Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией

На правах рукописи

ХАЛИКОВА Адель Равильевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Специальность 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2014

005549522

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Усов Григории Михайлович Официальные оппоненты:

Агарков Алексей Александрович — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения эндогенных расстройств Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт психического здоровья» СО РАМН;

Дресвянников Владимир Леонидович - д-р мед. наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 20 июня 2014 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.030.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте психического здоровья» СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательском институте психического здоровья» СО РАМН.

Автореферат разослан » С'ССО.^ 2014 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Особое внимание к выявлению соматических нарушений в психиатрической практике обусловлено тем, что пациенты, страдающие эндогенными психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией, относятся к категории труднокурабельных (Семке A.B., Мальцева Ю.Л., 2009). Распространенность соматических заболеваний у больных шизофренией значительно выше, чем в популяции (Рахмазова Л.Д., 2001; McEvoy J.P., Meyer J.M., Goff D.C. et al., 2005; Hennekens C.H., A.R. Hennekens, D. Hollar et al., 2008). В большинстве работ подчёркивается влияние сопутствующих соматических заболеваний на симптоматику и течение шизофрении, однако его механизмы и последствия до настоящего времени изучены недостаточно и требуют дальнейших исследований (Семке A.B., Мальцева Ю.Л., 2009; Лебедева В.Ф., Семке В.Я., Якутенок Л.П., 2010).

Приблизительно четверть ранней смертности связана с суицидальными попытками, 10% обусловлено более высоким уровнем несчастных случаев, а остальные 65% — соматическими заболеваниями (Brown S., Inskip Н., Barraclough В., 2000; Saha S., Cliant D., McGrath J., 2007). Риск суицида у больных шизофренией выше в начале заболевания и у пациентов с сопутствующей соматической патологией (Melle I., Johannson J.O., S. Friis et al., 2006).

Соматические заболевания оказывают существенное влияние на уровень социальной адаптации и показатели качества жизни (КЖ) больных шизофренией, нередко являются основной причиной отказа от психофармакотерапии (Семке A.B., Рахмазова Л.Д., Лобачёва O.A. и др., 2006; Мосолов С. Н., 2008). Изучение особенностей структуры качества жизни эндогенно-процессуальных больных позволяет наиболее эффективно и дифференцированно определять направления психосоциальной реабилитации больных с целью улучшения их адаптации и социального функционирования (Куприянова И.Е., 2001; Тараканова Е.А., 2011), что особенно важно для наиболее перспективной когорты пациентов с первым психотическим эпизодом (Шмуклер А.Б., 2011).

Цель исследования: оценка влияния сопутствующей соматической патологии на качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом для разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных рекомендаций.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-динамические особенности шизофрении у больных с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией.

2. Определить социально-биологические факторы, имеющие наибольшее влияние на качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом.

3. Изучить связь между психопатологической симптоматикой больных шизофренией с первым психотическим эпизодом с сопутствующей соматической патологией и их качеством жизни.

4. Разработать рекомендации по повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий для больных шизофрений с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией.

Научная новизна

В результате исследования выявлены клинико-динамические особенности шизофрении у пациентов с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией. Произведен анализ влияния сопутствующей соматической патологии на качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом. Выявлена зависимость между преобладанием позитивной или негативной психопатологической симптоматики и качеством жизни данной категории пациентов.

С помощью кластерного анализа определены социально-биологические факторы, имеющие наибольшее влияние на качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией. На основании полученных данных разработаны дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для больных шизофрений с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией с учётом их качества жизни.

Практическая значимость работы

В результате исследования разработаны дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией с учётом их качества жизни. Предложены критерии оценки эффективности лечения.

Полученные данные могут быть использованы в деятельности отделении первого психотического эпизода при выборе тактики лечебно-реабилитационных мероприятий, а также внедрены в учебный процесс.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сопутствующее соматическое заболевание оказывает влияние на шизофренический процесс, что проявляется в его постепенном начале, дебюте в более позднем возрасте и меньшей выраженности позитивной и негативной психопатологической симптоматики.

2. Качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом более низкое при преобладании в клинической картине негативной симптоматики, наличии сопутствующего соматического заболевания, особенно в период обострения, а также дополнительных неблагоприятных факторов (отсутствие собственной семьи, интенсивное курение, наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы).

