Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гемодинамика и биохимические показатели в ходе наркоза с применением синтетических аналгетиков у больных с травматическим шоком

на правах рукописи

МУЛЛОВ Александр Борисович

ГЕМОДИНАМИКА И БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗА ТЕЛИ В ХОДЕ НАРКОЗА : ПРИМЕНЕНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ АНАЛГЕТИКОВ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ

14.00,37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1997

Работа выполнена в Новокузнецком государственном Ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей МЗ РФ и Новокузнецком филиале НИИ общей реаниматологии РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

. Доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук

В.Д.Слепушкин

ИЛ.Верещагин А.В.Шунькин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Алтайский медицинский университет

(г.Барнаул)

Защита диссертации состоится «14» мая 1997 г. в 15 часов на заседании диссертационного Совета Д 084.47.01 при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (630055, г.Новосибирск, ул. Речкуновская, 15).

Автореферат разослан <<^/>> апреля 1997 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ патологии кровообращения.

Ученый секретарь

Доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Обухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время наиболее эффективным способом лечения пострадавших с тяжелой механической травмой является оперативное [Насонкин О.С. с соавт., 1984; Goris R.J.A. et al., 1982; Ornato et al., 1985].

Поскольку травматический шок представляет собой результат циркуляторной недостаточности [Кулагин В.К., 1978; Насонкин О.С. с соавт., 1987; Гринев М.В., Цибин Ю.Н., Опушнев В.А., 1992; Селезнев С.А. и соавт., 1991], метод анестезиологической защиты, в составе лечебных мероприятий, должен иметь целью прежде всего восстановление адекватного кровообращения. Метаболические нарушения при травматическом шоке являются вторичными по отношению к расстройствам микроциркуляции и находятся в пропорциональной зависимости от них [Куфтерин С.М., 1989; Рябов Г.А., 1994].

Отрицательные качества общей анестезии на основе кетамина и фентанила, наиболее популярной методики наркоза у больных с травматическим шоком [Ершова И.Н., Семенов В.Н., 1983; ; Мещеряков А.В., Мелконян Д.Л., 1990; Дамир Е.А., 1994; Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994; Weineck. R.G. et al., 1989; Winkler H. et al., 1989], обусловлены свойствами входящих в ее состав препаратов.

Наркотические аналгетики морфинового ряда не всегда полностью нормализуют стрессорные реакции в условиях операционной травмы, а в массивных дозах оказывают депрессивное влияние на гемодинамику [Осипова Н.А., 1994].

Использование кетамина в схемах общей анестезии сопровождается активацией симпато-адреналовой системы [Гологорский В.А. с соавт., 1979; Осипова Н.А., 1994; Larsen R., 1985], приводящей при введении повторных стандартных доз кетамина к вазоконстрикции периферических сосудов

[Жаворонков В.П. и соавт., 1986], нарастанию тканевого ацидоза и активности п^оцесйов лип^дной пероксидации [Галеев Ф.С. и соавт., 1989]. j

С целью профилактики нарушений микроциркуляции и метаболизма у больных с травматическим шоком в схемах общей анестезии перспективна замена наркотических аналгетиков нубаином (налбуфина гидрохлоридом), препаратом из группы агонист-антагонистов опиоидных рецепторов, обладающим мощным аналитическим потенциалом и не оказывающим влияния на гемодинамику и процессы метаболизма [Долина О.А. с соавт., 1994; Никода В.В. с соавт., 1994; Lee G. et al., 1981; Lake C,L. et al., 1982; Krier C., 1989; Levi R., 1993].

Представляет интерес применить у пострадавших с шоком в качестве компонента анестезии внутривенный гипнотик диприван, не вызывающий стимуляции симпато-адреналовой системы, не обладающий кардиодепрессивным действием [Van Aken Н. et al., 1995], характеризующийся минимальным влиянием на метаболизм [Luger ThJ. et al., 1989] и высокой управляемостью. Однако особенности его фармакокинетики (способность в условиях гиповолемии ухудшать показатели центральной гемодинамики за счет снижения преднагрузки к сердцу)[Нш T.W. et al., 1995] требуют изучения возможности применения дипривана в составе тотальной внутривенной анестезии у больных с шоком и разработки способов нивелирования отрицательных гемодинамических эффектов при экстренных операциях у данной категории больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилось научно обосновать и разработать способы общей анестезии на основе нубаина и дипривана для использования при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить изменения показателей центральной гемодинамики при использовании у больных с травматическим шоком атаралгезии с нубаином и

тотальной внутривенной анестезии на основе нубаина и дипривана.

