Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональная и фармако-экономическая эффективность современной терапии муковисцидоза у детей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Оглавление диссертации Васильева, Юлия Игоревна :: 2005 :: Москва
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ 11 МУКОВИСЦИДОЗА И ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Современные аспекты муковисцидоза
1.1.1. История
1.1.2. Генетика
1.1.3. Клиника
1.1.4. Диагностика
1.1.5. Терапия
1.2. Фармакоэкономика муковисцидоза в современных ус- 28 ловиях
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Методы оценки клинико-функциональных показателей
2.2.1. Антропометрические методы
2.2.2. Определение уровня хлоридов пота (лотовый тест)
2.2.3. Измерение разности электрических потенциалов на 43 эпителии носа
2.2.4. ДНК-зондовая диагностика мутаций в гене муковис- 44 цидоза
2.2.5. Исследование функции внешнего дыхания
2.2.6. Микробиологические методы исследования мокроты
2.2.7. Фармако-экономические методы
2.2.8. Статистическая обработка материала
Глава 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ В ИЗУЧАЕМЫЕ ПЕРИОДЫ ВРЕМЕНИ
3.1. Клинико-функциональная характеристика больных му- 50 ковисцидозом г. Москвы в различные периоды наблюдения:
1993-1994,1998-1999, 2003-2004 г.г.
3.1.1. Клинико-функциональная характеристика больных 53 MB в зависимости от возраста
3.1.2. Клинико-функциональная характеристика больных 56 MB в зависимости от пола
3.1.3. Клинико-функциональная характеристика больных 5 8 MB в зависимости от типа мутации
3.1.4. Клинико-функциональная характеристика больных 60 MB в зависимости от общей тяжести заболевания (оценка по модифицированной шкале Швахмана-Брасфильда)
3.1.5. Клинико-функциональная характеристика больных 63 MB в зависимости от физического статуса
3.1.6. Клинико-функциональная характеристика больных 66 MB в зависимости от тяжести поражения бронхолегочной системы
3.1.7. Определение корреляционной связи между клиниче- 72 скими показателями
3.1.8. Клинико-функциональная характеристика больных 72 MB в зависимости от микробиологической картины мокроты
3.2. Изменение продолжительности жизни больных MB 77 3.2.1. Продолжительность жизни больных MB и доля взрос- 77 лых среди них в г. Москве в исследуемые периоды: 19931994, 1998-1999, 2003-2004 г.г.
3.3. Сравнительная характеристика течения MB у больных, 79 проживающих в г. Москве и других регионах России
Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ В ИЗУЧАЕМЫЕ ПЕРИОДЫ ВРЕМЕНИ
4.1. Характеристика терапии и стоимость препаратов в раз- 82 ные периоды исследования: 1993-1994, 1998-1999, 20032004 г.г.
4.2. Взаимосвязь стоимости лечения и клинико- 85 функциональных показателей у больных MB
4.2.1. Сравнительная стоимость лечения больных MB в раз- 85 личные периоды наблюдения: 1993-1994, 1998-1999, 2003
2004 г.г.
4.2.2. Сравнительная стоимость лечения больных MB в за- 85 висимости от возраста
4.2.3. Сравнительная стоимость лечения больных MB в за- 87 висимости от пола
4.2.4. Сравнительная стоимость лечения больных MB в за- 88 висимости от типа мутаций
4.2.5. Сравнительная стоимость лечения больных MB в за- 89 висимости от тяжести течения заболевания (оценка по модифицированной шкале Швахмана-Брасфильда)
4.2.6. Сравнительная стоимость лечения больных MB в за- 91 висимости от физического статуса
4.2.7. Сравнительная стоимость лечения больных MB в за- 91 висимости от степени нарушения дыхательной функции
4.2.8. Сравнительная стоимость лечения больных MB в за- 93 висимости от наличия или отсутствия хронической синег-нойной инфекции
4.2.9. Сравнительная стоимость лечения больных MB в за- 95 висимости от периода бронхолегочного процесса
4.3. Корреляционные зависимости стоимости терапии и продолжительности жизни больных MB
Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ MB В СТАЦИОНАРЕ И В
АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Васильева, Юлия Игоревна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Наиболее частой наследственной патологией на современном этапе является муковисцидоз (MB). Это моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Длительное время муковисцидоз относили к прогностически неблагоприятным заболеваниям, приводившим к летальному исходу в первые годы жизни ребенка. В настоящее время, достижения в расшифровке заболевания, новые возможности ранней диагностики, совершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий приводят к значительному росту продолжительности и улучшению качества жизни больных [3, 33, 129]. Являясь важной медико-социальной проблемой, связанной с большими моральными, физическими и материальными затратами семьи, органов здравоохранения и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных, муковисцидоз диктует необходимость постоянного поиска и совершенствования наиболее приемлемых в условиях современной экономики методов лечения для сохранения структуры, функции легких к тому времени, когда станут применимы и доступны генетические методы лечения [22, 52].
