Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Препараты метаболического типа действия в коррекции морфофункциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, вызванных интенсивной физической нагрузкой

На правах рукописи

ИВЯНСКИЙ Станислав Александрович

ПРЕПАРАТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ В КОРРЕКЦИИ МОРФО-ФУИКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ВЫЗВАННЫХ ИНТЕНСИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология 14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой сте"°"" кандидата медицинских наук

Саранск - 2007

003060845

Работа выполнена на кафедрах педиатрии и цитологии, гистологии, эмбриологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет имени Н П Огарева»

Научные руководители доктор медицинских наук

профессор Л.А. Балыкова доктор биологических наук профессор В.П. Балашов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор A.B. Зорькина доктор медицинских наук профессор Л.М. Макаров

Ведущая организация Всероссийский научный центр безопасности

биологически активных веществ

Защита состоится « 5» ■¿--¿к^З'Ксу^ 2007 года в 14 00 на заседании

диссертационного совета Д 212 117 08 при ГОУВПО «Мордовский

государственный университет имени Н П Огарева» (430000 г Саранск, ул Большевистская, д 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, д 68)

Автореферат разослан « /» '¿^¿¿ЗАбгУ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

С.А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) спортсменов всегда вызывали повышенный интерес со стороны медиков и спортивных специалистов (Дембо А Г, 1989, Поляков СД, 1994, Земцовский Э В , 1995) Такое внимание можно объяснить трудностью однозначной трактовки выявленных у спортсменов изменений ССС, которые не укладываются ни в традиционную норму, ни в классическое понятие «спортивного сердца» и могут являться предвестниками развития тяжелых патологических состояний (Макаров JIM, 2003, 2006, Орджоникидзе 3 Г и соавт, 2006) Пристальный интерес к состоянию уровня здоровья атлетов также предопределяется более высокой частотой внезапной сердечной смерти (ВСС) относительно лиц, ведущих обычный образ жизни (Мазур H А, 2003, Машп В J at al, 1994, 1996, 2001, 2005, Towbin JA, Bowles NE, 2002, Fatkin D, Graham R M , 2002, Bruneau В G , 2003, Jeffenes J L at al, 2005)

На фоне возрождения в нашей стране детского и подросткового спорта квалифицированное медицинское обеспечение тренировочного процесса молодых атлетов выглядит задачей государственного уровня (Стародубов В И и соавт, 2006) Несмотря на проводимые научные изыскания в данном направлении, в литературе недостаточно информации о патогенезе, новых диагностических подходах, факторах риска декомпенсации и стрессорного повреждения миокарда в спорте, обосновывающих дифференцированную кардиопротекцию (Тихвинский С Б, Хрущев С В , 1991, Белоцерков-ский 3 Б , 2005, Жданова О И и соавт, 2006, Линде Е В и соавт, 2006, Орджоникидзе 3 Г и соавт, 2007)

При разработке терапевтических методов повышения адаптационных возможностей детского организма к интенсивным физическим нагрузкам необходимо твердое выполнение требований Медицинской комиссии Международного Олимпийского комитета и Всемирного антидопингового агентства (Дурманов H Д, 2005) В этой связи одним из перспективных путей повышения эффективности профилактики и лечения патологических изменений ССС у юных спортсменов является использование препаратов метаболического типа действия (ПМТД), кардиопротекторные свойства которых не раз подтверждены экспериментальными и клиническими исследованиями (Боев В M , Трифонов О M, 1986, Гурьева JI JI, 1996, Айдаева Э M, 1998, Волкова H Г, 2000, Фазлова И X, 2000, Мищенко В M, 2001)

Цель работы: изучить характер изменений сердечно-сосудистой системы, формирующихся под влиянием интенсивных физических нагрузок в эксперименте и клинике, и разработать комплексный подход к профилактике и коррекции выявленных нарушений с использованием препаратов метаболического типа действия

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи

1 Оценить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы экспериментальных животных, подвергнутых интенсивным физическим нагрузкам

2 Изучить основные признаки патологической трансформации сердечнососудистой системы у детей, занимающихся спортом

3 Оценить эффективность препаратов метаболического типа действия в коррекции негативных последствий воздействия физической нагрузки на организм в экс/ перимёнте и клинике

Научная новизна Проведено комплексное экспериментально-клиническое исследование влияния регулярной физической нагрузки на морфо-функциональное состояние ССС На биохимическом и ультраструктурном уровне показано негативное влияние чрезмерных физических нагрузок на миокард животных в виде гиперадрена-лингистии, повреждений кардиомиоцитов (инвагинаций нуклеолеммы, расширения перинуклеарного пространства, повреждений базапьной мембраны и плазмолеммы с развитием внутриклеточного отека, деструкцией миофибрилл и повреждением митохондрий) и гипертрофии миокарда, что подтверждается увеличением диметра сократительных кардиомиоцитов на 33% относительно интактых животных Установлено, что креатинфосфат (неотон) и карнитина хлорид существенно повышают толерантность животных к интенсивным физическим нагрузкам, при этом неотон замедляет формирование гипертрофии миокарда и развитие ультраструктурных нарушений

В ходе комплексного клинико-инструментального исследования, выявлен уровень негативных изменений ССС, опосредованных воздействием интенсивных физических нагрузок на детский организм у 24-37% детей-спортсменов установлено формирование выраженного вегетативного дисбаланса с преобладанием ваготонии и высокой представленностью брадизависимых ЭКГ-феноменов в покое, выявлены арит-могенная готовность и нарушение обменных процессов в миокарде, статистически значимое изменение показателей центральной гемодинамики и повышение реактивности р-адренорецепторов, активности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и уровня тропонина I, свидетельствующее о напряжении адаптационных резервов и повреждении миокарда Впервые установлено, что терапия с использованием карнитина, неотона и, в меньшей степени, коэнзимиа <3ю корригируют выявленные нарушения, на 3,6-9,8% увеличивают уровень физической работоспособности по тесту Р\УС по у детей-спортсменов

