Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность мероприятий по модификации образа жизни в профилактике артериальной гипертонии в организованной популяции

На правах рукописи

Алексеева Татьяна Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ОРГАНИЗОВАННОЙ ПОПУЛЯЦИИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ФЕБ 2014

Кемерово-2014

005544819

005544819

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Огарков Михаил Юрьевич

Официальные оппоненты:

Яхонтов Давыд Александрович — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии

Репин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения РАМН, руководитель отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Новосибирск.

Защита состоится «_»_2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В большинстве стран мира артериальная гипертензия (АГ) является основной медико-социальной проблемой из-за высокой распространенности и значительного вклада в структуру общей смертности и смертности от сердечнососудистых заболеваний (Шальнова С. А., 2007; Appel L.J., 2009; Оганов Р. Г., 2009). Повышенный уровень артериального давления (АД) является фактором риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, мозгового инсульта, перемежающейся хромоты и почечной недостаточности (Kannel W. В., 2000; Константинов В. В., 2002; Шальнова С. А., 2006; Rosamond W., 2007). У лиц с высоким АД в 3-4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще - инсульт (Бригов А. Н., 2004; Mancia G, 2009). Российские мужчины умирают от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) в 3 раза чаще, чем мужчины Финляндии и США и в 7 раз чаще, чем мужчины Франции и Японии (Оганов Р. Г., 2007). Это обусловливает важность раннего и адекватного лечения больных АГ в связи с возрастающими медицинскими и экономическими последствиями, так как от ССЗ умирают в основном лица трудоспособного возраста (Kannel W. В., 1987; Мареев В. Ю., 2004; Беленков Ю. Н., 2007; Лопатин Ю. М„ 2008; Оганов Р. Г., 2009; Масленникова Г. Я., 2010).

За последние четыре десятилетия, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения АГ, добиться значительного прогресса в снижении числа ее осложнений в России не удалось (Оганов Р. Г., 2001; Константинов В. В., 2001; Трубачева И. А., 2003; Chobanion А. V., 2003; Nery А. V., 2011). В связи с этим особого внимания заслуживает точка зрения, что ключом к решению проблемы АГ являются ранние профилактические мероприятия.

Профилактические программы, реализуемые в разных странах на государственном уровне (Финляндии, США, Англии), показали эффективность мероприятий по модификации образа жизни в снижении заболеваемости ССЗ. (Vartiaraen Е. 2000). Высокие показатели смертности от ССЗ населения РФ

свидетельствуют о том, что система организации профилактической помощи в РФ не может считаться эффективной (Оганов Р. Г., 2011).

Таким образом, разработка и внедрение мероприятий, направленных на профилактику ССЗ для организованной популяции является актуальной.

Степень разработанности темы исследования

К настоящему времени разработана шкала 10-летнего риска смертельного исхода ССЗ SCORE для лиц старше 40 лет (3-я Европейская рабочая группа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, 2003), а также шкала относительного риска ССЗ для лиц моложе 40 лет, предложенная в 2011 г. комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Национальным научным обществом «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация». Шкалы используются для определения тактики первичной и вторичной профилактики болезней органов кровообращения. В действующих рекомендациях ВНОК (РКО) представлены алгоритмы профилактических воздействий, определены мероприятия по модификации образа жизни и способы оценки их эффективности.

Однако, в представленных алгоритмах отсутствует обоснование дифференцированного подхода к профилактическим мероприятиям с учетом характера производственной деятельности.

Цель исследования

Оценить эффективность мер первичной профилактики артериальной гипертонии в снижении относительного риска сердечно-сосудистых заболеваний в организованной популяции работников промышленного предприятия.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии у работников железнодорожного цеха металлургического предприятия.

2. Оценить влияние характера профессиональной деятельности у работников железнодорожного цеха металлургического предприятия на распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии.

3. Определить факторы, оказывающие влияние на приверженность к модификации образа жизни, с целью первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии в организованной популяции.

4. Определить эффективность мер профилактического воздействия на динамику факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии и зависимость результатов профилактики от степени приверженности к выполнению рекомендаций.

5. Оценить влияние приверженности к модификации образа жизни на изменения относительного риска развития неблагоприятных исходов.

