Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Фармакодинамический анализ влияния полиморфизма генов детоксикации и μ-опиоидного рецептора на течение тотальной внутривенной анестезии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.20
Автореферат диссертации по медицине на тему Фармакодинамический анализ влияния полиморфизма генов детоксикации и μ-опиоидного рецептора на течение тотальной внутривенной анестезии
На правах рукописи
Махарин Олег Андреевич
ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИИ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ДЕТОКСИКАЦИИ И ц-ОПИОИДНОГО РЕЦЕПТОРА НА ТЕЧЕНИЕ ТОТАЛЬНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
" 8 Ш 2015
005570358
Москва-2015
005570358
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Женило Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор Макляков Юрий Степанович
Официальные оппоненты:
Гурьянов Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова Минздрава России, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии
Карпуи Николай Александрович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «_» _ 20)5 г. в «_» часов на заседании
диссертационного совета Д 001.051.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2 и на сайте www.niiorramn.ru
Автореферат разослан «_»_2015 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Решетняк Василий Иванович
Актуальность проблемы
Оптимизация анестезиологического пособия с использованием «персонализированного подхода» на сегодняшний день является актуальным вопросом. Пациенты по-разному реагируют на введение одного и того же лекарственного вещества (Кукес В.Г. и соавт., 2008; Белобородое В.Б., 2009; DestaZ. et al., 2012; Grover S. et al., 2010; Kato M., 2009). На сегодняшний день установлено, что вклад генетических факторов в вариабельность реакций на введение различных фармакологических препаратов составляет от 20 до 95% (Ivanov М. et al., 2012; Kertai M.D., 2012). Изучение фармакогенетических особенностей пациента позволяет не только выявлять предрасположенность к различным заболеваниям, но и разрабатывать индивидуальный подход в лечении конкретного пациента (Мороз В.В. и соавт., 2012; Kazuma К. et al. 2012). Около 90% фармакогенетических вариаций обусловлены так называемыми однонуклеотидными полиморфизмами. Однонуклеотидный полиморфизм (англ. Single riucleotide polymorphism — SNP) — это разница в последовательности ДНК размером в один нуклеотид (А, Т, G или С). В том случае, если полиморфизмы находятся внутри кодируемой области генов, происходит изменение третичной и четвертичной структур белка, смена полярности, и, как следствие, изменяется биологическая функция кодируемого геном фермента (Farrell M.S. et al., 2012; Newman W.G., 2012).
В метаболизме средств, используемых для внутривенной анестезии, наибольшее значение играют изоферменты цитохрома: CYP2B6, CYP3A4, CYP2C8, CYP 2С9 (Restrepo J.G. et al., 2009; Restrepo J.G. et al., 2011; Mo S.L. et al., 2009). Всем генам, кодирующим данные ферменты, свойственен полиморфизм, ведущий к изменению активности кодируемых ими ферментов (Maekawa К. et al., 2010; Khokhar J.Y. et al., 2011; Crettol S. et al., 2010). Изменение активности этих ферментов может приводить как к ускорению, так и к замедлению метаболизма средств для обшей анестезии, что влияет на качество последней. Чрезмерная седация или, наоборот, поверхностная анестезия, может вести к развитию когнитивной дисфункции в раннем послеоперационном периоде (Козлов И.А., 2013; Лихванцев В.В. и соавт., 2013; Agarwal J., 2009; Monk T.G. et al., 2011). Кроме того, в настоящее время установлен полиморфизм ц-опиоидного рецептора, однако его влияние на течение тотальной внутривенной анестезии требует изучения (Shabalina S. A. et al., 2009; Zhang W. et al., 2011). Таким образом, изучение генетических факторов, повышающих эффективность и безопасность средств, применяемых для проведения тотальной внутривенной анестезии, представляет практический интерес для анестезиологии (Каркищенко Н.Н., 2011; Hans P. et al. 2007).
В настоящее время не существует «золотого стандарта» интраоперационной оценки фармакодинамики средств для общей анестезии (Женило В.М. и соавт., 2011; Ishida R., 2009). Наиболее распространенной методикой, используемой для этой цели, является оценка биспектрального индекса, который представляет собой экспертную систему регистрации и обработки электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в режиме реального времени (Klopman М.А. et al., 2011; Mendez J.A. et al., 2009). Однако ряд авторов указывает на низкую информативность данного метода при использовании севофлюрана, высоких доз опиоидов, кетамина и T.fl.(Khafagy H.F. et al. 2012; Kreuer S. et al., 2008). Поэтому для оценки фармакодинамики средств для общей анестезии также применяют полиспектральный анализ ЭЭГ, метод вызванных потенциалов, индекс информационной насыщенности ЭЭГ, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки (Женило В.М. и соавт., 2011; Musizza В., et al. 2010; Palanca B.J, et al. 2009).
Цель исследования - улучшение качества анестезиологического пособия и раннего послеоперационного периода путем выявления индивидуальных особенностей фармакодинамики средств, используемых для проведения тотальной внутривенной анестезии, у носительниц полиморфных аллелей ОРЯМ1 и СУР2В6 с помощью многокомпонентного мониторинга.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
1) Изучить влияние полиморфизма гена д-опиоидного рецептора ОРЛМ1 и гена первой фазы детоксикации ксенобиотиков СУР2В6 на фармакодинамику фентанила, пропофола и кетамина у пациенток гинекологического профиля.
2) Оценить целесообразность применения акустических и соматосенсорных вызванных потенциалов для оценки адекватности компонентов общей анестезии (аналгезии, седацни и амнезии).
3) Оценить вероятность развития побочных эффектов или чрезмерного угнетения сознания у носительниц полиморфных аллелей ц-опиоидного рецептора ОРЯМ1 и СУР2В6 в раннем послеоперационном периоде.
4) Разработать алгоритм прогнозирования потребности в наркотических аналгетиках и гипнотиках во время операции и в раннем послеоперационном периоде у пациенток в зависимости от их генотипа
Научная новизна исследования:
В работе впервые проведен анализ глубины седации, аналгезии и амнезии у носительниц полиморфных аллелей ц-опиоидного рецептора ОРРМ1 (118А>0; гз1799971) н цитохрома СУР2В6 (5160>Т; Г53745274) путем оценки изменений биспектрального индекса, соматосенсорных и акустических вызванных потенциалов во время тотальной внутривенной анестезии.
Установлено, что у гетерозиготных и гомозиготных носительниц в-аллели ц-опиоидного рецептора OPRb.il возрастал расход наркотических анальгетиков во время операции и чаще отмечалась тошнота и рвота в раннем послеоперационном периоде.
Впервые показано, что оценка биспектрального индекса, акустических и соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет поддерживать адекватную глубину седации и аналгезии независимо от полиморфизма изучаемых генов.
Установлено, что не зависимо от изучаемых генотипов у «функциональных правшей» до операции преобладала биоэлектрическая активность левого полушария над правым, инверсия активности (преобладание правого полушария над левым) во время анестезии указывало на развитие амнезии.
Практическая значимость работы
Разработан математический алгоритм прогнозирования генотипа ОРРМ1 во время проведения тотальной внутривенной анестезии, позволяющий прогнозировать потребность в аналгетиках в раннем послеоперационном периоде.
Проведен экономический анализ целесообразности внедрения метода диагностики полиморфизма ц-опиоидного рецептора ОР1Ш1 в клиническую практику.
Внедрение работы в практику
Основные положения диссертации используются в учебном процессе спудентоЬ пятого курса, интернов и ординаторов кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» (РостГМУ); внедрены в
практическую работу отделения анестезиологии к реанимации РостГМУ и МБУЗ «Городская больница №6» (г. Ростов-на-Дону).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Носительницы генотипов 118А/0 и 1186/0 ц-опиоидного рецептора ОРШ1 во время операции нуждаются в больших дозах наркотических анальгетиков для достижения адекватной аналгезни по сравнению с носительницами нормальной аллели.
