Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Фармакоэкономические аспекты лекарственного обеспечения больных рассеянным склерозом

На правах рукописи

0055337»*

ЛИТВИНЕНКО МАРИЯ МАКСИМОВНА

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

Специальность 14.04.03 - организация фармацевтического дела

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

з ОКТ 2013

Москва - 2013

г

005533786

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук,

профессор Ягудина Роза Исмаиловна

Официальные оппоненты:

Сбоева Санна Георгиевна

Тельнова Елена Алексеевна

доктор фармацевтических наук, профессор, профессор кафедры организации и экономики фармации ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

доктор фармацевтических наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный НИИ

общественного здоровья» РАМН

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Защита состоится » |0 2013 года в Iчасов на заседании диссертационного совета Д.208.040.09 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119019, г. Москва, Никитский бульвар, д. 13.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « 16 » ^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.040.09

доктор фармацевтических наук, профессор ^ 5

Наталья Борисовна Дёмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рассеянный склероз (РС) - одно из наиболее распространенных заболеваний центральной нервной системы, поражающее головной и спинной мозг в результате возникновения воспалительного демиелинизирующего процесса, приводящего к образованию множества хаотично расположенных участков склероза, локализация и размер которых обуславливают специфичные проявления заболевания. РС характеризуется хроническим течением с чередованием обострений и ремиссий, часто приводящим к инвалидизации пациентов и значительному снижению качества их жизни. Во всем мире РС страдают от 1,2 до 2 миллионов человек, не менее 150 тыс. из которых проживают в России. Следует отметить, что эпидемиологической тенденцией является постепенный рост числа пациентов с диагностированным РС, который связывают с увеличением осведомленности об этом заболевании и использованием скрининговых методов диагностики.

В связи с тем, что РС является неизлечимым заболеванием, основным направлением терапии является контроль над его течением методами лекарственной терапии. Основным методом предупреждения обострений и увеличения продолжительности этапов ремиссии РС на данный момент является многолетнее использование иммуномодуляторов и иммуносупрессоров, снижающих активность воспалительного и аутоиммунного процесса. Эффективные, но, вместе с этим, дорогостоящие препараты, используемые при данном методе терапии, получили общее название «препаратов, изменяющих течение РС» (ПИТРС). Важную роль играет симптоматическая терапия и медико-социальная реабилитация, которые включают восстановление двигательных и чувствительных функций, трудоспособности, нормализацию психического состояния, проведение мероприятий по максимально возможному восстановлению социальной активности больного, поддержанию его независимости и улучшению качества жизни. Приведенные особенности РС обусловливают тяжелое социально-экономическое бремя данного заболевания как для пациента, значительно снижая качество его жизни, так и для системы здравоохранения и государства в целом за счет необходимости значительных финансовых затрат на ведение больных.

Выявление структуры указанных затрат и их анализ на основании реальной практики, а также оценка клинических и экономических последствий применения определенных медицинских технологий позволяет повысить эффективность процесса принятия решений для организаторов здравоохранения всех уровней при планировании бюджета и для обеспечения пациентов необходимыми лекарственными средствами (ЛС). Фармакоэкономический (ФЭК) анализ является инструментом, позволяющим оценить реальную стоимость заболевания и научно обосновать рекомендации по лекарственному обеспечению пациентов.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилась разработка методических подходов к оценке социально-экономического бремени ведения пациентов с РС на основании данных реальной клиническои практики и результатов ФЭК исследований, направленных на оптимизацию лекарственного обеспечения данной группы пациентов.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1 Выявить и проанализировать материалы, отражающие современные подходы к ведению пациентов с РС, а также современные теоретические и методические подходы к проведению ФЭК исследований.

2. Разработать и обосновать методические подходы к проведению Ф.Ж РС, а также разработать последовательную структурированную программу исследования, включающую основные этапы, направления,

материалы и методы.

3. Проанализировать ассортиментные позиции и объемы потребления ПИТРС, используемых в фармакотерапии РС в РФ.

4. Провести оценку социально-экономического бремени РС с учетом данных реальной клинической практики на основе регистра пациентов.^

5. На основании данных клинических исследований и реальной клинической практики выявить наиболее приемлемые для целей ФЭК анализа критерии эффективности и безопасности фармакотерапии РС.

6. Оценить стоимость лечения пациентов с РС с учетом имеющегося стандарта оказания медицинской помощи.

7 Провести сравнительный ФЭК анализ «затраты-эффективность» фармакотерапии инъекционными ПИТРС Авонекс, Бетаферон, Копаксон, Ребиф и пероральным ПИТРС Гилениа.

8 Разработать организационно-функциональную модель оптимизации лекарственной помощи больным РС, позволяющую определять доминантные схемы лечения с учетом выбранных критериев эффективности.

Научная новизна.

✓ На основании данных регистра пациентов и нормативных документов разработана и реализована комплексная программа комбинированного ФЭК исследования, позволившая оценить реальное социально-экономическое бремя РС и стоимость лечения РС, а также научно обосновать пути оптимизации лекарственного обеспечения с позиции эффективности, безопасности и стоимости ЛС.

✓ По данным ФЭК анализа социально-экономического бремени заболевания определена структура затрат на ведение пациентов с различными типами течения РС, определены наиболее затратные статьи для каждого из типов.

•S Разработана организационно-функциональная модель оптимизации лекарственной помощи, больным PC, позволяющая определить предпочтительные схемы лечения PC с учетом реальных клинических условий.

Научно-практическая значимость результатов исследования.

