Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска и подходы к протекции повреждения миокарда у детей и подростков, занятых в спорте высоких достижений
На правах рукописи
Жданова Ольга Ивановна
Факторы риска и подходы к протекции повреждения миокарда у детей и подростков, занятых в спорте высоких достижений.
Специальность 14.01.08 - Педиатрия
14.01.05 - Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 о ИЮН 2010
Москва 2010
004605587
Работа выполнена на кафедре детских болезней медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (ГОУ ВПО РУДН) и на базе отделения инфекционной кардиологии и дневного стационара Детской инфекционной клинической больницы № 6 УЗ С АО г. Москвы.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Елена Александровна Дегтярева Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Мария Александровна Школьникова Доктор медицинских наук, г.н.с. Людмила Михайловна Поплавская
Ведущая организация: Государственное учреждение Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук
часов на заседании Диссертационного совета Д.850.018.01 при Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков переулок, дом 5.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000, Москва, Сверчков переулок, д. 5
Автореферат разослан "_"_2010 г.
Защита диссертации состоится
Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук
И. Е. Чернышева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:
Клинико-функциональный симптомокомплекс, названный Henschen в 1899. г. термином «спортивное сердце» (athleat heart), характеризуется развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, относительной брадикардией и снижением артериального давления в покое из-за усилениям вагусных влияний на сердце при длительных и интенсивных физических нагрузках. В последующих работах получила развитие концепция Г.Ф. Ланга (1936г) о «физиологическом» адаптированном «спортивном сердце», способном к эффективному и энергетически экономичному обеспечению нагрузок, и патологической гипертрофии миокарда левого желудочка, как основной характеристике «спортивного сердца», но и документированном независимом факторе риска развития сердечно-сосудистых осложнений, маркере повышенной летальности (Ланг Г.Ф., 1936; Граевская Н.Д., 1995; Гаврилова Е.А., 2001; Дегтярёва Е.А., Линде Е.В., 2002; Montgomery Н., 1997; Marón B.J., Pelliccia А., 2006). Таким образом исследования последних лет предполагают понимание вероятности трансформации гипертрофии как физиологической приспособительной реакции при гиперфункции у спортсменов в патологическую гипертрофию, впоследствии лимитирующую физическую работоспособность и предполагаемые высокие спортивные достижения спортсмена, несмотря на существенные материальные и временные затраты на подготовку (Меерсон Ф.З., 1978; Земцовский Э.В., 1994; Дембо А.Г., 1962; Карпман В.Л. с соавт., 1983; Noakes Т., 1984-98). Ограничения для серьезных занятий в детском и юношеском спорте в России существенно превышают таковые, принятые в мировой практике, и тактика «перестраховки» часто подменяет серьезный контроль за состоянием здоровья юных спортсменов. Факторы риска, критерии и значение патологической трансформации «спортивного сердца», продолжают оставаться предметом дискуссии. ( Гурьева Л.Л., 1996; Дегтярева Е.А., 2006; Линде Е.В., 2006-2007; Buttke Т.М., 1994; Montgomery Н., 1997). Пол, возраст, спортивный стаж, генетические
детерминанты степени гипертрофии миокарда у спортсменов различных специализаций, генетические факторы сердечно-сосудистого риска (полиморфизм генов, отвечающих за вазоконстрикцию, вазодилатацию, клеточный рост, процессы гомеостаза межуточной ткани и метаболизма коллагена, процессы апоптоза и процессы старения и их фенотипические маркеры и др.) не поддаются медицинскому контролю, т.е. являются «немодифицируемыми» факторами риска развития патологического ремоделирования миокарда в спорте» (Margada R., 1967; Buttke Т.М., 1994; Montgomery H., 1997.; Hunter J.J., Chien К. R., 2001; Marón B.J., Pellicia A., 20012006; Линде E.B., 2006-2007). Вид спорта, длительность и интенсивность спортивных занятий, и адекватность тренировочного процесса, то есть ряд профессионально-спортивных факторов, во многом определяют преимущественное преобладание аэробного или анаэробного механизмов обеспечения максимальной физической работоспособности и особенности ремоделирования (Hoffman-Goetz L., 1994; Espersen GT., Elbatk A., 1996; Fornes P., Lecomte D., 2001). «Модифицируемые» факторы, т.е. факторы, поддающиеся диагностике и медицинскому контролю при отборе в спорт высших достижений, в процессе тренировок и в процессе динамического наблюдения недостаточно изучены. С точки зрения современных представлений о механизмах ремоделирования и повреждения миокарда особый интерес представляют острые и латентные инфекционные процессы, иммунные, биоценологические и вегетативные нарушения у спортсменов. Эти патологические состояния, заболевания и регуляторные нарушения, потенциально способны повлиять на сроки манифестации ремоделирования и патологической трансформации «спортивного сердца». Современными исследованиями установлена параллельная и взаимообусловленная активация (в том числе инфекционными агентами) структурных и регуляторных генов иммунного ответа (провоспалительных цитокинов ФНО-а, интерлейкинов) и факторов гипертрофического ответа миокарда, лежащие в основе патологического ремоделирования (Hunter J.J., Chien К. R., 1999; Zaichuk Т.А., 4
et al., 2004). Иммунные нарушения у спортсменов недостаточно изучены, хотя иммунная система, является «сенсорным аппаратом», обеспечивающим клеточное взаимодействие при воздействии стрессорных раздражителей и значимая иммунологическая недостаточность, как результат стресс-индуцированной иммуносупрессии, наблюдается не менее чем у 40% профессиональных спортсменов. (Nakamura М., Yoshida Н., 1998). Следствием этого являются повышенная интеркуррентная заболеваемость при синдроме перетренированности, наличие очагов хронической, чаще носоглоточной, инфекции, существенно лимитирующих рост спортивных результатов, являясь источником эндогенной интоксикации (Хавкин А.И., 2004; Бондаренко В.М., 2007; Wray G.M., Foster S.J. 2001; Sartor R.B., 2003). Установлено увеличение концентрации провоспалительных цитокинов, осуществляющих информационную связь клеток иммунной, эндокринной и центральной нервной систем в спорте. Подтвердились данные о роли ФНО-а («кахексина») в снижении толерантности к физическим нагрузкам, в нарушениях вегетативной регуляции, прогрессировании миокардиальной дисфункции и кардиомегалии (Sharma R., et all, 1994, Lannergard A., et all., 2001, Дегтярева E.A., Линде E.B., 2002). Возможное влияние микроэкологических нарушений у спортсменов на провоспалительный цитокиновый статус ранее не изучалось. Хотя одной из гипотез усиления экстракардиального синтеза провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИФ-у, ИЛ-1,6,12 является транслокация условнопатогенных бактерий из-за утраты барьерной функции естественных биоценозов в условиях гипоксического стресса при падении сердечного выброса на фоне неадекватных нагрузок. Очевидна актуальность выработки единых комплексных критериев оценки инфекционных, иммунных и фенотипических (наследственно-фенотипических) аспектов патологической трансформации «спортивного сердца», его дезадаптивного ремоделирования для адекватной кардиопротекции.
Целью нашего исследования явилось комплексное изучение факторов риска патологической трансформации « спортивного сердца» в сопоставлении с
морфометрическими показателями ремоделирования и иммуно-биохимическими маркерам и повреждения миокарда для выявления спортсменов «групп риска».
Задачи исследования.
1. Комплексное изучение функционального состояния сердечнососудистой системы у юных и квалифицированных спортсменов.
2. Оценка ремоделирования миокарда спортсменов по эхокардиографическим критериям Devereux R. (1982) и Marón B.J. (2005).
3. Оценка инфекционного и микроэкологического статуса, иммуно-биохимических маркеров повреждения миокарда у юных спортсменов.
4. Последовательное сопоставление данных инфекционного и микроэкологического статуса, иммуно-биохимических маркеров повреждения миокарда в группах с ремоделированием миокарда и при отсутствии такового с целью выявления информативных факторов риска.
5. Разработка алгоритмов обследования, протоколов кардиопротекции и терапии воспалительных заболеваний миокарда для спортсменов с ремоделированием миокарда инфекционно-воспалительного и неинфекционного генеза и оценка их эффективности.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка инфекционно-воспалительных и неинфекционных факторов, имеющих потенциально угрожающее значение для ускорения темпов развития и прогрессирования патологической трансформации «спортивного сердца». Впервые в российском детском спорте проведена оценка изменений геометрии (ремоделирования) левого желудочка у спортсменов на основании критериев Devereux R. (1982) и критериев Marón B.J. (2005). Дополнены иммуно-биохимические критерии инфекционно-воспалительных поражений миокарда и впервые сопоставлены с наличием «факторов риска» патологического ремоделирования миокарда у спортсменов. Установлена возможность выделения «групп риска» кардиальной патологии в детском и юношеском спорте высших достижений.
Практическая значимость. Доказана возможность реализации новой модели диспансерного наблюдения спортсменов для выделения «групп риска» патологического ремоделирования миокарда, последующей целенаправленной протекции, решения вопроса о тренировочных режимах. Установлено, что объектом специальных наблюдений спортивных врачей и тренеров должны стать юные спортсмены имеющие высокую концентрацию инфекционно-воспалительных и неинфекционных факторов риска патологической трансформации «спортивного сердца» и повышенные концентрации иммуно-биохимических маркеров миокардиального повреждения, провоспалительных цитокинов и антимиокардиальных антител. На основании результатов комплексного обследования с учетом факторов риска разработаны протоколы медикаментозного лечения воспалительной патологии миокарда, схемы метаболической кардиопротекции для спортсменов с очагами хронической инфекции, биоценологическими нарушениями, малыми сердечными аномалиями и вегетативной дисфункцией. Полученные данные могут быть использованы при разработке национальных стандартов обследования и протекции в спорте.
Реализация результатов работы. Результаты исследования и протоколы протекции при риске патологической трансформации «спортивного сердца», внедрены в практику рутинного обследования юных спортсменов в дневном стационаре и в отделении инфекционной кардиологии ДИКБ №6 УЗ CAO г. Москвы (гл. врач. проф. Е.А Дегтярева), в Научно-практическом Центре спортивной медицины г. Москвы (директор д.м.н. З.Г. Орджоникидзе), использовались в 2001-2008 году при целенаправленной диспансеризации 160 детей и подростков олимпийского резерва и в подготовке элитных спортсменов сборной команды России по парусному спорту при подготовке к летней Олимпиаде 2004г.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции кафедры детских болезней РУДН, НПЦ СМ г. Москвы и НПЦ «Кардиоангиология» г. Москвы, доложены на заседаниях
кардиологической секции Московского педиатрического общества в 2002 г, 2003г, 2009 г; на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (2003г); на Всероссийских конгрессах «Детская кардиология 2002г, 2004г, 2006г, 2008г»; на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2008), на VII Международном научном конгрессе «Современный Олимпийский спорт и спорт для всех» (2006г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, методические рекомендации в 2-х частях Департамента Здравоохранения г. Москвы , 2005, главы в коллективной монографии , 2009г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 98 отечественных и 105 иностранных источников, иллюстрирована 63 таблицами, 5 схемами и 2 диаграммами.
Материал и методы.
С целью выявления начальных признаков патологической трансформации «спортивного сердца» и факторов, способных оказать потенциальное влияние на процесс его формирования, обследовано 163 «практически здоровых» спортсменов в возрасте от 9 до 24 лет (ср. возраст 14,74 + 0,23, sd = 3.03). В I группу были включены 144 юных спортсмена олимпийского резерва в возрасте от 9 до 18 лет (средний возраст 13,97+0, l,sd=2,21), занимавшиеся высокодинамичными, среднестатичными (по классификации Mitchell JH et all, 1994г.) видами спорта: плаванием - 42 (25,76%), футболом - 28 (17,17%), спортивным ориентированием - 49 (30,06%) и низкодинамичным, среднестатичным парусным спортом - 44 (26,99%). Спортсмены имели среднюю и высокую спортивную квалификацию: 1-й юношеский разряд - 75 (52,08%), 2-й взрослый разряд - 39 (27,08%), KMC- 22 (15,27%), MC - 8 (5,55%), спортивный стаж от 3 до 8 лет (средний стаж 4,62 ± 0,12, sd = 1,51) и сходные объемы тренировочных и соревновательных нагрузок. Во II группу были
включены 19 квалифицированных спортсменов, членов сборных команд России в возрасте от 17 до 24 лет (ср.возраст 20,52 ± 0,44, sd = 1,92), занимавшихся низкодинамичным, среднестатичным парусным спортом - 44 (26,99%), имеющих только высокую спортивную квалификацию (KMC - 4 (21,05%), МС - 6 (31,5%), МСМК - 9 (47,36%); сходные объемы тренировочных и соревновательных нагрузок и достоверно более высокий спортивный стаж от 10 до 15 лет (средний стаж 12,0+0,34, sd =1,49) (Табл. 1).
Таблица 1.
