Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Расстройство когнитивных функций у больных шизофренией с длительным течением заболевания

На правах рукописи

КУЛАКОВА Татьяна Ивановна

РАССТРОЙСТВО КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ДЛИТЕЛЬНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск, 2005

Работа выполнена в Красноярском Краевом психоневрологическом диспансере, на кафедре психиатрии с курсом наркологии Красноярской медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук А. А. Сумароков

Официальные'оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Семке

кандидат медицинских наук И.И. Урванцев

Ведущее учреждение: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Защита состоится «_» декабря 2005 г. в часов на заседании

Диссертационного ученого совета Д001.3201 при НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск-14, Сосновый бор НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомься в научной библиотеке НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_» ноября 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

zooi-4 zifipsg

I D V ¿Изучение структурных изменений в головном мозге при шизофрении известно давно. Первое компьютерно-томографическое сканирование мозга (Johnsone et at., 1976) выявило расширение латеральных желудочков, и позже (Davis K.L., Buchsbaum M.S. et al, 1998) этот факт был единственной многократно повторяющейся «находкой». Исследования ядерно-магшпнорезононсной томографии позволили установить структурные изменения головного мозга у больных шизофренией, такие как , изменения в лобной и теменной долях, уменьшение количества серого вещества в височных отделах. Выяснено также, что количество серого вещества в задних отделах гиппокампа и миндаливидного тела у больных шизофренией меньше, чем у других больных (Shisbury D.E., Shenton М.Е., et al, 1998). Структурно-функциональная неполноценность мозговых структур приводит к нарушению познавательной деятельности.

В последние годы появилось множество работ позволяющих расширить представление о когнитивном функционировании больных шизофренией (Гурович И.Я. и др. 2001, Магомедова М.В. 2003, Финк Ф. 2000, Р.Дж. ЭнСилла и др. 2001). Нарушение познавательной деятельности (нейрокогнитивный дефицит) стал рассматриваться сейчас как самостоятельная группа симптомов наряду с позитивными и негативными (Аведисова A.C., Вериго H.H. 2001, Гурович И.Я. и др. 2001).

Анализ нарушений когнитивных функций показал, что у больных шизофренией нарушены память, внимание, исполнительные функции (сопоставление и выполнения планов, решений новых проблем, требующих привлечение прежних знаний) (Аведисова A.C. и др.). Согласно отечественным исследованиям у больных шизофрений имеется широкий спектр расстройств высших психических функций (Орлова В.А., Щербакова

Существуют работы, отражающие зависимость уровня когнитивного функционирования и уровня социальной адаптации. Показатели

Н.П. и др. 2004).

долгосрочного прогноза

познавательной деятельности больных. Состояние познавательной сферы позволяют построить реабилитационную тактику.

Цель исследования

Исследовано состояние познавательной деятельности у больных шизофренией с использованием методов клинического нейропсихологического исследования, состояние мозговых структур, обеспечивающих протекание высших психических функций у больных шизофренией. Нарушение когнитивного функционирования больных шизофренией сопоставлены с клиническими проявлениями заболевания (продуктивными либо негативными симптомами). Определены зависимость расстройств познавательной деятельности от клинической картины заболевания, продуктивной и негативной симптоматики.

Задачи исследования

1. Изучить познавательную деятельность у больных шизофренией с длительным течением заболевания.

2. Сопоставить выявленные когнитивные расстройства с клинической картиной заболевания.

3. Изучюъ связь нарушений высшей психической сферы больных шизофренией с негативной и позитивной симптоматикой.

4. Изучить познавательные психические процессы у больных с невротическими расстройствами.

5. Провести сравнительный анализ нарушений познавательной деятельности больных шизофренией и больных с невротическими расстройствами.

6. Выявить механизмы, лежащие в основе когнитивных нарушений, наметь методы восстановительного обучения.

Материал исследования

100 больных шизофренией (59 мужчин и 41 женщина), отобранных по критериям:

возраст 23- 60 лет;

диагноз «Шизофрения» (Б 20-21) по МКБ-10; длительность заболевания более 5 лет; наличие группы инвалидности.

Из исследования исключались лица с признаками органического заболевания.

