Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старших возрастных групп с остеопорозом



На правах рукописи

ГОЛУБЕВА I 73

Наталия Станиславовна

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ОСТЕОПОРОЗОМ

14.00.53 - геронтология и гериатрии

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой стега ни кандидата медицинских наук

Москва 2007

003056173

Работа выполнена в ФГУ Российском научно - исследовательском институте геронтологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (директор - акад РАМН профессор В Н Шабалин)

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Серова Людмила Дмитриевна Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Конев Юрий Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Мелентьев Александр Серафимович

Ведущая организация Самарский государственный медицинский университет

Зашита состоится _28_ _марта_2007 года в 13_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 104 01 при ФГУ Российском научно - исследовательском институте геронтологии Росздрава по адресу 129226, Москва ул 1-ая Леонова, 16-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ геронтологии Роздрава Автореферат разослан «28_» февраля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук

НМ Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Ведущими страданиями пожилого возраста являются сердечнососудистые заболевания (ССЗ) и заболевания костей скелета, одним из которых является остеопороз (ОП), определяющие высокие показатели смертности, инвалидизации людей старших возрастных групп

Снижение уровня половых гормонов, недостаточная двигательная активность и инсоляция, нерациональное питание, синдром мальабсорбции, имеющийся у многих пожилых пациентов, приводят к развитию нарушений метаболизма жировой и соединительной ткани, нарушениям минерального обмена и, как следствие, артериальной гипертонии (АГ), ОП Отмечено, что имеется общая тенденция увеличения с возрастом частоты встречаемости ОП и ССЗ (Л Б Лазебпик, С Б Маличенко, 2004)

Одним из изучаемых патогенетических механизмов как ОП, так и ССЗ является нарушение обмена кальция (Е Л Насонов, 2002, G A Block, 1998, G М Gimble, 1996)

Известно, что объектами воздействия кальций - регулирующих гормонов является не только костная ткань Активный метаболит витамина D кальцитриол имеет рецепторы более чем в 35 органах и тканях Сниженный уровень активных метаболитов витамина D вызывает инсулинорезистентность, повышая риск развития метаболического синдрома

В последние годы получены данные о возможных механизмах связа1шых с D -эндокринной системой, которые участвуют в регуляции АД и патогенезе АГ, вследствие способности кальцитриола влиять на активность РААС При этом подавляется биосинтез ренина - фермента, вырабатываемого юкстагломерулярным аппаратом почек и осуществляющего превращение ангиотензиногена в ангиотензин I, предшественник ангиотензина II, с которым связаны основные биологические эффекты РААС (Г Я Шварц, 2005)

Окончание репродуктивного периода у женщин сопровождается изменениями метаболизма холестерина и триглицеридов (ТГ) наблюдается повышение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и ТГ в сыворотке крови Возрастная дисфункция жировой ткани приводит к тому, что ТГ начинают аккумулироваться в неяофовьгх тканях, например в печени В результате развивается жировой гепатоз Аккумуляция ТГ в клетках нежировых тканей способствует тому, что прогениторные мезенхимальные клетки начинают дифференцироваться по типу адипоцитов Это явление наблюдается также и в костной ткани (Mundy G,Gazzet R ,1999) В кости общий предшественник дифференцируется либо в адипоцит, либо в остеобласт В условиях снижения МПКТ уменьшение количества остеобластов коррелирует с возрастанием степени дифференциации предшественника в адипоцит (Nagy L, 1998) Снижение МПКТ при постменопаузальноч и сенильном ОП сопровождается повышением содержания жира

В постменопаузальном периоде у женщин снижается продукция стероидогенных гормонов, нарушается состав желчи Поступление ХС ЛНП в печень находится под контролем эстрадиола, который модулирует активность специфического рецептора к липопротеидам низкой плотности (ЛПНП) Нарушение регуляции ЛПНП -рецептора приводит к снижению клиренса ЛПНП печенью, в результате чего его содержание в крови повышается Избыточные ЛПНП в крови модифицируются посредством окисления Показано, что дифференциация прогениторных клеток в адипоцит стимулируется окисленными ЛПНП (оЛПНП) (Tontonoz Р , Nagy L 1998) Из оЛПНП образуются лиганды для PPARy (рецептор пролифератора пероксисом) Этот рецептор определяет дифференциацию костномозговых клеток в адипоциты и подавление созревания остеобластов (Kaeykenova О , 1997, Muelles, 1999)

Однако, вопросы взаимосвязи сердечно - сосудистых заболеваний со снижением МПКТ у женщин пожилого и старческого возраста остаются малоизученными Еще менее

изучено влияние препаратов, применяемых для лечения ОП на показатели, ассоциированные с факторами риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии Все вышеизложенное определило актуальность темы диссертационной работы Цель настоящего исследования изучить взаимосвязь между сердечно-сосудистой патологией и снижением минеральной плотности костной ткани и определить эффективный способ лечения больных артериальной гипертонией и остеопорозом в пожилом и старческом возрасте

Задачи исследования

1 Провести исследование липидного обмена у женщин пожилого и старческого возраста с различной минеральной плотностью костной ткани

2 Определить наличие взаимосвязи различных показателей липидного обмена с основными параметрами денситометрического исследования (DEXA) у женщин старших возрастных групп

3 Изучить морфофункциональные особенности миокарда левого желудочка и показатели артериального давления у женщин старшего возраста, страдающих остеопорозом остеопенией и имеющих нормальные показатели минеральной плотности костной ткапи

4 Установить взаимосвязь различных морфофункциональных параметров миокарда левого желудочка с основными параметрами исследования DEXA у женщин в постменопаузальном периоде

5 Оценить эффективность курсовой терапии остеопороза у женщин старших возрастных групп с артериальной гипертонией и нарушениями липидного обмена

Научная новизна

Впервые выявлено наличие корреляционной связи между артериальной гипертонией с нарушением липидного обмена и остеопеническим синдромом у женщин в постменопаузальном периоде

Впервые установлено, что у женщин старших возрастных групп, параллельно со снижением минеральной плотности костной ткани, ухудшается обмен холестерина и триглицеридов

Впервые показано, что у женщин пожилого и старческого возраста по мере снижения минеральной нлотносги костной ткани повышаются показатели АД, прогрессируют гипертрофические изменения миокарда, дилятационные изменения левого предсердия

Впервые определено, что у женщин старших возрастных групп, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и остеопеническим синдромом, на фоне терапии препаратами фосамакс, альфа D3 Тева, и БАД «Кальций - Актив» в сочетании с традиционной гипотензивной терапией улучшаются показатели минеральной плотности костной ткани, липидный состав сыворотки крови, снижаются показатели артериального давления и индекс массы миокарда левого желудочка

Впервые установлено, что при отсутствии лечения остеопороза происходит дальнейшее снижение минеральной плотности костной ткани, ухудшение липидного состава сыворотки крови при сохраняющейся артериальной гипертонии и прогрессировании гипертрофических изменений миокарда

Впервые показана значимость и необходимость полного клинического и инструментального обследования пожилого пациента, с выполнением денситометр™, изучением кальциевого обмена, исследованием липидного состава сыворотки крови, морфофункциональных параметров миокарда левого желудочка

Практическая значимость

Снижение минеральной плотности костной ткани, выявленное при денситометрическом исследовании у женщин старших возрастных групп может ассоциироваться с дополнительным фактором риска развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний

Препараты альфа D3 Тева, фосамакс, «Кальций - Актив», могут быть использованы в комплексной терапии пациентов старших возрастных групп с нарушением липидного обмена и артериальной гипертонией и остеопорозом

Основные положения, выносимые па защиту

1 Женщины пожилого и старческого возраста страдающие артериальной гипертонией и нарушениями липидного обмена часто имеют снижение минеральной плотности костной ткани

2 Выраженность нарушений липидного обмена взаимосвязана с показателями минеральной плотности костной ткани

3 У женщин, страдающих сенильным и постмеиопаузальным остеопорозом, отмечается увеличение частоты встречаемости желчнокаменной болезни и жирового гепатоза на фоне нарушения обмена холестерина и григлицеридов