2. Оценить дйнамику процессов перекисного окисления липидов при использовании у больных с травматическим шоком атаралгезии с нубаином и тотальной внутривенной анестезии на основе нубаина и дипривана.

3. Изучить динамику молочной и пировиноградной кислот при использовании у больных с травматическим шоком атаралгезии с нубаином и тотальной внутривенной анестезии на основе нубаина и дипривана.

4. На основании полученных данных провести сравнение влияния на уровень тканевого ацидоза разработанных методик анестезии на основе нубаина и дипривана с традиционным методом анестезии на основе кетамина и фентанила.

5. Разработать технологические особенности анестезии на основе использования нубаина и дипривана у больных с травматическим шоком.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые показана динамика процессов ПОЛ в ходе анестезиологических пособий с использованием нубаина и дипривана у больных с травматическим шоком.

Разработан способ нивелирования отрицательных гемодинамических эффектов дипривана у больных с гиповолемией путем использования для индукции в анестезию кетамина, позволивший применить диприван в составе ТВА у больных с травматическим шйком и послуживший основанием для оформления заявки на изобретение "Способ общей анестезии при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком" (заявка на изобретение Ы: 95108614, приоритет от 07.06.1995).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В результате проведенных исследований существенно расширены показания к использованию дипривана в экстренной анестезиологии у больных с шоком и гиповолемией. Внедрены в анестезиологическую практику у пострадавших с травматическим шоком методы общего обезболивания на основе нубаина и дипривана, позволившие отказаться от применения наркотических

аналгетиков, снизить риск развитая полиорганной недостаточности в прслеоперационном периоде за счет уменьшения тканевого (ацидоза в ходе наркоза.

Использование дипривана и нубашй' в медицине катастроф расширяет арсенал средств экстренной анестезилогической помощи, позволяет оказывать помощь при одновременном поступлении большого числа пострадавших за счет меньшего угнетения дыхания и кровообращения, не требующего пристального наблюдения в ближайшем послеоперационном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанные методы анестезиологического пособия при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком на основе применения полусинтетического анальгетика с агонист-антагонистическими свойствами нубаина и внутривенного гипнотика дипривана используются в практике работы клинического отдела анестезиологии и реаниматололга Новокузнецкого филиала НИИ общей реаниматологии РАМН, в отделениях анестезиологии 1-й, 22-й и 29-й городских клинических больниц г. Новокузнецка, муниципальной городской больнице г. Мыски.

Результаты исследований используются в лекционном и клиническом материале на кафедре анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа.

По материалам диссертации подана заявка на изобретения; получено 1 свидетельство на рационализаторское предложение, выданное Новокузнецким ГИДУВом, изданы методические рекомендации для врачей-курсантов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенном пленуме межведомственного научного Совета по скорой помощи минздравмедпрома РФ и РАМН и Проблемной комиссии по -

неотложной хирургии межведомственного' научного Совета по хирургии

/

Минздравмедпрома РФ и РАМН (г.Челябинск, июнь 1995 г.); Кемеровском областном Обществе анестезиологов и реаниматологов (г.Новокузнецк, июнь

995 г.); 9 Азиатском Конгрессе анестезиологов (Сингапур, ноябрь 1995 г.); 11 всемирном Конгрессе анестезиологов (Сидней, Австралия, апрель 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. Опубликовано в печати 14 работ, из них 7 - по материалам диссертации, в том числе 2 - в зарубежной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена т 145 страницах машинописного текста (собственно текста 89 страниц), ;остоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов «следования, двух глав собственных исследований, выводов, практических эекомендаций, приложения. Иллюстрирована И таблицам!!, 14 рисунками. Указатель литературы содержит 126 названий отечественных и 95 -¡арубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, эбработан и проанализирован лично автором.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. При проведении анестезиологического пособия с применением кетамина и фентанила при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком наблюдается вазоконстрикцня периферических сосудов, нарастает концентрация молочной кислоты и усиливается активность процессов липидной пероксидацин.

