Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Фармакоэкономическое обоснование выбора лекарственных средств для лечения ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью в условиях применения формулярной системы

003400Б30 На правах рукописи

КУДРЯВЦЕВА ОКСАНА ВИКТОРОВНА

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗПЫО В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ФОРМУЛЯРНОЙ

СИСТЕМЫ

15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

Автореферат 2 2 ОКТ ?009

диссертации на соискание ученой степсии кандидата фармацевтических наук

КУРСК - 2009

003480630

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Филиппенко Николай Григорьевич доктор фармацевтических наук, профессор Базарный Валентин Леонтьевич

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук,

профессор Ерофеева Лия Никифоровна

доктор фармацевтических наук,

профессор Гацан Владимир Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « & » 200$ года в Я часов на

заседании диссертационного совета Д 208.039.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «09» С)1дтМ$ 200-9 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одной из важных проблем отечественного здравоохранения является рациональное использование лекарств. Решение этой задачи осуществляется посредством разработки и внедрения формулярной системы, позволяющей на основании данных доказательной медицины и имеющихся законодательных актов в области стандартизации медицинской помощи упорядочить сложившуюся систему лекарственного обеспечения (Формулярная система. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2008; С.Ш. Сулейманов, 2000, 2005; А.И. Вялков, 2000; С. Думпэ, 2002; М.В. Авксентьева и соавт., 2002).

Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца характеризуются высокой распространенностью среди населения РФ и по медико-социальной значимости занимают ведущее положение среди заболеваний системы кровообращения. У 2/3 пациентов имеется сочетание указанных заболеваний. Обеспечение рационального подхода к выбору лекарственных средств для эффективной антиангинальной и антигипертензивной терапии, ее соответствие принятым стандартам качества лечения, разработка четких и научно обоснованных критериев использования препаратов, улучшение качества жизни пациентов при снижении экономических затрат на лекарственное обеспечение, оптимизация последнего за счет фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических технологий остается важной задачей медицины и фармации. (Е.Г. Алещенкова и соавт., 1998; Н. Афанасьев и соавт., 2000; В.П. Лупанов, 2007; В.И. Петров и соавт., 2001,2004,2006; О.Д. Остроумова и соавт., 2007).

Дифференцированная оценка экономической эффективности стационарного и амбулаторного этапов лечения сердечно-сосудистых заболеваний представляет собой одну из перспективных задач современной медицины. Литературные данные свидетельствуют о наличии фактов недостаточно нерационального использования гипотензивных, антиангиналышх препаратов в ряде регионов РФ. Кроме того, экономическая оценка фармакотерапии артериальной гипертонии и ИБС в основном проводилась в отношении монотерапии, а не различных схем комбинированного лечения, которое наиболее часто встречается как в условиях стационарного, так и поликлинического этапов лечения больных (И.В. Фомин и соавт., 2000, Ю.Б. Белоусов и соавт., 2003, С.А. Шальнова и соавт., 2002, Р.Г. Оганов и соавт., 2003, С.Е. Эйдельман, 2002, Е.В. Слободенюк, 2006).

Все вышеизложенное подтверждает актуальность изучаемой проблемы и служит обоснованием предпринятого исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать подходы к оптимизации лекарственного обеспечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией в условиях госпитальной и

амбулаторной практики, основанный на использовании фармакоэкономи-ческой и фармакоэпидемиологической технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить структуру назначения лекарственных средств больным с артериальной гипертонией и ИБС в условиях кардиологического отделения МУЗ «Городская больница № 1»г. Курска.

2. Изучить структуру врачебных назначений больным с артериальной гипертонией и ИБС в амбулаторной практике.

3. Определить структуру потребления гипотензивных, антиангинальных лекарственных средств больными с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения в поликлинике № 1 г. Курска.

4. Провести фармакоэкономический анализ различных схем фармакотерапии больных ИБС с артериальной гипертонией, применяемой в условиях стационара и поликлиники.

5. Определить позитивные и негативные характеристики структур назначения и потребления гипотензивных и антиангинальных препаратов в условиях локального фармацевтического рынка г. Курска.

6. Разработать рекомендации по оптимизации лекарственного обеспечения больных ИБС с артериальной гипертонией в условиях стационарных и поликлинических учреждений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено сравнительное комплексное исследование подходов к оптимизации обеспеченности гипотензивными и антиангинальными лекарственными средствами комбинированной терапии больных с сочетанной патологией - ИБС и артериальной гипертонией на стационарном и поликлиническом этапах оказания медицинской помощи, основанного на фармакоэкономической оценке структуры применения различных вариантов сочетанной фармакотерапии указанной патологии в условиях регионального фармацевтического рынка.

Выполнен динамический анализ структуры госпитального использования гипотензивных и антиангинальных препаратов у пациентов с ИБС и артериальной гипертонией, определены приоритетные схемы фармакотерапии, отвечающие клиническим и экономическим критериям эффективности лечения указанных заболеваний в период их дестабилизации.

Впервые на региональном уровне проведено сопоставление структуры применения комплексной гипотензивной, антиангинальной терапии в амбулаторных условиях и структуры врачебных предпочтений при назначении указанных классов лекарственных средств в поликлинических учреждениях г. Курска у больных с сочетанной патологией.

Проведена оценка экономической рентабельности различных схем гипотензивной и антиангинальной терапии больных ИБС и артериальной гипертонией в условиях типичной амбулаторной практики. Выявлена меньшая экономическая рентабельность различных схем комбинированной фармакотерапии, проводимой в амбулаторных условиях по сравнению с госпительным этапом лечения пациентов с ИБС и артериальной гипертонией.

На основе полученных данных было показано преимущественное соответствие применения изучаемых классов препаратов современным рекомендациям по фармакотерапии артериальной гипертонии и стабильной стенокардии напряжения.

Разработан подход к рациональному использованию гипотензивных и антиангинальных препаратов в составе комплексной терапии пациентов с артериальной гипертонией и ИБС, находящихся на госпитальном и амбулаторном этапах лечения

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В работе показана клинико-экономическая целесообразность использования второй (нитровазодилататоры+бета-адреноблокаторы) или четвертой ступени (бета-адреноблокаторы+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+блокаторы кальциевых каналов+диуретики) лечения больных ИБС с артериальной гипертонией на госпитальном этапе лечения вместо соответственно третей или пятой ступеней. Выбор между второй и четвертой ступенями определялся необходимой степенью снижения артериального давления, при наличии равноценного уровня снижения функционального класса стенокардии.

Результаты исследования показали, что на амбулаторном этапе лечения больных ИБС с артериальной гипертонией наиболее экономически рентабельным является применение второй ступени лечения по сравнению со схемами фармакотерапии, включавшими от трех до пяти препаратов.

Полученные в работе данные позволяют заключить, что наибольшая степень экономической рентабельности при проведении комплексной гипотензивной и антиангинальной терапии в условиях стационара достигается наличием в различных схемах лечения нитровазодилататоров, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. На амбулаторном этапе лечения экономически приоритетными являлись ступени фармакотерапии, включавшие бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики.

Разработаны методичесие рекомендации по оптимизации лекарственного обеспечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией в условиях госпитальной и амбулаторной практики, основанный на использовании фармакоэкономической и фармакоэпидемиологической технологий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Гипотензивная и антиангинальная терапия больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией строится преимущественно на использовании комбинированной терапии, которая основана на приоритетном использовании нитровазодилататоров, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в стационарных условиях и бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, нитровазодилататоров, диуретиков в условиях амбулаторной практики.

2. Госпитальный этап фармакотерапии больных ИБС с артериальной гипертонией являлся более рентабельным, чем амбулаторное лечение

пациентов с указанной патологией, что обусловлено более значимой динамикой оцениваемых параметров при коррекции дестабилизированных заболеваний.

