Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Факторы риска в развитии саркомы и миомы тела матки (молекулярно-эпидемиологический анализ)

□□3453247

БАРКОВ Евгений Сергеевич

ФАКТОРЫ РИСКА В РАЗВИТИИ САРКОМЫ И МИОМЫ ТЕЛА МАТКИ (МОЛЕКУЛЯРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

АНАЛИЗ)

14.00.14 - онкология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2008

003453247

Работа выполнена в ГУ НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН (Новосибирск) и Новосибирском областном онкологическом диспансере (Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор биологических наук, профессор Официальные оппоненты: д. м. н., профессор

д. м. н., профессор

С.Э. Красилышков Л.Ф. Гуляева

Д.Д. Цырендоржиев С.В. Сидоров

Ведущая организация: ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится «_» декабря 2008 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д. 001.032.01 в ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (634009, г.Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Автореферат диссертации разослан «_/_» Цб^ Ьр<\ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. ^ ^ Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Злокачественные новообразования тела матки занимают 4-ое место в структуре онкологических заболеваний у женщин, уступая лишь раку молочной железы, толстой кишки и легкого, и остаются самой частой онкогинекологической патологией (Чиссов В.И. и др., 1998; Коломиец JI.A. и др., 2003; Чойнзонов E.JI. и др., 2004). В России число вновь выявленных заболеваний женских половых органов составляет порядка 17% от числа всех злокачественных опухолей (Аксель Е.М. и Давыдов М.И., 2002). Одним из наиболее волнующих разделов онкологии являются злокачественные неэпителиальные и смешанные опухоли гениталий, или саркомы, которые среди опухолей женского полового тракта составляют лишь 5%. Такая редкая встречаемость сарком создает дополнительные трудности в их изучении и лечении. В связи с этим в настоящее время важен поиск молекулярных маркеров для улучшения диагностики, что расширит возможности выявления этих опухолевых заболеваний на ранних этапах, а также поможет внедрить новые методы лечения и профилактики.

На протяжение последних 20 лет во многих экономически развитых странах Европы и Северной Америки отмечается неуклонный рост заболеваемости опухолями органов репродуктивной системы у женщин: раком молочной железы, яичников, а так же саркомой тела матки и раком эндометрия. Считается, что такие тенденции к росту не могут быть объяснены только увеличением средней продолжительности жизни, а могут быть связаны с нарастанием в популяции таких «болезней цивилизации», как: ановуляция, хроническая гиперэстрогения, бесплодие, миома матки и генитальный эндометриоз (Максимов С.Я., 1994; Новикова Е.Г, Чулкова О.В. и др., 2004). Они сочетаются с метаболическими нарушениями (ожирение, гиперлипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет), образуя по существу хорошо очерченный синдром системных нарушений в трех гомеостазах: репродуктивном, энергетическом и адаптационном (Дильман В.М., 1983; 1987).

Сведения о заболеваемости саркомами матки (СМ) как в России, так и во многих экономически развитых странах мира основываются преимущественно на данных крупных онкологических центров, так как канцер-регистра для данной патологии не существует. В РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН ежегодно в среднем регистрируется 16 первичных больных СМ (Лазарева Н.И., Кузнецов В.В. и др., 2007).

В ОГУЗ Новосибирском Областном онкологическом диспансере от 7 до 17 ежегодно. В мире на 1 млн. женского населения выявляется 8 случаев заболевания СМ (Трапезников H.H. и Аксель Е.М., 2001). По статистике в России СМ в среднем составляют 2-6% от всех злокачественных опухолей матки и менее 1% от всех онкогинекологических опухолей (Бохмаи Я.В. и Урманчеева А.Ф., 1996). Наиболее частые гистологические формы представлены леймиосаркомами, эндометриальными стромальными саркомами и карциносаркомами, причем различные гистотипы опухоли имеют свои возрастные особенности: средний возраст больных леймиосаркомами 48-54 года, эндометриальными стромальными саркомами 41-63 и карциносаркомами 62-67 лет (Урманчеева А.Ф. и Ульрих Е.А., 2008).

В мире прослеживается схожая статистика, так саркома матки составляет менее 1% от всех гинекологических злокачественных опухолей и 3-5% от всех злокачественных новообразований матки у европеоидной расы, однако у негроидной расы наблюдается увеличение до 10% (Termrungruanglert W., et al., 1997). Таким образом, заболеваемость для всех гистологических типов сарком выше у негроидной расы (7,0 случая на 100 000 женщин ежегодно), чем у европеоидной расы (3,5 на 100 000) (Brooks S.E. et al., 2004). На сегодняшний день причины таких расовых различий в заболеваемости саркомой неясны (Sherman М.Е., Devesa S.S., 2003). Общая заболеваемость в США составляет 17,1 на 1 млн. женского населения (Schwartz S.M., Weiss N.S., 1990). Невысокая частота возникновения СЖГ и многообразие гистологических типов опухоли затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому вопросы ранней диагностики и гистогенеза гинекологических сарком до сих пор остаются открытыми и, несмотря на значительные достижения последних лет в области канцерогенеза, весьма не просто обосновать долгосрочный прогноз и выбрать адекватный объем и тактику консервативной терапии.

С другой стороны, миома тела матки является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей репродуктивной системы и встречается у 25 - 30 % женщин репродуктивного возраста (Andersen J., 1998). Биологическое своеобразие тканей матки состоит в том, что это гормоночувствительные ткани, очень динамичные по своей природе. Они обладают способностью не только циклически обновлять почти весь свой клеточный состав, но и чутко реагировать на все изменения гормональных влияний на уровне целого

организма (Бохман Я.В., 1989). Присущая больным раком эндометрия, хроническая гиперэстрогения характерна и для многих больных с миомой матки. У женщин молодого возраста процесс возникновения опухолей в матке развивается на фоне снижения секреции половых стероидных гормонов всех классов: эстрогенов, прогестинов, андрогенов, а у пожилых отмечается четко выраженное повышение уровня эстрогенных гормонов. И, тем не менее, как молодым, так и пожилым больным с опухолями тела матки присуще нарушение равновесия между отдельными представителями половых стероидов, которое у пожилых выражено в виде сочетанной гиперэстрогенизации организма, проявляющееся повышением абсолютного уровня эстрадиола и относительного преобладания его над прогестиками (Сидоренко Ю.С. и др., 1996). У молодых женщин явление относительной эстрогенизации проявляется благодаря наиболее выраженному, в сравнении со всеми стероидами, снижению уровня андрогенных гормонов, сдвигу андрогенно-эстрогенного равновесия в сторону эстрадиола, а также в нарушении эстрогенно-прогестинового баланса.

Миома тела матки в некоторых случаях может являться фактором риска саркомы. По отношению ко всем гистотипам саркомы сочетание с миомой отмечается практически в 58 % случаев (Бохман Я.В. и Урманчеева А.Ф., 1996). Можно предположить, что в патогенезе некоторых гистотипов сарком, особенно развивающихся в миометрии и эндометрии, играют определенную роль эндокринно-обменные нарушения. Особое место в таких нарушениях занимает концентрация эстрогенов, которые играют важную роль в стимуляции клеточной пролиферации в органах-мишенях (Henderson I.C., Canellos G.P., 1990). И хотя о молекулярных механизмах действия стероидов накоплен большой экспериментальный материал, вопрос о том, как эти гормоны стимулируют пролиферацию в опухолевых клетках, пока остается открытым. Показана роль эстрогенов в активации рецепторов, принимающих участие в регуляции транскрипции многих генов, участвующих в клеточной пролиферации (Enmark Е., Gustafsson J.-A.E., 1999). Все эти исследования объединяет тот факт, что необходимым условием запуска процессов трансформации в клетках-мишенях является увеличение содержания стероидов, в частности, эстрогенов. В последнее время появилась концепция локального синтеза эстрогенов в отдельных клетках, влекущего изменение содержания эстрогенов и, как следствие

этого, усиление процессов пролиферации (Simpson E.R., 2003; Бочкарева Н.В. и др., 2005). Метаболизм эстрогенов in situ, включая их синтез и элиминацию, играет важную роль в росте и развитии многих опухолей человека, включая миому, рак тела матки, рак молочной железы и, возможно, саркому (Miller W.R., Sharpe R.M., 1998).

