диагноз ревматизма (зав. кафедрой факультетской педиатрии профессор Т.Н. Николаева). В последующем они находились под наблюдением на кафедрах факультетской терапии (зав. кафедрой профессор В.Я. Бобылев, профессор П.А. Чижов) и кафедре клинической фармакологии ЯГМА (зав. кафедрой профессор А.Л. Хохлов). С целью получения достоверных клини-ко-экономических данных, проводился дополнительно набор больных с пороком сердца (29 человек) на базе МУЗ клинической больницы №2 и больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева, у которых в медицинской документации имелись сведения о перенесенной ревматической лихорадке. Пациенты не отличались по стажу заболевания.

При отборе использовались диагностические критерии, предложенные институтом ревматологии РАМН. Стадию сердечной недостаточности устанавливали по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в модификации Н.М. Му-харлямова. Обследование пациентов носило клинический характер (с изучением соматического, психоневрологического состояния), использовались лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) и инструментальные методы (ЭКГ, ЭхоКС, УЗИ органов брюшной полости) обследования. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни за последние 10 лет заболевания, а также определялась комплаентность к фармакотерапии осложнений ХРБС и КЖ (с использованием анкеты SF-36 и 100-мм шкалы), уровень тревожно-депрессивных расстройств (опросник HAD). Клинико-экономические методы включали частотный, DDD-, ABC-анализы, показатели «стоимость-эффективность» - CER и «стоимость-утилитарность» - CUR, математическое моделирование. При расчете коэффициента «стоимость-эффективность»

за единицу эффективности взяли процент отсутствия госпитализаций и интегральный коэффициент К, который включал течете заболевания, качество жизни, психологическое здоровье, наличие побочных эффектов. При расчете показателя «стоимость-утилитарность» использовали анкету SF - 36, за единицу утилитарности принимали показатели шкал физического здоровья, психологического здоровья, самочувствия пациента. Производилось математическое моделирование с построением древа решений. Цены на JIC взяты из прайс - листа фирмы «Протек» от 25.08.04. Хронологическую динамику фармакотерапии оценивали с учетом интегрального коэффициента (дисконтирование). Стоимость одной госпитализации при различных заболеваниях была оценена по тарифам ОМС для г. Ярославля (2004 г.).

При обследовании 157 человек у 16 (10,2%) не обнаружены признаки поражения миокарда, у 29 (18,5%) выявлен миокардитический кардиосклероз, у 4 (2,5%) - пролапс митрального клапана. Из 157 пациентов к настоящему моменту умерло 27, летальность составила 17,2% (группа 2). У 108 пациентов (68,8%) с диагностированными пороками сердца на момент обследования установлена неактивная фаза ревматизма. Средний возраст составил 55,07+1,53 лет в группе 1 и 60,89+2,5 - в группе 2. Средняя длительность заболевания 26,9+1,2 и 30,57 ±1,3 соответственно.

В ходе работы выделено 2 группы больных, перенесших ревматическую лихорадку 20 - 30 лет назад, у которых в дальнейшем сформировался порок сердца: 1 группа - лица, которые вызывались для повторного обследования в стационар или амбулаторно (81 человек); 2 группа - случаи со смертельным исходом (27 человек).

Подавляющее число обследованных имели митрально-аортальный порок сердца 26 (33,3%) и митрально-аортально-трикуспидальный порок (14,8%). При обследовании у 108 больных ХРБС выявлено: ХСН Ш - 7,4%, IIA - 46,3%, ПБ -24,1%, 1ПА - 19,4%, П1Б - 2,8%. ГБ имела место у 63 (58,4%) обследованных; ИБС у 42 человек (38,9%); у 84 (77,8%) отмечались различные нарушения ритма, при этом доля МА составила 55,6%; ишемический инсульт развился у 32 пациентов

(29,6%). Хирургическое лечение при пороках сердца проведено у 15 пациентов (18,5%) в группе 1, у 3 (11,1%) в группе 2. Инвалидность I группы имели 10 (9,3%), II -56 (51,9%), Ш -10 (9,3%) больных. За 10 летний период наблюдения прогрессирование ХСН отмечалось у 62 человек (57,4%), прогрессирование порока у 31 (28,7%). Наиболее частые причины смерти (табл. 1): ХСН - 14 человек (51,9%); ишемический инсульт - 7 человек (25,9%).

Таблица 1

Причина Количество случаев % от общей смертности

ХСН 14 51,9

ОНМК 7 25,9

ТЭЛА 2 7,4

Инфаркт миокарда 3 11,1

Онкопатология 1 3,7

Все вычисления производились на персональном компьютере по программе БИОСТАТИСТИКА, в Windows 98. Для межгрупповых сравнений использовался критерий t Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Также использовался Хи-квадрат, корреляционный анализ. Для клинико-экономических расчетов использовались электронные таблицы Excel в Windows 98.

Результаты исследования и их обсуждение

Методом опроса пациентов и анализа медицинской документации изучена частота назначения и применения лекарственных препаратов, применяемых при различных осложнениях ХРБС, а также средние суточные дозы данных JIC. Первоначально были проанализированы назначения за 10- летний период наблюдения (с 1994 по 2004 г.г.), что оказалось недостаточно информативным, так как ингибиторы АПФ (ИАПФ), бета - адреноблокаторы (БАБ) и другие стали широко применяться в последние годы. Примените ИАПФ с 2000 по 2004 г.г. достоверно возрастает по сравнению с 1994 -1999 г.г. (43,2% и 14,8%), доля БАБ с 3,7% до 14,8%, выявлен прирост потребления спиронолактона и гипотиазида. На следующем этапе проводился анализ назначений лечащих врачей и предпочтений пациентов за 5 лет (с 2000 по 2004 г.г.).

Больные ХРБС достоверно реже, чем им рекомендовано принимали ЛС. При этом в группе 1 в назначениях врачей превалировали ИАПФ (97,5%), пациенты отдавали предпочтение диуретикам (61,73%). Среди назначений лечащих докторов в группе 2, отмечено преобладание диуретиков (85,2%) и СГ(70,4%), предпочтение отдано также диуретикам и СГ, 59,3% и 66,7% соответственно. Наблюдается высокий процент применения короткодействующих ИАПФ, в частности каптоприла (в группе 1 в 22,9% случаев, в группе - 2 - 22,2%). Недостаточно широко использовались современные препараты большинства групп. Среди ИАПФ редко применялись в группе 1 периндоприл (2,8% случаев), лизиноприл (5,7%); из БАБ - бисопролол (8,3%), в группе 2 пациенты не получали периндоприл, бисопролол; лизиноприл применялся в 3,7% случаев. Среди антагонистов кальция не использовали препараты длительного действия, а продолжал широко назначаться верапамил. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, практиковалась довольно редко (в группе 1 - 16,1% и 7,4%- в группе 2 при применении антиагрегантных, соответственно 7,4% и 3,7% при использовании антикоагулянтных ЛС). Средние суточные дозы многих препаратов не соответствовали рекомендованным и являлись заниженными (например, эналаприл менее 10 мг в сутки), не соблюдалась кратность приема ЛС (каптоприл и верапамил 80 мг 1 - 2 раза в сутки, метопролол 1 раз в сутки).

В группе 1 у 76,5% пациентов встречаются различные нарушения ритма сердца, причем доля МА составляет 67,7% (пароксизмальная форма - 11,9%, постоянная —88,1%). Проанализирована антиаритмическая терапия по назначениям лечащих врачей и предпочтениям больных. Доктора чаще назначали лекарственные препараты с целью коррекции нарушения ритма (95,2%), чем применяли пациенты (76,2%). Наибольшее количество назначений и потребляемых препаратов приходилось на дигоксин (рис. 1)

__и

■ назначения врачей □ использование пациентами

Рис. 1. Назначения лечащих врачей и использование пациентами антиаритмической терапии

В группе 2 нарушения ритма сердца наблюдалось у 22 человек (81,5%), МА выявлена в 81,8% случаев (пароксизмальная форма - 5,6%, постоянная 94,4%). Лекарственная терапия назначалась в 77,8% случаев, получали ЛС 67% больных, используя только дигоксин (рис. 2).

г—___^ □ СГ ■ отсутствие

^—' ^^ терапии

Рис. 2. Применение антиаритмических препаратов для коррекции мерцательной аритмии в группе 2, п=27

При анализе амбулаторных карт и опросе пациентов оказалось, что нерациональные назначения и применение лекарственных препаратов в группе 1 отмечены довольно часто - в 25,8% и 23,4% случаев. Выявлены также ошибки по дозировке (9,9% и 6,2%) и кратности приема (24,8% и 23,5%) ЛС (рис. 3).

дозировка кратность приема прием препарата

30%

I назначение врачей □ применение пациентами

10%

20%

30%

■ назначение врачей □ применение пациентами

Группа 1, П=81'1

Группа 2, п=27**

*Рис. 3. Основные ошибки в назначении и применении лекарственных средств ** Рис. 4. Основные ошибки в назначении и применении лекарственных средств

При анализе медицинской документации отмечено, что пациенты группы 2 чаще нерационально принимали ЛС, особенно это касается кратности (18,5% против 7,4% по назначениям врачей) и приема препаратов (18,5% при применении больными, 3,7% при рекомендации лечащими докторами), р<0,05 (рис. 4).

Учитывая высокую распространенность ХСН среди обследуемых, ее прогрессировать (58,3%), актуальность приобретает приверженность к лекарственной терапии, которая оценивалась путем опроса с использованием опросника (приложение). Проведена следующая градация: низкая - соблюдается от 0 до 30% врачебных рекомендаций, средняя - от 30 до 75%, достаточная - более 75%.

Таблица 2

Приверженность к лекарственной терапии ХСН и влияние на ее про-грсссирование в группе 1 (п=81)

Приверженность к фармакотерапии Прогрессирование ХСН, п=54 (66,7%) Отсутствие прогрессирования ХСН, п=27 (33,3%)

низкая 30 (37%) 5 (6,2%)

средняя 18 (22,2%)* 6 (7,4%)*

достаточная 6 (7,4%)* 16(19,8%)*

* р<0,01

Средний уровень комплаентности довольно низкий - 35%. Отмечается отсутствие прогрессирования сердечной недостаточности (19,8%) при достаточной

приверженности к фармакотерапии, и, наоборот, при наличии прогрессировать обнаружен низкий комплаенс (37%) (табл.2).

При МА отсутствие приверженности к лечению выявлено в 56,25% случаев, при АГ в 78,3%, при сочетании данных заболеваний у 73,1% обследуемых, р<0,05. Низкий уровень комплаентности сопряжен с возникновением различных осложнений, в том числе ОНМК, при этом большинство пациентов в обеих группах отказывались от постоянного приема ЛС (78,9% для группы 1, 83,3% - группа 2).

Проанализировано влияние приема антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов на возникновение ишемического инсульта.

