Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение острой кишечной непроходимости

003490145 На правах рукописи

Нурназаров Илхом Гаибназарович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ДЕК 2009

Душанбе - 2009

003490145

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель: член-корреспондент АН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Курбонов Каримхон Муродович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гаибов Алиджап Джураевич

Доктор медицинских наук Мухитдинов Нуриддин Давлаталиевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологии

Заш^а состоится «"/9» « Ш 2009г.

в ¿0 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г.Душанбе, пр. Рудаки 139

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино >

Автореферат разослан «^ » А"^ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, у

кандидат медицинских наук, дрприт / Рашидов Ф.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одним ш сложных проблем в плане диагностики и лечения (Ермолов A.C. и соавт, 2005; Плечев ВВ. и соаят., 2004; Тамм Т.И. и соакг., 2003, 2007; Kalif J.C., 2007). Несмотря на современные достижения абдоминальной хирургии, и послеоперационной интенсивной терапии, результаты лечения больных с ОКН нельзя признать удовлетворительными, так как летальность составляет 17-21% (Макарова ЕЕ, 2005; Курбонов КМ и соанг., 2005,2007; Senlin Р, 2005).

Анализируя причину послеоперационного летальности при ОКН рад авторов установили, что поздняя обращаемость больных является причиной неблагоприятных исходов в 36,9% случаев (Макоха ИС. и соавт., 1973; Антонов СМ. и соавт., 1998; Алццжанов Ф.Б. и соавт, 2006). В то же время диагностические ошибки и, как следствие этого, запоздалая операция являлись причиной смергги в 49,2% случаев, а тактические и технические ошибки во время операции - в 13,8% случаев. Рентгенологический метод диагностики, является на сегодняшний день высокоинформативным методом диагностики ОКН, однако высокая лучевая нагрузка негативно влияет на состояние здоровья медперсонала и пациента, а повторные почасовые исследования, в раде случаев, нередко способствуют неоправданному затягиванию оперативного вмешательства и привода к неудовлетворительным результатам хирургического лечения больных с ОКН. Исследования последних лет доказывают возможность ранней ультразвуковой диагностики (УЗИ) ОКН (Леонтьев СН. и соавт, 2002; Курбонов КМ, 2006). Хотя в литературе достаточно широко освещена эхосемиогика ОКН (Макарова Е.Е, 2005; Н. Worlicek, 1986), вопросы всестороннего глубокого исследования результатов УЗИ в диагностике ОКН и её осложнений в литературе не нашли широкого освещения. Это требует проведения дальнейших исследований.

При хирургическом лечении ОКН в 8-15% случаев выполняется резекция кишечника (Ерюхин НА. и Петров В.П, 1999; Нечаев ЭА и соавт, 1993). Особые технические и тактические трудности возникают при резекции терминального отдела подвздошной и слепой кишки из-за риска развитая несостоятельности заканчивается формированием обходного илеотрансверзоанасшмоза, выключения правой половины толстой кишки из

процесса пищеварения (Курыгин АА и стает., 2001; Лукашенко АД, 2004) с образованием большого слепого мешка, развитием стаза и постоянного всасывания продуктов распада кишечного содержимого, шло - и диспротеинемии, а также нарушением моторной функции кишечника (Милюков В£. и соавт, 2003; 20 Wilson M.S., 2008).

В связи с этим возникает необход имость разработай новых способов формирования анастомозов тонкой и толстой кишки, которые в значительной степени уменьшали бы частоту развития несостоятельности и образования большого слепого мешка.

Цель исследования: диагностика и улучшение непосредственных результатов хирургического лечения острой кишечной непроходимости.

Задачи исследования:

1. Изучил, основные причины развития острой кишечной непроходимости.

2. Определить возможности ранней ультразвуковой диагностики острой кишечной непроходимости.

3. Разработать и усовершенствовать методы профилактики несостоятельности тонкокишечных и тонштолсгокишечных анастомозов при резекциях тонкой кишки вблизи илеоцекального угла

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью.

Научная новизна. На большом клиническом материале выявлены основные этиологические факторы развитая острой кишечной непроходимости. Установлено, что перенесенные ранее воспалительные заболевания кишечника является одним из этиологических факторов развития острой кишечной непроходимости. Изучены ультразвуковые критерии диагностики динамической и механической кишечной непроходимости. Дана всесторонняя оценка максимальной возможности ультразвукового исследования в определении эффективности консервативных мероприятий при острой кишечной непроходимости и решения вопроса в пользу оперативного вмешательства. Разработаны и усовершенствованы способы наложения Y-образного энгероэнгеро-анасгомоза и илеоцеко- и илеоасцевдоанасгомозов (Рад. удост. № 3053-Р-268 выд. ТГМУ от 2004г.), которые в значительной степени уменьшают

частоту развития несостоятельности тонкокишечных и тоншголстокишечных анастомозов и развития большого слепою мешка.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования ультразвуковые данные позволили выявил, формы острой кишечной непроходимости, причины её возникновения, а также уровень обструкции тем самым позволило оптимизировать хирургическую тактику.

Ультразвуковое исследование на ранних стадиях развития острой кишечной непроходимости, является более информативным методом по сравнению с рентгенографией, что позволило в значительной степени повысил, качество диагностики и сократить время динамического наблюдения за больными с острой кишечной непроходимостью.

Разработанные и усовершенствованные методы профилактики несостоятельности швов тонко-тонкокишечных, тотсто-тонкокишечных анастомозов в значительной степени уменьшали риск развитая несостоятельности анастомозов и большого слепого мешка при резекции тонкой кишки вблизи итеоцекального угла.

Основные положения, выносимые на зшщггу

1. Наиболее частыми причинами развита острой кишечной непроходимости являются массивный спаечный процесс в брюшной полости, опухолевые обструкции ободочной кишки, а также перенесенные воспалительные заболевания кишечника.

