Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сократительная функция левого желудочка, функциональное состояние и выживаемость больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после коронарного шунтирования (проспективное десятилетнее наб

На правах рукописи

-8 7

Казакова Ирина Георгиевна

СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (ПРОСПЕКТИВНОЕ ДЕСЯТИЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 год

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале им. академика H.H. Бурденко и во 2 Центральном военном клиническом госпитале им. П. В. Мандрыка.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Яковлев В.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Грацианский H.A. доктор медицинских наук, профессор Е.мельяненко В.М..

Ведущая организация:

Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии г.Москвы Защита состоится « » 2002 г. в чдсов на заседании диссертационного

К 215.008.01 в Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н.Бурденко по адресу: 103229, г. Москва, Госпитальная площадь, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГВКГ им. академика H.H. Бурденко

Автореферат разослан «_» 2002 г.

совета

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Александров A.C.

Актуальность темы Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящее к ранней инвалидизации и является основной причиной смертности населения (Оганов Р.Г., 2000; Грацианский H.A., 1995).

Важнейшей причиной развития ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий,' обусловленное дисфункцией эндотелия, дислипидемией и нарушением реологических свойств крови (Седов В.М., 2001; Quinon J., 1998). В лечении этого заболевания, наряду с применением новых эффективных медикаментозных препаратов, все большее значение приобретают хирургические методы реваскуляризации миокарда (Haman D., 1999). В настоящее время доказана высокая эффективность операции коронарного шунтирования (Бокерия Л.А., 1997; Шабалкин Б.В., 1999). Более чем за тридцатилетний период ее клинического применения отработаны и стандартизированы методы обследования и подготовки больных к оперативному лечению, хирургическая техника, методы анестезии, искусственного кровообращения, послеоперационного ведения больных и дальнейшего наблюдения (Дроздовская К.С., 1998). В результате этого значительно снижена госпитальная летальность, что позволяет говорить о надежности и небольшом риске этой операции (Михеев A.A., 1996). Поэтому в настоящее время, первостепенное значение приобретают вопросы, связанные со стабилизацией эффекта коронарного шунтирования, улучшением "качества жизни" оперированных пациентов и снижение летальности (Wung-Yang, 1998).

После коронарного шунтирования у 3-7% больных ежегодно возникает рецидив стенокардии, а через 5 лет после операции доля этих пациентов возрастает до 40% (Carrie D.M.. 1997; Alderman Е.М., 1998). Возобновление ангинозных приступов становится тяжелой травмой для больного, перенесшего сложную операцию на сердце и связывающего с ней большие надежды на возвращение к нормальной жизни. Часто единственно действенной помощью таким больным является повторная операция, сопряженная с большими техническими сложностями и высоким риском. В связи с этим проблема предупреждения рецидива и диагностики возобновления стенокардии после коронарного шунтирования очень актуальна. Решить ее нельзя без

детального анализа причин, условий и факторов риска рецидива стенокардии. Спорным остается вопрос о возможности выполнения коронарного шунтирования пациентам со сниженной сократительной функцией миокарда (Константинов Б.А., 2000, А^е1шапо М., 1999).

До настоящего времени не решены вопросы достоверной оценки структурно-функциональных показателей левого желудочка до и в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда, а также целесообразности выполнения эхокардиографической пробы с нитроглицерином для выявления обратимости дисфункции левого желудочка у больных ИБС при отборе их к операции коронарного шунтирования. Недостаточно изучено влияние хирургической реваскуляризации миокарда на динамику митральной регургитации, возникающей в процессе ремоделирования левого желудочка у больных ИБС.

Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Изучить сократительную функцию левого желудочка, функциональное состояние и выживаемость больных ИБС в отдаленном периоде коронарного шунтирования- • • .

Задачи исследования

1.Выявить наиболее . информативные эхокардиографические показатели, характеризующие сократительную функцию левого желудочка, и изучить их динамику у больных ИБС до и в отдаленном периоде после коронарного шунтирования.

2.Установить факторы, влияющие на структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных ИБС до и после коронарного шунтирования.

3.Оценить возможности эхокардиографической пробы с нитроглицерином для выявления обратимой дисфункции левого желудочка у больных ИБС при отборе их к коронарному шунтированию.

4.Изучить влияние реваскуляризации миокарда на выраженность митральной регургитации у больных ИБС.

5.Выявить частоту развития рецидива стенокардии и определить факторы, влияющие на его возникновение, у больных ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования.

б.Изучить функциональное состояние и выживаемость больных ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые проведено исследование структурно-функциональных показателей левого желудочка у больных ИБС в течение 10 лет после коронарного шунтирования. Установлено, что независимо от величины исходной фракции выброса, улучшение сократительной функции левого желудочка наблюдалось в ближайшие два года после операции, а в последующем периоде наблюдения отмечалось прогрессировать систолической дисфункции левого желудочка.

Впервые с помощью корреляционного анализа выявлено, что выраженность нарушения сократительной функции левого желудочка у больных ИБС зависит от возраста пациентов, длительности заболевания, наличия артериальной гипертензии и постинфарктного кардиосклероза, количества пораженных коронарных артерий, полноты реваскуляризации и перенесенных интра- и послеоперационных осложнений (инфаркт миокарда, медиастинит, кровотечение).

Показано, что эхокардиографическая проба с нитроглицерином позволяет выявлять обратимую дисфункцию левого желудочка. Установлено, что у больных с положительной нитроглицериновой пробой в отдаленном периоде после коронарного шунтирования отмечалось достоверно значимое улучшение показателей сократительной функции левого желудочка по сравнению с пациентами, у которых проба была отрицательной.

Новыми являются данные, свидетельствующие о том, что хирургическая реваскуляризация миокарда у большинства больных с наличием митральной регургитации способствует ее исчезновению или уменьшению ее степени. Однако через 5 лет после операции прогрессирование процессов ремоделирования левого желудочка приводит вновь к появлению или увеличению митральной регургитации.

Практическая значимость

Установлено, что наиболее информативными эхокардиографическими показателями у больных ИБС до и в отдаленном периоде после коронарного шунтирования, характеризующими сократительную функцию левого желудочка, являются конечный диастолический и конечный систолический объемы, фракция выброса, систоло-диастолическое укорочение, скорость циркулярного сокращения

волокон миокарда, а у больных с постинфарктным кардиосклерозом, кроме того, утолщение и экскурсия стенок левого желудочка, размеры левого предсердия.

Показано, что факторами риска рецидива стенокардии у больных ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования являются: возраст больных, длительность заболевания, гиперхолестеринемия, полнота реваскуляризации и перенесенный интраоперационный инфаркт миокарда.

Доказано, что рецидив стенокардии у больных ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования сопровождается ухудшением сократительной функции левого желудочка.

Подтверждено благоприятное влияние коронарного шунтирования на функциональное состояние и выживаемость больных ИБС в отдаленном периоде после операции, особенно у пациентов с исходно сниженной сократительной функцией левого желудочка.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений функциональной диагностики 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка и 2 Центральной поликлиники МО РФ, используются в педагогическом процессе на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО

рф;

Апробация работы

Материалы работы доложены на XXII и XXIII научных конференциях 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка (Москва. 1998. 1999 гг.). научно-практической конференции в ГВКГ им. H.H. Бурденко (Москва, 1999 г.) и 52 консультативно- диагностическом центре МО РФ (Москва, 1999 г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры кардиологии и терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и научно-методического совета ГВКГ им. Н.Н.Бурденко 5 апреля 2002 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 в центральной печати.

Структура и объем работы

Дйссертация изложена на Ш страницах и состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 298

источников, из них 101 - отечественных авторов и 197 - иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных

В исследование включено 111 больных (мужчин) ИБС в возрасте от 30 до 75 лет (средний возраст 58,9+2,3 лет), которым с 1983 по 1989 гг. была выполнена операция КШ: у 6 пациентов - в 1984 г., у 8 - в 1985 г., у 12 - в 1986 г., у 19 - в 1987 г., у 41 - в 1988 г. и у 17 - в 1989 г., из них у 94 больных - в отделении сердечно-сосудистой хирургии 15 городской клинической больницы г. Москвы (руководитель отделения профессор B.C. Работников) и у 17 - в кардиохирургическом отделении ГВКГ им. H.H. Бурденко (начальник отделения - Г.Ф. Тонких).

В исследование не включались больные, погибшие в раннем послеоперационном периоде, а также умершие в отдаленные сроки от причин, не являвшихся осложнениями атеросклероза (онкологические и инфекционные заболевания, травмы), и пациенты, за которыми невозможно было проводить длительное наблюдение (иногородние).

