Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Факторы риска заболевания туберкулезом почек у детей и подростков

На правах рукописи

РГБ ОД - 5 МЛР 2002

Попкова Галина Георгиевна

ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Специальность 14.00.26-фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации Свердловском областном научно-практическом объединении фтизиопульмонологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В. А. Аксенова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Овсянкина доктор медицинских наук, профессор В.Н. Лавров

Ведущая организация: С-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д.-208040.06. Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова МЗ РФ (103030 г. Москва, ул. Достоевского, 4). ~ С\

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, Зубовская площадь, 1)

Автореферат разослан «_» _2002 г.

ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук М.П. Грачева

Р133 у , О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. У детей туберкулез мочевых органов в структуре внелегочных форм туберкулёза, в целом по Российской Федерации, занимает третье место (Аксёнова В.А.,1997; Кульчавеня Е.В.,1992; Кузнецова В.А., 1997). Однако, по отдельным территориям, где проводится активный поиск, данная форма туберкулёза выходит на второе, а то и первое место (Шегежды Э.П., Бабанина М.Б., Щёголева И.П., 1997) и колеблется от 9 до 50 % (Куляшова Л. В., 1998). В ряде территорий у детей и подростков довольно часто выявляются запущенные формы мочеполового туберкулёза (Рахимов А., 1983; Аксютина Л. П., 1992; Кузнецова О.В. с соавторами, 1997), что в свою очередь свидетельствует о сохраняющейся недостаточной эффективности мероприятий по своевременному выявлению этого заболевания (Аксёнова В. А.,1997; Васильев А. В. с соавторами, 1993, 1997; Куляшова Л. В., 1998). Относительно большая распространенность болезней почек, мочевых путей и мужских половых органов у детей, а так же значительная доля инфицированных туберкулезом детей и подростков, привели к тому, что группы риска по туберкулёзу почек стали, не конкретизированы и обширны. В настоящее время охватить их качественным обследованием практическому здравоохранению не удаётся, к тому же обследование таких групп требует больших экономических затрат (Л. А. Митинская, 1996). Выделение отягощающих факторов, способствующих развитию туберкулёза мочевых органов у детей и подростков, с одной стороны приведёт к уменьшению численности обследуемых групп, с другой к повышению качества обследования и эффективности мероприятий по раннему выявлению данной локализации туберкулёза.

Актуальность темы определяется сохраняющейся недостаточной эффективностью мероприятий по раннему выявлению туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков; отсутствием официально регламентированных факторов и групп риска развития туберкулёза этой локализации у детей и подростков.

Цель исследования. Повышение эффективности выявления туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков, путем разработки дифференцированного подхода к обследованию в группах риска по заболеванию.

Задачи исследования. 1.Изучить и сопоставить уровень, динамику регистрируемой заболеваемости, а так же структуру туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков за период благополучной и неблагополучной эпидемиологической ситуации.

2. Выяснить особенности клинических проявлений поражения почек у детей и подростков, в зависимости от распространенности туберкулёзного процесса в организме.

3. Определить факторы и группы риска развития туберкулёза мочеполовой системы у детей и подростков в современных условиях.

4. Разработать алгоритм выявления и формирования групп риска по развитию туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков.

Научная новизна. В результате проведенного исследования определены факторы, влияющие на возникновение туберкулёза мочеполовых органов, конкретизированы группы риска развития туберкулёза этой локализации у детей и подростков, разработан алгоритм активного выявления ранних форм туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков.

Практическая значимость и пути реализации работы. Применение дифференцированного подхода к формированию групп с высокой, средней и низкой степенью риска развития туберкулеза мочеполовых органов у детей и подростков в зависимости от наличия отягощающих факторов позволяют улучшить активное выявление туберкулеза почек. Разработанная схема клинического и лабораторного исследования сокращает объем и сроки обследования детей при диагностике туберкулеза почек.

Результаты исследования внедрены в практику работы Свердловского областного научно-практического объединения «Фтизиопуль-монология», ряда противотуберкулезных диспансеров Свердловской области.

По материалам диссертации изданы:

- методические рекомендации МЗ РФ «Формирование групп риска по заболеванию туберкулезом почек детей и подростков», утвержденные МЗ РФ 17.04. 2001 г. № 2000/212;

- приказ Департамента здравоохранения правительства Свердловской области и Свердловского областного центра Госсанэпиднадзора № 01/1-299-349-П от 13.10.1998 г. «Об усилении мер по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза у детей и подростков».

Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатель заболеваемости туберкулезом мочеполовых органов детей и подростков находится в прямой зависимости от организации раннего выявления заболевания. В структуре клинических форм туберкулеза почек преобладают ограниченные формы, с пиком заболеваемости в возрасте 5 лет.

2. Общие клинические проявления туберкулеза почек зависят от распространенности процесса в организме и наличия отягощающих факторов. Проявления мочевого синдрома связаны с наличием сопутствующей патологии со стороны мочевыделительной системы.

3. Обследование детей и подростков на мочеполовой туберкулез необходимо проводить с учетом отягощающих факторов и индивидуальной степени риска. Алгоритм обследования и диагностики в группах риска позволяет увеличить выявление данной патологии в 4,7 раза.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на четвертом съезде научно - медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999),на заседании терапевтического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (2001), на врачебной конференции Свердловского областного НПО «Фтизиопульмо-нология» (2001).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 159 страницах машинописи, иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками, 2 схемами. Библиографический список включает 164 отечественных и 63 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами в процессе исследования проводился эпидемиологический эксперимент по определению факторов риска развития туберкулёза почек у детей и подростков и разработке алгоритма выявления этого заболевания.

С целью выявления туберкулёза почек обследованы дети и подростки 19 противотуберкулёзных диспансеров Свердловской области; детского отделения городского туберкулёзного диспансера города Екатеринбурга; нефрологического и урологического отделений областной детской клинической больницы; учреждений социальной службы для детей города Екатеринбурга: детского дома № 9 и школе - интерната №31.