Научная новизна

Установлено, что у работников железнодорожного цеха металлургического предприятия имеет место высокая частота курения: среди мужчин, сопоставимая со «среднероссийскими» показателями, а среди женщин, превышающая таковые. У представителей обоих полов частота ожирения превышает «среднероссийские» показатели. Вместе с тем частота гиперхолестеринемии у мужчин ниже показателей, средних по стране, а у женщин сопоставима.

Установлено, что характер профессиональной деятельности работников железнодорожного цеха металлургического предприятия влияет на частоту избыточной массы тела, наличие абдоминального ожирения и уровень общего холестерина. Частота артериальной гипертонии не зависит от характера профессиональной деятельности.

Определено, что на приверженность к модификации образа жизни с целью первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии в организованной популяции оказывают влияние возраст и уровень образования; профессиональная принадлежность значимого влияния на комплайентность к выполнению рекомендаций не оказывает.

Доказано, что приверженность к выполнению рекомендаций по немедикаментозной профилактике артериальной гипертонии способствует замедлению экспрессии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и снижению относительного риска неблагоприятных исходов.

Теоретическая и практическая значимость работы

В работе расширены представления о влиянии характера профессиональной деятельности на частоту факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Выявленные особенности позволяют оптимизировать алгоритмы профилактических воздействий и мероприятия по модификации образа жизни, применение которых способствует снижению относительного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и позволяет снизить заболеваемость работающих с временной утратой трудоспособности.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование 435 работников железнодорожного цеха металлургического предприятия. Объект исследования — работники, подлежащие периодическому медицинскому осмотру согласно спискам, предоставленным отделом кадров. Предмет исследования — комплексная методика немедикаментозных профилактических воздействий для организованной популяции. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение мер первичной профилактики артериальной гипертонии в организованной популяции с учетом характера производственной деятельности позволяет достичь снижения относительного риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Низкая физическая активность на рабочем месте и высокое психоэмоциональное напряжение при выполнении профессиональной деятельности (работники локомотивных бригад) способствует формированию неблагоприятного профиля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (абдоминального ожирения, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии).

3. Приверженность к модификации образа жизни уменьшает скорость прогрессирования факторов риска, в связи с чем пациенты комплаейнтной группы имеют более благоприятный профиль факторов риска сердечнососудистых заболеваний.

Степень достоверности результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная база исходных данных (435 человек), современные методы обследования и стратификации риска. Корректные методы статистической обработки полученных данных.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра» (Иваново, 2013), на Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), на научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013» (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени.

Внедрение результатов исследования

Результаты внедрены в работу МБЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка, используются в учебном процессе кафедр терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения России.

Личный вклад автора

Автор подготовил дизайн исследования, сформировал группы пациентов, принимал непосредственное участие в наборе материала, анализе полученных результатов. Автором подготовлены статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК, а также подготовлены и лично представлены доклады на международных и Всероссийских конференциях. Комитет по этике одобрил проведение настоящей работы, так как она соответствует этическим нормам, принятым для данного типа исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (аналитический обзор литературы, описания материала и

методов, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 27 таблиц и 47 рисунков. Указатель литературы включает 209 источников (133 отечественных и 76 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Случайным методом на основании списков работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам, предоставленных отделом кадров ОАО «НКМК», была сформирована группа и обследовано 435 рабочих. Из них 339 мужчин (78%) и 96 женщин (22%). Лицам, принявшим участие в исследовании, разъясняли цели и способы исследования. От каждого из них получено информированное сошасие о включении в исследование.

Средний возраст работников цеха составлял 43 (33;49) года. Средний возраст обследуемых мужчин составил 42 (32;49) года, женщин 43 (38;48) года. Наиболее многочисленная возрастная группа - от 40 до 49 лет (37,2%). Наименьшее количество работников цеха относились к младшей возрастной группе (до 29 лет - 21,4%).

Большая часть работников цеха (84,9%) имели среднее образование, у 14,0% обследованных было высшее образование и 1,1% имели неполное среднее образование.