Общая характеристика «юных» (гр. I) и «квалифицированных» (гр. И) спортсменов
Признаки Группа I (п=144) Группа II (n=19) Достоверность
Возраст 13,97+0,19, sd=2,24 20,52 + 0,44, sd=l,92 t-val=12,4;p=0,00
Вес 49.10+0,95, sd=l 1,4 ,64,0+2,16, sd=9,45 t-val=5,44;p=0.00
Рост 159,8+0.90, sd=10,8 171+1,85, sd=8,09 :t-val=4,48;p=0.00
Спортивный стаж 4,62 ±0,12, sd=l,51 12,0 + 0,34, sd=l,49 t-val =19,9;p=0,00
Число тренеровочных часов в нед. 13,20+0.46, sd=5,63 26,26+2,67, sd= 11,67 t-val 8,ll,p=0,00
Всем спортсменам осуществлялся сбор и оценка данных клинического и спортивного анамнеза, клинический осмотр. Обследование включало консультации специалистов (кардиолога, оттоляринголога, стоматолога), ЭКГ покоя, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиографию с доплеровским анализом трансмитрального кровотока, велоэргометрию (ВЭП), иммуно-биохимический скрининг маркеров повреждения миокарда, изучение микроэкологического статуса ротоносоглотки и кишечника. Клиническое состояние всех обследованных на момент осмотра было удовлетворительным. У 158 спортсменов в обеих группах (в 96,93% наблюдений) документированно отсутствовал отягощенный кардиоревматологический анамнез, 20 (12,26%) юных спортсменов обратились в клинику в связи с ранее выявленными электрокардиографическими и эхокардиографическими изменениями при отсутствии кардиальных жалоб. Толерантность к физической нагрузке (W) в субмаксимальных ВЭП соответствовала уровню здоровых тренированных
(по спортивному стажу и спортивной квалификации) и составляла 2, 65 ± 0,22 вт/кг у юных и 3,43±0,22 у квалифицированных спортсменов. Для анализа использовали принятое в практике кардиологии и профилактической медицины деление факторов риска на «модифицируемые» («контролируемые») и «не модифицируемые» («неконтролируемые»). К «не модифицируемым» факторам риска патологической трансформации «спортивного сердца» относили пол, возраст, ряд профессионально-спортивных факторов риска сердечно-сосудистой патологии, такие как вид спорта и спортивный стаж, во многом определяющие особенности и сроки ремоделирования, преимущественное преобладание аэробного или анаэробного механизмов обеспечения максимальной физической работоспособности, а так же фенотипические маркеры конституциональных нарушений в виде МСА, т.е. признаков соединительно-тканной дисплазии сердца. К «модифицируемым» факторам риска патологической трансформации «спортивного сердца» были отнесены частота острых и латентных инфекционных заболеваний, иммунных, биоценологических и вегетативных нарушений у спортсменов, потенциально способных повлиять на развитие ремоделирования миокарда. Электрокардиографическое исследование проводилось с использованием электрокардиографов Fukuda Denshi и Шиллер (Япония) по общепринятой методике, включающей 12 отведений. Эхокардиографическое исследование с доплеровским анализом трансмитрального кровотока проводили на аппарате «Sanasait» (Япония) с изучением частоты и характера проявлений соединительнотканной дисплазии сердца («малых сердечных аномалий»), степени гипертрофии, насосной и сократительной функций миокарда в покое. Оценка изменений геометрии ЛЖ сердца впервые в практике спортивной медицины, осуществляли в соответствии с классификацией R. Devereux (1995). Выделяли нормальную геометрию (ОТС менее 0,44 ед. и ИММЛЖ менее 120г/кв.м.), концентрическую (ОТС более 0,44 ед. и ИММЛЖ более 120 г/кв.м.) и эксцентрическую гипертрофию (ОТС менее 0,44 ед. при ИММЛЖ более 120 г/кв.м.) ЛЖ, а также концентрическое (ОТС более 0,44 ед. при значении ИММЛЖ менее 120 г/кв.м.) и эксцентрическое 10
ремоделирование (ОТС менее 0,40 ед. ИММЛЖ менее 111 r/кв.м.; КДРлж более 7 см). По критериям В. Marón (2005г) «физиологической» считали симметричную гипертрофию с толщиной ЗСЛЖ и МЖП до 12,0 мм и КДД от 45 до 55.0 мм (не выше 60 мм). Длительную регистрацию ЭКГ (Холтеровское мониторирование) осуществляли с помощью системы ЭКЗК-002-ДНКиК («ХОЛТЕР-ДНК») фирмы «ДНК и К» (г. Тверь) в 3-х отведениях (М1,М2,МЗ). Оценивали среднесуточную, максимальную, минимальную, среднюю в период бодрствования и в период ночного сна ЧСС с регистрацией количества суправентрикулярных и желудочковых комплексов QRS за сутки, нарушений ритма сердца, их циркадности, временным и спектральным анализом вариабельности ритма сердца. Ступенчатая велоэргометрическая проба (ВЭП) с дозированием нагрузки в ВТ/кг веса и увеличением мощности нагрузки на каждой ступени на 0,5 Вт/кг на 1кг веса до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений (75 % максимальной аэробной способности в соответствии с полом и возрастом) или до «порогового» уровня ("толерантность, ограниченная получением симптомов") по принятым критериям. Микроэкология терминального отдела кишечника изучалась по принятым бактериологическим методикам идентификации путем последовательного посева фекалий на дифференциально-диагностические среды ( кровяной агар, среду Эндо, среды Плоскирева, Левина, селенитовый бульон, цитрат-агар, среду Калины, среду Сабуро, среду ЖСА для учета стафилококков, на кровяной агар с цистеином, неомицином, колистином и налидиксовой кислотой, на среду Вильсона-Блера. Микроэкология носо-и ротоглотки изучалась путем приготовления посева мазков из зева на диагностические среды. При интерпретации результатов использовали классификации дисбактериоза кишечника по И.Б. Куваевой , К.С. Ладодо (1991г) и рото-носоглотки по В.В. Хазановой (1996г) с выделением I ,11, III, IV степеней дисбиоза. Скрининг иммуно-биохимических маркеров повреждения миокарда включал определение тропонина I методом иммунохроматографии (референтные значения 0-1 нг/мл), сывороточных уровней КФК, КФК-МВ,
ЛДГ и кардиоспецифических фракций ЛДГ 1,2 ферментативным методом (DGKC и IFCC) с реактивами Diacon Diasis путем измерения оптической плотности исследуемой сыворотки, уровня ФНО-а, гетерофильных антимиокардиальных антител (Е.А. Дегтярева и соавторы 2003-2005). Концентрация ФНО-а (лаборатория клинической иммунологии НИИ транспланталогии и искусственных органов МЗ РФ) изучалась методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ГосНИИ ОЧБ (С.-Петербург) с чувствительностью метода 3-5 пг/мл. Полученные данные сравнивались со средне-популяционными концентрациями провоспалительных цитокинов в сыворотке крови «практически здоровых» людей (по данным той же лаборатории от 0-50 пг/мл). Определение титров антител к гетерофильным антигенам эндотелия, кардиомиоцитов, гладкой мускулатуры и проводящей системы сердца в сыворотке крови проводились методом непрямой иммунофлюоресценции с флюоресцином и родамином и объективной оценкой яркости свечения на фотометре LABOR LUX (Leica). Полученные данные сравнивались со среднепопуляционными титрами антимиокардиальных антител в сыворотке крови «практически здоровых» людей (по данным той же лаборатории 1/20-1/40). Пограничным повышением титров антимиокардиальных антител считалось 1/80. Клинически значимым, характерным для аутоиммунных заболеваний, считались значения от 1/160 (Т.А. Данилова, 1993). Статистический анализ полученных данных производился с использованием статистических методов, адекватных поставленным задачам «Statistica for Windows» (версия 6,0). Поиск литературных источников проводился с использованием сетей Internet и Medline.
Результаты.
В ходе анализа клинические данные сопоставлялись с концентрацией контролируемых «инфекционных» и «неинфекционных» «факторов риска», возможно, имеющих значение в патологической трансформации спортивного сердца и данными иммуно-биохимического и морфо-функционального 12
исследования и последовательно рассмотривались в четырех подгруппах, критериями включения в которые были спортивный стаж и наличие или отсутствие признаков ремоделнрования миокарда ЛЖ сердца (Схема 1.)
Схема 1
Принцип группировки
Спортсмены п=163
Группа I
«юных» спортсменов п=144
Группа II
«квалифицированных» спортсменов п=19
Подгруппа 1.1- Подгруппа 1.2-юные
юные спортсмены с
спортсмены с начальными
нормальной признаками
геометрией Л Ж ремоделирования
п=129 миокарда ЛЖ
п=15
^енка геометрии левого желудочка по данным^
Подгруппа Неквалифицированные спортсмены с нормальной геометрией ЛЖ п=14
Спортсмены с нормальной геометрией ЛЖ группа III п=143
Подгруппа Неквалифицированные спортсмены с начальными признаками ремоделирования миокарда ЛЖ п=5
Спортсмены с начальными признаками ремоделирования миокарда ЛЖ группа IV п=20
Анализ данных у юных спортсменов без ремоделирования миокарда левого желудочка (1.1 подгруппа) и с начальными проявлениями таковых (1.2 подгруппа) показал, что изучаемые группы не имели достоверных различий по возрасту, весу, росту и числу тренировочных часов в неделю (Табл.2). Однако при наличии ремоделирования миокарда левого желудочка в 1.2 подгруппе были достоверно выше спортивный стаж, уровень заболеваемости ОРВИ, достоверно более частыми были обострения хронического гипертрофического тонзиллита, кариозные изменения зубов, дизбиотические нарушения носоротоглотки и кишечника. Морфофункциональные изменения сердечнососудистой системы характеризовались достоверно более частыми
13
брадикардией , СССУ 1-го и 2-го вариантов , пролапсом митрального клапана, вегетативной дисфункцией по гипертензивному типу у юных спортсменов с начальными проявлениями ремоделирования левого желудочка в подгруппе 1.2 (Табл. 2).
Таблица 2.
« Факторы риска» в подгруппах 1.1 и 1.2
«Факторы риска» Подгруппа 1.1 (п=129) Подгруппа 1.2 (п=15) Достоверность
Возраст 13,96+0,20, 5(1=2.28 13.8610.51^=1.99 1-уа1=0,24;р=0,83
Спортивный Стаж 4,47+0.15,8(1=1,75 5,93+0,26,8(1=1,03 1:-уа1=-15,4;р=0,00
Число тренеровочных часов в нед 13,24+0.50, 5(1=5,65 12,86+1,34,5(1=3,20 1-уа1=-0,44;р=0,65
Частота ОРВИ в год: 1-2 раза более 3-х раз 61 (47,2%) 68 (52,7%) 3 (20,0%) 12 (80,0%) ((К=1)=4,05,р=0.04 (<И=1)=4,05,р=0.04
Обострения хр. тонзиллита 31 (24,03%) 7 (46,6%) ((№=1)=3,54, р=0.05
Кариозные изменения зубов 38 (29,4%) 10 (66,6%) (с№=1)=8,37, р=0,003
Дизбиоз: носоротоглотки кишечника 46 (35,65%) 46(35,65%) 10 (66,6%) 10(66,6%) (сК=1)=5,07, р=0,02 (<К=1)=5,44,р=0,019
Брадикардия 15(11,62%) 4 (26,6%) ((^=1)=2,65,р=0,10
Нарушения ритма и проводимости 49 (37,98%) 13 (86,6%) (сК=1)=12,9, р=0,000
ПМК 29 (22,48%) 6 (40,0%) (ёГ=1)=3,71, р=0,05
ВД по гипертензивному типу 4 (3.10%) 2 (13,3%) (^=1)=4,5, р=0,033
Анализ факторов риска у квалифицированных спортсменов без ремоделирования миокарда ЛЖ (II. 1 подгруппа) и с начальными проявлениями
таковых (11.2 подгруппа), показал, что изучаемые группы не имели достоверных различий по возрасту, весо-ростовым показателям, спортивному стажу и числу тренировочных часов в неделю (Табл.3).
Таблица 3.
