Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ У ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СИНЕГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

На правах рукописи

ШАШИНА Мария Сергеевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ У ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СИНЕГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Астрахань - 2011

4845257

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Башкина Ольга Александровна

Официальные оппонентьг.докгор медицинских наук, профессор

Ледяев Михаил Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Сироткин Евгений Александрович

Ведущая организация (предприятие): ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия " Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » ¿¿-¿¿¿¿¿¿-^ 2011 г. в _ часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.

Автореферат разослан « ¿О » ¿¿¿^¿¿-¿сР 20/У г.

Учёный секретарь

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01,

кандидат медицинских наук, доцент х? /7 Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы: С введением в России неонатального скрининга и улучшением ранней диагностики генетически детерминированных болезней существенно повысилась медико-социальная значимость муко-висцидоза (MB), что обусловлено заметной распространенностью (1:4900 новорожденных) (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2008), тяжестью клинических проявлений заболевания, высокой фармакоэкономической стоимостью длительного лечения.

Тяжелое течение MB во многом связано с наличием хронической персистирующей инфекции, особенно - синегнойной палочки, что ведет к формированию тяжелой гнойно-воспалительной патологии респираторного тракта (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Петрова Н.В., 2004; Hoiby N., Frederiksen В., 2000). Инфекционные осложнения со стороны органов дыхания, вызываемые Ps. aeruginosa, оказывают наибольшее влияние на качество и продолжительность жизни больных с MB (Амелина E.JL, Черняк А.В., Черняев А.Л., 2001). Вместе с тем представляет значительные затруднения лечение синегнойной инфекции (СИ) в связи с особыми биологическими свойствами возбудителя, в т.ч. способностью к образованию мукоидных форм с защитной оболочкой, что обуславливает высокую антибиотикорезистентность микроорганизмов.

Современная концепция этиопатогенеза MB учитывает действие множества инфекционных и генетических факторов, однако до настоящего времени остается недостаточно изученной роль факторов врожденного иммунитета и цитокиновой регуляции в патогенезе заболевания, не определено диагностическое и прогностическое значение отдельных показателей цитокинового спектра и естественной резистентности у детей с MB и хронической синегнойной инфекцией (ХСИ) (Булгакова Т.В., 2004; Кокаровцева С.Н., 2002; Пухальский A.JI., Шмарина Г.В., Капранов Н.И., 2002).

В то же время уточнение состояния врожденного иммунитета и цитокинового статуса принципиально важно для разработки новых подходов и оптимизации лечения больных MB с ХСИ, в т.ч. с использованием возможностей иммунокорригирующей терапии.

Несмотря на широкий арсенал антибактериальных, муко- и бронхо-литических средств, ферментных и гепатотропных препаратов, применяемых для лечения MB с ХСИ, иммунокоррекция у данной группы больных пока не входит в утвержденные стандарты терапии. Вместе с тем, применение адресной иммунокоррекции по принципу «двойного удара» может способствовать улучшению распознавания клетками иммунной системы чужеродных антигенов, эффективному киллингу бактерий и, в

конечном счете, эрадикации возбудителя (Костинов М.П., 2001; Козлов В.К., 2001). Наиболее перспективным в этом плане большинство исследователей и клиницистов считают использование рекомбинантных цито-кинов, в т.ч. интерлейкина-2, обладающего как прямым, так и опосредованным действием в противоинфекционной защите. У больных MB с ХСИ цитокинсодержащие препараты в комплексе лечения обострения заболевания ранее не использовались.

Разработке и обоснованию целенаправленной иммунокоррекции, а также дополнительным критерием эффективности проводимой терапии больных MB с ХСИ могло бы послужить динамическое исследование показателей иммунного и иммунорегуляторного статуса.

Цель исследования: Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение изменения содержания врожденных факторов защиты и показателей цитокинового спектра у детей с муковисцидозом и хронической синегнойной инфекцией и обосновать необходимость применения иммунокорригирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинико-анамнестические особенности муковисцидоза у детей с синегнойной инфекцией с учетом тяжести заболевания и длительности контаминации респираторного тракта синегнойной палочкой.

2. Определить диагностическое и прогностическое значение содержания цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-а, ИФН-у) в сыворотке периферической крови и мокроте у детей с хронической синегнойной инфекцией при муковисцидозе с учетом фазы заболевания и тяжести течения.

3. Изучить состояние факторов врожденного иммунитета (уровня лизо-цима в секрете ротовой полости и сыворотке крови, бактерицидную активность сыворотки крови, состояние системы комплемента) у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией в зависимости от тяжести заболевания и фазы хронического бронхолегочного процесса.

4. Обосновать необходимость применения и оценить клинико-иммунологическую эффективность использования рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексной терапии обострения бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом с хронической инфекцией Ps. aeruginosa.

Научная новизна: Впервые в результате проведенного нами комплексного иммунологического обследования с оценкой показателей ци-токиновой регуляции уточнено значение иммунных нарушений и изменений естественной резистентности в патогенезе муковисцидоза с хронической синегнойной инфекцией.

Полученные результаты исследования впервые позволили выявить

диагностическую и прогностическую значимость определения уровня цитокинов, компонентов системы комплемента, лизоцима, бактерицидной активности сыворотки крови с учетом тяжести заболевания и фазы воспалительного бронхолегочного процесса при хронической синегной-ной инфекции у детей с муковисцидозом.

Выявленные иммунологические нарушения дали возможность обосновать целесообразность введения в комплексную терапию рекомби-нантного интерлейкина-2 (Ронколейкина), впервые провести оценку эффективности его применения у больных МВ с ХСИ.

Практическая значимость работы: На основании определения характера изменений врожденных факторов защиты и цитокиновой регуляции при хронической синегнойной инфекции у детей с муковисцидозом уточнено влияние иммунорегуляторных нарушений на тяжесть и развитие осложнений муковисцидоза, разработаны показания для проведения иммунокорригирующей терапии рекомбинантным интерлейкином-2, показана клинико-иммунологическая эффективность его использования в комплексе лечения больных МВ с ХСИ, в т.ч. снижение частоты, тяжести и продолжительности рецидивов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние факторов врожденного иммунитета (бактерицидной активности сыворотки крови, СЗ и С5а компонентов комплемента, уровня лизоцима в секрете ротовой полости и сыворотке крови) у больных МВ с ХСИ коррелирует с тяжестью и остротой заболевания, отражающими выраженность бронхолегочного процесса.

2. Иммунные и иммунорегуляторные нарушения, в т.ч. экспресии цитокинов в сыворотке крови и мокроте больных МВ с ХСИ, взаимосвязаны с активностью хронического воспалительного процесса в легочной ткани и тяжестью течения заболевания, что имеет диагностическое и прогностическое значение, и обосновывает необходимость иммуномодулирую-щей терапии.

3. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексной терапии больных МВ с ХСИ снижает активность воспалительного процесса, оказывая выраженное иммуномодулирующее действие, что сопровождается положительной клинико-лабораторной динамикой, заметным улучшением качества жизни больных и снижением экономических затрат на лечение.

Апробация работы: По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, отражающих основные положения диссертации. Результаты исследования апробированы на 86-й научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей г. Астрахани и области по актуальным вопросам медицины (Астрахань, 2009 г.), VIII Астраханской област-

ной научно-практическая конференция «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2009 г.), IX Национальном Конгрессе по муковисцидозу (Москва, 2009 г.), XVI, XVII Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010 гг.), XIV Конгрессе педиатров России (Москва, 2010 г.), на XIV, XV международных конгрессах по реабилитации и иммунореабилитации (Дубай, 2009 г., Тель-Авив, 2010 г.), на Международной научной конференции «Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности» АСТИНТЕХ - 2010 (Астрахань, 2010 г.).

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 22 рисунка. Список литературы включает 269 работ, из них 131 - отечественных и 138 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью решения поставленных задач было проведено обследование и анализ медицинской документации 54 больных MB с высевом Ps. aeruginosa в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 10,5 лет), с 2007 по 2009 год.