3. Использование предложенных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих психическое и соматическое состояние пациентов, позволяет повысить качество ремиссий, уменьшить частоту повторных госпитализаций и, как следствие, улучшить социальное функционирование и адаптацию больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией.

Апробация и внедрение результатов исследования:

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 12 научных работах, в том числе 3 - в журналах, включенных в перечень ВАК. Основные положения работы доложены на следующих региональных и межрегиональных конференциях: научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии», Омск, 14 декабря 2010 г.; итоговая научно-практическая конференция «Статистический анализ ' в медицинской практике», Омск, 26 декабря 2011 г.; научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии», Омск, 3 апреля 2012 г.; III региональная конференция молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения», Томск, 20 июня 2012 г.; региональная научно-практическая конференция «Современные направления в оказании психиатрической помощи населению Омской области», Омск, 29-30 ноября 2012 г.; V научная конференция молодых учёных ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения», Омск, 11-12 февраля 2013 г.; XI Всероссийская школа молодых учёных в области психического здоровья, Суздаль, 19-24 апреля 2013 г.: научная сессия молодых учёных и студентов, Омск, 14 мая 2013 г.; научная сессия молодых учёных и студентов, Омск, 14 мая 2013 г.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 232 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и 4 приложений, включает 60 таблиц и 22 рисунка. Список литературы содержит 232 источника, в том числе 126 русскоязычных и 106 иностранных.

Материалы ii методы исследования

В соответствии с поставленными задачами, объектом исследования стали 164 пациента, проходившие стационарное лечение в отделении первого психотического эпизода БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. H.H. Солодникова» в период с апреля 2011 по январь 2012 года. В качестве основных методов исследования использовались следующие: 1) клинико-психопатологический; 2) клинико-лабораторные и функциональные методы обследования; 3) статистический. Основной клинический диагноз выставлялся в соответствии с МКБ-10, адаптированной для использования в РФ, и соответствовал критериям раздела F2 (Шизофрения и расстройства шизофренического спектра). На каждого пациента заполнялась разработанная нами стандартизированная базисная карта обследования, состоящая из 53 вопросов, охватывающих анамнестические данные, социальный статус, психическое, соматическое и неврологическое состояние пациента, особенности лечения и реабилитации. Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) использовалась для оценки психопатологической симптоматики. Изучение качества жизни пациентов проводили с помощью стандартизованного психометрического метода по опроснику оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998) и русской версии опросника ВОЗ КЖ-100.

В исследование были включены пациенты с первым психотическим эпизодом по критериям И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера (длительность заболевания не более 5 лет, наличие в анамнезе не более трёх госпитализаций), что позволило минимизировать влияние психофармакотерапии на результаты исследования. В соответствии с критериями отбора в основную группу исследования вошли 82 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с сопутствующей соматической патологией. Группу сравнения составили 82 пациента с аналогичными психиатрическими диагнозами без сопутствующей соматической патологии. Статистически значимых различий по полу и возрасту между пациентами

исследуемых групп выявлено не было. Как в основной группе, так и в группе сравнения несколько преобладали мужчины -56,1 % (46 человек) и 52,4 % (43 человека) соответственно. В обеих группах преобладали пациенты в возрастном периоде от 21 до 25 лет.

Среди обследованных преобладали пациенты с диагнозом «Параноидная шизофрения», как в основной группе -67,1 % (55 человек), так и в группе сравнения 54,9 % (45 человек). Больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством в основной группе было несколько больше, чем в группе сравнения, но различия не достигли уровня статистической значимости.

Из сопутствующей соматической патологии в основной группе обследованных чаще всего встречались болезни органов пищеварения - 20%. На втором месте по частоте была сочетанная соматическая патология (две и более соматические нозологические формы) - 17%. С одинаковой частотой встречались заболевания сердечно-сосудистой системы и вирусные гепатиты (по 11% соответственно). Далее следовали: кожные и венерические заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата (по 10%), ожирение - 9%. Заболевания почек и мочевыводящих путей встречались у 6% пациентов. По 2% больных имели заболевания органов дыхания, крови и системы кроветворения и эндокринные заболевания (кроме ожирения).