2. Ультразвуковой метод исследования занимает одно из ведущих мест в диагностике острой кишечной непроходимости и выборе метод а лечения.

3. Разработанные и усовершенствованные способы У-образного инвагинационного энгеро-энгероанастомоза, илеоцеко- и илеоасцеццо-анастомозов способствуют значительному уменьшению частоты развитая несостоятельности тоншшлсшкишечных анастомозов и выключению правых отделов толстой кишки из пищеварения.

Апробация работы; Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Душанбе, 2007), П Городской научно-практической конференции хирургов с международ ным участием (Душанбе, 2007) и на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получены 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Внедрение в практику. Основные положения исследования и разработанные практические рекомендации внедрены в хирургическую практику отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней №1 Таджикского медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литерапуры, состоящего из 260 источников, в том числе 196 работ на русском и 64 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнена в клинике кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино. Она основана на результатах комплексного обследования и лечения 140 больных с ОКН за период с 2000 по 2008 гг. Среди наблюдавшихся 95 (67,9%) пациентов составили мужчины и 45 (32,1%) - женщины. Больные поступали в клинику в различные сроки от момента заболевания. Так больше половины больных (55,7%) с ОКН поступали в клинику позже 12 часов с момента заболевания, а 2/3 ив них позже суток. Это значительно усугубляло состояние больных и затрудняло их лечение.

По морфологической природе и уровню обструкции больные с ОКН были самыми разнообразными (табл. 1).

Исследования показали, что наиболее чало 47,9 % причиной ОКН являлось массивные спайки процессы в брюшной полости. В 49 случаях (35%) в анамнезе у пациентов были ранее перенесенные воспалительные заболевания тонкой и толстой кишок, что являлись, очевидно, причиной развития тонко-тонкокишечной («=20), тонко-толстокишечной инвагинации (п=9), а также заворота, сигмы (п=<Ю). Наличие обгурирующей опухали стало причинойОКНу 24 пациентов (17,1%). При этом у 18 больных наблюдалась

обструкция левой половины, у 6 - правой половины ободочной кишки. Следует отметать, что развитие непроходимости толстой кишки на фоне обструкции его опухолевым процессом зависело от стации заболевания, оцененная системой ШМ.

Таблица 1

Распределение больных по характеру острой кишечной

непроходимости

Характер острой кишечной непроходимости Кол. %

Острая спаечная тонкокишечная непроходимость 67 47,9

Тонко-тонкокишечная инвагинация 20 14,3

Тонко-толстокишечная инвагинация 9 6,4

Заворот сигмы 20 14,3

Обтурационная толстокишечная непроходимость 24 17,1

Всего 140 100

Острая спаечная тонкокишечная непроходимость (ОСКН) часто развилась после аггпендэктомнн, проведенной по поводу деструктивного аппендицита, с распространенным перитонитом - 31 больных (46,2%) и различных оперативных вмешательств при перфоративной гастродуоденальной язве -12 (18,0%). Другами причинами ОСКН являлись перенесенные операции по поводу внематочной беременности - 9 (13,4%), ОКН-8 (12,0%) и геморрагического панкреонекроза-7(10,4%).

Для диагностики ОКН больным проводили клинико-лабораторные исследования анализов крови. Степень эвдогоксемии при ОКН определяли по уровню гематологических показателей интоксикации (111ИИ), а также по лейкоцитарному индексу интоксикации по ИМ. Кальф-Калифу. Клинико-лабораторные исследования проведены в клинико-диагностическом отделении ГКБ СМП по общепринятой методике. Рентгенологическое исследование проводили на аппарате «Stephanix» фирмы «Polimedix» (Франция). Исследования начинали с обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении пациентов. По показаниям проводили иррипхжопию с применение« жидкого бария и двойным контрастированием по Фишеру. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «Toshiba» и «Corevision-320» (Япония), работающие в реальном масштабе времени, снабженные смотровыми датчиками 3,5 и 5 МГц, приставками для интраоперационного исследования и выполнения различных манипуляций. Эндоскопическое исследование по показаниям проведено с помощью

фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus» (Япония) марки IF-B2-B3 и ввдеогасгроцуоденоскопом фирмы «Pentax» с цветным изображением в режиме реального времени на эвдомонигоре, фиброколоноскопом фирмы «Olympus» CF Type LB3R и Penlax SMC- V9 (EndoVue) (Япония) в отделении эндоскопии. Интраабдоминалыюе давление измеряли в просвете мочевого пузыря с помощью катетера Фоллье и вставленного назогастрального зонда в желудок.

Математическая обработка показателей проведенных исследований включала: расчет средних величин (М), определение среднего квадратичного отклонения (о), и средней ошибки (ш). Вычислены критерии достоверности Стьюдента (t) и определение достоверного интервала для значений исследуемых показателей (М±т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинического материала показал, что наиболее характерным и »истым симптомом ОКН является боль. Так, из 140 пациентов, поступивших с ОКН 110 (79,2 %) жаловались на приступы схваткообразных болей в животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. У 72 больных (51,4%) наблюдалось отсутствие оггхождения газов и стула. При осмотре живота наличие вздутия и ассимегрии имело место лишь у 78 больных (55,8%). Положительные симптомы Склярова и Валя имели место у 51 (36,4%) пациента. Следует отметить, что пальцевое исследование прямой кишки была информативной лишь у 9 больных с обгурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза.

Показатели клинико-лаборагорных исследований лишь подтверждали наличие выраженной эвдогоксемии при ОКН, развивающейся в поздних стадиях заболевания. При этом клинико-лаборагорные показатели и ГПИ при ОКН проявлялись со значительным опозданием на 24-48 часов и лишь констатировали факт прогрессирующей эвдогоксемии (табл. 2).