В обеих группах выявлено достоверное снижение случаев инсульта при наличии антиагрегантной и антикоагулянтной терапии (6,2% и 7,4%), по сравнению с отсутствием данного лечения (17,3% и 40,7%), р<0,01 (рис.5).

Нежелание принимать назначаемые препараты респонденты объясняли недостатком материальных средств (42,9%), забывчивостью (33,3%), недооценкой тяжести заболевания (16,7%). В связи с наличием у большого количества пациентов различных осложнений, которые утяжеляют течение ХРБС, важную роль приобретает информированность больного об осложнениях. В нашем исследовании 58,3% респондентов недостаточно информированы или не знают об осложнениях заболевания. Приверженность к фармакотерапии зависела от информированности больных об осложнениях ХРБС.

45% 40% 35% 30% 25% 20% 16% 10% 5% 0%

. I

□ группа 1 И фуппа 2

при проведении терапии

отсутствие терапии

Рис. 5. Зависимость возникновения ОНМК от проведения • антикоагулянтной и антиагрегантной терапии

Таблица 3'

Приверженность фармакотерапии в зависимости от информированно-

сти об осложнениях ХРБС

Приверженность фармакотерапии информированность

Низкая* Средняя** Достаточная***

Низкая 50% - 27,8%

Средняя 40% 100% 38,9%

Достаточная 10% - 33,3%

♦пациенты ничего не знают об осложнениях, **пациенты знают недоста-

точно (телевизор, газеты, родственники, знакомые), ***информация достаточно полная, полученная при беседе с лечащим врачом

При наличии достаточного количества информации, доля лиц с низкой приверженностью (табл. 3) уменьшается с 50% до 27,8%, что еще раз подтверждает необходимость обеспечения доступа к объективной информации о заболевании, осложнениях и возможностях лечения.

В настоящее время все больший интерес приобретает комплексная оценка статуса пациента, включая психическое здоровье. В рамках работы было проведено исследование тревоги и депрессии с использованием опросника HAD. Пациенты были распределены на 4 группы в зависимости от количества набранных баллов: 0-7 - диагностически незначимая тревога, отсутствие депрессии; 8-11 - пограничный уровень расстройства; 11-16 - клинически значимая тревога и депрессия; более 16 - тревожно-депрессивные нарушения, требующие медикаментозной коррекции.

Таблица 4

Зависимость тревоги от стадии ХСН в группе 1 (п=81)

Количество баллов Стадия ХСН

I, п= 8 НА, п= 44 Ш>, п= 19 III, п= 10

0-7 8 100%±0,95 13 29,5%±0,55 4 21,1%±0,5 2 20%±0,57

8-11 - 28 63,7%±0,79 8 42,1%±0,66 3 30%±0,60

11-16 - 2 4,5%±0,29 7 36,8%±0,62 1 10%±0,28

Более 16 - 1 2,3%±0,15 - 4 40%±0,66

При ХСНI стадии у всех пациентов отмечалась диагностически незначимая тревога. При ХСН IIA, ПБ у большинства пациентов выявлен пограничный уровень тревожных расстройств (63,7% и 42,1% соответственно). При ХСН III у 40% обследуемых наблюдались тревожные расстройства, которые подлежат медикаментозной терапии (табл. 4).

Таблица 5

Зависимость депрессии от стадии ХСН в группе 1 (п=81)

Количество баллов Стадия ХСН

I, п= 8 IIA, п-44 ПБ, п= 19 III, п= 10

0-7 6 75%±0,84 14 31,8%±0,57 4 21,1%±0,5 2 20%±0,57

8-11 2 25%±0,63 26 59,1%±0,77 9 47,4%±0,69 3 30%±0,6

11-16 - 3 6,8%±0,31 4 21,1%+0,5 1 10%±0,28

Более 16 - 1 2,3%±0,15 2 10,4%±0,43 4 40%±0,66

При ХСН I стадии у части пациентов выявлен пограничный уровень депрессии у 25%, в то время как у 75% обследуемых депрессия диагностически не значима. При ХСН НА, НБ у большинства пациентов обнаружен пограничный уровень депрессивного расстройства (59,1% и 47,4% соответственно). При ХСН III у 40% обследуемых отмечались депрессивные нарушения, которые подлежат медикаментозной терапии (табл. 5).

Затем была оценена взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств и комплаентности к фармакотерапии осложнений, возникающих при ХРБС.

Таблица 6

Взаимосвязь уровня тревоги и приверженности к фармакотерапии

Приверженность 0-7 баллов 7-11 баллов 11-16 баллов Более 16 баллов

к лечению п=27 п=39 п=10 п=5

Низкая 8 (29,6%)* 17(43,6%) 6 (60%)* 4(80%)*

Средняя 10(37%)* 10(25,6%) 3 (30%)* 1 (20%)*

Достаточная 9(33,4%)* 12 (30,8%) 1 (10%)* -

*р<0,05

Пациенты без тревожных нарушений более привержены к лечению (33,4%), нежели с клинически значимой тревогой (10%). Наоборот, при выраженной тревоге отмечается низкий комплаенс (80%) по сравнению с диагностически незначимыми расстройствами (29,6%) (табл. 6). Пациенты с диагностически незначимой депрессией более привержены к лечению (30,8%), при выраженных депрессивных расстройствах отмечается более низкий комплаенс (85,7%), чем при отсутствии депрессии (26,9%) (табл. 7).

Таблица 7

Взаимосвязь уровня депрессии и приверженности к фармакотерапии

Приверженность к лечению 0-7 баллов п=26 7-11 баллов п=40 11-16 баллов п=8 Более 16 баллов п=7

Низкая 7 (26,9%)* 14(35%)* 5 (62,5%)* 6 (85,7%)*

Средняя 11 (42,3%)* 11 (27,5%)* 3 (37,5%)* 1 (14,3%)*

Достаточная 8 (30,8%) 15 (37,5%) - -

*р<0,05

В связи с внедрением формулярной системы стандартов оказания медицинской помощи возникает потребность в комплексной оценке эффективности проводимой терапии, включающей клинический эффект, качество жизни, наличие побочных эффектов.

При оценке лекарственной терапии за 5 летний период наблюдения выявлено большое разнообразие лекарственных препаратов, которые применяют пациенты, страдающие ХРБС. В связи с этим на следующем этапе было решено оценить фармакотерапию за период в один год.

30% -1 25% 20% -15% -10% -5% -0% -

ЕЗИАПФ □ нитраты Вверапамил Идигоксин Е диуретики И БАБ_И фенилин ■ аспирин Икордарон Р курантил

Рис. 6. Частотный анализ лекарственных препаратов

По данным частотного анализа (рис. 6), наиболее часто назначаемыми препаратами являлись ИАПФ - 24% (из них эналаприл -16,96%, каптоприл - 4,4%, лизиноприл - 1,34%, энап Н - 0,8%, периндоприл - 0,4%, моноприл - 0,09%, мо-экс - 0,01%).

■ назначаемая доза □ рекомендуемая доза

каптоприл

спиронолактон

Рис. 7. DDD-анализ лекарственных препаратов

DDD - анализ показал, что при приеме некоторых JIC не достигаются оптимальные дозы. Так, например, эналаприл - 8,09 мг, каптоприл - 33,3 мг, спиронолактон - 39,8 мг (рис. 7). ABC - анализ продемонстрировал, что больше всего средств тратится также на приобретение ИАПФ, в частности эналаприла (эналаприл, эднит, энап, ренитек) - 28,28% от общих затрат на ЛС. Обращают на себя внимание значительные затраты на панангин (10,5%), сиднофарм (4,55%).

Рассчитаны коэффициенты «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность».

300 250 200 150 100 50 0

□ ИАПФ, БАБ.СГ ■ ИАПФ, БАБ, Д, Н

■ ИАПФ, БАБ, Д ■ отсутствие терапии.

Рис. 8. Показатели «стоимость-эффективность» - CER и «стоимость-утилитарность» - CUR

Наиболее экономически выгодной оказалась комбинация ИАПФ, БАБ, С1\ Включение в лечение диуретиков сопровождалось резким повышением стоимости фармакотерапии, за счет высоких доз спироиолактона, что свидетельствует о недостатке лечения (рис. 8).

Таблица 8

Показатели «стоимость-эффективность»

Терапия п Стоимость Процент отсутствия госпитализаций К

Эффективность СЕЯ Эффективность СЕЯ

>80% соответст- 26 3068,6 95 32,3 199,1 15,4*

вия стандарту

<80% соответст- 29 2670,2 92,4 28,9 140,8 19*

вия сгандарту

Без лечения 26 3875,7 85,7 45,2 14,7 263,7*

*р<0,05

Таблица 9

Показатели «стоимость- утилитарность»

Терапия п Стои- Физическое Психологическое Самочувствие

мость здоровье здоровье пациента

По- С1Ж Полез- С1Ж По- СШ

лезное ность лез-

ть ность

>80% соответст- 26 3068,6 238,3 12,9* 255,1 12,0* 38,5 79,7*

вия стандарту

<80% соответст- 29 2670,2 171,6 15,6 200,3 13,3 25,3 105,5*

вия стандарту

Без лечения 26 3875,7 218,5 17,7* 215,4 18,0* 32,1 120,7*

*р<0,05

При анализе лекарственной терапии ХСН у больных, страдающих ХРБС, с позиции соответствия стандарту лечения, отмечено, что у пациентов с приемом ЛС >80% от соответствия стандарту были более низкие коэффициенты «стоимость-эффективность» и «стоимость-утилитарность» (СЕК= 15,4; С1Ж=12,9; 12,0; 79,7) по сравнению с терапией <80% соответствия стандарту (19; 15,6; 13,3; 105,5 соответственно) и отсутствием лечения (263,7; 17,7; 18,0; 120,7), что свидетельствует о большей экономической целесообразности применения данной терапии (табл. 8 и 9).

На следующем этапе производилось моделирование (построение древа решений) на 1000 человек. Стоимость лечения ХСН включала затраты на лекарственные препараты и стоимость, связанную с госпитализацией.

Рис. 9. Моделирование расходов на лечение ХРБС

По результатам моделирования (рис. 9) получено, что в группе, где применялась терапия, соответствующая стандарту >80%, затраты составили 1658502,1 рублей или 41022,3 рублей на человека; в группе с применением JIC <80% соответствия стандарту - 19694290 рублей (147840,5 рублей на человека). Экономия средств составила 106818,2 рублей на человека.

Интерес также представляет стоимость лекарственной терапии в зависимости от стадии ХСН (рис.10). С увеличением тяжести ХСН затраты на фармакотерапию возрастают от 2524,5/чел при ХСН IIA до 4531,8/чел при ХСН IIIA.