Больные находились на лечении в пульмонологическом отделении Городской детской клинической больницы № 2 (г. Астрахань), отделении медицинской генетики Российской детской клинической больницы (г. Москва), отделении пульмонологии Городской детской клинической больницы № 7 (г. Волгоград).

Оценка клинико-иммунологической эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексе лечения MB проведена у 10 пациентов.

В качестве контрольной группы были обследованы 20 здоровых детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 12,5 лет).

Уровень лизоцима определяли автоматизированным микрометодом по И.В.Маянской и др. (1995) в секрете ротовой полости и сыворотке крови больных на фотометре ФЭК-М при длине волны 540 нм. Результат выражали в мкг/мл.

Бактерицидную активность сыворотки крови (БАСК) определяли фо-тонефелометрическим методом по О.В.Смирновой и Т.А.Кузьминой (1966) в модификации О.В.Шепелева (1997) на КФК-2, при длине волны 590 нм, при рассеянном свете. Уровень БАСК выражали в процентах.

Уровни интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, интерферо-нов (ИФН) ИФН-сс, ИФН-у, компонентов комплемента СЗ, С5а в образцах сыворотки крови и мокроты определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем ООО «Цитокин» (С.-Петербург). Оптическую плотность образцов измеряли с помощью спектрофотометра при длине волны 450 нм. Уровни цитокинов выражали в пг/мл, уровни компонентов комплемента в нг/мл.

Статистическая обработка цифровых результатов исследования осуществлялась с помощью офисных приложений пакета Microsoft (электронных таблиц Excel). Для оценки статистической значимости различий применялись двухвыборочный t-тест Стьюдента и U-критерий Уилкок-сона - Манна - Уитни. Статистически значимыми результаты считались при р<0,05. Для расчета статистической взаимосвязи данных был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Результаты и их обсуждение

В результате анализа данных 54 больных муковисцидозом с высевом Ps. aeruginosa на первом этапе исследования, бьгло выявлено, что среди обследованных больных преобладала смешанная форма заболевания -94,4% больных (51 чел.). Значимых тендерных различий нами не выявлено: количество мальчиков и девочек было примерно одинаковым (55,6% и 44,4% больных соответственно). Отмечено, что наиболее малочисленна была группа детей в возрасте 2-6 лет (9 чел.), что связано с тем, что инфицирование синегнойной палочкой происходит не в первые годы жизни ребенка, а впоследствии. Большинство больных MB с ХСИ было представлено пациентами в возрасте от 7 до 14 лет (34 чел.). Среди детей старшего школьного возраста синегнойная инфекция выявлялась реже (11 чел.), что возможно связано с нарастанием тяжести течения MB и изменением характера инфицирования биотопов респираторного тракта.

Установлено, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладало среднетяжелое течение заболевания (66,7% и 53,4% случаев соответственно), что возможно связано с относительно небольшим промежутком времени, прошедшем с момента присоединения сине-гнойной инфекции.

В результате бактериологического исследования (посева) мокроты было выявлено, что среди обследованных больных синегнойная палочка в виде монокультуры встречалась в 90,7% случаев (49 чел.). В 9,3% случаев (5 чел.) в сочетании с Ps. aeruginosa высевался S. aureus. У большин-

ства больных были высеяны оба штамма синегнойной инфекции - 55,6% случаев (30 чел.), у несколько меньшего количества мукоидные штаммы -25,9% (14 чел.), а немукоидные только у 18,5% больных (10 чел.).

При этом постоянная колонизация респираторного тракта Ps. aeruginosa более 6 месяцев - хроническая синегнойная инфекция - наблюдалась у 49 пациентов (90,7% случ.), первичное инфицирование - только у 5 детей (9,3% случ.).

Длительность контаминации синегнойной палочкой у больных MB в среднем составила 5,9 лет. Отмечена взаимосвязь длительности контаминации со степенью тяжести: при среднетяжелом течении заболевания она составила 4,5 года, а при тяжелом течении на 2 года больше - 6,5 лет. Можно предположить, что длительная персистенция Ps. aeruginosa в респираторном тракте способствовала утяжелению течения заболевания.

Анализ анамнестических данных показал, что ранние симптомы MB в подавляющем большинстве случаев проявлялись уже в первые 3 месяца жизни ребенка - 74,0% случаев (40 чел.) и реже во втором полугодии жизни - 20,4% случаев (11 чел.), еще реже после года - 5,6% (3 чел.).

Несмотря на наличие ранних клинических проявлений заболевания и отягощенного семейного анамнеза (мертворождения, смерть детей до 1 года), диагноз больным устанавливался в подавляющем большинстве случаев после года - 85,2% (46 чел.), а в первые три месяца жизни - только в 9,2% случаев (у 5 чел.).

Больные муковисцидозом обследовались в различные периоды заболевания: в период обострения (33 чел. (61,1%)) и в период относительной клинической ремиссии (21 чел. (38,9%)) (госпитализировались с целью обследования и получения профилактического лечения).

При тяжелом течении заболевания в подавляющем большинстве случаев (72,0%) воспалительный процесс в легких обострялся очень часто -от I раза в два месяца (5-6 раз в год) до 1 раза в месяц. При среднетяжелом течении обострения наблюдались реже, в основном 1-2/3-4 раза в год - в 84,0% случаев, а при легком течении MB не более 1-2 раз в год.

В среднем обострения бронхолегочного процесса у детей с ХСИ происходили 3,84 раза в год. В зависимости от применяемых антибиотиков, длительности курса лечения и кратности введения препарата в сутки, стоимость лечения одного обострения MB ориентировочно составляла 30 450 руб. (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2008). Таким образом, затраты на лечение одного больного в год - примерно 117 000 руб.

Необходимо отметить, что частота обострений у больных с тяжелой формой MB составляла 5,25 раз в год, таким образом на лечение было затрачено не менее 160 000 руб. Прямые затраты на лечение больных со среднетяжелой и легкой формами MB были существенно меньше. Так,

при среднетяжелом течении заболевания (частота обострений - 2,63 раза в год) было в среднем затрачено 80 ООО руб., а при легком течении (частота обострений - 1,5 раз в год) - только 46 ООО руб., что свидетельствует о большой фармакоэкономической значимости частоты обострений МВ с ХСИ (Воробьев П.А., 2001; Галин А.Г., 2001).

Важным показателем тяжести течения МВ и качества жизни больного является функция внешнего дыхания. При сравнении средних значений в группах больных с разной степенью тяжести заболевания были выявлены существенные различия в виде умеренно сниженных показателей при тяжелом течении заболевания (ОФВ|=63,8±19,1%, ФЖЕЛ=67,2±14,2%) и нормальных при среднетяжелом (ОФВ1=82,4±15,7%, ФЖЕЛ=82,8± 14,9%) и легком (ОФВ,=89,6±8,2%, ФЖЕЛ=90,8±7,8%). В периоде обострения функция внешнего дыхания у больных была резко снижена (ОФВ,=64,6±16,7%, ФЖЕЛ=69,6±17,1%), по сравнению с состоянием ремиссии (ОФВ1=89,8±12,7%, ФЖЕЛ=86,6±8,8%).

В ходе нашего исследования было выявлено, что сопутствующие заболевания, осложнения МВ, а так же их сочетание достоверно чаще встречались при тяжелом течении МВ с ХСИ.

Можно предположить, что именно осложнения МВ у больных сине-гнойной инфекцией во многом определяют тяжесть заболевания, так как они были выявлены практически у всех больных - в 90,7% случаев (в т.ч. со стороны сердечно-сосудистой системы (хроническое легочное сердце, субкомпенсированное) - у 87,1% больных, легочные осложнения (брон-хоэктазы, ателектазы, поликистоз легких) — у 35,2% больных), цирроз печени - у 29,6% больных, полипоз носа - у 22,2% больных.