В основной группе отклонения от нормальной массы тела встречались значительно чаще, чем в группе сравнения. Различия достигли уровня статистической значимости (р=0,002). Наиболее часто встречался дефицит массы тела (15,9% в основной группе и 12,2% в группе сравнения). Далее следовала избыточная масса тела (14,6%-в основной группе и 12,2% в группе сравнения) и ожирение (12,2%-в основной группе).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство авторов расценивают наследственность как первое патогенетическое звено в развитии психического заболевания. Ещё более важным представляется изучение наследственности, когда речь идёт о сочетании психических и соматических заболеваний. Статистически значимые различия были выявлены по наследственной отягощённости по материнской линии - 32% основной группы и 17% группы сравнения (в большей степени за счёт большей распространённости психических расстройств у матерей пациентов основной группы). Наименее всего наследственность была отягощена по линии сибсов - примерно у 14% пациентов обеих групп.

У пациентов обеих групп среди преморбидных особенностей личности преобладала шизоидность (около 32%) и интраверсия (около 15%). Пациенты двух групп имели статистически значимые различия по двум видам преморбидных особенностей личности (шизоидность и неустойчивость). У пациентов группы сравнения среди преморбидных личностных особенностей чаще встречалась шизоидность (40,3%), среди пациентов основной группы шизоидность была выявлена только у 24,4% (р=0,030). У пациентов основной группы чаще наблюдалась неустойчивость (18,3%), в сравнении с группой сравнения (3,7%), р=0,005. Среди личностных девиаций у пациентов обеих групп преобладала акцентуация черт характера (46,3% в основной группе и 42,7% в группе сравнения). Психопатические проявления чаще выявлялись в группе сравнения (23,2%), в сравнении с основной группой (9,8%). Различия между группами по частоте встречаемости психопатических проявлений достигли уровня статистической значимости (р=0,021).

Наркологическая коморбидность в психиатрической практике остаётся одной из наиболее актуальных проблем. Различия по употреблению алкоголя между группами не достигли уровня статистической значимости. В целом, обращает на себя внимание довольно высокий процент (около 15%) систематического употребления алкоголя больными шизофренией, что предполагает наличие у значительной части пациентов обеих

групп алкогольной зависимости первичного или вторичного по отношению к психическому заболеванию генеза. В группу сравнения вошли больше некурящих пациентов (48,8%), чем в основную группу (39,0%). Наибольшая разница между двумя группами отмечалась среди пациентов, куривших эпизодически (2,4% - в основной группе и 12,2% - в группе сравнения). Различия достигли уровня статистической значимости (р=0,032). Настораживает высокая частота употребления наркотических веществ среди пациентов обеих групп (минимум раз в жизни употребляли наркотики 43% больных основной группы и 33% -группы сравнения). Из наркотических веществ пациенты наиболее часто употребляли препараты конопли.

Для пациентов основной группы был характерен более поздний возраст начала психического расстройства, но различия не достигли уровня статистической значимости. В основной группе преобладали пациенты с началом заболевания в 19-25 лет. Начало заболевания в возрасте 14-18 лет существенно (более, чем в 2 раза) преобладало в групппе сравнения, различия по данному показателю приближались к уровню статистической значимости (р=0,067). В обеих группах чаще встречалось постепенное начало заболевания (70,7% - в основной группе и 53,7% - в группе сравнения). При сравнении двух групп было выявлено статистически значимое преобладание острого начала в группе сравнения и постепенного - в основной группе (р=0,024). В обеих группах преобладала первая госпитализация в психиатрический стационар (58,5% - в основной группе и 68,3% в группе сравнения).

В основной группе отмечалось большее количество госпитализаций, чем в группе сравнения, но различия не достигли уровня статистической значимости. Наиболее значимые разричия между группами наблюдались у пациентов с тремя госпитализациями в психиатрический стационар - 11% в основной группе и лишь 3,7% в группе сравнения (р=0,131). В обеих группах преобладала давность психического расстройства 1-3 года (37,8% - в основной группе и 25,6% - в группе сравнения). Давность заболевания на момент обследования была больше в основной группе. Минимальная

длительность заболевания - менее одного месяца -статистически значимо чаще встречалась в группе сравнения (13,4%), чем в основной группе (2,4%); р по точному критерию Фишера=0,018.

