Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Сравнительная клинико-томографическая и морфологическая характеристика ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ПРИВАЛОВА МАРИЯ АНДРЕЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010 0046058

004605809

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель -

Заслуженный врач Российской Федерации доктор медицинских наук профессор -

Жулев Николай Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор кандидат медицинских наук доцент

Помников

Виктор Григорьевич

Александров

Михаил Владимирович

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится «¿¿»^

года в

¿Г-

ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кирьянова В. В.

Актуальность темы

Цереброваскулярные заболевания, связанные с расстройством мозгового кровообращения, занимают ведущее место среди причин смертности у лиц пожилого (60-74 лет) и старческого (75-90 лет) возраста. [Виленский Б. С., 2003; Одинак M. М. и соавт., 2003; Суслина 3. А., 2006; American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics - 2003].

Нарушение мозгового кровообращения обусловлено различными патофизиологическими факторами, выявление которых и составляет основу диагностики наблюдаемых цереброваскулярных заболеваний. В большинстве публикаций, посвященных патогенезу ОБМК, к наиболее значимым фоновым соматическим заболеваниям относят гипертоническую болезнь, гипотонические состояния, атеросклероз и аневризмы мозговых сосудов, мерцательную аритмию [Виберс Д. О., 2005; Виленский Б. С., 2005; Скоро-мец А. А. и соавт., 2004; Фонякин А. В., 2005; Жулев H. М. и соавт., 2009].

Выраженные явления недостаточности мозгового кровообращения обусловливают развитие тяжелых осложнений уже имеющихся у пациентов соматических заболеваний, что особенно характерно для больных пожилого и старческого возраста, и, в конечном счёте, заканчивающихся синдромом полиорганной недостаточности с последующим летальным исходом [Irwin R. S., 2003; Marshall J. С., 2005; Гнедовская Е. В., 2006].

Вопросам совершенствования диагностики ишемического инсульта посвящено значительное количество специальной литературы [Одинак M. М. и соавт., 2003; Виленский Б. С., 2005; Скворцова В. И., 2006; Суслина 3. А. и соавт., 2006; Adams H. P. Jr., 2003; Brown M. M., 2002]. Что же касается морфологии ишемического инсульта, сравнительного клинико-морфологического анализа заболевания, то они пока представлены в специальной литературе лишь единичными работами [Зяблицев И. Ф., 1997; Кузнецов Ю. В. и соавт., 2003; Ноников В. Е., 2008], что не способствует сокращению количества диагностических несоответствий. Это особенно проявляется при диагностировании ишемического инсульта, отягощенного множесх-

вом сопутствующих соматических заболеваний, у лиц пожилого и старческого возраста, что и послужило причиной обращения автора к теме исследования.

Цель исследования

Совершенствование алгоритма диагностики ишемического инсульта и специализированной медицинской помощи на основе сравнительного клини-ко-томографического и морфологического анализа заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Оценить особенности неврологических симптомов ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Провести сравнительный анализ клинико-томографических данных при ишемическом инсульте у больных старших возрастных групп (систематизировать результаты исследований).

3. Выявить особенности морфологических изменений головного мозга и их соответствий клинике в остром периоде течения ишемического инсульта у больных пожилого и старческого возраста.

4. Провести анализ непосредственных причин смерти больных с ише-мическим инсультом в пожилом и старческом возрасте.

5. Уточнить алгоритм комплексного обследования при ишемическом инсульте у больных старшей возрастной категории с учётом наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний.

6. Усовершенствовать лечение больных пожилого и старческого возраста с учётом церебральных и соматических нарушений.

Научная новизна

Проведено сопоставление результатов клинико-томографических и морфологических исследований у больных пожилого и старческого возраста в остром периоде ишемического инсульта и выявлены причины диагностических несоответствий.

На основе сравнительного исследования основной и контрольной групп

пациентов (91 и 90 человек) с ишемическим инсультом смоделирован диагностический алгоритм обследования больных пожилого и старческого возраста с учётом сопутствующих соматических заболеваний.

Оценена эффективность различных методов профилактики осложнений ишемического инсульта и уточнены критерии выбора наиболее предпочтительного метода лечения с учётом сопутствующих заболеваний.

Подтверждено, что существующая стандартная методика изготовления препаратов головного мозга не всегда обеспечивает исследователю необходимый уровень информативности.

Практическая значимость

Предложен алгоритм комплексного ведения больных пожилого и старческого возраста с ишемическим инсультом, включающий раннюю дигсгно-стику сопутствующих соматических заболеваний и осложнений.

По результатам исследования установлено, что основное количество диагностических несоответствий у больных пожилого и старческого возраста возникает на этапе их доинструментального исследования. Подтверждено, что отсутствие очаговых изменений по данным СКТ и результатам аутопсий не исключает наличие ишемического инсульта.

Внесены рекомендации в организацию специализированной медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с учётом наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Раннее применение комплексного метода обследования больных, включающего не только осмотр врачом-неврологом, но и терапевтом, кардиологом, окулистом, врачом ЛФК, логопедом, способствует снижению количества осложнений и уменьшению числа летальных исходов у больных пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта.