Вопрос о существовании взаимосвязи между особенностями метаболизма эстрогенов и риском возникновения саркомы и миомы матки все еще остается слабоизученным. Изучение и выявление нарушений в метаболизме эстрогенов позволит не только установить их роль в процессе опухолеобразования, но и в дальнейшем найти подходы к лечению.

В Новосибирской области исследований по выявлению факторов риска, в том числе и нарушению метаболизма эстрогенов, у больных саркомой тела матки не проводилось. Проведение эпидемиологических исследований в таких случаях помогает не только выявить основные факторы риска заболевания, но и также установить эстрогеновый статус женщины по таким показателям, как: возраст менархе, менопауза, количество родов и абортов. Одним из факторов усиления продукции эстрогенов является нарушение их метаболизма. Этому могут способствовать генетически детерминированные нарушения в активности ферментов. Таким образом, целесообразным представляется проведение комплексного молекулярно-эпидемиологического исследования женщин, больных саркомой тела матки, в сравнении с миомами матки.

Цель работы: провести сравнительный молекулярно-эпидемиологический анализ больных саркомой матки и миомой с оценкой ферментов метаболизма эстрогенов.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Провести клинико-эпидемиологический анализ для выявления факторов риска развития саркомы и миомы тела матки у женщин Новосибирской области.

2. Оценить значимость аллельных и генотипических вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов: CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 у больных саркомой тела матки и миомой матки.

3. Оценить экспрессию генов CYP19 и ERa в нормальных тканях матки и при опухолевых трансформациях.

Научная новизна работы

Впервые у женщин Новосибирской области проведен сравнительный клинико-эпидемиологический анализ факторов риска развития саркомы тела матки. Показано, что факторами риска являются поздний возраст менархе и менопаузы, отсутствие родов и бесплодие, наличие в анамнезе ожирения и сердечно-сосудистой патологии (ишемической болезни сердца и атеросклероза), отягощенной наследственности по онкологической патологии и сопутствующие заболевания половой сферы (воспалительные заболевания гениталий, гиперплазия эндометрия, эндометриоз и опухоли яичников).

Впервые у женщин Новосибирской области, больных саркомой тела матки, проведено исследование генетического полиморфизма ферментов метаболизма эстрогенов: цитохрома Р450 (СУР1А2, СУР 19) и сульфотрансферазы (511ЬТ1А1). Показано, что женщины с в аллелем гена 81ЛТ1Л1 в Новосибирской области имеют повышенный риск развития как саркомы, так и миомы матки.

У женщин Новосибирской области, больных саркомой и миомой тела матки, впервые оценена экспрессия генов, принимающих участие в гормональном канцерогенезе, СУР¡9 и ЕЯа. Показано, что профиль экспрессии гена ЕЯа различается у женщин в пременопаузе и постменопаузе.

Научно-практическая значимость

На основании полученных данных показано, что целесообразно выделение групп риска по развитию саркомы и миомы тела матки у женского населения различных возрастных групп.

Использование анализа аллельных и генотипических вариантов гена БШ.Т1А1 у больных с саркомой и миомы тела матки целесообразно в качестве дополнительного и объективного диагностического маркера.

Увеличение экспрессии генов СУР19 и ЕЯа в тканях матки можно рассматривать, как молекулярный маркер развития онкологического заболевания матки у женщин в постменопаузе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При анализе анамнестических данных у больных саркомой тела матки и клинического течения заболевания выявлены достоверные показатели отношения шансов риска связанные с возрастом, профессиональной деятельностью, возрастом менархе, отсутствием родов, ожирением, отягощенной наследственностью и наличием сопутствующих заболеваний. Большинство из этих факторов может косвенно свидетельствовать о возможной роли гормональных факторов в формировании опухолей.

2. При исследовании генетического полиморфизма ферментов метаболизма эстрогенов у женщин, больных, как саркомой тела матки, так и миомой тела матки, в отличие от здоровых женщин, выявлено достоверное снижение частоты встречаемости мутантного аллеля сульфотрансферазы (5иЬТ1Л1).

3. В опухолевых тканях саркомы и миомы матки регистрируется существенное усиление экспрессии гена ЕЯа в постменопаузе при отсутствии изменений или уменьшении экспрессии в пременопаузе.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены и обсуждены на региональной конференции молодых ученых-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2006); на I Сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи» (Барнаул, 2006г); на семинаре по теме: «Клиническая и биохимическая характеристика саркомы тела матки», проведенном в ГУ НИИ МББ СО РАМН; на научно-практической конференции «Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике», проведенной в Новосибирском Областном диагностическом центре (Новосибирск, 2007).

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 7 печатных работах, отражающих основные положения диссертации, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописной печати и состоит из введения, четырех основных глав: обзор литературы, материалы и методы, результаты, обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 4 таблицами, 32 рисунками. Библиографический указатель содержит 125 источника, из которых 33 отечественных и 92 зарубежных.

Благодарности

Автор выражает искреннюю благодарность научным руководителям д.м.н. С.Э. Красильникову и проф., д.б.н. Л.Ф. Гуляевой., коллективу лаборатории молекулярных механизмов канцерогенеза ГУ НИИ МББ СО РАМН за помощь в проведении экспериментальных исследований и обсуждение полученных результатов, а также всему коллективу Новосибирского областного онкологического диспансера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для ретроспективного анализа историй болезни использовались данные о 185 больных саркомой тела матки и 750 больных миомой тела матки, которые находились на лечении в гинекологическом отделении Новосибирского областного онкологического диспансера с 1985 по 2006 г. В качестве контрольной группы были выбраны 300 женщин, не имеющих гинекологической патологии, которые проходили плановый осмотр в гинекологическом отделении Центральной Районной больницы г. Искитима (Новосибирская область). Средний возраст в контрольной группе (I группа, п=300) составил 56,4 ± 10,4 лет (возрастные границы - от 39 до 78 лет); в группе больных миомой тела матки (II группа, п=750) - 46,1 ± 10,8 лет (от 28 до 69 лет); в группе больных саркомой тела матки (III группа, п=185) - 53,5±12,1 лет (от 27 до 79 лет); в группе больных саркомой тела матки в сочетании с миомой (IV группа, п=74) -54,5 ± 12,2 лет (от 29 до 73 лет).

Диагноз устанавливали на основании общепринятых методов. Больные проходили клиническое и гинекологическое обследование, ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию органов малого таза. По гистологической структуре опухоли в 60% случаев имела место лейомиосаркома, в 35%

эндометриальная стромальная саркома, в 3% карциносаркома и в 2% смешанная мезодермальная опухоль. У всех больных проведено изучение анамнестических данных с акцентированием внимания на факторах риска развития миомы и СТМ. Полученные данные фиксировали в специально разработанных индивидуальных анкетах с анализом причин и условий возникновения патологического процесса, возраста, проф. вредности, менструальной и репродуктивной функций, конституционных особенностей, сопутствующих патологий. Для оценки избыточного веса и ожирения был использован показатель индекс массы тела (ИМТ) - вес/рост2 [кг/м2]. Нормальным ИМТ для женщины считался индекс, не превышающий 25 кг/м2, ИМТ в пределах от 25,1 до 29,9 кг/м2 - избыточный вес, ИМТ >30 кг/м2 - ожирение.

Для исследования генетического полиморфизма ферментов метаболизма эстрогенов суспензия клеток буккального эпителия женщин, больных миомой и саркомой тела матки, была получена у пациенток Новосибирского Областного онкологического диспансера. Суспензия клеток букального эпителия здоровых женщин была получена у женщин, которые проходили плановый осмотр в гинекологическом отделении Центральной Районной больницы г. Искитима (Новосибирская область). Группа исследования состояла из 35 женщин, страдающих саркомой тела матки, 172 женщин с миомой тела матки. 218 образцов, взятых от здоровых женщин, было использовано в качестве контрольной группы. Контролем служили женщины, не имеющие злокачественных патологий женских половых органов.

