Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием у больных при операциях на конечностях

На правах рукописи

ФЕДОРОВ МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ТИОПЕНТАЛ-ОКСИБУТИРАТНАТРИЯ-ФЕНТАНИЛОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ С СОХРАНЕННЫМ СПОНТАННЫМ ДЫХАНИЕМ У БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЕЧНОСТЯХ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2010

003492923

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Акулов Михаил Саватеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич; доктор медицинских наук, профессор Женило Владимир Михайлович.

Ведущая организация - ФГУ "Институт хирургии им.А.В.Вишневского Росмедтехнологий".

Защита диссертации состоится «_» _2010 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повреждения конечностей занимают первое место в структуре травматизма и в большинстве случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста, что определяет высокую оперативную активность. В настоящее время при операциях на конечностях применяются различные виды местной, регионарной (проводниковой, субарахноидальной, эпидуральной, каудальной) и общей анестезии. В ряде случаев риск от использования центральных сегментарных блокад на нижних конечностях превышает риск самого оперативного вмешательства, а использование проводниковой анестезии при операциях на конечностях лимитируется наличием препаратов, специального оборудования, опытного и квалифицированного специалиста, владеющего данными методами анестезии. Кроме того, к регионарной анестезии существует целый рад противопоказаний: нежелание пациента, применение антикоагулянтов, неврологические расстройства, воспалительные процессы в области предполагаемой пункции и т.д.

Недостатками эпидуральной и субарахноидальной анестезии у больных являются: иногда развивающаяся выраженная гипотония, нарушение функции органов малого таза, сильные головные боли, токсические реакции, вплоть до судорог [Овечкин A.M., 2000; Кукушкин МЛ., 2003; Mannion S., 2004]. Не исключаются повреждение нервных корешков с развитием стойких парезов, присоединение инфекции в области пункции, переходящей в гнойный перидурит [Морган-мл. Дж.Э., Михаил Мэгид С., 1998; Олейник B.C., 1989; Rogers А., 2002]. К тому же часть больных предпочитают операцию под внутривенным наркозом.

Неингаляционные методы общего обезболивания не потеряли своего значения и прочно вошли в практику анестезиологии, что связано с успехами современной фармакологии. Это позволяет создавать новые и более управляемые виды анестезий. Операции на конечностях в большинстве случаев не требуют проведения обязательной миорелаксации, поэтому сохранение адекватного самостоятельного дыхания пациента при этих операциях является целесообразным, так как позволяет избежать многих осложнений, связанных с интубацией трахеи, применением релаксантов и

Современный арсенал отечественных средств для наркоза располагает препаратами, необходимыми для решения поставленной задачи во время выполнения оперативного вмешательства - это тиопентал, оксибу-тират натрия (ОБН), фентанил. Сочетание тиопентала, оксибутирата натрия, фентанила уже было применено в анестезиологии при операциях в травматологии и ортопедии [Беляков В.А., Максимов Г.А.,1983; Аку-

ИВЛ.

лов М.С., 2000]. В то же время для усиления анальгетического эффекта предлагается при этом применять внутривенное капельное введение 1%-ного раствора новокаина [Акулов М.С., 2000], кетамина [Фролов А.П., 2007], клофелина [Палей Д.А., 2007]. Известно, что при струйном введении ОБН на вводном наркозе возникают мышечные фибрилляции, которые имеют место в 25,3% наблюдений, причем в 13,8% случаев они бывают настолько выраженными, что приходится удерживать больного на операционном столе. При введении в наркоз с помощью таламонала и ОБН фибриллярные мышечные подергивания наблюдаются в 16,6% случаев [Беляков В.А., Максимов Г.А.,1983]. Электроэнцефалографические и клинические симптомы начальных стадий наркоза ОБН укладываются в картину эпилептоидного возбуждения ЦНС [Осипова H.A., 1988, 2006]. Миофибрилляции рекомендуется купировать введением барбитуратов в дозе 2-3 мг/кг, что ведет к выраженному снижению артериального давления [Беляков В.А., Максимов Г.А., 1983]. Для купирования мышечных фибрилляций, которые возникают у каждого 4-го больного после введения ОБН, нами было предложено применение на вводном наркозе нико-тинамида (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004).

Известно, что введенный внутривенно никотинамид, помимо его основного действия, влияет на диэнцефальные структуры головного мозга и оказывает противосудорожное действие [Крыжановский Г.Н., Шанд-раА.А., Годлевский Л.С., 1981]. Данное свойство, по нашему мнению, может быть полезным в практике анестезиологии. Вероятно, он может потенцировать действие как седативных, так и наркотических препаратов, которые применяются для обезболивания.

Никотинамид обладает также другими положительными эффектами. С дегидрогеназами он участвует в окислительных процессах, являясь на определенном этапе дыхания акцептором водорода (протонов) и электронов. Никотинамид частично образуется в организме из триптофана. Он влияет на липидный обмен, снижая содержание в крови холестерина и свободных жирных кислот [Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 2004], нормализует клеточный метаболизм, повышает устойчивость к гипоксии (антиги-поксант), предупреждает гепатонекроз за счет угнетения опасного метаболизма хлорорганических соединений и перекисного окисления липидов (гепато - и липотропный препарат), обладает дезинтоксиционными свойствами, нормализует мозговую гемодинамику, в том числе микроциркуляцию и реологические свойства крови. Являясь антиоксидантом, обеспечивает оптимальный системный транспорт кислорода, устраняет тканевую гипоксию, корригирует метаболические нарушения (чаще метаболический ацидоз) и тканевую гипоксию, а также снимает спазм периферических сосудов [Харкевич Д.А., 1996]. Полагают, что никотинамид, по

данным электрофизиологических и биохимических исследований, действует подобно диазепаму [Möhler et al, 1979; Kennedy и Leonard, 1980], также оказывает противоэпилептическое действие путем активизации ГАМК-ергических механизмов. Заслуживает внимания также тот факт, что никотинамид вызывает увеличение продолжительности сна, его парадоксальной фазы [Beaton et.al., 1974]. В доступной нам литературе нет данных о возможности использования никотинамида для снятия миофиб-рилляций, вызванных оксибутиратом натрия во время вводного наркоза у больных с механическими травмами. До настоящего времени не известно влияние внутривенного введения никотинамида на центральную и периферическую гемодинамику и внешнее дыхание у больных во время тио-пентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза.

При использовании сочетаний данных препаратов для обезболивания пациентов с травмами не изучена возможность их безопасного применения при операциях с сохранением спонтанного дыхания, не исследовано влияние на функцию внешнего дыхания и гемодинамику.

Вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования

Обоснование и разработка методов тотальной внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия, тиопентала натрия и фентанила, а также с добавлением никотинамида у больных при операциях на конечностях с сохраненным спонтанным дыханием.

Задачи исследования:

1. Разработать методику тотальной внутривенной анестезии сочетанием тиопентала-оксибутират натрия-фентанила с сохраненным спонтанным дыханием у больных при операциях на конечностях.

2. Изучить возможность и целесообразность применения тиопента-ла-оксибутират натрия-фентанила с никотинамидом как способа внутривенной анестезии.

3. Установить изменения центральной и периферической гемодинамики у больных при тотальной внутривенной анестезии оксибутиратом натрия в сочетании с тиопенталом натрия и фентанилом, а также с введением никотинамида.

4. Выявить влияние предложенных методик внутривенной общей анестезии на функцию внешнего дыхания, КОС, содержание К+ и Na+ в крови, а также некоторые функции печени во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

5. Проанализировать ошибки, осложнения, установить показания и противопоказания при данных видах анестезий.

Научная новизна исследования:

впервые разработана и предложена методика тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при операциях у больных с травмами (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004);

- предложено использование никотинамида в качестве компонента анестезии;

- исследовано влияние предложенного метода наркоза на показатели внешнего дыхания и КОС;

- показаны изменения калия, натрия, холинэстеразы в плазме крови при анестезии тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом;

- изучены изменения центральной и периферической гемодинамики при тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала, оксибу-тирата натрия, фентанила и никотинамида у больных при оперативном лечении травм.

Практическая значимость

Расширение новых методов внутривенной тотальной анестезии отечественными препаратами с сохраненным спонтанным дыханием на основе оксибутирата натрия у больных при операциях на конечностях позволяет проводить управляемое обезболивание. Применение никотинамида в качестве компонента внутривенного наркоза позволит уменьшить число осложнений при тотальной внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия. Новая методика анестезии позволяет снизить общий расход оксибутирата натрия на 23,6 %, а тиопентала - на 2,7%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тотальная внутривенная анестезия тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом с сохранением спонтанного дыхания больного обеспечивает адекватный уровень анестезии и может применяться при операциях на конечностях.

2. Способ тотальной внутривенной анестезии на основе комбинации тиопентала-оксибутират натрия-фентанила с добавлением никотинамида является новой альтернативной методикой для обезболивания травматологических больных с сохраненным самостоятельным дыханием.

3. Применение предложенного метода обезболивания обеспечивает стабильные показатели внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики и уровня электролитов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессе «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» в рамках международного форума «Человек и травма» (Н.Новгород, 2001); на заседаниях науч-

но-практических обществ анестезиологов и реаниматологов Нижегородской области в 2002,2005 гг.

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Получено авторе кое свидетельство (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004).

Разработанные методики тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием используются в повседневной работе в отделении анестезиологии и реанимации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии; в областной клинической больнице им Н.А. Семашко г. Н.Новгорода; в больницах № 5, 7, 13 г. Н.Новгорода, а также в Балахнинской ЦРБ Нижегородской области; больнице скорой медицинской помощи г. Дзержинска.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 147 страницах, иллюстрирован 8 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 145 отечественных источников и 101-зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения анестезиологии-реанимации ФГУ "ННИИТО Росмедтехнологий". В основу ее положены клинические наблюдения за 285 больными (189 мужчин и 96 женщин): из них у 252 пациентов - тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая анестезия, а у 33 больных - этот вид анестезии в сочетании с никотинамидом. Возраст больных в группе с никотинамидом колебался от 16 до 60 лет (32,1±2,1). Длительность анестезии - 117,9±8,3 мин, а операции - 96,2±7,58 мин. В группе, где применялась тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая анестезия, возраст больных находился в пределах от 16 до 96 лет (в среднем 39,7±1,1), продолжительность анестезии составила 101,8±2,7 мин., оперативного вмешательства - 78,5±2,58 мин.

Группы, в которых проводились исследования, были сопоставимы по возрасту, характеру повреждения и продолжительности оперативного вмешательства. Подавляющее большинство пациентов составили лица мужского пола. Большинство больных не нуждались в специальной подготовке к оперативному вмешательству и по классификации ASA были отнесены к 12 классу по их состоянию.

Премедикация при данных видах обезболивания заключалась во внутримышечном введении за 30-40 минут до начала оперативного вмешательства препаратов: атропина - 0,1% -1 мг и димедрола - 1% - 20 мг.

Индукцию тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза с сохраненным спонтанным дыханием осуществляли внутривенным бо-люсным введением 3-6 мг/кг тиопентала натрия, 70-90 мг/кг оксибутирата натрия и 0,1-0,2 мг фентанила. У многих больных после введения оксибутирата натрия наблюдали мышечные фибрилляции, для купирования которых дополнительно вводили тиопентал натрия. Поддержание анестезии осуществлялось в течение каждого часа оперативного вмешательства введением оксибутирата натрия в средней дозе 50 мг/кг и тиопентала 6 мг/кг. Поддержание аналгезии осуществлялось фракционным введением фентанила по 1-2 мл (0,8-1,4 мкг/кг) каждые 15-30 минут в зависимости от травматичности операции и этапов ее выполнения. Введение тиопентала и фентанила прекращали за 20-30 минут до окончания операции. «Просыпание» больных после операции зависело от дозы введенного оксибутирата натрия, времени введения последней его дозы и колебалось от «просыпания на столе» до 1-1,5 ч с момента окончания операции.

Расход препаратов составлял в период индукции: оксибутирата натрия - 79,87±1,67 мг/кг, тиопентала натрия - 4,61±0,15 мг/кг; общий расход: оксибутират натрия - 51,79+1,3 мг/кг/ч, тиопентал натрия -6,46+0,27 мг/кг/ч и фентанила -0,0032±0,0001 мг/кг/ч. Длительность оперативного вмешательства в среднем составила 78,5±2,58 минут.

В отличие от предыдущего метода анестезии, при никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии (патент РФ, Акулов М.С., Федоров М.Е. «Способ тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием», патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004) вводный наркоз начинали с внутривенного медленного введения больному никотинамида в дозе 25 мг (0,366+0,01 мг/кг). Через 2-3 минуты осуществляли введение оксибутирата натрия в дозе 70-80 мг/кг и после него тиопентала - 4-5 мг/кг. При засыпании у больного не наблюдались мышечные фасцикуляции и возбуждения. Перед началом оперативного вмешательства вводили фентанил в дозе 0,1-0,2 мг. В ходе операции поддержание анестезии проводилось болюсным введением оксибутирата натрия в дозе 40 мг/кг/ч; промежуток между введениями оксибутирата натрия изменялся в зависимости от клиники анестезии и течения операции. Тиопентал вводили в дозе 6,5-7 мг/кг/ч. Поддержание аналгезии осуществлялось фракционным введением фентанила по 0,05-0,1 мг каждые 15-30 минут, в зависимости от травматичности операции и этапов ее выполнения.