4 Уровень артериального давления и выраженность морфофункциональных изменений миокарда взаимосвязаны с показателями минеральной плотности костной ткали

5 На фоне комплексного курсового лечения остеопороза в сочетании с традиционной гипотензивной терапией у женщин старших возрастных групп улучшается состояние обмена холестерина, триглицеридов, снижается уровень артериального давления и индекс массы миокарда левого желудочка

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на первой международной научной конференции «Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов», (Санкт-Петербург, июнь 2005г), II Всероссийской научно - практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов», (Москва, сентябрь 2005г), III Всероссийской научно - практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых», (Москва, май 2006г), на научно - практической конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, ноябрь 2006г)

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе клинических отделений Российского научно-исследовательского института геронтологии Росздрава при лечении артериальной гипертонии и цислипидемических нарушений у больных пожилого и старческого возраста со снижением минеральной плотности костной ткани

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста, включая рисунки, таблицы и указатель литературы Она состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, характеристики обследуемого контингента и методов исследования, результатов исследования, заключения, с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы содержит 51 источник огечественной и 91 источников иностранной литературы Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 27 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследоваввя

В основу работы легли результаты обследования 100 женщин в возрасте от 45 до 85 лет Все обследуемые женщины являлись пациентками различных подразделений РНИИ геронтологии Средний возраст (М±т) составил 67,3±0,9 лет Диагноз артериальной гипертонии устанавливался согласно рекомендациям экспертов ВНОК по артериальной гипертонии (Профилактика, диагностика и лечение АГ, 2004) и Приказа МЗ РФ № 4 от 24 01 2003 года

Первоначально по результатам денситометрического обследования все пациентки были поделены на 3 группы Первую группу составили 54 женщины с ОП (Т - критерий менее -2,5 SD) Во вторую группу вошли 30 обследуемых с остеопенией (Т - критерий от -1 SD до -2,5 SD) Третью (контрольную) группу составили 16 женщин с нормальной минеральной плотностью костной ткани Т- критерия от 1 стандартных отклонений (SD) до - 1 SD включительно

Критериями исключения из наблюдения были хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, гипер- или гипотиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, тяжелое поражение печени, почек, сахарный диабет с анамнезом более 5 лет, болезнь Педжета

При объективном обследовании определялись антропометрически е данные

с вычислением ИМТ [индекс массы тела или индекс Кетле = вес (кг)/рост (м2)]

Определялся липидный состав сыворотки крови, уровень малонового диальдегида (МДА), ионизированного кальция (Са), щелочной фосфатазы (ЩФ)

Эхокардиографическое исследование проводилось в М - и В - режимах на аппарате SDU-500 SHIMADZU Япония Изучались структурные параметры сердца конечный диастолический размер левого желудочка (КДР, 35 -55 мм), конечный систолический размер левого желудочка (КСР, 25-41 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ, до 11 мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, до 11 мм), конечный систолический объем левого желудочка (КСО, 38-50 мл) и конечный диастолический объем левого желудочка (КДО, 118-140 мл) Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяли как отношение массы миокарда (ММЛЖ) к площади поверхности тела (м2) - (ММЛЖ/м2) Нормальными значениями ИММ считали значения < 110 г/м2

ММЛЖ = 1,04х [(ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДР) 3 - КДР3] -13,6

Исследование проводилось в отделении функциональной диагностики РНИИ Геронтологии (зав отделением Нетудыхатко АН)

В сыворотке крови, взятой натощак, содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), определяли ферментативным способом на анализаторе «Screen blaster

3000» (США) Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХСЛВП) оценивали после преципитации липопротеидов других классов фосфовольфраматом натрия с MgCb Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) рассчитывали по формуле Фридвальда ХС ЛНП = ОХС-(ХС ЛВП + ТГ / 2,2) Диапазон нормальных значений выражали в (ммоль/л) и оценивали ОХС (3,3 - 5,0), ТГ (1,0 - 1,3), для ХС ЛНП (< 3,4), ХС ЛВП (1,0 - 2,1), ХС ЛПОНП (< 0,63) Контроль качества при выполнении исследований осуществляли, используя контрольную сыворотку «TruLabl» (Diasys Diagnostic Systems GmbH, Germany)

Состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови методом Yagi К, в основе которого лежит реакция с тиобарбитуровой кислотой Содержание МДА выражали в нмоль/мл (наномоль/мл) Исследование проводилось в лаборатории липидного обмена РНИИ Геронтологии (зав лаборатории д б н Терешина ЕВ)

Общую щелочную фосфатазу (ЩФ) в сыворотке крови определяли п-нитрофенилфосфатным методом Бессея-Лоури-Брока Нормальными считали значения в пределах 35 -125 ЕД/л

Ионизированный и общий кальций крови - на биохимическом анализаторе «Easylyte Calcium» Medica Corporation, США с использованием фотометрического теста набором фирмы «HUMAN», Германия, по реакции с о-крезолфталеинкомплексоном Диапазон нормальных значений для общего кальция составил 2,0 - 2,7 ммоль/л, для ионизированного кальция 1,13 - 1,32 ммоль/л Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории РНИИ Геронтологии (зав лаборатории Козлова НА)

Минеральную плотность костной ткани (МГ1КТ) измеряли методом DEXA на аппарате «Challenger» Франция МПКТ выражалась в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы (Т- критерий) Z - критерий - количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста Диагностически значимыми показателями для тяжелого ОП являлись снижение Т- критерия менее -2,5 SD и наличие одного или нескольких переломов без значительной травмы в ближайшем анамнезе Исследования проводилось рентгенологическом отделении РНИИ Геронтологии (зав отделением Чеботарева ЕВ)

На протяжении исследования женщинам была рекомендована диета с целью обеспечить ежедневное поступление алиментарного кальция до 1300 мг У пациенток со сниженной МПКТ, кроме собтюдения диеты определялась плановая терапия препаратами для нормализации костного метаболизма При назначении терапии и профилактики ОП использовались следующие препараты

1 Фосамакс (алендронат), (Нидерланды) - синтетический аналог гидроксиапатита, способный подавлять остеокластопосредованную костную резорбцию Дозировка -70мг в неделю однократно

2 Альфа - D3 Тева (альфакальцидол), (Израиль) - повышает абсорбцию кальция в кишечнике, увеличивает их реабсорбцию в почках, усиливает минерализацию костей, снижает уровень паратгормона Дозировка 0,25 мкг до 1 мкг в сутки, однократно в вечернее время

3 Кальций — D3 Никомед, (Норвегия) - таблетки жевательные с апельсиновым вкусом, содержащие кальция карбоната -1250 мг, колекальциферол ( витамин D3 ) -200 ME Дозировка 2 таблетки в сутки

4 Биологически активная добавка «Кальций-Актив», (Россия) - таблетка, содержащая, комплексон -50 мг, витамин D-50 ME, кальций - 50 мг, фосфор - 680 мг, амарант (природное органическое соединение фосфора и кальция) Дозировка 4-6 таблеток в сутки

Основными критериями эффективности терапии считались повышение минеральной плотности костной ткани, либо стабилизация потерь по данным оценки Т - критерия при динамическом денситометрическом исследовании Дополнительными критериями оценки эффективности проводимой терапии считалось - снижение биохимических показателей костного метаболизма Критериями эффективности терапии на сердечно - сосудистые параметры являлись улучшение морфометрических показателей, определяемых при ультразвуковом исследовании сердца, уменьшении степени гипертрофии миокарда, снижении уровня АД Критерием эффективности терапии на липидный обмен были снижение уровня ТГ, ХСЛНП, ХСЛПОНП, повышение уровня ХСЛВП

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA 6 0 и EXCEL 7 0 Применялся анализ таблиц сопряженности, где оценивались значения статистики Пирсона Хи-квадрат (у_2), достигнутый уровень значимости (р) и гамма-коэффициент (у) -показатель силы связи Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05 Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±т, где М - среднее выборочное, т - ошибка среднего Проверка нормальности распределения производилась методом Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса Поскольку в большинстве групп признаки не имели нормального распределения, при сравнении средних групповых количественных признаков применялся непараметрический метод - медианный тест Краскапа-Уоллеса Сравнение средних значений количественных признаков в нескольких группах проводили с помощью непараметрического критерия Ван дер Вардена Оценка интенсивности корреляционной связи проводилась с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена

Результаты исследования и их обсуждение

Проведено исследование липидного состава сыворотки крови у женщин, обследуемых групп

Таблица 1

Показатели липидного состава крови у женщин старших возрастных групп с различной минеральной плотностью костной ткани

Исследуемые параметры Остеопороз п= 54 Остеопения N = 30 Контроль п~16 Р

Уровень триглицеридов *1,52 ± 0,10 1,65 ±0,18 *1,178 ± 0,12 0,004к

Уровень общего холестерина *7,21 ± 0,24 6,74 ±0,38 *5,37 ± 0,41 0,003 к

Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности * 5,76 ±0,26 **5,36 ± 0,34 * **3,85±0,47 *0,002в **0,026в

Уровень ионизированного кальция сыворотки крови *0,92 ± 0,02 0,97 ± 0,04 *1,00 ± 0,02 0,025 к

Уровень МДА *2,35 ± 0,35 2,91 ±0,33 *0,94 ± 0,34 0,046 к

Примечание в - сравнение средних проведено с помощью 1-теста с поправкой Бонферрони, ь - сравнение средних проведено с помощью медианного теста Краскалла-Уоллеса

Как следует из данных, приведенных в табл 1,в 1-ой группе уровень ОХС составил 7,21 ± 0,24, во 2-ой группе - 6,74 ± 0,38 ммоль/л В группе контроля уровень ОХС составил 5,37 ± 0,41 При этом показатели в 1 и 3 группах достоверно различались (р = 0,003)

Показатели ТГ пациенток 1 группы составили 1,52 ±0,10, а группы контроля - 1,178 ± 0,12 ммоль/л и достоверно различались (р=0,004) Как свидетельствуют данные табл 1, уровень ХС ЛНП находился в обратной зависимости с показателями МПКТ Так, в 1-й группе ХС ЛНП составил 5,76 ± 0,26, во 2-й группе - 5,36 ± 0,34, что достоверно превышает уровень ХС ЛНП группы контроля В общем, отмечается повышение уровней ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ по мере снижения МПКТ и уровня ионизированного кальция сыворотки крови

В 1-й группе уровень МДА составил 2,35 ±0,35 нмочь/мл, во 2-й группе - 2,91 ± 0,33, в 3-й - 0,94±0,34 Различия показателей 1-й и 3-й группы достоверно различались (р = 0,046) Выявленные изменения, отражают активацию системы ПОЛ у женщин с ОП (Чижов П А .Иванова Ю И, 2005)

Корреляционный анализ выявил достоверную отрицательную корреляцию между уровнем ХСЛНП и Т-критерием (г = -0,35, р = 0,0004), о чем свидетельствуют данные, представленные на рис 1

-4 00 -3 50 -3 00 -2 50 -2 00 -1 50 -100 -0 50 0 00

12 0

ж

10 0

40

80

60

20

♦

♦

00

Т-КРИТЕРИЙ

Рве. 1. Корреляциоппая связь уровня ХСЛНП и величины Т-критерия у жешцин старших возрастных групп

Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем ОХС и значениями Т-критерия, о чем свидетельствуют данные, представленные на рис 2

Рис. 2. Корреляционная связь уровня общего холестерина и величины Т-критерия у женщип старших возрастных групп

Для оценки состояния жирового обмена у обследуемых женщин был вычислен индекс массы тела (ИМТ) При этом ранее сформированные группы женщин, с различной МПКТ, были разделены на подгруппы в зависимости от ИМТ, о чем свидетельствуют данные, представленные в табл 2

Таблица 2

Индекс массы тела у женщин старших возрастных групп с различной минеральной плотностью костной ткани

Показатели 1-ая группа п= 54 2-ая группа п = 30 Контроль П=16 Р ДЛЯ х2 Гамма

Единица измерения Абс % по строке Абс % по строке Абс % по строке

< 18,5 кг/м2 28 66,7 11 26,2 3 7,1

18,5> 25 кг/м2 25 51,0 15 30,6 9 18,4

> 25 кг/ м2 1 11 4 44,4 4 44,4 0,017 0,459

При анализе результатов низкий ИМТ (<18,5 кг/м2) встречался у 28 (66,7%) больных ОП, 11 (26,2%) ОПН, 3 (7,1%) пациенток, имеющих нормальные показатели МПКТ Нормальный ИМТ (18,5 >25 кг/м2) выявлен у 25 (51%) пациенток ОП, 15 (30,6%) ОПН, и у 9 пациенток группы контроля Повышенный ИМТ (>25 кг/м2), был у 1 пациентки 1-й группы, что составило 11,1% всех лиц с данными показателями Во 2-й и 3-й группах повышение ИМТ было у 8 пациенток (4 и 4 соответственно), что составило по 44,4% для каждой группы Различия показателей было статистически достоверно (р< 0,05)

и

Таким образом, низкие показатели ИМТ ассоциируются с развитием ОП, о чем свидетельствуют и другие авторы (Ситпигщз Б Я, №у1й М С , 1995, Ьшй М, 1997, Г^игщЬаП в , 1992)

При оценке характера сопутствующей патологии, установлено, что у женщин страдающих ОП достоверно чаще, чем у других обследуемых женщин встречается жировой гепатоз, который, как известно, является осложнением метаболического синдрома Полученные данные представлены в табл 3

Таблица 3

Сопутствующая патология у женщин с различной

минеральной плотностью костной ткаии __

Показатели Остеопороз п=54 Остеопения п=30 Норма п= 16 длях2 Статистика

Сопутствующая патология Абс % по строке Абс % по строке Абс % по строке гамма

Наличие ЖКБ 24 68,6 9 25,7 2 5,7

Гепатоз жировой 8 53,3 6 40,0 1 6,7 0,046 0,408

Отсутствие жирового гепатоза 21 43,7 14 29,2 13 27,08

Так, по данным УЗИ, наличие жирового гепатоза было выявлено у 15 пациенток из которых 8 (53,3 %) страдало ОП, б (40,0%) - остеопенией, и нормальные показатели МПКТ имела 1 (6,7%) пациентка Полученные данные были статистически достоверны (р = 0,046) С учетом сопутствующей патологии мы оценили характер липидного состава сыворотки крови, о чем свидетельствуют данные, представленные в табл 4

Таблица 4

Показатели липидного состава крови у женщин

с различной сопутствующей патологией

Исследуемые Параметры ЖКБ п= 35 Гепатоз п = 15 Норма п=48 Р

Уровень общего Холестерина *7,53 ± 1,96 6,47 ±1,53 *6,40 ± 1,51 0,022 в

Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности * 6,33 ± 1,93 5,28 ± 1,35 * 4,69 ±1,97 *0,001в

Примечание в - сравнение проведено с помощью 1-теста с поправкой Бонферрони,

Между группой женщин, страдавших ЖКБ и группой, не имеющей сопутствующей патологии, выявлены достоверные различия по уровню ОХС соответственно 7,53 ± 1,96 и

6,40 ± 1,51 и ХС ЛНП - 6,33 ± 1,93 По уровню ХС ЛПОНП и ХС ЛВП статистически значимых межгрупповых различий не было

В ходе исследования установлено наличие зависимости между снижением МПКТ и ухудшением обмена ТГ и холестерина и увеличением частоты встречаемости жирового гепатоза и ЖКБ Полученные данные свидетельствует о том, что возрастные изменения липидного обмена могут быть одним из этиологических факторов развития ОП

При оценке уровня АД, среди обследованных женщин, имеющих различные показатели МПКТ, выявлены достоверные различия Так, АД до 140 мм рт ст выявлено у 5 пациенток 1 группы, что составило 45,5%, у 3 пациенток 2-й группы и у 3 пациенток 3-й группы, что составило соответственно по 27,3% в каждой группе (табл 5)

