Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэкономические аспекты лечения муковисцидоза

На правах рукописи

Капранов Анатолий Николаевич

Фармакоэкономические аспекты лечения муковисцидоза

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук

Москва, 2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении Медико-Генетическом Научном Центре РАМН (директор - академик РАМН Гин-терЕ.К.)

Научные руководители

Академик РАМН, профессор В.П.Фисенко Д.м.н. Н.Ю.Каширская

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.П.Жердев

Доктор медицинских наук В.В.Омельяновский

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «......»..............2005 года в......часов на заседании диссертационного совета Д. 001.024.01 в ГУ НИИ фармакологии имени В.В.Закусова РАМН (125315 Москва, Балтийская ул.8)

С диссертацией можно ознакомиться в ученой части ГУ НИИ фармакологии имени В.В.Закусова РАМН (125315 Москва, Балтийская ул.8)

Автореферат разослан «.....»..........................2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.А.Вальдман

Введение

Актуальность проблемы. Муковисцидоз (MB) - является наиболее частым из моногенно наследуемых заболеваний с полиорганным поражением, что представляет собой важную медико-социальную проблему экономически развитых стран.

В настоящее время, благодаря ранней диагностике, совершенствованию лечебно-реабилитационных мероприятий, средняя продолжительность жизни таких больных в России увеличилась до 23,6 лет, тогда как в Великобритании, Канаде, США - до 40, в Дании - до 50 лет (Dodge, Hodson, 2000). Это связано с тем, что MB относится к числу тех немногих заболеваний, исход которых наиболее ярко демонстрирует различия в уровне знаний, клиническом опыте и ресурсах здравоохранения, существующих между передовыми, "развитыми" странами и странами, находящимися на ранних стадиях экономического развития (Bui. WHO,2001). В последние годы значительно вырос интерес к ценовой эффективности медицинских технологий и схем лекарственной терапии, созданию отраслевых стандартов, протоколов и формуляров лечения злокачественных, гематологических, дерматологических, пульмонологических заболеваний, включая бронхиальную астму и MB. MB, как известно, требует комплексной терапии, стандартизация и фармакоэкономический анализ которой являются актуальными.

Концепцией развития здравоохранения Российской Федерации на ближайшие годы определено внедрение в практику отечественного здравоохранения новых технологий, являющихся приоритетными в перераспределении объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающие и иные догоспитальные формы (Ваганов, 2000).

Для этого необходима более активная реорганизация амбулаторно-поликлинической и стационарной служб и развитие стационарозаме-щающих технологий с использованием возможностей существующих уч-

реждений и подразделений при целенаправленном организационном, кадровом и материальном обеспечении. Примером является модель оказания медико-социальной помощи детям, страдающим MB. За последние годы во всем мире возросла роль амбулаторного подхода к организации лечения таких больных (Hodson, 2000).

Накопленный опыт оказания медико-социальной помощи больным MB в амбулаторно-поликлинических условиях в г. Москве при активном диспансерном наблюдении показал его эффективность, по сравнению с медицинской помощью по обращаемости и постоянной госпитализацией детей при каждом обострении бронхолёгочного процесса. Всё перечисленное определяет необходимость фармакоэкономических исследований при оказании медико-социальной помощи больным MB. Цель исследования.

Изучить фармакоэкономические показатели ряда современных технологий, включая стационарозамещающие, и лекарственных средств при лечении больных MB. Задачи исследования.

1. Исследовать сравнительные клинико-функциональные и фармакоэкономические показатели лечения больных MB, находящихся на традиционном (по обращаемости) и активном диспансерном наблюдении.

2. Изучить фармакоэкономическую целесообразность стациона-розамещающей технологии внутривенной антибиотикотерапии больных MB на дому.

3. Оценить фармакоэкономические преимущества современных заместительных панкреатических ферментов - "Креон" и "Кре-он 25000".

4. Определить фармакоэкономическую целесообразность рациональной антибиотикотерапии хронического бронхолёгочного процесса, обусловленного Pseudomonas aeruginosa у детей, больных MB.

5. Изучить фармакоэкономику и клинико-функциональные преимущества современного муколитического препарата - реком-бинантной человеческой ДНК-азы "Пульмозима" при МВ.

Научная новизна.

• Обоснована целесообразность фармакоэкономических исследований при разработке стандартов комплексного лечения МВ в Российской Федерации.

• Доказана экономическая целесообразность (наряду с клинической эффективностью и психологической адекватностью) активного диспан-

' серного наблюдения больных МВ.

• Обоснована эффективность современной заместительной ферментной терапии больных МВ "Креоном" и "Креоном 25000".

• Показано, что внедрение современной стационарозамещающей технологии в виде внутривенной антибиотикотерапии на дому является экономически целесообразным и способствует улучшению качества жизни больных МВ.

Практическая значимость работы.

• Экономически обосновано внедрение в отечественную медицинскую практику ряда стационарозамещакяцих технологий: активное диспансерное наблюдение больных МВ в амбулаторно-поликлинических условиях; внутривенная антибиотикотерапня на дому.

^ • Фармакоэкономически доказана необходимость включения в регио-

нальных центрах в перечень жизненно важных лекарственных средств для больных МВ ряда антибиотиков (цефтазидима, тобрамицина, ме-ропенема), в спектре действия которых находится синегнойная палочка, заместительных панкреатических ферментов Креона и Креона-25000 и современного муколитического препарата Пульмозима.

Положения, выносимые на защиту.

1. Активное диспансерное наблюдение - фармакоэкономически обоснованная, психологически адекватная и имеющая клиниче-

ские преимущества альтернатива медицинской помощи по обращаемости при МВ.

2. Креон и Креон-25000 - экономически целесообразные, клинически высокоэффективные препараты, подлежащие включению в формуляры лекарственных средств для лечения МВ.

3. Фармакоэкономические, клинические и психологические преимущества современной стационарозамещающей технологии -внутривенной антибиотикотерапии на дому.

Реализация результатов работы.

Результаты проведённых исследований на практике применяются в Московском Межрегиональном Центре МВ на базе Республиканской Клинической Больницы; в региональных центрах городов: Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Ярославля, Новосибирска. Также результаты работы используются в учебном процессе НИИ Пульмонологии МЗ РФ, ГУ МГНЦ РАМН, РМАПО, РГМУ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции "Актуальные проблемы МВ (педиатры, пульмонологи, аллергологи Московской области), г. Москва (1999).

2. Научно-практической конференции "Современные методы лечения, реабилитации и медико-социальной помощи больным МВ", г. Брянск (2000).

3. Научно-практической конференции "Современные методы лечения, реабилитации и медико-социальной помощи больным МВ", г. Ярославль (2001).

4. Научно-практической конференции "Современные методы лечения, реабилитации и медико-социальной помощи больным МВ", г. Смоленск (2001).

5. Конференции молодых учёных РГМУ, г. Москва (2002)

б

6. 25 Европейском Конгрессе по муковисцидозу, г. Генуя, Италия (2002).

7. 12 Национальном Пульмонологическом Конгрессе, г. Москва (2002)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в центральной российской и 2 - в зарубежной печати, а также методические рекомендации для врачей. Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации.

Список литературы включает 205 источников, из них 93 отечественных и 112 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 22 таблицами,_графиками,_рисунками.

Материалы и методы исследования.

2.1 Клинико-функциональные методы и характеристика групп больных MB.

Работа выполнена в Научно-клиническом отделе MB Государственного Учреждения Медико-генетического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук (НКО MB МГНЦ РАМН) (директор - Академик РАМН В.И. Иванов) на базе отделения медицинской генетики Российской Детской Клинической Больницы Министерства Здравоохранения Российской Федерации (РДКБ МЗ РФ) (Главный врач - профессор H.H. Ваганов).

Основную клиническую группу составили 375 больных MB до 18 лет, акгавное диспансерное наблюдение которых осуществлялось в НКО MB и отделении медицинской генетики РДКБ МЗ РФ в 1998-2001гг. (табл. 1).

Таблица 1. Количество обследованных больных и проанализированных историй болезни, включенных во все исследования

№ Задачи исследования Количество обследованных больных Число проанализированных историй болезни и амбулаторных карт

1 Исследовать сравнительные клинико-функциональные показатели больных МВ, находящихся на традиционном (по обращаемости) и активном диспансерном наблюдении. 327 365

2 Изучить клиническую эффективность современного заместительного фермента "Креон" и обосновать целесообразность его включения в комплексную терапию больных МВ. 106 106

3 Провести катамнестические исследования показателей физического статуса и функции внешнего дыхания больных МВ. 327 365

4 Определить клиническую эффективность курсов внутривенной антибактериальной терапии, проведенной в домашних условиях. 44 189

5 Оценить эффективность Пульмозима 60 69

Возраст больных колебался от Зх месяцев до 18 лет включительно, распределение по полу было практически равным: мальчики 51%, девочки 49%.

Фармакоэкономические методы исследования

Анализ «минимальная стоимость». Анализ «стоимость-эффективность» Анализ «стоимость - польза» Анализ «стоимость-преимущество»

Анализ "минимальная стоимость" наиболее прост. Сравниваются те методы лечения, которые имеют заведомо одинаковую эффективность. Анализируется только стоимость проводимой терапии. Этот метод имеет ограниченное применение.