«Факторы риска» в подгруппах И.1 и 11.2
«Факторы риска» Подгруппа 11.1 (п=14) Подгруппа 11.2 (п=5) Достоверность
Возраст 20,28+0,48,5(1=1.81 21.2+1.01,5(1=2.28 1-уа1=-0,9;р=0.37
Спортивный Стаж 11,78+0.36,5(1= 1,36 12,6+0,81,5(1=1,81 1-уа1=-1,05;р=0,30
Число тренеровочных часов в нед. 28,14+3,14^=11,7 21,0+4,84,5(1=10,83 1-уа1=1,18;р=0,25
Частота ОРВИ в год: 1-2 раза более 3-х раз 9(64.28%) 5(35.71%) нет 5(100,0%) №=1)=6.11,р=0.013 (с^=1)=6,11,р=0.01
Обострения хр. тонзиллита 2(14,28%) 5(100,0%) ^=1)= 11,6,р=0.000
Кариозные изменения зубов 14 (100%) 5 (100%) -
Дизбиоз: носоротоглоткиЗ ст кишечника 2 ст нет 9 (64,28%) (60%) 5 (100%) (с!Г=1)=9,98, р=0,001 (й{=1)=2,42, р=0,114
Брадикардия 8 (57,14%) - ^=1)=4,94, р=0,026
Нарушения ритма и проводимости 12(85,71%) 5 (100%) №=1)=7,54, р=0,006
ПМК 3 (21,42%) 4 (80%) (df=l)=5,43, р=0,019
ВД по гипертензивному типу 2 (14.28%) 2 (40%) №=1)=1,47, р=0,022
Однако при наличии ремоделирования миокарда левого желудочка в 11.2
подгруппе были достоверно выше уровень заболеваемости ОРВИ, хронический
гипертрофический тонзиллит и его обострения, значимые биоценологических
нарушения носоротоглотки и кишечника. У квалифицированных спортсменов с
15
ремоделированием миокарда ЛЖ (подгруппы 11,2) достоверно чаще регистрировалась брадикардия, 2-й вариант СССУ, пролапс митрального клапана и вегетативная дисфункция по гипертензивному типу. Последующий анализ осуществлялся на основании единственного группирующего фактора: наличия ремоделирования миокарда левого желудочка в общем контингенте юных и квалифицированных спортсменов (группы III с нормальной геометрией ЛЖ, п=143 и группы IV с начальными признаками концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ, п=20 (Схема 1). Изучение «инфекционных факторов», в том числе анамнестических данных о частоте интеркуррентной заболеваемости, оценка хронической очаговой патологии и биоценологические исследования, показало более частую заболеваемость ОРВИ (3 и более раз в год) в группе IV с начальными признаками ремоделирования левого желудочка (df=l)=8,18,p=0,004). У них же достоверно чаще наблюдался хронический гипертрофический тонзиллит (df=l)=2,76,p =0.05), его обострения более 2-х раз в год (df=l)=10,7,p =0.001) и патология зубной эмали в виде кариеса (df=l=10,24, р=0.001). По частоте иной хронической ЛОР-патологии (искривление носовой перегородки, хронический ринофарингит, аденоидит, хр. гайморит) группы не различались. Если легкие (1ст) дизбиотические нарушения носоротоглотки встречались в обеих группах с одинаковой частотой (р>0,05), то более тяжелые дизбиотические нарушения носоротоглотки 2- 3 ст., а также нарушения микрофлоры кишечника 2-й ст. наблюдались только в группе спортсменов с начальными признаками ремоделирования миокарда левого желудочка (соответственно р=0,00 и р=0.01). Биоценологические нарушения наблюдались практически у всех спортсменов с хронической очаговой инфекцией (патологией ЛОР органов и кариесом), причем микробные ассоциации условнопатогенной микрофлоры со значимым (более 103 содержанием Staphylococcus aureus Klebsiella pneumonia Klebsiella oxytoce Neisseria spp Staphylococcus haemolyticus Corynebacterium spp Candida albicans) в 65% наблюдений были сходными для ротоглотки и кишечника. Наши результаты подтверждают гипотезу о возможной роли очагов хронической 16
инфекции и нарушений естественных биоценозов в развитии иммуновоспалительных механизмов ремоделирования миокарда. Вклад такого механизма в миокардиальное повреждение вполне вероятен, учитывая возможность увеличения экстракардиального синтеза провоспалительных цитокинов при транслокации условно-патогенной микрофлоры на фоне гипоксического стресса при высоких нагрузках (Диаграммы 1-5).
Диаграмма 1
Интеркуррентная заболеваемость спортсменов: ОРВИ
редкая
□ Группа III ■ Группа IV
Диаграмма 2
Обострения хронического тонзиллита
□ Группа1П ■ Группа IV
редкие
Диаграмма 3
Дизбиоз носоротоглотки
1 ст 2 ст 3 ст
Диаграмма 4
Стоматологическая патология
кариес кариес+периодонтит
Диаграмма 5
Дизбиоз кишечника
1 ст 2 ст 3 ст
При анализе «неинфекционных» морфо-функциональных показателей оказалось, что группы спортсменов достоверно не различались по частоте регистрации брадикардии с ЧСС менее 50 в минуту (соответственно 23 или
16,08% в 1-11.1-й и 4 или 20% во 1-11.2-й группе) и частоте регистрации феномена \¥Р^|¥ (у 3 или 2,09% спортсменов группы 1-11.1 и у 1 или 5,0% спортсмена группы 1-Й.2). Однако у спортсменов с ремоделированием миокарда ЛЖ (группа 1-11.2) достоверно более частыми были 1-й и 2-й варианты СССУ (<ЛЫ)=5,61, р=0,017), (сШ=1)=10,9, р=0,0006), в ночное время, на фоне выраженной брадикардии у этих спортсменов в 7 % наблюдений отмечались эпизоды суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. У них же достоверно более часто наблюдались пролапс митрального клапана (сН=1)=7,00, р=0,008) и вегетативная дисфункция по гипертензивному типу по данным вегетологического обследования и СМАД (сН=1)=7,б1, р=0,005). Диаграмма 6.
Диаграмма 6
МСА в III группе
МСА в ГУ группе
22%
ЙПМК ЕДТЛЖ □ Норма
25%
50%
25%
I ПМК НДТЛЖ □ Норма
Данные клинико-функционального исследования сердечнососудистой системы, степень вегетативных нарушений и соединительно-тканной дисплазии сердца, тяжесть латентной очаговой инфекции и биоценологических нарушений, сопоставлялись с данными иммуно-биохимического скринига миокардиального повреждения (Дегтярева Е.А., с соавт, 2003). Оказалось, что у 143 спортсменов с нормальной геометрией левого желудочка уровни тропонина I, КФК и КФК-МВ, ЛДГ, ЛДГ 1 и 2 фракции и концентрация сывороточной ФНО-а находились в пределах возрастной нормы. У 14-ти из 20-ти спортсменов с начальными признаками ремоделирования левого желудочка отмечалось умеренное повышение уровней КФК и КФК-МВ, ЛДГ и ЛДГ 1 и 2 фракции и концентрации
сывороточной ФНО-а, в то время как у 6-ти спортсменов отмечалось диагностически значимое (более чем в 2,5 раза) повышение уровня КФК, КФК-МБ, ЛДГ, ЛДГ 1,2, сывороточной концентрации ФНО-а, хотя рутинные лабораторные методы (клинические и биохимические исследования крови) оставались в пределах нормальных значений. (Табл4)
Табл. 4
Показатели иммуио-биохимического скрининга миокардиального повреждения у спортсменов
Показатели иммунобиохим ического скрининга Спортсмены с нормальной геометрией ЛЖ (п=143) Спортсмены с ремоделированием ЛЖ (п=14) (п=6)
ЛДГ 343,45+7,4, 8(1=88,25 368,0+29,7 8(1=110,9 529,1 ±63,6 8(1=155,9
ЛДГ 1,2 167,7+4,9, 8(1=58,45 208,7+19,6 бс!=7 1,9 300,8±66,5 8(1=162,9
КФК 153,79+13,5, с!=160,8 196,06+15,9, 8(1=67,1 311,4+121,8(1=297,59
КФК-МВ 26,0+1,05, 8(1=12,5 52,48+4,25, 5(1=13,7 127,2±75,3, Б(1= 184,5
Тропонин I (нг/мл) 0,035+0,002, (1=0,029 0,041+0,002, 8(1=0,02 0,045+0,001, 8(1=0,01
ФНО-а (пг/мл) 37,35+1,89,8(1=22,6 48,7+4,89, 8(1=18,75 121,5+16,95, в(1=41,5
р<0,05
Это стало основанием для исключения воспалительного генеза миокардиальных изменений путем изучения титров гетерофильных антимиокардиальных антител к различным структурам миокарда. У 14 спортсменов с начальными признаками ремоделирования левого желудочка и умеренно повышенным уровнем показателей иммунобиохимического скрининга миокардиального повреждения значения титров антимиокардиальных антител к различным структурам миокарда (к эндотелию, кардиомиоцитам, гладкой мускулатуре, проводящей системе сердца) находились в границах среднепопуляционной нормы (до 1/80). Это позволило исключить воспалительный генез ремоделирования миокарда и выявленных ранее у них электрокардиографических изменений в виде синусовой брадикардии, СССУ 1-го и 2-го вариантов, нарушений реполяризациии и нетяжелых 20
суправентрикулярных нарушений ритма, но, тем не менее, отнести к «группе высокого риска» миокардиального повреждения и патологической трансформации « спортивного сердца» в силу высокой концентрации инфекционных и неинфекционных факторов риска. У 6-ти спортсменов с начальными признаками ремоделирования левого желудочка и более выраженным повышением уровня показателей иммунобиохимического скрининга миокардиального повреждения было отмечено повышение титров антимиокардиальных антител к различным структурам миокарда более чем 1:80. В качестве критериев диагностики инфекционного поражения миокарда (подострого миокардита и тонзиллокардиального синдрома у спортсменов) рассматривались: (1) наличие связи возникших электро - и эхокардиографических изменений с ранее перенесенными ОРВИ, обострения хронического тонзиллита, осложненная спортивная травма; (2) астеновегетативные жалобы; (3) частая желудочковая экстрасистолия в нагрузке, многоуровневое нарушение проводимости сердечного импульса, выраженные нарушения процессов реполяризации, низкий вольтаж комплекса QRS по данным ЭКГ; (4) наличие ремоделирования миокарда левого желудочка по критериям R. Devereux (1982) и В. Marón (2005) даже при отсутствии дилатации полости ЛЖ и снижения его сократительной и насосной функции; (5) значимое (более чем в 2 раза повышение показателей иммунобиохимического скрининга миокардиального повреждения); (6) клинически значимое повышение уровня антимиокардиальных антител (более 1:160). На основании данных критериев диагноз миокардит был установлен 4-м спортсменам (в 3-х наблюдениях с преимущественным поражением проводящей системы сердца), тонзиллокардиальный синдром был диагностирован в 2-х случаях. Анализ анамнестических данных, инфекционных и неинфекционных «факторов риска» показал, что именно у этих 6-ти юных спортсменов наблюдалась высокая (4-5 факторов) концентрация преимущественно «инфекционных» факторов риска, в то время как у остальных 14-ти юных спортсменов с начальными признаками ремоделирования миокарда левого желудочка их концентрация была ниже (не более 3-х) и включала преимущественно «неинфекционные» факторы риска (Схема 2).
Схема 2.
Концентрация « факторов риска» патологической трансформации « спортивного сердца»
Таким образом, патологическая трансформация «спортивного сердца» должна быть заподозрена при любом стаже систематических занятий спортом при наличии признаков ремоделирования миокарда ЛЖ по критериям R. Devereux (1982) и В. Marón (2005) в сочетании с высокой (более 3-х) концентрацией «инфекционных» и « неинфекционных» факторов риска и повышением показателей иммунобиохимического скрининга миокардиального повреждения. В терапию детей помимо антибиотиков, по показаниям, противовирусных препаратов (ацикловир) включались нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак в дозе 3 мг/кг/сутки или Найз в дозе 5 мг/кг/сутки) при документированном значимом повышении уровня антимиокардиальных антител (более чем 1:80) под контролем динамики иммуно-биохимических маркеров общего и миокардиального повреждения, морфометрических показателей ЛЖ, 22
насосной и сократительной функции миокарда. Метаболическая кардиомиоцитопротекция осуществлялась парентеральным (на стационарном этапе) и пероральным (при динамическом наблюдении) назначением препаратов сукцинатдегидрогеназного комплекса и макроэргов (DL-Карнитин, Реамберин, Цитофлавин, Мексидол, Неотон). Иммунотропная терапия включала применение внутривенных иммуноглобулинов в цитостатических дозах (2г/кг/суммарно), иммуномодуляторов с преимущественным действие на макрофагалыюе звено иммунитета и индукторов интерферона (Ликопида, Циклоферона). Эффективность терапии подтверждалась динамикой иммуно-бшхимических маркеров общего и миокардиального повреждения, морфометрических показателей ЛЖ, насосной и сократительной функции миокарда. Таким образом, комплексное изучение управляемых «модифицируемых» факторов риска патологической трансформации «спортивного сердца» в сопоставлении с морфометрическими показателями ремоделирования и иммуно-биохимическими маркерам повреждения миокарда является необходимым условием выявления спортсменов «группы риска», нуждающихся в оптимизации тренировочного процесса, современной кардиопротекции и адекватной иммунореабилитации.
ВЫВОДЫ
1. На основании комплексного изучения контролируемых «инфекционных» и «неинфекционных» факторов, имеющих значение в ускорении темпов ремоделирования миокарда в детском и юношеском спорте высших достижений установлена возможность выделения «групп риска» развития и прогрессирования патологической трансформации «спортивного сердца».
2. Оценка оценки изменений геометрии (ремоделирования) левого желудочка сердца у спортсменов на основании критериев R. Devereux (1982) с определением ОТС, ед и ИММЛЖ г/м2 и В. Marón (2005) информативна для раннего выявления начальных проявлений патологической трансформации «спортивного сердца» в детском и юношеском спорте.
