Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Факторы риска при острой кишечной непроходимости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.34-007.272-06:616-0086

СИЛУЯНОВ Сергей Викторович

ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993 г.

, / " ч

{ ') ■' ... .

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор. Ю.А. Нестеренко ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Юхтин,

доктор медицинских наук, профессор Н.С. Утешев ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии им. A.A. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится «_»_1994г.

в «14» часов на заседании Специализированного Ученого Совета № 5 К — 084.14.01 при Российском Государственном Медицинском Университете

по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Автореферат разослан «_»_ 1993г

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор А.П. Чадаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Острая кншечная непроходимость ( ОКН ) — заболевание давно нзпсстное клиницистам и встречающееся при патологии

Различных органов и систем. Среди острых хирургических за-олеваннн органов брюшной полости кишечная непроходимость занимает одно из первых мест. Достижения фундаментальных наук, техническая революция в медицине, дали возможность более детально изучить вопросы патогенеза и диагностики кишечной непроходимости. Вместе с тем, значительного прогресса в лечении ОКН, за последние годы не наблюдается (Александров Н.Н. с соавт., 1980. Пйтров В.П. с соавт., 1989, Пахомова Г.В. с соапт., 1991, Попова Т.С. с соавт. 1991, ВитазИп Е. е1 а!., 1988, Ваг^а Ь. е1 а1., 1989, Уи В.М., 1989). !

Причинами неудовлетворительных результатов лечения кишечной непроходимости являются с одной 'стороны, многообразные формы заболевания, требующие индивидуального решения вопросов диагностики и тактики на всех этапах лечебного процесса, с другой стороны единые механизмы течения патологического процесса, не зависящие от причины заболевания (Дедерер 10.М., 1971, Крохалеа A.A. с соавт., 1973, Гальперин Ю.М., 1975, Попов Г.В. с соавт., 1984, Cornier J.L. et al., 1990, Frick T.W. et al., 1990).

Вопросы диагностики и лечения ОКН до настоящего времени разрабатываются преимущественно 1 для наиболее часто встречающихся форм заболевания: опухолевой, спаечной. Однако, многообразие нозологических видов ОКН, требует выявления наиболее важных факторов риска, определяющих тактику диагностического и лечебного процесса. Это не осуществимо без синдромного подхода к проблеме кишечной непроходимости.

Одним из существенных «факторов риска» при ОКН, является объективная тяжесть состояния больного на любом этапе диагностики н лечения (Семенов В.Н. с соавт., 1989, Мохов Е.М. с соавт., 1991, Долецкий С.Я.. 1992, Le Gall J.R. et al., 1984, Dargent J. et al., 1987). Классификация ОКН основанная па этнологии, патогенетических механизмах не достаточна для разработки многих тактических вопросов как в предоперационном периоде, во время операции, так и в послеоперационном периоде. Поэтому появилась необходимость создания объективной классификации по тяжести состояния всех больных с синдромом ОКН.

Трудность' объективного определения тяжести синдромных нарушении при ОКН, а соответственно и разработки оптимального лечебно — диагностического алгоритма делает его предметом изучения клиницистов, физиологов, морфологов (Ма-^ лышев В.Д., 1985, Гальперин Ю.М. с соавт., 1986, Морозов И.А. с соавт. 1988, Петров В.П. с соавт. 1989, Вретлинд А. с соавт. 1990, Franken Е.А. et al. 1987, Deltz Е. et al. 1989, Gawrisch E. et al. 1990).

Как правило, оценка тяжести состояния больного с кишечной непроходимостью, в большинстве случаев проводится не в начале лечения, а после основных его этапов. Уто приводит

к пэубым ошибкам в хирургической тактике. Поэтому, решение проблемы объективной оценки тяжести состояния больного с синдромом ОКН и выбор тактики его лечения с учетом прогнозирования возможных нарушений гомеостаза в начале лечебно-днагностнческого этапа является актуальной задачей современной медицины.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

поиск путей улучшения результатов лечения больных с синдромом острой кишечной непроходимости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработка объективной оценки тяжести состояния больных с острой кишечной непроходимостью на ранних этапах диагностики и лечения.