Анализ "стоимость - эффективность" может широко использоваться в практике стационаров, например, для сравнения лечения одних и тех же инфекционных заболеваний разными антибиотиками. При этом учитывается стоимос ть приобретения антибиотика, стоимость приготовления препарата для введения, стоимость терапии побочных эффектов, стоимость продолжения лечения в случае неудачи первоначальной терапии, стоимость дополнительных койко-дней. Сравниваемые методы направлены на достижение однородных результатов. Результат анализа не имеет денежного выражения. Определяется коэффициент "стоимость - эффективность".

Анализ "стоимость - польза" используется для оценки методов лечения хронических заболеваний. Сравниваемые методы направлены на достижение однородных результатов. Наиболее полная оценка клинической эффективности (объективные и субъективные критерии). Результаты анализа часто выражаются в количестве сохраненных лет качественной жизни.

Анализ "стоимость - преимущество" используется для анализа программ, требующих больших капиталовложений. Сравниваемые методы направлены на достижение однородных результатов. Результаты эффективности исследуемых методов выражаются в денежных единицах. В результате анализа подсчитывается коэффициент "стоимость - преимущество".

В фармакоэкономике одним из методов экономического исследования является анализ затратной эффективности или анализ отношения стоимости/эффективности, который предполагает сопоставление стоимости того или иного вмешательства в области здравоохранения (например, метода лечения или диагностики) и получаемой от него пользы, что в ко-

нечном итоге позволяет определить, оправдано ли такое вмешательство (С.Филипс, Г.Томпсон 1999). Одновременно фармакотерапия является разделом медицины, основанной на доказательствах, и предполагает поиск, сравнение, обобщение и распространение полученных результатов для пользы больных (A. Li Wan Ро 1998). При оценке затрат, связанных с заболеванием, учитываются: 1 .Материальные затраты:

- прямые (медицинские),

- непрямые (утрата трудоспособности). 2. Нематериальные:

- ухудшение качества жизни.

Прямые материальные (медицинские) затраты в лечении заболевания:

1. Лекарственный препарат и расходуемые материалы:

- закупочная стоимость препарата

- подготовка препарата для введения

- введение препарата

-лечение побочных реакций, стоимость дополнительного лечения при неэффективности первоначальной терапии

2. Стоимость пребывания пациента в стационаре.

3. Стоимость лечения в амбулаторных условиях.

4. Дополнительные услуги:

консультация специалистов хирургические вмешательства функциональная диагностика и т.д.

5. Лабораторные/инструментальные исследования:

клинические и биохимические анализы микробиологические методы

6. Рентгенологические исследования

7. Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ). Обсуждение полученных результатов.

MB - наиболее частое генетическое заболевание среди лиц белой расы, полиорганная патология с множеством клинических проявлений. Большинство больных MB умирает в результате бронхолёгочных поражений, как результат рецидивов респираторных инфекций. Адекватная, иногда агрессивная AT - наиболее важная составляющая лечения этих больных. Концепцией развития здравоохранения в Российской Федерации на ближайшие годы определено развитие и внедрение в практику отечественного здравоохранения новых технологий, являющихся приоритетными в перераспределении объемов оказания медицинской помощи с дорогостоя-4 щей и ресурсоемкой стационарной на стациопарозамещающие и иные

догоспитальные формы. Одной из причин такой позиции является недостаточность бюджетного финансирования здравоохранения. При этом необходимым условием внедрения новых форм организации медицинской помощи является отсутствие показаний для госпитализации больных по тяжести состояния и сохранение объема и качества всех видов медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и домашних условиях. До 15% стационарных услуг, которые ранее выполнялись в больницах, осуществляются в поликлиниках: в дневных стационарах, стационарах на дому, и даже в создаваемых специально для этого амбулаторных (полустационарных) центрах (Лисицын Ю.П., 1998).

В условиях ограниченных финансовых возможностей необходима более ^ активная реорганизация амбулаторно-поликлинической и стационарной

служб и развитие статаонарозамещающих технологий с использованием возможностей существующих учреждений и подразделений при целенаправленном организационном, кадровом и материальном обеспечении (Ваганов H.H., 2000).

Одной из моделей внедрения стационарозамещающих технологий в амбулаторно-поликлинических условиях является модель оказания медико-социальной помощи детям, страдающим MB. За последние годы во всём мире возросла роль амбулаторного подхода к организации лечения больных MB (Hodson М.Е., Geddes D.M., 1995).

Накопленный опыт оказания медико-социальной помощи больным МВ в амбулаторно-поликлинических условиях в г. Москве при активном диспансерном наблюдении больных показал его эффективность по сравнению с медицинской помощью по обращаемости и постоянной госпитализацией детей при каждом обострении бронхолёгочного процесса.

В последние годы значительно возрос интерес к оценке ценовой эффективности медицинских технологий, схем лекарствешюй терапии, созданию отраслевых стандартов, протоколов и формуляров лечения нозологических форм заболеваний, таких как бронхиальная астма, злокачественные, гематологические, дерматологические и другие, в том числе и МВ.

Перенос медицинской помощи больным МВ из стационарных условий в амбулаторно-поликггинические и домашние условия имеет, как медицинские и психологические преимущества для больных, так и экономическую целесообразность для практического здравоохранения России при имеющихся социально-экономических трудностях и недостаточности бюджетного финансирования отечественного здравоохранения.

Указанные обстоятельства обусловливают необходимость обоснования фармакоэкономических исследований при оказании медико-социальной помощи больным МВ.

Начиная с 1999 г. на конгрессах "Человек и Лекарство" в соответствии с материалами, представленными международным обществом фармакологических исследований убедительно доказывается экономическое преимущество таких схем лечения, которые наиболее клинически эффективны и позволяют затрачивать меньше ресурсов. Так, часто лечение более дорогим, на первый взгляд, препаратом существенно сокращает количество осложнений, длительность пребывания в стационаре и, соответственно, затраты на дополнительные исследования, на содержание пациентов в стационаре, труд медицинского персонала. Это показательно на примере МВ, когда эффективное амбулаторное лечение с применением современных, но дорогостоящих лекарственных препаратов, позволяет

избежать во много раз более дорогостоящего стационарного лечения без снижения объёма и качества медицинской помощи и повысить качество жизни больных.

К преимуществам активного диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях следует отнести: четкий контроль над качеством, эффективностью лечения, финансовыми затратами на лечение, бесперебойное, регулярное лечение и своевременная его коррекция с целью предупреждения тяжелых обострений, связанных с перекрестной и суперинфекцией, положительное психологическое воздействие на больного и семью в целом.

Таким образом, в г. Москве сегодня создано соответствующее международным стандартам медико-социальное обеспечение больных МВ и членов их семей, благодаря чему состояние пациентов, продолжительность и качество их жизни становятся сопоставимыми с развитыми странами.

Как показали результаты активного диспансерного наблюдения и результаты исследований специалистов Российского Центра МВ, более тяжело МВ протекает у детей, проживающих в России и не получающих в полной мере необходимой терапии, а главное не находящихся на активном диспансерном наблюдении, по сравнению с больными из г. Москвы (Каширская Н.Ю., 2001; Блистинова З.А., 2002).

Определяющим критерием явились показатели нутритивного статуса, тесно коррелирующие со степенью поражения брохолёгочной системы. Другие клинические и лабораторные характеристики оказались мало чувствительными.

При анализе ФЭ аспектов МВ у московских больных учитывалась стоимость жизненно необходимых лекарственных средств, стоимость дополнительных ЛС, получаемых бесплатно в аптечных пунктах городских поликлиник в соответствии с нормативными документами Комитета Здравоохранения г. Москвы, стоимость лечения инфекции дыхательных путей (стоимость а/б препаратов, длительность а/б терапии, терапии осложнений), стоимость медицинских затрат (число госпитализаций, их

продолжительность, стоимость амбулаторной помощи, хирургические вмешательства).

При расчете финансовых затрат на лекарственное обеспечение больных МВ использованы данные ГУЛ "Аптечный Склад №1" о стоимости лекарственных препаратов с 15% наценкой склада (в соответствии с курсом доллара США), потребностью больных в лекарственных препаратах, ежеквартальной (годовой) заявкой Российского Центра МВ потребности лекарственных средств.

Таким образом, затраты на лекарственное обеспечение больных МВ в г. Москве в настоящее время составляют около 600000 рублей на одного больного в год (593904,68 рублей). При этом финансовые средства на приобретение медикаментов вне утвержденного перечня жизненно-необходимых лекарственных средств составляют примерно 0,6 % от общих финансовых затрат на приобретение лекарственных средств.

Такое комплексное дорогостоящее лечение больных МВ позволило уменьшить количество респираторных эпизодов у каждого больного в 1,5 раза по сравнению с 1999 годом, а также в 1,5 раза - по сравнению с Российскими больными в 2001 году.

Одной из моделей внедрения стационарозамещающих технологий в амбулаторно-поликлинических условиях в виде стационара на дому, дневного стационара является оказание медико-социальной помощи детям, страдающим МВ.