Современное лечение муковисцидоза - комплексное и дорогостоящее, которое включает такие лекарственные препараты, как ферменты поджелудочной железы, муколитики, бронхолитики, антибиотики, гепатопротекторы и витамины. Как было показано ранее, эффективное амбулаторное лечение (дневной стационар, стационар на дому) с применением современных препаратов, позволяет нередко избегать стационарного лечения без снижения объёма и качества медицинской помощи и повысить качество жизни больных муковисцидозом.
Стоимость лечения одного больного муковисцидозом составляет в США 15 ООО долларов, в Великобритании - 31 ООО долларов США, в Германии - 29 200 евро [52, 87]. Однако стандарты, обеспечивающие оптимальное соотношение качества медицинской помощи и стоимости лечения, не разработаны.
Таким образом, весьма актуальным является всестороннее определение клинико-функциональной и фармако-экономической эффективности проводимой терапии на современном этапе, что позволит выявить наиболее рациональные подходы в лечебно-реабилитационных программах больных муковисцидозом.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клиническую эффективность и экономическую целесообразность включения некоторых современных препаратов и медицинских технологий в комплексную терапию муковисцидоза у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести сравнительный анализ клинико-функционального состояния и продолжительности жизни больных муковисцидозом, проживавших в г. Москве, в различные временные периоды 1993, 1998 и 2003 г.г.
2. Сравнить клинико-функциональные характеристики больных муковисцидозом из г. Москвы и проживающих в других регионах России (2003 г.).
3. Определить общую стоимость и фармако-экономическую эффективность лечения больного муковисцидозом в г. Москве в 1993, 1998 и 2003 г.г. дорогостоящими препаратами (микросферические ферменты с рН-чувствительной оболочкой, дорназа-альфа, антисинегнойные антибиотики (цефтазидим, цефепим, меропенем)), включенными в терапию муковисцидоза в данные периоды.
4. Исследовать фармакоэкономическую целесообразность включения стационарозамещающих технологий в лечение муковисцидоза на современном этапе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в РФ клинически и фармако-экономически оценена эффективность включения микросферических ферментов поджелудочной железы с рН-чувствительной оболочкой, современных парентеральных антибактериальных препаратов антисинегнойного ряда и муколитика Дорназы-альфа в стандарты комплексной терапии муковисцидоза у детей в РФ на этапах их внедрения.
Доказана фармако-экономическая целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий лечения больных муковисцидозом.
Впервые проведена и доказана прямая взаимосвязь между стоимостью лечения и продолжительностью жизни больных муковисцидозом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Доказана высокая клинико-функциональная и фармако-экономическая эффективность микросферических ферментов (Креона), Дорназы-альфа (Пульмозима) и некоторых антибиотиков (цефтазидима (Фортума), цефепима (Максипима) и меропенема (Меронема)) при лечении детей, больных муковисцидозом. Сравнительная клинико-функциональная характеристика течения муковисцидоза в разные периоды позволила разработать формуляры и стандарты лечения муковисцидоза у детей в РФ. Клиническая и экономическая оценка стационарозамещающих технологий показала целесообразность их дальнейшего внедрения в практику региональных центров муковисцидоза в РФ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Результаты исследований внедрены в практику работы Российского и Московского центров муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН, отделения медицинской генетики Российской Детской Клинической Больницы МЗ РФ (Москва), отделения муковисцидоза поликлиники ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (Москва), ряда региональных центров муковисцидоза.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА
Апробация работы состоялась 29 сентября 2005 года на научно-практической конференции научно-клинического отдела муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН с присутствием сотрудников кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета ФУВ ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ, кафедры социальной медицины РМАПО, врачей Российской Детской Клинической больницы.
Основные положения диссертации доложены на: 1) V Съезде Российского общества генетиков, г. Уфа, 2005 г.; 2) 7-м Международном Славяно-Балтийском Форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2005», г. Санкт-Петербург, 2005 г.; 3) 28-й Европейской Конференции по муковисцидозу, Крит, Греция, 2005 г.; 4) IV Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 2005 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Работа включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 169 источников, из них 85 отечественных и 84 иностранных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 6 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональная и фармако-экономическая эффективность современной терапии муковисцидоза у детей"
выводы
1. Внедрение с 1993 по 2003 годы ряда современных дорогостоящих технологий и высокоэффективных средств лечения муковисцидоза способствовало значительному улучшению нутритивного статуса больных, облегчению течения бронхолегочного процесса, положительной динамике микробного пейзажа (уменьшение доли Ps.aeruginosa), увеличению ожидаемой средней продолжительности жизни (с 16 до 27 лет) и возрастанию доли взрослых среди больных (с 10,3% до 31,7%).
