Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэкономические аспекты применения бета-адреноблокаторов и антагонистов кальциевых каналов у больных артериальной гипертензией

На правах рукописи

ШАТАЛОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ И АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ПРИ ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14. 00. 25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2004

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В.И. ПЕТРОВ

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор А.А Спасов

доктор медицинских наук, профессор В.А. Батурин

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится " 2 " июля 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 4 мая 2004 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор А.Р.Бабаева

Актуальность проблемы.

В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертеизия (АГ) остается наиболее распространенной патологией сердечно-сосудистой системы и является одной из самых актуальных проблем кардиологии. В большей степени это связано с тем, что АГ, обуславливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью (по данным ГНИЦПМ МЗ РФ,2002г. среди мужчин - 39,2%, среди женщин -41,1%) и отсутствием надлежащего контроля артериального давления (АД) у больных АГ (Britov A et al.,2001; Kaplan RC.2001; Prisant LM, Moser M, 2000; Makino Y et al., 2000; ДАГ-1; Кобалава Ж.Д., 2001; Карпов Ю.А., 2002; Чазова И.Е., 2003).

АГ — одно из самых дорогостоящих на сегодняшний день заболеваний сердечнососудистой системы, что обусловлено как высокими ценами современных классов гипотензивных средств, так и необходимостью длительной, по существу пожизненной, медикаментозной терапии АГ.

Осложнения, вызванные АГ, приводят не только к стойкой утрате трудоспособности и смерти значительного количества пациентов, но и к значительному ущербу финансовой системы здравоохранения и общества в целом (Оганов Р.Г., 2002; Остроумова О.Д., Мамаев В.И.,2002; Шальнова С.А., 2001).

Гипотензивные препараты являются одним из наиболее важных секторов мирового фармацевтического рынка. По данным анализа таможенных данных за июль 2001 - июль 2002 г., импорт антигипертензивных средств (www. d-vision. га) на 27,6% заполнен «старыми» препаратами резерпинового ряда (трирезид К, адельфан-эзидрекс и кристепин); значителен импорт ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)- более 32%, а класс антагонистов кальциевых каналов (АКК) на 70% представлен препаратами нифедипина короткого действия.

В условиях реальной клинической практики существуют различные принципы выбора конкретного препарата для лечения больных. Многие врачи, руководствуясь «заботой» о материальном благополучие пациента, отдают предпочтение назначению дешевых лекарственных средств, которые, зачастую не соответствуют стандартам GCP и GMP. Другие врачи настроены на применение чрезвычайно дорогих препаратов, часто не имеющих реальных клинических преимуществ перед более дешевыми генериками. Поэтому для научно-обоснованного,

ского выбора препарата необходимо проведение клинико-экономических исследований.

Поскольку в структуре затрат на лечение АГ затраты на госпитализацию могут достигать 30%, а затраты на гипотензивные препараты -50%, выбор оптимального с точки зрения не только клинической, но и фармакоэкономической эффективности, гипотензивного препарата - одна из важнейших медицинских и социальных задач.

В Российской Федерации по приказу Министерства здравоохранения от 1999 года для включения препаратов в Федеральный перечень жизненно важных препаратов необходимо фармакоэкономическое обоснование. Соблюдение этого требования может рассматриваться в качестве серьезного шага на пути оптимизации решения проблемы лекарственного обеспечения на государственном уровне.

Фармакоэкономический анализ позволяет найти методы улучшения медицинского обслуживания и достичь максимальной выгоды от имеющихся ресурсов путем оценки рентабельности различных программ лечения. Особенности организации системы здравоохранения в России не позволяют автоматически экстраполировать результаты фармакоэкономического анализа терапии АГ, полученные зарубежными исследователями. Это послужило основанием для проведения фармакоэкономического анализа лечебных программ с целью оптимизации терапии АГ в российских условиях.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии бета - адреноблокаторами и антагонистами кальциевых каналов на основании данных фармакоэкономического анализа с помощью методов -"затраты / эффективность" и "затраты / полезность".

Задачи исследования:

1. Оценить терапевтическую эффективность бета-адреноблокаторов и антагонистов кальциевых каналов на основании проведенных ранее крупных многоцентровых клинических исследований.

2. Выполнить анализ ретроспективного описательного фармакоэпидемиологи-ческого исследования для изучения структуры назначения антигипертензивных

препаратов.

3. Провести одномоментное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование для изучения структуры применения антпгипертетиппых препаратов пациентами с АГ.

4. Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности антагонистов кальциевых каналов длительного действия у больных АГ.

5. Провести сравнительную оценку терапевтической, эффективности кардиоселективных бета-адреноблокаторов у больных АГ.

6. Оценить прямые медицинские затраты антигипертензивной терапии.

7. Провести фармакоэкономический анализ терапии антагонистами кальциевых каналов длительного действия и кардиоселективными бета - адреноблокато-рами у больных АГ с помощью методов «затраты / эффективность» и «затраты / полезность».

8. На основании полученных результатов разработать рекомендации по выбору оптимальной терапии АГ.

Научная новизна.

Впервые, в условиях российского здравоохранения выполнен фармакоэкономи-ческий анализ «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальциевых каналов АГ. Впервые разработаны конкретные рекомендации по терапии АГ с точки зрения фармакоэкономического анализа.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

1. Предложена комплексная оценка эффективности фармакотерапии АГ. используемая для проведения всестороннего

2. Представлены практические рекомендации по применению антагонистов кальциевых каналов при АГ с учетом данных фармакоэкономического анализа.

3. Представлены практические рекомендации по применению бета - адреноб-локаторов при АГ с учетом данных фармакоэкономического анализа. Диссертация выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете на кафедре клинической фармакологии с курсами клинической фармаколо-

гии и аллергологии ФУВ (ректор и заведующий кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор В.И. Петров), а также на кафедре терапии и семейной медицины ФУВ (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор С.В.Недогода). Диссертация является составной частью научно-исследовательских работ ВолГМУ. Тема утверждена на заседании Ученого Совета ВолГМУ 15.12.2001г.

Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедрах клинической фармакологии, терапии и семейной медицины ФУВ, курсе клинической фармакологии ФУВ ВолГМУ, представлены на семинарах для практических врачей, включены в методические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту-

1. Выбор антигипертензивных препаратов при фармакотерапии АГ в условиях ограниченного финансирования должен проводится с учетом фармакоэкономического анализа.

2. Несмотря на сопоставимую терапевтическую эффективность исследуемых дли-тельнодействующих антагонистов кальциевых каналов (нормодипин, изоптин-SR, кордафлекс-ретард), наиболее предпочтительным с фармакоэкономической точки зрения является кордафлекс-ретард.