Расход препаратов во время индукции составил: никотинамида -0,366±0,01 мг/кг, оксибутирата натрия - 72,2±2,19 мг/кг, тиопентала натрия - 3,79+0,26 мг/кг; общий расход: оксибутират натрия - 39,53±2,09 мг/кг/ч, тиопентал натрия - 6,29±0,43 мг/кг/ч, фентанил - 0,003310,0001

мг/кг/ч. Длительность оперативного вмешательства в среднем составила 96,2±7,69 минут, продолжительность анестезии - 117,9±8,3 минут. Период «просыпания» больных после операции зависел от дозы введенного оксибутирата натрия, от времени введения последней его дозы и в среднем составлял до 0,5-1 ч с момента окончания операции. «Просыпание» -спокойное, с больными был хороший словесный контакт.

В соответствии с поставленными задачами проведены клинические лабораторные и инструментальные исследования в динамике при каждом виде анестезиологического пособия. Выделены следующие этапы:

I - исходный (до наркоза);

II - после вводного наркоза;

III - начало операции;

IV - середина операции;

V - конец операции.

В послеоперационном периоде определяли время восстановления психомоторных функций после окончания анестезии с помощью комплекса простых тестов (формально ясного сознания - открывания глаз по просьбе анестезиолога, интеллектуально-речевой деятельности - четкого ответа на вопрос о домашнем адресе и дате рождения).

Контроль дыхания на этапах анестезии и операции осуществляли через маску или носовой адаптер при помощи микропроцессорного прибора «Capnomac Ultima» фирмы «Datex» (Финляндия). Для определения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa02) и частоты пульса использовали метод пульсоксиметрии.

О динамике газового состава крови, кислотно-основного состояния (КОС) оперированных под внутривенной анестезией судили по результатам исследования на аппарате Rapidlab М-850 фирмы "CIBA-CORNING" (Англия) артериальной крови, которую получали путем одномоментной пункции бедренной или подмышечной артерии. Определяли показатели: интегрирующий КОС - pH ист (ед./l), а также респираторные - рС02 (мм рт.ст.), р02 (мм рт.ст.) и метаболические - НСОз std (ммоль/л), ВЕ (ммоль/л) составляющие.

Периферическую гемодинамику исследовали с помощью следящих мониторов «Lonmaer МОЮ» (Германия), «Nihon Kohgen BSM-2301k» (Германия) и «CARD10CAP И» Datex (Финляндия) путем регистрации ЧСС, систолического (АДс) и диастолического (АДд) артериального давления.

Показатели центральной гемодинамики рассчитывали на основании ударного объема сердца (УО), полученного методом импедансной четы-рехэлектродной плетизмографии (ИПГ) по W.G.Kubicek.

Импедансная четырехэлектродная плетизмография является высокоинформативным, помехоустойчивым и относительно дешевым методом. При этом наблюдается соотносимость данных, полученных методом ИПГ и инвазивными методами определения сердечного выброса.

Наряду с основной реограммой, характеризующей объемные пульсовые колебания испытуемого участка, регистрируется дифференциальная реограмма - первая производная, отражающая скорость изменения кровенаполнения исследуемой области. Для регистрации этих данных использовали реографы "4РГ-2М" и "Р40-02", в качестве записывающего устройства применяли двухканальный электрокардиограф "ЭК2Т-02".

Содержание калия и натрия в плазме крови изучали, используя ионо-селективный электрод "BEKMAN", а также анализатор КОС и электролитов М-850 фирмы «CIBA-CORN1NG» (Англия).

Все цифровые показатели обработаны с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. При изучении различий признаков на этапах исследования проводилось попарное их сравнение с исходными значениями с помощью критерия Wilcoxon; в случае множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. При анализе отличий значений признаков между группами использовали критерий Mann-Whitney. Результаты представлены в виде средних арифметических величин выборочной совокупности (М) с указанием ошибки средней (гп), а также значений вероятности различия. Отличия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Центральная и периферическая гемодинамика

При анализе данных центральной гемодинамики отмечено достоверное снижение ударного объема (УО) в группе с никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезией. После вводного наркоза УО уменьшался на 12,7% (р<0,05). На начало операции показатели его вернулись к исходным величинам, а к концу операции отмечено снижение на 3% от исходного уровня (р<0,05). В группе с тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезией происходило увеличение ударного объема после индукции на 14% (р<0,05), с последующим снижением до исходного уровня. Максимальное снижение УО при первой методике анестезии на этапе индукции и в начале операции являлось, вероятно, следствием внутривенного струйного введения доз анестетиков перед началом операции и действием никотинамида. Минутный объем кровообращения при обеих методиках анестезии, по сравнению с ударным объемом, претерпевал менее выраженные изменения. При тиопен-тап-оксибутират натрия-фентаниловом наркозе он снижался в течение всей операции от 3 до 25%. При никотинамид-тиопентал-оксибутират

натрия-фентаниловой анестезии наблюдалось после индукции снижение на 11% с последующим увеличением до исходного уровня, что возможно связано с изменением частоты сердечных сокращений на этапах операции. Наиболее вероятными причинами снижения минутного объема кровообращения при обеих методиках анестезии были: 1) уменьшение пред-нагрузки за счет перераспределения крови и снижения венозного возврата; 2) снижение сократимости левого желудочка под влиянием анестетиков и никотинамида; 3) уменьшение ЧСС.

В группе больных при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловом наркозе наблюдалось достоверное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления на 22,8% на протяжении всей операции (р<0,05), кроме вводного наркоза. При никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии рост периферического сопротивления составлял 6,4-18%, от исходного уровня (р<0,01), но не превышал верхнюю границу нормы (1200-2500 динхсхсм"5). Возможно, повышение общего периферического сосудистого сопротивления являлось ответной компенсаторной реакцией сердечно-сосудистой системы, направленной на поддержание сердечного выброса в связи со снижением ударного объема и минутного объема кровообращения в течение анестезии и операции.

При рассмотрении влияния никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии на периферическую гемодинамику выявлено постепенное повышение систолического артериального давления после вводной анестезии на 1,2% (р>0,05). На этапе вводного наркоза оно оставалось стабильным, по сравнению с вводным наркозом тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловом, где отмечалось снижение АД (АДс -10%, АДд-13,3% и АДср-12,2%). Можно предположить, что никотинамид оказывает стабилизирующее влияние на гемодинамику.

