Факторы риска задержки внутриутробного развития плода в условиях промышленного города

Баряева, Ольга Евгеньевна

Диссертации по медицине → Гигиена

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Факторы риска задержки внутриутробного развития плода в условиях промышленного города

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Баряева, Ольга Евгеньевна Иркутск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска задержки внутриутробного развития плода в условиях промышленного города

На правах рукописи

Баряева Ольга Евгеньевна

Факторы риска задержки внутриутробного развития плода в условиях промышленного города

14.00.07. - гигиена 14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Иркутского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор Игнатьева Лариса Павловна доктор медицинских наук Флоренсов Владимир Вадимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Макаров Олег Александрович

Доктор медицинских наук Сутурина Лариса Викторовна

Ведущее учреждение: Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится 2005 г. в часов

на заседании диссертационного Совета Д. 208.032.02 Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания 1.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета. доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Сложившаяся во многих регионах России неблагоприятная эколого-гигиеническая ситуация представляет реальную угрозу для здоровья населения. Материалы Пленума Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации (2003) свидетельствуют о том, что загрязнение окружающей среды, в том числе атмосферного воздуха, на территории страны в последние годы оставалось высоким.

Эколого-гигиеническая обстановка в крупных промышленных городах России, несмотря на экономический спад производства, продолжает •оставаться неблагополучной, усиливается многокомпонентная химическая нагрузка на население, что обусловлено деятельностью промышленных предприятий, выбросами объектов энергетики, скоплением производственного и бытового мусора, выхлопами автотранспорта, особенностями застройки районов (Зайцева Н.В. и др., 2002).

Снижение качества окружающей среды и связанное с этим ухудшение здоровья населения, низкий уровень средней продолжительности жизни отнесены к наибольшим угрозам населению России (Онищенко Г.Г., 2001; Новиков СМ., Рахманин Ю.А., 2001; Авалиани С.Л., Буштуева К.А., 2002).

Наряду с болезнями органов дыхания и кровообращения вредные факторы окружающей среды мог/т оказывать неблагоприятное воздействие на репродуктивную функцию (Решетнева И.Т., 1994; Безгодов Н.В. и др., 2003; Сизых Т.П. и др., 2000; Калягин А.Н., 2004; Ахмедов Р.Д., 2004; Рукавишников B.C. и др., 2002; Бодиенкова Г.М., 2003; Лещенко О.Я., 2004).

В современных условиях высокого уровня заболеваемости и общей , смертности населения, снижения рождаемости и ухудшения здоровья детей, задача охраны репродуктивного здоровья населения наиболее актуальна (Измеров Н.Ф. и др., 2001; Дармограй Н.В., 2002; Чащин В.П. и др., 2003). Высокая чувствительность всех этапов репродуктивного процесса к

неблагоприятному воздействию окружающей среды указывает на необходимость использовать осложнения, связанные с беременностью, в качестве индикатора эколого-гигиенического неблагополучия в регионе, что обусловило развитие нового научного направления в акушерстве и гинекологии - экологической репродуктологии (Айламазян Э.К. и др., 1992; 2000; 2003; Дмитриев Д.А., 1997; 2000; Савзльева Л.Ф., 1991; Антонов ВА и др., 2003; Campbell K.L., Wood J.W., 1994).

Результаты исследований в этой области имеют важное значение для понимания основных закономерностей нарушений репродуктивного здоровья женшин при воздействии неблагоприятных факторов, выделения групп женщин повышенного риска и проведения соответствующих профилактических мероприятий (Сивочалова О.В. и др., 1998; 2002; 2003; Чащин В.П. и др., 2003; Тарасова МА и др., 1999).

Диагностика ЗВРП невозможна без использования четких критериев, разграничивающих патологию и конституциональные особенности развития плода (Brodszki J., Marsal К., 2000). Развитие плода зависит от многих факторов, в том числе и тех, которые отличают отдельные регионы: этнические, природно-климатические, социально-экономические. Разработка региональных нормативов фетометрических показателей и единых процентильных кривых массы тела плода позволяет стандартизировать результаты пренатального обследования, обеспечить правильную оценку динамики роста, уменьшить число ошибочных диагнозов ЗВРП как при

ультразвуковом исследовании, так и постнатально, определить истинную частоту этой патологии (Эсетов М.А., 2000).

Значительные отклонения в нервно-психическом и физическом развитии детей, родившихся с проявлениями ЗВРП, их медико-биологические, социальные и экономические последствия определяют повышенный интерес к изучению роли осложненного течения беременности в формировании нарушений развития плода (Сайченко СП. и др., 2000; Зайцева Н.В. и др., 2002; Дюсенбаева Н.К., 2003; Ковалев И.В. и др., 2004; Mazda Anita et al., 2003; Chomchai С. et al., 2003).

Таким образом, изучение проблемы ЗВРП, как показателя нарушения репродуктивного здоровья женщины под воздействием совокупности различных неблагоприятных факторов в конкретном регионе, является актуальным и позволяет определить мероприятия по совершенствованию диагностики и профилактики этой патологии.

Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: выявить приоритетные эколого-гигиенические, социально-экономические и медико-биологические факторы риска задержки внутриутробного развития плода в условиях промышленного города Восточной Сибири, разработать диагностические (с учетом региональных особенностей) критерии ЗВРП и определить прогностическое значение нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в возникновении перинатальной патологии у детей. Задачи исследования:

1. Дать эколого-гигиеническую характеристику состояния окружающей среды на территории г. Иркутска с использованием интегральных показателей.

2. Установить региональные нормативы показателей массы тела новорожденных и основных пренатальных ультразвуковых фетометрических показателей на изучаемой территории, определить их значимость в диагностике ЗВРП.

3. Выявить зависимость частоты ЗВРП от степени напряженности эколого-гигиенической ситуации в различных районах г. Иркутска, социально-экономических и медико-биологических факторов.

4. Изучить особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных с задержкой внутриутробного развития в зависимости от состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по данным допплерографии и установить прогностические критерии постнатальных осложнений для детей.

Научная новизна

Впервые в условиях промышленно развитого города Восточной Сибири (г. Иркутск) установлена зависимость между неблагоприятными эколого-гигиеническими условиями (степенью загрязнения атмосферного воздуха) и частотой возникновения задержки внутриутробного развития плода, выявлены наиболее значимые социально-экономические и медико-биологические факторы риска ЗВРП.

Впервые разработаны региональные нормативы фетометрических показателей и массы тела новорожденных при сроках беременности 25 - 42 недели, позволившие повысить точность диагностики ЗВРП, объективно определить распространенность задержки внутриутробного развития плода в различных районах г. Иркутска.

Критерии оценки степени тяжести нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при ЗВРП по данным допплерографии могут использоваться для прогнозирования у новорожденных патологического течения неонатального периода.

Практическая значимость исследования.

Определение региональных нормативов массы тела новорожденных и основных ультразвуковых фетометрических показателей позволили повысить точность пренатальной и постнатальной диагностики задержки внутриутробного развития плода, установить распространенность этой патологии в г. Иркутске в зависимости от района проживания беременных.

Выявленная зависимость частоты осложнений беременности от эколого-гигиенических условий в районах проживания беременных женщин послужила основой для выдел гния территории с наименьшим риском возникновения задержки внутриутробного развития плода.

Выделенные как приоритетные эколого-гигиенические, социально-экономические и медико-биологические факторы риска ЗВРП дают возможность для разработки эффективных методов профилактики этой патологии.

Допплерографическая оценка состояния плодово-плацентарного кровотока при ЗВРП позволяет определить акушерскую тактику ведения беременных и прогнозировать степень риска перинатальных осложнений. При задержке внутриутробного развития плода и выявления нарушений плодово-плацентарного кровотока начиная с 1Б степени повышается риск внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденных, анемии, гипербилирубинемии, гипоксически-ишемической энцефалопатии, перивент-рикулярных и интравентрикулярных кровоизлияний; при II и III степени нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока частота этих осложнений возрастает.

Положения, выносимые нa защиту:

1. Эколого-гигиеническая ситуация в г. Иркутске характеризуется умеренной степенью загрязнения атмосферного воздуха, различной по районам наблюдения.

2. Использование региональных нормативных значений массы тела новорожденных и ультразвуковых фетометрических показателей на изучаемой территории позволяет повысить точность диагностики ЗВРП и объективно определить частот}' этой патологии.

атмосферного воздуха), а также приоритетные социально-экономические и медико-биологические факторы. 4. Состояние плодово-плацентарного кровотока при ЗВРП по данным допплерографии позволяет прогнозировать у новорожденных осложненное течение неонатального периода.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 14-15 октября 2003); Всероссийской научной конференции «Человек и здоровье», проводимого в рамках Ш Байкальского экономического форума (Иркутск, 9-10 сентября 2004); Межрегиональной научно-практической конференции ВСНЦ СО РАМН «Артериальная гипертензия» (Иркутск, 2002); областных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов (Иркутск, 2001; 2002; 2003).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения результатов исследования внедрены в работу учреждений родовспоможения г. Иркутска и Иркутской области, Иркутского областного диагностического центра, МСЧ Иркутского авиационно-промышленного объединения «Иркут». Подготовлено и оформлено информационное письмо «Факторы риска задержки внутриутробного развития плода, диагностические и прогностические критерии для новорожденных с ЗВРП» для учреждении родовспоможения г. Иркутска. Результаты работы используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ИГМУ.

Публикации:

По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 7 научных работ, в том числе 2 в международной и 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста (собственно текста 137), содержит 31 таблицу, 16 рисунков и 1 приложение. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7-и глав собственных исследований и обсуждения научных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 180 отечественных и 110 иностранных источников.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Исследования, направленные на оценку взаимосвязи эколого-гигиенических, медико-социальных факторов и репродуктивной функции женщин проводились в крупном промышленном центре Восточной Сибири -г. Иркутске.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Ир<утского государственного медицинского университета в рамках комплексной НИР (№ гос. регистрации 01.2.00 304313).

Методологической основой исследования явился системный подход изучаемой проблемы, включающий комплекс показателей внешней окружающей среды обитания и внутренней среды организма, взаимосвязанных и взаимодействующих между собой и реализующихся в показателях репродуктивного здоровья женщин и состоянии здоровья их новорожденных. Исследования проведены в системе «мать-плацента-плод -новорожденный» на основе материалов, представленных в таблице 1.

В качестве исходной информации для комплексной оценки эколого-гигиенической ситуации на территории г. Иркутска использованы отчетные материалы межрегионального территориального управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды и Центра Госсанэпиднадзора г. Иркутска за пятилетний период (с 1999 по 2003 годы).

Анализ загрязнения атмосферного воздуха в г. Иркутске проводили на основании среднегодовых концентраций диоксида серы, диоксида азота,

оксида углерода, взвешенных веществ и формальдегида и соответствия их ПДК. Учитывая класс опасности веществ и возможный эффект суммации степень загрязнения атмосферного воздуха комплексом вредных примесей оценивали по величине интегрального показателя «Ксум», предложенного К.А. Буштуевой (1995). Расчет показателя суммарного химического загрязнения питьевой воды, с учетом ее физиологической полноценности, суммарного показателя загрязнения почвы проводили по методике, утвержденной Госсанэпиднадзором России № 01 — 19/17 - 17 от 26.02.96 г. Комплексная антропогенная нагрузка (КН) на окружающую среду по районам города оценивалась суммой вышеперечисленных факторов. Каждый учитываемый фактор количественно характеризовался одним показателем, отнесенным к гигиеническому нормативу, где за допустимый уровень принималась величина, равная единице.

На основании суммарного показателя степени загрязнения атмосферного воздуха (К сум) в г. Иркутске за 1999-2003 г.г. выделены неблагоприятные районы - Кировским, Куйбышевский, Ленинский, Свердловский и благоприятный район - Октябрьский.

Анализ состояния здоровья населения по демографическим показателям и репродуктивному здоровью женщин проводили по материалам ГУ здравоохранения РФ Иркутской области (Основные показатели работы лечебно-профилактических учреждений Иркутской области за 1994-2003 г.г.).

Проведен анализ течения беременности, исхода родов и состояния новорожденных у женщин, родоразрешившихся в период с 1999 г. по 2003 г. и проживающих в различных административных районах г. Иркутска. Учет неблагоприятных социально-экономичес <их и медико-биологических факторов осуществляли в соответствии с инструкцией по организации работы женской консультации (Приказ Минздрава РФ № 50 от 10.02.2003 г.).

С целью выявления приоритетных социально-экономических и медико-биологических факторов риска ЗВРП были сформированы основная и

контрольная группы обследованных. Из общего числа обследованных основную группу составили 1393 женщины, родившие детей с ЗВРП. В этой группе выделены две подгруппы: группа клинического сравнения «А», в которую вошли женщины, проживающие в более благоприятном Октябрьском районе - 265 человек и группа клинического сравнения «Б», которую составили женщины, прэживающие в неблагоприятных районах: в Свердловском - 297, в Кировском - 258, в Куйбышевском - 277 и Ленинском - 296 женщин. Контрольная группа сформирована нами методом случайной выборки в количестве 250 женщин, родивших детей без признаков ЗВРП и проживающих в равной степени во всех районах города.

С целью определения взаимосвязи частоты ЗВРП и эколого-гигиенических условий нами прозедена рандомизация групп сравнения «А» и «Б» по возрасту, семейному и материальному положению, отсутствию вредных производственных факторов и пристрастий, хронических заболеваний, нарушениям репродуктивной функции, включая осложнения предыдущих беременностей и родов. Всем женщинам проведен полный объем обследований и профилактических мероприятий согласно утвержденным стандартам оказания медицинской помощи беременным (Приказ №785 от 29.12.2003 ГУЗ Иркутской области).

Определение нормативов массы тела новорожденных, региональных фетометрических показателей и ПМП, оценка информативности результатов пренатальных исследований проведена на основании анализа данных 10838 новорожденных, родившихся в МУЗ ГПЦ г. Иркутска в 1999-2003 г.г. Математический анализ полученных результатов в соответствии с гестационным возрастом плодов позволил установить процентильное распределение измерявшихся показателей. Распространенность ЗВРП определена с использованием 5 процентиля разработанных нами региональных нормативных значений массы тела для доношенных и недоношенных новорожденных.