Известно, что основной причиной повторных респираторных эпизодов и постепенного формирования хронического воспаления в бронхо-легочной системе является обусловленная генным дефектом выработка чрезмерно вязкого секрета бронхиальных желез. На современном этапе синегнойная палочка (Ре. аеш§.) вызывает наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное течение хронической бронхолегочной инфекции у больных МВ. При колонизации на эпителии респираторного тракта больных муковисцидозом сама Ре. аеи^. подвергается трансформации и начинает продуцировать слизь, содержащую алгинат, защищая ее и снижая

чувствительность к антибиотикам. Многие центры MB Европы и Америки в настоящее время обеспокоены новыми бактериальными патогенами: Burkholderia cepacia, Stenotrohpomonas maltophilia, характеризующиеся полирезистентностью к антибиотикам.

При сравнении эффективности в/в антибактериальной терапии в амбулаторных и стационарных условиях выявлена сравнимая положительная динамика со стороны бронхолегочной системы (и по клиническим данным, и по лабораторным данным). Отмечалось улучшение всех показателей после лечения, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Отмечено отсутствие перекрестной инфекции и существенное уменьшение частоты высева Pseudomonas aeruginosa в группе детей, находившихся на активном диспансерном наблюдении и получавших плановые курсы антибактериального лечения в амбулаторных условиях (высев Pseudomonas снизился до 36 %, в то время как у стационарных больных высев Pseudomonas aeruginosa сохраняется у 74 %). При этом прибавка массы тела в амбулаторной группе больных оказалась выше по сравнению с группой больных, лечившихся в стационаре. Примерная себестоимость лечения больного MB рассчитывалась по следующей формуле: стоимость одного койко-дня х на количество дней лечения х коэффициент интенсивности.

Для анализа фармакоэкономической целесообразности переноса части медицинской помощи из стационара в амбулаторно-поликлиническую сеть (на дому или в условиях дневного стационара) нами были использованы нормативные документы Комитета здравоохранения совместно с Московским Фондом обязательного медицинского страхования, которыми утверждены тарифы Обязательного Медицинского Страхования (ОМС) на оказываемые медицинские услуги и медико-экономические стандарты по нозологическим формам заболеваний. Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в соответствии с Московской городской программой ОМС, утверждены приказом Комитета

здравоохранения от 31.12.97г. № 741 "Об утверждении прейскуранта цен на платные медицинские услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения". Медико-экономические стандарты по нозологическим формам заболевания утверждены приказом Департамента здравоохранения от 01.07.96 г. № 413 "О введении городских стандартов стационарной помощи детскому населению". При этом тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в соответствии с Московской городской программой ОМС, складываются из:

1 .Действующих тарифов по городской программе ОМС.

2. Затрат лечебно-профилактических учреждений, связанных с эксплуатацией и ремонтом зданий, сооружений, приобретением оборудования и другой уставной деятельностью и составляющих следующие повышающие коэффициенты на медицинские услуги (утверждены приказом Комитета здравоохранения от 21.10.1998г. № 576 "О введении коэффициентов к ценам прейскурантов на платные медицинские услуги, утвержденные приказами Комитета здравоохранения от 31.12.97г. № 741, от 12.01,98г. № 7 и от 27.05.98г. № 285":

- 3,8 к тарифу за медицинские амбулаторно-поликлинические услуги детскому населению (кроме стоматологии);

- 4,8 к тарифу на услуги детских стационарных учреждений (без параклиники и патологоанатомии).

Кроме того, учитывается коэффициент норматива рентабельности лечебно-профилактического учреждения, разрешенного в системе здравоохранения - К = 15 % (К -1,15).

С учетом проведенных расчетов дополнительный коэффициент при расчете тарифов медицинских услуг в условиях стационара равен К -6,67; в амбулаторно-поликлинических условиях К - 5,52. Учитывается также коэффициент интенсивности лечения в условиях стационара - 15 -20%% (К 1,2; 1,15).

Тариф медицинской услуги от декабря 2001 года, оказываемой больному с диагнозом "МВ" в стационаре (код услуги "МВ" 188070) в соответствии с Московской городской программой ОМС - 10365,42 рублей.

В соответствии с приказом Департамента здравоохранения от 01.07.96 г. № 413 "О введении городских стандартов стационарной помощи детскому населению" длительность лечения больного МВ - 60 дней. Себестоимость медицинской услуги в условиях стационара при лечении больного МВ = 10365,42 руб. х 6,67 = 69137,35 руб. Стоимость одного койко-дня = 69137,35руб. : бОдней = 1152,3 рубля.

Примерная себестоимость лечения больного МВ рассчитывается по следующей формуле: стоимость одного койко-дня х на количество дней лечения х коэффициент интенсивности.

При амбулаторном лечении врач-педиатр осматривает больного МВ, как правило, один раз в неделю на дому, то есть при двухнедельном курсе лечения не менее трех раз, при трехнедельном - не менее четырех раз, а также примерно два раза в поликлинике.

Себестоимость медицинской услуги врача при трехкратном наблюдении на дому:

первичное посещение врача: 26,21 руб. х К 5,52 = 144,7 руб.

повторное посещение: 22,47 руб. х 5,52 = 124 руб. х 2 посещения = 248 руб.

Таким образом, себестоимость медицинской услуги врача при трехкратном посещении: 144,7 руб. + 248 руб. = 392,7 руб.; при четырехкратном -144,7 руб. + (124 руб. х 3) = 516,7 руб.

Себестоимость медицинской услуги врача при приеме диспансерного больного в поликлинике: 20, 38 руб. х 5,52 = 112, 5 руб; при двукратном приеме -112,5 руб. х 2 = 225 руб.

Себестоимость медицинской услуги при внутривенном струйном вливании: 11,39 х К 5,52 = 62,5 руб.; при двухнедельном курсе этой процедуры - 62,5 х 14 дней = 875 руб.; при трехнедельном соответственно -62,5 руб. х 21 = 1312,5 руб.

При двухнедельном курсе лечения примерная себестоимость медицинской услуги складывается из суммы себестоимости медицинской услуги врача при трехкратном посещении на дому, однократном приеме в поликлинике и себестоимости медицинской услуги при внутривенном струйном вливании в течение 14 дней: 392,7 руб. + 225 руб. + 875 руб. = 1492,7 рублей. При проведении четырех двухнедельных курсов в году себестоимость медицинской услуги составит: 1492,7 руб. х 4 = 5970,8 рублей. При трехнедельном курсе лечения примерная себестоимость складывается из суммы себестоимости медицинской услуги врача при четырехкратном посещении на дому и при однократном приеме в поликлинике + себестоимость медицинской услуги при внутривенном струйном вливании в течение 21 дня: 516,7 руб. + 225 руб. + 1312,5 руб. = 2054,2 рубля. При проведении четырех трехнедельных курсов в году себестоимость составит: 2054,2 руб. х 4 = 8216,8 руб. (табл. 2) Таблица 2.

Соотношение себестоимости медицинских услуг в стационаре и при лечении на дому больных МВ*

Курсы терапии Себестоимость медицинских услуг при лечении в стационаре (руб.) Себестоимость медицинских услуг при лечении на дому (руб.)

одного больного 100 больных одного больного 100 больных

При курсе лечения 14 дней 19358,6 1935860 1492,7 149270

При курсе лечения 21 день 27828,0 2782800 2054,2 205420

При проведении четырех двухнедельных курсов в году 77434,4 7743440 5970,8 597080

При проведении 111312 11131200 8216,8 821680

четырех трехне-

дельных курсов в

году

*Цены даны в рублях на 2001 год.

Таким образом, очевидно экономическое преимущество оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях. Себестоимость медицинской услуги в амбулаторных условиях дешевле стационарной более чем в 13 раз. При этом средняя экономия финансовых средств при двухнедельном курсе лечения одного больного составляет примерно 17865,9 рублей, 100 больных - 1786590 рублей; при трехнедельном курсе лечения соответственно при лечении одного больного -25773,8 рублей, 100 больных -2577380 рублей. При проведении четырех двухнедельных курсов в году сумма экономии финансовых средств составляет на одного больного 71463,6 рублей, на 100 больных - 7146360 рублей. При проведении четырех трехнедельных курсов в году сумма экономии составляет 103095,2 рублей, на 100 больных - 10309520 рублей.

Экономия финансовых средств при лечении на дому позволяет перевести их на дополнительные лекарственные средства для больных МВ. Так, при проведении четырех трехнедельных курсов в году 100 больным сумма экономии финансовых средств (более 10 млн. руб.). При этом примерные затраты на закупку лекарственных препаратов 100 больным МВ на один квартал составляют около 15 млн. рублей. Клинические признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных МВ представляют триаду: повышенный, иногда "волчий" аппетит; обильный, жирный, частый, зловонный стул и гипотрофия.

Коррекция панкреатической недостаточности включает заместительную ферментную терапию, диетотерапию и витамины. При проведении в Российском Центре МВ (г. Москва) 2х летнего изучения эффективности Креона у детей, больных МВ оценивались: клиниче-

ское состояние, динамика нутритивного статуса, количество госпитализаций, длительность стационарного лечения, количество курсов антибиоти-котерапии. На протяжении 2х лет проводился тщательный клинический и лабораторный анализ: спирометрия, микробиологическое исследование мокроты, рентгенограмма органов грудной клетки и кистей рук, определялся уровень витаминов и спектр липидов плазмы крови, а также диетологический и психологический опрос.

В процессе активного диспансерного наблюдения была отмечена выраженная положительная динамика со стороны ЖКТ на фоне приёма Креона. Значительно уменьшился метеоризм, частота стула нормализовалась в течение первых недель лечения у 82 % детей, выпадение прямой кишки, причем менее выраженное, отмечалось только у двух больных (5%), в 2,5 раза сократилось число спонтанных болей в животе (эквивалент мекониевого илеуса).