2. В раннем послеоперационном периоде у носительниц генотипа 118С/С ц-опиоидного рецептора ОРШ1 достоверно чаще развивается послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), лечение которых требует дополнительных экономических затрат, а также отмечалась более поздняя экстубация.
3. В интраоперационном периоде комплексная оценка изменений показателей биспектралыюго индекса, акустических и соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет адекватно оценивать компоненты общей анестезин (седация, аналгезия, амнезия).
Апробация работы
Материалы доложены на Межобластной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов «Боль и современные аспекты регионарной анестезии» (Воронеж 2010); VII Всероссийской научно-методической конференции анестезиологов-реаниматологов с международным участием (Геленджик, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы организации анестезиолого-реанимационной помощи в Южном федеральном округе» (Ростов-на-Дону, 2011), 15-ой Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2013); опубликованы в 15 печатных изданиях, в том числе в пяти рецензируемых журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 52 таблицами. Список литературы содержит 227 библиографических источников, из них 59 отечественных и 168 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в рамках открытого клинического исследования. В исследование вошли 259 пациентки, функциональные «правши», которым выполняли тотальную внутривенную анестезию (ТВВА) при операциях гинекологического профиля. Все пациентки подписывали специальную форму информированного согласия до момента включения в исследование. Исследование проводилось согласно этическим принципам Хельсинской Декларации и Правилам проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации. Проведение клинических исследований было одобрено локальным независимым этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 20112 от 20.12.2012).
Наиболее типичными оперативными вмешательствами были: резекция кисты яичника (20,8%), консервативная миомэктомия (6,2%), надвлагалнщная ампутация матки (47,5%), экстирпация матки (25,5%).
Продолжительность операции колебалась в пределах от 35 до 98 минут (в среднем 62,48±11,27 минут).
Критерии включения в исследование:
• Возраст пациенток 20-45 лет;
• Пациентки без сопутствующей патологии;
• Пациентки, у которых в анамнезе отмечался хронический бронхит, хронический фарингит, хронический гастрит вне обострения и т.д., с периодом ремиссии не менее 3 месяцев (пациенты с заболеваниями центральной нервной системы, печени и почек без недостаточности из исследования исключались);
• Отсутствие в анамнезе алкогольной, наркотической, никотиновой зависимости, а также длительного приема каких-либо лекарственных средств;
• Индекс массы тела до 27,5 кг/м2;
• Плановые оперативные вмешательства Критерии исключения из исследования:
• Наличие в анамнезе патологии центральной нервной системы, в т.ч. вегето-сосудистая дистония;
• Наличие в анамнезе патологии сердечно-сосудистой системы;
• Наличие в анамнезе дыхательной недостаточности;
• Наличие в анамнезе патологии печени и желчевыводящих путей;
• Наличие в анамнезе заболеваний почек;
• Наличие в анамнезе аутоиммунных заболеваний, аллергии;
• Наличие в анамнезе сахарного диабета;
• Наличие в анамнезе ВИЧ-инфекции;
• Индекс массы тела более 27,5 кг/м2
Схема анестезиологического пособия была стандартной и включала следующие
этапы:
• Преднаркозную подготовку, которая подразумевала назначение диазепама в дозе 10 мг в/м на ночь накануне операции и за два часа до поступления в операционную.
• Интраоперационный период. При поступлении пациенток в операционную им вводили внутривенно атропин в дозе 0,5 мг, сибазон 10 мг (ФГУП «Московский эндокринный завод»), промедол 20 мг и кетамин в дозе 0,4 мг/кг (ФГУП «Московский эндокринный завод»). Индукцию проводили внутривенным ступенчатым введением пропофола (Пропофол-Липуро, B.Braun, Германия) по 10 мг каждые 5 секунд до тех пор, пока уровень BIS-индекса не опускался до уровня менее 60. Интубацию трахеи производили через 3-5 минут после введения сукцинилхолина в дозе 1,5-2 мг/кг, при значениях BIS-индекса в пределах от 45 до 55. Искусственная вентиляция легких проводилась смесью воздуха и кислорода в соотношении 2:1 в режиме умеренной гипервентиляции с дыхательным объемом 6-7 мл/кг. За 2 минуты до начала операции вводили фентанил в дозе 0,005±0,0007 мг/кг. Миорелаксация поддерживалась введением пипекурония в дозе 0,06-0,07 мг/кг. В дальнейшем гипнотический эффект поддерживался микроструйным введением пропофола в дозе 100-150 иг/кг/мин и микроструйным
введением кетамина в дозе 0,2 мг/кг/час. Анальгезия поддерживалась струйным введением фентанила в дозе 0,003±0,00045 мг/кг при увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) и/или артериального давления (АД) более, чем на 20%.
2.2. Методика генотнпирования
Исследование полиморфизмов СУР2В6 и ОРВ.М1 проводилось методом аллель-специфичной полимеразной цепной реакции. Анализ основан на одновременном проведении двух реакций амплификации с двумя парами аллельспецифичных праймеров — прямых и обратных. Данный анализ позволяет выявлять как гетерозиготное, так и гомозиготное носнтельство. Кровь забиралась у пациенток в операционной, непосредственно после установки периферического венозного катетера. Генотипирование проводилось в лаборатории генетики человека НИИ Биологии ЮФУ (г. Ростов-на-Дону).
По результатам генотнпирования все пациентки были распределены на пять групп (табл. 1).
Таблица № 1.
Распределение пациенток по группам в зависимости от генотппа
№ группы Генотип Число больных
1. 516G/G CYP2B6 72
2. 516G/T CYP2B6 26
3. 118А/А OPRMI 101
4. 118A/G OPRM1 48
5. 118G/G OPRMI 12
2.3. Методики функциональных исследований
Оценка состояния пациента во время анестезии проводилась согласно гарвардскому стандарту мониторинга состояния пациента во время анестезии с дополнительным анализом биспектралыюго индекса, акустических и соматосенсорных вызванных потенциалов. Мониторинг насыщения крови кислородом проводили методом пульсоксиметрии на мониторе "Данко" с параллельным неинвазивным контролем артериального давления, электрокардиограммы и плетизмограммы.
Изучение биоэлектрической активности коры головного мозга проводилось с помощью оценки биспектралыюго индекса в режиме реального времени (монитор «Митар-01-РД» Россия), а также путем анализа соматосенсорных и акустических вызванных потенциалов (двуканальный нейромиоанапизатор «Нейромиан», Россия). Регистрацию соматосенсорных потенциалов осуществляли со срединного нерва (граница средней и нижней трети предплечья). Изучались латентность (время от момента стимуляции до появления компонента) и амплитуда (разность между компонентами (Nig) " (Р23)) трех основных компонентов (N19, Р23, N32) соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Компонент N19 отражал возбуждение соматосенсорной коры
головного мозга, Р23 - отражал ипсилатеральный корковый ответ, а N32 отражал .........
послекорковый ответ, т.е. начало обработки информации в соматосенсорной коре головного мозга. Увеличение латентности и уменьшение амплитуды указывало на развитие функционального блока в восприятии афферентного потока по ноцицептнвному тракту, т.е. на развитие аналгезии.
Акустический стимул подавался бииауральио, через наушники. Электроды на голову накладывались согласно рекомендациям Международной федерации общества электроэнцефалографии и клинической нейрофизиологии по системе отведений 10x20 (F1-F3, F2-F4, А1-С3, А2-С4, А1-Р3, А2-Р4, А1-О3, А2-О4) в соответствии с руководством В.В. Гнездицкого (2004). Анализировались данные, полученные из отведений А1-С3 (левое полушарие), А2-С4 (правое полушарие).
Определение латентности компонентов и межпиковых амплитуд производилось автоматически согласно рекомендациям В.В. Гнездицкого (1997). Помимо изучения таких параметров, как латентность компонентов и межпиковая амплитуда, рассчитывался коэффициент межполушарной асимметрии (Ка). Формула расчета: Ка = ААшр„/Д Ашр„, где ААшр„ - межпиковая амплитуда соответствующего компонента в отведении А1-С3, а ДАшрп - межпиковая амплитуда соответствующего компонента в отведении А2-С4. Значения Ка от 1 до со указывало на преобладание левого полушария, а в пределах от 0 до 1 на преобладание правого полушария.