Ультразвуковые исследования проведены в соответствии со стандартами, принятыми для скринингового обследования беременных. Для оценки темпа роста плода использовали разработанные нормативы региональных фетометрических показателей и показателей предполагаемой массы плода (Флоренсова Е.В., Флоренсов В.В., Баряева О.Е., 2004).

Исследование МПК и ППК выполнено во II и III триместрах беременности с помощью допплерографии КСК в маточных артериях и артерии пуповины по общепринятой методике с определением индекса резистентности (Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В., 1999).

При диагностике перинатальной пагологии ЦНС у новорожденных использовали классификации гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных (Н.В. Sarnat, M.S. Sarnat, 1976) и данные нейросонографии.

Для выявления факторов риска ЗВРП использовалась методология риска. Так, ранговая значимость факторов риска ЗВРП и их приоритетность, определена на основании результатов показателей относительного риска в группах клинического сравнения (Гланц С, 1999).

Для установления характера связи эколого-гигиенических факторов риска и частотой ЗВРП по районам города, а также для количественного измерения эффекта и прогноза изменений зо взаимосвязи этих переменных, использован метод регрессионного анализа.

Для установления степени влияния нарушений МПК и ППК на особенности течения периода новорожден ности и частоты возникновения патологии ЦНС использован двухфакторный дисперсионный анализ (Гельман В.Я., 2002; Спрейс И.Ф. и др., 2003).

Вся первичная информация обрабатывалась стандартными методами вариационной и сравнительной статистики. Математическая и статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ Statistica for Windows 2000 Professional.

Таблица 1.

Объекты, объем и методы исследования_

Объекты исследования Объем Методы исследования

Эколого-шгиениче ские исследования

Атмосферный воздух 300 Анализ материалов качественных показателей атмосферного воздуха за 5 лет (1999-2003 г.г.) по данным ИУГМС, ЦГСЭН. Районы г. Иркутска - Октябрьский, Свердловский, Кировский, Куйбышевский и Ленинский по пяти показателям. Суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха (К сум) - 5 районов за 5 лет (1999-2003 г г.)

Диоксид серы 60

Диоксид азота 60

Оксид углерода 60

Формальдегид 60

Взвешенные вещества 60

Вода питьевая 90

Почва 90

Эпидемиологическая оценка репродуктивного здоровья женского населения

Демографические показатели, осложнения беременности и родов 120 Эпидемиологический i Анализ демографических показателей, осложнений беременности и родов по материалам ГУ Здравоохранения администрации Иркутской области за 10 лет (1994-2003 гх.)

Рождаемость, смертность, прирост населения 30

Перинатальная, неонатальная, младенческая смертность, мертворождаемость 50

Преждевременные роды, гестоз, отслойка и предлежание плаценты, анемия 40

Медицинская документация 10838 Разработка региональных нормативов массы тела для новорожденных и основных фетометрических показателей

Обменные карты 2255 Установление нормативных значении массы тела доношенных новорожденных и основных фетометрических показателей - бипариетального размера головки плода окружности живота, длины бедренной кости при сроках беременности 25 - 42 недели при неосложненном течении беременности у их матерей

Истории родов

Протоколы ультразвуковых исследований

Протоколы ультразвуковых исследований (исследования, выполненные не более чем за 3 суток до родов) 1686 Проведение оценки соответствия ПМП, рассчитанной при ультра 5вуковом исследовании, и массы тела при рождении

Индивидуальные карты беременных и родильниц (ф. 111/у), обменно-уведомительные карты беременных (ф. 113); истории родов (ф. 096/у); истории развития новорожденных (ф. 097Д) истории развития детей (ф. 112), справки из родильных домов 23152 Анализ медико-биологического и социально-экономического статуса беременных за 5 лет (1999-2003 г.г.)

7502 Октябрьский

4499 Свердловский

3777 Кировский

4355 Куйбышевский

4659 Ленинский

Протоколы ультразвуковых исследований и допплерографии 1690 Анализ особенностей течения раннего неонатального периода у новорожденных с ЗВРП в зависимости от состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по данным допплерографии

Результаты клинических и лабораторных исследований новорожденных (в соответствии со стандартами)

Протоколы ультразвуковых исследований и допплерографии Прогнозирование перинатальной патологии ЦНС у новорожденных по данным допплерографии МПК и ППК

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Оценка эколого-гигиенической ситуации на территории г, Иркутска.

Город Иркутск является крупным промышленным и культурным центром Восточно-Сибирского региона. В структуре города имеется 5 крупных промышленных узлов, находящихся на периферийных участках городской черты. Эколого-гигиеническое состояние городской среды характеризуется стабильно высоким уровнем загрязнения и по ряду параметров занимает одно из первых мест не только в Сибири, но и в Российской Федерации.

Индекс загрязнения атмосферы (ИЗА) в 2001 г. по г. Иркутску составил 14,99, что соответствовало очень высокому уровню и ежегодно имел тенденцию к увеличению - в 2003 г. - 19,47. Уровень загрязнения атмосферного воздуха отдельными веществами в период с 1999 по 2003 г.г. превышал ПДК по формальдегиду в 2,5 раза (максимально зарегистрировано в 4,3 раза), взвешенным веществам - в 1,3 раза, диоксиду серы в 1,8 раза, диоксиду азота в 1,2-1,3 раза (максимально достигали 4,5 ПДК); по оксиду углерода в 2003 году в 1,2 раза (максимально 4,8 ПДК).

Ежегодно в атмосферу города от стационарных и передвижных источников поступает от 77,8 до 105 тыс. тонн загрязняющих веществ, что составляет 14-15% суммарных выбросов по области. За пятилетний период уровень выбросов от стационарных источников загрязнения окружающей среды в динамике снизился на 7,6 тыс. тонн с одновременным ежегодным увеличением выбросов автомобильного транспорта, что является одной из основных причин высокого загрязнения атмосферного воздуха, его вклад составил в 1999 году - 28,7%, а в 2003 г. - 42,5 % от общего объема валовых выбросов.

Наибольший объем валовых выбросов загрязняющих веществ от стационарных источников в г. Иркутске вносят предприятия теплоэнергетики - болег 50% - Ново-Иркутская ТЭЦ и другие, машиностроения - НПК «Иркут», ОАО «ИЗТМ», строительной и деревообрабатывающей отрасли.

Поэтому основными загрязняющими веществами атмосферного воздуха являются диоксид азота, диоксид серы, формальдегид, взвешенные вещества, оксид углерода.

Проведенная нами оценка комплексной суммарной нагрузки по районам города с учетом показателей загрязнения атмосферного воздуха, качественного состава питьевой воды и почвы указала на различие эколого-гигиенической ситуации только по уровню К сум. Исходя из этого состояние эколого-гигиенической обстановки Е Г. Иркутске в дальнейшем оценивали по уровню показателя загрязнения атмосферного воздуха (табл. 2).

Полученные данные средних уровней загрязнения атмосферы по К сум за пятилетний период свидетельствуют о том, что более высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха отмечался в Свердловском (5,5±0,34), Кировском (4,8±0,55), Ленинском (3,5±0,84) и Куйбышевском (3,1±0,68) районах, наименьший - в Октябрьском (2,4±0,42) районе. Исходя из этого, атмосферный воздух в Свердловском, Кировском, Ленинском и Куйбышевском районах города имеет умеренную степень загрязнения, в Октябрьском районе - слабую.

Достоверность различий между суммарными показателями загрязнения атмосферного воздуха по районам города установлена между Октябрьским и Свердловским, Кировским, Ленинским и Куйбышевским районами (р<0,01; р<0,05). Уровень К сум между Свердловским и Куйбышевским, Ленинским, Кировским районами также достоверно отличался (р<0,05, р<0,01).

На основании уровня К сум проведено ранжирование административных районов города Иркутска по степени антропогенного загрязнения атмосферного воздуха в течение изучаемого периода.

Результаты ранжирования районов показали, что наибольшую степень загрязнения атмосферного воздуха имеет Свердловский район - сумма рангов составила 23, на втором месте Кировский район - сумма рангов - 21, на третьем - Ленинский район - сумма рангов 18, на четвертом месте Куйбышевский район - сумма рангов 9. Наименьшая степень загрязнения

атмосферного воздуха была определена в Октябрьском районе - сумма рангов 5.

Таблица 2.

Показатели комплексной антропогенной нагрузки на окружающую среду по районам города Иркутска в 1999 - 2003 г.г.

Район Показатель 1999 2000 2001 2002 2003 М±т КН (М±ш)

яс 5 Ксум 2,1 2,1 2,9 2,4 2,4 2,4±0,4

£ К К воды 16,42 16,11 16,56 16,26 16,48 16,36±0,2 О2>0,05 6,3±0,23

£ О К почвы 0,16 0,18 0,18 0.15 0,16 0,16±0,2 рз>0,05

£ ■л Ксум 6,5 5,8 4,2 4,8 6,2 5,5±0,3 Ш<0,01

в О К воды 16,13 16,46 16,43 16,29 16,31 16,32±0,1 Р2>0,05 7,3±0,3

О в О К почвы 0,13 0,16 0,15 019 0,12 0,15±0,4 рз>0,05

« К сум 4,2 6,3 3,4 4,9 5,0 4,8±0,5 Р1<0,01

и в О а К воды 16,58 16,44 17,01 16,06 16,9 16,6±0,2 Р2>0,05 7,2±0,24

* К почвы 0,17 0,19 0,16 0 17 0,14 0,17±0,01 рз>0,05

5 ¡£ и Ксум 2,9 3,1 2,9 3,3 3,25 3,1±0,7 Р1<0,05

1 К воды 17,16 17,4 16,3 16,6 17,1 16,9±0,2 Р2>0,05 6,7±0,33

)Х £ К почвы 0,14 0,13 0,16 0 15 0,14 0,15±0,1 рз>0,05

>Ж £ Ксум 2,95 3,2 3,7 3,8 3,97 3,5±0,8 Р1<0,05

и X X К воды 16,8 16,1 17,9 16,4 16,5 16,7±0,3 Р2>0,05 6,8±0,4

с: К почвы 0,16 0,17 0,15 0 13 0,14 0,16±0,1 рз>0,05

р1 -достоверность различий Ксум с Октябрьским районом р2 - достоверность различий К воды меядзу районами города рз- достоверность различий К почвы между районами города

Проведенная комплексная оценка состояния воздуха городской среды позволила нам обоснованно выбрать для выявления характера взаимосвязи степени загрязнения атмосферного воздуха и частоты ЗВРП Октябрьский

район как более благоприятный и - Свердловский, Кировский, Ленинский и Куйбышевский районы - как неблагоприятные.

Нормативные значения массы тела новорожденных и основных фетометрических показателей.

С целью определения объективных критериев ЗВРП, учитывающих региональные особенности морфометрических показателей, определены проиентильные значения массы тела доношенных новорожденных. Критериями для отбора явилось отсутствие указаний на соматическую патологию матери, осложнения беременности и родов и какой-либо патологии у новорожденных. Однако полученные значения можно использовать как критерий ЗВРП только у доношенных новорожденных. Определение нормативных показателей аналогичным путем у недоношенных новорожденных было бы некорректным, поскольку преждевременные роды являются следствием патологического течения беременности. Следовательно, нормативные показатели при недоношенной беременности могут быть определены лишь на основании пренатальных данных фетометрии при физиологическом течении беременности у матери и рождении у нее здорового ребенка.

Анализ 1148 протоколов ультразвуковых исследований с известным исходом родов позволил нам определить нормативные показатели фетометрии и рассчитать нормативные значения массы тела недоношенных новорожденных при сроках беременности 25 - 37 недель.

Высокие значения коэффициентов корреляции (соответственно процентильным - 0,92; 0,98; 0,98) показали соответствие массы тела у новорожденных и предполагаемой массы плода, вычисленной исходя из полученных нормативов фетометрии. Следовательно, определение нормативных показателей массы новорожденных возможно на основе фетометрических данных и для недоношенных новорожденных. Нормативные показатели массы плода в сроках 25 - 42 недели приведены на рисунке 1.

Рис. 1. Нормативные показатели ПМП с использованием региональных нормативов фетометрии.

Для оценки итоговой информативности ультразвуковой фетометрии проведен детальный анализ ее результатов в III триместре беременности. Сравнительные результаты: точности ультразвуковой фетометрии в диагностике ЗВРП при использовании этих подходов представлены в диаграммах на рисунках 2а и 2б.

Рис. 2 а. Рис. 2 б.

Рис. 2. Сравнительная оценка результатов диагностики ЗВРП при динамических исследованиях (а) и с учетом региональных нормативов фетометрии (б).

Рисунок 2 показывает, что проведение динамических исследований позволяет увеличить точность пренатальной диагностики ЗВРП с 65,80% (при однократном исследовании) до 87,41%, а использование в них региональных нормативов - до 94,94%.

Эпидемиология и факторы риска задержки внутриутробного развития плода, ее связь с медико-биологическими, социально-экономическими и эколого-гигиеническими условиями.

На основании разработанных региональных нормативных значений массы тела новорожденных, установлено, что массу тела ниже 5 процентиля нормативных значений, из числа обследованных имели 1393 ребенка. Сопоставление результатов частоты ЗВРП по установленным диагнозам в родильных домах и детских поликлиниках с учетом разработанных региональных нормативов массы тела новорожденных показывает (табл. 3), что истинная частота ЗВРП в г. Иркутске в 1,5 раза выше и составляет 6,1% против 4,1 %(р<0,001).

Таблица 3.