Но и сопутствующая патология играет немаловажную роль, так как присоединяется более чем в половине случаев - в 62,9% (в т.ч. со стороны желудочно-кишечного тракта (патология желчевыводящих путей -22,1% случаев, хронический гастродуоденит - 18,5% случаев, хронический неактивный гепатит В и С - 3,7% случаев); атопические заболевания (бронхиальная астма - 18,5% случаев, лекарственная аллергия - 11,1% случаев, аллергодерматоз - 1.8% случаев); заболевания ЛОР-органов (вазомоторный ринит, аденоиды, хронический тонзиллит, синусит) в 7,3% случаев, тубинфицированность - 5,5% больных.

При анализе структуры сопутствующей патологии нами было обнаружено отставание в физическом развитии у каждого четвертого ребенка с МВ и ХСИ (25,9% больных), в связи с чем, было проведено исследование массо-ростового индекса (МРИ) больных. Выяснено, что у 59,3% больных МРИ был значительно снижен и составлял 85% и менее, у 35,2% больных этот показатель был в норме (90% и более) и у 5,5% снижен

умеренно (85-90%). При тяжелом течении заболевания массо-ростовой индекс был значительно снижен (74,5%), тогда как при среднетяжелом и легком течении сохранялся в пределах нормы (соответственно 92,2% и 90,4%). Таким образом, снижение МРИ у больных МВ с ХСИ является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим об утяжелении течения заболевания, что имеет важное прогностическое значение.

На втором этапе исследования нами было проведено клинико-иммунологическое обследование больных МВ с ХСИ, включающее определение некоторых параметров врожденного иммунитета.

В результате проведенных нами исследований было обнаружено, что у больных МВ с ХСИ при легком течении заболевания бактерицидная активность цельной сыворотки крови (БАСК) находилась в пределах контрольных значений - 24,1% (контрольные значения 25,1%), а затем, с повышением степени тяжести заболевания, повышалась, причем наиболее значительно - у больных со среднетяжелым - 34,1% (р<0,01) и тяжелым течением МВ - 37,1%. Нарастание БАСК по мере повышения тяжести заболевания, возможно, наблюдалось на фоне повышения концентрации лизоцима в сыворотке крови, а так же уровня СЗ и С5а компонентов комплемента. Между уровнем БАСК и СЗ компонента комплемента обнаружена прямая корреляционная связь средней степени (г=0,33, р<0,05), что подтверждает роль данного компонента комплемента при изменении БАСК в зависимости от степени тяжести МВ.

Анализируя уровень БАСК, в зависимости от фазы бронхолегочного процесса, нами было отмечено, что у больных МВ с ХСИ при легком и среднетяжелом течении заболевания в периоде ремиссии данный показатель находился в пределах контрольных значений (24,1% и 28,5% соответственно). В то же время с нарастанием степени тяжести уровень БАСК в периоде обострения повышался относительно контрольных показателей (р<0,05), что возможно было связано, с одной стороны, с активацией комплемента, а с другой, с накоплением иммуноглобулинов, также являющихся частью системы бактерицидной активности сыворотки крови. При среднетяжелом и тяжелом течении в стадию обострения БАСК составляла 42,2% и 37,1% соответственно.

Отмечено, что у всех больных без бронхоэктазов (38 чел.) БАСК была повышена (32,2%), что в целом отражает сохранную реакцию организма на наличие инфекционно-воспалительного процесса. Вместе с тем, у больных с бронхоэктазами (13 чел.) БАСК оставалась в пределах значений контрольной группы (22,1%). Исходя их этого, наличие отрицательной динамики БАСК у больного без бронхоэктазов после предыду-

щего повышения ее значений, может являться неблагоприятным диагностическим и прогностическим признаком.

При исследовании уровня лизоцима в ротовой полости были отмечены умеренно низкие значения без достоверных различий при легком (24,2 мкг/мл) и среднетяжелом течении заболевания (24,8 мкг/мл), и существенное понижение данного показателя при тяжелом течении MB (19,8 мкг/мл) (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (37,8 мкг/мл). По данным литературы, снижение уровня лизоцима в секрете ротовой полости связано с высоким уровнем хлоридов в слюне у больных MB (Власова A.B., 2003; Певницкий J1.A., Пухальский АЛ, Капранов Н.И. и др., 2000; Сироткин Е.А., 1998). Как показали наши исследования, имеется обратная средней силы корреляция между уровнем лизоцима в секрете ротовой полости и длительностью ХСИ (г=-0,38), а также степенью тяжести MB (г=-0,33). Таким образом, снижение уровня лизоцима в секрете ротовой полости может рассматриваться как дополнительный лабораторный диагностический признак при установлении тяжелой степени тяжести заболевания.

В периоде ремиссии количества лизоцима в секрете ротовой полости у всех пациентов с MB и ХСИ было несколько выше, чем в периоде обострения, однако не достигало нормативных значений. При этом наибольшее значение этого показателя было отмечено в периоде ремиссии у больных со среднетяжелым течением MB (30,9 мкг/мл), наименьшее (в 2 раза ниже контрольного уровня) - при обострении тяжелой формы MB - 17,3 мкг/мл, и здесь же были отмечены наиболее значимые различия между показателями ремиссии и обострения (р<0,05). Такое снижение уровня лизоцима может быть вызвано прежде всего угнетением его синтеза, вследствие повышающегося с утяжелением заболевания воздействия токсинов Ps. aeruginosa на продуцирующие его клетки.

Отмечено также, что при общем снижении уровня лизоцима в секрете ротовой полости у больных MB с ХСИ, наиболее низкие его значения отмечены у больных с бронхоэктазами (17,3 мкг/мл) по сравнению с пациентами без бронхоэктазов (24,1 мкг/мл). Такие низкие показатели уровня лизоцима у больных с бронхоэктазами являются неблагоприятным признаком в отношении прогноза заболевания, так как свидетельствуют не только о нарушениях в макрофагальном звене иммунитета, но и об общем низком уровне неспецифической резистентности больных MB с ХСИ.

Нами был проведен анализ уровня лизоцима как в секрете ротовой полости, так и в сыворотке крови больных MB с ХСИ. Выявлены существенные отличия в виде повышения его концентрации в сыворотке крови с утяжелением хронического бронхолегочного процесса. Так, при лег-

ком течении МВ уровень лизоцима в сыворотке в среднем составлял 8,2 мкг/мл, при среднетяжелом - 9,1 мкг/мл, а при тяжелом - 10,1 мкг/мл (в контрольной группе 7,9 мкг/мл).

В периоде ремиссии заметных отличий данного показателя от контрольных значений не выявлено (при легком течении МВ - 8,2 мкг/мл, среднетяжелом - 8,4 мкг/мл, тяжелом - 8,6 мкг/мл). Однако в периоде обострения наблюдалось заметное повышение уровня лизоцима в сыворотке крови у больных со среднетяжелой степенью МВ - до 9,6 мкг/мл, тяжелой - до 10,1 мкг/мл. Такое нарастание его уровня в зависимости от степени тяжести течения МВ и наличия обострения бронхолегочного процесса может быть обусловлено сохранностью компенсаторной реакции организма, в которой лизоцим играет значимую роль при нейтрализации эндотоксинов грамотрицательных бактерий (Чугунова О.В. и др., 2001). Таким образом, можно рассматривать данный показатель как дополнительный лабораторный критерий тяжести и фазы бронхолегочного процесса у больных МВ.

Выраженных различий уровня лизоцима в сыворотке крови в зависимости от наличия легочных осложнений нами не отмечено, однако, при наличии бронхоэктазов у больных МВ с ХСИ данный показатель все же был несколько выше (9,9 мкг/мл), чем у больных без бронхоэктазов (9,2 мкг/мл) и в контрольной группе (7,9 мкг/мл).