3. При проведении амбулаторного этапа комбинированной терапии больных ИБС с артериальной гипертонией с учетом критерия «затраты-эффективность» рационально использовать минимальную (вторую) ступень лечения (бета-адреноблокаторы + диуретики). На госпитальном этапе фармакотерапии приоритетно применение второй (бета-адреноблокаторы + нитровазодилататоры), а не третьей (бета-адреноблокаторы + нитровазо-дилататоры + диуретики); четвертой (бета-адреноблокаторы + ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента + диуретики + блокаторы кальциевых каналов), а не пятой (нитровазодилататоры + бета-адреноблока-торы + ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента + диуретики + блокаторы кальциевых каналов) ступеней лечения. Выбор между второй и четвертой ступенями гипотензивной и антиангинальной терапии определяется требуемой степенью снижения артериального давления и функционального класса стенокардии.

4. Для оптимизации формирования адекватной современным требованиям структуры применения гипотензивных и антиангинальных препаратов необходимо увеличение доли бета-адреноблокаторов в структуре госпитальной фармакотерапии, уменьшение использования нитровазодилататоров в амбулаторной практике при соразмерном увеличении вклада бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов в реализацию антиангинального эффекта.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Апробация диссертации состоялась 18 июня 2008 г. на совместной конференции кафедр: клинической фармакологии, фармакологии, кожных и венерических болезней, инфекционных болезней, пропедевтики внутренних болезней, управления и экономики фармации, фармацевтической и токсикологической химии с курсом аналитической химии, фармацевтической технологии, органической химии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Росздрава, при участии врачей МУЗ «Городская больница № 1» г. Курска.

Основные результаты работы были представлены на: 71-й, 72-й, 73-й итоговых научных конференциях КГМУ и научной сессии ЦЧНЦ РАМН «Университетская наука: взгляд в будущее» (Курск, 2006 г., 2007, 2008), 71-й, 72-й итоговых научных конференциях КГМУ и научной сессии ЦЧНЦ РАМН «Молодежная наука и современность» (Курск, 2006 г., 2007 г.)

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе одна в изданиях рекомендуемых ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность МУЗ «Городская больница № 1» г. Курска, МУЗ МСЧ г. Железногорск Курской области, используются в учебном процессе на кафедрах клинической фармакологии, управления и экономики фармации ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Росздрава.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 127 отечественных и 39 зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и управления и экономики фармации Курского государственного медицинского университета в рамках комплексной отраслевой научной темы № 08 «Изучение патологических состояний сердечно-сосудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения». Номер государственной регистрации 0120.0 710379.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Методика оценки структуры назначения гипотензивных и антиангинальных средств больным ИБС и гипертонической болезнью в условиях кардиологического стационара.

В период с сентября 2004 г. по апрель 2006 г. проводился анализ историй болезни 584 пациентов находившихся на лечении в кардиологическом отделении МУЗ «Городская больница № 1» г. Курска. Исходя из периода пребывания в стационаре, больные были распределены в две группы: 1-я группа (272 чел.) - период с сентябрь 2004 г. по февраль 2005 г., 2-я группа (312 чел.) - период с октября 2005 г. по апрель 2006 г.

Профилирующие нозологические формы заболеваний были представлены двумя основными вариантами: 1-й вариант - ИБС: нестабильная стенокардия в сочетании с АГ (87,3% случаев); 2-й вариант - дестабилизация ГБ в комбинации с ИБС: стабильная стенокардия напряжения (12,7% случаев). Пациенты, вошедшие в первую и вторую группы, не различались достоверно по полу, возрасту, частоте встречаемости различных степеней АГ и ФК стенокардии. В обеих группах пациентов практически с равной частотой регистрировались II, III, IV ФК ХСН (33,1% и 31,22%, 37,12% и 38,01%, 29,78% и 30,77% соответственно).

Оценка структуры назначения гипотензивных и антиангинальных средств больным ИБС и ГБ проводилась по общепринятым методикам (М.В. Авксентьева, 2002, Ю.Б. Белоусов и соавт., 2002).

При оценке ступеней фармакотерапии больных ИБС с АГ рассматривали сочетания антиангинальных и гипотензивных JIC гемодинамического действия. Для проведения фармакоэкономического анализа оценивалась динамика ФК стенокардии (при наличии нестабильной стенокардии, ФК расценивался как IV), уровень САД и ДАД, длительность пребывания в стационаре.

Методика оценки структуры назначения гипотензивных и антиангинальных средств больным ИБС и гипертонической болезнью в амбулаторных условиях.

Структура назначения изучаемых JIC в амбулаторных условиях оценивалась путем анкетирования врачей шести городских поликлиник г. Курска в период с ноября по декабрь 2006 г. Общее число опрошенных врачей составило 104чел., из них 7 кардиологов и 97 терапевтов. Средний стаж медицинской деятельности составил 19,4±15,9 лет. 29,9% опрошенных врачей имели высшую, 50,7% - первую, 19,4% - вторую квалификационные категории.

Каждый врач заполнял анкеты, включавшие перечень вопросов, направленных на выяснение ряда фармакоэпидемиологических аспектов, касающихся фармакотерапии больных ИБС с АГ. На основе указанной врачами градации (от 1 до 3 баллов) по клинической эффективности различных JIC рассчитывали средний «коэффициент эффективности» и «коэффициент значимости и использования препарата».

Методика оценки структуры потребления антигипертензивных, антнангинальных средств и характеристика анкетированных больных.

Для исследования структуры потребления гипотензивных и антнангинальных средств больными ИБС с АГ в амбулаторных условиях проводился опрос 195 пациентов, принадлежащих к району обслуживания городской поликлиники № 1. Исследование было проведено с сентября по октябрь 2006 г. Среди опрошенных пациентов было 106 (54.36%) мужчин и 89 (45.64%) женщин. Средний возраст респондентов составлял 64,6±10,44 лет, средняя длительностью заболевания - 6,4±8,54 года. 73,33% пациентов имели III ФК стенокардии, 24,1% - II ФК, 2,57% - IV ФК. Третья степень АГ была зарегистрирована у 64,62% пациентов, вторая степень - у 34,35% и первая степень - у 1,03% больных.

Для оценки фармакоэкономических показателей медикаментозного лечения, по амбулаторным картам больных, определяли динамику ФК стенокардии и уровня АД за период от 1 до 3 месяцев (в среднем 1,9±1,76 месяцев).

Методы статистического и фармакоэкономнческого анализов данных.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Статистически значимыми счит&чи различия при значениях двустороннего р<0,05 (С. Гланц, 1999).

Фармакоэкономический анализ проводился с использованием метода «затраты-эффективность» (П.А. Воробьев и соавт., 2008, М.В. Авксентьева и соавт., 2000, Н.Б. Дремова и соавт., 2003, Ю.Ю. Чурилин, 2001). Данные для расчета затратной части были получены из прайс-листа (от 10.03.2007 г.) фирмы «ПРОТЕК» (www.protek.ru).

Для оценки динамики уровня потребления лекарственных средств в исследуемых группах стационарных больных использовалась методика DDD-анализа с расчетом показателя DDD на 100 койко-дней (Introduction to Drug Utilization Research, WHO, 2003, АТС classification index with DDDs, www.whocc.no/atcddd/).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Структура назначения гипотензивных и антиангинальных средств на госпитальном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью.

Анализ частоты назначения различных классов антигииертензивных и антиангинальных средств в каждой из групп исследованных пациентов и в общей совокупности показал, что НВД назначались в 100% случаев, ИАПФ использовались у 4/5 пациентов, более чем в половине случаев - БАБ, диуретики и БКК применялись нечасто - у каждого 6-10 больного.

Оценка структуры использования основных классов ЛС у стационарных больных ИБС с артериальной гипертензией представлена на рисунке 1.