Результаты анализа, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, используются в работе Министерства здравоохранения Самарской области при реализации мероприятий по повышению качества медицинской помощи больным PC (Акт о внедрении от 18 апреля 2013г.), а так же в ГА УЗ «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Акт о внедрении 22 апреля от 2013 г.). Материалы диссертационной работы используются в виде методических рекомендаций «Экономическое бремя рассеянного склероза. Анализ стоимости болезни» в учебном процессе на кафедрах: организации и экономики фармации Пятигорского филиала Волгоградского государственного медицинского университета (Акт о внедрении от 08 апреля 2013), управления и экономики фармации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ (Акт о внедрении от 10 апреля 2013), фармации факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ (Акт о внедрении от 09 апреля 2013).

Апробация диссертации. Фрагменты диссертационного исследования были апробированы при проведении научной конференции ученых НИИ фармации с участием сотрудников кафедры управления и экономики фармации и кафедры организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ, сотрудников ФГБУ НЦЭСМП МЗ РФ (Москва, 09.04.2013). Основные положения диссертации были доложены на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения» (11 мая 2011г., Ярославль), VI Конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (28-29 февраля 2012г., Краснодар), практическом семинаре «Современная законодательная база. Практические аспекты фармакоэкономики в России» (11 апреля 2012г., Красноярск), 15 Ежегодном европейском конгрессе Международного общества по фармакоэкономике и исследованию исходов (ISPOR 15th Annual European Congress, 3-7 ноября 2012г., Берлин, Германия), Научном совете НИИ фармации ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ (12 марта 2013 г., Москва).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, научном обосновании и обобщении полученных результатов. Автором лично проведен сбор материалов и их обработка. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки

задач их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 -«организация фармацевтического дела». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 10 паспорта организация фармацевтического дела.

Связь темы диссертационной работы с планом научных работ учреждения. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова на 2009-2013 гг. и является фрагментом исследования по теме «Разработка научных основ технологии, стандартизации, производства и фармакоэкономики лекарственных средств (номер государственной регистрации: 01.2.006 06352)».

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 9 статьях, в том числе в 3 статьях изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выдвигаются следующие положения и результаты исследований, характеризующиеся научной новизной:

✓ анализ ассортимента и потребления ПИТРС, тенденции развития рынка

данных препаратов в РФ; /результаты выбора критериев эффективности и безопасности оригинальных ПИТРС, приемлемых для целей данного ФЭК

исследования; п

У данные анализа прямых и непрямых затрат на ведение пациентов с РС в условиях реальной клинической практики на основании регистра пациентов с РС и прямых затрат на ведение пациентов на основании нормативных документов (стандарт оказания медицинскои помощи), а также прямых затрат на курс терапии сравниваемыми ПИТРС;

✓ результаты ФЭК анализа (анализ «стоимости болезни», «затраты -эффективность»), проведенного с целью выявления наиболее эффективных, безопасных и рациональных с точки зрения фармакоэкономики подходов к фармакотерапии пациентов с РС;

✓ организационно-функциональная модель оптимизации лекарственной

помощи больным РС.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, иллюстрирована 30 рисунками.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, разработку методики исследования и описания результатов собственных исследований, выводов, списка литературы и приложения. Список

литературы содержит 143 источника, из которых 74 представлены зарубежными авторами.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и предметы исследования. Объектами исследования явились данные реальной клинической практики ведения пациентов с РС, полученные из регистра пациентов, а также данные об эффективности и безопасности фармакотерапии, выявленные в ходе информационного поиска результатов клинических исследований. Предметами исследования являлись наиболее приемлемые для целей данного ФЭК анализа критерии эффективности, частоты побочных эффектов и прямые и непрямые затраты, связанные с заболеванием.

Материалы исследования. Материалами исследования служили: данные о потреблении ЛС с детализацией группы ПИТРС, регистр пациентов с РС РДКЦ ДЗ МЗ РТ; стандарт медицинской помощи больным рассеянным склерозом (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.10.2007г. №706); данные международных клинических исследований; информация о ценах на ЛС (Государственный Реестр цен на ЖНВЛП, база данных о розничных ценах на ЛС в аптеках г. Москвы); информация о стоимости медицинских услуг (прейскурант цен на платные медицинские услуги РДКЦ ДЗ МЗ РТ и клиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова); данные Федеральной службы государственной статистики; ФЗ от 17 декабря 2001 №173-Ф3 «О трудовых пенсиях в Российской Федерации».

Методы исследования. В ходе исследования использован комплекс математических, статистических и фармакоэкономических методов. Анализ литературных данных с целью выявления информации о клинических особенностях течения и терапии РС, а также эффективности и безопасности терапии ПИТРС проведен с учетом принципов формализации, типологизации, анализа и синтеза. ФЭК анализ проведен с использованием методов анализа затрат, эффективности, анализа «стоимости болезни» и «затраты — эффективность».

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, представлена научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

Глава 1. Особенности рассеянного склероза, обуславливающие его социально-экономическое бремя

В ходе проведенного информационного поиска выявлено, что РС является тяжелым инвапидизирующим заболеванием, требующим значительных расходов системы здравоохранения, что обусловлено в первую очередь назначением поддерживающей терапии ПИТРС, а также необходимостью социальной реабилитации больных. ПИТРС являются группой ЛС, обладающих высокой эффективностью, доказанной рядом международных рандомизированных клинических исследований (РКИ). Тем не менее,

7

данные препараты обладают рядом недостатков, отрицательно влияющих на качество получаемой пациентами терапии. Одним из них является низкая приверженность лечению (комплаентность), которая в случае ПИТРС главным образом обусловлена инъекционным способом введения препаратов. До 2011г. все ПИТРС, представленные на российском фармацевтическом рынке, назначались парентерально и, несмотря на разработку новых инъекционных механизмов, призванных облегчить применение препаратов и снизить частоту местных кожных реакции, необходимость инъекционного применения продолжает негативно влиять на приверженность пациентов лечению. Другим фактором, снижающем комплаентность, является ряд побочных реакций, характерных в разной степени для всех ПИТРС. Низкая приверженность обусловлена также тем, что пациенты не всегда в состоянии сами оценить эффективность принимаемых препаратов, и, в связи с этим, не готовы к пожизненной терапии В ходе информационного поиска обнаружены отдельные результаты зарубежных ФЭК исследований, посвященных оценке бремени РС на основании данных реальной клинической практики. Вместе с этим результаты проведенного информационного поиска свидетельствуют об отсутствии аналогичных исследований в РФ для данной нозологии, что убедительно доказывает актуальность проведения комплексной всесторонней оценки этой проблемы с точки зрения результатов ФЭК анализа.