Большинство (58,6%) больных составляли лица старше 50 лет. Длительность ИБС у них колебалась от 2 до 88 мес. (в среднем - 43,5+1,6 мес.). У 70,3% больных была стенокардия III - IV ФК. 77(69,4%) пациентов в прошлом перенесли крупноочаговый ИМ: 47 - передней, 23 - нижней, 2 - боковой локализации и 5 -циркулярный. У 24 (31,2%) из них заболевание осложнилось развитием хронической аневризмы ЛЖ. Клинические проявления СН ФК II - IV(NYHA) имели место у 82% больных. У всех пациентов выявлялись факторы риска ИБС (мужской пол, АГ, сахарный диабет, ГХС, курение, избыточная масса тела), среднее количество факторов риска составляло 3,5 на одного человека. У 81,1% больных уровень холестерина в крови превышал 5,2 ммоль/л.

У всех больных при. коронароангиографии выявлялось стенозирующее атеросклеротическое поражение КА, в том числе у 79,3% - поражение двух и более КА. Среднее число пораженных КА составляло 3,4+1,1 (табл. 1).

У всех пациентов отмечалось нарушение проходимости передней нисходящей артерии, у 81,9% - правой КА в сочетании с поражением других венечных артерий. В 11,8% случаев наблюдалось поражение ствола левой КА. У 37,8% больных была выявлена окклюзия проксимальных сегментов КА.

. • Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС (11-111) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧИСЛА ПОРАЖЕННЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Число пораженных коронарных артерий Число больных

Абс. %

л ' 1 23 20,7

2 23 20,7

3 и более 65 58,6

Всего 111 100

У всех пациентов была проведена операция КШ, сочетавшаяся у 12 человек с эндартерэктомией из пораженных КА и у 5 - с наложением маммарокоронарного анастомоза. Всего было наложено 302 шунта. Среднее количество шунтов у одного больного составляло 2,7+1,1 (табл. 2).

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ИБС (п=111) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧИСЛА ШУНТИРОВАННЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Число шунтированных коронарных артерий Число больных

Абс. %

1 36 32,4

..... • 2 28 25,2

^ и более 47 42,4-.,

Всего 111 100

Частота _ выполнения полной реваскуляризации миокарда составила 79%. Одновременно с КШ у 14 больных была проведена резекция аневризмы ЛЖ, у двух-протезирование клапанов сердца.

У 70 больных (63,1%) операция и послеоперационный период протекали без осложнений, у 41 пациента (36,9%) наблюдались различные осложнения: у 18 (16,2%) - острая СН, у 3 (2,7%) - ИМ, у 7 (6,3%) - кровотечение с последующей рестернотомией, у 10 (8,1%) - медиастинит и у 3 (2,7%) - инсульт. Во всех случаях периопердционный ИМ развился в бассейне шунтированной КА.

Методы исследования .. .

Все пациенты, включенные в программу исследования, проходили комплексное клинико-икструментальное обследование, которое включало оценку анамнеза (длительность ИБС, характеристика стенокардии, перенесенный ИМ, факторы ряска ИБС), ЭКГ, ВЭМ, ЭХОКГ, обще-ялинические и биохимические исследования крови. У 12 больных выполнялась шунтография. Кроме того, у 5

больных, умерших в отдаленном периоде после КШ, было проведено патологоанатомнческое исследование.

ЭКГ покоя регистрировалось в 12 стандартных Отведениях на 12-канальном полиграфе "Bioset 8000М"(Германия).

Велоэргометрия (ВЭМ) проводилась с использованием системы "Bioset 8000 CF" (Германия) по общепринятой методике.

ЭХОКГ обследование включало в себя одномерное, двухмерное исследование, допплерографию как в импульсном, так и в постоянном режиме, цветное допплеровское картирование. Исследование проводилось на аппаратах: "Sonolayer-SSH-270A" (Япония), "Sim-5000" (Италия), "Ultramark-9'- ■ (США) по общепринятой методике. При ЭХОКГ в М- и В- режимах измерялись следующие показатели: КДР(см), КСР(см), МЖШ (см), МЖПэ (см), утМЖП (%), экс МЖП (см), ЗСЛЖс! (см), ЗСЛЖб (см), утЗСЛЖ (%), эксЗСЛЖ (см), КДО (мл), КСО (мл), УО (мл), МО (л/мин), СИ (л/мин/м2), ФВ (%), FS (%), VCF (окр/сек), ЛП (см), ПЖ (см).

Всем больным до операции КШ проводилась эхокардиографическая проба с нитроглицерином (НТГ) для оценки жизнеспособности миокарда и прогнозирования восстановления его функции после реваскуляризации. Пробу с НТГ считали положительной при уменьшении КСО и КДО не менее чем на 30% (по сравнению с исходными показателями ЭХОКГ) при неизменной ФВ ЛЖ, отрицательной - при отсутствии изменения объемов ЛЖ и парадоксальной - при их увеличении и снижении ФВ.

Селективная коронарография (КАГ) и левая вентрикулография проводились по методике М. Jadkins (1967) на установке фирмы "Siemens" (Германия). Состояние КА оценивалось в 5 проекциях. При оценке степени атеросклеротического поражения КА использовали классификацию Ю.С. Петросяна и Л.С. Зингермана (1974).

Уровень ХС в крови определялся с помощью автоматического анализатора фирмы "Technicon" (США).

Методы лечения: все больные после КШ получали блокаторы бета-адренорецепторов, аспирин, при наличии стенокардии — нитраты, с 1995 г. -ингибиторы АПФ. При наличии СН в программу лечения включались салуретики, дигоксин. Всем больным была рекомендована гиполшшдемическая диета и с 1995г. применение препаратов, снижающих уровень холестерина в крови (статины).

Математическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ ВМ1ЭР-87, разработанного в медицинском центре Калифорнийского университета в Лос-Анжелесе. Количественные признаю! представлены в виде М+ЭО (где М - значение среднего группового, БО - значение стандартного группового отклонения). Сравнение данных показателей осуществляли с помощью I критерия Стьюдента. Достоверность средних величин оценивалась по критериям Стьюдента. Величина р<0,05 рассматривалась как статистически значимая. При анализе качественных признаков, представленных в виде таблиц сопряженности, использовали непараметрический критерий х2, а для малого числа наблюдений - односторонний критерий Фишера. Корреляционный анализ осуществлялся при помощи коэффициента корреляции (г) по формуле: г= средней из произведения (Х- Мх) х ( у -Му) / 1х х Ду, где х и у - числа соответствующих рядов наблюдений.

Ход исследования: на основании результатов ЭХОКГ (п=П1), выполненной до операции КШ, были выделены 3 группы больных:

1 группа (п=26>- больные с нормальной (>50%) ФВ ЛЖ;

2 группа (п=51) - больные с умеренным (40- 49%) снижением ФВ ЛЖ;

3 группа (п=34) - больные с выраженным (<40%)снижением ФВ ЛЖ.

Протокол исследования включал два этапа:

На стационарном этапе до и после операции КШ проводилась оценка функционального статуса пациента, общеклиническое и биохимическое исследование крови. ЭКГ. ВЭМ. ЭХОКГ. КАГ. Анализировались осложнения, возникшие во время операции КШ и в ближайшем послеоперационном периоде.

После выписки из стационара с больными сохранялась постоянная связь по телефону, и проводилось ежегодное плановое обследование (2 Центральная поликлиника МО РФ, диспансерное отделение ЦВКГ им. П.В. Мандрыка), включавшее физикальное исследование, ЭКГ, ВЭМ, ЭХОКГ. При ухудшении состояния пациент госпитализировался для оптимизации проводимой терапии. У 12 больных в различные сроки после КШ (3, 5 и 7 лет, в среднем через 4,1+1,2 года) была проведена селективная шунтография. До конца исследования наблюдалось 95,5% больных.

.Конечные точки исследования: летальность, частота развития ИМ, рецидив стенокардии, клинические проявления СН (ЫУНА), динамика структурно-функциональных показателей ЛЖ.

Результаты исследований и их обсуждение

Сократительная функция левого желудочка у больных ИБС до коронарного

шунтирования.

С целью изучения факторов, влияющих на сократительную функцию миокарда, все больные были разделены в зависимости от исходной ФВ ЛЖ на три группы: 1(п=26) - с ФВ >50% (от 50 до 68%), 2 (п=51) - от 49 до 40%, 3 (п=34) - ФВ <40% (от 39 до 27%).