Для определения уровня экспрессии генов CYP19 и ERa использовали опухолевую ткань женщин, удаленную в ходе хирургического вмешательства (5 пациенток с диагнозом эндометриальная стромальная саркома, 10 пациенток с диагнозом леймиосаркома и 31 пациентка с диагнозом миома тела матки). В качестве контроля служила прилегающая к опухоли нетрансформированная ткань матки.

Все лица, участвующие в исследовании, дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Геномную ДНК из буккального эпителия выделяли методом высоко-солевого осаждения белков (Salting-out protein method). Концентрацию выделенной ДНК измеряли спектрофотометрически. Амплификацию специфических участков генов CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 проводили методом ПЦР, как ранее было описано в

работе Mikhailova O.N. et al. (2006). Генотипирование проводили методом ПДРФ-анализа продуктов ПЦР специфических участков генома с использованием соответствующих ферментов рестрикции: CYP1A2 - эндонуклеаза рестрикции Apal; CYP19 - эндонуклеаза рестрикции SfaN\\ SULT1A1 - эндонуклеаза рестрикции Hhal.

Выделение РНК проводили гуанидин-фенольным методом (Chomczynski and Sacchi, 1987). Очистку РНК от примеси ДНК проводили с помощью ДНКазы (Promega) согласно инструкции производителя. Концентрацию выделенной РНК измеряли спектрофотометрически. Для синтеза кДНК in vitro брали по 1 мкг РНК на пробу. Относительное содержание мРНК CYP19 и ERa определяли методом мультиплексной ОТ-ПЦР (Wong et al., 1994). В качестве эндогенного внутреннего контроля, относительно которого проводилось выравнивание продуктов амплификации исследуемых генов, был выбран ген «домашнего хозяйства» GAPDH. ПЦР предварительно оптимизировали по числу циклов, концентрации Mg2+, количеству праймеров. Праймеры для амплификации гена «домашнего хозяйства» GAPDH (20 пкМ) были добавлены через несколько циклов. В наших условиях наиболее подходящее число циклов для CYP19 - 40, ERa - 39 и GAPDH - 24. Продукты ПЦР анализировали электрофорезом в 2% агарозном геле. Гель окрашивали бромистым этидием, сканировали с помощью видеосистемы «DNA Analyzer» (Москва) и денситометрировали с помощью программы "Total Lab". Относительное содержание мРНК CYP19 и ERa оценивали в относительных единицах как отношение интенсивности окрашивания специфической полосы генов к интенсивности полосы гена «домашнего хозяйства».

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ Epi6 и SISA (http://home.clara.net/sisa/). В качестве критерия, определяющего, является ли исследуемый признак фактором риска заболевания, было использовано отношение шансов (odds ratio или ОШ). Для оценки достоверности различий между выборками использовался критерий Фишера. Наблюдаемое распределение генотипов проверяли на отклонение от равновесия Харди-Вайнберга. Статистическую обработку результатов исследования экспрессии генов проводили с помощью программ STATISTICA 6.0 и ORIGIN 6.0. Результаты представлены в виде М ± ш, где М -среднее, m - ошибка среднего. Для оценки достоверности различий между выборками использовался t -критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявление факторов риска развития саркомы тела матки у женщин Новосибирской области на основании клинической характеристики

больных

Для оценки распространенности заболевания саркомой матки в (сравнении с миомой) и оценки отношения шансов их развития были исследованы и проанализированы истории болезни 185 женщин с диагнозом саркома тела матки (из них сочетание саркома тела матки с миомой представлено в 74 случаях - 45%), 750 женщин с диагнозом миома матки, проживающих в разных районах Новосибирской области. При анализе распределения обследованных пациенток по возрастам установлено, что диагноз «саркома тела матки», «миома матки» и их сочетание чаще всего встречаются в возрасте от 40 до 60 лет (Рис. 1).

При выявлении профессиональной принадлежности в группе женщин с диагнозом саркома тела матки выяснилось, что доля женщин, занимающихся умственным трудом несколько преобладает (65,8%) над количеством женщин, занимающихся физическим трудом (44,2%). В контрольной группе доля женщин, занимающихся физическим трудом, наоборот, преобладает (54,8%) над количеством женщин, занимающихся умственным трудом (45,2%). ОШ по параметру профессиональной принадлежности (умственный труд) составил 2,37 (95 % ДИ: 1,34 -4,20). В группе женщин с диагнозом миома матки выяснилось, что доля женщин, занимающихся физическим трудом, несколько преобладает (57,3%) над количеством женщин, занимающихся умственным трудом (42,7%), 0111=0,92 (95% ДИ: 0,52-1,61). В группе женщин с диагнозом саркома тела матки в сочетании с миомой значительных отличий не наблюдается: доля женщин, занимающихся умственным трудом, составила 50,4%, физическим трудом - 49,6%, ОШ= 1,27 (95% ДИ: 0,73-2,22).

Средний возраст начала менархе отмечен в возрасте старше 13 лет во всех группах. Раннее наступление менархе (раньше 11 лет) распределено следующим образом: в контрольной группе - 2,5 %; во II группе - 2,4 %, ОШ=1,52 (95% ДИ: 0,259,27); в III группе - 5,2 %, ОШ=2,58 (95 % ДИ: 0,49-13,62); в IV группе - 8,3 % пациенток, 0111=4,26 (95 % ДИ: 0,88-20,59). Таким образом, в III и IV группах раннее наступление менархе в 2-3 раза выше, чем в I и II группах. Отсюда следует, что раннее наступление менархе можно рассматривать, как один из факторов риска развития саркомы тела матки.

Позднее наступление менархе (старше 13 лет) распределено следующим образом: в контрольной группе - 48,5 %; во II группе - 61,3 %, ОШ=1,68 (95% ДИ: 0,93-2,85); в III группе - 71,8 %, 01П=2,70 (95% ДИ: 1,49-4,81); в IV группе - 58,7 % пациенток, 0111=1,51 (95% ДИ: 0,86-2,62). Таким образом, во II, III и IV группах позднее наступление менархе встречается чаще, чем в контрольной группе и может рассматриваться, как фактор риска для трех диагнозов.

При сравнительном анализе возраста менопаузы не обнаружено существенной разницы в первой и третьей группах. У 34,4% женщин в группе больных саркомой матки возраст менопаузы превысил 50 лет, в контрольной группе таких женщин оказалось 26,3%, ОШ = 1,45 (95% ДИ: 0,80-2,70). У 55,5% женщин в группе больных и у 62,6% женщин из контрольной группы менопауза наступила в нормальные сроки (от 40 до 50 лет). Однако во второй и четвертой группах менопауза наступила в позднем возрасте у 42,5% и 43,5% соответственно.

Среднее число беременностей на одну пациентку в исследуемых группах практически не отличалось и составило: в контрольной группе - 5,2; во II группе -5,9; в III группе - 4,7; в IV группе - 5,3. Среднее число родов на одну женщину в исследуемых группах также практически не отличалось. Отсутствие родов в анамнезе в исследуемых группах распределены следующим образом: в контрольной группе -5,5 %; во II группе - 6,9 %, 0111=1,18 (95% ДИ: 0,38-3,64); в III группе - 18,8 %, 0111=3,68 (95% ДИ: 1.40-9,64); в IV группе - 18,0 % пациенток, 0111=3,43 (95% ДИ: 1,30-9,07). Таким образом, отсутствие родов является фактором риска развития СТМ.

Бесплодие в исследуемых группах распределено следующим образом: в контрольной группе - 2 %; во II группе - 3,7 %, ОШ= 2,04 (95% ДИ: 0,37-11,40); в III группе - 11,8 %, ОШ= 6,68 (95% ДИ: 1,45-30.69); в IV группе -10,0 % пациенток, ОШ=5,44 (95% ДИ: 1,16-25,52). Наблюдается значительное повышение показателя в III группе.