2. Отсутствие в головном мозге очаговых изменений по результатам СКТ не является достоверным признаком отсутствия ишемического инсульта у больного.

3. Морфологические исследования показали, что стандартная методика изготовления препаратов головного мозга не всегда носит информативный характер. Для выявления более тонких изменений мозгового вещества необходима специальная методика приготовления микропрепарата и проведения аутопсии.

4. С учётом результатов сравнения ведения основной и контрольной групп пациентов стандартное лечение ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста подлежит коррекции в сторону ранней профилактики вероятных для больных данного возраста церебро-кардиальных и соматических осложнений.

Личное участие диссертанта в получении научных результатов

Диссертант с 2005 по 2009 гг. самостоятельно проводил обследование и лечение 181 пациента пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта в 11 неврологическом отделении для больных с ОНМК Госпиталя для ветеранов войн, а в случае смерти исследовал гистологические препараты ткани головного мозга. Личное участие автора подтверждено актом проверки.

Апробапия работы

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Давиденков-ские чтения» (СПб., МАЛО, 2008), проблемной комиссии СПбМАПО (2010). Результаты научного исследования обсуждены на заседании сотрудников кафедры невропатологии им. акад. С. Н. Давиденкова СПбМАПО, а также на врачебной конференции Госпиталя для ветеранов войн.

Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику Госпиталя для ветеранов войн и в учебный процесс кафедры невропатологии СПбМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 статей, одна из которых в журнале, рецензируемом ВАК РФ, а также в соавторстве учебное пособие для вра-

чей «Клинико-морфологические особенности церебральных инсультов у лиц пожилого и старческого возраста» (2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 23 рисунка, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 282 источника, из них 194 отечественных и 88 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в 2005-2009 гг. в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Госпиталя для ветеранов войн. Первичными документальными источниками информации служили истории болезни стационарных пациентов неврологического отделения для больных с ОНМК и протоколы патологоанатомических вскрытий Госпиталя для ветеранов войн, собственные клинические наблюдения.

Характеристика больных

В исследование был включен 181 больной пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта, госпитализированный в первые сутки заболевания. Основную группу составляли больные (91 человек), получавшие с первого дня госпитализации комплексное лечение с привлечением кардиолога, терапевта, врача ЛФК, логопеда - мультидисциплинарной бригады. Контрольную группу представляли больные (90 человек), получавшие стандартную терапию при ишемическом инсульте; кардиолог, терапевт привлекались по необходимости.

Комплексное ведение основной группы больных предполагает более интенсивную и превентивную работу по предотвращению осложнений, уменьшению их тяжести, оптимизацию прогноза.

В исследуемых группах преобладали больные в возрасте старше 75 лет. Число женщин преобладало как в абсолютном, так и в процентном отношении 56,8%.

Летальность в основной группе составила 32,3% - 30 человек. Летальность в контрольной группе составила 34,4% - 31 человек (р>0,05).

Причинами летального исхода явились: большой объем очага инсульта, нарастание окклюзионной гидроцефалии, вторичная ишемия ствола мозга, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, синдром полиорганной недостаточности.

Методы обследования

Всем больным было проведено всестороннее клинико-лабораторное и нейровизуализационное обследование. Оно было комплексным и включало соматическое и неврологическое, нейроофтальмологическое и нейрофизиологическое обследования, исследование цереброспинальной жидкости, методы нейровизуапизации, ЭКГ в динамике, рентгенография органов грудной полости, клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи; по показаниям выполнялись: УЗИ брюшной полости и почек, Эхо-КГ, ФГДС.

Клинико-неврологическое исследование представляло собой оценку неврологического статуса и базировалось на стандартной схеме обследования неврологического больного, включающей исследование черепных нервов, двигательной, рефлекторной и координационной сферы, чувствительности, высших корковых функций, определялось наличие и выраженность общемозговых, менингиапьных симптомов, а также пароксизмапьных состояний, Для определения степени нарушения сознания использовалась шкала комы Глазго. В процессе лечения производилась оценка неврологического дефицита по шкале инсульта N111 (американского Национального института здоровья), индексу Бартеля. Шкала инсульта №Н использовалась для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в процессе лечения и к окончанию острого периода (21 сутки).

Методы статистической обработки

Данные, составленные по карте обследования, позволили сформировать базу данных, явившуюся основой для математической обработки. Статистический анализ данных проводился с использованием программы Бш-тпка 6.0. Описательная статистика для качественных признаков представлена в виде частностей и среднеквадратических отклонений частности. Заключение о статистически значимых различиях в частностях производилось с использованием Хи-квадрата Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из качественных признаков рассматривались: жалобы при поступлении; расстройства сознания при поступлении и в процессе лечения; неврологические симптомы; бассейн поражения и подтипы ишемического инсульта; артериальное давление (АД) при поступлении и в процессе лечения; частота сердечных сокращений (ЧСС) при поступлении и в процессе лечения; электрокардиограмма (ЭКГ) при поступлении и в процессе лечения; а также данные спиральной компьютерной томографии (СКТ); сопутствующие заболевания; основные факторы риска и преморбидный фон; наличие осложнений; результаты аутопсий, в том числе гистологические препараты.