Глава 2. Методические основы проведения фармакоэкономического исследования терапии пациентов с рассеянным склерозом

Использованные нами методы основывались на принципах обоснованности источников и объектов исследования, а так же сочетании анализов реальной практики ведения пациентов с РС согласно данным регистра Республиканского клинико-диагностического центра по демиелинизирующим заболеваниям Министерства Здравоохранения Республики Татарстан (РДКЦ ДЗ МЗ РТ), стандартов помощи больным с РС и результатов международных РКИ, а также данных актуальных праис-листов на медицинские услуги и лекарственные препараты (ЛП).

Все этапы и направления исследования были взаимосвязаны, полученные на одном этапе результаты служили исходной информацией на последующем, что позволило сформировать последовательную комплексную программу исследования, включающую общенаучные и специализированные теоретические и методические подходы, адаптированные к целям и задачам настоящей работы. Были определены главные направления, этапы, материалы и методы исследования, отвечающие требованиям управляемости процессов сбора и обработки информации, а также принципам последовательности проведения исследования (рисунок 1).

5"

Сбор данвых

Источники данвых

] С

Обработка данных

Государственны» реестр ЛИ

Даяние ЦМН ««Фармэксперт»

болезни РДКЦДЗ МЗ Р ПреПск>ра»г на платные

ГмулярственньїП^еестр цен

Данные Феде рал ь но П службы государстьенноґі статистики

N173-03 "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

V

Полученные данные

Зарегистрированные в РФ ПІІТРС

Объемы рынка ИШРС в денежном и натуральном выражении

11 >

Структура затрат на ведение пациентов

Стоимость медишшских услуг

Стоимость лекарственных средств

ВВП и число населения РФ

Обьем трудовых пенсий

>

Непрямые затраты на ведение пациентов с рагличнымн типами течения РС

Прямые затраты на ведение пациентов с различными типами течения РС

Сумма ежегодного социально-экономического бремени при ведении пациентов с

Рекомендациипо опти міняний лекарственной помощи пациентам с РС

Стандарты медицинской Структура медицинских услуг

помощи

Справочники, руководства,

РС

Результаты клинических Эффективность н фармакотерапии с точки зрениях их стоимости, эффективности и безопасности

псследовлииА безопасность фармакотерапии

Прейскурант на платные медицинских услуги І1МГ МУ Стоимость медицинских услуг

Государственный реестр цен Стоимость лекарственных

на ЖІ ШЛИ средств

Разработка организационно -функциональной модели

Выявление наиболее преимущественных схем ведения пациентов с точки зрения ФЭК

Выкот/ровка, группировка и тилологкаацня, анаши, синтез, абстрагирование, систематизация и формализация

Анализ затрат, анализ эффективности, анализ «стоимости болезни», анализ «оатрлгы-эффектнвность»

Рисунок 1. Программа проведения комплексного фармакоэкономического исследования по разработке организационно-функциональной модели оценки РС.

Согласно схеме, представленной на рисунке 1, основными этапами исследования были сбор информации, обработка полученных данных и формирование выводов. В процессе ФЭК исследований в качестве основных направлений были выделены анализы рынка ПИТРС в РФ, «стоимости болезни» РС на основании данных регистра РКДЦ ДЗ МЗ РТ, эффективности и безопасности ПИТРС на основании РКИ, прямых затрат на ведение пациентов с РС согласно стандарту оказания помощи, «затраты -эффективность».

Глава 3. Анализ системы лекарственного обеспечения пациентов с рассеянным склерозом

В ходе выполнения комплексного исследования, нами был проведен анализ динамики потребления ПИТРС в натуральном и финансовом выражении в целом по рынку в период с 2005 по 2012гг., а также сравнительный анализ потребления отдельных МНН ПИТРС в натуральном и финансовом выражении в различных секторах рынка (госпитальном, льготном и коммерческом).

^ »У 2007 га 2008 2009 2010 2011 2012 „Об«.РЬ»«» .«.«««О»« РУб- -ООммрыю ,— — О—"1"""'".........................)

Рисунок 2 Динамика потребления ЛС для терапии РС и средней стоимости упаковки в РФ в 2005-2012 гг. в денежном и натуральном выражении.

Как видно из графика, представленного на рисунке 2, общий объем потребления ПИТРС в течение изучаемого периода вырос с около 16 млн. руб. в 2005 году до порядка 6 млрд. руб. в 2012 году, то есть более чем в 370

ю

раз. Резкий скачок объемов потребления ПИТРС как в натуральном, так и в денежном выражении, произошедший в 2008 году, объясняется включением РС в программу централизованной закупки лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (ФЗ «О внесении изменений в федеральный закон "О федеральном бюджете на 2007 год" N 1Э2-ФЗ от 17 июля 2007 года»), так называемую программу «7 Нозологий». Средняя стоимость упаковки ПИТРС на основании представленных данных за анализируемый период составила порядка 26 500 руб. Снижение средней стоимости упаковки после 2008 года при одновременном увеличении объемов потребления ПИТРС как в денежном, так и в натуральном выражении, можно объяснить переходом на более дешевые воспроизведенные ПИТРС (Ронбетал, Экставиа, Генфаксон, Инфибета), зарегистрированные в РФ в 2009-2011 годах.