При изучении влияния тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового обезболивания на периферическую гемодинамику выявлено достоверное снижение артериального давления после вводной анестезии на 11%, которое сохранялось и в начале операции. В дальнейшем в течение анестезии артериальное давление постепенно возрастало и к середине операции превышало исходное на 4%. При «просыпании» больных АД возвращалось к исходным показателям. Изменение частоты сердечных сокращений при никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловом наркозе отмечается после вводной анестезии: снижение на 6,6% (р<0,01) вплоть до начала операции. К середине операции ЧСС возвращалась к исходным показателям. При тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии ЧСС урежается в течение всей операции и к концу снижается на 28% (р<0,01). Таким образом, умеренное депрессив-

ное влияние предлагаемых методик анестезии на сердечно-сосудистую систему по совокупности изменений показателей центральной гемодинамики сопровождалось незначительными изменениями АД: некоторым снижением его на вводном наркозе и отсутствием значительных изменений во время операции, что свидетельствует об адекватности обезболивания и обратимости их действия.

Функции внешнего дыхания, газообмена и насыщения артериальной крови кислородом

При тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии после вводного наркоза и на всех этапах исследования наблюдался рост содержания С02 в выдыхаемом воздухе (ЕТС02), на начало операции он составил 5,3±0,1%, с последующим снижением до 5,1±0,1% (рис. 1). ___

Рис. 1. Динамика изменения содержания ЕТС02 в выдыхаемом воздухе в зависимости от применяемого наркоза.

В группе с никотинамидом отмечен такой же рост концентрации углекислоты, максимальные изменения на 0,7% (р<0,01) были отмечены при начале операции. После просыпания больных она находилась на верхней границе нормы. Изменения концентрации С02 в выдыхаемом воздухе при обеих методиках анестезии были обусловлены снижением дыхательного и минутного объемов и урежением частоты дыхания.

В группе при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловом наркозе достоверное уменьшение минутного объема дыхания происходило после вводного наркоза с 8,9±0,7 до 5,8±0,4 л/мин, а при никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии - с 8,6±0,22 до 6,4±0,17 л/мин, что было вызвано уменьшением дыхательного объема на

5,4 5,3 5,2 БД 5

2? 4,9

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4

исходным после начало середина конец

вводного операции операции операции наркоза

Т-ОБН-Ф —®-»Н-Т-05Н-Ф

24,4-40,5% и урежением частоты дыхания на 14-15% (р<0,01). Пик снижения дыхательного объема на вводном наркозе в обеих группах больных

Рис. 2. Динамика изменения минутного объема дыхания при различных методиках внутривенного наркоза.

10 ;.................;......................................................................-......- .......-г-................-........,..................■■■-......., I

9.5

исходный после начало середина конец

вводного операции операции операции наркоза

—*— Т-ОЬН-Ф —Ш-Н-Т-ОБН-Ф

!

Рис. 3. Динамика изменения дыхательного объема.

Повышение его, начиная с разреза, хотя и ниже исходных цифр при обеих методиках обезболивания, возможно, было связано с более стабильным режимом введения препаратов во время поддержания анестезии и хирургическим влиянием с операционного поля.

Возвращение дыхательного и минутного объемов и частоты дыхания практически к исходным величинам наблюдали после «просыпания» больных. Хотя проведенные исследования выявили при этих методиках анестезии существенное угнетение функции внешнего дыхания, которое

проявлялось гиперкапнией, снижением дыхательного объема, минутного объема дыхания и ЧД, мы не отметили снижения насыщения артериальной крови кислородом (БаОг) менее 95% с никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой и 94% - при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой наркозах. Снижение 8а02 до указанных цифр наблюдали на этапе вводного наркоза и в начале операции, что было вызвано струйным введением тиопентала и фентанила. При поддержании анестезии насыщение крови кислородом сохранялось на уровне 96-97%.

Проведенный анализ кислотно-основного состояния при обоих методах анестезии выявил достоверные изменения в показателях активной реакции крови, содержания в ней оснований и парциального давления С02 на некоторых этапах операции (табл. 1).

Таблица 1

Изменение кислотно-основного основания у больных (М±ш)

Методы анестезии Этапы исследования

Изучаемые показатели Исходный После вводного наркоза Начало операции Середина операции Конец операции

рН (^(ммоль/л )Н+) Т-ОБН- 7,39± 7,375± 7,366± 7,365± 7,363±

Ф 0,003 0,036* 0,0036* 0,006* 0,0043*

Н-Т- 7,42± 7.39± 7,37± 7,36+ 7,3 5±

ОБН-Ф 0,009 0,008* 0,008** 0,008** 0,008**

Т-ОБН- 41,1± 44,2± 43,7± 43,8± 43,7±

рсо2 Ф 0,77 0,7* 0,7* 0,75* 0,8

(мм.рт.ст.) Н-Т- 39,6± 44,3+ 44,08± 45,21± 44,5±

ОБН-Ф 1,71 1,14* 1,1* 1,31** 1,57**

Т-ОБН- 68,2+ 89,2± 75,67± 68,9+ 62,5+

ро2 Ф 7,03 10,1** 9,3* 8,7* 7,7

(мм.рт.ст.) Н-Т- 65,7± 102,3+ 88,75± 85,5± 64,5±

ОБН-Ф 9,04 16,7** 13,3* 12,8* 6,7

ВЕ Т-ОБН- 0,4± 0,34± -1,2± 1,4± -1,6±

Ф 0,3 0,28 0,4 0,41 0,43*

(ммоль/л) Н-Т- 0,8± 0,9± -0,5± 0,2± 1,51±

ОБН-Ф 0,5 0,41 0,57* 0,55 0,69**

* р<0,05 ** р<0,01

Следовательно, хотя предлагаемые методы анестезии угнетали функцию внешнего дыхания, однако уровень газообмена оставался на достаточном уровне, о чем свидетельствуют насыщение артериальной крови кислородом, парциальное напряжение С02 и 02 (табл. 1). Некоторое повышение концентрации С02 в выдыхаемом воздухе не сопровождалось отрицательными последствиями.

При предлагаемых методиках анестезии на основе оксибутирата натрия нет отрицательного влияния на самостоятельное дыхание, и отсут-свует опасность для больных при травматологических операциях.

Влияние анестезии на основе оксибутирата натрия на печеночные тесты, на изменение содержания калия, натрия в плазме крови

В применяемой схеме тотальной внутривенной анестезии мы используем оксибутират натрия, тиопентал и фентанил с добавлением никоти-намида. Как известно, барбитураты в дозах, вызывающих достаточно глубокий уровень наркоза, могут пагубно отразиться на состоянии печени. Быстрый метаболизм тиопентала натрия обусловлен нормальной функцией здоровой печени, именно поэтому не исключена опасность применения барбитуратов у больных с печеночной патологией.

