Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска нарушения комплайнса детей с бронхиальной астмой подросткового возраста в современных условиях

На правах рукописи

ЛЕОНОВА Елена Юрьевна

ФАКТОРЫ РИСКА НАРУШЕНИЯ КОМПЛАЙНСА ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ 14. 00. 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ^

• О

Смоленск - 2009

003462098

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук, профессор

Алексеева

Юлия Александровна Дербенёв

Димитрий Павлович

Авдеева

Татьяна Григорьевна

доктор медицинских наук, Борисова

профессор Марина Анатольевна

Ведущая организация - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Защита диссертации состоится « ЛЬА/у/й*- 2009 г. в -^¿^часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь '

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Яйленко A.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма в подростковом возрасте является актуальной проблемой в педиатрии и клинической медицины. Согласно данным Российского респираторного общества, по результатам эпидемиологических исследований последних лет в России, как и во всем мире, по программе ISAAC, отмечается тенденция к увеличению распространённости бронхиальной астмы среди детей и подростков (от 5,6 до 12,1%), по отношению ко взрослым (5,6 -7,3%), (GINA 2006). При этом, удельный вес среди подростков, страдающих ронхиальной астмой, по сведениям Н.В. Юхтиной, О.Р. Тирси (2003), составляет т 36% до 40% всех детей с этим заболеванием.

Вместе с тем, важными факторами тяжелого течения БА и отсутствия эффекта т проводимой терапии в группе детей старшего возраста являются низкий уро-ень комплайнса и психоэмоциональные проблемы подросткового периода. По анным Н.А. Геппе (2000), Ю.Л. Мизерницкого (2004), А.Г. Чучалина (2007), раз-итию оптимального комплайнса (compliance (англ.) - сотрудничество) между рачом и больным подростком с бронхиальной астмой, уделяется немаловажное начение для достижения контроля над заболеванием при проведении лечения, аже при точной диагностике, грамотно назначенном лечении, эффективность ечения будет низкой, если пациент не следует ему (GINA 2006). Имеется ряд сследовательских работ, в которых освещены методики определения привер-енности индивидуума к лечению (Шкарин В. В., 2001, Парохонский А.П., 2006, роздецкий С.И., 2007). В работах Алексеевой Ю.А., Борисовой М.А. (2003), Ку-ашовой Е.В. (2004) показана диагностическая и прогностическая роль метаболи-еских показателей в конденсате выдыхаемого воздуха у детей и подростков. Од-ако, многие вопросы, касающиеся факторов риска нарушения комплайнса у одростков с бронхиальной астмой, с учётом их внутрисемейного и внесемейного икросоциального окружения, индивидуальных особенностей личности и мета-олических характеристик конденсата выдыхаемого воздуха, остаются до конца е изученными, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы - выявить диагностическую и прогностическую значимость акторов риска нарушения комплайнса современных подростков с бронхиальной стмой, с учётом их внутрисемейного и внесемейного микросоциального окруже-ия, индивидуальных особенностей личности и метаболических характеристик онденсата выдыхаемого воздуха для разработки коррекционных мероприятий, гаправленных на повышение эффективности лечебных и профилактических про-амм и методов ведения больного.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-функциональную характеристику состояния здоровья совре-енных подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса.

2. Изучить характеристику метаболических изменений в конденсате выды-аемого воздуха у подростков с бронхиальной астмой в период ремиссии в зави-имости от нарушения комплайнса.

3. Выявить факторы риска, определяющие уровень эффективности сотрудни-ества (комплайнса) на первичном этапе лечения современных подростков с

бронхиальной астмой, с учетом их внутрисемейных и внесемейных микросоц альных взаимоотношений и индивидуальных особенностей личности.

4. Разработать алгоритм прогнозирования степени риска нарушения ком лайнса у подростков с бронхиальной астмой с учетом их внутрисемейного и вн семейного микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личн сти и программу превентивных и коррекционных мероприятий, направленных н повышение эффективности лечения и методов ведения больного с бронхиально астмой.

Научная новизна. Изучены метаболические характеристики конденсата вь дыхаемого воздуха у подростков с БА в период ремиссии в зависимости от степ ни тяжести заболевания. Выявлена взаимная сопряженность клинико функциональных характеристик состояния здоровья, метаболических изменени КВВ и социально-средовых аспектов нарушения комплайнса современных под ростков с бронхиальной астмой. Доказана взаимосвязь внутрисемейного и внесе мейного окружения и индивидуальных особенностей личности подростка с нару шением комплайнса при бронхиальной астме.

Обоснована методика оценки комплайнса подростков с бронхиальной астм о I с учетом социально-средовых аспектов. Определена прогностическая ценност ряда социально-средовых факторов, с учетом внутрисемейного и внесемейног микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности дл оценки степени риска нарушения комплайнса современных подростков с бронхи альной астмой.

Практическая значимость. Установлена диагностическая роль метаболиче ских нарушений для определения гипоксии, по показателям КВВ у подростков различной степенью тяжести бронхиальной астмы в период ремиссии.

Разработан алгоритм прогнозирования степени риска нарушения комплайнса подростков с БА для выделения групп риска по его нарушению с учетом внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности. Предложен принцип дифференцированного подхода при проведении превентивных и коррекционных мероприятий у подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса и с различной степенью риска его нарушения.

Разработана и внедрена комплексная коррекционная программа, направленная на развитие оптимального уровня комплайнса современных подростков с бронхиальной астмой для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и методов ведения больного с бронхиальной астмой. Внедрена разработанная и апробированная система взаимодействия различных служб первичного звена здравоохранения у подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса и при различной степени риска его нарушения согласно алгоритма.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Состояние комплайнса современного подростка с бронхиальной астмой во многом определяется воздействием на личность и организм подростка замкнутого круга взаимосвязанных факторов социально-средовой и психологической природы.

2. При нарушении комплайнса у подростков с БА в конденсате выдыхаемого оздуха, даже в период ремиссии отмечается ряд метаболических нарушений снижение уровня магния на фоне повышения кальция, калия, ацилгидропереки-ей и лактата), свидетельствующих о гипоксии и требующих продолжения актового наблюдения и базисной терапии.

3. Предлагаемый алгоритм прогнозирования риска нарушения комплайнса у одростков с БА с учетом социально-средовых условий и психологических осо-енностей индивидуума позволяет своевременно проводить превентивные и кор-екционные мероприятия по формированию оптимального уровня комплайнса.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертации внедрены на региональном уровне (Твер-кая область, г.Тверь), что подтверждено актами, и используется в работе ГУЗ етской областной клинической больницы г.Твери и консультативной поликли-ики ГУЗ Детской областной клинической больницы г.Твери. Полученные данью, о факторах риска нарушения комплайнса детей с БА подросткового возраста современных условиях, включены в учебный процесс кафедры педиатрии ПДО, ПК и ППС и кафедры поликлинической педиатрии с основами формиро-ания здоровья ГОУ ВПО ТГМА Росздрава. Основные результаты диссертацион-ой работы используются при проведении занятий и лекций для студентов V - VI урсов педиатрического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, спирантов, а также при подготовке информационно-методических писем.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсужде-ы на научно-практической конференции "Профилактические программы по здоровлению детей школьного возраста" (Тверь, 2004), межрайонной научно-рактической конференции "Аспекты формирования здоровья подростков в со-ременных социально-экономических условиях" (Тверь-Кимры, 2004), Всерос-ийской университетской научно-практической конференции по медицине (Тула, 005), итоговой научно-практической конференции "Твое здоровье - дело твоих ук" (Тверь, 2005), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиат-ии и детской хирургии» (Москва, 2006), VII Российском конгрессе «Современ-ые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), III Националь-ом конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья ации» (Москва, 2008); совместной конференции кафедр ТГМА поликлинической едиатрии с основами формирования здоровья, детские болезни, педиатрии ПДО, ПК и ППС, педиатрии педиатрического факультета, детские инфекцион-ые болезни, клинической физиологии и функциональной диагностики с курсом еории и практики сестринского дела, социальной медицины, управления и эко-омики здравоохранения ФПДО, ПК и ППС, мобилизационной подготовки и ме-ицины катастроф (Тверь, 2008).

Публикации. По материалам работы опубликовано 8 печатных работ, в том исле 7 - в центральной печати, 1 - в местной печати, в том числе 2 - в журналах, екомендованных ВАК, издано 3 информационно-методических письма, внедре-о 2 рацпредложения. Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 190 •аницах машинописного текста, иллюстрированного 43 таблицами и 10 рисун-

ками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания матери и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практич ских рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 26 отечественных и 63 зарубежных источников, 3 приложения, касающихся тем диссертации.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования.

Обследовано 433 подростка в возрасте 11-16 лет. Основными базами иссл дования явились профильные санатории города Твери и Тверской области («Пр метей», «Радуга»), соматическое отделение и консультативная поликлиника де ской областной клинической больницы г.Твери, а также общеобразовательны учреждения г.Твери (средние школы №10,27,29, 55).

На основании данных клинико-анамнестического и функционального методо обследования все дети были разделены на следующие группы:

1)основная группа 165 подростков с бронхиальной астмой,

2)контрольная группа - 268 подростков I и II групп здоровья.

Верификация диагноза бронхиальная астма проводилась на основании анам

неза, клинического осмотра, данных параклинических методов обследования соответствии с критериями, рекомендованными Национальной программой 200 так как обследование проводилось в период с 2004г. по 2007г.. В обязательно порядке диагноз подтверждался заключением аллерголога.

При проведении исследований группы были уравновешены по возрастно половому составу.

Внутригрупповое деление проводилось в зависимости от тяжести течени бронхиальной астмы. Однако, при изучении состояния комплайнса в зависимост от тяжести процесса у обследованных подростков с БА в подгруппах пациенте легкой интермиттирующей степени тяжести и легкой персистирующей степен тяжести достоверных различий по комплайнсу не было получено. Это позволил объединить данные подгруппы пациентов в одну для изучения проблемы. Поэто му дети основной группы были разделены на три подгруппы: 1)подростки с лег ким течением БА - 37 человек; 2)подростки со среднетяжелым течением БА - 10 человек; 3) подростки с тяжелым течением Б А — 21 человек.

Минимальный объем выборки, необходимый для получения репрезентатив ных данных, определялся по формуле Меркова-Полякова для нормального рас пределения.

Методы и общий объем выполненных клинико-функциональных исследова ний представлены в табл. 1.

Таблица 1

Структура и объем выполненных исследований_

Кол-во обсле

Методы исследования дованных

детей

1. Медико-социальные:

-социологическое анкетирование подростков:

6

опросник «Микросоциальное окружение совр. подростка»; опросник «Оценка состояния комплайнса современного под-стка с БА»;

опросник «Микросоциальное окружение современного под-стка с БА для оценки риска нарушения комплайнса»; ндивидуальное интервьюирование: подростков

юдителей подростков__

433 433

165

433 433

Клинические методы исследования: намнез жизни больного намнез заболевания инический осмотр омплексная оценка состояния здоровья подростков ценка физического развития ценка полового развития ценка нервно-психического развития ценка уровня резистентности_

433 433 433 433 433 433 433 433

Биохимические методы исследования:

пределение в аэрозоле выдыхаемого воздуха:

уровня лактата

уровня ацилгидролерикиси

уровня кальция

уровня калия

уровня магния_

433 433 433 433 433

Инструментальные и функциональные методы: пределение функции внешнего дыхания: пикфлоуметрия спирография

фармакологическая проба с сальбутамолом

пределение вегетативной регуляции (кардиоинтервалография,

иноортостатическая проба)_

165 165 60

433

. Психодиагностические методы: атохарактерологический диагностический опросник .Е.Личко

диагностика межличностных отношений по Л.Н.Собчик

433 433

. Статистические методы исследования: ногофакторный анализ и кластеризация по А.Вальду в моди-икации А.А.Генкина и Е.В.Гублера пределение информативности признака по С.Кульбаку пределение силы корреляционных взаимодействий с исполь-ованием коэффициента взаимной сопряженности А.А.Чупрова ценка достоверности с использованием параметрического ритерия Стьюдента с учетом поправки Бонферрони и непара-етрического метода угловых отклонений Фишера._

Все цифровые данные и показатели обследованных детей

Определение уровня здоровья обследованных нами подростков проводило по приказам №60 и №621. Работа осуществлялась совместно с участковыми пед атрами, врачами и педагогами школ, психологами, врачами специализированн стационаров.

С целью изучения особенностей социально-средовых аспектов комплайнса л проанализировали частоту встречаемости наиболее значимых его компонентов 165 подростков с бронхиальной астмой. К компонентам комплайнса встреч щимся в научной литературе мы добавили ряд компонентов являющихся наиб лее актуальными для подростков с бронхиальной астмой (табл. 2).

Таблица

Наиболее значимые социально-средовые компоненты комплайнса современ

_ных подростков с бронхиальной астмой_

_Компоненты комплайнса_

1. Желание пациента получить больший объем информации по заболеванию

(есть, нет)_

2*. Медико-социальная информированность_

3. Склонность к лечению: традиционными, нетрадиционными способами_

4*. Коммуникабельность (общительность, отсутствие склонности к конфликтны ситуациям) с мед. персоналом_

5. Доверие к тактике и стратегии лечащего врача (есть, нет)_

6. Приверженность к низкой мед. активности со стороны пациента (есть, нет)

7. Желание использовать бесплатные лекарства (есть, нет)_

8. Готовность проводить лечение, назначенное врачом (есть, нет)_

9. Вера в положительный результат лечения (есть, нет)_

10*. Результативность проводимой терапии_

11*. Эффективность ранее проведенного лечения_

12*. Психологическая совместимость с медперсоналом_

13. Доверие к медперсоналу (есть, нет)_

14*. Использование современных, более комфортных препаратов (ингаляторов) в

лечении_

15. Использование назначенных препаратов: регулярное, не регулярное_

16. Обращение за помощью к медперсоналу: всегда своевременное или несвоевременное_

17. Желание поделиться своими проблемами по заб-ию с кем-либо (есть, нет)

18. Укрытие жалоб от врача, родных по харак-ке заболевания (есть, нет)_

19. Незавершение, назначенного врачом, курса лечения (есть, нет)_

*- подростку предлагали оценить данные компоненты комплайнса от 0% до 100%. Ее

оценка одного из компонентов комплайнса была более 30% и до 90%, то компонент оп ределяли как достаточный в опроснике «Оценка состояния комплайнса современно подростка с БА».

Показателем для отбора подростков в группу с нарушением комплайнса слу жило наличие более 30% отрицательных показателей от всех изучаемых нам компонентов (т.е. 6 и более неблагоприятных показателей у одного подростка).

иной группе оказалось 44 подростка (26,67%), что составило почти треть от сех обследованных нами подростков с бронхиальной астмой (рис. 1).

26,67% ^--—^^Л комплайнс нарушен,

комплаинс не нарушен

73,33%

ис.1. Структура соотношения подростков с бронхиальной астмой по состоянию комплайнса.

Среди наиболее значимых социально-средовых компонентов комплайнса соименных подростков с бронхиальной астмой были: желание пациента получить Ьльший объем информации по заболеванию, медико-социальная информированием, склонность к лечению традиционными способами и нетрадиционными, Ьммуникабельность, то есть общительность, отсутствие склонности к конфликтам ситуациям с медперсоналом, доверие к тактике и стратегии лечащего врача, 'риверженность к низкой медицинской активности со стороны пациента, желание епользовать бесплатные лекарства, готовность проводить лечение, назначенное ачом, вера в положительный результат лечения, результативность проводимой ррапии, эффективность ранее проведенного лечения, психологическая совмести-рсть с медперсоналом и доверие к нему, регулярное или не регулярное исполь-рвание назначенных препаратов, пользование современных, более комфортных р-аляторов в терапии, своевременное или несвоевременное обращение за помощью к медперсоналу, желание поделиться своими проблемами по заболеванию с м-либо, укрытие жалоб от врача, родных по характеристике заболевания и не-^вершение, назначенного врачом, курса лечения.

, РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

, На первом этапе работы проводилась клинико-функциональная оценка уровня цоровья обследованных подростков в зависимости от состояния комплайнса и яализ частоты встречаемости нарушения комплайнса при различной степени шести бронхиальной астмы. А также анализ метаболических изменений в кон- !

нсате выдыхаемого воздуха у подростков с бронхиальной астмой в период ре-¡иссии в зависимости от степени тяжести заболевания и при нарушении комплайнса.

Комплайнс был нарушен у 57,1% подростков с тяжелой степенью тяжести БА, 26,2% подростков средней степени тяжести и у 10,8% подростков легкой степе-!и тяжести заболевания (табл. 3). |

I Следует отметить наличие прямой сильной корреляционной (к=0,7 у.е.)связи час- ,

рты встречаемости нарушения комплайнса в зависимости от тяжести течения забо- I

'вант.

Таблиц

Частота встречаемости нарушения комплайнса при различной _степени тяжести бронхиальной астмы _

Состояние комплайнса Степень тяжести БА Достоверность различий**

Легкая (п=37) Средней степени (п=107) Тяжелая (п=21)

абс. % абс. % абс. %

Комплайнс нарушен 4 10,81 28 26,17 12 57,14 Р1<0,05 р2<0,01 р3<0,001

Комплайнс не нарушен 33 89,2 79 73,83 9 42,86 р,<0,05 р2<0,01 р3<0,001

** - достоверность различий между группами подростков: р1 - с легкой и среди степенью тяжести БА, р2 - со средней и тяжелой степенью тяжести БА, рЗ -легкой и тяжелой степенью тяжести БА.

У обследованных подростков комплайнс был нарушен по следующим основнь компонентам: отсутствие желания получить больший объем информации по заболев нию (93,2%), укрытие жалоб по характеристике состояния от врача и родных (90,9° склонность к лечению нетрадиционными способами (86,4%), отсутствие готовно поделиться своими проблемами по заболеванию с кем-либо (81,8%), недостаточн' общительность, склонность к конфликтным ситуациям с мед.персоналом (79,6%), пр верженность к низкой медицинской активности со стороны пациента (75%), отсутствт готовности проводить лечение (75%), не регулярное использование назначенных преп ратов (75%) и отказ от использования бесплатных лекарств (72,7%), несвоевременн обращение за помощью к медперсоналу (72,7%), неверие в положительный резуль с лечения (68,2%), незавершение, назначенного врачом курса лечения (63,6%).

Для современных подростков с БА с нарушением комплайнса были характе ны негативные изменения как факторов определяющих здоровье, так и критери его характеризующих.

Причем достоверные различия по факторам определяющим здоровье был выявлены лишь среди социально-средовой группы факторов: а именно неблаг приятный психологический микроклимат семьи (59,1%) и недостаточная фина сово-материальная ее обеспеченность (63,6%); а также низкий уровень санита ной культуры семьи (54,6) и образовательный ценз родителей (27,3%); неполн-семья (68,2%); курение подростка (59,1%) и хотя бы одновго из его родителе (36,4%); нерегулярное питание (79,6%); неблагоприятные жилищные (65,9%) экологические условия проживания (52,3%).

При нарушении комплайнса для подростков с БА, по сравнению с подгруппо сравнения достоверно чаще отмечался высокий и выше среднего уровень физиче ского развития на фоне его дисгармоничности, низкий и очень низкий уровен резистентности. Нарушение вегетативного статуса в виде преобладания гипер симпатикотонии (56,8%), реже ваготонии (38,6%) в структуре исходного вегета

вного тонуса, гиперсимпатикотонической (63,6%), реже асимпатикотонической 6,4%) вегетативной реактивности.

Со стороны минерального обмена у подростков с БА с нарушенным комп-йнсом в конденсате выдыхаемого воздуха были отмечены следующие особен-сти: снижение уровня магния на 16,2%, повышение уровня кальция на 12,5%, ия - на 19,6%, ацилгидроперекисей и лактата до 1,5 раз по сравнению с под-уппой без нарушения комплайнса, свидетельствующие о гипоксии даже в пери-ремиссии и требующих продолжения активного наблюдения и базисной тера-и.

Следовательно, полученные данные свидетельствуют о наличии у современ-IX подростков с бронхиальной астмой при нарушеннии комплайнса ряда клини--функциональных и метаболических особенностей которые в дальнейшем мот способствовать снижению уровня здоровья и качества жизни.

На втором этапе исследования мы выделили микросоциальные факторы риска рактерные для современных подростков с бронхиальной астмой. Затем оценили ль данных факторов в зависимости от состояния комплайнса.

В результате проведенного исследования были выделены факторы риска на-шения комплайнса современного подростка страдающего БА, с учетом внутри-мейного и внесемейного микросоциального окружения, представленные как: осоциальные следствия значительной разницы в возрасте между подростком и дителями (поздние дети и как следствие гиперопека, то есть избыточное вни-ние к подростку; ранние дети - недостаточное внимание), отсутствие отца, от-ствие отдельной комнаты, умеренный уровень конфликтности с родителями 3,6%), низкая активность подростков со сверстниками и взрослыми (88,6%), внодушие (63,6%), отсутствие с ровесниками общих интересов (77,3%), пред-чтение внутрисемейного (86,4%) круга общения внесемейному, девиантное ведение друзей (как асоциальное - 47,7%, так и делинквентное - 22,7%), нега-вное отношение к обучению в школе (86,4%), непризнание подростков с БА 7,3%) сверстниками. Очевидно, что полноценное понимание механизма влияния социально-едовых факторов на комплайнс современных подростков с БА, требует объяс-ний с психологических позиций. Анализу психологической составляющей со-ально-средовых воздействий на комплайнс подростков с бронхиальной астмой современных условиях был посвящен следующий этап наших исследований.

Полученные данные, позволяют заключить, что нарушение комплайнса тесно пряжено с рядом психологических характеристик личности, таких как сущест-нно завышенная самооценка физического здоровья (63,6%); завышенная 1,8%) и заниженная (9,1%) самооценка психического здоровья; гипертимный п акцентуации характера (68,2%); низкий уровень конформности (40,9%); вы-кий уровень реакции эмансипации (59,1%); психологическая склонность к ал-голизации (65,9%); властный - лидирующий (65,9%) тип межличностных от-шений в актуальном «Я»; покорный — застенчивый (22,7%), зависимый - потный (22,7%) и прямолинейный - агрессивный (13,6%) типы межличностных ношений в идеальном «Я»; наличие внутриличностных конфликтов, связанных

с избытком тревожности (61,4%) и спонтанности (27,3%) и/или обусловленн дефицитом спонтанности(31,8%) и эмоциональной лабильности (34,1%).

Сопоставление полученных результатов является подтверждением того, состояние комгшайнса современного подростка с бронхиальной астмой во мног определяется воздействием на личность и организм подростка замкнутого кр взаимосвязанных факторов социально-средовой и психологической природы.

С целью изучения возможностей прогнозирования риска нарушения комгша" са у подростков с БА на основе данных клинико-анамнестического, социаль средового и психологического обследования была проведена оценка информат ности и диагностической ценности 134 факторов риска нарушения комплайнса временного подростка.

В основу экспертной системы был положен вероятностный подход, а имен адаптированная для клинической практики А.А.Генкиным (1962) и Е.В.Гублер (1964), процедура А.\УаШ'а (1947,1960).

Учитывая, что при проведении неоднородной последовательной статистич ской процедуры распознавания используется дихотомический принцип класс фикации объектов, было выделено три этапа диагностического процесса.

На первом этапе для каждого выделенного фактора была рассчитана инфо мационная мера и диагностический коэффициент.

На втором этапе проведения диагностической процедуры на основании корр ляционного анализа из всех изученных социально-средовых и психологичес факторов были отобраны только те, у которых коэффициент корреляционной св зи был не ниже 0,25 усл.ед. и достоверность различий соответствовала р<0,01.

На третьем этапе диагностической процедуры произведено разделение выд ленных подростков с БА на группы в зависимости от уровня риска нарушен комгшайнса: а) подростки с максимальным (высоким) риском нарушения ком г лайнса; б) подростки с умеренным риском нарушения комплайнса; в) подростки минимальным (низким) риском нарушения комплайнса.

Для создания диагностических таблиц (табл. 4 и табл. 5) были использован данные медико-социального анкетирования и психологического тестирован} каждого второго обследованного подростка (отобраны четные анкеты).

Таблица

Диагностическая ценность социально-средовых факторов с учетом внутрисе

мейного и внесемейного микросоциального окружения при прогнозировании риска нарушения комплайнса у подростков с БА

Факторы (У-е.) ДК (У-е.) Баллы

Курение одного из родителей 172,03 -10,41 -10

Курение подростка 232,25 -9 -9

Низкий образовательный ценз родителей 82,55 -7,4 -7

Низкий уровень санитарной культуры семьи 38,09 -2,88 -3

Недостаточная финансово-материальная обеспеченность семьи подростка 325,09 - 11,08 -11

Нерегулярность питания 164,89 -5,68 -6

Неблагоприятный психологический микроклимат семьи 291 - 10,76 -И

Неблагоприятные жилищные условия, в том числе: 87,38 -4,25 -4

- на каждого члена семьи жилая площадь <18 м2 87,38 -4,25 -4

- проживание в деревянном доме с печным отоплением 27,17 -2,63 -3

- отсутствие бытовых удобств (сан.узел, горячая вода) 27,17 -2,63 -3

- плохая вентиляция в жилом помещении 27,17 -2,63 -3

Наличие в квартире домашних животных, птиц, рыб 46,12 -3,6 -4

Разница в возрасте между ребенком и его отцом***:

- 25-30 лет 38,04 -2,63 -3

Разница в возрасте между ребенком и его матерью***:

- менее 20 лет 72,28 -6,73 -7

- свыше 30 106,29 -5,78 -6

Семья полная 105,2 4,14 4

Неполная семья, в том числе: 150,94 - 5,94 -6

- отсутствует отец 145,74 -6,08 -6

Наличие у подростка отдельной комнаты 46,12 2,88 3

Отсутствие у подростка отдельной комнаты 46,28 -2,89 -3

Оценка подростком отношения к нему родителей:

- умеренное внимание 138,6 6,27 6

- избыток внимания 153,97 -5,14 -5

Наличие конфликтов у подростка с родителями не чаще 1 раза в неделю 59,35 -3,42 -3

Оценка подростком справедливости наказания со стороны родителей:

-справедливое 15,62 1,35 1

- не справедливое 50,79 -4,39 -4

У подростка много друзей 32,15 3,62 4

У подростка 1-2 друга 24,8 - 1,74 -2

Взаимоотношения со сверстниками характеризуются:

- равнодушием 387,32 - 12,84 -13

- отсутствие общих интересов со сверстниками 135,38 -5,08 -5

- в общении у подростка нет предпочтений ни к сверстникам, ни к взрослым 12,21 -1,17 -1

Наиболее благоприятны взаимоотношения внутрисемейные 89,98 -3,66 -4

Девиантное поведение у друзей подростка:

- асоциальное поведение, не нарушающее нормы закона 18,42 -2,05 -2

- делинквентное поведение (нарушающее закон) 37,18 -4,86 -5

- отсутствует 54,38 3,27 3

Отношение к обучению в школе позитивное 115,59 5,89 6

Отношение к обучению в школе негативное 51,61 -2,63 -3

Неблагоприятная экологическая ситуация в том числе: 47,99 -3,39 -3

- повышенная загазованность в микрорайоне проживания 47,99 -3,39 -3

- проживание вблизи промышленных предприятий 35,52 -2,99 -3

*** Возраст родителей указан на момент обследования.

Диагностическая ценность каждого критерия (фактора риска), используемого в ходе диагностической процедуры, была выражена в баллах (округленное до целого значение диагностического коэффициента).

Таблица 5

Диагностическая ценность психологических факторов при прогнозировании

риска нарушения комплайнса у подростков с БА

Факторы •Г(Х|) (у.е.) ДК (У.е.) Баллы

Самооценка физического здоровья:

- отличное 387,32 -12,84 -13

- хорошее 30,02 2,85 3

- удовлетворительное 51,34 4,36 4

Самооценка психического здоровья:

- отличное 27,95 -з,з -3

- удовлетворительное 30,23 3,8 4

- плохое 27,57 -7,41 -7

Тип акцентуации характера****

- шизоидный 40,68 -8,38 -8

- гипертимный 217,95 -7,7 -8

- лабильный 24,48 6,4 6

Уровень конформности****:

- низкая 149,08 -8,49 -9

- средняя 36,71 3,59 4

Уровень реакции эмансипации****:

- средний 93,14 7,91 8

- высокий 217,3 -8,55 -9

Наличие комплексов психологических черт****:

- психологической склонности к алкоголизации 28,86 -2,2 -2

- преобладание психосоциальных черт свойственных противоположному полу 48,82 6,39 6

Тип МО в актуальном «я»*****:

- властный - лидирующий 38,12 -2,58 -3

Тип МО в идеальном «Я»*****:

- прямолинейный - агрессивный 54,97 -9,17 -9

- покорный - застенчивый 97,4 -9,62 -10

- зависимый - послушный 31,83 -4,4 -4

- ответственный - великодушный 52,92 6,57 7

Типы ВЛК, связанных с избытком основных социально-психологических качеств* ****:

- спонтанности 94,87 -8,2 -8

-сенситивности 26,6 5,15 5

- тревожности 231,25 -8,71 -9

- эмоциональной лабильности 27,12 4,45 5

Типы ВЛК, связанных с недостатком основных социально-психологических качеств* * * * *:

- экстравертированности 23,19 3,74 4

- спонтанности 27,95 -3,3 -3

- сенситивности 26,6 5,15 5

- эмоциональной лабильности 34,58 -3,6 -4

По данным, полученным при помощи метода патохарактерологического диагностического обследования подростков (ПДО) Н.Я. Иванова, А.Е. Личко (1983). По данным, полученным при помощи метода «Диагностика межличностных отношений» (ДМО) Л.Н. Собчик (1990).

Полученные данные позволили разработать алгоритм оценки степени риска нарушения комплайнса у современных подростков с БА, представленный на рис.2.

**** *****

Обследуемые дети

т

.--Использование-., диагностич еской таблицы 1: ДЧ1 <-7

нет

.-Использование---, диагностической таблицы 1:

|да

нет

Умеренный риск нарушения комплайнса

высокий риск нарушения комплайнса

низкий риск нарушения комплайнса

Рис. 2. Алгоритм оценки степени риска нарушения комплайнса у современных подростков с бронхиальной астмой.

Как видно из алгоритма, тестирование подростка проводится только один раз, в дальнейшем, на каждом этапе обследования, необходимо лишь анализировать полученные данные. Если диагностическое число составляло менее (ниже) «-7» баллов, то диагностировался высокий риск нарушения комплайнса.

О низком риске нарушения комплайнса свидетельствовало диагностическое число выше «+7» баллов. В противном случае можно было заподозрить умеренный риск нарушения комплайнса.

Для подростков с БА с нарушенным комплайнсом и в зависимости от степени риска его нарушения нами разработана и внедрена схема превентивных и коррек-ционных мероприятий (табл. 6) с учетом дифференцированного подхода:

I. Коррекционная группа - коррекционные мероприятия при нарушении комплайнса (мероприятия № 1 - 12 из табл. 6);

II. Группа высокого риска - профилактика высокого риска нарушения комплайнса (мероприятия № 1 - 4, 6 - 8,10 -12 из табл. 6);

III. Группа внимания - профилактика умеренного и низкого риска нарушения комплайнса (мероприятия № 1 - 4, 7, 9, 11, 12 из табл. 6).

По нашему мнению, наибольший эффект от не медикаментозной терапии при проведении коррекционных мероприятий и профилактики бронхиальной астмы можно получить, воздействуя на подростка с нарушенным комплайнсом и с высоким риском его нарушения. В то же время мы не коим образом не отрицаем необходимость проведения лечебно - профилактических мероприятий у подростков с умеренным и низким риском нарушения комплайнса.

Для коррекции риска нарушения комплайнса с учетом микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности современного подростка с БА мы предлагаем сделать дифференцированный подход в медицинском, социальном и психологическом блоках, которые тесно взаимодействуют между собой. При проведении превентивных мероприятий у подростков различных групп риска нарушения комплайнса работа медицинского блока должна соответствовать общепринятому ступенчатому подходу в лечении БА (GINA, 2006). Предлагаемая схема не альтернатива, а дополнение к уже имеющимся способам лечения бронхиальной астмы.

Таблица 6

Схема превентивных и коррекционных мероприятий у подростков с БА с нарушенным комплайнсом и из групп риска по его нарушению

Мероприятия

Медицинский блок (участковый педиатр или врач общей практики, совместно с аллергологом и пульмоноло- 1. Оценка комплайнса по разработанному нами опроснику "Оценка состояния комплайнса современного подростка с БА"; налаживание взаимопонимания по методам лечения между врачом и подростком с БА, между врачом и родителями подростка, для рационального использования базисной терапии в период ремиссии и симптоматической терапии при снятии приступа (комплайнс «родители-врач-больной»); и повышения информированности подростка и его семьи об особенностях течения и лечения данного заболевания («астма-

гом поликлиники или диагностического центра) школа»). 2. Мониторинг клинико-функционального состояния, метаболических изменений КВВ и микросоциального (внутрисемейного и внесемейного) окружения подростка с БА для поддержания длительной ремиссии и своевременной коррекции терапии. 3. Оздоровительные мероприятия (закаливание, плавание) и режим стабильных статико-динамических нагрузок на свежем воздухе, ежедневно по 10-15 минут

Социальный блок (психолог-педагог школы совместно с психоневрологом поликлиники и участковым врачом). 4. Сбор и анализ данных о микросоциальной среде, окружающей подростка с использованием разработанного нами опросника "Микросоциальное окружение современного подростка с БА для оценки риска нарушения комплайнса". 5. Построение иерархических моделей микросоциальных взаимоотношений подростков в классе. 6. Формирование стереотипа "позитивного доминирования" с помощью организации работы кружков по интересам и стимуляции углубленного изучения отдельных предметов (тематические конкурсы и олимпиады). 7. Организация совместного отдыха школьников с привлечением родителей и педагогического коллектива школы.

Психологический блок (психоневролог поликлиники совместно с психологом-педагогом школы и участковым врачом). 8. Проведение психо-диагностирующего тестирования подростков в классе с использованием методик ПДО и ДМО и с использованием разработанного опросника. Составление психологического портрета подростков при нарушении комплайнса и с высоким риском его нарушения. 9. Индивидуальное интервьюирование подростков и их педагогов с составлением схемы межличностных взаимоотношений в классе. 10.Выделение подростков с деструктивными и агрессивными стереотипами поведения, а так же группы ведомых и зависимых подростков. 11.Обучение подростков группы риска конструктивным стереотипам поведения в ходе проведения групповых ролевых игр. 12.Проведение в старших классах занятий по психологии межличностных отношений в виде коллоквиумов или бесед.

Нами также предложена «Система взаимодействия различных служб первичного звена оказания медицинской помощи при проведении превентивных и кор-рекционных мероприятий у подростков с бронхиальной астмой с нарушенным комплайнсом и из групп риска по его нарушению», представленная в виде схемы (рис. 3).

Комплексная программа по развитию оптимального уровня комплайнса включала принцип дифференцированного подхода в системе взаимодействия различных служб первичного звена оказания медицинской помощи (медицинский блок, социальный блок, психологический блок) с учетом индивидуальных особенно-

стей личности и метаболических характеристик конденсата выдыхаемого воздуха. Эффективность разработанной нами комплексной программы по развитию оптимального уровня комплайнса у подростков с БА была подтверждена проведенными исследованиями до и после ее внедрения с интервалом в 1 год (рис. 4).

Рис. 3. Схема взаимодействия различных служб первичного звена оказания медицинской помощи подросткам с БА с нарушением комплайнса и из групп риска по его нарушению при проведении превентивных и коррек-ционных мероприятий.

¡3 комплайнс нарушен

Ш группа высокого риска нарушения комплайнса

□ группа умеренного риска нарушения комплайнса ■ группа низкого риска нарушения комплайнса

□ комплайнс не нарушен

Рис. 4. Эффективность внедрения разработанной комплексной программы по развитию оптимального уровня комплайнса у подростков с бронхиальной астмой (а - до внедрения, б - через 1 год после внедрения).

Среди 165 респондентов с Б А до проведения коррекционных и превентивных мероприятий 61,8% подростков входили в группы риска нарушения комплайнса (из них 38,1% - группа высокого риска нарушения комплайнса, 17% - группа умеренного риска нарушения комплайнса, 6,7% - группа низкого риска нарушения комплайнса). У 26,7% подростков с БА комплайнс был нарушен.

Через год после проведения комплексной программы по формированию оптимального уровня комплайнса в 1,5 раза сократилось число подростков с нарушением комплайнса (18,2%) и в 1,6 раза уменьшилось число подростков из группы высокого риска (23,6%), за счет перехода их в группы умеренного (20%) и низкого (14,3%) риска нарушения комплайнса.

Таким образом, полученные результаты являются подтверждением того, что уровень комплайнса во многом определяется воздействием на личность и организм подростка замкнутого круга взаимосвязанных факторов социально-средовой и психологической природы, от степени нивелирования которых во многом зависит комплайнс современного подростка с БА, а следовательно течение и прогноз самой бронхиальной астмы.

ВЫВОДЫ

1. Установлено нарушение комплайнса у 57,1% подростков с тяжелой степенью тяжести Б А, у 26,2% подростков средней степени тяжести и у 10,8% подростков с легкой степенью тяжести БА. При этом существует прямая сильная корреляционная связь (к = 0,7 у. е.) частоты встречаемости нарушения комплайнса подростков с БА в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. При нарушении комплайнса подростков с БА с высокой достоверностью выявлены: высокий и выше среднего уровень физического развития (68,2%) на фоне его дисгармоничности (72,7%); низкий (79,6%) и очень низкий (13,6%) уровень неспецифической резистентности (по учету острой заболеваемости за год); нарушения вегетативного статуса в виде - преобладания гиперсимпа-тикотонии (56,8%), реже ваготонии (38,6%) у подростков в структуре исходного вегетативного тонуса, гиперсимпатикотоническая (63,6%), реже асимпа-тикотоническая (36,4%) вегетативная реактивность.

3. У подростков с БА при нарушении комплайнса в конденсате выдыхаемого воздуха, даже в период ремиссии отмечается снижение уровня магния на 16,2% на фоне повышения уровня кальция на 12,5%, калия - на 19,6%, ацил-гидроперекисей и лактата до 1,5 раз по сравнению с подростками без нарушения комплайнса.

4. На нарушение комплайнса подростков с БА достоверно (р<0,05) влияют со-циально-средовые факторы: неблагоприятный психологический микроклимат семьи (59,1%) и недостаточная финансово-материальная ее обеспеченность (63,6%), низкий уровень санитарной культуры семьи (54,6) и образовательный ценз родителей (27,3%), неполная семья (68,2%), курение подростка (59,1%) и хотя бы одного из его родителей (36,4%), нерегулярное питание (79,6%), наличие животных, птиц, рыб (45,5%), неблагоприятные жилищные (65,9%) и экологические (52,3%) условия проживания.

5. Наиболее часто нарушение комплайнса подростков с БА выражается в отсутствии желания получить информацию по заболеванию (93,2%), укрытии жа-

лоб о своем состоянии от врача и родных (90,9%), склонности к лечению нетрадиционными способами (86,4%), отсутствии готовности поделиться своими проблемами по заболеванию с кем-либо (81,8%), склонности к конфликтным ситуациям с мед. персоналом (79,6%), приверженности к низкой медицинской активности со стороны пациента (75%), отсутствии готовности проводить лечение (75%), не регулярное использование назначенных препаратов (75%), отказ от использования бесплатных лекарств (72,7%), несвоевременное обращение за помощью к медперсоналу (72,7%), неверие в положительный результат лечения (68,2%), не завершенный, назначенный врачом курс лечения (63,6%).

6. На нарушение комплайнса подростков с БА с высокой достоверностью влияет как внутрисемейное так и внесемейное микросоциальное окружение: поздние (до 63,6%) и/ или ранние дети (27,3%) в семье; отсутствие отца (63,6%); отсутствие отдельной комнаты (65,9%); умеренный уровень конфликтности с родителями (63,6%); низкая активность подростков со сверстниками и взрослыми (88,6%); равнодушие (63,6%); отсутствие с ровесниками общих интересов (77,3%); предпочтение внутрисемейного (86,4%) круга общения внесемейному; девиантное поведение друзей (как асоциальное -47,7%, так и делинквентное - 22,7%); негативное отношение к обучению в школе (86,4%), непризнание подростков с БА (77,3%) сверстниками; гиперопека со стороны родителей (86,4%).

7. Комплайнс подростков с БА с высокой степенью достоверности зависит от психологических особенностей личности: завышенной самооценки физического здоровья (63,6%); завышенной (31,8%) или заниженной (9,1%) самооценки психического здоровья; преобладание гипертимного типа акцентуации характера (68,2%); низкий уровень конформности (40,9%); высокий уровень реакции эмансипации (59,1%); психологическая склонность к алкоголизации (65,9%); властный - лидирующий (65,9%) тип межличностных отношений в актуальном «Я»; покорный - застенчивый (22,7%), зависимый - послушный (22,7%) или прямолинейный - агрессивный (13,6%) тип межличностных отношений в идеальном «Я»; наличие внутри личностных конфликтов, связанных с избытком тревожности (61,4%) и спонтанности (27,3%) и/или обусловленных дефицитом эмоциональной лабильности (34,1%) и спонтанности (31,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана система взаимодействия различных служб первичного звена по оказанию медицинской помощи и проведению комплексной программы превентивных и коррекционных мероприятий у подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса и из групп риска по его нарушению, с учетом их внутрисемейных и внесемейных взаимоотношений, индивидуальных психологических особенностей и метаболических нарушений в КВВ. Она включает медицинский блок, социальный и психологический и позволяет повышать качество медико-психологопедагогического обслуживания таких больных.

3. Для проведения соцнально-средового мониторинга по оценке комплайнса и прогнозирования риска его нарушения среди подростков, страдающих бронхиальной астмой, разработаны опросники, применение которых показано на всех этапах медико-санитарной помощи.

4. Врачам первичного звена медико-санитарной помощи детям, аплерго-пульмонологических отделений и служб, «астма - школ» необходимо выделение групп риска нарушения комплайнса для проведения превентивных мероприятий по предупреждению его нарушения на основании разработанного алгоритма прогнозирования степени риска.

5. Для повышения эффективности комплексной программы превентивных и коррекционных мероприятий у подростков с БА с нарушенным комплайнсом и из групп риска по его нарушению на всех этапах медико-санитарной помощи детям рекомендуется использовать принцип дифференцированного подхода, основанный на: медико-социальном мониторинге, определении метаболических показателей в КВВ в период ремиссии заболевания, индивидуальных особенностях личности с привлечением психологов медицинского и образовательного учреждений, в соответствии с предложенной схемой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алексеева Ю.А., Борисова М.А., Виноградов А.Ф., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Леонова E.IO. Методология формирования оптимального уровня здоровья. И Вестник новых медицинских технологий. - 2004. - №4-, С. 120-124.

2. Алексеева Ю.А., Виноградов А.Ф., Калинина О.В., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Барашкова А.Б., Кальницкая В.А., Леонова ЕЛО. Современные аспекты управления формированием здоровья подростков в процессе школьного обучения. // Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста./ Сборник научных трудов. - Тверь. - 2004. - С. 9 -10.

3. Леонова Е.Ю., Жуков C.B. Особенности межличностных взаимоотношений у подростков страдающих бронхиальной астмой. // Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2006. - С. 279.

4. Леонова Е.Ю., Алексеева Ю.А., Барашкова А.Б. Социально - средовые аспекты комплайнса у подростков с бронхиальной астмой в современных условиях. // Материалы седьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2008. - С.14.

5. Леонова Е.Ю., Алексеева Ю.А., Акопов Э.С., Барашкова А.Б. Прогнозирование и коррекция риска нарушения социально - средовых компонентов комплайнса у современных подростков с бронхиальной астмой. // Материалы седьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2008. - С. 13 - 14.

6. Леонова Е.Ю., Алексеева Ю.А. Клинико-функциональные и метаболические особенности состояния здоровья подростков с бронхиальной астмой в современных условиях. // Третий Национальный конгресс терапевтов «Новый

курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 2008. - С. 145.

7. Леонова Е.Ю., Алексеева Ю.А. Социально - средовые аспекты комплайнса у подростков с бронхиальной астмой. // Третий Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 2008. - С. 145- 146.

8. Леонова Е.Ю., Алексеева Ю.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г. Особенности социально-средовых компонентов комплайнса у подростков с бронхиальной астмой в современных условиях. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №4., С. 196.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. «Способ диагностики комплайнса у подростков с бронхиальной астмой с учетом социально-средовых аспектов». Удостоверение №2899, выданное ТГМА 18.12.2008. (Соавторы Алексеева Юлия Александровна, Акопов Эдуард Сергеевич, Бармин Иван Альфредович, Жуков Сергей Владимирович, Синякина Елена Юрьевна).

2. «Способ оценки степени риска нарушения комплайнса у детей с бронхиальной астмой подросткового возраста». Удостоверение №2900, выданное ТГМА 18.12.2008. (Соавторы Алексеева Юлия Александровна, Бармин Иван Альфредович, Жуков Сергей Владимирович, Синякина Елена Юрьевна).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

- бронхиальная астма

- тест диагностики межличностных отношений Т.Лири, в модификации Л.Н.Собчик (1990)

- внутриличностный конфликт

- вегетативная реактивность

- диагностическое число

- исходный вегетативный тонус

- конденсат выдыхаемого воздуха

- усовершенствованный метод патохарактерологического исследования подростков Н.Я.Иванова, А.Е.Личко (1983)

- коэффициент корреляции (индекс А.А.Чупрова)

БА

дмо влк

BP

дч

ИВТ

квв пдо

к

ЛЕОНОВА Елена Юрьевна

ФАКТОРЫ РИСКА НАРУШЕНИЯ КОМПЛАЙНСА ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.08.2007 Формат 84x108 1/32. Бумага офсетная. Гарнитура Times Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ № 8

Отпечатано в типографии ООО "Издательство ГЕРС" 170000 г.Тверь, ул.Новоторжская, 12 Б Лицензия ПД №5-0012 от 04.07.2000 г.

Актуальность проблемы.

По данным Н.А. Геппе (2000), Ю.Л. Мизерницкого (2004), JI.A. Горяч-киной (2005), В.А. Ревякиной (2006), А.Г. Чучалина (2007), развитию опти-мальномого комплайнса (compliance (англ.) - сотрудничество) между врачом и пациентом с бронхиальной астмой, уделяется немаловажное значение для достижения контроля над заболеванием при проведении лечения. При этом нельзя исключить непосредственную роль родителей и самого подростка, участвующих в данном процессе. Однако работ, касающихся данной проблемы недостаточно, что требует дальнейшего изучения.

Сотрудничество пациента и врача — комплайнс - во многом определяет течение и прогноз, как хронической патологии, так и функциональных нарушений. Даже при точной диагностике, грамотно назначенном лечении, эффективность лечения будет низкой, если пациент не следует ему [70, 71].

Достижение высокого уровня комплайнса, то есть взаимодействия и взаимопонимания между врачом и семьей пациента, способствует более эффективному лечению и замедляет прогрессирование бронхиальной астмы у детей и подростков (Геппе Н.А., Гребнева И.В., Карпушкина А.В. (2000); GINA 2006).

В новой версии доклада рабочей группы международной программы GINA - «Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (пересмотр 2006г.) введено новое понятие — развитие сотрудничества между пациентом и врачом [56]. Это особенно актуально, когда юношеский максимализм и негативизм способствуют отказу от наблюдения и лечения, появлению вредных привычек (курение, употребление спиртных напитков), что тем самым расширяет спектр факторов риска [28, 155]. Для достижения положительного эффекта должен быть двойственный союз самого подростка, страдающего бронхиальной астмой и его родителей.

Бронхиальная астма в подростковом возрасте является актуальной проблемой в педиатрии и клинической медицины в целом. В течении последних 10 лет в таких развитых странах, как Великобритания (по данным Н. Anderson 10 - 15%), США (по сведениям M. Debelic 9 - 11%) и Германия (по данным W. Leupold у 7,3 - 9,3%) отмечается стабильный рост распространенности бронхиальной астмы среди детей и подростков [113,121].

Согласно данным Российского респираторного общества, по результатам эпидемиологических исследований последних лет в России, в том числе по программе ISAAC, отмечается тенденция к увеличению распространённости бронхиальной астмы среди детей и подростков (от 5,6 до 12,1%), по отношению к взрослым (5,6 - 7,3%>) [11, 26, 56, 86, 87, 88]. При этом удельный вес подростков, страдающих бронхиальной астмой, по сведениям Н.В. Юх-тиной, O.P. Тирси (2003), составляет от 36% до 40% всех детей с этим заболеванием [87,260, 269]. Однако почти у трети детей в пубертатном периоде наблюдается исчезновение симптомов астмы [28, 29, 56], что снижает ответственность семьи и самого подростка на дальнейший прогноз заболевания и уменьшает активно проводимые профилактические мероприятия по бронхиальной астме.

Как показали многие эпидемиологические исследования по бронхиальной астме, наиболее критическим является пубертатный период, так как около 80 % смертей при бронхиальной астме приходится на возрастной интервал 11-16 лет [28, 29]. Среди факторов повышенного риска осложнений и смерти от бронхиальной астмы, экспертами ВОЗ выделены подростковый возраст, тяжелое течение болезни, врачебные ошибки (неправильная терапия, недооценка тяжести течения астмы, отсутствие плана лечения и письменных рекомендаций для больного) и низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи больного [28]. При этом утяжеление течения бронхиальной астмы также наиболее часто отмечается в подростковом периоде жизни (Тюрин H.A.,2000; Каганов С.Ю.,2003; Геппе H.A., Мизерниц-кий Ю.Л.,2004; Горячкина Л.А., Ревякина В.А.,2006; Чучалин А.Г.,2007).

Вместе с тем, важными факторами тяжелого течения бронхиальной астмы в группе детей старшего возраста являются низкий уровень комплайнса и психоэмоциональные проблемы подросткового периода (Kelloway J.S., Wyatt R.A., Adlis S.A., 1994, Costello P., 1995, Огородова Л.М., 2001). Так как тяжёлая бронхиальная астма приводит к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни подростков, причем эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов [93,192]. Хотелось бы отметить, что с точки зрения пациента затраты для достижения контроля над бронхиальной астмой кажутся высокими, однако неадекватное лечение бронхиальной астмы обходится как для пациента, так и для общества ещё дороже [56].

Оценка факторов риска, способствующих нарушению социально-средовых аспектов комплайнса (сотрудничества) пациента с той или иной хронической нозологией, побуждает врачей взглянуть поверх болезни, жалоб, симптомов, помогает определить, каким образом болезнь влияет на пациента, а также соответствующие оптимальные способы вмешательства. Комплайнс у согласие, податливость) помогает врачу сосредоточить внимание на позитивных аспектах жизни больного и способах их увеличения. Кроме того, комплайнс может быть использован как радикальный показатель при сравнении достоинств различных методов ведения больных, при определении оптимальных лечебных программ в свете их эффективности и стоимости [56, 180].

На приверженность индивидуума к лечению влияет уровень комплайнса пациента (больной - врач — мед. сестра, больной — родители, больной - друзья и другие сотрудничества больного с его окружением) и многочисленные факторы, касающиеся самого лечения. Имеется ряд исследовательских работ, в которых предлагается много методов определения приверженности индивидуума к лечению [70, 71, 72, 180]. В работах Алексеевой Ю.А., Борисовой М.А. (2003), Курашовой Е.В. (2004) показана патогенетическая роль метаболических показателей в аэрозоле выдыхаемого воздуха, однако неприводится роль данных показателей для комплайнса, что требует дальнейшего изучения вопроса.

Среди современных подростков с бронхиальной астмой недостаточно были проанализированы факторы риска нарушения комплайнса, с учетом их внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения, индивидуальных особенностей личности и изменений метаболических характеристик конденсата выдыхаемого воздуха, для разработки коррекционных мероприятий, напрвленных на повышение эффективности лечебных программ и методов ведения больного.

Таким образом, все вышеизложенное требует дальнейшего изучения обозначенных проблем по исследованию факторов риска нарушения комплайнса современных детей с бронхиальной астмой подросткового возраста.

Цель научного исследования

Выявить диагностическую и прогностическую значимость факторов риска нарушения компайнса современных подростков с бронхиальной астмой, с учётом их внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения, индивидуальных особенностей личности и метаболических характеристик конденсата выдыхаемого воздуха для разработки коррекционных мероприятий, направленных на повышение эффективности лечебных и профилактических программ и методов ведения больного.

Задачи научного исследования.

1. Дать клинико-функциональную характеристику состояния здоровья современных подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса.

2. Изучить характеристику метаболических изменений в конденсате выдыхаемого воздуха у подростков с бронхиальной астмой в период ремиссии в зависимости от степени тяжести заболевания и при нарушении комплайнса.

3. Выявить факторы риска, определяющие уровень эффективности сотрудничества (комплайнса) на первичном этапе лечения современных подростков с бронхиальной астмой, с учетом их внутрисемейных и внесемейных микросоциальных взаимоотношений и индивидуальных особенностей личности.

4. Разработать алгоритм прогнозирования степени риска нарушения комплайнса у подростков с бронхиальной астмой, с учетом их внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности, и программу превентивных и коррек-ционных мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения и методов ведения больного с бронхиальной астмой.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучены метаболические характеристики конденсата выдыхаемого воздуха у подростков с бронхиальной астмой в период ремиссии в зависимости от степени тяжести заболевания;

- выявлена взаимная сопряженность клинико-функциональных характеристик состояния здоровья, метаболических изменений КВВ и социалыю-средовых аспектов нарушения комплайнса современных подростков с бронхиальной астмой;

- доказана взаимосвязь внутрисемейного и внесемейного окружения и индивидуальных особенностей личности подростка с нарушением комплайнса при бронхиальной астме;

- обоснована методика оценки комплайнса подростков с бронхиальной астмой с учетом социально-средовых аспектов;

- определена прогностическая ценность ряда социально-средовых факторов, с учетом внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности для оценки степени риска нарушения комплайнса современных подростков с бронхиальной астмой.

Практическая значимость исследования:

- установлена диагностическая роль метаболических нарушений для определения гипоксии, по показателям конденсата выдыхаемого воздуха у подростков с различной степенью тяжести бронхиальной астмы в период ремиссии;

- разработан алгоритм прогнозирования степени риска нарушения комплайнса подростков с бронхиальной астмой;

- выделены группы риска по нарушению комплайнса среди подростков с бронхиальной астмой с учетом внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности;

- предложен принцип дифференцированного подхода при проведении превентивных и коррекционных мероприятий у подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса, а также из групп риска по его нарушению;

- разработана и внедрена комплексная коррекционная программа, направленная на развитие оптимального уровня комплайнса современных подростков с бронхиальной астмой для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и методов ведения больного с бронхиальной астмой;

- внедрена разработанная и апробированная система взаимодействия различных служб первичного звена здравоохранения у подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса и из групп риска по его нарушению согласно закономерностям алгоритма.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста" (Тверь, 2004), межрайонной научно-практической конференции "Аспекты формирования здоровья подростков в современных социально-экономических условиях" (Тверь-Кимры, 2004), Всероссийской университетской научно-практической конференции по медицине (Тула, 2005), итоговой научно-практической конференции "Твое здоровье - дело твоих рук" (Тверь, 2005), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008); совместной конференции кафедр ТГМА поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья, детские болезни, педиатрии ФПДО, ПК и ППС, педиатрии педиатрического факультета, детские инфекционные болезни, клинической физиологии и функциональной диагностики с курсом теории и практики сестринского дела, социальной медицины, управления и экономики здравоохранения ФПДО, ПК и ППС, мобилизационной подготовки и медицины катастроф (Тверь, 2008).

Публикации

Основные положения диссертации внедрены на региональном уровне (Тверская область, г.Тверь), что подтверждено актами, и используется в работе ГУЗ Детской областной клинической больницы г.Твери и консультативной поликлиники ГУЗ Детской областной клинической больницы г.Твери. Полученные данные, о факторах риска нарушения комплайнса детей с БА подросткового возраста в современных условиях, включены в учебный процесс кафедры педиатрии ФПДО, ПК и ППС и кафедры поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья ГОУ ВПО ТГМА Росздрава.

Основные результаты диссертационной работы используются при проведении занятий и лекций для студентов V — VI курсов педиатрического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, участковых врачей-педиатров, а также при подготовке информационно-методических писем в работе первичного звена здравоохранения Тверской области (участковый врач-педиатр, врач подросткового кабинета, аллерголог, пульмонолог, врач дошкольно - школьного отделения и «астма-школы», а также врачи специализированных отделений).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 7 - в центральной печати, 1 — в местной печати, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК, издано 3 информационно-методических письма, внедрено 2 рацпредложения.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 190 страницах машинописного текста, иллюстрированного 44 таблицами и 10 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 262 отечественных и 63 зарубежных источников, 3 приложения, касающихся темы диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Установлено нарушение комплайнса у 57,1% подростков с тяжелой степенью тяжести БА, у 26,2% подростков средней степени тяжести и у 10,8% подростков с легкой степенью тяжести БА. При этом существует прямая сильная корреляционная связь (к = 0,7 у. е.) частоты встречаемости нарушения комплайнса подростков с БА в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. При нарушении комплайнса подростков с БА с высокой достоверностью выявлены: высокий и выше среднего уровень физического развития (68,2%) на фоне его дисгармоничности (72,7%); низкий (79,6%) и очень низкий (13,6%) уровень неспецифической резистентности (по учету острой заболеваемости за год); нарушения вегетативного статуса в виде - преобладания гиперсимпатикотонии (56,8%), реже ваготонии (38,6%) у подростков в структуре исходного вегетативного тонуса, гиперсимпатикотоническая (63,6%), реже асимпатикотоническая (36,4%) вегетативная реактивность.

3. У подростков с Б А при нарушении комплайнса в конденсате выдыхаемого воздуха, даже в период ремиссии легкой степени заболевания отмечается снижение уровня магния на 16,2%, но при этом повышены уровень кальция на 12,5%, калия - на 19,6%, ацилгидроперекисей и лактата до 1,5 раз по сравнению с подростками с БА без нарушения комплайнса.

4. На нарушение комплайнса подростков с БА достоверно (р<0,05) влияют социально-средовые факторы: неблагоприятный психологический микроклимат семьи (59,1%) и недостаточная финансово-материальная ее обеспеченность (63,6%); низкий уровень санитарной культуры семьи (54,6) и образовательный ценз родителей (27,3%), неполная семья (68,2%), курение подростка (59,1%) и хотя бы одного из его родителей (36,4%); нерегулярное питание (79,6%), неблагоприятные жилищные (65,9%) и экологические (52,3%) условия проживания.

5. Наиболее часто нарушение комплайнса подростков с Б А выражается в отсутствии желания получить информацию по заболеванию (93,2%), укрытии жалоб о своем состоянии от врача и родных (90,9%), склонности к лечению нетрадиционными способами (86,4%), отсутствии готовности поделиться своими проблемами по заболеванию с кем-либо (81,8%), склонности к конфликтным ситуациям с мед. персоналом (79,6%), приверженности к низкой медицинской активности со стороны пациента (75%), отсутствии готовности проводить лечение (75%), не регулярное использование назначенных препаратов (75%), отказ от использования бесплатных лекарств (72,7%), несвоевременное обращение за помощью к медперсоналу (72,7%), неверие в положительный результат лечения (68,2%), не завершенный, назначенный врачом курс лечения (63,6%).

6. На нарушение комплайнса подростков с БА с высокой достоверностью влияет как внутрисемейное так и внесемейное микросоциальное окружение: поздние (до 63,6%) и/ или ранние дети (27,3%) в семье; отсутствие отца (63,6%); отсутствие отдельной комнаты (65,9%); умеренный уровень конфликтности с родителями (63,6%); низкая активность подростков со сверстниками и взрослыми (88,6%); равнодушие (63,6%); отсутствие с ровесниками общих интересов (77,3%); предпочтение внутрисемейного (86,4%) круга общения внесемейному; девиантное поведение друзей (как асоциальное - 47,7%, так и делинквентное - 22,7%); негативное отношение к обучению в школе (86,4%), непризнание подростков с БА (77,3%) сверстниками; гиперопека со стороны родителей (86,4%).

7. Комплайнс подростков с БА с высокой степенью достоверности зависит от психологических особенностей личности: завышенной самооценки физического здоровья (63,6%); завышенной (31,8%) или заниженной (9,1%) самооценки психического здоровья; преобладание гипертимного типа акцентуации характера (68,2%); низкий уровень конформности (40,9%); высокий уровень реакции эмансипации (59,1%); психологическая склонность к алкоголизации (65,9%); властный — лидирующий (65,9%) тип межличностных отношений в актуальном «Я»; покорный - застенчивый {22,1%), зависимый - послушный (22,7%) или прямолинейный - агрессивный (13,6%) тип межличностных отношений в идеальном «Я»; наличие внутриличностных конфликтов, связанных с избытком тревожности (61,4%) и спонтанности (27,3%) и/или обусловленных дефицитом эмоциональной лабильности (34,1%) и спонтанности (31,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана система взаимодействия различных служб первичного звена по оказанию медицинской помощи и проведению комплексной программы превентивных и коррекционных мероприятий у подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса и из групп риска по его нарушению, с учетом их внутрисемейных и внесемейных взаимоотношений, индивидуальных психологических особенностей и метаболических нарушений в КВВ. Она включает медицинский блок, социальный и психологический и позволяет повышать качество медико-психологопедагогического обслуживания таких больных.

3. Для проведения социально-средового мониторинга об оценке состояния комплайнса и прогнозирования риска его нарушения среди подростков, страдающих бронхиальной астмой, разработаны опросники, применение которых показано на всех этапах медико-санитарной помощи.

4. Врачам первичного звена медико-санитарной помощи детям, аллер-го-пульмонологических отделений и служб, «астма — школ» необходимо выделение групп риска нарушения комплайнса для проведения превентивных мероприятий по предупреждению его нарушения на основании разработанного алгоритма прогнозирования степени риска.

5. Для повышения эффективности комплексной программы превентивных и коррекционных мероприятий у подростков с БА с нарушенным комплайнсом и из групп риска по его нарушению на всех этапах медико-санитарной помощи детям рекомендуется использовать принцип дифференцированного подхода, основанный на: медико-социальном мониторинге, определении метаболических показателей в КВВ в период ремиссии заболевания, индивидуальных особенностях личности.