На момент осмотра у пациентов обеих групп преобладало подострое психотическое состояние. В основной группе чаще, чем в группе сравнения встречались затяжное и хроническое психотическое состояние. Но различия между группами не достигали уровня статистической значимости. Симптомы аффективного ранга у пациентов обеих групп наиболее часто были представлены тревогой, которая чаще встречалась у пациентов основной группы (48,8%), чем у пациентов группы сравнения (40,2%). Сниженное и повышенное настроение встречались практически с одинаковой частотой в двух группах. В обеих группах из расстройства восприятия существенно преобладали слуховые псевдогаллюцинации.

В обеих группах в качестве ведущего преобладал галлюцинаторно-параноидный синдром: он встречался у 56,1% больных (46 чел.) - в основной группе и у 59,8% (49 чел.) - в группе сравнения, без статистически значимых различий. Кроме этого, в основной группе можно отметить некоторое преобладание параноидного, аффективно-бредовых и аффективно-галлюцинаторных синдромов в сравнении с группой больных без сопутствующей соматической патологии, но различия не достигли уровня статистической значимости.

Сравнительный анализ оценки психопатологических симптомов по шкале РА^Б показал более низкие показатели по всем шкалам в группе пациентов с сопутствующей соматической патологией. Статистически значимые отличия между двумя группами были выявлены по шкалам позитивных симптомов (медиана основной группы Ме;=24 балла; группы сравнения Ме2 - 26,5 баллов; и=2698,0; р=0,029), негативных симптомов (Ме1=21 балла; Ме2 - 22 баллов; и=2683,5; р=0,026), и сумме позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов (Ме1=93,5 балла; Ме2 - 100 баллов; и=2661,5; р=0,021). По шкале общих психопатологических симптомов и композитному индексу различия не достигли уровня

статистической значимости. Более низкие показатели выраженности психопатологических симптомов в группе пациентов с сопутствующей соматической патологией свидетельствуют о более стёртом течении шизофренического процесса у данной категории пациентов.

Сравнительный анализ двух групп больных шизофренией с помощью опросника ВОЗКЖ-ЮО показал более низкий уровень качества жизни по всем сферам в группе пациентов с сопутствующей соматической патологией (рис.1).

Духовная сфера"

Окружающая среда *

Психологическая сфера *

Уровень независимости *

-Основная группа

■ Группа сравнения|

Рис. 1. Профиль качества жизни больных шизофренией в исследуемых группах

- вероятность ошибки (р) < 0,05

- вероятность ошибки (р) = 0,081

Большинство пациентов основной группы (с сочеганной соматической патологией) оценили своё качество жизни по разным сферам как среднее (11-13 баллов) и хорошее (14-17 баллов). Средние показатели были даны общему качеству жизни и состоянию здоровья, физической сфере, социальным отношениям и окружающей среде. Больные шизофренией из

группы сравнения (без сопутствующей соматической патологии) оценили своё качество жизни преимущественно как хорошее по всем сферам. Статистически значимые различия значений КЖ (р<0,005) наблюдались по всем сферам, кроме духовной. Наиболее значимые отличия значений КЖ наблюдались по шкалам «Физическая сфера», «Уровень независимости», «Окружающая среда» и «Суммарное значение» (р<0,01).

Корреляционный анализ в двух группах позволил выявить зависимость между выраженностью

психопатологических симптомов и показателями основных сфер качества жизни пациентов. Вне зависимости от наличия соматической патологии прослеживается прямая корреляционная связь между позитивной симптоматикой и более высокими показателями КЖ, негативная же симптоматика коррелирует с более низкими показателями качества жизни. В группе пациентов с сопутствующей соматической патологией прослеживается более выраженная корреляционная связь между психопатологической симптоматикой и уровнем качества жизни.

Удовлетворённость жизнью и своим самочувствием, по результатам опросника И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера, была выше в группе сравнения. Но статистически значимые различия были получены только по двум аспектам жизненного благополучия - удовлетворённость жизнью в целом и удовлетворённость своим психическим состоянием.