Нами выявлено повышение активности СЗ компонента комплемента при тяжелой форме МВ - 2,31 нг/мл, при легком и среднетяжелом течении- 1,62 нг/мл и 1,71 нг/мл соответственно (в контрольной группе 1,41 нг/мл), что связано с высокой активностью воспалительного процесса, в котором он играет роль острофазового белка. Можно предположить, что при тяжелой форме заболевания активация комплемента проходила как по классическому, так и по альтернативному пути, так как СЗ компонент участвует в обоих этих путях. Так же было выявлено, что при тяжелом течении МВ в ремиссию (3,35 нг/мл) данный показатель был выше, чем в обострение (2,06 нг/мл), что, по всей видимости, означало превалирование расхода СЗ компонента комплемента над его синтезом в обострение. Таким образом, общее повышение этого компонента комплемента говорит о том, что воспалительный процесс в легких идет очень активно.

У всех больных не зависимо от наличия бронхоэктазов уровень СЗ компонента комплемента был выше контрольных значений, однако у больных без этого осложнения все же был несколько выше, чем с таковым (1,89нг/мл и 1,78нг/мл соответственно).

В то же время С5а компонент комплемента у больных МВ с ХСИ был в 3 раза выше контрольных значений (показатель контрольной группы 43,6нг/мл) и его медиана составляла 146,8нг/мл. Вероятно, столь вы-

сокие цифры свидетельствовали не только о выраженной активности этого компонента, но и отражали глубину воспалительного процесса. Таким образом, повышение С5а компонента комплемента можно рассматривать как прогностически неблагоприятный признак выраженного воспалительного процесса в легких больных MB с ХСИ.

В периоде обострения (среднетяжелая форма - 121,9нг/мл, тяжелая форма - 162,3нг/мл) уровень С5а компонента комплемента был выше, чем в периоде ремиссии (среднетяжелая форма - 104,1нг/мл, тяжелая форма - 118,6нг/мл), что свидетельствует об адекватном иммунном ответе организма больных на повышение титра и активности Ps. aeruginosa в легких.

Кроме того, уровень С5а компонента комплемента значительно повышался при наличии у больных распространенных бронхоэктазов -168,9 нг/мл, однако при их отсутствии он так же был выше контрольных показателей (131,9 нг/мл) что, по-видимому, было связано с высокой антигенной нагрузкой и длительной персистенцией возбудителя. Вместе с тем известно, что С5а компонент комплемента участвует в формировании мембраноатакующего комплекса, в результате действия которого происходит разрушение клетки (Воробьев А.А., Быков А.С., 2006), что, по-видимому, имеет существенное значение при формировании бронхоэктазов у больных MB.

Таким образом, наши исследования показали, что у больных MB с ХСИ имеют место выраженные изменения показателей естественной резистентности как в сыворотке крови, так и на слизистой оболочке. У больных MB, инфицированных Ps. aeruginosa, уровни БАСК, лизоцима и СЗ и С5а компонентов комплемента взаимосвязаны с остротой и тяжестью воспалительного процесса в респираторном тракте, в связи с чем их определение может рассматриваться как маркеры воспаления и служить дополнительными лабораторными критериями фазы и тяжести бронхоле-гочного процесса, появления осложнений (бронхоэктазов).

У больных MB с ХСИ выявлены выраженные нарушения местной естественной резистентности в виде снижения уровня лизоцима в секрете ротовой полости, не компенсирующиеся повышением факторов врожденного иммунитета в сыворотке крови, что может способствовать пер-систированию микроорганизма в дыхательных путях, и, как результат, затяжному или непрерывно-рецидивирующему течению инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

В то же время снижение БАСК и лизоцима в секрете ротовой полости может являться неблагоприятным прогностическим признаком при возникновении бронхоэктазов у больных MB с ХСИ, что должно сопро-

вождаться проведением дополнительных инструментальных исследований и соответствующих лечебных мероприятий.

Все обнаруженные нами изменения и их значение в патогенезе МВ дают возможность рассматривать факторы врожденного иммунитета как дополнительные лабораторные критерии диагностики тяжести и фазы бронхолегочного процесса.

Для исследования состояния цитокиновой регуляции у больных МВ с ХСИ было проведено определение уровней следующих интерлейкинов: ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, и интерферонов: ИФН-а и ИФН-у в сыворотке крови и мокроте.

Было выявлено, что при легкой форме МВ в сыворотке крови больных уровни ИЛ-1р (22,2пг/мл), ИЛ-4 (15,4пг/мл), ИЛ-6 (15,6пг/мл), ИЛ-10 (7,3пг/мл) и ИФН-а (7,2пг/мл) не отличались от показателей здоровых детей, а уровни ИЛ-8, ИФН-у (26,6пг/мл и 73,1пг/мл соответственно), были выше контрольных значений в 1,5 — 2 раза. При среднетяжелом течении заболевания у больных МВ с ХСИ в сыворотке крови ИЛ-4 и ИФН-а сохранялись в пределах показателей контрольной группы (15,4пг/мл, 7,3пг/мл и 7,2пг/мл соответственно), а ИЛ-1р (35,5пг/мл), ИЛ-6 (32,4пг/мл), ИЛ-8 (40,0пг/мл), ИФН-у (101,6пг/мл) были повышены в 1,5 - 2 раза. В то же время, при тяжелой форме МВ с СИ уровни ИЛ-1|3 (64,8пг/мл), ИЛ-4 (42,9пг/мл), ИЛ-6 (65,9пг/мл), ИЛ-8 (76,8пг/мл) и ИФН-а (14,8пг/мл) возрастали в 2 - 4 раза. Исключение составил ИФН-у, уровень которого при тяжелом течении МВ был в 2 раза ниже, чем при среднетяжелом - 65,9пг/мл.

Установлены достоверные различия уровня цитокинов в мокроте больных МВ с ХСИ в зависимости от степени тяжести заболевания (таблица 1). При этом отмечено, что уровень цитокинов в мокроте больных был значительно выше, чем в сыворотке крови: примерно в 10 раз в стадию ремиссии и в 100 раз - в стадию обострения. По нашему мнению, существенно более высокий уровень цитокинов в мокроте, чем в сыворотке крови, свидетельствует о выраженности местного воспалительного процесса.

Выявлено, что уровень ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ИЛ-8 в мокроте больных с распространенными бронхоэктазами был значительно выше, чем у больных без бронхоэктазов и составлял 298,7пг/мл, 546,6пг/мл и 1568,9пг/мл соответственно. В связи с этим, значительное повышение цитокинов в мокроте можно считать неблагоприятным диагностическим и прогностическим признаком при формировании бронхоэктазов у больных МВ.

Выявленные нарушения цитокиновой регуляции свидетельствуют о выраженной активации моноцитарно-макрофагального звена иммунитета (повышение титров ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8) и ТЫ-лимфоцитов (нарастание

ИЛ-4, ИЛ-б) у больных МВ с ХСИ. Отмечено, что при ирогрессировании заболевания наблюдается снижение роли ИФН-у, как регулятора иммунного ответа.