По результатам анализа данных 2012 г. было выявлено, что подавляющие объемы потребления ПИТРС как в денежном, так и в натуральном выражении приходятся на сегмент льготного обеспечения (порядка 97% в денежном и 83% в натуральном выражении), на долю коммерческого и госпитального сегментов в сумме приходится порядка 2,3% в натуральном выражении и порядка 0,6% в натуральном, при этом розничный коммерческий сегмент практически не выражен.

Препараты группы ПИТРС на данный момент зарегистрированы и представлены в государственном реестре лекарственных средств 5 МНН, 3 из которых входят в так называемую программу «7 нозологий» (ИФНр-la, ИФНр-lb и глатирамера ацетат), и 11 ТН:

• Интерферон Бета-la, ТН: Авонекс, Ребиф, Генфаксон, Синновекс

• Интерферон Бета-Ib, ТН: Бетаферон, Ронбетал, Экставиа, Инфибета

• Глатирамера ацетат, ТН: Копаксон

• Финголимод, ТН: Гилениа

• Натализумаб, ТН: Тизабри

В 2012 г. ведущую позицию по объему потребления в денежном выражении занимал глатирамера ацетат с объемом потребления 2,9 млрд. руб., на втором месте - МНН ИФН|3-1а (2,56 млрд. руб.), на третьем - ИФНр-lb (670 млн. руб.), а на оставшиеся МНН Финголимод и Натализумаб пришлось в сумме порядка 116 млн. руб. В натуральном выражении первое место занимал ИФНР-1а (260 тыс. упаковок), далее следовал глатирамера ацетат (86 тыс. упаковок) и ИФНр-lb (36 тыс. упаковок); на оставшиеся МНН финголимод и натлизумаб приходилось в сумме порядка 1 100 упаковок.

Сравнительный анализ объемов потребления отдельных ТН ПИТРС в целом показал тенденцию замещения оригинальных препаратов их генерическими копиями, что позволяет повышать число пациентов, получающих помощь, при этом незначительно повышая общие объемы финансирования. Так, лидером потребления в денежном выражении в 2012 году стало ТН Копаксон, а в натуральном выражении - ТН Генфаксон.

Глава 4. Оценка социально-экономического бремени рассеянного склероза на основании регистра пациентов

В качестве источника данных о реальной клинической картине терапии пациентов с РС в ходе нашего исследования использован региональный регистр пациентов с рассеянным склерозом, разработанный Республиканским клинико-диагностическим центром по

демиелинизирующим заболеваниям Министерства Здравоохранения Республики Татарстан (РКДЦ ДЗ МЗ РТ). Выбор данного региона был обусловлен тем, что Республика Татарстан является типичным развитым регионом РФ с компактно проживающим населением, что позволяет экстраполировать полученные результаты на другие регионы РФ.

Отличительной особенностью использованного регистра является его связь с электронными историями болезней пациентов, что позволяет непосредственно получать целый комплекс данных о терапии пациентов, включающие диагностические процедуры, медицинские услуги и фармакотерапию, а также об исходах заболеваний (инвалидизация, вынужденный отказ от работы и т.д.).

Анализ регистра пациентов с РС РКДЦ ДЗ МЗ РТ, проведенный нами в рамках оценки социально-экономического бремени болезни, включал несколько последовательных этапов:

1 Разработка специализированной базы данных для сбора информации в обезличенном виде на основании эпидемиологических данных регистра пациентов и клинических данных, представленных в историях болезни

2 Обработка эпидемиологических данных в целом для популяции и для ' отдельных групп пациентов в зависимости от типа течения заболевания

(ремитгирующий (РТ), вторично-прогрессирующий (ВПТ) и первично-прогрессирующий (ППТ))

3. Выявление структуры прямых и непрямых затрат и их последующая фармакоэкономическая оценка

4. Расчет средних затрат на ведение пациентов с различными типами течения заболевания

Первым этапом оценки полученной базы данных был анализ эпидемиологических и демографических данных; полученные данные представлены в таблице 1.

Общее число пациентов с рассеянным склерозом, зарегистрированных в регистре РКДЦ ДЗ МЗ РТ с начала его ведения, составляет 760 человек.

Таблица 1.

Все пациенты РТ ВПТ ппт

760 455 289 16

% соотношение типов течения 100% 60% 38 % 2° /о

Пол М Ж М Ж М Ж М Ж

Соотношение м/ж 214 547 111 344 94 195 9 7

% соотношение м/ж 28% 72% 24% 76% 33% 67% 56% 44%

Продолжительность заболевания (лет) 10,3 10,3 10,3 10,3 10,3 10,4 9,5 10,3

проведенный далее апалпл "" -------'

позволил выявить тенденции инвалидизации, отказа от работы и другие факторы, которые были использованы для оценки прямых немедицинских затрат и непрямых затрат (таблица 2).

Таблица 2.

Результаты анализа регистра пациентов по статье непрямых затрат. -- Характеристика" Г Показатель

Пациенты, достигшие инвалидности (чел.,%) Отказ от работы, (чел.,%)

536/70,5

298/39,0 15

Среднее число дней нетрудоспособности, в год

Отказ родственников от работы, (чел./%)

109/14,0

Использование услуг социального работника, %

_чучи"^"""*' J---- ---'----*----

Среднее число дней работы социального работника в год

138

В ходе проведения поэтапного анализа затрат были использованы следующие расчетные формулы:

Cost(S) = Price(C)*P(S)*n(S) (1)

Cost(So6iuee) = £Price(S)*P(S)*n(S), где:

Cost(S) - затраты на медицинские процедуры, руб.; Price (S)- стоимость медицинской процедуры, руб.; P(S)- частота назначения медицинской процедуры; n(S) - количество единиц предоставляемой медицинской процедуры.