2. Стоимость лечения больного муковисцидозом коррелировала с тяжестью течения заболевания, частотой обострений бронхолегочного процесса, нутритивным статусом и возрастом больного, а также наличием синегнойной инфекции, и равнялась 1809,8, 4266,7 и 23830,8 долларам США в 1993, 1998 и 2003 г.г., соответственно.
3. Включение в базовую терапию больных муковисцидозом современных микросферических заместительных ферментов (Креон 10000, Креон 25000) привело к значительному улучшению нутритивного статуса (МРИ увеличился с 89,8% до 93,8%), снижению количества больных, имеющих значительные нарушения со стороны бронхолегочной системы (с 45% до 38,1%), облегчению тяжести течения заболевания (число больных с удовлетворительным течением заболевания по модифицированной шкале Швахмана-Брасфильда возросло с 44,4% до 48,5%).
4. Внедрение современной стационарозамещающей технологии -внутривенной антибактериальной терапии на дому - наряду с психологическими (отсутствие стресса «госпитализации») и клиническими (увеличение МРИ, снижение частоты присоединения синегнойной инфекции) преимуществами, экономически выгодно, т.к. сокращает стоимость медицинских услуг в 4 раза по сравнению со стационаром.
5. Внедрение с 1998 года в терапию больных муковисцидозом современного генноинженерного муколитика Дорназы-альфа повысило эффективность лечения, что характеризовалось повышением ОФВ] (в среднем с 66 до 79%), снижением частоты респираторных эпизодов (в среднем на 38%), уменьшением обсемененности Ps.aeruginosa, а также снижением более, чем на 1/3 потребности в дорогостоящих антибиотиках.
6. Сравнительный клинико-функциональный и микробиологический анализ больных муковисцидозом из регионов России и г. Москвы в катамнезе показал более легкое течение заболевания (р<0,05), лучший нутритивный статус (р<0,05), с тенденцией к более высоким показателям со стороны бронхолегочной системы (ФЖЕЛ, ОФВ]) и к меньшему высеву Ps.aeruginosa среди москвичей.
7. Наиболее выраженный положительный ответ на комплексную терапию муковисцидоза с включением микросферических ферментов, муколитика Дорназы-альфа и, при необходимости, современных антисинегнойных антибиотиков отмечен в возрастной группе от 3 до 6 лет, в которой он сопровождался улучшением течения заболевания по следующим показателям: увеличение МРИ с 90% до 96% (р<0,05) и ОФВ1 с 74,35% до 92,65% (р<0,001).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В перечень жизненно важных лекарственных препаратов для больных муковисцидозом необходимо включать: 1) заместительные ферменты - Креон 10000 и Креон 25000 (в индивидуально подобранной дозе), 2) антисинегнойные антибиотики (цефтазидим, цефепим, меропенем), 3) муколитик Дорназу-альфа (Пульмозим - 2,5 мг в ингаляциях — 1-2 раза в день), что уже частично нашло отражение в стандартах медицинской помощи больным муковисцидозом (приложение №1 к приказу МЗ и CP РФ №253 от 22.11.04 г.).
2. Применение у больных муковисцидозом внутривенной антибактериальной терапии на дому высокоэффективно и экономически целесообразно. При хронической синегнойной инфекции необходимы плановые двух- или трехнедельные курсы цефтазидима (из расчета в среднем 150 мг/кг), цефепима (из расчета в среднем 150 мг/кг), меропенема (из расчета в среднем 80 мг/кг) в сочетании с аминогликозидами (амикацин из расчета в среднем 30 мг/кг, гентамицин из расчета в среднем 10 мг/кг) 1 раз в 2-3 месяца.
3. Современные технологии (активное диспансерное наблюдение, внутривенная антибактериальная терапия на дому и/или в дневном стационаре) и новые лекарственные препараты показаны больным муковисцидозом, с момента установления диагноза (т.е. в первые годы жизни), т.к. наилучшие результаты были получены у больных в возрасте до б лет.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Васильева, Юлия Игоревна
1. Абилов Б.А. Клиническое значение структурно-функционального состояния цитомембран в жидкости бронхоальвеолярного лаважа при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1991. — 24с.