Частота ЗВРП в г. Иркутске без учета и с учетом региональных нормативов массы тела новорожденных (1999-2003 г.г.) (М±ш)

Показатель Районы города Иркутска

Октябрьский Свердловский Кировский Куйбышевский Ленинский

Без учета региональных нормативов Абсолютное число 200 203 199 202 114

Среднее значение за 5 лет 40+1,1 40,6+0,8 39,8+1,8 40,4+1,3 22,1 +2,1

% 2,6±0,3 4,5+1,1 р<0,05 5,3+0,4 р<0,05 4,7+0,7 р<0,05 2,6=1,2

С учетом региональных нормативов Абсолютное число 265 297 258 277 296

Среднее значение за 5 лет 53+2,0 59,4+0,6 51,6+0,9 55,4+2,0 59,8+2,3

% 3,5+0,1 6,6+0,3 р<0,05 6,9+0,4 р<0,05 6,5+0,5 р<0,05 6,8+0,6 р<0,05

р - достоверность различий с частотой встречаемости ЗВРП в Октябрьском районе

Минимальное значение не диагностированной ЗВРП установлено в Кировском районе (23,0%), а максимальное - в Ленинском (61,5%). Наиболее низкие показатели частоты ЗВРП по данным родильных домов, а также среди рассчитанных нами на основании региональных нормативов массы тела

новорожденных установлены в Октябрьском районе, они составили соответственно 2,6% и 3,5%.

Наряду с этим, установленная нами частота ЗВРП по Свердловскому, Кировскому, Куйбышевскому и Ленинскому районам города существенных различий не имела и составляла от 6,5% до 6,9% (р>0,05).

С целью выявления приоритетности указанных факторов в возникновении задержки внутриутробного развития плода проведено определение ранга факторов на основании показателей относительного риска ЗВРП в группе клинического сравнения «А» и «Б». Установлено, что приоритетное значение имеют социально-экономические факторы одиночество беременных и неудовлетворительное материальное положение семьи, наркомания и табакокурение; медико-биологические факторы -самопроизвольный аборт, мертворождение и рождение ребенка с ЗВРП в анамнезе, осложнения настоящей беременности - гестоз, угроза самопроизвольного аборта и преждевременных родов; экстрагенитальная патология - артериальная гипертензия; гинекологическая патология -бактериальный вагиноз. Высокий уровень значимости установленной зависимости между факторами риска и частотой возникновения на их фоне ЗВРП подтверждается результатами проведенного анализа ранговой корреляции Спирмена (а = 0,863; р<0,01).

С целью изучения характера взаимодействия эколого-гигиенических факторов риска и возникновением задержки внутриутробного развития плода проведена рандомизация групп обследованных (табл. 4).

Результаты анализа средней частоты ЗВРП в течение 1999 - 2003 г.г. свидетельствуют о том, что этот показатель в группе «Б» достоверно (р<0,01) превышал значения в группе «А». Средний показатель частоты ЗВРП в неблагоприятных районах города был выше в 1,8 раза.

Таблица 4.

Сравнительная частота ЗВРП в рандомизированных группах «А» и «Б»

(М±м)

Показатель Группа «А» Октябрьский Группа «Б» (районы города)

Свердловский Ленинский Кировский Куйбышевский Группа «Б» ср. знач

N 137 138 160 134 114 136,5+13,3

% 1,82+0,11 3,1+0,14 р<0,01 3,48+0,11 р<0,01 3,6+0,16 р<0,01 2,66+0,25 р<0,01 3,2+0,2 р<0,05

Примечание: р - достоверность различий с группой клинического сравнения А. Ср. знач. - средне значение частоты ЗВРП

С целью выявления зависимости частоты ЗВРП от уровня загрязнения атмосферного воздуха в административных районах города нами использован метод регрессионного анализа (табл. 5). Представленные данные свидетельствуют о достоверности отличия соответствующих коэффициентов от нуля по всем районам города (р<0,05), что означает значительное влияние независимой переменной (степени загрязнения атмосферного воздуха) на зависимую переменную (частоту ЗВРП).

Таблица 5.

Результаты регрессионного анализа частоты ЗВРП и степени

загрязнения атмосферного воздуха (1999 г. по 2003 г.г.)

Районы города Т-статистика (коэффициенты) Коэффициент детерминации (Я2) Достоверность значений зависимой переменной

Зависимая переменная У (частота ЗВРП) Независимая переменная X (К сум)

Октябрьский У1 = 0,7 Х1 = 0,17 0,89 0,014

Свердловский У2 - -0,1 Х2 = 0,6 0,83 0,04

Кировский Уз = 2,0 Хз = 0,3 0,89 0,04

Куйбышевский У4 = -5,7 ,7 2, II Я 0,87 0,01

Ленинский У5= 1,2 Хз=0,7 0,90 0,03

Полученные результаты можно представить в виде уравнений линейной регрессии, которые можно использовать для количественного прогноза ЗВРП в каждом районе города: УЗ = 2,0 + 03 Хз; У4 = -5,7 + 2,7 Х4; У5 = 1,2+ 0,7 Х5.

Полученные математические модели в соответствии с коэффициентом детерминации позволяют оценить как удовлетворительную взаимосвязь частоты ЗВРП и уровня загрязнения атмосферного воздуха во всех районах города. Положительные значения «X» во всех выражениях свидетельствуют о том, что повышение степени загрязнения атмосферного воздуха во всех районах города способствует увеличению частоты рождения детей с задержкой внутриутробного развития. Абсолютное значение коэффициента перед «X» отражает степень взаимодействия уровня загрязнения атмосферного воздуха (Ксум) и частоты ЗВРП (У) (рис. 3).

Следовательно, загрязнение окружающей среды в районе проживания беременных женщин является одним из основных неблагоприятных факторов, оказывающих негативное влияние на течение беременности и возникновение задержки внутриутробного развития плода. Наличие выраженной взаимосвязи между частотой ЗВРП в районе проживания беременных женщин и состоянием окружающей среды указывает на возможность использования этого показателя в качестве биологического маркера эколого-гигиенического неблагополучия изучаемого региона.

Прогнозирование перинатальньных осложнений для новорожденных при 3BPJI по данным допплерографии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Оценка степени нарушений маточно-плацентарного кровообращения (МПК) во взаимосвязи с частотой некоторых осложнений раннего неонатального периода у детей с задержкой внутриутробного развития по данным двухфакторного дисперсионного анализа, показала, что НППК 1Б, НК II и III степени, прежде всего, сопровождаются резким увеличением внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденных. Кроме этого, у новорожденных наблюдается существенное повышение риска возникновения анемии и гипербилирубинемии (рис.4).

Двухфакторный дисперсионный анализ взаимосвязи степени нарушений МПК с нарушениями со стороны ЦНС в раннем неонатальном периоде у детей при ЗВРП отражает наличие тесной взаимосвязи между повышением степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) и степенью тяжести нарушений МПК. Наличие нарушений МПК и ППК значительно повышает риск ГИЭ II и III стадии, а также ПИВК (рис. 5).

-ШШЛЦЩАЫЩЦ

О ИМ ППК отсутствует - ■ - НМПК1А

—*—НППК I Б —•—НМППКН

Ж НМППКЩ__[_

Рис. 4. Результаты анализа взаимосвязи степени НМППК с заболеваниями и осложнениями раннего неонатального периода у детей.

10 5 0

_ГИЭIст ГИЭНет ГИЭ 111 ст ПИВК ППЦНС

—•—НМППК отсутствует —■—НМПКIА степени - -а - • НППКIБ степени —::«— НМППК II степени _ Ж НМППК Ш степени____

Рис. 5. Результаты анализа взаимосвязи степени НМППК с нарушениями ЦНС в раннем неонатальном периоде у детей.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что оценка состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения по данным допплерографии может иметь важное значение для прогнозирования исхода родов и состояния новорожденных в неонатальном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Эколого-гигиеническая ситуация в г. Иркутске характеризуется умеренным уровнем загрязнения атмэсферного воздуха с минимальными значениями - в Куйбышевском и Октябрьском районах и максимальными - в Свердловском, Ленинском и Кирозском районах.

2. Определение нормативных значений фетометрических показателей в качестве пренатальных критериев задержки внутриутробного развития плода с учетом региональных особенностей способствуют улучшению ранней диагностики этой патологии до 94,9% против 87,4%, и позволяет объективно определить частоту ЗВРП у новорожденных.

3. Приоритетными факторами риска ЗВРП являются неблагоприятные эколого-гигиенические условия - высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха; социально-экономические факторы неудовлетворительное материальное положение, одиночество беременных, наркомания и табакокурение; медико-биологические

факторы - наличие в анамнезе самопроизвольных абортов, рождения ребенка с ЗВРП и мертворождения; осложненное течение настоящей беременности - угроза самопроизвольного аборта, преждевременных родов и возникновение гестоза; сопутствующие заболевания -артериальная гипертензия, бактериальный вагиноз.

4. Частота задержки внутриутробного развития плода в системе оценки репродуктивного здоровья женщин может быть использована в качестве информативного показателя, отражающего степень воздействия комплекса неблагоприятных факторов.

5. Увеличение частоты внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденных, а также осложнений неонатального периода - анемии, гипербилирубинемии, гипоксически-ишемической энцефалопатии, перивентрикулярных и интравентрикулярных кровоизлияний при ЗВРП отмечается при нарушении плодово-плацентарного кровотока 1Б степени; при II и III степени НППК рост частоты этих осложнений сохраняется. Определение степени тяжести нарушений плодово-плацентарного кровообращения может быть использовано в качестве прогностического критерия заболеваний у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении УЗИ у беременных для определения предполагаемой массы плода целесообразно пользоваться средним арифметическим значением результатов, полученных по формулам М. Shepard и F. Hadlock, что обеспечивает их интеграцию (с учетом бипариетального размера головки плода, окружности живота и длины бедра) и позволяет уменьшить величину средней ошибки расчета до ПО граммов. Указанный способ в совокупности с использованием значений 5 процентиля региональных нормативов фетометрических показателей соответственно сроку беременности при динамическом проведении УЗИ способствует повышению точности метода до 94,9%.

2. Использование значений 5 процентиля региональных нормативов предполагаемой массы тела плода соответственно сроку беременности позволяет объективно диагностировать и определить распространенность ЗВРП у новорожденных в постнатальном периоде, что оказывает положительное влияние на преемственность в работе акушерской и педиатрической службы.

3. Частоту задержки внутриутробного развития плода необходимо учитывать при составлении статистических отчетов о деятельности детских поликлиник и учреждений родовспоможения. Частота ЗВРП может использоваться в качестве индикаторного показателя в оценке состояния окружающей среды на территории проживания беременных женщин.

4. При диспансерном наблюдении за беременными в группу высокого риска по возникновению ЗВРП следует относить женщин, проживающих в условиях высокого уровня загрязнения атмосферного воздуха, а также имеющих неблагоприятные социальные факторы: одиночество, неудовлетворительное материальное положение наркоманию и табакокурение. Среди медицинских факторов приоритетное значение имеют: наличие в анамнезе самопроизвольного аборта, рождение ребенка с ЗВРП и мертворождение, возникновение гестоза и угрозы прерывания при настоящей беременности, сопутствующая артериальная гипертензия, бактериальный вагиноз.

5. Допплерографическая оценка состояния плодово-плацентарного кровотока при ЗВРП позволяет прогнозировать степень риска перинатальных осложнений у новорожденных. При задержке внутриутробного развития плода и выявлении нарушений плодово-плацентарного кровотока начиная с 1Б степени повышается риск внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденных, анемии, гипербилирубинемии, гипоксически-ишемической энцефалопатии, перивентрикулярных и интравентрикулярных кровоизлияний; при II и III степени нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока частота этих осложнений возрастает.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Диагностические критерии и эпидемиологические аспекты задержки внутриутробного развития плода / В.В. Флоренсов, Н.В. Протопопова,

0.Е. Баряева. // Актуальные вопросы перинатальной патологии: Материалы международной науч. прак. конф., 14-15 октября 2003. -Иркутск - Гренобль - Улан-Батор. - С. 152-158.

2. Задержка внутриутробного развития плода. I. Региональные нормативы, пренатальные и постнатальные критерии, частота, особенности течения беременности / Е.В. Флоренсова, В.В. Флоренсов, О.Е. Баряева // Пренатальная диагностика. - 2004. - Т. 3. - № 1. - С. 34-41.

3. Задержка внутриутробного развития плода. II. Точность пренатальной диагностики и анализ перинатальных исходов / Е.В. Флоренсова, В.В. Флоренсов, О.Е. Баряева // Пренатальная диагностика. - 2004. - Т. 3. - №

1.-С. 42-47.

4. The condition of mother's erythrocytes at delay of an intrauterine fatation. / V.V.Florensov, N.V. Protopopova, V.V. Kuz'menko, O.E. Baryaeva// The Eleventh International Symposium of the Japan - Russia Medical Exchange. Niigata 2004. 8.10 (Tue) /8.11 (Wed) Toki Messe Abstract (II). P.373.

5. Баряева, О.Е. Медико-экологические и эпидемиологические проблемы задержки внутриутробного развития плода, пути их решения/О.Е. Баряева, В.В. Флоренсов // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье», Иркутск, 9-10 сентября 2004. - С.154-155.

6. Этиопатогенез и профилактика задержки внутриутробного развития плода / В.В. Флоренсов, Н.В. Протопопова, О.Е. Баряева // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье», Иркутск, 9-10 сентября 2004. - С.218-219.

7. Баряева, О.Е. Медико-экологические проблемы профилактики плацентарной недостаточности / Баряева О.Е., Игнатьева Л.П., Флоренсов В.В. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 3. - С. 30-35.

Перечень сокращений

БПР - бипариетальный размер

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ДБ - длина бедра

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода

ИЗА - индекс загрязнения атмосферы

ИР - индекс резистентности

КСК - кривые скоростей кровотока

МПК - маточно-плацентарное кровообращение

НК - нарушение кровотока

НМПК - нарушение маточно-плацентарного кровотока

НМППК - нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока

ОЖ - окружность живота

ПИВК - перивентрикулярное-интравентрикулярное кровоизлияние

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПМП - предполагаемая масса плода

ПН - плацентарная недостаточность

ППК - плодово-плацентарный кровоток

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

УГМС - управление гидрометеорологической службы

УПБ - угроза прерывания беременности

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 26.05.05. Формат 60x90 1/16 Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1. Уч.- изд.л. 0,9. Тираж 100 экз. Заказ 5069.