Все функциональные исследования проводились на следующих этапах:
1. при поступлении пациентки в операционную (данные показатели принимались за исходные);
2. после введения индукционной дозы и оротрахеалыюй интубации (через две минуты), но до кожного разреза;
3. во время лапаротомин (на этапе наиболее выраженного соматического компонента боли);
4. на этапе экстирпации, ампутации матки, энуклеации узла (на этапе наиболее выраженного висцерального компонента боли);
5. в раннем послеоперационном периоде, после выхода пациента из наркоза (через 15 минут после окончания операции).
С целью выявления случаев интраоперационного восстановления сознания, пациенток опрашивали через 24 часа после окончания операции по методике Brice-Harris (1971), которая включала четыре вопроса:
• Последнее воспоминание до операции?
• Первое воспоминание после операции?
• Что Вы помните между этими двумя периодами?
• Были ли у Вас сны во время операции?
Для оценки адекватности остаточной аналгезии в палате пробуждения использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ Microsoft Excel, SPSS 17,0. с использованием критерия X2, метода однофакторного дисперсного анализа, дискриминантного анализа, метода соотношения шансов. Для установления внутрнгрупповых различий между исходными и окончательными результатами использовали критерий Вилкоксона. Статистически значимыми расценивались эффеюы при р<0,05.
Обсуждение полученных результатов
При анализе расхода средств для общей анестезии (СОА) мы установили, что наиболее значимыми были различия в дозах фентанила (рис 1). За первый час операции у носительниц мажорного генотипа CYP2B6 516G/G средняя доза фентанила была 0,0049±0,0004 мг/кг, среди носительниц минорного генотипа 516G/T CYP2B6 0,0044±0,0007 мг/кг, среди носительниц мажорного генотипа (118А/А) ц-опиоидного рецептора OPRM1 0,0045±0,0003 мг/кг, среди носительниц генотипа 118A/G расход колебался в пределах 0,0054±0,0004 мг/кг, а среди носительниц минорного генотипа (118G/G) ц-опиоидного рецептора OPRM1 средняя доза фентанила за первый час операции была 0,0081 ±0,0008 мг/кг. Общая доза фентанила в первой группе в среднем была 0,0060±0,0003 мг/кг, во второй группе 0,0057±0,0006 мг/кг, в третьей 0,0059±0,0006 мг/кг, в четвертой группе 0,0073±0,007 мг/кг, в пятой группе в пределах 0,010±0,0015 мг/кг. Таким образом, расход фентанила был достоверно выше среди носительниц генотипа 118A/G (р<0,05) и 118G/G (р<0,01) д-опиоидного рецептора OPRM1 по сравнению с пациентками других групп. Помимо этого у носительниц генотипа 118G/G OPRM1 отмечался более высокий расход дроперидола, как за первый час операции, так и в целом (р<0,05). За первый час операции доза дроперидола у носительниц мажорного генотипа CYP2B6 была 0,26±0,01 мг/кг, у носительниц минорного генотипа CYP2B6 средняя доза составляла 0,29±0,01, у носительниц генотипа 118А/А OPRMI 0,24±0,02 мг/кг, у носительниц генотипа 118A/G OPRM1 0,26±0,01 мг/кг, а у носительниц генотипа 118G/G OPRM1 средняя доза составляла 0,34±0,02.
исследования между группами. исследования между группами.
Примечание к рисунку 1,2: *-р<0,05 при сравнении с носительницами генотипа АА ц-опиоидного рецептора OPRM1 (ANOVA),**-p<OtO1 при сравнении с носительницами генотипа АА р-опиоидного рецептора OPRM1 (ANOVA).
Общая доза дроперидола у пациенток, вошедших в первую группу, составила 0,31±0,003 мг/кг, во второй группе 0,33±0,01 мг/кг, в третьей группе 0,31±0,01 м!г/кг, в четвертой группе 0,31±0,02 мг/кг, в пятой группе 0,41±0,09 мг/кг (рис. 2). Статистически достоверные различия между расходом других средств для тотальной внутривенной анестезии во время ее проведения (пропофол, кетамин, пипекуроний) выявлены не были.
При анализе значений биспектрального индекса (рис. 3) на различных этапах оперативного вмешательства мы не выявили достоверных межгрупповых различий. В раннем послеоперационном периоде значения биспектрального индекса колебались в пределах 81,51±3,51 у носительниц генотипа 516G/G CYP2B6\ 79,77±3,13 у носительниц генотипа 516G/T CYP2B6\ 82,32±3,48 у носительниц генотипа 118А/А ОРЩ1\ 82,73±3,95 у носительниц генотипа 118A/G OPRM1 и 76,75±4,94 у носительниц генотипа 118G/G OPRM1. Таким образом значения биспектрального индекса были достоверно ниже (р<0,05) у носительниц генотипа 118G/G ц-опиоидного рецептора OPRM1, по сравнению с пациентками других группам, что было связано с более высокими дозами фентанила и дроперидола.
Интубация
Кожный разрез
Травматичный Пробуждение этап
IOPRM1 AG BOPRM1GG
Рис. 3. Межрупповое сравнение показателен биспектрального индекса
Примечание: *-р<0,05 при сравнении с носительницами генотипа 118А/А р-опноидного рецептора Ol'HKl 1 (ANOVA).
60 (
в"1
а : я î.......ал ■! 31
CYP2B6 CYP2B60PRM1OPRM1OPRM1 GG GT АА AG GG
ш Выполнение вербальных
команд Ш Экстубация
Рис. 4. Время выполнения вербальных команд и экстубацпн у больных с различным генотипом
Примечание: *-р<0,01 при сравнении с носительницами генотипа 1 18А/А р-опиоидного рецептора OPRMJ (ANOVA).
О более глубоком уровне седации на пятом этапе исследования свидетельствовали более позднее начало выполнения вербальных команд и экстубация у пациенток с генотипом 118G/G OPRM1, по сравнению с пациентами других групп (рис. 4). Так, гомозиготные носительницы мажорной аллели CYP2B6 начинали выполнять вербальные команды на 9,86±1,21 минуте, среднее время экстубации в этой группе было 12,12±1,26 минуте. Гетерозиготные носительницы минорной аллели CYP2B6 в среднем начинали выполнять вербальные команды на 10,58±1,32 минуте, а экстубация выполнялась в
среднем на 12,51±1,35 минуте. У носительниц генотипа 118Л/А OPRMI время начала выполнения вербальных команд составило 6,63±3,11 минуте, а время экстубации колебалось в пределах 9,74±3,46 минуте. Носительницы генотипа 118A/G OPRM1 начинали выполнять вербальные команды на 9,27±3,69 минуте, а экстубация выполнялась в среднем на 14,69±4,42 минуте. Носительницы генотипа 118G/G OPRMI начинали выполнять вербальные команды на 27,75±8,23 минуте, а среднее время экстубации у пациенток, вошедших в данную группу составило 34,08±11,13 минуте, что было достоверно выше по сравнению с пациентками других групп (р<0,01).
Изменения латентности и амплитуды изучаемых компонентов ССВП носили схожий характер, достоверных отличий в изменениях амплитуды и латентности между носительницами генотипа 516G/G, 516G/T CYP2B6 и носительницами генотипа 118Л/А ОРЛМ/выявлепо не было. В тоже время амплитуда и латентность ССВП у носительниц генотипа 118G/G OPRMI изменялись в значительно меньшей степени (рис. 5,6).