Практическая ценность работы На основании комплексного обследования в условиях клиники изучен характер негативных изменений ССС у детей 10-13 лет, занимающихся различными видами спорта, и установлена зависимость выявленных патологических изменений от уровня спортивного мастерства и интенсивности физических нагрузок Проанализирована диагностическая значимость лабораторно-инструментальных методов и предложен алгоритм обследования детей-спортсменов с целью выявления признаков стрессорной кардиомиопатии На основании проведенного комплекса экспериментально-клинических исследований разработаны новые способы профилактики и коррекции негативных последствий воздействия чрезмерных физических нагрузок на растущий организм Предложенные схемы лечения с использованием неотона, карнитина и коэнзимиа Ою успешно используются в практической деятельности Республиканского врачебно-физкультурного диспансера и кардиологического отделения Мордовской детской республиканской клинической больницы №2

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Интенсивная физическая нагрузка (плавание мышей «до отказа») вызывает развитие гипертрофии миокарда в сочетании с выраженным повреждением ультраструктуры кардиомиоцитов и гиперадреналингистией

2 Карнитина хлорид и креатинфосфат (неотон), в отличие от коэнзима СЬо (ку-десан), повышают толерантность к физической нагрузке в эксперименте

3 Исследуемые препараты метаболического типа действия сопоставимо уменьшают длительность асистолии, представленность несинусового ритма и бради-зависимых феноменов ЭКГ, а также выраженность метаболических нарушений, признаков ишемии миокарда и повышают толерантность к физическим нагрузкам Кроме того, исследуемые препараты стабилизируют размеры полостей сердца оптимизируя сократительную функцию миокарда, а также предупреждают увеличение содержания тропонина I, уровня кортизола, активности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогена-зы и реактивность ß-адренорецепторов, свидетельствующих о повреждении миокарда и напряженности адаптационных резервов организма дстсй-спортсменов

Апробация работы Материалы данного исследования были доложены на конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2004), на VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАР-ДИОСТИМ» (Москва, 2006), на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), на V международной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2006), на VIII конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Москва, 2007), на Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Саранск, 2007)

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 2 статьи в изданиях по перечню ВАК

Структура и объем. Диссертация изложена на 169 страницах компьютерного текста, документирована 25 таблицами и иллюстрирована 60 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (главы 3-5), заключения и библиографического указателя, включающего 296 источников, в том числе 206 отечественных и 90 зарубежных авторов

Работа выполнена по плану НИР Мордовского госуниверситета в соответствие с темой «Факторы риска заболеваемости и детской смертности» (номер государственной регистрации 01200104122)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы выполнена на 50 белых беспородных половозрелых мышах (20-24 г) обоих полов Кардиопротекторные свойства исследуемых препаратов изучались на модифицированной экспериментальной модели миокардио-дистрофии физического перенапряжения по методике Василенко ВХ (1989) - ежедневное плавание в течение 14 дней в воде с температурой 38°С и грузом (10% от массы животного) «до отказа»

Было проведено 4 серии опытов Животные контрольной группы подвергались воздействию физической нагрузки без фармакологической поддержки В опытных сериях с 1-го по 14-й день эксперимента животным вводили один из исследуемых препаратов до начала физической нагрузки (II группа - карнитина хлорид внутрибрю-шинно, 50,0 мг/кг, III группа - коэнзим Q,0 внутрибрюшинно, 10,0 мг/кг, IV группа -

креатинфосфат внутрибрюшинно, 100,0 мг/кг) Критерием уровня работоспособности являлась продолжительность плавания животных, которую оценивали ежедневно с 1-го по 14-ый день опыта Кроме того, оценивали общую выживаемость животных

На 14-е сутки эксперимента определяли уровень катехоламинов в миокарде животных методом У Эшлер и Ф Лимайко в модификации Э Ш Матлиной (1967) Для оценки воздействия физической нагрузки на клеточном и субклеточном уровнях мы исследовали ультраструкгуру миокарда мышей, препараты которого изучали в электронный микроскоп ЭМ-125 при ускоряющем напряжении 75 кВ Оценку среднего диаметра кардиомиоцитов животных исследуемых групп проводили с использованием морфометрической сетки при световой микроскопии (микроскоп ЛОМО Микмед-2) полутонких поперечных срезов миокарда Все эксперименты, сопровождавшиеся причинением подопытным животным боли, в обязательном порядке выполнялись с применением общего обезболивания

Клинический раздел исследования проведен с одобрения Локального этического комитета в период с 2004 по 2006 г, включающий два этапа На первом этапе работы проведено предварительное клинико-инструментальное обследование 100 юных спортсменов в возрасте от 10 до 13 лет на базе Республиканского врачебно-физкультурного диспансера В исследование были включены дети, занимающихся спортом не менее 3-х лет с интенсивностью тренировок не менее 2-х часов 5 раз в неделю, имеющие 1 взрослый спортивный разряд Из них 54 мальчиков, членов футбольного клуба «Биохимию) и 46 девочек, занимающихся художественной гимнастикой в республиканской ДЮСШ Средний стаж занятий спортом юных атлетов колебался от 3 (у гимнасток) до 7 (у футболистов) лет Контрольные группы №1 и №2 составили дети, аналогичные исследуемым группам атлетов по полу и возрасту, не занимающиеся спортом и не страдающие хронической соматической патологией По результатам предварительного клинико-инструментального исследования обследования изменения ССС в виде жалоб на боли в области сердца, возникающих при физической нагрузке, чувство усталости во время тренировок, внезапных ощущений сердцебиения, а также наличия минимальных изменений при физикальном исследовании (систолический шум над областью сердца, приглушенность тоном, аритмия, повышение АД) и проведении стандартной ЭКГ (отклонение ЧСС от возрастной нормы, миграция водителя ритма, нарушения проводимости, единичная экстраситолия) были выявлены у 63% обследованных атлетов Данный факт послужил поводом для проведения второго этапа работы, включающего в себя углубленное изучение состояния ССС у предоставленной категории спортсменов в условиях стационара на базе Мордовской республиканской детской клинической больницы №2