3. Среди исследуемых кардиоселективных бета-адреноблокаторов (бисопролол, бе-таксолол и атенолол) наиболее предпочтительным с фармакоэкономической точки зрения является атенолол, но при этом по клинической эффективности он уступает более дорогостоящим препаратам - локрену и конкору.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на IX, X Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва. 2002г; 2003г.), в рамках Санкт-Петербургской медицинской Ассамблеи (Санкт- Петербург, 2003г.), на Фармакоэкономическом конгрессе (Москва, 2003г.), а также представлены на конкурсе молодых ученых в рамках X Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2003г.)

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выполов, практических рекомендаций и списка литературы, включающий 80 отечественных и 110 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 39 рисунком.

Материалы и методы исследования.

Данное независимое фармакоэкономическое исследование выполнено с позиции экономических интересов пациентов, страдающих АГ. Целевой аудиторией исследования являются практические врачи амбулаторно-поликлинического звена.

На первом этапе были проанализированы крупные многоцентровые рандомизированные клинические исследования, в которых изучалась антигипертензивная эффективность бета-адреноблокаторов и антагонистов кальциевых каналов (АКК). Применение в фармакоэкономическом анализе полной информации по лекарственным средствам, базируясь на принципах доказательной медицины, позволяет осуществлять оптимальный выбор препарата из фармакологических групп и разрабатывать рекомендации по их использованию в соответствии с мировым опытом.

На втором этапе исследования выполнено ретроспективное фармакоэпидемиоло-гическое описательное исследование для изучения структуры назначения антигипер-тензивных препаратов, в котором по специально разработанной анкете проводился анализ 1966 амбулаторных карт и историй болезни пациентов с АГ за период с июля 1999 по июль 2000 года, наблюдавшихся в лечебных учреждениях г. Волгограда и области. В исследование были включены отобранные методом случайной выборки 5 областных и муниципальных больниц, 8 поликлиник города, а также больницы и поликлиники области.

Для анализа отбиралась первичная медицинская документация больных АГ 1-2 степени, риск развития сердечно- сосудистых осложнений 1-2-3 (по классификации ДАГ-1, 2000г), получавших в качестве монотерапии бета-адреноблокаторы или антагонисты кальциевых каналов.

Чтобы изучить структуру применения пациентами антигипертензивных препаратов, в условиях реальной клинической практики, было инициировано проведение од-

номоментного аналитического фармакоэпидемиологичекого исследования, в котором по специально разработанному профильному опроснику при амбулаторном приеме были анкетированы 120 больных с АГ. Анкета позволяла определить характер гипотензивной терапии, длительность заболевания, сопутствующую патологию, побочные эффекты фармакотерапии, а также субъективную количественную оценку пациентами эффективности лечения с помощью визуально-аналоговой шкалы.

На третьем этапе было выполнено простое, открытое, рандомизированное, сравнительное, краткосрочное исследование применения кардиоселективных бета-адреноблокаторов и АКК длительного действия.

Перед началом исследования пациенты подписывали информированное согласие, подтверждая добровольность своего участия.

Во время первого визита проведен скрининг пациентов на соответствие критериям включения и исключения данного исследования. В исследование включались пациенты в возрасте от 35 до 65 лет с верифицированным диагнозом АГ 1-2 степени.

Включенные в исследование пациенты были рандомизированы методом случайной выборки. Исходно группы были сопоставимы по полу, возрасту, уровню АД. В зависимости от результатов рандомизации, амбулаторно назначались АКК длительного действия и кардиоселективные бета-адреноблокаторы, представленные препаратами:

• группа 1: нифедипин (кордафлекс-ретард, Egis, Венгрия);

• группа 2: амлодипин (нормодипин, Gedeon Richter, Венгрия);

• группа 3: верапамил (изоптинБШ, Knoll, Германия);

• группа 4: бисопролол (конкор, MERCKKGaA , Германия);

• группа 5: бетаксолол (локрен, Sanofy — Synthelabo. Франция);

• группа 6: атенолол (атенолол, Nycomed, Германия)

В качестве начальной дозировки назначалась минимально допустимая доза препарата, в зависимости от формы выпуска, с возможностью ее дальнейшей коррекции. Исходно, во время терапии и после ее завершения проводилось суточное монитори-рование АД (СМАД), которое выполнялось с помощью аппарата АВРМ - 02/М («Mediteck», Венгрия) в стандартном режиме. Диагноз АГ устанавливался на основании средних показателей АД за сутки более 135/85 мм рт.ст. в период бодрствования и более 125/75 мм рт.ст. в период сна, что соответствует общепринятым российским

критериям АГ (Сидорова Н.В.,Белькин Ю.А.,2001).

В протоколе исследования оговаривались плановые визиты через 4 .12 и 24 недели от начала активной терапии. В случае необходимости, пациенты могли обратиться за дополнительной помощью к исследователю, неотложной помощью (вызов бригады СМП) и при наличии показаний госпитализироваться в стационар.

Влияние "новых " препаратов из группы бета-адреноблокаторов (бисопролола и бетаксолола) на качество жизни больных с АГ оценивали с помощью общего опросника -MOS SF-36 (MOS 36 -Item Short -Form Health Survey); для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS — Hospital Anxiety and Depression Scale; «качество сна» оценивали с помощью анкеты бальной оценки субъективных характеристик «качества сна», разработанной в Московском городском сомнологическом Центре.

На четвертом этапе выполнен фармакоэкономический анализ, который включал сравнительную оценку клинической эффективности, стоимости лечения, коэффициентов затраты/эффективность и затраты/полезность.

В данном исследовании эффективность терапии оценивали с помощью суррогатных критериев, которые были представлены прямыми клиническими эффектами -снижение САД и ДАД, выраженное в абсолютных и в относительных показателях (мм.рт.ст. и проценты).

Поскольку всем пациентам выполнялось лабораторно-диагностическое исследование по одной и той же схеме, можно было пренебречь прямыми немедицинскими и непрямыми затратами, то есть учитывались лишь прямые медицинские затраты.

Дизайн исследования предполагал амбулаторное лечение, поэтому стоимость лекарственной терапии рассчитывалась с учетом средних розничных цен препаратов в аптечной сети в рублях на ноябрь 2003 года.

При проведении фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» определялась стоимость единицы эффекта для каждого фармакотерапевтического режима: СЕА= (DC+IC)/Ef, где СЕА-соотношение «стоимость-эффективность», DC-прямые затраты (direct costs), 1С- непрямые затраты (indirect costs), Ef- эффективность лечения (effectiviness).

Для проведения фармакоэкономического анализа «затраты/полезность» первоначально определялось число QALY (годы жизни с учетом качества) - как произведение

времени действия результата терапии и коэффициента полезности, а затем выражалась его стоимость для каждого рассматриваемого режима.

При выполнении расчетов, индекс полезности рассчитывался как разница между фактическими и прогностическими показателями субъективной оценки здоровья (по данным ВАШ).