Мы рассмотрели различные факторы и удовлетворённость ими пациентов исследуемых групп. Несмотря на примерно одинаковый уровень образования, не удовлетворены полученным образованием больше пациентов группы сравнения (19,5%), чем основной группы (11%). Не удовлетворены имеющейся у них профессией также больше пациентов группы сравнения (19,5%), чем основной группы (14,6%). Неработающих и неучащихся пациентов в основной группе было значительно больше, чем в группе сравнения. Преобладание количества работающих и учащихся больных группы сравнения достигло уровня статистической значимости.

Реабилитация пациентов с психическими расстройствами является важнейшим этапом в лечении больных, их восстановлении и возвращении в социум, снижении риска рецидива. Обобщая работы исследователей, занимавшихся проблемами лечения и реабилитации больных, страдающих шизофреническими расстройствами, мы разработали реабилитационные рекомендации для больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией в зависимости от уровня их качества жизни. Разработанные нами мероприятия основаны на биопсихосоциальной модели реабилитации психически больных, согласно которой реабилитационный процесс состоит из психофармакотерапии, психотерапии и психосоциального воздействия. В психотерапевтической работе с пациентами предпочтение было отдано когнитивно-поведенческой терапии с вовлечением в реабилитационный процесс не только самого больного, но и его семьи.

Детализированная оценка качества жизни проводилась нами в отношении всех пациентов, включенных в исследование, и послужила материалом для кластерного анализа. Задачами проведения комплекса психофармакологического и социотерапевтического воздействия являлись: редукция продуктивной и, по возможности, негативной симптоматики с формированием ремиссии; восстановление нарушенной социальной адаптации; достижение оптимального уровня качества жизни.

После купирования острой психотической симптоматики в отделении первого психотического эпизода больные шизофренией, включённые в исследование, заполняли опросник ВОЗ КЖ-100. Таким образом, определялся базисный уровень качества жизни обследуемых. После получения репрезентативного объёма выборки (164 пациента), с целью разработки дифференцированных реабилитационных программ для больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией, при помощи кластерного анализа пациенты основной группы (82 чел.) были разделены на два класса: 1-ый

класс (38 человек) - с более высоким КЖ и 2-ой класс (44 человека) - с более низким КЖ. За сравниваемые показатели были взяты средние балльные показатели по 6 сферам качества жизни, а также учитывались показатели по общему качеству жизни и состоянию здоровья и суммарное значение по сферам КЖ. Показатели КЖ значительно преобладали по всем сферам в первом классе и соответствовали уровню хорошего качества жизни (14-17 баллов), во втором классе показатели КЖ по всем сферам соответствовали среднему уровню КЖ (11-13 баллов). Наибольшая разница между классами была выявлена по психологической сфере (медиана первого класса, Ме1=15,4, второго, Ме2=11,9; р=0,000).

С целью выявления наиболее значимых факторов, влияющих на уровень качества жизни, нами был проведён более детальный анализ двух классов, полученных в результате кластерного анализа. К факторам, наиболее существенно снижающим качество жизни данной категории пациентов, были отнесены отсутствие собственной семьи, курение более пачки сигарет в сутки, обострения соматических заболеваний на момент обследования, наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и преобладание негативной симптоматики в клинике шизофрении.

На основании полученных нами клинико-патогенетических и клинико-дннамических результатов были разработаны основные принципы и методологические подходы к лечению и реабилитации больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией и дифференцированные рекомендации в зависимости от базисного уровня КЖ. К общим рекомендациям для ведения больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией мы отнесли: 1) скринннговое анкетирование данной категории пациентов при помощи опросника ВОЗ КЖ-100 сразу после купирования острой психотической симптоматики; 2) построение работы специалистов полипрофессиональной бригады с учётом наиболее уязвимых по результатам

анкетирования сфер и субсфер КЖ; 3) минимизация количества назначаемых психофармакологических препаратов с целью выяснения лекарственной переносимости и выработки долговременной тактики лечения; 4) своевременный осмотр пациента терапевтом и, при необходимости, другими специалистами с целью диагностики и назначения необходимой соматотропной терапии; 5) взвешивание с расчётом индекса массы тела не реже 1 раза в 2 недели; 6) включение в модули психообразования для пациентов и их родственников вопросов соматической безопасности, здорового образа жизни, гигиены питания; 7) анкетирование пациентов при помощи опросника ВОЗ КЖ-100 перед выпиской из стационара с целью оценки эффективности лечения, динамики состояния и определения дальнейшей тактики реабилитации.