У пациенток первой группы латентность N19 увеличивалась на 29,02% на втором этапе, на 37,21% на третьем этапе, на 22,83% на четвертом этапе исследования. У пациенток второй группы латентность N19 увеличивалась на 29,82% на втором этапе, на 37,47% на третьем этапе, на 21,16% на четвертом этапе. У пациенток третьей группы Латентность N19 увеличивалась на 33,52% на втором этапе, на 39,69% на третьем этапе, на 18,83% на четвертом этапе. В четвертой группе латентность данного показателя увеличивалась на втором этапе на 25,16%, на третьем этапе на 35,03%, на четвертом этапе на 32,52%. В пятой группе латентность N19 увеличивалась на втором этапе на 9,24%, на третьем этапе на 4,32%, на четвертом этапе на 7,41%, что было достоверно ниже (р<0,01), по сравнению с носительницами генотипов 118А/А и 118 A/G.
Амплитуда N19 у носительниц мажорного генотипа CYP2B6 снижалась на втором этапе на 36,51%, на третьем этапе на 32,88% и на 32,71% на четвертом этапе исследования по сравнению с исходными данными. У гетерозиготных носительниц минорной аллели CYP2B6 амплитуда N19 уменьшалась по сравнению с исходными данными на 36,17% на втором этапе исследования, на 32,43% на третьем этапе исследования и на 30,75% на четвертом этапе исследования. Амплитуда N19 у носительниц генотипа 118А/А OPRM1 снижалась по сравнению с исходными данными на втором этапе на 34,71%, на третьем этапе на 29,53%, на четвертом этапе на 36,25%. У носительниц генотипа 118A/G OPRMI амплитуда N19 уменьшалась на 28,89% на втором этапе, на 28,27% на третьем этапе и на 28,67% на четвертом этапе. У носительниц генотипа 118G/G OPRMI амплитуда данного компонента уменьшалась на 7,93% на втором этапе, на 11,48% на третьем этапе и на 10,94% на четвертом этапе исследования.
Схожим образом менялись латентность и амплитуда компонента Р23. Латентность Р23 у гомозиготных носительниц мажорной аллели CYP2B6, увеличивалась на втором этапе исследования на 28,34%, на 27,28% на третьем этапе исследования и на 26,03% на четвертом этапе исследования. У гетерозиготных носительниц минорной аллели CYP2B6 латентность Р23 увеличивалась на 27,43% на втором этапе исследования, на 27,08% на третьем этапе исследования и на 26,47% на четвертом этапе исследования. У носительниц генотипа 118А/А OPRM1 латентность данного компонента возрастала на втором этапе исследование на 29,93%, на третьем этапе на 25,63%, на четвертом этапе на 29,31%. У носительниц генотипа 118A/G OPRMI латентность компонента Р23 увеличивалась на 22,65% на втором этапе исследования, на 25,59% на третьем этапе и на 25,38% на четвертом этапе исследования. У носительниц генотипа 118G/G OPRM1 латентность
компонента Р23 увеличивалась на 5,25% на втором этапе исследования, на 4,48% на третьем этапе и на 8,82% на четвертом этапе регистрации ССВП. Таким образом у носительниц генотипа 118G/G OPRMI отмечалось увеличение латентности Р23 в значительно меньшей степени, по сравнению с другими группами на втором (р<0,05), третьем (р<0,05) и четвертом этапах исследования.
Амплитуда Р23 у пациенток первой группы на втором этапе исследования уменьшалась на 23,61%, на третьем этапе исследования на 25,49% и на 20,13% на четвертом этапе исследования. У пациенток второй группы амплитуда Р23 уменьшалась на 22,54% на втором этапе, на третьем этапе на 24,35% и на 18,72% на четвертом этапе исследования. Амплитуда Р23 у носительниц генотипа 118А/А OPRM1 снижалась на втором этапе на 22,1%, на третьем этапе на 24,44%, на четвертом этапе на 19,47%. У носительниц генотипа 118A/G OPRM1 амплитуда данного компонента на втором этапе исследования уменьшалась на 20,18%, на третьем этапе на 21,76% и на 19,89% на четвертом этапе исследования. У носительниц генотипа 118G/G OPRM1 амплитуда данного компонента на втором этапе исследования уменьшалась на 7,09%, на 7,57% на третьем этапе исследования, на 7,24% на четвертом этапе исследования. Таким образом, амплитуда Р23 у носительниц генотипа 118G/G уменьшалась в меньшей степени на втором (р<0,01), третьем (р<0,01)и четвертом (р<0,01)этапах исследования по сравнению с другими группами.
Латентность компонента N32 у носительниц генотипа 516G/G CYP2B6, увеличивалась в среднем на 20,64% на втором этапе исследования, на 31,59% на третьем этапе исследования и на 35,1% на четвертом этапе. У носительниц генотипа 516G/T CYP2B6 латентность N32 увеличивалась на втором этапе исследования на 20,07%, на третьем этапе на 31,27% и на 35,31% на четвертом этапе исследования. У носительниц генотипа 118А/А OPRM1 латентность компонента N32 увеличивалась на втором этапе на 22,29%, на третьем этапе на 28,58%, на четвертом этапе на 34,45%. У носительниц генотипа 118A/G OPRMI данный показатель увеличивался на 21,79% на втором этапе, на 26,08% на третьем этапе и на 29,03% на четвертом этапе. У носительниц генотипа 118G/G OPRMI латентность N32 на втором этапе исследования увеличивалась на 7,22%, на третьем этапе на 7,56% и на 10,13% на четвертом этапе исследования, что было меньше (р<0,05), по сравнению с пациентками других групп. Таким образом, изменения латентности и амплитуды ССВП носили схожие закономерности, во время операции латентность и амплитуда компонентов ССВП изменялись достоверно в меньшей степени у носительниц генотипа 118G/G OPRM1, по сравнению с пациентками других групп, несмотря на повышенный расход наркотических анальгетиков.
При сопоставлении ССВП в раннем послеоперационном периоде мы установили, что у носительниц генотипа 516G/G CYP2B6 латентность N19 была больше исходных значений на 12,19%, Р23 на 12,03%, aN32 на28,15%, а амплитудаШ9 и Р23 были меньшр на 30,98% и на 14,44%. У носительниц генотипа 5160Я CYP2B6 латентность N19 была больше исходных значений на 12,52%, Р23 на 10,14%, а N32 на 27,51%, а амплитуда N19 и Р23 были меньше на 29,03% и на 13,89% соответственно. У носительниц генотипа 118А/А OPRMI латентность N19 была больше на 15,24%, Р23 на 12,18%, а N32 на 27,11%, а амплитуда N19 и Р23 были меньше на 34,14% и на 14,33%, соответственно, по сравнению с исходными данными. У носительниц генотипа 118A/G OPRMI на пятом этапе исследования латентность N19 была больше исходных значений на 11,18%, а амплитуда была меньше на 14,84%. Латентность Р23 была больше на 13,75%, а амплитуда меньше на
7,27%, а латентность N32 была больше на 16,58% при сопоставлении с исходными значениями. У носительниц генотипа 1180/0 ОРЯМ1 латентность N19 была больше исходных значений на 4,37%, а амплитуда меньше исходных значений всего на 5,26%. Показатели Р23 также практически не отличались от исходных: так, латентность была больше на 3,86%, а амплитуда была ниже на 2,79%. Латентность N32 была меньше исходных значений на 6,96%.
Таким образом, мы установили, что у гомозиготных носительниц О-аллели д-опиоидного рецептора, в сравнении с пациентками других групп, отмечалось нарастание функционального блока проведения ноцицептивного потока по лемнисковому тракту в значительно меньшей степени, несмотря на повышенный расход наркотических анальгетиков.