3. Независимо от спортивного стажа и вида спорта концентрация «инфекционных» факторов была достоверно выше у спортсменов с начальными признаками ремоделирования миокарда левого желудочка сердца, где наблюдалась
частая респираторная заболеваемость (в 85% случаев), обострения хронического гипертрофического тонзиллита (в 35% случаев), патология зубной эмали (в 60% случаев), значимые биоценологические нарушения ротоносоглотки (в 40% случаев), кишечника (в 35% случаев).
4. Независимо от спортивного стажа и вида спорта концентрация концентрация «неинфекционных» факторов риска была достоверно выше в группе спортсменов с начальными признаками ремоделирования миокарда левого желудочка сердца, где в 75 % наблюдений отмечались малые сердечные аномалии (в виде пролапса митрального клапана у 50% и дополнительных трабекул выводного отдела левого желудочка в 25%), в 70% случаев зарегистрирован 1 и 2 варианты СССУ и в 55 % различные типы вегетативной дисфункции.
5. Полученные диагностические критерии, включая данные разработанного иммунобиохимического скрининга маркеров повреждения миокарда, позволяют дифференцировать инфекционные и неинфекционные факторы «патологической трансформации спортивного сердца», диагностировать подострые кардиты и тонзиллокардиальный синдром, выделяя спортсменов нуждающихся в этиопатогенетическом лечении с использованием современных технологий и в длительных ограничениях тренировок вплоть до полного исключения продолжения спортивной карьеры.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуем использовать разработанные нами модель и алгоритм диспансерного наблюдения спортсменов для прогнозирования безопасности и успешности (оптимизации) спортивно-тренировочного процесса и выделения «групп риска» ремоделирования миокарда для последующей целенаправленной протекции.
2. В специальном наблюдении кардиологов и спортивных врачей и изучении концентрации маркеров миокардиального повреждения (провоспалительных цитокинов и антимиокардиальных антител) нуждаются юные спортсмены с начальными проявлениями ремоделирования миокарда и высокой концентрацией «инфекционных и неинфекционных» факторов риска «патологической трансформации спортивного сердца», т.е. имеющие очаги хронической инфекции, биоценологические нарушения, малые сердечные аномалии, вегетативную дисфункцию.
24
3.Санация очагов хронической инфекции, коррекции биоценологических нарушений, превентивной кардиопротекция и иммунореабилитация являются важными составляющими профилактики «патологической трансформации спортивного сердца»
4. Полученные данные могут быть использованы при разработке национальных стандартов обследования и протекции в детском и подростковом спорте.
СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Дегтярева Е.А., Жданова О.И., Донцова В.И., Муханов О.А Ранняя диагностика патологической трансформации «спортивного сердца»./Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004».-М.- 2004.-С. 316-317.
2. Дегтярева Е.А.,Муханов O.A., Жданова О.И., Максарова М.П., Козловская Г.В., Котляров В.Л., Мурый В.И. Иммунотропные средства в программах кардиопротекции в детском и юношеском спорте высоких достижений./Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004».-М,- 2004.-С. 350-351
3. Дегтярева Е.А., Кузьменко Л.Г., Муханов O.A., Кантемирова М.Г.,Крушельницкий A.A.,Жданова О.И.,Трошева О.Н., Линде Е.В. Иммунореабилитация в детской кардиологии. /Методические рекомендации Департамента Здравоохранения г. Москвы в 2-х частях.- М.-.2005.-С. 27.
4. Дегтярева Е.А., Жданова О.И., Муханов О.А Новые подходы к обследованию для дифференцированной кардиопротекции в детском и юношеском спорте./ Тезисы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-М.-2006.-С. 146
5. Дегтярева Е.А., Жданова О.И., Линде Е.В., Муханов O.A., Кантемирова М.Г. Проблемы патологической трансформации спортивного сердца у юных спортсменов и роль изучения факторов риска в адекватной протекции.// Естественные и технические науки.-2010.- №6.-С. 27-37.
6. Дегтярева Е.А.,Жданова О.И., Линде Е.В. Роль иммунологических нарушений в патологической трансформации спортивного сердца. / Сборник материалов «Актуальные проблемы детской спортивной кардиологии» под редакцией Е.А. Дегтяревой, Б.А. Поляева.- М,- 2009.-С78-99.
7. Дегтярева Е.А., Овсянников Д.Ю., Жданова О.И., Лазарева С.И. Клиническая эффективность новой формы ремантадина у детей «групп риска» тяжелого течения гриппа и острых респираторных заболеваний. // Лечащий врач. -2010.-№ 2.-С. 83.
Список сокращений:
ВЭП - велоэргометрическая проба
ВД - вегетативная дисфункция
ВВИГ - внутривенный инммуноглобулин
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
KMC - кандидат в мастера спорта
КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка
КДЦ ЛЖ - конечно-диастолический диаметр левого желудочка
КФК - креатинфосфокиназа
КФК-МВ - сердечна фракция креатинфосфокиназы
ЛЖ - левый желудочек
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛДГ 1,2- сердечные фракции лактатдегидрогензы
МС - малые сердечные аномалии
МС - мастер спорта
МЖП - межжелудочковая перегородка ПМК - пролапс митрального клапана СССУ - синдром слабости синусового узла ФНО-а - фактор некроза опухоли -а.
Заказ № 37-а/03/10 Подписано в печать 07.05.2010 Тираж 200 экз. Усл. пл. 1,2
ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 ) ) www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru
Оглавление диссертации Жданова, Ольга Ивановна :: 2010 :: Москва
Список сокращений и условных обозначений.
Введение.
Глава I. Литературный обзор.
1.1 Проблема гипертрофии и ремоделирования миокарда.
1.2 Ремоделирование миокарда у спортсменов и концепция факторов риска «патологической трансформации спортивного сердца».
Глава II. Материалы и методы обследования.
II. 1 Общая клиническая характеристика спортсменов.
II.2 Методы исследования.
Глава III. Клинико-функциональная характеристика «юных» и «квалифицированных» спортсменов.
III. 1 Общая характеристика спортсменов.
111.2 Анализ острой респираторной заболеваемости.
111.3 Анализ хронической патологии JIOP-органов.
111.4 Анализ стоматологической патологии.
111.5 Анализ биоценологических нарушений носоротоглотки и кишечника.
111.6 Клиническо-функциональная оценка сердечно-сосудистой системы.
111.7 Схема деления на подгруппы.
Глава IV Анализ «факторов риска» патологической трансформации спортивного сердца».
IV.1 Сравнительная клинико-функциональная характеристика юных спортсменов подгрупп 1.1 и 1.2.
IV. 1.1 Анализ острой респираторной заболеваемости.
IV. 1.2 Характеристика хронической патологии ЛОР-органов.
IV .1.3 Анализ стоматологической патологии.
ГУ\1.4Анализ биоценологических нарушений носоротоглотки и кишечника.
IV. 1.5Анализ функционального состояния сердечнососудистой системы.
IV. 1.6 Сравнительная оценка физической работоспособности при ВЭП.
IV. 1.7 Сравнительная характеристика частоты вегетативной дисфункции.
IV.2 Сравнительная клинико-функциональная характеристика квалифицированных спортсменов подгрупп II.1 и II.2.
IV.2.1 Анализ острой респираторной заболеваемости.
IV.2.2 Характеристика хронической патологии ЛОР- органов.
IV.2.3 Анализ стоматологической патологии.
IV.2.4 Анализ биоценологических нарушений носоротоглотки и кишечника.
IV.2.5 Анализ функционального состояния сердечнососудистой систем.
IV.2.6 Сравнительная оценка физической работоспособности при ВЭП.
IV.2.7 Сравнительная характеристика частоты вегетативной дисфункции.
IV.3 Сравнительная характеристика юных и квалифицированных спортсменов групп 1-П.1 и I-II.2).
IV.3.1 Анализ острой респираторной заболеваемости.
IV.3.2 Характеристика хронической патологии JlOP-органов.
IV.3.3 Анализ стоматологической патологии.
IV.3.4 Анализ биоценологических нарушений носоротоглотки и кишечни.
IV.3.5 Анализ функционального состояния сердечно-сосудистой систем.
IV.3.6 Сравнительная характеристика частоты вегетативной дисфункции.
IV.3.7 Имму но биохимический скрининг миокардиального повреждения.
Глава V Дифференциальная диагностика «инфекционных» и «неинфекционных» причин ремоделирования миокарда и критерии диагностики «патологической трансформации спортивного сердца».
Глава VI. Модель диспансерного наблюдения и обследования детей с начальными признаками патологической трансформации спортивного сердца и «групп риска».
Введение диссертации по теме "Кардиология", Жданова, Ольга Ивановна, автореферат
Прогнозирование развития повреждений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков в спорте высших достижений, в том числе у юных спортсменов Олимпийского резерва и дифференцированный выбор средств протекции и восстановления являются важнейшими проблемами детской кардиологии и спортивной медицины. Неизбежное влияние неконтролируемого стресса при наличии «факторов риска», ограничивает достижения ряда перспективных юных спортсменов, вынужденных впоследствии отказаться от занятий большим спортом, негативно влияя на тенденции развития национального спорта, отражаясь на здоровье общества в целом.
Клинико-функциональный симптомокомплекс, названный Henschen в 1899 г. термином «спортивное сердце» (athleat heart), характеризуется развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, относительной брадикардией и снижением артериального давления в покое из-за усиления вагусных влияний на сердце при длительных и интенсивных физических нагрузках. В последующих работах получила развитие концепция Г.Ф. Ланга (1936г) о «физиологическом» адаптированном «спортивном сердце», способном к эффективному и энергетически экономичному обеспечению нагрузок и патологической гипертрофии миокарда левого желудочка, как основной характеристике «спортивного сердца», но и документированном независимом факторе риска развития сердечно-сосудистых осложнений, маркере повышенной летальности [Ланг Г.Ф., 1936; Граевская Н.Д., 1995; Гаврилова Е.А., 2001; Дегтярёва Е.А., Линде Е.В., 2002; Montgomery Н., 1997; Maron B.J., Pelliccia А., 2006]. Таким образом, исследования последних лет предполагают понимание вероятности трансформации гипертрофии как физиологической приспособительной реакции при гиперфункции у спортсменов в патологическую гипертрофию, впоследствии лимитирующую физическую работоспособность и предполагаемые высокие спортивные достижения спортсмена, несмотря на существенные материальные и временные затраты на подготовку [Меерсон Ф.З., 1978; Земцовский Э.В., 1994; Дембо А.Г., 1962; Карпман В.Л., с соавт., 1983; Noakes Т., 1984-98].
Ограничения для серьезных занятий в детском и юношеском спорте в России существенно превышают таковые, принятые в мировой практике и тактика «перестраховки» часто подменяет серьезный контроль за состоянием здоровья юных спортсменов. Факторы риска, критерии и значение патологической трансформации «спортивного сердца», продолжают оставаться предметом дискуссии [Гурьева Л.Л., 1996; Дегтярева Е.А., 2006; Линде Е.В., 2006-2007; Buttke Т.М., 1994; Montgomery Н., 1997].
Пол, возраст, спортивный стаж, генетические детерминанты неоднозначности гипертрофического ответа у спортсменов различных специализаций, генетические факторы сердечно-сосудистого риска (полиморфизм генов, отвечающих за вазоконстрикцию, вазодилатацию, клеточный рост, процессы гомеостаза межуточной ткани и метаболизма коллагена, процессы апоптоза и процессы старения и их фенотипические маркеры и др.) не поддаются медицинскому контролю, т.е. являются «немодифицируемыми» факторами риска развития патологического ремоделирования миокарда в спорте [Margaria R.,1967; Buttke Т.М., 1994; Montgomery H., 1997; Maron B.J., Pellicia A., 2001-2006., Линде E.B., 20062007]. Вид спорта, длительность и интенсивность спортивных занятий и адекватность тренировочного процесса, то есть ряд профессионально-спортивных факторов, во многом определяют преимущественное преобладание аэробного или анаэробного механизмов обеспечения максимальной физической работоспособности и особенности ремоделирования [Hoffman-Goetz L., 1994; Espersen G.T., Elbatk А., 1996; Fornes P., Lecomte D., 2001].
Модифицируемые» факторы, т.е. факторы, поддающиеся диагностике и медицинскому контролю при отборе в спорт высших достижений, в процессе тренировок и в процессе динамического наблюдения недостаточно изучены. С точки зрения современных представлений о механизмах ремоделирования и повреждения миокарда особый интерес представляют острые и латентные инфекционные процессы, иммунные, биоценологические и вегетативные нарушения у спортсменов. Эти патологические состояния, заболевания и регуляторные нарушения, потенциально способны повлиять на сроки манифестации ремоделирования и патологической трансформации «спортивного сердца». Современными исследованиями установлена параллельная и взаимообусловленная активация (в том числе инфекционными агентами) структурных и регуляторных генов иммунного ответа (провоспалительных цитокинов ФНО-а, интерлейкинов) и факторов гипертрофического ответа миокарда, лежащие в основе патологического ремоделирования [Hunter J.J., Chien К. R., 1999; Zaichuk Т.А., et al., 2004].