Артериальное давление в пределах 140-159 мм рт ст (1 степень артериальной гипертонии) констатировали у 41 женщины из которых - 15 из 1-й группы, и 15 из 2-й, что составило 36,6% в каждой В 3-й группе уровень артериального давления, соответствующий 140- 159 мм рт ст, выявлен у 11 пациенток, что составило 26,8% женщин с этими цифрами АД САД 160-179 мм рт ст, что соответствует 2 степени артериальной гипертонии, среди пациенток 1-й группы отметили у - 15 (62,5%), среди пациенток 2-й группы - 7 пациенток, что составило 29,2% от всех больных с данньми цифрами АД Среди пациенток 3-й группы, лишь у 2 женщин АД оставалось на уровне 160 - 179 мм рт ст, что составило 8,3% всех женщин с данным показателем АД Артериальное давление выше 180 мм рт ст (3 степень артериальной гипертонии) отмечено лишь у пациенток 1-й (19 больных) и 2-й групп (5 больных), что составило, соответственно, 79,2% и 20,8% (р < 0,017)

Таблица 5

Особенности показателей сердечно - сосудистой системы у женщин старших _возрастных групп с различной плотностью костной ткани _

Показатели Остеопороз п = 54 Остеопения п =30 Норма п = 16 длях2 Статистика

Единица измерения Абс % Абс % Абс % гамма

1 АД сист до 140 5 45,5 3 27,3 3 27,3

2 140-159 15 36,6 15 36,6 11 26,8 0,017 -0,479

3 160-179 15 62,5 7 29,2 2 8,3

4 более 180 19 79,2 5 20,8 0 0,0

Дилятация ЛП 38 66,7 16 28,1 3 5,3 0,001 0,566

Корреляционный анализ выявил отрицательную корреляционную связь между величиной ДАД и величиной Т-критерия (г = -0,27, р = 0,005) (Рис 3 ), а также достоверную отрицательную корреляционную связь между величиной САД и величиной Т-критерия (г = -0,40, р = 0,00003) (рис 4)

Г ▼-▼ ▼ ▼ ▼ ▼---▼--

"||<||Г 111111 ♦♦ ♦♦♦ ♦ ♦♦

♦

♦ ♦

--♦—♦--- -

♦ ♦ ♦ ♦

140 120 100 80 60 40 20 О

■35

-2 5 -2 -15 Т-КРИТЕРИЙ

-05

Рис. 3. Корреляционная связь величины днастолического артериального давления н

величины Т-крптерия

250

5

200

150

100

50

-35

-2 5 -2 -15 Т-КРИТЕРИЙ

4)5

Рис. 4. Корреляционная связь величины систолического артериального давления и

величины Т-критерия.

Дилятационные изменения левого предсердия по данным ЭХО-КГ достоверно чаще встречались у обследуемых 1 группы, по сравнению с частотой встречаемости дилятационных изменений в группе контроля ( р = 0,001) (табл 5)

С учетом полученных статистически значимых различий по ряду параметров, была произведена оценка морфофункциональных показателей левого желудочка Количественные функциональные показатели левого желудочка представлены в табл 6

Толщина задней стенки миокарда левого желудочка (ТЗСЛЖ), (мм) в группе женщин, страдающих ОП - 12,9 ± 0,2, остеопенией - составила 12,3 ± 0,3, в группе сравнения - 11,3 ±

0,3 Значение показателей ТЗСЛЖ группы сравнения и группы женщин, страдающих ОП, достоверно различались (р=0,003)

Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), (мм) у женщин с ОП составила 13,0 ± 0,2, с остеопенией - 12,1 ± 0,3, в группе сравнения -11,4 ± 0,3 (<0,001)

Нужно отметить, что показатели ТЗСЛЖ и ТМЖП в группе сравнения практически не отличались от нормальных показателей

При оценке результатов ИММЛЖ в группе женщин, страдающих остеопорозом, составил - 124,9 ± 4,6, остеопенией - 112,8 ± 7,4, в группе сравнения - 91,6 ±5,2 Различия между показателями были статистически достоверны (р = 0,003)

Таблица б

Количественные морфо-функциопальпые характеристики миокарда левого желудочка в группах с различной плотностью костной ткани

Параметры Остеопороз п=54 Остеопения п=30 Норма п=16 Р

ИММЛЖ 124,9 ± 4,6 112,8 ±7,4 91,6 ± 5,2 0,003'

ТЗСЛЖ 12,9 ± 0,2 12,3 ± 0,3 113 ±0,3 <0,001°

ТМЖП 13,0 ± ОД 12,1 ± 0,3 11,4 ±0,3 0,002 е

Примечание 1 - сравнение средних проведено с помощью 1-теста с - сравнение средних проведено с помощью теста Данна

Корреляционный анализ выявил достоверные отрицательные корреляционные зависимости между величиной Т-критерия и значепиями ИММЛЖ (г = -0,39, р = 0,00012) (рис 5), между величиной Т-критерия и ТЗСЛЖ (г = -0,34, р = 0,0007), между величиной Т-критерия и ТМЖП (г = -0,28, р = 0,005)

Рис. 5. Корреляционная связь индекса массы левого желудочка и величины

Т-критерия

По данным ВОЗ наличие переломов костей скелета, является критерием тяжести ОП Нами проанализированы морфофункциональные показатели сердца в зависимости от наличия пререломов костей скелета в анамнезе Так у женщин страдающих тяжелым ОП показатели КДО (мл) составили 126,8 ±3,5 и были достоверно больше, чем у остальных обследуемых (р = 0,029), что может говорить о тенденции к нарушению систолической функции миокарда у женщин с тяжелым ОП и быть следствием нарушения кальциевого баланса

Выявленная связь между снижением МПКТ и гипертрофическими изменениями сердечной мышцы, вероятно, обусловлена общими патогенетическими механизмами, связанными с нарушением гомеостаза кальция (Лазебник Л Б, Глезер М Г, 2004, Маличенко С Б, Колосова И Б ,2004, Марцевич С Ю, 2005) На фоне длительной гипокальциемии по градиенту концентрации, увеличивается поток ионизированного кальция внутрь кардиомиоцитов, что повышает их сократимость Однако длительная и значительная кальциевая перегрузка влечет за собой снижение запасов высокоэнергетических фосфатов и снижение сократительной способности миокарда Нарушение кальциевого обмена способствует развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, что является не только причиной развития сердечной недостаточности вследствие реэкспрессии белков фетального типа и ускорению процессов апоптоза, но и фактором риска фатальных аритмий и внезапной смерти Длительный недостаток активных метаболитов витамина D, у женщин с остеопорозом, способствует гиперсекреции ренина и запуску системы РААС Высокий уровень внутриклеточного кальция не только поддерживает высокий тонус сосудов, но и повышает митотическую активность гладкомышечных клеток, что ведет к уменьшению просвета резистивных сосудов и поддержанию АД на высоком уровне, что в свою очередь способствует развитию гипертрофии миокарда

В настоящее время препаратами первой линии для лечения ОП являются аминосодержащие бисфосфонаты, представителями которых являются - алендронат, ибандронат, ризедронат Они оказывают тормозящее действие на ферменты, участвующие в процессе биосинтеза холестерина, так же, как и статины Аминосодержащие бисфосфонаты блокируют действие фарнезилпирофосфата (ФПФ) и фарнезил - пирофосфата синтетазы, пренил-протеин трансферазы (ГГПФ), а препарат группы статинов (мевастатин) вызывает, как и аминобисфосфонаты, усиление апоптоза остеокластов (Luscman S Р, Hughes D Е, 1998)

Препараты витамина D с одной стороны снижают инсулинорезистентность, с другой стороны, по мнению многих авторов, способны отчетливо подавлять активность ренин -ангиотензиновой системы за счет торможения биосинтеза ренина, воздействуя на геномный механизм подавления транскрипции гена ренина

Для оценки эффективности препаратов, используемых для лечения ОП у больных гериатрического профиля с сердечно-сосудистой патологией, нами проведено курсовое лечение, продолжительностью 6 месяцев 66 пациенткам, страдающими АГ, нарушением липидного обмена в сочетании со снижением МПКТ Все 66 пациенток получали следующую терапию 23 пациенткам было назначено лечение препаратом фосамакс в сочетании с альфа D3 Тева, или кальций D3 Никомед, т е комбинированную терапию, 23 -препаратом альфа D3 Тева, 20 - «Кальций - Актив» Помимо указанного лечения, пациентки продолжали прием традиционных гипотензивных препаратов, назначенных ранее, соблюдали диету, сбалансированную по содержанию кальция

Группу отрицательного контроля составили 15 пациенток, не прошедшие назначенный курс лечения, по причинам не связанным с осложнениями на прием лекарственных препаратов

Как свидетельствуют данные, представленные на рис.6, на фоне проводимой терапии произошло улучшение показателей Т- и ¿-критериев* что свидетельствует о положительном влиянии проводимой терапии на костную ткань.