Из числа детей, занимающихся футболом и художественной гимнастикой, и отобранных в ходе предварительного исследования, случайным образом было сформировано 3 исследуемые группы с учетом спортивной специлизации Детям первой группы (9 футболистов и 7 гимнасток) назначался «Неотон» - препарат креатинфос-фата во флаконах по 1,0 (Альфа Вассерман, Италия) в дозе 100 мг/кг в/в капельно в течение 14 дней с последующим переходом на пероральный прием Рибоксина (ОАО «АКРИХИН», Россия) в дозе 15 мг/кг/сут в течение месяца Спортсмены второй группы (8 футболистов и 7 гимнасток) получали Карнитина хлорид, 10% раствора в ампулах по 5 мл (ГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, Москва) в дозе 50 мг/кг в/в капельно в течение 14 дней с после-

дующим переходом на прием «Элькара» - препарата L-карнитина в виде 20% раствора для приема внутрь (ЗАО «Корпорация ОЛИФЕН», Москва) в течение месяца Спортсмены третей группы (8 футболистов и 7 гимнасток) получали комплексный препарат «Коэнзим композитум» (Хеель ГмбХ, Германия) в дозе 2,2 мл в/м в течение 14 дней с последующим переходом на прием «Кудесана» - водорастворимой формы коэнзима Q|0 для приема внутрь с содержанием 30 мг убихинона в 1 мл раствора (ЗАО «Аквион», Москва) в дозе 60 мг/сут в течение месяца

Все дети обследовались до начала терапии и через 1,5 месяца от начала терапии лечения Обследование включало физикальный осмотр, электрокардиографию в двенадцати стандартных отведениях на аппарате SCHILLER АТ-1 расчетом QTcno формуле Базетга и QTd (Макаров Л M, 2006), эхокардиографию (ультразвуковой сканер «Aloka ProSound SSD-5500») с цветным доплеровским картированием по стандартной методике и определением индекса (Митьков В В, Сандриков В А, 1998, Воробьев А С , Бутаев Т Д, 1999, Devereux R В , et al 1986, Daniels SR et al, 1995), холтсров-скос мониторированис ЭКГ (регистратор «Кардиотехника-4000») с оценкой среднедневной, средненочной, минимальной, максимальной ЧСС, циркадного индеска (ЦИ) - отношения среднедневной к средненочной ЧСС, представленности несинусового ритма, эктопических аритмий и нарушений проводимости, длительности пауз ритма и временнои дисперсии интервала QT по рекомендациям Л M Макарова (2006), велоэр-гометрию на велоэргометре фирмы «Kettler» (диагностическая система «Валента») по стандартной методике - ступенчато возрастающая проба с шагом 25 Вт по 3 минуты без отдыха и расчетом RR, QT, QTc, QTd, и QTcd вручную на 3 минуте нагрузки и 7 минуте восстановительного периода Кроме того, в исследовании определяли уровень физической работоспособности по тесту PWQyo (Белоцерковский 3 Б, 2005) Помимо этого детям проводили общеклинические лабораторные исследования, определение уровня кортизола и тропонина I с помощью стандартных диагностических наборов фирмы DRG Diagnostika (Германия) иммуноферментным методом на анализаторе Stat Fax 2100 (США), реактивность ß-адренорецепторов клеточных мембран методом (ß-АРМ) Стркж Р И (ООО «Агат Мед», г Москва) (Стрюк Р И, Длусская И Г, 2003), активности креатинфосфоюшазы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) оптимизированным энзиматическим методом (ООО «Виталдиагностика СПб», г Санкт Петербург) (Камышников В С, 2004)

Статистическую обработку и исследование достоверности различия полученных результатов проводили с помощью метода «х-квадрат», парного и непарного t-критериев Стьюдента (Сергиенко В И , Бондарева И Б , 2001)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом экспериментальном этапе нашего исследования мы сделали попытку обосновать применение средств метаболического типа действия в целях повышения работоспособности и адаптационных резервов организма при интенсивных физических нагрузках Исследуемые препараты оказывали разнонаправленный эффект на продолжительность плавания экспериментальных животных (рис 1)

Наибольшее увеличение продолжительности выполнения физической нагрузки отмечалось у группы животных, получавших неотон, где статистически значимые отличия данного показателя от контрольных значений наблюдались на протяжении 10-

ти суток из 14-ти В группе животных получавших протекцию карнитином, наблюдалась схожая динамика прироста показателей физической работоспособности, однако длительность фармакологического эффекта препарата была намного короче Терапия коэнзимом (2|0 в изучаемой дозе практически не оказывала влияния на уровень физической выносливости животных

сут

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

- -♦- -1 группа (контроль) —■— II группа (карнитина хлорид)

—а- - III группа (кудесан) > - ¡у группа (неотон)

Р и с. 1. Влияние препаратов метаболического типа действия на адаптацию мышей к интенсивным физическим нагрузкам в тесте плавания до "отказа" Примечание * - отличия времени плавания от соответствующих контрольных значений (группа I) достоверны при р<0,05

Уровень физической работоспособности сочетался с уровнем летальности экспериментальных животных, хотя последний носил лишь характер тенденции Так в группе мышей, получавших неотон, исходная численность животных не уменьшалась до 9-го дня эксперимента, тогда как в контрольной группе первый летальный исход был зафиксирован на 6-е сутки Карнитин не оказывал влияния на уровень летальности мышей относительно контрольной группы Напротив, в группе животных получавших коэнзим Ркь уровень смертности был наибольшим

Поскольку одним из механизмов адаптационных изменений является активация симпатико-адреналовой системы (САС), а экспериментальные животные получали фармакологическую поддержку метаболическими препаратами с различным механизмом действия, которые могут по-разному влиять на уровень гиперадреналинги-стии, спровоцированной интенсивной физической нагрузкой, мы определяли уровень катехоламинов в миокарде мышей исследуемых групп (Таблица 1)

Исследуемые препараты оказывали разнонаправленное влияние на содержание адреналина и норадреналина в миокарде животных Карнитин и неотон не препятствовали росту содержания адреналина в миокарде животных, подвергнутых воздействию физических нагрузок Напротив, кудесан достоверно снижал уровень гормона на фоне физической нагрузки В отличие от других средств, этот же препарат стимулировал возрастание концентрации норадреналина в миокарде мышей, уровень которого на 67% превышал соответствующее значение у животных контрольной группы

При оценке морфологической картины миокарда животных показано, что интенсивная ежедневная физическая нагрузка вызывала существенные изменения ультраструктуры кардиомиоцитов Особенностью морфологической картины миокарда животных данной группы, в отличие от интактных, был выраженный полиморфизм