5000 4000 -

зооо - _ —

200« -1000 ■

О -1--—-1---1——

ХСН I ХСН IIA ХСН а Б ХСН III

Рис. 10. Зависимость общих затрат на ХСН в зависимости от стадии

Согласно вышеизложенным данным, рациональная фармакотерапия ХСН должна строится на четком соблюдении стандарта терапии, комплексном ведении больных с учетом стадии ХСН, осложнений, а также сопутствующих заболеваний, активном сотрудничестве больного и врача с целью повышения комплаентности, учета данных клинико-экономического анализа при принятии врачебных решений. Применение математического моделирования позволило доказать экономические преимущества лечения ХСН в соответствии со стандартом.

Противоречивым остается вопрос о назначении бициллина в качестве профилактики (Белов Б.С., Насонова В.А., 2002, Ильяш М.Г., 2001, Saxena'A., 2002). В нашем исследовании бициллин получали 30 человек (27,8%). Сезонная профилактика проводилась у 21,3%, круглогодичная у 6,5% пациентов. Получены достоверные данные при анализе влияния профилактики на выживаемость. В группе пациентов, получающих бициллинопрофилактику, летальность оказалась ниже

□ Стоимость/чел

(7,1%) по сравнению с группой, где данный препарат не применялся (32,1%), р<0,05.

Проведено математическое моделирование на 1000 человек с целью определения экономической целесообразности проведения бициллинопрофилактики (рис. 11). Оценивались прогрессирование ХСН, случаи возникновения ишемиче-ского инсульта, наличие повторных ревматических лихорадок, летальность. Стоимость лечения включала затраты на лекарственные препараты и стоимость, связанную с госпитализацией. По результатам моделирования получено, что в группе с использованием бициллина для профилактики потрачено 142485,6 рублей, при отсутствии бициллинопрофилактики 635154,42 рубля. Экономия средств составила 492668,82 рубля в год.

Рис. 11. Моделирование лечения ХРБС с учетом бициллинопрофилактики

Резюмируя изложенное, следует отметить, что в основе фармакоэкономиче-ской картины ХРБС лежит достаточно разноплановый характер течения данной патологии, сочетающий противоположные грани. Часть пациентов (10,2%) после перенесенной ревматической лихорадки оказываются полностью здоровыми. Вместе с тем, у 68,8% формируется порок сердца, течение которого и возможноеib прогрессирования ХСН во многом зависят от фармакотерапии. Применение би-циллинопрофилактики при этом оказывается оправданным в плане снижения смертности. Наибольшие затраты связаны с лечением ХСН, особенно III ее стадии (в 1,8 раза больше, чем при IIA; в 1,6 раза выше, чем ПБ стадия ХСН). Следует отметить, что вторые по значимости расходы здравоохранения определяются лечением такого осложнения как ОНМК, которое составляет 7% всех затрат при лечении ХРБС

Как показывает фармакоэкономнческий анализ, в терапии ХРБС используются далеко не все возможности. Экономически оправданным является комбинированное лечение ХСН с включением препаратов основных групп (ИАПФ, БАБ, СГ). Изменения в режиме приема препаратов и их дозы значительно (в 3,6 раз) снижают клинико-экономическую эффективность.

Уровень приверженности определяется многими факторами, в первую очередь, следует обратить внимание на модифицируемые: недооценка тяжести заболевания, забывчивость, низкая информированность об осложнениях, высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств. Недостаток денежных средств может быть частично компенсирован монетизацией льгот на JIC. Постоянство терапии ХРБС является ключевым моментом успешности лечения таких больных, когда требуется применение лекарств в течение всей жизни. В этом плане комплексный подход в ведении больных ХРБС является перспективным.

ВЫВОДЫ

утяжеление стадии хронической сердечной недостаточности в 58,3% случаев. Летальность составила 17,2% случаев (51,9% - декомпенсация хронической сердечной недостаточности, 25,9% - ишемический инсульт, 22,2% - другие причины). Основные экономические затраты связаны с лечением хронической сердечной недостаточности и ишемического инсульта.

2. Рациональное лечение хронической сердечной недостаточности (более 80% соблюдения стандарта лечения) позволяет снизить частоту развития декомпенсации хронической сердечной недостаточности в 1,2 раза, инсультов - в 2,2 раза, инфарктов миокарда - в 2,5 раза. Бициллинопрофилактика сопряжена со снижением летальности больных с хроническими ревматическими болезнями сердца.

3. Недостаточная эффективность терапии хронической ревматической болезни сердца связана с неадекватной бициллинопрофилактикой, с редким применением бета-адреноблокаторов, использованием низких доз ингибиторов АПФ, постоянным применением петлевых диуретиков и нитратов, завышением доз спиро-нолактона, редким использованием непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов, с низким уровнем комплаенса (35%). Выявлены факторы, влияющие на приверженность к фармакотерапии: недооценка тяжести заболевания, забывчивость, недостаток денежных средств, низкая информированность об осложнениях, высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств

4. Качество жизни пациентов, получающих рациональную фармакотерапию хронической сердечной недостаточности, выше в 1,3 раза. Адекватное лечение сердечной недостаточности наряду с бициллинопрофилактикой приводят к улучшению качества жизни пациентов, снижает уровень тревоги в 2 раза ив 1,2 раза соответственно.

5. По данным расчета коэффициентов «стоимость-эффективность» и «стоимость-утилитарность» наиболее экономически приемлемой для лечения хронической сердечной недостаточности является комбинация с включением ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов; для урежения постоянной формы мерцательной аритмии - назначение амиодарона, в случае высокого

риска тромбоэмболических осложнений (мерцательная аритмия, протезы клананов сердца) - применение непрямых антикоагулянтов, менее выгодно - аспирина.

6 По результатам моделирования при использовании комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности с соблюдением более 80% стандарта лечения экономические затраты снижаются в 3,6 раза, что составляет 106818 рублей на человека в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения эффективности терапии хронической сердечной недостаточности у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца рекомендуется использовать шкалу соответствия стандарту лечения (приложение 1).

2. Внедрить в клиническую практику анкету по оценке приверженности к терапии, позволяющую прогнозировать уровень комплаенса (приложение 2).

3. С целью повышения уровня приверженности к терапии, учитывая низкую информированность пациентов о заболевании, целесообразно проведение образовательных программ (школы для больных с хронической ревматической болезнью сердца).

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Кондарева Е.А. Влияние терапии на исходы ревматической болезни сердца. Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. Ярославль. 2002, 92-93.

2. Кондарева Е.А., Хохлов А.Л. Анализ фармакотерапии при хронической ревматической болезни сердца. Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца: материалы межрегиональной научно-практической конференции. Ярославль. 2003, 46-47.

3. Кондарева Е.А., Хохлов А.Л. Влияние фармакотерапии на течение и исходы ревматической болезни сердца. Материалы третьей северо-западной конференции по ревматологии. Под редакцией Мазурова В.И., Зоткина Е.Г. Псков. 2003, 72-73.

4. Кондарева Е.А., Хохлов A.JT. Хроническая ревматическая болезнь сердца - фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты. Рациональное использование лекарств. Материалы Российской научно-практической конференции. Пермь. 2003, 185-186.

5. Кондарева Е.А., Хохлов A.JL, Спешилова С.А. Фармакоэпидемиологиче-ское исследование ревматической болезни сердца. Научно-практическая ревматология. 2003:2. 103.

6. Кондарева Е.А., Хохлов А.Л., Спешилова С.А. Качество жизни и клини-ко-экономические аспекты хронической ревматической болезни сердца. «Новости здравоохранения». Ярославль. 2003. 3:33-36.

7. Кондарева Е.А., Хохлов А.Л., Раков A.A. Юганико-экономический анализ лекарственной терапии хронической ревматической болезни сердца. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003:8. 48-52.

8. Кондарева Е.А., Хохлов А.Л. Фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты хронической ревматической болезни сердца. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003:8. 80.

9. Кондарева Е.А., Хохлов А.Л. Клинико-экономическое исследование хронической ревматической болезни сердца. Материалы научно-практической конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: достижение и перспективы». Москва. 2004,274-276.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

БАБ - бета-адреноблокаторы

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КЖ - качество жизни

ЛС- лекарственное средство

МА - мерцательная аритмия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРЛ - острая ревматическая лихорадка

РПС - ревматические пороки сердца

СГ - сердечные гликозиды

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХРБС - хроническая ревматическая болезнь сердца

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

СЕЯ - «стоимость-эффективность»

Сия - «стоимость-утилитарность»

Приложение 1

Шкала соответствия стандарту лечения ХСН

1. По количеству применяемых препаратов

80 - 100% - соответствие стандарту лечения (у больных с начальными стадиями

должны применяться минимум два, а у пациентов с более тяжелой декомпенсацией

минимум четыре препарата основных групп*)

79-50% от полного соответствия стандарту

49-25% от полного соответствия стандарту

25 - 0% от 25% до полного несоответствия стандарту лечения

2. По дозировке:

80 - 100% - соответствие; 79-50% - от Ул до '/2 дозы или превышение на V*- '/2; 4925% - от Уг до !4 дозы или превышение от 1Л до '/<; 25 - 0% - от 1Л до полного отсутствия приема препарата;

3. По длительности терапии:

80 - 100% - постоянный прием; 79-50%- постоянный прием + периоды без препарата или уменьшение дозы; 49-25%- курсовое лечение; 25 - 0% - прием «по требованию» или отсутствие приема препарата;

4. По своевременности начала терапии:

80 - 100%- своевременно; 79-50%- с небольшим опозданием; 49-25%- со значительной задержкой; 25 - 0%- лечение начато слишком поздно или не начато.

Примечание: Рассчитывается среднее арифметическое данных критериев *Рекомендации но лечению ХСН (2003 год), включающие основные группы препаратов - ИАПФ, БАБ, СГ, диуретики.

Приложение 2

Анкета для определения комплаентности к фармакотерапии

Укажите, пожалуйста, Ваш: 1. Пол_ 2. Возраст_

3. Наличие инвалидности (обведите нужный ответ): нет 1 группа 2 группа Згруппа

4. Какие препараты Вы используете для лечения ревматизма, назовите их:

5. Сколько лекарственных средств Вы одновременно принимаете (нужное подчеркнуть):

1 2 3 4 5 более 5

6. Всегда ли ВЫ следуете рекомендациям врача*:

6.1. По применению конкретного препарата (нужное подчеркнуть): всегда практически всегда никогда

6.2. По соблюдению частоты приема препарата: всегда практически всегда никогда

6.3. По соблюдению длительности лечения: всегда практически всегда никогда

7. Что Вам мешает полностью соблюдать рекомендации врача: отсутствие средств недоверие к врачу забывчивость

безответственное отношение к лечению другое ___

8. Существует ли у Вас непереносимость препаратов, применяемых при лечении ревматизма: да нет

Если «да», то укажите, каких препаратов конкретно

В чем проявляется непереносимость_

9. Ощущаете ли Вы положительный эффект от применяемых препаратов:

да нет

Если «да», то в чем это выражается:__

10. Знаете ли Вы о факторах, способствующих развитию заболевания: да нет информирован недостаточно

Если «да», то назовите эти факторы:_

11. Проводите ли Вы борьбу с этими факторами: да нет

12. Пользуетесь ли Вы льготами при приобретении препаратов: да нет

13. Знаете ли Вы об осложнениях заболевания: да нет

Если «да», то из каких источников: от врача из телевизионных программ из газет, другой литературы от знакомых, родственников

14. Считаете ли Вы, что для лечения Вашего заболевания сделано все возможное: совершенно не считаю в общем нет кое-что делалось в общем да делалось очень многое

Примечание: ^Уровень приверженности к лекарственной терапии: низкий -соблюдение от 0 до 30% врачебных рекомендаций; средний - от 30 до 75%; достаточный - более 75% (с последующим расчетом среднего арифметического данных критериев).