Аборты в анамнезе в исследуемых группах женщин распределены следующим образом: в контрольной группе - 92 %; во II группе - 71,8 %, ОШ= 0,22 (95% ДИ: 0,10,52); в III группе - 65,7 %, ОШ= 0,17 (95% ДИ: 0,07-0,39); в IV группе - 77,3 % пациенток, ОШ= 0,29 (95% ДИ: 0,12-0,69).

Среди соматической патологии проведен анализ факторов риска развития саркомы тела матки, связанных с нарушениями эндокринного обмена (ожирение),

заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз).

В исследуемых группах пациентки с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) распределены следующим образом: в контрольной группе - 26,9 %; во II группе - 37,8 %, 0111=1,66 (95% ДИ: 0,91-3,01); в III группе - 50,6 %, ОШ=2,81 (95% ДИ: 1,56-5,09); в IV группе - 52,8 %, 0111=3,05 (95% ДИ: 1,69-5,50). Таким образом, в III и IV группах пациенток с ожирением более 50 %.

Таким образом, наши данные позволяют утверждать, что ожирение для женщин среднего и пожилого возраста является фактором риска саркомы тела матки. С другой стороны, наше исследование показало, что избыточная масса тела не является фактором риска саркомы тела матки. В исследуемых группах пациентки с избыточной массой тела (ИМТ в пределах от 25 до 29,9 кг/м2) распределены следующим образом: в контрольной группе - 32,2 %; во II группе - 35,0 %, 0111=1,14 (95% ДИ: 0,64-2,06); в III группе - 34,1 %, 01Д=1,09 (95% ДИ: 0,60-1,97); в IV группе

- 34,5 %, ОШ=1,14 (95% ДИ: 0,64-2,06).

При анализе такого фактора риска как онкологическая патология у близких родственников выявлены следующие результаты: в контрольной группе процент женщин у которых ближайшие родственники имели злокачественные опухоли составил 2%. Во второй группе 4% женщин имели родственников страдающих онкологическими заболеваниями, 0111=2,04 (95% ДИ: 0,37-11,41). В третьей группе 15% 0111=8,65 (95% ДИ: 1,92-38,90) и четвертой 14%; 0111=7,98 (95% ДИ: 1,76-36,10). Таким образом, в III и IV группах исследуемых пациенток с отягощенной наследственностью в несколько раз выше, чем в первых двух группах. Это свидетельствует о том, что наличие близких родственников с онкологической патологией является факторам риска развития саркомы тела матки.

Пациентки с гипертонической болезнью в исследуемых группах распределены следующим образом: в контрольной группе — 24,5 %; во II группе - 34,1 %, ОШ=1,55 (95% ДИ: 0,83-2,85); в III группе - 35,4 %, ОШ=1,62 (95% ДИ: 0,88-2,98); в IV группе

- 39,5 %, 01П=2,0 (95% ДИ: 1,09-3,66). Отмечается повышение этого показателя во II, III и IV группах. Пациентки с ишемической болезнью сердца и атеросклеротическим кардиосклерозом в исследуемых группах распределены следующим образом: в контрольной группе - 2,0 % и 4,0 %, соответственно; во II группе - 5,6 %, ОШ=3,13

(95% ДИ: 0,62-15,89) и 4,4 %, OLLNI.Ol (95% ДИ: 0,25-4,16) соответственно; в III группе - 15,6 %, 0111=9,33 (95% ДИ: 2,09-41,77) и 13,1 %, 0111=3,59 (95% ДИ: 1,1311,41) соответственно; в IV группе - 21,2 %, 0111=13,03 (95% ДИ: 2,96-57,24) и 13,5 %, 0111=3,91 (95% ДИ: 1,24-12,32) соответственно. Таким образом, в III и IV группах исследуемых пациенток больных с ишемической болезнью сердца и кардиосклерозом в 3-4 раза выше, чем в первых двух группах. Это свидетельствует о том, что заболевания сердечно-сосудистой системы являются факторами риска развития саркомы тела матки.

Распределение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта в исследуемых группах практически не отличается: в контрольной группе - 14,5 %; во II группе - 12,9 %, 01Д=0,85 (95% ДИ: 0,38-1,89); в III группе - 13,8 %, 0111=0,92 (95% ДИ: 0,42-2,03); в IV группе - 15,6 % пациенток, ОШ=1,08 (95% ДИ: 0,50-2,32).

Из гинекологической патологии в анамнезе пациенток преобладали воспалительные заболевания гениталий (хронический аднексит и хронический метрит) и фоновые заболевания шейки матки (псевдоэрозии шейки матки). Псевдоэрозия шейки матки и хронические воспалительные заболевания матки и придатков в анамнезе: в контрольной группе - 9 % и 8 % соответственно; во II группе - 25,2 %, 0111=3,37 (95% ДИ: 1,48-7,66) и 12,4 %, 0111=1,57 (95% ДИ: 0,61-4,02) соответственно; в III группе - 28,6 %, ОШ=4,13 (95% ДИ: 1,84-9,28) и 10,4 %, 0111=1,28 (95% ДИ: 0,48-3,38) соответственно; в IV группе - 28,9 %, ОШ=4,13 (95% ДИ: 1,84-9,28) и 13,8 %, 0111=1,87 (95% ДИ: 0,75-4,68) соответственно.

Гормонопродуцирующие опухоли яичников, внутренний эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия в исследуемых группах распределены следующим образом: в контрольной группе наблюдается отсутствие этих патологий; во II группе - 17,8 %; 10,4 % и 10,3 % соответственно; в III группе - 9,7 %; 4,8 % и 5,8 % соответственно; в IV группе - 11,2 %; 3,4 % и 6,6 % соответственно. Во всех группах отмечается повышение процента гормонопродуцирующих опухолей яичников, внутреннего эндометриоза и гиперпластических процессов эндометрия.

При поступлении в стационар больные в основном предъявляли жалобы на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, бели различного характера. Распределение основных клинических симптомов в изучаемых группах распределилось следующим образом. В контрольной группе пациентки жалоб не

предъявляли. Во II группе боли внизу живота отмечены у 34,2 % пациенток, кровянистые выделения из половых путей у 61,4 %, бели у 11,2 % больных; в III группе - у 51 %, 96,3 % и 31,5 % соответственно; в IV группе - у 55,2 %, 90,5 % и 36,9 % пациенток соответственно. Преимущественным симптомом в III и IV группах исследуемых женщин являются кровянистые выделения из половых путей.

Данное исследования показало, что большинство выявленных нами факторов риска развития саркомы тела матки, такие как поздний возраст наступления менархе, отсутствие родов и бесплодие, сердечно-сосудистая патология, ожирение и отягощенная наследственность по онкологической патологии могут свидетельствовать о вовлечении гормональных факторов в патогенез заболеваний. Первостепенная роль в этом процессе может принадлежать женским половым гормонам - эстрогенам.

Анализ аллельных и генотипических вариантов генов СУР1А2, СУР19 и Б11ЬТ1А1 у больных саркомой тела матки

Одной из важнейших причин индивидуальных различий в активности ферментов метаболизма эстрогенов является генетический полиморфизм генов, в которых закодированы эти белки. Нами были впервые определены аллельные и генотипические частоты нескольких генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов (СУР1А2, СУР19 и 5ШТ1А1) у больных женщин Новосибирской области с диагнозом саркома тела матки.

При исследовании генетического полиморфизма гена СУР1А2 мы не обнаружили достоверных отличий частоты встречаемости мутантного аллеля и генотипов в группах женщин, больных саркомой и миомой матки, по сравнению с контрольной группой женщин. В то же время, частота мутантного аллеля Т гена СУР19 снижалась в группе женщин с саркомой матки по сравнению с контролем, однако это снижение является недостоверным (01П=0,24; 95% ДИ: 0,03-1,86; Р=0,229). Недостоверное снижение наблюдается также и для частоты мутантной гетерозиготы С/Т в группе с саркомой по сравнению с контролем. При этом, частоты мутантных аллелей и генотипов гена СУР19 в группе женщин с миомой матки практически не отличаются от частот в контрольной группе.