Было установлено, что половина пациентов всех групп были старше 50 лет, при этом доля этих больных составляла в 3 группе 67,6%. У большинства больных 2 и 3 групп длительность заболевания ИБС превышала 24.. мес (54,9 и 70,6% соответственно), тогда как среди пациентов 1 группы доля лиц с продолжительностью заболевания более 24 мес составляла 30,8% (р<0,05). У больных 2 и 3 групп, по сравнению с пациентами 1 группы, достоверно чаще (р<0,05) наблюдалась стенокардия III - IV ФК (64,7%, 94,1% и 50% соответственно). Среди больных 2 и 3 групп отмечалось более тяжелое поражение коронарного русла с поражением трех и более КА (48,9% и 76,5%), при этом у больных 3 группы достоверно чаще (20,6%, р<0,05), чем у пациентов 1 (7,6%) и 2 (7,8%) групп наблюдалось поражение СЛКА. У больных 3 группы достоверно чаще (р<0,05), чем во 2 и 1 группах выявлялся постинфарктный кардиосклероз (91,2% и 62,7%, 53,8% соответственно), в том числе с наличием хронической аневризмы ЛЖ (у 10, 7 и 2 больных соответственно). Существенное значение в нарушении сократительной функции ЛЖ имела распространенность рубцового поражения миокарда. Так, поражение 5-8 сегментов наблюдалось у 64,5% пациентов 3 и у 34,4% - 2 группы, а у больных 1 группы количество пораженных сегментов не превышало 4. Большинство оперированных больных относилось ко П ФК (ЫУНА). I ФК чаще наблюдался в 1 группе, а IV ФК - только в 3 группе пациентов. Факторы риска ИБС (АГ, сахарный диабет, ПХС, избыточная масса тела, курение) чаще наблюдались у больных 2 и 3 групп.

С целью оценки функционального резерва коронарного русла всем больным до операции КШ проводилась эхокардиографйческая проба с НТГ.

Положительная проба наблюдалась, преимущественно у больных 1 группы (80,8%) и достоверно (р<0,05) реже у пациентов 2 и 3 групп (35,3% и 29,4% соответственно). Отрицательная и парадоксальная пробы достоверно чаще выявлялись у больных 2 и 3 групп (65,7% и 70,6%), чем у пациентов 1 группы (19,2%), что свидетельствовало о снижении коронарного резерва и о наличии рубцового поражения миокарда.

С целью изучения механизмов нарушения созфатительной функции миокарда нами была проведена оценха структурно-функциональных показателей ЛЖ (табл.3).

Таблица 3

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС ДО ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Показатели Группы больных

1 (п=26) 2 (п=51) 3 (п=34)

КДО мл 156,5+26,0 183,5+38,6* 220,7+58,1***

КСО мл 70,2+16,3 100,6+24,8* 142,1+58,1***

МО л 5,9+1,2 5,6+1,4 5,3+1,3

СИ л/мин м2 2,9+0,6 2,8+0,7 2,7+0,6

утМЖП% 20,3+10,2 16,2+10,2 18,9+0,2

экс МЖП см 0,4+0,1 0,3+0,1* 0,3+0,1*

утЗСЛЖ% 28,1+11,1 27,9+12,9 25,7+9,9

экс ЗСЛЖ см 0,8+0,2 0,7+0,1* 0,7+0,2*

ФВ% 54,5+5,6 44,4+3,1* 34,6+3,6***

РБ % 30,2+3.9 25,0+2,9* 19,5+3,9***

УСБ 0,9+0,2 0,8+0,1* 0,7+0,2***

ЛП см 4,0+0,4 4,0+0,4 4,2+0,6

ПЖсм 2,7+0,3 2,7+0,2 2,7+0,3

Примечание: различия сравниваемых величин достоверны (р<0,05): * по сравнению

с показателями 1 группы больных; **- между показателями 2 и 3 групп больных.

У больных 2 и 3 групп, по сравнению с пациентами 1 группы, отмечалось достоверное увеличение КДО, КСО, снижение РБ и УСИ. При этом СИ, МО существенно не изменялись, оставаясь в пределах нормальных величин. Диссоциация этих показателей свидетельствовала о функционировании закона Франка- Старлинга. У большинства (89,2%) больных, независимо от величины ФВ, регистрировалось увеличение размеров ЛП, более выраженное у пациентов 3 группы, что в сочетании с расширением полости ЛЖ приводило к развитию у них относительной митральной недостаточности (I степени - у 26%, II - у 60%, III - у 2,7%). У пациентов 2 и 3 групп по сравнению с пациентами 1 группы наблюдалось достоверное снижение эксМЖП и эксЗСЛЖ, - что обусловлено преобладанием в этих группах больных с

постинфарктным кардиосклерозом (у 62,7%, 91,2% и 53,8% соответственно). По этой же причине отмечалась тенденция к снижению утМЖП и утЗСЛЖ. В целом, характер изменений структурно-функциональных показателей свидетельствовал о процессе патологического ремоделирования ЛЖ.

Методом корреляционного анализа была изучена взаимосвязь между структурно-функциональными показателями ЛЖ и клиническими характеристиками больных ИБС:

У больных 1 группы выявлены корреляционные взаимосвязи:

• КДО, КСО - с наличием АГ (г=0,48 и 0,44, р<0,05), постинфаркгного кардиосклероза (г=0,40 и 0,44, р<0,05), аневризмы ЛЖ (г=0,48 и 0,46, р<0,05) и количеством пораженных КА (г=0,38 и 0,42, р<0,05);

• ББ, УСБ - с наличием АГ (г=0,44 и 0,42," р<0,05), аневризмы ЛЖ (г= 0,42 и 0,42, р<0,05), и количеством пораженных КА(г=0,42 и 0,40, р<0,05);

• утМЖП, эксМЖП, 'утЗСЛЖ, эксЗСЛЖ - с наличием постинфарктного кардиосклероза и аневризмы ЛЖ (г= колебался от 0,38 до 0,48, р<0,05). Корреляционной взаимосвязи гемодинамических показателей с возрастом и длительностью заболевания у больных не выявлено.

Во 2 группе больных установлены следующие корреляционные взаимосвязи:

• КДО, КСО - с длительностью заболевания (г=0,46 и 0,48, р<0,05), с наличием АГ (г=0,38 и 0,40, рО ,05), постинфарктного кардиосклероза (г=0,50 и 0,56, р<0,05), аневризмы ЛЖ (г=0,48 и 0,50, р<0,05), количеством пораженных КА (г=0,48 и 0,46, р<0,05);

• Б8, УСБ - с длительностью заболевания (г=0,44 и 0,38, р<0,05), постинфарктного кардиосклероза (г=0,48 и 0,46, р<0,05), аневризмы ЛЖ (г=о,44 и 0,46, р<0,05), количеством пораженных КА (г=0,40 и 0,46, р<0,05);

• утМЖП, эксМЖП, утЗСЛЖ, эксЗСЛЖ - с наличием постинфарктного кардиосклероза (г колебался от 0,46 до 0,54, р<0,05);

• ЛП - с наличием постинфарктного кардиосклероза и аневризмой ЛЖ (г=0,38 и 0,44, р<0,05).

Корреляционной взаимосвязи между гемодин'амическими показателями и возрастом больных не выявлено.

В 3 группе больных были выявлены следующие корреляционные взаимосвязи:

• КДО, КСО - с возрастом (г=0,42 и 0,44, р<0,05), с длительностью заболевания (г=0,54 и 0,56, р<0,05), с наличием АГ(г=0,60 и 0,58, р<0,05), постинфаркгного кардиосклероза (г=0,48 и 0,50, р<0,05), аневризмы ЛЖ(г=0,52 и 0,48, р<0,05), количеством пораженных КА (г=0,52 и 0,48, р<0,05);

• РБ, УСР - с длительностью заболевания (г=0,38 и 0,40, р<0,05), с налияием АГ (г=0,48 и 0,50, р<0,05), постинфарктного кардиосклероза (г=0,52 и 0,48, р<0,05), аневризмы ЛЖ (г=0,48 и 0,46, р<0,05) и количеством пораженных КА (г=0,48 и 0;52, р<0,05);

• утМЖП, эксМЖП, утЗСЛЖ, эксЗСЛЖ - с наличием постинфарктного кардиосклероза и аневризмы ЛЖ (г колебался от 0,38 до 0,52, р<0,05);

• ЛП - с наличием постинфарктного кардиосклероза и аневризмы ЛЖ (г=0,36 и 0,48< р<0,05).

Достоверных корреляционных взаимосвязей между СИ, ПЖ и возрастом больных, длительностью заболевания, наличием АГ, постинфаркгного кардиосклероза, аневризмы ЛЖ, количеством пораженных КА не выявлено.

Полученные данные позволяют считать, что тяжесть нарушения сократительной функции ЛЖ зависит от возрасти больных, длительности заболевания, наличия АГ, постинфарктного кардиосклероза и аневризмы ЛЖ, количества пораженных КА, отягощенности факторами риска ИБС.