Таблица 1

Характеристика цитокиновой регуляции у больных МВ с ХСИ в зависимости от фазы бронхолегочного процесса и степени тяжести заболевания

(п=51)

Цитокин / (пг/мл) Легкое течение (п=4) Среднетяжелое течение (п=22) Тяжелое течение (п=25) Контрольная группа (п=20)

обострение (п=0) ремис-миссия (11=4) обострение (п=11) ремиссия (п=11) обострение (п=20) ремиссия (п=5)

ИЛ- 1Р сыв. - 22,2 39,1* 23,5 71,6** 58,5* 19,5

мокр. - 36,4 179,5° 64,8 234,4 178,6

ил-6 сыв. - 15,4 40,8*° 21,9 93,3**° 46,8* 20,9

мокр. - 67,1 243,8°° 103,7 440,6 386.6

ил-8 сыв. - 26,6 55,9**° 31,3* 84,4**° 50,3** 13,1

мокр. - 264,1 733,4°° 465,9 1243,8 968,4

ИФ Н-у сыв. - 73,1 153,4**° 83,8* 73,4* 63,6 51,1

мокр. - 104,6 406,1° 240,7 243,8 189,7

ил- 4 сыв. - 15,4 22,2 16,8 48,9** 38,1** 14,7

мокр. - 54,2 137,4° 79,0 219,2 186,6

ИЛ-10 сыв. - 7,3 10,9 8,6* 5,0* 5,0* 15,3

мокр. - 23,9 44,7 30,8 70,5 58,6

ИФ Н-а сыв. - 7,2 8,7 7,5 15,6* 12,9* 7,4

**р<0,01 статистическая значимость различий с контрольными показателями *р<0,05 статистическая значимость различий с контрольными показателями °°р<0,01 статистическая значимость различий с показателями во время ремиссии °р<0,05 статистическая значимость различий с показателями во время ремиссии

С нарастанием степени тяжести происходит увеличение синтеза ци-токинов: ИЛ-1р, ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-4, ИФН-а как в сыворотке крови, так и в очаге поражения - бронхолегочной системе.

Как показали наши исследования, наиболее значимым оказалось повышение уровней цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8, как наиболее полно отражающих характер, глубину и тяжесть воспалительного процесса при МВ. Известно, что повышение ИЛ-6 является признаком тяжелого течения заболевания, а также может означать возникновение аутоиммунного компонента в воспалении (Никулин Б.А., 2008; Рабсон А., 2006). Высокий уровень ИЛ-8 указывает на разрушение клеточных структур, обеспе-

чивающих прочность бронхиальной стенки, а степень его повышения на высоту активности воспалительного процесса в легких (Капранов Н.И., 2003). Увеличение содержания обоих этих цитокинов в обострение независимо от степени тяжести МВ с ХСИ, а также их повышение при утяжелении заболевания, делает их диагностически значимыми критериями для определения фазы и степени тяжести бронхолегочного процесса.

Высокие концентрации ИЛ-1(3, ИЛ-6 и ИЛ-8 свидетельствуют о наличии бронхоэктазов у больных МВ с ХСИ и, таким образом, предполагают неблагоприятный прогноз дальнейшего течения заболевания.

У всех обследованных детей с МВ наблюдается активация как клеточного ТЫ, так и гуморального ТЬ2 - типов иммунного ответа. У больных с легким и среднетяжелым течением МВ более выражена активация реакций клеточного иммунитета, опосредованных ТЫ- клетками, что проявлялось повышением ИФН-у. У детей с тяжелым течением МВ преобладает гуморальный ТЬ2 - тип иммунного ответа и это проявлялось повышением ИЛ-4.

На основании выявленных нами иммунных и иммунорегуляторных нарушений, мы сочли обоснованным включение в комплексную терапию детей с МВ и ХСИ иммунокорригирующих препаратов, а именно реком-бинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина). Препарат разрешен к применению приказом МЗ РФ №249 от 31.08.1995, в педиатрии (у детей с первого дня жизни) - с 06.02.2008 для профилактики и компенсации им-мунодефицитных состояний у больных с гнойно-септическим заболеваниями различной этиологии и локализации.

По строгим показаниям в виде обострения бронхолегочного процесса, которое сопровождалось вторичным иммунодефицитным состоянием (относительной и/или абсолютной лимфопенией, нарушением цитокино-вого звена иммунитета), на третьем этапе исследования нами впервые было проведено лечение 10 больных МВ и ХСИ с включением рекомби-нантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексное лечение МВ. Группу сравнения составили 10 больных МВ соответствующего половозрастного состава, степени тяжести и формы заболевания, получавших только стандартную терапию.

Введение препарата рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) было проведено по следующей схеме: детям до 7 лет внутривенно капельно в дозе 250 тыс.ед., после 7 лет - 500 тыс. ед. в сутки трехкратно с интервалом 72 часа. Учитывая быстроту полураспада молекулы интер-лейкина-2 в кровотоке, введение указанного объема проводили со скоростью не более 6 мл/час. Общее время инфузии составило 3-4 часа.

Применение рекомбинантного интерлейкина-2 (рИЛ-2) способствовало улучшению состояния всех больных - улучшение общего состояния

и самочувствия у них отмечалось в 2 раза быстрее, чем у больных из группы сравнения. Кроме того, снижение вязкости мокроты и уменьшение аускультативных признаков обострения у основной группы больных также наблюдались в более короткие сроки, чем у группы больных, не получавших рИЛ-2 (3,9 дня и 6,1 дня соответственно).

Отмечено более раннее исчезновение симптомов обострения хронической инфекции, а именно: уменьшение кашля и количества отделяемой мокроты, полное исчезновение влажных хрипов в легких на 3-5 день от начала терапии, а также симптомов интоксикации.

Переносимость препарата у всех детей была хорошей. Побочных аллергических реакций отмечено не было. Кроме того, ни у кого из детей не наблюдалось обострения сопутствующей соматической патологии.

Отмечена болезненность в месте введения препарата у 3 пациентов. У 2-х больных наблюдалась кратковременная гипертермическая реакция с повышением температуры не выше 38° С, что не служило основанием, согласно инструкции о применении препарата, для его отмены.

Применение рИЛ-2 позволило достичь продления периода относительной ремиссии, достоверного (р<0,05) уменьшения частоты обострений с 3,84 до 1,86 в год, что привело к существенному сокращению прямых затрат на лечение.

В зависимости от вида антибиотика, кратности его введения и длительности курса (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2010) стоимость лечения обострений у одного больного в год до проведения курса рИЛ-2 составляла в среднем 117 ООО руб. В результате проведенного лечения с включением рИЛ-2 (Ронколейкина) в курс терапии частота обострений уменьшилась в среднем в 2 раза - в результате, так же в 2 раза снизились прямые затраты на лечение, составляющие после иммунокоррекции в среднем 56 ООО руб. на одного больного в год.

Наблюдалась положительная микробиологическая динамика, в виде снижения титра синегнойной папочки в легких больных (в среднем с 106 до 102 микробных тел).

После лечения отмечена нормализация уровня факторов врожденного иммунитета, в виде снижения БАСК и уровня лизоцима в сыворотке до контрольных значений (таблица 2).

Так, показатели БАСК через 3 недели после проведенного курса лечения препаратом рИЛ-2 уменьшились с 68,3% до 52,1%, что свидетельствовало о сохраняющейся напряженности факторов неспецифической резистентности у больных с синегнойной инфекцией. Однако через 8 недель после окончания лечения БАСК у больных, получавших рИЛ-2, имела более значимую тенденцию к сниженшо, и достигла показателей контрольной группы - 30,5%.

Таблица 2

БАСК и уровень лизоцима сыворотки крови у больных МВ с ХСИ до и _после терапии препаратом рИЛ-2_

Сроки проведения исследования БАСК Уровень лизоцима сыворотки

Больные, получавшие рИЛ-2 / (%) (п=10) Больные, не получавшие рИЛ-2/(%) (п=10) Больные, получавшие рИЛ-2 / (мкг/мл) (п=10) Больные, не получавшие рИЛ-2 / (мкг/мл) (п=10)

До лечения 68,3* 75,4 11,6 10,2

Через 3 недели после лечения 52,1° 58,3 9,1° 8,1

Через 8 недель после лечения 30,5*°° 46,2 8,6**°° 10,8

*р<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем в группе, не получавших рИЛ-2

**р<0,001 статистическая значимость различий с соответствующим показателем в группе, не получавших рИЛ-2

°р<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до терапии

°°р<0,01 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до терапии

Таблица 3

Уровень цитокинов сыворотки крови у больных МВ с ХСИ до и после

терапии препаратом рИЛ-2

Цитокины Больные, получавшие рИЛ-2 / (пг/мл) (п=10) Больные, не получавшие рИЛ-2 / (пг/мл) (п=10)

до терапии после терапии до терапии после терапии

ИЛ-6 90,3 41,8*° 83,8 57,4°

ИЛ-8 80,1 55,1° 86,1 66,3°°

ИФН-у 64,8 108,7**°° 63,7 76,6

ИЛ-4 40,6 26,6*°° 46,8 40,8

*р<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем в группе, не получавших рИЛ-2

**р<0,001 статистическая значимость различий с соответствующим показателем в группе, не получавших рИЛ-2

°р<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до терапии

°°р<0,01 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до терапии

Уровень лизоцима через 3 недели после проведенного курса лечения Ронколейкином снизился, но незначительно - с 11,6 до 9,1мкг/мл. Однако уже через 8 недель после окончания лечения лизоцим сыворотки крови достиг показателей здоровых детей - 8,6мкг/мл.