Всем 140 больным выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости, а 18 бальным еще провели динамическое рентгенологическое исследование с применением жидкого бария. Обзорная рентгенография брюшной полости в 77 случаях (55%) оказалась информативной в плане постановки диагноза Чаши Клойбера, являющиеся основным и ведущим признаком непроходимости кишечника, обнаружены нами у 42 больных из

140. Следом за чашами Клойбера при прогресслровании заболевания наблюдались тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, имевшие место у 15 больных (10,8%).

Таблица 2

Гематологические показатели интоксикации при острой

кишечной непроходимости в зависимости от стадии

Показатели Стадии ОКН (п=67)

I стадия илеусного крика (п=12) II стадия интоксикации (п=30) III стадия перитонита (п=25)

Тахикардия, мин 90-100 100-110 более 110

Частота дыхания, мин 16-18 18-20 более 20

АД, мм.рт.ст. норма снижено снижено

ЛИИ, ед 2,2±0,7 3,7±1,2 5,1±1,4

ГПИ, ед 4,9±0,12 9,2б±0,39 11,37±0,20

Калий, ммоль/л 3,5±1,7 3,0±1,4 2,7±0,5

Натрий, ммопь/л 134,4±15,5 130±12,1 128,3±3,1

Хлориды, ммоль/л 101±1,4 99,2±1,3 97,4±1,7

Общий белок, г/л 60,3±2,4 59,2±1,4 57,3±1,2

Мочевина, ммоль/л 8,8±1,1 8,7±1,2 8,9±1,3

Креатинин, ммоль/л 0,110±0,02 0,114±0,01 0,118±0,01

Наличие механической кишечной непроходимости устанавливали то данным обзорной рентгеноскопии, при этом в 8 наблюдениях отмечалось быстрое перемещение уровня жидкости, своеобразное «качание» по типу сообщающихся сосудов. При завороте сигмы у 12 больных (8,6%) наблюдали симптом «светлого живота». В 18 случаях проводили реттеноконграстные методы исследования с применением жидкого бария (п=13) и металлических «контрастных меток» (п=5) для диагностики ОКН,

Следует отметить, что рентгенологическое исследование с применением бария оказалось результативным для диагностики обгурационной талстокишечной непроходимости опухолевого генйа лишь у 4 больных из 24.

Проведенное рентгенологическое исследование пациентов с ОКН показало, что существенным недостатком рентгенологических и ренггеноконграстных методов исследования является необходимость повторения, а также почасового контроля, с целью установления характера пассажа бариевой взвеси в течение 6-8 часов. Это требует значительного времени и неоправданного затягивания оперативного вмешательства, особенно у больных с механической формой кишечной непроходимости, а также вызывая определенную лучевую нагрузку.

Весьма эффективным методом ранней диагностики ОКН по нашим данным является ультразвуковое исследование. Для диагностики ОКН у 45 больных успешно применяли УЖ Его проводили больным с подозрением на ОКН непосредственно после поступления их в стационар без предварительной подготовки. В результате установлен ряд ультразвуковых признаков, которые констатируют ОКН. Так, у 18 больных (40%) с ОКН наблюдалось «феномен секвестрации жидкости» - переполнение приводящего отдела кишечника жидким содержимым. Нарушение пассажа химуса по кишечной трубке, проявлялось на УЗ-сканограммах множественными анэхогенными участками различной формы и размеров, очерченным стенкой кишки, которые выглядят полоской средней эхогенносги. При ОКН, особенно на поздних ее стадиях, на УЗИ, наряду с наличием расширенных петель тонкой юшки, у 4 бальных из 18 еще определялось наличие свободной жидкости в брюшной полости. У 12 пациентов (26,7%) с ОКН при ультразвуковом исследовании установили наличие гиперпневмагоза кишечника Наличие возвратно-поступательных движений кишечного содержимого, вследствие нарушения моторной функции кишечника, установлено у 8 больных (17,7%) с механической формой ОКН. На ультрасонограммах у 4 бальных (8,9%) это явление выглядело как феномен «утолщения» стенок кишки и увеличения высоты керкринговых складок. Наличие спаек при ОКН, особенно острой спаечной кишечной непроходимости, установили УЗ - методом у 3 больных (6,7%).

Ультразвуковое исследование эффективно использовали у 30 больных для мониторинга раннего послеоперационного периода и у 15 больных, перенесших тяжелые абдоминальные операции с клиникой перитонита, где риск развития ранней послеоперационной кишечной непроходимости высок, а также с целью дифференциальной диагностики

механической и динамической кишечной непроходимости. При динамической кишечной непроходимости на УЗ-сканограммах во всех случаях отсутствовал такой важный симптом, как возврашо-поступательные движения содержимого в просвете кишки. При динамической кишечной непроходимости они были менее выражены, а в ряде случаев отсутствовали, отеки слизистого и подслизисгого слоя тонкой кишки и складки керкринга были менее выражены.

Результанты исследования показывают, что УЗИ может быть методом выбора в д иагностике ОКН, особенно у лиц, имеющих противопоказания к применению рентгенологических исследований (например, беременные).

С целью диагностики ОКН и предоперационной подготовке в 9 наблюдениях эффективно использовали методику эндоскопической интубации начальных отделов тонкой кишки. Во время выполнения эндоскопии желудка и 12 перегной кишки у 8 пациентов обнаружили наличие тонкокишечного содержимого в просвете желудка, а также наличие множества эрозий в ангральном отделе. Важным диагностическим признаком ОКН являлось наличие паретически расширенного пилорическош жома, позволяющий беспрепятственно проводить зонд эндоскопически в дисгальные отделы тонкой кишки. После эвакуации содержимого из желудка всем пациентам выполняли эндоскопическую итпубациго начальных отделов тонкой кишки полихлорвиниловым зовдом.

В 5 наблюдениях больным с ОКН опухолевого генеза для диагностики заболевания эффективно использовали колоноскопию. У 2-х больных диагностическая коданоскопия трансформировалась в лечебную, то есть, выше места опухолевой обструкции проведен полиэтиленовый зонд для декомпрессии. Эти больные в последующем были оперированы в отсроченном порядке.

На основании проведенного всестороннего исследования в клинике разработан алгоритм диагностики и лечения ОКН (Рис 3). Согласно разработанному алгоритму, в случае отсутствия клинических признаков ОКН, пациентам проводится динамическое УЗИ. Наличие механической ОКН является абсолютным показанием к операции, в сомнительных случаях проводится эндоскопическое исследование, включая лапароскопию.

Важное значение в результатах хирургического лечения ОКН имеет качество предоперационной подготовки. Объем и содержание предоперационной подготовки больных с ОКН определялись, прежде всего, сроками госпитализации и тяжестью общего состояния. Во всех случаях программу комплексной предоперационной подготовки больных устанавливали совместно с анестезиологом.

Предоперационную подготовку больных с ОКН начинали сразу после их госпитализации, и она включала в себя следующие этапы:

• прекращение приема жидкости через рот;

• декомпрессия желудка путем введения назогасгральнош зовда;

• катетеризация центральных вен и мочевого пузыря;

• введение спазмолитиков;

• инфузионная терапия;

• предоперационная эндоскопическая интубация начальных отделов тонкой кишки;

• медикаментозная коррекция нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем.

Коррекция нарушений центральной и периферической гемодинамики при ОКН, обусловленных интоксикацией и плазмопотерьей достигалась введением кристаллоидных и коллоидных растворов, а также белковых препаратов крови. Общий объем вводимой в сосудистое русло жидкости определялся тяжестью состояния больного и состави1ляло 50-80мл/кг массы тела в сутки. При этом солевые растворы (0,9% физиологический раствор, 5% раствор глюкозы) вводились из расчета 25-35мл/кг массы тела в сутки, плазмозаменшели, реополиглюкин, и тд) - 81 Омл/кг и белковые препараты - 5-7мл/кг массы в сутки.

Обеспечиваемая при этом введении жидкостей управляемая гемодшпоция ведет к снижению концентрации токсинов и медиаторов воспаления в сосудистом русле и обеспечивает почечную перфузию, а также улучшению реологии крови за счет повторного введения малых доз (2500 Цд) гепарина. Для нормализации электролитного состава крови эффективно использовали сложные солевые растворы (холасоль, дисоль), а также дополнительно вводили и базовые инфузионные растворы в необходимых количествах (4% раствора калия хлорида и 10% раствора глюконата кальция).

Выполняемая в таком объеме предоперационная подготовка позволяла за короткий промежуток времени стабилизировать волемические и гемодинамические показатели.

В зависимости от вида и причин развития ОКН, степени морфологических изменений в кишечнике во время лапаротомии и общего состояния пациентов выполняли разнообразные по характеру оперативные вмешательства (табл. 3). Как видно из таблицы, наиболее часто оперативные вмешательства выполнялись по поводу острой тонкокишечной непроходимости - 86 (61,4%), несколько реже - 54 (38,6%) при непроходимости толстой кишки.

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств при острой кишечной __непроходимости_

Характер оперативных вмешательств Кол %

Рассечение спаек, дренирование брюшной полости 29 20,8

Рассечение спаек, интубация тонкой кишки, дренирование брюшной полости И 7,9

Резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок. Интубация тонкой кишки. Дренирование брюшной полости 12 8,6

Резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок, дренирование брюшной полости 14 10

Разворот сигмы. Мезосигмопликация по Гаген-Торну. Трансанальная интубация сигмы, дренирование брюшной полости. 13 9,3

Резекция сигмы с трансверзостомией, интубация тонкой кишки. Санация и дренирование брюшной полости. 7 5

Дезинвагинация, санация и дренирование брюшной полости. 12 8,6

Резекция тонкой кишки с У-образным энтеро-энтеро-анастомозом, дренирование брюшной полости. 8 5,6

Резекция тонкой кишки с У-образным ипеоцекоанастомозом, дренирование брюшной полости. б 4,3

Резекция тонкой кишки с У-образным илеоасцендо-анастомозом. Дренирование брюшной полости. 4 2,7

Правосторонняя гемиколэктомия. Илеотранверзоанастомоз бок в бок. Дренирование брюшной полости. 7 5

Левосторонняя гемиколэктомия с трансверзостомой. Дренирование брюшной полости. 9 6,4

Операция Гартмана 8 5,8

Всего 140 100

При выполнении оперативных вмешательств решающее значение имеют ликвидация или разрешение непроходимости кишечника, восстановление проходимости химуса по желудочно-кишечному тракту. Особые трудности и сложности возникали при резекции тонкой кишки и формировании тонко-тонкокишечного анастомоза вблизи илеоцекального угла. Сложности формирования анастомоза в этой области обусловлены частым развитием несостоятельности швов сформированных анастомозов. Известно, что формирование илеотрансверзоанасгомоза сопровождается развитием большого слепого мешка вследствие выключения значительных участков толстой кишки го процесса пищеварения с последующим развитием у больных авитаминоза, анемии, каловых камней (энтеритов, энтероколитов).

Нами разработаны и усовершенствованы новые способы формирования тонко-тонкокишечных и тонко-толстокишечных анастомозов, которые в значительной степени уменьшают частоту развития вышеперечисленных осложнений. При резекции тонкой кишки по поводу ОКН вблизи илеоцекального угла, особенно в тех случаях, когда остается небольшой отрезок подвздошной кишки менее 10 см, разработан способ формирования У-образного энгеро-энгероанасгомоза, в значительной степени уменьшающий частоту развитая несостоятельности швов и обширного толстокишечного резервуара (Рац. удосг. № 3053-Р-268 выд. ТГМУ от 2004г.). Суть разработанной методики заключается в следующем. После ликвидации механического препятствия - резекции пораженного участка подвздошной кишки, остающаяся часть подвздошной кишки анастомозируют конец в бок узловыми швами узелками внутрь формируя тем самым У-образный инвагинационный энгеро-энгероанастомоз с выведением дисгального отрезка тонкой кишки наружу в виде одноствольной илеосгомы. В конце операции через илеостому осуществляют ретроградную интубацию тонкой кишки перфорированным двухпросвегаым полихлорвениловым зондом, чтобы обеспечить надёжную декомпрессию межкишечного анастомоза, с целью адекватного опорожнения переполненных отделов кишечника и раннего восстановления перистальтики (рис. 1).

Данный вариант илеосгомы сводит к минимуму опасность развитая различных осложнений (нагноение раны, ретракция и др.), обеспечивает

возможность удобного ухода за сгомой, позволяет свободно пользоваться различными видами калоприёмнишв.

В первые сутки после операции из илеосгомы выделялось 1000 — 1200 мл содержимого. В дальнейшем количество отделяемого уменьшалось до 400-500 мл в сутки. Декомпрессионный зонд из подвздошной кишки удаляли на 4-5 день после операции. При восстановлении нормальной функции анастомоза востанавливался самостоятельный стул 1-2 раза в сутки. К моменту выписки из стационара, на 12-14 день после операции, отделяемое из илеосгомы не превышает 100 мл сутки. По предложенной методике оперировано 8 больных, осложнений и легальных исходов не наблюдали.

Формирование энтеро-энгероанасгомоза по предложенной методике оказалось весьма эффективным, так как выведенная одноствольная илеостома в послеоперационном периоде в значительной степени снижает давление в области сформированного инвашнационного эшеро-энтероанастомоза, и, тем самым, способствует снижению ишемии зоны анастомоза Немаловажное значение имеют и особенности ликвидации энгеростомы, которую проводят под местной анестезией. Главное и основное преимущество такого типа анастомоза является включение в пищеварительный тракт всех отделов толстой кишки.

Особые сложности возникают в ситуациях, когда после выполнения обширных резекций тонкой кишки вблизи илеоцекатьного угла отводящий отрезок подвздошной кишки составляет 2-5 см, когда отсугсвуюг условия для формирования У-образного инвашнационного энтеро-энгероанасгомоза В этих ситуациях разработана методика формирования илёоцеко- и илеоасцендоанасгомозов. По предлагаемой методике после резекции подвздошной кишки, осгавшая её дисшъная часть подвздошной кишки (2-3

1 ш

Рис. 1. У-образный инвагинационный энтеро-энтероанастомоз с одноствольной илеостомией.

см) погружается в кисетный шов. Далее тонкую кишку анастомозируют бок в бок с передней стенкой слепой кишки, либо с восходящей ободочной кишкой двухрядными узловыми швами. В конце операции через илеосгому осуществляем ретроградную ишубацию тонкой кишки перфорированным двухпросветным зондом, что обеспечивает надёжную декомпрессию межкишечного анастомоза, способствует быстрому опорожнению переполненных отделов кишечника и раннему восстановлению перистальтики (рис. 2). По предложенной методике оперировано 10 больных. Усовершенствованные методики формирования У-образного илеоцеко- и илеоасцевдоанастомозов значительной степени уменьшило частоту развития несостоятельности швов тонко-толсгокишечных анастомозов и развития слепого толстокишечного мешка

В большинстве случаев (п=55) при выполнении оперативных вмешательств по поводу ОКН оперативное вмешательство завершалось различными методами ишубации тонкой кишки (таб. 4).

Таблица 4

Цель интубации тонкой кишки при острой кишечной

Цель интубации Кол. %

Опорожнение и декомпрессия перерастянутых петель кишечника 32 36,8

Профилактика пареза кишечника 28 32,2

Создание условий для энтеральной коррекции гомеостаза 12 13,8

Создание «каркаса» 15 17,2

Всего 87 100

* Примечание: количество больных меньше, так как при ишубации решались несколько целей.

Лечение больных с ОКН в послеоперационном периоде осуществляли в реанимационном отделении или отделении интенсивной

терапии. В послеоперационном периоде продолжали комплексную инфузионно-трансфузионную терапию. Важное значение также придавали профилактике возможных послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.

Особое значение в послеоперационном лечении больных с ОКН в последние годы придавали энгеральной коррекции нарушений гомеостаза. Для этой цели в послеоперационном периоде эффективно использовали установленные во время операции полихлорвиниловые зонды. Для подтверждения эффективности энгеральной коррекции интоксикации у 2-х групп больных в послеоперационном периоде изучали параметры интоксикации. В первую группу (контрольную) вошли 16 больных у которых для лечения эвдотоксикоза применялось инфузионно-

трансфузионная терапия с форсированием диуреза. Во вторую группу включены 38 больных, которым для коррекции эвдотоксикоза применялся энтеролаваж с энгеросорбцией. Для проведение лаважа эффективно использовали растворы реополиглгокина в количестве 1-1,5 лшра 34. раза в сутки в течение 3 суток. Энтеросорбцию проводили энгеродезом.. По сравнению с больными контрольной группы наблюдалось снижение показателей интоксикации в основной группе в короткие сроки на (34 сутки). Так, ГПИ у больных основной группы составили 8,7±0,14 по сравнению с контрольной группой, где эти показатели за эти же сроки составили 11,37±0,2 ед. Снизились и показатели азотемии в основной группе: мочевина - 6,3±1,8 ммоль/л, креатинин - 0,108±0,02 ммоль/л. Эта показатели у больных контрольной группы были следующими: мочевина 8,9± 1,8 ммоль/л, креатинин 0,116±0,01 ммоль/л. Следует отметить, что в ранние сроки послеоперационного периода наблюдалось восстановление моторной функц ии тонкой кишки.

После выполнения различных по характеру и объему оперативных вмешательств по поводу ОКН в 41 наблюдениях отмечалось различные осложнения с 11 (7,9 %) летальными исходами.

Одним из тяжелых осложнений раннего послеоперационного периода при оперативных вмешательств по поводу ОКН являлся парез кишечника, имеющий место у 15 больных. Для борьбы с послеоперационным парезом в 11 случаях наряду с проведением инфузионно-трансфузионной терапии катетеризировали перидуральное

пространство. У 4 больных для коррекции пареза тонкой кишки эффективно использовали чрезкожнуга электростимуляцию аппаратом «Эндотон». Об эффективности проведенных консервативных методов борьбы с парезом тонкой кишки судили по клиническим, лабораторным данных, а также на основании динамического ультразвукового исследования. После проведенных консервативных методов лечения на 4-5 сутки послеоперационного периода у 9 больных в значительной степени уменьшались стоки из желудка (с 500± 10,8мл до 300±20,4мл). За этот же промежуток времени начали отходить газы и живот несколько опал в обхеме. Уменьшилась и функция внешнего дыхания. Так, у 10 больных наблюдалось тахипноэ до 20-22/мин. и после проведенного лечения она составила 18-20/мин. Наиболее достоверным методом оценки эффективности консервативной терапии парезов желудочно-кишечного тракта являлось динамическое ультразвуковое исследование, которое эффективно было использовано у 12 больных. Отсутствие на ультрасонограммах феномена секвестрации жидкости в просвете кишечной трубки, а также возвратно-поступательных движений химуса подтверждало наличие пареза тонкой кишки. Уменьшение диаметров тонкой кишки с гиперпневмаюзом, а также появление перистальтических движений тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде на 5-6 сутки у 11 больных свидетельствовало о разрешении пареза тонкой кишки и эффективности консервативных мероприятий.

Наличие инфильтратов в свободной брюшной полости наблюдалось у 7 больных. Наряду с ускорением СОЭ и лейкоцитозом на ультрасонограммах выявлялись участки уплотнения с жидкостным образованием в цетре. Для лечения инфильтрата больным назначались нестеровдные противовоспалительные препараты (диклофенак, вольтарен и т.д.), а также физиотерапевтические процедуры. Во всех случаях наблюдалось уменьшение и рассасывание инфильтратов.

В раннем послеоперационном периоде в 9 наблюдениях заболевания осложнились развитием послеоперационных внутрибрюшных абсцессов. При этом у 6 больных наблюдались послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы, у 3 - межкишечные абсцессы. Наличие внутрибрюшных послеоперационных абсцессов во всех случаях

устанавливали на основании ультразвукового и рентгенологического исследования.

Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы у 5 больных были вскрыты внебрюшинным способом по Клермону, у одного больного с подциафрагмальным абсцессом гнойник вскрывали по методике Керге. Для вскрытия и дренирования межкишечных абсцессов в 3-х случах прибегали к релапаротомии. В послеоперационном периоде умерли 4 больных от острой сердечно-сосудистой недостаточности (п=2) и интоксикации (п-2).

Несостоятельность швов сформированных анастомозов имело место у 6 больных. Всем больным провели релапарогомию с илео- (п=3) и цекосгомией (п=3). В послеоперационном периоде летальность была у 4 больных от продолжающихся перитонита и интоксикации. В 4 наблюдениях в раннем послеоперационном периоде имело место наличие ранней спаечной послеоперационной тонкокишечной непроходимости, подтвержденных ультразвуковым и рентгенологическим данным. После выполнения релапаротомии на 7-8 сутки послеоперационного периода от интоксикации умерли 3 больных.

Полученные результаты подчеркивают высокую диагностическую значимость УЗИ в диагностике ОКН и определении тактики комплексного лечения этого тяжелого заболевания органов брюшной полости.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами развития острой кишечной непроходимости являются: массивный спаечный процесс в брюшной полости (47,9%), перенесенные ранее воспалительные заболевания кишечника (35%), а также обтурирующая опухоль толстой кишки (17,1%),

2. Основными ультразвуковыми признаками острой кишечной непроходимости являются: расширение диаметра петель тонкой кишки, снижение перистальтики, наличие феномена «секвестрации жидкости» в просвете кишки, а также гиперпневматоз и наличие возвратно-поступательных движений кишечного содержимого.

3. При обширных резекциях тонкой кишки вблизи илеоцекального угла наиболее оптимальным вариантом восстановления непрерывности пищеварительного тракта является формирование У-образных анастомозов, которые в значительной степени уменьшают частоту

развития несостоятельности анастомозов и позволяет включить правые отделы толстой кишки в процесс пищеварения.

4. Применение усовершенствованных методов хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью улучшают результаты комплексного лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики острой кишечной непроходимости наряду с рентгенологическими рекомендуется применение ультразвукового метода исследования.

2. При УЗИ рекомендуется обратить внимание на ранние признаки острой кишечной непроходимости: расширение петель тонкой кишки, изменение характера содержимого и ее перистальтики, а также на состояние тонкой кишки и ее просвета у места перехода диаметра кишечных петель, что позволяет в ряде случаев, определить причину непроходимости.

3. При странгуляционной кишечной непроходимости целесообразно, сопоставляя данные УЗИ и клинической картины заболевания, следует обратить внимание на наличие свободной жидкости на ранних этапах заболевания, состояния кишечной стенки,.

4. Для профилактики несостоятельности швов анастомозов, а также для снижения риска развития слепого толстокишечного мешка после обширной резекции подвздошной кишки вблизи илеоцекального угла рекомендуется применение разработанных и усовершенствованных методов формирования Y-образных анастомозов.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Курбонов K.M. Комплексная диагностика и хирургическое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / K.M. Курбонов, И.Г.Нурназаров, М.К.Гулов // Вестник хирургии, том 165, №3.-2006.-С 54-57.

2. Курбонов K.M. Хирургическое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / K.M. Курбонов, И.Г.Нурназаров [и др.]//Вестник Авиценны. - Душанбе 1-2.-2006. - С. 24-27

3. Курбонов K.M. Осложнения рака ободочной кишки и их лечение / K.M. Курбонов [и др.] // Вестник Авиценны. - Душанбе 1-2.- 2006. -С. 3742

4. Курбонов K.M. Особенности формирования тонкокишечных анастомозов вблизи илеоцекального угла при острой кишечной непроходимости /К.М.Курбонов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе 1-2.2006. С. 42-44.

5. Курбонов K.M. Современные методы диагностики и лечение острой кишечной непроходимости / К.М.Курбонов, И.Г.Нурназаров, КА.Улаев // Материалы научно-практической конференции. «Актуальные вопросы специализированной хирургии». Ташкент, 2007. -С.55-56.

Рационализаторские предложения

1. Способ формирования Y-образного илеоцекоанастомоза // Рационализаторское предложение №3052-Р-267 от 01.12.2004г. (соавт. Курбонов K.M., Назаров Б.О.).

2. Способ уменьшения тонкокишечного слепого мешка при резекции кишки в илеоцекальном отделе // Рационализаторское предложение №3053-Р-268 от 01.12.2004г. (соавт. Курбонов K.M., Назаров Б.О.).

Список сокращений

ГКБ СМП - городская клиническая больница скорой медицинской помощи

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОСКН - острая спаечная кишечная непроходимость

УЗИ- ультразвуковое исследование

ГПИ- гемотологический показатель интоксикаций

ЛИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации

ХУЛОСА

Нурназаров И.Г. — «Ташхис ва табобати чаррохии ногузариши шадиди рудахо». Рис. ною. 14.00.27 -чаррохи.

Сабабхои асосии инкишофи ногузариши шадиди рудахо инхоянд: равандхои босуръати лихомхо дар ковокии шикам (47,7%), бо омос банд шудани рудаи гафс (17,1%), ки боиси баланд шудани фишори дохили бати мешав ад. Аломатхои барвактии ултрасадоии ногузариши шадиди рудахо инхоянд: мавчудияти феномени «секвестрасии моеъхо» дар ковокии рудахо, гиперпневматоз ва харакатхои баргарданда ва воридшавандаи мухгавои рудахо. Хангоми буриши васеи рудаи борик дар наздикии кунчи илеосекали варианти бехтаршш баркарорсозии гузарондагин рохи хозима ташкил додани анастомозхои У-шакл мебошад, ки басомади инкишофи корношоямии анастомозхоро хеле кам мек}'над. Баркарорсозии гузарондагии рохи хозима тибки у сулхои тахияшуда ва такмилшуда дар аксари мавридхо имконият медиханд, ки кисми якуми рудаи гафс чараёни хачмкуни ворид карда шавад. Истифода бурдани усулхои такмилёфтаи табобати чаррохии бемории гирифтори ногузариши шадиди рудахо наткчаи табобати комплексии беморонро бехтар месозанд.

Сахифа -117; раем -г 26; чадвал -16; адабиёт - 260.

SUMMARY

Nurnazarov I.G.- "The diagnostic and surgical treatment of acute bowl obstruction". Cand. diss. 14.00.27 - surgery.

The main cause of acute bowl obstruction are: massive weld processes of abdomen cavity (47,7%) and tumor obturation of large bowl (17,1%).

Early ultrasound sings of acute bowl obstruction are: having of phenomenon "fluid sequestration" of bowl spaces, hyperpneumatoses and recure-forward motion of bowl contents. During vast resections of small bowl, near of ileocecal angle and performing of U-form anastamoses, which restore uninteruption of digestive way is optimal, because it can decrease the rate of anastamoses failure.

Restoring of interruption of stomach-bowl way by researched and exploited methods in the most causes can return in the right parts of large bowl to processes of digestive.

Application of exploited surgical treatment methods of patient with acute bowl obstruction can to improve the results of surgical treatment of these patients.

Page -117; picture - 26; table -16; bibliography - 260.

Разрешено в печать 24.10.2009. Компьютерная верстка

Издательство «Нодир». 16.11.2009.Гарннтура Times New Roman; Кириллица. Формат 60x84 1/1б.Обьем 1 п.л

Заказ 58. от 16.11.2009.Тираж 120 экз.

Актуальность проблемы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одним из сложных проблем в плане диагностики и лечения (49, 121, 158). Несмотря на современные достижения абдоминальной хирургии, и послеоперационной интенсивной терапии, результаты лечения больных с ОКН нельзя признать удовлетворительными, так как летальность составляет 17-21% (86, 88, 103,250).

Анализируя послеоперационную летальность при ОКН ряд авторов установили, что поздняя обращаемость больных являляется причиной неблагоприятных исходов в 36,9% случаев (3, 13). В то же время как диагностические ошибки и как следствие этого запоздалая операция являлись причиной смерти в 49,2% случаев, а тактические и технические ошибки во время операции - в 13,8% случаев. Рентгенологический метод диагностики, является на сегодняшний день высокоинформативным методом диагностики ОКН, однако высокая лучевая нагрузка, повторные почасовые исследования нередко способствуют неоправданному затягиванию оперативного вмешательства. Исследования последних лет доказывают возможность ранней ультразвуковой диагностики ОКН (87, 95). При этом в литературе достаточно широко освещена эхосемиотика ОКН (34, 219). Однако, всестороннего глубокого исследования результатов УЗИ в диагностике ОКН и её осложнений в литературе освещены не достаточно. Это требует проведения дальнейшего исследования.

