Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Прогнозирование исходов острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

---'OOIJQ

ФЛУД Виктор Васильевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

2 г т ®

003458138

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, ФГУ «442 Окружном военном клиническом госпитале ЛенВО» МО РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Трофимова Светлана Владиславовна

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Лепарович

доктор медицинских наук, профессор Баранцевич Евгений Робертович

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» ФАЗСР

заседании диссертациоиного Сов

биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110 г. Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110 г. Санкт-Петербург, пр Динамо, д. 3).

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан «;

/^/^ЗУ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сохранение и улучшение здоровья людям пожилого и старческого возраста, и, следовательно, продление жизни имеет большое не только личное, но и социальное значение. В последние годы повсеместно, особенно в высокоразвитых странах, наблюдается увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста [Арьев Л.А., 2002; Хавинсон В.Х., 2003; Шабалин В.Н., 2005; Carey J., Judge D.S., 2001]. Оно обусловлено улучшением условий жизни людей, успехами медицины и имеет тенденцию к прогрессированию в будущем.

Острые цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее важных медико-социальных проблем современности. Большая распространенность, высокая смертность и частая инвалидизации больных выдвигают в настоящее время проблему сосудистых заболеваний головного мозга как одну из приоритетных задач отечественной геронтологии и неврологии.

В России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Суслина ЗА., 2006; Скворцова В.И, 2007]. При этом риск развития инсульта существенно повышается с возрастом. Если среди лиц в возрасте 4554 лет частота инсультов составляет 1 на 1000 человек в год, то в возрасте 65-74 лет - 1 на 100 человек, а в возрасте старше 85 лет - 1 на 30 человек [Парфенов В.А., 2003]. Ежегодное увеличение частоты развития инсульта в России составляет 6,5-9,2%. В последние годы частота инсультов стала превышать количество инфарктов миокарда, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Ожидают, что в ближайшие 25 лет в развитых странах значимость инсульта как медико-социальной проблемы еще более возрастет, о чем свидетельствует «старение» населения и увеличение доли лиц с факторами риска [Козлов К.Л. и соавт., 2007; Kabte М., Fogeeholm R., Rissanen А., 1998].

Летальность от инсульта в острой стадии заболевания составляет от 25 до 42%, при этом в течение первого года умирает около половины больных Доля цереброваскулярных заболеваний в структуре общей смертности составляет 21,4%. Основная доля погибших приходится на больных пожилого и старческого возраста [Виленский Б.С., 2005; Голохвастов С.Ю., 2007]. В настоящее время установлено, что инсульт является исходом многокомпонентного процесса, включающего предрасположенность системы кровообращения к декомпенсации мозгового кровообращения вследствие возрастных или приобретенных изменений [Виленский Б.С., 2005]. Основой пагогенеза заболевания является гетерогенность - многообразие

этиологических и патогенетических механизмов развития инсультов. Выделяют два основных типа церебральных инсультов (ЦИ): ишемические инсульты (ИИ), развивающиеся в 80% случаев, и геморрагические (ГИ) - в 20% случаев.

Изучению проблемы острых цереброваскулярных заболеваний посвящено большое количество научных исследований, в которых всесторонне рассматриваются вопросы этиопатогенеза, факторы риска, клиника, диагностика и лечение. Между тем в доступной литературе имеются лишь единичные публикации о причинах смерти больных пожилого и старческого возраста с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в том числе связанных с острой экстрацеребральной патологией и осложнениями. Отсутствуют основные информационные маркеры прогнозирования исходов острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.

Цель работы: прогнозирование исходов острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи научного исследования:

1. Выделить основные информативные факторы, способствующие наступлению летальных исходов при остром церебральном инсульте.

2. Оценить сроки развития осложнений при остром церебральном инсульте в зависимости от возраста больных.

3. Изучить исходы течения острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от возраста больных и типа инсульта.

4. Разработать дискриминантную модель прогнозирования исходов острого нарушения мозгового кровообращения у лиц и пожилого и старческого возраста. Определить зависимость исхода церебрального инсульта от наличия сопутствующих заболеваний в виде стенокардии 3 функционального класса и декомпенсированного сахарного диабета, а также развития осложнения - острой пневмонии.

5. Оценить диагностическую эффективность, чувствительность и специфичность дискриминантной модели.

Научная новизна.

Впервые на основании оценки информативности отдельных количественных и качественных показателей выделено 9 наиболее информативных факторов, определяющих течение и исход острого церебрального инсульта: возраст пациента, количество инсультов в анамнезе, тип инсульта, глубина нарушения сознания при поступлении, наличие пареза, сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, стенокардия напряжения (3 функциональный класс), развитие пневмонии в остром

периоде инсульта, коэффициент атерогенности. Уточнены критерии высокого риска сердечных нарушений, влияющих на течение и исход церебрального инсульта, включая развитие острого инфаркта миокарда, проанализирована их связь с возрастом, типом инсульта, исходной кардиалыюй патологией. Впервые разработана модель, позволяющая в короткие сроки оценить прогноз и возможный исход острого церебрального инсульта.

Практическая значимость.

Разработана модель прогноза острого церебрального инсульта, позволяющая уже в первые сутки оценить тяжесть состояния больных и исход заболевания, а также возможный объем диагностических и лечебных мероприятий. Повышение точности прогнозирования течения и исхода инсульта у лиц старшей возрастной группы обеспечивается комплексным обследованием больных. Данная модель независимо от типа инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет уточнить сроки пребывания пациента в палате интенсивной терапии, в отделении сосудистой неврологии, определить риск присоединения осложнений, а также повысить качество оказания медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами, определяющими течение и исход церебрального инсульта в остром периоде, являются: возраст пациента; количество инсультов в анамнезе; тип инсульта; глубина нарушения сознания; наличие пареза; наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета и стенокардии напряжения 3 функционального класса); развитие пневмонии; уровень коэффициента атерогенности.

2. На основании анализа 138 клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических критериев разработана дискриминантная модель прогнозирования исходов острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Эффективность, чувствительность и специфичность дискриминантной модели позволяет с высокой достоверностью прогнозировать исход церебрального инсульта.

4. У больных пожилого и старческого возраста развитие осложнений при острой цереброваскулярной патологии наступает существенно позже, чем у больных молодого и среднего возраста.

Апробация работы и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертационного исследования были представлены и доложены на следующих научных конференциях и семинарах: на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психолого-педагогической

коррекционной и социальной реабилитации в России» (Санкт-Петербург, 2006), 6 Европейском конгрессе Международной ассоциации геронтологии и гериатрии (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Санкт-Петербург, 2008), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 225-летию главного госпиталя Черноморского флота РФ (Севастополь, 2008), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 стать,и в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Связь с научно-исследовательской работой института.