2. У больных с травматическим шоком при экстренных оперативных вмешательствах в составе анестезиологических пособий по методике атаралгезин и анестезии с использованием нубаина и дипривана наиболее оптимально применение в качестве центрального аналгетика нубаина -преперата, обладающего агонист-антагонистическими свойствами.

3. Отрицательные гемодинамические эффекты дипривана (гипотензия в результате снижения преднагрузки к сердцу) у больных с травматическим шоком при экстренных оперативных вмешательствах нивелируются однократным назначением на вводный наркоз кетамина в половинной дозировке (1-1,5 мг/кг).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследования , выполнены у 76 пострадавших в возрасте от 16 до 59 лет (31 ±А года) с сочетанной и изолированной травмой, осложненной травматическим шоком II - III Лепени (по классификации Keith, 1919), оперированных по экстренным показаниям.

У 27 человек анестезиологическое пособие проводилось по методике тотальной внутривеной анестезии нубаином и диприваном с индукцией в наркоз кетамином, у 31 человека по методике атаралгезии (Бунятян A.A., 1983) с использованием нубаина в качестве аналгетического компонента. Методом отбора пациентов для этих групп служил "слепой метод конвертов". Контролем была рандомизированная группа пострадавших (18 человек), оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии кетамином в сочетании с фентанилом (Ершова И.Н., Семенов В.Н., 1983; Дамир ЕА., 1994).

Для получения сравнимых результатов влияния методик анестезиологического пособия на показатели гемодинамики из исследования исключались больные, которым на этапе предоперационной подготовки и в ходе наркоза использовались вазопрессоры.

В исследование также не включались пострадавшие с черепно-мозговой травмой и выраженной сопутствующей соматической патологией (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь).

Распределение больных по характеру оперативного вмешательства представлено в таблице 1.

Давность травмы у пострадавших была в пределах 39 ± 12 мин. Причинами травм преимущественно служили транспортные катастрофы и аварии на производстве. Основную массу пациентов составили пострадавшие с сочетанной травмой (45 человек), когда диагностировалось повреждение внутренних органов брюшной полости и скелетная травма в пределах Одного или более анатомо-функциональных сегментов (по классификации III

Всесоюзного съезда травматологов и ортопедов (Мусалатов Х.А., Горшков С.З., 1994)). У 31 человека (40,8% от общего числа) причиной травматического шока являлась изолированная травма органов брюшной полости, осложненная кровотечением. Общее количество выполненных операций превышает число пострадавших, так как зачастую одному и тому же больному последовательно или одновременно двумя бригадами хирургов выполнялись вмешательства на брюшной полости и опорно-двигательном аппарате.

Таблица 1

Распределение больных по характеру оперативного вмешательства

Операций Количество

1 2 3

Лапаротомия по поводу продолжающегося кровотечения, травмы полых органов брюшной полости 31 27 ' 18

Сосудистый шов, протезирование по поводу повреждения бедренной артерии 1 - -

Оперативные вмешательства на опорно-двигательном аппарате (ампутации, первичная хирургическая обработка обширных ран и открытых переломов, остеосинтез) 11 8 6

Итого операций 43 35 ^ р4

Обозначения: 1 - Атаралгезия с нубаином;

2 - ТВА нубапном, диприваном с индукцией в наркоз кетамином;

3 - Контрольная группа.

Предоперационная подготовка, проводимая в течение 1-3 часов (105±45 мин.), осуществлялась по общепринятым схемам.

Стандартизация групп проводилась по уровню компенсации центральной гемодинамики в рамках термодинамического типа кровообращения на момент подачи больного в операционную (АД сист. не менее 100 мм рт. ст., У О не менее 39-40 мл, СИ не менее 2,2-2,3 л/мин*м2, ЦВД > 0).'