В основу эпидемиологического анализа вошли результаты исследования данных статистических отчётов за 1985-1999 гг. фтизиатров и фтизиопедиатров 51 районов Свердловской области. Были ис-

следовали три пятилетия, которые условно мы поделили на три группы:

1-ая группа, период благополучной эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в стране, с 1985 - 1989 годы;

2-ая группа, период роста туберкулезной инфекции в Российской Федерации, с 1990 по 1994 годы;

3-ая группа, годы, когда проводились исследования по туберкулёзу почек у детей и подростков, с 1995 по 1999годы. Период с 1985 по 1994 годы был контрольным перед началом эпидемиологического опыта, а с 1995 по 1999 годы основным.

Сопоставление основных эпидемиологических показателей за все годы эксперимента в целом по Свердловской области включало анализ показателей заболеваемости общей и внелегочным туберкулезом взрослого, подросткового и детского населения.

За период исследования обследовано 1045 мальчиков и 2327 девочек. Большинство обследованных были жителями городов - 2826 человек (83,8%), 546 человек (16,2%) проживали б сельской местности.

Клиническая часть исследования базировалась на результатах обследования:

71 человека, больных туберкулёзом почек,

3301человек из групп риска по туберкулёзу почек.

С целью более детального изучения клинических проявлений туберкулеза почек в зависимости от поражения специфическим процессом одного или нескольких органов, обследуемые (71 человек) были разделены на две группы. 1-ая группа, дети и подростки, больные туберкулезом почек, как самостоятельной формой (57 человек).

2-ая группа, дети и подростки, больные туберкулезом почек в сочетании с туберкулезом других органов, распространенные формы (14 человек).

Диагноз туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков подтверждался на базах: детско-подросткового отделения НИИ фти-зиопульмонологии ММА им.И.М.Сеченова (7человек), детского отделения городского противотуберкулёзного диспансера г. Екатеринбурга (55 человек), урологического отделения СОНПО «Фтизиопуль-монология» (9 человек).

Описать современную клиническую картину и установить факторы риска возникновения туберкулёза почек у детей и подростков позволил нам сравнительный анализ данных анамнеза, клинико-рент-генологических и лабораторных показателей. С этой целью нами были разработаны специальные анкеты, позволяющие сопоставить полученные результаты.

Методы обследования детей и подростков, больных туберкулёзом почек, в условиях стационаров включали комплекс общепринятых клинико-рентгенологических исследований, микробиологические (микроскопия мазков и посевы мочи на микобактерии туберкулёза, биологическая проба на морских свинках), биохимические исследования, ультразвуковое исследование почек, туберкулинодиагности-ку (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, уротуберкулиновая проба).

Для посева мочи на микобактерии туберкулёза применялись питательные среды: Левенштейна-Йенсена, Мордовского, Новая, Финна. Выделенные из мочи культуры микобактерий были дифференцированы на базах бактериологических лабораторий: Свердловского областного НПО «Фтизиопульмонология» и городского объединения «Фтизиопульмонология» (г. Екатеринбург), НИИ фтизиопульмоно-логии ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва). Дифференциацию выделенных культур микобактерий проводили в соответствии с методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических методов исследования при туберкулёзе (приложение №2 к приказу МЗ СССР № 558 от 8 июня 1978 года), путем использования специальных тестов.

Изучение лекарственной чувствительности микобактерий производилось методом абсолютных концентраций на плотной среде Левен-штейна- Иенсена к следующим концентрациям противотуберкулёзных препаратов: стрептомицин- 5, 10, 50 мкг/ мл; тубазид- 1, 5, 25 мкг/мл; тибон- 2, 5 мкг/мл; канамицин - 30, 50 мкг/мл; этамбутол- 2, 5 мкг/мл; рифампицин - 20, 50 мкг/мл. Условием правильного сбора мочи на посев считалось: соблюдение питьевого режима, проведение тщательного туалета наружных половых органов (на ночь кипяченой водой с мылом, утром только кипяченой водой, забор утренней порции мочи в течение трёх дней подряд). Моча собиралась в стерильную тёмную посуду, интервал от сбора мочи до поступления в бактериологическую лабораторию был не более 2-х часов.

Лабораторные методы исследования мочи включали:

- подсчёт лейкоцитов (нормальным считается количество лейкоцитов от 1 - 3 в поле зрения ( Алимова М.М., Антонов А.Г., Афонина Л.Г., 1981),

- обнаружение эритроцитов в моче (единичные - явление нормальное, об эритроцитурии говорят, когда находят более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи(Краевский A.A., 1976),

У больных с нормальным числом лейкоцитов мочи при обычном исследовании проводили абсолютный подсчет лейкоцитов по А. 3. Нечипоренко (1961): исследовалась средняя порция мочи, и подсчи-

тывалось количество лейкоцитов в 1 мл, нормальным считалось содержание не более 2500 лейкоцитов в 1 мл.

У впервые выявленных больных туберкулёзом почек использовалась единая схема обследования на микобактерии туберкулёза: бактериоскопия осадка и посев мочи три дня подряд до начала лечения, а в процессе лечения трёхкратный посев после двухдневного перерыва в приёме туберкулостатических средств.

Диагноз формы туберкулеза почек устанавливался по общей схеме согласно классификации Э. Н. Беллиндира (1986). К ранним формам туберкулёза почек относили туберкулёз паренхимы почек.

Своевременно выявленными считали ограниченные поражения с деструкцией, но без нарушения функции органа (ограниченный туберкулёзный папиллит).

Среди поздно выявленных больных выделяли несвоевременно диагностированных (распространённый туберкулёзный папиллит, монокавернозный туберкулёз почки) и запущенные формы с полным нарушением функции почки (поликавсрнозпые формы).

В связи с проведением эксперимента по изучению факторов риска развития туберкулёза почек у детей и подростков нами обследованы 3301 человек из групп риска по заболеванию, в том числе:

1560 - с отягощающими факторами развития туберкулёза почек и

1741 - составили контрольную группу (в анамнезе заболевание мочеполовой системы без отягощающих факторов).

Основную группу мы разделили на следующие подгруппы:

1 подгруппа (136 человек) - дети и подростки, находящиеся в контакте с больным туберкулезом;

2 подгруппа (214 человек) - больные туберкулезом экстрареналь-ных локализаций;

3 подгруппа (603 человека) - группы повышенного риска развития туберкулеза (VI гр. ДУ),

4 подгруппа (445 человек) - больные неспецифическими заболеваниями мочевыделительной системы;

5 группа (162 человека) - социально - дезадаптированные дети и подростки.