50 40 30
-з-
J. ——^(SS», v—/ N Sr....... -CVP2B6 GG —CYP2B6 GT
ь 0 1 Н 20 10 0
0» 1-п с; N19 Р23 N32 N19 Р23 N32 N19 Р23 N32 N19 Р23 N32 N19 Р23 N32 —OPRM1 ДА —OPRM1 AG
1 2 3 4 5 --OPRM1 GG
Этапы исследования
Рис. 5. Изменение амплитуды поздннх компонентов (N19, Р23, N32) соматосенсорных вызванных потенциалов на этапах исследования
Примечание к рисункам 5,6: N19 - возбуждение соматосенсорной коры головного мозга, Р23 -
ипсилатеральный корковый ответ, N32 - ранний послекорковый ответ (начало обработки информации в
соматосенсорной коре); *-р<0,05 при сравнении с носительницами генотипа 118А/А р-опиоидного
рецептора 0PRM1 (ANOVA), **-р<0,01 при сравнении с носительницами генотипа 118А/А р-опиоидного рецептора 0PRM1 (ANOVA).
Рнс. 6. Изменение амплитуды поздних компонентов (N19, Р23, N32) соматосенсорных вызванных потенциалов на этапах исследования
Полученные нами данные согласуются с результатами ранее выполненных работ (Chou W. et al., 2006; Wong С. et al., 2010; Zhang W. et al., 2011). Потребность в больших дозах фентанила у носительниц G-аллеля OPRM1 вероятнее всего, связана со снижение аффинитета ц-опиоидного рецептора к наркотическим аналгетикам в следствии конформационных изменений его экстрацеллюлярной части (замены аспарагина на аспарагиновую кислоту в 40 локусе аминокислотной последовательности) (Huang P. et al., 2012).
Анализ акустических вызванных потенциалов (АВП) показал, что во всех пяти группах на втором, третьем и четвертом этапах исследования отсутствовали поздние компоненты АВГ1 N2 и Р300, что указывало на глубокое угнетение сознания. Данные компоненты вновь начинали регистрироваться в раннем послеоперационном периоде (пятый этап исследования) и указывали на постепенное восстановление сознания.
1,5 1 0,5 0 а 1,5 1 0,5 0 б
я
--- *
1 2 3 4 5 Этапы исследования 1 2 3 4 5 Этапы исследования
1,5 1 0,5 0 в 1,5 1 0,5 0 г
^-— -
1 2 3 4 5 Этапы исследования 1 2 3 4 5 Этапы исследования
1,5 1 0,5 0 д
1 2 3 4 5 Этапы исследования —♦—N1P2 A -e-NlP2 Б
Рис. 7. Изменение коэффициента асимметрии межпиковой амплитуды N11>2 в ответ на частый (А) и редкий (Б) стимулы на этапа* исследования у больных с различными генотипами
Примечание: а - пациентки с генотипом 5 16в/0 СТР2В6-, б - пациентки с генотипом 5 16С/Т СУР2В6, в -пациентки с генотипом 118А/А ОР1Ш1, г - пациентки с генотипом 118АЛЗ ОРШ1\ д - пациентки с генотипом 118/С ОР1Ш1.
При анализе коэффициента межполушарной асимметрии мы установили, что на втором, третьем и четвертом этапах исследования имела место межполушарная инверсия, т.е. преобладание биоэлектрической активности правого полушария над левым во всех изучаемых группах, что указывало на развитие амнезии. Коэффициент асимметрии рассчитывался по формуле: Ка = ДАтр„/ДАтрп, где Ка - коэффициент асимметрии, ДАшр„ - межпиковая амплитуда соответствующего компонента в отведении А1-С3, а Д Ашрп - межпиковая амплитуда соответствующего компонента в отведении А2-С4. Значения Ка от 1 до оо указывало на преобладание левого полушария, а в пределах от 0 до 1 на преобладание правого полушария (рис 7).
У пациенток первой группы коэффициент межпиковой асимметрии(Ка) ШР2 уменьшался в ответ на частый стимул с 1,19±0,28 (исходные значения) до 0,86±0,04 на втором этапе, на третьем этапе увеличивался до 1,32±0,09, на четвертом этапе уменьшался до 1,1±0,09 и на пятом Этапе колебался в пределах 1,1±0,04. В ответ на редкий стимул Ка ШР2 уменьшался с 1,16±0,17 до 0,93±0,07 на втором этапе, 0,97±0,06 на третьем этапе, 0,85±0,06 на четвертом этапе. Ка N1Р2 на пятом этапе имел значение 1,1 ±0,06.
У пациенток второй группы исходные значения коэффициент межпиковой асимметрии ЬПР2 составляли 1,18±0,16 в ответ на частый стимул и 1,13±0,29 в ответ на редкий стимул. В ответ на частый стимул Ка ШР2 уменьшался до 0,88±0,23 на втором этапе, 0,82±0,17 на третьем этапе, 0,91±0,24 на четвертом этапе, на пятом этапе значения Ка Ы1Р2 составили 1,!6±0,23. В ответ на редкий стимул Ка Ы1Р2 уменьшался до 0,89±0,22 на втором этапе, 0,91±0,15 на третьем этапе, 0,97±0,19 на четвертом этапе. На пятом этапе среднее значение Ка Ы1Р2 в ответ на редкий стимул было 1,14±0,22.
У пациенток третьей группы исходные значения Ка ЖР2 колебались в пределах 1,19±0,07 в ответ на частый стимул и 1,15±0,09 в ответ на редкий стимул. На втором этапе значение Ка Ы1Р2 в ответ на частый стимул уменьшалось до 0,74±0,06, на третьем этапе до 0,85±0,05, на четвертом этапе 0,91±0,06. На пятом этапе Ка Ы1Р2 в ответ на частый стимул имел значение 1,24±0,04. В ответ на редкий стимул среднее значение Ка Ы1Р2 уменьшалось до 0,87±0,06 на втором этапе, 0,87±0,06 на третьем этапе, 0,89±0,04 на четвертом этапе. На пятом этапе Ка ШР2 в ответ на редкий стимул имел значение 1,21±0,06.
В четвертой группе исходные значения Ка NIР2 колебались в пределах 1,16±0,08 в ответ на частый стимул и 1,28±0,06 в ответ на редкий стимул. На втором этапе значение Ка N1Р2 в ответ на частый стимул уменьшалось до 0,79±0,04, на третьем этапе до 0,79±0,07, на четвертом этапе до 0,94±0,03. На пятом этапе Ка Ы1Р2 в ответ на частый стимул имел значение 1,19±0,04. В ответ на редкий стимул среднее значение Ка ШР2 уменьшалось до 0,91±0,03 на втором этапе, 0,81±0,06 на третьем этапе, 0,92±0,06 на четвертом этапе. На пятом этапе Ка N1Р2 в ответ на редкий стимул имел значение 1,16±0,04.
В пятой группе исходные значения Ка Ы1Р2 колебались в пределах 1,18±0,06 в ответ на частый стимул и 1,11±0,03 в ответ на редкий стимул. На втором этапе значение Ка ЬПР2 в ответ на частый стимул уменьшалось до 0,83±0,06, на третьем этапе до 0,79±0,05, на четвертом этапе 0,84±0,05. На пятом этапе Ка Ы1Р2 в ответ на частый стимул имел значение 1,19±0,05. В ответ на редкий стимул среднее значение Ка Ы1Р2 уменьшалось до 0,87±0,04 на втором этапе, 0,91±0,03 на третьем этапе и до 0,87±0,06 на четвертом этапе. На пятом этапе Ка Ы1Р2 в ответ на редкий стимул имел значение 1,13±0,04.
Таким образом, во всех группах отмечалось изменение значений коэффициента межполушарной асимметрии с от 1 до да на от 0 до 1, что указывало на развитие амнезии.
Развитие амнезии подтверждалось опросом пациентов в раннем послеоперационном периоде по методике Впсе-Нагпв. Ни одна из пациенток, вошедших в исследование, не отмечала интраоперационных воспоминаний.
Анализ изменений ЧСС и САД показал, что во всех пяти группах на втором этапе исследования отмечалось повышение ЧСС и САД, что отражало реакцию пациенток на интубацию. В тоже время у пациенток первой, второй и третьей групп отмечалось уменьшение ЧСС и САД на третьем и четвертом и пятом этапах исследования практически до исходных значений, что косвенно указывало на адекватную защиту организма от операционного стресса и на сохранение остаточной анальгезии и седации в раннем послеоперационном периоде. В 4-ой и 5-ой группах сохранялось повышение САД на третьем, четвертом и пятом этапах исследования (рис 8).