Нами проведено исследование 31 больного, оперированного под тотальной внутривенной анестезией на основе оксибутирата натрия. Определяли непрямой билирубин, прямой, общий, ALT, AST, GGT в динамике: на операционном столе, после индукции анестезии, в середине операции, после операции и в 1, 3, 7 сутки послеоперационного периода.

Таблица 2

Влияние тиопентал-ОБН-фентанилового наркоза на показатели функции

печени (п-31)

Изучаемые показатели Этапы исследования

I этап 11 этап III этап IV этап 1-е сут. 3-й сут. 7-е сут.

NDBili 11,6± 1,38 10,6± 1,19 10,6± 1,02 11,2± 1,1 14,3± 2,1 8,3± 1,12 8,5± 1,06*

Direct Bili 3,01± 0,23 2,93± 0,23 2,77± 0,21 2,97± 0.23 3,83± 0,79 2,53± 0,46 2,62± 0,19

Total bili 14,6± 1,46 13,5± 1,29 13,4± 1,09 14,1± 1.21 17,7± 2,5 10,8± 1,46 11,1± 1,08*

ALT 22,6± 2,1 19,8± 1,72 20,4± 1,87 20,8± 1,8 21,4± 2,59 20± 2,7 28,3± 3,8

AST 29,7± 2,2 27,4± 2,2 28,1± 2,4 28,8± 2,4 31,2± 3,4 36,3± 5,9 33,8± 3,6

GGT 33,4± 4,38 30,9± 4,01 33,9± 4,97 34,2± 6.08 32,9± 6,69 27,2± 5,62 38,7± 4,37

* р<0,05

Существенных изменений исследованных констант не установлено. Практически все показатели находились в пределах допустимой нормы. Билирубин несущественно снижался к седьмым суткам послеоперацион-

ного периода, что, вероятно, связано уже не с влиянием анестезии, а с катаболическими реакциями хирургической агрессии (табл. 2).

В группе больных, которым в схему анестезии был включен никоти-намид, не отмечено ни одного увеличения печеночных проб в послеоперационном периоде. Это связано с уменьшением количества введенного тиопентала и положительным влиянием никотинамида на клеточное дыхание.

Изучение электролитного состава по содержанию ионов К+ и Ыа+ выявили незначительные изменения концентрации ионов калия, которые не приводили к опасным для жизнедеятельности нарушениям. Содержание калия до наркоза составило 3,73± 0.09 ммоль/л, после вводного наркоза - 3,34±0,12 ммоль/л, в середине операции - 3,69±0.08 ммоль/л и по её окончанию - 3,70±0,21 ммоль/л.

Таким образом, проведенная оценка данных видов анестезий в условиях операционного стресса по функциональной активности печени и изменений содержания калия, натрия в плазме крови показала, что данные методики анестезии не опасны и могут использоваться у травматологических больных.

Ошибки, опасности и осложнения при данных видах обезболивания

Опасности и осложнения при тотальной внутривенной анестезии тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом с сохранением спонтанного дыхания пациента можно разделить на общие, возможные при использовании любых препаратов для внутривенного наркоза, и на характерные для внутривенного применения оксибутирата натрия, фентанила, тиопентала и никотинамида.

При внутривенном применении оксибутирата натрия возможны судороги при засыпании пациента, дыхание Чейн-Стокса, гипертензивные реакции, брадикардия, отсроченное «просыпание». Внутривенное введение фентанила может привести к гиповентиляции, вплоть до апноэ, а применение тиопентала - к снижению давления, ларингоспазму.

При проведении общего обезболивания наиболее часто среди прочих встречаются осложнения со стороны газообмена и кровообращения. При проведении любого вида наркоза с сохранением дыхания нарушения газообмена обычно бывают обусловлены обструкцией дыхательных путей и угнетением дыхательного центра, вызванного фармакологическими агентами. Причинами, вызывающими обструктивный тип нарушений дыхания, являются: западение языка и нижней челюсти, наличие инородных тел, ларинго- и бронхоспазм. Нарушения кровообращения чаще всего вызываются уменьшением сердечного выброса и изменением тонуса со-

судов, что ведет к гипо- или гипертензии. Также возможны нарушения процессов проводимости и возбудимости сердечной мышцы (табл. 3).

Опасных для жизни осложнений при использовании тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза у больных при операциях на конечностях не было.

Таблица 3

Вид осложнений Методика анестезии

Тиопентал-оксибутират натрия-фентанил Никотинамвд-тиопентал-оксибутират натрия-фентанил

Количество больных % Количество больных %

Брадикардия 4 1,6 1 3,03

Аллергические реакции 5 1,9 1 3,03

Частичный ларингоспазм 4 1,6 -

Выраженные миофибрилляции 11 4,4 -

Апноэ 6 2,4 1 3,03

Гипертензия 6 2,4 1 3,03

Всего 36 14,3 4 12,1

Общее количество наблюдений 252 33

Из осложнений следует отметить:

- брадикардию: максимальное снижение частоты сердечных сокращений до 50 уд. в минуту отмечено у 4 пациентов при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии и у 1 пациента при никоти-намид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой.

- аллергические реакции: 5 случаев гиперемии кожи лица и шеи при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии и 1 случай при никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой, которые были быстро купированы введением антигистаминных препаратов.

- выраженные мышечные фибрилляции: у 11 больных при тиопен-тал-оксибутират натрия-фентаниловом наркозе и отсутствовали при ни-котинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловом.

- частичный ларингоспазм: у 4 больных при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии и 1 больного при никотина-мид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой, при введении теопен-тала.

- апное: у 6 человек при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии и 1 - при никотинамид-тиопентал-оксибутират

натрия-фентаниловой, в результате введения наркотических анальгетиков.

В результате проведеннных исследований мы установили показания и противопоказания для тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой и никотинамид-тиопентап-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии.

Результаты проведенных исследований показали: методики внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия (тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой и никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии) при травматологических операциях у больных с сохраненным спонтанным дыханием обеспечивают адекватную нейрове-гетативную защиту от опасных воздействий хирургической агрессии, сопровождались стабильностью показателей гемодинамики и внешнего дыхания и не вызывали некорригированных сдвигов в системе гомеостаза, которые бы утяжеляли течение, как самой операции, так и послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Тотальная внутривенная анестезия тиопентал-оксибутират на-трия-фентанилом с сохранением спонтанного дыхания больного обеспечивает адекватный уровень анестезии, достаточную нейро-вегетативную защиту и стабильность гемодинамических параметров при сохранении газообмена на достаточном уровне.