Для отнесения каждого конкретного больного шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией к той или иной группе по уровню КЖ предлагается сравнивать его показатели качества жизни со средними значениями по результатам данного исследования. В упрощённом варианте к первой группе (с более высоким КЖ) предлагается относить пациентов с суммарным значением показателей сфер КЖ > 82 баллов, ко второй (с более низким КЖ) < 82 баллов. За усреднённый суммарный показатель сфер КЖ взято значение медианы основной группы пациентов (Ме=82,1).

Нами были разработаны дополнения к общим рекомендациям для пациентов с изначально более высоким уровнем КЖ: 1) акцент в реабилитации на формирование критики к заболеванию; 2) психообразовательные группы, направленных на разъяснение проявлений психического расстройства; 3) постоянный контроль над приёмом лекарств, при необходимости своевременный переход на пролонгированные формы препаратов; 4) расценивание в качестве критерия эффективности терапии по окончании курса стационарного лечения умеренного снижения или прежних показателей КЖ, что может свидетельствовать о формировании у пациентов критического отношения к своему состоянию.

Также были разработаны дополнения к общим рекомендациям для пациентов с изначально более низким уровнем КЖ: 1) акцент в реабилитации на повышение самооценки; 2) психообразовательные группы, направленные на формирование уверенности в себе и позитивного мышления; 3) дифференцированные комплексные психотерапевтические мероприятия, направленные на повышение качества жизни по наиболее ущербным сферам и субсферам КЖ; 4) расценивание в качестве критерия эффективности терапии по окончании курса стационарного лечения повышение показателей качества жизни в сравнении с исходным уровнем. Оптимальными показателями качества жизни в ремиссии для данной категории пациентов рекомендуется считать показатели каждой сферы КЖ по опроснику ВОЗ КЖ-100 не менее 14 баллов, что соответствует хорошему качеству жизни (14-17 баллов).

Для оценки эффективности проведённого лечения было проведено динамическое исследование качества жизни пациентов двух классов, изучение редукции психопатологической симптоматики по шкале позитивных и негативных синдромов (РАИБВ), а также учитывалась частота повторных госпитализаций в психиатрическую больницу. Показатели психопатологических проявлений после курса стационарного лечения редуцировались у пациентов обоих классов, в большей степени уменьшились проявления позитивной симптоматики и суммарный балл шкалы РАИББ. Психопатологическая симптоматика у пациентов первого класса редуцировалась в большей степени, чем у пациентов второго класса. Данный факт свидетельствует о лучшей курабельности пациентов с изначально более высокими показателями качества жизни.

Изменение субъективной оценки качества жизни после лечения у пациентов первого класса (с более высоким уровнем КЖ при поступлении) и второго класса (с более низким уровнем КЖ при поступлении) представлена на рисунке 2.

I класс (КЖ при поступлении выше)

II класс (КЖ при поступлении ниже)

Окружающая срец

Духовная сфер

Уровень независимости

Психологическая сфера

Окружающая среда

Духовная сфера!

Уровень независимости

Психологическая сфера

Социальные отношения

■ КЖ при поступлении ■ -■- -КЖ при выписке

—•—КЖ при поступлении - -КЖ привыписке

Рис. 2. Изменение качества жизни больных шизофренией после курса стационарного лечения в зависимости от уровня КЖ при поступлении

У пациентов первого класса (с более высокими показателями КЖ при поступлении) качество жизни после стационарного лечения снизилось по 5-ти сферам из 6-ти, что свидетельствует о формировании критики к своему состоянию, более адекватной оценке окружающего и, следовательно, об эффективности проведённой терапии. У пациентов второго класса (с более низкими показателями КЖ при поступлении) наблюдается обратная тенденция - качество жизни по всем 6-ти сферам после стационарного лечения повысилось, что также свидетельствует об эффективности проведённой терапии.

Ещё одним критерием эффективности терапии нами была избрана оценка частоты повторных госпитализаций в психиатрическую больницу за 1 год. Во втором классе пациентов частота повторных госпитализаций была значительно выше (27%), чем в первом классе (11%), но различия не достигли уровня статистической значимости (р=0,103). Тем не менее, наметившиеся тенденции очередной раз свидетельствуют о лучшей курабельности пациентов с изначально более высоким качеством жизни и о целесообразности дифференцированного (с учётом КЖ) лечебно-реабилитационного подхода к пациентам с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией.

Таким образом, проведённый анализ эффективности дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий, дал положительный результат. У большинства больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией после курса стационарного лечения полностью редуцировалась психотическая симптоматика, сформировалась критика к своему состоянию, улучшилась субъективная оценка своего качества жизни. Выявленные различия по частоте повторных госпитализаций между первым (с более высоким уровнем КЖ при поступлении) и вторым (с более низким уровнем КЖ при поступлении) классами пациентов свидетельствуют о лучшей курабельности пациентов с изначально более высоким качеством жизни и о целесообразности дифференцированного (с учётом КЖ) лечебно-реабилитационного подхода к пациентам с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией.

выводы

1. У пациентов с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией имеется ряд клинико-динамических особенностей течения шизофрении. Для данной категории пациентов характерно постепенное начало психического расстройства (р=0,024) в более позднем возрасте (р=0,067) и более плавное течение (р=0,018) с меньшей выраженностью позитивной (р=0,029) и негативной (р=0,026) психопатологической симптоматики.

2. Больные шизофренией с сопутствующей соматической патологией оценивают своё качество жизни по всем сферам значительно ниже, чем соматически здоровые пациенты. При сравнении показателей качества жизни между основной группой и группой сравнения наибольшая разница наблюдалась по шкалам «Физическая сфера» (р=0,000), «Уровень независимости» (р=0,000) и «Окружающая среда» (р—0,000). Уровень социального функционирования был также ниже в основной группе пациентов по количеству лиц, не вовлеченных в трудовую деятельность и учебу (р=0,027) и имеющих конфликтные отношения с родственниками (р=0,034).

3. На качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией значимое негативное влияние оказывают следующие социально-биологические факторы: отсутствие собственной семьи (р=0,013), курение более пачки сигарет в сутки (р=0,034), наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (р=0,033), обострение сопутствующих соматических заболеваний (р=0,046) и преобладание негативной симптоматики в клинике шизофрении (р=0,006).

4. У пациентов обеих групп прослеживается прямая корреляционная связь между позитивной психопатологической симптоматикой и более высокими показателями КЖ (по суммарному значению КЖ р=0,002). В основной группе пациентов (с сопутствующей соматической патологией) положительная корреляция

между позитивной симптоматикой и показателями качества жизни выражена в большей степени, чем в группе сравнения, и достигала уровня статистической значимости по следующим сферам: физическая сфера - критерий Спирмена (Я)=0,366, р=0,001; психологическая сфера -11=0,335, р=0,002; уровень независимости - 11=0,306, р=0,005; суммарное значение - 11=0,248, р=0,018. В группе сравнения корреляция между позитивной симптоматикой и показателями качества жизни не достигала уровня статистической значимости ни по одной из сфер КЖ.

5. Негативная симптоматика у пациентов обеих групп коррелирует с более низкими показателями качества жизни (по суммарному значению КЖ р=0,032). Отрицательная корреляционная связь негативной симптоматики и показателей КЖ также была более выражена в основной группе (по суммарному значению КЖ р=0,011), чем в группе сравнения (по суммарному значению КЖ р=0,035).

6. Лечебно-реабилитационные мероприятия для больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией должны строиться с учётом оценки их качества жизни:

6.1. Для пациентов с более высоким уровнем КЖ акцент в реабилитации рекомендуется делать на формировании критики к заболеванию; особое внимание следует уделять контролю над приёмом лекарств, при необходимости осуществлять своевременный переход на пролонгированные формы препаратов; в качестве критерия эффективности терапии по окончании курса стационарного лечения рекомендуется расценивать умеренное снижение или сохранение прежних показателей КЖ (не более 17 баллов), что свидетельствует о наличии критического отношения к заболеванию.