Изготовлено в ООО «Репроцентр А1» г. Иркутск, ул. Лапина, 1, оф. 101 тел. 203-144, 999-003, 99-26-27

1372

Оглавление диссертации Баряева, Ольга Евгеньевна :: 2005 :: Иркутск

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Медико-социальные и экологические аспекты задержки внутриутробного развития плода, диагностика и влияние на здоровье детей (обзор литературы).

1.1. Эколого-гигиенические и медико-демографические аспекты охраны репродуктивного здоровья женского населения.

1.2. Зависимость показателей репродуктивного здоровья женщин от эколого-гигиенической обстановки в регионе.

1.3. Факторы риска и диагностические критерии задержки внутриутробного развития плода.

1.3.1. Эколого-гигиенические факторы риска

1.3.2. Социально-экономические факторы риска.

1.3.3. Медико-биологические факторы риска.

1.4. Пренатальная диагностика задержки внутриутробного развития плода в современном акушерстве.

1.5. Заболеваемость среди новорожденных с задержкой внутриутробного развития.

1.6. Резюме.

ГЛАВА 2. Объекты, объем и методы исследований.

2.1. Общая характеристика исследования.

2.2. Характеристика объектов и методов исследования.

2.2.1.Эколого-гигиенические исследования.

2.2.2. Эпидемиологические исследования.

2.2.3. Определение региональных нормативов массы тела для новорожденных и основных фетометрических показателей.

2.2.4. Исследование состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

2.3. Методики исследования.

2.3.1.Ультразвуковое исследование.

2.3.2. Диагностика перинатальной патологии нервной системы у новорожденных.

2.4. Методы математического анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ГЛАВА 3. Оценка эколого-гигиенической ситуации на территории г.Иркутска.

3.1. Общая характеристика эколого-гигиенической ситуации в г. Иркутске.

3.2. Сравнительный анализ районов г. Иркутска по уровню загрязнения атмосферного воздуха.

3.3. Ранжирование районов г. Иркутска.

ГЛАВА 4. Медико-демографические показатели здоровья женщин г.Иркутска.

ГЛАВА 5. Диагностические критерии задержки внутриутробного развития плода.

ГЛАВА 6. Эпидемиологическая оценка и факторы риска задержки внутриутробного развития плода, ее связь с медико-биологическими, социально-экономическими и эколого-гигиеническими условиями.

ГЛАВА 7. Информативность результатов пренатальных исследований при ЗВРП. Прогнозирование перинатальньных осложнений для новорожденных при ЗВРП по данным допплерографии маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Введение диссертации по теме "Гигиена", Баряева, Ольга Евгеньевна, автореферат

Актуальность работы.

Сложившаяся во многих регионах России напряженная эколого-гигиеническая ситуация представляет реальную угрозу для здоровья населения. Материалы Пленума Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации (2003) свидетельствуют, что загрязнение окружающей среды, в том числе атмосферного воздуха на территории страны в последние годы оставалось высоким даже в период спада производства. Постоянное снижение качества окружающей среды и связанные с этим ухудшение здоровья населения, низкий уровень средней ожидаемой продолжительности жизни отнесены к наибольшим угрозам населению в России (Онищенко Г.Г., 2001; Новиков С.М., Рахманин Ю.А., 2001; Авалиани СЛ., Буштуева К.А., 2002).

Эколого-гигиеническая обстановка в крупных промышленных городах России, несмотря на экономический спад производства, продолжает оставаться неблагополучной, усиливается многокомпонентная химическая нагрузка на население, что обусловлено деятельностью промышленных предприятий, выбросами объектов энергетики, скоплением производственного и бытового мусора, выхлопами автотранспорта, особенностями застройки районов (Зайцева Н.В. и др., 2002).

Многочисленными исследованиями доказано, что интенсивное загрязнение городов способствует ухудшению демографических показателей, повышению заболеваемости населения. Наряду с болезнями органов дыхания и кровообращения, вредные факторы окружающей среды могут оказывать неблагоприятное воздействие на репродуктивную функцию (Решетнева И.Т., 1994; Безгодов Н.В. и др., 2003; Сизых Т.П. и др., 2000; Калягин А.Н., 2004; Ахмедов Р.Д., 2004; Рукавишников B.C. и др., 2002; Бодиенкова Г.М., 2003).

В современных условиях задача охраны репродуктивного здоровья населения наиболее актуальна (Измеров Н.Ф. и др., 2001; Дармограй Н.В.,

2002; Чащин В.П. и др., 2003). Это вызывает необходимость изучения связей между уровнем воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и изменением различных показателей репродуктивного здоровья. Высокая чувствительность всех этапов репродуктивного процесса к неблагоприятному воздействию окружающей среды позволяет использовать осложнения, связанные с беременностью, в качестве индикатора эколого-гигиенического неблагополучия в регионе. Указанные исследования способствовали развитию нового научного направления в акушерстве и гинекологии - экологической репродуктологии (Айламазян Э.К. и др., 1992; 2000; 2003; Дмитриев Д.А., 1997; 2000; Антонов В.А. и др., 2003; Campbell K.L., Wood J.W., 1994). Результаты исследований в этой области имеют важное теоретическое значение для понимания основных закономерностей нарушений репродуктивного здоровья женщин при воздействии неблагоприятных факторов, а в практическом плане - для выделения групп женщин повышенного риска и проведения соответствующих профилактических мероприятий (Сивочалова О.В. и др., 1998; 2002; 2003; Чащин В.П. и др., 2003; Тарасова М.А. и др., 1999).

Высокая чувствительность фетоплацентарного барьера к воздействию экотоксикантов подтверждается морфологическими изменениями в плаценте (Бонашевская Т.И., Ламентова П.Г., 1987; Детюк Е.С., Доценко И.И., 1991; Атаниязова О.А. и др., 1994; Решетнева И.Т., 1994). Клиническими проявлениями плацентарной недостаточности (ПН) являются гипоксия и задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) (Бонашевская Т.Н. и др., 1987; Айламазян Э.К. и др., 1992; Веккер И.Р. и др., 2001; Miller R.K. et al., 1988; Henriksen, Т. et al. 2002). Возникновение ЗВРП и здоровье новорожденных детей могут являться интегральными показателями экологической и техногенной нагрузки, отражать степень агрессивности окружающей среды (Дармограй Н.В., 2002).

Наиболее эффективным методом пренатальной диагностики ЗВРП в настоящее время является эхография (Ибрагимов P.P., Ибрагимова З.Г.,

2004). Развитие плода зависит от многих факторов, в том числе и тех, которые отличают отдельные регионы: этнические, природно-климатические, социально-экономические. Диагностика ПН невозможна без использования четких критериев, разграничивающих патологию и конституциональные особенности развития плода (Brodszki J., Marsal К., 2000). Разработка нормативов фетометрических показателей и единых процентильных кривых массы тела плода с учетом региональных особенностей позволяет стандартизировать результаты пренатального обследования, обеспечить правильную оценку динамики роста, уменьшить число ошибочных диагнозов ЗВРП как при ультразвуковом исследовании, так и постнатально, определить истинную частоту этой патологии (Эсетов М.А., 2000).

Наряду с этим, у большинства беременных можно выявить наличие одного или нескольких факторов риска, что значительно затрудняет выделение из общего потока пациенток тех, кто действительно имеет высокий риск развития хронической плацентарной недостаточности (Стрижаков А.Н. и др., 2001). Ретроспективные исследования А. Scott et al. (1981), SJ.Moodley (1997) свидетельствуют о том, что почти в 50% случаев фактор риска выявить не удается.

Значительные отклонения в нервно-психическом и физическом развитии детей, родившихся с проявлениями ЗВРП, их медико-биологические, социальные и экономические последствия определяют повышенный интерес к изучению роли осложненного течения беременности в формировании нарушений развития плода (Сайченко С.П. и др., 2000; Зайцева Н.В. и др., 2002; Ковалев И.В. и др., 2004; Mazda А. et al., 2003; Chomchai С. et al., 2003).

Задачи исследования:

Научная новизна.

Впервые в условиях промышленно развитого города Восточной Сибири (г. Иркутск) установлена связь между неблагоприятными эколого-гигиеническими условиями (степенью загрязнения атмосферного воздуха) и частотой возникновения задержки внутриутробного развития плода, выявлены наиболее значимые социально-экономические и медико-биологические факторы риска ЗВРП.

Разработаны региональные нормативы фетометрических показателей и массы тела новорожденных при сроках беременности 25 - 42 недели, позволившие повысить точность диагностики ЗВРП, объективно определить распространенность задержки внутриутробного развития плода в различных районах г. Иркутска.

Практическая значимость исследования.

Выявленная зависимость частоты осложнений беременности от эколого-гигиенических условий в районах проживания беременных женщин послужила основой для выделения территории с наибольшим риском возникновения задержки внутриутробного развития плода.

Допплерографическая оценка состояния плодово-плацентарного кровотока при ЗВРП позволяет определить акушерскую тактику ведения беременных и прогнозировать степень риска перинатальных осложнений. При задержке внутриутробного развития плода и выявлении нарушений плодово-плацентарного кровотока начиная с 1Б степени повышается риск внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденных, анемии, гипербилирубинемии, гипоксически-ишемической энцефалопатии, перивент-рикулярных и интравентрикулярных кровоизлияний; при II и III степени нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока частота этих осложнений возрастает.

Положения, выносимые на защиту:

2. Использование региональных нормативных значений массы тела, новорожденных и ультразвуковых фетометрических показателей на изучаемой территории позволяет повысить точность диагностики ЗВРП и объективно определить частоту этой патологии.

3. Для определения групп риска беременных по возникновению задержки внутриутробного развития плода необходимо учитывать эколого-гигиенические условия проживания беременных (уровень загрязнения атмосферного воздуха), а также приоритетные социально-экономические и медико-биологические факторы.

4. Состояние плодово-плацентарного кровотока при ЗВРП по данным допплерографии позволяет прогнозировать у новорожденных осложненное течение неонатального периода.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 14-15 октября 2003); Всероссийской научной конференции «Человек и здоровье», проводимого в рамках III Байкальского экономического форума (Иркутск, 9-10 сентября 2004); Межрегиональной научно-практической конференции ВСНЦ СО РАМН «Артериальная гипертензия» (Иркутск, 2002); областных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов (Иркутск, 2000, 2001, 2002, 2003).

Публикации:

По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 7 научных работ, в том числе 1 в международной и 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста. Собственно текста изложено на 137 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 293 источника, в том числе 183 отечественных и 110 иностранных. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 21 рисунком и 1 приложением.

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска задержки внутриутробного развития плода в условиях промышленного города"

ВЫВОДЫ:

1. Эколого-гигиеническая ситуация в г. Иркутске характеризуется умеренным уровнем загрязнения атмосферного воздуха с минимальными значениями - в Куйбышевском и Октябрьском районах и максимальными - в Свердловском, Ленинском и Кировском районах.

3. Приоритетными факторами риска ЗВРП являются неблагоприятные эколого-гигиенические условия - умеренный уровень загрязнения атмосферного воздуха; социально-экономические факторы неудовлетворительное материальное положение, одиночество беременных, наркомания и табакокурение; медико-биологические факторы - наличие в анамнезе самопроизвольных абортов, рождения ребенка с ЗВРП и мертворождения; осложненное течение настоящей беременности - угроза самопроизвольного аборта, преждевременных родов и возникновение гестоза; сопутствующие заболевания -артериальная гипертензия, бактериальный вагиноз.

Определение степени тяжести нарушений плодово-плацентарного кровообращения может быть использовано в качестве прогностического критерия заболеваний у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При диспансерном наблюдении за беременными в группу высокого риска по возникновению ЗВРП следует относить женщин, проживающих в условиях высокого уровня загрязнения атмосферного воздуха, а также имеющих неблагоприятные социальные факторы: одиночество, неудовлетворительное материальное положение наркоманию и табакокурение. Среди медицинских факторов приоритетное значение имеют: наличие в анамнезе самопроизвольного аборта, рождение ребенка с ЗВРП и мертворождение, возникновение гестоза и угрозы прерывания при настоящей беременности, сопутствующая артериальная гипертензия, бактериальный вагиноз.

2. При проведении УЗИ у беременных для определения предполагаемой массы плода целесообразно пользоваться средним арифметическим значением результатов, полученных по формулам М. ВИерагс! и Б. НасИоск, что обеспечивает их интеграцию (с учетом бипариетального размера головки плода, окружности живота и длины бедра) и позволяет уменьшить величину средней ошибки расчета до 110 граммов. Указанный способ в совокупности с использованием значений 5 процентиля региональных нормативов фетометрических показателей соответственно сроку беременности при динамическом проведении УЗИ способствует повышению точности метода до 94,9%.

3. Использование значений 5 процентиля региональных нормативов предполагаемой массы тела плода соответственно сроку беременности позволяет объективно диагностировать и определить распространенность ЗВРП у новорожденных в постнатальном периоде, что оказывает положительное влияние на преемственность в работе акушерской и педиатрической службы.

4. Допплерографическая оценка состояния плодово-плацентарного кровотока при ЗВРП позволяет прогнозировать степень риска перинатальных осложнений у новорожденных. При задержке внутриутробного развития плода и выявлении нарушений плодовоплацентарного кровотока начиная с 1Б степени повышается риск внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденных, анемии, гипербилирубинемии, гипоксически-ишемической энцефалопатии, перивентрикулярных и интравентрикулярных кровоизлияний; при II и III степени нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока частота этих осложнений возрастает.