В зависимости от характера данных описательный статистический анализ включал в себя для количественных переменных среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартную ошибку среднего значения. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами. Достоверность различий между группами определялась с использованием t- критерия Стьюдента, различия считались достоверными при р< 0,05. Для статистической обработки полученных результатов исходные данные заносились в базу данных персонального компьютера (IBM PC Pentium IV) с использованием программного пакета Microsoft Excel XP. Анализ полученных данных производился методами вариационной статистики с помощью программного пакета Statistica-6. Результаты исследования и их обсуждение.

В широкомасштабных клинических исследованиях ASCOT, HANE, ELSA, LIFE в качестве препарата сравнения назначался атенолол и в исследованиях "Metoprolol in the Treatment of Hypertension in the Elderly" и "STOP - Hypertension 2" в качестве основного препарата изучался метопролол.

STOP-Hypertension P TOMHS [

MTHE J

HANE J

ELSA P ASCOT [ 0

* p<0.00l (от исходных данных)

Рис.1. Влияние бета - адреноблокаторов на уровень АД.

Все изучаемые кардиоселективные бета-адреноблокаторы обладали сопоставимым гипотензивным эффектом. Несмотря на то, что бета-адреноблокаторы - это большая разнородная группа препаратов, гипотензивное действие является универсальным "классовым" эффектом, которым обладают все представители этого ряда.

На основании полученных данных мы выполнили анализ «затраты/эффективность», где критерием эффективности было снижение АД, выраженное в абсолютных показателях - мм рт.ст., а затраты рассчитывали учитывая среднесуточную дозу препаратов и длительность терапии.

В исследовании ASCOT на фоне терапии атенололом среднесуточной дозой 100 мг соотношение «затраты/эффективность» по САД и ДАД составили 153,6 и 247,05 руб. соответственно, а по данным крупномасштабного исследования ELSA , где назначался атенолол среднесут. дозой 75 мг это соотношение составило 270 и 300 руб.соответственно. То есть, чем выше среднесуточная доза препарата, тем выше его гипотензивная активность и, следуя из этого, меньшие затраты на единицу эффективности.

Ш ст-ть/эффекг САД □ ст-ть/эффект.ДАД

Рис.2. Соотношение «затраты/ эффективность» для атенолола (ASCOT, ELSA, LIFE) и метопролола (STOP-Hypertension 2). Выполняя фармакоэкономические расчеты в исследовании LIFE, STOP-Hypertension 2 (длительность наблюдения- 24 месяца), было выявлено преимущество атенолола перед метопрололом не только с клинической точки зрения, но и с фарма-

коэкономической, для которого коэффициент «затраты/эффективность» составил 25,98 руб. (САД) и 45 руб. (ДАД), а для метопролола - 369,2 и 888,9 руб. (САД и ДАД-соответственно).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о нерентабельности оригинального препарата-метопролола, а применение атенолола (по данным анализируемых крупномасштабных клинических исследований) более выгодно с фармакоэконо-мической точки зрения.

В большинстве проведенных исследований анализируется влияние АКК на такие суррогатные исходы лечения АГ, как уровень САД и ДАД. В качестве препарата сравнения амлодипин изучался в исследованиях - CAB, CASTLE и ALLHAT, лаци-дипин - в исследовании ELSA, дилтиазем в исследовании NORDIL и верапамил SR в "Drug Classes in Black Hypertensives".

■ САД □ДАД

25

* p<0,001 (от исходных данных)

Рис.3. Влияние АКК на степень снижения АД.

С фармакоэкономической точки зрения в краткосрочных исследованиях наиболее предпочтительным является терапия верапамилом SR, для которого коэффициент «затраты/эффективность» по САД и ДАД составил 36,7 и 56,7 руб.

Затраты при лечении амлодипином возрастают прямо пропорционально среднесуточной дозе препарата.

При сравнении данных исследований ALLHAT, ELSA и NORDIL мы рассчитали курсовую стоимость терапии амлодипином, лацидипином и дилтиаземом (длительность терапии составила 60 месяцев).

Рис.4. Соотношение затраты/эффективность АКК.

Было показано, что затраты на лечение лацидипином наименьшие (7034,14 руб.). а амлодипином превышают таковые лацидипина в 4 раза, составляя при этом 30745,8 руб. Терапия дилтиаземом является наиболее предпочтительной с фармакоэкономи-ческой точки зрения, для которой соотношение «затраты/эффективность» составили 639,6 руб. и 694,3 руб. на единицу эффективности.

Традиционно для экономической оценки эффективности лечения проводят фар-макоэкономическое исследование. Ему предшествует проведение фармакоэпидемио-логических и клинических исследований, которые являются основными источниками данных для последующего анализа.

При выполнении ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования выявлено, что в качестве монотерапии основу назначений составляют ИАПФ, на долю которых приходится 48,8% от общего числа назначений, бета-адреноблокаторы составили 13,2%, диуретики - 7,1% и антагонитсы кальциевых каналов (АКК) назначались в 10% всех назначений. На долю препаратов с центральным механизмом действия приходится 2,4%,а комбинированные препараты составили

18,5%. Структура назначения различных групп гипотензивных препаратов в качестве монотерапии у пациентов с АГ представлена на рисунке 5.

Рис. 5.Структура назначения препаратов пациентам АГ в качестве монотерапии.

Большинство современных антигипертензивных препаратов обладают приблизительно одинаковой гипотензивной активностью, за исключением комбинированных резерпинсодержащих препаратов и препаратов центрального действия.

Таблица 1

Динамика АД при назначении различных групп антигипертензивных препаратов

(при монотерапии)

Группа препаратов Ср. про-долж. приема (месяцы) Исходный уровень АД (мм рт.ст.) Достигнутый уровень АД (мм рт.ст.)

САД (М± т) ДАД(М±т) САД(М± ш) ДАД(М± т)

ИЛПФ 8,5±0,7 165,5± 1,5 97,9± 0,7 147,4± 1,6* 89,1±0,8*

Бета - адре-ноблокаторы 10, ±2,0 156,4± 2,3 98,6 ±1,2 133,8±2,2* 85,4± 1.2*

Диуретики 12,9±6,3 161,8± 3,7 97,4± 1,2 141,2± 3,5* 85,6 ±1,6*

АКК 9,3± 1,5 163,1 ±3,3 95,3± 3,1 139,2± 2,2* 84 Д ±1,2*

Преп. цетр. действия 7,1 ±2,1 175,1±5,6 96,6± 2,4 154,2± 4,8* 87,4± 2,1*

Комбинированные 23,6± 5,2* 172,7± 3,1 97,2 ±2,3 149,0± 2,4* 88,9 ±1.3

* р<0,05 от исходных значений

В качестве монотерапии все АКК (фенилалкиламины. бензотиазепины и дигид-ропиридины) обладали приблизительно одинаковой гипотензивной эффективностью.