2. Предложенная новая методика анестезии на основе комбинации тиопентал-оксибутирата натрия-фентанила с добавлением никотинамида расширяет возможность проведения управляемых видов обезболивания с сохранением спонтанного дыхания больных при различных травматологических операциях.

3. Применение никотинамида в сочетании с оксибутиратом натрия, тиопенталом и фентанилом позволяет предотвратить мышечные фибрилляции, характерные для внутривенного введения оксибутирата натрия, и снизить общий расход оксибутирата натрия на 23,6%, а тиопентала - на 2,7%.

4. Относительными противопоказаниями следует считать кратковременность операций, выраженную гипокалиемию, тяжелые формы гипертонической болезни, заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью и исходной гиперкапнией.

5. Разработанная методика внутривенного никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза обеспечивает адекватное обезболивание при операциях у больных с сохранением самостоятельного дыхания, что подтверждает динамика показателей внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики, уровня электролитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тотальную внутривенную анестезию с использованием оксибу-тирата натрия в качестве основного анестетика рекомендуется проводить в условиях мониторного контроля за параметрами дыхания и газообмена.

2. В связи с продолжительным эффектом тиопентал-оксибутирата натрия-фентанилового наркоза его применение показано при длительных оперативных вмешательствах на конечностях, не требующих интубации трахеи, с тщательным послеоперационным наблюдением за больным в период пробуждения в условиях палаты.

3. С целью уменьшения и прекращения мышечных фибрилляций при вводном наркозе необходимо вводить никотинамид перед оксибути-ратом натрия.

4. При возникновении апноэ или выраженного угнетения дыхания, носящих кратковременный характер, не обязательно интубировать трахею: ИВЛ следует проводить с помощью дыхательного аппарата через лицевую маску до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

5. Спонтанное дыхание во время анестезии должно быть ограничено 1,5-2,0 часами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Общее обезболивание с сохраненным спонтанным дыханием у больных с травмами / М.Е.Федоров, В.А.Беляков, Н.Б.Комиссарова, Л.В.Млявых // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф., «Человек и травма». - Н.Новгород, 2001. - 4.1. -С. 462-463.

2. Федоров, М.Е. Сравнительная характеристика изменений гемодинамики и дыхания при введении ларингеальной маски и воздуховода у больных с сохраненным спонтанным дыханием при различных видах наркоза / Н.Ф.Кузнецов, А.В.Таранюк, М.Е.Федоров // Материалы VIII Всерос. съезда анест. и реаниматол.- Омск, 2002. - С.227.

3. Федоров, М.Е. Никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловый наркоз у больных при операциях на конечностях / М.С.Акулов, М.Е.Федоров // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - прил. - С.32.

4. Федоров, М.Е. Изменение периферической гемодинамики при тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия, натрия оксибутирата и фентанила у больных, оперированных на конечностях / М.Е.Федоров, В.А.Самойлов // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: Материалы Всерос. съезда.- М., 2006. - С.46.

5. Федоров, М.Е. Методы анестезии при операциях у больных с синдромом «диабетической стопы» / М.Е.Федоров, ВЛ.Самойлов II Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: Материалы Всерос. съезда,- М., 2006. - С.46.

6. Федоров, М.Е. Влияние никотинамида при внутривенной анестезии на функцию внешнего дыхания у травматологических больных / М.Е.Федоров // Нижегород. мед. журн. - 2006. - Прил. "Травматология, ортопедия, комбустиология". - С. 188-191.

7. Федоров, М.Е. Изменение функции внешнего дыхания у больных при тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при операциях на конечностях / М.Е.Федоров, В.А.Самойлов // X съезд федерации анест. и реаниматол.: Тез. докл. / С.-Петербург, - 2006. -С.450.

8. Федоров, М.Е. Выбор метода анестезии при операциях на конечностях у больных с сахарным диабетом / М.Е.Федоров, В.А.Самойлов // Материалы X съезда федерации анест. и реаниматол,- СПб, 2006. - С.451.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат. 2228181 РФ. Способ внутривенного наркоза с сохраненным самостоятельным дыханием при операциях на конечностях / М.С. Акулов, М.Е.Федоров (РФ). - № 2002128555/14; Заяв. 23.10.2002; Опубл. 10.05.04.Бюл. №13.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДд диастолическое артериальное давление

АДс систолическое артериальное давление

А ДсР среднее артериальное давление

В/В внутривенный

ДО дыхательный объем

ивл искусственная вентиляция легких

ИПГ импедансная четырехэлектродная плетизмография

КОС кислотно-основное состояние

МОД минутный объем дыхания

Н-Т-ОБН-Ф - никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентанил

Т-ОБН-Ф - тиопентал-оксибутират натрия-фентанил

УО ударный объем

цне центральная нервная система

чд частота дыхания

чсс частота сердечных сокращений

АЬТ аланинаминотрансфераза

АБТ аспартатаминотрансфераза

ввт гамма-глутаминтрансфераза

ве дефицит оснований

Е1СО-! концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

ею2 концентрация кислорода в выдыхаемом воздухе

РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа артериальной

Ра02 крови

парциальное напряжение кислорода артериальной крови

Ба02 насыщения артериальной крови кислородом

Отпечатано в типографии ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 10-01. Подписано в печать 15.02.2010 Ризограф СЯ-3750

Состояние вопроса. Повреждение конечностей занимают первое место в структуре травматизма и в большинстве случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста, что определяет высокую оперативную активность. В настоящее время при операциях на конечностях применяются различные виды местной, регионарной (проводниковой, субарахноидальной, эпидуральной, каудальной) и общей анестезии. Однако в целом ряде случаев риск от использования центральных сегментарных блокад на нижних конечностях превышает риск самого оперативного вмешательства, а использование проводниковой анестезии при операциях на конечностях лимитируется наличием препаратов, специального оборудования, опытного и квалифицированного специалиста, владеющего данными методами анестезии. Кроме того, к регионарной анестезии существует целый рад противопоказаний: нежелание пациента, применение антикоагулянтов, неврологические расстройства, воспалительные процессы в области предполагаемой пункции и т.д.