Сократительная функция левого желудочка у больных ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования

Результатом операции КШ у больных ИБС являлось улучшение кровоснабжения миокарда, что благоприятно сказывалось на структурно-функциональных показателях ЛЖ пациентов всех групп (табл.4). Через год после КШ отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение КДО в 1 группе больных на 31,2%, во 2 - на 47,6% в 3 - на 49%; КСО - соответственно на 27,1%, 34,7% и на 42%. Увеличилась ФВ ЛЖ у пациентов 1 группы на 4%, 2 - на 3% и 3 - на 8%. У больных 3 группы отмечено также увеличение 1г'8 (с 19,5+3,9% до 22,7+6,0%) и УСР (с 0,7+0,2 окр/сек до 0,8+0,2 окр/сек). Размеры ЛП и ПЖ, утЗСЛЖ, эксЗСЛЖ, утМЖП и эксМЖП существенно не изменялась.

Таблица 4

ДИНАМИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛЖ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ ИБС В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ

ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (М+ в О)

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Сроки наблюдения годы, (число больных) Сроки наблюдения годы, (число больных) Сроки наблюдения годы, (число больных)

ДО (п=26) 1 (п=26) 3 (п=25) 5 (п=25) 10 (п=25) до (п=51) 1 (11=51) 3 (п=51) . 5 (п=49) 10 (п=49) до (11=34) 1 (п=34) 3 ("=34) 5 (п=33) 10 (11=33)

КДО,мл 156,3+ 26,0 1093+ 26,7 188,2+ 43,9 190,4+ 36,8 222,0+ 353 1833+ 38,6* 135,9+ 233 189,6+ 36,8 209,7+ 46,9* 227,3+ 38.4 220,7+ 58,1** 130,5+ 53,8 209,0+ 52,2 224,4+ 47,6** 248,7+ 31,8**

КСО,мл '70,2+163 51,8+25,4 103,2+ 31,2 ~ 1073+ 29,1 133,2+ 26,1 100,6+ 24,8* 65,9+31,4 104,4+ 26,7 124,3+ 37,1* 135,5+ 35,9 142,9+ 48,7** *** 84,0+ 22,4** 1173+38,7 137,9+ 37,6** 156,7+ 24,1** ***

СИ, л/мм2 2,9+0,6 3,6+1,0 3,2+0,8 2,9+0,5 3,1+0,5 2,8+0,7 3,1+0,8* 3,2+0,7 3,0+0,6 3,2+0,5 2,7+0,6 3,4+0,7 3,1+0,6 2,9+0,5 3,3+0,4

угМЖП,% 20,3+10,2 19,7+8,4 17,8+93 15,2+7,5 14,5+5,9 16,2+0,2 17,0+8,2 15,8+7,5 13,9+7,4 15,0+63 18,9+0,2 14,9+7,9** 14,9+93 15,8+7,1 13,7+ 6,4

эксМЖП,см 0,4+0,1 0,4+0,2 0,3+0,1 0,3+0,1 0.3+0,1 03±0,1 03+0,1 03±0,1 0,3+0,2 03±0,1 03±0,1 03+0,1 03+0,1 0,4+0,2 ** 0,3+0,1

утЗСЛЖ,% 28,1+11,1 28,6+10,9 27,6+13.1 26,8+9,4 26,2+7,9 28,9+12,7 28,2+9,7 28,9+7,9 25,1+8,4 26,3+8,6 25,7+9,8 28,3+15,1 27,4+7,8 23,4+9,2 24,4+9,0

эксЗСЛЖ.см 0,8+0,2 0,8+0,2 0,8+0,2 0,8+0,2 0,7+0,2 0,7+0,1 0,8+0,2 0,8+0,1 0,8+0,1 0,7+0,1 0,7+0,2 0,7+0,2 0,8+0,1 0,7+0,2 0,7+0,1

ФВ,% 50,5+5,6 54,2+9,5 46,2+6,9 44^+53 40,3+4,0 44,4+3,1* 47,1+3,1* 45,4+5,8 41,1+63 41,2+7,2 34,6+3,6** 42,4+10,1 ** 39,1+5,8** *** 38,7+,8 ** 36,9+3,5** ***

Р8,% 30,2+3,9 29,9+5,4 24,2+4,4 22,6+3,7 19,8+2,7 25,0+2,9* 24,9+5,0* 23,8+3,6 20,9+4,1 20,5+4,9 19,5+3,9** *** 22,7+6,1** 21,9+2,9** 18,8+33** 17,512,6 ***

УСР, окр/сек 0,9+0,2 0,9+0,2 0,7+0,1 0,7+0,1 0,7+0,1 0,8+0,1 0,8+0,2 0,7+0,1 0,7+0,1 0,7+0,1 0,7+0,2 0,8+0,2 0,7+0,1 0,7+0,1 0,7+0,1

ЛП,см 4,0+0,4 3,9+0,4 4,1+0,4 43+0,4 4,5+0,3 4,0+0,4 4,1+0,4* 4,1+0,3 4,4+03 4,5+0,2 4,2+0,6** *** 4,0+0,5 43+0,4** *** 4,4+03 4,5+0,2

ПЖ,см 2,7+03 2,7+0,6 2,5+03 2,8+0,4 2,9+03 2,7+0.2 2,6+0,4 2,6+0,4 2,8+0,2 3,0+0,2 2,7+03 2,6+0,4 2,6+0,4 2,9+03 3,1+0,1

Примечание: различия сравниваемых величин достоверны (р<0,05): * - между показателями 1 и 2; ** - 1 и 3; *** - 2 и 3 групп.

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее благоприятное влияние операции КШ на структурно-функциональные показатели ЛЖ отмечались у больных с исходно выраженным нарушением сократительной функции миокарда.

Однако через 3 года после КШ наблюдалось достоверное (р<0,05) ухудшение структурно-функциональных показателей ЛЖ у больных всех групп по сравнению с данными первого года: КДО увеличился в 1 группе на 42,5%, во 2 - на 53,7% и в 3 - на 35% - в 3 группе; КСО - на 50,4%, 38,5% и 25% и снизилась ФВ ЛЖ на 8%, 2% и 3% соответственно. Одновременно отмечалось снижение ББ, УСБ. В последующие годы наблюдения выявлялось прогрессирование дисфункции ЛЖ: через 10 лет у больных 1 группы КДО увеличился на 51%, 2 - на 38% и 3 - на 40%; КСО - на 67%, 36% и 47% и снизилась ФВ ЛЖ на 14%, 6% и 6% соответственно. Достоверно уменьшились ИЭ и УСБ (в 1 группе - на 34% и 22%, во 2 - на 16,5% и 12,5% и в 3 - на 23% и 12,5%). Одновременно наблюдалось достоверное увеличение размеров ЛП и ПЖ.

Динамика структурно-функциональных показателей ЛЖ свидетельствовала о прогрессировании процессов ремоделирования.

Таким образом, через 3 года после хирургической реваскуляризации миокарда у больных всех групп выявлялось отчетливое снижение показателей насосной и сократительной функции ЛЖ, что, вероятно, было обусловлено развитием ишемической дисфункции ЛЖ вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса в КА и шунтах.

С целью выявления факторов, влияющих на сократительную функцию ЛЖ в различные сроки после КШ, проводился корреляционный анализ между структурно-функциональными показателями ЛЖ и возрастом пациентов, длительностью заболевания ИБС, наличием АГ, постинфарктного кардиосклероза, полнотой реваскуляризации, аневризмэктомией, а также послеоперационными осложнениями.

В 1 группе больных через год после операции КШ установлены следующие корреляционные взаимосвязи:

• КДО, КСО, ФВ - с длительностью заболевания (г=0,44, г=0,42, г=0,48, р<0,05), наличием АГ (г=0,38, г=0,38, г=0,40, р<0,05), постинфарктного кардиосклероза (г=0,46, г-0,44, г-0,48, р<0,05), положительной пробы с НТГ (г=0,39, г=0,39, г=0,38, р<0,05), аневризмэктомией (г=0,40, г=0,36, г=0,44, р<0,05);

• РБ, УСР - с длительностью заболевания (г=0,54, г=0,34, р<0,05), наличием АГ (г=0,38, г=0,36, р<0,05), постинфаркгного кардиосклероза (г=0,38, г=0,3б, р<0,05), положительной пробой с НТГ (г=0,36, г=0,34, р<0,05);

• СИ - с длительностью заболевания (г=0,45, р<0,05);

• утМЖП, эксМЖП, утЗСЛЖ, эксЗСЛЖ - с наличием постинфарктного кардиосклероза (г=0,42, г=0,42, г=0,38, г=0,42 соответственно, р<0,05);

• ЛП - с аневризмэктомией (г=0,38, р<0,05).