Кроме того, у больных, получавших в комплексе лечения иммунотерапию рекомбинантным ИЛ-2, отмечено снижение экспрессии ИЛ-б и ИЛ-8 (таблица 3), что явилось отражением уменьшения остроты и активности бронхолегочного воспалительного процесса. В 2 раза снизился уровень ИЛ-6 в сыворотке крови с 90,3пг/мл до 41,8пг/мл через 3 недели после проведенного курса лечения. Уровень ИЛ-8 снизился с 80,1пг/мл до 55,1пг/мл (так же через 3 недели после проведенного лечения).

Снижение уровня ИЛ-4 с 40,бпг/мл до 26,6пг/мл и повышение уровня ИФН-у с 64,8пг/мл до 108,7пг/мл (таблица 3) может свидетельствовать о переключении иммунного ответа с гуморального на клеточный тип и изменении соотношения ТЫ- и ТЬ2-лимфоцитов. Достигнутая динамика показателей иммунитета сопровождалась положительной клинической динамикой, способствовала меньшей частоте обострений, более благоприятному течению заболевания, улучшению качества жизни больных.

Включение предложенной нами схемы лечения иммунокорригиру-ющим препаратом в комплексное лечение больных с МВ и синегнойной инфекцией, по нашему мнению, позволит качественно улучшить лечение такой сложной категории больных, что будет способствовать улучшению прогноза заболевания и заметно улучшит качество жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных МВ с ХСИ респираторного тракта преобладают пациенты со смешанной формой заболевания (94,4% больных), в возрасте 7 -14 лет (62,9% больных), с высокой частотой обострений хронического бронхолегочного процесса (при тяжелом течении от 1 раза в два месяца до 1 раза в месяц - в 72,2% случаев, при среднетяжелом течении 1-2/3-4 раза в год - в 93,3%), частыми осложнениями со стороны различных органов и систем (90,7% случаев) в т.ч. со стороны сердечно-сосудистой системы (хроническое легочное сердце) - 87,1% больных, органов дыхания (бронхоэктазы, ателектазы и поликистоз легких) - 35,2% больных, желудочно-кишечного тракта (цирроз печени) - 29,6% больных, ЛОР-органов (полипоз носа) - 22,2% больных.

2. У детей с МВ и ХСИ достоверное повышение (р<0,05) уровня БАСК, лизоцима сыворотки и С5а компонента комплемента в период обострения МВ обусловлено зависимостью от периода заболевания и может служить дополнительным лабораторным критерием диагностики фазы

бронхолегочного процесса. Так же, уровни БАСК, лизоцима, СЗ компонента комплемента в сыворотке увеличиваются (р<0,05) по мере нарастания степени тяжести заболевания, что может применяться для ее уточнения.

3. Повышение (р<0,05) уровней ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови и мокроте больных МВ с ХСИ, свидетельствует об активности воспалительного процесса и может быть маркером степени тяжести и фазы бронхолегочного процесса.

4. Гиперпродукция цитокинов И Л-1(5, ИЛ-6 и ИЛ-8 выше пороговых значений в 15 - 120 раз в мокроте больных МВ с ХСИ, а так же снижение уровня лизоцима в секрете ротовой полости, свидетельствует о преобладании местного инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегоч-ной системе и является значимым диагностическим и прогностическим признаком наличия или формирования бронхоэктазов.

5. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексе со стандартным лечением обострения больных МВ с ХСИ способствует более быстрому достижению клинического улучшения (уменьшению кашля, снижению вязкости и количества отделяемой мокроты, уменьшению аускультативных признаков обострения, полному исчезновению симптомов интоксикации, улучшению общего состояния и самочувствия), снижению титра возбудителя в респираторном тракте, продлению периода относительной ремиссии, уменьшению частоты (р<0,05) и продолжительности обострений хронического бронхолегочного процесса, что в целом приводит к сокращению затрат на лечение. Положительная клиническая и микробиологическая динамика сопровождается нормализацией уровня факторов врожденного иммунитета, снижением уровня цитокинов в периферической крови, что отражает уменьшение воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести течения и фазы бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией в комплекс обследования рекомендуется включить определение бактерицидной активности сыворотки крови, уровня лизоцима сыворотки крови и СЗ, С5а компонентов комплемента, а также уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке и мокроте больных.

2. Для ранней диагностики и прогнозирования возникновения бронхоэктазов рекомендуется проводить исследование уровня БАСК и лизоцима в секрете ротовой полости, уровня ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ИЛ-8 в мокроте, С5а компонента комплемента в сыворотке крови больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией. Больные муковисцидозом с выяв-

ленной гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-6 и ИЛ-8) в мокроте, высоким уровнем С5а компонента комплемента в сыворотке крови и низкими значениями БАСК и лизоцима в секрете ротовой полости должны рассматриваться в качестве группы риска по формированию бронхоэкта-зов.

3. С целью уменьшения частоты обострений хронического бронхолегоч-ного процесса и более быстрого достижения клинического улучшения рекомендуется включить рехомбинантный интерлейкин-2 (Ронколейкин) в комплексное лечение муковисцидоза с хронической синегнойной инфекцией в периоде обострения, которое сопровождается относительной и/или абсолютной лимфопенией, нарушением цитокинового звена иммунитета, в возрастных дозировках и курсом согласно аннотации (детям до 7 лет внутривенно капельно в дозе 250 тыс.ед., после 7 лет - 500 тыс. ед. в сутки трехкратно с интервалом 72 часа).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение лизоцимальной активности сыворотки крови и секрета ротозой полости у детей с муковисцидозом в зависимости от тяжести заболевания / Д.Ф.Сергиенко, М.С.Шашина, О.А.Башкина и др. // Лекарство и здоровье человека: Материалы VIII науч.-практ. конф. - Астрахань, 2009. - С. 165-168.

2. Изменения уровня ИФН-у и ИЛ-4 у детей с муковисцидозом при контаминации Ps. aeruginosa / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина и др. // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2009. - Т.11. - №1. - С.123.

3. Состояние факторов неспецифической резистентности у детей с муковисцидозом / Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина, Н.А.Белопасова, Н.Б.Касимова, М.С.Шашина // Астраханский медицинский журнал. -2009.-№4.-С. 9-13.

4. Состояние факторов неспецифической резистентности у детей с муковисцидозом при контаминации Burkholderia cepacia / Д.Ф.Сергиенко, М.С.Шашина, Н.А.Белопасова и др. // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2009. - Т. 11. - №1. - С. 123.

5. Частота бактериально-воспалительных инфекций внелегочной локализации у больных MB с хронической синегнойной инфекцией / М.С.Шашнна, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина и др. // Международный журнал по иммунореабилитации,- 2010. - Т. 12,- №2,- С.213.

6. Частота встречаемости MB в Астраханской области / Д.Ф. Сергиенко, О.А.Башкина, Н.А.Белопасова, М.С.Шашина // Муковисцидоз у детей и

взрослых: Материалы IX национального конгресса по муковисцидозу. -Москва, 2009. - С.72.

7. Шашпна, М.С. Возрастные особенности естественной резистентности у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы XVI Российского национального конгресса. - Москва, 2009. -С.306.