Таблица 2

Динамика АД на фоне монотерапии различными препаратами из группы АКК.

Препарат Назначения, (%) Ср. доза, мг Исходный уровень АД Достигнутый уровень АД

САД (М±т) ДАД (М±т) САД (М±ш) ДАД (М± т)

Группа юнилалкиламина

верапамил 72,2 92,86±10 169±5,5 93,6±3,9 141,4±4 * 81,4±1,0 *

изоптин 27,8 90±19,1 153,8±9 100±3,5 132.5x4.8 * 90±4,1 *

Группа дигидропиридина

кордафен 19 23,3±3,3 156,7±3,3 103,3±6,7 136.7±3.3 * 83,3±3,3 **

кордафлекс 13,3 15±5,0 140±10 102,5±2,5 125±15.0 80±10,0 *

коринфар 21 33,3±8,8 160±17,3 99,3±0,6 136,7±7,6 88±1.4

нифедипин 6,8 20±0,0 165±2,9 105 ±2,9 153,3±3.3 93,3±6,7

корднпин 6,6 20±0.0 194,5±5,5 92,5±5.5 131.5±1.5 81.5±1.5

адалат 6,6 20±0.0 158±1,5 98,5±1,5 122,5±2,5 * 79,5±0.5 *

фенигидин 26,7 27,5±6.3 167.5±7,5 98,8±8,3 137,5±2,5 * 78.8±3,2 *

Группа бензотиазепина

дилтиазем 100 140±40 155±5 107,5±2,5 145±15,0 90±0,0 *

*р<0,05; ** р<0,001 от исходных значений

Среди АКК доля назначений верапамила составила 51,4%, нифедипина (дигид-ропиридины) 42,9% и доля бензотиазепинов, представителем которых был дилтиазем. - 5,7%. Обращает на себя внимание превалирование назначений нифедипинов короткого действия, что не оправдано с точки

тельного действия (в том числе и АКК третьего поколения - амлодипин и лацидипин) в данном фармакоэпидемиологическом исследовании фактически не назначались.

В качестве монотерапии бета - адреноблокаторы назначались 13,2% пациентам, атенолол назначался 72,9% больным, пропранолол 27,1 %.

Таблица 3

Структура назначения различных препаратов из группы бета-адреноблокаторов в качестве антигипертензивной монотерапии.

Препарат % назначений Ср. доза, (мг) Исходный уровень Достигнутый уровень

САД мм.рт.ст. ДАД мм.рт.ст. САД мм.рт.ст. ДАД мм.рт.ст.

атенолол - общая доля назначений - 72,9%

атенолол 97,1 53±3 153,2±2,3 98,5±1,1 130±1,9* 84,3±1,б*

атенобене 2,9 75±25 149,5±0,5 98,5±1,5 122,5±2,5* 82,5±2,5*

пропранолол - общая доля назначений - 27,1%

обзидан 53,8 60±11,5 166,7±12 106,7±6,7 146,7±8,8 93,3±3,3*

анаприлин 46,2 60±6,2 162,9±9,2 92,9±2,9 135,7±5,7* 85,0±1,9*

Р<0,05 от исходных значений

Среди бета-адреноблокаторов наибольшая приверженность отмечена при назначении атенолола и пропранолола, в то время как "новые" бета-адреноблокаторы (бе-таксолол, бисопролол, метопролол) совсем не фигурировали среди назначений. По всей видимости, это связано с недостаточной информированностью среди практических врачей.

Проведенное нами одномоментное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование свидетельствует о положительных тенденциях при назначении бета-адреноблокаторов (процент применения пациентами составил 16,7), на долю каждого из новых препаратов (бисопролол, бетаксолол и небиволол) приходится более 14%, на долю атенолола 42,8%.

Частота применения АКК составила 11,7%. По сравнению с фармакоэпидемио-логическим исследованием 2000г. отмечается увеличение доли назначений АКК длительного действия. На долю кордафлекс-ретарда приходится 60%, на долю АКК третьего поколения - амлодипина - 40%. Это, по всей видимости, является результатом активного внедрения в практику современных рекомендаций.

Данные о фактическом и прогностическом уровне здоровья были получены на основании проведенного анкетирования с помощью визуально-аналоговой шкалы.

Таблица 4

Показатели ВАШ при терапии бета-адреноблокаторами и АКК.

Препараты Исходный показатель Фактический -показатель Прогностический ■ показатель

бета - адреноблокаторы

атенолол < 0,56 ±0,04 0,63± 0,03 0,78± 0,07*

конкор 0,57± 0,07 0,65± 0,05 0,72 ±0,02*

лскрен' 0,8 ±0,0 0,8 ±0,0 0,85± 0,0

небиволол 0,6±0,0 0,6± 0,0 0,95 ±0,0*

АКК

кордафлекс-ретард 0,5± 0,07 0,65± 0,07 0,68± 0,09*

норваск 0,67± 0,02 0,77± 0,02 0,85± 0,05*

* р<0,05 от исходных значений

Учитывая исходные и фактические показатели ВАШ, мы определяли коэффициент «затраты/эффективность». При этом за единицу эффективности принимали баллы субъективной оценки общего состояния здоровья.

Таблица 5

«Затраты-эффективность» по данным ВАШ

Препараты Цена,руб Ст-ть I мг (руб) Ср. доза, сут (мг) Ст-ть /сут (руб) Курсовая ст-ть, руб Эф-ть, баллы Ст-ть/ эффект.

Бета-адреноблокаторы

Атенолол 44,37 0,01 41,7 0,62 222 0,07 3171,4

Конкор 225,52 0,75 5 3,76 1353,1 0.08 16913.7

Локрен 245,27 0,44 20 8.76 3153,5 0 0

АКК

Кордафлекс -ретард 48,32 0,08 40 3,22 1159,68 0,1 11596,8

При выполнении расчетов, коэффициент <затраты/эффективность» атенолола по данным ВАШ составил 3171,4, что является меньшим значением по сравнению с другими бета-адреноблокаторами (для конкора 16913,7; а на фоне терапии локреном эф-

фективность равна 0 (по всей видимости, это связано с тем, что исходные показатели были наивысшими)). Для кордафлекса-ретард коэффициент составил 11596,8.

Таким образом, результаты этого анализа позволяют определить стоимостный эквивалент изменений, достигнутый в состоянии здоровья в процессе лечения. По данным ВАШ, среди бета-адреноблокаторов, наиболее предпочтительным является атенолол, для которого соответствует наименьшее значение «затраты/эффективность» .

В простое, открытое, рандомизированное, сравнительное, краткосрочное исследование были включены 173 пациента: 91 мужчина (52,6%) и 82 женщины (47,4%), средний возраст года.