Из обследованного контингента изученных больных были выделены 4 группы:

первая группа (п=14) - «острая шизофрения» - пациенты с минимальными нарушениями при нейропсихологическом исследовании и преобладанием острой психотической симптоматики в клинической картине, слабой выраженностью негативной симптоматики вне обострения;

вторая группа (п=20) - «подострая шизофрения» - пациенты с умеренно-выраженными нарушениями при нейропсихологическом исследовании, с наличием в клинике постоянной галлюцинаторной, параноидной симптоматики, но со слабой эмоциональной окраской переживаний и наличием нерезко выраженной негативной симптоматики;

третья группа (п=55) - «хроническая шизофрения» - пациенты с выраженными нейропсихологическими нарушениями. В клинической картине преобладала дефицитарная симптоматика;

четвертая группа (п=14) - «шизофрения с состоянием дефекта» -пациенты с нарушением поведения на первом плане, что затруднило их обследование.

У большинства больных была диагностирована параноидная форма заболевания - 77 человек (77%). В 7 случаях (7%) - кататоническая, в 16 (16%) - простая форма.

Длительность заболевания составила 6,2 года в 1 группе, 12,1 - во второй группе, 15,7 лет в третьей группе и 18,4 в четвертой группе Кроме того, для сопоставления познавательной деятельности была сформирована контрольная группа здоровых испытуемых (100 человек), группа пациентов с невротическими расстройствами (34 человека) В группы были отобраны

лица без признаков хронических соматических и органических заболеваний ЦНС.

34 больных невротическими расстройствами, отобранных по следующим критериям:

- возраст 30-40 лет;

- диагноз, отвечающий критериям невротических расстройств.

У 10 больных выявлялись ипохондрические расстройства (F45.2); в 10 случаях - неврастения (F48.0); в 11 - расстройство приспособительных реакций (F43.2.), в 3 случаях - диссоциативные расстройства (F44). Методы исследования. Психическое состояние больных оценивалось клинико-психопатологическим методом.

Нейропсихологическое обследование проводилось с использованием стандартизированных наборов методик, основанных на разработках Лурия А.Р.. Методики сгруппированы для оценки основных когнитивных функций: зрительного, тактильного, оптико-пространственного, слухового гнозисов, регуляции движений, произвольной регуляции деятельности. Результаты применения оценивались согласно методическим разработкам Р.И.Вассермана с соавт. (1987).

Данные о клинической динамики заболевания, неврологическом статусе были получены при анализе медицинской документации (амбулаторной карты, истории болезни). Научная новизна исследования.

Впервые в исследовании подчеркнуто значение ассоциативных областей больших полушарий. Эти области обеспечивают процессы взаимодействия (интеграции) различных анализаторных систем, процессы переработки уже преобразованной в коре больших полушарий информации.

Впервые высказано предположение, что нарушения ассоциативных зон у больных шизофренией лежит в основе когнитивных расстройств у этой группы пациентов и, возможно, играют ключевую роль в патогенезе шизофрении.

Практическая значимость, внедрение результатов. Нейропсихологические исследования познавательной способности позволяют оценить уровень когнитивных расстройств с целью более полного представления о состоянии больного, прогнозе на будущее.

Нейропсихологическое исследование позволяет определить функциональное состояние регионов мозга, построить реабилитационные программы с использованием функциональных способностей сохранных систем и структур мозга в качестве опоры для обучения, составления комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию исполнительных функций, включая тренировку когнитивной гибкости, рабочей памяти, способности к планированию. Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных шизофренией имеет место нарушения во всех видах познавательной деятельности, свидетельствующей о дисфункции множества мозговых зон.

2. Тяжесть когнитивных нарушений зависит от клинических проявлений (преобладания продуктивной либо негативной симптоматики).

3. Нейрокогнитивный дефицит по степени проявлений зависит от выраженности негативных нарушений.

4.Структура нейрокогнитивных расстройств пациентов с невротическими нарушениями несопоставима с нарушениями у больных шизофренией и имеет другой механизм происхождения.

5. Знание уровня когнитивных расстройств позволяет предположить о прогнозе на будущие, может быть использовано при составлении реабилитационных программ с использованием сохранных систем в качестве опоры для обучения. Публикация и апробация результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 4 работы, методические рекомендации. Результаты доложены на конференциях: «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» 2003 в г. Томск,

«Актуальные вопросы охраны психического здоровья промышленно развитых регионов России» 7 октября 2003 в г. Кемерова.