8. Шашина, М.С. Клинико-анамнестические особенности заболевания у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией / Д.Ф.Сергиенко, М.С.Шашина, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы XVI Российского национального конгресса. - Москва, 2009. -С.248-249.

9. Шашина, М.С. Легочные и внелегочные осложнения у детей с муковисцидозом при хронической синегнойной инфекции / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием. -Москва, 2010.-С.921.

10. Шашина, М.С. Особенности заболеваний органов дыхания у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Труды Астраханской Государственной Медицинской Академии.- 2009,- Т.40. - С. 143.

11. Шашина, М.С. Оценка состояния гуморальных факторов врожденного иммунитета у детей с муковисцидозом при контаминации P. aeruginosa / М.С.Шашина // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2010. - №2. - С.380-381.

12. Шашина, М.С. Показатели гуморальных факторов врожденного иммунитета у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией / М.С.Шашина, О.А.Башкина, Д.Ф.Сергиенко // Лекарство и здоровье человека: Материалы VIII науч.-практ. конф. - Астрахань, 2009. -С.202-204.

13. Шашина, М.С. Сопутствующие заболевания у детей с муковисцидозом при хронической синегнойной инфекции / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы XVII Российского национального конгресса. - Москва, 2010.- С.480-481.

14. Шашина, М.С. Состояние неспецифических факторов защиты у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы XVI Российского национального конгресса.- Москва, 2009. -С.306.

Список сокращений

БАСК - бактерицидная активность сыворотки крови

ИЛ - интерлейкин

ИФН - интерферон

MB - муковисцидоз

мкл - микролитр

МРИ - массо-ростовой индекс

нг/мл - нанограмм на миллилитр

нм - нанометр

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек.

пг/мл - пикограмм на миллилитр

рИЛ-2 - рекомбинантный интерлейкин-2

СИ - синегнойная инфекция

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХСИ - хроническая синегнойная инфекция

р - статистическая значимость различий

Ps. - Pseudomonas

г - коэффициент корреляции

S. - Staphylococcus

Th - Т-хелперы

ШАШИНА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ У ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СИНЕГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.04.2011 Тираж 100 экз. Заказ № 3014

Издательство ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России 414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность проблемы:

Муковисцидоз (MB, кистофиброз поджелудочной железы) — одно из наиболее частых аутосомно-рецессивно наследуемых заболеваний с полиорганной манифестацией [63, 77, 41]. По оценке ВОЗ в мире ежегодно рождается 45-50 тыс. больных, а гетерозиготных носителей насчитываются десятки миллионов [123]. Частота заболеваемости муковисцидозом у представителей европеоидной расы широко варьирует и составляет по разным данным от 1:4860 до 1:12300 [43, 44, 77]. С введением в России обязательного неонатального скрининга улучшились возможности ранней диагностики заболевания и, как следствие, своевременное оказание квалифицированной помощи. Однако медико-социальная значимость проблемы остается высокой, что обусловлено ранней инвалидизацией больных, необходимостью постоянного проведения лечебных мероприятий, низкой продолжительностью жизни пациентов [45].

Во многом осложненное течение заболевания связано с наличием хронической персистирующей инфекции (в том числе St. aureus, Н. influenzae и др.), но особенно - синегнойной палочки (Ps. aeruginosa), что ведет к формированию тяжелой гнойно-воспалительной патологии респираторного тракта [90, 194, 241]. Инфекционные осложнения синегнойной инфекции со стороны органов дыхания оказывают наибольшее влияние на качество и продолжительность жизни больных с кистофиброзом [3, 44, 62].

Известно, что в основе патогенеза муковисцидоза лежит нарушение электролитного транспорта между клетками и межклеточной жидкостью. В результате этого нарушения возникает сгущение секрета экзокринных желез с формированием условий для возникновения инфекционных осложнений и воспалительной реакции. Воспаление при муковисцидозе развивается в виде своеобразного порочного круга: воспаление - инфекция - воспаление, что приводит к развитию длительного поражения респираторного тракта [77, 102].

Как показывают результаты проведенных ранее исследований, развитию инфекционного воспаления способствуют нарушения неспецифической, в том числе местной, защиты, иммунные и иммунорегуляторные сдвиги [11, 62, 92, 222]. Изучение иммунной системы позволило выявить общие закономерности в патогенезе ряда заболеваний, однако при муковисцидозе такие исследования единичны [11, 20, 62, 100]. По мнению некоторых авторов хронический воспалительный процесс при муковисцидозе поддерживается за счет дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-4, ИЛ-8, ИФН-у, что приводит к нарушению продукции и регуляторных отношений ТЫ и ТЬ2-лимфоцитов [102, 252]. Сесь Т.П., с соавт. (2007) показали, что уровень про- и противовоспалительных интерлейкинов у больных МВ коррелирует с остротой воспалительного процесса в легких, в связи с чем их определение может рассматриваться как маркеры воспаления.

Однако, анализируя проведенные исследования иммунорегуляторного (цитокинового) статуса, можно отметить, что авторами не оценивалась динамика изменения уровня цитокинов в зависимости от степени тяжести МВ. По-прежнему остаются противоречивыми результаты исследования уровнч некоторых цитокинов, в частности ИФН-у у детей при муковисцидозе, что отчасти связано с разным методологическим подходом при определении этих показателей и ограниченным объемом исследования [20, 102].

Все вышеперечисленное диктует необходимость дальнейшего углубленного изучения показателей цитокинового спектра у детей с муковисцидозом и синегнойной инфекцией, что позволит уточнить механизмы и полярность иммунного ответа при данной патологии. Определение состояния иммунорегуляторных систем может способствовать разработке дополнительных диагностических критериев фазы бронхолегочного процесса при МВ и прогнозировать течение заболевания.

При любой бактериальной инфекции первичную защиту организма осуществляют факторы неспецифической резистентности. В работах иностранных авторов отмечено изменение фагоцитарной и лизоцимальной активности сыворотки крови у больных муковисцидозом, без акцента на характер бактерионосительства [198, 222]. Однако комплексного изучения факторов не специфической защиты (лизоцим, бактерицидная активность сыворотки крови, система комплемента) у детей с муковисцидозом и хронической синегнойной инфекцией предпринято не было. В то же время определение неспецифических факторов защиты, наравне с цитокиновым статусом, поможет в уточнении тяжести заболевания при хронической инфекции Ps. aeruginosa и прогнозировании течения бронхолегочного процесса.

Выявленные изменения местной резистентности и цитокиново*! регуляции иммунного ответа могли бы обосновать необходимость и содержание иммунокорригирующей терапии у пациентов с MB. На сегодняшний день иммуномодулирующие препараты не вошли в комплекс лечения больных муковисцидозом, хотя ни у кого не вызывает сомнений, что антибиотики не способны полностью контролировать воспалительный процесс в дыхательных путях [43, 101, 120]. Вместе с тем при стандартизированной длительной антибактериальной терапии больных MB с инфицированием Ps. aeruginosa нередко формируется полирезистентность микроорганизменных штаммов в отношении ряда антибактериальных препаратов (до 50% случаев) [10, 12, 16, 76]. Введение иммуномодулирующих препаратов в комплекс терапии больных муковисцидозом могло бы способствовать увеличению эффективности применяемых антибактериальных средств и, как результат, снижению частоты обострений хронического воспалительного процесса в легких больных MB с синегнойной инфекцией.

Цель исследования:

Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение изменения содержания врожденных факторов защиты и показателей цитокинового спектра у детей с муковисцидозом и хронической синегнойной инфекцией и обосновать необходимость применения иммунокорригирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности манифестации муковисцидоза у детей с синегнойной инфекцией с учетом длительности контаминации респираторного тракта.