На третьем этапе у пациенток первой группы средние значения ЧСС были 85,68±4,29 уд/мин, САД 72,96±3,33 мм рт.ст. Во второй группе среднее значения ЧСС были 83,81±4,66 уд/мин, а средние значения САД были 73,12±2,88 мм рт.ст. В третьей группе средние значения ЧСС были 83,36±3,12 уд/мин, а средние значения САД были 77,29±3,43 мм рт.ст. В четвертой группе средние значения ЧСС были 88,63±6,08 уд/мин, средние значения САД были 84,31±5,38 мм рт.ст. В пятой группе средние значения ЧСС были 87,33±5,49 уд/мин, а средние значения САД были 91,25±8,37 мм рт.ст.
На четвертом этапе у гомозиготных носительниц С-аллсли СУР2В6 значения ЧСС было 80,33±4,42 уд/мин, а САД 71,57±3,32 мм рт.ст. У гетерозиготных носительниц Т-аплели СУР2В6 средние значения ЧСС были 81,81±4,66 уд/мин, а средние значения САД были 71,85±2,56 мм рт.ст. У гомозиготных носительниц мажорной А-аллелн ОРНМ1 средние значения ЧСС были 81,19±4,31 уд/мин, а средние значения САД были 76,14±3,32 мм рт.ст. У гетерозиготных носительниц О-аллели ОРЯМ1 средние значения ЧСС были 81,98±4,96 уд/мин, а средние значения САД были 81,35±6,12 мм рт.ст. У гомозиготных носительниц О-аллели ОРЮЛ1 средние значения ЧСС были 87,08±5,21 уд/мин, а средние значения САД были 91±6,34 мм рт.ст. Таким образом, САД у носительниц генотипа 1180/0 0РЯМ1 было выше по сравнению с пациентками других групп на третьем (р<0,05) и четвертом (р<0,05) этапах исследования.
В раннем послеоперационном периоде (пятый этап) в 1-ой группе значения ЧСС было 78,53±4,19 уд/мин, а САД 73,19±3,92 мм рт.ст. Во 2-ой группе средние значения ЧСС были 81,65±3,35 уд/мин, а средние значения САД были 71,73±2,72 мм рт.ст. В 3-ей группе средние значения ЧСС были 79,81±5,04 уд/мин, а средние значения САД были 73,93±3,36 мм рт.ст. В 4-ой группе средние значения ЧСС были 83±5,33 уд/мин, а средние значения САД были 81,15±4,67 мм рт.ст. В 5-ой группе средние значения ЧСС были 85,67±2,1 уд/мин, а средние значения САД были 85,33±5,52 мм.рт.ст. В раннем послеоперационном периоде значения САД у носительниц генотипа 1180/0 ОР1Ш1 были также выше (р<0,05) по сравнению с другими группами.
Анализ встречаемости послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в раннем послеоперационном периоде показал, что это осложнение чаще встречается у носительниц минорного генотипа ОРР.М1 (р<0,01). Данное осложнение отмечалось у двенадцати носительниц (12,5%) генотипа 5160/0 СУР2В6, у трех носительниц (11,54%) генотипа 5160/Т СУР2В6, у двенадцати носительниц генотипа (11,9%) 118Л/А ОРПКН, у
восьми носительниц генотипа (16,7%) 118A/G OPRM1 и у семи носительниц (58,3%) генотипа 118G/G OPRM1.
Рис. 8. Динамика изменения показателен ЧСС н САД у пациенток, вошедших в исследование
Примечание:*-р<0,05 при сравнении с носительницами генотипа АА р-опиоидного рецептора ОРЯМ1 (АШУА).
Кроме того, носительницы генотипов 118A/G и 118G/G OPRM1 отмечали более высокую интенсивность болевого синдрома через час и через шесть часов после окончания анестезии (рис. 9). Гомозиготные носительницы G-аплеля CYP2B6 оценивали болевой синдром по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в среднем на 2,39±0,64 балла через час и 2,22±0,47 через шесть часов после операции. Гетерозиготные носительниц Т-аплеля CYP2B6 оценивали болевой синдром по ВАШ в среднем на 2,12±0,52 балла через час и 2,41±0,63 балла через шесть часов после операции. У носительниц генотипа 118А/А OPRM1 оценка болевого синдрома по ВАШ была 2,17±0,56 через час и 1,69±0,59 через шесть часов после операции. У носительниц генотипа 118A/G OPRM1 оценка болевого синдрома по ВАШ была 2,95±0,71 через час и 2,39±0,54 через шесть часов после операции. У носительниц генотипа 118G/G OPRM1 оценка болевого синдрома по ВАШ была 5,17±1,12 через час и 4,51±0,67 через шесть часов после операции, что было выше (р<0,01), по сравнений с другими группами.
CYP2B6 CYP2B6 0PRM1 OPRM1 OPRM1 GG GT AA AG GG
ш Оценка ВАШ через час после опреации
ш Оценка ВАШ через б часов
Рис. 9. Оценка болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациенток с различным генотипом
Примечание: ВАШ - визуально-аналоговая шкала; *-р<0,01 при сравнении с носительницами генотипа АА (.i-опиоидного рецептора OPRM1 (ANOVA).
Анализируя экономические затраты на лечение пациенток, вошедших в исследование, мы пришли к следующим заключениям. Учитывая, что средняя продолжительность операции не отличалась между группами, затраты на заработную плату медицинского персонала и амортизацию оборудования не учитывались. При анализе инраоперационных затрат на медикаменты мы установили, что разница в затрате на гипнотики, анальгетики и миорелаксанты, вводимые интраоперационно, была статистически недостоверной и, в первую очередь, зависела от расхода наркотических анальгетиков. Так, затраты на проведение тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) у носительниц мажорного генотипа CYP2B6 в среднем составили 646,71±34,07 рублей. У гетерозиготных носительниц полиморфной аллели CYP2B6 затраты на выполнение ТВВА составили 607,57±26,62 рубль. У носительниц генотипа I18A/A OPRM1 затраты на выполнение ТВВА составили 623,32±22,38 рублей. У носительниц генотипа 118A/G OPRMI суммарные затраты на медикаменты во время проведения ТВВА составили 636,10±22,39 рублей. У носительниц генотипа 118G/G OPRM1 затраты на медикаменты во время проведения ТВВА составили 699,49±48,59 рублей. При этом затраты на фентанил у носительниц генотипа 516G/G CYP2B6 составили 77,70± 17,51 рублей, у носительниц генотипа 5I6G/T CYP2B6 80,52±17,34 рублей, у носительниц генотипа 118А/А OPRM1 84,95± 12,93 рублей, у носительниц генотипа 118A/G OPRM1 95,09± 12,74 рублей, у носительниц генотипа 118G/G OPRM1 135,85±31,44 рублей. Таким образом, затраты на фентанил у гомозиготных носительниц минорной G-аллели OPRM1 были достоверно выше (р<0,01) по сравнению с пациентками других групп.
Суммарные затраты в раннем послеоперационном периоде в первой группе в среднем составили 346,43±78,76 рублей, во второй группе 324,17±69,23 рублей, в третьей группе 348,29±83,02 рублей, в четвертой группе 323,82±67,99 рублей, в пятой группе 652,17±96,29 рублей. Таким образом, затраты в послеоперационной палате наблюдения были выше у носительниц генотипа 118G/G OPRM1 (р<0,01), что было связано с увеличением затрат на медикаменты и амортизацию аппарата ИВЛ.