Апробация диссертационной работы прошла 20.01.2005 на заседании апробационного совета. Постановили (единогласно): диссертация Т И.Кулаковой по актуальности, объему, полученным результатам является самостоятельной завершенной научно-исследовательской работой, соответствует основным требованиям, предъявляемых к кандидатским диссертациям п.8 «Положения ВАК РФ о присуждении ученых степеней и присвоении научных знаний». Диссертация может быть представлена к защите без повторной апробации.

Структура и объем диссертации

Основной текст диссертации изложен на 150 машинописных страницах, в тексте имеются 25 таблиц и 5 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы, включающей собственные исследования, заключения, выводов, списка цитируемой литературы (191 наименований, в гом числе на русском 126 и на 65 иностранных языках). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика групп больных.

Анализ клинического течения, клинических проявлений заболевания (преобладания в клинике продуктивной, негативной симптоматики), результатов исследования познавательной деятельности пациентов с шизофренией позволил выделить 4 группы.

Таблица 1. Характеристика выделенных групп больных шизофренией

группы Кол-во б-х Кол-во по полу Средний возраст- Форма заболевания

Муж Жен Муж Жен Пар Геб Кат Простая

первая 14 8 6 28,6 40,2 11 - - 3

вторая 20 15 5 34,5 44,6 15 - - 5

третья 55 25 30 27 35,2 45 - 2 8

4-я 11 11 - 41,3 - 6 - 8 -

В первую группу - «острая шизофрения» -14 человек (средний возраст 29,5 лет) вошли больные с признаками острого состояния при обострении заболевания (выраженный аффект в сочетании с галлюцинаторными, бредовыми расстройствами), а также больные с преобладанием в клинической картине неврозоподобных и психопатоподобных расстройств. Средняя продолжительность заболевания в этой группе составила 6,2 года. Негативные расстройства в ремиссии проявлялись в виде истощаемости (астенизации), реактивной лабильности, либо нарастанием замкнутости, грубостью, черствостью, оппозиционностью, нетерпимостью к близким (психопатоподобные расстройства). Группа инвалидности была установлена вследствие либо затяжных острых приступов, либо клинической картиной симптоматики (психопатоподобной, неврозоподобной).

Вторая группа - «подострая шизофрния» -20 человек (средний возраст -36,3 лет, средняя продолжительность заболевания - 12,1 лет). Клиническая картина определялась также как и в первой группе острыми приступами, но острота аффекта была менее выраженной' гипоманиакальные состояния без повышенного настроения с моторной расторможенностью и психопатоподобным поведением, с вспышками раздражительности Депрессивные эпизоды отличались также не выраженностью аффекта, чаще в виде атипичных депрессий, либо клиническая картина приступов определялась галлюцинаторной симптоматикой. В ремиссии дефицитарные расстройства неглубоки и не определяли клиническую картину, на ряду с астенизацией, психопатоподобными расстройствами также отмечались отрывочные психопатические расстройства (галлюцинаторные, рудиментарные идеи отношения), но актуальность которых была не велика и не определяла поведение больного

Третья группа больных- «хроническая шизофрения» - 55 человек (средний возраст - 45,4 лет, средняя продолжительность заболевания - 15,7 лет). Клиническая картина характеризуется дефицитарной симптоматикой-

оскудением эмоций, снижением волевых побуждений и интересов, социальной отгороженностью, бездеятельностью, появлением картины дефекта (обеднением интеллекта, утраты способности к приобретению новых знаний и их практическому использованию - к окружающему). Остро 1а психопатологической симптоматики у этой группы больных уже отзвучала, обострения носят неглубокий характер, в основном ограничивается нелепым, нецелесообразным поведением. Ведущий симптом при таком обострении выделить сложно, но купировать такие обострения удается невысокими дозами нейролептиков и в более короткие сроки, чем в первых - двух группах больных, где острота обострений высока.

Четвертая группа - «шизофрения с состоянием дефекта» - 11 человек В эту группу были объединены больные со слабоумием тупым, негативистическим, либо с дурашливостью, манерностью, постоянным бормотанием.

Данные нейропсихологического исследования.

Исследования познавательной способности больных шизофренией выявило широкий спектр расстройств познавательной деятельности с различной степенью выраженности Нарушения имеют сложный комплексный характер и касаются множества регионов мозга. Выявленные нарушения представлены ниже.

Нарушения зрительного восприятия у больных шизофренией.