2. Оценика дюли и значения предоперационной подготовки при синдроме ОКН.

3. Анализ основных причин летальных исходов у больных с острой кишечной непроходимостью.

4. Поиск путей снижения летальности при различных видах ОКН.

5. Создание лечебно-диагностического алгоритма при острой кишечной непроходимости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведен анализ результатов лечения больных с разлнч-1 ними нозологическими формами острой кишечной непроходимости. Выявлено, что среди множества факторов риска для разработки лечебно-диагностической тактики важное значение имеет объективная оценка тяжести состояния каждого больного. Обнаружена достоверная связь между тяжестью состояния оп-

§еделяемой с помощью системы SAPS (Simplified Acute Physiology core) при поступлении и непосредственными результатами лечения больных с синдромом ОкН.

На основании полученных результатов предложена классификация больных с ОКН по тяжести состояния с первых часов поступления. Проведено изучение динамики тяжести состояния в первые пять суток послеоперационного периода.

Разработанная классификация больных с ОКН по тяжести состояния, результаты лечения, позволяют индивидуально решать вопросы хирургической тактики при ОКН: места, времени, сроков и объема предоперационной подготовки, объема операции. Для этого создана оригинальная схема лечебно-диагностического алгоритма при ОКН.

о

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Выделение простых и доступных п практическом здравоохранении « факторов риска» при ОКН в понятие тяжести состояния больного и достоверная связь ее с непосредственными результатами хирургического лечения позволило разработать дополнительные и уточненные рекомендации по индивидуальному выбору наиболее рациональных способов подготовки больных к операции, сроков и объема оперативного вмешательства.

На основании изучения результатов лечения больных с ОКН при помощи объективного критерия тяжести состояния каждого больного найдены пути улучшения лечения, использованием индивидуального лечебно-диагностического алгоритма. Разработана классификация по тяжести состояния любого вида кишечной непроходимости.

Объективная оценка тяжести состояния больного с острой кишечной непроходимостью в динамике позволяет индивидуализировать лечение и осуществлять контроль за его эффективностью, с возможностью экспертной оценки адекватности интенсивной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.'

Результаты диссертационной работы. -внедрены в практику хирургических и реанимационного отделений ГКБ N 15 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на:

1. Совместных научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии "N 1 и врачей 15 ГКЬ в марте 1991, июне 1992, декабре 1993г.

2. Зональной научно-практической конференции НИИ им.

Склифасовского «Послеоперационные осложнения /диагностика, профилактика, лечение/». — июнь 1993г.

3. Научной конференции Российской Академии Медицинских Наук «Перспективные проблемы в гастроэнтерологии».— Москва.— июнь 1993г.

4. Научной конференции Российского Государственного Медицинского Университета посвященной 90-летию B.C. Маята.— октябрь 1993г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на НО страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы включает 259 источников, из них 135 отечественных и 124 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на анализе хирургического лечения 335 оперированных больных с различными нозологическими формами острой кишечной непроходимости, находившихся в клинике госпитальной хирургии №1 РГМУ с 1988 по 1992г. Распределение обследуемых по возрасту, полу, нозологической группе представлено в таблице №1.

ТАБЛИЦА N.1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОКН ПО ВОЗРАСТУ. ПОЛУ. НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ГРУППАМ.

Нозологические формы ОКН Число больных п % Пол Возраст (М±П)

М Ж

1. Спаечная 97 28,9% 47 50 49.4 ±2Л15

2. Опухолевая 124 37% 66 58 65,2 ± 1,08

3. Ущемленные грыжы с ОКН 32 9,6% 7 25 67,8 ± 1,70

4. Обтурационнаь неопухолевая 13 3,9% 3 10 64,9 ±2.71

5. Ранняя послеоперационная 16 4,8% 4 12 51.8 ±4,04

6. Опухоли внеки-шечные с ОКН 16 4,8% 4 12 53.9 ±3,21

7. Заворот и инвагинация 9 2,6% 6 3 59,6 ±7,71

8. функциональная 15 4,5% 8 7 62,8 ±4,65

9. Меэентериальний тромбоз 13 3.9% 5 8 63,5 ±4,40

ВСЕГО: 335 ' 100% 150 185 59,4

Данные таблицы показывают, что основную группу больных с ОКН составляют механические причины заболевания: опухоли толстой кишки, спаечная болезнь брюшной полост)^ ущемленные грыжи с симптомами непроходимости. Причиной неопухолевой обтурации были желчные камни (7), безоары растительного происхождения (3), кишечные паразиты (1). Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость наблюдалась у (7) больных после операций на толстой кишке, у (7) после гинекологических операций, у 1 после гастрэктомии и 1 после проникающего ранения брюшной полости. Среди пнекишечных опухолей являющихся причиной непроходимости в 8 случаях были опухоли гинеталий^ в 4 рецедив в забрюшшшых лимфоузлах опухоли толстой кишки, еще в 4 метастазы рака желудка в подвздошные лимфоузлы. Заворот тонкой кишки наблюдался у 3 больных, сигмовидной кишки у 3, попереч-но-ободочнон у 1, узлообразование у 1 больного. Илеоцекальная инвагинация обнаружена у одной ; больной на фоне полипоза кишечника.

Причиной функциональной ОКН у 7 больных были послеоперационные парезы, разрешить которые консервативными мероприятиями не удавалось, в 8 случаях она возникла на фоне хронических заболеваний различных органов и систем, как следствие нарушений основных функций кишечника. Ме-зентериальный тромбоз хотя и считается патологией сердечнососудистой системы, является идеальной моделью изучения ише-мическнх форм синдрома ОКН, т.к. часто проявляется ее клиническими и рентгенологическими симптомами.

Таким образом, многообразие причин кишечной непроходимости и общность патогенетических нарушений при всех их позволяют выделить признаки характерные для синдромных нарушений, а следовательно обосновывают термин «синдром ОКН».

В решенин тактических вопросов при синдроме ОКН важное значение принадлежит знанию причины, уровня непроходимости и степени тяжести синдромных нарушений у конкретного больного. Клинические данные не всегда позволяют правильно решить эти вопросы.

Для диагностики нозологической формы ОКН и ее уровня использовали комплекс современных методов обследования. Всем больным с симптомами кишечной непроходимости применялась обзорная рентгенография брюшной полости. По ее результатам определяли локализацию препятствия и уровень непроходимости.

При подозрении на спаечную ОКН» использовали пассаж контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту в динамике. Контрольную рентгенографию брюшной полости производили через 2 часа после приема контраста, затем в зависимости от клинических симптомов. Данное исследование выполнено у 99 больных.

Ирригографию для диагностики уровня толстокишечной обструкции ОКН использовали у 35 больных. Показания к ней в последнее время значительно ограничили, из-за необходимости дополнительного освобождения кишечника от контраста после обследования.

2 -211

5

Все больше в диагностике толстокншечной ОКН используем фиброколоноскопию. Обследование проводили аппаратом фирмы «Olympus CF-IBW» после предварительной подготовки кишки с помощью сифонных клизм. Подготовка кишки к исследованию является одновременно и важной лечебной процедурой. Колоноскопия выполнена у 48 больных, ректоскопия

Лапароскопия применялась у 37. больных с ишемическими формами ÖKH: странгуляционнои и мезентериальном тромбозе, что исключало повреждение кишечника во время исследования.

Ультразвуковое (УЗИ) исследование органов проводилось j аппаратом Atoka-SSD-630 с конвсксным мультикристаллическим датчиком 5 МГц у 34 пациентов. Оно позволяет дифференцировать тонко и толстокишечную непроходимость, получать достоверную информацию о локализации и характере патологического процесса, выявлять признаки запущенности ОКН: выпот в брюшной полости и его количество, степень дилатации кишки, метастазы в печень и лимфоузлы.

Для диагностики нарушений моторной функции ЖКТ при ОКН пользовались периферической компьютерной электрогастро-энтерографией (ПКЭГЭГ) основанной на регистрации изменений электрического потенциала кишечника с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей. Использовали аппа-ратурно-вычислитсльный комплекс, созданный НПО «Исток», обеспечивающий прием и регистрацию сигнала электрогастроэнте-рограм, а также хранение, ооработку и документальное представление получаемой информации в IBM PC/AT 386.

Для оценки тяжести состояния пациентов с синдромом ОКН пользовались разработанной Le Gall J.R. et al. 1984г. и широко распространенной в экономически развитых странах интегральной шкалой оценки тяжести синдромных нарушений SAPS (Simplified Acute Physiology Score).

В отличие от авторов системы, применявших ее в блоках интенсивной терапии для прогнозирования исходов лечения больных с разнообразной патологией, изучена возможность ее использования при ОКН для разработки лечебно-диагностического алгоритма.

Тяжесть состояния по SAPS оценивали в первые часы при поступлении, а также проводили мониторинговое наблюдение пять суток послеоперационного периода у 195 больных. Формирование банка данных осуществляли с помощью компьютерной информационной системы, ввод информации в диалоговом режиме с помощью формализованных карт. В основе верификации метода положено сопоставление средних рассчетных значений с летальностью по нозологическим группам синдрома

Клинические, инструментальные, лабораторные и операционные данные собирали н анализировали при помощи созданных на персональном компьютере IBM PC/AT баз данных «Гастроэнтеролог», «Реанимация», в статобработке использованы ме-

тоды полного статистического анализа пакетом «БТАТСИАРШСБ» Уег. 3.0.

ТАБЛИЦА №2. ИНТЕГРАЛЬНАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ SAPS.

ПРИЗНАК БАЛЛЫ 4 3 2 1 0 1 2 3 4

ВОЗРАСТ - • - - <45 45-46' 56-65 CS'75 >75

ПУЛЬС >180 140179 110139 - 70'109 - 55-69 40-45 <40

АД сист. >190 - 1Б0-. 182:. - 80-149 - ' 55-79 - <55

Температ. тела >41 3940,9 - 38,538,9 •С..зб-: v 33.4 ■:' 3435,9 3233,9 3031,9 <30;

Част, дыхания >50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <6

ИВЛ - - - - - - - Yes -

Диурез сут. - >5 3,54,99 ж Ш> . 3.49 - 0,50,69 0,2-0,4 <0,2

МОЧЕВИНА >55 3654,9 ' 2935,9 -П:'7,5- V 28.9 3,5-7,4 <3,5 - - -

ГЕМАТОКРИТ >60 - 5050,9 4649,9 зо- : 45.S - 20-29 - <20

ЛЕЙКОЦИТЫ >40 - 2039,9 ■ffe'. 3-14,9 - 1-2,9 - <1

ГЛЮКОЗА >44,5 27,844,4 - 1427,7 13.9 - 2,8-3,8 1.6-2,7 <1,6

КАЛИЙ >7 6-6,9 - 5,5-5,9 3,5-5,4 >3,4; 2,5-2,9 - <2,5

НАТРИЙ >180 161179 156160 151155 130150 - 110119 <110

НСО >40 - 3039,9 1019,9 . - 5-9,9 <5

КОМА ПО ГЛАЗГО - - • - Mi?.: 10-12 7-9 4-6 3

Сумма - 10 баллов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

• Для выбора метода лечения ОКН необходимо создание оптимальном лечебнс-днагностичсской программы основанной на знании нозологической формы заболевания и объективной тяжести состояния каждого больного. В практической медицине существует трехстепенная оценка тяжести состояния при кишечной непроходимости. Подобная классификация удобна для разработки тактических вопросов, и ей широко пользуются в хирургии, однако существенным ее недостатком- служит субъективная оценка большинства критериев тяжести состояния. Изучив тяжесть состояния больных с помощью системы SAPS при различных формах синдрома ОКН мы выделили среди них 3 группы достоперно различающиеся по результатам лечения (р < 0,05), которые представлены в таблице №3.

ТАБЛИЦА №3. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОКН ПО ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Тяжесть 'состояния Число больных SAPS (М± m) Летальность (%) Послеопер. осложнения

ЛЕГКАЯ (0-6 баллов) 110 4,2 ± 0,13 6,4 45

СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ (7-11 баллов) 130 8.8 ± 0,15 33,8 73

ТЯЖЕЛАЯ (>12 баллов) 65 15,2 ± 0,45 58.4 83

ИТОГО: 335 8.1 27,1 63,3

Подобное выделение по тяжести состояния 3 групп больных подтверждается анамнезом, данными объективного, инструментального, лабораторного обследования.

Необходимость классификации острой кишечной непроходимости основанной на объективных критериях тяжести состояния постоянно подтверждается клинической практикой. Основные тактические ошибки в лечении ОКН связаны именно с неадекватной оценкой компенсаторных возможностей организма.

Традиционно, состояние больного с ОКН оценивается после основного этапа его лечения, хирургического. Критериями оценки обычно служат кнтраоперациониые данные: количество и характер выпота в брюшной полости, диаметр петель кишки выше препятствия, количество содержимого в просвете желудочно-кишечного тракта.

Однако, с одной стороны, эти показатели слабо связаны (г=0,4) со степенью нарушения гомеостаза, а следовательно и тяжестью состояния больного, с другой стороны их невозможно получить на этапах предоперационной подготовки. Поэтому использование пнтраоперациониых данных при ОКН в оценке тяжести состояния запаздывает, и не всегда отражает действительные компенсаторные возможности гомеостаза.

Разработка лечебно-диагностического алгоритма проводилась при наиоолее частых нозологических формах заболевания: спаечной, опухолепой ОКН и ущемленных грыжах с непроходимостью. По общности причин и патогенеза заболевания в группу спаечной ОКН включены больные с ранней послеоперационной непроходимостью. Распределение этих форм ОКН по тяжести состояния показано в таолице №4.

ТАБЛИЦА РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО НОЗОЛОГИИ И ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ФОРМ ОКН.

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ОКН ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПО SAPS

ЛЕГКАЯ п (%) СРЕДНЯЯ п (%) ТЯЖЕЛАЯ ! л (%)

СПАЕЧНАЯ 62 (54.9) 38 (33,С) 13 (11,5)

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ 46 (37,4) 49 (39,8) 28 (22,8)

УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ 8 (25) 18 (56,3), 6 (18,7)

ИТОГО: 116 (43,3) 105 (39,2) 47 (17,5)

В таблице показано, что более половины больниц с спаечной ОКН поступает с легкой тяжестью состояния, в время как среди среднетяжелых и тяжелых больных преобла^ дают опухоли толстой кишки и грыжи с кишечной непроходимостью. Учитывая эти данные и результаты лечения видно, что все больные с ОКН нуждаются б предоперационной подготовке которую не всегда возможно провести адекватно в хирургическом отделении.

В нашем исследовании изучались возможности стандартных методов предоперационной подготовки, используемые в большинстве лечебных учреждений. Выявлено, что место, сроки и объем подготовки зависят от тяжести состояния при поступлении и вида кишечной непроходимости. Результаты исследования свидетельствуют о том, что больным с любым видом ОКН и тяжестью состояния показана предоперационная подготовка заключавшаяся как минимум в двух основных мероприятиях: декомпрессии ЖКТ и ннфузионной терапии.

Больным с ОКН поступающим с легкой тяжестью состояния достаточной является традиционная декомпрессия желудка зондом и инфузионная терапия не превышающая физиологические потребности. В среднем обьем инфузий V больных легкой тяжести состояния составил 22-25 мл/кг. у 21,4% больных инфузионная терапия не проводилась. Обьем оперативного вме-шательтсва в группе легких больных зависит от интраопера-ционных находок и не ограничивается состоянием гомеостаза. Это подтверждается результатами лечения в легкой группе, представленными в таблице №5.

ТАБЛИЦА N¡5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСТУПИВШИХ С ЛЕГКОЙ ТЯЖЕСТЬЮ СОСТОЯНИЯ.

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ КОЛИЧЕСТВО ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПОСЛЕОПЕР. ОСЛОЖНЕНИЯ

п %

РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК 60 51,7 1.7 30,3

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ 6 5.2 — '37,5

ОБХОДНЫЕ АНАСТОМОЗЫ 10 8,6 10 44,4

РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ 22 19 4,5 54,5

КОЛОСТОМЫ 18 15,5 22,3 50.9

ВСЕГО: 116 100 6,03 43,5

Как видно в таблице, результаты лечения обьеме предоперационной подготовки проводимом в хирургическом отделении, независимо от характера операции мало отличаются по летальности от плановых вмешательств. Наиболее частыми осложнениями у больных легкой тяжести состояния являются гнойные воспаления ран 32,7%, послеоперационные парезы 40,8%. Характер осложнений показывает, что большинство их связано с техническими особенностями операции, а не нарушениями ' гомеостаза. Плохие результаты при разгрузочных операциях наблюдались в основном при неоперабельных опухолях толстой кишки.

Таким образом, больных поступающих с легкой тяжестью состояния можно адекватно готовить к операции в общехи-рургнческом отделении, и выполнять радикальное вмешательство по устранению причины заболевания.

Другие результаты лечения получены у больных поступающих в состоянии средней тя'жести Ссм~ табл.—N9-6).

ТАБЛИЦА №6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СРЕДНЕТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ.

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ КОЛИЧЕСТВО ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПОСЛЕОПЕР. ОСЛОЖНЕНИЯ

п %

РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК 35 33,4 17,5 57,1

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ 18 17,1 27,8 64,7

ОБХОДНЫЕ АНАСТОМОЗЫ 7 6,7 28,6 83,3

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ 27 25,7 22,2 73

КОЛОСТОМЫ 18 17,1 38,9 77,8

ВСЕГО: 105 100 24,8 71,2

Сроки предоперационной подготовки и ее объем в большинстве случаев не отличались от группы больных легкой тяжести. Этим можно объяснить высокую летальность и большое количество послеоперационных осложнений. Среди осложнений наиболее частыми являются послеоперационные парезы ЖКТ (38,4%), гнойные воспаления ран и бпюшной стенки (20,5%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), пневмонии

Увеличение объема оперативного вмешательства при неадекватно компенсированным гомеостазом также влияет на результаты лечения. Особенно наглядно демонстрирует это изучение тяжести состояния при различном объеме операции у больных с опухолями толстой кишки с ОКН представленные на рисунке N1.

Рис. 1. Динамика тяжести состояния (SAPS) в группе сред-нетяжелых больных в течении 5 суток послеоперационного периода после радикальных операций и разгрузочных.

_Аптореферат—Силуяноп С.П._

На рисунке показано, что в группе среднетяжелых больных достоверная разница по SAPS при резекциях кишки и разгрузочных операциях наблюдается лишь в 1-2 сутки послеоперационного периода, а к 4-5 суткам происходит стабилизация гомеостаза. Это подтверждается клинической симптоматикой.

Таким образом, больных поступающих в среднетяжелом состоянии для предоперационной подготовки необходимо госпи-тализ11ровать в палаты или блоки интенсивной терапии, а при их отсутствии в реанимационное отделение. Целесообразность этого объяснима сокращением сроков подготовки, увеличением обьема и качества инфузионион терапии. Решение вопроса об обьеме операции зависит от причины ОКН, эффективности предоперационной подготовки, квалификации хирургической бригады, интраоперационных находок. При опухолях толстой кишки возможны радикальные операции с наложением первичных анастомозов при правосторонней локализации препятствия без признаков тонко-толстокншечной ОКН. Радикальное удаление опухоли поперечно-ободочной кишки или левых отделов толстой кишки допустимо без первичного анастомоза.

Больные в тяжелом состоянии (SAPS более 12 баллов) госпитализируются в реанимационное отделение. Основной задачей предоперационной подготовки у них является .коррекция основных жизненных функций организма: стабилизация гемодинамики, газообмена, ликвидация водно-электролитных нарушений, микроциркуляции. Это осуществляется с помощью грамотно спланированной инфузионной терапии реаниматологом. Недостаточный обьем инфузионной терапии часто связан с сокращением сроков предоперационной подготовки, ошибками в оценке степени нарушения гомеостаза, декомпенсированными сопутсвую-uiiiMii заболеваниями не позволяющими увеличить темп инфузионной терапии. Это отразилось на результатах лечения данной группы больных, представленных в таблице №7.

ТАБЛИЦА N»7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСТУПИВШИХ В ТЯЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ.

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ КОЛИЧЕСТВО ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПОСЛЕОПЕР. ОСЛОЖНЕНИЯ

п %

РАССЕНИЕ СПАЕК 12 25,5 58,3 87,5

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ 7 14,9 42,8 85,7

ОБХОДНЫЕ АЙАСТОМОЗЫ 2 4,3 50 , 50

' РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ 14 . 29,а 85,7 92,8

КОЛОСТОМЫ 12 25.5 41,6 75

ВСЕГО: 47 "'ТОО— ----59,6------ —___78,2_____

Из данных представленных в таблице, видно, что наблюдается зависимость между травматизмом операции, и летальностью. Даже минимальные вмешательства по устранению причины непроходимости дают плохие результаты. "Среди осложнении в тяжелой группе больных преобладали послеоперационные парезы <31 Лр, печеночно-почечная недостаточность (30%), пневмонии (13,3%), желдудочно-кншечные кровотечения (8,3%), которые свидетельствуют о синдроме полнорганнон недостаточности.

Высокая летальность и характер послеоперационных осложнений связаны как с неадекватным лечением в предоперационном периоде, так и с невозможностью компенсации гоме-сотаза традиционными методами лечения: декомпрессией ЖКТ и ннфузиоииси терапией в послеоперационном периоде. В среднем обьем инфузионной терапии в предоперационном периоде у тяжелых больных составил 35 мл/кг.

Однако, у выживших он составлял 40-70 мл/кг, а у умерших менее 32-35 мл/кг веса. Это подтверждается изучением динамики тяхсести состояния в послеоперационном периоде при опухолях толстой кишки, показанной па рисунке N 2.

грузочных операции.

На рисунке показано, что SAPS при поступлении достоверно различается между двумя группами больных, причем у оперированных радикально значительно меньше чем паллиативно. В первые сутки послеоперационного периода различий в SAPS независимо от объема операции не наблюдается. Однако, с вторых суток происходит значительное снижение SAPS при разгрузочных операциях, в то время как при радикальном вмешательстве этот показатель соответствует исходному. ■

Полученные данные свидетельствуют о том, что тактические вопросы у больных с высоким SAPS при поступлении должны решаться при проведении лечебной программы в реанимационном отделении врачами нескольких специальностей, при использовании минимума диагностических процедур. Основной задачей хирурга является . выбо^ оптимального времени операции в процессе предоперационной подготовки и оценка переносимости ее для каждого пациента. Задача оперативного вмешательства — малотравматичная декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, объективная оценка тяжести состояния каждого больного является важным фактором риска при синдроме ОКИ, позволяющим на ранних этапах поступления разработать рациональную лечебно-диагностическую программу, подобрать адекватную интенсивную терапию в пред и послеоперационном периоде, прогнозировать непосредственные результаты лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Тяжесть состояния больного является одним из важных факторов риска, который необходимо учитывать при разработке вопросов хирургической тактики при острой кишечной непроходимости.

2. Система SAPS объективно оценивает тяжесть состояния больных с ОКН н степень нарушения гомеостаза в любой момент лечебно-диагностического процесса.

3. Объективная оценка тяжести состояния с помощью системы SAPS позволяет разделить больных с синдромом ОКН на 3 группы:

легкую 41,8% от поступивших, средней тяжести 38,8% и т 'желую 19,4%, требующих различных подходов в диагностике и лечении.

4. Предоперационная подготовка показана при любом виде синдрома ОКН. Время подготовки определяется видом кишешой непроходимости и сроком заболевания. Место и объем предоперационной подготовки зависят от тяжести состояния больного.

5. Определение тяжести состояния с помощью системы SAPS в любой момент времени позволяет создавать индивидуальный лечебно-диагностический алгоритм на этапах предоперационной подготовки, выбрать оптимальный метод операции, адекватный объем лечения в послеоперационном периоде.

' 6. Причинами смерти 26,4% оперированных больных с синдромом ОКН являются тактические ошибки, связанные с субъективной оценкой степени нарушения гомеостаза, а следовательно и ошибки в выборе объема предоперационной подготовки и операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение объективной тяжести состояния больных с острой кишечной непроходимостью возможно с помощью системы SAPS на любом этапе диагностики и лечения в стационаре.

2. Больных с легкой тяжестью состояния по системе SAPS, можно адекватно подготовить к операции с помощью традиционных методов лечения, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и инфузионной терапии в общехирургическом отделении.

3. Объем операции при опухолевой кишечной непроходимости в группе легких больных не ограничивается и определяется квалификацией оперирующей бригады.

4. Предоперационную подготовку больных с ОКН средней и тяжелой степени тяжести (SAPS от 6 баллон и выше) необходимо проводить в палатах или блоках интенсивной те, рапии, реанимационных отделениях с участием соответствующих

специалистов.

5. Больным средней тяжести показаны радикальные операции при любой локализации опухоли кроме прямой кишки, после адекватной предоперационной подготовки. В оценке эффективности предоперационной подготовки можно использовать систему SAPS.

6. Оптимальным вариантом разгрузочной операции при операбельных опухолях является наложение трансверзостомы, позволяющей с меньшими техническими трудностями произвести следующий этап операции.

7. При тяжелых формах опухолевой ОКН показаны только разгрузочные операции: для декомпрессии тонкой кишки — назоннтестинальная интубация тонкой кишки, толстой кищки — наложение двухствольной колостомы.

8. Лечебно-диагностический алгоритм при редко встречающихся формах кишечной непроходимости должен быть индивидуальным, и строиться с учетом тяжести состояния.

список РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Анализ ранних послеоперационных осложнений при острой кишечной непроходимости с помощью системы SAPS. Респ. со. научн. тр., Т. 92.— Москва, изд. МЗ Рбссни, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифасовского.— 1993.— С. 34-39. (соавт. — Богданов А.Е., Закиров Д.Б., Тронин Р.10.

2. Применение периферической компьютерной электрогаст-поэнтерографин в диагностике и лечении заболеваний органов ЖКТ. Тез. докл. научн. конфер. «Перспективные проблемы в гастроэнтерологии».— "РАМН.— Москва.— 1993.— Т. 1.— С. 49-51. (соавт. — Богданов А.Е., Ступин В.А., Закиров Д.Б.)

3. Применение автоматизированной системы для внутри-желудочной рН-метрни в гастроэнтерологической клинике. Тез. докл. научн. конфер. «Перспективные проблемы в гастроэнтерологии». РАМН.— Москва,— 1993.— Т. 2.— С. 28-30. (соавт. — Стуннн Ö.A., Богданов А.Е., Закиров Д.Б., Кондаков С.А.)

4. Редкая форма ущемленной промежностной t-рыжп. // Хирургия. (в печати, соавт. А.Е. Богданов, В.В. Сннайко, Д. Д. Ким, В. А. Бурова).

5. Оценка состояния больных с острой кишечной непроходимостью. // Анестезиология и реанимация (в печати, соавт. Ю.А. Нестерснко, А.Е. Богданов, Д.Б. Закиров).

Тип. «Нефтяник» Зак. 2 Тир. iOö