В литературе имеются данные о том, что наличие полиморфных вариантов генов CYP1A2 и СУР 19 ассоциировано с риском развития гормонозависимых раков молочной железы, эндометрия и яичников (Kawajiri К., Nakachi К., 1990; Modugno, F., Weissfeld, J.L., 2001; Sugawara Т. et al., 2003; Goodman M.T. et al., 200 Ц Sachse C. et al., 2003; Герасимов A.B., 2006). В нашем случае, возможно, что генетическая составляющая в активности этих ферментов синтеза и 1-ой фазы метаболизма эстрогенов не является решающим фактором для развития как саркомы тела матки, так и миомы, хотя для окончательного ответа на этот вопрос необходимо исследование ассоциации других мутаций, влияющих на функциональную активность описанных ферментов.

Таблица 1. Частоты аллелей и генотипов диких и полиморфных вариантов генов CYP1A2, CYP19 и SULT1A1.

Саркома тела матки Миома тела матки Контрольная

группа,

П (%) ОШ (95% ДИ) Р п (О/о) ОШ(95%ДИ) р_п (о/0)

CYP1A2 Частоты

аллелеи С А Частоты Генотипов 16(22,8) 54 (77,2) 0,91 (0,50 -1,67) 0,905 74 (21,8) 266 (78,2) 0,97 (0,69 -1,38) 0,971 92(21,4) 338 (78,6)

С/С С/А А/А всего 1 (2,8) 14(40) 20 (57,2) 35 1,05(0 11 0,93 (0,10 -9,39) -8,13) 0,589 0,594 4 (2,4) 66 (38,8) 100 (58,8) 170 1,23 (0,33 1,16 (0,32 -4,57) -4,23) 0,753 0,750 6 (2,8) 80 (37,2) 129 (60) 215

CYP19 Частоты

аллелеи С Т Частоты 69 (98,5) 1 (1,5) 0,24 (0,03 -1,86) 0,229 326 (94,8) 18 (5,2) 0,94 (0,50 -1,77) 0,994 412(94,5) 24 (5,5)

генотипов С/С С/Т Т/Г всего 34 (97,1) 1 (2,9) 0 35 0,26 (0,03 -1,99) 0,276 0,147 154 (89,5) 18 (10,5) 0 (0,0) 172 1,03(0,53 - 2,00) 0,950 0,440 195 (89,4) 22(10,1) 1 (0,5) 218

SULT1A1 Частоты

аллелеи а А Частоты 50 (71,4) 20 (28,6) 0,45 (0,26 -0,78) 0,006 222 (65,3) 118 (34,7) 0,60 (0,44 -0,80) 0,0008 223 (53,1) 197(46,9)

генотипов в/а A'G А'А всего 20 (57,1) 10(28,5) 5(14,4) 35 0,55 (0,24 0,30(0,10 -1,27) -0,84) 0,232 0.031 68 (40,0) 86 (50,6) 16 (9,4) 170 1,41 (0,89 0,28 (0,15 -2,22) -0,53) 0,170 0,0001 77 (36,6) 69 (32,8) 64 (30,6) 210

Примечание: п - количество женщин, ОШ - отношение шансов, ДИ -

доверительный интервал.

При исследовании частот встречаемости мутантного аллеля и генотипов гена, в котором закодирован фермент сульфотрансфераза (SULT1A1), осуществляющего инактивацию окисленных продуктов эстрогенов (П-я фаза), было выявлено, что у пациенток с доброкачественными и злокачественными заболеваниями матки наблюдается достоверное снижение частоты встречаемости мутантного аллеля (ОШ=0,60, Р=0,0008 и 0ш=0,45, Р=0,006 соответственно) и гомозигот мутантного типа (0111=0,28, Р=0,0001 и 0111=0,30, Р=0,031) по сравнению с контролем. Таким образом, женщины, проживающие в Новосибирской области с диагнозами миома и саркома тела матки имеют более высокую частоту дикого аллеля G и генотипа G/G гена SULTIA1 относительно контрольной группы. Этот факт говорит о том, что у этих женщин повышенный уровень активности фермента, так как нуклеотидная замена G638—>А приводит к 85 %-ному снижению активности SULT1A1 (Rafiogianis R.B. et al., 1997; Rafiogianis R.B. et al., 1999; Adjei A., Weinshilboum R„ 2002). Ha сегодняшний день достоверно известно, что SULT1A1 оказывает протективный эффект от ДНК-повреждающего действия катехолэстрогеновых метаболитов (Yager J.D., Liehr J.G., 1996). Изменение активности этого фермента может приводить к дисбалансу системы метаболизма эстрогенов, что может оказывать неблагоприятное действие на гормоночувствительные клетки женских половых органов. Кроме того, нельзя также забывать о том, что SULT1A1 участвует в метаболизме потенциальных канцерогенов, таких как ароматические и гетероциклические амины, поступающие из окружающей среды. В литературе имеются данные о том, что полиморфизм гена SULTJAI значительно сказывается на метаболизме гетероциклических ароматических аминов, тем самым, повышая риск возникновения рака молочной железы (Zheng W. et al., 2001). Этот факт может говорить о возможном вовлечении не только гормонозависимого, но и химически индуцированного канцерогенеза в процесс возникновения исследуемых патологий, опосредованного изменением активности фермента SULT1AI.

Определение экспрессии генов CYP19 и ERa в тканях саркомы тела матки

Известно, что важным фактором усиления клеточной пролиферации является высокая концентрация эстрогенов в ткани-мишени, которые проявляют свое

действие посредством взаимодействия с эстрогеновыми рецепторами (ЕЯ). Увеличение количества и активности эстрогеновых рецепторов в нормальной ткани-мишени усиливает ее чувствительность к эстрогенам и, как следствие, увеличивает риск возникновения гормонозависимой опухоли фегоо В.1. апс! КогасЬ К. 8., 2006). Одной из причин повышения локальной концентрации эстрогенов может быть избыточная экспрессия гена ароматазы (Ви1ип Э.Е. е1 а1., 2003). Следовательно, определение уровня экспрессии генов СУР19 и ЕЯа является важным шагом в изучении механизма развития онкологического заболевания в гормоночувствительном органе. Определение экспрессии этих генов в опухолевых тканях также может быть маркером гормонального статуса опухоли, что является важной детерминантой в стратегии лечения.

Экспрессия данных генов была измерена в образцах опухолевых и нормальных тканей у 5-х больных с диагнозом эндометриальная стромальная саркома, у 10-и больных с диагнозом леймиосаркома и у 31-й больной женщины с диагнозом миома тела матки. За условную норму принимали гистологически нормальные ткани, взятые из прилегающей к опухоли ткани. Характеристика клинических образцов и изменение уровня экспрессии исследуемых генов представлены в таблице 2. Образцы № 1-5 - эндометриальная стромальная саркома, образцы № 6-15 - леймиосаркома и образцы № 16-26 - миома тела матки (приведена часть результатов для 11-й случаев). Как видно из представленной таблицы, у женщин регистрируются изменения в экспрессии исследуемых генов СУР19 и ЕЯа. Так, уровень экспрессии гена ЕЯа в опухолевой ткани повышен по сравнению с ^трансформированной тканью у двух (№ 3 и 4) из пяти больных женщин с диагнозом эндометриальная стромальная саркома, у шести (№ 8, 9, 11, 13, 14, 15) из десяти больных женщин с диагнозом леймиосаркома. Увеличение экспрессии гена ЕЯа в опухолевой ткани также наблюдается у 50 % женщин (у 15-и пациенток из 31) с диагнозом миома матки (№ 21-26, данные приведены частично). В остальных случаях уровень экспрессии гена ЕЯа либо не изменяется, либо уменьшается. Следует отметить, что уровень экспрессии гена С¥Р19 в большинстве случаев практически не изменяется по сравнению с ^трансформированной тканью.