При определении дозировок нубаина в ходе анестезиологических

пособий, за основу были взяты дозы, указанные в работах Sulit и соавторо; (1982).

Об адекватности анестезиологической защиты больных всех групг судили по изменениям на этапах операции основных показателей центрально» и периферической гемодинамики (по данным тетраполярной реовазографии анализируемой в реальном масштабе времени), по общеприняты?* клиническим признакам (ширина зрачка, цвет и влажность кожных покровов, почасовой диурез).

Исследование основных показателей гемодинамики, оценку биохимических изменений плазмы венозной крови проводили на следующих 4-х этапах: I - после премедикации, до вводного наркоза; II - после индукции в наркоз и разреза кожи; III - в наиболее травматичный момент операции; IV - после окончания оперативного вмешательства.

Средняя продолжительность операции составила 104±28 мин. По окончании операции больные переводились в отделение реанимации на запланированную продленную ЙВЛ.

.Оценку показателей центральной и периферической гамодинамики на всех четырех этапах оперативного вмешательства проводили по данным грудной тетраполярной реоплетизмограммы по Кубичеку в модификации Пушкаря Ю.Т. с использованием мониторной системы РПЦ-01 в комплексе с IBM PC.

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ "АДАН", V. 2.0, разработанного на кафедре медицинской кибернетики и информатики Новокузнецкого ГИДУВа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Исходное состояние больных контрольной и исследовательских групп укладывалось в рамки нормодинамического типа кровообращения (Жизневский Я.А., 1994; Астахов A.A., 1996). Сердечный выброс во всех группах находился в пределах

9-43 мл, СИ был не менее 2,26 л/мин*м\ ОПСС - 1400-1600 дин*сек*см~5. Во

сех группах пациентов отмечалась умеренная тахикардия, артериальное ^ление не выходило за рамки физиологической нормы. По результатам [сследования плазмы венозной крови во всех трех группах больных [аблюдался субкомпенсированный ацидоз, повышенная активность процессов вободно-радикалыгого окисления, превышающая значения физиологической юрмы в 1,5-2 раза. Достоверных различий исходных гемодинамических и »иохимических показателей между группами мы не выявили.

Клиническая картина проводимых анестезиологических пособий :арактеризовалась признаками адекватной нейро-вегетативной защиты, яучаев коллапсов в ходе наркоза зарегистрировано не было. Почасовой диурез ю всех группах больных составлял не менее 50 мл/час.

Результаты исследования показателей гемодинамики и изменений жохимических параметров в ходе анестезиологических пособий на основе ¡убаина и дипривана свидетельствуют об адекватности этих методик анестезии г пострадавших с травматическим шоком.

При атаралгезии с нубаином на этапе вводного наркоза и в гравматичный момент операции наблюдалось снижение ЧСС на уровне тенденции, а к концу операции тахикардия уменьшилась со 106±4 до 86±4 ^д/мин (р<0,05). На этапах анестезии возрастал сердечный выброс, причем в травматичный момент операции прирост составлял 18,2% (8,2 мл) (р<0,05), а < окончанию операции - 39,2% (15,9 мл) (р<0,01) от исходного уровня (с Ю,б±2,6 до 56,5±2,4 мл). Соответственно увеличивался СИ с 2,26+0,26 до 2,50±0,20 л/мин*м2.

В ходе анестезиологического пособия, в том числе и в травматичный момент операции, уменьшалась вазоконстрикция периферических сосудов [Рис. 1): ОПСС к концу операции снизилось на 17,5% - с 1585±112 до 1307±96 цин*сек*см"5 (р<0,05).

I I! Ill IV

Этап наркоза

Рис. 1. Динамика ОПСС на этапах наркоза

_Условные обозначения:__

1 - Атаралгезия с нубаином;

2 - ТВА нубаином, диприваном с индукцией.в наркоз кетамином;

3 - Контрольная группа.