188 детей, страдающие хронической неспецифической патологией почек, обследованы на базе урологического и нефрологического отделений областной детской клинической больницы г. Екатеринбурга. 214 больных туберкулёзом внепочечных локализаций обследованы на базе детского отделения городского туберкулёзного диспансера г. Екатеринбурга. Остальные (2899 человек) обследованы в амбулаторных условиях противотуберкулёзных диспансеров.

Методы обследования и наблюдения за детьми из групп риска по туберкулезу почек включали сбор анамнеза жизни и заболевания, проведение комплекса диагностических исследований по схеме: ту-беркулинодиагностика, клинико-рентгенологическое исследование, бактериологическое исследование мочи и ультразвуковое исследование почек.

Оценка результатов и анализ туберкулинодиагностики проводились согласно общепринятых методов.

Все полученные данные статистически обработаны, достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия Стыодента.

Результаты исследования и их обсуждение.

В начале девяностых годов отмечался рост показателя общей заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах, как и в целом по Российской Федерации. К концу исследуемого периода (1999) показатель общей заболеваемости туберкулезом у взрослых и подростков увеличился в 2,6 раза (соответственно 116,5 и 31,9 на 100 тыс.), у детей в 1,6 раза (9,4 на 100 тыс.).

Сопоставление динамики заболеваемости внелегочным туберкулезом за три пятилетия показало, что на фоне продолжающегося роста показателя общей заболеваемости туберкулезом у взрослых показатель заболеваемости внелегочным туберкулезом снизился в первом пятилетии, во втором он незначительно увеличился, а в третьем снизился вновь. У подростков средняя величина этого показателя увеличилась во втором пятилетии (2,5±0,7 на 100 тыс.) и стабилизировалась в третьем(2,45±0,6 на 100 тыс.). У детей средняя величина этого показателя наросла с первого по третье пятилетие (0,68±0,64; 1,1 ±0,27; 1,54±0,18 на 100 тыс.). Какой-либо зависимости заболеваемости внелегочным туберкулезом детей и подростков от заболеваемости внелегочным туберкулезом взрослого населения нами не установлено. Среди внелегочных локализаций туберкулеза у детей первые два пятилетия преобладал туберкулез периферических лимфатических узлов (соответственно 52,7±4,1% и 52,9± 13,9%), а в третьем пятилетии на первое место вышел туберкулез мочеполовых ор-ганов(55,2±7,03%). Среди внелегочных локализаций туберкулеза у подростков все три пятилетия преобладал туберкулез периферических лимфатических узлов (соответственно 43,9±11,7%; 61,3 ±16,7%; 42,8 ±15,8%) и только в 1999 году туберкулез мочеполовых органов вышел на первое место (44,4%).

В структуре внелегочных форм туберкулеза, несмотря на преобладание поражения периферических лимфатических узлов, доля ту-

беркулеза мочеполовых органов занимает значительное место. При этом число больных с поражением мочеполовых органов напрямую зависит от качества выявления заболевания, в то время, как число больных туберкулезом центральной нервной системы зависит от эпидемиологической ситуации по туберкулезу (при ухудшении эпидемиологической ситуации растет число больных туберкулезным менингитом, соответственно по пятилетиям у подростков: 2,8± 2,8%; 0%; 16,6±10,5%). В периоде ухудшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу (2 группа исследования) среднегодовой показатель заболеваемости туберкулезом почек составлял у детей-0,18± 0,07, а у подростков 0,09± 0,09 на 100 тыс. соответствующего возраста. В периоде, когда проводилась работа по его активному выявлению (3 группа исследования), среднегодовой показатель заболеваемости туберкулезом почек вырос у детей в 4,7 раза (р<0,01), а у подростков в 6 раз (соответственно 0,85±0,05 и 0,54±0,3 на 100 тыс.).

На современном этапе туберкулез мочеполовых органов у детей и подростков встречался практически во всех возрастах, однако, наибольшее его количество наблюдалось в первом десятилетии жизни (59,4%; п=38), с пиком заболеваемости в возрасте 5 лет (15,6%; п=10). Доля детей препубертатного возраста (11-14 лет) составила 26,5%(п=17) и подростков-14,1%(п=9). Обращают на себя внимание и дети раннего возраста (1-3 года), доля которых составила 9,4%(п=6). Во всех случаях туберкулез почек у детей и подростков был выявлен на ранней стадии и протекал в виде туберкулеза паренхимы почек. В 80,3%(п=57) он протекал как самостоятельная форма, а в 19,7%(п=14) в сочетании с туберкулезом других органов. На распространенность туберкулезной инфекции в организме ребенка и подростка в первую очередь оказывают влияние качество специфической защиты (вакцинация и ревакцинация БЦЖ) и суперинфекция.

Установлено, что в 24,0% случаев(п= 17) у обследуемых детей и подростков не было достаточной специфической защиты от туберкулеза. При сопоставлении этих данных между группами выявлено, что во второй группе наиболее часто (57,2%) отсутствовал рубец после БЦЖ или вакцинация проведена менее качественно, чем в первой группе (р<0,005).

Контактировали с больными туберкулезом 26человек (36,6%). Наличие постоянного внутрисемейного контакта (25,4%; п= 18) играет большую роль в возникновении туберкулёза и оказывает влияние на распространенность специфического процесса в организме.

Ограниченный туберкулезный процесс почек без поражения других органов характеризуется, как правило, качественной вакцинацией и отсутствием источника постоянной инфекции.

Распространенный процесс с поражением нескольких органов сопровождается постоянным внутрисемейным контактом (78,6%; п=11) на фоне некачественной вакцинации против туберкулеза(57,2%; п=8).

Дети и подростки, больные туберкулезом почек в 30,9% (п=22) случаев были из малообеспеченных семей, в 25,4% (п=18) из неполных, в 16,9% (п=12) из многодетных, а в 9,9% (п=7) из асоциальных. При этом дети и подростки второй группы, имевших сочетание туберкулеза почек с туберкулезом других локализаций, проживали в более тяжелых социально - бытовых условиях.