Нарушение зрительного восприятие выявляется во всех трех группах больных шизофренией. В первой группе нарушения стертые, проявляются в отдельных сенсибилизированных пробах; во второй группе нарушения нарастают, как по отдельным методикам, так и по количеству методик, в которых нарушения зарегистрированы; в третьей группе нарушения отчетливые.

Таблица 2. Исследование зрительного гнозиса у больных шизофренией

Методики «Острая шизофрения» (X гр.) N=14 «Подострая шизофрения» (2 гр) N=20 «Хроническая шизофрения» (3 гр.) N=55

%Р±шр %Р±шр % Рйпр

Узнавание реальных предметов 7.1+7.1 25±9 9 43.6±6.8

Узнавание наложенных букв 50±13,9*** 40±11,2*** 54.5±6,8

Узнавание зашумленных букв 14,2±9,7 25 ±9,9* 63,6±6,5

Узнавание зашумленных фигур 50±13,7*** 65410,9*** 78,2±5,б

Узнавание перечеркнутых фигур 28,6±12,5 40±б,6* 87,3+4,5

Узнавание наложенных фигур 35,7±13,3 50±11,5** 48,2±5,б

Фрагменты предметов 71,4±2,3* 80±9,2*** 90,9±3,7

Достоверность различий по отношению к показателям третьей группы р<0 05* р<0.01»*, р<0 001***

Нарушение соматосенсорного гнозиса у больных шизофренией

Исследование тактильной чувствительности выявило отчетливые нарушения во всех трех группах, без значительной разницы по группам.

Степень нарушений праксиса была различной в исследуемых группах Нарушения праксиса в первой группе носили минимальный характер, были значительны в третьей группе пациентов.

Таблица 3. Сравнительная характеристика нарушений соматосенсорного гнозиса у больных шизофренией

Методики «Острая шизофрения» (1 гр) N=14 «Подострая шизофрения» (2 гр.) N=20 «Хроническая шизофрения» (3 гр.) N=55

%Р±шр %Р±тр %Р±тр

Локализация точки на правой руке 35,7+13,3 70+10,5 65,4+6,5

Локализация точки на левой руке 28,6±12,5 40±11,2*** 60±11.2

Определение знаков на правой руке 50±13,7** 40±11,2** 67±6,4

Определение знаков на левой руке 42,9±13,7 35±10,9*** 47,3±6,8

Праксис позы правой рукой 14,3±9,7 35±10,9*** 29,1±6,2

Пракснс позы левой рукой 42,9±13,7 35±10,9*** 47,3±6.8

Перенос поз правой рукой - 15±8,2 16,4±5

Перенос поз левой рукой - 5+5 9,1+3,9

Достоверность различий по отношению к показателям третьей группы р<0 01**, р<0 001***

Нарушение оптико-пространственного гнозиса у больных шизофренией.

Нарушения оптико-пространственного восприятия имело место в подавляющем большинстве случаев.

При выполнении методик для исследования данного гнозиса нарушения в процентном отношении в третьей группе выше, чем во второй и первой группе, особенно процентная разница велика при выполнении зрительно-конструкгавных методик, в которых необходимы конструктивные действия. Выполнение этих методик включает сложную функциональную систему с участием нескольких зон мозга.

Таблица 4. Сравнительная оценка нарушений онтико-пространственного гнозиса у больных шизофренией

методики «Острая шизофрения» (1 гр.)Ы=14 «Подострая шизофрения» (2 гр) N=20 «Хроническая шизофрения» (3 гр) N=55

% Р+тр % Р+тр % Р±тр

Определение последовательности событий 21+11,4 35+10,9** 78,2±9,5

Определение последовательности времен года 28,6+12,5*** 35±10,9*** 49,1 ±6,8

Конструкция родительного падежа 14,3±9,7 25±9,9** 50,9±6,8

Графические пробы с использованием предлогов 7,1+7,1 40+11,2*** 49,1±6,8

Изображение стрелок на немом циферблате 21,4+11,4 30±10,5 54,5±2,1

Бочка-ящик 21,4+11,4 30+10,5 81,8±5,3

Рисование дома на горе 50±13,9** 50±11,4** 83,6±5

Определение уровня жидкости в бутылках 7,1 ±7,1 5+5 43,6±6,7

Дом в проекции - 5±5 70,9±6,2

Стол в проекции - - 61,8±6,6

Куб в проекции - - 51 ±6,8

Проба Хеда, правая рука 7,1 ±7,1 45+11,4 36,5±6,1

Проба хеда, левая рука 14±9,7 45±11,4 47,3+6,8

Копирование фигуры - 5±5 34,5±2,6

Копирование человека 21,3±11,4 35+10,9** 67,3+6,4

Географическая карта 50±13,9 40+11,2*** 52,7±6,8

Достоверность различий по отношению к показателям третьей группы р<0.01** р<0 001***

Нарушения слухового гнозиса у больных шизофренией.