Корреляционные взаимосвязи между структурно-функциональными показателями ЛЖ и возрастом больных, полнотой реваскуляризации не выявлялись.

Во 2 и 3 группах больных отмечались аналогичные 1 группе корреляционные взаимосвязи между структурно-функциональными показателями ЛЖ и вышеперечисленными признаками оперированных больных.

Во всех группах больных в последующие сроки наблюдения сохранялась прямая достоверная связь между показателями КДО, КСО, ФВ, РЭ, УСБ и длительностью заболевания, наличием АГ и постинфарктного кардиосклероза, результатами нитроглицериновой пробы (коэффициент корреляции колебался от 0,38 до 0,52, р<0,05). К 3 году после КШ выявлялась обратная корреляционная взаимосвязь между структурно-функциональными показателями ЛЖ и полнотой реваскуляризации миокарда (коэффициент корреляции колебался от - 0,38 до -0,72, р<0,05), сохранявшаяся и в последующий период наблюдения. ;'

Существенное влияние на структурно-функциональные показатели ЛЖ в отдаленном периоде после КШ оказывали перенесенные интра- и послеоперационные осложнения. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между показателями КДО, КСО, ФВ, РЭ и УСР и перенесенными кровотечением, гнойным медиастинитом и обратная - с интраоперационным ИМ (коэффициент корреляции колебался от 0,36 до -0,54, р<0,05).

Показатели кинетики стенок ЛЖ (утМЖП, эксМЖП, утЗСЛЖ, эксЗСЛЖ) коррелировали с локализацией интраоперационного ИМ: при передне-перегородочном ИМ имелась обратная корреляционная связь с утМЖП, эксМЖП (г=-0,48, г=-0,46, р<0,05), при нижнем - с утЗСЛЖ и эксЗСЛЖ(г=-0,48, г=-0,42, р<0,05).

Таким образом, КШ у больных ИБС способствовало улучшению сократительной функции миокарда ЛЖ (особенно у лиц с исходно сниженной фракцией выброса) в ближайшие 2 года после операции, но начиная с 3 года наблюдалась ухудшение

состояния внутрисердечной гемодинамики, независимо от исходной ФВ. При этом наиболее значимыми факторами, влияющими на сократительную функцию ЛЖ, были неполная реваскуляризация миокарда и интра- послеоперационные осложнения (ИМ, медиастинит, кровотечение).

Улучшение структурно-функциональных показателей ЛЖ являлось результатом уменьшения ишемической дисфункции участков миокарда, расположенных вне области необратимого повреждения, в пользу чего свидетельствовали результаты эхокардиографической пробы с НТГ.

У больных с положительной нитроглицериновой пробой после КШ отмечалась более благоприятная динамика показателей внутрисердечной гемодинамки по сравнению с пациентами, у которых проба была отрицательной. Так, через 1 год после операции у больных 1 группы с положительной нитроглицериновой пробой КДО уменьшился на 34%, КСО - на 24%, ФВ возросла на 5%, а у пациентов с отрицательной пробой - на 10%, 13,5% и на 2,7% соответственно. Через 3 года по сравнению с данными 1 года наблюдения при положительной нитроглицериновой пробе отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение КДО на 17,8%, КСО - на 36% и снижение ФВ - на 1%, а у больных с отрицательной пробой - на 53%, 71% и на 8% соответственно.

Во 2 группе через год после КШ у больных с положительной пробой КДО уменьшился на 15%, КСО - на 20%, ФВ возросла на 4%, а у пациентов с отрицательной пробой - соответственно на 10%, 12,6% и на 2%. Через 3 года по сравнению с 1 годом при положительной пробе с НТГ КДО увеличился на 25% (р<0,05), КСО - на 21% (р<0,05), а ФВ снизилась на 1% (р>0,05%), тогда как при отрицательной пробе - на 27% (р<0,05), 26% (р<0,05) и на 3% (р>0,05) соответственно.

В 3 группе у пациентов при положительной пробе с НТГ через год после операции КДО уменьшился на 29%, КСО - на 30%, ФВ увеличилась на 12% (р<0,05); при отрицательной пробе - соответственно на 22%, 23% и 5% (р<0,05). Через 3 года по сравнению с 1 годом после КШ у больных с положительной пробой КДО увеличился на 19%, КСО - на 8%, ФВ снизилась на 4% (р<0,05), с отрицательной - на 21%, 13% и на 6% (р<0,05)соответственно. В последующий период наблюдения у больных всех групп отмечалось прогрессирование нарушения сократительной

функции ЛЖ, более выраженное у пациентов с отрицательной нитроглицериновой пробой.

Таким образом, эхокардиографическая проба с НТГ, выполненная у больных ИБС до операции КШ, позволяла выявить обратимую дисфункцию ЛЖ, которая являлась следствием хронически сниженного коронарного кровотока.. У больных с положительной нитроглицериновой пробой отмечалось в отдаленном периоде после операции достоверно значимое улучшение сократительной функции ЛЖ по сравнению с пациентами, у которых проба была отрицательной.

Структурно-функциональная перестройка ЛЖ у больных ИБС изменяет его геометрию с латеральным смещением папиллярных мышц, что ведет к развитию относительной недостаточности МК, которая способствует дальнейшей дилатации полостей сердца и усугублению нарушений внутрисердечной гемодинамики. При проведении допплерографии и цветного допплеровского картирования у 99 (89,7%) из ¡11 больных до операции была выявлена МР различной степени: I - у 26%, II - у 60% и III - у 2,1% больных (рис. 1). Степень МР "зависела от выраженности систолической дисфункции ЛЖ: у больных 2 и 3 групп по сравнению с 1 группой достоверно'(р<0,05) чаще наблюдалась МР II и III степени. После операции КШ у большинства (62,1%) больных МР исчезла или уменьшилась ее степень. Лишь через 5 лет после КШ отмечалась тенденция к увеличению степени МР или к ее появлению, а к 10 году>.у. больных 1 группы МР I степени выявлялась у 28%, II - у 52% и отсутствовала у 20% больных; во 2 группе - у 16,7%, 52,1% и 31,2% соответственно, тогда как в 3 группе у всех больных имелась МР (I степени - у 25%, II - у 79,1% и III -у 3,1%).

Таким образом, улучшение структурно-функционального состояния ЛЖ вследствие реваскуляризации миокарда приводило у большинства (62,1%) больных к исчезновению МР или к уменьшению ее степени. Однако через 5 лет после операции вновь отмечалось появление ичи увеличение МР, что свидетельствовало о прогрессировании процессовремоделирования ЛЖ.

И Отсутствие МР

11 степень МР

Ё1II степень МР

ИIII степень МР

до КШ 1

10 до КШ 1

10 до КШ 1

10

» - р< 0,05

Сроки наблюдения, годы

Рис. 1. Распределение больных по степени митральной регургитации в отдаленном периоде после КШ

02000223010223020148020023090100230102020200530202020000010202

Течение и исходы ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования

У всех больных до КШ наблюдалась стенокардия II - IV ФК. Во 2 и 3 группах преобладали больные с III - IV ФК стенокардии (соответственно в 64,7% и 94,1%), а в

1 группе их доля составила 50%. Полное исчезновение приступов стенокардии через год после КШ отмечалось 84 (75,7%) из 111 больных, у 23 (20,7%) - уменьшился ФК стенокардии (в 1 группе - у 7, во 2-у 11 и в 3 - у 5 человек) и лишь у 4 (3,6%) пациентов ФК стенокардии не изменился ( во 2 группе -'2 и в 3 группе - у 2 пациентов). Однако уже через 3 года после КШ доля асимптомных больных уменьшилась до 60%, а у части пациентов (у 12% - в 1, у 15,7% - во 2 и у 11,8% - в 3 группе) ФК стенокардии утяжелился. Через 5 лет доля асимптомных больных составляла 26,2% (28% - в1, 26,5% - во 2 и 12,9% - в 3 группе), а через 10 лет - 13,1% (12% - в!, 14,6% - во 2, и 12,1% - в 3 группе) (рисунок 2).

Причиной рецидива стенокардии в отдаленном периоде после КШ являлись дисфункция шунтов и прогрессирование атеросклеротического процесса в нешунтированных КА, о чем свидетельствуют результаты шунтографии, проведенной у 12 больных через 3-5 лет после КШ. Функционирующие аортокоронарные шунты были выявлены у 7(58,3%) из 12 пациентов, окклюзия - у 3 (25%) и стеноз шунтов - у

2 (16,7%) человек. У 4. больных отмечалось прогрессирование атеросклеротических изменений в нешунтированных КА.