В зависимости от характеристик трудового процесса, на основании профессиограмм и в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» работники цеха были распределены на 4 группы:

Группа 1. Работники локомотивных бригад. Профессии, связанные с высоким психоэмоциональным напряжением и гиподинамией на рабочем месте. В эту группу вошли машинисты локомотивов, помощники машинистов локомотивов, машинисты кранов - 132 человека

Группа 2. Работники ремонтной службы. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными и физическими нагрузками. Эту группу

представляли в основном лица рабочих профессий: слесари, токари, электромонтеры, аккумуляторщики-91 человек.

Группа 3. Работники службы движения. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными и физическими нагрузками. В этой группе наибольший процент работников с высшим и средним техническим образованием. В состав группы входили диспетчеры, регулировщики, приемосдатчики грузов, бригадиры, мастера, дежурные по станциям, операторы постов. Труд работников этих профессий связан с организацией и контролем за движением транспорта - 97 человек.

Группа 4. Работники железнодорожных путей. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными нагрузками и высокой двигательной активностью. Эту группу представляли составители поездов, осмотрщики, монтеры пути - 115 человек.

' Самыми многочисленными были работники локомотивных бригад - 30,4%, работники службы пути составили 26,4%, работники ремонтной службы и службы движения были приблизительно одинаковы по численности (20,9% и 22,3% соответственно).

Все работники имели фактическую продолжительность рабочего дня 12 часов, сменный график работы.

Клинические методы: Измерение АД, оценка частоты употребления алкоголя и факта курения проводилось по методикам ВОЗ. Степень АГ определялась по критериям ВОЗ/МОАГ (1999).

Антропометрические методы: Проводили измерение массы и длины тела, окружности талии (ОТ). Индекс массы тела определялся по формуле: ИК=МчР2, где ИК - индекс Кетле; М - масса тела в кг; Р2 - квадрат длины тела в метрах. За абдоминальное ожирение принимали значения ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин.

Лабораторно-инструментальные методы

Содержание общего холестерина (ХС) определяли ферментативным колориметрическим методом по конечной точке с помощью набора реактивов фирмы «Вектор-Бест», на автоматических биохимических анализаторах Selectra

junior и Vitalab (Vital Scientific, Нидерланды). Исследование выполнялось в биохимической лаборатории МБЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка.

Наблюдение продолжалось 5 лет (Рисунок 1). Всем лицам, включенным в исследование, определялся суммарный кардиоваскулярный риск по шкале SCORE (ВНОК/РМОАГ, 2004). Для оценки общего риска была использована шкала относительного риска (ВНОК, 2011).

Всем обследованным были даны советы по соблюдению здорового образа жизни, а при наличии ФР рекомендации по их коррекции.

Лечение больных АГ осуществлялось в соответствии с рекомендациями ВНОК/РМОАГ (второй пересмотр, 2004) по диагностике и лечению артериальной гипертонии.

Всем больным артериальной гипертонией было рекомендовано обучение в школе для больных АГ.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

В зависимости от степени приверженности к выполнению рекомендаций (комплайнса) пациенты были разделены на 3 группы:

1) Группа А (комплайентная) - лица, выполнявшие все рекомендации по модификации образа жизни.

2) Группа В (частично комплайентная) - лица, выполнявшие данные рекомендации частично.

3) Группа С (некомплайентная) - работники цеха, не выполнявшие рекомендации.

Для определения нормальности распределения количественных признаков использовался одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Распределение большинства признаков являлось ненормальным. Поэтому для

описания распределений применялась медиана и интерквартильный размах. Для сравнения по качественному признаку использовался х2- Для анализа количественных признаков использовались непараметрические критерии: Манна - Уитни, Крускала-Уоллиса, МакНемара и Уилкоксона. Связь признаков оценивалась с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Для статистического анализа базы данных использовались пакеты «SPSS 19.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что процент курящих мужчин и женщин в возрасте до 29 лет был сопоставим и составлял 64,4 и 60,0%, соответственно (р=0,773). С увеличением возраста отмечено снижение числа курящих женщин. В возрасте 4049 лет курили 14,0% женщин. В старшей возрастной группе количество курильщиц увеличивалось до 18,7%, что не повлияло на общую тенденцию к снижению (р=0,043).

Процент курящих мужчин во всех возрастных группах был выше, нежели курящих женщин. За исключением младшей возрастной группы эти различия были статистически значимыми. При этом мужчины не демонстрировали тенденции к снижению частоты курения с возрастом.