К 24 недели терапии все фармакотерапевтические режимы продемонстрировали высокую клиническую эффективность.

Среди изучаемых АКК длительного действия, кордафлекс-ретард по гипотензивной активности несколько уступал изоптину и нормодипину, а также чаще вызывал побочные эффекты - у 6 из 31 пациента, которые были незначительно выражены и не требовали коррекции и отмены препарата.

% снижения АД

Рис. 6. Снижение АД на фоне терапии АКК, выраженное в относительных показателях (%).

На фоне приема нормодипина отмечено статистически достоверное снижение АД. На фоне терапии САД снизилось на 19,5 мм рт. ст., что соответствует 11,6% и ДАД на 10,1 мм рт.ст. (10,6%). Достижение целевого АД отмечалось у 25 пациентов из 31, получавших кордафлекс-ретард, что составило 80,6%. В группе изоптина достижение целевого уровня САД и ДАД зафиксировано у 23 пациентов из 30, что

составило 76,6%. Нормализации АД (САД и ДАД) удалось достичь у 80% пациентов, принимающих нормодипин.

Таким образом, если ранжировать АКК по гипотензивной активности, наиболее предпочтительным является нормодипин, незначительно уступает ему изоптин и кордафлекс-ретард.

Несомненным достоинством кардиоселективных бета-адреноблокаторов является их высокая антигипертензивная эффективность, сочетающаяся с хорошим профилем переносимости. Большинство современных представителей этого класса контролируют АД при однократном приеме в сутки, что позволяет добиться высокой приверженности больного к лечению.

Через 6 месяцев терапии атенололом отмечено снижение САД на 9,5% ДАД на 9,9% (р<0,05). На фоне терапии локреном наблюдалось снижение САД и ДАД в большей степени, чем в группе конкора и атенолола, что составило 15,5% и 10,4% соответственно (р<0,05). При этом процент пациентов, у которых произошла нормализация АД, то есть уровень его снизился до значений менее 140/90 мм рт.ст. был достоверно выше в группе локрена и составил 80%.

Рис.7. Снижение АД на фоне терапии бета-адреноблокаторами (в относительных единицах -процентах).

При оценке КЖ, определяемого как удовлетворенность человека своим физическим, психологическим и социальным состоянием, отмечено выраженное снижение данного показателя среди больных с АГ. В 90-95% случаев больные АГ нуждаются в

пожизненном приеме лекарственных препаратов. В связи с этим, очень важно, чтобы подобранный способ лечения не только эффективно стабилизировал АД, но и не ухудшал КЖ больного, а, по возможности, и улучшал его.

Изучая КЖ больных АГ, по данным опросника MOS- SF 36, до проводимой терапии было выявлено снижение показателей психологического и физического здоровья. На фоне терапии локреном, спустя 24 недели, отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение КЖ по таким показателям как: физическое функционирование на 16,1%, ролевое физическое функционирование - на 17,9%, улучшение показателя «общее здоровье» составило 17,2% (р<0,05 по сравнению с исходными данными). Помимо этого отмечалось улучшение психологического здоровья-показатель ролевого эмоционального функционирования - на 15,1%.

В группе конкора показатели КЖ также имели тенденцию к улучшению. Наблюдалось достоверное улучшение ролевого физического функционирования и «общего здоровья» на 10,3% и 10,7% соответственно, кроме того, отмечалось изменение показателя жизнеспособность на 11,6% и ролевого эмоционального функционирования на 14,3%.

шкалы

* р<0,05 от исходных значений

Рис. 8. Динамика показателей КЖ на фоне терапии конкором и локреном, выраженные в процентах.

Таким образом, в совокупности показателей, по клинической эффективности среди исследуемых бета-адреноблокаторов наиболее предпочтительным является локрен, незначительно уступает ему конкор и атенолол

Поскольку все рассматриваемые терапевтические режимы обладают сходной клинической эффективностью, целесообразно провести экономическую оценку применения альтернатив, чтобы определить, какие из изучаемых препаратов обладают наименьшей стоимостью на единицу эффективности

Важной составляющей любого фармакоэкономического анализа является оценка затрат. При расчете затрат использовались прямые медицинские затраты Различия в прямых затратах выражались лишь в размере средств, затраченных на необходимое количество лекарственных препаратов

Для расчетов использовалась средняя розничная цена препаратов в аптечной сети г Волгограда в рублях на ноябрь 2003 г.

Целью проведенного исследования было не просто определение терапии с наименьшими затратами, а режима с высокой эффективностью и минимальными расходами на единицу эффекта

Так как критерии эффективности для всех изучаемых препаратов были общие (снижение АД в относительных и абсолютных показателях), а их величины количественно различались, использовался метод фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» .

288,5

300

250

200

100

150

■ ст-ть/эффект

САД □ ст-ть/эффект ДАД

50

0

Иэоптнн вИ Кордафлекс- Нормояипин ретэрд

Рис 9 Показатель «затраты/ эффективность» АКК

При выполнении анализа «затраты/эффективность», было выявлено, что среди изучаемых АКК наиболее оптимальным по фармакоэкономическим параметрам является кордафлекс-ретард, для которого соотношение «затраты/эффективность» по САД составило 69,16 руб., в то время как для изоптина 171,65 руб., а для нормо-дипина 263,63 руб.

По ДАД коэффициент для кордафлекса-ретард равен 72,96; для изоптина 183,43 и нормодипина 288,5 руб.

То есть, на фоне применения кордафлекса-ретард затрачивается в 2,5 раза меньше денежных средств на снижение одного процента АД, чем при применении изоптина Лечение нормодипином увеличивает затраты в 3,8 раза по сравнению с терапией кордафлексом-ретард.

Проведение фармакоэкономического анализа изменило лидирующие позиции АКК. По совокупности показателей они расположились в следующем порядке:

кордафлекс -ретард > изоптин 8Я > нормодипин.

При выполнении фармакоэкономического анализа <затраты /эффективность» для бета-адреноблокаторов (по данным открытого рандомизированного исследования) было выявлено лидерство атенолола по фармакоэкономическим параметрам. По своей клинической эффективности он незначительно уступал конкору и локрену, а по показателю «затраты/эффективность» значительно превосходил их, обладая меньшим, а значит более предпочтительным значением.

Атенолол

Конкор

Локрен

Рис.10. Соотношение «затраты/эффективность» бета-адреноблокаторов (по данным клинического исследования)

Таким образом, если ранжировать бета-адреноблокаторы по фармакоэкономиче-ской предпочтительности (при этом за единицу эффективности принят процент снижения АД), то они расположились следующим образом: атенолол >локрен > нонкор.

В связи с тем, что КЖ, связанное со здоровьем, является важным критерием эффективности лечения, оценка этого показателя является неотъемлемым компонентом фармакоэкономических расчетов в современной медицине.