Cost(JlC)=(Price(JIC)/Q)*D*P (2)

Cost(JIC Общее) = I(Price^C)/Q)*D*P, где

Cost(JlC) - затраты на фармакотерапию оцениваемым JIC, руб. Price(JIC) - средняя цена упаковки ЛС, руб. Q - количество действующего вещества в ЛС, мг/мл/МЕ D - эквивалентная курсовая доза (ЭКД), мг/мл/МЕ Р - частота назначения ЛП

Cost(II3) = I(Cost(S) + Cost(JIII))*R*N, где (3)

Ссв^ПЭ)- затраты на купирование побочных эффектов, руб.

Соб^Э) - стоимость медицинских процедур, предоставляемых пациенту в случае развития побочного эффекта, руб.

Соб^ЛП)- стоимость фармакотерапии, проводимой в случае развития побочного эффекта, руб. Я - частота развития побочного

Ы- количество эпизодов развития побочного эффекта в год

Со51(этап)=Со8КАП)+Соз^С)+С(^(Госп) (4)

СозКэтап) - затраты при первом обращении, руб. Соз1(АП) - затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь, руб. Соз^С) - затраты на стационарные услуги и процедуры, руб. Соз^Госп) - стоимость пребывания в стационаре, руб.

С(непр.зарт.ВВП) = 1Ч(дн.)* П(ВВП), где (5)

С(непр.зарт.ВВП) - величина непрямых затрат вследствие потери ВВП, руб.;

Ы(дн.) - число дней нетрудоспособности;

П(ВВП) - величина значения ВВП надушу вдень, руб.

В результате проведенного анализа было установлено следующее распределение прямых медицинских и немедицинских затрат в зависимости от типа течения заболевания:

У ремиттирующий тип - 275 456,12р. У вторично-прогрессирующий тип - 200 455,17р. У первично-прогрессирующий тип - 160 087,26р.

ш&г

Ли

ер езп пп Стоияосп. ЛУвгмостжи («ыбутчггорммй Явя), руб.*

Спиизсть диагмостм«« (стгижмврмий ГГ9Л).руб*

Стоимость лр«в1М4М • стзцхэнар«, руб.*

«мвв

II

Стоимость ф«ш*<я«рвпим (стацживрмий пап), руб.*

и ж за

я«« ят гнГ

II II

вп ПП Стоимость фаршютаралии

«птт»с»

{ачфпаюреыЛ этап), руб.*

Столюсп. Аармасот«рвгми

«и* ПИТРС» {лмбуплториьй лап), руб.*

1иа>в

.-.шт....

яр вп пп Стоимость тара»** (ст*«4©мврный руб.*

ПРЯМЫЕ НЭ»ЕДИЦИНСЮ<Е

1501,71 Щ

о, — Ю1г1 .

Затритм н» уотуг* софабопп*««. руй*

Рисунок 3. Прямые медицинские и немедицинские затраты на ведение пациентов с РС согласно анализу регистра пациентов РКДЦ ДЗ МЗ РТ.

Анализ непрямых затрат с учетом типа течения заболевания выявил следующее распределение:

У ремиттирующий тип - 143 497,93 р.

У вторично-прогрессирующий тип - 355 695,13р.

У первично-прогрессирующий тип - 353 344,84р.

14

1»4*,Я

ШВ '7550 шт|

ЙШ.7'. ЦІ рП Ж

І5У4

^прзїи на еылллту тсзбы (*з юшичуосы, й'6'

Гілврі В8П 9 сети со

нтр^йослмсбмгсїис, руб.*

Петера ЁЕШ із бьку*д»«югаоі*аза от работы. руб.'

23105,64

ВР вп пп Э«анам*чвас£» бремя за счет ¡зодзгмнюксй, оставивша«

работу с цылые ухода іг больны« ш год. руб.

Рисунок 4. Непрямые затраты на ведение пациентов с РС согласно анализу регистра пациентов РКДЦ ДЗ МЗ РТ.

Детализация общих затрат на ведение пациентов с различными типами течения в год на одного пациента представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Средние затраты на этапы ведения пациентов с рассеянным склерозом в год на одного пациента в зависимости от типа течения заболевания, руб.

Статья РТ впп ппт

Диагностика (амбулаторно) 1 228,60 1 083,51 548,93

Диагностика (стационарно) 1 297,08 950,74 1 186,06

Содержание пациентов в ЛПУ 6 869,71 4 320,29 7 233,56

Терапия 102,44 1 583,98 181,48

Фармакотерапия (стационар) 494,08 337,91 926,81

Фармакотерапия (амбулаторно) 984,08 1 169,41 1 128,36

ПИТРС 262 578,42 180 335,28 131 602,06

Пособия по инвалидности 15 325,71 19 464,91 17 550,00

Потери ВВП за счет отсутствия на рабочем месте 11 144,00 3 266,71 2 995,84

Потери ВВП за счет отказа от работы 93 622,58 235 574,97 166 399,50

Потери за счет отказа родственников от работы 23 405,64 97 388,54 166 399,50

Затраты на услуги социального работника 1 901,71 10 674,05 17 280,00

ИТОГ 418 954,05 556 150,30 513 432,10

Согласно результатам анализа, наиболее затратными статьями для всех типов является назначение ПИТРС и потери ВВП, обусловленные как вынужденным отказом пациентов от работы, так и отказом от работы их родственников с целью ухода за больными. Так, в случае ремиттирующего типа течения, наиболее затратной статьей является назначение ПИТРС (262 578,42 руб. в год или 62,7% от общих затрат), в то время как для вторично-прогрессирующего типа течения наиболее затратной статьей являются потери ВВП за счет отказа пациентов от работы (235 574,97 руб. в год или 42,4% от общих затрат), а для первично-прогрессирующего типа течения

потери ВВП за счет отказа самих пациентов от работы и отказа их родственников от работы равны и составляют по 32,4% от общих затрат (по 166 399,50 руб. в год на каждую из статей).