2. Уточнить характер изменения факторов врожденного иммунитета и естественной резистентности (уровня лизоцима в секрете ротовой полости и сыворотке крови, бактерицидную активность сыворотки крови, СЗ и С5а компонентов комплемента) в зависимости от фазы хронического бронхолегочного процесса и тяжести муковисцидоза у пациентов с хронической синегнойной инфекцией.

3. Определить диагностическое и прогностическое значение содержания цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-а, ИФН-у) в сыворотке периферической крови и мокроте у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией.

4. Обосновать необходимость применения и оценить клинико-иммунологическую эффективность использования рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексной терапии обострения бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом с хронической инфекцией Ps. aeruginosa.

Научная новизна: Впервые в результате проведенного нами комплексного иммунологического обследования с оценкой показателей цитокиновой регуляции уточнено значение иммунных нарушений и изменений естественной резистентности в патогенезе муковисцидоза с хронической синегнойной инфекцией.

Полученные результаты исследования впервые позволили выявить диагностическую и прогностическую значимость определения уровня цитокинов, компонентов системы комплемента, лизоцима, бактерицидной активности сыворотки крови с учетом тяжести заболевания и фазы воспалительного бронхолегочного процесса при хронической синегнойной инфекции у детей с муковисцидозом.

Выявленные иммунологические нарушения дали возможность обосновать целесообразность введения в комплексную терапию рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина), впервые провести оценку эффективности его применения у больных МВ с ХСИ.

Теоретическая и практическая значимость полученных результатов: На основании определения характера изменений врожденных факторов защиты и цитокиновой регуляции при хронической синегнойной инфекции у детей с муковисцидозом уточнено влияние иммунорегуляторных нарушений на тяжесть и развитие осложнений муковисцидоза, разработаны показания для проведения иммунокорригирующей терапии рекомбинантным интерлейкином-2, показана клинико-иммунологическая эффективность его использования в комплексе лечения больных МВ с ХСИ, в т.ч. снижение частоты, тяжести и продолжительности рецидивов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние факторов врожденного иммунитета (бактерицидной активности сыворотки крови, СЗ и С5а компонентов комплемента, уровня лизоцима в секрете ротовой полости и сыворотке крови) у больных МВ с ХСИ коррелирует с тяжестью и остротой заболевания, отражающими выраженность бронхолегочного процесса.

2. Иммунные и иммунорегуляторные нарушения, в т.ч. экспресии цитокинов в сыворотке крови и мокроте больных МВ с ХСИ, взаимосвязаны с активностью хронического воспалительного процесса в легочной ткани и тяжестью течения заболевания, что имеет диагностическое и прогностическое значение, и обосновывает необходимость иммуномодулирующей терапии.

3. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексной терапии больных МВ с ХСИ снижает активность воспалительного процесса, оказывая выраженное иммуномодулирующее действие, что сопровождается положительной клинико-лабораторной динамикой, заметным улучшением качества жизни больных и снижением экономических затрат на лечение.

Сведения об апробации:

Основные положения диссертации апробированы на 86-й научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей г. Астрахани и области по актуальным вопросам медицины (Астрахань, 2009 г.), VIII Астраханской областной научно-практическая конференция «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2009 г.), IX Национальном Конгрессе по муковисцидозу (Москва, 2009 г.), XVI, XVII Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010 гг.), XIV Конгрессе педиатров России (Москва, 2010 г.), на XIV, XV международных конгрессах по реабилитации и иммунореабилйтации (Дубай, 2009 г., Тель-Авив, 2010 г.), на Международной научной конференции «Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности» АСТИНТЕХ - 2010 (Астрахань, 2010 г.). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, отражающих основные положения диссертации. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, в том числе 4 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов исследования (главы 3, 4, 5, 6), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 171 странице машинописного текста, содержит 24 таблицы и 22 рисунка. Список литературы включает 269 работ, из них 131-отечественных и 138 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных МВ с ХСИ респираторного тракта преобладают пациенты со смешанной формой заболевания (94,4% больных), в возрасте 7-14 лет (62,9% больных), с высокой частотой обострений хронического бронхолегочного процесса (при тяжелом течении от 1 раза в два месяца до 1 раза в месяц - в 72,2% случаев, при среднетяжелом течении 1-2/3-4 раза в год -в 93,3%), частыми осложнениями со стороны различных органов и систем (90,7% случаев) в т.ч. со стороны сердечно-сосудистой системы (хроническое легочное сердце) - 87,1% больных, органов дыхания (бронхоэктазы, ателектазы и поликистоз легких) - 35,2% больных, желудочно-кишечного тракта (цирроз печени) - 29,6% больных, ЛОР-органов (полипоз носа) - 22,2% больных. Степень тяжести заболевания зависит от длительности контаминации (р<0,05) (при среднетяжелом течении заболевания - 4,5 года, при тяжелом течении - 6,5 лет).

2. У детей с МВ и ХСИ достоверное повышение (р<0,05) уровня БАСК, лизоцима сыворотки и С5а компонента комплемента в период обострения МВ обусловлено зависимостью от периода заболевания и может служить дополнительным лабораторным критерием диагностики фазы бронхолегочного процесса. Так же, уровни БАСК, лизоцима, СЗ компонента комплемента в сыворотке увеличиваются (р<0,05) по мере нарастания степени тяжести заболевания, что может применяться для ее уточнения.

3. Повышение (р<0,05) уровней ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови и мокроте больных МВ с ХСИ, свидетельствует об активности воспалительного процесса и может быть маркером степени тяжести и фазы бронхолегочного процесса.

4. Гиперпродукция цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6 и ИЛ-8 выше пороговых значений в 15 - 120 раз в мокроте больных МВ с ХСИ, а так же снижение уровня лизоцима в секрете ротовой полости, свидетельствует о преобладании местного инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе и является значимым диагностическим и прогностическим признаком наличия или формирования бронхоэктазов.

5. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексе со стандартным лечением обострения больных МВ с ХСИ способствует более быстрому достижению клинического улучшения (уменьшению кашля, снижению вязкости и количества отделяемой мокроты, уменьшению аускультативных признаков обострения, полному исчезновению симптомов интоксикации, улучшению общего состояния и самочувствия), снижению титра возбудителя в респираторном тракте, продлению периода относительной ремиссии, уменьшению частоты (р<0,05) и продолжительности обострений хронического бронхолегочного процесса, что в целом приводит к сокращению затрат на лечение. Положительная клиническая и микробиологическая динамика сопровождается нормализацией уровня факторов врожденного иммунитета, снижением уровня цитокинов в периферической крови, что отражает уменьшение воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести течения и фазы бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией в комплекс обследования рекомендуется включить определение бактерицидной активности сыворотки крови, уровня лизоцима сыворотки крови и СЗ, С5а компонентов комплемента, а также уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке и мокроте больных.

2. Для ранней диагностики и прогнозирования возникновения бронхоэктазов рекомендуется проводить исследование уровня БАСК и лизоцима в секрете ротовой полости, уровня ИЛ-10, ИЛ-6 и ИЛ-8 в мокроте, С5а компонента комплемента в сыворотке крови больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией. Больные муковисцидозом с выявленной гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-1|3, ИЛ-6 и ИЛ-8) в мокроте, высоким уровнем С5а компонента комплемента в сыворотке крови и низкими значениями БАСК и лизоцима в секрете ротовой полости должны рассматриваться в качестве группы риска по формированию бронхоэктазов.

3. С целью уменьшения частоты обострений хронического бронхолегочного процесса и более быстрого достижения клинического улучшения рекомендуется включить рекомбинантный интерлейкин-2 (Ронколейкин) в комплексное лечение муковисцидоза с хронической синегнойной инфекцией в периоде обострения, которое сопровождается относительной и/или абсолютной лимфопенией, нарушением цитокинового звена иммунитета, в возрастных дозировках и курсом согласно аннотации (детям до 7 лет внутривенно капельно в дозе 250 тыс.ед., после 7 лет - 500 тыс. ед. в сутки трехкратно с интервалом 72 часа).