На фоне назначения адекватных индивидуально подобранных доз Креона у больных значительно улучшился аппетит, что позволило повысить калораж питания, как за счет увеличения объема съедаемой пищи, так и в 83 % за счет перехода на диету с нормальным или даже повышенным содержанием жира. Значительно возросло потребление белков за счет мяса (40 %) и рыбы (60%). При этом было отмечено, что количество госпитализируемых больных сократилось на 30 %, количество дней, проводимых в стационаре уменьшилось на 28 %. Значительно снизилось количество в/в и в/м курсов антибактериальной терапии при некотором увеличении курсов оральных антибиотиков. Для доказательства последнего был проведён расчёт стоимости лечения больного МВ Панзинормом-форте и Креоном по средним расценкам в аптеках г. Москвы, который показал почти двукратное увеличение расходов на лечение одного больного МВ в течение одного месяца Панзинормом, по сравнению с лечением Креоном. Все это имело не только положительный психологический эффект для больного и его семьи, но и было экономически целесообразно (табл.3).

Таблица 3. Сравнительная стоимость Панзинорма и Креона при лечении MB.

КРЕОН (20 капсул с микросферами) ПАНЗИНОРМ (30 драже)

Средняя цена упаковки у оптовиков, $ US 3,7 3,22

Количество доз в сутки для достижения адекватного клинического эффекта (Н.И. Капранов, 1996) 15 50

Стоимость в сутки, $ US 2,775 5,365

Стоимость месячного лечения, $US 83,25 160,95

Увеличение затрат бюджета +93,3%

Помимо этого в Российском Центре МВ была изучена сравнительная клиническая эффективность и безопасность Креона 10000 и Креона 25000. Последний назначался детям, которые получали высокие дозы Креона 10000.

Сравнение количества капсул Креона (среднее значение 39,6 + » 2,36) требуемое для нормализации синдрома мальабсорбции, с числом

капсул Креоном 25000 (среднее значение 13,55 + 0,8), выявило соотноше-с ниеЗ:1.

Проведенные в Российском Центре МВ исследования показали, что Креон обладает высокой клинической эффективностью; кардинально отличается по механизму действия от других панкреатических ферментов, ранее применявшихся в России для лечения больных МВ; экономически выгоден по сравнению с Панзинормом-форте. Выявлена экономическая эффективность препарата КРЕОН 25000 по сравнению с препаратом Креон при лечении больных МВ (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная стоимость препаратов КРЕОН и КРЕОН

25000

Креон Креон 25000

Количество капсул, необходимое в сутки одному больному * 39,6 13,5

Количество капсул, необходимое в месяц одному больному 1188 405

Стоимость упаковки (20 капсул), у. е. 3 8

Стоимость препарата в месяц на одного больного, у.е. 178,2 162

* - Больные МВ, наблюдаемые в Российском центре МВ, получают по 24,37 + 1,24 капсулы в сутки.

Препарат Креон 25000 показан больным, находящимся на высоких дозах Креона 10000.

До настоящего времени нет единого мнения о том, как долго и как часто следует применять антибиотики у больных МВ. Однако в последние годы в тактике антибактериальной терапии МВ наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению антибиотиков и более длительному их применению, а также их применению с профилактической целью.

Выбор антибиотика определяется видом микроорганизмов, выделяемых из бронхиального секрета больного МВ, и их чувствительностью к антибиотикам. Наиболее частой в Российском Центре при лечении хронической синегнойной инфекции являлась комбинация цефтазидима с аминогликозидом (тобрамицин, гентамицин, амикацин).

Проведённые исследования и полученные результаты свидетельствуют о преимуществе 2-х кратного по сравнению с 3-х кратным в\в введением той же суточной дозы цефтазидима. Фармакокинетические параметры свидетельствуют о высокой эффективности ингаляционного применения цефтазидима у больных МВ, позволяющего доставить антибиотик непосредственно в очаг инфекционного поражения и создать там кон-

центрации, превышающие MIC Pseudomonas aeruginosa, недостижимые при системном введении препарата. Однако необходимо учитывать, что эффективность ингаляционной терапии, доза вдыхаемого антибиотика у детей зависит от владения и соблюдения техники дыхания, степени выраженности дыхательной недостаточности у ребенка. Кроме того, не вполне ясно насколько равномерно распределяется цефтазидим при его ингаляционном введении по всему бронхиальному дереву. Можно предположить, что концентрации препарата в условиях выраженной бронхообст-рукции в плохо вентилируемых отделах легких не являются столь высокими.

Нами был проведен анализ "стоимость-эффективность" лечения обострений хронического бронхолёгочного процесса у больных MB препаратами Меронем и комбинацией Цефтазидим + Бруламицин (гентами-цин) (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная стоимость Меронема и комбинации Цеф-тазидима с Бруламицином при лечеини больных MB.

Меронем Цефтазидим + Бруламицин

Кратность введения 3 раза в сутки 6 раз в сутки

Длительность курса 12 дней 17,5 дней

Количество инъекций за курс 36 105

Стоимость процедур за курс 360 рублей 1050 рублей

Стоимость материалов 810 рублей 2835 рублей

Занятость медицинского персонала 23,04 рубля 67,2 рубля

Стоимость препарата 1368 рублей 815,5 рублей

Общая стоимость ле- 2269,2 рубля 4767,2 рубля

чения

Стоимость препарата на больного массой 20 кг 22800 рублей 16310 рублей

Общая стоимость лечения больного массой 20 кг 25069,2 рубля 20262,2 рубля

Анализ проведённых исследований и расчётов свидетельствовал о почти равной стоимости курсов лечения Меронемом и комбинацией Цефтазидима с Бруламицином у больных МВ с хронической колонизацией синегнойной палочкой в период обострения хронического бронхолёгоч-ного процесса. Следует отметить, что, как указывалось выше, монотерапия Меронемом была более эффективна, чем комбинация Цефтазидима с Бруламицином, как в клинико-функциональном, так и в бактериологическом отношении. Таким образом, результаты клинического наблюдения и ФЭ анализа свидетельствуют о необходимости проведения ФЭ анализа и значительном преимуществе монотерапии Меронемом перед комбинацией Цефтазидима с Бруламицином.

Как известно, патологические изменения в лёгких развиваются вторично, в результате формирования порочного круга: продукция вязкой слизи - обструкция дыхательных путей - респираторная инфекция. Тера- *

пия бронхиальной обструкции включает кинезитерапию, физические упражнения, применения бронхолитиков и муколитиков, включая Пульмо-зим.

Исследования и клинико-функциональные динамические наблюдения за 69 больными, получающими Пульмозим, проведённые в Российском Центре МВ доказали его высокую эффективность. На фопе приёма Пульмозима снизилась частота респираторных эпизодов (на 29%), уменьшилась тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии. От-

мечено клинически значимое увеличение весо-ростового индекса на 7%, улучшение показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 на 4% и 3% соответственно, при их ежегодном естественном снижении на 4-6%. На фоне терапии Пульмо-зимом снизилась степень обсеменения мокроты Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa.

Выводы

1. Активное диспансерное наблюдение детей, больных MB, является экономически целесообразной, клинически эффективной и психологически адекватной формой медико-социальной помощи.

2. Внутривенная антибактериальная терапия на дому больных MB -современная стационарозамещающая ресурсосберегающая технология -является альтернативой общепринятой методике стационарного антибактериального лечения.

3. Монотерапия Меронемом имеет очевидное клинико-функциональное преимущество перед комбинацией цефтазидима с бру-ламицином при лечении обострений хронического бронхолегочного процесса у детей, больных MB, обусловленном Pseudomonas aeruginosa при практически равной их фармакоэкономической стоимости.

4. Креон - новая форма микросферических с рН чувствительной оболочкой заместительных ферментов - имеет значительное клиническое и фармакоэкономическое преимущество перед широко используемыми в настоящее время в РФ ферментами для лечения MB (панзинорм, мезим, фестал и др.). Сравнительная стоимость лечения одного больного MB в течение месяца составляет 83,25 у.е (Креон) и 160,95 у е. (Панзинорм).

5. Пульмозим - рекомбинантная человеческая ДНК-аза, современный геноинженерный муколитак - является профилактическим и лечебным препаратом. Его регулярное длительное применение существенно улучшает показатели ФВД, уменьшает на 1\3 число обострений хронического бронхолегочного процесса и значительно снижает потребность в антибиотиках у больных MB.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. «Опыт внутривенной антибактериальной терапии на дому у детей, больных MB». «Пульмонология» - 2001. - №3. - С.27-31 Осипова И.А., Блистинова З.А., Капранов А.Н., Пятова C.B.

2. «MB (современные достижения и проблемы)». Методические рекомендации. 76-М: Медпрактика - 2001. - с.76. Капранов Н.И., Шабалова JI.A., Каширская Н.Ю., Воронкова А.Ю., Блистинова З.А., Осипова И.А., Капранов А.Н.

3. "Médical and social provision of Cystic Fibrosis patients". Journal of Cystic Fibrosis. - 2002. - vol.l. - P.166-167 Kapranov A., Blistinova Z., Osipova I., Voronkova A., Kapranov N.