структуры клеток При морфологическом исследовании выявлялись отчетливые повреждения кардиомиоцитов в виде значительных инвагинаций нуклеолеммы, расширения перинуклеарного пространства, повреждений базапьной мембраны и плазмо-леммы с развитием внутриклеточного отека, деструкцей миофибрилл и, в некоторых случаях, повреждением митохондрий

Таблица 1

Влияние препаратов метаболического типа действия на содержание катехола-минов в миокарде мышей, подвергнутых интенсивным физическим нагрузкам

Группа ~~ --______ адреналин, нмоль/г норадреналин, нмоль/г

I (интактные) 4,98+0,587 7,06+1,482

II (контрольная группа физической нагрузки) 14,64+2,640# 6,01+1,697

III (карнитина хлорид, 50 мг/кг) 22,17+7,400 5,45+1,584

IV (кудесан, 10 мг/кг) 7,26+1,669* 18,11+2,823#*

V (неотон, 100 мг/кг) 12,31±1,047# 5,97+1,629

Примечания # - отличия соответствующих значений интактных животных достоверны при р<0,05, * - отличия соответствующих контрольных значений (группа И) достоверны при р<0,05

Нагрузка в виде плавания "до отказа" вызывала (по данным световой микроскопии) увеличение диаметра кардиомиоцитов до 9,52±0,334 мкм относительно интактных животных (7,14±0,310 мкм, р<0,001), отражающее формирование гипертрофии миокарда В группе животных, получавших неотон, увеличение данного показателя было статистически недостоверным (9,00±0,252 мкм) Согласно результатам электронной микроскопии, терапия неотоном ограничивала степень повреждения кардиомиоцитов, вызванного, вероятно, не только физическим перенапряжением, но и стрессорным компонентом модели

В клинической части нашего исследования была проведена оценка состояния ССС 35 юных футболистов (11,9±0,54 лет) и 28 гимнасток (10,9±0,47 лег) относительно здоровых детей аналогичного пола и возраста, не занимающихся спортом Так по данным стандартной ЭКГ, у дегей-спортсменов отмечалась более низкая ЧСС в покое (в среднем на 13,8% ниже соответствующих значений их сверстников, не занимающихся спортом) Наиболее выраженная брадикардия отмечалась в группе футболистов, где среднегрупповое значение ЧСС составляло 65,7+4,58 ударов минуту Данный факт отражает переход сердечной деятельности в покое в режим экономичной работы и полностью согласуется с данными литературы о зависимости выраженности брадикардии от уровня спортивного мастерства (Белоцерковский 3 Б, 2005) Уменьшение ЧСС у спортсменов сопровождалось адекватным удлинением электрической систолы При этом продолжительность С?Гс не превышала нормальных значений Дисперсия интервала ОТ отчетливо возрастала в группе детей, занимающихся футболом (25+2,3 мсек против 20+3,5 мсек в контрольной группе) У подавляющего большинства (86%) спортсменов имели место вагозависимые феномены ЭКГ (синусовая брадиаритмия, нарушения проводимости, миграция водителя ритма), у 7% выявлялись синдромы предвозбуждения Метаболические нарушения регистрировались у каждого 7-го спортсмена

После проведения ЭхоКГ была установлена тенденция к более высоким значениям конечного диастолического размера у обследованных спортсменов относительно здоровых детей Показатели ударного объема (УО) у спортсменов укладывались в рамки нормальных значений, однако в группе футболистов данный показатель превышал среднее значение УО гимнастов на 34% (р<0,05) (56,7+1,94 мл против 39,5+0,34 мл соответственно) Данный факт, возможно, объясняется возрастно-половыми различиями исследуемых групп спортсменов, а также выбором спортивной специализации и стажем занятий Особенности гемодинамики, отражающие адаптационные реакции ССС спортсменов согласуются с данными, полученными при обследовании молодых атлетов (Земцовский ЭВ, 1995) Схожая картина наблюдалась и в отношении индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), значение которого в группе футболистов превосходило соответствующее контрольное на 19,2% (р<0,001) Несмотря на то, что среднегрупповой показатель ИММЛЖ в данной группе не выходил за 90-й центиль, у 5,7% футболистов имела место гипертрофия миокарда ЛЖ (ИММЛЖ превосходил 90-й центиль) ИММЛЖ в группе детей-гимнастов был выше контрольного значения лишь на 3% (р>0,05) при этом ни у кого из детей этой группы не было выявлено ИММЛЖ превышающего 90-й центиль Как известно из литературы, именно развитие гипертрофии миокарда ЛЖ является одним из основных фактором риска внезапной смерти спортсменов, создавая условия для возникновения сердечных аритмий (Тота$е111 С Б, МагЬал Е, 1999,5ф1с1о К И й а1 2000) У спортсменов также достоверно чаще по сравнению со сверстниками, ведущий обычный образ жизни выявлялись такие малые аномалии развития сердца (МАРС) как пролапс трикуспидального клапана с ре-гургитацией, дополнительные трабекулы левого желудочка и открытые овальные окна

При проведении ХМ ЭКГ у детей-футболистов отмечалось достоверное уменьшение ЧСС во все временные периоды относительно группы здоровых детей, что согласуется с данными У^аяаЬ М (1984) У юных гимнасток статистически значимое снижение ЧСС наблюдалось лишь в ночной период Достоверно более высокие показатели ЧСС в группе гимнасток, возможно, объясняются половыми различиями, более старшим возрастом и более высоким функциональным уровнем юных футболистов - членов юношеской сборной команды «Мордовия» Изменение ЧСС у спортсменов в различные периоды суток обуславливает изменение значений ЦИ, которые также превышали аналогичный показатель детей контрольных групп (р<0,001), хотя в среднем и не выходили за пределы нормы Усиленный циркадный профиль имел место у 15,2% детей, что отражает высокую чувствительность синусового узла к действию катехоламинов (Макаров Л М, 2006)

Средняя длительность пауз ритма у детей, занимающихся спортом, достоверно превышала аналогичные показатели детей контрольных групп (рис 2) При этом асистолии длительностью более 1,5 сек были выявлены у 30,8% футболистов и 9,5% гимнасток, а более 2 сек - у 7,7% детей, занимающихся футболом, и не регистрировались в контрольных группах