При проведении анестезии на основе нубаина и дипривана стимуляция симпато-адреналовой системы половинной дозой кетамина (1-1,5 мг/кг) обеспечивала проведение гемодинамически стабильного этапа вводного наркоза и поддержания анестезии. В ходе наркоза изменения гемодинамических параметров не были опасными и не превышали допустимого уровня адаптивных физиологических реакций, укладываясь в рамки нормодинамического типа кровообращения.

Анестезия протекала на фоне стабильных цифр артериального давления, снижение АД систолического к концу операции не превышало 13 мм рт. ст., то есть на 11% (со 118+8 до 105±4 мм рт. ст.). Тахикардия уменьшалась к окончанию операции на 10,2 % (со 108±4 до 97±5 уд/мин, р<0,05). Динамика

периферического сосудистого сопротивления на этапах наркоза является проявлением прямого вазоплегическогЪ эффекта дипривана, однако снижение ОПСС (Рис. 1) с 1540±137 до 1316+96 (р<0,05) в травматичный этап операции и до 1190+91 дин*сек*см"5 на конец операции (на 22,7% от исходного уровня, р<0,01) не выходит за рамки нормодинамического типа кровообращения. УО отличается стабильностью, отмечается его рост на последнем этапе операции с 42,7±1,9 до 47,2±1,7 мл на уровне тенденции. СИ на этапах анестезии достоверно не отличается от исходных значений (2,43±0,21 - исходный, 2,41 ±0,25 л/мин*м5 - к окончанию операции).

Достоверное снижение ОПСС при атаралгезии с нубаином сопровождается снижением концентрации МК (Рис. 2) после индукции в анестезию на 15,1%, в травматичный этап операции на 33,3% (р<0,05), в конце операции - на 43,5% (с 3,45+0,25 до 1,95±0,20 ммоль/л, р<0,01) от исходного уровня.

В ходе ТВА нубаином, диприваном с индукцией в наркоз кетамином сообразно уменьшению ОПСС также снижается концентрация лактата. На этапе индукции в анестезию снижение концентрации МК носит характер тенденции, что мы объясняем проявлением вазоконстрикторного действия кетамина (хотя ОПСС достоверно не изменилось). В наиболее травматичный момент операции концентрация МК (Рис. 2) снижалась на 28,2% (р<0,01), а к окончанию оперативного вмешательства - на 41,9% (с 3,44+0,37 до 2,00+0,16 ммоль/л, р<0,01) от исходного уровня.

Достоверных различий концентрации МК между исследовательскими группами на этапах анестезиологического пособия мы не выявили. В ходе анестезиологических пособий на основе нубаина концентрация МК на этапах наркоза была достоверно ниже, чем в контрольной группе, к окончанию операции разница превышала 160% (р<0,01).

1 II Ш IV

Этап наркоза

Рис. 2. Концентрация МК на этапах наркоза

Условные обозначения: _

1 - Атаралгезия с нубаином;

2 - ТВА нубаином, диприваном с индукцией в наркоз кетамином;

3 - Контрольная группа._

Концентрация ПВК на этапах операции в обеих группах не имела статистически достоверной динамики.

Лактат-пируватный коэффициент, позволяющий судить о соотношении анаэробных и аэробных процессов окисления в организме и наиболее объективно отражающий степень тканевого ацидоза, в группах с применением нубаина достоверно снижался на этапах анестезии. При атаралгезии с нубаином ЛПК в наиболее травматичный этап операции снижался на 35% (р<0,01), а к окончанию операции - на 41,6% (с 16,6±1,6 до 9,7+0,20, р<0,01). Во время ТВА нубаином, диприваном с индукцией в наркоз кетамином ЛПК снижался в наиболее травматичный этап операции на 12,7%, и к окончанию оперативного вмешательства - на 35% (с 12,6±1,4 до 8,2±0,9, р<0,01).

3,2 т

2,32

I II III IV

Этап наркоза

Рис. 3. Динамика ДК на этапах наркоза

Условные обозначения:

1 - Атаралгезия с нубаином;

2 - ТВА нубаином, дилриваном с индукцией в наркоз кетамином;

3 - Контрольная группа. _______

В группах с использованием нубаина активность процессов липидной пероксидации, важного показателя тканевой гипоксии, снижалась на этапах

анестезии (достоверных отличий в зависимости от применяемой методики наркоза не было).