Нарушения невербального восприятия были не высоки, в сравнении с полученными показателями нарушений других видов познавательной деятельности, даже у тех больных, где расстройства мышления носили выраженный характер (непоследовательность, разорванность мышления). Отчетливые расстройства имели место только при восприятии ритмических структур, особенно высокий процент нарушений определялся в третьей группе больных. Данная методика свидетельствует не только о состоянии невербального гнозиса, но имеет отношение к программированию, свидетельствует о сочетанном нарушении.

При исследовании слухового (вербального и невербального) гнозиса нарушения в первой группе встретились в единичных случаях. Чаще они имеют место в третьей группе, реже во второй.

Таблица 5. Сравнительная оценка нарушений слухового гнозиса у больных шизофренией

Методики «Острая шизофрения» (1 ip.)N=14 «Подострая шизофрения» (2 гр.) N=20 «Хроническая шизофрения» (3 гр.) N=55

%P±mp % Р±тр %Р±шр

Воспроизведение слов с оппозиционными фонемами 7,1 ±7,1 45±11,4*** 29.1±6,2

Звуковой анализ слова 28,6±12,5*** 15±8,2 52,7±6,8

Воспроизведение несложных ритмических структур правой рукой - 5±5 23,6+5.8

Воспроизведение несложных ритмических структур левой рукой 7,1±7,1 5±5 25,5±5,9

Воспроизведение сложных ритмических структур правой рукой 14,3±9,7 45±11,4** 69,1+6,3

Воспроизведение сложных ритмических структур левой рукой 7,1 ±7,1 25+9,9 56,4+6,8

Достоверность различий по отношению к показателям третьей группы р<0 01** р<0.001*** |

Таким образом, исследование познавательной деятельности показало, что группа испытуемых по степени выраженности когнитивных расстройств не однородна. Выраженность расстройств варьировала от стертых, выступающих при применении сенсибилизированных проб до вполне отчетливых. Наиболее выраженные отклонения встречались среди больных, у которых негативные расстройства выступали на первый план в клинической картине. Данная группа оказалась наиболее многочисленной (55 человек). Слабо выраженные расстройства при исследование встретились в 14 случаях. В этой группе на первом плане в клинической картине выступали позитивные расстройства. Это позволяет высказать предположение о связи нарушения высших психических функций с негативной симптоматикой, что не противоречит литературным данным (Бовин Р.Я., 1991).

Можно предположить, что когнитивные расстройства являются одним из проявлений негативной симптоматики и расширяют представление об интеллектуальных парушениях при дефицитарном симптомокомплексе.

Сравнительная оценка познавательной деятельности у больных шизофренией и испытуемых контрольной группы.

В ходе исследования обнаружены нарушения всех видов познавательной деятельности у больных шизофренией. Нарушения не укладываются в поражение какой-либо одной зоны мозговой деятельности, а носит смешанный характер. Такое смешение проявлений, возможно, и объясняет своеобразие агностических расстройств при шизофрении, отмечаемое многими исследователями Делает их отличными от других вариантов патологии гнозиса и свидетельствует о нарушении преобразования поступающей информации. В ч

испытуемой контрольной группе когнитивные нарушения выявлялись по отдельным методикам при исследовании познавательно деятельности и носили слабовыраженный характер. Выявленные нарушения по отдельным видам познавательной деятельности представлены ниже.

Сравнительная оценка исследования зрительного гнозиса у больных шизофренией и испытуемых контрольной группы.