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе содержится 21 таблица и 24 рисунка. Указатель литературы включает 226 источников, из них 118 на русском и 108 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследован 171 больной с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в том числе 160 мужчин и 11 женщин, которые находились на стационарном лечении в 442 Окружном военном клиническом госпитале в период с 2004 по 2007гг. 95 случаев закончились летальным исходом (основная группа), 76 - выжившие больные (контрольная группа).

Фоновым заболеванием у 91 умершего больного была артериальная гипертензия (АГ), что составило 95,8%. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречалась в 81 случае (85,2%), из них с нарушением ритма было 22 больных (27,1%). Сахарный диабет (СД) отмечен у 14 больных (14.7%). У 76 больных контрольной группы АГ встречалась у 71 пациента (93,4%); ИБС - у 63 больных (82,8%), из них с нарушением ритма - у 9 пациентов (14,3%); СД отмечен у 4 больных (5,3%).

По возрасту все больные были разделены на 3 группы: пациенты до 60 лет (43 человека), от 60 до 74 лет (64 человека), старше 74 лет (64 человека).

В группе умерших пациенты до 60 лет составили 20%, с 60 до 74 лет - 38,9%, старше 74 лет - 41,1%; в ipynne выживших пациентов до 60 лет было 31,6%, с 60 до 74 лет - 35,5%, старше 74 лет - 32,9%. В основной группе больных с ИИ было 72 человека (75,8%); больных с ГИ - 23 (24,2%); в контрольной группе - 61 человек (80,3%) и 15 (19,7%) соответственно.

Для объективизации нарушений со стороны центральной нервной системы (ЦНС), установления типа течения инсульта и окончательного диагноза, а также степени компенсации применялось клиническое неврологическое обследование по общепринятой методике [Триумфов A.B., 2003]. Проведено лабораторное (клиническое, биохимическое) и инструментальное обследование: рентгенография, компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга, ЭКГ, ЭхоКГ, эзофагогастроскопия, люмбальная пункция (табл. 1) Сравнительный клинико-анатомичсский анализ материалов историй болезни и результатов вскрыгий проводился по специально разработанным для этой цели протоколам, объединяющим 138 клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических критериев.

Полученные данные заносили в специально разработанные карты для последующей статистической обработки.

Дополнительно для оценки частоты летальных исходов нами был проведен анализ историй болезни 454 пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (из них 407 (89,6%) с ИИ, 47 (10,4%) с ГИ), которые находились на стационарном лечении в 442 ОВКГ г. Санкт-Петербурга в период с 2005 по 2007гг.

Для решения задач диссертационного исследования выполнен медико-статистический анализ, основанный на изучении связей между фактом наличия у пациентов определенных признаков острого нарушения мозгового кровообращения и исходом инсульта. Для группирования показателей использован подход, учитывающий тип шкалы измерения показателя (количественная и качественная шкалы). Статистический анализ данных проводился с использованием прикладных программ Statistika 6,0. Описательная статистика для количественных признаков представлена в виде средних и среднеквадратических отклонений (в случае нормальных распределений), медианами и квартилями (в случае распределений, отличных от нормальных). Рассчитывались числовые характеристики случайных величин, производилась оценка значимости различных количественных показателей и

относительных величин в группе. Для изучения выживаемости больных с ОНМК производили анализ времени жизни. Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа. Заключение о статистической значимости выносилось при уровне вероятности более 95 (р<0,05).

Таблица I

Объем выполненных исследований

Количество обследованных

Методы исследования больных

Абс. %

Неврологическое обследование 171 100

Общеклинические лабораторные исследования 171 100

Биохимические исследования 171 100

ЭКГ 171 100

Эхо КГ 28 16,4

ЭхоЭГ 88 51,5

УЗДГ 92 53,8

Рентгенография легких 171 100

КТ головного мозга 124 72,5

МРТ головного мозга 49 28,7

Фиброгастродуоденоскопия 64 37,4

Люмбальная пункция 87 50,9

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка частоты летальных исходов показала закономерность, выражающуюся в достоверном увеличении летальности с увеличением возраста. Оценка связи с помощью дисперсионного анализа подтвердила наличие статистически достоверной связи (р<0,05), критерий Фишера равен 4,2 (рис. 1)

Для выделения показателей, информативных для прогноза исхода острого нарушения мозгового кровообращения, проведена сравнительная оценка клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований, результатов аутопсии, а также показателей, характеризующих течение болезни. Всего исследовано 138 критериев. Здесь и далее для описания числовых характеристик количественных признаков наиболее адекватно использование медианы и квартилей: Ме (С?25%; <275%))-Средняя тенденция количественной случайной величины будет описываться медианой, а особенности закона распределения уточняться границами интерквартильного размаха.

76,9-

38,4*

более 74 лет

Рис 1. Зависимость летальности от типа инсульта у больных разных возрастных групп. р<0,05 - по сравнению с соответствующим показателем в группе пациентов до 60 лет

В результате сравнительной оценки характеристик больных в группах с различным исходом (табл. 2) выделены наиболее информативные показатели для прогноза исхода острого церебрального инсульта, которыми явились: возраст пациента, количество инсультов в анамнезе, тип инсульта, уровень сознания при поступлении, наличие пареза, сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, стенокардия напряжения 3 функционального класса (3 ФК), развитие пневмонии в остром периоде инсульта, коэффициент атерогенности (КАТ).

Таблица 2

Частота встречаемости и уровень значимости признаков у пациентов основной и

контрольной групп

Признак Контрольная группа (П2=76) Основная группа (п,=95) Значение Р-критерия Уровень значимости признака в модели, р

Абс. % Абс. %

Повторный инсульт 7 9,2 32 33,7 15,5 0,001

Парез 50 65,7 71 74,7 1,6 0,203

Расстройства сознания: -ясное; -оглушение; -сопор; -кома. 46 19 8 3 60,5 25 10,5 3,9 12 37 26 20 12,6 38,9 27,4 21,1 50,0 0,001

Развитие пневмонии 3 3,9 48 50,5 58,1 0,001

Стенокардия ЗФК 6 7,9 23 24,2 8,3 0,01

Сахарный диабет 4 5,3 14 14,7 2,9 0,092

Тип инсульта (ИИ/ГИ) 61/15 80,3/19,7 72/23 75,8/24,2 0,5 0,48

Кроме вышеперечисленных показателей, для построения математической модели использовались возраст и КАТ. Средний возраст у пациентов основной группы составил 70,2±10,9, у пациентов контрольной группы - 66,6±12,4. Возраст достоверно различался у пациентов основной и контрольной групп (р<0,05). КАТ достоверно не различался у больных основной и контрольной групп (р>0,05), но был выше у пациентов основной группы (4,94±1,47) по сравнению с пациентами контрольной группы 4,54±2,25.