Неврологические симптомы: исследуемые группы не различались статистически значимо по неврологическим симптомам при поступлении -(Р>0,05). Степень выраженности неврологического дефицита оценивалась с помощью шкалы №Н. Характер неврологических нарушений определялся локализацией инфаркта мозга.

Частота встречаемости основных неврологических симптомов представлена в таблице 1.

По данным наблюдений при поступлении у пациентов пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта преобладали: общемозговые нарушения 80,8% в основной группе, в контрольной — 81,2%; мозжечковая недостаточность 81,8% в основной группе, в контрольной —

81,5%; гемипарез в основной группе выявлялся в 65,2%, в контрольной группе в 64,7%; речевые нарушения в основной группе представлены в 59,7% случаев, в контрольной группе в 60,0%.

Таким образом, следует отметить преобладание общемозговых нарушений над очаговой неврологической симптоматикой в старших возрастных группах.

Таблица 1

Частота основных неврологических симптомов при ишемическом инсульте среди больных пожилого и старческого возраста в основной и контрольных

группах сравнения при поступлении

Неврологические симптомы Группы сравнения Ро

Основная группа (п'=91) Контрольная группа (п2=90)

Абс. % Абс. %

Гемипарез 59 65,2 58 64,7 >0,05

Речевые нарушения 54 59,7 54 60,0 >0,05

Стволовые нарушения 13 13,8 13 14,1 >0,05

Мозжечковая недостаточность 74 81,8 73 81,5 >0,05

Общемозговые нарушения 74 80,8 74 82,2 >0,05

Чувствительные нарушения 46 50,8 47 52,6 >0,05

Патологические стопные знаки 61 66,9 59 65,8 >0,05

При выписке неврологические симптомы имели различную степень выраженности в основной и контрольных группах сравнения (р<0,05).

Соотношения проявлений неврологических симптомов при этом осталось прежним - превалируют общемозговые нарушения над очаговыми симптомами, что характерно для больных пожилого и старческого возраста.

Частота проявлений основных неврологических симптомов после проведённого лечения ишемического инсульта среди больных пожилого и стар-

ческого возраста в основной и контрольной группах сравнения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота основных неврологических симптомов при ишемическом инсульте среди больных пожилого и старческого возраста в основной и контрольных

группах сравнения после проведённого лечения

Неврологические симптомы Группы с равнения Ро

Основная группа (п'=91) Контрольная группа (п2=90)

Абс. % Абс. %

Гемипарез 44 48,6 47 52,4 <0,05

Речевые нарушения 43 47,5 47 51,8 <0,05

Стволовые нарушения 9 10,1 10 11,3 >0,05

Мозжечковая недостаточность 63 68,7 66 73,2 >0,05

Общемозговые нарушения 64 70,0 67 74,7 >0,05

Чувствительные нарушения 41 45,6 44 48,4 >0,05

Патологические стопные знаки 56 61,9 55 60,7 >0,05

Распределение пациентов в исследуемых группах по бассейнам поражения, подтипу инсульта статистически достоверно не различается (р>0,05).

У всех обследованных больных был клинически установлен инсульт ишемического характера.

В подавляющем большинстве случаев подтип ишемического инсульта был установлен. При анализе клинического материала и патогенеза ишемического инсульта оказалось, что наиболее часто развивались атеротромботи-ческий и кардиоэмболический подтипы инсульта (42,2% и 30,4% соответственно), при этом значительно реже встречались гемодинамический, лакунар-ный и гемореологический подтипы ишемического инсульта (13,5%; 3,5% и

3,8% соответственно). На долю инсульта неуточнённой этиологии выпало 6,6% (р>0,05).

Сопутствующие заболевания: у госпитализированных больных в 100% случаев была ишемическая болезнь сердца, в большинстве случаев осложнённая хронической сердечной недостаточностью 2-3 степени. У 4% поступивших было зарегистрировано одно сопутствующее заболевание, у 23% -два, у 27% - три, у 18% - четыре и у 28% было пять и более сопутствующих заболеваний. Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались заболевания органов дыхания, патология эндокринной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, поражения суставов различного характера.

Изучаемые группы при поступлении не различались статистически достоверно по наличию сопутствующих заболеваний (р>0,05).

Рис. 1. Структура наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний у пациентов с ишемическим инсультом в пожилом и старческом возрасте

Осложнения: группы различались статистически значимо по наличию осложнений (р<0,001) (см. таблицу 3).