Однако, несмотря на больший расход денежных средств в раннем послеоперационном периоде, суммарные затраты во время анестезии и в палате пробуждения между группами достоверно не отличались. Суммарные затраты в 1-ой группе составили 1241,91±68,05 рублей, во 2-ой группе 1161,49±56,89 рублей, в 3-ей группе 1195,13±44,82 рубля, в 4-ой группе 1220,78±44,69 рублей и 1333,58±97,73 рубля в 5-ой группе. Полученный результат, с учетом стоимости анализа для выявления генотипа
0РЮ.11 (500 рублей), показывает, что проводить генотиппрование для выявления полиморфной С-аллели ОРЯ\/1 всем пациентам, которым предполагается проведение тотальной внутривенной анестезии, экономически не целесообразно. Определять полиморфизм р-опиоидного рецептора имеет смысл в том случае, если в анамнезе у пациентов имеются ранее установленные случаи неадекватной аналгезии или плохое качество аналгезии в раннем послеоперационном периоде.
Применение дискриминантного анализа позволило выявить наиболее значимые критерии прогнозирования течения анестезии у носительниц полиморфной О-аплели ОРЯМ1. Были установлены стандартизированные коэффициенты, определяющие значение (вес) в дискриминации исследуемых групп (табл. 2). Анализ полученных результатов показал, что наибольшее значение в прогнозировании течения анестезии и раннего послеоперационного периода в зависимости от генотипа ОРИМ! имеют: латентность и амплитуда соматосенсорных вызванных потенциалов (в первую очередь амплитудаЖ9 на втором, третьем и пятом этапах исследования, латентностьN19 на этапе максимальной висцеральной стимуляции, а также латентность N19 и N32 в раннем послеоперационном периоде), а также время экстубации.
Таблица 2.
Стандартизированные коэффициенты для канонических переменных дискриминацию»
модели
Показатель Корень 1 Корень 2
Латентность N19 (4 этап) -0,030 -0,822
Амплитуда N19 (2 этап) -0,389 0,198
Амплитуда N19 (3 этап) -0,546 0,382
Амплитуда N19 (5 этап) -0,372 -0,575
Латентность N32 (5 этап) 0,596 -0,107
САД (2 этап операции) 0,124 -0,285
Время экстубации 0,309 -0,676
Время начала выполнения вербальных команд -0,799 0,916
Соб. значения 15,490 7,913
Кумулятивная доля 0,662 1,000
Графически распределение канонических значений представлено на рис. 10. Из рисунка видно, что различие между группой с генотипом U8G/G и группами с генотипом 118А/А и 118A/G OPRAH обусловлено в основном значениями корня 1 канонической функции, различие между пациентками с генотипом 118А/А и 118A/G - значениями корня 2. Различие группы пациенток с генотипом 118G/G ОPRM/ от пациенток с генотипами 118А/А и 118A/G определяется в первую очередь величиной латентности N32 на пятом этапе исследования (стандарт, коэфф. 0,596), амплитудой N19 на втором и третьем этапах исследования (стандарт, коэфф. соответственно -0,389, -0,546), временем начала выполнения вербальных команд (стандарт, коэфф. -0,799). В тоже время различие между пациентками с генотипом 118А/А и 118A/G OPRM1 определяется в первую очередь временем начала выполнения вербальных команд (стандарт, коэфф. -0,916), латентностью N19 на четвертом этапе операции (стандартизированный коэфф. -0,822), амплитудой N19 на пятом этапе операции (стандартизированный коэфф. -0,575), временем экстубации (стандартизированный коэфф. -0,676).
12 10 8 6 4
см
I 2 0
-2
-4
-6
Кор.1 от Корня 2
в "Цв в|р ш п ИИ и за ш
и gSejf
в шш ш и
г>0 <Ь со
О ♦ ♦ ♦
О » «
-5
5
Кор. 1
15
АА AG GG
Рис. 10. Диаграмма рассеяния для канонических значений групп пациентов с генотипом АА, AG, GG (SPSS 17,0).
Все показатели, включенные в модель, обладают высокой статистической значимостью (табл. 3).
Таблица 3.
Переменные Р
Латентность N19 (4 этап) 0,000000
Амплитуда N19 (2 этап) 0,000004
Амплитуда N19 (3 этап) 0,000000
Амплитуда N19 (5 этап) 0,000000
Латентность N32 (5 этап) 0,000000
САД (2 этап операции) 0,004911
Время экстубации 0,016137
Время начала выполнения вербальных команд 0,000011
Высокая значимость переменных позволяет применить полученные результаты моделирования к другим выборкам пациентов.
Дискриминантная модель позволяет в случае необходимости решить и обратную задачу. В нашем случае по измеренным в ходе проведения анестезии показателям можно рассчитать принадлежность пациента к тому или иному генотипу. Для этого необходимо использовать следующие функции классификации модели (таблица 4).
Таблица 4.
Функции классификации для исследуемых групп OPRM1
Показатели Генотип 118А/А Генотип 118A/G Генотип 118G/G
Латентность N19 на четвертом этапе исследования 36,97 42,70 34,01
Амплитуда N19 на втором этапе 0,75 0,78 1,07
Амплитуда N19 на третьем этапе 0,41 0,42 0,99
Амплитуда N19 на пятом этапе 1,34 1,55 1,49
Латентность N32 на пятом этапе исследования 41,86 39,98 33,37
САД на втором этапе 4,45 4,70 3,79
Время экстубации 0,99 1,48 -0,42
Время начала выполнения вербальных команд -4,60 -4,99 -0,89
Константа -1916,19 -2107,84 -1935,94
Для пациента вычисляются веса классификации для совокупностей: 118А/А,118A/G, 118G/G
SAa= -1916 + 36,97x(N19 L4) + 0.75*( N19 А2) + 0.41*( N19 A3) + 1.34*( N19 A5)+41,86*(N32 L5)+4.45* (САД2)+ 0,99*(время экстубации) -4,60*(время начала выполнения вербальных команд)
Sag= -2107 + 42,7x(N19 L4) + 0.78*( N19 А2) + 0.42*( N19 A3) + 1.55*( N19 A5)+39,98*(N32 L5)+4.70* (СЛД2)+ 1,48*(время экстубации) -4,99*(время начала выполнения вербальных команд)
Sgg= -1935 + 34,01x(N19 L4)+ 1.07*( N19 A2) + 0.99*( N19 A3) + 1.49*( N19 A5)+33,37*(N32 L5)+3.79* (САД2) +0,42*(время экстубации) -0,89*(время начала выполнения вербальных команд)
После вычисления производится сравнение весов классификации: вес классификации, имеющий наибольшее значение, определяет принадлежность пациента к той или иной совокупности (рисунок И)
Показатели Пациент Функции классификации Вес классификации
А/А А/О G/G А/А A/G G/G
Латентность N19 на четвертом этапе исследования 21,6 36,97 42,7 34,01 798,552 922,32 734,616
Амплитуда N19 на втором этапе 465 0,75 0,78 1,07 348,75 362,7 497,55
Амшшзуда N19 на третьем этапе 463 0.41 0.42 0,99 189,83 194,46 458,37
Амплитуда N19 на пятом этапе 496 1,34 1,55 1,49 664,64 768,8 739,04
Латентность N32 на пятом этапе исследования 35,8 41,86 39,98 33,37 1498,588 1431,284 1194,646
САД на втором этапе 78 4,45 4.7 3.79 347,1 366.6 295,62
Время экстубации 18 0,99 1.48 -0,42 17,82 26,64 -7,56
Время начала выполнения вербальных команд 16 -4,6 -4,99 -0,89 -73,6 -79,84 -14,24
Константа 1 -1916,19 ■2107,84 -1935,94 -1916,19 -2107,84 -1935,94
Сумма: S JSTS.4Í «85,124 "1Ш.М2
Рис. 11. Пример прогнозирования генотипа ОРЯМ1 у пациента
Прогнозирование генотипа ОРКК11 позволяет косвенно судить о потребности в наркотических аналгетиках и о вероятности развития ПОТР в раннем послеоперационном периоде.
Выводы
1. У носительниц G-аллеля ц-опиоидного рецептора OPRM1 (rsl799971) имеется особенность фармакодинамики фентанила. Для достижения адекватной аналгезии во время операции носительницам минорного генотипа 118G/G требуется большая доза фентанила (в среднем в 1,5-1,7 раза) по сравнению с носительницами мажорного генотнпа 118А/А, что связано со снижением чувствительности р-ошюидного рецептора к данному препарату у носительниц минорного генотипа.