При проведении наркоза по методике атаралгезии с нубаином концентрация липидных продуктов, содержащих изолированные двойные связи, равномерно снижалась на всех этапах операции: после индукции в анестезию - на 20% (р<0,05), в наиболее травматичный этап операции - на 42% (р<0,01), к окончанию операции - на 47,8% (с 3,79+0,48 до 1,98+0,09 усл. ед. оптич. плотности, р<0,01) от исходного уровня. Отмечалось снижение плазменного содержания диеновых конъюгатов (Рис. 3) в наиболее травматичный этап операций на 35,2% (р< 0,05), а к окончанию операции - на

50 % (с 2,64 ± 0,49 до 1,32 ± 0,09 усл. ед. оптич. плотности , р<0,01). Концентрация конечных продуктов ПОЛ (кетодиенов и триенов) после индукции в наркоз снижалась на 30,4% (р<0,05), оставаясь на этом уровне и в травматичный момент операции, а к окончанию операции снижалась на 45,7% (с 0,4б±0,03 до 0,25+0,03 усл. ед. оптич. плотности , р<0,01) от исходного уровня.

В группе больных, оперированных в условиях ТВА нубаином, диприваном с индукцией в наркоз кетамином, концентрация липидных продуктов, содержащих изолированные двойные связи, на этапе индукции в анестезию снижалась на уровне тенденции, в наиболее травматичный момент операции - на 31.8% (р<0,05), а к окончанию операции - на 42,6% (с 3,33 ± 0,17 до 1,91 ± 0,19 усл. ед. оптич. плотности, р<0,01) от исходного уровня. Концентрация диеновых конъюгатов (Рис. 3) после индукции в анестезию также снижалась на уровне тенденции, в травматичный этап - на 23,4% (р<0,001), максимальное снижение отмечено к окончанию операции - на 33,5% (с 2,39 ± 0,17 до 1,59 ± 0,12 усл. ед. оптич. плотности, р<0,001). Содержание кетодиенов и триенов (Рис. 14) в травматичный этап операции снижалось на 36,8% (р<0,01), к окончанию операции - на 49,1% (с 0,57 ± 0,05 до 0,29 ± 0,02 усл. ед. оптич. плотности, р<0,001) по отношению к исходному уровню.

У больных контрольной труппы изученные изменения параметров гемодинамики и биохимических показателей свидетельствуют о неадекватности анестезии на основе кетамина и фентанила. Это подтверждается поэтапным нарастанием ОПСС (Рис. 1) к моменту индукции в наркоз на 9,8%, в наиболее травматичный этап операции - на 17,8%, и к окончанию операции - на 38,7% (с 1495±104 до 2073±9б дин*сех*см'5, р<0,001) по сравнению с исходными данными.

Концентрация МК (Рис. 2) нарастала на этапе индукции в анестезию -с 3,97±0,45 ^моль/л до 4,3 Ш,52 ммодь/л (р<0,05), в травматичный этап

операции - до 4,64±0,54 ммоль/л (р<0,01), к моменту окончания операции - до 5,29±0,54 ммоль/л (что на 33,2% выше исходного уровня, р<0,001).

Нами был проведен корреляционный анализ между ОПСС и концентрацией МК, который показал поэтапное возрастание корреляционной зависимости между этими параметрами (Табл. 2).

Таблица 2

Корреляция между ОПСС и МК

Этап операции коэффициент корреляции достоверность

I 0,553 Р < 0,05

II 0,678 Р < 0,05

Ш 0,764 Р < 0,05

IV 0,858 Р<0,01

Результаты корреляционного анализа показывают, что повышение периферического сосудистого сопротивления в ходе наркоза кетамином и фентанилом приводит к нарастанию тканевого ацидоза, что также подтверждается увеличением лактат-пируватного коэффициента на 35,5% от исходного уровня (с 14,1±1,4 до 19,1+2,7, р<0,05).