На рисунке 2 представлено распределение осмотренных по уровням массы тела. В распространенности нормальной и избыточной массы тела среди мужчин и женщин статистически значимых различий нет: нормальная масса тела определяется у 29,2% женщин и у 30,6% мужчин (р=0,874), избыточная масса тела - у 39,6% женщин и у 49,0% мужчин (р=0,131). Однако ожирение значительно чаще было выявлено у представительниц женского пола - 31,2%, против 20,4% у мужчин (р=0,035). Случаи абдоминального ожирения также регистрировались чаще у женщин, чем у мужчин: 57,3% и 36,6% соответственно (р<0,001).

*р=0,035

Рисунок 2 - Уровень массы тела у мужчин и у женщин Частота гиперхолестеринемии (ГХС) у представителей разных возрастных групп представлена на рисунке 3. Наиболее часто повышенный уровень ХС определялся у лиц старше 50 лет: у 49,3% мужчин и у 75,0% женщин. Частота гиперхолестеринемии с возрастом увеличивалась: мужчины с 16,9% у лиц младше 30 лет до 49,3% у работников старше 50 лет (р<0,001).

В Мужчины ЕЗ Женщины

%

До 29 лет 30 - 39 лет 40 -49 лет 50 лет и старше

*р=0,003

Рисунок 3 - Частота ГХС в зависимости от возраста среди работников

ЖДЦ

У женщин в возрастных группах до 29 лет и 30 - 39 лет частота случаев ГХС составила 20,0% и 32,0%, соответственно, в возрасте 40-49 лет ГХС выявлена у 68,0% женщин, а в возрасте старше 50 лет частота ГХС составила

75,0% (р=0,007). Статистически значимые различия в частоте ГХС среди мужчин и женщин в нашем исследовании были выявлены в возрастной группе 40 - 49 лет.

Нормальные значения АД были зарегистрированы у 67,1% обследованных (64,3% мужчин и 77,2% женщин). Оптимальный уровень АД имели 6,5% мужчин и 25,0% женщин (р<0,001). Нормальные цифры АД зарегистрированы у 20,6% мужчин и 25,0% женщин (Таблица 1).

Таблица 1 - Распределение осмотренных по уровню АД (в процентах)

Пол Оптимальное АД Нормальное АД Высокое нормальное АД Гипертония

1 ст. 2 ст. 3 ст.

Мужчины 6,4 20,6 37,2 32,2 2,4 1,2

Женщины 25,0 25,0 27,2 20,8 1,0 1,0

Р <0,001 0,439 0,088 0,044 0,693 0,667

Среди мужчин наиболее многочисленной была группа с высоким нормальным АД - 37,2%, женщин с соответствующим уровнем АД было 27,2% (р=0,088). Процент лиц с АГ составлял 35,8% среди мужчин и 22,8% среди женщин (р=0,026). И у мужчин и у женщин наиболее часто была установлена 1 степень АГ: 32,2% и 20,8%, соответственно (р=0,044). АГ 2 степени зарегистрирована у 2,4% мужчин и 1,0% женщин (р=0,693). Частота АГ 3 степени у мужчин и женщин составляла 1,2% и 1,0%, соответственно (р=0,6б7).

Для решения вопроса о влиянии характера профессиональной деятельности на частоту ФР ССЗ наибольшее значение имели рабочие двух групп с максимально отличными условиями труда: работники локомотивных бригад, чей труд связан с высоким нервно-психическим напряжением, гиподинамией на рабочем месте, и работники, чей труд связан с динамическими физическими нагрузками (ходьба). В связи с этим, был проведен сравнительный анализ показателей у работников мужского пола 1 и 4 групп (Таблица 2). Мужчины 1 и 4 группы были сравнимы по возрасту (р=0,057). Представители 1 группы (работники локомотивных бригад) имели более высокие, чем работники 4 группы

(работники службы путей) цифры САД - 134 (130;140) мм рт. ст. и 130 (124;140) мм рт. ст., соответственно, но эти различия не достигали степени статистической значимости (р=0,202). Также не выявлено отличий по уровню ДАД (р=0,229).