Картина выявленных феноменов и синдромов при проведении ХМ ЭКГ у детей спортсменов в целом была сопоставима с таковой при проведении стандартной ЭКГ Картина выявленных феноменов и синдромов при проведении ХМ ЭКГ у детей спортсменов в целом была сопоставима с таковой при проведении стандартной ЭКГ

Как следовало ожидать, по данным ВЭМ пробы уровень физической работоспособности дстсй-спортсменов был достоверно выше их здоровых сверстников, не занимающихся спортом Уровень максимального потребления кислорода (МПК) в группе спортсменов достоверно превышал аналогичный показатель детей контрольной группы Обнаруженные различия указывают на более высокие адаптационные возможности кардио-рсспираторнои системы юных атлетов и не противоречат литературным данным (Бслоцерковский 3 Б , 2005)

футболисты гимнасты

Р и с 2 Средняя длительность пауз ритма по данным холтеровского мо-пигорирования ЭКГ в исследуемых и контрольных группах

Примечание * - отличия соответствующих, контрольных значений достоверны при р<0,001

Однако в ответ на дозированную физическую нагрузку на велоэргометре у 21,4% футболистов отмечались негативные изменения в виде подъема артериального давления (АД) и/или нарушений сердечного ритма типа экстрасистолии Тогда как при стандартной пробе с физическом нагрузкой, а также при проведении лестничной пробы в ходе ХМ ЭКГ подобных изменений не обнаруживалось Все это указывает на неадекватность применения стандартных нагрузочных проб у спортсменов (2ерех ЭР & а1, 2006) и подчеркивает информативность ВЭМ пробы для выявления электрической нестабильности миокарда и скрытых нарушений проводимости

Средние уровни тропонина I, активность КФК и ЛДГ в сыворотке крови, свидетельствующие по мнению О И Ждановой и соавт (2006) о повреждении миокарда у спортсменов, превышали аналогичные показатели детей контрольных групп Однако патологические значения тропонина I, КФК и ЛДГ выявлялись у 23-30% спортсменов и в большинстве случаев были ассоциированы с органической патологией Уровень кортизола (определяющего уровень стрессовой нагрузки) хотя в среднем по группе спортсменов и находился в пределах допустимой нормы, у 19-33% детей в каждой фуппе превышал пороговую величину - 600 нмоль/л, что может являться маркером формирования стрсссорной кардиопатии (Земцовский Э В, 2002) Уровень р-АРМ, отражающий степень активации симпатоадренаповой системы (САС), у спортсменов также превышал соответствующий показатель детей контрольных групп (Таблица 2), хотя симпатикотонии не было зарегистрировано ни у одного ребенка

Следующим этапом нашей работы явилась изучение кардиопротекторных свойств исследуемых препаратов у детей, занимающихся спортом После проведенного курса терапии все дети отмечали улучшение своего самочувствия, повы-

шение эмоционального тонуса, проявляли более выраженную физическую активность во время упражнений и уменьшение чувства усталости после тренировок

По результатам стандартной ЭКГ после проведенных терапевтических мероприятий у детей занимающихся футболом и получавших неотон, отмечалось незначительное, но статистически достоверное увеличение ЧСС в покое, а также укорочение электрической систолы и корригированного интервала ОТ в пределах нормальных значений В I группе девочек-гимнасток отмечалось статистически значимое уменьшение интервала ОТ на 4,5%, а также сокращение дисперсии интервала ОТ У детей, получавших карнитин, возрастание ЧСС (на 4,4% от исходного значения) отмечалось лишь в группе юных футболистов (р<0,05) В группе футболистов, получавших куде-сан, отмечалось статистически значимое увеличение ЧСС, уменьшение длительности интервала ОТ и <ЗТс на 2-4,1% В аналогичной группе гимнасток уменьшение про-должительностиинтервалов ОТ и ОТс достигало 5% и 5,5% соответственно (р<0,05)

Таблица 2

Некоторые биохимические показатели детей-спортсменов_

Показатель контрольная группа № 1 п=14 футболисты п=35 контрольная группа №2 п=14 гимнасты п=28

КФК, и/л 91,7+8,65 136,7+7,94***## 81,3+6,21 92,0+7,78

ЛДГ, и/л 302,5+29,56 427,0+26,76**# 298,5+28,36 331,4+37,06

тропонин I, нг/мл 0,21+0,038 0,52+0,073*** 0,16+0,048 0,34+0,069*

кортизол, 401,2+22,43 586,9+35,65***# 371,4+37,45 469,0+39,31

ß-APM, % 21,5+4,65 33,3+3,06* 16,8+7,31 25,4+3,56

Примечания * - отличия соответствующих контрольных значений достоверны при р<0,05, ** - отличия соответствующих контрольных значений достоверны при р<0,01, *** - отличия соответствующих контрольных значений достоверны при р<0,001, # - отличия соответствующих значений детей-гимнастов достоверны при р<0,05, ## - отличия соответствующих значений детей-гимнастов достоверны при р<0,001

Отсутствие достоверной динамики ЧСС в группе гимнасток, возможно, связано с меньшими исходными изменениями ЧСС у данной категории спортсменов вследствие меньшего спортивного стажа и уровня мастерства Последнее обстоятельство может быть объяснено более мягкими требованиями, предъявляемыми данным видом спорта к функциональному состоянию атлетов Показатель дисперсии интервала QT, отражающий уровень гетерогенности ре-поляризации миокарда желудочков как одного из факторов развития жизнеуг-рожающих тахиаритмий (Школьникова М А , 2000, Макаров Л М , 2006), на фоне терапии в исследуемых группах спортсменов имел однонаправленную положительную динамику Кроме того, на фоне проводимой терапии у детей, занимающихся спортом, отмечалось уменьшение частоты выявления выраженной синусовой брадикардии, эпизодов несинусового ритма, расстройств проводимости и метаболических нарушений Данный эффект был наиболее выражен в I группе

По данным проведенной Эхо КГ у спортсменов всех исследуемых групп отмечались сопоставимые изменения гемодинамики Нормализация размеров ЛЖ отмечена у 12% футболистов, исходно имевших увеличение конечного диа-столичсского размера (рис 3)