Таблица 2. Характеристика клинических образцов и результаты измерения

№ Возраст, лет имт, кг/м1 Берем екиос ти Роды Мед. аборты Наличие миомы тела матки Возраст менархе, лег Возраст менопау зы, лет Относительный уровень мРПК | СШ»

Эндометрпальная стромальная саркома

1 46 23 4 2 2 Да 5 лет 15 - 4 (2,8) 4 *

2 33 23 1 1 0 Да 10 лет 14 - II м

3 57 29 4 1 3 - 14 53 1 (4,0) м

4 73 30 2 2 0 - 14 49 Г (1,7) 10,7)

5 66 37 12 2 10 - 14 52 1 (2,5) НД

Лейммосаркома

6 47 25 1 1 0 Да 10 лет 12 - 4 0,8) II

7 48 27 4 2 2 Да 10 лет 14 - ¿0,5) II

8 43 31 1 0 1 Да 5 лет 14 - 1 (2,0) НД

9 36 25 0 0 0 Да 6 лет 12 - 1 Р.5) II

10 63 33 7 3 4 - 15 52 II НД

11 58 32 2 2 0 - 14 51 Г (2,5) НД

12 55 25 5 2 3 - 12 52 11 НД

13 59 33 10 3 7 - 15 51 1 (4,0) НД

14 65 35 5 2 3 - 14 52 1 (2,6) Т (1,5)

15 55 29 2 2 0 Да 12 лет 14 50 Т (2,0) II

Миома матки

16 49 30 4 2 2 14 - 4 (1.3) Т (2.5)

17 52 29 4 2 2 13 - 1 (1,6) 4*

18 44 21 5 2 3 13 - II I (2,7)

19 42 33 4 2 2 13 - м НД

20 49 36 5 2 3 13 - и НД

21 54 45 И 3 8 14 Г (1.3) 1 (5,5)

22 66 37 8 3 5 13 54 Т (2,6) НД

23 55 23 4 2 2 14 45 1(1,8) НД

24 56 30 4 1 3 14 52 Т (2,0) НД

25 56 29 5 2 3 16 52 Т (2,0) НД

26 72 37 4 2 2 18 50 Т (2,6) Т (15,3)

Примечание: I - повышение уровня экспрессии гена по сравнению с ¡^трансформированной тканью; I - понижение уровня экспрессии гена по сравнению с нетрансформированной тканью, II - экспрессия гена не изменялась по сравнению с ^трансформированной тканью. * - экспрессия гена не детектировалась в опухолевой ткани НД - экспрессия гена не детектируется в нетрансформированной и опухолевой тканях.

Таким образом, как показывают полученные данные, как для саркомы, так и миомы матки характерна достаточно гетерогенная картина экспрессии генов СУР19 и ЕЯа, что может свидетельствовать о наличии разных путей трансформации тканей в процессе патогенеза этих заболеваний. Однако при разделении женщин на две группы: достигшие и не достигшие менопаузы, прослеживаются ярко выраженные различия в экспрессии гена ЕЯа. Итак, у женщин в постменопаузе, как в случае сарком, так и миом матки, в большинстве случаев наблюдается увеличение экспрессии гена ЕЯа в опухолевой ткани, тогда как у женщин в пременопаузе наблюдается обратная картина. Увеличение экспрессии гена ЕЯа может свидетельствовать в пользу гормональной природы опухолей, то есть о ключевой роли эстрогенов в патогенезе данных заболеваний у женщин в постменопаузе. Уменьшение экспрессии генов СУР19 и ЕЯа или отсутствие изменений в уровнях экспрессии этих генов может говорить о гормононсзависимой природе злокачественных и доброкачественных опухолей матки. Таким образом, характеристика опухолей по экспрессии ЕЯа и СУР 19 может быть и одним из этапов разработки стратегии для дифференциальной диагностики и лечения исследуемых опухолей у женщин в пре- и постменопаузе.

ВЫВОДЫ

1. У больных саркомой тела матки выявлены достоверные показатели отношения шансов риска, связанные с поздним возрастом менархе и менопаузы, отсутствием родов и бесплодием, наличием в анамнезе ожирения и сердечнососудистой патологии, отягощенной наследственности по онкологической патологии и сопутствующих заболеваний половой сферы, тогда как для миомы матки достоверных факторов риска меньше: поздний возраст менархе, ожирение и сопутствующие заболевания половой сферы.

2. У женщин, больных саркомой и миомой матки, не выявлено достоверных изменений частот встречаемости аллелей и генотипов генов СУР1А2 и СУР 19 по сравнению с группой контроля.

3. У больных саркомой тела матки и миомой матки, в отличие от здоровых женщин, выявлено достоверное снижение частоты встречаемости мутантного аллеля А (28,6% и 34,7% соответственно против 46,9% в контрольной группе) и генотипа

А/А (14,4% и 9,4% соответственно против 30,6% в контрольной группе) гена сульфотрансферазы (SULT1A1).

4. В опухолевых тканях саркомы и миомы матки уровень экспрессии гена ERa в 2 - 4 раза выше у женщин в постменопаузе, тогда как у женщин, сохранивших менструальную функцию, этот показатель снижался или не изменялся.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анамнестические и клинические данные пациентов (поздний возраст менархе и менопаузы, отсутствие родов и бесплодие, наличие в анамнезе ожирения и сердечно-сосудистой патологии, отягощенной наследственности по онкологической патологии и сопутствующих заболеваний половой сферы) рекомендуются для формирования групп риска по развитию саркомы и миомы тела матки.

2. При выявлении факторов риска саркомы и миомы матки у женщин показан анализ аллельных и генотипических вариантов гена SULT1A1 в качестве дополнительного и объективного показателя для формирования групп риска по развитию саркомы и миомы тела матки.

3. При выявлении дикого аллеля G и генотипа G/G гена SULT1A1 у женщин, входящих в группу риска, необходима консультация онкогинеколога, динамическая ультросонография органов малого таза через 3-6-12 месяцев.

4. Профиль экспрессии генов ERa и CYP19 в опухолевой ткани саркомы важно учитывать для разработки комплексного лечения данного заболевания (оперативное лечение + химиотерапия + гормонотерапия).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Барков Е.С. Использование методов молекулярной биологии в диагностике и лечении онкогинекологических заболеваний [текст]/ Л.Ф. Гуляева, Л.Ю. Захарова, О.Н. Михайлова, A.B. Прудников, A.B. Герасимов, Е.С. Барков, A.B. Тархов, С.Э. Красильников // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкогинекологии», Кемерово, 2004. - С. 15-22.

2. Барков Е.С. Сравнительный анализ результатов эпидемиологических исследований при миоме и раке тела матки у женщин Новосибирской области за период 1990-2004 год [текст]/ Герасимов A.B., Барков Е.С., Красильников С.Э.,

Войцицкий В.Е.// Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: Сборник материалов региональной конференции молодых ученых. - Томск: 2006. - С. 13-14.

3. Барков Е.С. К вопросу о выявлении факторов риска для развития саркомы матки [текст]/ Е.С. Барков, A.B. Герасимов, С.Э. Красилышков, A.A. Кайгародов // Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, Барнаул, 2006. - С. 159-160.

4. Барков Е.С. Ферменты метаболизма эстрогенов у больных раком тела матки. Молекулярно-эпидемиологическое исследование [текст] / Герасимов A.B., Наров Ю.Э., Войцицкий В.Е., Красильников С.Э., Гуляева Л.Ф., Ляхович В.В., Барков Е.С., Пустыльняк В.О // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике / Под ред. А.Б.Масленникова. - Вып. 11,- Новосибирск: Альфа Виста, 2007,- С.93-103.

5. Барков Е.С. Эпидемиологический анализ 167 случаев саркомы матки в Новосибирской области [текст] / В.А. Осташевский, Е.С. Барков, A.B. Герасимов, С.Э. Красильников, Л.Ф. Гуляева // Вестник НГУ. Серия биология, клиническая медицина. 2006.-Т. 4.-С. 3-8.

6. Барков Е.С. Особенности регионарного метастазирования при саркоме матки у больных 1 и 2 клинический стадий [текст] / Е.С. Барков, A.A. Кайгародов, A.B. Герасимов, С.Э. Красильников // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Материалы 1 Сибирского съезда лимфологов с международным участием, Новосибирск, 2006. - С. 35-37.