При выполнении фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность», принимая за единицу эффективности процент улучшения качества жизни, было выявлено превосходство локрена перед конкором.

Рис. 11. «Затраты/эффективность» бета-адреноблокаторов (единица эффективности - процент улучшения качества жизни).

Для того чтобы дать комплексную оценку результатам лечения, был выполнен анализ «затраты полезность», в котором объединены показатели длительности и качества жизни. Такой единицей измерения является рЛЬУ - год жизни, прожитый качественно. Количество рЛЬУ - это годы жизни больного с учетом влияния лечения на КЖ. рЛЬУ позволяет интегрировать смертность и заболеваемость для оценки статуса здоровья с точки зрения лет жизни, прожитых качественно

В нашем исследовании, по данным ВАШ, мы рассчитали «затраты/ полезность» для бета - адреноблокаторов и АКК. При выполнении расчетов, индекс полезности рассчитывался как разница между фактическими и прогностическими показателями субъективной количественной оценки здоровья. Коэффициент «затраты - полезность» атенолола по данным ВАШ составил 1480 руб., что является меньшим значением по сравнению с другими бета - адреноблокаторами (для конкора 19330 руб.; а на фоне терапии локреном индекс полезности равен 63070 руб.). Для кордафлекса -ретард коэффициент составил 38656 руб.

Рис.12. Средние затраты на один QALY (руб.).

Таким образом, результаты этого анализа позволяли определить стоимость одного года жизни с учетом качества (1 QALY) при применении различных гипотензивных препаратов из группы бета—адреноблокаторов и АКК.

В итоге, наиболее предпочтительным, по показателю QALY среди бета-адреноблокаторов является атенолол, а среди АКК -кордафлекс-ретард.

» * «

Результаты крупных контролируемых клинических исследований являются основой доказательной базы об эффективности и безопасности АКК и бета - адренобло-каторов у больных АГ. Обе группы гипотензивных препаратов достоверно снижают уровень АД, а также риск развития всех неблагоприятных исходов у больных АГ, что позволяет их использовать в качестве препаратов 1-го ряда.

По данным ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования, структура назначения гипотензивных препаратов представлена основными классами: ИАПФ, бета - адреноблокаторами, АКК и диуретиками.

Группа АКК представлена препаратами с короткой продолжительностью действия, что не оправдано с точки зрения доказательной медицины, так как для длительного лечения больных с АГ необходимо обеспечить стабильный гипотензивный эффект в течение 24 часов с минимальной кратностью дозирования.

Среди представителей бета-адреноблокаторов также фигурировали "старые" препараты. Доля назначений "новых" препаратов ничтожно мала.

Результаты внедрения в практику современных рекомендаций могут быть проконтролированы динамичным проведением фармакоэпидемиологических исследований. Для того чтобы изучить структуру применения пациентами антигипертензивных препаратов в условиях реальной клинической практики было инициировано проведение одномоментного аналитического фармакоэпидемиологичекого исследования.

На основании проведенного аналитического фармакоэпидемиологического исследования, выявлено, что в структуре применения бета-адреноблокаторов превалируют «новые» кардиоселективные препараты, а среди АКК высокий процент назначений длительнодействующих препаратов, что соответствует современным рекомендациям. Поэтому, выбирая препарат внутри каждой группы необходимо основываться на данных терапевтической эффективности и безопасности, а также данных стоимости предложенных препаратов, определяющих приоритетность лечения.

За 24-х недельный период терапии по всем исследуемым фармакотерапевтиче-ским режимам наблюдалось улучшение показателей клинической эффективности по сравнению с исходными данными.

Анализируя влияние различных АКК на уровень АД, было выявлено, что сравниваемые препараты обеспечивают сходную клиническую эффективность. Однако наилучшие показатели по клинической эффективности отмечены у нормодипина. Кордафлекс- ретард по гипотензивной активности был сопоставим с изоптином но при этом чаще вызывал побочные эффекты.

Таким образом, если ранжировать препараты по клинической эффективности, то в порядке убывания АКК расположились следующим образом:

нормодипин > изоптин > кордафлекс- ретард.

Проведение фармакоэкономического анализа изменило лидирующие позиции АКК. По совокупности показателей они расположились в следующем порядке: кордафлекс -ретард > изоптин 8Я> нормодипин.

Применение нормодипина, с фармакоэкономической точки зрения, нецелесообразно, но однократный прием препарата, что немаловажно при длительном лечении АГ; высокая гипотензивная активность, подтвержденная в нашем исследовании, обеспечивают большую комплаентность больных.

Применение изоптина с клинической и фармакоэкономической точки зрения, целесообразно у больных с сопутствующими нарушениями ритма.

Несомненным достоинством кардиоселективных бета - адреноблокаторов является их высокая антигипертензивная эффективность, сочетающаяся с хорошим профилем переносимости. Большинство современных представителей этого класса контролируют АД при однократном приеме в сутки, что позволяет сохранить его цир-кадный ритм и позволяет добиться высокой приверженности больного к лечению.

При оценке показателей КЖ по опроснику 8Р-36 очевидно, что после 24 недель терапии на фоне снижения и стабилизации АД произошло достоверное улучшение КЖ у больных АГ, причем лучшие показатели отмечаются в группе больных, принимающие бетаксолол (локрен).

По клинической эффективности наиболее предпочтительным среди бета - адреноблокаторов является локрен, далее конкор и наименьшей эффективностью с клинической точки зрения, обладает атенолол.

Сопоставляя полученные результаты, с фармакоэкономической точки зрения в отношении гипотензивного действия наиболее предпочтительным является атенолол.

При сравнении локрена и конкора по гипотензивной активности они сопоставимы, но, если за единицу эффективности принять показатели КЖ, то по всем показателям предпочтительнее оказывается терапия локреном.

ВЫВОДЫ:

1. При выполнении одномоментного аналитического фармакоэпидемиологиче-ского исследования было выявлено, что основу терапии в структуре применения антигипертензивных препаратов у пациентов артериальной гипертензией составляют четыре класса препаратов: ИАПФ (47,6%); бета- адреноблокаторы

(16,7%); диуретики (16,6%) и АКК, которые назначались в 11,9% всех назначений, причем, среди бета- адреноблокаторов превалируют кардиоселективные «новые» препараты, а среди АКК - длительнодействующие. что соответствует современным рекомендациям.

2. Наиболее выраженной гипотензивной активностью среди изучаемых АКК обладает нормодипин, незначительно уступает ему изоптин и кордафлекс- ре-тард.

3. При выполнении анализа «затраты/эффективность», наиболее предпочтительным с фармакоэкономической точки зрения является кордафлекс-ретард. Применение нормодипина нерентабельно в связи с более высокой стоимостью препарата при сопоставимой клинической эффективности.