Издательство:

Международный университет бизнеса и новых технологий /институт/. Лицензия №000336 от 31.01.03., свидетельство о госаккредитации А № 000913 Минобразования РФ от 01.04.03. Подписано в печать 25.01.2005 г.

Формат А5. Уч.-изд. л. - 1,62. Тираж 100 экз. Отпечатано в Редакционно-издательском центре МУБиНТ, г. Ярославль, ул. Советская, 80

0-1744

РНБ Русский фонд

2006-4 3218

Оглавление диссертации Кондарева, Елена Алексеевна :: 2005 :: Ярославль

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (обзор литературы).

1.1 Эпидемиологическая характеристика ХРБС.

1.2 Фармакоэпидемиология ХРБС.

1.2.1. Первичная и вторичная профилактика ревматизма.

1.2.2. Лечение ХСН при ХРБС.

1.2.3. Лечение и профилактика НРС при ХРБС.

1.2.4. Профилактика ОНМК.

1.3 Факторы, определяющие приверженность к лекарственной терапии.ЗЗ

1.4 Фармакоэкономические аспекты ХРБС.

1.5 Резюме.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы обследования больных.

2.2.1 Методика опроса пациентов.

2.2.2 Объективные и дополнительные методы обследования.

2.2.3 Анализ медицинской документации.

2.2.4 Методика оценки комплаентности к лекарственной терапии.

2.2.5 Методика оценки уровня тревоги, депрессии, вегетативных расстройств и качества жизни.

2.2.6 Методика фармакоэпидемиологического исследования.

2.2.7 Методы клинико-экономического исследования.

2.2.7.1 Метод частотного и ABC — анализа.

2.2.7.2 Анализ «стоимость-эффективность».

2.2.7.3 Анализ «стоимость — полезность (утилитарность)».

Математическое моделирование.

2.3 Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ, ПРИМЕНЯЕМОЙ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

3.1 Частота применения и средние дозы лекарственных препаратов.

3.2 Влияние коморбидной патологии и осложнений на течение заболевания.

3.3 Бициллинопрофилактика при ХРБС.

3.3 Резюме.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА КОМПЛАЕНТНОСТИ К ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ, ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА, ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ, КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ К ЛЕЧЕНИЮ.

4.1 Факторы, влияющие на приверженность к лекарственной терапии.

4.2 Оценка психических, вегетативных нарушений и качества жизни.

4.3 Резюме.

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

5.1 Частотный и ABC - анализ.

5.2 Расчет коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость — полезность (утилитарность)».

5.3 Резюме.

Введение диссертации по теме "Ревматология", Кондарева, Елена Алексеевна, автореферат

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) до сих пор занимают важное место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. Несмотря на то, что заболеваемость острой ревматической лихорадкой (OPJI) уменьшилась, распространенность ревматических пороков сердца (РПС) остается относительно высокой (заболеваемость острой ревматической лихорадкой (OPJI) составила 0,082, РПС - 1,58 на 1000 населения) и является наиболее частой причиной инвалидности и смертности у лиц молодого возраста (в статистических отчетах Министерства здравоохранения по смертности населения в России в качестве одной из причин фигурируют РПС, показатель смертности находится на уровне 5,4 - 5,1 на 100 000 населения).

Изменившееся течение OPJT в сторону латентных и малосимптомных вариантов болезни затрудняет раншою диагностику первичного ревмокардита и начального периода формирования порока сердца. Исчезновение тяжелых форм кардита приводит к увеличению числа больных РПС, не подозревающих о своем состоянии, и у врача отсутствует такой важный диагностический критерий, как «ревматический» анамнез. В связи с этим все больший интерес приобретают проблемы ревматических пороков сердца и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Клинические признаки ХСН при пороках сердца встречаются в 10% случаев. Выживаемость больных зависит от выраженности ХСН, ее лечения, а также от показателей дисфункции миокарда, сопутствующей патологии.

При ХРБС несомненный интерес представляют особенности фармакотерапии ХСН, мерцательной аритмии (МА), способствующей тромбоэмболическим осложнениям, а также исходы заболевания в зависимости от характера терапии. Особый интерес представляет изучение качества жизни, так как это позволяет выявить и оценить объективные данные о нарушении и динамике состояния здоровья при длительном течении хронических заболеваний, а также объяснить мотивы отказа от лечения или недостаточного соблюдения рекомендаций врача. В связи с этим представляет интерес степень тревоги и депрессии среди пациентов (с использованием опросников HAD, шкалы самооценки тревоги Шихана), влияние психического здоровья на приверженность лечению (комплаенс).

Длительное течение заболевания обуславливает значительные финансовые потери, связанные с лечением и профилактикой, как со стороны государства, так и со стороны пациента. Огромное значение приобретают клинико-экономические аспекты ХРБС: затраты пациентов и их родственников, потери на производстве в связи с невыходом на работу, оплата листков нетрудоспособности, инвалидизация пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить течение, исходы заболевания и связанные с ними затраты здравоохранения у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца (частоту повторных ревматических лихорадок, прогрессирование пороков сердца, ХСН, летальность, а также характер сопутствующих заболеваний) на основе комплексного клинического, инструментального, лабораторного обследования за 10-летний период наблюдения (с 1994 по 2004 г.г.).

3. Изучить частоту назначения различных препаратов и средние суточные дозы (DDD- анализ) при хронической ревматической болезни сердца. Изучить комплаентность пациентов к различным методам терапии, характер и частоту развития побочных эффектов.

4. Провести фармакоэкономический анализ с использованием частотного и ABC-анализа; методов «стоимость-эффективность», «стоимость-полезность (утилитарность)».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

С помощью методов клинико-экономического анализа впервые оценены одновременно затраты и эффективность лечения, прогноз заболевания и качество жизни, приверженность пациентов к лечению, определено значение уровня тревоги и депрессии, что позволило найти оптимальные подходы ведения пациентов, направленные на продление продолжительности жизни пациентов, а также повышение ее качества, впервые, на основании собственных данных, проведено математическое моделирование исходов хронической ревматической болезни сердца с учетом фармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы способствуют рационализации терапии и тактики ведения пациентов, страдающих хронической ревматической болезнью сердца; предупреждению неблагоприятных последствий, а также снижению числа обострений, требующих повторных госпитализаций, улучшению прогноза, качества жизни, повышению приверженности пациентов к проводимой терапии. Данные фармакоэкономического анализа позволяют аргументировано доказать преимущества терапии осложнений хронической ревматической болезни сердца, сопутствующих заболеваний в плане влияния на качество жизни, прогноз заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексный подход к лечению хронической ревматической болезни сердца с применением основных групп лекарственных средств сопровождается снижением частоты развития декомпенсаций хронической сердечной недостаточности в 1,2 раза, инсультов — в 2,2 раза, инфарктов миокарда - в 2,5 раза и уменьшением в 3,6 раз связанных с ними экономических затрат. Бицил-линопрофилактика способствует снижению летальности больных с хронической ревматической болезнью сердца.

3. У больных с хронической ревматической болезнью сердца отмечается низкий уровень приверженности к терапии (35%), который выявляется при наличии различных факторов: недооценка тяжести заболевания, забывчивость, недостаток денежных средств, низкая информированность об осложнениях, высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств.

4. Увеличение расходов здравоохранения при лечении пациентов, страдающих хронической ревматической болезнью сердца, связано с неадекватностью бициллинопрофилактики, с редким применением бета-адреноблокаторов, использованием низких доз ингибиторов АПФ, чрезмерным назначением петлевых диуретиков, нитратов, высоких доз спиронолактона; с недостаточным использованием непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов. По данным расчета коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-утилитарность», экономически выгодными для лечения хронической сердечной недостаточности при хронической ревматической болезни сердца, является включение в схему фармакотерапии комбинации ингибиторов АПФ, бета - ад-реноблокоторов (БАБ), сердечных гликозидов (СГ).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Фармакоэкономическое исследование хронической ревматической болезни сердца"

ВЫВОДЫ.

1. В течение 10-летнего периода наблюдения за больными, перенесшими ревматическую лихорадку, повторная лихорадка выявлена в 13,9% случаев, формирование порока сердца в 68,8%, прогрессирование порока у 28,7% пациентов, утяжеление стадии хронической сердечной недостаточности в 58,3% случаев. Летальность составила 17,2% случаев (51,9% - декомпенсация хронической сердечной недостаточности, 25,9% - ишемический инсульт, 22,2% - другие причины). Основные экономические затраты связаны с лечением хронической сердечной недостаточности и ишемического инсульта.

2. Рациональное лечение хронической сердечной недостаточности (более^ 80% соблюдения стандарта лечения) позволяет снизить частоту развития декомпенсации хронической сердечной недостаточности в 1,2 раза, инсультов — в 2,2 раза, инфарктов миокарда - в 2,5 раза. Бициллинопрофилактика сопряжена со снижением летальности больных с хроническими ревматическими болезнями сердца.

3. Недостаточная эффективность терапии хронической ревматической болезни сердца связана с неадекватной бициллинопрофилактикой, с редким применением бета-адреноблокаторов, использованием низких доз ингибиторов АПФ, постоянным применением петлевых диуретиков и нитратов, завышением доз спиронолактона, редким использованием непрямых антикоагулянтов и анти-агрегантов, с низким уровнем комплаенса (35%). Выявлены факторы, влияющие на приверженность к фармакотерапии: недооценка тяжести заболевания, забывчивость, недостаток денежных средств, низкая информированность об осложнениях, высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств.

6. По результатам моделирования при использовании комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности с соблюдением более 80% стандарта лечения экономические затраты снижаются в 3,6 раза, что составляет 106818 рублей на человека в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кондарева, Елена Алексеевна

1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Горохова С.Г., Ко-бина С.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фар-макоэкономический анализ). М.: «НЬЮДИАМЕД-АО»; 2000.