Выявленная в ходе проведения исследования средняя стоимость ведения пациента в год в зависимости от типа течения заболевания представлена следующим образом:

■S ремиттирующий тип - 418 954,05 руб.

•S возвратно-прогрессирующий тип - 556 150,30 руб.

S первично-прогрессирующий тип - 513 432,10 руб.

Глава 5. Фармакоэкономическое исследование и разработка подходов к оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с рассеянным склерозом

Анализ эффективности и безопасности. В проведенном нами исследовании в качестве альтернативных подходов к терапии PC были выбраны четыре инъекционных J1C группы ПИТРС (Бетаферон, Авонекс, Ребиф, Копаксон), утвержденные к использованию в качестве терапии первой линии, а также первый зарегистрированный в РФ пероральный ПИТРС Гилениа (МНН - Финголимод) (рисунок 5).

Рисунок 5. Алгоритм анализа критериев эффективности и безопасности фармакотерапии ПИТРС.

В качестве источника данных об эффективности и безопасности терапии пациентов с PC препаратами группы ПИТРС использовались опубликованные данные международных РКИ, обнаруженных при проведении ретроспективного анализа медицинских баз данных Центральной научной медицинской библиотеки Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ЦНМБ) МЗ РФ и PubMed. Нами было обнаружено 1017 публикаций, из которых, после исключения исследований, не удовлетворяющих требованиям поиска, включающим анализ определенных препаратов, дизайн и горизонт исследования, число пациентов и др., было выбрано 6 публикаций, в полной мере отвечающих цели ФЭК исследования. Все отобранные исследования - FREEDOMS (ТН Гилениа), \¥Щ MS Group (ТН Бетаферон), MSCRG (ТН Авонекс), PRISMS (ТН Ребиф) и The Copolymer 1 MS Study Group (ТН Копаксон) - являлись рандомизированными, плацебо-контролируемыми, двойными слепыми исследованиями с горизонтом исследования 2 года или более и числом пациентов более 100. Таким образом, все отобранные исследования отвечают требованиям, представляемым клиническим исследованиям с точки зрения принципов доказательной медицины.

В ходе анализа эффективности были выявлены и сопоставлены наиболее часто встречающиеся критерии эффективности, используемые при оценке препаратов в рамках клинических исследований. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Критерии эффективности и переносимости ПИТРС

Гилениа эетаферон I Авонекс Ребиф 22 Ребиф 44 Копаксон

Снижение ежегодной частоты обострений в сравнении с 55,00 31,30 18,29 32,42 28,91 29,17

Снижение числа Т2-очагов 29,3 83 36 78 82 38

Показатель NNH* - 14 33 48 27 21

Ухудшение по шкале 0,08 - 0,43 0,43 0,43 -

Улучшение по шкале PRIMUS (12 мес), более 2 баллов, доля 17,50 - 14,10 14,10 14,10 -

Ухудшение по шкале PRIMUS (12 мес), более 2 баллов, доля пациентов, %_ 17,90 - 24,10 24,10 24,10 -

*NNH - Number Needed to Heart - критерий оценки переносимости терапии ♦♦PRIMUS-шкала оценки активности пациентов

Для сравнения эффективности препаратов в отношении частоты обострений были выбран критерий «снижение ежегодной частоты обострений в сравнении с плацебо», т.к., согласно протоколу ведения больных, он является одной из важнейших целей при терапии РС. Для удобства сравнения данный критерий был представлен в виде

относительного снижения ежегодной частоты обострений в сравнении с плацебо. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица5.

Снижение ежегодной частоты обострений в сравнении с плацебо

Препарат Ежегодная частота обострений Снижение ежегодной частоты обострений в сравнении с плацебо, %

Лечение Плацебо

Гилениа 0,18 0,4 55,00

Бетаферон 0,9 1,31 31,30

Авонекс 0,67 0.82 18,29

Ребиф 22 0,865 1,28 32,42

Ребиф 44 0,91 1,28 28,91

Копаксон 0,595 0,84 29,17

Согласно полученным и проанализированным данным РКИ, наиболее эффективным препаратов по показателю «Снижение ежегодной частоты обострений» является препарат Гилениа (55%); наименее - Авонекс (18,29%).

Анализ затрат. В ходе анализа затрат были учтены следующие статьи: затраты на купирование побочных эффектов фармакотерапии, прямые затраты на ведение пациентов согласно нормативным документам и непосредственно затраты на фармакотерапию ПИТРС.

Общие затраты на купирование всех побочных эффектов включали затраты на медицинские процедуры и фармакотерапию для каждого из побочных эффектов, и рассчитывались на основании стандартов оказания медицинской помощи исходя из данных о частоте их возникновения, полученных из РКИ. Результаты оценки затрат на купирование побочных эффектов представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Затраты на купирование побочных эффектов ПИТРС на 1 год терапии, руб.

Реакция Бетаферон Авонекс Ребиф 22 Ребиф 44 Копаксон Гилениа

Гриппоподобный синдром 2 191,07 538,16 1 845,11 1 943,96 - -

Депрессия 5 297,69 1 672,95 2 323,55 2 323,55 - 724,95

Головная боль 217,64 72,13 242,52 261,17 - -

Бессонница 429,27 - - - - 200,33

Миалгия 731,00 263,34 681,06 681,06 - -

Гипертония 3 941,21 - - - - 601,04

Назофарингнт - - - - 33,99

Инфекция верхних дыхательных - - - - - 1 384,89

Грипп - - - 268,27 247,19

Бронхит - - - 137,57 183,42

Гастроэнтерит - - - - 103,02 -

Вагинальный кандиле! - - - - 46,52 -

Общая стоимость 12 807,89 2 546,59 5 092,23 5 209,73 555,38 3 375,81

Наибольшие затраты при анализе всех препаратов приходятся на такие побочные реакции, как гриппоподобный синдром и депрессия, что в первую очередь связано с их большей распространенностью. Наибольшие суммарные затраты на купирование побочных реакций наблюдается у ЛП Бегаферон (12 807,89 руб. в год), наименьшие - у ЛП Копаксон (555,38 руб.).