У больных шизофренией при исследовании отмечалась фрагментарность восприятия практических во всех предъявленных методиках. Больные воспринимали отдельные детали объектов, ответ давался по одному признаку, возникала трудность соотношения признаков с эталоном, затруднялось выделение фигуры из фона так больные видели целые панорамные картины при предъявлении зашумленных фигур. Звучали стереотипные ответы. В контрольной группе нарушения сводились к названию сходных по форме предметов. В процентном соотношении по методикам исследования выявленные расстройства выглядят следующим образом: нарушения узнавание реальных изображений больных шизофренией 45±5%, в контрольной группе -11±3,1; нарушения узнавание фигур Попельрейтера больных шизофренией 67±4,7, в контрольной группе - 20±4,0; нарушения узнавания перечеркнутых фигур больных шизофренией 79±4,1, в контрольной группе 19±3,9, узнавание зашумленных фигур больных шизофренией 74±4,4, в контрольной группе -36±4,8; узнавание зашумленных букв больных шизофренией 53±5, в контрольной группе - 17±3,8; узнавание фрагментов предметов 87+3,4, в контрольной группе 33±4,7.

Выявленные нарушения свидетельствуют ни только о нарушении синтеза отдельных деталей в целостные осмысленные зрительные образы, но и, возможно, о нарушении мотивационного этапа программирования с созданием гипотез, проверки этих гипотез с помощью различных операций, контроля над осуществлением этих операций. Нарушения восприятия носят не изолированный характер, связанны ни только с дисфункцией затылочных отделов мозга, а может свидетельствовать и о нарушении передних отделов, что подчеркивает о нарушении особого звена перцептивной деятельности у больных шизофренией, нежели при других вариантах патологии гнозиса

Сравнительная оценка исследования соматосенсорного гнозиса у больных шизофренией и испытуемых контрольной группы.

При исследовании больных шизофренией было установлено - нарушение тактильного восприятия независимо от клинической картины заболевания, что, возможно, доказывает о поражении при шизофрении подкорковых структур В контрольной группе нарушения встретились в единичных случаях Сравнительная оценка исследования оптико-пространственного гнозиса у больных шизофренией и испытуемых контрольной группы.

Нарушения пространственного восприятия имело место во всех предложенных методиках у больных шизофренией, процент нарушений колебался по методикам от 43+5% (рисование куба в проекции) до 74±4,4% (рисование дома на горе) У испытуемых контрольной группе наибольший процент нарушений зафиксирован при рисовании дома на горе 31±4,4%, в остальных методиках процент нарушений не велик от 12 до 2%.

Выполнения методики «бочка-ящик» показало - при предъявлении заданий экспериментатором, задания выполнялись правильно, при самостоятельном описании картинок инструкция словно терялась. Больные выполняли задания, основываясь на своеобразных описаниях. Поэтому, необходим постоянный контроль за выполнением любых заданий.

Выполнение методик показало слабость обучаемости больных шизофренией. Так при копировании фигур больные стереотипно повторяли одну и ту же ошибку, даже при смене фигуры ошибки были аналогичные. Данное обстоятельство нужно учитывать при составлении реабилитационных мероприятий.

Процент нарушений нарастал при предъявлении методик, включающих конструктивные действия, что свидетельствует о расстройстве конструктивного компонента, связанного с нарушениями в лобных отделах мозга.

Изменения данного вида познавательной деятельности у больных шизофренией говорит о сочетании нарушения пространственной ориентировки

и конструктивной деятельности, с программированием, создания гипотез, проверки этих гипотез, контроль за их осуществлением.

Сравнительная оценка исследования слухового гнозиса у больных шизофренией и испытуемых контрольной группы.

Нарушения данного вида познавательной деятельности носят сочетанный характер. Они связаны с несколькими отделами мозга, когда при выполнении заданий требуется одновременно анализ и синтез явлений, требуется одновременное представление нескольких явлений, связан с целым комплексом пространственных (гностических) и «квази-пространственных» (интеллектуальных) функций.

Сравнительная оценка познавательной деятельности у больных невротическими расстройствами, больных шизофренией и испытуемых контрольной группы.

Для сравнения нейропсихологических нарушений при шизофрении и при непсихотических формах расстройств были обследованы 34 больных, страдающих невротическими расстройствами (ипохондрические расстройства -10 человек; расстройство приспособительных реакций -11; неврастения -10; диссоциативные расстройства - 3 человека). Средний возраст - 37 лет. Женщин обследовано было 33, мужчина - 1. Среди них 10 человек страдают соматическими заболеваниями. В группе пациентов с шизофренией соматической патологией выявлено не было, что согласуется с данными А.В Семке и А.А.Сумарокова о «редком сочетании соматической патологии и шизофрении» и «увеличении риска развития хронически протекающих терапевтических болезней» у больных с невротическими расстройствами.