Таблица 2 - Клинические и лабораторные характеристики мужчин 1 и 4

групп

Проф. группы Возраст, годы САД, мм. рт. ст. ДАД, мм. рт. ст. ХС, ммоль/л ОТ, см

1 группа 44 (33;50) 134 (130;140) 80 (80;90) 4,9 (4,3:5,3) 92 (85;101)

4 группа 38 (31;46) 130(124;140) 80 (80;90) 4,6(4,1:5,1) 87 (80;96)

Р 0,057 0,202 0,229 0,035 0,001

Наибольшие значения уровня ХС зарегистрированы у мужчин 1 группы -4,9 (4,3;5,3) ммоль/л, у работников 4 группы уровень ХС - 4,6 (4,1;5,1) ммоль/л (р=0,035). Медианные показатели окружности талии были больше у работников локомотивных бригад - 92 (85;101) см, у мужчин 4 группы этот показатель составил 87 (80;96) см. (р=0,001). ИК также был выше у представителей 1 группы - 27 (24;30) кг/м2, а у работников 4 группы - 25 (23;28) кг/м2 (р=0,045).

Наиболее распространенным курение было в 4 группе - 71,7% (Таблица 3).

Таблица 3 - Частота ФР у работников 1 и 4 групп (в процентах)

Проф. группы Курят АО ГХС АГ

1 группа 56,1 46,9 38,6 39,4

4 группа 71,7 26,4 30,2 33,0

Р 0,019 0,002 0,222 0,379

Реже всего курили мужчины 1 группы — 56,1% (р=0,019). Распространенность АО в разных группах также была не одинакова: наибольшую частоту АО мы наблюдали в 1 группе - 46,9%, реже всего АО встречалось среди мужчин 4 группы - 26,4% (р=0,002).

По частоте ГХС не выявлено статистически значимых различий у мужчин разных профессиональных групп (р=0,222).

Наибольшая частота АГ регистрировалась у представителей 1 группы -39,4%. Среди мужчин 4 группы распространенность АГ была 33,3%. Статистически значимых различий по частоте АГ не выявлено (р=0,379).

Всем пациентам после проведенного обследования были даны рекомендации по соблюдению здорового образа жизни, а при наличии ФР рекомендации по их коррекции. Оценка результатов проводилась на протяжении 5 лет. По степени приверженности к выполнению рекомендаций пациенты были разделены на 3 группы. К окончанию исследования в группе полностью выполнявших рекомендации состояло 66 человек - 15,2%, частично придерживавшихся рекомендаций по модификации образа жизни было 305 человек-70,1%, отсутствовал комплайенсу 64 человек- 14,7%.

При включении в исследование медианное значение САД было одинаковым во всех трех группах - 130 мм рт. ст. (р=0,688). За период наблюдения повышение САД произошло только в группе не выполнявших рекомендации на 5,4% до 137 (130;148) мм рт. ст. (р=0,002). Также исходно: группы не отличались по уровню ДАД (р=0,522). В течение периода наблюдения уровень ДАД не претерпел значимых изменений (р=0,720).

Статистически значимых различий между группами в начале исследования по уровню ХС не было выявлено. Наименьший уровень ХС в группе С - 4,5 (4,0;5,2) ммоль/л, в группе А и группе В уровень ХС был выше - 4,7 (4,1;5,1) ммоль/л и 4,8 (4,2;5,3) ммоль/л, соответственно (р=0,151). В конце периода наблюдения наименьший уровень ХС отмечен в полностью комплайентной группе - 5,2 (4,5;6,0) ммоль/л. В группах, не выполнявших рекомендации и частично приверженных к лечению, уровень ХС был выше - 5,7 (4,7;6,5) ммоль/л и 5,7(4,9;6,5) ммоль/л, соответственно (р=0,029).