4. При изучении клинической эффективности бета - адреноблокаторы в порядке убывания гипотензивного эффекта расположились следующим образом: атенолол < конкор < локрен.

5. Соотношение «затраты/эффективность» для атенолола составили по САД и ДАД 19,11 и 18,34 руб. соответственно, что является наименьшим значением, по сравнению с конкором (89,48 и 99,32 руб.) и локреном (65,1 и 97,03 руб. соответственно). Поэтому наиболее предпочтительным с фармакоэкономической точки зрения является атенолол.

6. При фармакоэкономических расчетах анализа «затраты-полезность» наиболее предпочтительным среди бета-адреноблокаторов является также атенолол, а среди АКК - кордафлекс-ретард.

Практические рекомендации.

1. Для оптимизации фармакотерапии артериальной гипертензии необходимо учитывать данные фармакоэпидемиологических исследований.

2. Для оценки предпочтений больными состояния здоровья в условиях неопределенности рекомендовать использование визуально-аналоговых шкал.

3. Учитывать результаты фармакоэкономических исследований при разработке стандартов ведения больных АГ и внесении изменений в формулярную систему.

4. Рекомендовать применение кардиоселективного бета- адреноблокатора - ате-нолола как наиболее целесообразного с фармакоэкономической точки зрения.

5. Среди изучаемых АКК, рекомендовать применение кордафлекса-ретард, который обладает выраженным антигипертензивным эффектом и экономически рентабелен.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сабанов А.В., Петров В.И., Бакумов П.А., Недогода С.В., Смусева О.Н., Шаталова О.В., Чепурина Н.Г., Цома В.В. Сравнительное клинико-экономическое изучение применения карведилола и бисопролола при артериальной гипертен-зии. Тезисы докладов X Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 2003 г. С. 539-540.

2. Петров В.И., Недогода С.В., Сабанов А.В., Смусева О.Н., Шаталова О.В. Фар-макоэкономическое изучение эффективности гипотензивных препаратов с помощью метода анализа "затраты-полезность" // Санкт-Петербургская медицинская Ассамблея - 2003 "Врач - провизор - пациент": Материалы Ассамблеи. -СПб: ООО "ФАРМиндекс", ООО Тастро". - 2003. - С58.

3. Петров В.И., Недогода С.В., Сабанов А.В., Шаталова О.В., Смусева О.Н., Цома В.В. Применение антагонистов кальция у больных гипертонической болезнью: цена и эффективность их использования. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2001 г., №4, С. 128.

4. Недогода С.В., Петров В.И., Сабанов А.В., Шаталова О.В., Цома В.В. Изучение фармакоэкономических аспектов применения антагонистов кальция. Тезисы докладов IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 2002 г. С. 763.

5. Сабанов А.В., Петров В.И., Бакумов П.А., Недогода С.В., Смусева О.Н., Шаталова О.В., Зернюкова ЕА. Клинико-экономическое изучение применения ингибиторов АПФ Квинаприла и Лизиноприла у больных артериальной гипертен-зией. Проблемы стандартизации в здравоохранении. № 5. 2002. С. 88.

6. Сабанов А.В., Петров В.И., Недогода С.В., Бакумов П.А., Смусева О.Н., Шаталова О.В., Чумаков С.Н., Зернюкова Е.А. Фармакоэкономические аспекты применения ингибиторов АПФ квинаприла и лизиноприла при артериальной ги-

пертензии. Тезисы докладов X Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 2003 г. С. 55.

7. Сабанов А.В., Петров В.И., Недогода С.В., Бакумов П.А., Смусева О Н.. Шаталова О.В. Применение ингибиторов ангиотензин превращающего фермента у больных артериальной гипертензией: фармакоэкономические аспекты. Сборник тезисов 2-го Съезда российского научного общества фармакологов "Фундаментальные проблемы фармакологии". Часть II. Москва. 2003 г. С. 126.

Подписано в печать 29.04.04. Формат 60x84/16. Бум. тип № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100. Заказ 98.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, Пл. Павших борцов, 1.

№ 12 5 42

Артериальная гипертензия (АГ) представляет одну из серьезных проблем здравоохранения, так как ассоциируется со значительным увеличением риска органных поражений сосудистого генеза: поражений сердца - от гипертрофии левого желудочка до инфаркта миокарда и сердечной недостаточности; почек - от гипертонического нефроангиосклероза и микроальбуминурии до хронической почечной недостаточности (Оганов РГ. 2002; Шальнова С.А. 2001; Gorelick BP. 1995), развитей острых нарушений мозгового кровобращения (Goldstein LB, Adams R, et al. 2001; Hankey GJ, War-low CP, 1999), преждевременной инвалидизации и смерти значительного количества пациентов (Шальнова СА., Деев А. Д., 2001).

Осложнения, вызванные АГ, приводят не только к стойкой утрате трудоспособности и смерти значительного количества пациентов, но и к значительному ущербу финансовой системы здравоохранения и общества в целом (Оганов Р.Г., 2002; Остроумова О.Д., Мамаев В.И.,2002; Шальнова СЛ., Деев А. Д.,2001).

Смертность населения Российской Федерации (РФ), страдающих АГ за 2000 г. составила 27 414 случаев. Временная утрата трудоспособности составила: абсолютное число случаев -1 184 876, абсолютное число дней -16 154 277. Летальность в лечебно-профилактических учреждениях (ЛГУ) - 1 592 случая; 1 средний койко-день составил 15, 2 дня (Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения-статистические материалы-2000г.).

Таким образом, АГ приводит к серьезным социально-экономическим последствиям для общества.

По данным ГНИЦПМ МЗ РФ,2002г. распространенность артериальной гипертензии составляет в России среди мужчин 39,2%, среди женщин -41,1%.

В США в 90-х годах на лечение АГ ежегодно тратилось 18,7 млрд долларов, из них 3,8 млрд долларов - на гипотензивные препараты (Elliott WJ. 1996), а в последние годы только стоимость антигипертензивных средств в США составила 15,5 млрд долларов в год (American Heart Association, 2002).

АГ - одно из самых дорогостоящих на сегодняшний день заболевание сердечно-сосудистой системы, что обусловлено как высокими ценами современных классов гипотензивных средств, так и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД.

В Российской Федерации по приказу Министерства здравоохранения от 1999 года для включения препаратов в Федеральный перечень жизненно важных препаратов необходимо фармакоэкономическое обоснование. Соблюдение этого требования может рассматриваться в качестве серьезного шага на пути оптимизации решения проблемы лекарственного обеспечения на государственном уровне. Фармакоэкономический анализ позволяет найти методы улучшения медицинского обслуживания и достичь максимальной выгоды от имеющихся ресурсов путем оценки рентабельности различных программ лечения. Особенности организации системы здравоохранения в России не позволяют автоматически перенести результаты фармакоэкономи-ческого анализа терапии АГ, полученные зарубежными исследователями. Это послужило основанием для проведения фармакоэкономического анализа лечебных программ с целью оптимизации терапии АГ в российских условиях.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии бета - адреноблокаторами и антагонистами кальциевых каналов на основании данных фармакоэкономического анализа с помощью методов - "затраты - эффективность" и "затраты - полезность".