2. Агеев Ф.Т, Мареев. В.Ю. Фозиноприл в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Русский медицинский журнал. 2000; 8 (2): 94-99.

3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. М.: Медицина; 1993.

4. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. К.: Здоровья; 1983.

5. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. Киев: Здоровья; 1998; 1: 203 —261.

6. Багирова Г.Г., Баталина М.В. Лечение хронической сердечной недостаточности у больных с митральными и аортальными пороками сердца ревматической этиологии. Терапевт, арх. 2000; 9: 63-66.

7. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М.: «Ньюдиамед»; 2000: 128 131.

8. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 1993; 2: 85-88.

9. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность: медико-экономические аспекты лечения. Врач. 2002; 12: 3-6.

10. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности. Русский Медицинский Журнал. 1999; 7(2): 51-55.

11. Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. М.: Медиа Медика; 2001.

12. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. , Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса. Consilium medicum. 2002; 4(3): 112-114.

13. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью. М.: Инсайт; 1997 с.

14. Белов Б.С., Насонова В.А., Гришаева Т.П. Ревматологические аспекты стрептококкового тонзиллита и современные подходы к его антибактериальной терапии. Клин. мед. 2002; 5: 20-22.

15. Белов Б.С., Черняк А.В. Применение бензатин-пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их решению. Научно-практическая ревматология. 2000; 2: 30-36.

16. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В., Макарова Р.А. Фармако-кинетика бензатин-пенициллина. Материалы VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва; 1999.

17. Белоусов Ю.Б., Быков А.В. Клинические и экономические аспекты рационального использования лекарственных препаратов. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1996; 3: 23-27.

18. Белоусов Ю.Б., Упницкий А.А., Ерофеев С.Б. Фармакоэкономиче-ская оценка лечения сердечной недостаточности бета-блокаторами. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2000; 1: 54 —57.

19. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. М.: Медицина; 2001; 1: 231-302.

20. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина; 1989.

21. Быков А.В., Загорский А.П. Формуляр как основа рационального фармацевтического менеджмента. Фармация. 1996; 3: 9-13.

22. Варлоу Ч.П. и соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Пер. с англ. СПб.: Политехника; 1998.

23. Васюк Ю.А., Довженко Т.В., Школьник E.JI. Депрессии при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза. Сердечная недостаточность. 2004; 3 (25): 140-147.

24. Верещагин Н.В. Клиническая неврология на рубеже веков. Клинический вестник. М.; 1995; 2: 4-5.

25. Виберс Д.О., Фейгин B.JL, Браун Р.Д. Руководство по цереброва-скулярным заболеваниям. Пер. с англ. М.; 1999.

26. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб.; 1999.

27. Волков B.C., Виноградов В.Ф. Особенности социально-психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца. Кардиология. 1993; 3: 15-16.

28. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999; 1: 40—56.

29. Воробьев П.А., Авксентьева М.В Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). М.: «НЬЮДИАМЕД»; 2004.

30. Воробьев П.А., Вялков А.И., Якимов О.С. и др. В кн.: Фармакоэко-номика в России. Первый опыт. Ронк-Пуленк Рорер; 1998: 7-9.

31. Воронков Л.Г. Изменения в сердце как основа прогрессирования сердечной недостаточности: основные механизмы. Укр. кардиол. журн. 1999; 1: 5-8.

32. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения. Киев: Морион; 1999.

33. Гехт А.Б. Качество жизни и лечение больных, перенесших инсульт. Избранные лекции для практикующих врачей, IX российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М.; 2002: 89 97.

34. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Оценка качества жизни больных ревматическими митральными пороками сердца: методические подходы. Кардиология. 1992; 6: 49-53.

35. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. и др. Изучение качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы. Российский кардиологический журнал. 2001; 3: 58-72.

36. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Середенина Е.М. Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности. Сердечная недостаточность. 2002; 3 (5): 237244.

37. Гиндикин В .Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. М.: Триада-Х; 2000.

38. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология. 1982; 2: 100-102.

39. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М: Практика; 1999.

40. Градов А.П., Гриневич В.Б. Концептуальные основы определения медико—экономической эффективности лечебных процессов. Гедеон Рихтер в СНГ. 2000; 3: 5-8.

41. Громова Г.В., Людиновскова Р.А., Дземешкевич С., Таричко Ю.В. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993; 3: 29 32.

42. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Киликовский В.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в России. В сб. Неотложные состояния в неврологии. Орел — Москва; 2002

43. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В. Реабилитация в неврологии. М.; 2000.

44. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. Лечение и профилактика ишемического инсульта — достижения и перспективы. В сб. Неотложные состояния в неврологии. Орел — Москва; 2002: 13-21.

45. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.; 2001.

46. Джанашия П.Х., Назаренко.В.А., Николенко С.А. Мерцательная аритмия: современные концепции и тактика лечения. М.; 2001.

47. Демина А.Б., Раденска-Лоповок С.Г., Фоломеева О.М., Эрдес Ш. Анализ структуры летальных исходов и причин смерти при ревматических заболеваниях в г. Москве. Научно-практическая ревматология. 2004; 2: 25-30.

48. Дземешкевич СЛ., Панченко Е.П. Антикоагулянтная терапия у пациентов с клапанными пороками сердца. Русский медицинский журнал. 2001; 9 (10): 427-429.

49. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. Под общей ред. Ф.И. Комарова. Болезни сердечно-сосудистой системы, ревматические болезни. М.: Медицина; 1999.56. «Жизненно важный перечень». Ремедиум. 1999; 3: 11-19.

50. Зборовский А.Б. и соавт. Актуальные проблемы современной ревматологии. Волгоград; 2002.

51. Ильяш М.Г., Несукай Е.Г., Ткаченко В., Сергиенко Е.Н. Современные подходы к диагностике и лечению ревматических пороков сердца. Укр. кардиол. журн. 2001; 6: 3-6.

52. Ильяш М.Г., Несукай Е.Г., Ткаченко И.В. Применение каптоприла и эналаприла у больных с митральным пороком сердца. Укр. кардиол. журн. 2000; 1: 51-54.

53. Ильяш М.Г., Бризинская Я.М., Ткаченко И.В. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных ревматизмом с недостаточностью митрального клапана. Укр. кардиол. журн. 1998. - №4. - С.2628.

54. Ильяш М.Г., Несукай Е.Г., Гавриленко Т.И. Некоторые вопросы бициллинопрофилактики у больных ревматизмом. Укр. кардиол. журнал. 1994; 3: 60-63.

55. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики. Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. М.: Интермедика; 2002.

56. Каракин А.А., Хрусталев О.А., Большаков М.А. Эффективность лечения ингибитором АПФ рамиприлом больных с застойной сердечной недостаточностью ревматической этиологии. Терапевт, архив. 1996; 2: 43-48.

57. Кнышов Г.В. Бендет Я.А. Приобретенные пороки сердца. Киев;1997.

58. Кобина С.А. Экономика здравоохранения. Введение в фармакоэко-номику. Ремедиум; 1999; 4: 38-44.

59. Кобина С.А., Семенов В.Ю. Введение в фармакоэкономику. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999; 1: 38 -48.

60. Коваленко В.Н., Ильяш М.Г., Несукай Е.Г., Ткаченко И.В. Дифференцированные подходы к лечению больных с ревматическими пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью. Врачеб. практика. 2000; 4: 4-9.

61. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Приобретенные пороки сердца: механизмы развития и принципы лечения сердечной недостаточности. Укр. кардиол. журн. 2001; 6: 84-89.

62. Комитет экспертов ACTION HF. Рекомендации по лечению сердечной недостаточности (1999 г). Клиническая фармакология и терапия. 1999; 8(4): 14-21.

63. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). М.; 2002.

64. Лазебник Л. Б., Постникова С. Л. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста. Русский медицинский журнал. 1998; 6 (21): 34-38.

65. Либис Р.А., Кац Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью. Русский медицинский журнал. 1999; 7 (2): 84-87.

66. Лила A.M. Социально-экономические аспекты лечения ревматических болезней. Русский медицинский журнал. 2001; 9 (23): 1033-1037.

67. Мазур Н.А. Фибрилляция предсердий. Клиническая фармакология и терапия. 2003; 3: 32-35.

68. Мазур Н.А. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Medical Market. 1998; 29: 4-8.

69. Маколкин В.И. Лечение недостаточности кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца. В мире лекарств. 1998; 2: 24 — 29.

70. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. М.: Медицина;1992.

71. Мареев В.Ю. Основные достижения в области понимания, диагностики и лечения ХСН в 2003 году. Сердечная недостаточность. 2004; 1 (23): 2531.

72. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности: инотропная стимуляция или разгрузка сердца? (Сообщение 1). Кардиология. 1993; 33 (12): 6 -12.

73. Мареев В.Ю. Новые достижения в оптимизации лечения хронической сердечной недостаточности. Кардиология. 1997; 12: 4-9.

74. Мареев В.Ю., Даниелян М.О. Недостаточность митрального клапана в практике терапевта. Русский медицинский журнал. 1999; 7 (15): 706—722.

75. Мареев В.Ю.,.Даниелян М.О.,.Беленков Ю.Н. Влияние терапии на прогноз и выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью. Русский медицинский журнал. 1999; 7 (2): 88-94.

76. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью. Consilium medicum. 1999; 1 (3): 109-146.

77. Мерцательная аритмия. Под. ред. Бойцова С.А. СПб.: «ЭЛБИ-СПб»; 2001.

78. Методы разработки финансовых планов в сфере здравоохранения: учебное руководство. Под ред. Р. М. Зельковича. Кемерово: СибформС; 2000.

79. Моисеев B.C. Перспективы лечения и профилактики тромбозов. Клиническая фармакология и терапия. 2004; 1: 65-67.

80. Моисеев B.C. и соавт. Сердечная недостаточность и аритмии. Клиническая фармакология и терапия. 2003; 12 (4): 5-13.

81. Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка и ревматические пороки сердца настоящее и будущее. Вестн. РАМН. 2003; 11:71-74.

82. Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. Классификация и номенклатура ревматической лихорадки. Научно-практическая ревматология. 2004; 2: 48-51.

83. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические болезни в России в начале XXI века. Научно-практическая ревматология. 2003; 1: 410.

84. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 года). Сердечная недостаточность. 2003; 4 (6): 276-297

85. Неотложные состояния в неврологии. Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Евзельмана М.А. М.: Фаворъ; 2002.

86. Овсяников С.А., Цыганков Б.Д. Пограничная психиатрия и соматическая патология. Клинико-практическое руководство. М.: Триада-Фарм; 2001.

87. Оганов Р.Г. Материалы симпозиума: Депрессия в кардиологии: больше, чем фактор риска. Российский национальный конгресс кардиологов. Москва; 2003.

88. Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. Патогенез и современная фармакотерапия хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2002; 3 (2): 87-92.

89. Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. Современное представление о патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности. Клин, медицина. 2000; 8: 22-27.

90. Орлов В.А., С.Р.Гиляревский. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация. Москва; 1992.

91. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. М.: Бионика; 2002; 1: 34-179.

92. Панченко Е.П. Профилактика инсульта у больных мерцательной аритмией. Consilium medicum. 2003; 11: 636-641.

93. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. Москва : Спорт и кульура; 1999.

94. Панченко ЕП. Роль антитромботической терапии в профилактике ишемического инсульта. Русский Медицинский Журнал. 2002; 1 (10): 33-37.

95. Парфенов В.А. Лечение больных, перенесших инсульт. Русский медицинский журнал. 2001; 7 (8): 306-310.

96. Парфенов В.А. Профилактика повторного ишемического инсульта. Consilium medicum. 2004; 6 (2): 124-128.

97. Парфенов В.А., Вербицкая С.В Вторичная профилактика ишемического инсульта: перспективы и реальность. Русский медицинский журнал. 2003; 11 (14): 823-825.

98. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Мед. вестн. 2003; 11: 13.

99. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Мед. вестн. 2003; 12: 12.

100. В.И. Петров, М.Д. Гаевый, П.А. Галенко-Ярошевский, Л.М. Гаевая Фармакология с рецептурой. Учебник изд. 2-е, дополн. Ростов-на-Дону: «МАРТ»; 2002.

101. Пирадов М.А. Антиагрегантная терапия в профилактике повторных ишемических инсультов. Русский Медицинский Журнал 2003; 12 (11): 696-699.

102. Подколозина М.В., Немченко А.С. Фармакоэкономический анализ: проблемы доступности сердечно-сосудистых лекарственных средств. Провизор. 2000; 6: 20-22.

103. Покровский А.В., Кияшко В.А Ишемический инсульт можно предупредить. Русский медицинский журнал. 2003; 11 (12): 691-695.

104. Померанцев В.П. Диагноз, лечение и качество жизни. Клиническая медицина. 1989; 9: 3-8.

105. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Успехи и неудачи в разработке новых подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. Кардиология. 2000; 3: 52-60.

106. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Успехи и неудачи в разработке новых подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. Кардиология. 2000; 4: 67-76.

107. Привалова Е.В., Иванов А.С., Балоян Г.М. Лечение резидуальной гипертензии эналаприлом у больных, оперированных по поводу ревматических митральных пороков сердца. Клин, медицина. 2000; 2.: 40-42.

108. Привалова Е.В., Черепенин Л., Ершов В.И. и др. Течение легочной гипертонии у больных, оперированных по поводу ревматических митральных пороков сердца. Терапевтический архив. 2000; 4: 58 — 62.

109. Приказ МЗ РФ № 163 от 27.08.2002 «Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения». Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002; 5: 56- 65.

110. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Методические рекомендации. Москва; 2000.

111. Протасова А.К., Маныпина Н.В., Маклакрва Е.В. Бициллинопрофи-лактика. Лечащий врач. 2004; 7: 12-15.

112. Протоколы ведения больных: разработка и внедрение (проект метод. рекомендаций). Под ред. А.И. Вялкова, П.А. Воробьева. Пробл. стандартизации в здравоохранении. 2002; 6: 3-63.

113. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. Насоновой В.А., Насонова Е.Л. М.: «Литтерра»; 2003; 3: 70 78.

114. Рачина С.А., Андреева А.С., Беденков А.В. Клиническая фармакология и терапия. 2002: 11: 44-48.

115. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». Москва; 2000.

116. Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике. СПб.: Невский Диалект, М.: Бином; 1998.

117. Рычков А.Ю., Близнякова Е.В. Фармакоэкономика длительного лечения мерцательной аритмии. Тезисы научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий». Томск; 2001.

118. Савельев В., Матюшенко А. А. Тромбоэмболия легочных артерий. Точка зрения хирурга. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999; 6: 6-11.

119. Скворцова В.И., Платонова И.А. Значение исследования PROGRESS глазами невролога. Журнал качественная клиническая практика. 2002; 1: 23-29.

120. Скворцова В.И., Стаховская JI.B. Лечение и профилактика инсульта. Лекции для практикующих врачей, X российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Диагностика и терапия в клинике внутренних болезней. М.; 2004: 142-160.

121. Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Современные методы доказательной медицины. Журнал неврол. и псих. 2001; 101 (8): 32-35.

122. Строжаков Г.И., Честухин В.В., Генделин Г.Е., Белова А.Э., Ганко-ва Е.В., Бокарева Е.В. Легочная гипертензия у больных с ревматическими пороками сердца. Сердечная недостаточность. 2002; 3 (3): 128-132.

123. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Ишемический инсульт и сердце: от патогенеза к профилактике. Клиническая фармакология и терапия. 2003: 5: 47-51.

124. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Тактика лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии: современное состояние проблемы. Consilium medicum. 2001; 10: 202 -215.

125. Сыркин А.Л., Полтавская М.Г., Дзантиева А.И. и др. К проблеме реабилитации больных сердечной недостаточностью (аспекты низкой приверженности лечению). Сердце. 2003; 2 (2): 72-77.

126. Таричко Ю.В. Клинические и гемодинамические аспекты протезирования аортального клапана. Дисс.д-ра мед.наук. Москва, 1987.

127. Терещенко С.Н. Лечение хронической сердечной недостаточности на современном этапе: что впереди? Сердечна недостаточность. 2004; 2 (24): 78-80.

128. Тюлькина Е.Е., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. Немедикаментозное лечение фибрилляции предсердий. Клиническая фармакология и терапия. 2002; 4: 44-48.

129. Умаров С.З. Фармакоэкономика лекарственных средств, используемых для лечения сердечной недостаточности. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001; 3: 39 -44.

130. Умаров С.З. Фармакоэкономический анализ применения нейроме-таболических средств. С-Пб.; 2000.

131. Упницкий А.А.,. Ерофеев С.Б, Белоусов Ю.Б. Фармакоэкономический анализ длительного лечения селективным бета-адреноблокатором бисо-прололом пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность. 2001; 2 (2): 91-95.

132. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. Являются ли ревматические болезни проблемой для современной России? Русский медицинский журнал. 1997; 7 (5): 415-417.

133. Фоломеева О.М., Тарасова И.А., Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в 2001-2002 годах. Научно-практическая ревматология. 2004; 2: 4-7.

134. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в начале XXI века. Тер. арх. 2002; 5:5-11.

135. Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., Логинова Е.Ю. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в начале нового столетия. Тер. арх. 2003; 5: 5-9.

136. Фомин И.В. Алгоритмы амбулаторного ведения больных с АГ и ХСН. Сердечна недостаточность. 2004; 2 (24): 53-54.

137. Хазегова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П., Васкж Ю.А., Габ-риелян А.А., Ющук Е.Н. Динамика психологического статуса и качества жизни больных в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода. Кардиология. 1997; 1: 37-40.

138. Цукерман Г.И., Скопин И.И. Приобретенные болезни сердца и перикарда. М.: Медицина; 1996.

139. Черепенин Л.П., Привалова Е.В., Иванов А.С. Программа обследования больных с изолированными митральными пороками сердца для оценки степени легочной гипертензии. Клин, медицина. 2000; 3: 28-32.

140. Чудновская Е.А. Нарушения сердечного ритма: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Русский медицинский журнал. 2003; 11 (19): 1064-1068.

141. Чурилин Ю.Ю. Особенности расчета стоимости лекарственной терапии в фармакоэкономическом анализе. Качественная клиническая практика. 2001; 2: 63-66.

142. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М.; 2001.

143. Шилов A.M., Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение. Русский медицинский журнал. 2003; 9 (181): 530 534.

144. Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Рашид М.А., Пискунов Д.В. Аортальные пороки сердца в практике ревматолога: аортальный стеноз. Consilium medi-cum. 2003; И: 620-625.

145. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. Проблема ревматических заболеваний в России с позиции общества и пациента. Вестник Российской академии медицинских наук. 2003; 7.

146. Яковлев В.Б., Яковлева М.В., Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика. Рос. Мед. Вести. 2002; 2.

147. Aboaf A., Wolf P. Paroxysmal atrial fibrillation. A common but neglected entity. Arch Intern Med. 1996; 156: 362 367.

148. Adams H., Hachinski V., Norris J. Ischemic Cerebrovascular Disease. Oxford University press; 2001.

149. Adams K.F., Gheorghiade M., Uretsky B. et al. Patients with mild heart failure worsen during withdrawal from digoxin therapy. J Am Coll Cfardiol. 1997; 30: 42-48.

150. Adams R.M., Victor M., Ropper A.H. Principles of Neurology. New York. 1997: 777-873.

151. Alberts M.J. Secondary prevention of stroke and the expanding role of the Neurologist, Cererovasc. Dis. 2002; 13 (1): 12-16.

152. Alt E, Schmitt C, Ammer R et al. Initial experience with intracardiac atrial defibrillation in patients with chronic atrial fibrillation. Pacing Clin Electro-physiol 1994; 17: 1067- 1078.

153. American Heart Association. 2001 Heart and stroke statistical update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2001.

154. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. British Med. J. 2002: 324: 71-86.

155. Antman E. Atrial. Fibrillation and flutter: maintaining stability of sinus rhythm versus ventricular rate control. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1995; 6: 962971.

156. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factor for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation; analysis of pooled data from randomized trials. Arch. Intern. Med. 1994; 154: 1449-1457.

157. Atrial fibrillation investigators. The efficacy of aspirin in patients with atrial fibrillation. Analysis of pooled data from 3 randomised trials. Arch Intern Med. 1997; 157: 123-740.

158. Backhouse M.E., Backhouse R.J., Edey S.A. Economic evaluation bibliography. Health Econ. 1992; 1 (supp. 1): 1 -236.

159. Bartman B.A., Rosen M.J., Bradham D.D. et al. Relationship between health status and utility measures in older claudicants. Quality of Life Research. 1998; 7: 67-73.

160. Benjamin E.J., Wolf P.A., D'Agostino R.B., et al. Imact of atrial fibrillation on the risk of death, The Framingham Heart Study. Circulation. 1998; 98: 946952.

161. Beusterien K.M., Steinwald В., Ware J.E. Jr. Usefulness of the SF-36 Health Survey in measuring health outcomes in the depressed elderly. Journal ofO-eriatric Psychiatry and Neurology. 1996; 9 (1): 13-21.

162. Blackwood R, Mayou RA, Garnham JS. et al. Exercise capacity and quality of life in the treatment of heart failure. Clin, pharmacol. Ther. 1990; 48: 192196.