6.2. Для пациентов с более низким уровнем качества жизни акцент в реабилитации рекомендуется делать на повышении самооценки; целесообразно проводить дифференцированные комплексные психотерапевтические мероприятия, направленные на повышение качества жизни по наиболее ущербным

сферам и субсферам КЖ; в качестве критерия эффективности терапии по окончании курса стационарного лечения рекомендуется расценивать повышение показателей качества жизни в сравнении с исходным уровнем. Оптимальными показателями качества жизни в ремиссии для данной категории пациентов рекомендуется считать показатели каждой сферы КЖ по опроснику ВОЗ КЖ-100 не менее 14 баллов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Усов Г.М. Распространённость соматических расстройств при шизофрении и их значение при выборе антипсихотической терапии / Г.М. Усов, А.Р. Халикова, М.В. Берников // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии: Материалы региональной научно-практической конференции, посвящённой 85-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 14 декабря 2010 г.) — Омск, 2010. - С. 119-121.

2. Халикова А.Р. Показатели качества жизни больных шизофренией / А.Р. Халикова, А.А. Усова, Ю.А. Жданова // Опыт внедрения и функционирования моделей психосоциального лечения и реабилитации в условиях омского региона: Сборник статей и модульных практик для врачей-психиатров. - Омск, 2011. - С. 26-31.

3. Халикова А.Р. Влияние сопутствующей соматической патологии на качество жизни больных шизофренией / А.Р. Халикова // Психоонкология и другие вопросы психосоматической медицины: Тезисы докладов конференции молодых учёных (30 марта 2012 г.) - Ростов-на-Дону, 2012. -С, 42-44.

4. Халикова А.Р. Качество жизни как интегративный показатель соматопсихического состояния пациента / А.Р. Халикова, A.M. Моргунова // Личность врача: мировоззренческий, социальный, научный, философский контексты: Материалы VIII межрегиональной научно-практической, методической и методологической конференции, посвящённой 90-летию кафедры философии Омской государственной медицинской академии (Омск, апрель 2012 г.) - Омск, 2012. - С. 94 - 96. - (Прил. к журн. Омский научный вестник).

5. Халикова А.Р. Клинические особенности шизофрении у больных с сопутствующей соматической патологией / А.Р. Халикова // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения: Тезисы докладов III региональной конференции молодых ученых и специалистов (Томск, 20 июня 2012 г.) - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2012. - С. 128 - 131.

6. Халикова А.Р. Качество жизни и клинические особенности шизофрении у пациентов с сопутствующей соматической патологией / А.Р. Халикова // Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Казань, 13-15 сентября 2012 г.) -СПб., 2012.-С. 41-42.

7. Халикова А.Р. Клинико-динамические особенности шизофрении у пациентов с первым психотическим эпизодом с сопутствующей соматической патологией / А.Р. Халикова, Г.М. Усов, О.Н. Степанова //' Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - №5 (74). - С. 12-14.

8. Халикова А.Р. Влияние сопутствующей соматической патологии на качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом / А.Р. Халикова, A.A. Усова, O.A. Паненко, Ю.А. Жданова // Современные направления в оказании психиатрической помощи населению: Тезисы докладов научно-практической конференции (Омск, 29 - 30 ноября 2012 г.) - Омск, 2012. -С. 165-167.

9. Халикова А.Р. Качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом с сопутствующей соматической патологией / А.Р. Халикова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - №6 (75). - С. 2326.

10. Халикова А.Р. Потребность в реабилитационных мероприятиях больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией / А.Р. Халикова, Г.М. Усов // Психическое здоровье. - 2013. - №1 (80). - С. 72-77.

11. Халикова А.Р. Качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией / А.Р. Халикова И Сборник трудов победителей XI Всероссийской школы молодых психиатров. - Суздаль, 2013. - С. 53-54.

12. Усов Г.М. Факторы, влияющие на качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом / Г.М. Усов, А.Р. Халикова, A.A. Усова // Уральский журнал психиатрии, наркологии и психотерапии. - 2013. - №3. -С. 21-28.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ХАЛИКОВА Адель Равильевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Подписано к печати 18.04.2014 г. Формат 60x84 I/is. Печать ризографическая. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Times Roman». Тираж 100 экз. Заказ № 143102.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 78-80-80, тел./факс: (3822) 78-30-80 E-mail: mail@if.tomsk.ru