нет не треб

да

нет

НЁ ТРЕБ

Рис. 6. Изменения показателей Т- и ¿-критериев в зависимости от проведения лечении

Черные столбики - до лечения, белые столбики-после лечения.

ДА- лечение проводилось; НЕТ- лечение не проводилось; НЕ ТРЕБ - лечения не требовалось

Уровень ЩФ также отражает снижение активности остеобластов и изменение метаболизма костной ткани в сторону более эффективного ремодслирования, о чем свидетельствуют данные, представленные в табл. 7.

До начала лечения у 66 женщин уровень ТГ (м моль/л) составил 1,47 ± 0,68. После окончания лечения было выявлено статистически значимое понижение содержания ТГ в сыворотке крови до 1,12 ± 0,49| (р <0,003), что доказывает положительное влияние проводимой нами терапии на яипщщый обмен (рис.7). У 15 больных не прошедших курс лечения препаратами, улучшающими костный метаболизм, уровень ТГ' при первичном кон троле составил 1,77 ± 0,29 и достоверно не изменился при повторном исследовании -1,56 ± 0,22 (р = 0,727).

ФОСАМАКС АЛЬФА-га С А-АКТИВ

Рве. 7. Изменения уровня триглнцервдов в крова иа фоне проводимой терапии

Черные столбики - до лечения, белые столбики - после лечения.

Как следует из данных представленных в таблице 7, после окончания .течения у 66 пациенток были выявлены статистически значимые (р<0,05) изменения почти всех исследованных показателей липидного состава крови. Уровень ОХС понизился с 7,14 ± 0,23 до 6,07 ± 0,231, уровень ХС ЛНП - с 5,73 ± 0.24 до 4,73 ± 0,26|, ХС ЛПОНП - с 0,61 ± 0,04 до - 0,59 ± 0,061. Уровень ХС ЛВП повысился с 0,59 ± 0,10 до 0,80 ± 0,071.

Проводимое лечение достоверно не влияло на уровень ионизированного кальция, который до проведения курса лечения был - 0,91 ± 0,01, после лечения - 0,90 ± 0,01 (р = 0,799) При обследовании женщин группы отрицательного контроля лечения, выявлено достоверное понижение уровня ионизированного Са сыворотки крови с 1,08 ± 0,08 до 0,87 ± 0,031 (р =0,008), что является показателем дальнейшего ухудшения метаболизма кальция у не прошедших рекомендованное лечение женщин

Таблица 7

Влияние курсового лечения остеопороза на показатели лииидного состава крови и уровень щелочной фосфатазы

Лечение Проводилось п —66 Не проводилось n= 15

Показатели до лечения после лечения Р до срока лечения после срока лечения Р

Уровень общего холестерина 7,14 ±0,23 6,07 ± 0,234. <0,001w 6,62 ± 0,4 7,50 ± 0,47 0,151'

Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности 5,73 ± 0,24 4,73 ± 0,26| 0,001' 5,18 ±0,36 5,84 ± 0,62 0,266'

Уровень холестерина липопротеидов очень низкой ПЛ0ТН0С1 и 0,61 ± 0,04 0,59 ± 0,06| <0,001w 0,87 ±0,15 0,71 ±0,10 0,087'

Уровень холестерина липопротеидов высокой плотности 0,59 ±0,10 0,80 ± 0,071 0,007 w 0,67 ± 0,09 1,04 ±0,55 0,275 w

Уровень общего кальция сыворотки крови 2,29 ± 0,02 2,21 ± 0,031 0,024 w 2,18 ±0,06 2,17 ±0,05 0,862'

Уровень ионизированного кальция сыворотки крови 0,91 ± 0,01 0,90 ± 0,01 0,799 w 1,08 ±0,08 0,87 ± 0,034. 0,008'

Уровень щелочной фосфатазы 78,15 ±2,75 59,87 ± 2,651 <0,001* 74,60 ± 5,71 87,64 ± 5,80 0,238'

— сравнение с применением критерия Ван дер Вардена

I

- сравнение средних проведено с помощью 1-теста

В результате исследования впервые оценено влияние курсового лечения ОП на морфо-функциональное состояние миокарда левого желудочка и показатели АД у женщин старших возрастных групп, страдающих артериальной гипертонией (табл 8)

Так, у пациенток, которые помимо гипотензивной терапии получали препараты для лечения ОП, достоверно снизился ИММЛЖ с 119,16 ± 4,25 до 114,67±4,04| (р<0,001) Пациентки, которые не выполнили рекомендаций по приему назначенных препаратов,

ИММЛЖ за период наблюдения достоверно увеличился 128,20 ±11,53 до 133,61 ± 12,70| (р=0,044)

Таблица 8.

Влияние лечения на морфо-функциональные показатели миокарда левого желудочка

Лечение Проводилось п—66 Не проводилось п =15

Показатели до лечения после лечения Р первичное обследование повторное обследование Р

Индекс массы миокарда левого желудочка 119,16 ± 4,25 114,67 ± 4,04| <0,001 128,20 ±11,53 133,61 ± 12,70? 0,044'

Конечный диастолический размер (КДР) 50,07 ± 1,11 49,31 ± 1,194. <0,001 ^ 49,40 ± 0,90 49,23 ± 0,96 0,375 *

Фракция изгнания (ФИ) 69,20 ± 0,86 69,24 ± 0,65 0,280 68,067 ±1,343 65,154 ± 1,8741 0,010'

W - сравнение с применением критерия Ван тер Вардена

I

- сравнение средних проведено с помощью 1-теста Установлено, что у лиц, не выполнивших рекомендаций по лечению, было достоверное снижение ФИ с 68,067 ± 1,343 до 65,154 ± 1,874| (р = 0,01), в то время как у женщин прошедших лечение препаратами ФИ достоверно не изменилась и составила до лечения 69,20 ± 0,86, после лечения - 69,24 ± 0,65 После лечения наблюдали статистически значимое уменьшение и КДР с 50,07 ± 1,11 до 49,31 ± 1,19|, (р<0,001)

Показатели САД до и после лечения также статистически значимо различались (р = 0,012), при этом в группах с систолическим АД более 160 мм рт ст отмечена более выраженная тенденция к снижению

Таким образом, в результате проведенного исследования получены данные, свидетельствующие, что препараты фосамакс в сочегании с кальций - Оз Никомед или альфа - Г>3 Тева, БАД «Кальций - Актив» при применении в течение 6 месяцев в сочетании со сбалансированной по уровню кальция диете, способствуют не только достоверному улучшению костного мегабочизма и >величению МПКТ, но в сочегании с традиционной гипотензивной терапией улучшают систолическую функцию миокарда и уменьшают гипертрофические изменения миокарда левого желудочка В отсутствии лечения у больных АГ и ОП, на фоне снижения уровня ионизированного кальция, продолжают прогрессировать гипертрофические изменения миокарда, и снижается ФИ, что свидетельствует о значимой роли нарушения гомеостаза кальция в патогенезе сердечно - сосудистой патологии

ВЫВОДЫ

1 Установлена взаимосвязь между сердечно - сосудистой патологией и снижением минеральной плотности костной ткани у женщин пожилого и старческого возраста

2 Выявлено, что у женщин в постменопаузальном периоде по мере снижения минеральной плотности костной ткани ухудшается состояние обмена холестерина, триглицеридов, повышается активность перекисного окисления липидов и заболеваемость желчнокаменной болезнью и жировым гепатозом