7. Барков Е.С. Сравнительный анализ генетического полиморфизма ферментов метаболизма эстрогенов у женщин с заболеваниями репродуктивной сферы и щитовидной железы [текст] / Е. П. Хвостова, В. О. Пустыльняк, Е. С. Барков, С. П. Шевченко, С. Э. Красильников, С. В. Сидоров, Л. Ф. Гуляева // Вестник НГУ. Серия биология, клиническая медицина. 2008. - Т. 6. - С. 25-31.

Список используемых сокращений:

ДИ - доверительный интервал (confidence interval)

CYP - цитохром Р450

CYP19 - цитохром Р450 19-го семейства

CYPIA2-цитохром Р450 1А2

ER - эстрогеновый рецептор

SNP - единичная нуклеотидная замена (Single Nucleotide Polymorphism)

SULT - сульфотрансфераза

ИМТ - индекс массы тела

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ОШ - отношение шансов (odds ratio)

ПДРФ-анализ - полиморфизм длины рестрикционных фрагментов Г1ЦР - полимеразная цепная реакция

Подписано к печати 30 октября 2008г. Тираж 100 экз. Заказ № 756. Отпечатано "Документ-Сервис", 630090, Новосибирск, Институтская 4/1, тел. 335-66-00

Злокачественные новообразования тела матки занимают 4-ое место в структуре онкологических заболеваний у женщин, уступая лишь раку молочной железы, толстой кишки и легкого, и остаются самой частой онкогинекологической патологией (Чиссов В.И. и др., 1998; Коломиец Л.А. и др., 2003; Чойнзонов E.JI. и др., 2004). В России число вновь выявленных заболеваний женских половых органов составляет порядка 17% от числа всех злокачественных опухолей (Аксель Е.М. и Давыдов М.И., 2002). Один из наиболее злободневных разделов онкологии — это злокачественные неэпителиальные и смешанные опухоли гениталий, или саркомы, которые среди опухолей женского полового тракта составляют лишь 5%. Такая редкая встречаемость сарком создает дополнительные трудности в их изучении и лечении. В связи с этим в настоящее время важен поиск молекулярных маркеров для улучшения диагностики, что расширит возможности выявления этих опухолевых заболеваний на ранних этапах, а также поможет внедрить новые методы лечения и профилактики.

Термин «саркомы» женских половых органов является собирательным и объединяет несколько больших групп опухолей мезенхимального, нейроэктодермального и дисэмбриогенетического происхождения (Лазарева Н.И. и др., 2007). Большая часть сарком женских гениталий локализуется в матке, и только порядка 10% составляют саркомы яичников, шейки матки, маточной трубы, влагалища и вульвы (HornL. etal., 1998).

На протяжении последних 20 лет во многих экономически развитых странах Европы и Северной Америки отмечается неуклонный рост опухолей органов репродуктивной системы у женщин: раком молочной железы, яичников, а также саркомой тела матки и раком эндометрия. Считается, что такие тенденции к росту не могут быть объяснены только увеличением средней продолжительности жизни, а могут быть связаны с нарастанием в популяции таких «болезней цивилизации», как ановуляция, хроническая гиперэстрогения, бесплодие, миома матки и генитальный эндометриоз (Максимов С.Я., 1994; Новикова Е.Г и др., 2004). Они сочетаются с метаболическими нарушениями (ожирение, гиперлипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет), образуя по существу хорошо очерченный синдром системных нарушений в трех гомеостазах: репродуктивном, энергетическом и адаптационном (Дильман В.М., 1983; 1987).

Сведения о заболеваемости саркомами матки (СМ) как в России, так и во многих экономически развитых странах мира основываются преимущественно на данных крупных онкологических центров, так как канцер-регистра для данной патологии не существует. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН ежегодно в среднем регистрируется 16 первичных больных СМ (Лазарева Н.И. и др., 2007). В ОГУЗ Новосибирском

Областном онкологическом диспансере - от 7 до 17 ежегодно. В мире на 1 млн. женского населения выявляется 8 случаев заболевания СМ (Трапезников Н.Н. и Аксель Е.М., 2001). По статистике в России СМ в среднем составляют 2-6% от всех злокачественных опухолей матки и менее 1% от всех онкогинекологических опухолей (Бохман Я.В. и Урманчеева А.Ф., 1996). Наиболее частые гистологические формы представлены леймиосаркомами, эндометриальными стромальными саркомами и карцино саркомами, причем различные гистотипы опухоли имеют свои возрастные особенности: средний возраст больных леймиосаркомами — 48-54 года, эндометриальными стромальными саркомами - 41-63 года и карциносаркомами — 62-67 лет (Урманчеева А.Ф. и Ульрих Е.А., 2008).

В мире прослеживается схожая статистика: так саркома матки составляет менее 1% от всех гинекологических злокачественных опухолей и 3-5% от всех злокачественных новообразований матки у европеоидной расы, однако у негроидной расы наблюдается увеличение до 10% (Termrungruanglert W., et al., 1997). Таким образом, заболеваемость для всех гистологических типов сарком выше у негроидной расы (7 случаев на 100 000 женщин ежегодно), чем у европеоидной расы (3,5 на 100 000) (Brooks S.E. et al., 2004). На сегодняшний день причины таких расовых различий в заболеваемости саркомой не ясны (Sherman М.Е., Devesa S.S., 2003). Общая заболеваемость в США составляет 17,1 на 1 млн. женского населения (Schwartz S.M., Weiss N.S., 1990). Невысокая частота возникновения СЖГ и многообразие гистологических типов опухоли затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому вопросы ранней диагностики и гистогенеза гинекологических сарком до сих пор остаются открытыми, и несмотря на значительные достижения последних лет в области канцерогенеза, весьма не просто обосновать долгосрочный прогноз и выбрать адекватный объем и тактику консервативной терапии (Лазарева Н.Й. и др., 2007).

С другой стороны, миома тела матки является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей репродуктивной системы и встречается у 25 — 30 % женщин репродуктивного возраста (Andersen J., 1998). Биологическое своеобразие тканей матки состоит в том, что это гормоночувствительные ткани, очень динамичные по своей природе. Они обладают способностью не только циклически обновлять почти весь свой клеточный состав, но и чутко реагировать на все изменения гормональных влияний на уровне целого организма (Бохман Я.В., 1989). Присущая больным раком эндометрия хроническая гиперэстрогения характерна и для многих больных с миомой матки. У женщин молодого возраста процесс возникновения опухолей в матке развивается на фоне снижения секреции половых стероидных гормонов всех классов - эстрогенов, прогестинов, андрогенов, а у пожилых отмечается четко выраженное повышение уровня эстрогенных гормонов. И, тем не менее, как молодым, так и пожилым больным с опухолями тела матки присуще нарушение равновесия между отдельными представителями половых стероидов, которое у пожилых выражено в виде сочетанной гиперэстрогенизации организма, проявляющейся повышением абсолютного уровня эстрадиола и относительного преобладания его над прогестинами (Сидоренко Ю.С. и др., 1996). У молодых женщин явление относительной эстрогенизации проявляется благодаря наиболее выраженному, в сравнении со всеми стероидами, снижению уровня андрогенных гормонов, сдвигу андрогенно-эстрогенного равновесия в сторону эстрадиола, а также в нарушении эстрогенно-прогестинового баланса.

Миома тела матки в некоторых случаях может являться фактором риска саркомы. По отношению ко всем гистотипам саркомы сочетание с миомой отмечается практически в 58 % случаев (Бохман и Урманчеева, 1996). Можно предположить, что в патогенезе некоторых гистотипов сарком, особенно развивающихся в миометрии и эндометрии, определенную роль играют эндокринно-обменные нарушения. Особое место в таких нарушениях занимает концентрация эстрогенов, которые выполняют важную роль в стимуляции клеточной пролиферации в органах-мишенях (Henderson I.C., Canellos G.P., 1990). Хотя о молекулярных механизмах действия стероидов накоплен большой экспериментальный материал, вопрос о том, как эти гормоны стимулируют пролиферацию в опухолевых клетках, пока остается открытым. Показана роль эстрогенов в активации рецепторов, принимающих участие в регуляции транскрипции многих генов, участвующих в клеточной пролиферации (Enmark Е., Gustafsson J.-A.E., 1999). Все эти исследования объединяет тот факт, что необходимым условием запуска процессов трансформации в клетках-мишенях является увеличение содержания стероидов, в частности эстрогенов. В последнее время появилась концепция локального синтеза эстрогенов в отдельных клетках, влекущего изменение содержания эстрогенов и, как следствие этого, усиление процессов пролиферации (Simpson E.R., 2003; Бочкарева Н.В. и др., 2005). Метаболизм эстрогенов in situ, включая их синтез и элиминацию, играет важную роль в росте и развитии многих опухолей человека, включая миому, рак тела матки, рак молочной железы и, возможно, саркому (Miller W.R., Sharpe R.M., 1998).