Частота повторного ИИ в исследуемых группах достоверно не различалась в возрастной группе до 60 лет и достоверно различалась у пациентов основной и контрольной групп пожилого и старческого возраста (р<0,05). У пациентов до 60 лет основной группы повторный инсульт наблюдался более чем в 20% случаев, тогда как в контрольной группе - только в 5% случаев; в возрастной группе 60-74 лет - в 45% случаев и 19% случаев соответственно; в возрастной группе старше 74 лет - 35% случаев и 9% случаев соответственно (рис. 2).

Повторные ИИ наиболее часто развивались на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и других заболеваний, сопровождающихся поражением мелких сосудов.

% 50

до 60 лет от 60 до 74 лет более 74 лет

Контрольная группа | | Основная группа

Рис 2. Частота повторного ищемического инсульта в разных возрастных группах. *р<0,05 - по сравнению с соответствующим показателем у пациентов контрольной группы

При ГИ в группе с благоприятным исходом повторный инсульт не отмечался, в группе с летальным исходом независимо от возраста встречался в 20% случаев.

Из неврологических симшомов при ИИ парез встречался в 70,8% случаев в основной группе, в 68,8% - в контрольной группе Часю1а пареза достоверно не различается в группе умерших и группе выживших (р>0,05). У пациентов до 60 лет основной группы парез наблюдался в 77,8% случаев, у больных контрольной - в 73,6% случаев; в возрастной группе 60-74 лет - в 79,3% случаев и 61,9% случаев соответственно; в возрастной группе старше 74 лет - 67,6% случаев и 71,4% случаев соответственно.

При ГИ двигательные нарушения встречались у 78,3% пациентов основной группы и 53,3% пациентов контрольной группы Частота пареза достоверно различалась в группе умерших и группе выживших пациентов пожилого возраста (р<0,05). У больных до 60 лет парез наблюдался в 60,0% случаев в обеих группах, в возрастной группе 60-74 лет - у 100,0% больных основной группы и 50,0% больных контрольной группы; в возрастной группе старше 74 лет - 80,0% случаев и 50,0% случаев соответственно У пациентов старческою возраста определение уровня значимости не проводилось из-за малого количества наблюдений.

Уровень нарушения сознания при поступлении является одним из основных критериев исхода церебрального инсульта. В большинстве случаев ото обусловлено более тяжелым повреждением вещества мозга, что было особенно характерно для пациентов пожилого и старческого возраста.

При ИИ исследуемые группы при поступлении различались статистически значимо по глубине нарушения сознания (р<0,05)

Расстройства сознания при поступлении в основной группе пациентов встречались в 86,1% случаев, в контрольной группе - в 32,8%. В основной группе пациенты с глубокими признаками нарушения сознания составили больше 40% всех поступивших (кома встречалась в 13,8%, сопор - в 27,8%, оглушение - в 44,5%, ясное сознание - в 13,8% случаев). В контрольной группе пациенты в ясном сознании составили 67,2% случаев, с глубокими признаками нарушения сознания - меньше 10% случаев (кома встречалась в 1,6% случаев, сопор - в 6,6% случаев, оглушение - в 24,6% случаев).

В возрастной группе до 60 лет расстройства сознания при поступлении статистически достоверно различались (р<0,05). В основной группе более половины составили больные с глубокими признаками нарушения сознания (22% - сопор, 33% -кома). В контрольной группе таких пациентов было только 5%, при этом с комой не было ни одного человека. В возрастной группе 60-74 лет расстройства сознания при поступлении статистически достоверно различались в исследуемых группах (р<0,001).

В основной группе в ясном сознании поступило 20% больных, с нарушением сознания - 80% (из них в сопоре и коме около 30%). В контрольной группе в ясном сознании поступило 80% больных, с нарушением сознания - 20% (в состоянии сопора и комы около 10% пациентов). В возрастной группе старше 74 лет расстройства сознания при поступлении также достоверно различались (р<0,001). В основной группе в ясном сознании поступило только 5% больных, с нарушением сознания - 95% (из них половина в сопоре и коме). В контрольной группе половина больных поступила в ясном сознании, половина - с нарушением сознания (в состоянии комы больные не поступали, в сопоре - 10%).

Таким образом, при ишемическом инсульте в группе больных с неблагоприятным исходом с возрастом увеличивалось количество больных, которые поступали в стационар с нарушением сознания. В возрастной группе до 60 лет с нарушением сознания поступило 77,8% пациентов, в группе 60-74 лет - 80% пациентов, а в возрастной группе старше 74 лет - 95% пациентов (рис. 3). В группе выживших преобладали больные, которые поступали в ясном сознании.

% 100

Рис 3. Частота расстройств сознания у пациентов разных возрастных групп при ишемическом инсульте. * р<0,05 - по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе

При ГИ исследуемые группы по глубине нарушения сознания при поступлении не различались статистически значимо (р>0.05).

В группе пациентов с неблагоприятным исходом расстройства сознания при поступлении встречались в 91,3% случаев, в группе выживших - в 66,6% случаев. В основной группе пациенты с глубокими признаками нарушения сознания составили почти 70% всех поступивших (кома встречалась в 43,5%, сопор - в 26,1%, оглушение -в 21,7%, ясное сознание - в 8.7% случаев). В контрольной группе пациенты с глубокими признаками нарушения сознания составили 40% (кома встречалась в 13,3%. сопор - в 26,7%, оглушение - в 26,7%, ясное сознание - в 33,3% случаев). 90% пациентов до 60 лет основной группы и 80% контрольной группы поступали с нарушением сознания. В возрастной группе 60-74 лет 87,5% пациентов основной группы поступали с нарушением сознания, из них 50% в состоянии сопора и комы. В контрольной группе половина больных поступила в ясном сознании, в состоянии сопора и комы пациентов не отмечалось.

В основной группе все больные старше 74 лет поступали с нарушением сознания, из них 80% в состоянии сопора и комы. В контрольной группе 75% больных было с нарушением сознания (рис. 4). х %

; 120 ..... .

100 80 60 40

20

100

87,5

Возраст

до 60 пет от 60 до 74 лет более 74 лет

ц Контрольная группа п Основная группа

Рис 4. Частота расстройств сознания у пациентов разных возрастных групп при геморрагическом инсульте

При ИИ исследуемые группы различались статистически значимо по развитию осложнений (р<0,001). У пациентов до 60 лет пневмония в основной группе развилась более чем в половине случаев (55,5%), в группе выживших не отмечалась.

Таблица 3

Частота встречаемости осложнений у пациентов разных возрастных групп при _ишемическом инсульте__

Признак Возрастные группы

до 60 лет 60-74 лет старше 74 лет

Конт. группа, (п,=19) Основ, группа, (П2=9) Конт. группа, (п,=21) Основ, группа, (п,=29) Конт. группа, (п,=21) Основ, группа, (п2=34)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс %

Пневмония - - 5 55,5' 1 4,8 13 44,9' 2 9,5 16 47,1'

Острый инфаркт миокарда - - 3 33,4' - 6 20,6' - - 6 17,7'

ТЭЛА - ■ 2 22,2 - - 1 3,4 - - 1 2,9

Острая почечная недостаточность - - - - - - 1 3,4 - - - -

Острый сегтсис - - 1 - - - - - - - -

р<0,05 - по сравнению с показателем в контрольной группе; п - число наблюдений.

Инфаркт миокарда в группе с летальным исходом встречался более чем в 30% случаев, в группе с благоприятным исходом не встречался (р<0,05). При летальном исходе пневмония развивалась на 4,0 (2,0; 5,0) сутки, острый инфаркт миокарда - на 3,0 (1,0; 5,0) сутки. В возрастной группе 60-74 лет пневмония в группе с летальным исходом встречалась почти в половине случаев, в группе с благоприятным исходом -только в 5% случаев (р<0,001); инфаркт миокарда в основной группе отмечался у 20% больных, в контрольной группе острый инфаркт миокарда не встречался (р<0,05) Пневмония в группе с летальным исходом развивалась на 6,0 (3,0 и 8,0) сутки; в группе с благоприятным исходом - на первые сутки. Инфаркт миокарда развивался на 8,0 (1,0; 34,0) сутки. У пациентов старше 74 лет пневмония в основной группе наблюдалась также почти в половине случаев, в контрольной группе - в 9,5% случаев (р<0,05); инфаркт миокарда в основной группе отмечался в 18% случаев, в контрольной группе не встречался (р<0,05). При летальном исходе пневмония развивалась на 5,0 (2,0; 8,0) сутки, при благоприятном исходе - в среднем на 8,0 сутки (табл. 3). Острый инфаркт миокарда у пациентов основной группы развивался на 6,0 (2,0; 12,0) сутки.

По данным нашего исследования, в острейший период инсульта пневмония у пациентов до 60 лет встречалась в 42,1 % случаев, а у пациентов пожилого и старческого возраста - в 27,6%. При выживаемости более 7 суток острая пневмония у пациентов до 60 лет встречалась в 16,6%, у пациентов 60 лет и старше - в 57,1% случаев (при ИИ - в 52,9% случаев, при ГИ - в 75% случаев). Таким образом, для пациентов молодого и среднего возраста характерно развитие пневмонии в ранние

сроки, для пациентов пожилого и старческого возраста - развитие ранних и поздних форм пневмонии.

Результаты нашего исследования указывают на то, что развитие пневмонии в 4-5 раза повышает летальность в острой стадии инсульта. Риск возникновения легочной патологии значительно выше у больных с исходно большей тяжестью инсульта, сопутствующими СД, тяжелой кардиалыюй патологией (мерцательная аритмия, застойная сердечная недостаточность), предшествующими бронхолегочными заболеваниями. Отмечена зависимость между частотой развития пневмонии и выраженностью неврологического дефицита. При оценке влияния перенесенной острой пневмонии на исход инсульта было установлено, что ее развитие значительно чаще наблюдалось у больных с летальным исходом по сравнению с выжившими больными (50,5% и 3,9%о соответственно). Пневмония чаще возникала у больных с исходно большей тяжестью инсульта, в частности, с ранним угнетением сознания. Также отмечена тенденция к менее полному восстановлению неврологических функций у больных с пневмонией (отличия не носили достоверного характера), что может быть обусловлено большей исходной тяжестью состояния.

Из других осложнений ИИ у пациентов основной группы тромбоэмболия легочной артерии встречалась в 5,5% случаев: у пациентов до 60 лет - в 22,2% случаев, у лиц пожилого возраста - в 3,4% случаев, у лиц старческого возраста - в 2,9% случаев. В 1,4% случаев также встречались острая почечная недостаточность и острый сепсис. Частота этих осложнений достоверно не различалась в исследуемых группах.

При ГИ в возрастной группе до 60 лет острая пневмония в основной группе встречалась в 40% случаев, в то время как в контрольной группе не отмечалась. Пневмония развивалась на 5,0 (3,0; 10,0) сутки. У пациентов пожилого возраста в основной группе острая пиевмония развивалась более чем в 80% случаев, в то время как в контрольной группе не отмечалась (р<0,001). Пневмония развивалась на 6,0 (2,0; 12,0) сутки. У пациентов старческого возраста с неблагоприятным исходом острая пневмония развивалась в 60% случаев, в группе выживших не встречалась. Пневмония развивалась на 6,0 (4,0; 8,0) сутки. Острый инфаркт миокарда в основной группе встречался в 20% случаев, в контрольной группе не встречался. Острый инфаркт миокарда развивался на 3,0 сутки. У пациентов старческого возраста определение уровня значимости не проводилось из-за малого количества наблюдений.

Таким образом, при ГИ ранние пневмонии развивались у пациентов всех 3-х возрастных групп.

Из других осложнений ГИ у пациентов основной группы тромбоэмболия легочной артерии встречалась в 8,7% случаев: у пациентов до 60 лет - в 10,0% случаев, у лиц пожилого возраста - в 12,5% случаев. Желудочно-кишечные кровотечения встречались в 12,9% случаев: у пациентов до 60 лет - в 20,0% случаев, у лиц пожилого возраста - в 12,5% случаев. Частота этих осложнений достоверно не различалась в исследуемых группах.

При ИИ сахарный диабет в основггой группе встречался в 15,3% случаев, в контрольной группе - в 4,9% случаев. Частота встречаемости СД различалась достоверно в исследуемых группах (р<0,05). У пациентов до 60 лет основной группы СД отмечался почти в 35% случаев, в контрольной группе - только в 5% случаев. У пациентов 60-74 лет основной группы СД отмечался в 17% случаев, в контрольной группе таких больных не отмечалось, у больных старше 74 лет - приблизительно в 9% случаев в обеих группах Вероятнее всего, СД, как фактор риска, более значим в молодом и среднем возрасте (табл 4).

При Г'И частота встречаемости СД не различалась достоверно в основной и контрольной группах (р>0,05). В возрастной группе до 60 лет среди умерших пациентов СД встречался в 30% случаев, тогда как в группе с благоприятным исходом не встречался. У пациентов пожилого возраста контрольной группы СД встречался в 16% случаев. У больных старческого возраста СД гге отмечался.

Таблица 4

Распределение больных с ишемическим инсультом по наличию сопутствующих

заболеваний

Возрастная группа

до 60 лег 60-74 лет старше 74 лет

Контр. Основ Контр. Основ Контр. Основ.

группа, группа, группа, группа, группа. группа,

<П, =19) (П 7=9) (п =21) (п =29) (п, =21) (п и л. Г

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Стенокардия.

-отсутствие, 7 36,8 1 11,1 3 14,3 5 17,2 1 4,8 4 11,7

-наличие"

-1 ФК; 2 10,5 1 11,1 3 14,3 1 3,5 3 14,3 1 2,9

-2 ФК; 9 47,4 6 66,6 12 57,1 17 58,6 16 76,2 18 52,9

-3 ФК I 5,3 1 11,1 3 14,3 6 20,7« 1 4,8 11 32,4*

Сахарный диабет:

-отсутствие, 18 94,7 6 66,6 21 100 24 82,7 19 90,5 31 91,1

-наличие. 1 5,3 33,4* - - 5 17,3* 2 9,5 3 8,9

Гипертоническая

болезнь:

-отсутствие, 2 10.5 1 11.2 - - 1 3,5 2 9.5 2 5,9

-наличие. 17 89,5 8 88,2 21 100,0 28 96,5 19 90,5 32 94,1

*р<0,05 - по сравнению с показателем в контрольной группе; п - число наблюдений

При ИИ ишемическая болезнь сердца в группе умерших встречалась в 86,1% случаев (из них с нарушением ритма в 29% случаев), в группе выживших - в 81,9% случаев (из них с нарушением ритма в 18% случаев). Частота встречаемости ИБС не различается статистически достоверно в исследуемых группах (р>0,05)

В основной группе пациентов до 60 лег ИБС встречалась в 88,9% случаев (из них стенокардия напряжения 3 ФК в 11,1% случаев), в контрольной группе - в 63,3% случаев (из них стенокардия напряжения 3 ФК в 5,3% случаев). В структуре стенокардии среди умерших стенокардия 3 ФК занимала 12,5% случаев, 2 ФК - 75% случаев, 1 ФК - 12,5% случаев (рис. 5). В структуре стенокардии среди выживших стенокардия 3 ФК занимала 8,3% случаев, 2 ФК - 75% случаев, 1 ФК - 16,7% случаев. В основной группе пациентов 60-74 лет ИБС встречалась в 82,8% случаев (из них стенокардия напряжения 3 ФК в 20,7% случаев), в контрольной группе - в 85% случаев (из них стенокардия напряжения 3 ФК в 14,3% случаев). В структуре стенокардии напряжения среди умерших пациентов стенокардия 3 ФК составляла 25% случаев, 2 ФК - 70% случаев, 1 ФК - 5% случаев (рис. 5). В структуре стенокардии напряжения среди выживших стенокардия 3 ФК занимала 16,6% случаев. 2 ФК - 66,7% случаев, I ФК - также 16,6% случаев В основной группе пациенюв старше 74 лет ИБС встречалась в 88,2% случаев (из них стенокардия напряжения 3 ФК в 32,4% случаев), в контрольной группе - в 95,2% случаев (из них стенокардия напряжения 3 ФК (табл. 4) в 4,8% случаев). В структуре стенокардии напряжения среди умерших стенокардия 3 ФК составляла 36,7% случае, 2 ФК - 60% случаев, 1 ФК - 3,3% случаев (рис. 5). В структуре стенокардии среди выживших стенокардия 3 ФК занимала 5% случаев, 2 ФК - 80% случаев, 1 ФК - 15% случаев.

Таким образом, у умерших пациентов пожилого и старческого возраста преобладала стенокардия 3 ФК Исследуемые [руппы достоверно различаются по наличию стенокардии напряжения 3 ФК у пациентов пожилого и старческого возраста. Прогноз острого церебрального инсульта зависит от степени выраженности ИБС У выживших пациентов были более легкие формы стенокардии напряжения (рис. 5).

12,5 12,5

р- н

I__Возраст

до 60 лет от 60 до 74 лег более 74 лег

□ 1ФК Н ЗФК

Рис 5. Распределение пациентов основной группы с ишемическим инсультом по степени тяжести стенокардии. * р<0,05 - по сравнению с соответствующим показателем в группе пациентов до 60 лет

При ГИ в группе умерших стенокардия напряжения встречалась в 82,6% случаев (из них с нарушением ритма в 21,1%), в группе выживших - в 86,6% случаев (с нарушением ритма не отмечалось). Группы пациентов по наличию ИБС достоверно не различались (р>0,05).

При ИИ гипертоническая болезнь (ГБ) в основной группе встречалась в 94,4%, в контрольной - в 93,4%. Исследуемые группы пациентов по наличию ГБ достоверно не различались (р>0,05). При ГИ гипертоническая болезнь в основной группе встречалась в 100,0%, в контрольной - в 86,6%. Исследуемые группы пациентов также достоверно не различались (р>0,05). В связи с высокой встречаемостью ГБ во всех возрастных группах проследить связь данного заболевания с исходом церебрального инсульта не представилось возможным.

Из биохимических показателей крови, имеющих прогностическое значение у больных пожилого и старческого возраста, следует отметить КАТ. По данным нашего исследования, выявлена корреляционная связь между возрастом пациентов и КАТ [г = 0,69. (р< 0.01)]. Регрессионный анализ показал, что на один год жизни КАТ увеличивается в среднем на 0,088. При ИИ в основной группе пациентов до 60 лет КАТ составлял 3,2 (2,9; 4,0), в контрольной группе -3,2 (2,8; 3,4); в возрастной группе 60-74 лет - 4,2 (3,4; 4,8) и 4,1 (3,2; 5,6) соответственно; в возрастной группе старше 74 лет - в основной группе 6,5 (5,2; 6,8), в контрольной - 6,2 (5,2; 6,8). КАТ достоверно не различается в исследуемых группах (р>0,05).

При ГИ в основной группе пациентов до 60 лет КАТ составлял 3,5 (2,8; 4,2), в контрольной группе - 3,4 (3,1; 4,6); в возрастной группе 60-74 лет - 5,8 (4,5; 6,1) и 4,3 (3,8; 4,8) соответственно; в возрастной группе старше 74 лет - в основной группе 6,6 (4,8; 7,1), в контрольной - 5,5 (4,7; 6,6) соответственно. КАТ достоверно различается у пациентов пожилого возраста (р<0,05). У пациентов старческого возраста определение уровня значимости не проводилось из-за малого количества наблюдений.

Таким образом, оценка информативности отдельных количественных и качественных показателей для прогноза исхода острого церебрального инсульта позволяет выделить следующие факторы: возраст пациента, повторный инсульт, тип инсульта, глубина нарушения сознания при поступлении в стационар, наличие пареза, сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, стенокардия напряжения 3 ФК), развитие пневмонии, коэффициент атерогенности.

Данные показатели целесообразно использовать в дальнейшем для построения многомерной математической модели прогноза исхода ЦИ.

Разработка математической модели нрошоза исхода заболевания в остром периоде нарушения мозгового кровообращения.

В работе особый интерес представляла задача выявления закономерностей, позволяющих по данным анамнеза и результатам обследования в остром периоде нарушения мозгового кровообращения отнести пациента к группе с благоприятным или неблагоприятным прогнозом течения заболевания Для построения прогностической модели методом дискриминантного анализа использовали только переменные, измеренные в количественной и порядковой шкале. Для верификации модели использовали имеющуюся матрицу наблюдений. При проведении дискриминантного анализа группирующим служил признак, отражающий исход ОНМК у пациентов в осгрый период: 1 - летальный исход; 2 - благоприятный исход.

В целях отбора группы наиболее информативных признаков, включаемых в конечную модель, оценена информативность каждого признака в дисперсионном однофакторном анализе, произведена их экспертная оценка, опробован ряд моделей с различным набором признаков. Окончательная дискриминантная модель содержала 9 переменных, указанных в таблице 5. Полученная модель статистически достоверна [критерий Р(8; 162)= 19,1; р<0,001 ].

Таблица 5

Уровень значимости признаков, вошедших в модель

Название признака Значение F-критерия Уровень значимости признака в модели, р

Повторный инсульт 7,9 0,006

Наличие пареза при поступлении 2,9 0,089

Степень нарушения сознания при поступлении 41,8 <0,001

Сопутствующий сахарный диабет 3,2 0,076

Развитие пневмонии в первые 21 суток 41,8 <0,001

Возраст пациента, лет 3,9 0,045

Функциональный класс стенокардии 7,2 0,008

КАТ 3,2 0,071

Тип инсульта 3,8 0,047

Получена одна каноническая линейная дискриминангная функция (КЛДФ) с уровнем значимости р<0,01 (критерий хи-квадрат Пирсона - 109,6; число степеней свободы с!Г=8) с вкладом в дисперсию признаков более 90%. Характер факторной структуры канонической функции позволил интерпретировать её, как комплексный вектор факторов, отягчающих течение острого периода НМК: наиболее тесная корреляционная связь данной канонической функции выявлена со степенью нарушения сознания при поступлении (г=-0,56) и развитием пневмонии в первые 21 суток (г=-0,60), затем - с количеством инсультов в анамнезе (первичный/повторный) инсульт (г—-0,31).

Координаты центроидов групп пациентов с благоприятным или неблагоприятным прогнозом течения ОНМК распределены следующим образом (рис. 6): на оси выделенной дискриминантной канонической функции при её значении, меньшем 0,11, объект должен быть отнесен к группе с высоким риском неблагоприятного исхода, больше данного значения - к группе с низким риском неблагоприятного исхода. При высокой вероятности неблагоприятного исхода пациент должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии.

0,11

-0,86

-О-

Высока» вероятность неблагоприятного

1,08

-О-

Низкая вероятность неблагоприятного

Рис. б. Центроиды групп пациентов с благоприятным или неблагоприятным прогнозом течения ОНМК на оси выделенной дискриминантной канонической функции

Анализ матрицы факторной структуры канонических переменных и координат центроидов исследуемых исходов ОНМК, показывает, что в пользу высокого риска неблагоприятного исхода говорят:

- данные анамнеза: повторный инсульт, старческий возраст пациента, сопутствующий сахарный диабет, высокий (3-й) функциональный класс стенокардии;

- результаты обследования пациента: высокая степень нарушения сознания и наличие пареза при поступлении в стационар, гип инсульта, высокий уровень КАТ;

- развитие в ходе лечения опасного инфекционного осложнения - пневмонии.

Для практического применения полученной дискриминантной модели

используется расчет значения канонической функции по результатам обследования пациента:

.Р1 = 3,626 - 0,778^, - 0,442^", - 0,722Х3 - 0,645Х„ --1,660Х5 -0,016А'6 - 0,829Х7 -0,032Хв -0,26 IX,,

где:

Х[ - инсульт: 1 - первичный; 2 - повторный;

Хг - наличие пареза при поступлении: 0 - отсутствует; 1 - имеется;

Хз - степень нарушения сознания при поступлении: 0 - ясное; 1 - оглушение; 2 -

сопор; 3 - кома;

Х4 - сопутствующий сахарный диабет: 0 - отсутствует; 1 - имеется;

X5 - развитие пневмонии в первые 21 суток: 0 - отсутствует; 1 - имеется;

Хб - возраст пациента, лет;

X^ - функциональный класс стенокардии: 0 - нет стенокардии, 1 или 2

функциональный класс, 1 - функциональный класс 3.

Х8-КАТ

Х9 - тип инсульта: 0 - ишемический; 1 - геморрагический

По полученному значению канонической функции на ось рис. 6 наносится точка, соответствующая данному пациенту. Риск прогноза течения ОНМК принимается в соответствии с тем, ближе к какому из двух центроидов находится значение функции.

Так как в пределах пространства признаков выделена только одна каноническая функция, достаточно ориентироваться на среднее значение координат: при /П < -0,11 риск неблагоприятного исхода ОНМК считается высоким.

Верификацию полученной модели проводили на основании распознавания моделью имеющейся группы больных.

Таблица 6

Показатели качества полученной дискриминантной модели

Показатель Значение показателя, % (п=171)

Чувствительность 85,3

Специфичность 86,8

Диагностическая эффективность (безошибочность) 86,0

Уровень ложноотрицательных ответов 14,7

Уровень ложноположительных ответов 13,2

Высокие показатели качества полученной модели (диагностическая эффективность - 86%, чувствительность и специфичность превышают 85%) подтверждают возможность успешного прогноза исхода ОНМК на основании данных анамнеза и результатов обследования в остром периоде нарушения мозгового кровообращения.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее прогностически неблагоприятными факторами, способствующими наступлению летальных исходов у лиц пожилого и старческого возраста при развитии церебрального инсульта, являются: тип инсульта, высокая степень нарушения сознания при поступлении в стационар, развитие в ходе лечения пневмонии, повторный инсульт, наличие сопутствующей стенокардии высокого функционального класса и сахарного диабета, старческий возраст пациента, уровень коэффициента атерогенности в крови и наличие пареза при поступлении.

2. При острой цереброваскулярной патологии у больных пожилого и старческого возраста характерно развитие осложнений в более поздние сроки от момента начала инсульта (пневмония - на 6 сутки, острый инфаркт миокарда - на 7-8 сутки; для больных молодого и среднего возраста - 4 и 2,5 сутки соответственно).

3. Выявлено достоверное увеличение летальных исходов с возрастом вне зависимости от типа инсульта. При ишемическом инсульте риск развития летального исхода у людей пожилого возраста увеличивается почти в 4 раза, а у лиц старческого возраста - в 7,5 раза по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. При

геморрагическом инсульте риск развития летально! о исхода у людей пожилого возраста увеличивается в, 1,5 раза, а у лиц старческого возраста - в 1,8 раза.

4. Разработана дискриминантная модель прогнозирования исхода острого церебрального инсульта, включающая 9 основных показателей развития и течения заболевания. Многомерное моделирование показало прямую зависимость неблагоприятного исхода острого церебрального инсульта от наличия сопутствующих заболеваний в виде стенокардии напряжения 3 функционального класса и декомпенсированного сахарного диабета, а также осложнения - острой пневмонии.

5. Дискриминантная модель (диагностическая эффективность - 86%, чувствительность и специфичность - более 85%) позволяет с высокой достоверностью прогнозировать исход острого нарушения мозговою кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная математическая модель уже в первые сутки развития инсульта позволяет оценить его прогноз и течение, а также возможный объем диагностических и лечебных мероприятий.

2. Данная модель независимо от типа инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет предположить сроки пребывания пациента в палате интенсивной терапии, в отделении сосудистой неврологии.

3. Мероприятия по профилактике осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо проводить дольше (в среднем до 8-10 суток), чем у больных более молодого возраста (в среднем до 3-4 суток).

4. Пациентов пожилого и старческого возраста с повторным инсультом и сохраняющимися глубокими расстройствами сознания целесообразно выделить в группу риска по возникновению осложнений в острый период инсульта, в частности, пневмонии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Емелин А.Ю Клинические проявления и диагностика когнитивных нарушений дисциркуляторной энцефалопатии/А Ю. Емелин, В.В Флуд, Е.М. Бухмиллер//Вестник психотерапии - 2007. - № 24 (29). — С. 73-80.

2. Малоземов И.В. Лечение астено-вегетативного синдрома при последствиях черепно-мозговой травмы/И.В. Малоземов, В.В. Флуд, И.А. Поляков//Матер. научно-практ. конф., посвященные 15-летию кардиологического центра 442 окружного военного клинического госпиталя «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале». - Санкт-Петербург, 2008.- С. 72-73.

3. Особенности клинических проявлений псевдоинсультов/И.А. Поляков, В.В. Флуд, В.А. Канарский, И.В. Малоземов, В.Г. Помников, И.Б. Лейкин // Сб. тез. научных работ врачей Ленинградского военного округа. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 158-159.

4. Современные представления о псевдоинсультах/И.А. Поляков, В.В. Флуд, В.А. Канарский, И.В. Малоземов, В.Г. Помников // Сб. тез. научных работ врачей Ленинградского военного округа. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 156-158.

5. Тромболизис при ишемическом инсульте (клинический пример)/И.А. Поляков, В.В. Флуд, Н.С. Маркевич, И.В. Малоземов, В.А. Литвиненко//Матер. научно-практ. конференции, посвященные 15-летию кардиологического центра 442 окружного военного клинического госпиталя «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале». - Санкт-Петербург, 2008.- С. 70-72.

6. Факторы развития и клинического исхода инсультов у лиц пожилого и старческого возраста/А. Ю. Емельянов, В.В. Флуд, С. В. Трофимова, Е.М. Бухмиллер // Успехи геронтологии 2008. - Т. 21. - № 4,- С. 368-371.

7. Флуд В В. Возможные исходы церебрального инсульта у лиц пожилого и старческого возраста/В.В. Флуд//Матер. Всеросс. Юбилейной научно-практ. конф. с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». - Санкт-Петербург, 2007. - С. 150.

8. Флуд В.В. Дискриминантная модель прогнозирования исходов церебрального инсульта у лиц пожилого и старческого возраста/В.В. Флуд, М.В. Резванцев// Вест. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Терапевтические проблемы пожилого человека. Матер. Росс, научно-практ. конф. № 3/1 (28). - 2008. - С. 236

9. Флуд В.В. Исходы острой цереброваскулярной патологии у лиц пожилого и старческого возраста/В.В. Флуд, Е М. Бухмиллер//Вест. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Терапевтические проблемы пожилого человека. Матер. Росс, научно-практ. конф. № 3/1 (28). - 2008. - С. 236 - 237.

10. Флуд В В Причины смерти при острых нарушениях мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста/В.В. Флуд, И.А. Поляков, И.В. Малоземов//Матер научно-практ. конф., посвященной 15-летию кардиологического центра 442 окружного военного клинического госпиталя «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале». - Санкт-Петербург, 2008 - С. 73-75.

П. Флуд В В Повторный церебральный инсульт у лиц пожилого и старческого возраста/В В. Флуд//Матер. Всеросс. Юбилейной научно-практ. конф. с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». - Санкт-Петербург, 2007. - С. 150-151.

12. Флуд В.В. Факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения/В.В. Флуд//Сб. тез. научных работ врачей Ленинградского военного округа. - Санкт-Петербург, 2007.-С. 152-156.

13. Флуд В.В. Эпидемиология инсульта/В В Флуд //Сб. тез. научных работ врачей Ленинградского военного округа. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 150-151.

14. Flud V.V. Outcomes of cerebral stroke treatment in old - aged and elderly patients (data provided by Solovyev District Military Hospital # 442) / V.V. Flud // Adv. Gerontol. - 2007. - Vol. 20. - № 3 - P. 106.

ФЛУД Виктор Васильевич ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА //Автореф. дис. канд. мед.. наук: 14.00.53, 14.00.13 -СПб., 2008.-24с.

Подписано в печать 17.11.08. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 117,

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт - Экспресс" 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Актуальность исследования. Сохранение и улучшение здоровья людям пожилого и старческого возраста, и, следовательно, продление жизни имеет большое не только личное, но и социальное значение. В последние годы повсеместно, особенно в высокоразвитых странах, наблюдается увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста [Арьев Л.А., 2002; Хавинсон В.Х., 2003; Шабалин В.Н., 2005; Carey J., Judge D.S., 2001]. Оно обусловлено улучшением условий жизни людей, успехами медицины и имеет тенденцию к прогрессированию в будущем.

Острые цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее важных медико-социальных проблем современности. Большая распространенность, высокая смертность и частая инвалидизации больных, нередко трудоспособного возраста, выдвигают в настоящее время проблему сосудистых заболеваний головного мозга как одну из приоритетных задач отечественной геронтологии и неврологии.

В России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек, достигая показателя 2,5-3,0 на 1000 населения [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Суслина З.А., 2006; Скворцова В.И., 2007]. При этом риск развития инсульта существенно повышается с возрастом. Если среди лиц в возрасте 45-54 лет частота инсультов составляет 1 на 1000 человек в год, то в возрасте 65-74 лет - 1 на 100 человек, а в возрасте старше 85 лет - 1 на 30 человек [Парфенов В.А., 2003]. Ежегодное увеличение частоты развития инсульта в России составляет 6,5-9,2%. В последние годы частота инсультов стала превышать количество инфарктов миокарда, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Ожидают, что в ближайшие 25 лет в развитых странах значимость инсульта как медико-социальной проблемы еще более возрастет, о чем свидетельствует «старение» населения и увеличение доли лиц с факторами риска [Козлов K.JT. и соавт., 2007; Kaste М., Fogeeholm R., RissanenA., 1998].