3 Установлена обратная корреляционная зависимость между значениями Т - критерия, определяемого методом DEXA и уровнем общего холестерина, значениями Т-критерия и уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности

4 Показано, что женщины старших возрастных групп, с наличием остеопороза и остеопении, имеют более высокие показатели артериального давления, степень гипертрофии миокарда левого желудочка и наличие дилягации левого предсердия, чем женщины, того же возраста, имеющие нормальные показатели минеральной плотности костной ткани

5 Установлена обратная корреляционная зависимость между показателями систолического и диастолического артериального давления и значениями Т-критерия, а также значениями Т - критерия и индексом массы миокарда левог о желудочка

6 Для эффективного лечения пациенток гериатрического профиля, страдающих артериальной гипертензией и нарушениями липидного обмена необходим учет результатов денситометрического исследования со своевременным назначением курсовой противоостеопоротической терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При лечении пациентов старших возрастных групп с полиморбидностью необходимо исследовать липидный состав крови, проводить денситометрию и ЭХО-кардиографию

2 У пациентов с артериальной гипертонией и нарушениями липидного обмена при снижении МПКТ включать в схему традиционной гипотензивной терапии препараты метаболитов витамина Dj, азотосодержащие бисфосфонаты на фоне соблюдения диетических рекомендаций для улучшения минерального обмена и получения дополнительного гиполипидемического и гипотензивною эффекта

3 Для получения терапевтического эффекта при назначении препаратов фосамакс, альфа - D3 Тева и «Кальций-Актив» необходима длительная терапия, продолжительностью не менее 6 месяцев

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Факторы риска развития и прогрессирования артериальной гипертензии у женщин пожилого и старческого возраста со снижением минеральной плотности костной ткани Первая международная научная конференция «Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов», Санкт-Петербург, 2005 - С 27 (Голубева Н С )

2 Состояние факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний у женщин старших возрастных групп со снижением минеральной плотности костной ткани до и после лечения первичного остеопороза Материалы II научно - практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов», Москва, 2005-С 38-39 (Голубева Н С)

3 Липидный состав крови у женщин в постменопаузе с различной минеральной плотностью костной ткани Материалы III научно-практическая конференция «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов», Москва, 2006 - С 26 (Голубева НС)

4 Остеопороз и состояние липидного обмена у женщин старших возрастных групп Нижегородский медицинский журнал № 6 - 2006 - С 170-174 (Голубева Н С , Серова Л Д , Терешина Е В)

5 Клинический пример смешанной формы первичного гиперпаратиреоза у женщин в постменопаузе Альманах «Геронтология и гериатрия» Выпуск 5 - 2006 - С 238-240 (Голубева НС)

6 Морфофункциональные особенности миокарда левого желудочка у женщин старших возрастных групп, с длительными нарушениями гомеостаза кальция Материалы конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии», Санкт-Петербург, 2006г-С 38 (Голубева Н С , Серова Л Д, Нетудыхатко АН)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

иммлж - индекс массы миокарда левого желудочка

имт - индекс массы тела

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

ксо - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

лпнп -липопротеиды низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид

ммлж - масса миокарда левого желудочка

мпкт - минеральная плотность костной ткани

оЛПНП - окисленные липопротеиды низкой плотности

оп - остеопороз

ОХС - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РААС - ренин- ангиотензин - альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

тг - триглицериды

тзслж - толщина задней стенки левого желудочка

тмжп - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

хс лвп - холестерин липопротеидов высокой плотности

хс лнп - холестерин липопротеидов низкой плотности

хс лпонп - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ЩФ - щелочная фосфатаза

эхо-кг - эхо-кардиография

БЕХА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Подписано в печать 19 02 2007 Формат 60x88 1/16 Объем 1 5 п л Тираж 100 экз Заказ № 607 Отпечатано в ООО «Соцветие красок» 119992 г Москва, Ленинские горы, д 1 Главное здание МГУ, к А-102

Актуальность проблемы Ведущими страданиями пожилого возраста являются ССЗ и заболевания костей скелета, одним из которых является ОП. определяющие высокие показатели смертности, инвалидизации людей старших возрастных групп.

Снижение уровня половых гормонов, недостаточная двигательная активность и инсоляция, нерациональное питание, синдром мальабсорбции. имеющийся у многих пожилых пациентов, приводят к развитию нарушений метаболизма жировой и соединительной ткани и. как следствие, развитию атеросклероза различной локализации. АГ, ОП. Отмечено, что имеется общая тенденция увеличения с возрастом частоты встречаемости ОП и ССЗ [26,29].

Одним из изучаемых патогенетических механизмов как ОП. так и ССЗ является нарушение обмена Са [26. 29. 34, 59, 77].

Известно, что объектами воздействия кальций - регулирующих гормонов является не только костная ткань. Активный метаболит витамина D кальцитриол имеет рецепторы более в чем 35 органах и тканях. Причем не только в классических органах мишенях для витамина D - в кишечнике, почках и костях, но и в сердце. Сниженный уровень активных метаболитов витамина D вызывает инсулинорезистентность. повышая риск развития метаболического синдрома.

В последние годы получены данные о возможных механизмах связанных с D - эндокринной системой, которые участвуют в регуляции АД и патогенезе АГ, вследствие способности кальцитриола влиять на активность РААС. При этом подавляется биосинтез ренина - фермента, вырабатываемого юкстагломерулярным аппаратом почек и осуществляющего превращение аигиогензнногеи» в анпютеизин I. предшественник липютшиш II, с которым связаны мнмнебтшпкюк эффехты MAC E5I]

Однако, вопросы взаимосвязи сердечно - сосуднстих заболеваний со снижением МПКТ у женщин пожилого н старческого возраста остаются малоизученными Мше менее изучит влияние препаратом. применяемы* для лечения ОГ1 на показатели, ассоциированные с факюрпмн риска ратиитиа и прогрессировали* сердечно-сосудистой патологии Все вышеизложенное определило акп .чьносп. темы дисссрпциоинвН работы цсль 111стойшгго тлипмпя

Изучил, взаимосвязь между сердечно-сосудистой itaiu-iontefl и СМЙКНКМ Минеральное плотности костной ткани н определить зффекгнвний способ лечения больны* вргериилмюИ гипертонией и остсопорозом в пожилом и старческом расисте

Запачн нсыпшниш

I) Пропели исследование дипидного обмена у жеишин пожилое о и старческого лозраста с различной минералы №Я нлотностио костной ткани.

Определить нал и ч не взаимосвязи различных показателей лниидного обмена с основными параметрами исследования DEXA у женшин старших возрастных групо

JJ Изучил, морфофутпокятлыйле особенности миокарда левого желудочка и показатели артериального давления у жеиинш старшего возраста, страдающих оеттапорозом, ОСПООСМКЙ Н имеющих НСцяМЫШС показатели минеральной плотности костной ткани.

4 J Установив. взаимосвязь различны* морфофуикадкичиьных параметров многардв левого желудочка с основными параметрами исследования DEXA у Женщин в ностжнопоузолыгом периоде

S) Оцсикть эффективность курсовой терапии Дня лечения остмчгореи у женщин старших, возраепплх ГруТО! с артериальной rutKpiWttefl ц нарушениями липндиого обмена П путан ионтиа

Бпсриис показана тночимоеть и необходимость полного клинического и n I rt-rpj ист XIь него обследования пожилого пшцшпа, с выполнением денситометрни, изучешкм кальциевого обмена, исследованием липндиого состава сылоротш кронн. морфофуи*н1№«1аш.них параметров чнокарйя левого желудочк»

Впервыс установлено, что у женщин старших boijxkthux грутип параллельно со снижением минеральной алотийст racmoft тмшн, ухудшается обмен холестерина и трнглииеридоа

Впервые покамио, что у женшин в иостмсиопаумльиом периоде по мере снижения минераль»к>П Плотности костной ткани повышаются покамтелн АД, прогрессируют гипертрофические имемпнм миокарда. дилтгаииоииые изменения ясного иредсерлл»

Впервые определено, 'по у жеышни старших вотраетиых групп, страламисих сердечно-сосудистыми заболеваниями н остсопсннчссхнч синдромом, на фоне терапии препаратами фосамохс, альфа Dj Тева. и БАЛ "КалъппП - Актив* в сочетании с традиционной гипотензивной тераиней улучшаются показатели минеральной плотности костной ткани. лишиниА состав сыворотки кромг, снижаются показатели артериального давления и индекс массы миокард* левого желудочка.