Иммунные нарушения у спортсменов недостаточно изучены, хотя иммунная система, является «сенсорным аппаратом», обеспечивающим клеточное взаимодействие при воздействии стрессорных раздражителей и значимая иммунологическая недостаточность, как результат стресс-индуцированной иммуносупрессии, наблюдается не менее, чем у 40% профессиональных спортсменов [Nakamura М., Yoshida Н., 1998]. Следствием этого являются повышенная интеркуррентная заболеваемость при синдроме перетренированности, наличие очагов хронической, чаще носоглоточной, инфекции, существенно лимитирующих рост спортивных результатов, являясь источником эндогенной интоксикации [Хавкин А.И. 2004; Бондаренко В.М., 2007; Parks R.W., Clements W.D., 1996].
Установлено увеличение концентрации провоспалительных цитокинов, осуществляющих информационную связь клеток иммунной, эндокринной и центральной нервной систем в спорте. Подтвердились данные о роли ФНО-а («кахексина») в снижении толерантности к физическим нагрузкам, в нарушениях вегетативной регуляции, прогрессировании миокардиальной дисфункции и кардиомегалии [Sharma R., et all , 1994, Lannergard A. et all 2001]. Возможное влияние микроэкологических нарушений у спортсменов на провоспалительный цитокиновый статус ранее не изучалось. Хотя одной из гипотез усиления экстракардиального синтеза провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИФ-у, ИЛ-1,6,12 является транслокация условнопатогенных бактерий из-за утраты барьерной функции естественных биоценозов в условиях гипоксического стресса при падении сердечного выброса на фоне неадекватных нагрузок.
Очевидна актуальность выработки единых комплексных критериев оценки инфекционных, иммунных и фенотипических (наследственно-фенотипических) аспектов патологической трансформации «спортивного сердца», его дезадаптивного ремоделирования, для адекватной кардиопротекции. Вышеизложенное послужило основой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Комплексное изучение факторов риска патологической трансформации «спортивного сердца» в сопоставлении с морфометрическими показателями ремоделирования и иммуно-биохимическими маркерами повреждения миокарда для выявления спортсменов «групп риска». Задачи исследования.
1. Комплексное изучение функционального состояния сердечнососудистой системы у юных и квалифицированных спортсменов.
2. Оценка ремоделирования миокарда левого желудочка у спортсменов по эхокардиографическим критериям R. Devereux (1992) и Магоп (2005).
3. Оценка инфекционного и микроэкологического статуса, иммуно-биохимических маркеров повреждения миокарда у юных спортсменов.
4. Последовательное сопоставление данных инфекционного и микроэкологического статуса, иммуно-биохимических маркеров повреждения миокарда в группах с ремоделированием миокарда и при отсутствии такового с целью выявления информативных факторов риска.
5. Разработка алгоритмов обследования, протоколов кардиопротекции и терапии воспалительных заболеваний миокарда для спортсменов с ремоделированием миокарда инфекционно-воспалительного и неинфекционного генеза и оценка их эффективности. Научная новизна: Впервые проведена комплексная оценка инфекционно-воспалительных и неинфекционных факторов, имеющих потенциально угрожающее значение для ускорения темпов развития и прогрессирования патологической трансформации «спортивного сердца». Впервые проведена оценка изменений геометрии (ремоделирования) левого желудочка у спортсменов на основании критериев R. Devereux (1992) и в российском детском спорте на основании критериев Магоп (2005). Дополнены иммуно-биохимические критерии инфекционно-воспалительных поражений миокарда и впервые сопоставлены с наличием «факторов риска» патологического ремоделирования миокарда у спортсменов. Установлена возможность выделения «групп риска» патологической трансформации спортивного сердца у детей и подростков занятых спортом высоких достижений.
Практическая значимость
Доказана возможность реализации новой модели диспансерного наблюдения спортсменов для выделения «групп риска» патологического ремоделирования миокарда, последующей целенаправленной протекции, решения вопроса о тренировочных режимах.
Установлено, что объектом специальных наблюдений спортивных врачей и тренеров должны стать юные спортсмены, имеющие высокую концентрацию инфекционно-воспалительных и неинфекционных факторов риска патологической трансформации «спортивного сердца» и повышенные концентрации иммуно-биохимических маркеров миокардиального повреждения, провоспалительных цитокинов и антимиокардиальных антител. На основании результатов комплексного обследования с учетом факторов риска разработаны протоколы медикаментозного лечения и воспалительной патологии миокарда, схемы метаболической кардиопротекции для спортсменов с очагами хронической инфекции, биоценологическими нарушениями, малыми сердечными аномалиями и вегетативной дисфункцией. Полученные данные могут быть использованы при разработке национальных стандартов обследования и протекции в детском и подростковом спорте.
Реализация результатов работы: Результаты исследования внедрены в дневном стационаре, отделении инфекционной кардиологии ДИКБ №6 УЗ САО г. Москвы (гл. врач. проф. Е.А Дегтярева) и Научно-практическом Центре спортивной медицины г. Москвы (директор д.м.н. З.Г. Орджоникидзе), использовались в 2001-2008 году при целенаправленной диспансеризации 160 детей и подростков Олимпийского резерва и в подготовке элитных спортсменов сборной команды России по парусному спорту к летней Олимпиаде 2004г.
Внедрены в практику рутинного обследования юных спортсменов:
• иммуно-биохимический скрининг с изучением маркеров повреждения миокарда;
• методика раннего выявления ремоделирования миокарда по ЭХО-критериям R. Devereux (1992) и Магоп (2005);
• методика изучения микроэкологического статуса и биоценологической коррекции;
• протоколы санации очаговой инфекции носоглоточной локализации, иммунокоррекции, метаболической терапии при риске патологической трансформации «спортивного сердца», методики диагностики и лечения вегетативных нарушений.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции кафедры детских болезней РУДН, НПЦ СМ г. Москвы и НПЦ «Кардиоангиология» г. Москвы. Материалы доложены на заседаниях кардиологической секции Московского педиатрического общества в 2002 г., 2003, 2009 г; на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (октябрь 2003 г); на Всероссийских конгрессах «Детская кардиология 2002, 2004, 2006, 2008»; на восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2008) на VII Международном научном конгрессе «Современный Олимпийский спорт и спорт для всех» ( 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, том числе 2 — в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, методические рекомендации в 2-х частях Департамента Здравоохранения г. Москвы «Иммунореабилитация в детской кардиологии» 2005, главы в коллективной монографии «Актуальные проблемы детской спортивной кардиологии», 2009г.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего. 142 отечественных и 105 ; иностранных источников. Работа изложена на 212 страницах машинописи, содержит 64 таблицы, 5 схем и 4 диаграммы. Автор выражает благодарность своему научному руководителю, коллективу кафедры детских болезней РУДН, коллективу отделения инфекционной кардиологии и дневного стационара Детской клинической больницы № 6 УЗ САО г. Москвы, сотрудникам Московского научно-практического центра спортивной медицины, сотрудникам Комитета по физической культуре и спорту Московской области за содействие в организации исследований.
Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска и подходы к протекции повреждения миокарда у детей и подростков, занятых в спорте высоких достижений"
ВЫВОДЫ
1. На основании комплексного изучения контролируемых «инфекционных» и «неинфекционных» факторов, имеющих значение в ускорении темпов ремоделирования миокарда в детском и юношеском спорте высших достижений установлена возможность выделения «групп риска» развития и прогрессирования патологической трансформации «спортивного сердца».
2. Оценка оценки изменений геометрии (ремоделирования) левого желудочка сердца у спортсменов на основании критериев R. Devereux (1992) с определением ОТС (ед) и ИММЛЖ (г/м2) и В. Магоп (2005) информативна для раннего выявления начальных проявлений патологической трансформации «спортивного сердца» в детском и юношеском спорте.
3. Независимо от спортивного стажа и вида спорта концентрация «инфекционных» факторов была достоверно выше у спортсменов с начальными признаками ремоделирования миокарда левого желудочка сердца, где наблюдалась частая респираторная заболеваемость (в 85% случаев), обострения хронического гипертрофического тонзиллита (в 35% случаев), патология зубной эмали (в 60% случаев), значимые биоценологические нарушения ротоносоглотки (в 40% случаев), кишечника (в 35% случаев).
4. Независимо от спортивного стажа и вида спорта концентрация концентрация «неинфекционных» факторов риска была достоверно выше в группе спортсменов с начальными признаками ремоделирования миокарда левого желудочка сердца, где в 75 % наблюдений отмечались малые сердечные аномалии (в виде пролапса митрального клапана у 50% и дополнительных трабекул выводного отдела левого желудочка в 25%), в 70% случаев зарегистрирован 1 и 2 варианты СССУ и в 55 % различные типы вегетативной дисфункции.
5. Полученные диагностические критерии, включая данные разработанного иммунобиохимического скрининга маркеров повреждения миокарда, позволяют дифференцировать инфекционные и неинфекционные факторы «патологической трансформации спортивного сердца», диагностировать подострые кардиты и тонзиллокардиальный синдром, выделяя спортсменов нуждающихся в этиопатогенетическом лечении с использованием современных технологий и в длительных ограничениях тренировок вплоть до полного исключения продолжения спортивной карьеры.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 .Рекомендуем использовать разработанные нами модель и алгоритм диспансерного наблюдения спортсменов для прогнозирования безопасности и успешности (оптимизации) спортивно-тренировочного процесса и выделения «групп риска» ремоделирования миокарда для последующей целенаправленной протекции.
2.В специальном наблюдении кардиологов и спортивных врачей и изучении концентрации маркеров миокардиального повреждения (провоспалительных цитокинов и антимиокардиальных антител) нуждаются юные спортсмены с начальными проявлениями ремоделирования миокарда и высокой концентрацией «инфекционных и неинфекционных» факторов риска «патологической трансформации спортивного сердца», т.е. имеющие очаги хронической инфекции, биоценологические нарушения, малые сердечные аномалии, вегетативную дисфункцию.
3.Санация очагов хронической инфекции, коррекции биоценологических нарушений, превентивной кардиопротекция и иммунореабилитация являются важными составляющими профилактики «патологической трансформации спортивного сердца»
4.Полученные данные могут быть использованы при разработке национальных стандартов обследования и протекции в детском и подростковом спорте.
188
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Жданова, Ольга Ивановна
1. Антонов О.С., Корженков А.А., Кузнецов В.А, Мотова Ф.Ф. Добавочная хорда левого желудочка и синдром ранней реполяризации желудочков // Кардиология.-1988.-№ 9.-С.82-84.
2. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Иконников Н.С. Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностические подходы и пути коррекции. Возможности и преимущества биохимического исследования кала. Пособие для врачей.- М.,2004.- 123 с.
3. Балтабаев Г.Б., Мейаманлиев Т.С. Гипертрофия отделов сердца как состояние предболезни:Тезисы XVIII Всесоюзного съезда терапевтов. Часть 1. М.: Медицина, 1981. - С. 302 - 303.
4. Батхин JI.H., Дибнер Р.Д. Влияние различных факторов на состояние здоровья спортсменов // Теория и практика физической культуры.-1979.- № 7.-С.З-5.
5. Белов В.А., Виноградова Т.В., и др. Функциональное состояние Т-лимфоцитов у детей, больных хроническим тонзиллитом // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 1997. №4(12). - С.49-52.
6. Биров В.В., Гавриш А.С. Мукополисахариды межуточной ткани сердца при региональном застое лимфы // Кардиология. -1972. № 5. - С. 92-96.
7. Бондаренко А.В., Бондаренко В.М Пути совершенствования этиопатогенетической терапии дисбактериозов // Журнал микробиология.-1998. -№ 5. С. 96-101.
8. Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий кишечника в полиорганной патологии человека.-Тверь: ОО «Издательство Триада», 2007.- 64с.
9. Бондаренко В.М. Микрофлора человека: норма и патология // Наука в России.-2007.-№1.- С 28-35.
10. Бондаренко В.М., Грачева Н.М. Пробиотики, пребиотики и синбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов // Фарматека.- 2003.-№ 7.-С.56-63.
11. Белозеров Ю.М., Семякина А.Н. Актуальные вопросы кардиологии детского возраста.-М.: Медицина, 1997.-С. 37-42.
12. Белоконь Н.А., Белозеров Ю.М., Осокина Г.Г., и др. Клиническое значение пролапса митрального клапана у детей // Педиатрия.-1989.-№2.-С.106-109.
13. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей.- Минск: Амалфея, 2000.-207с.
14. Вернадский М.М. Сосудистые заболевания нервной системы.-М.,1983.- С.16-17.
15. Быкова В.П. Морфофункциональная организация небных миндалин как лимфоэпителиального органа // Вестн.оторинол.-1998. №1. -С.41-45.
16. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мелконян A.M. и др. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция // Кардиология.- 2002.-С.88-95.
17. Бутченко Л.А., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Дистрофия миокарда у спортсменов.- М., 1980. -225 с.
18. Веневцева Ю.Л. Актуальные проблемы спортивной медицины: Материалы 24 Всесоюз. конф. М., 1990. - С. 163-167.
19. Виницкий А.Р., Виницкая Н.В. Центральные осложнения при хроническом тонзиллите // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1991. №6-С28-31.
20. Волков Н.И., Несен Э.Н., Осипенко А.А., Корсун С.Н. Биохимия мышечной деятельности.- Киев.: Олимпийская литература, 2000.-124с.