Плазменная концентрация липидов, содержащих изолированные двойные связи, к окончанию операции возрастала на 26% (с 3,16 ± 0,35 до 3,98 ± 0,25 усл. ед. оптич. плотности, р<0,05). Концентрация ДК (Рис. 3), незначительно увеличиваясь после индукции в анестезию, в травматичный этап операции возрастает на 26,4% (р< 0,05), а к окончанию операции - на 32,7% от исходного уровня (с 2,20 + 0,17 до 2,92 ± 0,24 усл. ед. оптич. плотности, р<0,01). Содержание кетодиенов и триенов, вторичных продуктов ПОЛ, после индукции в наркоз повышается на 27,2% (р<0,01), в наиболее травматичный момент операции - на 40,9% по сравнению с исходным уровнем

(с 0,44 ± 0,03 до 0,62 ± 0,04 усл. ед. оптич. плотности, р<0,01). К окончанию ой^рации содержание кетюдиенов и триенов снижается по сравнению с предыдущим этапом, оставаясь на 29,5% выре исходного уровня (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Изученные показатели центральной гемодинамики при атарапгезии с нубаином свидетельствуют об улучшении периферического кровообращения, что подтверждается снижением общего периферического сопротивления сбсудов на 17,5% и увеличением сердечного выброса на 39,2% от исходного уровня.

2. При анестезии на основе нубаина и дипривана изменения показателей центральной гемодинамики не превышают уровня адаптивных физиологических реакций, укладываясь в рамки нормодинамического типа кровообращения. Отмечаются стабильные показатели артериального давления, ударного объема и сердечного индекса, а снижение общего периферического сопротивления сосудов к окончанию операции не превышает 22,7%.

3.Улучшение периферического кровотока и уменьшение тканевой гипоксии в результате применения разработанных методов анестезии на основе нубаина и дипривана сопровождается уменьшением доли анаэробного пути, гликолиза в тканях. Об этом свидетельствует достоверное снижение концентрации молочной кислоты к окончанию операции более чем на 40% и уменьшение соотношения лактат/пируват.

4. При использовании у больных с травматическим шоком разработанных методов анестезии на основе нубаина и дипривана отмечается снижение активности процессов липидной пероксидации. Установлено, что в исследуемых группах происходит поэтапное снижение концентрации как первичных, так н вторичных продуктов перекисного окисления липидов.

5. Традиционный метод наркоза кетамийом и фентанилом, в сравнении с разработанными методами анестезии на основе использования нубаина и

дипривана, не обеспечивает адекватного кровообращения в тканях, что

подтверждается нарастающей вазоконстрикцией периферических сосудов, активацией процессов перекисного окисления липидов и приводит к нарастанию тканевого ацидоза.

6. Отрицательные гемодинамические эффекты дипривана (гипотензия в результате снижения преднагрузки к сердцу) нивелируются однократным использованием для индукции в анестезию кетамина в половинной дозировке (1-1,5 мг/кг).

7. Тотальная внутривенная анестезия нубанном п диприваном с индукцией в наркоз кетамином должна применяться только у тех пациентов с травматическим шоком, которым была проведена предоперационная подготовка для компенсации исходной гиповолемии.

8. Атаралгезия с нубаином и тотальная внутривенная' анестезия нубаином, диприваном с индукцией в наркоз кетамином рекомендуются к использованию у больных с шоком в экстренной анестезиологии и при массовом поступлении пострадавших в условиях медицины катастроф.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении предоперационной подготовки у пострадавшего с травматическим шоком обезболивание осуществляется нубаином в дозе 0,3 -0,4 мг/кг (внутривенно, болюсно, по 15 - 30 мг через 2-3 часа).

2. Премедикация выполняется на операционном столе, внутрививенно, болюсно, за 10 минут до начала операции: метацин 0,01 мг/кг, димедрол 0,10 мг/кг, нубаин 20 мг.

3. Схема применения нубаина в составе атаралгезии.

Индукция в наркоз (внутривенно, болюсно): реланиум 0,5 мг/кг, нубаин 30-40 мг.