5. Частоту задержки внутриутробного развития плода необходимо учитывать при составлении статистических отчетов о деятельности детских поликлиник и учреждений родовспоможения. Частота ЗВРП может использоваться в качестве индикаторного показателя в оценке состояния окружающей среды на территории проживания беременных женщин.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Баряева, Ольга Евгеньевна

1. Абрамченко, В.В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве /В.В.Абрамченко. СПБ.: Изд-во ДЕАН, 2001. - 400с.

2. Абдурахманов, Ф.М. Пестициды и репродуктивное здоровье /Ф.М. Абдурахманов, А.П. Кирющенков // Акушерство и гинекология. — 1999. №4. - С.13-15.

3. Айламазян, Э.К. Влияние экологической обстановки на репродуктивное здоровье женщины. Новый взгляд на проблему / Э.К. Айламазян, Т.В. Беляева, Е.Г. Виноградова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. - № 2. - С. 13-16.

4. Айламазян, Э.К. Общие и частные проблемы экологической репродуктологии / Э.К. Айламазян, Т.В. Беляева // Журнал акушерства и женских болезней. -2003. №2. - С.4-10.

5. Айламазян, Э.К. Теория и практика общей экологической репродуктологии / Э.К. Айламазян, Т.В. Беляева // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. - № 3. - С. 8-10.

6. Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения /Н.Ф. Измеров, О.В. Сивочалова, Э.И. Денисов// Материалы международного симпозиума. Казань, 2001. -С.5-13.

7. Акушерско-гинекологическая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Акушерско-гинекологическая помощь в условиях стационара /Н.В. Протопопова, Б.В. Таевский, П.М. Самчук, JI.B. Сутурина// Иркутск, 2004, 247с.

8. Андреева, М.В. Прогнозирование нарушений репродуктивного здоровья женщин, проживающих в различных экологических условиях /М.В. Андреева // Медицина труда и промышленная экология. 1999. -№3. — С.19-21.

9. Антонов, В.А. О критериях оценки экологической обстановки / В.А. Антонов, Ю.С. Бадтиев, H.A. Цыбиков, В.В. Губин и др. // Экологический вестник России. 2003. - № 4. - С. 30-33.

10. Ариас, Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. / Ф. Ариас. -М.: Медицина, 1989. С. 15 -22.

11. Атаниязова, O.A. Морфофункциональная характеристика плаценты женщин, проживающие в экстримальных условиях Приаралья / O.A. Атаниязова, JI.C. Ежова, Н.И. Кондриков // Акушерство и гинекология. -1994. №6. - С.37-41.

12. Ахмедов, Р.Д. Гигиеническая оценка влияния атмосферного загрязнения на распространенность нарушений ритма и проводимости сердца у детей: Автореф.дис. .канд.мед.наук: 14.00.07.; 14.00.09 /ИГМУ. Иркутск, 2004.-26с.

13. Бадалян, JI.O. Детская неврология / JI.O. Бадалян. М.: Медицина, 1984. -576 с.

14. Баласанян, И.Г. Основы профилактики и лечения нарушений репродуктивной функции у работниц полимерперерабатывающих препрятий / И.Г. Баласанян, Д., 1989. 302с.

15. Баранов A.A., Волкова З.В., Сивочалова О.В., Кожин A.A. Медицинские и экологические проблемы охраны материнства и детства. «Нижний Новгород», 1993.

16. Баранов, А.Н. Состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек в условиях европейского севера: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.01. -СПб.: 1998.-38 с.

17. Барашнев, Ю.И. Перинатальная патология у новорожденных / Ю.И. Барашнев, А.Г. Антонов, Н.И. Кудашов // Акуш. и гин. 1994. - № 4. - С. 26-31.

18. Баренбойм, Г.М. Биологически активные вещества. Новые принципы поиска / Г.М. Баренбойм, А.Г. Маленков. М.: Мысль, 1986.- 180с.

19. Баркова, С.Н. Допплерография в венах плода. И. Задержка внутриутробного развития / С.Н. Баркова // Акуш. Гин. Педиат. -2001. -Том 9. -№ 3. С. 46-50.

20. Безгодов, И.В. Состояние атмосферного воздуха и здоровье населения Иркутской области. Пути направления по стабилизации обстановки /Н.В.

21. Безгодов, М.Г. Полторак, A.A. Воропаев // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. -2003.-№3.-С. 120-122.

22. Белоконь, О.В. Экспертные оценки в медико-демографических исследованиях / О.В. Белоконь // Здравоохр. Рос. Федерации. — 1993. -№6. -С. 12-15.

23. Белокриницкая, Т.Е. Цитокины в системе мать — плод при синдроме задержки развития плода / Т.Е. Белокриницкая, Ю.А. Витковский // Акушерство и гинекология. 1999. - № 4. - С.15-17.

24. Бонашевская, Т.Н. Морфологические аспекты оценки изменений в фетоплацентарной системе под влиянием загрязнений атмосферного воздуха / Т.И. Бонашевская, Т.Г. Ламетова, П.И. Цапок // Гигиена и санитария. 1987. - №9. - С.4-7.

25. Бритвин A.A. Состояние репродуктивной системы мужчин, длительно проживающих на загрязненной полихлорированными углеводородами территории: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Самара, 2000. - 23с.

26. Бройтман, В.И. Интегрально-вероятная оценка возникновения профпатологии с помощью формулы Байеса при строительно-иелиоративных и авторемонтных работах / В.И. Бройтман, A.B. Барбашов, Б. Баландович // Гигиена труда. — 1991. -№5. С.35.

27. Бурдули, Г.М. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты) / Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова. М.: Триада-Х, 1997. -188с.: ил.

28. Веккер, И.Р. Роль факторов окружающей среды в перинатальной патологии (обзор) /И.Р. Веккер, Н.П. Сетко, Б.Н. Антоненко// Гигиена и санитария. 2001. - №4. - С.29-32.

29. Виноградова, Е.Г. Показатели репродуктивной системы женщин в оценке экологической ситуации в регионе: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -СПб.: Б.и., 1995.

30. Вишаренко B.C. Качество окружающей среды и проблема экологии человека в городских условиях. Л. - 1989.

31. Вишаренко B.C. Методологические принципы анализа и управления качеством окружающей среды крупного города. Л. - 1990.

32. Владимиров, Ю.А. Местные и общие реакции организма на повреждение / Ю.А. Владимиров // Патологическая физиология. Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 1994. - С. 50-82.

33. Владимиров, Ю.А. Роль нарушений барьерной и матричной функции липидного слоя биологических мембран в патологии. Актовая речь / Ю.А. Владимиров. М.: Изд-во МОЛГМИ. 39 с.

34. Воронцов, И.М. Питание беременной женщины главный фактор обеспечения оптимального развития здорового ребенка на последующие периоды жизни / И.М. Воронцов // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». - М., 2000. - С. 30-31.

35. Гармашева, Н.Л. Патофизиологические основы охраны внутриутробного развития плода / Н.Л. Гармашева, H.H. Константинова. Ленинград: Медицина. - 1985. - 160 с.

36. Гельман, В.Я. Медицинская информатика / В.Я. Гельман. СПб.: Питер, 2002.-480 с.

37. Гомелла, Т.Л. Неонатология: Пер. с англ. /Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. М.: Медицина, 1995. - 640 с.

38. Государтсвенный доклад Государственного комитета по охране окружающей среды Иркутской области «О состоянии окружающей природной среды Иркутской области в 19994-1999г.г.». Иркутск, 2000. -520с.

39. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Иркутской области в 1999 году. Иркутск, 2000. - 259с.

40. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Иркутской области в 2000 году. Иркутск, 2001. - 384с.

41. Герасевич, В.А. Самоучитель. Компьютер для врача / В.А. Герасевич. -СПб.: БХВ-Петербург, 2002. 640 с.

42. Гигиенические аспекты охраны окружающей среды в Сибири / Т.И. Бонашевская // Тезисы докладов на выездном пленуме проблемной комиссии: Сб. тез. Томск, 1989. - С.2-3.

43. Гигиенические проблемы охраны здоровья населения /A.M. Спиридонов, Н.М. Сергеева, И.В. Константинова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Самара, 1998. - С. 102-105.

44. Гигиенические проблемы охраны здоровья населения / А.И. Потапов, Г.Г. Ястребов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Самара, 2000. - Т.1 - С. 11-14.

45. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. Пер.с англ. М.: Практика, 1998.-459 с.

46. Голиков, С.Н. Отдаленные эколого-генетические последствия воздействия диоксинсодержащими экотоксикантами / С.Н. Голиков, B.C. Румак, Г.А. Софронов, Н.В. Умнова // Вестник РАМН.- 1998. № 1. - С. 42-50.

47. Голованева, Г.В. Здоровье беременных женщин в городах с различной техногенной нагрузкой / Г.В. Голованева // Медицина труда и промышленная экология. 2002. - №8. - С.5-9.

48. Гуркин, Ю.А. Гинекология подростков / Ю.А. Гуркин. СПб.: Фолиант, 1998. - 560 с.

49. Гуркин, Ю.А. Основы ювенального акушерства / Ю.А.Гуркин, JI.A. Суслопаров, Е.А. Островская. СПб.: Фолиант, 2001. - 352с.

50. Гурьева, В.А. Эпидемиология, профилактика и лечение гинекологических заболеваний у работниц коксохимической промышленности: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л.: Б.и., 1991. - 12с.

51. Далгатова, C.B. Влияние фактического питания беременных женщин на исход для матери и плода / C.B. Далгатова // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». М., 2000. - С. 25-27.

52. Дармограй, Н.В. Современные проблемы репродуктивного здоровья женщин /Н.В. Дармограй // Издательство дом: Русский Врач.-Медицинская сестра. -2002. № 5. - С. 8-10.

53. Динерман, А.А. Роль загрязнителей окружающей среды в нарушении эмбрионального развития / А.А. Динерман М.: Медицина, 1980.

54. Диоксины в окружающей среды и состояние здоровья населения г.Чапаевска. /Б.А. Ревич, В.В. Двойрин, Е.М. Аксель // Диоксины — супертоксиканты XXI века: М.,ВИНИТИ, 1998; вып.З, С.36 63.

55. Дмитриев, Д.А. Влияние загрязнений атмосферного воздуха на частоту мертворождений в промышленном городе /Д.А. Дмитриев // Гигиена и санитария. 2000. - №2. - С.7-9.

56. Дмитриев, Д.А. Проблемы оценки влияния окружающей среды на репродуктивное здоровье /Д.А. Дмитриев // Гигиена и санитария. 1997. -№5. — С.52-54.

57. Доценко, Т.М. Проблемы медицинской демографии /Т.М.Доценко, JI.B. Бутеева, Г.К. Северин и др. Новокузнецк, 1991. - С. 35-37.

58. Дуда, И.В. Клиническое акушерство / И.В. Дуда, В.И. Дуда. Мн.: Высш. шк., 1997. -604 с.

59. Дюсенбаева, Н.К. Влияние экологической ситуации на репродуктивное здоровье женщин и состояние новорожденных /Н.К. Дюсенбаева // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - №10. - С. 31-34.

60. Зайкова, З.А. Гигиеническая оценка городской среды в Сибири и ее влияние на здоровье населения (на примере г. Иркутска): Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. Иркутск, 1999. - 20с.

61. Закон Р.Ф. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»тот 30.03.1999г. №52-ФЗ // Серия «Библиотечка Рос.газеты». Новые законы и нормативные акты. Приложение 18. 1999. - С. 5-28.

62. Засыпкина, М.Ю. Современные подходы к решению проблемы бесплодия среди населения городов с развитой химической промышленностью: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М.: Б.и. 1995. -23с.

63. Ибрагимов, P.P. Гипотрофия плода. I. Динамика фетометрических параметров при различных формах гипотрофии, точность определения срока беременности по данным фетометрии /P.P. Ибрагимов, З.Г. Ибрагимова // Пренат. Диагн. 2004. - Том 3. - № 1. - С. 48-51.

64. Иванов, A.B. Репродуктивная функция женщин, работающих в условиях комбинированного действия магнитных полей /A.B. Иванов, A.A. Кожин // Медицина труда и промышленная экология. 1999. - №3. - С.26-29.

65. Ишеналиева, Ч. А. Репродуктивное здоровье женщин, занятых на производстве полупроводников / Ч. А. Ишеналиева. М.: Медицина, 1994.-56с.

66. Кальмансон, И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардиореспираторной патологии /И.А. Кальмансон. СПб.: Спец. Лит., 1999.- 156 с.

67. Клиническая патология беременности и новорожденного / М.Н. Кочи, Г.Л. Гильберт, Дж. Б. Браун. Пер. с англ. М.: Медицина, 1986. - 448 с.

68. Ключников, С.О. Этиопатология детского возраста. Опыт комплексного исследования: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.09 / РГМУ МЗ РФ -Москва. 1998.-46 с.

69. Ковалев, И.В. Демографические проблемы и репродуктивное здоровье женщин и детей первого года жизни / И.В. Ковалев, В.М. Дорофеев, Ю.К. Кривошеев, А.Н. Никанов, О.Н. Щукин //Медицина труда и промышленная экология. 2004. - №2. - С. 10-14.

70. Колесникова, Л.И. Процессы пероксидации липидов и обеспеченность антиоксидантами у больных с гипоталамическим синдромом / Л.И. Колесникова, В.А. Петрова, Л.В. Сутурина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2002. - № 1. - С. 92-97.

71. Колесникова, Л.И. Роль процессов перекисного окисления липидов в патогенезе осложнений беременности: Автореф. дис. . д-ра мед.наук: 14.00.16 / ВСНЦ СО РАМН. Иркутск. - 1993.-40 с.

72. Кравцова, Г.И. Болезни плода, новорожденного и ребенка: нозология, диагностика, патологическая анатомия. / Г.И. Кравцова, З.Н. Брагина. — Минск, «Вышэйшая школа», 1996. С.133-140.

73. Крамер, Д. Эпидемиологические исследования в гинекологии /Гинекология по Эмилю Новаку: Пер. с англ. Под ред. Дж. Берека, И. Адиши, П. Хилларда. М.: Практика, 2002. - С. 37- 46.