Далее нами был проведен анализ прямых затрат на терапию пациентов с РС согласно стандарту оказания медицинской помощи, а также анализ затрат на год ведения пациентов при терапии различными ПИТРС, т.е. с учетом частоты развития обострений, требующих госпитализации, выявленной в ходе анализа РКИ. Суммарные затраты на терапию РС в течение одного года включали постоянные затраты на диагностику и терапию на стационарном и амбулаторном этапе при первом обращении за помощью, затраты на терапию в период ремиссии, затраты медицинские услуги и фармакотерапию в период обострения с учетом частоты их возникновения и затраты на ПИТРС. Полученная сумма затрат легла в основу оценки стоимости болезни РС. Результаты анализа «стоимости болезни» при использовании отдельных ПИТРС представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Затраты на ведение пациентов с РС в течение года, руб.

Затраты на ведение пациентов согласно стандарту

Этап Первое обращение іа помощью Ремиссия Обострение

Амбулаторный этап 10 283,50 94 211,00 -

Стационарный этап 69 569,50 - 91 934,00

Лпсяпственная терапия 15 705,81 48 603,63 16 772,96

Чятпяти ня ПИТРС и купирование побочных эффект ов

Препарат Стоимость фармакотерапии Купирование побочных реакций Общие затраты

Гнлениа 1 259 739,00 3 375,81 1 521 055,50

Бетаферон 400 521,33 12 807,89 749 538,93

Ребиф 22 310 931,40 5 092,23 648 428,59

Ребиф 44 648 812,32 5 209,73 991 318,83

Авонекс 409 871,28 2 546,59 723 624,97

Копаксон 445 956,55 555,38 749 566,01

Наиболее затратным этапом на ведение пациентов с РС согласно анализу стандарта являлся этап ремиссии на амбулаторном этапе, далее следует этап купирования обострения на стационарном этапе и этап первого обращения за помощью также на стационарном этапе. Наиболее дорогостоящим препаратом группы ПИТРС являлся пероральный препарат Гилениа, стоимость годовой терапии которым составила 1 259 739,00 руб.; наименее затратной является терапия препаратом Ребиф 22, затраты на который составили 310 931,40 руб. в год. Наибольшие затраты на купирование побочных эффектов пришлись на препарат Бетаферон, наименьшие соответствовали препарату Копаксон.

После оценки затрат на терапию и эффективности сравниваемых ЛС для сопоставления этих показателей был применен анализ «затраты -эффективность». Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Результаты анализа «затраты - эффективность».

Препарат Затраты Эффективность CER

Гилениа 1 521 055,50р. 0,55 2 765 555,46

Бетаферон 749 538,93р. 0,31 2 394 868,29

Ребиф 22 648 428,59р. 0,32 1 999 972,53

Ребиф 44 991 318,83р. 0,29 3 429 427,30

Авонекс 723 624,97р. 0,18 3 955 816,51

Копаксон 749 566,01р. 0,29 2 569 940,60

Наиболее затратно-эффективным препаратом группы ПИТРС является препарат Ребиф 22, коэффициент CER которого составляет 1 999 972,53 руб., что значит, что при применении этого ЛП стоимость одного предотвращенного обострения в год составит 1 999 972,53 руб. Наименее целесообразным с точки зрения ФЭК анализа «затраты - эффективность» является препарат Авонекс, CER которого равен 3 955 816,51 руб. Наиболее дорогостоящий препарат Гилениа, в свою очередь, занимает четвертое место с точки зрения анализа «затраты - эффективность», что обусловлено его высокой эффективностью относительно альтернативных ПИТРС.

Разработка организационно - функциональной модели оптимизации лекарственной помощи больным PC. Для практической реализации разработанных нами подходов к проведению ФЭК анализа лекарственного обеспечения пациентов с PC, а так же с целью облегчения выбора наиболее предпочтительных схем лечения, нами была разработана организационно -функциональная модель оптимизации лекарственной помощи больным PC. Использование концепции данной модели позволяет проводить ФЭК оценку применения ПИТРС в режиме реального времени с учетом специфичных стоимостных характеристик отдельных регионов. В основе разработанной с помощью программы Microsoft Excel 2010 компьютерной модели лежит алгоритм, представленный на рисунке 6, который позволяет на основании данных о стоимости ЛС и медицинских услуг и эффективности и безопасности их применения с использованием ФЭК методов анализа «стоимости болезни» и анализа «затраты - эффективность» выявить наиболее предпочтительные схемы лечения PC.

Согласно представленному алгоритму, концепция работы модели реализуется в несколько этапов:

1. Анализ ассортимента препаратов группы ПИТРС, в ходе которого выявляются объемы потребления отдельных ЛП и их ценовая доступность, а так же анализ эффективности и безопасности отобранных для анализа препаратов и схем лечения на основании данных РКИ.

2. Полученные на первом этапе данные являются основой для проведения оценки стоимости фармакотерапии изучаемыми ЛП, а так же стоимости купирования побочных эффектов.

3. Оценка стоимости стационарного и амбулаторно-поликлинического лечения производится на основании нормативных документов (стандартов терапии) позволяет провести полный анализ финансовых затрат в системе здравоохранения с учетом региональных стоимостных характеристик фармакотерапии и медицинских услуг.