4. «MB - генетические особенности, диагностика, лечение, реабилитация, медико-социальная адаптация, экономическая оценка эффективности лекарственной терапии». Пульмонология детского возраста: проблемы и решения (под ред. Ю.Л. Мизерницкого и А.Д. Царегородцева). - Выпуск 2., М., 2002. -С. 74-85 Капранов А.Н., Толстова В.Д., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И.

5. «Этиопатогенетическое значение гентамицина при MB» Вестник РГМУ №1 (22), 2002. Материалы Пироговской студенческой научной конференции 2002. - С.111 Толстова В.Д., Кабанова Н.Ф., Радионович А.М., Капранов А.Н.

6. «Применение меропенема у детей с MB» Тезисы IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 8-11 октября 2002. - С.48-49 Капранов А.Н., Каширская Н.Ю., Шабалова JI.A., Капранов Н.И.

7. «Фармакоэкономика MB» Пульмонология. Приложение 2002. Двенадцатый Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. Москва, 11-15 ноября 2002. -С. 162. - XXVII.2 Капранов А.Н., Каширская Н.Ю., Фисенко В.П., Блистинова З.А., Капранов Н.И.

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 07.07.2005 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 411. Тел. 939-3890, Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В.Ломоносова. 2-й учебный корпус, 627 к.

»13 130

РНБ Русский фонд

2006-4 10063

Муковисцидоз (MB) — наиболее часто встречающееся среди лиц белой расы генетическое заболевание. MB характеризуется полиорганной патологией со множеством клинических проявлений. Большинство больных MB погибает из-за бронхолёгочных поражений, возникающих в результате рецидива респираторных инфекций. Раньше MB считали фатальным заболеванием, так как многие дети не переживали пятилетний возраст. В настоящее время, благодаря лучшему пониманию патогенеза, ранней диагностике, совершенствованию лечебно-реабилитационных мероприятий, средняя продолжительность жизни таких больных увеличилась до 30 лет, причем в Великобритании, Канаде, США — до 40, в Дании - до 50 лет (Ch. Koch, 2002).

Муковисцидоз по данным большинства авторов встречается с частотой один на 2,5 тыс. новорождённых среди белого населения, при этом частота его варьирует от одного на 600, до одного на 12000 новорождённых. Среди представителей негроидной и монголоидной рас данное заболевание встречается значительно реже: от одного на 17000, до одного на 34000 новорождённых. (М. Hodson, 2002, Р. Davis, 2003). По данным Российского Центра муковисцидоза данное заболевание в нашей стране встречается с частотой от одного на 3800, до одного на 12300 новорождённых. (Капранов Н.И. с соавт., 2001). В России продолжительность жизни больных MB составляла в 1996 году около 16 лет, а на рубеже XX и XXI веков - 23,6 лет (Капранов Н.И., 2001, Чучалин А.Г. с соавт., 2001).

Это связано с тем, что MB относится к числу тех немногих заболеваний, исход которых наиболее ярко демонстрирует различия в уровне знаний, клиническом опыте и ресурсах здравоохранения, существующих между передовыми, "развитыми" странами и странами, находящимися на ранних стадиях экономического развития.

В последние годы значительно вырос интерес к ценовой эффективности медицинских технологий и схем лекарственной терапии, созданию отраслевых стандартов, протоколов и формуляров лечения злокачественных, гематологических, дерматологических, пульмонологических заболеваний, включая бронхиальную астму и муковисцидоз. Муковисцидоз, как указывалось выше, полиорганная патология, требующая комплексной терапии, стандартизация и фармакоэкономический анализ которой совершенно необходимы (Блистинова З.А., 2002).

Концепцией развития здравоохранения на ближайшие годы определено внедрение в практику отечественного здравоохранения новых технологий, являющихся приоритетными в перераспределении объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающие и иные догоспитальные формы. При этом необходимым условием внедрения новых форм организации медицинской помощи является отсутствие показаний для госпитализации больных по тяжести состояния и сохранение объема и качества всех видов медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и домашних условиях. До 15% стационарных услуг, которые ранее выполнялись в больницах, осуществляются в поликлиниках, дневных стационарах, стационарах на дому, в создаваемых специально для этого амбулаторных (полустационарных) центрах. Для перечисленного выше необходима более активная реорганизация амбулаторно-поликлинической и стационарной служб и развитие стационарозамещающих технологий с использованием возможностей существующих учреждений и подразделений при целенаправленном организационном, кадровом и материальном обеспечении (Лисицын Ю.П., 1998, Ваганов H.H., 2000). Одной из моделей технологий является модель оказания медико-социальной помощи детям, страдающим MB. За последние годы во всём мире возросла роль амбулаторного подхода к организации лечения таких больных (Hodson М.Е., Geddes D.M., 1995, Ch. Hill et al.,1998, R. Moss, 2002).

МВ является важной медико-социальной проблемой, что связано с большими моральными, физическими и материальными затратами органов здравоохранения, семьи и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных. (79). Перенос медицинской помощи больным МВ из стационарных условий в амбулаторно-поликлинические и домашние имеет как медицинские и психологические преимущества для больных, так и экономическую целесообразность для практического здравоохранения России при имеющихся социально-экономических трудностях и недостаточности бюджетного финансирования отечественного здравоохранения (И.А. Осипова с соавт., 2002, З.А. Блистинова, 2002)

Накопленный опыт оказания медико-социальной помощи больным МВ в амбулаторно-поликлинических условиях в г. Москве при активном диспансерном наблюдении показал его эффективность по сравнению с медицинской помощью по обращаемости и постоянной госпитализацией детей при каждом обострении бронхолёгочного процесса (Н.И. Капранов с соавт., 2001).

Всё выше перечисленное диктует необходимость фармакоэкономи-ческих исследований при оказании медико-социальной помощи больным МВ.

Цель исследования.

Изучить фармакоэкономические показатели ряда современных технологий, включая стационарозамещающие, и лекарственных средств при лечении детей, больных муковисцидозом.

Задачи исследования.

1. Исследовать современное состояние проблемы муковисцидоза, методы диагностики, микробиологию, эпидемиологию, методы лечения и способы помощи больным МВ. Провести фармакоэкономический анализ ряда современных лекарственных препаратов и технологий для лечения детей, больных MB.

2. Исследовать сравнительные клинико-функциональные и фар-макоэкономические показатели лечения больных муковисцидо-зом, находящихся на традиционном (по обращаемости) и активном диспансерном наблюдении.

3. Изучить фармакоэкономическую целесообразность стационаро-замещающей технологии внутривенной антибиотикотерапии больных муковисцидозом на дому.

4. Оценить фармакоэкономические преимущества современных заместительных панкреатических ферментов - "Креон" и "Кре-он 25000".

5. Изучить фармакоэкономику и клинико-функциональные преимущества современного муколитического препарата - реком-бинантной человеческой ДНК-азы "Пульмозима" при муковис-цидозе.

6. Определить фармакоэкономическую целесообразность рациональной антибиотикотерапии хронического бронхолёгочного процесса, обусловленного Pseudomonas aeruginosa у детей, больных муковисцидозом.

Научная новизна.

Обоснована целесообразность фармакоэкономических исследований при разработке стандартов комплексного лечения муковисцидоза в Российской Федерации.

Доказана экономическая целесообразность (наряду с клинической эффективностью и психологической адекватностью) активного диспансерного наблюдения больных MB, по сравнению с традиционной формой наблюдения больных (по обращаемости).

Обоснована эффективность современной заместительной ферментной терапии больных муковисцидозом "Креоном" и "Креоном 25000". Использован метод фармакоэкономического анализа «Стоимость-эффективность».

Показано, что внедрение современной стационарозамещающей технологии в виде внутривенной антибиотикотерапии на дому является экономически целесообразным и способствует улучшению качества жизни больных муковисцидозом.

Практическая значимость работы.

Экономически обосновано внедрение в. отечественную медицинскую практику ряда стационарозамещающих технологий: активное диспансерное наблюдение больных муковисцидозом в амбулаторно-поликлинических условиях; внутривенная антибиотикотерапия на дому.

Данные технологии внедрены в настоящее время в Российском (на базе Российской Детской Клинической Больницы) и Московском (на базе Городской Детской Клинической Больницы №13 им. Н.Ф. Филатова), а также в Ярославском, Самарском, Воронежском, Омском и ряде других региональных центров муковисцидоза.

Фармакоэкономически доказана необходимость включения в региональных центрах в перечень жизненно важных лекарственных средств для больных муковисцидозом ряда антибиотиков в спектре действия которых находится синегнойная палочка (цефтазидима, тобрамицина, меро-пенема), заместительных панкреатических ферментов Креона и Креона-25000 и современого муколитика Пульмозима.

Целесообразность фармакоэкономического обоснования применения жизненно важных лекарственных препаратов доказана в опубликованных методических рекомендациях Департамента Здравоохранения Правительства Москвы «Медико-социальная помощь детям, больным муковисцидозом в г. Москве» (2001), а также в Отраслевом Стандарте «Клинико-экономические исследования. Общие положения», утверждённом Приказом МЗ РФ от 27.05.2002г. №163.