Рецидив стенокардии у оперированных больных сопровождался ухудшением структурно-функциональных показателей ЛЖ, более выраженным у пациентов 2 и 3 групп: так, КДО во 2 группе увеличился на 20%, КСО - на 13%, ФВ уменьшилась на 8%, БЭ - на 3%; в 3 группе КДО и КСО увеличились на 50,9% и 26,7%, уменьшились ФВ и Ив - на 14,7% и 8,6% соответственно. Другие показатели существенно не изменились.

С целью выявления факторов, влияющих на возникновение рецидива стенокардии после операции КШ, были исследованы корреляционные взаимосвязи между рецидивом стенокардии и возрастом больных, длительностью заболевания, избыточной массой тела, ГХС, курением, наличием АГ и ИМ в анамнезе, полнотой реваскуляризации и интраоперационными осложнениями. Была выявлена достоверная прямая корреляция рецидива стенокардии с возрастом пациентов (г=0,38,

ОАсимптомные больные

Ш ФК

□ МФК

ВШIII ФК

1Л/ФК

до КШ 1 3 5 10 доКШ 1 3 5 10 до КШ 1 3 5 10

Сроки наблюдения, годы

*- р <0,05

Рис. 2. Распределение больных по ФК стенокардии в отдаленном периоде после КШ

р<0,05), длительностью заболевания (г=0,39, р<0,05), с ГХС (г=0,40, р<0,05) и отрицательная корреляция - с полнотой реваскуляризации (г=-0,59, р<0,05) и интраоперационным ИМ (г=-0,53, р<0,05). Достоверной взаимосвязи между рецидивом стенокардии и избыточной массой тела, курением, АГ, медиастинитом, кровотечением,'острой СИ не установлено.

Прогрессирование коронарной болезни сердца в отдаленном периоде после КШ манифестировалось у 9 (8,1%) из 111 больных развитием крупноочагового ИМ: у одного пациента (3,8%) в 1, у 4 (7,8%) - во 2 и у 4 (7,8%) - в 3 группе.

Таким образом, КШ способствовала полному исчезновению или уменьшению тяжести стенокардии у большинства исследуемых больных, однако начиная с третьего года пйсле операции и в последующем периоде наблюдения у большинства больных отмечалось возобновление приступов стенокардии, и у 9 (8,1%) пациентов течение ИБС осложнилось развитием ИМ. У больных с рецидивом стенокардии отмечалось достоверное ухудшение структурно-функциональных показателей ЛЖ, по сравнению с результатами обследования асимптомных пациентов. Факторами, влияющими на возникновение рецидива стенокардии, являлись возраст пациентов старше 60 лет, длительность заболевания более 24 мес, ГХС, полнота реваскуляризации и перенесенный интраоперационный ИМ.

Основными показателями функционального состояния больных после операции КШ в отдаленном периоде являлись динамика ФК СН (ОТНА), возвращение пациентов к работе и выживаемость. У больных всех групп через 1 год после операции отмечалось достоверное увеличение доли пациентов с I ФК (КУНА): в 1 группе - с 38,5 до 73,1%, во 2 - с 17,7 до 80,4% и в 3 - с 2,9 до 73,5%. (рисунок 3). Уменьшение ФК СН после КШ было достоверно (р<0,05) выше у больных с исходно сниженной ФВ .ЛЖ. Через 3, 5 и 10 лет после операции ФК СН существенно не изменялся, хотя через 5 лет наметилась тенденция к увеличению ФК (в 1 группе удельный вес больных со II ФК составил 44%, во 2 - II ФК наблюдался у 32,7% а III ФК - у 2%,тогда как в 3 группе - II ФК наблюдался у 33,3%, III ФК - у 3% и IV - у 3%), а через 10 лет после КШ в1 группе II ФК составил 36,6% при этом у 20% наблюдался III ФК, во 2 группе - у 29, 2% и 10,4% соответственно, а у пациентов 3 группы - 30,3% и 6%, при этом у 12,1% наблюдался IV ФК СН.

01ФКСН

□ I! ФКСН

ВIII ФК СН

«IV ФКСН

Рис. 3. Распределение больных по ФК СН (ЫУНА) в отдаленном периоде после КШ

*- р < 0,05

Сроки наблюдения, годы

Рис. 4 Толерантность физической нагрузки в различные сроки наблюдения после операции КШ

Через год после КШ у больных всех групп отмечалось возрастание толерантности к физической нагрузке по сравнению с предоперационными данными.(рисунок 4). Так, средняя мощность выполненной нагрузки при ВЭМ у больных 1 группы возросла на 31% (с 58,6+25,5 вт до 84,8+38,7 вт, р<0,05), во 2 - на 27%(с 46,7+17,6 вт до 63,9+21,4 вт,р<0,05) и в 3 - на 21% (с 47,6±35,1 вт до 67,6+35,1 вт, р<0,05). Если до операции критериями прекращения нагрузки у 55,8% больных была депрессия сегмента 8Т более чем на 0,1 мв ниже изолинии в сочетании с появлением загрудинной боли или без нее, то через год после КШ этот критерий регистрировался лишь у 23,7% пациентов. Начиная с третьего года после операции КШ отмечалась тенденция к снижению толерантности к физической нагрузке, при этом через 5 лет после операции средняя мощность выполненной нагрузки на ВЭМ существенно не отличалась от дооперационных показателей (у больных 1 группы - 50,7+17,4 вт, 2 - 50,7+18,9 и в 3 - 43,4+14,0 вт). При этом основным критерием прекращения нагрузки .у большинства больных (55,8%) было выявление признаков ишемии миокарда.

Улучшение функционального состояния позволило части нетрудоспособных больных после операции КШ вернуться к работе: в 1 группе -6 из 12 (50%), во 2 - П из 14 (71,2%) и в 3 - 11 из 19 (57%).

За десятилетний период наблюдения после КШ умерло 5 (4,5%) из 111 больных: через 3 года - один из 1 группы, через 5 лет - два из 2, через 7 лет -один из 3 и через 10 лет - один из 2 группы. У всех умерших реваскуляризация миокарда была неполной, имелись факторы риска ИБС (АГ, ГХС), у четырех -выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ составляла 2В - 39%). У трех пациентов причиной смерти явилась прогрессирующая СН, у двух -кардиозмболический ишемический инсульт вследствие мерцательной аритмии. При этом у 4 пациентов при аутопсии было выявлено нарушение проходимости коронарных шунтов.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о благоприятном влиянии реваскуляризации миокарда на клинико -функциональное состояние больных ИБС, проявлявшемся улучшением сократительной функции ЛЖ, исчезновением приступов стенокардии или уменьшением ее ФК, повышением толерантности к физической нагрузке. Однако через три года после КШ отмечалось ухудшение клинико -функциональных показателей, возобновление приступов стенокардии, прогрессирование систолической дисфункции ЛЖ, что обусловлено, главным образом, прогрессированием атеросклеротического процесса как в ранее интактных КА, так и в коронарных шунтах. Адекватная коррекция ГХС с помощью гиполипидемических средств (статинов), устранение других 'факторов риска (АГ, курение, коррекция сахарного диабета) может существенно улучшить результаты хирургической реваскуляризации миокарда.

ВЫВОДЫ

1.Наиболее информативными эхокардиографическими показателями, характеризующими сократительную функцию левого желудочка у больных ИБС до и после операции коронарного шунтирования, являлись конечный диастолический, конечный систолический объемы, фракция выброса, систоло-диастолическое укорочение, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда. Выраженность нарушения сократительной функции левого желудочка зависела от возраста пациентов, длительности заболевания ИБС, наличия артериальной гипертензии и постинфарктного кардиосклероза, количества пораженных коронарных артерий.

2. Коронарное шунтирование у больных ИБС способствовало улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка (особенно у лиц с исходно сниженной фракцией выброса) в ближайшие два года после операции. В последующие годы наблюдалась тенденция к увеличению объемов левого желудочка, размеров левого предсердия и к снижению фракции выброса, систоло-диастолического укорочения и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. Наиболее значимыми факторами, влиявшими на сократительную функцию левого желудочка в отдаленном периоде после операции, были неполная реваскуляризация миокарда, интра- и послеоперационные осложнения (инфаркт миокарда, медиастинит, кровотечение).

3. Эхокардиографическая проба с нитроглицерином, выполненная у больных с ИБС до операции, позволяла выявить обратимую дисфункцию левого желудочка. У больных с положительной нитроглицериновой пробой отмечалось достоверно значимое улучшение показателей сократительной функции левого желудочка в отдаленном периоде после коронарного шунтирования по сравнению с пациентами, у которых проба была отрицательной.