□ нсотон В карнитин В кудесан

Р и с. 3. Динамика некоторых показателей ЭхоКГ в исследуемых группах спортсменов на фоне проводимой терапии (исходный уровень - 100%)

Примечание * - отличия соответствующих исходных значений достоверны при р<0,05

Однако более выраженная положительная динамика регистрируемых показателей, достигающая достоверных отличий с исходными данными, наблюдалась у детей, получавших неотон Так, уменьшение КДР в 1-ой группе спортсменов составляло 2,6% - 3,7% (у футболистов и гимнастов соответственно) Достоверное, но менее выраженное уменьшение размеров ЛЖ отмечалось также в группе футболистов, получавших терапию карнитином Величина УО также имела прирост у всех спортсменов, однако статистической значимости этот показатель достигал лишь у детеи-гимнастов всех исследуемых групп Возможно, это связано с изначально более низкими значениями УО у спортсменов данной категории После проведения курса терапии, у всех юных атлетов регистрировалась нормализация функциональной способности миокарда и возрастание ФВ на 2,5% - 6,8% (р<0,05) При этом наиболее выраженная динамика ФВ была характерна для девочек-гимнасток, получавших неотон и кудесан (исходно имевших снижение данного показателя в пределах 55% у 9,5%), где прирост этой величины достигал 5,9 и 6,3% соответственно

Стоит отметить, что на фоне терапии неотоном отмечалась явная тенденция к уменьшению ИММЛЖ, которая была более выражена у мальчиков-футболистов Эти данные логично перекликаются с экспериментальными результатами, полученными при проведении морфометрии кардиомиоцитов животных исследуемой группы, получавшей неотон, терапия которым замедляла формирование гипертрофии миокарда в эксперименте

ХМ ЭКГ в динамике проведено 46 спортсменам При оценке мониторо-грамм было отмечено отчетливое возрастание средней ЧСС ночью, достигавшей статистически значимых отличий в группах футболистов, получавших карнитин и у гимнасток, получавших неотон Кроме того, на фоне проведенной терапии карнитином и неотоном отмечалось уменьшение ЦИ в группах футболистов и гимнасток на 8,6% и 3% соответственно (р<0,05) Средняя продолжительность

пауз ритма статистически значимо сокращалась во всех группах футболистов (на 9,5-26,5%) и у гимнасток, получавших кудесан (на 21,2%) Стоит также отметить снижение частоты регистрации асистолий, длительностью более 1,5 сек на 69,2% Кроме того, при повторном ХМ исследовании ни в одном случае не было зарегистрировано метаболических нарушений, наблюдаемых исходно у 17,4% юных атлетов

Результаты повторно проведенной ВЭМ пробы у спортсменов указывали на увеличение уровня МПК на 5,4-8,0% во всех исследуемых группах (р<0,05) Параллельно с увеличением уровнем МПК у детей-спортсменов регистрировалось увеличение физической работоспособности по тесту РХУСпо, достигавшее достоверных отличий с исходом в группах спортсменов получавших, неотон и карнитин (рис 4 ) Для спортсменов, получавших кудесан, также была зафиксирована явная тенденция к возрастанию Р\УС17о

-т:

9:8 ^

с/о 10 5 0

неотон карнитин кудесан

□ футболисты

□ гимнастки

Р и с 4. Динамика Р\¥С,7о у детей-спортсменов на фоне проводимой терапии (в % от исходного уровня)

Примечание * - отличия соответствующих исходных значений достоверны при р<0,05

При оценке динамики интервалов ОТ в ходе ВЭМ пробы отмечалось статистически значимое уменьшение <3'Г\| и <ЗТа] у спортсменов I и II групп (Таблица 3)

Таблица 3

Динамика интервалов ОТ у детей-спортсменов на максимальной нагрузке _ВЭМ пробы на фоне проводимой терапии (в мсек)_

QTd, мсек QTcd, мсек

исходно на фоне терапии исходно на фоне терапии

терапия с использованием неотона футболисты 10,8+1,02 8,1+0,47* 16,7+2,23 11,2+1,71*

гимнастки 8,7+0,42 7,5+0,42* 14,6+2,02 10,1+1,05*

терапия с использованием карнитина футболисты 10,6+0,82 7,6+0,95* 16,3+2,01 11,9+1,42*

гимнастки 8,4+0,37 7,4+0,42* 14,0+2,27 11,5+1,72

терапия с использованием кудесана футболисты 10,7+0,94 7,5+0,89 15,9+2,31 12,3+2,18

гимнастки 8,5+0,39 7,3+0,81 14,3+2,06 11,9+2,08

Контрольная группа №1 7,1+0,28 10,1+0,95

Контрольная группа №2 7,2+0,30 10,6+1,13

Примечание * - отличия соответствующих исход ных значений достоверны при р<0,05

Очень важным мы считаем тот факт, что при этом абсолютные значения этих показателей на высоте физической нагрузки приближались к значениям здоровых детей, не занимающихся спортом Указанные изменения динамики реполяризации регистрировались параллельно с исчезновением желудочковых экстрасистол, альтернации зубца Т и смещения сегмента БТ на максимальной, субмаксимальной нагрузке и в восстановительном периоде, которые имели место у 21,4% атлетов до проведения терапевтических мероприятий Снижение частоты регистрации экстрасис-толии на фоне терапии неотоном и карнитина хлоридом связано, по-видимому, не только с наличием кардиотрофического эффекта, но и собственной противоаритми-ческой активности этих препаратов (Крыжановский С А и соавт, 1991, ЯозепзШшЬ Ь В еГ а1,1990, Гагарина О В и соавт, 2004)

Согласно биохимическим исследованиям в динамике у атлетов наблюдалось снижение уровня кортизола, тропонина I, активности КФК, ЛДГ, а также реактивности ($-адренорецепторов(рис 5)

■ футболисты - гимнастки

■ футболисты гимнастки

■ футболисты - гимнастки

I группа II группа III группа

Р и с. 5. Динамика некоторых биохимических показатели у детей-спортсменов на фоне проводимой терапии (в % от исходного уровня)