Недостатками эпидуральной и субарахноидальной анестезии у больных являются: иногда развивающаяся выраженная гипотония, нарушение функции органов малого таза, сильные головные боли, токсические реакции, вплоть до судорог [Овечкин A.M., Кукушкин M.JL, 1994; Овечкин A.M., 2000; Бабаянц А. В., 2008; Brownridge Р., 1990]. Не исключается повреждение нервных корешков с развитием стойких парезов, присоединение инфекции в области пункции, переходящей в гнойный перидурит [Щелкунов B.C., 1976; Морган-мл Дж.Э., Михаил Мэгид С., 1998; Lund Р.С., 1966]. К тому же часть больных предпочитают оперироваться под внутривенным наркозом.

В настоящее время неингаляционные методы обезболивания прочно вошли в практику анестезиологии, что связано с успехами современной фармакологии позволяющими создавать, новые и более управляемые виды анестезии. Операции на конечностях в большинстве случаев не требуют проведения обязательной миорелаксации, и поэтому сохранение адекватного самостоятельного дыхания пациента при этих операциях является целесообразным, так как позволяет избежать многих осложнений, связанных с интубацией трахеи, применением релаксантов и ИВЛ.

При операциях на конечностях для общего обезболивания используются нейролептаналгезия (фентанил, дроперидол) в сочетании с атаракти-ками (реланиум, седуксен), кетаминовый, ингаляционный наркоз галогено-содержащими анестетиками или закисью азота [Рябов Г.А. с соавт., 1983; Цыбырнэ К.А., Кравчик Г.Л., 1984; Уваров Б.С., 1986; Осипова НА.,1999; Акулов М.С.,2000; Iida R, Kajiwara К, Saeki S, Ogawa S., 2007] и в последнее время пропофол-фентаниловый наркоз.

При использовании пропофола для анестезии у больных, страдающих эпилепсией, имеется риск развития приступа судорог или опистотонуса [Воскерчян А.Э., 1996; Миленин В.В, 1998; Fahy L.T., 1985; Verde G., 1986; Hodkinson В.Р., 1987; Dertwinkel R., 1988; Conrad В., 1990; Makela J.P., 1993]. Пропофол не следует применять у пациентов с гиповолемией различного происхождения или при не компенсированном дефиците эффективного объема циркулирующей крови или плазмы (дегидратации). Пропофол при фракционном введении в вену вызывает угнетение дыхания в 60% случаев, вплоть до развития апное [Берлинский В.В., 2000; Roily G., 1985; М.В. Taylor, R.M. Grounds, 1986; Verde G., 1986; Goodman N.W., 1987; R. Riegler, 1987; B. Panning, M. Leuwer, 1994]. У пожилых пациентов с коронарным и церебральным атеросклерозом он вызывает существенное снижение показателей кровообращения (систолического и диастолического АД, сердечного выброса) [Малышев В.Д., 1993; Мизиков В.М., 1995; Дорофеев Н.Р., 2000; Крылов К.В. 2000; Ваньков Д.В., 2002; J.W. Dunu, 1986; D.P. Coates, 1987; R. Riegler, 1987; Turner R.J., 1998]. He рекомендуют пропофол больным с пониженным внутричерепным давлением или нарушением мозгового кровообращения (вызывает снижение мозгового перфузионного давления) и беременным женщинам [Albertin A., La Colla G., La Colla L., Bergonzi P.C., De-ni F., Moizo E., 2006]. He отрицая положительных свойств пропофола, таких как, засыпание «на кончике иглы», быстрое пробуждение больного, нельзя не отметить главного — трудности проведения наркоза с сохранением самостоятельного дыхания больного в течение 1-1,5 часовой операции, так как сочетание пропофола с фентанилом угнетает эту функцию. Кроме того, препарат поступает в нашу страну из-за рубежа и является дорогостоящим, что также ограничивает его широкое применение до настоящего времени.

Разработка методов многокомпонентной внутривенной анестезии с минимальным подавлением ЦНС больного, сохранением спонтанного дыхания и стабильных показателей гемодинамики, быстрым восстановлением функции жизненно важных органов и ранней активизацией больных в после операционном периоде является актуальной задачей, поскольку позволяет отказаться от вредного воздействия ингаляционных анестетиков на организм пациента и персонал операционной, не требует сложной наркозной аппаратуры, позволяет снизить количество осложнений, связанных с проведением операции.

Принцип многокомпонентности анестезии в травматологии и ортопедии, а также в других разделах хирургии останется на долгие годы.

Современный арсенал отечественных средств для наркоза располагает препаратами, необходимыми для выполнения поставленной задачи - это тиопентал, оксибутират натрия (ОБН), фентанил. Сочетание тиопентала, ок-сибутирата натрия, фентанила уже было применено в анестезиологии при операциях в травматологии и ортопедии (Беляков В.А., Максимов Г.А.1983, Акулов М.С., 2000). В то же время для усиления анальгетического эффекта предлагается при этом применять внутривенное капельное введение 1% раствора новокаина [Акулов М. С., 2000], калипсола [Бунятян A.JL, 1981], кло-фелина [Цибуляк Г.Н., 1995]. Известно, что при струйном введении оксибутирата натрия на вводном наркозе возникают мышечные фибрилляции, которые имеют место в 25,3% наблюдений, причем в 13,8% случаев они бывают настолько выраженными, что приходится удерживать больного на операционном столе. При введении в наркоз с помощью таламонала и окси-бутирата натрия фибриллярные мышечные подергивания наблюдаются в 16,6% случаев [Беляков В.А., Максимов Г.А.1983]. Электроэнцефалографические и клинические симптомы начальных стадий наркоза ОБН укладываются в картину эпилептоидного возбуждения ЦНС [Осипова Н.А., 1988]. Миофибрилляции рекомендуется купировать введением барбитуратов в дозе 2-3 мг/кг, что ведет к выраженному снижению артериального давления [Беляков В.А., Максимов Г.А., 1983]. Для купирования мышечных фибрилляций, которые возникают у каждого четвертого больного после введения оксибутирата натрия, нами было предложено применение на вводном наркозе никотинамида (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004).

Известно, что введенный внутривенно никотинамид, помимо его основного действия, влияет на диэнцефальные структуры головного мозга и оказывает противосудорожное действие [Крыжановский Г.Н., Шандра А.А., Годлевский Л.С., 1981]. Данное свойство, по нашему мнению, может быть полезным в практике анестезиологии. Вероятно, он может потенцировать действие как седативных, так и наркотических препаратов, которые применяются для обезболивания.