За 5 лет наблюдения произошло увеличение ИК во всех группах. Распределение значений ИК осталось стабильным: максимальное значение ИК у работников, полностью выполнявших рекомендации врача - 28 (26;30) кг/м2, наименьшие значения в группе, где полностью отсутствовала приверженность к

выполнению рекомендаций - 26 (23;28) кг/м2, в частично комплайентной значения этого показателя составили 27 (25;30) кг/м2 (р=0,001)

За период наблюдения прирост ОТ зафиксирован в двух группах: частично комплайентной с 89 (81;98) до 91 (83;99) (р<0,001) и в некомплаейентной с 86 (80;95) до 90 (80;95) (р=0,008). В комплайентной группе роста значений ОТ не зарегистрировано (р=0,224)

Исходно в А группе курили - 34,8%. Наибольший процент курящих наблюдался в группе С - 81,3%. В группе В курильщики составляли 61,6% (р<0,001). Никто из пациентов комплайентной группы на конец исследования не курил. В частично комплайентной группе количество курильщиков сократилось до 53,8%. Число куривших в некомплайентной группе не изменилось. Между группами сохранились статистически значимые различия (р<0,001).

За время исследования статистически значимое увеличение числа пациентов с АГ происходит в группах В и С. Наиболее значимое увеличение числа гипертоников произошло в группе С- на 18,7% и составило 48,4% (р=0,017). У пациентов, группы В, частота АГ увеличилась на 10,2% и составила 42,7% (р=0,002). В группе А статистически значимого прироста количества пациентов с АГ не произошло (р=0,307), и через 5 лет в этой группе зарегистрировано 46,9% пациентов с АГ.

Увеличение частоты ГХС происходило во всех группах: наиболее значимое увеличение произошло в группе С -40,6% (р<0,001), в группах А и В увеличение частоты ГХС произошло на 33,3% и 31,2% соответственно (р<0,001).

Исходно наибольшая частота АО была у пациентов полностью выполнявших рекомендации - 48,5%, в частично комплайентной группе частота АО - 41,3%. Наименьшая частота АО была зарегистрирована в группе не выполнявших рекомендации - 28,1% (р=0,052), что, вероятно, обусловлено более молодым возрастным составом пациентов этой группы. По окончании исследования сохранилась структура частоты АО: максимальная в группе А -56,1%, минимальная в группе С - 29,7% и в группе В -43,6% (р=0,01).

Всем лицам, включенным в исследование, определялся суммарный кардиоваскулярный риск. Для оценки общего риска была использована шкала

относительного риска, так как использование шкалы SCORE для стратификации риска ССЗ предполагает работу с пациентами старше 40 лет (в исследовании 41,4% обследованных были моложе 40 лет). Применение ШОР позволило оценить риск во всей популяции, для всех возрастных групп.

Анализ относительного риска в начале и в конце исследования показал, что в комплайентной группе не произошло статистически значимых изменений в уровне риска (Таблица 4).

Таблица 4 - Распределение пациентов в зависимости от степени относительного риска (ОР) в комплайентной группе (в процентах)

Год 1% ОР 2% ОР 3% ОР 4% ОР 5% ОР 6% ОР 7% ОР 8% ОР 9% ОР

2006 43,9 36,4 15,2 1,5 1,5 0 1,5 0 0

2010 48,5 39,4 9Д 3,0 0 0 0 0 0

Р 0,648 0,839 0,424 1,0 1,0 - 1,0 - -

Вместе с тем отмечалась тенденция к увеличению числа пациентов в группах наименьшего риска.

В частично комплайентной группе наблюдалась тенденция, заключавшаяся в снижении числа лиц с уровнем относительного риска 1% и 2% (р=0,055) и к повышению числа пациентов с уровнем риска 3% - с 20,0% до 25,6% (р=0,075), но эти различия не достигли степени статистической значимости (Таблица 5).

Таблица 5 - Распределение пациентов в зависимости от степени относительного риска (ОР) в частично комплайентной группе (в процентах)

Год 1%ОР 2% ОР 3% ОР 4% ОР 5% ОР 6% ОР 7% ОР 8% ОР 9% ОР

2006 27,5 43,9 20,0 5,2 1,6 0,7 0,7 0,3 0

2010 23,0 39,7 25,6 6,2 3,6 1,3 0,7 0 0

Р 0,055 0,299 0,075 0,71 0,18 0,678 1,0 1,0 -

В группе не выполнявших рекомендации по немедикаментозному лечению наблюдалась отрицательная динамика (Таблица 6): произошло уменьшение пациентов минимального уровня риска с 27,5% до 23,0% (р=0,625) и статистически значимое снижение числа лиц с уровнем относительного риска 2% - с 54,7% в 2006 г. до 26,6% в 2010 г. (р<0,001). Вместе с тем увеличилось число лиц с уровнем относительного риска более 3%, наиболее существенное в группе относительного риска 4% - с 4,7% до 21,9% (р=0,007).

Таблица 6 - Распределение пациентов в зависимости от степени относительного риска (ОР) в некомплайентной группе (в процентах)

Год 1% ОР 2% ОР 3% ОР 4% ОР 5% ОР 6% ОР 7% ОР 8% ОР 9% ОР

2006 15,6 54,7 23,4 4,7 1,6 0 0 0 0

2010 12,5 26,6 34,4 21,9 3,1 1,6 0 0 0

Р 0,625 <0,001 0,21 0,007 1,0 1,0 - - -

В целом, в комплайентной группе отмечается статистически значимое снижение относительного риска (р=0,003). Риск снизился у 18 человек (27,2%): у 11 пациентов на 1%, у 5 - на 2%, у 1 человека на 3% и в одном случае на 6%. Риск не изменился у 35 человек (53,0%). Увеличение риска на 1% произошло у 12 человек, у 1 человека риск увеличился на 2%, всего риск увеличился у 13 человек (19,8%).

В частично комплайентной группе снижение риска произошло у 52 человек (17,0%): в 5 случаях на 3% и более (1,6%), у 2 на 2% (2,3%), у 40 на 1% (13,1%); у 158 человек риск без изменений (51,8%); повышение риска произошло у 95 человек (31,2%): на 1% - у 74 человек (24,3%), на 2 % у 13 человек (4,3%), на 3% и более в 8 случаях (2,3%).

В некомплайентной группе риск снизился на 1% у 3 человек (4,7%). Риск не изменился у 30 человек (46,9%); в этой группе произошло статистически значимое повышение риска (р=0,002). Риск стал выше у 31 человек (48,4%): на 1% риск повысился у 21 человек; у 10 человек риск повысился на 2%.

Таким образом, у пациентов, приверженных к модификации образа жизни, происходит снижение относительного риска неблагоприятных исходов. В то же время среди пациентов, не приверженных к профилактическим воздействиям, имеет место увеличение относительного риска.

ВЫВОДЫ

1. У работников железнодорожного цеха металлургического предприятия имеет место высокая частота курения: среди мужчин, сопоставимая со «среднероссийскими» показателями (62,5%), а среди женщин, превышающая таковые (22,9%). У представителей обоих полов частота ожирения превосходит «среднероссийские» показатели - 20,4% у мужчин и 31,2% у женщин; вместе с тем частота гиперхолестеринемии у мужчин ниже показателей, средних по стране - 36,3%, а у женщин сопоставима - 59,4%.

2. Распространенность артериальной гипертонии среди работников железнодорожного цеха сопоставима со «среднероссийскими» показателями у мужчин - 35,7%, и ниже таковых среди женщин - 22,8%. В структуре артериальной гипертонии превалирует 1 степень - 90,2%, на долю 2 и 3 степеней приходится 6,3% и 3,5%, соответственно.

3. Представители локомотивных бригад имеют более высокие цифры общего холестерина, окружности талии и индекса Кетле (4,9 ммоль/л; 92 см; 27 кг/м2). Среди представителей этой профессиональной группы больше лиц, имеющих абдоминальное ожирение (46,9%). У работников службы путей наименьшие значения общего холестерина, окружности талии и индекса Кетле (4,6 ммоль/л; 87 см; 25 кг/м2), среди них реже встречается абдоминальное ожирение (26,4%). Значимого влияния на частоту артериальной гипертонии профессиональный фактор не оказывает.

4. Приверженность к выполнению рекомендаций по немедикаментозной профилактике артериальной гипертонии у работников железнодорожного цеха увеличивается с возрастом. Наименьшую комплайентность к мерам по модификации образа жизни демонстрируют лица с низким уровнем образования.

Профессиональная принадлежность не влияет на приверженность к выполнению рекомендаций.