Примечания * - отличия соответствующих исходных значений достоверны при р<0,05

Статистической достоверности разница перечисленных показателей достигала группах детей-футболистов при любых вариантах терапии В группах юных гимнасток снижение активности КФК, ЛДГ не достигало статистически значимых отличий от исходных данных Исключение составила группа гимнастов, получавших неотон Данный факт, возможно связан с изначально более высоким уровнем биохимических маркеров повреждения миокарда у детей, занимающихся футболом, что может отражать более вы-

сокие функциональные требования, предъявляемый данным видом спорта и соответственно большее повреждающее действие физических нагрузок у данной категории спортсменов Это предположение подтверждается наблюдениями О И Ждановой и соавт (2006) за повышением некоторых биохимических показателей у детей-спортсменов в случаях патологических трансформаций ССС Таким образом, снижение биохимических маркеров повреждения миокарда у спортсменов на фоне терапии препаратами метаболического типа действия может свидетельствовать о кардиопротекторных свойствах исследуемых препаратов Снижение уровня Р-АРМ, отражающего уровень реактивности САС, на фоне терапии во всех исследуемых группах спортсменов, может быть опосредован наличием у препаратов метаболического типа действия стресспротективиых свойств (Зорькина А В, 1997, Шувалова Е Н, 2003, Гераськин А Е, 2005)

Таким образом, учитывая данные, полученные в ходе экспсрименталыю-клинического исследования можно сделать заключение о том, что препараты метаболического типа действия являются важным резервом для обеспечения фармакологической помощи спортсменам при интенсивном тренировочном процессе

ВЫВОДЫ

1 Интенсивная физическая нагрузка в эксперименте (плавание мышей «до отказа») вызывает рост содержания адреналина в миокарде животных, гипертрофию миокарда, а также выраженные повреждения сердечных мышечных клеток в виде инвагинаций нуклеолеммы, расширения перинуклеарного пространства, повреждений базальной мембраны и плазмолеммы, деструкцией миофибрилл, повреждением митохондрий, сопровождающиеся развитием внутриклеточного отека

2 Неотон и карнитин существенно повышают толерантность животных к интенсивным физическим нагрузкам, при этом неотон уменьшает выраженность гипертрофии миокарда и степень ультраструктурных нарушений

3 В ходе комплексного клинико-лабораторного исследования у 24-37% детей-спортсменов выявлены признаки патологической трансформации сердечнососудистой системы в виде выраженного вегетативного дисбаланса с преобладанием ваготонии и высокой представленностью брадизависимых ЭКГ-феноменов в покое, аритмогенной готовности и нарушения обменных процессов в миокарде, статистически значимого изменения показателей центральной гемодинамики и повышения активности биохимических показателей (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогена-зы, р-адренорецепторов мембран, тропонина I), свидетельствующих о напряжении адаптационных резервов и повреждении миокарда

4 Неотон, карнитина хлорид и кудесан сопоставимо уменьшали длительность асистолии (на 7,0-21,0%), брадизависимых феноменов ЭКГ (на 15,2-46,7%), выраженность метаболических нарушений и признаков ишемии миокарда, а также нормализовали параметры кардиогемодинамики и вызывали снижение уровня биохимических маркеров повреждения миокарда юных спортсменов

5 Применение комплексной метаболической терапии на основе неотона и карнитина достоверно увеличивало уровень физической работоспособности детей-спортсменов по тесту Р\УС|70

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведенные исследования позволили установить необходимость комплексного клинико-инструме! пильного обследования детей, занимающихся спортом, с углубленным изучением состояния сердечно-сосудистой системы

2 Для выявления электрической нестабильности миокарда, скрытых нарушений ритма и проводимости, структурных аномалии, определения функциональной способности миокарда и уровня физической работоспособности в ходе динамического наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы у молодых атлетов рекомендовано использование суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии и проб с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре

3 В целях срочного повышения адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы целесообразно использовать «Неотон» в дозе 100 мг/кг в/в капельно в течение 14 дней с последующим переходом на пероральный прием Рибоксина в дозе 15 мг/кг/сут в течение месяца, карнитина хлорид в дозе 50 мг/кг в/в капельно в течение 14 дней с последующим переходом на прием «Элькара» в аналогичной дозе внутрь в течение месяца Для реабилитационных и профилактических мероприятий в межсоревновательном периоде оправдано использование «Коэнзим композитума» в дозе 2,2 мл в/м в течение 14 дней с последующим переходом на прием «Кудесана» в дозе 60 мг/сут в течение месяца

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ивянский С А Изменение сердечно-сосудистой системы у детей-спортсмснов / Ивянский С А , Балыкова Л А , Солдатов О М , Корнилова Т И , Ивянская Н В // Тезисы докладов Всероссийского конгресса «Детская кардиология - 2004» - Москва - 2004 - С 293-293

2 Ивянский С А Значение холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике изменений сердечно-сосудистой системы у детей-спортсмснов / Ивянский С А , Балыкова Л А , Ивянская Н В , Горбунова И А , Корнилова Т И // Пятая Всероссийская конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования», СПб 2004 // Вестник аритмологии -2004-№35 Приложение - С 26-27

3 Балыкова Л А Показатели суточного мониторирования ЭКГ у детей, занимающихся спортом / Балыкова Л А , Ивянский С А , Горбунова И А , Солдатов Ю О // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии Сборник научных работ под ред проф А В Прахова, проф С Б Артифексова Вып 2-Н-Новгород Изд-во О В Глазкова, 2004 - С 43-46

4 Балыкова Л А Диагностическая и лечебная ценность холтеровского мониторирования при сердечно-сосудистых заболеваниях детей Мордовии / Балыкова Л А , Солдатов Ю О , Горбунова И А , Гагарина О В , Ивянский С А // Материалы IV республиканской научно-практической конференции «Наука и инновации в республике Мордовия», Саранск 22-24 декабря 2004г - Саранск, 2005 - С 389-393

5 Ивянский С А Стрсссорные кардиомиопатии у детей-спортсменов (перспективы использования метаболических средств) / Ивянский С А , Балыкова Л А , Корнилова Т И , Ивянская Н В // Материалы X научной конференции молодых уче-

ных, аспирантов и студентов медицинского факультета МГУ им Н П Огарева Выпуск 2 - 2005 - С 65-66