Вопрос о существовании взаимосвязи между особенностями метаболизма эстрогенов и риском возникновения саркомы и миомы матки все еще остается слабоизученным. Изучение и выявление нарушений в метаболизме эстрогенов позволит не только установить их роль в процессе опухолеобразования, но и в дальнейшем найти подходы к лечению. Кроме того, в последнее время расширяются исследования, связанные с поиском и характеристикой полиморфных вариантов ДНК в кодирующих и некодирующих районах генов, в той или иной степени вовлеченных в канцерогенез. Эти исследования показывают, что полиморфизм ДНК даже вне кодирующей области может быть связан с ослаблением или усилением функции гена. Определение таких вариантов ДНК в группах риска может позволить своевременно выявить начало заболевания или проводить профилактическую терапию.

В Новосибирской области исследований по выявлению факторов риска, в том числе и нарушению метаболизма эстрогенов, у больных саркомой тела матки не проводилось. Проведение эпидемиологических исследований в таких случаях помогает не только выявить основные факторы риска заболевания, но и также установить эстрогеновый статус женщины по таким показателям, как возраст менархе, менопауза, количество родов и абортов. Одним из факторов усиления продукции эстрогенов является нарушение их метаболизма. Этому могут способствовать генетически детерминированные нарушения в активности ферментов. Таким образом, целесообразным представляется проведение комплексного молекулярно-эпидемиологического исследования женщин, больных саркомой тела матки в сравнении с миомами матки.

Цель работы: провести сравнительный молекулярно-эпидемиологический анализ больных саркомой матки и миомой с оценкой ферментов метаболизма эстрогенов.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Провести клинико-эпидемиологический анализ для выявления факторов риска развития саркомы и миомы тела матки у женщин Новосибирской области.

2. Оценить значимость аллельных и генотипических вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов: CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 - у больных саркомой тела матки и миомой матки.

3. Оценить экспрессию генов CYP19 и ERo. в нормальных тканях матки и при опухолевых трансформациях.

Научная новизна работы

Впервые у женщин Новосибирской области проведен сравнительный клинико-эпидемиологический анализ факторов риска развития саркомы тела матки. Показано, что факторами риска являются поздний возраст менархе и менопаузы, отсутствие родов и бесплодие, наличие в анамнезе ожирения и сердечно-сосудистой патологии (ишемической болезни сердца и атеросклероза), отягощенной наследственности по онкологической патологии и сопутствующие заболевания половой сферы (воспалительные заболевания гениталий, гиперплазия эндометрия, эндометриоз и опухоли яичников).

Впервые среди женщин Новосибирской области, больных саркомой тела матки, проведено исследование генетического полиморфизма ферментов метаболизма эстрогенов: цитохрома Р450 (CYP1A2, CYP19) и сульфотрансферазы (SULT1A1). Показано, что женщины с G аллелем гена SULT1A1 в Новосибирской области имеют повышенный риск развития как саркомы, так и миомы матки.

У женщин Новосибирской области, больных саркомой и миомой тела матки, впервые оценена экспрессия генов, принимающих участие в гормональном канцерогенезе, CYP19 и ERa. Показано, что профиль экспрессии гена ERa различается у женщин в пременопаузе и постменопаузе.

Научно-практическая значимость

На основании полученных данных показано, что целесообразно выделение групп риска по развитию саркомы и миомы тела матки у женского населения различных возрастных групп.

Использование анализа аллельных и генотипических вариантов гена SULT1A1 у больных с саркомой и миомой тела матки целесообразно в качестве дополнительного и объективного диагностического маркера.

Увеличение экспрессии генов CYP 19 и ERa в тканях матки можно рассматривать как молекулярный маркер развития онкологического заболевания матки у женщин в постменопаузе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При анализе анамнестических данных у больных саркомой тела матки и клинического течения этого заболевания выявлены достоверные показатели отношения шансов риска, связанные с возрастом, профессиональной деятельностью, возрастом менархе, отсутствием родов, ожирением, отягощенной наследственностью и наличием сопутствующих заболеваний. Большинство из этих факторов может косвенно свидетельствовать о возможной роли гормональных факторов в формировании опухолей.

2. При исследовании генетического полиморфизма ферментов метаболизма эстрогенов у женщин, больных как саркомой тела матки, так и миомой тела матки, в отличие от здоровых женщин, выявлено достоверное снижение частоты встречаемости мутантного аллеля сульфотрансферазы (SULT1A1).

3. В опухолевых тканях саркомы и миомы матки регистрируется существенное усиление экспрессии гена ERa в постменопаузе при отсутствии изменений или уменьшении экспрессии в пременопаузе.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены и обсуждены на региональной конференции молодых ученых-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2006); на I Сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи» (Барнаул, 2006г); на семинаре по теме: «Клиническая и биохимическая характеристика саркомы тела матки», проведенном в ГУ НИИ МББ СО РАМН; на научно-практической конференции «Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике», проведенной в Новосибирском Областном диагностическом центре (Новосибирск, 2007).

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 7 печатных работах, отражающих основные положения диссертации, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

выводы

1. У больных саркомой тела матки выявлены достоверные показатели отношения шансов риска, связанные с поздним возрастом менархе и менопаузы, отсутствием родов и бесплодием, наличием в анамнезе ожирения и сердечно-сосудистой патологии, отягощенной наследственности по онкологической патологии и сопутствующих заболеваний половой сферы, тогда как для миомы матки достоверных факторов риска меньше: поздний возраст менархе, ожирение и сопутствующие заболевания половой сферы.

2. У женщин, больных саркомой и миомой матки, не выявлено достоверных изменений частот встречаемости аллелей и генотипов генов CYP1A2 и CYP19 по сравнению с группой контроля.

3. У больных саркомой тела матки и миомой матки, в отличие от здоровых женщин, выявлено достоверное снижение частоты встречаемости мутантного аллеля А (28,6% и 34,7% соответственно против 46,9% в контрольной группе) и генотипа А/А (14,4% и 9,4% соответственно против 30,6% в контрольной группе) гена сульфотрансферазы (SULT1A1).

4. В опухолевых тканях саркомы и миомы матки уровень экспрессии гена ERa в 2 - 4 раза выше у женщин в постменопаузе, тогда как у женщин, сохранивших менструальную функцию, этот показатель снижался или не изменялся.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анамнестические и клинические данные пациентов (поздний возраст менархе и менопаузы, отсутствие родов и бесплодие, наличие в анамнезе ожирения и сердечно-сосудистой патологии, отягощенной наследственности по онкологической патологии и сопутствующих заболеваний половой сферы) рекомендуются для формирования групп риска по развитию саркомы и миомы тела матки.

2. При выявлении факторов риска саркомы и миомы матки у женщин показан анализ аллельных и генотипических вариантов гена SULT1A1 в качестве дополнительного и объективного показателя для формирования групп риска по развитию саркомы и миомы тела матки.

3. При выявлении дикого аллеля G и генотипа G/G гена SULT1A1 у женщин, входящих в группу риска, необходима консультация онкогинеколога, динамическая ультросонография органов малого таза через 3-6-12 месяцев.

4. Профиль экспрессии генов ERa и CYP19 в опухолевой ткани саркомы важно учитывать для разработки комплексного лечения данного заболевания (оперативное лечение + химиотерапия + гормонотерапия).