163. Bogousslavsky J. Stroke prevention by the practitioner. Cerebrovascular Diseases. 1999; 9: 4-7.

164. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, Edmunds LH, Fedderly В J, Freed MD, Gaasch WH, McKay CR, Nishimura RA, O'Gara PT, O'Rurke RA, Rahimtoola

165. SH, Ritchie JL, Cheitlin MD, Eagle KA, Gardner TJ, Garson A, Gibbons RJ, Russel RO, Ryan TJ, Smith SC. Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 1998; 98: 1949-1984.

166. Bonow RO. Asymptomatic aortic regurgitation: indications for operation. J. Card Surg. 1994; 9 (2): 170-173.

167. Bootman J.I., Townsend R.J., McGhan W.F. (editors) Principles of Pharmacoeconomics, Second edition. Cincinnati, Harvey Whitney Boors Compfny; 1996.

168. Braunwald E. Heart failure. Harrison's Principles of Internal Medicine. 13th ed. N.Y.: McGraw-Hill; 1994.

169. Brink vd R.B., Verheul H.A., Dekker В., de Mol D.J.M., Lie K.I. Late mortality risks after mitral valve replacement. Europ. Heart. J. 1996; 17: 251.

170. Bullinger M. et al. Translating health study questionnaires and evaluating them: the Quality of life a project approach. International of Quality of life assessment. Clin. Epidemiol. 1998; 51: 913-923.

171. Callahan L.F., Pincus T. Mortality in rheumatic diseases. Arth. Care Res. 1995; 8(4): 229-241.

172. Capucci A, Villani GQ, Aschieri D. Risk of complications of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 1997; 20: 2684-2691.

173. Cella D.F. Quality of life: The concept. Journal of Palliative Care. 1992; 8 (3): 8-13.

174. CIBIS-II Investigators and Committees, The Cardiac insufficiency bi-soprolol study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet. 1999; 353: 9-13.

175. Cina G., Marrd R., Di Stasi C., Macis G. Epidemiology, pathophisiology and natural history of venous thromboembolism. Rays. 1996; 21(3): 315—327.

176. Cleland J., Chattopadhyay S., Khand A. et al. Prevalence and incidence of arrhythmias anf sudden death in heart failure. Heart Fail. Rev. 2002; 7: 229-242.

177. Coats A.J., Adamopoulos S., Radaelli A. et al. Exercise Standards. A statement for Health professionals from the American Heart Association. Circulation. 1990; 82 (6): 2286-2322.

178. Cohen R.A., Moser D.J., Clark M.M. et al. Neurocognitive functioning and improvement in quality of life following participation in cardiac rehabilitation. Am J Cardiol. 1999; 83 (9): 1374-1378.

179. Cohn J. Structural basis for heart failure: ventricular remodelling and its pharmacological inhibition. Circulation. 1995; 91: 2504-2507.

180. Collaborative Group of the Primary Prevention Project (PPP). Low dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Lancet. 2001; 357: 89-95.

181. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients (Antiplatelet Trialists' Collaboration). BMJ. 2002; 324: 71-86.

182. Connolly S., Kerr C., Gent M. et al. Effects of physiologic pacing vs ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N. Engl. J.Med. 2000; 342: 1385-1391.

183. Consensuns recommendations for heart failure. Amer. J. Cardiology. 1999; 83 (2A): 1-38.

184. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med. 1987; 316: 1429-1435.

185. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al. Incidence and etiology of heart failure. A population-based study. Eur Heart J. 1999; 2: 421-428.

186. Deedwania PC. Clinical profile of fosinopril, a novel phosphinic acid ACE inhibitor, for the treatment of heart failure. Heart Failure. 1995; 11:3.

187. Diener П., Cunha.L., Forbes C. Et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. British Med. J. 1996: 143: 1-13.

188. Doughty R., Yee Т., Sharpe N. et al. Hospital admission and deaths due to congestive heart failure in New Zeeland, 1988-1991. N. Z. Med. J. 1995; 108(1012): 473-475.

189. Drummond M. et al. Methods for the Economic Evalution of Health Care Program (Second edition). Oxford; 1997.

190. Duces E., Bailey L. Pharmacoeconomic information in formulary decisionmaking in the united states. Value in Health. 1999; 2 (3): 224-231.

191. Einarson Т., Bergman U., Wiholm B.E. Principles and practice of pharmacoepidemiology. In: Speight Т., Holford N. (ed). Avery's Drug Treatment. 4th ed. New Zealand: Adis International Limited; 1997.

192. Elixhauser A. Health care cost-benerit and cost—effectiveness analysis (CBA/CEA) from 1979 to 1990: a bibliography. Med.Care. 1993; 31 (supp. 1. 31): 1149.

193. Erdmann E. Health economics and quality of life issues in heart failure. Eur Heart J. 1998; 19: 1.

194. European atrial fibrillation trial study group. Secondary prevention in nonrheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet. 1993; 342: 125-562.

195. European Stroke Initiative- Recommendations for stroke management,2003.

196. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE, Carliner NH, Colling CL, Gor-nick CG, et al. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med. 1992; 327: 140-612.

197. Feenstra J., Lubsen J., Grobbee D.E., Strieker B.H. Heart failure treatments: issues of safety versus issues of quality of life. Drug Saf. 1999; 20: 1-7.

198. Felts W., Yelin E. The economic impact of the rheumatic diseases in ihe United States. J.Rheumatol. 1989; 16: 867-884.

199. Folland S., Goodman A.C., Stano M. Economics of Heart and Health Care; 1997.

200. Fowler M.B. Beta-blockers in heart failure. Do they improve the quality as well as quantity of life? Eur Heart J. 1998; 19: 17- 25.

201. Freestyle Aortic Root Bioprosthesis, 2002

202. Friedman MM. Gender differences in the health related quality of life of older adults with heart failure. Heart Lung. 2003; 32 (5): 320-327.

203. Friedrich S.P. Intracardiac angiotensin-converting enzyme inhibition improves diastolic function in patients with left ventricular hypertrophy due to aortic stenosis. Circulation. 1991; 90 (6): 2761-2771.

204. Gage BF, Cardinalli AB, Owens DK. The effect of stroke and stroke prophylaxis with aspirin or warfarin on quality of life. Arch Intern Med 1996; 156: 1829-36.

205. Gheorghiade M., Colucci W. S., Swedberg K. {beta}-Blockers in Chronic Heart Failure. Circulation. 2003; 107: 1570-1575.

206. Gohlke-Barwolf Ch. Anicoagulation in valvar heart disease: new aspects and management during non-cardiac surgery. Heart. 2000; 84: 567-572.

207. Gold M.R., Siegel J.E., Russel L.B. at al. (editors). Cost-effectiveness in health and medicine. New York, Oxford University Press; 1996.

208. Guidelines. The Treatment of heart failure. The task Force of the Working Group on Heat failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 1997; 18: 736-753.

209. Gurs R., Yusuf S. For the Collaborative Group on ACE inhibitor trials. Overview of randomized trials of angiotensin converting enzyme inhibitors on morbidity in patients with heart failure. JAMA. 1995; 273 (18): 1450 1456.

210. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis. Ann Intern Med. 1999; 131:492-501.

211. Hart RG, Pearce LA, Miller VT et al. Cardioembolic vs. noncardioem-bolic strokes in atrial fibrillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation studies. Cerebrovasc Dis. 2000; 10: 39-43.

212. Hartzema A., Porta M., Tilson H. Introduction to pharmacoepidemiology. Drug Intell. Clin. Pharm. 1987; 21: 739-740.

213. Hartzema A., Porta M., Tilson H. Pharmacoepidemiology: an introduction. 2nd ed. Cincinnati. Harvey Whitney Books; 1991.

214. Hass W.K., Easton V.D., Adams H.P. Randomized trial comparing ti-clopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high risk patients. W. Engl. I. Med. J. 1989; 321: 501-507.

215. Hays R.D., Shapiro M.F. An overview of generic health related quality of life measures for HIV research. Quality of Life Research. 1991; 1: 7.

216. He J, Whelton PK, Vu B, Klag MJ. Aspirin and risk of hemorrhagic stroke: a metaanalysis of randomised controlled trials. JAMA. 1998; 280: 19 -305.

217. Hornig C.R., Dorndorf W. Early outcome and recurerences after cardiogenic brain embolism. Acta. Neurol. Scand. 1993; 88: 26-31.

218. Jenkinson C., Jenkinson D., Shepperd S. et al. Evaluation of treatment for congestive heart failure in patients aged 60 years and older using generic measures of health status (SF-36 and COOP charts). Age Ageing. 1997; 26 (1): 7-13.

219. Jolobe OM. Evaluation of renal function in elderly heart failure patients on ACE inhibitors. Postgrad Med J. 1999; 75: 275-277.

220. Kannel W.B, Belanger A.J. Epidemiology of heart failure. Am Heart J. 1991; 121: 951-957.

221. Katz A.M. Cell Death in the Failing Heart: Role of an Unnatural Growth Response to Overload. Clin Cardiol 1995; 18: IV-36-IV-44.

222. Kawachi Y., Tanaka J., Tominaga R., Kinoshita K. et al. More than ten years' follow-up of the Hancock porcine bioprosthesis in Japan. J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 1992; 104: 5-13.

223. Kerr C., Boone J., ConnoHy S., et al. Follow up of atrial fibrillation: The initial experience of the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 1996; 17: 48-51.

224. Kleber F.X., Niemoller L., Doering W. Impact of converting enzyme inhibition on progression of chronic heart failure: results of the Munich Mild Heart Failure Trial. Br.Heart J. 1992; 67: 89-96.

225. Koenig HG. Depression in hospitalized older patients with congestive heart failure. Gen. Hosp. Psychiatry. 1998; 20: 29 43.

226. Kozora E. Психосоциальные аспекты ревматических заболеваний. Секреты ревматологии. Пер. с англ. М— СПб.: БИНОМ — Невский диалект; 1999: 707-712.

227. Kramer J.S., Yelin Е.Н., Epstein W.V. Social and economic impacts of four musculoskeletal conditions: a study using national community based data. Arthritis Rheum. 1983; 26: 901-907.

228. Krumholz H.M., Parent E.M., Tu N. et al. Readmission after hospitalization for congestive heart failure among Medicare beneficiaries. Arch Intern Med 1997; 157:99-104.

229. Lamas G., Orav E., Stambler B. et al. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 1097-1104.

230. Ledley G.S., Kotler M.N. Epidemiology, etiology, and prognosis of valvular heart disease. Current Opinion in Cardiology. 1992; 7: 203 208.

231. Levy S. Epidemiologie et nosologie de la fibrillation auriculaire. Arch Mai CoeurVaiss 1994; 87 (3): 11-15.

232. Lome E. Basskin. Practical Pharmacoeconomics. How to desing, perform and analyze outcomes research. Cleveland, Ohio, USA, 1998.

233. Luderitz В., Yung W. Quality of life of patients with atrial fibrillation. In: Santini M.(ed). Progress in Clinical Pacing. Armonk, NY: Futura Publishing; 1996.