21. Гавриш А.С. Морфо-функциональные эквиваленты адаптационной и патологической перестройки сократительного миокарда при коронарной недостаточности // Укр. кардиол. журн. 2000. - № 4. -С. 76-81.
22. Гавриш А.С. Синдром недостаточности системы микроциркуляции миокарда при хронической ишемической болезни сердца // Укр. кардюл. журн. 2001. - № 2. - С. 116-121.
23. Гизатулина Т.П., Кузнецов В.А., Суточное распределение желудочковых экстраситол в связи с наличием добавочных хорд левого желудочка и полапса митрального клапана // Кардиология.-1995.-№2.-С.7-25.
24. Геселевич В.А. Медицинские аспекты нормы и патологии у высококвалифицированных спортсменов. Автореф. дис. . докт. мед.наук.- М., 1991.-3 8с.
25. Геселевич В.А Актуальные вопросы спортивной медицины: Избранные труды.- Советский спорт, 2004.-232с.
26. Геселевич В.А. Факторы риска и продолжительность жизни элитных групп спортсменов // Вестник спортивной медицины России.- 1995.-№ -3 (4).-С 51.
27. Геселевич В.А., Ящук A.M. Здоровье олимпийцев России. //Вестник спортивной медицины России.- 1995.- № 8.- С 8-10.
28. Гаврилова Е.А. Стрессорная кардиомиопатия у спортсменов (дистрофия миокарда физического перенапряжения): Дисс. . доктора мед. наук.- СПб,2001.-25с.
29. Гончарова Г.А., Бутков А.Д., Степанова Е.С. и др. Состояние здоровья спортсменов, тренирующихся в видах спорта, развивающих выносливость // Мед. проблемы высшего спортивного мастерства. -1976.- С. 26.
30. Григ М.Г. Эффективность тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите и заболевании почек: Дисс. . канд. мед. наук.- М., 1957.-36с.
31. Гурьева JI.JI. Клинико-патогенетические варианты и дифференцированная тактика лечения дистрофии миокарда хронического физического перенапряжения у юных спортсменов: Дисс. .канд.мед.наук.- Уфа, 1996.- 24с.
32. Граевская Н.Д., Долматова Т.И., Калугина Г.Е. К вопросу об унификации оценки функционального состояния спортсменов // Теория и практика физической культуры.-1995.- N2.-C.ll.
33. Граевская Н.Д. Влияние спорта на сердечно-сосудистую систему. -М.: Медицина, 1975. -279с.
34. Горев Н.Н., Бутенко Г.М. Иммунные факторы в патологии сердца.// Пат. Физиол.- 1981.- N 3.- С. 3-9.
35. Гордон И.Б. Гордон А.И. Церебральные и периферические вегетативные расстройства в клинической кардиологии. М.:Медицина, 1994.- 160с.
36. Годик М.А. Контроль тренировочных и соревновательных нагрузок. -ФиС.-М., 1980.- 123с.
37. Голубчиков A.M. Кардиоинтревалометрия и омега-потенциал в экспресс-анализе функционального состояния спортсменов различного возраста и специализации: Автореф. дис.канд.мед.наук. -М.,1989.- 23 с.
38. Гринене Э., Вайткавичюс В., Марачинскине Э. Особенности сердечного ритма у школьников // Физиология человека.- 1990.-Т.16.-№ 1.- С. 89-93.
39. Гуревич Т.С. Пролапс митрального клапана у спортсменов: Автореф. дис. канд. мед.наук.- СПб., 1991. -22 с.
40. Гуревич Т.С. Влияние длительных физических нагрузок на гемодинамические показатели спортсменов с пролапсом митрального клапана // Вестник спортивной медицины России.-1999.-№3.(24).- С.18.
41. Громнацкий Н.И., Дюсьмикеева Н.Б. Влияние небиволола на ремоделирование сердца и сосудов и состояние гемодинамики у больных артериальной гипертонией // Кардиология.- 2002.- С27-30.
42. Гнусаев С.Ф. Значение малых аномалий сердца у здоровых детей и при сердечно-сосудистой патологии (по данным клиникоэхокардиографических исследований): Автореф.дис. д-рамед.наук. М, 1996.-48 с.
43. Гнусаев С.Ф. Пролапс митрального клапана у детей: Монография,-М.,1995.- 120 с.
44. Домницкая Т.М. Аномально расположенные хорды сердца у взрослых и детей: Дис. д-ра мед.наук.-М.,1998.-30с.
45. Добровольский В.К. Профилактика повреждений, патологических состояний и заболеваний при занятиях спортом. М.: ФиС.- 1961.-208с.
46. Дегтярёва Е.А., Линде Е.В., Иде Хасан и др. Подходы к прогнозированию стрессорной кардиомиопатии у юных спортсменов олимпийского резерва и обоснование методов протекции // Междунар. медиц. журнал.- 2002.-№ 6. -С. 521 526.
47. Дембо А.Г. Сердце современного человека и физические нагрузки // Казанский медицинский журнал.-1967.- № 1.- С. 1-4.
48. Дембо А.Г., Левина Л.И. К вопросу о физиологической гипертрофии миокарда у спортсменов: Материалы X Всесоюзного конгресса по физиологии, морфологии и биохимии.- Тбилиси, 1968. — 190 с.
49. Дембо А.Г. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы спортсмена // Сердце и спорт.- 1968.- С.374-466.
50. Дембо А.Г. О так называемом синдроме перенапряжения сердца // Теория и практика физической культуры.- 1989-N 1- С.37-44.
51. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология- JL,1989.-464 с.
52. Делягин В.М., Пильх А.Д., Баженов JI.K. Состояние сердца у детей с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани по данным эхокардиографии // Педиатрия.-1990.-№1.-С.52-58.
53. Демченкова Г.З., Полонский M.JI. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения. М.: Медицина, 1987.-285с.
54. Дубинин А.В., Бабин В.Н., Раевский П.М. Трофические и регуляторные связи макр о организма и микрофлоры // Клин, мед,-1991-№ 7.-С. 8-24.
55. Дрыгин В.П. с соавт. Иммунологические изменения при некоторых заболеваниях сердца (клинико-экспериментальные наблюдения) // Аутоиммунные реакции и заболевания у человека.- JL- 1973.-С.61-79
56. Земцовский Э.В. Дистрофия миокарда у спортсменов // Кардиология. -1994.-N9.- С.65-74.
57. Земцовский Э.В. Спортивная кардиология.-СПб.:Гиппократ, 1995.448 с.
58. Земцовский Э.В. Соединительнотканная дисплазия сердца.-СПб.:Политекс, 1998,- 96с.
59. Иорданская Ф.А., Юдинцева М.С. Мониторинг здоровья и функциональная подготовленность высококвалифицированных спортсменов в процессе учебно-тренировочной работы и соревновательной деятельности:Монография.- Советский Спорт, 2006.-184 с.
60. Иорданская Ф.А., Юдинцева М.С. Диагностика и дифференцированная коррекция симптомов дезадаптации кнагрузкам современного спорта и комплексная система мер их профилактики //Теория и практика физической культуры. -1999.- № 1.- С. 18-24.
61. Исаков И.И., Журавлева Н.Б. Болезнь Егорова, или тонзилогенная миокардиодистрофия, осложненная гипоталамическими расстройствами. JL: Медицина, 1971.- 147с.
62. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). СПб.: «Невский диалект», 2000. - 271 с.
63. Кадурина Т.И. Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами наследственных болезней соединительной ткани // Вестник аритмологии. 2000. - №18. - С.87 - 92.
64. Коробочкин Л.М., Саблина З.С. О секреторной функции желудка у спортсменов в норме и патологии // Проблемы спортивной медицины. Сб. научных трудов. Кн. 2. М., 1975.- С. 74.
65. Капелько В.И. Ремоделирование миокарда: роль матриксных металлопротеиназ // Кардиология .-2001.-№.6.-С.49-55.
66. Карпман В.Л., Любина Б.Г. Динамика кровообращения у спортсменов. -М., 1983.-С.28-56.
67. Калинина А. М. Влияние длительной многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на некоторые показатели здоровья и прогноза жизни: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1993.-45с.
68. Калмыкова А.С., Ткачева А.С., Зарытовская Н.В. Малые сердечные аномалии и синдром вегетативной дисфункции у детей // Педиатрия,-2003.-№2.-С.9-11.
69. Кассирский Г.И., Дегтярева Е.А., Трошева Т.В., Горячева Т.Г Реабилитация больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца.- М., 1998.- 79-86 с.
70. Кассирский Г.И., Зотова JI.M., Татаринова Т.Н. Функция кардиореспираторной системы у здоровых детей в покое и при физической нагрузке // Педиатрия. 1990.- N 8.- С.44-46.
71. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Перова И.К. Распространенность ИБС в связи с основными факторами риска среди мужчин 26-59 лет // Кардиология.- 1988. №1. - С. 7-14.
72. Коркушко О.В. Сердечнососудистая система и возраст. М.: Медицина, 1983.- 262 с.
73. Козлов В.А., Кудаева О.Т. Иммунная система и физические нагрузки //Медицинская иммунология.- 2002.-Т4.-№3.-С.427-438.
74. Краснов М.В., Тимукова А.К., Андреев С.Н. и др. Малые аномалии сердца у детей // Вестник аритмологии.-2000.-№18.-С.87.
75. Кубергер М.Б. Кардиоинтервалография (возможности и перспективы использования в педиатрии). //Вопросы охраны материнства и детсва.-1984.-№8.-С.77-82.
76. Кубергер С.М. Дифференциальная диагностика нейроциркуляторной астении у детей подросткового периода .-Тверь., 2000.- 26с.
77. Куприенко Н.Б. ВСД реакции при ОРВИ у детей: Автореф. дис.канд.мед.наук. С-Пб.,1995.-25 с.
78. Левандо В. А., Суздальницкий Р. С. Спорт. Стресс. Иммунитет // «Вестник спортивной медицины России».-1999.- № 3 (24). С. 36.
79. Левандо В.А., Суздальницкий Р.С. Актуальные проблемы диагностики, лечение и профилактика заболеваний у спортсменов.// Теория и практика физической культуры.- 1983.- № 3.-С21-23.
80. Летунов С. П. Врачебный контроль в процессе спортивной тренировки // Теория и практика физической культуры. 1955. - № 7. - С. 527-534.
81. Летунов С.П. Спорт и здоровье. Влияние современной подготовки спортсменов на состояние здоровья и динамики тренированности. -М.: ФиС, 1977.-78с.
82. Линде Е.В., Ахметов И.И., Астратенкова И.В. и др. «Спортивное сердце» и генетический полиморфизм // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.- 2006.- № 4.- С. 18 25.
83. Линде Е.В., Ахметов И.И., Астратенкова И.В., Федотова А.Г. Роль наследственных факторов в гипертрофии миокарда левого желудочка у высококвалифицированных спортсменов // Междунар. журнал интервенц. кардиоангиологии,- 2007. -№ 13.-С. 49 54.
84. Линде Е.В. Провоспалительные цитокины и особенности максимальных тредмил-тестов у юных спортсменов, тренирующих выносливость: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 2004.- 17 с.
85. Линде Е.В., Ахметов И.И. Клинико-генетические аспекты в формировании «спортивного сердца»./ Актуальные проблемы детской спортивной кардиологии./Под редакцией Е.А. Дегтяревой, Б.А. Поляева.-М.:Расмирби.,2009.-17 с.
86. Лисицын Ю.П. Здоровье населения и современные теории медицины. М.: Медицина, 1981.- 176 с.
87. Лисицын Ю.П., Сахно А.В. Здоровье человека социальная ценность. - М.: Мысль, 1988.- С.7-26.
88. Ланг Г.Ф. Вопросы кардиологии.- М.: Медицина, 1936.- с. 189.
89. Ларионова А.Л. Критерии диагностики и факторы риска развития электрической нестабильности миокарда у новорожденных с нарушениями в системе ФРН: Автореф. дис.канд.мед.наук.-М.,2000.- 22 с.
90. Лазарева И.А. Состояние сердца ведущих спортсменов в отдаленномпериоде спортивной тренировки: Автореф. дис.канд.мед.наук.1. СПб., 1991.-26 с.
91. Мартынов А.И. Степура О.Б. Остроумова О.Д. и др. Результаты суточного мониторирования артериального давления у лиц с пролабированием митрального клапана и аномально расположенными хордами // Терапевтический архив.-2000.- № 4.- С. 34
92. Мартынов А.И. Степура О.Б. Остроумова О.Д.и др. Пролапс митрального клапана. Часть 1. Фенотипические особенности и клинические проявления //Кардиология .- 1998.-№1.-С.72-79.
93. Малышева Н. В., Сторожаков Г. И., Верещагина Г. С., Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана //Сердечная недостаточность.-2001.- Т.2.- № 6.- С.287-290.