Таблица 3

Основные осложнения при ишемическом инсульте у пациентов пожилого и

старческого возраста в обеих группах сравнения

Осложнения Основная группа (п'=91) Контрольная группа (п2=90) Ро

Абс. % Абс. %

Пневмония 22 23,8 25 27,3 <0,001

Острый инфаркт миокарда 6 6,6 7 7,8 >0,05

Тромбоэмболия легочной артерии 7 8,2 8 9,1 >0,05

Синдром полиорганной недостаточности 8 8,8 12 13,3 <0,05

Желудочно- кишечное кровотечение 2 1,8 1 0,9 >0,05

Тромбозы артерий I 1,1 2 2,0 >0,05

Хроническая почечная недостаточность 14 15,4 13 14,9 >0,05

Острая задержка мочи 29 31,5 30 32,4 >0,05

Наиболее часто развивались осложнения: острая задержка мочи в основной группе в 31,5%; в контрольной группе в 32,4% (р>0,05) и пневмония в основной группе в 23,8%, тогда как в контрольной группе в 27,3% (р<0,001). Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) развивался в основной группе в 8,8%; в контрольной группе в 13,3% (р<0,05).

Нейровизуализация: по данным СКТ головного мозга размеры ишемии статистически значимо не различались в исследуемых группах (р>0,05). У пациентов основной группы размеры ишемии составляли 1,0 (1,0; 3,0) х 1,2 (0,7; 2,1) х 2,4 (2,4; 2,4) см; у пациентов контрольной группы - 2,8 (2,0; 4,5) х 2,1 (1,5; 3,0) х 1,9 (1,0; 2,0) см. Размеры и конфигурация ишемического очага

зависели от уровня окклюзии сосудистого русла и соответствовали бассейну кровообращения. Окклюзия ВСА приводила к развитию обширной зоны ишемии, захватывающей практически всю гемисферу большого полушария мозга. Преобладающими были изменения в бассейне СМА и ее ветвей. При поражении корковых ветвей СМА изменения локализовались в проекции серого вещества мозга и субкортикальных отделах белого вещества мозга.

Клинически выявленный ишемический инсульт не подтвердился данными СКТ в 34,7% случаев, при этом чаще очаг инсульта не определялся в вертебро-базиллярном бассейне. Кисты были выявлены в 12,1% случаев. Исследовательской находкой были опухоли головного мозга - 1,1% случаев, клинически дебютирующих под маской ОНМК.

Морфологические особенности головного мозга у пациентов пожилого и старческого возраста: по данным морфологического исследования секционного материала 62 умерших больных было установлено, что макроскопически очаг инфаркта не был выявлен в 16,9% случаев.

При гистологическом исследовании головного мозга обращали на себя внимание: выраженные признаки атрофии коры больших полушарий, расширение ликворных пространств, дистрофические изменения нейронов на фоне выраженного атеросклероза мозговых артерий, в 20,6% случаев на аутопсии выявлялись последствия ранее перенесённых ОНМК в виде кист.

Сопоставление клинических, томографических данных с результатами аутопсий

Отдельно для сравнения данных клинического, томографического и морфологического исследований с 2005 по 2009 гг. был проведен анализ дополнительных 38 историй болезни умерших пациентов с ишемическим инсультом, которые находились на стационарном лечении в 11 неврологическом отделении Госпиталя для ветеранов войн. Истории болезни отбирались методом прямой выборки.

С целью сопоставления данных клиники, томографии (результатов СКТ) и результатов аутопсий были проанализированы 101 история болезни

умерших в остром периоде ишемического инсульта и 101 протокол вскрытия этих же умерших. В ходе исследования результаты сортировались по четырём группам:

1 группа - данные клинического обследования, результаты СКТ и результаты аутопсий совпадали - 61 случай (60,4%);

2 группа - данные клинического обследования расходились с результатами СКТ, но совпадали с данными аутопсий - 23 случая (22,7%);

3 группа - данные клинического обследования совпадали с результатами СКТ, но расходились с данными аутопсий - 5 случаев (4,9%);

4 группа - данные клинического обследования расходились с результатами СКТ и результатами аутопсий - 12 случаев (11,9%).

Изменения некротизированной ткани мозга позволяли судить о сроках давности ишемического инсульта.

Данные клинического обследования, результаты СКТ и данные аутопсий сравнивались по топографии, размерам и давности очага поражения.

Частота совпадений клинического диагноза, данных СКТ и результатов аутопсий представлена на рисунке 2.

Анализ полученных результатов позволил сформулировать возможные причины несоответствий данных клинического обследования, результатов СКТ и данных патологоанатомического вскрытия.

Отсутствие очаговых изменений на СКТ при ишемическом инсульте было обусловлено: выполнением исследования в первые сутки заболевания; локализацией инфаркта в области ствола мозга и малыми размерами очага поражения.

Отсутствие морфологических изменений по данным аутопсий может быть объяснено:

1. Недостаточной точностью морфологической диагностики на нефиксированном мозге;

2. возможным отставанием макроскопических изменений по сравнению с микроскопическими.

Однако целиком прояснить причину неполного соответствия результатов клинического диагноза, данных СКТ и результатов аутопсий не представляется возможным. Для полноты клинического анализа в летальных случаях желательно проведение патологоанатомических вскрытий с полным нейропатологическим исследованием.

СКТ морфология морфология

Рис. 2. Частота совпадений и расхождений клинических диагнозов, данных СКТ и результатов аутопсий.

Анализ причин наступления летальных исходов проводился на основании клинического и патологоанатомического исследования головного мозга и внутренних органов. Изучение причин смерти в зависимости от возрастных групп показало, что летальные исходы, обусловленные поражением головного мозга, преобладали у пациентов пожилого возраста, у пациентов старческого возраста увеличивалась роль сочетанной патологии. Различия статистически не достоверны (р>0,05).

Были проанализированы основные осложнения умерших от ишемиче-ского инсульта в обеих группах сравнения. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Структура соматических осложнений среди умерших пациентов пожилого и старческого возраста с ишемическим инсультом в обеих группах сравнения

Осложнения Число наблюдений (п=62) Ро

Абс. %

Пневмония 26 41,9 <0,05

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) 7 11,3 >0,05

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) 5 8,1 >0,05

Синдром полиорганной недостаточности 19 30,6 <0,05

Пневмония + ТЭЛА 2 3,2 >0,05

Пневмония + ОИМ 3 4,8 >0,05

По результатам исследования установлено, что у пациентов с летальным исходом преобладали следующие осложнения: пневмония - 41,9% (р<0,05), синдром полиорганной недостаточности - 30,6% (р<0,05).

Алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта

В ходе исследования были выработаны основные направления ведения пациента пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта (рис. 3).

На основе данной схемы разработан алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта:

1. Диагноз при поступлении: ОНМК;

2. осмотр невролога: предварительный диагноз - ишемический инсульт;

3. СКТ: ишемический инсульт; патологических изменений не выявлено;

4. рентгенограмма органов грудной полости;

Рис. 3. Схема основных направлений ведения пациентов пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта.

5. ЭКГ, клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи;

6. УЗДГ при отсутствии противопоказаний;

7. осмотр терапевта, .кардиолога, врача ЛФК, окулиста, логопеда: выявлены сопутствующие соматические заболевания и возможные осложнения;

8. разработка тактики комплексного лечения с учётом сопутствующей соматической патологии и профила:ктики осложнений;

9. систематический мониторинг состояния больного с оценкой соматоневро-логического статуса, лабораторных .ч инструментальных данных;

10. ранняя реабилитация.

Итог реализации данного алгоритма:

1. Сокращение количества и тяжести осложнений в основной группе по сравнению с контрольной;

2. снижение частоты развития синдрома полиорганной недостаточности;

3. уменьшение количества летальных исходов в основной группе;

4. значительное увеличение количества времени врачей-специалистов при работе с данной группой больных.

Предлагаемый алгоритм должен способствовать оптимальному сочетанию диагностических и лечебных мероприятий при ведении больных пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта.

ВЫВОДЫ

1. Неврологические симптомы ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, носили диссоциированный характер, превалировали общемозговые симптомы (80%). В 20% случаев общемозговые симптомы были обусловлены соматическими заболеваниями.

2. Отсутствие очаговых изменений на СКТ при ишемическом инсульте было обусловлено: выполнением исследования в первые сутки заболевания; локализацией инфаркта в области ствола мозга и малыми размерами очага поражения.

3. Особенностью аутопсии головного мозга умерших в первые двое суток являлось в 23% случаев отсутствие макроскопической картины зоны некроза. При гистологическом исследовании участка ткани головного мозга (предполагаемой зоны поражения) определялись диффузные ишемические изменения с признаками апоптоза нейронов.

4. Летальность при ишемическом инсульте в 1-7 сутки в 64% случаев была обусловлена церебральными причинами (отёком, дислокацией мозга, геморрагической трансформацией инфаркта). С 7 по 21 сутки начинали превалировать соматические и сочетанные причины (56%).

5. Комплексное обследование больных пожилого и старческого возраста с подозрением на ишемический инсульт было направлено на раннюю диагностику сопутствующих соматических заболеваний с целью предупреждения развития синдрома полиорганной недостаточности, летальность от которого составила 98,8%. Наличие выраженных когнитивных нарушений и тяжесть состояния пациентов, характерных для больных пожилого и старческого возраста, ограничивало проведение МРТ и УЗДГ.

6. Лечение больных пожилого и старческого возраста с ишемическим инсультом должно проводиться с учётом мультидисциплипарного принципа (с привлечением терапевта, кардиолога, врача ЛФК, логопеда). Алгоритм лечения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста должен быть полифакторным и патогенетически обусловленным неврологическим и соматическим статусом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Как показали проделанные в данной работе исследования, при лечении цереброваскулярных больных пожилого и старческого возраста с диагнозом «Ишемический инсульт» более эффективной является комплексная схема ведения больного с обязательным осмотром в первые сутки от момента поступления в стационар не только неврологом, но и терапевтом, кардиологом, окулистом, врачом ЛФК, логопедом, что влечёт соответствующую корректировку алгоритма диагностики и лечения больного.

2. Исследования показывают, что развитие осложнений у этой категории болышх, в частности, пневмонии носит быстрый и злокачественный характер течения, что значительно повышает вероятность летального исхода заболевания и потому требует интенсивной специализированной медицинской помощи.

3. Существенным фактором развития заболевания является полипрог-мазия, развивающаяся на фоне постоянного приёма большого количества лекарственных препаратов. Отсюда необходимость коррекции лекарственных средств, учёт возможных побочных эффектов, а также сочетаемости иазна-

чаемых лекарств с другими препаратами; расчёт дозировки с учётом токсичности препарата, а главное - фиксация возможной атипичной реакции на препарат.

4. При выборе тактики и алгоритма лечения больных пожилого и старческого возраста следует избегать рутинного назначения лечебных препаратов, поскольку возрастные изменения могут приводить к изменению фарма-кодинамики, и риск потенциальных токсических эффектов может превышать благоприятный эффект лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Привалова М. А. Особенности диагностики и течения острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, В. И. Головкин, Н. М. Жулев // Клиническая неврология. - 2008. № 1. - С. 10-12.

2. Привалова М. А. Клиническое и прогностическое значение постоянной и пароксизмальной форм мерцательной аритмии у лиц пожилого и старческого возраста, переносящих мозговой инсульт / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, Н. М. Жулев, 3. Д. Шварцман, Т. А. Кочергина II Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2008.-С. 229.

3. Привалова М. А. Метаболический синдром в генезе ишемического инсульта у женщин пожилого и старческого возраста / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, Н. М. Жулев, 3. Д. Шварцман, В. Г. Конев, Е. М. Мельникова// IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: Материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 540-541.

4. Жулев Н. М. Клинико-морфологические особенности церебральных инсультов у лиц пожилого и старческого возраста / Н. М. Жулев, В. А. Головкин, Л. Н. Дементьева, Л. М. Сморгов, М. А. Привалова. Учебное пособие для врачей, СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2009. - 145 с.

5. Привалова М. А. Особенности диагностики и лечения ишемического

инсульта у лиц пожилого и старческого возраста / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, В. И. Головкин, Н. М. Жулев, А. И. Верховский // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны / Под ред. Е. М. Агеенко. 3-е изд., перераб. и доп. -СПб.: «Береста», 2010. - С. 387-395.

6. Привалова М. А. Клиническая эффективность цитофлавина в лечении ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов II Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны / Под ред. Е. М. Агеенко. 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: «Береста», 2010. - С. 429432.

7. Привалова М. А. Значение кардиальной патологии в развитии острого нарушения мозгового кровообращения / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, В. И. Головкин, Н. М. Жулев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны / Под ред. Е. М. Агеенко. 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: «Береста», 2010. - С. 437-441.

8. Привалова М. А. Роль мерцательной аритмии в развитии и течении ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, В. И. Головкин, Н. М. Жулев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны / Под ред. Е. М.Агеенко. 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: «Береста», 2010. - С. 410-413.

Список сокращений

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СКТ - спиральная компьютерная томография

СМА - средняя мозговая артерия

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалография

ИИ - ишемический инсульт

\ь

Отпечатано с готового оригинал-макета в ЦНИТ «АСТЕРИОН» Заказ № 111. Подписано в печать 30.04.2010 г. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16 Объем 1,5 п. л. Тираж 100 экз. Санкт-Петербург, 191015, а/я 83, тел. /факс (812) 275-73-00, 275-53-92, тел. 970-35-70

Актуальность темы: За последние десятилетия в мире произошло значительное увеличение летальности от сосудистых заболеваний. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 53,1% от общей смертности, при этом 35,4% случаев смерти от болезней системы кровообращения обусловлено цереброваскулярными заболеваниями. Частота ишемических инсультов в России составляет 300-500 на 100 000 населения. Среди больных старше 25 лет заболеваемость и смертность увеличиваются примерно в 2-3 раза с каждым последующим десятилетием [31, 152, 158, 159]. При распределении по возрастному критерию цереброваскулярные заболевания, связанные с расстройством мозгового кровообращения, неизменно занимают ведущее место среди причин смертности у лиц пожилого (60-74 лет) и старческого (75-90 лет) возраста (Ога-нов Р.Г.,2003; Whelton Р.К., 2004). Очевидно, что в настоящее время ишемиче-ский инсульт становится одной из важнейших неврологических проблем.

Подчеркивая важность проблемы, Всемирная Организация Здравоохранения, Международное общество инсульта и Всемирная Федерация инсульта выступили в 2004 году с Глобальной инициативой, в которой инсульт объявлен всемирной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения. В рамках Глобальной инициативы предложена стратегия, целью которой явилось повышение уровня информированности неспециалистов об инсульте, организация сбора данных об инсульте и использовании этих данных для внедрения передовых стратегий профилактики и ведения инсульта [31].

Нарушение мозгового кровообращения обусловлено различными патофизиологическими факторами, выявление которых и составляет основу диагностики наблюдаемых цереброваскулярных заболеваний. В большинстве публикаций, посвященных патогенезу ОНМК, к наиболее значимым фоновым соматическим заболеваниям относят гипертоническую болезнь, гипотонические состояния, атеросклероз и аневризмы мозговых сосудов [28, 30, 33, 42]. Ряд авторов указывают на патогенетическую роль в генезе ишемических нарушений мозгового кровообращения патологической извитости, деформаций и аномалий сонных и позвоночных артерий на экстракраниальном уровне [61]. Патологическую извитость сосудов в старшей возрастной группе (41,87%), в частности ВСА -17,83%, ПА - 14,67%, ОСА - 10,0%, гипоплазия ПА - 12,9% отмечают также А.А.Скоромец и И.Г. Шабалина (2005).

Важным фактором являются и половозрастные характеристики больного. Так, Виленский Б.С.,(2003); Одинак М.М. и соавт.,(2005) отмечают, что недостаточность мозгового кровообращения возникает значительно чаще у мужчин старше 40 лет. По данным А.А.Скоромца и В.В. Ковальчука частота инсультов в Петербурге на момент исследования (1998) выше у женщин от 80 лет и старше (1999). В других возрастных группах частота ОНМК выше у мужчин, что, очевидно, связано не только с патофизиологическими факторами, но также и с особенностями мозгового кровотока у различных категорий цереброваскуляр-ных больных, провоцирующими целый букет гемодинамических нарушений: изменение объема циркулирующей крови, недостаточная насыщенность ее кислородом, затруднения оттока крови и венозного застоя.

Выраженные явления недостаточности мозгового кровообращения могут обусловить развитие очаговых нетромботических размягчений. Декомпенсация недостаточности мозгового кровообращения может быть обусловлена: 1) сердечно-церебральной сосудистой недостаточностью; 2) резким падением артериального давления в виде коллапса (сосудистая церебральная недостаточность); 3) рефлекторной ишемией головного мозга при нарушении иннервации с синокаротидной зоны; 4) изменением физико-химических свойств крови и изменением мозгового кровотока (повышение вязкости крови и др.); 5) нарушением общей гемодинамики в связи с воздействием внешних неблагоприятных факторов [137]. Многофакторность и отягощенность соматического фона у цереброваскулярных больных пожилого и старческого возраста, обуславливающая симптоматику заболевания и является той особенностью, что определяет стратегию диагноза и лечения конкретного больного. Однако при диагностировании заболевания далеко не всегда удается отделить одни патофизиологические факторы от других, которые могут, на первый взгляд, казаться второстепенными, сопутствующими, а на самом деле являются ведущими. Цель диагноза — установить основные, обуславливающие данное заболевание патофизиологические факторы, определить стратегию их ослабления или нейтрализации.

Вопросам совершенствования диагностики ОНМК посвящено значительное количество специальной литературы [2, 3, 4, 5, 7, 23, 187, 194]. Что же касается морфологии ОНМК, сравнительного клинико-морфологического анализа заболевания, то они пока представлены в специальной литературе лишь единичными работами, [54, 68, 84, 88, 117] что не способствует сокращению количества диагностических несоответствий. Это особенно проявляется при диагностировании ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных множеством сопутствующих соматических заболеваний, что и послужило причиной обращения к теме исследования.

Цель исследования:

Совершенствование алгоритма диагностики ишемического инсульта и специализированной медицинской помощи на основе сравнительного клинико - томографического и морфологического анализа заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности неврологических симптомов ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Провести сравнительный анализ клинико-томографических данных при ишемическом инсульте у больных старших возрастных групп (систематизировать результаты исследований).

3. Выявить особенности морфологических изменений головного мозга и их соответствий клинике в остром периоде течения ишемического инсульта у больных пожилого и старческого возраста.

4. Провести анализ непосредственных причин смерти больных с ишемиче-ским инсультом в пожилом и старческом возрасте.

5. Уточнить алгоритм комплексного обследования при ишемическом инсульте у больных старшей возрастной категории с учетом наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний.

6. Усовершенствовать лечение больных пожилого и старческого возраста с учетом церебральных и соматических нарушений.

Научная новизна:

Проведено сопоставление результатов клинико — томографических и морфологических исследований у больных пожилого и старческого возраста в остром периоде ишемического инсульта.

2. На основе комплексного исследования оценен диагностический алгоритм обследования больных с ишемическим инсультом с учетом особенностей больных пожилого и старческого возраста.

3. Оценена эффективность различных методов диагностики ишемического инсульта и уточнены критерии выбора наиболее предпочтительного метода исследования с учетом сопутствующих заболеваний.

4. Внесены рекомендации в организацию специализированной медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с учетом наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний.

Форма внедрения:

Практическое использование описываемых методик в здравоохранении (04), разработка и издание методических рекомендаций для практических врачей-неврологов (02), использование полученных результатов в преподавании на циклах повышения квалификаций по неврологии (07).

Практическая значимость:

Уточнен алгоритм патогенетического лечения больных пожилого и старческого возраста с ишемическим инсультом с учетом сопутствующих заболеваний и осложнений.

По результатам исследования установлено, что основное количество диагностических несоответствий у больных пожилого и старческого возраста возникает на этапе их доинструментального исследования. Установлено, что отсутствие очаговых изменений по данным СКТ и результатам аутопсий не дает оснований предполагать отсутствие ишемического инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Раннее применение комплексного метода обследования больных, включающее не только врача невролога, но и терапевта, кардиолога, окулиста, специалиста ЛФК, логопеда способствует снижению летальности у больных с ишемическим инсультом, особенно в пожилом и старческом возрасте.