Разработанные и внедрённые современные стационарозамещающие технологии при муковисцидозе включены в учебные программы РГМУ им. Н.И. Пирогова, РМАПО, Омской, Ярославской, Воронежской Медицинских Академий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Активное диспансерное наблюдение - фармакоэкономически обоснованная, психологически адекватная и имеющая клинические преимущества альтернатива медицинской помощи по обращаемости при муковисцидозе.

2. Креон и Креон-25000 - экономически целесообразные, клинически высокоэффективные препараты, подлежащие включению в формуляры лекарственных средств для лечения муковисцидоза.

3. Фармакоэкономические, клинические и психологические преимущества современной стационарозамещающей технологии — внутривенной антибиотикотерапии на дому.

Реализация результатов работы.

Результаты проведённых исследований на практике применяются в Московском Межрегиональном Центре Муковисцидоза на базе Республиканской Клинической Больницы; в региональных центрах городов: Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Ярославля, Новосибирска. Также результаты работы используются в учебном процессе НИИ Пульмонологии МЗ РФ, ГУ МГНЦ РАМН, РАПМО, РГМУ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции "Актуальные проблемы муковисцидоза (педиатры, пульмонологи, аллергологи Московской области), г. Москва (1999).

2. Научно-практической конференции "Современные методы лечения, реабилитации и медико-социальной помощи больным муковисцидозом", г. Брянск (2000).

3. Научно-практической конференции "Современные методы лечения, реабилитации и медико-социальной помощи больным муковисцидозом", г. Ярославль (2001).

4. Научно-практической конференции "Современные методы лечения, реабилитации и медико-социальной помощи больным муковисцидозом", г. Смоленск (2001).

5. Конференции молодых учёных РГМУ, г. Москва (2002)

6. 25 Европейском Конгрессе по муковисцидозу, г. Генуя, Италия (2002).

7. 12 Национальном Пульмонологическом Конгрессе, г. Москва (2002)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в центральной российской и 1 - в зарубежной печати, а также методические рекомендации для врачей.

Объём и структура работы.

Заключение.

МВ — наиболее частое генетическое заболевание среди лиц белой расы, полиорганная патология со множеством клинических проявлений. Большинство больных муковисцидозом умирает вследствие бронхолёгочных поражений, как с частыми рецидивами респираторных инфекций. Адекватная, иногда агрессивная АТ - наиболее важная составляющая лечения этих больных.

Концепцией развития здравоохранения на ближайшие годы определено развитие и внедрение в практику отечественного здравоохранения новых технологий, являющихся приоритетными в перераспределении объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающие и иные догоспитальные формы. Одной из причин такой позиции является недостаточность бюджетного финансирования здравоохранения. При этом необходимым условием внедрения новых форм организации медицинской помощи является отсутствие показаний для госпитализации больных по тяжести состояния и сохранение объема и качества всех видов медицинской помощи в амбула-торно-поликлинических и домашних условиях. До 15% стационарных услуг, которые ранее выполнялись в больницах, осуществляются в поликлиниках: в дневных стационарах, стационарах на дому, и даже в создаваемых специально для этого амбулаторных (полустационарных) центрах (Лисицын Ю.П., 1998).

В условиях ограниченных финансовых возможностей необходима более активная реорганизация амбулаторно-поликлинической и стационарной служб и развитие стационарозамещающих технологий с использованием возможностей существующих учреждений и подразделений при целенаправленном организационном, кадровом и материальном обеспечении (Ваганов H.H., 2000).

Одной из моделей внедрения стационарозамещающих технологий в амбу-латорно-поликлинических условиях является модель оказания медико-социальной помощи детям, страдающим муковисцидозом. За последние годы во всём мире возросла роль амбулаторного подхода к организации лечения больных муковисцидозом (Hodson М.Е., Geddes D.M., 1995, С. Hill, 1998, Ch. Koch, 2001).

Накопленный опыт оказания медико-социальной помощи больным муковисцидозом в амбулаторно-поликлинических условиях в г. Москве при активном диспансерном наблюдении больных показал его эффективность по сравнению с медицинской помощью по обращаемости и постоянной госпитализацией детей при каждом обострении бронхолёгочного процесса (Н.И. Капранов с соавт., 1998, 2001, З.А. Блистинова, 2002, С.Ю. Семы-кин, 2002).

Муковисцидоз, как указывалось выше полиорганная патология, требующая комплексной терапии, стандартизация и фармакоэкономиче-ский анализ которой совершенно необходимы.

В последние годы значительно возрос интерес к оценке ценовой эффективности медицинских технологий, схем лекарственной терапии, созданию отраслевых стандартов, протоколов и формуляров лечения нозологических форм заболеваний, таких как бронхиальная астма, злокачественные, гематологические, дерматологические и другие, в том числе и муковисцидоз (А.Г. Чучалин, 2000, Омельяновский, 2001, А.Г. Румянцев, 2001, 2002, Е.И. Шмелёв, 2001, H.H. Капранов, 2002 и др.).

Перенос медицинской помощи больным муковисцидозом из стационарных условий в амбулаторно-поликлинические и домашние условия имеет, как медицинские и психологические преимущества для больных, так и экономическую целесообразность для практического здравоохранения России при имеющихся социально-экономических трудностях и недостаточности бюджетного финансирования отечественного здравоохранения.

Всё вышеперечисленное диктует необходимость научного обоснования фармакоэкономических исследований при оказании медико-социальной помощи больным муковисцидозом.

Начиная с 1999 г. на конгрессах «Человек и Лекарство», «Болезни органов дыхания» и других в соответствии с материалами, представленными международным обществом фармакологических исследований убедительно доказывается экономическое преимущество таких схем лечения, которые наиболее клинически эффективны и позволяют затрачивать меньше ресурсов. Так, часто лечение более дорогим, на первый взгляд, препаратом существенно сокращает количество осложнений, длительность пребывания в стационаре и, соответственно, затраты на дополнительные исследования, на содержание пациентов в стационаре, труд медицинского персонала (З.А. Блистинова, 2002). Это показательно на примере MB, Когда эффективное амбулаторное лечение с применением современных, но дорогостоящих лекарственных препаратов, позволяет избежать во много раз более дорогостоящего стационарного лечения без снижения объёма и качества медицинской помощи и повысить качество жизни больных (Капранов H.H., с соавт., 2000,2001).

Целью исследования было изучение фармакоэкономических показателей ряда современных технологий, включая стационарозамещающие, и лекарственных средств при лечении больных муковисцидозом.

При этом задачами исследования являлись: 1. Исследовать сравнительные клинико-функциональные и фармакоэко-номические показатели больных муковисцидозом, находящихся на традиционном (по обращаемости) и активном диспансерном наблюдении.

2. Изучить фармакоэкономическую целесообразность стационарозаме-щающей технологии внутривенной антибиотикотерапии больных му-ковисцидозом на дому.

3. Оценить фармакоэкономическое преимущество современных заместительных ферментов - "Креон" и "Креон 25000".

4. Определить фармакоэкономическую целесообразность рациональной антибиотикотерапии хронического бронхолёгочного процесса, обусловленного Pseudomonas aeruginosa у детей, больных муковисцидо-зом.

5. Изучить фармакоэкономику и клинико-функциональные преимущества современного муколитического препарата — рекомбинантной человеческой ДНК-азы "Пульмозима" при муковисцидозе.

В последние годы, благодаря активной работе Российского Центра MB, тесному взаимодействию Центра с международной Ассоциацией по MB (МАМ), совершенствуется система оказания медико-социальной помощи больным MB в РФ и г. Москве. В настоящее время расширяется сеть региональных и межрегиональных центров MB. Сейчас их более 30 в РФ. Создана Московская Межрегиональная Ассоциация родителей больных детей, которая совместно с Российским Центром MB проводит большую просветительную, психологическую, правовую работу по разъяснению проблемы MB в каждой семье и важности участия родителей в процессе лечения, реабилитации, медико-социальной адаптации к современным условиям жизни больных детей.

В Российском Центре MB и в ряде регионов РФ, где медицинская общественность уделяет должное внимание проблеме MB, наряду с базисной терапией жизненно необходимыми лекарственными препаратами, организовано активное диспансерное наблюдение с регулярными осмотрами.

В базисную (пожизненную) терапию входят: микросферические панкреатические ферменты с pH-чувствительной оболочкой (представленные в настоящий момент в России препаратом Креон); диета без ограничения жиров; антибактериальные препараты; жирорастворимые витамины; специальная техника дыхания и упражнения для удаления мокроты (кинези-терапия).

Основную клиническую группу составили 375 детей, подростков и больных МВ юношеского возраста (до 18 лет), активное диспансерное наблюдение которых осуществлялось в НКО МВ и отделении медицинской генетики РДКБ МЗ РФ в 1998-2001гг.

Возраст больных колебался от Зх месяцев до 18 лет включительно, распределение по полу было практически равным: мальчики 51%, девочки 49%. Диагноз муковисцидоза базировался на тщательном сборе и учете анамнеза, особенно семейного (наличие в семье детей, больных МВ), на особенностях клинического течения болезни (мекониевый илеус, отставание в физическом развитии, стеаторея, выпадение прямой кишки, приступообразный мучительный кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой, клинические признаки легочно-сердечной недостаточности), на данных рентгенографии (сочетание ателектазов и участков вздутия легких на фоне усиления и деформации легочного рисунка, наличии очаговых, узелково-кистозных теней, как правило, двусторонних, а также тотальном затемнении обеих гайморовых пазух) и бронхоскопии (двухсторонний диффузный гнойный эндобронхит).