Впервые установлено, чю в отсутствии лечения осгеонором происходит дальнейшее снижение минеральной плстихт» костной ткани, ухудшение липнзкого соегава сыворотки кроше при сохраняющейся артсриплмюй гипертонии и прогресс кропании гипертрофических изменений

Пракппккм iiii'iimwivi

Снижение минеральной riioriiocni Kocrnoit ткани, выявленное при деиситометрнчсском исследовании у же наш я старших возрастных групп может ассоциироваться с допсииипелиплм фавором риска развитии и профсесироланк* сйрдсинмжудлстн* мбоямадшР

Препарат альфа Dj Тева, ф<1еама*е. «Кхтмшй Актив». мнут быть исгойдьчованы п комплексной терапии пациентов ешрших возрастных групп с нарушлмсы лип нлного обмена н артериальной гипертонией и сстеопороюм.

Основные 1нмож(И1№, Bbunmiui.tc на пинту:

1, Женщины пожилого н старческого возраста страдающие артериальной гипертонией к нарушениями лнпидного обмена часто имеют снижение минеральной плотности костной ткали.

2. Выражен ноем. нарушений лшшдиого обмена bwhmocmmuu с ти>катагелнмн минеральной плотности костной ткани

3- У женшин, страдающих ееинльиым и прстменопауэалышм пстсоаорозом. отСЧЯСТСй увеличение частоты встречаемости желчно* аыениоА болезни it жирового гепятола на фоне нарушения обмена холеси'ринд к триглицернло» 4 Уровень артериального лдчленнн и выраженность норфофу нкциональиых изменений миокярля взаимосвязаны с показателями минеральной плотности костной ткани.

5. На фоне комплексного курсового лечения остеонором в сочетании с традиционной гипотензивной терапией у женшин старших возрастных групп улучшаете* состояние обмена колеетерина, триглицеридов, снижаете» уровень аргерjuLTbH<M <? лаа.тснма и индекс массы миокарда левого желудочка

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены н обсуждены на первой международно! научной конференции «дологические и медимниевие проблемы гмм1111чс(м1сни* доиоэологичсских и патолотчсскич состоянии в условиях ыепшелнеоа», (Санкт-Петербург, июнь 2ТО5г>, II Всероссийской научно практической конференций «Общество, государство и медицина для гкгжигалх и инвалидов», (Москм. сентябрь 200Sr), Ш Всероссийской научно -практическом конференции «Общество, государство и медицина для иожилыхч. (Москва, мвЛ ЗООйг}, на научно - практической конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, ноябрь 3006r.lL

Внедрение результатов меыедоияини,

Результаты исследования внедрены и практику работы Российского научно-исследовательского института лимнологии н используются в лечении артериальной гипертонии и дислмяадемнчоских нарушений у больны» гериатрического профиля со снижением минеральной плотности мостов ткани.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ Структура н oGi>m рябсим

Днссертационная работа л пажена на страшилах машинописного текста, включая рисуйся, таблицы и указатель литературы. Она состоит в) введения, пяти глав, включаюин»* обwp литературы, харщггерпегикн обследуемого контингента и методов исследования, результатов обследования, заключения, е обсуждением результатов, вьнюдов н практических рекомендаций Укантсль литературы еодернпгт 51 источник отечественной и 91 источнике» ииострмпюй литераторы. Диссертация штострирввши 20 таблицами it 27 рисунками.

121 выводы

I Установлена взаимосвязь между сердечно - сосудистой патологией и снижением минеральной плотности костной ткани у женщин пожилого и старческого возраста 2. Выявлено. что у женщин в лостаенонаузалыюм периоде по мере снижения минеральной плотности костной ткани ухудшается состояние обмена холестерина, триглннерндош, Повышается активность псрекненого окисления л л пилой и заболеваемость желчнокаменной болезнью и

3. Установлена обратная корреляционная зависимость между значениями Т - критерия, определяемого методом DEXA и уровнем общего холестерина; значениями Т-критерия н уро»»ием холестерина липояротсидов низкой плашоств,

4 Показано, что женщины старших возрастных групп, с наличием остеоиороза и остеоленнн имеют более высокие показатели артериального Давления, степень гипертрофии миокарда левого желудочка и наличие дидятаиии левою предсердия, чем женщины, того же возраста, имеющие нормальные показатели минеральной плотности костной ткани.

5. Установлена обратная корреляционная зависимость между показателями систолического и диастол нческого артериального давления и значениями Т-крнтсрня. а также значениями Т - критерия н индексом массы миокарда левого желудочка.

6 Для эффективного лечения пациенток гериатрического профиля, страдающих артериальной пшертензвей и нарушениями липидною обмена необходим учет результатов дснсптоыстрического исследовании со своевременным назначением курсовой протнвоостеопорозэсчсекой терапии ri PАКТНЧ ECKIIE РЕ КОМ Ell ДЛЦИII

1. При лечении пациентов старших вотрлстиых фупп с полиморбндиостыо необходимо исследовать липндный состав крови, проводить денентометрию и ЭХО-карднотрафню.

2. У пациентов с артериальной гипертонией с нарушениями лнпидиого обмена при снижении МПКТ включать и схему традиционной гн мотеня матюй reptflHH препараты мепбошти витамина Dy, ают ос о л ержащ и с бисфоефонаты на фоне соблюдена диетических рекоменлапнй для получения дополнительною гиполнпилемического и твтпшого эффекта н улучшения мииералыюго обмена

3. Для получения терапевтнчесхого эффекта при (ЯЛЯЧеши пренлрзтол фосамакс. альфа - Di Тева н "Кальций-Актив» необходима длительная терапия, продолжительностью не менее 6 месяцев,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы появилась тенденция к постарению населения н увеличению числя женщин старших возрастных групп в обивей структуре населения, Основными патологиями женшин пожилого и старческого возраста являются ССЗ и ОП Данные патологии определяют высокую частоту возникновения грозных осложнений, которыми (шляются инфаркты, инсульты и переломы костей скелета, что ведет к росту смертности, высокой инвадидинини. снижению качества жизни людей старших возрастных групп (5, 27,31].

Известно, что снижение уровня эстрогенов у женщин в период климактерия сопровождается нарушением уровня лниндного, углеводного, минерального обмена, ухудшается состояние эндотелия кровеносных сосудов, что приводит к возникновению и ирогресснрованию заболеваний сердечно -сосудистой системы: атеросклерозу сосудов различной локализации, ИБС. АГ, нарушениям метаболизма костной ткани [2.3,5, И, 12, 18.29,34,44|.

Недостаточная двигательная активность и инсоляция, нерациональное питание и имеющийся у многих пожилых женщин синдром мальабсорбции приводит к метаболическим нарушениям и нарушениям систем адаптации оргэмпма [51].

Изучение отечественной и »рубежиой литературы показало, что работ, посвященных изучению связи сердечно-сосудистой патологии и ОЛ не достаточно. В отечественной литературе отсутствуют работы о влияние препаратов, причиняемых дли лечения ОП на состояние сердечно - сосудистой системы И лнямдзшЯ спектр сыворотхн кроен. Все вышеизложенное определило актуальность темы диссертационной работы, целью которой было установить взаимосвязь между ссрдсшо - сосудистой патологией и снижением МГВСТ и оценить влияние препаратов для лечения ОП т показатели, ассоциирующиеся с факторами риска сердечно - сосудистых заболеваний

В ходе работы продемонстрировано, что ССЗ и первичный ОП. связанные между собой заболевания.