4. Улучшение структурно-функционального состояния левого желудочка вследствие реваскуляризации миокарда приводило у большинства (62,1%) больных к исчезновению митральной регургитации или к уменьшению ее степени. Однако через 5 лет после операции вновь отмечалось появление или увеличение митральной регургитации, что свидетельствовало о прогрессировании процессов ремоделирования левого желудочка.

5. Коронарное шунтирование способствовало полному исчезновению (у 75,7%) или уменьшению (у 21,7% больных) тяжести стенокардии. Однако через три года после операции у трети больных отмечалось возобновление приступов стенокардии, а через 10 лет стенокардия наблюдалась у 86,8% пациентов. У 8,1% больных в различные сроки после реваскуляризации миокарда развился инфаркт миокарда. Факторами, влияющими на возникновение рецидива стенокардии, являлись возраст пациентов, длительность заболевания, гиперхолестеринемия, полнота реваскуляризации и перенесенный интраоперационный инфаркт миокарда.

6. Десятилетняя выживаемость составила 95,5% Операция благоприятно влияла на функциональное состояние больных: увеличилась доля больных с I функциональным классом (ЫУНА) на 36,3%, возросла толерантность к физической нагрузке на 26,3%, что позволило большинству (69%) ранее нетрудоспособных пациентов вернуться к работе. Начиная с пятого года после операции функциональное состояние больных ухудшалось (доля больных с I ФК уменьшилась на 24,3% по сравнению с первым годом), снизилась толерантность к физической нагрузке до предоперационных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, перенесших коронарное шунтирование, для

своевременного выявления систолической дисфункции левого желудочка необходимо ежегодно проводить эхокардиографическое исследование с оценкой структурно-функциональных показателей левого желудочка (КДО, КСО, ФВ, РБ, УС!7).

2. С целью выявления обратимой дисфункции миокарда до коронарного шунтирования рекомендуется проводить эхокардиографическую пробу с сублингвальным приемом нитроглицерина.

3.Для выявления причины рецидива стенокардии после хирургической реваскуляризации миокарда необходимо выполнять коронарную ангиографию с контрастированием шунтов.

4.Всем больным после коронарного шунтирования показана адекватная гиполипидемическая терапия (диета, статины) с целью предупреждения развития атеросклеротических изменений в коронарных шунтах и в ранее интактных венечных артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Значение и особенности эхокардиографического исследования больных с инфарктом миокарда. В кн.: Проблемы интенсивной терапии,- М, 1985-С. 161-164. (В соавт. К.И. Корытников, Н.В. Корнеев).

2. Значение эхокардиографии в интегральной оценке тактики реабилитации больных трансмуральным инфарктом миокарда. В кн.: Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции,- М., 1986. -С.234-236. (В соавт. В.М. Саблин, Ю.И. Мишин, Н.В. Корнеев, В.М. Клюжев и др.).

3. Изменения левого желудочка сердца у больных с « застывшей» ЭКГ после инфаркта. Совет, мед.- 1 987. - № 2. - С.63-65. (В соавт. К.И. Корытников, С.Д. Банникова).

4. Электрокардиография и двухмерная эхокардиография в диагностике постинфарктных аневризм левого желудочка. Клин. мед. - 1987. -№ 10.-С.33-35. (В соавт. К.И. Корытников, С.Д. Банникова, Н.В. Корнеев).

5. Сравнительная оценка ультразвукового и рентгенологического методов исследования в диагностике постинфарктных аневризм сердца. Военно- мед. журнал - 1987,- № 1. - С.54-56. (В соавт. К.И. Корытников, Н.В. Корнеев, Б.Н. Сальвицкий, A.A. Жаркин).

6. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных ишемической болезнью сердца по данным клинико- инструментального обследования. В кн.: Новые методы диагностики и лечения в военной и клинической медицине. - М., 1998. - С. 106-109. (В соавт. В.М. Фролов).

7. Отдаленные результаты лечения ишемической болезни сердца при сниженной сократительной функции миокарда. Военно-мед. журнал - 1999.-№ 4. - С.76-77.

8. Место эхокардиографии при диспансерном наблюдении за больными, подвергнувшимися хирургическому лечению ишемической болезни сердца. В кн.: Вопросы диспансеризации (состояние, проблемы, перспективы) - М., 1999. - С.54 -55. (В соавт. В.М. Фролов).

9. Значение эхокардиографического исследования в диагностике недостаточности митрального клапана у больных ишемической болезнью сердца до и после оперативной реваскуляризации миокарда. В кн.: Острый коронарный синдром: современные принципы диагностики и лечения. - М., 1999. - С.43 -45.

10. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения больных ИБС по данным эхокрдиографии. В кн.: Актуальные вопросы специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. -М., 1999. -С.267 -269. (В соавт. В.Б. Яковлев, В.М.Фролов)

11. Эхокардиографи в оценке отдаленных результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца. В кн.: Актуальные вопросы

специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи,-М., 1999. С.269-270. (В соавт. В.Б.Яковлев, В.М.Фролов).

12. Структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных ИБС в отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования в зависимости от результатов эхокардиографической пробы с нитроглицерином. Тезисы докладов 4-го Всероссийского научного форума "Традиции Российской кардиологии и новые технологии XXI века".- М., 2002.- С. 115-116. (В соавт. В.Б. Яковлев, В.М. Фролов).

13. Течение стенокардии в отдаленном периоде после коронарного шунтирования. Тезисы докладов 4 научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы". Главный клинический госпиталь МВД России - М.,2002,- С. 118120. (В соавт. В.Б. Яковлев, В.М. Фролов).

14. Отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных ИБС со сниженной сократительной функцией ЛЖ. Тезисы докладов IX Российского Национального конгресса "Человек и лекарство" М., 2002. - С. 186. (В соавт. В.Б. Яковлев, В.М. Фролов).

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ГХС - гилерхолестеринемия

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МО - минутный объем

МР - митральная регургитация

ПЖ - правый желудочек

СИ - сердечный индекс

СН - сердечная недостаточность

УО - ударный объем

утЗСЛЖ - утолщение задней стенки левого желудочка утМЖП - утолщение межжелудочковой перегородки ФВ - фракция выброса ЭХОКГ - эхокардиография

зксЗСЛЖ экскурсия задней стенки левого желудочка

эксМЖП - экскурсия межжелудочковой перегородки

РБ - снстоло-диастолическос укорочение

УСР - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

ИУНА - Нью-Йоркская ассоциация сердца

Подписано в печать 19,04.2002

КОПИ-ЦЕНТР св. 77:07:10429 Тираж 100экз. тел. 185-79-54

г. Москва м. Бабушкинская ул. Енисейская 36 комната №1 (Экспериментально-производственный комбинат)

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всем мире и занимает первое место в структуре заболеваемости, ранней инвалидизации и смертности населения России (Грацианский Н. А.; 1995, Оганов Р. Г., 2000).

Важнейшей причиной развития ишемической болезнью сердца являются атеросклеротическое поражение коронарных артерий, обусловленное дисфункцией эндотелия, дислипидемией и нарушением реологических свойств крови (Quinon J., 1998; Седов В.М., 2001). В лечении этого заболевания наряду с применением новых эффективных медикаментозных препаратов, все большее значение приобретают хирургические методы реваскуляризации миокарда (Нашап D., Raci М., McCallister В., 1999). В настоящее время доказана высокая эффективности операции коронарного шунтирования (Бокерия Л.А., 1997; Шумаков В.И., 1999). Более чем за тридцатилетний период ее клинического применения отработаны и стандартизированы методы обследования подготовки больных к оперативному лечению, хирургическая техника, методы анестезии, искусственного кровообращения, послеоперационного ведения больных и дальнейшего наблюдения (Дроздовская К.С., 1998). В результате этого значительно снижена госпитальная летальность, что позволяет говорить о надежности и небольшом риске этой операции (Михеев А.А., 1996). Поэтому, сейчас, первостепенное значение приобретают вопросы, связанные со стабилизацией благоприятного эффекта КШ, улучшением "качества жизни" оперированных пациентов, снижением возрастающего из года в год числа случаев рецидива стенокардии и летальности (Wung -Yang, 1998).

Несмотря на значительные успехи в хирургическом лечении ишемической болезни, до настоящего времени не решены вопросы оценки структурно-функциональных показателей левого желудочка до и в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда. Недостаточно изучены факторы риска, влияющие в отдаленном периоде после коронарного шунтирования на функциональный статус пациентов. б

Выработка комплексного подхода к оценке диагностики функционального состояния сердечной мышцы у больных ишемической болезнью сердца и выявление факторов, влияющих на сократительную функцию миокарда в отдаленном периоде после коронарного шунтирования имеет большое практическое значение.

Недостаточно изучено влияние хирургической реваскуляризации миокарда на течение митральной регургитации, возникающей в процессе ремоделирования левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, и ее динамика при длительном периоде наблюдения после коронарного шунтирования.