Поддержание анестезии (внутривенно, болюсно): реланиум 0,15 мг/кг* час, нубаин: на разрез - 20 мг; далее, в зависимости от клинической ситуации, вводится: каждый час - 30-40 мг, в травматичные моменты операции

- по 20-30 мг. Последнее введение нубаина осуществляляе^ся за 10 - 15 йинут до окончания операции.

4. Схема применения нубаина в составе ТВА (е комбинации с

4

диприваном и кетамином).

Инфузию дипривана шприцевым насосом начинают за 5 - 7 мин. до начала вводного наркоза со скоростью 4-5 мг/кг*час, что создает хороший седативный эффект и позволяет снизить количество препаратов, используемых для индукции в наркоз.

Индукция в анестезию (внутривенно, болюсно): кетамин 1,0 - 1,5 мг/кг, нубаин 10 мг.

• Поддержание. анестезии: темп внутривенной инфузии дипривана, в зависимости от клинических задач, может быть увеличен до 8 - 10 мг/кг*час (в среднем 5-7 мг/кг*час), нубаин: на разрез - 10 мг; далее, в зависимости от клинической ситуации, вводится: каждый час - 20 - 30 мг, в травматичные моменты операции - по 10 - 20 мг. Инфузия дипривана прекращается за 5 - 7 мин. до окончания оперативного вмешательства, а последнее введение нубаина осуществляляется за 10-15 мин. до окончания операции.

5. При отсутствии цщрицевого насоса постоянную инфузию дипривана в ходе анестезиологического пособия осуществляют раствором: 600 мг дипривана, разведенного в 300 мл 5% глюкозы. Скорость и вводимую дозу препарата для удобства рассчитывают на 1 час работы таким раствором.

6. ИВЛ в ходе анестезиологических пособий проводится кислородно-воздушной смесью в соотношении объемов 1:1, в режиме умеренной гипервентиляции.

7. Мышечная релаксация в ходе анестезиологических пособий обеспечивается дитилином и ардуаном в общепринятых дозировках.

8. Применение нубаина рекомендуется продолжить и для послеоперационного обезболивания - в дозе 0,30 мг/кг (внутримышечно, по 20 мг через 5-6 часов).

9. Противопоказанием к применению методик общей анестезии на основе нубаина и дипривана является наличие в анамнезе аллергических реакций на эти препарату.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

]. Наркоз с нубаином у больных с травматическим шоком // Актуальные вопросы оказания первой медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития. -Новокузнецк. - 1994. - Ч. 2. -С. 22 - 23. (соавт.: С.В.Васильев, Л.Г.Херингсон, Л.А.Баянова).

2- Сравнение методов анестезиологического пособия у больных с шоком П Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях -М: Изд. НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. -1995. -Т. 95. - С. 161 - 162. (соавт.: С.ВЛЗасильев, В.Д.Слепушкин).

3. Complex administration of Propofol and Kalipsol in urgent anaesthesiologi // 9th Asean congress of anaesthesiologists. - Singapore. - 1995. - P. 148. (al.: S.V.Vasilyev, V.D.Slepushkin).

4. TBA диприваном у больных с шоком /У Проблемы организации обеспечения населения при землетрясениях, совершенствование управления службой медицины катастроф. -Хабаровск. - 1995. - С. 139 - 140. (соавт.: О.Г.Фомкин, С.В.Васильев, С.Г.Леушин).

5. A Comparison of methods of induction anaesthesia with propofol in skeletal trauma patients // 11th World Congress of Anaesthesiologists. - Sidney, Australia. -1996. - P. 550. (al.: V.Slepushkin, S.Vasilyev).

6. Использование дипривана в анестезиологии и интенсивной терапии И Методические рекомендации. -Новокузнецк. -1995. -9 с. (соавт.: В.Д.Слепушкин, С.В.Васильев).

7. Новые методики анестезиологических пособий в медицине катастроф // Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири. - Новокузнецк. - 1996. - С. 105 - 106. (соавт.: О.П.Ременников, С.ГЛеушин).