Задачи исследования:

1. Оценить терапевтическую эффективность бета-адреноблокаторов и антагонистов кальциевых каналов на основании данных крупных многоцентровых клинических исследований.

2. Выполнить анализ ретроспективного описательного фармакоэпиде-миологического исследования для изучения структуры назначения ан-тигипертензивных препаратов.

3. Провести одномоментное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование для изучения структуры применения антигипертензив-ных препаратов пациентами с артериальной гипертензией.

4. Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности антагонистов кальциевых каналов длительного действия у больных артериальной гипертензией.

5. Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности кар-диоселективных бета — адреноблокаторов у больных артериальной гипертензией.

6. Оценить прямые медицинские затраты антигипертензивной терапии.

7. Провести фармакоэкономический анализ терапии антагонистами кальциевых каналов длительного действия и кардиоселективными бета — адреноблокаторами у больных артериальной гипертензией с помощью методов «затраты / эффективность» и «затраты / полезность».

8. На основании полученных результатов разработать рекомендации по выбору оптимальной терапии артериальной гипертензии.

Научная новизна

1. Впервые, в условиях российского здравоохранения проведено фарма-коэкономическое исследование «затраты/эффективность» терапии бета - адреноблокаторами и АКК артериальной гипертензии.

2. Впервые, в условиях российского здравоохранения проведено фарма-коэкономическое исследование «затраты/полезность» терапии бета адреноблокаторами и АКК артериальной гипертензии.

3. Впервые разработаны конкретные рекомендации по терапии АГ с точки зрения фармакоэкономического анализа. Научно- практическая значимость исследования и внедрение результатов в практику.

1. Предложена комплексная оценка эффективности фармакотерапии АГ, используемая для проведения всестороннего фармакоэкономического анализа.

2. Представлены практические рекомендации по применению антагонистов кальциевых каналов при артериальной гипертензии с учетом данных фармакоэкономического анализа.

3. Представлены практические рекомендации по применению бета - ад-реноблокаторов при артериальной гипертензии с учетом данных фармакоэкономического анализа.

Диссертация выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете на кафедре клинической фармакологии с курсами клинической фармакологии и аллергологии ФУВ (ректор и заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор, д.м.н. В.И. Петров), а также на кафедре терапии и семейной медицины ФУВ (заведующий кафедрой - профессор, д.м.н. С.В.Недогода). Диссертация является составной частью научно-исследовательских работ ВолГМУ. Тема утверждена на заседании Ученого Совета ВолГМУ 05.12.2001г.

Полученные результаты используются в работе клиник г. Волгограда (Отделенческая железнодорожная больница ст. Волгоград 1, Областная клиническая больница №3). Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедрах клинической фармакологии, терапии и семейной медицины ФУВ, курсе клинической фармакологии ФУВ ВолГМУ, представлены на семинарах для практических врачей, включены в методические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выбор антигилертензивных препаратов при фармакотерапии АГ в условиях ограниченного финансирования должен проводится с учетом фарма-коэкономического анализа.

2. Несмотря на сопоставимую терапевтическую эффективность исследуемых длительнодействующих антагонистов кальциевых каналов (нормодипин, изоптин-SR, кордафлекс-ретард), наиболее предпочтительным с фармако-экономической точки зрения является кордафлекс-ретард.

3. Среди исследуемых кардиоселективных бета-адреноблокаторов (бисопро-лол, бетаксолол и атенолол) наиболее предпочтительным с фармакоэко-номической точки зрения является атенолол, но при этом по клинической эффективности он уступает более дорогостоящим препаратам - локрену и конкору.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на IX, X Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002г; 2003 г.), в рамках Санкт-Петербургской медицинской Ассамблеи (Санкт- Петербург, 2003г.), на Фармакоэкономическом конгрессе (Москва, 2003г.), а также представлены на конкурсе молодых ученых в рамках X Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2003г.)

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающий 80 отечественных и 110 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 39 рисунком. и

ВЫВОДЫ:

1. При выполнении одномоментного аналитического фармакоэпидемиологического исследования было выявлено, что основу терапии в структуре применения антигипертензивных препаратов пациентами артериальной гипертензией составляют четыре класса препаратов: ИАПФ (47,6%); бета- адреноблокаторы (16,7%); диуретики (16,6%) и АКК, которые назначались в 11,9% всех назначений, причем, среди бета-адреноблокаторов превалируют кардиоселективные «новые» препараты, а среди АКК - длительнодействующие, что соответствует современным рекомендациям.

2. Наиболее выраженной гипотензивной активностью среди изучаемых АКК обладает нормодипин, незначительно уступает ему изоптин SR и кордафлекс- ретард.

3. При выполнении анализа «затраты/эффективность», наиболее предпочтительным с фармакоэкономической точки зрения является кордаф-лекс-ретард. Применение нормодипина нерентабельно в связи с более высокой стоимостью препарата при сопоставимой клинической эффективности.

4. При изучении клинической эффективности бета-адреноблокаторы в порядке убывания гипотензивного эффекта расположились следующим образом: локрен> конкор >атенолол.

5. Соотношение «затраты/эффективность» для атенолола составили по САД и ДАД 19,11 и 18,34 руб. соответственно, что является наименьшим значением, по сравнению с конкором (89,48 и 99,32 руб.) и локре-ном (65,1 и 97,03 руб. соответственно). Поэтому наиболее предпочтительным с фармакоэкономической точки зрения является атенолол.

6. При фармакоэкономических расчетах анализа «затраты/полезность» наиболее предпочтительным среди бета-адреноблокаторов является атенолол, а среди АКК - кордафлекс-ретард.

Практические рекомендации.

1. Для оптимизации фармакотерапии артериальной гипертензии необходимо учитывать данные фармакоэпидемиологических исследований.

2. Для оценки предпочтений больными состояния здоровья в условиях неопределенности рекомендовать использование визуально-аналоговых шкал.

3. Учитывать результаты фармакоэкономических исследований при разработке стандартов ведения больных АГ и внесении изменений в формулярную систему.

4. Рекомендовать применение кардиоселективного бета- адреноблокатора - атенолола как наиболее предпочтительного с фармакоэкономической точки зрения.

5. Среди изучаемых АКК, рекомендовать применение кордафлекса-ретард, который обладает выраженным антигипертензивным эффектом и экономически рентабелен.

142