2. А. Ли Вэн По. Фармакотерапия, основанная на доказательствах. // Клиническая фармакология и терапия. — № 7. — 1998. — С.60-63.
3. Амелина Е.Л. «Муковисцидоз взрослых: тактика амбулаторного ведения, выживаемость и качество жизни». Москва 2000.
4. Бабий И.Л. Этапное лечение и некоторые вопросы патогенетической терапии муковисцидоза у детей. — Автореф. дисс. док-pa мед. наук. М. - 1989. - С.28.
5. Баранов B.C., Горбунова В.И., Иващенко Т.Э. Пренатальная диагностика, медико-генетическое консультирование и профилактика муковисцидоза.: Метод, рекоменд. МЗ СССР. М., 1991.-С.30.
6. Бочкова Д.Н., Немерская Л.А. Потовая проба для диагностики муковисцидоза // Лаб. дело. — 1975. №6. С. 355-357.
7. Ваганов Н.Н. Комментарий приказа МЗ РФ от 09.12.99г. № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях. // Детская больница. №2. -2000г.-С.58-59.
8. Вельтищев О.Е., Каганов С.Ю., Таль В.М. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей. — М.:Медицина, 1986 -с.187-188
9. Волков И.К. Антибактериальная терапия детей, больных муковисцидозом.: Автореф. дис. канд.мед.наук. -М., 1986. С.22.
10. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С. и др. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). М.:, 2004. С.201.
11. Галин А. Г. Фармакоэкономические исследования инструмент рационализации лекарственного обеспечения в России. // Ремедиум.-№ 1. -2001. - С.41.
12. Гембицкая Т.Е., Куприна Е.А., Желенина JI.A. Организация помощи больным муковисцидозом и результаты длительного диспансерного наблюдения // Пульмонология. 1993. - №2. - С.52-55.
13. Гинтер Е.К. Программа совершенствования помощи больным муковисцидозом // Материалы симпозиума «Муковисцидоз-96». М, 1997. С.13-19.
14. Гитман Т.И. Муковисцидоз у детей первого года жизни // Педиатрия. 1980. - №2. - С. 67-68.
15. Горовенко Н.Г. Современное состояние и перспективы диагностики муковисцидоза // Пульмонология: Респ. межвед.сбА МЗ УССР. -Киев, 1991.-С.129-154.
16. Гришина Г.О., Ладодо К.С., Капранов Н.И. Роль диеты и заместительных ферментов в комплексной терапии больных муковисцидозом. // Тезисы международного симпозиума по детской гастроэнтерологии. Москва. 24-26 сентября 1990. - С.37.
17. Гудзенко Ж.П. Панкреатит у детей. М.: Медицина, 1980. - С.55-66.
18. Гудзенко Ж.П., Безруков Л.А., Каминская Е.К. и др. К вопросу желудочно-кишечных проявлений при муковисцидозе// Мат.Х
19. Всесоюзн. Съезда педиатров. М., 1974. - С.299.
20. Детская эндокринология. М.А.Жуковский. Москва: Медицина -1982. С.23-30.
21. Дов Вигилис, Арье Угертен, Амир Шинтерг, Яков Яав. Муковисцидоз, новый подход к лечению поражения легких. Международный медицинский журнал, 1998, № 1, стр. 56-58.
22. Додж Д.А. Муковисцидоз // Здоровье мира. 1988. - №10. - С.17-19.
23. Е.Ю.Смирнова, Ю.Б.Белоусов, В.И.Сахнин. Различные варианты ферментотерапии у детей с муковисцидозом. // Материалы конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», 19-20 апреля 1993 г., под ред. акад. РАМН проф.
24. B.А.Таболина.-М., 1993. С.38-39.
25. Евграфов Е.В. Генная терапия муковисцидоза // Материалы симпозиума «Муковисцидоз-96». — М.,1997. — С.29-31.
26. Иващенко Т.Э., Лившиц Л.А., Баранов B.C. и др. Сравнительный анализ частоты делеции F508 у больных муковисцидозом // Биополимеры и клетка. 1991. - Т.7, №3. - С. 49-54.
27. Изачик Ю.А. Синдром мальабсорбции у детей. М.: РИФ «Корона-Принт», 1991. С.205-218.
28. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н. Муковисцидоз. Хронические заболевания легких у детей и критерии их диагностики. М.: Медицина, 1979. - С.128-135.
29. Капранов Н.И. Муковисцидоз современное состояние проблемы // Седьмой национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 1997. - С.203.
30. Капранов Н.И. Современное состояние проблемы муковисцидоза в России. // Материалы симпозиума «Муковисцидоз-96», М: 1997.1. C.4-12.