234. Luzier A.B., Forrest A, Feuerstein S.G., Schentag J.J., Izzo J.L. Containment of heart failure hospital izations and cost by angiotensin-converting enzyme inhibitor dosage optimization. Am J Cardioi 2000; 86 (5): 519-523.

235. Mado P., Daubert J., Bohour A. Biatrial synchronous pacing for atrial arrhythmia prevention. The SYNBIAPACE study. PACE, 1999.

236. Malek M. Health economics of heart failure. Heart 1999; 82 (suppl IV):11.13.

237. Markenson J.A. Worldwide trends in the socioeconomic impact and long-term prognosis of rheumatoid arthritis. Semin. Arthritis Rheum. 1991; 21 (suppl. 1): 4-12.

238. McKenzie D. В., Cowley A. J. Drug therapy in chronic heart failure. Postgrad Med J. 2003; 79: 634-642.

239. McMurray J., Hart W., Rhodes G. An evaluation of the cost of heart failure to the National Health Service in the UK. British Journal of Medical Economics. 1993; 6: 99-110.

240. Meredith I.T., Broughton A., Jennings G.L., Esler M.D. Evidence of a selective increase in cardiac sympathetic activity in patients with sustained ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1991; 325: 618-624.

241. Michalsen A., Konig G., Thimme W. Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure. Heart 1998; 80: 437-441.

242. Murberg ТА., Bru E, Aarsland T, Svebak S. Functional status and de-presssion among men and women with congestive heart failure. Int J Psychiatry Med. 1998;28:273-291.

243. Musselman D.L., Evans D.L., Nemeroff C.B. The relationship of depression to cardiovascular disease. Arch. Gen. Psychiatry. 1998; 55: 580-592.

244. Narang R., Swedberg K., Cleland J.G.F. What is the ideal study design for evaluation of treatment for heart failure? Insights from trials assessing the effect of ACE inhibitors on exercise capacity. Eur Heart J. 1996; 17: 120-134.

245. Nattel S. Newer development in the management of atrial fibrillation. Am. Heart J. 1995; 130: 1094-1106.

246. News FDA. Quality of life matters! Ann Oncol. 1995; 6 (9): 858.

247. Packer M. Bristow M.R., Cohn J.N. et al. For the US Carvedilol Study Group. The effect ofcarvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engi J Med. 1996; 334: 1349-1355.

248. Packer M., Gheorghiade M., Young J. et al for RADIANCE study. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angio-tensin-converting-enzyme inhibitors. N Engl J Med. 1993; 329: 1-7.

249. Pfeffer J.M., Pfeffer M.A. Angiotensin-converting enzyme inhibition and ventricular remodelling in heart failure. Amer. J. Med. 1988; 84 (suppl. ЗА): 3744.

250. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomized trial-the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet. 2000; 355: 15821587.

251. Pitt B, Segal R, Martinez F, et al. Randomized trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in Elderly Study, ELITE). Lancet. 1997; 349: 747-752.

252. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358:1033-1041.

253. Protheroe J, Fahey T, Montgomery AA, Peters TJ. The impact of patients' preferences on the treatment of atrial fibrillation: observational study of patient based decision analysis. BMJ 2000; 320: 1380-1384.

254. Razavi D., Gandek B. Testing Dutch and French translations of the SF-36 health survey among Belgian angina patients. Journal of Clinical Epidemiology. 1998; 51 (11): 975-983.

255. Rector Th., Cohn J. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire: Reliability and validity during a randomized,double-mind, placebo-controlled trial of pimobendan. Am Heart J. 1992; 124 (4): 1017-1024.

256. Rector TS, Francis GS, Cohn JN. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 1: patient perceived dysfunction and its poor correlation with maximal exercise tests. Heart failure. 1987; 10: 192-196.

257. Rector TS, Kubo SH, Colin JN. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire. Heart failure. 1987; 10: 198-209.

258. Rheumatic Heart Disease Statistics, 2002

259. Ryden-Bergsten T, Andersson F. The health care costs of heart failure in Sweden. J Intern Med 1999: 246(3): 275-284.

260. Sackner-Bernstein JD, Mancini DM. Rationale for Treatment of Patients With Chronic Heart Failure With Adrenergic Blockade. JAMA. 1995; 274: 14621467.

261. Salem DN, Levine HJ, Pauker SG, Eckman MH, Hartnett Daudelin D. Antithrombotic therapy in valvular heart disease. Chest. 1998; 114: 590-601.

262. Schulman S. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 675 683.

263. Sharma G.V.R.K, Schoolman M., Sasahara A.A.: Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. In Melvin M., Sheinman, M.D. Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company; 1984.

264. Smith GD, Frankel S, Ebrahim S. Rationing for health equity: Is it necessary? Health Economics. 2000; 9: 575 580.

265. Sopher S., Cann A. Atrial Fibrillation: maintenance of sinus rhythm versus control. Am. J. Cardiol. 1996; 77: 24A-37A.

266. Spilker B. (editor). Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Second edition. Philadelphia, Lippincott-Raven Pablishers; 1996.

267. Spitzer WO, Dobson AJ, Hall J. et al. Measuring the quality of life in cancer patients: a concise QL index for use by physicians. J. chronic dis. 1981; 34: 585-97.

268. Sprangers M. A.G., Cull A., Bjordal K. et al. The European Organization for Reseach and Treatment of Cancer approach to quality of life assessment: guidelines for developing questionnaire modules. Quality of Life Research. 1993; 2: 287-295.

269. Staquet M.J., Hays R.D. Quality of life assessment in clinical trials. Fay-ers Oxford University Press: Oxford, New York, Tokyo; 1998.

270. Stein PD, Alpert JS, Dalen JE, Horstkotte D, Turpie AGG. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves. Chest. 1998; 114: 602-610.

271. Stevenson W.G., Stevenson L.W., Middlekauff H.R. et al. Improving survival for patients with atrial fibrillation and advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 1996; 28 (6): 1458-1463.

272. Stollerman G.H. Rheumatic fever. Lancet. 1997; 349: 935-942.

273. Stroke prevention in atrial fibrillation investigators. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke prevention in atrial fibrillation II study (SPAF II). Lancet. 1994; 343: 86-791.

274. Strom B.L. The promise of pharmacoepidemiology. Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1987; 27: 71-86.

275. Strom B.L. What is pharmacoepidemiology? In: Strom B.L. (ed). Pharmacoepidemiology 2nd ed. New York: John Wiley & Sons. Inc.; 1994.

276. Sullivan M.J., Higginbotham M.B., Cobb F.R. Exercise training in patients with severe left ventricular dysfunction. Hemodynamic and metabolic effects. Circulation. 1988; 78 (3): 506-515.

277. Supino P.G., Borer J.S., Yin A. The epidemiology of valvular heart disease: an emerging public health problem. Adv Cardiol. 2002; 39: 1-6.

278. Swedberg K. Beta-blockers and heart failure. J Cardiovasc Risk. 1999; 6(3): 129-130.

279. Symmons D.P.M., Brennan P., Clavlic A.G. et al. Symposium: Mortality in rheumatic diseases. Reumatol in Europe. 1996; 25: 2-4.

280. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology. Europ. Heart J. 2000; 21: 1301-1336.

281. The COSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med. 1987; 316: 1429-1435.

282. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997; 336: 525-33.

283. The MERIT-HF Study Group, Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF) mortality results'. Lancet. 1999; 353:2001-2007.

284. The SOLVD investigator. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. New Engl. J. Med. 1992; 327: 685-691.

285. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival on patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:293-302.

286. Torrance W. Designing and conducting cost-utility analyses. Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials, 2th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996; 1105-1 111.

287. Turina J, Hess O, Sepulery F, Krayenbuehl HP. Spontaneous course of aortic valve disease. Eur Heart J. 1987; 8 (5): 471-483.

288. Uretsky BF, Young JB, Shahidi F. et al. Randomized study assesing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure. Results of the PROVED trial. J Am Coll Cardiol. 1993; 22: 955-62.

289. Vaccarino V., Kasl S., Abramson J., Krumholz H. Depressive Symptoms and Risk of Functional Decline and Death in Patients With Heart Failure. Am Coll Cardiol. 2001; 38: 199-205.

290. Veasy L.G., Hill H.R. Immunologic and clinical correlations in rheumatic fever and rheumatic heart disease. Pediatr Infect Dis J. 1997; 16(4): 400-407.

291. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor's principles of Neurology. New York; 2001.

292. Vinson JM, Rich MW, Sperry JC. Early readmission of elderly patients with congestive heart failure. J Am Geriatr Soc. 1990:38:290-295.

293. Vogelgesang S. Нетрудоспособность. Секреты ревматологии. Пер. с англ. М.: БИНОМ, СПб.: Невский диалект; 1999.

294. Ware LE., Snow К.К., Kosinski М., Gandek В. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass; 1993.

295. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: stroke prevention in atrial fibrillation. Lancet. 1994; 343: 687-691.

296. Wei Jiang, Jude Alexander, Eric Christopher et al. Relationship of Depression to increase Risk of Mortality and Rehospitalization in patients with congestive heart failure. Arch Intern Med. 2001; 161: 1849-1856.

297. Weintraub R. Cardiology update for the practising physician. Harvard Medical School. Nimrod Press; 1984.

298. Wenger NK, Mattson ME, Furberg CD, Elinson J. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies. Amer. J. Cardiol. 1984; 54: 908913.

299. Williams GH. Quality of life and its impact on hypertensive patients. Amer. J. Med. 1987; 82: 99-105.

300. Wilson-Davis K. Study design and the use of statistics in drug use research. In: McGavock H. (ed). Handbook of Use Research Methodology. 1st ed. Newcastle: The United Kingdom Drug Utilization Research Group; 2000.

301. Wolf P., Abbot R., Kannel W. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke. The Framingham study. Stroke. 1991; 22: 983-988.

302. Wolfel E.E. Effects of ACE inhibitor therapy on quality of life in patients with heart failure. Pharmacotherapy. 1998; 18 (6): 1323-1334.

303. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? Wid. Hth. Forum. 1996; 1: 29.

304. Wyrwich K.W., Nienaber N.A., Tierney W.M., Wolinsky F.D. Linking-clinical relevance and statistical significance in evaluating intra-individual changes in health-related quality of life. Med Care. 1999; 37: 469-78.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Фармакоэкономическое исследование хронической ревматической болезни сердца

Автореферат диссертации по медицине на тему Фармакоэкономическое исследование хронической ревматической болезни сердца

Оглавление диссертации Кондарева, Елена Алексеевна :: 2005 :: Ярославль

Введение диссертации по теме "Ревматология", Кондарева, Елена Алексеевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Фармакоэкономическое исследование хронической ревматической болезни сердца"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кондарева, Елена Алексеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций