Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Распространенность и клиническая значимость поражений артерий нижних конечностей у мужчин, работающих на железнодорожном транспорте

На правах рукописи

□03054Т35

ШЩ

ИВАНОВ Сергей Сергеевич

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У МУЖЧИН, РАБОТАЮЩИХ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003054735

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Кириченко Андрей Аполлонович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Прохорович Елена Адамовна Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение Институт хирургии им. А.В.Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

на заседании диссертационного совета К 218.006.01 при Центральной клинической больнице № 1 ОАО "Российские железные дороги" по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 84.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы № 1 ОАО "Российские железные дороги" по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 84.

Автореферат разослан « » З^е^^Г/2007 г.

Защита диссертации состоится

2007 г. в ^У

часов

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских паук

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВЭК - врачебно-экспертная комиссия

ГБ - гипертоническая болезнь

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МС - метаболический синдром

МЕТ - метаболическая единица

мм рт. ст. - миллиметры ртутного столба

НМК - нарушение мозгового кровообращения

сАД - систолическое артериальное давление

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина (комплекса) интима-медиа ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Распространенность патологии периферических артерий неуклонно возрастает во всем мире, все больше затрагивая трудоспособный слой населения, в первую очередь -мужского (Затевахин И.И., 2001, Кириченко A.A., 2002, Покровский A.B., 2004, Dawson D.L., 1999).

Подавляющее большинство поражений периферических артерий связано с развитием в них атеросклеротического процесса, который, как правило, носит прогрессирующий характер (Покровский A.B., 2004, Dormandy J., 1989). Атеросклероз артерий нижних конечностей на начальном этапе практически не приводит к снижению регионарного кровотока и клинически не проявляется. По мере роста атеросклеротической бляшки гемодинамические нарушения становятся все более значимыми и в конечном итоге приводят к ишемии тканей. На этой стадии появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе - так называемый синдром «перемежающейся хромоты» (Покровский A.B., 1979, 2004, Кириченко A.A., 2002, Fontaine R., 1972). Прогрессирование заболевания приводит к уменьшению расстояния, проходимого до возникновения боли, что в конечном итоге приводит к тяжелой инвалидизации больных. Процесс часто может осложняться тромбозами и приводить к появлению болевого синдрома в покое и развитию гангрены конечности.

У больных с патологией артерий нижних конечностей более велика вероятность одновременного поражения артерий в других бассейнах, например, в коронарном и брахиоцефальном. Это обусловлено наличием общих патогенетических механизмов развития атеросклероза в любых артериях, имеющих мышечную стенку (Кухарчук В.В. 2003, Hiatt W.R., 1995, Dawson D.L., 2002, Belch J.J.F., 2003).

Таким образом, проблему стенозирующих поражений артерий нижних конечностей нужно рассматривать в двух аспектах. Во-первых, поражение артерий ног, само по себе является фактором снижения качества жизни и утраты трудоспособности. Во-вторых, наличие патологии периферических артерий может с большой вероятностью сопровождаться наличием патологии в артериях сердца и мозга, то есть, может являться предвестником неблагоприятного прогноза для жизни больного. Ведь именно инфаркты и инсульты являются наиболее частой причиной смерти больных с перемежающейся хромотой, причем частота развития сосудистых катастроф у таких больных значительно выше, чем в среднем в популяции (Dawson D.L., 2002).

Развитие инфаркта или инсульта это всегда катастрофа для отдельно взятого индивидуума. Но развитие инфаркта или инсульта на рабочем месте, у человека, отвечающего за безопасность других лиц, чревато катастрофой для большого количества людей. Предупреждение подобных катастроф является одной из важнейших задач медицины в современном мире (Цфасман А.З., 2000). Работа на транспорте сопряжена с большим количеством факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии (Цфасман Л.З., 1998). К ним относятся - хроническое психо-эмоциональное напряжение, нарушение режима сна и бодрствования, отсутствие комфортных бытовых условий, значительное распространение курения в данной среде. Все эти факторы делают категорию работников транспорта весьма уязвимой для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это обусловливает учащение несчастных случаев на железнодорожном транспорте, связанных с развитием у машинистов инфарктов и инсультов на рабочем месте (Куделькина H.A., 1996).

Ранним предвестником возможных грозных сердечно-сосудистых осложнений может являться патология артерий нижних конечностей.

Диагностика патологии периферических артерий на доклиническом этапе может позволить прогнозировать развитие грозных осложнений и определять комплексную тактику ведения пациентов с учетом их повышенного риска. В нашей стране ранняя диагностика артериальной патологии находится на крайне низком уровне, что обусловлено недооценкой проблемы, как врачами, так и пациентами. Раннее выявление артериальной патологии на настоящий момент является важной медицинской задачей, решение которой даст возможность продлить жизнь и трудоспособность у данной категории пациентов, и, что особенно важно, позволит предотвращать развитие сердечно-сосудистых катастроф на рабочем месте. Поэтому, особенно актуальна диагностика данной патологии на доклинической стадии у работников, связанных с движением транспорта.

Цель исследования

Изучить распространенность и клиническую значимость стенозирующих поражений артерий нижних конечностей у мужчин в возрасте 30-60 лет, работающих на железнодорожном транспорте.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность поражений артерий нижних конечностей в популяции мужчин в возрасте 30-60 лет, работающих на железнодорожном транспорте.

2. Оценить степень выражеппости клинических проявлений у лиц с выявленной патологией.

3. Выявить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди работников железнодорожного транспорта.

4. Оценить значимость различных факторов риска в возникновении и течении данной патологии.

5. Изучить у данной категории пациентов распространенность сопутствующих поражений сердечно-сосудистой системы. Оценить значение их выявления для прогнозирования сердечно-сосудистых катастроф.

Научная новизна

1. В настоящем исследовании впервые проведен объективный скрининг артериальной патологии нижних конечностей у мужчин, работающих на железнодорожном транспорте, не имеющих активных жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Получена объективная картина распространенности стенозирующего атеросклероза артерий и нарушений гемодинамики нижних конечностей, а также ряда других заболеваний сердечно-сосудистой системы в данной популяции.

3. Оценена степень влияния немодифицируемых и модифицируемых факторов риска, а также их сочетаний, в возникновении артериальной патологии нижних конечностей у этого контингента исследуемых.

4. Разработаны критерии стенозирующего поражения артерий по значениям лодыжечно-плечевого индекса.

5. Выявлена взаимосвязь между снижением лодыжечно-плечевого индекса с нарушениями липидного обмена, утолщением комплекса интима-медиа и поражениями артерий в бассейнах головы и сердца.

6. Оценена частота применения инструментальных диагностических методов у железнодорожников для выявления сердечно-сосудистой патологии на доклиническом этапе.

Практическая значимость

1. Доказана необходимость использования в обследовании работников железнодорожного транспорта, а также других контангентов исследуемых, легко измеряемого показателя - лодыжечно-плечевого индекса для скрининговой диагностики стенозирующих поражений артерий нижних конечностей.

2. Разработанные критерии по значениям индекса позволяют диагностировать поражения артерий нижних конечностей и прогнозировать нарушения в магистральных артериях головы и сердца.

3. Полученные данные дают возможность практического использования факторов риска для прогнозирования сердечно-сосудистых заболеваний у железнодорожников.

4. Разработан алгоритм практических действий при выявлении патологии артерий нижних конечностей.

5. Полученные результаты могут быть использованы в работе врачебно-экспертных комиссий.

6. Внедрение результатов проведенных исследований в повседневную практику будет способствовать улучшению безопасности движения железнодорожного транспорта.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Распространенность стенозирующих поражений артерий и нарушений гемодинамики нижних конечностей, диагностированных по лодыжечно-плечевому индексу у мужчин 30-60 лет, работающих на железнодорожном транспорте, достоверно не отличается от распространенности в общей популяции данной возрастной группы.

2. Значения лодыжечно-плечевого индекса, равные или ниже 0,9 являются надежным критерием стенозирующего поражения артерий нижних конечностей.

3. В развитии атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей у работников железной дороги наибольшую значимость имеют факторы риска: длительность анамнеза курения, возраст, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Из фоновых состояний наибольшее значение имеет артериальная гипертензия.

4. У исследуемых со сниженным лодыжсчпо-плечевым индексом с большей частотой выявляются атеросклеротические поражения магистральных артерий головы, признаки ишемии миокарда и нарушения сердечного ритма.

Апробация работы

Результаты работы доложены на IX и X Международных конференциях «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2005, 2006 г.г.) и на XIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006). В рамках конгресса доклад занял III место на конкурсе молодых ученых.

Апробация работы проведена па совместной конференции кафедр терапии и транспортной медицины ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава и врачей Центральной клинической больницы №1 ОАО "Российские железные дороги".

Внедрение в практику

Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в работу Отраслевого научно-практического центра психофизиологии труда Центральной клинической больницы №1 ОАО "Российские железные дороги" .

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 233 источника, из них 125 -отечественных и 108 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика пациентов

В исследование включено 824 мужчины в возрасте от 30 до 60 лет, работающих на железнодорожном транспорте. Из них 482 человека (58,5%) - работники, связанные с управлением подвижным составом, - машинисты и помощники. Остальные 342 человека -монтеры путей, работники депо, кондукторы, административные работники, охранники. У 689 человек (83,6%) род деятельности был связан с ночными сменами. Остальные 135 человек работали только в дневное время. Средний возраст обследованных составил 44,2±7,73 лет. К моменту начала обследования, ни у кого из пациентов не имелось

установленных серьезных заболеваний. По результатам предыдущей врачебно-экспертной комиссии все были допущены к работе.

В настоящее исследование не включались: 1) пациенты, имеющие инвалидность по сердечно-сосудистым заболеваниям; 2) пациенты, имеющие в анамнезе диагноз артериальной недостаточности нижних конечностей; 3) пациенты, самостоятельно обратившиеся за медицинской помощью по поводу болей в нижних конечностях.

Алгоритм исследования

На первом этапе всем обследуемым проводили: 1) сбор анамнеза и выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их возможных симптомов по специально разработанной анкете, 2) выявление частоты применения инструментальных методов диагностики сердечно-сосудистой патологии среди железнодорожников (в рамках той же анкеты), 3) выявление нарушений артериального кровообращения нижних конечностей с помощью измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) с обеих сторон методом ультразвуковой допплерографии. Первый этап исследований проводился в рамках ВЭК на базе отделенческой больницы на ст. Рыбное, Московско-Рязанской железной дороги (Рязанская обл.); в рамках пред- и послерейсовых осмотров машинистов и их помощников на базе медицинского пункта при депо «Железнодорожная», г.Железнодорожный, (Московская обл.); в рамках общего поликлинического приема на базе поликлиники на ст. Москва-Курская (г. Москва).

Для проведения второго этапа исследования, в котором оценивалась клиническая значимость нарушений гемодинамики нижних конечностей, из группы лиц со сниженным ЛПИ было отобрано 30 человек, которые составили основную группу (средний возраст 48,5±1,3 лет). Из группы лиц с пормальными значениями ЛПИ (1,0 и выше) был отобран 51 человек для формирования контрольной группы (средний возраст 47,4±0,8 лет). В основной группе, лица, связанные с управлением транспортом составили 60% (18 человек), а в контрольной - 66,7% (34 человека).

Всем пациентам из основной и контрольной групп, проводились следующие исследования: биохимический анализ крови с определением липидного спектра, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, многоступенчатый тредмил-тест. Второй этап обследования проводился на базе НУЗ ЦКБ №1 ОАО "РЖД", г. Москва.

Методы исследования.

Анкетирование. Анкета включала 27 вопросов, по ответам на которые устанавливали наличие таких модифицируемых факторов риска как курение, нарушения режима сна, психо-эмоционалъной перегрузки, сопряженной с управлением железнодорожным подвижным составом. Из немодифицируемых факторов риска оценивались только возраст и наследственность. Наследственность считалась отягощенной при наличии у родственников заболеваний сердца или сосудов, либо при наличии в семейном анамнезе случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте младше 50 лет у мужчин и младше 60 лет у женщин. По результатам анкеты устанавливалось наличие заболеваний и состояний, предрасполагающих к развитию поражения артерий нижних конечностей - артериальной гипертензии, сахарного диабета, повышения массы тела.

Осмотр и расспрос. Выявлялись косвенные признаки артериальной недостаточности, такие как побледнение, трофические изменения, похолодание конечности, симптом белого пятна. Проводилась аускультация сонных артерий. При указании в анкете на боль в нижних конечностях проводилась детализация условий возникновения боли и дифференциальный диагноз с венозной и неврологической патологией. При указании в анкете па боли в области сердца, также выяснялся их характер и условия возникновения с целью исключения ишемической болезни сердца.

Измерение ЛПИ включало три этапа: 1) Измерение сАД на плечевых артериях обеих конечностей допплерэхофлоуметрическим методом (прибор «Минидоп» фирмы «БИОСС», Россия.). Манжета накладывалась на плечо, пальчиковый ультразвуковой датчик устанавливался в проекцию плечевой артерии в локтевой ямке. Использовалось наибольшее значение давления. 2) Измерение систолического АД на обеих лодыжках этим же методом. Манжета накладывалась на нижнюю треть голени. Датчик устанавливался в проекцию передней или задней тибиальных артерий. После этого манжета накачивалась до полного исчезновения звука доплеровского сдвига частот. Уровень давления на момент появление звука при декомпрессии манжеты соответствовал систолическому АД в области лодыжки. 3) Расчет ЛПИ для каждой нижней конечности: наибольшее значение сАД в области лодыжки делилось на наибольшее из двух значений сАД плечевых артерий.

Биохимическое исследование крови. Определялись следующие показатели: общий холестерин, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ)- Рассчитывался индекс атерогенности (ИА) по формуле: ИА = (общ. холестерин - ЛПВП)/ЛПВП. Нормой считались значения ИА, равные 3,0 и ниже.

и

Дуплексное сканирование артерий пнжпих конечностей. Использовалась ультразвуковая система Acusón Sequoia 512 (Siemens, Германия). Исследование проводилось линейным датчиком с частотами 6-8 Мгц и конвексным датчиком с частотами 3-6 Мгц. Использовался B-режим визуализации стснок и просвета сосудов, цветовое картирование кровотока и спектральное допплеровское измерение скорости кровотока. Исследовались подвздошные, общие и поверхностные бедренные, подколенные, тибиальные артерии. Оценивалась структура стенки, измерялась толщина комплекса инпша-медиа (ТИМ) в общих и поверхностных бедренных артериях. Оценивался тип кровотока (магистральный, коллатеральный), измерялся лодыжечно-плечевой индекс. Нормой толщины комплекса интима-медиа считались значения менее 1,0 мм, утолщением -значения 1-1,9 мм, критерием бляшки - значения 2,0 мм и более.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Сканирование проводилось также на ультразвуковой системе Acusón Sequoia 512 (Siemens, Германия) с использованием линейного датчика (6-8 Мгц) в B-режиме с цветовым и спектральным допплеровским исследованием скорости кровотока. Исследовались сонные и позвоночные артерии. Оценивалась структура стенки, измерялась толщина комплекса интима-медиа (ТИМ). Использовали те же нормативы состояния комплекса интима-медиа, что и при исследовании артерий нижних копечностей.

Тредмил-тест. Задачами тредмил-теста являлись: выявление ишемии нижних конечностей, ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма, определение толерантности к нагрузке. Тредмил-тест проводился с использованием системы "Oxycon Pro" (фирма Erich Jaeger, Германия) по ступенчато-возрастающей методике с длительностью ступени по 3 минуты. Скорость ходьбы на первых трех ступенях была 1.5, 3,2 и 4 км/час, а на 4-ой и последующих - 5,4 км/час с увеличением угла наклона тредмила на каждой ступени на 2% . Нагрузочный протокол включал 10-13 ступеней. Величина нагрузки па каждой ступени выражалась в метаболических единицах - МЕТ (1 МЕТ = 3,5 мл потребления кислорода на кг/мин).В течение всего теста непрерывно регистрировалась ЭКГ (грудные отведения и по Небу), автоматически запоминающаяся в компьютер. На 3-ей минуте каждой ступени измерялось артериальное давление вручную методом Короткова. Тест прекращали по критериям ВОЗ. В качестве объективного критерия ишемии миокарда использовали горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST на ЭКГ. Отмечали также появление характерных болей или дискомфорта в грудной клетке, а также болей в нижних конечностях. Желудочковую экстрасистолию оценивали по классификации Lown (в пересчете на 1 час). Для оценки толерантности к нагрузке использовали функциональные классы ВОЗ.

Обработка и анализ полученных результатов. Хранение результатов исследований и статистическая обработка осуществлялась с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Access 2000, Microsoft Excel 2000. Анализируемые величины по группам представлены в виде М±ш и М±а, где М - среднее значение, m - ошибка среднего, а - стандартное отклонение. Для расчета «стандартной ошибки доли» использовалась программа Biostat. Достоверность различий определялась по t-критерию Стыодента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05. Использовали коэффициент корреляции Спирмена, линейное решающее правило Р.Фишера. В исследовании использовались стандартные методы определения чувствительности, специфичности и прогностической ценности.

Результаты собственных исследований

Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

В результате взаимодействия различных факторов риска могут возникать состояния, предрасполагающие к развитию стенозирующих поражений артерий. В первую очередь, к таким состояниям относятся артериальная гипертензия (АГ), ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет. При изучении анкет всех 824 железнодорожников выявлено, что такие состояния наблюдаются не более, чем у 28,3% исследуемых. При этом у 19,4% это была только АГ, у 5,9% - избыточный вес и у 2,9% пациентов сочетание АГ с избыточным весом.

Проанализировали влияпие немодифицируемых факторов риска (возраста и отягощенной наследственности) на распространенность АГ и избыточного веса (ожирения). Выявлено, что с возрастом значительно увеличивается распространенность АГ: 11,4±2,0% у исследуемых в возрасте 30-40 лет, 15,7±1,9% - в возрасте 41-50 лет и 38,3±3,6% - в возрасте 51-60 лет (р<0,05 между всеми группами). В тоже время, увеличение частоты встречаемости такого признака как избыточный вес без гипертензии, гораздо меньше зависит от возраста (различия между 2-й и 3-й группой недостоверны, р>0,05). Наблюдается значительное влияние отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям на развитие АГ. Это касается как изолированной АГ, так и АГ в сочетании с ожирением. При наличии отягощенной наследственностью артериальная гипертензия встречалась у 38,3±3,6%, при отсутствии - у 14,8±1,4% исследуемых (р<0,05). Влияния отягощенной наследственности на избыточный вес не обнаружено.

При изучении модифицируемых факторов риска' выявлено, что распространенность курения у железнодорожников составляет практически 86,9±1,2%. В то время как в среднем, в мужской популяции, этот показатель составляет 60-70% (Константинов В.В., Оганов Р.Г., 1993, Treat-Jacobson D.T., 2002). Из других модифицируемы факторов риска -

работа в ночную смену была у 83,6±1,3%, а работа, связанная с управлением подвижным составом, - у 58,5±1,7% исследованных.

Из всех модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, наибольшее значение, безусловно, имеет курение. Это было подтверждено и в настоящем исследовании. Распространенность АГ у курящих составила 23,8±1,6%, в то время как у некурящих - 12,8±3,2% (р<0,05). Различия по распространенности высоких степеней гипертензии (2 и 3 степени) между курящими и некурящими еще более существенны -6,3±0,9% и 0,9±0,9% соответственно (р<0,05). Наблюдалось достоверное увеличение распространенности АГ по мере увеличения длительности курения.

Другим известным фактором риска развития сосудистой патологии является нарушение режима сна. Получено достоверное увеличение частоты АГ, как изолированной, так и в сочетании с избыточной массой тела, у лиц, имеющих ночные смены (20,8±1,5% против 12,6±2,9% - без ночных смен, р<0,05). Распространенность повышенной массы тела не зависела от ночных смен.

Еще одним важным фактором риска развития сосудистой патологии является хроническое психо-эмоциональное напряжение. Это состояние, в частности, развивается у лиц, работа которых связана с непосредственным управлением движущимися объектами. Распространенность АГ была одинакова, как у машинистов, так и у других работников железнодорожного транспорта. В то же время, среди лиц, непосредственно связанных с управлением подвижным составом, была существенно выше распространенность ожирения (11,6±1,5% против 4,9%±1,2% - у прочих работников, р<0,05).

Выявление симптомов сердечно-сосудистой патологии по результатам анкетирования.

Была изучена частота жалоб на болевой синдром в конечностях или грудной клетке, а также частота встречаемости диагноза "ИБС" и симптомов нарушения мозгового кровообращения (НМК).

Обнаружено, что указания на характерные жалобы в анкетах железнодорожников встречаются достаточно редко (8,1±0,1% среди всех опрошенных). Обращает особое внимание, что машинисты и помощники предъявляют жалобы значительно реже по сравнению с прочими работниками железной дороги - 3,9±0,9% и 14,1±1,9% соответственно (р<0,05). При этом у большинства лиц, указавших в анкете на характерные жалобы, при дальнейшем расспросе и физикальном обследовании, наличие артериальной патологии не подтвердилось. Так, у 27 из 30 пациентов, указавших на боль в ногах при ходьбе, симптомы были обусловлены венозной или неврологической патологией. То же касалось и жалоб на

боли в области сердца. Лишь у 8 из 28 пациентов, боли можно считать стенокардитическими.

При изучении частоты использования инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы у работников железной дороги было выявлено, что регулярно контролируется АД у всех лиц, связанных с управлением транспортом, так как измерение АД является обязательным компонентом предрейсового осмотра. В тоже время, лишь 23,4±2,3% остальных работников контролируют свое АД регулярно. Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия) проводилась когда-либо у 4,6±0,7% от общего числа железнодорожников. Но особенно обращает внимание, тот факт, что ни одному из 824 опрошенных никогда не проводилось ультразвуковое допплеровское исследование ни артерий нижних конечностей, ни магистральных артерий головы. Следовательно, диагностика артериальной патологии на доклиническом этапе, у мужчин, работающих на железнодорожном транспорте, находится на крайне низком уровне.

Результаты измерения лодыжечно-плечевого индекса.

Из 824 обследованных железнодорожников снижение ЛПИ ниже нормы (1,0) получены у 53 человек (6,4±0,9%). При этом у 22 из них (2,7±0,6%) снижение ЛПИ имелось на обеих конечностях. Средний возраст исследуемых со сниженным ЛПИ составил 48,7±7,84 лет.

В исследовании было обнаружено, что даже у лиц, заведомо не имеющих патологии артерий нижних конечностей, значения ЛПИ достоверно снижаются при увеличении системного систолического артериального давления. Так, у лиц с системным систолическим АД, равным 150 мм рт. ст. и выше, показатели ЛПИ (1,01±0,002) в среднем были на 0,05 ниже по сравнению с лицами, имеющими системное систолическое АД до 130 мм рт.ст. (ЛПИ =1,06±0,004). Следовательно, с учетом доверительного интервала, значения ЛПИ в пределах 0,95-0,99 следует расценивать не как однозначно патологические, а лишь как пограничные. Распределение значений ЛПИ, в случаях его снижения, представлено на рис.1.

Из рисунка видно, что только в 16±4,2% измерений значения ЛПИ были от 0,99 до 0,95, которые могли считаться пограничными между нормой и патологией. В то же время в 84,0±4,2% измерений значения индекса были ниже 0,95, что в любом случае должно считаться патологическим, независимо от уровня системного систолического АД. В 12,0±3,8% измерений получено клинически значительное снижение ЛПИ - ниже 0,8.

@ 0,95-0,99 с] 0,9-0.94 ЕЮ,85-0,89 □ 0,8-0,84 ■ ниже 0,8

Рис Л. Распределение сниженных значений ЛПИ

Взаимосвязь между лодыжечно-п.чечезым индексом и факторами риска.

Изучили значимость отдельных факторов риска в снижении ЛПИ. Для этого сравнила группы исследованных со сниженным ЛПИ (<1,0; 53 чел.) и нормальным (>1,0; 771 чел.). В группе со сниженным ЛПИ был достоверно выше средний возраст по сравнению с группой с нормальным ЛПИ - 48,7±1,1 и 43,9*0,3 лет соответственно (р<0,01).

¡3 группе со сниженным ЛПИ также &ып достоверно выше процент лиц с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям (45,3*6,8% и 27,0±1,б% соответственно, р<0,05). Это свидетельствует о том, что оба немоди филируемых фактора риска играют значимую роль в развитии нарушений гемодинамики нижних конечностей.

Группа со сниженным ЛПИ вся состояла из курильщиков, тогда как в груше с нормальным ЛПИ курили 85,9±1,3% исследуемых (р<0,05). В обеих группах было приблизительно одинаковое количество выкуриваемых за сутки сигарет, но в группе лиц со сниженным ЛПИ, средний анамнез курения дольше на 8 лет (28,58±1,3б н 20,64^0,35 лет соответственно, р<0,01),

8 группе со сниженным ЛПИ наблюдалась тенденция к большей частоте встречаемости таких фоновых состояний, как АГ, ожирения и их сочетания. В этой группе наблюдались достоверно более высокие величины сАД (157,74+2.64 мм рт.ст.) по сравнению с группой с нормальным ЛПИ (134,00*0,52 мм рг.ст.) (р<0,001).

Из всех факторов риска и неблагоприятных фоновых состояний, поддающихся количественной оценке, наибольшее влияние на снижение ЛПИ оказывают уровень системного сАД и длительность анамнеза курения. Для этих показателей, в сопоставлении со значениями ЛПИ, характерна отрицательная корреляционная связь средней силы (коэффициент корреляции составил -0,34 и -0,30 соответственно). Для таких факторов, как возраст и количество выкуриваемых за сутки сигарет, в сопоставлении со значениями ЛПИ, получена слабая отрицательная корреляционная связь (коэффициент корреляции соответственно: -0,18 и -0,12).

Лодыжечно-плечевой индекс и показатели липидного обмена

Нарушения жирового обмена являются одним из важных факторов риска стенозируюгцего заболевания артерий. Изучение взаимосвязи ЛПИ и липидного обмена относилось ко второму этапу исследований. Результаты биохимического исследования крови на липиды представлены в табл.1.

Таблица 1. Показатели липидного обмена (М±т).

Показатель ЛПИ<1 (п=30) ЛПИ>1 (п=51) Достоверность

Общий холестерин, моль/л 6,68±0,26 5,77±0,16 р<0,01

ЛПВП, моль/л 0,79±0,04 1,16±0,03 р<0,001

ЛПНП, моль/л 5,07±0,28 4,42±0,17 р>0,05

Триглицериды, моль/л 1,94±0,11 1,43±0,08 р<0,001

Индекс атерогенности (ИА) 7,59±0,68 4,05±0,25 р<0,001

% лиц с индексом атерогенности более 3,0 90,0±5,5% 58,8±6,9% р<0,01

У исследуемых со сниженным ЛПИ (основная группа) достоверно выше концентрация в крови общего холестерина и триглицеридов. Особенно важно, что у пациентов этой группы значительно ниже содержание в крови ЛПВП. Известно, что ЛПВП оказывают протективное антиатеросклеротическое действие на сосудистую стенку, поэтому снижение доли ЛПВП в показателе общего холестерина является существенным фактором риска атерогенеза. Закономерным следствием снижения ЛПВП является значительное увеличение в основной группе среднего индекса атерогенности (ИА). Следует отметить, что даже в группе с нормальным ЛПИ (контрольная группа) более половины пациентов имели повышенный ИА. Тем не менее, превышение, как правило, было незначительным. В

основной группе доля пациентов с патологическим ИА составила 90±5,5%. Кроме того, у значительного числа пациентов этой группы, ИА превышал норму в несколько раз. Коэффициент корреляции между значениями ЛПИ и показателем ИА составил -0,42.

Таким образом, выявление сниженного значения ЛПИ может свидетельствовать о наличии дислипидемии и повышения индекса атерогенности, что является поводом к целенаправленному поиску патологии не только артерий нижних конечностей, но и коронарных и брахиоцефальных артерий.

Результаты дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.

В основной группе, явные стенозирующие поражения артерий нижних конечностей атеросклеротическими бляшками выявлены у 13 человек, что составило 43,33±9,0%, и достоверно (р<0,001) отличалось от контрольной группы, в которой также у 5 (9,8±4,2%) исследуемых были выявлены стенозы. У двоих пациентов основной группы имелось поражение двух артерий, поэтому общее количество выявленных поражений сосудов составило 15.

В основной группе у 60% пациентов стенозы были до 30% от просвета сосуда, у 26,7% - стенозы 30-60%. У одного пациента (6,7%) стеноз был свыше 60% от просвета артерии. Также отмечался один случай окклюзии левой поверхностной бедренной артерии с ЛПИ, равным 0,67. Оба пациента со значительными поражениями артерий отметили в анкете боль в ногах при ходьбе. Локализировались поражения преимущественно в общих бедренных и общих подвздошных артериях.

В контрольной группе, все поражения артерий нижних конечностей представляли собой стенозы не более 30% от просвета сосуда.

Измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) в общей бедренной артерии показало, что превышение нормы (1,0 мм) в основной группе наблюдалось у 80,0±7,3% исследуемых, тогда, как в контрольной - у 23,53±5,9% (р<0,001). Средняя толщина комплекса в основной и контрольной группах были соответственно 1,12±0,02 и 0,85±0,02 мм (р<0,01).

Следует отметить, что в основной группе, несмотря на выявленные нарушения гемодинамики (снижение ЛПИ ниже 1,0), практически у 57% исследуемых не было обнаружено явных стенозирующих поражений артерий. Следовательно, у этих пациентов были другие причины снижения ЛПИ. На это указывает увеличенная толщина комплекса интима-медиа, свидетельствующая о проявлениях атеросклеротического процесса (Moneta GL, Strandness DE., 1987, Poli A., Colombo A. et al., 1988). Большую вероятность атеросклеротического поражения стенок артерий в основной группе может также

подтверждать тот факт, что у 90% исследуемых наблюдались достоверно более выраженные нарушения липидного обмена по сравнению с контрольной группой. Следовательно, снижение ЛПИ меньше 1,0 практически в любом случае свидетельствует о поражении стенок артерий, часть из которых стенозирующие. Однако, для практических целей важна возможность выявления именно стенозирующих поражений артерий нижних конечностей с помощью измерения ЛПИ. Для этого необходимо было определить пороговую величину ЛПИ, которая с наибольшей вероятностью указывала бы на наличие стенозов.

Поиск порогового значения ЛПИ был осуществлен при сравнении распределений индивидуальных величин индекса в группах с выявленными и не выявленными стенозирующими поражениями артерий при дуплексном сканировании. В первую группу (с поражениями) включили 18 человек: 13 - из основной группы и 5 - из контрольной. Во вторую (без поражений) - 63 человека: 17 из основной группы и 46 - из контрольной.

Для поиска порогового значения ЛПИ использовалась логика линейного решающего правила Р.Фишера, разграничивающего распределения выделенных групп (с поражением и без поражения артерий) с минимальным количеством ошибок. Был проведен последовательный анализ различпых пороговых величин ЛПИ с подсчетом количества ошибочных решений. Установлено, что оптимальной границей между распределениями явилось значение ЛПИ, равное 0,9. Диагностическая чувствительность, специфичность и положительная прогностическая ценность такого критерия составила, соответственно, 67%, 94% и 80%. Это указывало на то, что значение ЛПИ, равное 0,9 и ниже будет свидетельствовать о стенозирующем поражении артерий нижних конечностей у исследуемого пациента с вероятностью 80%.

В связи с полученными критериями было целесообразно определить распространенность стенозирующих поражений у всех исследованных в данной работе железнодорожников (824 человек). Полученный признак стенозирующих поражений (ЛПИ<0,9) наблюдался у 30 человек, что составило 3,6±0,7%. В то же время снижение ЛПИ ниже общепринятой нормы (1,0) наблюдалось у 53 человек (6,4±0,9%).

Это свидетельствует о том, что реальная распространенность стенозирующих поражений артерий нижних конечностей у мужчин, работающих на железнодорожном транспорте, составляет 3,6±0,7%. В то время как распространенность нарушений гемодинамики - б,4±0,9%. При этом, значения индекса от 0,91 до 1,0 могут указывать с малой вероятностью либо на стенозы, либо с большой вероятностью на начальные атеросклеротические изменения стенок артерий - утолщение комплекса интима-медиа.

Лодыжечно-плечевой индекс и результаты дуплексного сканирования

брахиоцефальных артерий

Нарушение гемодинамики в артериях нижних конечностей может свидетельствовать о наличии генерализованного атеросклеротического процесса, при котором могут поражаться сонные артерии. Это обусловило проведение дуплексного сканирования.

Выявленные атеросклеротические поражения сонных артерий представляли собой стенозы от 20% до 40% диаметра. При этом атеросклеротические бляшки локализовались преимущественно в бифуркации общей сонной артерии и проксимальной части внутренней сонной артерии. Поражение наружной сонной артерии было выявлено только у одного пациента. Стенозов позвоночных артерий не наблюдалось.

В основной группе (ЛПИ<1,0; 30 чел.), стенозирующие поражения сонных артерий имелись у 7 пациентов, что составило 23,3±7,7%. Причем, у 4 пациентов были стенозы с обеих сторон. Таким образом, общее количество поражений магистральных артерий головы в этой группе составило 11. В контрольной группе лиц (ЛПИ>1,0; 51 чел.) стенозы сонных артерий имелись у 3 (5,9%) пациентов, но во всех случаях были билатеральные поражения. Таким образом, при сниженном ЛПИ достоверно чаще обнаруживаются стенозирующие поражения сонных артерий (р<0,05).

Утолщение комплекса интима-медиа (>1,0 мм) в основной группе выявлено у 76,67±7,7% пациентов, в то время как в контрольной группе - лишь у 23,53±5,9% (р<0,001). Средние значения ТИМ в основной группе составили 1,02±0,02 мм, в контрольной -0,87±0,02 мм (р<0,01). Следовательно, при сниженном ЛПИ достоверно чаще встречаются атеросклеротические изменения комплекса интима-медиа.

Из полученных результатов следует, что при выявлении снижения ЛПИ ниже 1,0 можно ожидать патологическое утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий с вероятностью в 75%, а стенозирующее поражение - с вероятностью в 25%.

Результаты тредмил-теста у пациентов со спижепным лодыжечно-плечевым

индексом.

При генерализованном атеросклерозе могут поражаться и коронарные артерии.

Для диагностики такой патологии всем пациентам основной и контрольной групп проводился тредмил-тест. При этом одновременно проводилась диагностика нарушений сердечного ритма и артериальной недостаточности нижних конечностей (перемежающейся хромоты).

Частота выявления типичных признаков ишемии миокарда в тредмил-тесте (депрессия сегмента БТ ишемического типа, появление типичных болей или дискомфорта за грудиной) и толерантность к нагрузке в исследуемых группах представлены в таблице 2.

При физической нагрузке у пациентов со сниженным ЛПИ была достоверно выше частота возникновения признаков ишемии миокарда и достоверно ниже средняя толерантность к физической нагрузке. Это указывало на большую вероятность поражения коронарных артерий.

Таблица 2. Частота возникновения ишемии миокарда и функциональный класс

в тредмил-тесте.

Результат ЛПИ<1 (п=30) ЛПИ>1 (п-51) Достоверность

Пациенты с положительной пробой 20,0±7,3% 3,92±2,7% р<0,05

В том числе:

III Функциональный класс 3,33±3,3% 0

II Функциональный класс 3,33±3,3% 0

I Функциональный класс 13,33±6,2% 3,92±2,7%

Средний уровень нагрузки на момент прекращения пробы, МЕТ 5,88±0,61 7,48±0,51 р<0,05

При анализе нарушений сердечного ритма было выявлено, что физическая нагрузка спровоцировала желудочковую экстрасистолию не ниже II класса по Ьо\уп у 26,67±8,1% исследуемых основной группы и только у 5,88±3,3% исследуемых контрольной группы (р<0,05). При этом в основной группе у 3 человек возникла политопная желудочковая экстрасистолия, у одного - парпая.

Перемежающаяся хромота была выявлена у двух пациентов основной группы со значительными поражениями артерий нижних конечностей по результатам дуплексного сканирования. У одного исследуемого был стеноз правой общей бедренной артерии около 60% с ЛПИ, равным 0,87, у другого - окклюзия левой поверхностной бедренной артерии с ЛПИ, равным 0,67. В контрольной группе признаков ишемии нижних конечностей не выявлено.

Таким образом, у пациентов со сниженным ЛПИ выше риск развития поражений коронарных артерий и возникновения нарушений сердечного ритма.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность стенозирующих поражений артерий нижних конечностей у мужчин 30-60 лет, работающих на железнодорожном транспорте, составляет 3,6±0,7%, распространенность снижения лодыжечно-плечевого индекса - 6,4±0,9%.

2. Объективными критериями стенозирующих поражений артерий нижних конечностей являются значения лодыжечно-плечевого индекса, равные 0,90 и ниже. Диагностическая чувствительность этого показателя составляет 67%, специфичность 94%, положительная прогностическая ценность 80%.

3. Главными факторами риска патологии артерий нижних конечностей у мужчин, работающих на железнодорожном транспорте, являются: длительность анамнеза курения и возраст, в меньшей степени - отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям. Среди предрасполагающих фоновых состояний наибольшее значение имеет артериальная гипертензия.

4. Несмотря на отсутствие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, у лиц с лодыжечно-плечевым индексом ниже 1,0, достоверно выше частота выявления поражения сонных артерий, ишемии миокарда и желудочковой экстрасистолии.

5. На степень снижения лодыжечно-плечевого индекса наибольшее влияние оказывают уровень системного систолического АД, длительность анамнеза курения и возраст, в меньшей степени - количество выкуриваемых за сутки сигарет.

6. Имеется обратная взаимосвязь между уровнем значений лодыжечпо-плечевого индекса и зпачением индекса атерогенности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления патологии артерий нижних конечностей на доклиническом этапе работникам железнодорожного транспорта мужского пола необходимо в рамках врачебно-экспертной комиссии измерять лодыжечпо-плечевой индекс.

2. Обнаружение при скрининговом обследовании значений лодыжечно-плечевого индекса ниже 1,0 хотя бы на одной из конечностей, является поводом к проведению углубленного инструментального исследования артерий нижних конечностей, а также коронарных и брахиоцефальных артерий.

3. Выявление значений лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,95 у лица, непосредственно связанного с управлением транспортом, является поводом к его временному отстранению от работы для проведения углубленного инструментального исследования сердечно-сосудистой системы.

4. Углубленное исследование сердечно-сосудистой системы у лиц со сниженным лодыжечно-плечевым индексом должно обязательно включать исследование липидного состава крови, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и магистральных артерий головы, а также тест с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест) для выявления коронарной патологии.

Список работ, опубликовапных по теме диссертации

1. Взаимосвязь лодыжечного давления и степени тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: тезисы докладов 12 Международной конференции. - Сочи, 2005.- С.80-81. (соавт. Иванов C.B.).

2. Симметричность поражения артерий нижних конечностей у больных атеросклерозом // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины: сб. науч. тр. Т.13.- Москва, 2005. - С. 585-586. (соавт. Абрамов Ю.А., Иванов C.B., Андреева Е.В.).

3. Факторы риска патологии артерий нижних копечностей у мужчин, работающих на железнодорожном транспорте // ХШ Международный конгресс «Человек и лекарство 2006»: тезисы докладов. - Москва, 2006. - С. 395.

4. Значения лодыжечно-плечевого индекса в зависимости от системного артериального давления И Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: тезисы докладов 13 Международной конференции,- Сочи, 2006,- С.64.

5. Значения лодыжечно-плечевого индекса и факторы риска у работников железнодорожного транспорта // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: тезисы докладов 13 Международной конференции. - Сочи, 2006. -С.107. (соавт. Кириченко A.A.).

6. Значимость различных факторов риска в возникновении артериальной недостаточности нижних конечностей у железнодорожников // Вестник восстановительной медицины. - 2006, №2 (16). - С. 26-30. (соавт. Кириченко A.A.).

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписало к печати 09.02.2007 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,25. Тираж 120 экз. Заказ 062.

119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломопосова, 2-й учебный корпус, 627 к. Тел. 939-3890, 939-3891. Тел./факс 939-3891.

Актуальность

Распространенность патологии периферически* артерий неуклонно возрастает во веем мире, все больше затрагивая трудоспособный слой населения, в первую очередь - мужского (35,49.94, t441

Подавляющее большинство поражений периферических артерий связано с развитием в них атероеклеротического процесса, который, как правило, носит прогрессирующий характер [94, N8] Атеросклероз артерий нижних конечностей на начальном этапе практически не приводит к снижению регионарного кровотока, и клинически не проявляется По мере роста атеросклеротнческой бляшки, гемодннамнчеекке нарушения становятся все более значимыми, развивается ишемия тканей В дальнейшем, появляются клинические признаю!, наиболее частые из них - это похолодание конечностей и боль в икроножных мышцах при ходьбе. ■ так называемый синлром «перемежающейся хромотыи[49, 94] При прогрсссировэнии заболевания, функция поражении* конечностей все более снижается Это проявляется в постоянном уменьшении расстояния, проходимого до возмнкновення боли, что а конечном итоге приводит к тяжелой нивалиднзанни больных Процесс часто может осложняться тромбозами и прогрессировать вплоть до появления болевого синдрома в покос н развития глшрены конечное г и ¡49, 91, t58]

У больных с патологией артерий нижних конечностей более велика вероятность одновременного поражения артерий в других бассейнах Например, в коронарном и бр&хяоцефальном Это обусловлено наличие м общих патогенетических механизмов развития атеросклероза в любых артериях, имеющих мышечную стенку (65, 132, 144, 165]

Таким образом, проблему стенознруюших поражений артерий нижних конечностей нужно рассматривать в двух аспектах Во-первых, поражение артерий ног. само по себе является фактором снижения качества жизни и утраты трудоспособности Во-вторых, наличие патологии периферических артерий можете большой вероятностью сопровождаться наличием патологии в артериях сердца и мозга, то есть, может являться предвестником неблагоприятного прогноза для жтни больного Ведь именно инфаркты н инсульты являются наиболее частой причиной смерти больных с перемежающейся хромотой, причем частота развития сосудистых катастроф у таких больных значительно выше, чем в среднем в популяции [145)

Развитие инфаркта или инсульта это всегда катастрофа для отдельно взятого индивидуума Но развитие инфаркта или инсульта на рабочем месте, у человека, отвечающего за безопасность других лиц, чревато катастрофой для большого количества людей Предупреждение подобных катастроф является одной из важнейших задач медицины в современном мнрс[6>Ц Работа на транспорте сопряжена с большим количеством факторов риска развития сердечнососудистой патологии. Например, хроническим психоэмоциональным напряжением, нарушением режима сна и бодрствования, отсутствием комфортных бытовых условий, значительным распространение« курения а данной среде Все эти факторы делают категорию работников транспорта весьма уязвимой для развития сердечно-сосудистых заболеваний[60] В связи с чем, на железнодорожном транспорте неуклонно учащаются несчастные случаи, связанные с развитием у машинистов инфарктов и инсультов на рабочем месте

Ранним предвестником возможных грозных сердечно-сосудистых осложнений может являться патология артерий нижних конечностей

Диагностика патологии периферических артерий на доклиническом этапе может позволить прогнозировать развитие грозных осложнений и определять комплексную тактику ведения пациентов с учетом нх повышенного риска В нашей стране ранняя диагностика артериальной патологии находится на крайне низком уровне, что обусловлено недооценкой проблемы, как врачами, так и больными. Раннее выявление артериальной патологии на настоящий момент является важной медицинской задачей. решение которой позволит продлить яошь и трудоспособность У данной категории пациентов, и, что особенно важно. - позволит предотвращать развитие сердечно-сосудисты х катастроф на рабочем месте

Поэтому, особенно актуальна диагностика данной патологии на доклинической стадин у работников, связанных с движением транспорта

В связи с этим, в настоящем исследовании была поставлена цель: изучить распространенность и клиническую значимость стенозирующих поражений артерий нижи их конечностей у мужчин в возрасте 30-60 лет. работающих на железнодорожном транспорте

В связи с этим, в настоящем исследовании была поставлена цель: изучить распространенность и клиническую значимость стен03нрующнх поражении артерий нижних конечностей у мужчин в возрасте 30-60 лет, работающих на железнодорожном транспорте.

Для достижения пели требовалось решить следующие задачи: Выявить распространенность поражений артерий нижних конечностей и популяции мужчин в возрасте 30-60 лет, работающих на железнодорожном транспорте

2 Оценить степень выраженности клинических проявлений у ли и с выявленной патологией

3 Выявить распространенность факторов ряска сердечно-сосудистыч заболеваний среди работников железнодорожного транспорта

4 Оценить значимость различных факторов риска в возникновении и течении данной патологии

5 Изучить у данной категории пациентов распространенность сопутствующих поражении сердечно-сосудистой системы Оценить значение их выявления для прогнозирования сердечно-сосудистых катастроф

Научная ноктца

1 В настоящем исследован ни впервые проведем объективный скрининг артериальной патологии нижних конечностей у мужчин, работающих на железнодорожном транспорте, не имеющих активных жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы

2. Полуиена объективная картина распространенности стеиозируюшего атеросклероза артерий и нарушений гемодинамики нижних конечностей, а также ряда лругих заболеваний сердечно-сосудистой системы и данной популяции

3. Оценена степень влияния немоднфинируемыч и модифицируемых факторов риска, а также их сочетаний, в возникновении артериальной патологии нижних конечностей у этого контингента исследуемых

4 Разработаны критерии стенознрующего поражения артерий по значениям лодыжечно-плечевого индекса

5 Выявлена взаимосвязь между снижением лодыжечно-плечевого индекса с нарушениями лнпндного обмена* утолщением комплекса интима-медиа и поражениями артерий в бассейнах головы и сердца

6 Оценена частота применения инструментальных диагностических методов у железнодорожников для выявления сердечно-сосудистой патологии на доклиническом этапе

I фактическая значимость

1 Доказана необходимость использования в обследовании работников железнодорожного транспорта, а также других контингемтов исследуемых, легко измеряемого показателя - лодыжечно-плечевого индекса лля скрннинговой диагностики стенознруюших поражений артерий нижних конечностей

2 Разработанные критерии по значениям индекса позволяют днагностнровать поражения артерий нижних конечностей и прогнозировать нарушения в магистральных артериях головы и сердца

3 Полученные данные дают возможность практического использования факторов риска для прогнозирования сердечно-сосудистых заболеваний у железиодорожнн ков

4 Разработан алгоритм практических действий при выявлении патологии артерий нижних конечностей.

5 Полученные результаты могут быть использованы в работе врачебно-экслсртных комиссий

6 Внедрение результатов проведенных исследований в повседневную практику будет способствовать улучшению безопасности движения железнодорожного транспорта

Основные положения диссертации, выносимые на зяннгп

1 Распространенность стснознррошнх поражений артерий и нарушений гемодинамики нижних конечностей, диагностированных по лодыжечно-плечевому индексу у мужчин 30-60 лет, работающих на железнодорожном транспорте, достоверно не отличается от распространенности в обшей популяции данной возрастной группы

2 Значения лодыжечно-плечевого индекса, равные или ниже 0,9 являются надежным критерием стенозируюшсго поражения артерий нижних конечностей

3 13 развитии атеросклеротнческнх поражений артерий нижних конечностей у работников железной дороги наибольшую значимость имеют факторы риска длительность анамнеза курения, возраст, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям Из фоновых состояний наибольшее значение имеет артериальная гнпертензня

•I У исследуемых со сниженным лодыжечно-плечевым индексом с большей частотой выявляются атсросклеротнческнс поражения магистральных артерий головы, признаки ишемии миокарда н нарушения сердечного ритма

А п pn fi я n 1i яц ii mribJ

Результаты работы доложены на IX и X Международных конференциях «Современное состояние методов ненкваэивной диагностики в медицине» (Сочи, 2005, 2006 г г) н на XIU Национальном конгрессе «Человек и лекарстно» (Москва, 2006). В рамках конгресса доклад занял III место на конкурсе молодых ученых

Апробация работы проведена на совместной конференции кафедр терапии н транспортной медицины ГОУ ДГТО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета Г'ОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава и врачей Центральной клинической больницы Ш ОАО "Российские железные дороги"

Внедрение в практику

Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в работу Отраслевого Научно-практического центра психофизиологии труда НУ1 ЦКБ Nc I ОАО "Российские железные дороги"

ТЬблпкацнн

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК («Вестник восстановительной медицины»)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит 16 таблиц н 15 рисунков Список литературы включает 233 источника, из ннх 125 - отечественных и 108 -зарубежных авторов

ВЫВОДЫ Распространенность сте позирующих поражений артерий нижних конечностей у мужчин 30-60 лег, работающих на железнодорожном транспорте, составляет 3,6±0,7%, распространенность снижения лодыжечно-плечевого индекса - 6,4±0,9%

2 Объективными критериями стенознруюших поражений артерий нижних конечностей являются значения лодыжечно-плечевого индекса, равные 0.90 и ниже Диагностическая чувствительность этого показателя составляет 67%, специфичность 94%, положительная прогностическая ценность 80%

3 Главными факторами риска патологии артерий нижних конечностей у мужчин, работающих на железнодорожном транспорте, являются длительность анамнеза курения и возраст, в меньшей степени -отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям Среди предрасполагающих фоновых состояний наибольшее значение имеет артериальная гипертензня

4 Несмотря на отсутствие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, у лиц с лодыжечно-плечевыи индексом ниже 1,0, достоверно выше частота выявления поражения сонных артерий, ишемии миокарда и желудочковой экстрасистолн и

5. На степень снижения лодыжечно-плечевого индекса наибольшее влияние оказывают уровень системного систолического АД, длительность анамнеза курения и возраст, в меньшей степени - количество выкуриваемых за сутки сигарет

6 Имеется обратная взаимосвязь между уровнем значений лодыжечно-плечевого индекса и значением индекса атерогенности

11РЛКТ114ECKIlE РЕКО*I El 1ДАЩ1И

1 Для выявлении патологии артерий нижних конечностей на доклиническом этапе работникам железнодорожного транспорта мужского пола необходимо в рамках врачебно-зкспертной комиссии измерять лодыжечно-плечевой индекс

2 Обнаружение гтри екринниговом обследовании значений лодыжечио-плечевого индекса ниже 1.0 хотя бы на одной из конечностей, является поводом к проведению углубленного инструментального исследования артерий нижних конечностей, а также коронарных и брахноцсфальных артерий

3. Выявление значений лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,95 у лица, непосредственно связанного с управлением транспортом, является поводом к проведению углубленного инструментального исследования сердечно-сосудистой системы

4 Углубленное исследование сердечно-сосудистой системы у лиц со сниженным лодыжечно-плечевым индексом должно обязательно включать исследование липидного состава крови, дуплексное сканирование артерий ннжннх конечностей и магистральных артерий головы, а также тест с физической нагрузкой {вслоэргометрня или тредмил-тесг) для выявления коронарной патологии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время во всем мире наблюдается увеличение частоты встречаемости атеросклеротнческнч заболеваний артерий нижних конечностей У больных с такими поражениями, более высокий риск сердечнососудистых осложнений в связи с генерализацией основного патологического процесса - атеросклероза Поражения артерий нижних конечностей приводят к инвалилизацнн, а развитие инфаркта или инсульта у железнодорожного работника на рабочем месте может привести к катастрофе для большого количества людей. В настоящее время ранняя диагностика поражений периферических артерий у работников железной дороги находится на крайне низком уровне, что обусловлено недооценкой проблемы. В связи с этим, целью работы явилось изучение распространенности и клинической значимости стсиозирующих поражений аргернй нижних конечностей у мужчин, работающих на железнодорожном транспорте

Было обследовано 824 железнодорожника мужского пола в возрасте от 30 до 60 лет без каких либо жалоб или симптомов сердечно-сосудистых заболеваний Из них 482 машинистов и помощников

На первом этапе работы проведено анкетирование, клиническое обследование, измерение лодыжечно-плечевого индекса. На втором - опенка лнпндного спектра крови, дуплексное сканирование артерии нижних конечностей и брахиопефальных артерий, многоступенчатый тредмнл-тест

В результате проведенных исследований были получены данные о распространенности факторов риска и симптомов сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного транспорта По результатам измерения лодыжечно-плечевого индекса получена частота встречаемости нарушений гемодинамики Выявлены главные факторы риска и фоновые состояния, влияющие на возникновение атеросклеротнческнх поражений артерий нижних конечностей и на степень снижения лодыжечно-плечевого индекса у железнодорожников По значениям лодыжечно-плечевого индекса были разработаны критерии начального етенознруюшего поражения артерий

Использование критериев позволило определить распространенность стенозирующих поражений артерий у исследуемого контингента Было выявлена клиническая значимость снижения лодыжечно-плечевого индекса Отклонение значений индекса от нормы указывает не только на поражения артерий нижних конечностей, но и с определенной вероятностью на нарушения лнпндного обмена, на наличие атсросклсрстического процесса в сонных и коронарных артериях, а также возможность возникновения нарушений сердечного ритма Вое полученные результаты свидетельствуют о большой практической ценности екригашгового измерения подыжечно-плечевого индекса

Результаты проведенных исследований могут быть широко использованы в практике обследования работников железной дороги, особенно лиц, связанных с управлением транспорта Измерение лодыжечно-плечевого индекса представляет собой простой метод исследования, которым легко может овладеть средний медицинский персонал Кроме того, используется недорогая портативная аппаратура, что также создает возможность широкого внедрения результатов исследования в практику

104