74. Козлова, Л.В. Задержка внутриутробного развития плода: Учебно-методическое пособие / Л.В. Козлова, А.Н. Иванян, Л.Ф. Макарова. -Смоленск. СГМА. 1999. - 42 с.

75. Критерии оценки экологического состояния пресноводных экосистем /М.Б. Иванова // Критерии экологической безопасности: Сб.ст.науч.практ.конф. СПб, 1994. - С.86-87.

76. Кулаков, В.И. Экологические проблемы репродуктивного здоровья / В.И. Кулаков, Н.П. Кирбасова, Л.П. Пономарева, Т.В. Лопатина // Акушерство и гинекология. 1993. - № 1. - С. 12-14.

77. Кулаков, В.И. Возможности антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке состояния плода в III триместре беременности / В.И. Кулаков, В.Н. Демидов, И.Н. Сигизбаева // Акушерство и гинекология. 2001. - № 5. - С. 12-19.

78. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье населения России / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология. 2002. - № 4. - С.4-7.

79. Латышевская, Н.И. Репродуктивное здоровье у девушек-подростков в социально-гигиеническом моноторинге / Н.И. Латышевская, Г.П. Герусова, С.В. Вдовин, Л.А. Давыденко, И.В. Макаркин // Гигиена и санитария. 2001. - №2. - С.74-75.

80. Линева, О.И. Патогенетические основы профилактики гестозов в условиях экологического неблагополучия / О.И. Линева, Ф.Н. Гильмиярова, Н.В. Спиридонова // Акушерство и гинекология. 1998. -№5.-С. 60-63.

81. Линева, О.И. Экологические аспекты репродуктивного здоровья женщин /О.И. Линева, М.Ю. Засыпкина // Медицина труда и промышленная экология. 1999. -№3. - С.43-45.

82. Лисицын, Ю.П. Образ жизни и здоровье населения. М., 1983.

83. Лутай, Г.Ф. Химический состав питьевой воды и здоровье населения /Г.Ф. Лутай // Гигиена и санитария. 1992. - №1. — С. 13-15.

84. Лысенков, С.П. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Руководство для врачей. 2-е изд. / С.П. Лысенков, В.В. Мясникова, В.В. Пономарев. СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2004. - 600 с.

85. Макаров, О.В. Щитовидная железа и беременность / О.В. Макаров, И.В. Бахарева, H.H. Николоев, Л.В. Фандеева // Российский Медицинский журнал. 1997. - №4. - С.44-48.

86. Макарова, Е.Е. Исходы многоплодной беременности для плода и новорожденного / Е.Е. Макарова, В.В. Гудимова, C.B. Глиняная, O.A. Егорова// Росс, вестник акушера-гинеколога. 2001. - Том 1, № 1. -С. 46-49.

87. Макарова, Л.И. Гигиеническая оценка предприятий теплоэнергетики как источников загрязнения воздушного бассейна города: Автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.07 ИГМУ, Региональный центр медицинской экологии. Иркутск, 1996. - 23с.

88. Макацария, А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. М.: «РУССО», - 2001. - 704 с.

89. Малышева, А.Г. Неучтенная опасность воздействия химических веществ на здоровье человека /А.Г. Малышева // Гигиена и санитария. 2003. -№6. - С.34-36.

90. Малышева, З.В. Медико-экологические аспекты охраны репродуктивного здоровья женщин /З.В. Малышева, И.Ф. Тютюнник, Н.Д. Алексеева // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. - № 3. - С. 20-22.

91. Малышева, З.В. Экология и репродуктивная система женщины / З.В. Малышева, И.И. Соколова, И.Ф. Тютюнник // Медицина труда и промышленная экология. 1998. - №9. - С. 18-22.

92. Маркин, Л.Б. Родовспоможение юным беременным / Л.Б. Маркин, Э.Ф. Чайковская // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1998. №1.- С. 58-60.

93. Медведев, М.В. Допплерография в акушерстве / М.В. Медведев, А. Курьяк, Е.В. Юдина. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999.

94. Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода / М.В. Медведев, Е.В. Юдина. М.: РАВУЗДПГ, 1998. - 208 с.

95. Медведев, М.В. Нормативы фетометрии / М.В. Медведев, Е.В. Юдина. -М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1998.

96. Место общей экологической репродуктологии в системе клинической и профилактической медицины / Э.К. Айламазян // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Сб. ст. науч.- практ. конф. СПб., 1992. - С. 204.

97. Милованов, А.П. Актуальные проблемы анте- и перинатальной патологии /А.П. Милованов, Т.Е. Ивановская, Л.Н. Каск, О.С. Миронова // Вестник РАМН. 1991. - № 5. - С. 3-5.

98. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод / А.П. Милованов. М.: Медицина, 1999. 448 с.

99. Мирович, Д.Ю. Влияние алкоголя на репродуктивную функцию и потомство / Д.Ю. Мирович, Э.В. Барабадзе // Акушерство и гинекология. -1987. -№10. -С.10-11.

100. Мурашко, JI.E. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности / JI.E. Мурашко, Ф.С. Бадоева, Г.У. Асымбекова // Акушерство и гинекология. 1996. - № 4. - С. 43-47.

101. Новые принципы оценки экологической безопасности на основе комплекса показателей репродуктивной функции женщины /Э.К. Айламазян, Т.В Беляева, Е.Г. Виноградова //Критерии экологической безопасности: СПб., 1994. С.106-107.

102. Норвитц, Э.Р. Наглядные акушерство и гинекология: Пер. с англ. / Э.Р. Норвитц, Д.О. Шордж. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

103. О проблеме загрязнения почвы Иркутской области. / А.Л. Тимошенко, С.А. Малявин, Н.П. Сафронов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2003. -№3. — С.179-180.

104. Онищенко, Г.Г. / Оценка риска влияния факторов окружающей среды на здоровье в системе социальго-гигиенического мониторинга //Гигиена и санитария. 2002. - №6. - С.3-7.

105. Основы перинатологии / Н.П.Шабалов, Ю.В.Цвелев, Е.Ф.Кира и др. Под ред. Н.П.Шабалова и Ю.В.Цвелева. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 576 с.

106. Основы прикладной статистики (использование Excel и Statistica в медицинских исследованиях). Учебное пособие / И.Ф. Спейс, М.А. Алферова, И.М. Михайлевич, Н.Ю. Рожкова. Иркутск, ИГИУВ, 2003. -71 с.

107. Охапкин, М.Б. Сравнительная оценка эффективности ультразвуковых методов антенатальной диагностики / М.Б. Охапкин, М.В. Хитров, Е.Ю. Гребенюк // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. М.: РААГ, 2001-2002. - Том 1. - № 1. . с. 62.

108. Оценка риска репродуктивной токсичности пестицидов и классификация по степени опасности для репродуктивной системы человека / Н.Р. Шепельская // 2 Съезд токсикологов России: Тезисы докладов Москва, 10-13 нояб., 2003. - С. 292.

109. Паранько, Н.М. Роль тяжелых металлов в возникновении репродуктивных нарушений / Н.М. Паранько, Э.Н. Белицкая, Т.Д. Землякова, Г.Г. Шматков, Н.И. Рублевская, JI.E. Чуб, Т.А. Головкова // Гигиена и санитария. 2002. - №1. - С. 28-30.

110. Полянский, Д.А. Оценка соответствия физического развития новорожденных гестационному возрасту / Д.А. Полянский, В.Н. Парусов //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1997. № 3. -С. 114-118.

111. Пономарева, И.В. Антифосфолипидные антитела при осложненном течении беременности / И.В. Пономарева, Ж.А. Городничева, JI.B. Ванько // Акушерство и гинекология. 2000. - № 2. - С. 12-15.

112. Протопопова, Н.В. Роль изменений метаболизма и гемодинамики в патогенезе осложнений беременности при артериальной гипертензии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.16, 14.00.01 / ВСНЦ СО РАМН. -Иркутск. 1999. - 57 с.

113. Профпатология проблемы и решения / Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Сивочалова О.В., Радионова Г.К. // Сборник научных трудов. - Минск, 2000. -С.45-57.

114. Радзинский, В.Е. Патология околоплодной среды / В.Е. Радзинский, E.H. Кондратьева, А.П. Милованов. Киев: Здоров'я, 1993. - 125 с.

115. Ревич, Б.А. Диоксины в окружающей среде, в крови и грудном молоке жителей города г.Чапаевска / Б.А. Ревич, Ю.П. Сотсков, Н.А Клюев, Е.С. Бродский, Ю.Н. Липченко, И.В. Музуров, В.Ю. Зейлерт // Гигиена и санитария. — 2001. — №6. — С .6 10.

116. Ревич, Б.А. Химические вещества в окружающей среде городов России: опасность для здоровья населения и перспективы профилактики / Б.А. Ревич // Вестник РАМН. 2002. - №9. - С.45-50.

117. Региональный экологический мониторинг и экологическая безопасность / К.Я. Кондратьев, Л.П. Бобылев, A.A. Григорьев // Критерии экологической безопасности: Сб. ст. науч.- практ. конф. СПб. — 1994. - С. 34-41.

118. Репродуктивное здоровье женского населения, качество потомства и роль неблагоприятных экологических факторов в их формировании /Е.И. Шарапова// Стойкие органические загрязнители и здоровье человека: Материалы семинара. 2003. - С.45-49.

119. Решетнева, И.Т. Особенности репродуктивной функции женщин, проживающих в зонах интенсивного техногенного загрязнения атмосферного воздуха: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.07/ ВСНЦ СО РАМН. Иркутск. - 1994. - 24 с.

120. Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев, О.Г. Фролова и др. М.: Изд-во «Триада - X», 1998.-531с.

121. Румак, B.C. Отдаленные эколого-генетические последствия воздействия диоксинсодержащими экотоксикантами / B.C. Румак, Г.А. Софронов, Н.В. Умнова // Вестник РАМН. 1998. - №1. - С.42-50.

122. Рымашевский, Н.В. Факторы риска задержки внутриутробного развития плода / Н.В. Рымашевский, А.Ф. Михельсон, М.М. Ахильгова и др. //

123. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. М.: РААГ, 2001-2002. -Том 1. - № 1.-С. 205.

124. Савельева, Г.М. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, З.М. Керимова, С.А. Калашников, О.Б. Панина // Акушерство и гинекология. 1999. - № 3. - С. 10-15.

125. Савельева, Г.М. Плацентарная недостаточность / Г.М. Савельева, М.В. Федорова, П.А. Клименко, Л.Г. Сичинава. М.: Медицина, 1991.-271 с.

126. Савельева, Л.Ф. Влияние загрязненного атмосферного воздуха на репродуктивную функцию женщин и врожденные пороки развития / Л.Ф. Савельева // Гигиена и санитария. — 1991. №4. - С.4-5.

127. Савченков, М.Ф. Медико-экологические проблемы на территории Сибири /М.Ф. Савченков, Е.П. Лемешевская// Сибирский медицинский журнал. -1995. №2. - С.34-37.

128. Сборник тр. 1-го Северо-Кавказского съезда акушеров-гинекологов / Е.И., Буевич, Н.И Фадеева // Ростов - н/Д., 1994. - С. 321.

129. Серов, В.Н. Руководство по практическому акушерству / В.Н. Серов, В.Н. Стрижаков, С.А. Маркин II- М.: ООО «МИА», 1997. -424с.

130. Сивочалова, О.В. От гигиены труда женщин к охране репродуктивного здоровья работающих. Принципы и перспективы /О.В. Сивочалова, Э.И Денисов, Г.К. Радионова // Медицина труда. 1998. - № 7. - С. 19-22.

131. Сивочалова, О. В. Репродуктивное здоровье как проблема медицины труда /О. В. Сивочалова // Журнал акушерства и женских болезней. 2000 . - Т. 49. - вып. 3. - С. 63-67.

132. Сивочалова, О.В. Проблемы управления репродуктивными рисками / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Э.И. Денисов, Г.В. Голованева. // Гигиена и санитария.- 2002. № 6. - С.45-49.

133. Сивочалова, О.В. Производственный травматизм и репродуктивное здоровье женщин-работниц /О.В. Сивочалова, Т.В. Морозова,

134. M.А. Фесенко, Г.В. Голованева, Е.В. Федорова // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - №5. - С.40-43.

135. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности /В.М. Сидельникова. М.; Триада-Х, 2000.- 304 с.

136. Сидорова, И.С. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. М.: Знание-М, 2000, 127с.

137. Сизых, Т.П. Распространенность аспириновой тетрады и ее неразвернутых вариантов течения в структуре аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний /Т.П. Сизых, М.А. Никонова // Сиб. мед. журнал. 2000. - №4. - С.26-31.

138. Состояние репродуктивных органов женщин, работающих в производстве полисульфонов / C.B. Вдовин, Г.П. Герусова // Сб. науч. трудов, Волгоградский медицинский институт. Волгоград, 1985. — Т.38. - вып.2. -С.59-62.

139. Состояние специфических функций у работниц производства морфолина /М.В. Андреева, Т.И. Костенко // Сб. науч. трудов, Волгоградский медицинский институт. Волгоград, 1985. - Т.38. - вып.2. - С.57-59.

140. Софронов, Г.А. Экотоксиканты и здоровье населения /Г.А. Софронов, B.C. Румак, A.B. Епифанцев // Вестник РАМН. 2002. -№11.- С.24-28.

141. Стрижаков, А.Н. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2000. 512 с.

142. Стрижаков, А.Н. Прогнозирование развития гестоза и фетоплацентарной недостаточности / А.Н. Стрижаков, O.P. Баев, И.В. Игнатко // Российский вестник акушера-гинеколога. 2001. - Том 1. - № 1. - С. 39-45.

143. Стрижаков, А.Н. Нарушения материнской и плодовой гемодинамики в патогенезе гестоза /А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев, Т.Ф. Тимохина // Вестник РАМН. 2001. - №8. - С.43-48.190

144. Стрижова, Н.В. Влияние ксенобиотиков на беременность /Стрижова Н.В., Машаева Л.Л. // Акуш. и гинекол. 1996. - №3. - С.20-23.