Летальность от инсульта в острой стадии заболевания составляет от 25 до 42%, при этом в течение первого года умирает около половины больных. Доля цереброваскулярных заболеваний в структуре общей смертности составляет 21,4%. Основная доля погибших приходится на больных пожилого и старческого возраста [Виленский Б.С., 2005; Голохвастов С.Ю., 2007]. В настоящее время установлено, что инсульт является исходом многокомпонентного процесса, включающего предрасположенность системы кровообращения к декомпенсации мозгового кровообращения вследствие возрастных или приобретенных изменений [Виленский Б.С., 2005]. Основой патогенеза заболевания является гетерогенность — многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития инсультов. Выделяют два основных типа церебральных инсультов (ЦИ): ишемические инсульты (ИИ), развивающиеся в 80% случаев, и геморрагические (ГИ) — в 20% случаев.

Изучению проблемы острых цереброваскулярных заболеваний посвящено большое количество научных исследований, в которых всесторонне рассматриваются вопросы этиопатогенеза, факторы риска, клиника, диагностика и лечение. Между тем в доступной литературе имеются лишь единичные публикации о причинах смерти больных пожилого и старческого возраста с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в том числе связанных с острой экстрацеребральной патологией и осложнениями. Отсутствуют основные информационные маркеры прогнозирования исходов острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.

Цель работы: прогнозирование исходов острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи научного исследования:

1. Выделить основные информативные факторы, способствующие наступлению летальных исходов при остром церебральном инсульте.

2. Оценить сроки развития осложнений при остром церебральном инсульте в зависимости от возраста больных.

3. Изучить исходы течения острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от возраста и типа инсульта.

4. Разработать дискриминантную модель прогнозирования исходов острого нарушения мозгового кровообращения у лиц и пожилого и старческого возраста. Определить зависимость исхода ЦИ от наличия сопутствующих заболеваний в виде стенокардии 3 функционального класса и декомпенсированного сахарного диабета, а также развития осложнения -острой пневмонии.

5. Оценить диагностическую эффективность, чувствительность и специфичность дискриминантной модели.

Научная новизна. Впервые на основании оценки информативности отдельных количественных и качественных показателей выделено 9 наиболее информативных факторов, определяющих течение pi исход острого церебрального инсульта: возраст пациента, количество инсультов в анамнезе, тип инсульта, глубина нарушения сознания при поступлении, наличие пареза, сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, стенокардия напряжения (3 функциональный класс), развитие пневмонии в острый период инсульта, коэффициент атерогенности. Уточнены критерии высокого риска сердечных нарушений, влияющих на течение и исход церебрального инсульта, включая развитие острого инфаркта миокарда, проанализирована их связь с возрастом, типом инсульта, исходной кардиальной патологией. Впервые разработана модель, позволяющая лечащему врачу в короткие сроки оценить прогноз и возможный исход острого церебрального инсульта.

Практическая значимость. Разработана модель прогноза острого церебрального инсульта, позволяющая уже в первые сутки оценить тяжесть состояния больного и исход заболевания, а также возможный объем диагностических и лечебных мероприятий. Повышение точности прогнозирования течения и исхода инсульта у лиц старшей возрастной группы обеспечивается комплексным обследованием больных. Данная модель независимо от типа инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет уточнить сроки пребывания пациента в палате интенсивной терапии, в отделении сосудистой неврологии, определить риск присоединения осложнений, а также повысить качество оказания медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами, определяющими течение и исход церебрального инсульта в остром периоде, являются: возраст пациента; количество инсультов в анамнезе; тип инсульта; глубина нарушения сознания; наличие пареза; наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета и стенокардии напряжения 3 функционального класса); развитие пневмонии; уровень коэффициента атерогенности.

2. На основании анализа 138 клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических критериев разработана дискриминантная модель прогнозирования исходов острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Эффективность, чувствительность и специфичность дискриминантной модели позволяет с высокой достоверностью прогнозировать исход церебрального инсульта.

4. У больных пожилого и старческого возраста развитие осложнений при острой цереброваскулярной патологии наступает существенно позже, чем у больных молодого и среднего возраста.

Апробация работы и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертационного исследования были представлены и доложены на следующих научных конференциях и семинарах: на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психолого-педагогической коррекционной и социальной реабилитации в России» (Санкт-Петербург, 2006), 6 Европейском конгрессе Международной ассоциации геронтологии и гериатрии (Санкт -Петербург, 2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Санкт-Петербург, 2008), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 225-летию главного госпиталя Черноморского флота РФ (Севастополь, 2008), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Связь с научно-исследовательской работой института.

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов

выводы

1. Наиболее прогностически неблагоприятными факторами, способствующими наступлению летальных исходов у лиц пожилого и старческого возраста при развитии церебрального инсульта, являются: тип инсульта, высокая степень нарушения сознания при поступлении в стационар, развитие в ходе лечения пневмонии, повторный инсульт, наличие сопутствующей стенокардии высокого функционального класса и сахарного диабета, старческий возраст пациента, уровень коэффициента атерогенности в крови и наличие пареза при поступлении.

2. При острой цереброваскулярной патологии у больных пожилого и старческого возраста характерно развитие осложнений в более поздние сроки от момента начала инсульта (пневмония - на 6 сутки, острый инфаркт миокарда - на 7-8 сутки; для больных молодого и среднего возраста — 4 и 2,5 сутки, соответственно).

3. Выявлено достоверное увеличение летальных исходов с возрастом вне зависимости от типа инсульта. При ишемическом инсульте риск развития летального исхода у людей пожилого возраста увеличивается почти в 4 раза, а у лиц старческого возраста - в 7,5 раза по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. При геморрагическом инсульте риск развития летального исхода у людей пожилого возраста увеличивается в 1,5 раза, а у лиц старческого возраста - в 1,8 раза.

4. Разработана дискриминантная модель прогнозирования исхода острого церебрального инсульта, включающая 9 основных показателей развития и течения заболевания. Многомерное моделирование показало прямую зависимость неблагоприятного исхода острого церебрального инсульта от наличия сопутствующих заболеваний в виде стенокардии напряжения 3 функционально класса и декомпенсированного сахарного диабета, а также осложнения — острой пневмонии.

5. Дискриминантная модель (диагностическая эффективность - 86%, чувствительность и специфичность - более 85%) позволяет с высокой достоверностью прогнозировать исход острого нарушения мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная математическая модель уже в первые сутки развития инсульта позволяет оценить его прогноз и течение, а также возможный объем диагностических и лечебных мероприятий.

2. Данная модель независимо от типа инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет предположить сроки пребывания пациента в палате интенсивной терапии, в отделении сосудистой неврологии.

3. Мероприятия по профилактике осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо проводить дольше (в среднем до 8-10 суток), чем у больных более молодого возраста (в среднем до 3-4 суток).

4. Пациентов пожилого и старческого возраста с повторным инсультом и сохраняющимися глубокими расстройствами сознания целесообразно выделить в группу риска по возникновению осложнений в острый период инсульта, в частности, пневмонии.