94. Мастерова Е.И., Васильев В.И., Невидимова Т.И. Связь психоэмоционального состояния с регуляцией ритма сердца и иммунным статусом человека // Российский физиологический журнал.-1999.-Т.85.-№5.-С.621
95. Меньшикова Л.И. Макарова В.И. Сурова О.В. и др. Значение малых аномалий развития сердца в формировании патологии сердечнососудистой системы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2001.-№5.-С. 39-42.
96. Мамаев П.М., Ковалева О.В., Аминева К.Х. и др. Оценка пластической функции кардиомиоцитов методом посеребрения ядрышек у оперированных больных ишемической болезнью сердца // Арх. патологии. 1993. - № 3. - С. 43-45.
97. Макаров Л.М. Внезапная сердечная смерть в спорте: причины и пути решения./Актуальные проблемы детской спортивной кардиологии./Под редакцией Е.А. Дегтяревой, Б.А. Поляева.-М.:Расмирби.-2009.-С 8.
98. Меерсон Ф.З. Адаптация, деадаптация и недостаточность сердца.-М., 1978- 320с.
99. Меерсон Ф.З. Миокард при гиперфункции гипертрофии и недостаточности сердца.-М., 1965. 320 с.
100. Монаенков А. М. Иммунологическая реактивность и тип нервной системы.- JL, 1970.- 262 с.
101. Макарова Г.А. Общие и частные проблемы спортивной медицины. -Краснодар, 1992.- 242 с.
102. Мотылянская Р.Е. Спорт и возраст. М.: Медицина, 1956.- 303 с.
103. Мотылянская Р.Е. Норма и патология в спорте. //Теория и практика физической культуры.- 1982.-№ 1. С. 24-26.
104. Марамаа С.Я., Вельбери С.К. Об иммунологии повторных адреналиновых некрозах сердца // Кардиология.- 1968.- N 7.- С. 1417.
105. Николаев А.И. Проблема агрессивности аутоантител и пути ее решения.- Вестн. АМН СССР, 1967 № 4.-. С.36-39.
106. Овчинников А.Ю., Славский А.Н.и др. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания // Медиц. реферат.журн. -1999.- Т.7. -СЛ.
107. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. -М.: Медицина, 1991.- 83 с.
108. Органов Р.Г. Котовская Е.С. Гемонов В.В и др. Фенотипические особенности строения соединительной ткани у лиц с сердечнососудистыми заболеваниями // Кардиология.-1994.-№10.-С. 22-27.
109. Перетолчина Л.П., Антюфьев В.Ф. Оптимизация диагностики внутрисердечных дисплазий и выделения групп риска// Сб. тезисов первого московского международного форума: "Спортивно-медицинская наука и практика на пороге XXI века".- М.- 2000.- С. 134- 136.
110. Першин Б.Б. Кузьмин С.Н., Сухощевский А.Б., Филатов Н.Н. Одновременное исчезновение двух классов иммуноглобулинов изсыворотки крови спортсменов при попытке побития мирового рекорда//Иммунология.- 1994. -№ 1. -С. 43 -45.
111. Полтырев С.С., Русин В.Я. Внутренние органы при физических нагрузках.- М.: Медицина, 1987-106с.
112. Рогозкин В.А. Расшифровка генома человека и спорт // Теория и практика физической культуры.-2001.- N.6.-C.60-63.
113. Раппопорта Я.JI. Аутоагрессия в клинической патологии человека. -Арх. пат.- 1974.- N 6.- С. 13-20
114. Рааб В. Адренергически-холинергическая регуляций обмена веществ и функций сердца//. Достижение кардиологии. 1956.- № 6.-С61.
115. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы.-Издательство Казанского университета,-1985.-332с.
116. Саркисов Д.С., Арутюнов В.Д., Крымский Л.Д., Рубецкий Л.С. Гипертрофия миокарда и ее обратимость.-М.: Медицина,1966.-156 с.
117. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии: Учеб. пос. для мед. вузов. Изд. 2, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1994.-287 с.
118. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Х., Блохина И.Г. и др. Ложные хорды: расположение в полости левого желудочка и клиническая значимость // Визуализация в клинике.-1993.- N 2.- С.9-12.
119. Сторожаков Г.И., Блохина м.Г., Гендлин Г.Е. Ложные хорды левого желудочка сердца // Кардиология.-1994.-№8.-С.75-79.
120. Степура О.Б., Остроумова О.Д., Пак Л.С. и др. Аномально расположенные хорды как проявление синдрома соединительной ткани дисплазии сердца//Кардиология.- 1997.-№12.-С.74-76
121. Строгий В.В., Хомичук Т.В., Клемято О.Н., Ставорко С.П. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у школьников Минска. Белорусский государственный медицинский университет.-2008.-№ 3.
122. Селье Г. Стресс и нервизм.- МЕДГИЗ, I960.- 253 с.
123. Семенович Н. И. Некоторые вопросы патогенеза аутоаллергических процессов при инфаркте миокарда// Кардиология.- 1967.-N 6.- С. 5963.
124. Симбирцев А.С., Конусова В.Г., Варюшина Е.А., Кетлинский С.А.// Иммунология.- 1995.- N3.- С. 48-51.
125. Суздальницкий Р.С. Иммунологические аспекты стимуляции работоспособности у спортсменов: Автореф.дисс. докт. мед.наук.-М., 1986.-42 с.
126. Терехова-Уварова Н. А., Школьник Р. Я. Влияние противосердечных антител на сокращающиеся клетки сердца утиного эмбриона в культуре // Пат. физиол,- 1975.- N 3.- С. 71-72.
127. Терехова-Уварова Н.А. Аутоаллергические процессы при экспериментальном поражении миокарда // Проблемы аллергологии.- 1971.-С. 75-76.
128. Тихвинский С.Б., Хрущев С.В. Детская спортивная медицина: Руководство для врачей.- М.,1991.- с. 22-23.
129. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К., Уилсон Дж., Мартин. Дж. Внутренние болезни.-Практика.-МсСгаш-НШ.2002.-С.233-400.
130. Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции.: Методические рекомендации.- М., 2004.- 40 с.
131. Чернышев В.Н., Сависько А.А., Сизякина Л.П. Иммунологические и биохимические особенности формирования и течения различных вариантов нейроциркуляторной дистонии у детей //Международный медицинский журнал.-1998.-№9.-С.838-840.
132. Шартанова Н.В. Особенности клинико-иммунологических и аллергологических показателей в норме и при аллергопатологии у спортсменов высших достижений: Автореф. дис . канд. мед. наук.-М., 2004.- 24 с.
133. Школьникова М.А. Аритмии и спорт высоких достижений: «за» и «против» у детей и подростков./Актуальные проблемы детской спортивной кардиологии./Под редакцией Е.А. Дегтяревой, Б.А. Поляева.-М.:Расмирби.-2009.-17с.
134. Школьникова М. А. Жизнеугрожающие аримии у детей.-М.-1999.-230с.
135. Шептулин А.А. Синдром избыточного роста бактерий и «дисбактериоз кишечника»: их место в современной гастроэнтерологии. // Рос. журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999.-№ З.-С 51-54.
136. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М.: Гранть, 2001. - 287 с.
137. Юренев П. Н., Семенович Н.И., Клиника и терапия аллергических поражений сердца и сосудов.-М.: Медицина, 1979.-252с.
138. Яковлев В.М. Терминология, определенная с позиции клиники, классификации врожденной дисплазии соединительной ткани // Тезисы сиппозиума «Врожденные дисплазии соединительной ткани».- Омск., 1990.-С.3-5.
139. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии. // Иммунология- 1997. № 5. - С. 7-14.
140. Autore С., Fiorito S., Pellicia A., et al. Antimitochondrial autoantibodies in myocardial hypertrophy comparison between hypertrophic cardiomyopathy, hypertrophy heart disease, and athletes heart // Am. Heart J.-1998 Aug.-V.l 16-P.496-50.
141. Abbas A K, Lichtman A H , Pober J S (eds) Cellular and Molecular Immunology, 2nd ed Philadelphia W В Saunders, 1994.-P. 393-408.
142. Bayes de Luna A., Serra Grima S., Oca Novarro F. Electrocardiografia de
143. Holter . ( Entogue practico).- Barselona cientificoedica., 1983.146. Blalock J.Y Phisiol. Rev.-1989.-Vol.69.- P.l-32.
144. Berg R.D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract. //Trends Microbiol.- 1995.-Vol. 3:-P. 149-154.
145. Buttke T.M., Sandstrom P.A. Oxidative stress as a mediator of apoptosis// Immunol. Today.-1994.-Vol.15.-P.7-10.
146. Brodsky L., Moore L., Ogra P. The immunology of tonsills in children. The effect of bacterial load on the presence of B-T-cell-subsets // Laringoscope. 1988. - №1. - P.93-98.
147. Brooks C., Kujawska A., Patel D. Cutaneous allergic reactions induced by sporting activities.// Sports Med.- 2000.-Vol. 9.-P. 699-708.
148. Costa O., Fraitas J., Puig J. Current perspectives in screening for cardiac diseases whric most frequently cause sudden death during the practice of at sport activity.// Rev. Port. Cardiol.- 1998.- Vol. 17(3).-P. 273-283.
149. Cangelosi M.M. Russo R., Van-Dyke A. Et al. False corde tendinee: incidenza e significato clinico.// Minerva Cardioangiol.-1989.-V.37, №12.- P.51-54.
150. Castells M.C., Horan R.F., Sheffer.A.b. Exercise-induced anaphylaxis. //J. Allergy Clin. Immunol.- 1999.-Vol. 17.-P. 413-424.
151. Cruz N. et al. Bacterial translocation across enterocytes: results of a study of bacterial-enterocyte interactions utilizing Caco-2 cells. // Shock.- 1994, Jan., 1(1)--P. 67-72.
152. Drezner J., Chun J., MD, Harmon K., MD, Derminer L. Survival trends in the United States following exercise-related sudden cardiac arrest in the youth: 2000-2006. //Heart Rhythm.- 2008.-Vol. 5.-P. 794 -799.
153. Danser A.H.J., Schalekamp M.A.D.H., Bax V.A., et al. Angiotensine convertinge enzyme in the human heart: Effect of the deletion/insertion polymorphism.// Circulation.- 1995.-V.92.-P.1387-1388.
154. De Keulenaer G., Ushio-Fukai M., Ishizaka M. et al. TNF-alpha activates a p22phox-containing NADH oxidase in vascular smooth muscle cells// Circulation.-1996.-Vol.94.-P.41-44.
155. Epstein SE, Maron В J. Sudden death and the competitive athlete: perspectives on preparticipation screening studies // J Am Coll Cardiol.-1986.-Vol.7.-P.220-230.
156. Espersen GT., Elbatk A. at all. Short -term changes in the immune system of elite swimmer under competiton conditions. Different immunomodulation induced by various types of sport. // Scand. J. Med sci Sports.- 1996.-Vol. 6(3).-P. 156.
157. Fornes P., Lecomte D. Sudden death and physical activiti and sports.// Rev. Prat.- 2001.-P 5-31.
158. Finkel M. , Oddiss C. et all. Negative inotropic effects of cytokines on the heart mediated by nitric oxide.// Scoence.- 1992. Vol.57.-P.387-389.
159. Fisher L.H., Davies M.J., Craig T.J. Nasal obstruction, the airway, and the athlete.// Clin Rev Allergy Immunol.- 2005.-Vol.29(2).-P. 151-158.
160. Friedman I et all. Experimental myocarditis: in vitro and in vivo stidies of lymphocytes sensitised to heart extract and group A streptoccocci.// Immunolodgi.- 1971.-Vol. 20.- N 2.-P. 225-232.
161. Futterman LG, Myerburg R, Sudden death in athletes: an update. // Sports Med.- 1998.-Vol 26(5).-P. 335-350.
162. Glesson M. Mucosal immune responses and respiratory illness in elite athletes //Int. J. Sports Med.-2000.-Vol.21(S.l).-P.33-43.
163. Glesson M. basis of practical strategies to maintain immunocompetence in elite athletes // Exercise Immunology Review.-2000.-Vol.6.-P.75-101.
164. Goldhaber J., Kim K., Natterson P et all. Effect of TNF-a on (Ca2+) ans contractility in isolated adults rabbit ventricular myocytes.// Am.J.Physiol. -1996.-Vol.271 -P. 1449-1455.
165. Gell P., Coombs R. Clinical aspect of immunology.- Oxford, 1968.
166. Hill A.B. Long CHN, Lupton H. Muscular exercise, lactic acid and the supply and utilization of oxygen: parts 7-8. //Proc Royal Soc Bri.- 1924.-P.155-176.
167. Hoffman-Goetz L., Pedersen B.K. Exercise and the immune system: a model of the stress response? // Immunol. Today.-1994.-Vol.15.-P.382-387.
168. Huang В., El-Sherif Т., Gidh-Jain M. et al. Alterations of sodium channel kinetics and gene expression in the postinfarction remodeled myocardium. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001. - V. 12. - P.218-225.
169. Heine H. Grundlagen der Regulationsmedizin. Arztezeitschrift fur Naturheil verfaren.- 2000.-VoI.41.-P.82-93.
170. Hojo Y., Ikeda U., Ueno S. et al. Expression of matrix metalloproteinases in patients with acute myocardial infarction // Jpn. Circ. J. 2001. - V. 65. - P.71-75.