Никотинамид обладает также другими положительными эффектами. Он участвуют в окислительных процессах, являясь на определенном этапе дыхания акцепторами водорода (протонов) и электронов. Никотинамид частично образуется в организме из триптофана. Он влияет на липидный обмен, снижая содержание в крови холестерина и свободных жирных кислот [Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998], нормализует клеточный метаболизм, повышает устойчивость к гипоксии (антигипоксант), предупреждает гепато-некроз, угнетая опасный метаболизм хлорорганических соединений и перекисного окисления липидов (гепато - и липотропный препарат), обладает де-зинтоксиционными свойствами, нормализует мозговую гемодинамику, в том числе микроциркуляцию и реологические свойства крови. Являясь ан-тиоксидантом, обеспечивает оптимальный системный транспорт кислорода, устраняет тканевую гипоксию, корригирует метаболические нарушения (чаше метаболический ацидоз) и снимает спазм периферических сосудов [Харкевич Д.А., 1996]. По данным электрофизиологических и биохимических исследований никотинамид действует подобно диазепаму [Максимович Я.Б., 1981; Kennedy и Leonard, 1980; Beaton, 1976; Pole и Haefely, 1977; Mohler et al; 1979] и оказывает противоэпилептическое действие путем активизации ГАМК-ергических механизмов. Заслуживает внимания также тот факт, что никотинамид вызывает увеличение продолжительности сна, его парадоксальной фазы [Beaton et al., 1974]. В доступной литературе мы не выявили данных о возможности использования никотинамида для снятия миофибрилляций, вызванных оксибутиратом натрия во время вводного наркоза у больных с механическими травмами. До настоящего времени неизвестно влияние внутривенного введения никотинамида на центральную и периферическую гемодинамику и внешнее дыхание у больных во время тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза.

При использовании сочетаний данных препаратов для обезболивания больных с травмами не изучена возможность их безопасного применения при операциях с сохранением спонтанного дыхания, не исследовано влияние на функцию внешнего дыхания и гемодинамику.

На основании вышеизложенного, перед нами были поставлены следующие цели и задачи:

Цель исследования. Обоснование и разработка методов тотальной внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия, тиопентала натрия и фентанила, а также с добавлением никотинамида у больных при операциях на конечностях с сохраненным спонтанным дыханием.

Задачи исследования.

1. Разработать методику тотальной внутривенной анестезии сочетанием тиопентала-оксибутират натрия-фентанила с сохраненным спонтанным дыханием у больных при операциях на конечностях.

2. Изучить возможность и целесообразность применения тиопентала-оксибутират натрия-фентанила с никотинамидом как способа внутривенной анестезии.

3. Установить изменения центральной и периферической гемодинамики у больных при тотальной внутривенной анестезии оксибутиратом натрия в сочетании с тиопенталом натрия и фентанилом, а также с введением нико-тинамида.

4. Выявить влияние предложенных методик внутривенной общей анестезии на функцию внешнего дыхания, КОС, содержание К+ и Na+ в крови, а также некоторые функции печени во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

5. Проанализировать ошибки, осложнения, установить показания и противопоказания при данных видах анестезий.

Научная новизна исследования.

• впервые разработана и предложена методика тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при операциях у больных с травмами (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004);

• впервые предложено использовать никотинамид в качестве компонента анестезии;

• впервые исследовано влияние предложенного метода наркоза на показатели внешнего дыхания и КОС;

• впервые показаны изменения калия, натрия, холинэстеразы в плазме крови при анестезии тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом;

• впервые изучены изменения центральной и периферической гемодинамики при тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала, оксибутирата натрия, фентанила и никотинамида у больных при оперативном лечении травм. Практическая значимость.

Расширение новых методов внутривенной тотальной анестезии отечественными препаратами с сохраненным спонтанным дыханием на основе оксибутирата натрия у больных при операциях на конечностях, позволяющих проводить управляемое обезболивание. Применение никотинамида в качестве компонента внутривенного наркоза позволит уменьшить число осложнений при тотальной внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия. Новая методика анестезии позволяет снизить общий расход оксибутирата натрия на 23,6 %, а тиопентала — на 2,7%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тотальная внутривенная анестезия тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом с сохранением спонтанного дыхания больного обеспечиваг » ет адекватный уровень анестезии и может применяться при операциях на конечностях.

2. Способ тотальной внутривенной анестезии на основе комбинации тио-пентала-оксибутират натрия-фентанила с добавлением никотинамида является новой альтернативной методикой для обезболивания травматологических больных с сохраненным самостоятельным дыханием.

3. Применение предложенного метода обезболивания обеспечивает стабильные показатели внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики и уровня электролитов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессе «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» в рамках международного форума «Человек и травма» (Н.Новгород, 2001), на заседаниях научно-практических обществ анестезиологов и реаниматологов Нижегородской области в 2002, 2005 году.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Получено одно авторское свидетельство (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 147 страницах, иллюстрирован 8 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 145 отечественных и 10 ^зарубежный источников.

120 ВЫВОДЫ

Предложенная новая методика анестезии на основе комбинации тио-пентал-оксибутирата натрия-фентанила с добавлением никотинамида расширяет возможность проведения управляемых видов обезболивания с сохранением спонтанного дыхания больных при различных травматологических операциях.

Применение никотинамида в сочетании с оксибутиратом натрия, тио-пенталом и фентанилом позволяет предотвратить мышечные фибрилляции, характерные для внутривенного введения оксибутирата натрия, и снизить общий расход оксибутирата натрия на 23,6%, а тиопентала -на 2,7%.

Тотальная внутривенная анестезия тиопентал-ОБН-фентанилом с сохранением спонтанного дыхания больного обеспечивает адекватный уровень анестезии, достаточную нейро-вегетативную защиту и стабильность гемодинамических параметров при сохранении газообмена на достаточном уровне.

Разработанная методика внутривенного никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза обеспечивает адекватное обезболивание при операциях у больных с сохранением самостоятельного дыхания, что подтверждает динамика показателей внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики, уровня электролитов.

Относительными противопоказаниями следует считать кратковременность операций, выраженную гипокалиемию, тяжелые формы гипертонической болезни, заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью и исходной гиперкапнией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тотальную внутривенную анестезию с использованием оксибутирата натрия в качестве основного анестетика рекомендуется проводить в условиях мониторного контроля за параметрами дыхания и газообмена.

2. В связи с продолжительным эффектом тиопентал-оксибутирата натрия-фентанилового наркоза его применение показано при длительных оперативных вмешательствах на конечностях, не требующих интубации трахеи, с тщательным послеоперационным наблюдением за больным в условиях палаты пробуждения.

3. С целью уменьшения и прекращения мышечных фибрилляций при вводном наркозе необходимо вводить никотинамид перед оксибутиратом натрия.

4. При возникновении апноэ или выраженного угнетения дыхания, носящих кратковременный характер, не обязательно интубировать трахею: ИВЛ следует проводить с помощью дыхательного аппарата через лицевую маску до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

5. Спонтанное дыхание во время анестезии должно быть ограничено 1,5-2,0 часами.