НВД ИАПФ БАБ БКК Диуретики

| ■ Всего а 1-я группа £3 2-я группаj

Рис. 1. Структура (%) назначения гипотензивных и антиангинальных средств у больных ИБС с АГ в условиях стационара.

При сравнении ступеней комбинированной терапии в разные временные периоды исследования отмечен достоверный прирост частоты назначения четырехкомпонентной терапии во второй группе по сравнению с первой (17,2% и 9,2% соответственно, р<0,01) и снижение использования двухкомпонентной схемы лечения больных ИБС с АГ (32,9% и 45,2% соответственно, р<0,05).

У госпитализированных больных первой группы наиболее часто использовались комбинации НВД+ИАПФ, НВД+ИАПФ+БАБ, НВД+ИАПФ+БАБ+БКК, соответственно на второй, третьей и четверной ступенях лечения больных ИБС и АГ. У пациентов второй группы имело место почти двукратное увеличение частоты использования комбинации БАБ+НВД (с 22,5% до 40,5%), при существенном снижении числа больных, получавших сочетание ИАПФ+НВД (с 75% до 50%). Динамика использования сочетаний четвертой ступени лечения заключалась в снижении частоты комбинации НВД+ИАПФ+БАБ+БКК (с 64% до 42,6%) и увеличении числа назначений комбинации НВД+ИАПФ+БАБ+диуретики (с 16% до 40,8%). Структура третьей ступени (НВД+ИАПФ+БАБ) фармакотерапии больных с АГ и ИБС практически не изменялась.

Наличие базовой (для пациентов с нестабильной стенокардией) комбинации - НВД+БАБ - среди всех схем фармакотерапии было выявлено в 65,5% случаев. Сочетание БАБ+ИАПФ во всех вариантах комбинированной терапии было отмечено в 52,8% случаев. Нерациональных комбинаций ЛС выявлено не было. Из числа допустимых сочетаний можно отметить НВД+ БККд (0,85% назначений).

Интересной представляется динамика структуры назначения конкретных препаратов в каждой фармакологической группе ЛС. Класс НВД был представлен в 1-й и 2-й группах больных производными ИСДН (65% и 87% соответственно, р<0,001), ИСМН (8,4% и 7,6% соответственно, р>0,05), НТГ (23,7% и 0% соответственно, р<0,001), сиднонимина (2,9% и 5,4% соответственно, р>0,05). Характеристика назначаемых ИАПФ практически не изменилась (р>0,05) в изучаемых группах больных. В большинстве случаев использовали эналаприл (82,7% в 1-й группе и 86,6% во 2-й группе пациентов), реже - периндоприл (17,3% и 13,4% соответственно). Частота применения бетаксолола у больных 2-й группы значительно (р<0,001) превосходила количество назначений препарата в 1-й группе пациентов (88% и 47,4% соответственно). Динамика назначения атенолола имела обратную зависимость (12% во 2-й группе и 52,6% в 1-й группе пациентов, р<0,001). Представительство БКК практически не изменилось (р>0,05) в исследуемые временные периоды. Превалировало использование фенамона-ретард (62,2% в 1-й группе и 59,5% во 2-й группе пациентов), реже применялся кордипин ХЬ (37,8% и 40,5% соответственно). Несущественно (р>0,05) отличалась структура диуретиков в 1-й и 2-й группах больных, представленная гидрохлоротиазидом (38,9% и 41,7% соответственно), и индапамидом (61,1% и 58,3% соответственно). В целом по всем фармакотерапевтическим группам частота использования генерических ЛС превосходила применение оригинальных препаратов (81,6% и 18,4% соответственно, р<0,001). Сопоставимые результаты были получены и другими исследователями (В.И. Петров и соавт., 2001, М.В. Леонова и соавт., 2003, Ж.Д. Кобалава и соавт., 2002)

Оценка динамики уровня потребления антиангинальных и гипотензивных ЛС по методике ООО-анализа показала, что во второй группе больных по сравнению с первой наблюдался прирост использования N000 ИСМН (36,6%), периндоприла (29%), атенолола (13,5%), гидрохлоротиазида (54,4%). Снижение во второй группе N000 имело место в отношении бетаксолола (30,4%), нифедипина (14,1%), ИСДН (4,8%), НТГ (100%). Практически не изменился уровень потребления сиднонимина, эналаприла, индапамида. Следует отметить, что величина назначаемых суточных доз анализируемых ЛС, за исключением БАБ, превосходила установленные суточные дозы препаратов как в первой, так и во второй группах больных.

В процессе фармакотерапии в 1-й и 2-й группах наблюдалась достоверная положительная динамика оцениваемых параметров, при этом степень изменения АД и ФК стенокардии статистически значимо не различалась между группами. Стоимость лечения практически совпадала в обеих группах. Учитывая вышеизложенное, представлялось правомерным провести

обобщенный анализ эффективности ступенчатой терапии больных ИБС с АГ. По мере увеличения числа применяемых ЛС отмечается рост степени снижения САД, достигавший статистически значимого порога для 4-й и 5-й ступеней фармакотерапии по сравнению со 2-й (р<0,001) и 3-й (р<0,01). Аналогичная динамика уровня ДАД имела место при назначении 4 и 5 препаратов по сравнению со 2-й (р<0,01, р<0,001 соответственно) и 3-й (р<0,05 р<0,01 соответственно) ступенями лечения. Достоверных различий между различными вариантами фармакотерапии по выраженности динамики ФК стенокардии и длительность госпитализации не имелось. Расчет затратно-эффективных характеристик различных вариантов фармакотерапии показал, что средняя стоимость госпитальной фармакотерапии, а также КЗЭ для различных показателей (САД, ДАД, ФК стенокардии) возрастали пропорционально увеличению ступени фармакотерапии (рис. 2).

2-я ступень 3-я ступень 4-я ступень 5-я ступень

■ Средняя стоимость госпитальной фармакотерапии (руб.) на 1 больного

□ Средняя стоимость (руб.) снижений на 1 ФК стенокардии

4 65 6,91 7 14 0,4< 9 48 3,0 12 78 3,7

2-я ступень 3-я ступень 4-я ступень 5-я ступень

□ Средняя стоимость (руб.) снижения САД на 1 мм.рт.ст.

□ Средняя стоимость (руб.) снижения ДАД на 1 мм.рт.ст.

Рис. 2. Стоимостные характеристики лечения больных ИБС с АГ при использовании различных ступеней фармакотерапии.

Наиболее оптимальным с экономических позиций (по суммарному КЗЭ) было сочетание НВД+БАБ среди вариантов 2-й ступени лечения больных ИБС и АГ. Из вариантов 3-й ступени лечения наименее затратным являлось сочетание НВД+БАБ+диуретик, среди схем 4-й ступени - комбинация БАБ+БКК+диуретик+ИАПФ (табл. 1).