171. Husebye E, Hellstrom R, Midtvedt T. The role of normal microbial flora in control of small intestine motility // Microbiol Therapy.- I990.-Vol.-20.-P.389-394.
172. Ide Т., Tsutsui H., Hayashidani S. et al. Mitochondrial DNA Damage and Dysfunction Associated With Oxidative Stress in Failing Hearts After Myocardial Infarction // Circ. Res. 2001. - V. 88. - P.529-535.
173. Iemitsu M., Miyauchi Т., Maeda S Intense exercise causes decrease in expression of both endothelial NO synthase and tissue NOxlevel in hearts // Ami. Physiol. Regulatory. Integrative. Сотр. Physiol.- 2000.- V.279.-P.951-959.
174. Issekutz T.B. In vivo blood monocyte migration to acute inflammatory reactions, IL-la, TNF-a, IFN-y and C5a utilizes LFA-1, Mac-1, and VLA-4// J. Immunol.-1995.-Vol.l54.-P.6533-6540.
175. Iokl E. Exersise and cardiac dearth. Sport cardiology // Eds. Zuli-cht.-Venesando A.-Bologna, Auto Gaddi.-1980.-P.233.
176. Jordan J., Beneke R., Hutler M., Veith A., Luft F.C., Haller H., Regulation of MAC-1 (CD llb|CD 18) expression on circulating granulocytes in endurance runners. // Med. Sci. Sports Exerc.-1999.-Vol.31-P.362-367.
177. Kajihara H.,Fujii K. et all. Role of autoimmune mechanism in pathogenesis of dilated cardiomiopathy: an immunohistochemical study of biopsy material.// J.Moll.Cell.Cardiol.- 1998-Vol.90-P.26.
178. Karjalainen J., Kujala U.M., Stolt A., Mantysaari M., Viitasalo M., Kainulainen K., Kontula K. Angiotensinogen gene M235T polymorphism predicts left ventricular hypertrophy in endurance athletes.//| J. Am. Coll. Cardiol.-1999.-V.34.-P.494-499.
179. Kavacybo K. Sports and electrocardiograms // Rinsho. Byori. -1996- № 7.-P. 611-615.
180. Katz A.M. The heart in congestive failure.- Cardioscience- 1990.- Vol(l).-P.3-6.
181. Lin Т., Halbert S. The cardiac auto-immune system. . Purification and further characterization of one of the human heart proteins with cross react with rabbit antirabbit heart auto-antibodies.// Int.Arch. Allergy. -1973.-Vol. 43.- N 2.-P.269-288.
182. Lannergard A., Fohlman J., Wesslen L et al. Immune function in Swedish elite orienteers // Scand. J. Med. Sci Sports.- 2001. -Vol. 11.- № 5.-P. 259.
183. Matsumori A. Molecular and immune mechanisms in the pathogenesis of cardiomyopathy role of viruses, cytokines, and nitric oxide // Japan. Circ. J. - 1997. - Vol. 61, № 4. - P. 275-291.
184. Montgomery H., Clarkson P., Dollery C.M., et al. Association of angiotensin-converting enzyme gene I/D polymorphism with change in left ventricular mass in response to physical training // Circulation.-1997.-V.96-P.741-747.
185. Muller-Werdan U., Werdan K. Immune modulation by catecholamines a potential mechanism of cytokine release in heart failure? // Herz.- 2000.-Vol.25.-P.271-273.
186. Momii H., Shimokawa H., Oyama S., et al. Inhibition of adhesion molecules prevents cytokine-induced sustained myocardial dycfunction// J.Moll.Cell.Cardiol.-1998.-Vol.30.-P.A176.
187. Margaria R. Aerobic and anaerobic energy sources in muscular exercise // Exepta Medica Found. -1967. № 12- P. 15-32.
188. McTiernan C.F., Feldman A.M. The role of tumor necrosis factor alpha in the pathophysiology of congestive heart failure // Curr. Cardiol. Rep. -2000. Vol. 2, № 3. - P. 189-197.
189. Mills W.R., Barber J.E., Skiles J.A. et al. Clinical, echocardiographic and biomechanical differences in mitral valve prolapse affecting one or both leaflets // Am. J. Cardiol.-2002.-V.89, № 12.- P. 1394-1399
190. Millar A., Singer M., Meager A. et all. Tumor necrosis factor in bronchopulmonary secretions of patients with adult respiratory distress syndrome. //Lancet.- 1989.-Vol.2.-P.712-713.
191. Miyajima A. et all.// Ann. Rev. Immunol.- 1992.-Vol 10.- P. 295 331.
192. Miki Т., Miura Т., Tsuchida A. et al. Cardioprotective mechanism of ischemic preconditioning is impaired by postinfarct ventricular remodeling through angiotensin II type 1 receptor activation // J. Cardiol. -2001.-V. 37. -P.112-113.
193. Martinez R., Figueroa M. Complement fixinganti- heart antibodies in cardiovascular disease //Allergoll. immunopath.- 1981.- Vol. 9.- N 3.-P.181-186.
194. MacKinnon L.T. Special feature for the Olympics: effect of exercise on the immune system: overtraining effects on immunity and performance in athletes //Immunol. Cell Biol. -2000.- № 5. -P. 500 -535.
195. Maron B.J., Pelliccia A. The heart of trained athletes: cardiac remodeling and the risks of sports, including sudden death.// Circulation. -2006, Oct 10.-Vol.-l 14(15).-P. 1633-1644.
196. Maron BJ. Profile and frequency of sudden death in 1463 young competitive athletes: From a 25 year U.S. national registry: 1980-2005.// Circulation.- 2006.-Vol.-ll(18).-P.830.
197. Mitchell J.H., Haskell W., Snell P., Van Camp S.P. Task Force 8: classification of sports.// J Am Coll Cardiol.- 2005, Apr 19.-Vol.45(8).
198. Myerburg R., Vetter V. Electrocardiograms Should Be Included in Preparticipation Screening of Athletes Circulation2007;l 16;2616-2626
199. Myerson S., Hemingway H., Budget R., Martin J., Humphries S., Montgomery H., Human angiotensin I- converting enzyme gene and endurance performance || J. Appl. Physiol.-1999.-V.87.-P.1313-1316.
200. Nazarov I.V., Woods D.R., Montgomery H.E., Shneider O.V., Kasakov V.I., Tomilin N.V., Rogozkin V.A. The angiotensin converting enzyme I|D polymorphism in Russian athletes || Eur. J. Hum. Genet.-2001.-V.9.~ P.797-801.
201. Noakes Т.,Rose A.,Benjamin J. Sudden death of a champion athlete. Autopsy findings. //S Afr Med J.- 1984.-Vol 22.-P.458-459.
202. Noakes T.D. Implication of exercise testing for prediction of athletic perfomance: a contemporary perspective. // Med. Sci. Sport. Exerc.-1988:-Vol. 20.-P. 319-330.
203. Noakes T.D. Maximal oxygen uptake: classical versus contemporary viewpoints. A rebuttal. Med Sci Sport Exerc 1998., 30(9).-P. 1381-1398.
204. Neiman D.C. Immune response to heavy exertion. // J. Appl. Physiol.-1997/-Vol.82.-P. 1385-1394.
205. Neiman D.C. Prolonged aerobic exercise, immune response, and risk of infection.// Exercise and Immune Function.- Boca Raton: CRC Press.-1996-P.143.
206. Northcote R., Ballantine D. Sudden death and sport // Lancet.-1984.-N1.-P.113.
207. Nakamura M., Yoshida H., Takino Т., Hiramori K. Tumor necrosis factor-alpha augments endotelin-dependent dilation of forearm resistance arteryin healthy subjects but not in chronic heart failure // Eur. Heart J.- 1998.-Vol. 19.- P. 64.
208. Parks RW, Clements WD, Pope C, Halliday MI et al. Bacterial translocation and gut microflora in obstructive jaundice. //J Anat.- 1996.-Vol. 189.-P. 561-565.
209. Pellicia A., Maron B. Athletes heart electrocardiogram mimicking hypertrophic cardiomyopathy // Curr Cardiol Rep.-2001.- mar3 (2).-P.147-151.
210. Priori S. G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task Force Report Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.//European Heart Journaho-2001.-Vol. 22.-P. 1374-1450.
211. Qin D., Zhang Z.H., Caref E.B. et al. Cellular and ionic basis of arrhythmias in postinfarction remodeled ventricular myocardium // Circ. Res. 1996. -V. 79. -P.461-473.
212. Ranking athletes. Effects of Isoproterenol, Atropine and Physical Exercise // Amer. Heart J.-1980.-V.100P.213-222.
213. Roberfroid M.B. Prebiotics and probiotics: are they functional foods. //Am. J. Clin. Nutr.- 2000.-Vol. 71(6).-P. 1682-1687.
214. Ronsen О., Hem E., Edvardsen E. et al. Changes in airways inflammatory markers during high intensity training in elite cross country skiers. Eur. Respir. J.- 1995.- v. 8.- p. 473.
215. Romanic A.M., Burns-Kurtis C.L., Gout B. et al. Matrix metalloproteinase expression in cardiac myocytes following myocardial infarction in the rabbit // Life Sci. 2001. - V. 68. - P.799-814.
216. Rigat В., Hubert C., Alhenc-Gelas F., An insersion. delesion polymorphism in the angiotensin -1- converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels || J. Clin. Invest.-1990.-V.86.-P.1343-1346.
217. Rice S.G., American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness. Medical conditions affecting sports participation. //Pediatrics.- 2008.- Apr;121(4).-P.841-848.
218. Sharma R., Coats A .J., Anker S.D. The role of inflammatory mediators in chronic heart failure: cytokines, nitric oxide, and endothelin-1 // Int. J. Cardiology. 2000. - Vol. 72.- № 2. - P. 175-186.
219. Seta Y., Shan R.,et all. Basic mechanisms in heart failure : the cytokine hypothesis. //J Cardiac Failure.- 1996.-Vol.2.-P.243-249.
220. Senna G., Mezzelani P., Pacor M.b. Anaphylaxis induced by exertion. Recenti. Prog. Med.- 1993.-Vol 84.- N. 3.-P. 203-209.
221. Steinberg E.M., Licinio J. Stress. Basic mechanisms and clinical implications.- New York; New York Academy of Science, 1995.-P.364-375.
222. Schimpf R., Wolpert Ch., Gaita F., Giustetto C., Borggrefe M. Short QT syndrome. //Cardiovascular research.-2005.-Vol. 67.-P. 357-364.
223. Sharp N.C., Koutedakis Y. Sport and the overtraining syndrome: Immunological aspect // Br. Med. Bull.- 1992,- Vol. 48.- № 3.- P. 518 -533.
224. Soejima K., Stevenson W.G. Athens, athletes, and arrhythmias: the cardiologist's dilemma. //J Am Coll Cardiol.- 2004.-Vol.44(5).-P.1059-1061.
225. Spataro A.,Pellicia A., et al., Extreme cardiac hypertrophy in athlets. Morphological and functional echographic study || J. Ital.Cardiol.-1988.-Mar.l8(3).-P. 171-180
226. Tajima O., Ashizawa N., Ishii Т., Amagai H., Mashimo Т., Liu L.J., Saitoh S. Interaction of the effects between vitamin D receptor polymorphism and exercise training on bone metabolism J. Appl. Physiol.-2000.-V.88.-P. 1271-1276.
227. Thompson A., Halbert S. The cardiac auto-immune system // Int. Arch. Allergy.-1971.- Vol. 40.- № 2.- P. 274 286.
228. Todaro A. Physical activities and sports in asthmatics patients. Minerva Med., 1983.-Vol. 74.-P. 1349-1356.
229. Todaro A. Exercae bronchodilatation in asthmatic athletes.// J. Sports Med. Phys. Fitness.- 1996.-Vol 36.-P. 60-66.
230. Van der Geld Anti-heart antibodies in the postpericardiotomy and the postmyocardial infarction syndrom.// Lancet.- 1964.-Vol. 2.- N 7360.-P. 617-621.
231. Van Camp SP, Bloor CM, Mueller FO, et al. Nontraumatic sports death in high school and college athletes.// Med Sci Sports Exerc.- 1995.-Vol.27.-P.641-647.
232. Won S.J., Lin M.T. Thermal stress reduce natural killer cell cytotoxicity. || J. Appl. Physiol.-1995-Vol.79.-P.732-737.
233. Weiller 3'., Layton Т., Hunt M. Asthma in US Olympic athletes who participated in the 1996 summer Games.// J. Allergy Clin. Immumol.-1998.-Vol.102.-P. 722-726.
234. Yoshizumi M., Perrella M.A., Burnett J.C.J., Lee M.-E. Tumor necrosis factor down-regulates an endothelial nitric oxide syntase mRNA by shortening its half-life // Circ.Res.-1993.-Vol.73.-P.205-209.
235. Zeppilli P., Pirrami M.M., Sassare M. Et all. T-Wave abnormalities in Top-Ranking athletes. Effects of Isoproterenol, Atropine and Physical Exercise // Amer. Heart J.-1980.-V.100P.213-222.