Кроме того, распространение туберкулеза в организме ребенка зависит от состояния его неспецифической защиты, на которое оказывают влияние перенесенные заболевания и сопутствующая патология. На развитие туберкулеза почек оказывает влияние наличие хронических неспецифических заболеваний со стороны мочеполовых органов. У детей и подростков, больных туберкулезом почек наиболее часто встречались такие сопутствующие заболевания, как хронический вторичный пиелонефрит (50,7%; п=36) и глистно - паразитарная инвазия (35,2%; п=25). Одинаково часто встречались заболевания бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта (33,8%; п=24). Выше сказанное позволяет считать детей с данной патологией группой риска по заболеванию туберкулезом почек.

Изучение туберкулиновой чувствительности в обеих группах выявило, что в 87,3% случаев (п=62) встречался положительный результат на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л и в 12,7% (п=9) отрицательный и сомнительный. Положительная проба распределилась так: в 32% случаев (п=23) встретился умеренный, в 25,4% (п=18) низкий, в 15,5% (п=11) - гиперергический ив 14,1% случаев (п=10) выраженный характер ответной реакции на туберкулин.

Средний размер инфильтрата при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л в первой и второй группе был равен соответственно 11,5 ± 2,3мм и 13,6 ± 2,4 мм.

На распространенность специфического процесса в организме влияет своевременность выявления туберкулеза. Так, если заболевание выявляется в периоде первичного инфицирования, то протекает в виде туберкулеза паренхимы почек, а если заболевание выявляется через два и более лет после первичного инфицирования, то чаще протекает в виде сочетания туберкулеза почек с туберкулезом других органов. Ограниченный туберкулезный процесс почек без пора-

жения других локализаций в 80,0% случаев (п=40) выявлялся в периоде первичного инфицирования или в ближайшие два года от него. В целом, в обеих группах период первичного инфицирования туберкулезом («вираж») установлен в 30,9% случаев(п= 22), в том числе в 2,8% (п=2), он протекал по гиперергическому типу. Ранее инфицированные туберкулезом отмечены в 56,3% случаев (п=40), среди них нарастание чувствительности к туберкулину в 14,1% (п=10), нарастание чувствительности к туберкулину до гиперергии в 12,7% (п= 9) и отсутствие нарастания чувствительности к туберкулину в 29,6% случаев(п=21).

Жалобы, характерные для симптома туберкулезной интоксикации, и клинические проявления этого симптома встречались у больных при сочетании нефротуберкулеза с туберкулезом других локализаций в 78,6% (п=11) и эти проявления были выраженными. При туберкулезе почек, как самостоятельной формы в большинстве случаев, доля которых составила 54,4% (п=31), жалобы и проявления симптомов интоксикации, как правило, отсутствовали и отмечены только в 28,1% случаев (п=16). Симптомы интоксикации у детей и подростков, больных туберкулезом почек в виде ограниченной формы менее выражены и проявляются лимфоаденопатией (увеличением периферических лимфоузлов трех - четырех групп до 1 -2 размера), периор-битальным цианозом, бледностью кожных покровов, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, снижением тургора кожи и суб-фебрильной температурой.

Более интенсивные клинические проявления мочевого синдрома (дизурия, боли в животе или поясничной области) были отмечены у больных первой группы - в 43,9% случаев (п=25), во второй - в 21,4% (п=3). Мы склонны считать, что проявления мочевого синдрома в большей степени связаны с имеющейся сопутствующей неспецифической патологией мочевой системы. В обеих группах изменения в моче наиболее часто (70,4%; п=50) проявлялись малоинтенсивной лейкоцитурией (3-10 лейкоцитов в поле зрения).

Во всех случаях туберкулеза паренхимы почек специфический характер поражения подтвержден положительными результатами посевов мочи на микобактерии туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза по посевам мочи к противотуберкулезным препаратам в обеих группах встречалась почти одинаково: в 49,1% случаев (п=28) при туберкулезе паренхимы почек и в 50,0% (п=7) при сочетании этой формы с туберкулезом других локализаций. При этом следует отметить, что чаще МБТ устойчивы к стрептомицину (82,8%; п=28) и тубазиду (71,4%; п=25).

Ультразвуковое исследование почек выявило патологию в 40,4% случаев (п=23) - у больных первой группы и в 14,2% случаев (п=2) -у второй. В результате рентгенологического обследования (экскреторная урография) было установлено только неспецифическое поражение органов мочевыделительной системы, поэтому УЗИ должно применяться как скрининговый метод в диагностике туберкулеза почек. При выявлении ультразвуковым исследованием патологических изменений в почках обязательно проведение, как экскреторной урографии, так и бактериологического обследования.

Туберкулёз паренхимы почек относится к начальным проявлениям туберкулёза мочевой системы. Морфологические изменения выражаются наличием, преимущественно в кортикальном слое почечной паренхимы, множественных бугорков (Брауде В.И., 1963; Грунд В.Д., 1969; Беляева Р.В., 1975). Ввиду ограниченности поражения, эта форма наиболее трудно диагностируется, так как обычные рентгенологические методы ее не обнаруживают. Диагноз туберкулёза почечной паренхимы основывается на получении роста микобакте-рий туберкулёза из мочи, что является самым достоверным, то есть абсолютным признаком.

В результате проведенного обследования были установлены факторы риска заболевания туберкулезом почек у детей и подростков: контакт с больным туберкулезом и неэффективная прививка БЦЖ; хронический вторичный пиелонефрит, заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхо-легочные заболевания, глистно-паразитарная инвазия; проживание в малообеспеченных, неполных, асоциальных и многодетных семьях.

С целью выявления из перечисленных факторов наиболее значимых при развитии туберкулеза почек нами обследованы 3301 пациент из групп риска по туберкулезу (основная группа -1560 человек, контрольная-1741).

Специфический фактор риска (контакт с больным туберкулезом, неэффективная вакцинация БЦЖ) встречался в 33% случаев (п=515) основной группы и только в 0,3% случаев (п=6) контрольной. Выявление туберкулеза почек при наличии специфического фактора риска составило 1,16%.