Подтверждался диагноз повышенной концентрацией хлоридов пота (более 60 ммоль/л) при повторной потовой пробе, методом пилокарпи-нового электрофореза по Ь.Е.СПэзоп и К.Е.Сооке, по измерению разности электрических потенциалов на эпителии носа, ДНК-диагностикой. Всем больным было проведено углубленное общеклиническое обследование, включая параклинические методы (исследование периферической крови, биохимическое исследование крови, включая протеинограмму, иммунологическое обследование, общий анализ мочи, копрограмма, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиография и эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование функции внешнего дыхания, потовая проба, ДНК-диагностика). При такой сложной и полиорганной патологии, как MB изучить все аспекты ФЭ в одной работе нереально, поэтому нами были исследованы только ряд из них.

В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Предварительный анализ распределения количественных показателей не подтвердил гипотезу о гауссовском характере их распределения, решение задач проводилось методом непараметрической статистики с помощью критериев Манна-Уитни и Вилкоксона (34). Анализ качественных признаков проводился на основе сравнения частот их проявления в исследуемых группах, с последующей попарной проверкой статистической достоверности различий значений частот с использованием критериев согласия х2- Достоверным считался уровень значимости р<0,05. Для установления взаимосвязи между параметрами, представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий X2, двухсторонний тест Фишера.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statis-tica for Windows (StatSoft Inc. 1995).

Нами были проанализированы три группы больных: основная группа -больные из г. Москвы — 96 человек; и две группы сравнения: 38 больных муковисцидозом из Англии (истории из архива медико-генетического отделения РДКБ МЗ РФ за 1990 - 1993 г.г.), а также 231 больных из разных регионов России, получавших стационарное лечение в Российской клинической больнице.

В соответствии с протоколом лечения и наблюдения 4 раза в год проводятся плановые медицинские осмотры больных, коррекция проводимой терапии, определяются показания к госпитализации и проведению внутривенной антибиотикотерапии на дому, в условиях дневного стационара. Кроме того, один раз в год все больные проходят углубленный медицинский осмотр (при необходимости госпитализируются) и им выдается годовое заключение.

К преимуществам активного диспнсерного наблюдения в амбулаторных условиях следует отнести: четкий контроль за качеством, эффективностью лечения, финансовыми затратами на лечение, бесперебойное, регулярное лечение и своевременная его коррекция с целью предупреждения тяжелых обострений, связанных с перекрестной и суперинфекцией, положительное психологическое воздействие на больного и семью в целом.

Таким образом, в г. Москве сегодня создано соответствующее международным стандартам медико-социальное обеспечение больных муковисци-дозом и членов их семей, благодаря чему состояние пациентов, продолжительность и качество их жизни становятся сопоставимыми с развитыми странами.

Как показали результаты активного диспансерного наблюдения и результаты исследований специалистов Российского Центра МВ, более тяжело МВ протекает у детей, проживающих в России и не получающих в полной мере необходимой терапии, а главное не находящихся на активном диспансерном наблюдении, по сравнению с больными из г. Москвы (Каширская Н.Ю., 2001; Блистинова З.А., 2002).

Определяющим критерием явились показатели нутритивного статуса, тесно коррелирующие со степенью поражения брохолегочной системы. Другие клинические и лабораторные характеристики оказались мало чувствительными.

При анализе ФЭ аспектов муковисцидоза у московских больных учитывалась стоимость жизненно необходимых лекарственных средств, стоимость дополнительных ЛС, получаемых бесплатно в аптечных пунктах городских поликлиник в соответствии с нормативными документами Комитета Здравоохранения г. Москвы, стоимость лечения инфекции дыхательных путей (стоимость а/б препаратов, длительность а/б терапии, терапии осложений), стоимость медицинских затрат (число госпитализаций, их продлжительность, стоимость амбулаторной помощи, хирургические вмешательства).

При расчете финансовых затрат на лекарственное обеспечение больных муковисцидозом использованы данные ГУП "Аптечный Склад №1" о стоимости лекарственных препаратов с 15% наценкой склада (в соответствии с курсом доллара США), потребностью больных в лекарственных препаратах, ежеквартальной (годовой) заявкой Российского Центра MB потребности лекарственных средств.

Таким образом, затраты на лекарственное обеспечение больных MB в г. Москве в настоящее время составляют около 600000 рублей на одного больного в год (593904,68 рублей). При этом финансовые средства на приобретение медикаментов вне утвержденного перечня жизненно-необходимых лекарственных средств составляют примерно 0,6 % от общих финансовых затрат на приобретение лекарственных средств. Такое комплексное дорогостоящее лечение больных муковисцидозом позволило уменьшить количество респираторных эпизодов у каждого больного в 1,5 раза по сравнению с 1999 годом, а также в 1,5 раза - по сравнению с Российскими больными в 2001 году.

Одной из моделей внедрения стационарозамещающих технологий в амбулаторно-поликлинических условиях в виде стационара на дому, дневного стационара является оказание медико-социальной помощи детям, страдающим муковисцидозом.

Известно, что основной причиной повторных респираторных эпизодов и постепенного формирования хронического воспаления в бронхо-легочной системе является обусловленная генным дефектом выработка чрезмерно вязкого секрета бронхиальных желез. На современном этапе синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) вызывает наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное течение хронической бронхолеточной инфекции у больных муковисцидозом. При колонизации на эпителии респираторного тракта больных муковисцидозом сама Pseudomonas aeruginosa подвергается трансформации и начинает продуцировать слизь, содержащую алгинат, защищая ее и снижая чувствительность к антибиотикам. Многие центры MB Европы и Америки в настоящее время обеспокоены новыми возбудителями: Burcholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, характеризующиеся полирезистентностью к антибиотикам.

При сравнении эффективности в/в антибактериальной терапии в амбулаторных и стационарных условиях выявлена сравнимая положительная динамика со стороны бронхолегочной системы (и по клиническим данным, и по лабораторным данным). Отмечалось улучшение всех показателей после лечения, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Отмечено отсутствие перекрестной инфекции в группе детей, находившихся на активном диспансерном наблюдении и получавших лечение в амбулаторных условиях (высев Pseudomonas aerug. снизился до 36 %, в то время, как у стационарных больных высев Pseudomonas aeruginosa сохраняется у 14%).

При этом прибавка массы тела в амбулаторной группе больных оказалась выше по сравнению с группой больных, лечившихся в стационаре. Примерная себестоимость лечения больного муковисцидозом рассчитывалась по следующей формуле: стоимость одного койко-дня х на количество дней лечения х коэффициент интенсивности.

При лечении больного муковисцидозом в течение 14 дней в условиях стационара себестоимость лечения = 1152,3 руб. х 14 дней х К 1,2 = 19358,6 руб.

При лечении больного муковисцидозом в течение 21 дня в условиях стационара себестоимость лечения = 1152,3 руб. х 21 день х К 1,15 = 27828 рублей

При проведении четырех двухнедельных курсов в год себестоимость стационарного лечения одного больного муковисцидозом составит: 19358,6 рублей х 4 = 77434,4 рубля.

При проведении четырех трехнедельных курсов в год себестоимость стационарного лечения одного больного муковисцидозом составит: 27828 руб. х 4 = 111312 рублей.

Таким образом, очевидно экономическое преимущество оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях. Себестоимость медицинской услуги в амбулаторных условиях дешевле стационарной более чем в 13 раз. При этом средняя экономия финансовых средств при двухнедельном курсе лечения одного больного составляет примерно 17865,9 рублей, 100 больных - 1786590 рублей; при трехнедельном курсе лечения соответственно при лечении одного больного - 25773,8 рублей, 100 больных -2577380 рублей. При проведении четырех двухнедельных курсов в году сумма экономии финансовых средств составляет на одного больного 71463,6 рублей, на 100 больных - 7146360 рублей. При проведении четырех трехнедельных курсов в году сумма экономии составляет 103095,2 рублей, на 100 больных - 10309520 рублей.

Экономия финансовых средств при лечении на дому позволяет перевести их на дополнительные лекарственные средства для больных муковисцидозом. Так, при проведении четырех трехнедельных курсов в году 100 больным сумма экономии финансовых средств (более 10 млн. руб.). При этом примерные затраты на закупку лекарственных препаратов 100 больным муковисцидозом на один квартал составляют около 15 млн. рублей.

Активное сотрудничество и четкое взаимодействие Комитета Здравоохранения г. Москвы, Российского Центра Муковисцидоза и Ассоциации родителей детей, больных муковисцидозом, позволило: наладить четкую схему лекарственного обеспечения и реабилитации больных муковисцидозом; обеспечить четкий контроль за финансовыми затратами.

Клинические признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных МВ представляют триаду: повышенный, иногда "волчий" аппетит; обильный, жирный, частый, зловонный стул и гипотрофия.

Коррекция панкреатической недостаточности включает заместительную ферментную терапию, диетотерапию и витамины. При проведении в Российском Центре МВ (г. Москва) 2х летнего изучения эффективности Креона у детей, больных МВ оценивались: клиническое состояние, динамика нутритивного статуса, количество госпитализаций, длительность стационарного лечения, количество курсов антибиоти-котерапии. На протяжении 2х лет проводился тщательный клинический и лабораторный анализ: спирометрия, микробиологическое исследование мокроты, рентгенограмма органов грудной клетки и кистей рук, определялся уровень витаминов и спектр липидов плазмы крови, а также диетологический и психологический опрос.