4. Полученные на предыдущих этапах результаты позволяют провести ФЭК анализ «стоимости болезни» и «затраты - эффективность», что позволяет провести определение наиболее экономически оправданных схем лечения. Оптимальной схемой признается та, у которой эффективность и безопасность выше, а стоимость меньше.

Рисунок 6. Алгоритм работы организационно - функциональной модели оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с РС.

Полученные в ходе ФЭК анализа данные могут быть использованы для уточнения стандартов оказания медицинской помощи, формирования перечней ЛС, а так же включения их в федеральные и региональные программы оптимизации лекарственного обеспечения больных РС.

выводы

1. В результате проведенного информационного поиска проведена оценка современных подходов к лечению пациентов с РС и разработаны методические подходы к проведению ФЭК исследования.

2. Разработана структурированная программа поэтапного комплексного ФЭК исследования, основанная на данных реальной клинической практики и нормативных документах.

3. Проведенный анализ ассортиментной доступности препаратов группы ПИТРС за 2012 год показал, что наибольший объем потребления в денежном выражении приходился на МНН глатирамера ацетат - 2,92 млрд. руб., в натуральном - интерферон бета-1а- 257 тыс. упаковок. При анализе структуры по ТН было выявлено, что наибольший объем потребления в денежном выражении в 2012 году приходился на Копаксон - 2,92 млрд.руб., в натуральном на Генфаксон - 240 тыс. упаковок.

4. Анализ «стоимости болезни» на основании данных регистра пациентов выявил, что средняя стоимость ведения пациента с ремитгирующим типом течения в год составила 418 954,05 руб., с возвратно-прогрессирующим типом - 556 150,30 руб., с первично-прогрессирующим типом - 513 432,10 руб. в год на пациента.

5. В ходе комплексного информационного поиска и анализа отобраны критерии эффективности сравниваемых ПИТРС, отвечающие целям фармакоэкономического исследования; выявлено, что наиболее эффективным препаратом группы ПИТРС по показателю снижения числа обострений у пациентов с РС является пероральный препарат Гилениа (55% вероятности снижения ежегодной частоты обострений в сравнении с плацебо), далее следует Ребиф 22 (32,42%), Бетаферон (31,30%), Копаксон (29,17%), Ребиф 44 (28,91%) и Авонекс (18,29%).

6. Оценка прямых затрат на лечение пациентов с РС согласно стандарту медицинской помощи показала, что наиболее дорогостоящей терапией является терапия с использованием препарата Гилениа (1 521 055,50 руб. в год на одного пациента с учётом вероятности наступления обострений и купирования побочных реакций), далее следуют Ребиф 44 (991 318,83 руб.), Копаксон (749 566,01 руб.), Бетаферон (749 538,93 руб.), Авонекс (723624,97 руб.) и Ребиф 22 (648 428 руб.) соответственно.

7. Проведен анализ «затраты - эффективность», установивший, что наиболее затратно-эффективным препаратом является Ребиф 22, наименее - Авонекс.

8. Разработана организационно-функциональная модель оптимизации лекарственной помощи больным PC, применение которой направлено на повышение доступности и качества лекарственной помощи пациентам с PC за счет использования наиболее целесообразных с точки зрения ФЭК анализа ПИТРС.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Ягудина Р. И., Литвиненко M. М., Сороковиков И. В. Регистры пациентов: структура, функции, возможности использования // Фармакоэкономика-2011.№4. С. 3-7

2. Литвиненко М.М., Зеленова Е.Г., Королева Н.И. Лекарственное обеспечение больных рассеянным склерозом в Российской Федерации // Ремедиум - 2011. № 8. С. 44-46.

3. Литвиненко М.М., Проценко М.В. Обзор рынка биотехнологических лекарственных средств группы интерферонов: динамика роста, аспекты применения воспроизведенных препаратов, перспективы // Современная организация лекарственного обеспечения - 2012. №1. С. 61-68.

4. Ягудина Р.И., Литвиненко М.М. Оценка социально- экономического бремени рассеянного склероза в Российской Федерации на основании реальной клинической практики // Практическая фармакоэкономика: Психоневрология / под ред. Р.И. Ягудиной. - М.: Ремедиум, 2012. - С. 67-86.

5. Ягудина Р. И., Зинчук И. Ю., Литвиненко М.М. Анализ «стоимости болезни»: виды, методология, особенности проведения в Российской Федерации // Фармакоэкономика - 2012. №1.С. 4-9

6. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Литвиненко М.М. Анализ стоимости болезни рассеянного склероза в российской федерации: оценка прямых затрат на ведение пациентов в условиях реальной клинической практики // Фармакоэкономика-2012. №1. С. 86

7. Литвиненко М.М. Оценка социально-экономического бремени рассеянного склероза в Российской Федерации // Сборник тезисов XX РНК "Человек и лекарство" - 2013. С. 374-375.

8. Ягудина Р.И., Литвиненко М.М., Зеленова Е.Г. Нормативно-правовое регулирование обеспечения качества и доступности лекарственных средств в Российской Федерации // Современная организация лекарственного обеспечения - 2013. №1. С. 28-39.

9. Yagudina R., Kulikov A., Litvinenko M. Multiple Sclerosis in Russian Fédération: Evaluation of Social and Economie Burden in Real Clinical Practice// Value in Health. - 2013. Vol. 15:7. - P. 549.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИФНр-1Ь - интерферон бета-1Ь ИФНР-1а - интерферон бета-1а ЛП - лекарственный препарат ЛС - лекарственное средство

МНН - международное непатентованное наименование

ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

РС - рассеянный склероз

ТН - торговое наименование

ФЭК - фармакоэкономика

РТ - ремитгирующий тип

ВПТ - вторично-прогрессирующий тип

ППТ - первично-прогрессирующий тип

СЕЯ - критерий «затраты - эффективность»

Подписано в печать: 16.09.2013 Тираж: 100 экз. Заказ № 975 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru