Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональная эффективность образовательной программы для детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в крупном промышленном центре

На правах рукописи

Рискина Наталья Владиславовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

14 0009- педиатрия 14 00 43 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой^1 кандидата медицинских на

0031G5942

Самара - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (г Челябинск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Русакова Наталия Викторовна

доктор медицинских наук Степанищева Лариса Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гасилина Елена Станиславовна

кандидат медицинских наук Штейнер Михаил Львович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия

дании диссертационного совета Д 208 085 04 при ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава (443079, г. Самара, пр К Маркса, 165 Б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава (443001, г. Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «ХД> vfc 2008 г

Защита диссертации состоится <

0о

2008 г в f & часов на засе-

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В настоящее время количество больных бронхиальной астмой (БА) продолжает увеличиваться и среди детей составляет от 5,6% до 12,1% [Чучалин А Г, 2007] В городе Челябинске распространенность заболевания среди детей достигает 3% в возрасте до 14 лет и 3,6% - с 15 до 17 лет

В структуре хронической обструктивной патологии легких у детей БА занимает главное место [Host А, 2000, Akmbami L J, 2002, Chati-Yeung М, 2002], причем преобладают легкие формы [Чучалин А Г, 2002, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика», 2006] В настоящее время успехи в решении проблемы бронхиальной астмы во всем мире связывают с ранней диагностикой заболевания и с адекватными подходами к его терапии Учитывая, что в генезе бронхиальной астмы лежит аллергическое воспаление, основу лечения составляет базисная противовоспалительная терапия Как известно, успешное лечение невозможно без сотрудничества врача и пациента (комплайнса), без осознанного отношения пациента и его родителей к болезни ребенка

Приоритетным Национальным Проектом «Здоровье» предусмотрено усиление профилактического направления в организации первичной медико-санитарной помощи детскому населению В этой связи образовательные программы должны стать обязательным компонентом системы лечебно- реабилитационных мероприятий Важность обучения пациентов отражена в Международной стратегии по бронхиальной астме, согласно которой обучение является первым направлением по борьбе с этим заболеванием [Global Initiative for asthma, 2006]

Бронхиальная астма и аллергический ринит (АР), представляющие собой «единый воспалительный каскад», оказывают существенное влияние на физическую и социальную активность пациентов, учебу и профессиональную деятельность, являются причиной нарушения здоровья и снижения качества жизни, требуют от общества значительных финансовых затрат [Гущин И.С, 2002, Ильина Н И, Гудима Г 0 , 2005] В развитии бронхиальной астмы у детей заслуживает внимание концепция «аллергического марша», по которой в; детском возрасте формируются начальные проявления сенсибилизации пограничных тканей к пищевым аллергенам, которые позднее трансформируют-'

ся в ингаляционные формы аллергии. Всемирная организация здравоохранения в документе «Аллергический ринит и его влияние на астму» (Allergic Rhinitis and its impact on Asthma» - ARIA, 2001) подчеркивает значение аллергического ринига для развития астмы Так, у 20-77% больных с аллергическим ринитом развивается БА, а пациенты с БА в 60-70% случаев страдают аллергическим ринитом [Вылегжанина Т Г, 2001, Katelans С H ,2003, Репина Е А , 2004, Клыкова Т В и соавт, 2007] У пациентов с бронхиальной астмой, ассоциированной с аллергическим ринитом, риск возникновения приступов астмы на 35% выше, чем у пациентов без аллергического ринита, а вероятность быть в связи с этим госпитализированными - выше в 2,4 раза [Bousquet J et al, 2005]

Согласно исследованиям, проведенным с целью определения информированности родителей и детей о заболевании (бронхиальной астме), лишь 28% родителей имели представления об изменениях, происходящих в организме при бронхиальной астме, 10% владели техникой пикфлоуметрии, 30% больных проводили регулярно противовоспалительную базисную терапию Среди 70% роди i елей отмечалась низкая приверженность к лечению [Карпушки-на А В и соавт, 1996, Биккинина Г M и соавт, 2007].

Ввиду недостаточных знаний родителей и сложности пути от рекомендаций врача до соответствующего действия пациента необходимо проводить обучение родителей и детей с БА Однако обученный пациент далеко не всегда следует врачебным рекомендациям [Беленко Л В , 2003] Вместе с тем, рациональное внедрение образовательных программ способствует значительному повышению эффективности работы врача и системы здравоохранения, направленной на преодоление болезни Если в предыдущие годы образовательные программы находились в стадии внедрения, то на сегодняшний день настала необходимость оценить результаты работы по обучению больных [Архипов В В, 2002]

В литературе имеются данные по клинической результативности лечения, но отсутствуют сведения по экономической эффективности и влиянии на комплайнс образовательных программ для больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в детской практике, мало данных по оценке качества жизни среди обученных пациентов с бронхиальной астмой

Таким образом, исследования, направленные на изучение не только клинической, но и экономической эффективности обучения пациентов с

бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, необходимы для специалистов, которые стремятся повысить эффективность сотрудничества врача и больного и качество жизни пациента

Цель исследования, оптимизация лечения пациентов, страдающих бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, на основе оценки клинико-экономической эффективности образовательной программы для родителей и детей, изучения ее влияния на течение болезни и качество жизни больных.

Задачи исследования:

1 Разработать образовательную программу для родителей и детей, страдающих бронхиальной астмой и аллергическим ринитом

2 На основе клинико-функциональных тестов изучить эффективность образовательной программы для родителей и детей, страдающих бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, и воздействия обучения на течение болезни ребенка

3 Определить влияние обучения на качество жизни детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом

4 Рассчитать экономическую эффективность образовательной программы для родителей и детей, страдающих бронхиальной астмой, аллергическим ринитом

Научная новизна

Разработана образовательная программа для родителей и детей с аллергическими заболеваниями «БАРД», состоящая из вербального раздела (45%), интерактивного (30%) и жестового (25%)

Доказана клиническая эффективность образовательной программы и улучшение функциональных показателей органов дыхания (ОФВ1, ПСВ) после реализации разработанной образовательной программы у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом

Впервые на основании проведенного исследования установлена экономическая эффективность обучения родителей и влияние образовательной программы на качество жизни детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом

Новизна исследования защищена регистрацией разработанной программы обучения пациентов с аллергическими заболеваниями в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (свидетельство РФ № 72200700026 от 13 11 2007 г).

Практическая значимость работы

Практическое значение результатов исследования заключается в оптимизации контроля над бронхиальной астмой у детей путем повышения комп-лайнса при проведении информационной терапии Внедрение в практику образовательной программы для родителей и детей, страдающих аллергическими заболеваниями, позволяет обеспечить родителей и детей информацией, необходимой для контроля симптомов болезни и действий по оказанию помощи при приступе и по профилактике обострений

Обучение родителей и пациентов с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом позволяет развить постоянное партнерство между врачом, родителями и больным ребенком, которое позволяет улучшить качество жизни детей, снизить количество обращений за медицинской помощью по поводу бронхиальной астмы, уменьшить число обострений и количество госпитализаций, обеспечить контролируемое течение бронхиальной астмы и снизить социально-экономическое бремя болезни

По результатам работы изданы методические рекомендации для родителей и врачей «Бронхиальная астма у детей» (утверждены приказом Управления здравоохранения администрации города Челябинска от 28 02 2007 г №35/1)

Экономическая эффективность

Внедрение образовательной программы для родителей и детей позволяет сократить расходы на 1 предотвращенное обострение бронхиальной астмы в 8,33 раза. Удельная экономия средств от снижения количества обращений за медицинской помощью после обучения составила 944,29 рубля на 1 больного ребенка в год

Внедрение результатов исследования в практику

На основании проведенных исследований разработаны методическое пособие для врачей и родителей «Бронхиальная астма у детей» и образова-

тельная программа «БАРД» для пациентов с аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой, аллергическим ринитом)

Программа обучения для родителей и детей (больных бронхиальной астмой, аллергическим ринитом) внедрена в работу городского аллергологи-ческого кабинета МУЗ Детская городская поликлиника №1, МУЗ Детская городская поликлиника №3, МУЗ Детская городская поликлиника №5, в учебный процесс на кафедре терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава, кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Информационная терапия за счет формирования приверженности к лечению улучшает самочувствие пациентов, уменьшает интенсивность клинических симптомов заболевания

2 Образовательная программа для родителей и детей, больных бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, позволяет добиться улучшения состояния пациентов - уменьшения числа обострений болезни, количества госпитализаций и обращений за медицинской помощью, увеличения функциональных показателей органов дыхания (ОФВ1, ПСВ) и толерантности к физической нагрузке

3 Обучение родителей и детей, страдающих бронхиальной астмой, аллергическим ринитом улучшает качество жизни пациентов

4 Образовательная программа является экономически эффективной в лечении детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом

Апробация материалов диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на Конференции «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2006), XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), на VI съезде пульмонологов Уральского Федерального Округа (Челябинск, 2006), на научной конференции пульмонологов и аллергологов (Челябинск, 2007), на заседании ассоциации врачей-пульмонологов (Челябинск, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых одна статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованном в перечне ВАК РФ и методические рекомендации для родителей и врачей «Бронхиальная астма у детей»

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка используемой литературы Диссертация изложена на 150 страницах, иллюстрирована 36 таблицами и 10 рисунками Список литературы включает в себя 263 источника, из них 117 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Состав обследованных групп и использованные методы. В качестве исходной популяции были взяты 1335 пациентов в возрасте 1-17 лет, проживающих в городе Челябинске, которые находились под динамическим наблюдением аллергологов-иммунологов городского аллергологического кабинета МУЗ Детская городская поликлиника №1 Методом случайных цифр 215 детей, страдающих бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, включено в исследование Основную группу (группу обучения) составили 128 детей, родители которых дали информированное согласие и приняли участие в образовательной программе Группу сравнения составили 87 детей с бронхиальной астмой, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести болезни, родители которых не участвовали в обучении Группу контроля составили 28 пациентов с хронической патологией, не имеющих заболеваний органов дыхания, также сопоставимые по полу и возрасту с детьми основной и группы сравнения.

Рис 1 Дизайн исследования

Критерии включения в исследуемую группу - наличие бронхиальной астмы, установленной в соответствии с критериями «Национальной программы по бронхиальной астме» (2006), возраст с 1 года до 17 лет, обучение в астма-школе Критерии исключения из исследуемой группы тяжелые сопутствующие заболевания, нарушение зрения, слуха, психические расстройства, задержка психического развития

На каждого ребенка была заполнена персональная карта, включающая анамнез жизни, аллергологический анамнез с указанием данных о наследственности, данные о бронхообструкггивных проявлениях, условиях проживания, микроэкологического окружения, о наличии в семье вредных привычек (курение) В карту также вносились вопросы, касающиеся симптомов заболевания, включая кашель, наличие ночных приступов удушья, заложенности носа, а также частоты проявления клинических симптомов, наличия и продол-

жительности обострений заболевания Все дети были подвергнуты клиническому и инструментальному обследованию

В исследовании использовались следующие методы

1 Клинико-анамнестический метод

2 Функциональные методы обследования включали пикфлоуметрию, исследование функции внешнего дыхания (ОФВ1) у детей старше 5 лет

3 Тест на переносимость физической нагрузки у детей старше 5 лет

4 Изучение качества жизни с помощью общего «Вопросника оценки статуса здоровья детей» CHQ-PF28 (короткая версия для родителей - 28 вопросов)

5 Статистические методы исследования включали описательную статистику, параметрические методы сравнения с использованием t-критерия Стыодента, непараметрические методы (критерий Манна-Уиягни, у2 и Фишера), корреляционный анализ с вычислением коэффициента Пирсона (г), линейный регрессионный анализ Экономическая эффективность использования образовательной программы для детей с аллергическими заболеваниями оценивалась методами клинико-экономического анализа (Воробьев П А ,1998) расчет удельной экономии от снижения числа обращений за медицинской помощью, критерий «затраты-эффективность»

Статистическая обработка полученных данных была выполнена с использованием пакета программ Statistica 6 0

Методика обучения

Разработана образовательная программа «БАРД» для родителей и детей с аллергической патологией, зарегистрированная в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (свидетельство РФ № 72200700026 от 13 11 2007 г ) Основные задачи информационной терапии-

1 Повышение уровня знаний у родителей о заболевании бронхиальная астма и аллергический ринит

2 Создание мотивации на устранение факторов риска, которые ведут к развитию данных заболеваний

3 Формирование приверженности назначаемой терапии.

4 Обучение больных методам дыхательной гимнастики и лечебной физической культуры

5 Предупреждение обострений бронхиальной астмы и аллергического ринита

6 Улучшение качества жизни больного ребенка, страдающего БА и АР

7 Психологическая реабилитация семьи, в которой воспитывается ребенок

с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом Программа обучения состоит из 8 занятий по 45-60 минут каждое Обучение родителей проводится 1 раз в неделю и включает следующие темы

• понятие об аллергии и распространенности аллергических заболеваний бронхиальной астме, аллергическом рините,

• неспецифические триггеры астмы и аллергического ринита, быт и диета

пациента,

• лечение бронхиальной астмы и аллергического ринита,

• мониторинг за течением болезни (пикфлоуметрия),

• навыки ингаляционной терапии,

• психотерапевтическая помощь семьям (родителям и детям),

• закаливание, лечебный массаж, физкультура и дыхательная гимнастика,

• профилактика острых респираторных вирусных заболеваний

В структуре занятий вербальное обучение занимает 45% времени, интерактивное - 30%, тренинговое - 25%, то есть интерактивная и тренинговая части, как наиболее эффективные для формирования комплайнса на уровне привычки, составляют более половины времени обучения В конце каждого занятия родителям выдавались задания для домашнего выполнения Каждый слушатель вел дневник контроля самочувствия ребенка Дополнительно после занятий проводились тренинги На каждом тренинге подчеркивалась необходимость соблюдения рекомендаций врача и проведения регулярных дыхательных и физических упражнений

Результаты исследования и их обсуждение

Под нашим наблюдением находилось 243 ребенка 128 детей с бронхиальной астмой, родители которых участвовали в программе, 87 детей группы сравнения, родители которых не обучались, 28 детей контрольной группы без заболеваний органов дыхания

В результаге проведенного нами анализа внутренних и внешних факторов риска возникновения бронхиальной астмы, а также триггеров обострения заболевания в сравниваемых группах не установлено различий Так, в нашем исследовании дома, в которых проживают семьи с детьми, больными астмой, из группы обучения в 46,9% случаев расположены вблизи заводской зоны (группа сравнения - в 45,9% случаев), у 38,3% окна выходят на транспортные магистрали (группа сравнения - 39,1%) В благоустроенных квартирах проживают 114 семей - 89,1% (группа сравнения - 87,4%), дети обеспечены от-

дельной комнатой лишь в 42,2% случаев (группа сравнения - 39,1%) В окружении детей исследуемой группы много факторов внешней среды, влияющих на течение астмы в 78,1% случаях в квартирах имеются ковры (группа сравнения - в 77,0% случаев), 38,3% семей применяют аэрозоли в доме (группа сравнения - 36,6%), 47,9% - разводят цветы в доме (группа сравнения -45,9%), каждый третий ребенок контактирует с домашними животными и укрывается шерстяными одеялами, спит на перовой подушке

В нашем исследовании изучение акушерско-гинекологического анамнеза позволило установить, что физиологическое течение беременности наблюдалось лишь у 12,5% матерей детей с астмой, в 87,5% случаев встречалось патологическое течение беременности, из них с угрозой прерывания у 51,6% женщин (в группе сравнения - 48,3%), с гестозами различной степени тяже-сги у 35,9% (в группе сравнения - 37,9%) Беременность закончилась нормальными родами у 25,0% женщин (в группе сравнения - 24,1%) и преждевременными у 6,2% женщин (в группе сравнения - 5,7%) Патологические отклонения в родах отмечены у 68,8% матерей (в группе сравнения - 70,1%) Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям выявлена среди 70,3% детей (в группе сравнения - 67,8%), причем по материнской линии она встречалась в 1,5 раза чаще, чем по линии отца

У подавляющего большинства обследованных пациентов с бронхиальной астмой установлены реакции на различные аллергены пищевые - у 70,2% (группа сравнения - 79,6%), бытовые - 50,8% (группа сравнения - 48,3%), растительные - 25,8% (группа сравнения - 27,6%), эпидермальные аллергены -39,8% (группа сравнения - 41,4%) В наименьшем проценте случаев выявлена аллергическая реакция на лекарственные препараты - у 17,2% детей из основной группы и 28,7% из группы сравнения Вакцинальный процесс протекал с реакциями различной степени тяжести у 10,9% пациентов группы обучения и в группе сравнения - у 12,6%

В наших исследованиях в 61,7% случаев у детей больных бронхиальной астмой установлен диагноз аллергического ринита

Важнейшими триггерами приступов БА выступают острые респираторные заболевания В исследуемой группе причиной приступа у 31,3% пациентов были острые респираторные заболевания, у 35,2% - физическая нагрузка, 33,5% - стресс (рис 2)

НОРВИ

Н Стресс ЕЗФиз. Нагрузка

Рис. 2. Триггеры приступов бронхиальной астмы у обследованных детей

Анализ анамнестических данных позволил установить, что бронхообст-руктивный синдром, сопровождающийся эпизодами экспираторной одышки, кашля, свистящих хрипов наблюдался хотя бы один раз у всех детей до постановки диагноза бронхиальная астма. Частые случаи бронхообструктивного синдрома установлены у 25,8% обследованных детей. Респираторные симптомы бронхиальной астмы в виде кашля встречались у 87 (67,9%) детей группы обучения (группа сравнения - у 74,7%), приступы затрудненного дыхания (удушья) отмечены у 31 (24,1 %) пациента (группа сравнения - у 21,5%).

У больных установлена бронхиальная астма легкой степени тяжести-интермитгирующая - в 60,5% случаев группы обучения, в группе сравнения -у 51,7%; легкая персистирующая БА - у 11,7% детей основной группы, в группе сравнения - у 16,6%; персистирующая средней степени тяжести БА отмечена в 25,5% случаев среди обучающихся, в группе сравнения - у 27,1%, персистирующая БА тяжелой степени - у 2,3% человек, в группе сравнения -4,6%.

Среди детей с бронхиальной астмой установлен высокий уровень распространенности сопутствующей патологии. Клинико-анамнестические данные подтвердили, что у 91,4% детей имеются в анамнезе заболевания органов дыхания (бронхиты, пневмонии, острые респираторные заболевания). У 25,8% детей (группа сравнения - у 28,7%) установлены заболевания носоглотки (аденоидиты, тонзиллиты, синуситы). Среди 47,7% больных детей (группа сравнения - у 39,1%) выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта.

Для формирования отношения членов семьи к болезни ребенка имеет значение в какой семье воспитывается ребенок и какое образование имеют родители. В наших исследованиях 71 (55,5%) ребенок с бронхиальной астмой воспитывается в полных семьях. Установлен следующий уровень образования

родителей высшее - 15%, среднее специальное - 57%, среднее - 18%, неполное среднее -10%

До начала обучения родители пациентов продемонстрировали низкий уровень знаний о болезни, ее причинах, методах лечения и профилактике. 80,5% родителей не знали ни о заболевании, ни о факторах риска, способствующих его возникновению и прогрессированию Не выполняли врачебные назначения 36,3%, не имели представление о современных способах доставки лекарственных средств 89,3% пациентов В половине семей (51,2%) отмечены вредные привычки - табакокурение После проведения обучения было установлено повышение уровня знаний 98,7% (до обучения - 22,3% р < 0,01) родителей осознали наличие у ребенка бронхиальной астмы, 98,7% (до обучения -10,4% р < 0,01) - знание симптомов заболевания, 89,0% (до обучения о лечении - 5,3%, о профилактике - 4,6 р < 0,01) - знание о лечении и профилактике, 75% (до обучения - 8,3% р < 0,01) - информацию о факторах риска астмы Сведения о заболевании своего ребенка получили от врача 120 (93,8%) семей в исследуемой группе, а в группе сравнения родители предпочитали пользоваться информацией, полученной от знакомых, имеющих детей с бронхиальной астмой

До обучения по данным опроса 12,5% родителей сообщили о наличии постоянной потребности общения с врачом для облегчения состояния ребенка, 64,1% респондентов группы обучения отмечали потребность в общении по необходимости, не обращались за помощью врача 23,4% родителей группы обучения

Анализ приверженности лечению пациентов, родители которых прошли обучение, показал, что родители стали охотнее следовать полученным от врача рекомендациям В нашем исследовании после обучения выявлен более высокий комплайнс с достоверным увеличением уровня знаний о принципах лечения - у 96,1% родителей (до обучения - 23,3% р < 0,001), 92,2% родителей обеспечили детям регулярный прием лекарств и выполнение рекомендаций врача (33,9% и 31 2% соответственно, р < 0,001) Занимались физической культурой только 19,1% детей до обучения родителей, а после обучения стали регулярно проводить занятия физкультурой и/или дыхательной гимнастикой 89,8% детей (р<0,01)

Информационная терапия, несомненно, привела к улучшению самочувствия детей из группы обучения, о чем свидетельствует динамика клинических симптомов В наших наблюдениях за динамикой клинических симптомов в течение 36 месяцев установлено, что через 3 месяца существенных из-

менений не произошло Положительная динамика стала отмечаться через 6 и, особенно, через 12 месяцев Так, через 6 месяцев уменьшилось количество детей, имеющих клинические проявления астмы дневные симптомы зарегистрированы у 84,37% пациентов (до обучения - у 100%, р < 0,05), ночные у 12,50% (до обучения - у 16,27%, р < 0,05), заложенность носа у 53,12% больных (до обучения - 60,93%, р < 0,05) Через 12 месяцев респираторные симптомы уменьшились у большинства пациентов группы обучения по сравнению с исходными результатами и группой сравнения, так дневные симптомы зарегистрированы у 52,34% пациентов (до обучения - у 100%, р < 0,001), ночные у 7,81% (до обучения - у 16,27%, р < 0,001), заложенность носа у 39,80% больных (до обучения - 60,93%, р < 0,001) (табл 1)

Таблица 1

Динамика клинических симптомов у детей больных БА и АР через 6,12 месяцев после обучения

Симптомы Исходные результаты п=215 Группа обучения п-128 Группа сравнения п=87

1 6 мес 2 12 мес 3 12 мес 4

абс % абс % абс % абс %

Дневные симптомы 215 100 108 84,37* 67 52,34** 85 97,70**

Ночные симптомы 35 16,27 16 12,50* 10 7,81** 18 20,68**

Заложенность носа 131 60,93 68 53,12* 51 39,80** 54 62,06**

Примечание * -р1-2 < 0,05, **- р!-3,3-4 < 0,001

В результате динамического наблюдения в течение 36 месяцев за пациентами, родители которых прошли обучение, установлено, что респираторные симптомы не претерпели существенных изменений и сохранились на уровне достигнутых результатов через 12 месяцев, и достоверно отличались

по сравнению с исходными данными и с группой сравнения (дневные симптомы - у 60,93%, р < 0,05; ночные симптомы - 11,71%, р < 0,05; заложенность носа - 41,4%, р < 0,05). Следовательно, динамика клинических симптомов через 36 месяцев подтверждает достоверное уменьшение респираторных симптомов, что свидетельствует о контроле за течением болезни, достигнутом благодаря увеличению приверженности к лечению (рис. 3).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Примечание: * р < 0,05 по сравнению с исходными результатами В Дневные симптомы 0 Ночные симптомы ¡3 Заложенность носа

Рис. 3 Динамика клинических симптомов у детей с БЛ через 36 месяцев

При межгрупповом сравнении по критерию Манна-Уитни (табл.2) динамики клинических симптомов, установлено, что через 3 месяца изменений не произошло (р > 0,05), уменьшение респираторных симптомов зафиксировано у большего количества обследованных через 12 месяцев (р < 0,01) и сохранилась позитивная динамика через 36 месяцев (р < 0,01).

Через 12 месяцев после обучения у детей в исследуемой группе (табл. 3) наблюдалось достоверное увеличение показателя ОФВ1 на 19,39 % от исходного показателя (с 71,88±1,75% до 85,82±2,49%, р < 0,01), которое позволило приблизить параметры функции внешнего дыхания больных детей группы обучения к значениям пациентов группы контроля (не имеющих патологию

Исходные результаты Группа обучения

Группа контроля-1

органов дыхания) ОФВ1 - 85,82±2,49% в группе обучения, 96,93±1,03% - в группе контроля

Таблица 2

Динамика респираторных симптомов в течение всего периода наблюдения за детьми с БА и АР

Показатель Респираторные симптомы

Через Через Через Через

3 мес 6 мес 12 мес 36 мес

Статистика и Манна-Уитки 697,00 501,50 336,00 339,00

Р< 0,86 0,02 0,01 0,01

Таблица 3

Динамика функции внешнего дыхания у детей с БА и АР в течение 12 месяцев после обучения

Исходные Группа обучения Группа Группа

показатели сравнения контроля

Показатели п=215 п=128 п=87 11=28

6 мес 12 мес

1 2 3 4 5

ОФВ1, %Д 71,88±1,75 74,63±1,99 р1-2>0,05 85,82±2,49 р1-3<0,01 76,46±2,58 р 3-4<0,01 9б,93±1,03 р 3-5<0,05

ПСВ %Д 72,66±1,64 77,61±2,17 89,74±2,50 74,64±2,21 97,32±1Д0

р1-2>0,05 р1-3<0,01 рЗ-4<0,01 рЗ-5<0,05

В группе обучения отмечена положительная динамика ПСВ увеличение на 23,5% (с 72,66±1,64% до 89,74%±2,50%, р < 0,01) по сравнению с исходными показателями (табл 3)

Динамика теста с физической нагрузкой у детей из группы обучения свидетельствует о том, что через 12 месяцев достоверно улучшился данный показатель, который снизился с 12,83±0,91% до 8,66±0,90% и максимально приблизился к показателю группы контроля (3,93±0,87%) Отрицательный показатель при физической нагрузке (ОФВ1 менее 10%) свидетельствует о высокой толерантности к ней и отмечен у 63,1% детей группы обучения (в группе сравнения -у 28,7% детей) ОФВ1 после физической нагрузки выше 15% зафиксирован у 23,7% детей из группы обучения, что в 2 раза меньше чем у детей в группе сравнения (46,4%) Следовательно, обучение родителей, изменяет их отношение

не только к терапии бронхиальной астмы, но и к проведению занятий дыхательной гимнастикой и лечебной физкультурой, что позволяет улучшить переносимость физической нагрузки и приблизить функцию внешнего дыхания как можно ближе к норме и обеспечить обследованным детям нормальный уровень физической активности Эти данные подтверждены результатами корреляционного анализа была установлена высокая обра тая корреляционная связь между клиническими симптомами и реакцией дыхательных путей на физический раздражитель (ОФВ1 при тесте с физической нагрузкой г-- 0,70)

Для выявления системных закономерностей, обусловленных множественными переменными (качественные и количественные критерии бронхиальной астмы и аллергического ринита), в группе обучающихся были определены параметры линейной модели при помощи пошаговой линейной регрессии С помощью этой модели установлены наиболее значимые показатели, которые изменились под влиянием информационной терапии, в первую очередь, это такие, как микроокружение пациента (гипоаллергенный быт), частота обострений бронхиальной астмы, наличие симптомов аллергического ринита и регулярное проведение занятий физкультурой и/ или дыхательной гимнастики По результатам нашего исследования установлено, что среди факторов, свидетельствующих об улучшении состояния ребенка после посещения занятий, является физическая активность - один из важных методов восстановления нормальной социальной активности ребенка и эффективное средство медицинской и социальной реабилитации такой группы пациентов

Сравнение показателей качества жизни до и после обучения показали, что у детей с БА имеются проблемы снижение физической активности, увеличение роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (бег, игры с друзьями, подъем по лестнице, игры с домашними животными) По мнению родителей до начала обучения оценка «физической активности» (ФА) была ниже, чем среднепопуляционные показатели (87 и 95 баллов, соответственно), «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» (РФ) также ниже - (75 и 82 баллов, соответственно) Родители отмечают снижение показателя «общее здоровье» по сравнению со среднепопуляционными (52 и 60 баллов, соответственно) Под влиянием обучения, через 6 месяцев и, особенно, через 12 месяцев, родители стали отмечать улучшение показателей качества жизни, связанных с физическими проблемами физическая активность через 12 месяцев возросла с 86,54±0,71 баллов до 92,20±0,71 баллов (р < 0,05), уменьшилась роль физических проблем, что отразилось в увеличении показателя с 75,72±1,28 до 85,24±1,22 баллов (р < 0,05) Также уменьшилась частота

проявлений болезни и снизилось общее негативное влияние болезни на здоровье детей - с 52,14±0,89 до 58,24±0,73 баллов (р < 0,05) В группе сравнения показатели качества жизни остались на прежнем уровне (табл. 4)

Таблица 4

Показатели качества жизни у детей с БА через 12 месяцев после обучения

Шкалы показателей качества жизни Исходные показатели п=215 Показатели после обучения

Группа обучения п=128 Группа сравнения п=87

Физическая активность 86,54±0,71 92,20±0,71* 84,32±2,56

Роль физических проблем 75,72±1,28 85,24±1,22* 76,71±1,73

Общее здоровье 52,14±0,89 58,24±0,73* 53,77±1,30

Примечание * р < 0,05 по сравнению с исходивши показателями

Проведена экономическая оценка эффективности образовательной программы дня родителей детей, страдающих бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, по критерию «затраты-эффективность» (Воробьев П А, 1998) Для расчета экономической эффективности обучения использовались несколько показателей - количество обращений за медицинской помощью и случаев госпитализаций по поводу БА Все указанные параметры оценивались в течение одного года до включения в исследование и после обучения в такой же временной период. Среди детей из группы обучения отмечено уменьшение случаев обращений в поликлинику и за неотложной помощью в 3 раза, число госпитализаций, связанных с заболеванием БА, снизилось в 4,6 раза Полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности информационной терапии улучшение знаний о заболевании ребенка и необходимости постоянного лечения повышает приверженность родителей к терапии, что в свою очередь ведет к снижению частоты обострений, уменьшению обращений за медицинской помощью, в том числе госпитализаций. На основании полученных данных произведен расчет экономический эффективности обучающей программы Суммарная удельная экономия от снижения количества обращений за медицинской помощью родителей, прошедших курс обучения, составила 944,29 руб на одного ребенка в год Согласно проведенным расчетам в течение года после обучения в исследуемой группе затраты при амбулаторном лечении сократились в 3,1 раза, на лечение в условиях круглосуточного стационара - в 4,6 раза, на вызов врача

скорой помощи - в 2,8 раза Анализ образовательной программы по критерию «затраты-эффективность» показал её экономическую результативность, затраты на одно предотвращенное обострение бронхиальной астмы уменьшились в течение года в 8,33 раз

Полученные в исследовании результаты и их статистический анализ позволили сделать следующие выводы и рекомендации для практического здравоохранения

ВЫВОДЫ

1 Образовательная программа для родителей и детей с аллергическими заболеваниями позволяет повысить уровень знаний у обучающихся о симптомах заболевания на 87,9%, о болезни на 79,6% , увеличить приверженность к лечению на 61,0%, на 39,3% улучшить положительное отношение к лечению ингаляционными глюкокортикостероидами

2 У детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, родители которых прошли курс обучения, в течение года уменьшилось количество обострений в 1,96 раза, обращений в поликлинику - в 1,58 раза, за неотложной медицинской помощью - в 1,87 раза, число госпитализаций - в 2,6 раза

3 Обучение родителей и детей за счет формирования приверженности к лечению, проведения элиминационных мероприятий, изменения образа жизни достоверно улучшает состояние больных детей, уменьшает выраженность симптомов заболевания в 2 раза, способствует повышению функциональных показателей органов дыхания в течение 12 месяцев после обучения ОФВ1 - с 79,93*1,56% до 85,82±2,49%, пиковой скорости выдоха - с 80,7±1,46% до 89,74±2,5%, переносимость физической нагрузки - до 8,66±0,90%, позволяет сохранить достигнутые функциональные показатели через 36 месяцев ОФВ1 на уровне 83,95%, ПСВ - 87,82%

4 Партнерские отношения между пациентом, родителями и врачом, приобретенные знания в процессе обучения позволяют достоверно (р <0,01) улучшить параметры качества жизни детей снижается степень ограничения физической активности (с 86,54±0,71 до 92,20±0,71 баллов), уменьшается роль физических проблем (с75,72±1,28 до 85,27^1,22 баллов), повышается оценка родителями здоровья детей (с 52,14±0,89 до 58,24±0,73 баллов)

5 Информационная терапия у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом позволяет снизить затраты на лечение экономия средств от уменьшения обращений за медицинской помощью составила 944,29 руб на одного пациента, затраты на одно предотвращенное обострение болезни сокращаются в 8 раз

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанная обучающая программа, утвержденная приказом Управления здравоохранения администрации города Челябинска от 28 февраля 2007 года №35/1, рекомендована детям с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом и позволяет снизить число обострений и улучшить качество жизни пациентов

2 Для поддержания мотивации по созданию гипоаллергенного быта и практических навыков контроля за самочувствием детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, оказания первой помощи при обострении в домашних условиях предлагается ежегодное повторение образовательных циклов для родителей

3 С целью повышения удовлетворенности пациента от лечения целесообразно сочетать образовательную программу с тренировкой адаптационных резервов (ЛФК, дыхательная гимнастика, физические упражнения)

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Рискина, Н В Опьгг работы «Астма-школы» / Н В Рискина, Е В Гриценко // Новые технологии в здравоохранении сб науч тр. - Челябинск, 2006 -С 28-29

2 Рискина, Н В Эффективность внедрения Астма-школы в амбулаторной сети / Н В Рискина, Л А Степанищева, Г Л Игнатова, Е В Гриценко // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания сб резюме -СПб, 2006 - С 335

3 Рискина, Н В Эффективность работы «Астма-школы» в детских поликлиниках / НВ Рискина // Юбилейный выпуск сборника научных работ VI Конгресса пульмонологов фтизиатров УРФО - Челябинск, 2006 -С 180-183

4 Рискина, Н.В Внедрение обучающих программ для детей, больных аллергическими заболеваниями, в детских поликлиниках города Челябинска / Н В Рискина // Новые технологии в здравоохранении сб науч тр - Челябинск, 2007 -Вып VI - С 219-221

5 Рискина, НВ Роль образовательной программы в изменении качества жизни детей с бронхиальной астмой / Н В Рискина, Л А Степанищева,

Н В Русакова, А В Жестков // Сборник к юбилею НПО Сам ГМУ Росзд-рава - Самара, 2007 - С 56-60

6 Рискина, Н В Влияние образовательной программы на качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой / JIА Степанищева, Н В Рискина / Вестник Академии Российских энциклопедий - Челябинск, 2007 -№4 [26] - С 37-44

7 Рискина, НВ Клинико-экономическая эффективность образовательной программы в поликлинике для детей, страдающих бронхиальной астмой / Н В Рискина, Н В Русакова // Уральский Медицинский Журнал - Екатеринбург, 2008 - №1 -С 38-42

8 Методические рекомендации для родителей и врачей «Бронхиальная астма у детей» - 14 с

На правах рукописи

Рискина Наталья Владиславовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

14 00.09 - педиатрия 14 0043- пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2008

Подписано в печать 22 03 2008 Формат 60x84 1/16 Бумага для множительных аппаратов Печать на ризографе Уел печ л 1,1 Уч-изд л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 869

Отпечатано в ЗАО «Полисервис» Лицензия № 120851, per № ФМЦ-74000903 от 30 07 01 454008 г Челябинск, Комсомольский пр , 2, оф 203