В течение двух лет активного диспансерного наблюдения была отмечена выраженная положительная динамика со стороны ЖКТ на фоне приёма Креона. Значительно уменьшился метеоризм, частота стула нормализовалась в течение первых недель лечения у 82 % детей, выпадение прямой кишки, причем менее выраженное, отмечалось только у двух больных (5%), в 2,5 раза сократилось число спонтанных болей в животе (эквивалент мекониевого илеуса).

На фоне назначения адекватных индивидуально подобранных доз Креона у больных значительно улучшился аппетит, что позволило повысить калораж питания, как за счет увеличения объема съедаемой пищи, так и в 83 % за счет перехода на диету с нормальным или даже повышенным содержанием жира. Значительно возросло потребление белков за счет мяса (40 %) и рыбы (60%). При этом было отмечено, что количество госпитализируемых больных сократилось на 30 %, количество дней, проводимых в стационаре уменьшилось на 28 %. Значительно снизилось количество в/в и в/м курсов антибактериальной терапии при некотором увеличении курсов оральных антибиотиков. Для доказательства последнего был проведён расчёт стоимости лечения больного МВ Панзинормом-форте и Креоном по средним расценкам в аптеках г. Москвы, который показал почти двукратное увеличение расходов на лечение одного больного МВ в течение одного месяца Панзинормом, по сравнению с лечением Креоном. Все это имело не только положительный психологический эффект для больного и его семьи, но и было экономически целесообразно, о чем будет сказано ниже.

Помимо этого в Российском Центре МВ была изучена сравнительная клиническая эффективность и безопасность Креона 10000 и Креона 25000. Последний назначался детям, которые ранее получали высокие дозы Креона 10000.

Сравнение количества капсул Креона (среднее значение 39,6 + 2,36) требуемое для нормализации синдрома мальабсорбции, с числом капсул Креоном 25000 (среднее значение 13,55 ± 0,8), выявило соотношение 3:1.

Проведенные в Российском Центре МВ исследования показали, что Креон обладает высокой клинической эффективностью; кардинально отличается по механизму действия от других панкреатических ферментов, ранее применявшихся в России для лечения больных МВ; экономически выгоден по сравнению с Панзинормом-форте. Выявлена экономическая эффективность препарата Креон 25000 по сравнению с препаратом Креон при лечении больных муковисцидозом. Препарат Креон 25000 показан больным, находящимся на высоких дозах Креона 10000.

До настоящего времени нет единого мнения о том, как долго и как часто следует применять антибиотики у больных МВ. Однако в последние годы в тактике антибактериальной терапии МВ наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению антибиотиков и более длительному их применению, а также их применению с профилактической целью.

Выбор антибиотика определяется видом микроорганизмов, выделяемых из бронхиального секрета больного MB, и их чувствительностью к антибиотикам. Наиболее частой в Российском Центре при лечении хронической синегнойной инфекции являлась комбинация цефтазидима с аминогликозидом (тобрамицин, гентамицин, амикацин).

Проведённые исследования и полученные результаты свидетельствуют о преимуществе 2-х кратного по сравнению с 3-х кратным в\в введении той же суточной дозы цефтазидима. Фармакокинетические параметры свидетельствуют о высокой эффективности ингаляционного применения цефтазидима у больных MB, позволяющего доставить антибиотик в очаг инфекции и создать там концентрации, превышающие MIC для Pseudomonas aeruginosa, недостижимые при системном введении препарата. Однако необходимо учитывать, что эффективность ингаляционной терапии, доза вдыхаемого антибиотика у детей зависит от владения и соблюдения техники дыхания, степени выраженности дыхательной недостаточности у ребенка. Кроме того, не вполне ясно насколько равномерно распределяется цефтазидим при его ингаляционном введении по всему бронхиальному дереву. Можно предположить, что концентрации препарата в условиях выраженной бронхообструкции в плохо вентилируемых отделах легких не являются столь высокими.

Учитывая снижение чувствительности Pseudomonas aeruginosa к цефтази-диму, особое значение приобретает внедрение в практику лечения больных MB новых антибактериальных препаратов, цефалоспоринового ряда и других групп (карбапенемы, полусинтетические пенициллины и другие антибактериальные средства, активные по отношению к Pseudomonas aeruginosa).

Известно, что отсутствие комплексного фармакоэкономического анализа способствует тому, что врач выбирает для лечения больного более дешёвый антибиотик, считая это решение экономически оправданным в условиях недостаточного финансирования. Однако данные многих зарубежных и отечественных исследований свидетельствуют о недопустимости такого «прямолинейного» подхода к фармакоэкономическому обоснованию выбора препарата. Более тщательный фармакоэкономический анализ особенно важен для антибактериальных препаратов, учитывая частоту использования и расходуемые на них денежные средства.

Нами был проведен анализ «стоимость-эффективность» лечения обострений хронического бронхолёгочного процесса у больных муковис-цидозом препаратами Меронем и комбинацией Цефтазидим + Брулами-цин.

Анализ проведённых исследований и расчётов свидетельствовал о почти равной стоимости курсов лечения Меронемом и комбинацией Цеф-тазидима с Бруламицином у больных МВ с хронической колонизацией синегнойной палочкой в период обострения хронического бронхолёгочного процесса. Следует отметить, что, как указывалось выше, монотерапия Меронемом была более эффективна, чем комбинация Цефтазидима с Бруламицином, как в клинико-функциональном, так и в бактериологическом отношении. Таким образом, результаты клинического наблюдения и ФЭ анализа убеждают, во-первых, в необходимости проведения ФЭ анализа и, во-вторых, значительном преимуществе монотерапии Меронемом перед комбинацией Цефтазидима с Бруламицином.

В Российском Центре муковисцидоза были проведены специальные исследования по 2х кратному применению цефтазидима (Фортума) для лечения обострения бронхолёгочного процесса у больных муковисцидо-зом. Несмотря на то, что рекомендованной кратностью применения Цефтазидима является 3 раза в день, в результате исследований оказалось, что 2х кратное введение имеет ряд преимуществ перед Зх кратным. В свете полученных данных представляется целесообразным провести фармакоэкономический анализ по схеме «стоимость-эффективность».

В качестве оценки эффективности было принято достижение большей концентрации Цефтазидима в очаге поражения и длительность сохранения МПК. В результате 2х кратного введения достигалась вдвое более высокая концентрация, и уровень выше МПК сохранялся вдвое дольше.

Помимо большей клинической эффективности, очевидна и экономическая целесообразность 2х кратного применения Цефтазидима для лечения обострения бронхолёгочного процесса у больных муковисцидозом.

В настоящее время известно, что патологические изменения в лёгких развиваются вторично, в результате формирования порочного круга: продукция вязкой слизи - обструкция дыхательных путей - респираторная инфекция (рис. № «Подходы к терапии»). Терапия бронхиальной обструкции включает кинезитерапию, физические упражнения, применения бронхолитиков и муколитиков, включая Пульмозим.

Активное диспансерное наблюдение является экономически целесообразной, клинически эффективной и психологически адекватной формой медико-социальной помощи детям, больным муковисцидозом.

Внутривенная антибактериальная терапия на дому больных МВ - современная стационарозамещающая ресурсосберегающая технология - является альтернативой общепринятой методике стационарного антибактериального лечения. Фармако-экономические расчеты показали, что экономия финансовых средств при лечении на дому одного больного МВ составляет 558,3 у.е. (17865,9 рубля) при двухнедельном, 805,4 у.е. (25773,8 рублей) при трехнедельном курсе антибиотикотера-пии или 2233,2 у.е. (71463,6 руб.) и 3221,7 у.е. (103095,2 руб.) соответственно в течение года.

Креон - новая форма микросферических с рН чувствительной оболочкой заместительных ферментов - имеет значительное клиническое и фармакоэкономическое преимущество перед широкоиспользуемыми в настоящее время в РФ ферментами для лечения МВ (Панзинорм, Мезим, Фестал и др.) Сравнительная стоимость лечения одного больного МВ в течение месяца составляет 83,5 для Креона и 160,95 для Панзинорма (в долларах США). Полученные результаты диктуют необходимость применения Креона для заместительной ферментной терапии детей, больных МВ в 32 региональных центрах муко-висцидоза РФ.

Пульмозим - рекомбинантная человеческая альфа-дорназа, современный геноинженерный муколитик - является высокоэффективным профилактическим и лечебным препаратом. На фоне его применения снизилась частота респираторных эпизодов (на 29%), уменьшились тяжесть течения бронхолегоч-ных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии, что на одну треть снизило потребность в антибактериальных препаратах. Отмечено клинически значимое увеличение весо-ростового индекса на 7%, улучшение показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 на 4 и 3% соответственно, снизилась степень обсеменения мокроты Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa.

5. Меронем имеет очевидные клинико-функциональное и микробиологическое преимущества перед комбинацией цефтази-дима с бруламицином при лечении обострений хронического бронхолегочного процесса у детей, больных MB, при практически равных фармакоэкономических показателях. На фоне применения Меронема у двух детей удалось достичь временной эрадикации синегнойной палочки, у остальных отмечено значительное снижение обсеменения ею бронхиального секрета.