Таблица 1

Среднее значение коэффициента «затраты-эффективность» для основных вариантов комбинированной фармакотерапии

Комбинации лекарственных средств КЗЭсдд (руб/мм.рт.ст.) КЗЭддд (руб/мм.рт.ст.) КЗЭфк (руб/фк)

НВД + ИАПФ 5,7 9,0 117,3

НВД + БАБ 3,7 5,1 72,8

НВД + БКК 5.9 17.1 138,2

Диуретик + ИАПФ 9.6 8,8 107,2

БАБ + ИАПФ 8,1 9,5 121.8

НВД +ИАПФ+ БАБ 7,1 9,9 123,8

НВД + ИАПФ + БКК 8,6 8,6 131,0

НВД + ИАПФ + диуретик 16,2 18,0 263,8

НВД + БАБ + диуретик 4,4 3,7 80,8

ИАПФ + БАБ + БКК 4Д 9,1 230,0

ИАПФ + БАБ + диуретик 4,2 12,0 120,2

НВД + БАБ + БКК 4,1 11,5 124,3

НВД + БАБ +БКК+ИАПФ 8,0 12,2 144,5

НВД + ИАПФ + БАБ + диуретик 7,7 9,5 185,8

БАБ + БКК + диуретик + ИАПФ 1,8 4,1 47,8

НВД + ИАПФ + БКК + диуретик 6,3 11,7 138,7

НВД + БАБ + БКК + диуретик 13,0 16,8 178,3

НВД + ИАПФ + БАБ + БКК + диуретик 12,7 13,7 204,7

Таким образом, в исследованные интервалы времени стратегия фармакотерапии больных ИБС в сочетании с АГ оставалась достаточно стабильной и заключалась в приоритетном использовании трех классов препаратов: НВД, БАБ, ИАПФ. При этом динамика применения различных JIC в указанных группах заключалась в достоверном уменьшении доли производных НТГ, атенолола и существенном роете применения производных ИСДН и бетаксолола. Достоверно уменьшалась частота применения 2-й ступени фармакотерапии при увеличении доли 4-й ступени лечения. У больных второй группы достоверно чаще использовалась схема терапии НВД+БАБ и реже - НВД+ИАПФ. Экономически наиболее рентабельными с точки зрения гипотензивного и антиангииального эффектов были сочетания НВД+БАБ, НВД+БАБ+диуретик, БАБ+БКК+диуретик+ИАПФ в соответствующих ступенях фармакотерапии.

Структура назначения гипотензивных и антиангинальных средств на амбулаторном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью.

Ведущими группами препаратов для лечения больных стабильной стенокардией с АГ в амбулаторных условиях являлись БАБ (36,56%), ИАПФ (20,12%), БКК (15,47%), затем НВД (13,54%) и диуретики (6,38%). Антиагреганты, миокардиальные цитопротекторы и гиполипидемические средства в сумме составляли менее 8%. Близкие результаты были получены при изучении данного вопроса и в других регионах РФ (О.Д.Остроумова и соавт., 2007, О.В. Решетько, 2004, A.B. Рудакова, 2003, В.И. Петров и соавт., 2002, Г .И. Швец и соавт., 2008).

Наиболее востребованными препаратами из группы БАБ были бисопролол, метопролол, бетаксолол. Структура назначений ИАПФ включала пять JIC, приоритет в использовании которых принадлежал периндоприлу, фозиноприлу и эналаприлу. Лидерами среди БКК являлись дигидропириди-новые производные: амлодипин и нифедипин. Последний применялся в виде короткодействующих форм в 81,2% назначений. Среди НВД лидерами были производные ИСМИ - 67,1% назначений, реже использовались производные

ИСДН (24,3%) и НТГ (8,6%). Структура диуретиков включала три препарата: индапамид (84,8%), спиронолактон (9,1%) и гидрохлоротиазид (6,1%). Выбор между оригинальными ЛС и генерическими препаратами врачи делали в пользу последних (41,5% и 58,5% соответственно, р<0,05).

Комплексная оценка клинической эффективности и частоты использования ЛС показала, что по мнению врачей наиболее приоритетны БАБ (КЭ=2,8, КЗИП=0,86), ИАПФ (КЭ=2,65, КЗИП=0,52), НВД (КЭ=2,67, КЗИП=0,58). При рассмотрении отдельных представителей антиангинальных и гипотензивных ЛС лидирующие позиции были характерны для бисопролола, периндоприла, амлодипина, производных ИСМН, метопролола, имевших КЗИП более 1,0. Средний уровень значимости был характерен для бетаксолола, индапамида, небиволола, фозиноприла, эналаприла, имевших КЗИП от 0,5 до 1,0.

Оценка подходов к ступенчатой терапии больных стенокардией с АГ показала, что частота назначения основных классов изучаемых препаратов при проведении монотерапии практически не отличалась от общей структуры использования гипотензивных и антиангинальных средств. Среди всех вариантов комбинированной терапии наиболее востребованными были следующие сочетания: БАБ+ИАПФ+диуретики (34%), БАБ+ИАПФ (25,9%), БАБ+диуретики (23,5%), ИАПФ+диуретики (21,6%). Эти же комбинации сохраняли лидерство в соответствующих ступенях лечения. При использовании сочетания трех ЛС также достаточно часто применялись комбинации БАБ+ИАПФ+НВД, ИАПФ+БКК+диуретики. Среди комбинаций 4-й ступени фармакотерапии больных с АГ и ИБС чаще всего использовались БАБ+ИАПФ+НВД+диуретики (43,5%), БАБ+ИАПФ+ БКК+НВД (21,6%), БАБ+ИАПФ+БКК+диуретики (19,3%).

Доля БАБ среди двухкомпонентных схем фармакотерапии составляла 54,6%, в трехкомпонентных схемах - 67,2%. Для ИАПФ этот же показатель был равен 54,3% и 88,2% соответственно, для БКК - 20,4% и 42% соответственно, для НВД - 12,2% и 26% соответственно, для диуретиков - 47,5% и 69,7% соответственно. Доля нерациональных комбинаций ЛС (БАБ+БККнд) достигала 7,9%. Допустимые сочетания ЛС (БККд+НВД, БККд+БККнд) были выявлены в 4,1% назначений.

Большая часть анкетированных врачей (95%) при назначении лекарственных средств учитывала финансовые возможности пациентов. 5% респондентов не учитывали финансовую сторону фармакотерапии. Стоимость месячной терапии от 200 до 500 руб. считали приемлемой 66,8% врачей, от 500 до 1000 руб. -18,8% респондентов.

Таким образом, в структуре врачебных предпочтений при назначении фармакотерапии больным стабильной стенокардией с АГ превалировали БАБ, затем ИАПФ, БКК, НВД, диуретики. Наиболее востребованными препаратами, с высокой оценкой клинической эффективности, были бисопролол, периндоприл, амлодипин, производные ИСМН, индапамид. Комбинированная терапия в большинстве случаев основывалась на БАБ, ИАПФ, диуретиках в различных сочетаниях друг с другом.

Структура потребления гипотензивных и антиангинальных средств на амбулаторном этапе лечения больных ИБС и гипертонической болезнью.

При рассмотрении структуры применения фармакологических средств больными стабильной стенокардией с АГ было выявлено, что лидирующие позиции занимали три группы препаратов: ИАПФ (19,2%), антиагреганты (17,8%) и БАБ (17,4%). Средний уровень потребления приходился на НВД (15,6%), диуретики (10,2%), меньший процент использования был характерен для гиполипидемических средств (7%), БКК (6,3%), миокардиальных цитопротекторов (4,2%) и антиаритмиков (2,2%).

Приоритет в использовании ИАПФ принадлежал периндоприлу, эналаприлу и лизиноприлу. Антиагреганты были представлены различными препаратами ацетилсалициловой кислоты. Наиболее востребованными препаратами из группы БАБ были бисопролол, бетаксолол, метопролол. Среди НВД лидерами были производные ИСДН (48,6%) и ИСМН (41,1%) назначений, реже использовались производные НТГ (10,3%). В структуре назначений диуретиков преобладали препараты индапамида (64,3%), на втором месте -спиронолактон (27,1%), наиболее редко применялся гидрохлоротиазид (8,6%). Лидерами среди БКК являлись дигидропиридиновые производные: нифедипин (55,8%) и амлодипин (37,2%). Значительно реже из числа БКК применялся верапамил - 7% назначений. В структуре оригинальных и генерических ЛС превалировали последняя группа препаратов (36,4% и 63,6% соответственно, Р<0,05).

Структура комбинированной фармакотерапии антиангинальными и гипотензивными ЛС у больных ИБС и АГ была следующей: вторая ступень лечения использовалась в 45,8% случаев, 3-я ступень - в 27,4%, 4-я ступень - в 9,5%, 5-я ступень - в 1,1%. Монотерапия применялась в 16,2% случаев. Среди вариантов второй ступени лечения превалировали схемы, включавшие БАБ (56,1%), НВД (47,2%) и ИАПФ (44%, из них 8,4% сочетание с диуретиком). Третья ступень фармакотерапии в основном была представлена сочетанием БАБ+ИАПФ+НВД (44,5%), в меньшей степени - ИАПФ+НВД+диуретик (22,4%), БАБ+НВД+диуретик (8,1%). Комбинации ЛС, включавшие и БАБ и ИАПФ встречались в 57,1% случаев. Среди вариантов четвертой ступени фармакотерапии БАБ использовались в 100%, ИАПФ - в 89,3% (во всех случаях в сочетании с БАБ), НВД и диуретики - в 76,7% каждый, БКК - в 59% случаев. Пятая ступень терапии ИБС и АГ включала применение БАБ+ИАПФ+диуретик+НВД+БКК. Нежелательные комбинации ЛС встречались в основном при использовании второй ступени фармакотерапии и были представлены сочетанием диуретика и НВД, НВД и БККд, диуретика и БККд (3,8%).

Оценка эффективности амбулаторной фармакотерапии больных ИБС и АГ, проводимой в среднем в течение 58 дней, выявила достоверное (р<0,001) снижение САД с 161,8±21,5 до 141,1±15,6 мм.рт.ст., ДАД с 97,3±10,2 до 86,7±8,2 мм.рт.ст. При этом ФК стенокардии практически не изменился (2,9±0,5) в связи с чем данный параметр не использовался при проведении

фармакоэкономического анализа. Средняя стоимость лечения 1 больного в день составляла 26,84 руб.

Средняя стоимость амбулаторной фармакотерапии (рис. 3 А), а также КЗЭ для САД и ДАД (рис. 3 Б) возрастали пропорционально увеличению ступени лечения, но последнее не сопровождалось достоверным ростом степени снижения АД при сравнении различных ступеней комбинированной терапии.

4500 4000 2500 ■ 3000 -2500 -2000 -1500 1000 -500 -

о 4-

1150,47

696,05 я

1 14

2-я 3-я

ступень ступень ступень ступень ступень

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я

ступень ступень ступень ступень ступень

■ Средняя стоимость (руб.) снижения САД на 1 мм.рт.ст. □ Средняя стоимость (руб.) снижения ДАД на 1 мм.рт.ст.

А Б

Рис. 3. Стоимостные характеристики амбулаторного лечения больных ИБС с АГ при использовании различных ступеней фармакотерапии.

При рассмотрении отдельных вариантов комбинированной амбулаторной терапии больных ИБС с АГ наиболее экономически выгодным (по суммарному КЗЭ) было сочетание БАБ+диуретик среди вариантов 2-й ступени лечения. Из вариантов 3-й ступени лечения наименее затратным являлось сочетание ИАПФ+БАБ+диуретик, среди схем 4-й ступени - комбинация БАБ+БКК+диуретик+ИАПФ (табл. 2).

Таблица 2

Среднее значение коэффициента «затраты-эффективность» для основных вариантов амбулаторной комбинированной фармакотерапии

больных ИБС с АГ.

Комбинации лекарственных средств КЗЭсад (руб/мм.рт.ст.) КЗЭддд (руб/мм.рт.ст.)

НВД + ИАПФ 45,1 75,5

БКК + ИАПФ 25,3 38,7

НВД + БАБ 87,5 97,9

НВД + БКК 37,9 69,8

Диуретик + ИАПФ 59,4 69,8

Диуретик + НВД 144,8 191,5

БАБ + ИАПФ 62,2 99,5

БАБ + диуретик 19,8 28.2

БАБ + БКК 37,8 49,8

НВД + ИАПФ + БАБ 137,4 138,7

НВД + ИАПФ + диуретик 148.7 194,8

НВД + БАБ + диуретик 99,4 144,3

ИАПФ + БАБ + БКК 93,6 85,3

ИАПФ + БАБ + диуретик 39,4 60,3

ИАПФ + БКК + диуретик 72,8 115,7

НВД + БАБ + БКК + ИАПФ 98,8 243,7

НВД + ИАПФ + БАБ + диуретик 105,7 263,8

БАБ + БКК + диуретик + ИАПФ 90,4 136,5

НВД + БАБ + БКК + диуретик 115,7 284,7

НВД + ИАПФ + БАБ + БКК + диуретик 203,6 406,4

Сравнение степени гипотензивного эффекта у всех стационарных больных и амбулаторных пациентов показало, что более значимым (р<0,001) являлось снижение АД в стационаре, чем в поликлинике: для САД 29,0±20,9 и 20,4±16,6 мм.рт.ст. соответственно, для ДАД 15,5±9,б и 10,6±8,5 мм.рт.ст. соответственно. При сравнении стоимости одного дня лечения госпитализированных и амбулаторных больных, поликлинический этап терапии был более затратным практически при любом комбинированном варианте медикаментозной коррекции ИБС с АГ (рис. 4). Коэффициент «затраты-эффективность» для снижения САД и ДАД на 1 мм.рт.ст. на госпитальном и амбулаторном этапах фармакотерапии больных ИБС с АГ свидетельствовали о большей рентабельности стационарного этапа лечения.

Рис. 4. Стоимость 1 дня фармакотерапии больных стабильной стенокардией с АГ в стационарных и амбулаторных условиях при использовании различных ступеней лечения.

Таким образом, наиболее востребованными группами средств при проведении моно- и комбинированной терапии были БАБ. НВД, ИАПФ. Основу выбора JIC из указанных фармакотерапевтических групп составляли: периндокрил, бисопролол, производные ИСДН. Наиболее рентабельными схемами амбулаторной терапии были: БАБ+диуретик, ИАПФ+БАБ+диуретик, БАБ+БКК+диуретик+ИАПФ. Поликлинический этап лечения больных с

сочетанной патологией был более затрачен по оцениваемым критериям, чем стационарная терапия.

ВЫВОДЫ.

1. Фармакологическая коррекция дестабилизации ИБС и артериальной гипертонии, проводимая у больных в условиях стационара, основана на комбинированном применении преимущественно трех классов препаратов: нитровазодилататоров (100% случаев), ингибиторов ангиотснзин-превращающего фермента (87,35% назначений), бета-адреноблокаторов (54,87%). При динамическом наблюдении отмечены позитивные сдвиги структуры применения гипотензивных и антиангинальных средств, выражавшиеся в уменьшении частоты использования сочетания нитровазодилататоры+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, нитровазодилататоры+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+ бета-адреноблокаторы+блокаторы кальциевых каналов, при соответствующем увеличении доли комбинаций бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры, бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+диуретики.

2. Экономически рентабельным в условиях стационара являлось использование второй (бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры) или четвертой ступеней (бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры +ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+диуретики) фармакотерапии, дающих эквивалентное снижение уровня артериального давления в сравнении соответственно с третьей (бета-адреноблокаторы+нитровазо-дилататоры+диуретики) и пятой (нитровазодилататоры+бета-адреноблокаторы +ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+диуретики+блокаторы кальциевых каналов) ступенями лечения. С учетом критерия «степень снижения функционального класса стенокардии» приоритетным целесообразно считать уменьшение компонентов комплексной терапии больных ИБС с артериальной гипертонией.

3. Фармакотерапия, проводимая в поликлинических условиях у пациентов с сочетанной патологией (стабильная стенокардия напряжения и артериальная гипертония), являлась комбинированной в 83,8% случаев и основывалась на приоритетном использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторов, нитровазодилататоров, диуретиков, по сравнению с другими группами (блокаторы кальциевых каналов, агонисты имидазалиновых рецепторов, антагонисты рецепторов ангиотензина).

4. При проведении гипотензивной и антиангинальной терапии в амбулаторных условиях экономически оправданным являлось использование двухкомпонентной терапии (бета-адреноблокаторы+диуретики), обеспечивавшей сопоставимый клинический эффект по сравнению с более высокими ступенями фармакотерапии пациентов с сочетанной патологией.

5. При клинико-экономической оценке различных ступеней стационарного этапа фармакотерапии больных ИБС с артериальной гипертонией наилучший комплексный показатель «затраты-эффективность» был характерен для сочетаний бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры, бета-адреноблока-

торы+нитровазодилататоры+диуретики, бета-адреноблока-торы+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+диуретики+блокаторы кальциевых каналов. В амбулаторной практике наиболее рентабельными были следующие комбинации препаратов: бета-адреноблокаторы+диуретики, бета-адрено-блокаторы+диуретики+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторы+диуретики+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+блокаторы кальциевых каналов.

6. В условиях госпитальной и амбулаторной практики лечения больных ИБС с артериальной гипертонией имело место преимущественное несовпадение схем комбинированной терапии, характеризующихся высокой частотой применения, с одной стороны, и низким показателем «затраты-эффективность», с другой стороны. Фармакотерапия больных ИБС с артериальной гипертонией в условиях стационара характеризовалась большей рентабельностью по сравнению с амбулаторным этапом лечения указанного контингента пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В качестве препаратов выбора для комбинированного лечения больных с сочетанной патологией - ИБС с артериальной гипертонией следует рекомендовать комплекс, состоящий из второй (бета-адреноблокаторы+нитровазо-дилататоры) или четвертой (бета-адреноблокаторы+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+диуретики+блокаторы кальциевых каналов) ступени лечения вместо третьей (бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры+ диуретики) и пятой (нитровазодилататоры+бета-адреноблокаторы+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+диуретики+блокаторы кальциевых каналов) ступеней соответственно для рационального составления формуляра и обеспечения ЛПУ необходимым количеством лекарственных средств.

2. При проведении амбулаторного лечения в условиях поликлиники целесообразно использование наименьшего количества препаратов, дающих адекватный клинический эффект. Наиболее рентабельными являются комбинации: бета-адреноблокаторы+диуретики, бета-адреноблокаторы+диуре-тики+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблока-торы+диуретики+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+блокаторы кальциевых каналов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Карпова, М.В. Фармакоэкономическиое исследование как основа повышения эффективности лечения ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью / М.В. Карпова, О.В. Черепкова // 71-итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность». - Курск, 2006. - Ч. 2. - С. 79.

2. Методические подходы к фармакоэкономическому исследованию эффективности лечения больных с сочетанием: ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония / В.Л. Базарный, Н.Г. Филиппенко, О.В. Черепкова, Е.В. Чернышков // Материалы региональной научно-практ. конф. (с междунар.

участием), посвящ. 40-летию фармац. фак-та КГМУ, 15 декабря 2006 г. - Курск, 2006.-С. 51-52.

3. Фармакоэпидемиологическое исследование лекарственных средств, назначаемых при ишемнческой болезни сердца: стенокардии / B.JI. Базарный, Н.Г. Филиппенко, О.В. Черепкова, М.В. Карпова // Материалы региональной научно-практ. конф. (с междунар. участием), посвященной 40-летию фармац. факультета КГМУ, 15 декабря 2006 г. - Курск, 2006. - С. 49-50.

4. Филиппенко, Н.Г. Медико-социальная характеристика больных ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией на примере кардиологическою отделения Курского стационара городской больницы №1 / Н.Г. Филиппенко, О.В. Черепкова, B.JI. Базарный // Сб. тр. 71-науч. конф. КГМУ и сес. Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН «Университетская наука: взгляд в будущее». - Курск, 2006. - Т. 1. - С. 132-133.

5. Черепкова, О.В. Анализ лекарственного компонента, используемого в терапии ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией на примере стационара кардиологического отделения городской больницы № I Курска / О.В. Черепкова, B.JI. Базарный, Н.Г. Филиппенко //Рос. науч. конф. с междунар. участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии», 25-27 января 2006 г. - Курск, 2006. - Т. 2. -С. 392-395.

6. Черепкова, О.В. Структура комбинированной лекарственной терапии при лечении ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией на примере кардиологического отделения г. Курска / О.В. Черепкова, Н.Г. Филиппенко // 71-итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность». - Курск, 2006. - Ч. 1. - С. 253-254.

7. Черепкова, О.В. Фармакозкономические исследования как основа повышения эффективности лечения ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией / О.В. Черепкова, Н.Г. Филиппенко, ВЛ. Базарный // Тез. докл. на XIII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство», г. Москва 3-7 апреля 2006 г. - М., 2006. - С. 735.

8. Черепкова, О.В. Фармакозкономические исследования лекарственных средств, применяющихся при ИБС в условиях стационара / О.В. Черепкова // Материалы заоч. междунар. конф. «Приоритеты фармацевтической науки и практики». - М., 2006. - С. 151-153.

9. Черепкова, О.В. Фармакоэкономическое обоснование выбора лекарственных средств для лечения ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью в условиях стационара / О.В. Черепкова, B.JI. Базарный, Н.Г. Филиппенко// Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. Пятигорская гос. фармацевт, акад. -Пятигорск, 2006. - Вып. 61. - С. 575-576.

10. Анализ эффективности лекарственной терапии и медико-социальных характеристик больных в терапии ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией в условиях стационара / О.В. Черепкова, B.J1. Базарный, Е.В. Чернышков, М.В. Карпова // Сб. тр. 72-науч. конф. КГМУ и сес.

Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН «Университетская наука: взгляд в будущее». - Курск, 2007. - Т. 1. - С. 277-279.

П.Карпова, М.В. Фармакоэпидемиологические аспекты применения основных групп гипотензивных препаратов в условиях локального фармацевтического рынка / М.В. Карпова, О.В. Черепкова // 72-итог. Межвуз. конф. студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность». -Курск, 2007.-4.1.-С. 186.

12. О подходах к фармакоэкономической оценке лекарственных средств для лечения ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией при разработке формулярного списка / О.В. Черепкова, B.JI. Базарный, Е.В. Чернышков, М.В. Карпова // Тез. докл. на XIV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство», г. Москва 16-20 апреля 2007 г. - М., 2007. - С. 241.

13.Черепкова, О.В. Анализ лекарственных назначений у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией в условиях поликлиники / О.В. Черепкова, C.B. Поветкин, Е.В. Чернышков // 72-итог. межвуз. конф. студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность». - Курск, 2007. - Ч. 2. - С. 160.

14.Черепкова, О.В. Экономические аспекты улучшения лекарственной помощи при лечении ишемической болезни сердца / О.В. Черепкова, B.JI. Базарный, Н.Г. Филиппенко // Фармация. - 2007. - № 4. - С. 26-27.

15.Чернышков, Е.В. Фармакоэпидемиологическая характеристика лекарственных средств, используемых больными артериальной гипертензией в условиях поликлиники № 1 г. Курска / Е.В. Чернышков, О.В. Черепкова // 72-итог. межвуз. конф. студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность». - Курск, 2007. - Ч. 1. - С. 249.

16.Черепкова, О.В. Анализ эффективности лекарственной терапии ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией в условии поликлиники / О.В. Черепкова, Е.В. Чернышков // 73-итог. межвуз. конф. студентов и молодых ученых «Молодежная наука: от фундаментальной идеи до инновационных проектов». - Курск, 2008. - Ч. 2. - С. 108-109.

17.Черепкова, О.В. Фармакоэкономические аспекты ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией в условиях поликлиники/ О.В. Черепкова, Е.В. Чернышков // 73-итог. межвуз. конф. студентов и молодых ученых «Молодежная наука: от фундаментальной идеи до инновационных проектов». - Курск, 2008. - Ч. 2. - С. 109-110.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АГ - артериальная гипертония.

АД - артериальное давление.

АРА - антагонисты рецепторов ангиотензипа II.

БАБ - бета-адреноблокаторы.

БКК - блокаторы кальциевых каналов.

БККд - дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.

БККнд - недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.

ГБ - гипертоническая болезнь.

ИАПФ - ингибиторы ангиотензян-превращающего фермента.

ИБС - полемическая болезнь сердца. ИСДН - изосорбида динитрат. ИСМН - изосорбида 5-мононшрат.

КЗИП - коэффициент значимости и использования препарата. КЗЭ - коэффициигг затраты-эффективность. ЛС - лекарственное средство.

МНИ - международное непатентованное наименование.

НВД - нитровазодилататоры.

НТГ - производные нитроглицерина.

ФК - функциональный класс.

ФТТ - фармакотсрапсвтическая группа.

ФТК - формулярно-терапсвтичсский комитет.

ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

DDD - Defined Daily Dose (установленная суточная доза).

NDDD - Number of Defined Daily Dose (число установленных суточных доз).

Сдано в набор 06.10.2009 г. Подписано в печать 06.10.2009 г. Формат 60x84 Бумага «Снегурочка». Гарнитура Times New Roman Cyr. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 808.

Отпечатано: ПБОЮЛ Киселева О.В. ОГРН 304463202600213

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одной из важных проблем отечественного здравоохранения является рациональное использование лекарств. Решение этой задачи осуществляется посредством разработки и внедрения формулярной системы, позволяющей на основании данных доказательной медицины и имеющихся законодательных актов в области стандартизации медицинской помощи упорядочить сложившуюся систему лекарственного обеспечения (20, 30, 52, 76, 77, 120, 127, 148).

Сердечно-сосудистая патология занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости. В Российской Федерации на долю болезней системы кровообращения приходится более половины (55%) всех случаев смерти. Артериальная гипертония и стабильная стенокардия напряжения характеризуются высокой распространенностью среди населения РФ и по медико-социальной значимости занимают ведущее положение среди заболеваний системы кровообращения. У 2/3 пациентов имеется сочетание указанных заболеваний (59, 70, 71, 80). Обеспечение рационального подхода к выбору лекарственных средств для эффективной антиангинальной и антигипертензивной терапии, ее соответствие принятым стандартам качества лечения, разработка четких и научно обоснованных критериев использования препаратов, улучшение качества жизни пациентов при снижении экономических затрат на лекарственное обеспечение остается важной задачей кардиологии (4, 7, 20, 95, 119).

Проблема относительной ограниченности денежных средств, выделяемых на здравоохранение имеет особое значение для России. В этой ситуации используют показатели экономической оценки эффективности лечения, которые позволяют в конкретном клиническом случае выбрать наиболее оптимальный вид лечения с учетом его эффективности. Базой для решения указанных задач являются методы фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии (8, 9, 11, 35, 74, 78, 88).

Дифференцированная оценка экономической эффективности стационарного и амбулаторного этапов лечения сердечно-сосудистых заболеваний представляет собой одну из перспективных задач современной медицины. В ряде исследований показано, что в структуре затрат на лечение заболеваний сердца ведущее место занимают расходы, связанные со стационарным лечением - 60%, оставшиеся 40% приходятся на амбулаторный этап лечения. Литературные данные свидетельствуют о наличии фактов недостаточно нерационального использования гипотензивных, антиангинальных препаратов в ряде регионов РФ. Кроме того, экономическая оценка фармакотерапии АГ и ИБС в основном проводилась в отношении монотерапии, а не различных схем комбинированного лечения, которое наиболее часто встречается как в условиях стационарного, так и поликлинического этапов лечения больных (5, 10, 54, 79, 81, 102, 124).

Все вышеизложенное подтверждает актуальность изучаемой проблемы и служит обоснованием предпринятого исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать подход к оптимизации лекарственного обеспечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией в условиях госпитальной и амбулаторной практики, основанный на использовании фармакоэкономи-ческой и фармакоэпидемиологической технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить структуру назначения лекарственных средств больным с артериальной гипертонией и ИБС в условиях кардиологического отделения МУЗ «Городская больница №1» г.Курска.

2. Изучить структуру врачебных назначений больным с артериальной гипертонией и ИБС в амбулаторной практике.

3. Определить структуру потребления гипотензивных, антиангинальных лекарственных средств больными с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения в поликлинике №1 г.Курска.

4. Провести фармакоэкономический анализ различных схем фармакотерапии больных ИБС с артериальной гипертонией, применяемой в условиях стационара и поликлиники.

5. Определить позитивные и негативные характеристики структур назначения и потребления гипотензивных и антиангинальных препаратов в условиях локального фармацевтического рынка г.Курска.

6. Разработать рекомендации по оптимизации лекарственного обеспечения больных ИБС с артериальной гипертонией в условиях стационарных и поликлинических учреждений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено сравнительное комплексное исследование по разработке подхода к оптимизации обеспеченности гипотензивными и антиангинальными лекарственными средствами комбинированной терапии больных с сочетанной патологией - ИБС и артериальной гипертонией на стационарном и поликлиническом этапах оказания медицинской помощи, основанного на фармакоэкономической оценке структуры применения различных вариантов сочетанной фармакотерапии указанной патологии в условиях регионального фармацевтического рынка.

Выполнен динамический анализ структуры госпитального использования гипотензивных и антиангинальных препаратов у пациентов с ИБС и артериальной гипертонией, определены приоритетные схемы фармакотерапии, отвечающие клиническим и экономическим критериям эффективности лечения указанных заболеваний в период их дестабилизации.

Впервые на региональном уровне проведено сопоставление структуры применения комплексной гипотензивной, антиангинальной терапии в амбулаторных условиях и структуры врачебных предпочтений при назначении указанных классов лекарственных средств в поликлинических учреждениях г.Курска у больных с сочетанной патологией.

Проведена оценка экономической рентабельности различных схем гипотензивной и антиангинальной терапии больных ИБС и артериальной гипертонией в условиях типичной амбулаторной практики. Выявлена меньшая экономическая рентабельность различных схем комбинированной фармакотерапии, проводимой в амбулаторных условиях по сравнению с госпительным этапом лечения пациентов с ИБС и артериальной гипертонией. На основе полученных данных было показано преимущественное соответствие применения изучаемых классов препаратов современным рекомендациям по фармакотерапии артериальной гипертонии и стабильной стенокардии напряжения.

Разработан подход к рациональному использованию гипотензивных и антиангинальных препаратов в составе комплексной терапии пациентов с артериальной гипертонией и ИБС, находящихся на госпитальном и амбулаторном этапах лечения

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В работе показана клинико-экономическая целесообразность использования второй (нитровазодилататоры+бета-адреноблокаторы) или четвертой ступени (бета-адреноблокаторы+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+блокаторы кальциевых каналов+диуретики) лечения больных ИБС с артериальной гипертонией на госпитальном этапе лечения вместо соответственно третей или пятой ступеней. Выбор между второй и четвертой ступенями определялся необходимой степенью снижения артериального давления, при наличии равноценного уровня снижения функционального класса стенокардии.

Результаты исследования показали, что на амбулаторном этапе лечения больных ИБС с артериальной гипертонией наиболее экономически рентабельным является применение второй ступени лечения по сравнению со схемами фармакотерапии, включавшими от трех до пяти препаратов.

Полученные в работе данные позволяют заключить, что наибольшая степень экономической рентабельности при проведении комплексной гипотензивной и антиангинальной терапии в условиях стационара достигается наличием в различных схемах лечения нитровазодилататоров, бетаадреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. На амбулаторном этапе лечения экономически приоритетными являлись ступени фармакотерапии, включавшие бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики.

Разработаны методичесие рекомендации по оптимизации лекарственного» обеспечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией в условиях госпитальной и амбулаторной практики, основанный на использовании фармакоэкономи-ческой и фармакоэпидемиологической технологий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Гипотензивная и антиангинальная терапия больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией строится преимущественно на использовании комбинированной терапии, которая основана на приоритетном использовании' нитровазодилататоров, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в стационарных условиях и бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего' фермента, нитровазодилататоров, диуретиков в условиях амбулаторной практики.

2. Госпитальный« этап фармакотерапии больных ИБС с артериальной гипертонией являлся более рентабельным, чем амбулаторное лечение пациентов с указанной патологией, что обусловлено более значимой динамикой оцениваемых параметров при коррекции дестабилизированных заболеваний.

3. При проведении амбулаторного этапа комбинированной терапии больных ИБС с артериальной гипертонией с учетом критерия «затраты-эффективность» рационально использовать минимальную (вторую) ступень лечения (бета-адреноблокаторы+диуретики). На госпитальном этапе фармакотерапии приоритетно применение второй (бета-адреноблокаторы +нитровазодилататоры), а не третьей (бета-адреноблокаторы +нитровазо-дилататоры+диуретики); четвертой (бета-адреноблокаторы +ингибиторы ангиотензин-превращающего* фермента + диуретики + блокаторы кальциевых каналов), а не пятой (нитровазодилататоры+бета-адреноблока-торы + ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+диуретики+ блокаторы кальциевых каналов) ступеней лечения. Выбор между второй и четвертой ступенями гипотензивной и антиангинальной терапии определяется требуемой степенью снижения артериального давления и функционального класса стенокардии.

4. Для оптимизации формирования адекватной современным требованиям структуры применения гипотензивных и антиангинальных препаратов необходимо увеличение доли бета-адреноблокаторов в структуре госпитальной фармакотерапии, уменьшение использования нитровазодилататоров в амбулаторной практике при соразмерном увеличении вклада бета-адреноблокаторов, блокатотров кальциевых каналов в реализацию антиангинального эффекта.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Апробация диссертации состоялась 18 июня 2008г. на совместной конференции кафедр: клинической фармакологии, фармакологии, кожных и венерических болезней, инфекционных болезней, пропедевтики внутренних болезней, управления и экономики фармации, фармацевтической и токсикологической химии с курсом аналитической химии, фармацевтической технологии, органической химии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Росздрава, при участии врачей МУЗ «Городская больница №1» г.Курска.

Основные результаты работы были представлены на: 71-й итоговой научной конференции КГМУ и научной сессии ЦЧНЦ РАМН «Университетская наука: взгляд в будущее» (Курск, 2006г), 72-й итоговой научной конференции КГМУ и научной сессии ЦЧНЦ РАМН «Университетская наука: взгляд в будущее» (Курск, 2007г), 73-й итоговой научной конференции КГМУ и научной сессии ЦЧНЦ РАМН «Университетская наука: взгляд в будущее» (Курск, 20087г), 71-й итоговой научной конференции КГМУ и научной сессии ЦЧНЦ РАМН «Молодежная и наука и современность» (Курск, 2006г), 72-й итоговой научной конференции КГМУ и научной сессии ЦЧНЦ РАМН «Молодежная наука и современность» (Курск, 2007г).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность МУЗ «Городская больница №1» г. Курска, МУЗ МСЧ1 г.Железногорск Курской области, используются в учебном процессе на кафедрах клинической фармакологии^ управления и экономики фармации ГОУ ВПО «Курский государственный,медицинский университет» Росздрава.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена'на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения; 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 127 отечественных- и 39 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Фармакологическая коррекция дестабилизации ИБС и артериальной гипертонии, проводимая у больных в условиях стационара, основана на комбинированном применении преимущественно трех классов препаратов: нитровазодилататоров (100% случаев), ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (87,35% назначений), бета-адреноблокаторов (54,87%). При динамическом наблюдении отмечены позитивные сдвиги структуры применения гипотензивных и антиангинальных средств, выражавшиеся в уменьшении частоты использования сочетания нитровазодилататоры+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, нитровазодилататоры+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+ бета-адреноблокаторы+блокаторы кальциевых каналов, при соответствующем увеличении доли комбинаций бета-адреноблокаторы+нитровазодилата-торы, бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры+ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента+диуретики.

2. Экономически рентабельным в условиях стационара являлось использование второй' (бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры) или четвертой ступеней (бета-адреноблокаторы +нитровазодилататоры +ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+диуретики) фармакотерапии, дающих эквивалентное снижение уровня артериального давления в сравнении соответственно с третьей (бета-адреноблокаторы+нитровазо-дилататоры+диуретики) и пятой (нитровазодилататоры+бета-адреноблока-торы + ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+диуретики+ блокаторы. кальциевых каналов) ступенями лечения. С учетом критерия «степень снижения функционального класса стенокардии» приоритетным целесообразно считать уменьшение компонентов комплексной терапии больных ИБС с артериальной гипертонией.

3. Фармакотерапия, проводимая в поликлинических условиях у пациентов с сочетанной патологией (стабильная стенокардия напряжения и артериальная гипертония), являлась комбинированной в 83,8% случаев и основывалась на приоритетном использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторов, нитровазодилататоров, диуретиков, по сравнению с другими группами (блокаторы кальциевых каналов, агонисты имидазалиновых рецепторов, антагонисты рецепторов ангиотензина).

4. При проведении гипотензивной и антиангинальной терапии в амбулаторных условиях экономически оправданным являлось использование двухкомпонентной терапии (бета-адреноблокаторы+диуретики), обеспечивавшей сопоставимый клинический эффект по сравнению с более высокими ступенями фармакотерапии пациентов с сочетанной патологией.

5. При клинико-экономической оценке различных ступеней стационарного этапа фармакотерапии больных ИБС с артериальной гипертонией наилучший комплексный показатель «затраты-эффективность» был характерен для сочетаний бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры, бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры+диуретики, бета-адреноблока-торы+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента + диуретики + блокаторы кальциевых каналов. В амбулаторной практике наиболее рентабельными были следующие комбинации препаратов: бета-адреноблокаторы+диуретики, бета-адреноблокаторы+диуретики+ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторы+диуретики+ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+блокаторы кальциевых каналов.

6. В условиях госпитальной и амбулаторной практики лечения больных ИБС с артериальной гипертонией имело место преимущественное несовпадение схем комбинированной терапии, характеризующихся высокой частотой применения, с одной стороны, и низким показателем «затраты-эффективность», с другой стороны. Фармакотерапия больных ИБС с артериальной гипертонией в условиях стационара характеризовалась большей рентабельностью по сравнению с амбулаторным этапом лечения указанного контингента пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В качестве препаратов выбора для комбинированного лечения больных с сочетанной патологией - ИБС с артериальной гипертонией следует рекомендовать комплекс, состоящий из второй (бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры) или четвертой (бета-адреноблока-торы + ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+диуретики+ блокаторы кальциевых каналов) ступени лечения вместо третьей (бета-адреноблокаторы+нитровазодилататоры+диуретики) и пятой (нитровазодилататоры+бета-адреноблока-торы + ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+диуретики+ блокаторы кальциевых каналов) ступеней соответственно для рационального составления формуляра и обеспечения ЛПУ необходимым количеством лекарственных средств.

2. При проведении амбулаторного лечения в условиях поликлиники целесообразно использование наименьшего количества препаратов, дающих адекватный клинический эффект. Наиболее рентабельными являются комбинации: бета-адреноблокаторы+диуретики, бета-адреноблокаторы+ диуретики+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-адрено-блокаторы+диуретики+ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+ блокаторы кальциевых каналов.