31. Капранов Н.И. Течение и исход муковисцидоза у детей при современных методах лечения и реабилитации Автореф. дисс. док-pa мед.наук - М., 1986.
32. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Актуальные проблемы муковисцидоза на современном этапе. // Пульмонология. №4. —1997.-С.7-16.
33. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Новое в решении проблемы муковисцидоза. // Российский педиатрический журнал. №4.1998. С.53-60.
34. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Моин Д.М. и др. Современные достижения и актуальные вопросы в проблеме муковисцидоза // Вест. Рос. АМН. 1992. - №4. - С.34-39.
35. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Симонова О.И., Шабалова JI.A. Республиканская программа по совершенствованию диагностики, лечения и медико-социальной помощи больным муковисцидозом (на 1998-2000 г.г.). Москва: 1998. С.5-8.
36. Капранов Н.И., Моин Д.М., Хафизова З.А. Современные достижения и актуальные вопросы в проблеме муковисцидоза. // Вестник Российской академии медицинских наук. М.: Медицина. -1992.-№4.-С.34-39.
37. Капранов Н.И., Примбетов К., Симонова О.И. и др. Внелегочные осложнения у детей, больных муковисцидозом // Педиатрия. 1989. -№7. -С.65-70.
38. Капранов Н.И., Рачинский С.В. Муковисцидоз. Москва, 1995. -С.6-25.
39. Капранов Н.И., Симонова О.И., Мостаким A.M. Медицинская реабилитация и социальная адаптация детей, больных муковисцидозом // Педиатрия. 1989. - №8. - С. 51-55.
40. Каширская Н.Ю. Клиническое и прогностическое значение показателей углеводного и жирового обмена у детей и подростков,больных муковисцидозом. Автореф. дисс. . канд. мед. наук.: М., 1995.
41. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Нетребенко O.K. Методы исследования физического статуса детей.// Методические рекомендации. В помощь педиатру. Москва, Союз педиатров России. 1999.-С.24.
42. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Поражение органов пищеварения и их коррекция при муковисцидозе. // Русский медицинский журнал. Том.5. - №14, июль. - 1997. - С.892-898.
43. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Рославцева Е.А. Варианты диетотерапии больных муковисцидозом. // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии. 1993. - II том. - №3. - С.93-97.
44. Каширская Н.Ю., Рославцева Е.А., Воронкова А.Ю. Нарушение нутритивного статуса больных муковисцидозом и пути его коррекции. // Материалы научно-практической конференции «Заболевания органов пищеварения у детей». г.Саратов. 1993. -С.179.
45. Кудрин А.В. Микроэлементозы человека. // Международный Медицинский Журнал. 1998 г. №12. - С.1000-1006.
46. Лукина О.Ф. Клинико-функциональная характеристика рестриктивного синдрома при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1981.
47. Матина И.А., Неудахин Е.В., Капранов Н.И. и др. Легочное сердце у детей с муковисцидозом. // Детская больница. 2000. - №2. -С.32-35.
48. Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет. (Методические указания). Под редакцией А.А.Баранова, г. Москва, 1990. С.37.
49. Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации. МФФОМС, 1993.
50. Михайлов Ф.В., Федоров В.Н. Методика расчета тарифа на медицинские услуги в стационарах.//Экономика здравоохранения. -2000 г.-№2,3.
51. Натамбекова Л.К., Львов К.С. Дополнительные методы диагностики муковисцидоза // Педиатрия. 1976. - №11. - С.78-81.
52. Орлов А.В., Желенина Л.А., Гембицкая Т.Е. и др. Этапное лечение реабилитация детей с муковисцидозом // Педиатрия. 1994. - №3. С.74-75.
53. Орлов А.В., Салова Н.Н., Алферов В.П. и др. Муковисцидоз (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). Методические рекомендации. Санкт-Петербургская ассоциация помощи больным муковисцидозом. 1997 г., стр. 3.
54. Осипова И.А., Воронкова О.Ю., Капранов Н.И. и др. Муковисцидоз (информационный бюллетень) Москва, 2000, стр. 5.
55. Павлов Г.В., Шилко В.И. Муковисцидоз от детского возраста до взрослого. Екатеринбург: Изд-во Урал, ин-та, 1992. - С. 144.
56. Петрова Н.В., Гинтер Е.К. Десятилетний опыт молекулярно-генетической диагностики муковисцидоза в МГНЦ РАМН //
57. Пульмонология. -2001. -№3. С. 17-20.
58. Приказ МЗ РФ от 07.05.1998 г. №151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям». Стр. 120, 322.