Медико-биологический фактор включал такие сопутствующие заболевания как хронический вторичный пиелонефрит, заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхолегочные заболевания и поражение глистно-паразитарной инвазией. В основной группе среди пациентов, страдающих хроническим вторичным пиелонефритом (п=84), туберкулез почек выявлен в 3,6% случаев. При сочетании

хронического вторичного пиелонефрита с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (п=328) в 1,52% случаев, при сочетании хронического вторичного пиелонефрита с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и поражением глистно-паразитарной инвазией (п=312) в 0,64% случаев, при сочетании хронического вторичного пиелонефрита с бронхолегочными заболеваниями (п=301) в 0,33 % случаев. Среди пациентов, страдающих бронхолегочными заболеваниями (п=323) туберкулез почек выявлен в 0,62%, среди пациентов, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта (п=359) в 0,56% случаев. В контрольной группе среди пациентов, страдающих хроническим вторичным пиелонефритом (п=181) туберкулез почек выявлен в 0,55% случаев, при сочетании хронического вторичного пиелонефрита с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (п=239) в 0,42% случаев, при сочетании хронического вторичного пиелонефрита с бронхолегочными заболеваниями (п=171) в 0,58% случаев. Обследование детей и подростков с учетом медико-биологического фактора дает высокую выявляемсеть туберкулеза почек. Наиболее значимым из медико-биологических факторов является хронический вторичный пиелонефрит, так как мы получили выявление туберкулеза почек и в основной и в контрольной группе только у пациентов с этим заболеванием, причем основная превышает контрольную в 6 раз (р<0,01). Наличие сочетания хронического вторичного пиелонефрита и заболевания желудочно-кишечного тракта позволяет увеличить в 3 раза выявление туберкулеза почек по сравнению с контрольной группой (р<0,01).

Социальный фактор также оказывает влияние на заболевание туберкулезом почек детей и подростков. В основной группе выявление туберкулеза почек среди детей с этим фактором (п=549) составило 1,27%. На заболевание туберкулезом почек, прежде всего, влияет проживание пациентов (п=188) в малообеспеченных, неполных и асоциальных семьях (1,1% выявления). В контрольной группе у пациентов (п=83) с присутствием социального фактора больных туберкулезом почек не выявлено.

Туберкулинодиагностика является скрининговым методом выявления туберкулеза у детей и подростков, мы изучили характер туберкулиновой чувствительности в обеих группах исследования, а так же у лиц с выявленным туберкулезом почек. Оказалось, что гиперерги-ческий характер туберкулиновой чувствительности (п=150) наиболее значимый фактор среди детей и подростков, заболевших туберкулезом почек (3,3% выявления). У детей и подростков с отрицательным, слабоположительным и умеренноположительным ответом на

введение 2 ТЕ ППД- Л на заболевание туберкулезом почек оказывают влияние специфический и социальный факторы. Так в основной группе при отрицательном (п=102) и слабом (п=420) ответе на 2 ТЕ ППД-Л выявление туберкулеза почек составило соответственно 0,98% и 0,71%, в контрольной группе (п=1372) выявления нет. При умеренноположительном ответе (п=854) на туберкулин выявление туберкулеза почек в основной группе (0,73%) в 1,2 раза превышало контрольную группу(0,62%).

В основной группе туберкулез почек выявлен не только у детей в периоде первичного инфицирования микобактериями туберкулеза (п=335) - 0,85%, но в 1,5 раза чаще он был выявлен у детей ранее инфицированных туберкулезом с нарастанием туберкулиновой чувствительности в течение года на 6 мм и более (п=149) - 1,3%. По-видимому, это связано с инфицированием детей устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, в результате чего химиопрофилактика оказывается неэффективной. Кроме того, мы выявили туберкулез почек среди ранее инфицированных детей и подростков, у которых не было нарастания чувствительности к туберкулину (п=804) - 0,5%. В этой группе на заболевание туберкулезом почек влияло присутствие специфических и социальных факторов. В контрольной группе среди ранее инфицированных туберкулезом без нарастания чувствительности (п=1628) туберкулез почек выявлен в 0,18% случаев.

В результате проведенного исследования было установлено, что на заболевание туберкулёзом почек детей и подростков влияют как специфические (контакт с больным туберкулезом и неэффективная вакцинация БЦЖ) так и неспецифические факторы. Неспецифические факторы представлены медико-биологическим (хронический вторичный пиелонефрит, глистно-паразитарная инвазия, заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхолегочные заболевания) и социальным (проживание в малообеспеченных, неполных и асоциальных семьях).

На основании полученных данных нами предложена специальная система формирования групп риска по заболеванию туберкулёзом почек у детей и подростков. В основу формирования этих групп мы положили определение индивидуальной степени риска развития заболевания посредством установления комбинации выше перечисленных факторов. Степень риска делили на высокую, среднюю и низкую.

Для первого этапа (детской поликлиники) мы отнесли к группе риска заболевания туберкулезом почек только пациентов, ранее инфи-

цированных туберкулезом без нарастания чувствительности к туберкулину и туберкулиноотрицательных, не подлежащих наблюдению противотуберкулезного диспансера (схема 1). Это определилось при обследовании 1560 пациентов.

Так, среди детей, имеющих сочетание отрицательного ответа на 2 ТЕ ППД-Л с проявлениями медико-биологического фактора туберкулез почек ни в одном случае не был выявлен. Поэтому такие пациенты были отнесены нами к низкой степени риска заболевания туберкулезом почек и подлежали наблюдению педиатрами и детскими нефрологами общей лечебной сети.

У детей с отрицательным и слабым ответами на 2 ТЕ ППД-Л туберкулез почек выявлен в обеих группах (0,06%) только при наличии сочетания всех факторов риска: медико-биологического, специфического и социального. Такие пациенты были отнесены к средней степени риска развития заболевания. Пациенты со средней степенью риска были направлены к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.

Среди пациентов с умеренноположительным и выраженным ответами на 2 ТЕ ППД-Л туберкулез почек выявлен у 3 человек^, 18%), и в каждом случае было отмечено сочетание медико-биологического фактора либо со специфическим, либо с социальным. Таких пациентов мы отнесли к высокой степени риска развития заболевания. Пациенты с высоким риском развития заболевания были направлены в противотуберкулезный диспансер к фтизиатру и фтизиоурологу.

Дня второго этапа (противотуберкулезного диспансера), нами также были сформированы группы риска заболевания туберкулезом в зависимости от выраженности степени риска (схема 2).

Так, при обследовании 1560 человек ни в одном случае мы не выявили туберкулез почек у контингентов противотуберкулёзного диспансера (ПТД) с «виражем» туберкулиновой пробы и нарастанием чувствительности к туберкулину на 6 мм и более, если не было сочетания с отягощающими факторами, и такие пациенты нами отнесены к низкой степени риска заболевания туберкулезом и наблюдались фтизиопедиатром.