I [оказано, чш у женщин в пос[менопаузальном периоде по мере снижения минеральной плотности костной -помп ухудшаете* состояние обмена холестерина, триптиерндоиц повышается активность перекисного окислении липкдов и заболеваемость желчзюкамеиной болезнью и жировым гешггозом,

Указанные изменении могут быть обусловлены тем, что окончание репродуктивного периода у женщин сопровождается изменениями метаболизма холестерина н триглнцеридо» (ТГ): наблюдается повышение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липоиротендоп низкой плотности (ХС - ЛИП) и ТГ в сыворотке крови Возрастная дисфункция жировой ткани приводит к тому, что ТГ начинают аккумулироваться в нежировых тканях, например и печени В результате развивается жмроиоП гепатоз. Аккумуляция ТГ в клетках нежнровых тканей способствует тому, что Прогскнторныс мсзскхнмлдьные клетки начинают дифференцироваться по типу аднпоцнтои Это явление наблюдается также и в костной ткани. В кости общий предшественник дифференцируется либо в одииоикз, либо и остеобласт В условиях потери костной гкани снижение количества остеобластов коррелирует с возрастанием степени дифференциации предшественника в аднпоцит [112] Снижение минеральной плотности костной ткани при постменолаузадыюм и сенплынм остеопорох сопровождается повышением содержания жиро

В иостмеиоп&умшьном периоде у женщин снижается продукции стероилогепных гормонои, нару шается состав желчи, Поступление ХСЛНП и печень находится под контролем эстрадкола, который модулирует активность специфического рецептора к ЛНП. Нарушение регуляции ЛНП - рецептора приводит к снижению клиренса ЛНП пвченыо. в результате чего его содержание в крови повышается. Избыточные ЛНП в крови модифицируются посредством окисления Данные литературы свидетельствуют, что дифференциация прогаппориых клеток в адитюцнт стимулируется окисленными ЛПНП (оЛПКП) [131], Из о.НШП образуются лиганды язи PPARy (рецептор пролифератора иероксисрм). Этот рецептор определяет дифференциацию костномозговых клеток и адипоннты и подпилен не созревания остеобластов J ] j, 70,90]

В холе работы капшш обратная корреляциоизтая зависимость между значениями Т - критерия, определяемого методом DKXA и ОХС; значениями Т-критерия и уровнем ХС ЛИИ. свидетельствующая о наличие связи между нарушением линидного обмена и снижением МПКТ

Также установлено увеличение активности МДА у жен ниш с ОП. что может означать усиление процессов ПОД у згой категории женщин.

Для большей достоверности и информативности исследования, у обследуемых дни определялся уронить бшншкт костных маркеров Исследовался урокнь кальций-ретулирующето гормона - ЛТГ н маркер остсоснитеш кости ЩФ. Как и другие авторы f5], мы отметили повышение уровня ГПТ и ЩФ у женщин с переломами костей скелета в анамнезе, подученными в результате минимальной травмы, по сравнению с уровнем исследуемых маркеров у женщин без переломов. Известно, что ГПТ является мощный ткпертензнвным фактором, повышающим содержание свободное ионизированного кальция • гладки* миоцнтах сосудистой стенки, что приводит к повышению сосудов мышечного типа и усилению их реакции на вазопрсссорные вещества, что проявляется увеличением общего сосудистого сопротивления и реализации одного нз механизмов повышения АД

Также в ходе исследования установлено, что у женщин, находящихся в посттслнмактерютсском периоде, у которых родственники Е степени родства умерли от сердечно - сосудистых заболевания достоверно повышен уровень ЩФ, в то время как у женщин, не имеющих отягощенной наследственности, уровень ЩФ был достоверно ниже. Выявленные нзметиння свидетельствует об активизации обмена костной ткани у женщин с отягощенной наследственностью по сердечно - сосудистой Патологии. что может свидетельствовать ° менее эффективном костсобразованки в данной группе женщин. В результате выполненной работы показа но, что значения Z -критерия у женщин с отягощенным семейным анамнезом по сердечнососудистой патологии были достоверно ниже, чем исследуемый параметр в группе обследуемых, не имеющих иШФМНМ! наследственности по сердечно - сосудистым заболеваниям. На этом основании можно предположить о существовании генетической компоненты в регуляции минерального н липидного обменов.

При определении ИМ'Г, у обследуемых женщин, установлено, что среди дни. нмстощнх низкие покаители индекса массы тела, болмшшетво жеиншн страдает первичным Otl Можно нрелпологатъ, что в основе указанных изменений лежит метаболический синдром, при котором развивается иисулниорезнстентиость. снижается размер и вес жирового депо что, как правило, прншдтгт К снижению массы тело (42]. Развитию инсулииорезистеитностн у пациенток с остеопорозом, способствует недостаток активных метаболитов витамина D3 (511.

В ходе исследования устанонлено, что у женишн старших возрастных трупп снижение МПКТ идет параллельно с повышением АД раяшпзгем лидятлиионных изменений левого предсердия, увеличением гипертрофических изменений миокарда левого желудочка ■ толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки миокарда левого желудочка, индекса массы миокарда Одни из наиболее известных патогенетических механизмов прогрсссироаания изменений указанных патологических изменений сердечно -сосудистой системы и снижения МПКТ - нарушение обмена кальция [12. 13. 31.29.34, 39}.

Уровень кальция в организме регулируется тремя основными гормонами; паратиреонлным гормоном, кальшгтриолом it кальщгтонпном. Объектом воздействия кальций - регулирующих гормонов ввляегся не только костная ткииь. Активный метаболит витамина D кальпитриол имеет рсиепторы в костя*, сердце, стенках сосудов, нотках н участвует а регуляции уровня артериального щкпи м патогенезе артериальной гширтпии. Ккмитрнм влияет иа активность ренин ангиотензииовой системы (РАС) за счет торможения биосинтеза ренина [61. 99. 100] Витамин D и его активные метаболиты увеличивают сократимость миокарда и счет увеличения цАМФ Дсфннит днтамииа D способствует увеличению размеров сердца. увеличение соотношения массы сердца к массе тела, развитию типичной гиперплазии [13.

S"I

Было исследовано влияние различных схем терапии для лечения ОН на показатели МГ1КТ, уровень артериального давления, морфофу национальные параметры миокарда, лииилиый состав сыворотки кропи. Дан® опенка действия препаратов альфа 1>ьТева, комплексной терапии (фосамакс в сочетании с альфа D( Тева или кальций - Ни кочед I У,), и кальций - актив. в сочетании с диетой, сбалансированной по уровню кальция

У женщин старших возрастных групп на фоне приема препаратов альфа ДЗ Тева, «Кальций - Актив» и комплексной терапии, отмечено улучшение показателей костного метаболизма (ЩФ) и достоверное увеличение МПКТ h{лряду с этим отмечено достоверное снижение уровня ТГ. ХС ЛНП. увеличение уровня ХС .ЧШ. снижеитю САД и умс»иjochhc гипертрофических изменений миокарда.

При изучении влияния каждого препарата выявлено, что снижение уровня ТГ преимущественно обусловлено влиянием препаратов витамина О -кальций актин и альфа - Dj Тева, а синжеяне уровня ХС ЛНП и тнитсине уровня ХС ЛИП происходит под влиянием амнносодержаще™ бисфосфочвтв фосамакс. что вероялю. можно объяопиь фармакологическими особенностями применяемых препаратов Выявленные клинические эффекты основаны на способности активных метабошпов витамина D уменьшать инсулииорезистснтность и снижать АД Фосамакс. относящий с я к группе аминосодержаших бисфосфонатов, так же как статны блокируют процесс биосинтеза холестерина. Обе группы препаратов влияют на разные этапы синтеза холестерина из ацетилкознзнма Л Статнны блокируют ранний этап, связанный с превращением ГМГ-КоА-рсдуктозы в мевалонат. а бнофосфоняты - образование геранилтеронил ■ и фарнесилпирофосфата. что в свою о^кредь гернводт к подавлению феннлнрования траненентидоп к апотозу остеоклистоп.

145].

Таким образом. ССЗ и ОН являются примером проявления полнморбилиоетн у людей старшего возраста, а препараты для .течения ОП можно и необходимо иолоамовап. » комплексной терапий АГ л нарушениях лнпидиого обмена у пациентов старших возрастных групп.