В группе здоровых испытуемых, как и в группе пациентов с невротическими расстройствами когнитивные нарушения в основном проявлялись нарушениями памяти и слабо-выраженными нарушениями зрительного и пространственного видов познавательной деятельности. Выявленные нарушения свидетельствуют о дисфункции глубинных мозговых структур, либо о легкой дисфункции отдельных отделов мозга, чаще

затылочно-теменных Причем обращало на себя внимание, что в группе пациентов с невротическими расстройствами нерезко-выраженные когнитивные нарушения нередко сочетается с достаточно выраженной эмоциональной симптоматикой. Эмоциональные изменения в общей клинической картине выступали на первый план.

Особенности когнитивного функционирования больных шизофренией и составление реабилитационных программ.

Настоящие исследование познавательной деятельности показало, у подавляющей группы больных шизофренией с длительным течением заболевания имеет место нарушение всех видов познавательной деятельности, свидетельствующие о структурно-функциональной неполноценности всех изученных регионов мозга. Обработка синтеза поступающей информации нарушена, нарушена оценка окружающего, что определяют дезадаптивность ответа. Учитывать данные нарушения необходимо при реабилитации, опираясь, при составлении реабилитационных программ на зону ближайшего развития.

Так нарушение зрительного восприятия ведет к тому, что больные шизофренией воспринимают многомерный участок фрагментарно, не могут выделить главное из фона, рассматривая сюжетную картинку, не правильно трактуют ёе, руководствуясь случайными впечатлениями, т.е. имеет место нарушение возможности объединить комплекс зрительных раздражителей в определенные группы. Обучение в таких случаях должно быть наглядным, показ конкретным, количество наглядных единиц, используемых в программе, должно быть ограничено Предметы должны быть четкими, легко узнаваемыми

Нарушение пространственного восприятия проявляется в нарушении манипуляций с объемными предметами, в непонимании логико-грамматических конструкций, в которых закодированы логические отношения. В процессе реабилитации желательно исключить сложные словесные предложения, включающие последовательность действий, понятия

пространства Инструкции должны быть простыми, не требующими выполнения вербально-логических интеллектуальных операций

Нарушения слухового восприятия в основном сводится к нарушению слухоречевой памяти, нарушению ритма. Эти нарушения диктуют необходимость краткости изложения словесного материала.

Нарушения движения свидетельствуют о вовлеченности в патологический процесс лобных долей. Больные не могут скопировать позу, не знают, как расположить руку по отношению к своему телу, отсутствует непосредственная легкость воспроизведения пространственных отношений, присущая здоровому человеку, что затрудняет копирование поз. Имеет место сочетание зрительно-пространствееных и двигательно-пространствееных нарушений Используемые методы, включающие двигательные упражнения должны быть простыми. Ведущий не должен располагаться напротив, а рядом с больным, под углом не более 90 градусов.

Исследование показало, что больные по нарушениям нейрокогнитивного функционирования, могут быть разделены на 4 группы:

1 группа - нет дефицита;

2 группа - есть дефицит по отдельным функциям;

3 группа - есть выраженный дефицит по всем функциям;

4 группа - пациенты с состоянием шизофренического дефекта

Такое деление облегчает реабилитационный подход.

В первых двух группах адаптация зависит от клинических особенностях болезни, психологических факторов, включающих уровень развития и зрелости личности, ёе направленность и установки, самооценку, навыки продуктивного поведения, предпочтительные формы психологической компенсации при разрешении внутренних противоречий. В данных группах могут быть использованы методы направленные на формирование адаптивных форм поведения, адекватных социальных установок, устранения или смягчения психогенных реакций.

При наличии нарушений всех видов познавательной деятельности происходит социальное снижение. Больные с нейрокогнитивным дефицитом не могут правильно оценить окружающие и выработать адекватный ответ, так как нарушается обработка поступающей информации, в результате идет социальный регресс. В 3-ей группе предпочтительнее тренировка нарушений практических навыков. Рекомендованы занятия в группах по активизации психомоторики. В процессе этих занятий, проводимых с музыкальным сопровождением, используются лечебная физкультура, подвижные игры с гимнастическими- снарядами. В конце каждого занятия разыгрывается пантомимические сценки, которые требуют от больных определенных действий. В ходе таких занятий происходит оживление эмоциональной сферы, двигательной активности, расширяется сфера общения.