Среди контингентов ПТД были выявлены по одному больному (0,06%) туберкулезом почек в каждой группе исследования в периоде первичного инфицирования и нарастанием чувствительности к туберкулину в течение года на 6 мм и более в сочетании только с медико-биологическим фактором, и эти контингенты были отнесены к средней степени риска заболевания туберкулезом почек. Пациенты

со средней степенью риска заболевания туберкулезом почек были направлены под наблюдение фтизиоуролога.

Среди континтентов ПТД выявлено 5 больных (0,33%) туберкулезом почек с гиперергическим ответом на 2 ТЕ ППД-Л, в связи, с чем эти контингента были отнесены к высокой степени риска заболевания туберкулезом почек, независимо от наличия отягощающих факторов. Кроме того, из контингентов ПТД, туберкулез почек выявлен у 3 человек (0,18%) в периоде первичного инфицирования и нарастания чувствительности к туберкулину в течение года на 6 мм в сочетании с медико-биологическим, специфическим и социальным факторами. Они также были отнесены к высокой степени риска заболевания туберкулезом почек. Контингента с высокой степенью риска заболевания туберкулезом почек находились под наблюдением фтизиоуролога. Выявление больных туберкулезом почек из этого контингента ПТД составляет 13,2 на 1000 обследованных. Предложенный нами алгоритм тактики врачей детской поликлиники и противотуберкулезного диспансера, который мы применили при обследовании 1560 человек, позволил повысить выявление туберкулеза почек в 5 раз по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), где обследование проводилось по общепринятым методикам.

Таким образом, проведенное исследование показало, что заболеваемость туберкулезом почек имеет достаточно большую частоту в структуре внелегочного туберкулеза, и находится в прямой зависимости от организации активного выявления, как на уровне детской поликлиники, так и в условиях противотуберкулезного диспансера. Внедрение дифференцированного подхода к обследованию и наблюдению пациентов с учетом индивидуальной степени риска заболевания повышает выявление туберкулеза почек в 4,7 раза.

Схема 1. Алгоритм действия общего педиатра поликлиники.

Схема 2. Алгоритм действия фтизиопедиатра.

Выводы.

1. Показатель заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы у детей и подростков находится в прямой зависимости от организации раннего выявления заболевания. Внедрение дифференцированного подхода к обследованию в группах риска по туберкулезу почек увеличивает выявляемость этой патологии в 4,7 раза ( р< 0,001).

2. Туберкулезом мочеполовых органов поражаются дети и подростки во всех возрастных группах. Однако большее его количество выявляется в первом десятилетии жизни ( 59,6%), с пиком заболеваемости в 5 лет. При активном выявлении в структуре заболеваемости туберкулеза почек преобладают ограниченные формы (100%) без поражения других органов (80,3%).

3. Туберкулез почек в 70,4% случаев сопровождается проявлениями мочевого синдрома, в виде малоинтенсивной лейкоцитурии (от 3 до 10 лейкоцитов в поле зрения), и в 100% наличием микобактерий туберкулеза..

4. К медико - биологическим факторам риска развития туберкулеза почек относится хроническй вторичный пиелонефрит (50,7%), заболевания желудочно- кишечного тракта (33,8%) и глистно - паразитарная инвазия (35,3%). Наличие специфических и социальных факторов усиливает риск заболевания туберкулезом почек в 2 раза (р < 0,001).

5. Ограниченный туберкулезный процесс в почках выявляется в 80,0% случаев в периоде первичного инфицирования или в ближайшие два года от него. Клинические проявления мочевого синдрома при туберкулезе паренхимы почек зависят от сочетания с сопутствующими заболеваниями.

6. Распространенный туберкулезный процесс в почках с поражением других систем организма ребенка сопровождается малой клинической симптоматикой со стороны мочевых органов и не зависит от давности инфицирования. В 78,6 % имеется постоянный внутрисемейный контакт, в 57,2 % некачественно проведенная вакцинация против туберкулеза.

7. К высокой степени риска заболевания туберкулезом почек относятся дети, наблюдаемые в противотуберкулезном диспансере по поводу инфицирования (особенно с гиперергическим характером), при наличии медико - биологического, специфического и социальных факторов. Выявление из этого контингента составляет 13,2 на 1000 обследованных в сравнении с 1,7 на 1000 обследованных (р < 0,001).

Практические рекомендации.

1. В условиях детской поликлиники педиатр должен решать вопросы обследования на туберкулез почек у детей и подростков только в зависимости от наличия факторов и степени риска заболевания, особо обращая внимание на детей первого десятилетия жизни.

2. Детям и подросткам, на консультации у фтизиатра должно проводится: рентген-томографическое обследование органов дыхания и корней легких. Врач должен проанализировать наличие симптомов туберкулезной интоксикации (субфебрильная температура, ночные поты, снижение массы тела, плохой аппетит, отставание в физическом развитии, полилимфоаденопатия). При выявлении патологических изменений пациент должен быть направлен в противотуберкулезный стационар.

3. Перед направлением к фтизиоурологу фтизиопедиатр должен проводить следующие диагностические мероприятия: рентгено- томографическое обследование легких, туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л или градуированная накожная проба), общеклинические анализы крови и мочи.

4. Диагностические мероприятия, проводимые фтизиоурологом, должны включать: выявление болевого симптома и дизурию, ультразвуковое исследование почек, три посева мочи на МВТ.

5. Дети и подростки, у которых отмечены проявления болезненного синдрома (боли неопределенного характера в животе и поясничной области) и/или дизурия и/или патологические изменения при ультразвуковом исследовании почек, должны быть направлены на обследование в стационар.

6. Дети и подростки, у которых не отмечены клинические проявления и не выявлены изменения при ультразвуковом исследовании почек должны наблюдаться амбулаторно до результатов посевов мочи на МВТ. При положительном результате посевов мочи на МВТ, дети и подростки должны быть направлены в противотуберкулезный стационар.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации.

1. Шегежды Э.П., Бабанина М.Б., Попкова Г.Г. Активное выявление туберкулеза почек у детей // III Российская научно - практическая конференция фтизиопедиатров: Тезисы докладов, -М.,-1997,- С.28.