145. Структурно-функциональные и биохимические влияния факторов окружающей среды на организм человека и экспериментальных животных / П.И. Цапок, И.Н. Овчарук // Сб. ст. науч.- практ. конф. М., 1986. - С. 162-165.

146. Судаков, А.Г. Состояние плода и новорожденного у женщин больных сифилисом / А.Г. Судаков, С.П. Буря, А.И. Назаренко // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. М.: РААГ, 2001-2002. - Том 1. - № 1.-С. 96-97.

147. Тарасова, М.А. Факторы производственной среды и патология репродукции / М.А. Тарасова // Медицина труда и промышленная экология. 1999. - №3. - С.13-15.

148. Тератология человека / Г.И. Лазюк и др.; Под ред. Г.И. Лазюка; 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1991. - 479с.: ил.

149. Тулегенова, Г. К. Состояние репродуктивной функции у женщин, работающих в условиях дихлорангидрида /. Г. К. Тулегенова.- М.: Медицина, 1990. 69с.

150. Тютюнник, В.Л. Морфофункциональное состояние системы мать-плацента-плод при плацентарной недостаточности / В.Л. Тютюнник, В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева // Акушерство и гинекология 2003. - № 6. - С. 1116.

151. Федорова, М.В. Плацента и ее роль при беременности / М.В. Федорова, Е.П. Калашникова. М.: Медицина, 1986. - 256 с.

152. Федорова, М.В. Плацентарная недостаточность / М.В. Федорова // Акушерство и гинекология. 1997. - № 5. С. - 40-43.

153. Федорова, М.В. Технология дородовой подготовки беременных с учетом патологии матери и плода / М.В. Федорова, Л.С. Логутова, И.П. Ларичева // Российский вестник акушерства и гинекологии. 2001. -Том 1.-С. 98-103.

154. Федотова, И.В. О влиянии химических веществ на репродуктивное здоровье женщин / И.В. Федорова, Ю.П. Тихомиров, В.М. Благодатин,

155. М.П. Грачева, А.П. Пенкнович // Медицина труда и промышленная экология. 2001. - №3. - С.5-9.

156. Филиппов, О.С. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья фертильных женщин / О.С. Филиппов, A.A. Радионченко //Здравоохр. Рос.Фед. 1997. - №2. - С.24-25.

157. Фризе, К. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: Пер. с нем. / К. Фризе, В. Кахель. М.: Медицина, 2003. - 424 с.

158. Фролова, О.Г. Медико-социальные аспекты проблемы репродуктивного здоровья женщины /О.Г. Фролова // Вестник РАМН. 1997. - №2 С.7-9.

159. Фролова, О.С. Современный подход к оценке репродуктивных потерь / О.С. Фролова, Т. Пугачева, С. Глиняная, В. Гудимова // Врач. 1994. - №7. -С.35-36.

160. Цаллагова, JI.B. Особенности антенатальной охраны плода в условиях техногенного загрязнения окружающей среды /Л.В. Цаллагова // Акушерство и гинекология. 1999. - №1. - С23-25.

161. Цаллагова, Л.В. Течение беременности, родов и состояния новорожденных у женщин, работающих и проживающих в зонах экологического риска / Л.В. Цаллагова // Акушерство и гинекология. -1999. №3. - С.56-57.

162. Целкович, Л.С. Репродуктивная функция у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды / Л.С. Целкович, B.C. Рогачева // Акушерство и гинекология. 1998. - №2. -С.24-27.

163. Цунина, Н.М. Гигиеническая оценка состояния окружающей среды территориально-промышленного комплекса / Н.М. Цунина // Гигиена и санитария. 2002. - №4. - С. 15-17.

164. Чащин, В.П. Экологические и этические проблемы охраны репродуктивного здоровья населения /В.П. Чащин, О.В. Сивочалова, Э.И. Денисов // Вестник РАМН. 2003. - №3. - С.13-17.

165. Чеботарева, И.С. Методологические аспекты изучения эмоционально-мотивационной сферы беременных / И.С. Чеботарева // Вестник новых медицинских технологий. 2000. - Т.7, №2. - С. 149.

166. Черствой, Е.Д. Болезни плода, новорожденного и ребенка: Нозология, диагностика, патологическая анатомия: Справ. Пособие / Е.Д. Черствой, Г.И. Кравцова, Г.И. Лазюк и др. Мн.: Выш. шк., 1996. - 512 с.

167. Экология и здоровье человека / В.М. Радомская, Л.Н. Виноградова, И.Е. Шафранский // Тез.докл. Международной науч. практ.конф.- Самара, 1995.-С. 78-79.

168. Эсетов, М.А. Точность диагностики задержки внутриутробного развития плода как критерий оценки региональных нормативов фетометрии / М.А. Эсетов // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 2000. Т. 8. №3. С. 194200.

169. Юдина, Е.В. Допплерография в акушерстве: итоги Российского мультицентрового исследования / Е.В. Юдина, Ю.Л. Гурин, В.Л. Хохолин // Пренатальная диагностика. 2003. - Том 2, № 3. - С. 206-214.

170. Юдина, Е.В. Допплерография: время подвести итоги / Е.В. Юдина // Пренат. Диагн. 2002. - Т.1. - №3. - С.171-179.

171. Яницкий, О.Н. Экологическая перспектива города /О.Н. Яницкий. М.: Мысль, - 1987.-280с.

172. Ярушкин, В.Ю. Тяжелые металлы в биологической системе мать-новорожденный в условиях техногенной биохимической провинции / В.Ю. Ярушкин // Гигиена и санитария. 1992. - № 5-6. - С. 13-15.

173. Abdulrazaq, Y.V. Obstetric risk factors affecting incidence of low birth weight in live-born infants / Y.V. Abdulrazaq, A. Bener et al. // Biol. Neonate. 1995. -Vol. 67. - № 3. - P. 160-166.

174. Ahmed, F. Unmerried mothers as a higt-risk group for adverse pregnancy outcomes / F.Ahmed // J. Comm. Health/ 1990/ - Vol.15. - P.35-44.

175. Albaiges, G. Onestage screening for pregnancy complication by color Doppler assessment of the uterine arteries at 23 weeks' gestation / G. Albaiges // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol.96. - № 4. - P.559-564.

176. Aldous, M.B. Maternal age at ferst childbirth and risk of low birth and preterm . delivery in Washington State / M.B.Aldous, M.b. Edmonson // JAMA. 1993. - Vol.270, №21. - P.2574-2577.

177. Alexander, B.T. Placental insufficiency leads to development of hypertension in growth-restricted offspring / B.T. Alexander // Hypertension. 2003. - Vol. 41(3).-P. 457-462.

178. Alonso Ortiz, T. Fetal growth retardation: epidemiology and intrauterine growth rate / T. Aloso Ortiz, M.I. Armanda Maresca, J. Arizcun Pineda // Ann. Espan. de Pediat. 1997. - Vol. 47. - № 5. - P. 521-527.

179. Al-Roely, A. The relationship between autoantibodies and intrauterine growth retardation in hypertensive disorders of pregnancy / A. Al-Roely, Stephen A. Myers, N. Gleicher // Amer. J. Obstetr. Gynecol. 1991. - Vol. 164, pt 1. - P. 1253-1260.

180. Altaian, D G. IUGR: let is be clear about it / D. G. Altman, R.E. Hytten // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1989. - V. 96. - P. 1127-1132.

181. Auerbach, L. Placental isoferitin (PLF): Early predictor of fetal growth retardation / L. Auerbach, A.C. Rosen, E. Hafner // Gynakologisch -geburtshilfliche Rundschau. 1999. - № 39/4. - P. 195-198.

182. Backet, E.M. The risk approach in healtóh care: With special reference to maternal and child health, including family planning / E.M. Backet, A.M. Davies, Petros-Barvasian // Pablic Health Papers (Geneva, Wno). 1987. -№76.-P.114-118.

183. Bao-hua, Ma. Xibei nonglin keji daxue xuebao. Ziran kexue ban / Ma Bao-hua, Wang Jian-hua, Shu Zhi-cheng, Liu Jin-long, Wang Qiang // J. Northwest Sci-Tech Univ. Agr. and Forest. Nat. Sci. Ed. 2003. - Vol. 31(3). - P. 15-18.

184. Bartha, J.L. Third-trimester maternal serum beta-HCG level and umbilical blood flow in fetal growth retardation / J.L. Bartha, R. Combino-Delgado, J. Arrabal, M.A. Escobar // Int. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 57(1). - P.214-227.

185. Bleker, O.P. The placental cause of fetal growth retardation in twin gestations / O.P. Bleker, H. Wolf, J. Oosting // Acta Genet. Med. et Gemellologiae. 1995. -№44 (2).-P. 103-106.

186. Bower, S. Doppler ultrasound screening as part of routine antenatal screening: prediction of preeclampsia and intrauterine growth retardation / S. Bower, K. Schuchter, S. Campbell // Br. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol.100. - №11. - P. 989-994.

187. Brar, H. Reverse end-diastolic flow velocity on umbilical artery velocimetry in hight-risk pregnancy outcome / H. Brar, L. Piatt // Amer. J. Obstetr. Gynecol. -1988. Vol. 159. - № 3. - P. 559-561.

188. Brodszki, J. Management of pregnancies with suspected intrauterine growth retardation in Sweden. Results of a questionnaire / J. Brodszki, K. Marsal //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. -Vol. 79. - № 2. - P. 33-37.

189. Brodszki, J. Management of pregnancies with suspected intrauterine growth retardation in Sweden. Results of a questionnaire / J. Brodszki, K. Marsal // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. - Vol. 79. - № 9. - P. 723-728.

190. Campbell, K.L. Complications of pregnancy as the indicator of ecological trouble / K.L. Campbell, J.W. Wood // Ann. N.Y. Acad.Sci. 1994. - Vol. 709. -P. 1-8.

191. Campbell, S. Doppler ultrasoynd of the maternal uterine arteies: disappearance of abnormal waveforms and relation to birthweight and pregnancy outcome / S.

192. Campbell, R.S. Bleck, C.C. Lees // // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. -Vol. 79.-№8.-P. 631-634.

193. Carbon monoxide (CO) poisoning in pregnancy / P.R. Mc Elhatton, T. J. Easton // 23 International Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists, Rome, May 20-23, 2003. P. 552.

194. Chard, T. The myth of fetal growth retardation at term / T. Chard, A. Yoong, M. Macintosh. // Br. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 100. - P. 1076-1081.

195. Deter, R.L. Predicting the birth characteriristics of normal fetuses 14 weeks before delivery / R.L. Deter, R.M. Hill, L.M. Tennyson // J. Clin. Ultrasound. -1989.-V.17.-P 89-93.

196. Definition, epidemiology and classification of macrosomia / R.L. Deter // Abnormal fetal growth: IURG and Macrosomia /Ed.Divon M.Y. NY: Elsevier Science Publ. -1991. P.75-82.

197. Ethylene dichloride induces sterility in mice and Drosophila melanogaster / H.J. Daigle, A.T. Daters, R.A. Tapp, J.A. Carlson, V.L. Wilson, W.R. Lee // 34 Annual Meeting of the Environmental Mutagen Society "Environmental

198. Mutagenesis: From Mechanisms to Risk Assessment": Environ, and Mol. Mutagenes: Miami Beach, Fla, May 10-14, 2003. P. 169.

199. Fellman, V. Iron-overload disease in infants involving fetal growth retardation, lactic acidosis. Liver htamosiderosis and aminoaceduria / V. Fellman. J. Rapola, H. Pihko // Lancet. 1998. - Feb. 14, № 351 (101). - P. 490493.

200. Fowler, B.A. Prenatal outreach: an approach to reduce infant mortality of African American infants / B.A. Fowler // ABNF J. 1995. - Jan- Feb. - Vol. 6.- №1. P. 15-18.

201. Fowler, B.A. Prenatal outreach: an approach to reduce infant mortality of African American infants / B.A. Fowler // ABNF J. 1995. - Jan- Feb. - Vol. 6. -№1.-P. 15-18.

202. Friedman, S.A. Preeclampsia and related disorders: Clinical aspects and relevance of endothelin and and nitric oxide / S.A. Friedman, S.L. Lubarsky, R.A. Ahokas // Clin. Perinatol. 1995. - Vol. 165. - P. 56-58.

203. Gaziano, E.P. Diamnionic monochorionic twin gestation: an overview / E.P. Gaziano, J.E. De Lia, K.S. Kuhlmann // J. Maternal Fetal Med. 2000. -Vol. 9.- № 2. P. 89-96.

204. Gluckman, P.D. Fetal growth retardation: underlying enocrine mechanisms and postnatal consequences / P.D. Gluckman, J.E. Harding // Acta Paediatrica. -1997.-Jul. 422.-P. 69-72.

205. Gluckman, P.D. The physiology and pathophysiology of intrauterine growth retardation / P.D. Gluckman, J.E. Harding // Horm. Res. 1997. - Vol. 48(1). -P. 11-16.

206. Haddad, B. Predictive value of early human chorionic gonadotrophin serum profiles for fetal growth retardation / B. Haddad, A. Abirached, C. Louis-Silvestre // Human Reproduction. 1999. - № 14/11. - P. 2872-2875.

207. Harding, J.E. Evaluation of neonates born with intrauterine growth retardation: review and practice guidelines / J.E. Harding, J.M. Bauer, R.M. Kimble // J. Perinatol. 1998. - Vol. 18(2). - P. 142-151.

208. Henriksen, T. The fetal origins hypothesis: placental insufficiency and inheritance versus maternal malnutrition in well-nourished populations / Henriksen T, Clausen T. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2002. - 81(2). - 1124.

209. Hatkar, P.A. Perinatal outcome of twins in relation to chorionicity / P.A. Hatkar, A.G. Bhide // J. Postgrad. Med. 1999. - Vol. 45. - № 2. - P. 33-37.