2. Отсутствие очаговых изменений по данным СКТ не является достоверным признаком отсутствия ишемического инсульта у больного.

3. Морфологические исследования показали, что стандартная методика изготовления препаратов головного мозга не всегда носит информативный характер. Для выявления более тонких изменений мозгового вещества необходима специальная методика приготовления микропрепарата и проведения аутопсии.

4. С учетом изменений церебральных и соматических, стандартное лечение ишемического инсульта подлежит определенной коррекции.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Давиденковские чтения» (СПб., 2008). Результаты научного исследования обсуждены на заседании сотрудников кафедры невропатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а так же на врачебной конференции Госпиталя для ветеранов войн.

Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику Госпиталя для ветеранов войн и в учебный процесс кафедры невропатологии СПб МАЛО.

Личное участие диссертанта в получении научных результатов: научное исследование основано на анализе результатов обследования 181 пациента пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта в 11 неврологическом отделении для больных с ОНМК Госпиталя для ветеранов войн с 2005 по 2009 гг. Диссертант самостоятельно проводил обследование и лечение данных больных, а в случае смерти исследовал гистологические препараты ткани головного мозга. Личное участие автора подтверждено актом проверки.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования и итоговые практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую практику неврологических отделений Госпиталя для ветеранов войн (Санкт-Петербург), неврологического отделения клиники СПбМАПО, а также в учебный процесс кафедры невропатологии им. акад. С.Н. Давиденкова СПб МАПО. По материалам диссертационного исследования напечатаны 8 научных статей, в том числе учебное пособие в соавторстве.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 статей, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК РФ, а также в соавторстве учебное пособие «Клинико-морфологические особенности церебральных инсультов у лиц пожилого и старческого возраста» (2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 22 рисунка. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 282 источника, из них 193 отечественных и 89 зарубежных.

выводы

1 .Неврологические симптомы ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, носили диссоциированный характер, превалировали общемозговые симптомы (80%). В 20% случаев общемозговые симптомы были обусловлены соматическими заболеваниями.

2. Отсутствие очаговых изменений на СКТ при ишемическом инсульте было обусловлено: выполнением исследования в первые сутки заболевания; локализацией инфаркта в области ствола мозга и малыми размерами очага поражения.

3. Особенностью аутопсии головного мозга умерших в первые двое суток являлась в 23% случаев отсутствие макроскопической картины зоны некроза. При гистологическом исследовании участка ткани головного мозга (предполагаемой зоны поражения) определялись диффузные ишемиче-ские изменения с признаками апоптоза нейронов.

4. Летальность при ишемическом инсульте в 1-7 сутки в 64 % случаев была обусловлена церебральными причинами (отеком, дислокацией мозга, геморрагической трансформацией инфаркта). С 7 по 21 сутки начинали превалировать соматические и сочетанные причины (56%).

5. Комплексное обследование больных пожилого и старческого возраста с подозрением на ишемический инсульт мультидисциплинарной бригадой врачей было направлено на раннюю диагностику сопутствующих соматических заболеваний с целью предупреждения развития синдрома полиорганной недостаточности, летальность от которого составила 98,8%. Наличие выраженных когнитивных нарушений и тяжесть состояния пациентов, характерных для больных пожилого и старческого возраста, ограничивало проведение МРТ и УЗДГ.

6. Лечение больных пожилого и старческого возраста с ишемическим инсультом должно с учетом мультидисципринарного принципа (с привлечением терапевта, кардиолога, врача ЛФК, логопеда). Алгоритм лечения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста должен быть полифакторным и патогенетически обусловленным неврологическим и соматическим статусом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Как показали проделанные в данной работе исследования, при лечении цереброваскулярных больных пожилого и старческого возраста с диагнозом - ишемический инсульт, более эффективной является комплексная схема ведения больного с обязательным осмотром в первые сутки от момента поступления в стационар не только неврологом, но и терапевтом, кардиологом, окулистом, врачом ЛФК, логопедом, что влечет соответствующую корректировку алгоритма диагностики и лечения больного.

2. Исследование, как и соответствующая литература, показывают, что развитие осложнений у данной возрастной категории больных, в частности пневмонии, носит быстрый и злокачественный характер течения, что значительно повышает вероятность летального исхода заболевания и потому требует интенсивной специализированной медицинской помощи.З. Существенным фактором развития заболевания является полипрогмазия, развивающаяся на фоне постоянного приема большого количества лекарственных препаратов. Отсюда необходимость коррекции лекарственных средств, учет возможных побочных эффектов, а также сочетаемости назначаемых лекарств с другими препаратами; расчет дозировки с учетом токсичности препарата, а главное -фиксация возможной атипичной реакции на препарат.

4. При выборе тактики и алгоритма лечения больных пожилого и старческого возраста следует избегать рутинного назначения лечебных препаратов, поскольку возрастные изменения могут приводить к изменению фармакоди-намики и риск потенциальных токсических эффектов может превышать благоприятный эффект лечения.