2. Шегежды Э.П., Попкова Г.Г. Клинико - эпидемиологическая характеристика туберкулеза внелегочных локализаций у детей Свердловской области (1992 - 1996 гг.) Н IV съезд научно - медицинской ассоциации фтизиатров: Тезисы докладов, - Йошкар - Ола, - 1999, -С.196.

3. Шегежды Э.П., Попкова Г.Г. Туберкулез почек у детей // IV съезд научно - медицинской ассоциации фтизиатров: Тезисы докладов, - Йошкар - Ола, - 1999, -С.196.

4. Нечаева О.Б., Ватолина В.А., Новиков Б. И., Эйсмонт Н.В., Попкова Г.Г. Заболеваемость туберкулезом в Свердловской области // Проблемы туберкулеза, -2000, -№2, -С.9 -13.

5. Попкова Г.Г., Шегежды Э. П. Туберкулез внелегочных локализаций у детей // Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе: Материалы научно - практической конференции, - Челябинск, -2000, - С. 129 -131.

6. Попкова Г.Г., Шегежды Э.П. Как улучшить выявление туберкулеза почек у детей .// Инфекционно - воспалительные заболевания мочеполовой системы: научно - практическая конференция, тезисы докладов, - Новосибирск, - 2000, - С.23-24.

У детей туберкулез мочевых органов в структуре внелегочных форм туберкулёза по Российской Федерации в целом занимает третье место (Аксёнова В.А., 1997; Кульчавеня Е.В.,1992; Кузнецова В.А.,1997 ), однако по отдельным территориям, где проводится активный поиск, данная форма туберкулёза у детей выходит на второе, а то и первое место (Шегежды Э.П., Бабанина М Б., Щёголева И.П.,1997.) и колеблется от 9 до 50 % (Куляшова Л. В., 1998 ). Со средины 80-х годов у детей в основном выявляются ранние субклинические формы туберкулёза мочевых органов: туберкулёз паренхимы почек (Морозова Н.А.,1985, Ягафарова Р.К.,1995; Тарасов В.А.,1997; Карцева Н И.,1997 ). Вместе с тем, в ряде территорий у детей и подростков нередко выявляются запущенные формы мочеполового туберкулёза (Рахимов А., 1983;Аксютина Л. П., 1992; Кузнецова О.В с соавторами, 1997 ), что в свою очередь свидетельствует о сохраняющейся недостаточной эффективности мероприятий по своевременному выявлению этого заболевания (Аксёнова В. А., 1997; Васильев А. В. с соавторами, 1993, 1997; Куляшова Л. В., 1998 ). Кроме того, необходимо учитывать, что не диагностированный в детском возрасте туберкулёз почек никогда спонтанно не обрывается Имея тенденцию к прогрессированию, этот процесс к зрелому возрасту человека зачастую переходит в деструктивные формо1 нередко с потерей функции органа, что ведет к необходимости органо-удаляющих операций, составляющих 25-30 % (Чугаев Ю.П., 1995). Выявление и лечение детей с « малыми» формами туберкулёза органов мочевой системы является истинной профилактикой распространённых форм мочеполового туберкулёза у взрослых (Мочалова Т.П., 1995)

В нашей стране группы риска по туберкулёзу почек у детей и подростков официально не регламентированы. Имеются отдельные рекомендации: обследовать на туберкулёз мочевых органов детей с неспецифическими урологическими и нефрологическими заболеваниями, перенесших ранее или имеющих активный туберкулёз внепочечной локализации, детей из контактов, с «виражом» туберкулиновых проб, гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, тубинфицированных (Мочалова Т.П., 1995; Морозова НА с соавторами, 1985; Чугаев Ю.П. с соавторами, 1995; Карцева Н И. ,1997).

Однако, относительно большая распространенность болезней почек, мочевых путей и мужских половых органов у детей, а так же значительная доля тубинфицированных детей и подростков, привели к тому, что группы риска по туберкулёзу почек у детей и подростков стали неконкретизированы и обширны. В настоящее время охватить их качественным обследованием практическому здравоохранению не удаётся, к тому же обследование таких групп требует больших экономических затрат (Митинская Л.А., 1996 ).

Поэтому встал вопрос о выделении отягощающих факторов, способствующих развитию туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков В последнее время появились работы, где авторы предлагают выделить эпидемиологические, возрастно-половые, медико-биологические и социальные факторы повышенного риска развития туберкулёза легких у детей и подростков (Куфакова Г А.,1992; Поддубная Л.В ,1997; Поблинкова ЕЮ,1993; Митинская Л.А. с соавторами 1995,1996; Овсянкина Е С., 1997).Однако применительно к туберкулёзу внелегочных локализаций, в том числе туберкулёзу мочевых органов у детей и подростков, гаких разработок в литературе мы не обнаружили Выделение факторов, способствующих развитию туберкулёза мочевых органов у детей и подростков, с одной стороны приведёт к уменьшению численности обследуемых групп, с другой к повышению качества обследования и эффективности мероприятий по раннему выявлению данной локализации туберкулёза. Это в свою очередь отразится на росте показателя заболеваемости туберкулёзом мочеполовых органов детей и подростков и в конечном итоге снизит долю запущенных случаев туберкулёза почек у данного контингента.

Таким образом, актуальность темы определяется сохраняющейся недостаточной эффективностью мероприятий по раннему выявлению туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков; отсутствием официально регламентированных групп и факторов риска развития туберкулёза этой локализации у детей и подростков.

Цель исследования:

Повышение эффективности выявления туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков, путем разработки дифференцированного подхода к обследованию в группах риска по заболеванию.

Задачи исследования:

1. Изучить и сопоставить уровень, динамику регистрируемой заболеваемости, а так же структуру туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков за период благополучной и неблагополучной эпидемиологической ситуации.

2. Выяснить особенности клинических проявлений поражения почек у детей и подрос*ков в зависимости от распространенности туберкулёзного процесса в организме.

3.Определить факторы и группы риска развития туберкулёза мочеполовой системы у детей и подростков в современных условиях.