При хирургическом лечении ОКН в 8-15% случаев выполняется резекция кишечника (60, 117, 134). Особые технические и тактические трудности возникают при резекции терминального отдела подвздошной и слепой кишки, котороя в большинстве случаев из-за риска развития несостоятельности заканчивается формированием обходного илеотрансверзоанастомоза, выключением правой половины толстой кишки из процесса пищеварения (90, 97), с образованием большого слепого мешка, развитием стаза и постоянного всасывания продуктов распада кишечного содержимого, гипо и диспротеинемии, а также нарушением моторной функции кишечника (109, 110).

В связи с этим необходимо разработка новых способов формирования анастомозов тонкой и толстой кишки, которые в значительной степени уменьшали бы частоту развития их несостоятельности и образования большого слепого мешка.

Цель исследования — диагностика и улучшение непосредственных результатов хирургического лечения острой кишечной непроходимости. Задачи исследования:

1. Изучить основные причины развития острой кишечной непроходимости.

2. Определить возможности ранней ультразвуковой диагностики острой кишечной непроходимости.

3. Разработать и усовершенствовать методы профилактики несостоятельности тонкокишечных и тонкотолстокишечных анастомозов при резекциях тонкой кишки вблизи илеоцекального угла.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью.

Научная новизна. На большом клиническом материале выявлены основные этиологические факторы развития острой кишечной непроходимости, при этом установлено, что перенесенные ранее воспалительные заболевания кишечника является одним из этиологических факторов развития острой кишечной непроходимости. Изучены ультразвуковые критерии диагностики динамической и механической кишечной непроходимости. Дана всесторонняя оценка максимальной возможности ультразвукового исследования в определении эффективности консервативных мероприятий при острой кишечной непроходимости и решения вопроса в пользу оперативного вмешательства. Разработаны и усовершенствованы способы наложения У-образного инвагинационного энтероэнтеро-анастомоза и илеоцеко- и илеоасцендоанастомозов (Рац. удост. 3053-Р-268 выд. ТГМУ от 2004г.), которые в значительной степени уменьшают частоту развития несостоятельности тонкокишечных и тонкотолстокишечных анастомозов и развития большого слепого мешка. Разработан диагностическо - лечебный алгоритм больных с ОКН.

Практическая ценность. Полученные в результате исследования ультразвуковые данные позволили выявить формы острой кишечной непроходимости, причины её возникновения, а также уровень обструкции тем самым позволило оптимизировать хирургическую тактику.

Ультразвуковое исследование на ранних стадиях развития острой кишечной непроходимости, является более информативным методом по сравнению с рентгенографией это позволило в значительной степени повысить качество диагностики и сократить время динамического наблюдения за больными с острой кишечной непроходимостью.

Разработанные и усовершенствованные методы профилактики несостоятельности швов тонко-тонкокишечных, толсто-тонкокишечных анастомозов в значительной степени уменьшают риск развития несостоятельности анастомозов и большого слепого мешка при резекции тонкой кишки в близи илеоцекального угла. Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее частыми причинами развития острой кишечной непроходимости являются массивные спаечные процессы в брюшной полости, опухолевые обструкции ободочной кишки, а также перенесенные воспалительные заболевания кишечника.

2. Ультразвуковой метод исследования занимает одно из ведущих мест в диагностике острой кишечной непроходимости и выборе метода лечения.

3. Разработанные и усовершенствованные способы У-образного инвагинационного энтеро-энтероанастомоза, илеоцеко - и илеоасцендоанастомозов способствуют значительному уменьшению частоты развития несостоятельности тонкотолстокишечных анастомозов и выключения правых отделов толстой кишки из пищеварения.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Душанбе, 2007), II Городской научно

- практической конференции хирургов с международным участием

Душанбе, 2007) и на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 статьи напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованной ВАК

МО РФ. Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Внедрение в практику. Основные положения исследования и разработанные практические рекомендации внедрены в хирургическую » практику отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Душанбе. Материалы диссертации используются в учебном А процессе кафедры хирургических болезней №1 Таджикского медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 260 источников, в том числе 196 работ на русском и 64 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 16 таблицами.

выводы

1. Основными причинами развития острой кишечной непроходимости являются: массивные спаечные процессы в брюшной полости (47,9%) обтурирующие опухоли толстой кишки (17,1%), а также перенесенные ранее воспалительные заболевания кишечника (35%).

2. Основными ультразвуковыми признаками острой кишечной непроходимости являются: расширение диаметра петель тонкой кишки, снижение перистальтики, наличие феномена «секвестрации жидкости», в просвете кишки, а также гиперпневматоз и наличие возвратно-поступательных движений кишечного содержимого.

3. При обширных резекциях тонкой кишки вблизи илеоцекального угла наиболее оптимальным вариантом восстановления непрерывности пищеварительного тракта является формирование У-образных анастомозов, которые в значительной степени уменьшают частоту развития несостоятельности анастомозов и позволяет включить правые отделы толстой кишки в процесс пищеварения.

4. Применение усовершенствованных методов хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью улучшают результаты комплексного лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики острой кишечной непроходимости наряду с рентгенологическими методами исследования рекомендуется проведение ультразвукового метода исследования.

2. При УЗИ рекомендуется обратить внимание на ранние признаки острой кишечной непроходимости: расширение петель тонкой кишки, изменение характера содержимого и ее перистальтики, а также на состояние тонкой кишки и ее просвета, что позволяет вряду случаев, определит причину непроходимости.

3. При странгуляционной кишечной непроходимости сопостовляя данные УЗИ и клинической картины заболевания, следует обратить внимание на наличие свободной жидкости на раных этапах заболевания, состояние кишечной стенке.

4. После обширной резекции подвздошной кишки вблизи илеоцекального угла для профилактики несостоятельности швов анастомозов, а также для снижения риска развития слепого толстокишечного мешка рекомендуется применение разработанных и усовершенствованных методов формирования У-образных анастомозов.