После коронарного шунтирования у 3 - 7% больных ежегодно возникает рецидив стенокардии, а через 5 лет после операции доля этих больных возрастает до 40% (Carrie Т., 1997; Alderman E.L., 1998). Возобновление ангинозных приступов становится тяжелой травмой для больного, перенесшего сложную операцию на сердце и связывающего с ней большие надежды на возвращение к нормальной жизни. Часто единственно действенной помощью таким больным является повторная операция, сопряженная с большими техническими сложностями и высоким риском. В связи с этим проблема предупреждения рецидива стенокардии и выявления его причины после коронарного шунтирования очень актуальна До настоящего времени мало изучена динамика структурно-функциональных показателей левого желудочка у больных с рецидивом стенокардии в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда. Спорным остается вопрос об эффективности коронарного шунтирования больным ишемической болезнью сердца с исходно сниженной сократительной функцией миокарда (Argenziano М, 1999; Константионов Б.А. 2000).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить сократительную функцию левого желудочка, функциональное состояние и выживаемость больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде коронарного шунтирования. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить наиболее информативные эхокардиографические показатели, характеризующие сократительную функцию левого желудочка и изучить их динамику у больных ишемической болезнью сердца до и в отдаленном периоде после коронарного шунтирования. ч

2. Установить факторы, влияющие на структурно-функциональные показатели левого желудочка у зольных ишемической болезнью сердца до и после коронарного шунтирования.

3. Оценить возможности эхокардиографической пробы с нитроглицерином для выявления обратимой дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при отборе их к коронарному шунтированию. ч

4. Изучить влияние реваскуляризации миокарда на выраженность митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца.

5. Выявить частоту развития рецидива стенокардии и оценить факторы, влияющие на его возникновение, у больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после коронарного шунтирования.

6. Изучить функциональное состояние и выживаемость больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после коронарного шунтирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено исследование структурно- функциональных показателей левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в течение 10 лет после коронарного шунтирования. Установлено, что независимо от величины исходной фракции выброса, улучшение сократительной функции левого желудочка наблюдалось в ближайшие два года после операции, а в последующем периоде наблюдения отмечалось прогрессирование систолической дисфункции левого желудочка.

Впервые с помощью корреляционного анализа выявлено, что выраженность нарушения сократительной функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца зависит от возраста пациентов, длительности заболевания, наличия артериальной гипертензии и постинфарктного кардиосклероза, количества пораженных коронарных артерий, полноты реваскуляризации и перенесенных интра - и послеоперационных осложнений (инфаркт миокрда. медиастинит. кровотечение).

Показано, что эходардиографическая проба с нитроглицерином позволяет выявлять обратимую дисфункцию левого желудочка. Установлено, что у больных с положительной нитроглицериновой пробой в отдаленном периоде после коронарного шунтирования отмечалось достоверно значимое улучшение показателей сократительной функции левого желудочка по сравнению с пациентами, у которых проба была отрицательной.

Новыми являются данные, свидетельствующие о том, что хирургическая реваскуляризация миокарда у большинства больных с наличием митральной регургитации способствует ее исчезновению или уменьшению ее степени. Однако через пять лет после операции прогрессирование процессов ремоделирования левого желудочка вновь приводит к появлению или увеличению степени митральной регургитации. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что наиболее информативными эхокардиографическими показателями у больных ишемической болезнью сердца до и в отдаленном периоде после коронарного шунтирования, характеризующими сократительную функцию левого желудочка, являются конечный диастолический и конечный систолический объемы, фракция выброса, систоло-диастолическое укорочение, скорость циркулярного сокращения волокон миокарда, а у больных с постинфарктным кардиосклерозом, кроме того, - утолщение и экскурсия стенок левого желудочка, размеры левого предсердия.

Показано, что факторами риска рецидива стенокардии у больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после коронарного шунтирования являются: возраст больных, длительность заболевания, гиперхолестеринемия, полнота реваскуляризации и перенесенный интраоперационный инфаркт миокарда.

Доказано, что рецидив стенокардии у больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после коронарного шунтирования сопровождается ухудшением сократительной функции левого желудочка

Подтверждено благоприятное влияние коронарного шунтирования на функциональное состояние и выживаемость больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после операции, особенно у пациентов с исходно сниженной сократительной функцией левого желудочка. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений функциональной диагностики 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, и 2 Центральной поликлиники МО РФ, используются в педагогическом процессе на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ РАБОТЫ

Материалы работы доложены на XXII и XXIII научной конференциях 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка (Москва 1998, 1999гг.). научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва 1999г.), и 52 консультативно-диагностического центра (Москва 1999г).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр кардиологии и терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и научно-методического совета ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 5 апреля 2002г. ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками. В указателе литературы приведен 298 источников, из них 101 отечественных и 197 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными эхокардиографическими показателями, характеризующими сократительную функцию левого желудочка у больных ИБС до и после операции коронарного шунтирования, являлись конечный диастолический и конечный систолический объемы, фракция выброса, систоло- диастолическое укорочение, скорость циркулярного сокращения волокон миокарда. Выраженность нарушения сократительной функции левого желудочка зависела от возраста пациентов, длительности заболевания ИБС, наличия артериальной гипертензии и постинфарктного кардиосклероза, количества пораженных коронарных артерий.

2. Коронарное шунтирование у больных ИБС способствовало улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка (особенно у лиц с исходно сниженной фракцией выброса) в ближайшие два года после операции. В последующие годы наблюдалась тенденция к увеличению объемов левого желудочка, размеров левого предсердия и к снижению фракции выброса, систоло-диастолического укорочения и скорости циркулярного сокращения волокон миокарда. Наиболее значимыми факторами, влиявшими на сократительную функцию левого желудочка в отдаленном периоде после операции были неполная реваскуляризация миокарда, интра- и послеоперационные осложнения (инфаркт миокарда, медиастинит, кровотечение).

3. Эхокардиографическая проба с нитроглицерином, выполненная у больных ИБС до операции, позволяла выявить обратимую дисфункцию левого желудочка. У больных с положительной нитроглицериновой пробой отмечалось достоверно значимое улучшение показателей сократительной функции левого желудочка в отдаленном периоде после коронарного шунтирования по сравнению с пациентами, у которых проба была отрицательной.

4. Улучшение структурно- функционального состояния левого желудочка вследствие реваскуляризации миокарда приводило у большинства (62,1%) больных к исчезновению митральной регургитации или к уменьшению ее степени. Однако через пять лет после операции вновь отмечалось появление или увеличение митральной регургитации, что свидетельствовало о прогрессировании процессов ремоделирования левого желудочка.

5. Коронарное шунтирование способствовало полному исчезновению (у 75,7%) или уменьшению (у 21,7% больных) тяжести стенокардии. Однако через ч три года после операции у трети больных отмечалось возобновление приступов стенокардии, а через десять лет стенокардия наблюдалась у 86,8% пациентов. У 8,1% больных в различные сроки после реваскуляризации миокарда развился инфаркт миокарда. Факторами, влияющими на возникновение рецидива стенокардии, являлись возраст пациентов, длительность заболевания, гиперхолестеринемия, полнота реваскуляризации и перенесенный интраоперационный инфаркт миокарда.

6. Десятилетняя выживаемость больных после коронарного шунтирования составила 95,5%. Операция благоприятно влияла на функциональное состояние больных ИБС: увеличилась доля пациентов с I функциональным классом (NYHA) на 36,3%, возросла толерантность к физической нагрузке на 26,3%, что позволило большинству (69%) ранее нетрудоспособных пациентов вернуться к работе. Начиная с пятого года после операции функциональное состояние больных ухудшалось (доля больных с I ФК уменьшилась на 24,3% по сравнению с первым годом), снизилась толерантность к физической нагрузке до предоперационных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, перенесших коронарное шунтирование, дм своевременного выявления систолической дисфункции левого желудочка необходимо ежегодно г проводить эхокардиографическое исследование с оценкой структурно-функциональных показателей левого желудочка (КДО, КСО, ФВ, FS, VCF).

2. С целью выявления обратимой дисфункции миокарда до коронарного шунтирования рекомендуется проводить эхокардиографическую пробу с сублингвальным приемом нитроглицерина.

3. Для выявления причины рецидива стенокардии после хирургической реваскуляризации миокарда необходимо выполнять коронарную ангиографию с контрастированием шунтов.

4. Всем больным после коронарного шунтирования показана адекватная гиполипидемическая терапия (диета, статины) с целью предупреждения развития атеросклеротических изменений в коронарных шунтах и в ранее интактных венечных артериях.