4.Разработать алгоритм выявления и формирования групп риска по развитию туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков

Научная новизна:

В результате проведенного исследования:

- определены факторы, влияющие на возникновение туберкулёза мочеполовых органов,

- конкретизированы группы риска развития туберкулёза этой локализации у детей и подростков,

- разработан алгоритм активного выявления ранних форм туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков.

Практическая значимость:

Применение дифференцированного подхода к формированию групп с высокой, средней и низкой степенью риска развития туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков в зависимости от наличия отягощающих факторов позволяют улучшить активное выявление туберкулёза почек. Разработанная схема клинического и лабораторного исследования сокращает объем и сроки обследования детей при диагностике туберкулеза почек.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Показатель заболеваемости туберкулёзом мочеполовых органов детей и подростков находится в прямой зависимости от организации раннего выявления заболевания. В структуре клинических форм туберкулёза почек преобладают ограниченные формы, с пиком заболеваемости в возрасте 5 лет.

2.Общие клинические проявления туберкулёза почек зависят от распространенности процесса в организме и наличия отягощающих факторов Проявления мочевого синдрома связаны с наличием сопутствующей патологии со стороны мочевыделительной системы

3.Обследование детей и подростков на мочеполовой туберкуле? необходимо проводить с учетом отягощающих факторов и индивидуальной степени риска. Алгоритм обследования и диагностики в группах риска позволяет увеличить выявление данной патологии в 4,7 раза.

Реализация результатов работы:

Результаты исследования внедрены в практику работы Свердловского областного научно-практического объединения «Фтизиопульмонология», ряда противотуберкулёзных диспансеров Свердловской области. Основные положения диссертации доложены на окружных семинарах фтизиатрам, фтизиопедиатрам и врачам общей лечебной сети.

По материалам диссертации изданы:

- методические рекомендации МЗ РФ «Формирование групп риска по заболеванию туберкулёзом почек детей и подростков», утверждённые МЗ РФ 17.04.2001 г. № 2000/212

- приказ Департамента здравоохранения правительства Свердловской области и Свердловского областного центра Госсанэпиднадзора № 01/1-299-349-П от 13.10.1998г. «Об усилении мер по своевременному выявлению и профилактике туберкулёза у детей и подростков».

Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах

Апробация работы: Диссертация апробирована. на четвёртом съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров, состоявшегося в Йошкар-Оле 5-7 октября 1999г., на конференции терапевтического отдела научно-исследовательского института Фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И М. Сеченова, 16 апреля 2001 г.; на врачебной конференции Свердловского областного НПО «Фтизиопульмонология», 14 сентября 2001 г.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, в том числе отечественной -164, иностранной -63. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками и 2 схемами.

выводы.

1. Показатель заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы у детей и подростков находится в прямой зависимости от организации раннего выявления заболевания. Внедрение дифференцированного подхода к обследованию в группах риска по туберкулезу почек увеличивает выявление этой патологии в 4,7 раза (р< 0,001).

2. Туберкулезом мочеполовых органов поражаются дети и подростки во всех возрастных группах. Однако наибольшее его количество выявляется в первом десятилетии жизни(59,6%), с пиком заболеваемости в 5 лет. При активном выявлении в структуре заболеваемости туберкулеза почек преобладают ограниченные формы(100%) без поражения других органов (80,3%).

3. Туберкулез печек в 70,4% случаев сопровождается проявлениями мочевого синдрома, в виде малоинтенсивной лейкоцитурии (от 3 до 10 лейкоцитов в поле зрения), и в 100% наличием микобактерий туберкулеза.

4. К медико-биологическим факторам риска развития туберкулеза почек относится хронический вторичный пиелонефрит (50,7%), заболевания желудочно- кишечного гракта (33,8%) и глистно - паразитарная инвазия (35,3%). Наличие специфических и социальных факторов усиливает риск-заболевания туберкулезом почек в 2 раза (р ^ 0,001).

5. Ограниченный туберкулезный процесс в почках выявляется в 80,0% случаев в периоде первичного инфицирования или в ближайшие два года от него. Клинические проявления мочевого синдрома при туберкулезе паренхимы почек зависят от сочетания с сопутствующими заболеваниями.

6. Распространенный туберкулезный процесс в почках с поражением других систем организма ребенка сопровождается малой клинической симптоматикой со стороны мочевых органов и не зависит от давности инфицирования. В 78,6% имеется постоянный внутрисемейный контакт, в 57,2% некачественно проведенная вакцинация против туберкулеза.

7.К высокой степени риска заболевания туберкулезом почек относятся дети, наблюдаемые в противотуберкулезном диспансере по поводу инфицирования (особенно с гиперергическим характером), при наличии медико -биологического, специфического и социальных факторов. Выявление из этого контингента составляет 13,2 на 1000, в сравнении с 1,7 на 1000 обследованных (р< 0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В условиях детской поликлиники педиатр должен решать вопросы обследование на туберкулез почек у детей и подростков только в зависимости от наличия факторов и степени риска заболевания, особо обращая внимание на детей первого десятилетия жизни.

2. Детям и подросткам, на консультации у фтизиатра должно проводится: рентгентомографическое обследование органов дыхания и корней легких. Врач должен проанализировать наличие симптомов туберкулезной интоксикации (наличие субфебрильной температуры, ночные поты, снижение массы тела, плохой аппетит, отставание в физическом развитии, полилимфаденопатию). При выявлении патологических изменений пациент должен быть направлен в противотуберкулезный стационар.

3. Перед направлением к фтизиоурологу фтизиопедиатр должен проводить следующие диагностические мероприятия: рентгенотомографическое обследование легких, туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л или градуированная накожная проба), общеклинические анализы крови и мочи.

4. Диагностические мероприятия, проводимые фтизиоурологом, должны включать: выявление болевого симптома и дизурию, ультразвуковое исследование почек, три посева мочи на МВТ.

5. Дети и подростки, у которых отмечены проявления болезненного синдрома (боли неопределенного характера в животе и поясничной области) и/или дизурия и/или патологические изменения при ультразвуковом исследовании почек, должны быть направлены на обследование в стационар.

6.Дети и подростки, у которых не отмечены клинические проявления и не выявлены изменения при ультразвуковом исследовании почек, должны наблюдаться амбулаторно до результатов посевов мочи на МВТ. При положительном результате посевов мочи на МВТ, дети и подростки должны быть направлены в противотуберкулезный стационар.