5. У пациентов, устойчиво выполняющих рекомендации профилактического характера в течение 5 лет отсутствует рост систолического и диастолического артериального давления и окружности талии. У этих же пациентов имеет место наименьший прирост уровня общего холестерина и индекса Кетле (10,6% и 3,7%, соответственно). У некомплайентных больных уровень систолического артериального давления увеличивается на 5,4%, окружности талии на 4,7%, уровень общего холестерина на 26,6%. Увеличение числа больных артериальной гипертонией среди не приверженных к модификации образа жизни произошло на 18,7% (р=0,017).

6. У пациентов, приверженных к модификации образа жизни, в 27,2% случаев происходит снижение относительного риска неблагоприятных исходов. В то же время среди пациентов, не приверженных к профилактическим воздействиям, имеет место увеличение относительного риска в 48,4% (р=0,002).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении мероприятий лечебно-профилактического характера необходимо учитывать характер профессиональной деятельности для дифференцированного подхода к планированию профилактических мероприятий с целью повысить их эффективность.

2. Для реализации профилактических мероприятий целесообразно использовать рабочее место как оптимальную организационную модель для обеспечения доступа к большому количеству людей трудоспособного возраста, которые представляют собой достаточно стабильную популяцию.

3. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений следует начинать профилактические мероприятия в организованных контингентах на стадии высокого нормального артериального давления.

4. С целью повышения объективности при формировании групп для последующих профилактических мероприятий следует включить в программу ежегодных профилактических медицинских осмотров, проводимых в рамках

приказа № 320 Минздрава России, дополнительно оценку относительного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1. Влияние немедикаментозной профилактики на динамику относительного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов в организованной популяции / Т. С. Алексеева, М. Ю. Огарков, А. Е. Скрипченко, М. Ю. Янкин // Профилактическая медицина. - 2013. - № 2 (16). - С. 23-27.

2. Влияние характера профессиональной деятельности на распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного цеха / Т. С. Алексеева, М. Ю. Огарков, А. Е. Скрипченко, М. Ю. Янкин // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5, Часть 2. - С. 236-239.

3. Факторы, влияющие на приверженность к модификации образа жизни в организованной популяции/ Т. С. Алексеева, М. Ю. Огарков, А. Е. Скрипченко, М. Ю. Янкин // Системная гипертензия. -2013. - № 2. - С. 19-23.

Материалы конференций

4. Алексеева, Т. С. Распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди работников крупного промышленного предприятия / Т. С. Алексеева, В. М. Подхомутников, А. Е. Скрипченко // Объединенный съезд кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием. - Томск, 2009. — Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 1 (24). - С. 21.

5. Алексеева, Т. С. Влияние профессиональной деятельности на распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний / Т. С. Алексеева, М. Ю. Огарков, А. Е. Скрипченко // Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра: тез. IX Всероссийского конгресса. - Иваново, 2013. - С. 12.

6. Огарков, М. Ю. Влияние немедикаментозного лечения на динамику ФР ССЗ в организованной популяции/ М. Ю. Огарков, Т. С. Алексеева, А. Е. Скрипченко // Московский международный форум кардиологов. -Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - М., 2013. - Спецвып. № 12 (март).-С. 131.

7. Алексеева, Т. С. Факторы, оказывающие влияние на приверженность к модификации образа жизни с целью первичной и вторичной профилактики АГ в организованной популяции / Т. С. Алексеева, М. Ю. Огарков, А. Е. Скрипченко // Научно-практическая конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013». -Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- М., 2013. — Спецвып. № 12 (апрель).-С. 63.

8. Скрипченко, А. Е. Влияние немедикаментозного лечения на динамику клинических и лабораторных характеристик в организованной популяции / А. Е. Скрипченко, Т. С. Алексеева, М. Ю. Огарков II Научно-практическая конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013». - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - М., 2013. - Спецвып. № 12 (апрель). - С. 59.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

гхс - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс Кетле

ИМТ — избыточная масса тела

ХС — общий холестерин

ОР - относительный риск

от — окружность талии

САД - систолическое артериальное давление

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

РКО - Российское кардиологическое общество

ФР - факторы риска

ШОР - шкала относительного риска

Подписано в печать 21.01.2014 Формат 60x90. Объем 1,375 п.л. Бумага ксероксная. Гарнитура Times New Roman. Печать на ризографе RZ-

300 ЕР. Заказ №1707. Тираж 100. Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ. 654005. г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5