2. Оценка латентности и амплитуды поздних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет качественно мониторировать аналгезию во время тотальной внутривенной анестезии у пациентов независимо от генотипа цитохрома CYP2B6 и ц-опиоидного рецептора OPRM1.
3. Регистрация акустических вызванных потенциалов позволяет выявлять развитие межполушарной инверсии (изменение значений коэффициента межполушарной асимметрии от 1 до со на от 0 до 1 у функциональных правшей), которая является достоверным критерием развития амнезии.
4. Послеоперационная тошнота и рвота встречается значительно (в 3,5 раза) чаще у носительниц генотипа 118G/G ц-опиоидного рецептора OPRM1, что приводит к возрастанию расходов на медикаментозное лечение данного осложнения в раннем послеоперационном периоде и требует более пристального контроля за такими пациентами.
5. Прогнозировать генотип OPRM1 можно на основании математического анализа поздних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов, среднего артериального давления, времени экстубации и времени начала выполнения вербальных команд.
Практические рекомендации
1. С целью повышения качества анестезии мы рекомендуем при сборе анамнеза уточнять, имелись ли случаи неадекватной аналгезии и/или тошнота, рвота у пациенток в раннем послеоперационном периоде и если да, то проводить анализ на выявление мутации ц-опиоидного рецептора A118G.
2. У носительниц генотипа 118G/G ц-опиоидного рецептора OPRM1 целесообразно, по возможности, применять альтернативные методы аналгезии (субарахноидальная, эпидуральная, проводниковая аналгезия).
3. С целью снижения риска интраоперацнонного восстановления уровня сознания показан контроль биоэлектрической активности головного мозга любым из возможных методов (биспектральный индекс, регистрация акустических вызванных потенциалов, регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов и т.д.).
4. Для оценки развития амнезии рекомендовано мониторировать развитие межполушарной инверсии.
Список опубликованных работ по теме диссертации:
1. В.М. Женило, В.В. Хоронько, О.Ю. Соколов, O.A. Махарин, В.В. Хоронько(мл), А.О. Соколова, Н.В. Карнушнна Количественная ЭЭГ при оценке активности анестетиков и ее корреляции с генами полиморфизма детокснкации ксенобиотиков. //Сборник 64-он Итого вор конференции молодых ученых РостГМУ. Ростов-на-Дону. 2010.-с49.
2. В.М. Женило, В.В. Хоронько, О.Ю. Соколов, O.A. Махарин, М.В. Женило, В.В. Хоронько (мл), Н.В. Карнушнна, А.О. Соколова Маркеры эффективности анестезии с помощью спектрального анализа ЭЭГ при использовании комбинаций пропофола с некоторыми средствами для проведения внутривенной анестезии. //Сборник материалов межгородской научно-практической конференции "Боль: теория и практика", Ростов-на-Дону. 2010. - с. 51.
3. В.М. Женило, O.A. Махарин, В.В. Хоронько, М.В. Женило, В.В. Хоронько (мл), А.О. Соколова, Н.В. Карнушнна, A.A. Александров Корреляции полиморфизма генов детокснкации анестетиков в ходе тотальной внутривенной анестезии у пациентов с онкопатологией. //5 Научная сессия РостГМУ. Ростов-на-Дону. - 2010 г.
4. В.М. Женило, O.A. Махарин, О.Ю. Соколов, М.В. Женило, В.В. Хоронько (мл), Н.В. Карнушнна, A.A. Александров Нейрофармакологические корреляты анальгетической и гипнотической активности препаратов, применяемых при тотальной внутривенной анестезии. //5 Научная сессия РостГМУ Ростов-на-Дону. -2010 г.
5. В.М. Женило, O.A. Махарин, О.Ю. Соколов, М.В. Женило, В.В. Хоронько, Н.В. Карнушнна, Зооль Ахмед И.М. Использование спектрального анализа ЭЭГ при анализе эффективности анестезии при использовании пропофола с различными комбинациями других средств для проведения внутривенной анестезии. //Сборник тезисов 7-ой Всероссийской научно-методической конференции анестезиологов-реаниматологов с международным названием. Геленджик. - 2010. - с.23-24.
6. O.A. Махарин Распределение генотипов CYPlAl(Ile462Val), CYP2C9*2, CYP2B6*2, CYP2B6*6, CYP3A4*1B среди жителей г. Ростова-на-Дону // «Живые и биокосные системы». - 2012. -№1. Режим доступа: http://www.jbks.ru/archive/issue-l/article-9.
7. В.М. Женило, O.A. Махарин Фармакоэкономический анализ целесообразности оценки полиморфизма р-опиоидного рецептора прп проведении тотальной внутривенной анестезии. //Материалы 10-ой Всероссийской научно-методической конференции анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии». Геленджик. - 2013. -с.36-39.
8. O.A. Махарин, IO.C. Макляков, В.М. Женило Полиморфизм генов системы детокснкации ксенобиотиков и его роль в бнотрнсформацин внутривенных анестетнков. //Бномедицпна, 2012. -№3.- с.98-108.
9. В.М. Женило, О.Ю. Соколов, В.В. Хоронько, М.В. Женило, О.М. Куделнна, O.A. Сахарин, Н.В. Карнушнна, U.M. Заооль Ахмед Современные методы фармакоэлектроэнцефалографпн в оценке фармакодинамнкн средств для тотальной внутривенной анестезин// Бпомеднцнна, 2011. -ЛИ.- с.2-4-34.
10. M.V. Jenilo, O.A. Maharin, А.О. Sokolova Quntitative EEG estimation of analgetic and hypnotic activity and its correlation with polymorphism genes of detoxication under total intravenous anesthesia.//7-th Scientific Symposium. University of Cologne. - 2012.
11. O.A. Махармн, В.M. Женило, Ю.С. Макляков Влияние полиморфизма A118G р-опиоидиого рецептора OPRM1 на развитие осложнений тотальной внутривенной анестезии в раннем послеоперационном периоде.//Материалы 5-ой Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, нанотехнологии и медицины». Ростов-на-Дону. -2013. -с. 234-235.
12. O.A. Махарин, Ю.С. Макляков, В.М. Женило Фармакодинамический анализ влияния полиморфизма ц-опноидного рецептора на течение тотальной внутривенной апестсзни/ЛМсдннинский вестник Юга России, 2014,- № 1.- с 6570.
13. В.М. Женило, O.A. Махарин Влияние полиморфизма гена OPRM1 118A/G на перцепцию боли и фармакодинамику наркотических анальгетнков//ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2014. -№1. - с.66-75.
14. В.М. Женило, O.A. Махарин, В.Н. Малыгин Влияние полиморфизма р-опиоидного рецептора OPRM1 A118G на течение тотальной внутривенной анестезии//Вестник интенсивной терапии, 2014.-№ 5,- с 51-54.
15. В.М. Женило, O.A. Махарин Влияние полиморфизма д-опиоидного рецептора OPRM1A118G на течение тотальной внутривенной анестезин у пациенток гинекологического профиля// ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2015. -№1. - с.53-63.
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
АВП - акустические вызванные потенциалы
ВАШ - визуально-аналоговая шкала
ИВЛ - нсскуственная вентиляция легких
ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота
ПЦР - полимеразная цепная реакция
САД - среднее артериальное давление
СОА - средства для общей анестезии
ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы
ТВВА - тотальная внутривенная анестезия
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭЭГ - электроэнцефалограмма
ANOVA - однофакторный дисперсионный анализ
BIS - биспектральиый индекс
CYP - цитохром
OPRM1 - ген ц1-опиоидного рецептора (pi-opioid receptor gene)
SNP — однонуклеотидный пониморфизм (single nucleotide polymorphism)
Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0уч.-изд.-л. Заказ № 3970. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88