210. Hepburn, M. An audit of the delection and management of small for gestational age babies / M. Hepburn, K. Rosenberg // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1986. -V. 93.-P. 212-216.

211. Iioka, H. Changes in blood level of lipid peroxide and vitamin E during pregnancy: clinical signficance and relation to the patogénesis of TPH gestosis / H. Iioka // Gynecol. Obstet. Invest. 1994. - Vol. 38. - №3. - P.173-176.

212. Internation Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva, 2001.

213. Ivanchenko, S.A. Ozone hemotherapy and disorders of the mtmbranes in gestoses / S.A. Ivanchenko // Lik Sprava. 1998. - № 5. - P. 96-98.

214. Joern, H. Comparison of Doppler sonographic examination of the umbilical and uterine arteries in high-risk pregnancies / H. Joern, W. Rath // Ultrasoynd Obstet. Gynecol. 1998. - Vol.12. - №5. - P. 150-153.

215. Johnston, B.M. Fetal growth retardation and increastd placental weight in the spontaneously hypertenive rat / B.M. Johnston // Reprouction, Fertiliti and Development. 1995. - № 7 (3). - P. 639-645.

216. Karowicz-Bilinska, A. Evaluation of oxidative stress indices during treatment in pregnant women with intrauterine growth retardation / A. Karowicz-Bilinska, J. Suzin, P. Sieroszewski // Med Sci Monit. 2002. - Vol. 8(3).-P. 211-216.

217. Klockenbusch, W. The significance of eicosanoids in gestosis / W. Klockenbusch, K. Schrur // Z. Geburtshilfe Perinatol. 1990. - Vol. 194. - № 5. - P. 200-207.

218. Lamb, E.J., Benett S. A role of heavy metals in occurrence of genesial disorders / E.J. Lamb, S. Benett // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1994. - Vol. 709. - P. 165178.

219. Lienhardt, A. Amplitude of pubertal growth in short stature children with intrauterine growth retardation / A. Lienhardt, J.C. Carel, P.M. Preux et al. // Horm Res. 2002. - Vol. 57(2). - P. 88-94.

220. Loeliger, M. Chronic placental insufficiency and foetal growth restriction lead to long-termeffects on postnatal retinal structure / M. Loeliger, S. Louey, M.L.Cock et al. // Clin Experiment Ophthalmol. 2003. - Vol. 31(3). - P. 250253.

221. Louey, S. Placental insufficiency and fetal growth restriction lead to postnatalhypotension and altered postnatal growth in sheep / S. Louey, M.L. Cock, K.M. Stevenson, R. Harding // Pediatr Res. 2000. - Vol. 48(6). - P. 808-814.

222. Luckas, M.J. Fetal growth retardation and second trimester maternal serum human horionic gonadotrophin levels / M.J. Luckas, R. Sanland, J. Hawe // Placenta. 1998. - Vol. 19(2-3). P. 143-147.

223. Mazdai, Anita. Polybrominated diphenyl ethers in maternal and fetal blood samples / Anita Mazda, Nathan G. Dodde, Abernathy Mary Pell, Ronald A

224. Hites, Robert M Bigsby// Environ. Health Perspect. 2003. - Vol. 111(9). - P. 1249-1252.

225. Mc Anarney, E.R. Maternal psychological stress deprivation and low birth weigt / E.R.Mc Anarney,C. Stevens-simon //Am.J.Dis.Child. -1990. Vol. 144. -P.789-792.

226. McCowan, L.M. Abnorml uterine artery Doppler in small-for-gestational-age pregnancies is associated with later hypertension / L.M. McCowan, R.A. North, J.E. Harding // Aust. N.Z.J. Obstet. Gynaecol. 2001. - Vol. 41. - №1.- P. 56 -60.

227. Meyberg, R. Intrauterine growth retardation—perinatal mortality and postnatal morbidity in a perinatal center / R. Meyberg, R. Boos, A. Babajan et al. // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2000. - Vol. 204(6). - P. 218-223.

228. Miller R.K., Donald R. // Biological Monitoring of Toxic Metals. New York, 1988.

229. Moodley, S.J. Intrauterine Growth Restriction (IUGR) / S.J. Moodley // Essentials of Material Fetal Medicine / Ed. Ashmead G.G., Reed G.B. NY: International Thomson Publ., 1997. P. 81 - 93.

230. Moodley, S.J. Intrauterine growth retardation (IUGR) / S.J. Moodley // Essentials of maternal fetal Medicine NY: International Thomson Publ., 1997. -P. 87-93.

231. Muscati, S.K. Increased energy intake in pregnant smoke does not prevent human fetal growth retardation / S.K. Muscati, K.G. Koski, K. Grey-Donald // J. of Nutrition. 1996. - Dec. 126 (12). - P. 2984-2989.

232. Na, Y.W. Effect of intrauterine growth retardation on the progression of nephrotic syndrome / Y.W. Na, H.J. Yang, J.H. Choi et al. // Am. J. Nephrol. -2002. Vol. 22(5-6). - P. 463-467.

233. Napoli, C. Oxidative structural modifications of low-density lipoprotein in homozygous familial hypercholserolemia / C. Napoli, A. Postiglione, M. Triggiani // Atheroscerosis. 1995. - Vol. 118. - № 2. - P.1026-1027.

234. Nieto, A. Different postnatal grwth between disproportionate and proportionate fetal grwth retardation at term / A. Nieto, R. Matorras, V. Serra // Zbl. Gynecol. 1997. - Vol. 119. - № 12. P. 633-636.

235. Papageorghiou, A.T. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation / A.T.

236. Papageorghiou, C.K.H. Yu, R. Bindra // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. -Vol. 18.-№5.-P. 441 -449.

237. Paulin, F. SGA or LBW fetuses are better predicted by the ctrebral-uterine Doppler ratios? / F. Paulin. I. Szabo, J. Rigo // Ultrasoynd Obstet. Gynecol. -1994.-Vol.4. № l.p. 118.

238. Pirson, R.A. Antepartum testing in the hypertensive patient: When to begin / R.A. Pirson, C.D. Lagrew, C.V. Towers // Amer. J. Obstetr. Gynecol. 1991. -Vol. 164, pt 1. - P.1563-1570.

239. Pogere, A. Uterine arteries Doppler velocimetry in pregnancies complicated by chronic hypertension / A. Pogere, D. Vitorello, L.M.M. Parente // Ultrasoynd Obstet. Gynecol. 1996. - Vol.8. - № 1. - P. 96.

240. Poranen, A.K. Lipid peroxidation and antioxidants in normal and pre-eclamptic pregnancies / A.K. Poranen, U. Ekblad, P. Uotila, M. Ahotupa // Placenta. -1996.-Vol. 17.-P. 401-405.

241. Poranen, A.K. The effect of vitamin C and E on placental lipid peroxidation and antioxidative enzymes in perfused placenta / A.K Poranen, U. Ekblad, P. Uotila // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. - Vol. 77. - № 4. - P. 372-376.

242. Raga, F. Subchorionic placental cyst: a cause of fetal growth retardation / F. Raga, M.J. Ballester, N.G. Osborne, F. Bonilla-Musoles // J. of the Nat. Ved. Assoc. 1996. - May 88 (5). - P. 285-288.

243. Richardson B.S. Fetal adaptive responses to asphyxia / B.S. Richardson // Clin. Perinat. 1989. - Vol 16. - № 3. - P. 595- 611.

244. Riemer, W.D. Carbohydrate and lipid-metabolism changtes in monosynaptic H-gestosis / W.D. Riemer, E. Kraussold, V. Prott // Zbl. Gynecol. 1996. - Bd. 98. - № 4. - P. 220-224.

245. Rodryiguez, C. Low birth weight in Spain associated with sociodemographic factors / C. Rodryiguez, E. Regidor, J.L. Gutiyerrez-Fisac // Epidemiol Community Health. 1995. - Vol 49. - № 1. - P. 38-42.

246. Scott, A. The realive contributions of different maternal factors in small-for-gestational age pregnancies / A. Scott, V. Moar, M. Ounted //Eur. J. Obstet/ Gynecol. 1981. -Vol. 12. - P. 157 -161.

247. Severi, F.M. Uterine and fetal cerebral Doppler predict the third trimester small-for-gestational age fetuses with normal umbilical artery Doppler / F.M. Severi, C. Bocchi, A. Vistntin // Ultrasoynd Obstet. Gynecol. 2002. - Vol.19. -№ 3. - P.225-228.

248. Seyam, Y.S. Umbilical artery Doppler flow velocimetry in intrauterine growth restriction and its relation to perinatal outcom / Y.S.Seyam, M.S. AlMahmeid, H.K. Al-Tamimi // Int. J. Gynatcol. Obstet. 2002. - V. 77. - № 2. -P. 131 - 137.

249. Simon, N.V. Small for - menstrual - age infants: different subgroups detected with individualized fetal grows assessment / N.V. Simon, R.L. Deter, A.D. Kofinas // J. Clin. Ultrasound. - 1994. - V.22. - P.3-10.

250. Sivan, T. The clinical value of umbilical artery Doppler velocimetry in the management of intrauterine growthretarded fetus befor 32 weeks' gestation / T. Sivan, M. Dulitzky, S. Lipitz // Gynatcol. Obstet. Invest. 1995. - V. 40. - №1. -P. 19-23.

251. Spinillo, A. The effect of work activity in pregnancy on the risk of fetal growth retardation / A. Spinillo, E. Capuzzo, F. Baltaro // Acta Obstetr. et Gynecol. Scandinavica. 1996. - Jul 75 (6). - P. 531-536.

252. Shepard, M.J. An evaluation of two equation for predicting fetal weight by ultrasound / M.J. Shepard, V.A. Richard, R.K. Berkovits et al. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1982. - V. 142. - № 1. - P. 47-54.

253. Tabacova, S. Features of a newborn's condition, born from mothers living near polluters of enviroment by heavy metals / S. Tabacova, R.E. Little, L. Balabaeva // Reprod. Toxicol. 1994. - Vol. 8(3). - P. 217-224.

254. Thibaud, D. Fetal growth retardation and microcephaly revealing maternal phenylketonuria at 35 years of age / D. Thibaud, J.P. Ploussard, P.O. Vaquant // Arch. Pediatric. 1998. - 5/11. - P. 1229-1231.

255. Tuntiserance, P. The effect of heavy maternal workload on fetal growth retardation and preterm delivery. A study among southern Thai women // J. of Occupational and Environ. Medic. 1998. - № 40(11). - P. 1013-1021.

256. Ulm, M.R. An undetected reason for severe fetal growth retardation / M.R. Ulm, R. Obwegeser, B. Ulm, J. Deutinger// Turopean J. of Ultrasound. 1998. Dec. 8(3).-P. 213-217.

257. Uotila, J. Pregnancy-induced hyperttnsion is associated with changes in materal and umbilical blood antioxidants / J. Uotila, R. Tuimala, K. Pyykku, M. Ahotura// Gynecol. Obstet. Invest. 1993. - Vol. 36. - № 3. - P. 153-157.

258. Valensise, H. Doppler velosimetry of the uterine artery as a screening test for gestational hypertension / H. Valensise, V. Bezzeccheri, G. Rizzo et al. //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 3. - № 1. - P.18-22.

259. Venry, T.R. Womb Ecology/ World Ecology: Talk delivered 2-nd World Congress for Prenatal Education/ T.R. Venry //Athens.Greece, 1994, May 14.

260. Vergani, P. Prognostic value of uterine arteries Doppler velocimetry in growthrestricted fetuses delivered near term / P. Vergani, N. Roncaglia, C. Andreotti et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 187. - №4. - P.932-936.

261. Victoria, A. Perinatal outcome, placental pathology, and severity of discordance in monochorionic and dichorionic twins / A. Victoria, G. Mora, F. Arias // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 97. - № 2. - P.310-315.

262. Vintzileos, A.M. The role of antepartum computerized fetal heart rate assessment in predicting fetal pH / A.M. Vintzileos, E.R. Guzman // Ultrasoynd Obstet. Gynecol. 1996. - Vol.87. - № 1. - P. 5.

263. Wang, Z. Early prediction of fetal growth retardation by umbilical and uterine arterial flow velocity systolic to diastolic ratio / Z. Wang, W. Li, H. Wang // Chinese J. Obstetr. Gynecol. 1996. - May 31 (5). - P. 293-295.

264. Wang, Z. Relation between fetal intrauterine growth retardation and anticardiolipin antibodies / Z. Wang, Y. Fan, G. Wu // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1997. - Vol. 32(10). - P. 623-625.

265. Wen Shi Wu. Du Burd. Smoking, maternal age, fetal growth, and gestational age at delivery / Wen Shi Wu, L. Robert Goldenberg, R. Gary Cutter et al. // Amer. J. Obstetr. Gynecol. -1991. Vol. 162. - P. 53-58.

266. Wessel, H. Maternal risk factors for preterm birth and low birth weigtht in Cape Verde /H. Wessel, S. Cnattingius, S. Bergstrom // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996. - Vol. 75. - № 4. - P. 360-366.

267. Whitty Janice, E. Maternal perception of deceased fetal movement as an indication for antepartum testing in low-risk population / J.E. Whitty, D.A. Garfincel, M.Y. Divon // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol.165, pt 1. -P.1084-1087.

268. Wu, J. The relationship between anticardiolipin antibodies and fetal intrauterine growth retardation / J. Wu, W. Zeng, Z. Chen, Y. Lu // Human Yi Ke Da Xue Xue Bao. 1999. - Vol. 24(1). - P. 62-64.

269. Yu, Zengl. Weisheng yanjiu / Zengl Yu, Zhang Lishi, Wu Desheng // J. Hyg. Res.-2003.-Vol. 32(1).- P. 10-12.1. Продолжение приложения 1.

270. Течение настоящей беременности Новорожденный Примечание1 триместр И триместр III триместр рост вес Апгар Окр гол Окр Ч> Вес при выписке Состояние при выписке Сутки выписки исход Диагноз ребенка Диагноз матери

271. УД ср т выписан переведе н умер