ВЫВОДЫ

1. Нейропсихологический анализ состояния психических функций больных шизофренией выявляет широкий спектр кинитивных рассфойств, выраженность которых варьирует от стертых до отчетливых. Нарушения выявляются во всех исследованных видах познавательной деятельности.

2. Сравнение когнитивных нарушений и клинической картины заболевания показывает, что группа пациентов неоднородна и распадается на четыре варианта:

Первый (14%) - в клинической картине преобладает позитивная симптоматика, негативная слабо выражена, степень когнитивных расстройств минимальна либо не определяется.

Второй вариант (20%) характеризуется преобладанием в клинике позитивной симптоматики, но аффективная окраска переживаний при этом невелика, отмечается нарастание удельного веса негативных расстройств. Степень нейрокогнитивных расстройства достигает умеренно-выраженных. Расширен спектр нарушений познавательной деятельности.

Третий вариант (55%) характеризуется позитивными и выраженными негативными расстройствами, явными нарушениями всех видов познавательной деятельности.

Четвертую группу (11%) составляют пациенты в состоянии шизофренического дефекта, познавательная деятельность которых не может быть оценена нейропсихологическими методиками.

3. Нейрокогнитавный дефицит по степени выраженности и спектру нарушенных функций нарастает у больных шизофренией в зависимости от выраженности негативных нарушений в клинике, что может свидетельствовать о едином механизме нарушений.

4. У больных с невротическим расстройствами состояние познавательных функций как правило сохранено. Когнитивные нарушения встречаются в единичных случаях (8%) по отдельным методикам, что, возможно, свидетельствует о наличии у этих пациентов латентных проявлений мозговой дисфункции. У пациентов с невротическими расстройствами слабо выраженные когнитивные нарушения нередко имеют выраженную эмоциональную окраску.

5. Структура нейрокогнитивных расстройств пациентов с неврозами существенно отличается от нарушений познавательной деятельности у больных шизофренией как по степени выраженности нарушений так по диффузности. Эмоциональные изменения при неврозах не связаны с нарушением программирования и контроля, как, возможно, у больных шизофренией, а определяются личностно-мотивационным компонентом, «целесообразным» с точки зрения пациента.

6. Нейрокогнитавный дефицит у больных шизофренией свидетельствует о структурно-функциональной неполноценности множества мозговых зон. Отмечаются проявления дисфункции подкорковых, затылочно-теменных-височных и лобных отделов При преобладании в клинике выраженной

позитивной симптоматики нарушения ограничиваются затылочными отделами мозга. Смешанность проявлений нарушений при исследовании всех видов познавательной деятельности, свидетельствует о нарушении преобразования поступающей информации, о нарушении фактора, связанного с работой ассоциативных зон коры головного мозга. Этим, возможно, объясняется своеобразие гностических расстройств у больных шизофрении.

7. Применение методик исследования нейрокогнитивного дефицита может существенно повысить эффективность социально-реабилитационных программ, придать им индивидуальный характер, направленный на прицельное восстановление пораженных функций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулакова Т.И. Особенности ассоциативных зон коры головного мозга больных шизофренией / Т.И. Кулакова, A.A. Сумароков // Психическое здоровье населения Сибири. Материалы межрегиональной научно-практической конференции (Баунаул, 21-23 мая, 2003) - Т., 2003. - С. 156158.

2. Кулакова Т.И. Исследование нарушений поведения больных шизофренией и пациентов с невротическими расстройствами / Т.И. Кулакова, A.A. Сумароков // Проблемы медицины и психиатрии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психической службы Кузбасса. - К., 2003. -С. 92-93.

3. Кулакова Т.И. Особенности познавательной деятельности больных шизофренией / Т.И. Кулакова, Е.М. Филиппова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири. - И., 2003. - С. 100.

4. Кулакова ТИ Особенности мозговых структур у пациентов, страдающих шизофренией, и пациентов с невротическими расстройствами / Т.И. Кулакова, М.П. Соколов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2004. - Т. 33, №3. - С. 125-127.

Формат 21x30/2 Бумага офсетная

Тираж 100 экз., Заказ № /¿"¿Г > Отпечатано с готовых форм ООО "Принт" г. Красноярск, ул. Высотная, 4 1 этаж, тел. 58-11-99.

!

f

»233*3

РНБ Русский фонд

2006-4 27595

i