6 Ивянский С А Влияние некоторых метаболических средств на толерантность к физическим нагрузкам и уровень катехоламинов в миокарде / Ивянский С А, Балашов В П, Балыкова Л А , Липатова НА// Материалы всероссийской нучно-практической конференции «Общество, здоровье, лекарство», посвященной памяти профессора Я В Костина Саранск 20-21 октября 2005 г - Саранск, 2005 С 54

7 Ивянский С А Нарушения ритма и проводимости сердца у детей-спортсменов / Ивянский С А , Балыкова Л А , Ивянская Н В , Гагарина О В , Корнилова ТИ // Материалы I Всероссийского съезда аритмологов Москва, 16-18 июня 2005г // Анналы аритмологии - М НЦССХим АН Бакулева РАМН, 2005 -С 158

8 Балыкова Л А Влияние препаратов с антиоксидантной активностью на динамику показателей ЭКГ и некоторые биохимические параметры крови у детей спортсменов / Балыкова Л А , Ивянский С А , Горбунова И А , Корнилова Т И // VII Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИСТИМ» // Вестник аритмологии -2006- Прил А -N416 -С 140

9 Ивянский С А Сравнительная характеристика эффективности некоторых препаратов в профилактике развития стрессорной кардиопатии у детей-спортсменов / Ивянский С А , Балыкова Л А // Материалы V международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии», Москва, 21 апреля 2006г // Журнал РАСМИРБИ - 2006 С 20

10 Герасимова Н Г Исследование влияния хронического стресса и неотона на ультраструктуру миокарда мышей / Герасимова Н Г, Кругляков П И , Альмяше-ва М И , Балашов В П , Ховряков А В , Ивянский С А // Морфологические ведомости -2006 -№1-2 - С 15-16

11 Балыкова Л А Эффективность водорастворимой формы коэнзима СЬо «Кудесана» при аритмиях у детей / Балыкова Л А, Солдатов О М, Горбунова И А , Гарина С В , Ивянский С А , Зайнутдинов ТА// Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии Сборник научных работ под ред проф А В Прахова, проф С Б Артифексова Вып 2- Н-Новгород Изд-во О В Глазкова, 2004 -С 114-118

12 Ивянский С А Изучение эффективности препаратов метаболического типа действия в профилактике и лечении стрессорной кардиопатии у детей-спортсменов / Балыкова Л А , Балашов В П , Корнилова Т И , Герасимова Н Г, Горбунова И А // V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы конгресса - Москва, 24-26 октября -2006 С 147

13 Балыкова Л А Эффективность «Кудесана» при нарушениях сердечного ритма и проводимости у детей / Балыкова Л А , Солдатов О М, Корнилова Т И, Гагарина С В, Ивянский С А , Ажадеев С А // Детские болезни сердца и сосудов -2006 - № 3 С 21-24

Подписано в печать 31 05 07 Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1059 Типография Издательства Мордовского университета 430000, г Саранск, ул Советская, 24

Актуальность исследования. Особенности состояния сердечнососудистой системы (CGC) спортсменов всегда вызывали повышенный интерес со стороны медиков и спортивных специалистов (Дембо А.Г., 1989; Поляков С.Д., 1994; Земцовский Э.В., 1995). Такое внимание можно объяснить трудностью однозначной трактовки выявленных у спортсменов изменений ССС, которые не укладываются ни в традиционную норму, ни в классическое понятие «спортивного сердца» и могут являться предвестниками развития тяжёлых патологических состояний (Макаров JI.M., 2003, 2006; Орджоникидзе З.Г. и др., 2006). Пристальный интерес к состоянию уровня здоровья атлетов также предопределяется более высокой частотой внезапной сердечной смерти (BGC) относительно лиц, ведущих обычный образ жизни (Мазур Н.А., 2003; Maron B.J. at al, 1994; 1996; 2001; 2005; Towbin J.A., Bowles N.E., 2002; Fatkin D., Graham R.M., 2002; Bruneau B.G., 2003; Jefferies J.L. at al, 2005).

На фоне возрождения в нашей стране детского и подросткового спорта квалифицированное медицинское обеспечение тренировочного процесса молодых атлетов выглядит задачей государственного уровня (Стародубов В.И. и др., 2006). Несмотря на проводимые научные изыскания в данном направлении, в литературе недостаточно информации о патогенезе, новых диагностических подходах, факторах риска декомпенсации и стрессорного повреждения миокарда в спорте, обосновывающих дифференцированную кардиопротек-цию (Тихвинский С.Б., Хрущёв С.В., 1991; Белоцерковский З.Б., 2005; Жданова О.И. и др., 2006; Линде Е.В. и др., 2006; Орджоникидзе З.Г. и др., 2007).

При разработке терапевтических методов повышения адаптационных возможностей детского организма к интенсивным физическим нагрузкам необходимо твёрдое выполнение требований Медицинской комиссии Международного Олимпийского комитета и Всемирного антидопингового агентства (Дурманов Н.Д., 2005). В этой связи одним из перспективных путей повышения эффективности профилактики и лечения патологических изменений ССС у юных спортсменов является использование препаратов метаболического типа действия (ПМТД), кардиопротекторные свойства которых не раз подтверждены экспериментальными и клиническими исследованиями (Боев В.М., Трифонов О.М., 1986; Гурьева Л.Л., 1996; Айдаева Э. М., 1998; Волкова Н.Г., 2000; Фазлова И.Х., 2000; Мищенко В.М., 2001).

Цель работы: изучить характер изменений сердечно-сосудистой системы, формирующихся под влиянием интенсивных физических нагрузок в эксперименте и клинике, и разработать комплексный подход к профилактике и коррекции выявленных нарушений с использованием препаратов метаболического типа действия.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы экспериментальных животных, подвергнутых интенсивным физическим нагрузкам.

2. Изучить основные признаки патологической трансформации; сердечно-сосудистой системы у детей, занимающихся спортом.

3. Оценить эффективность препаратов метаболического типа действия в коррекции негативных последствий воздействия физической нагрузки на организм в эксперименте и клинике.

Научная новизна. Проведено комплексное экспериментально-клиническое исследование влияния регулярной физической нагрузки на морфо-функциональное состояние ССС. На биохимическом и ультраструктурном уровне показано негативное влияние чрезмерных физических нагрузок на миокард животных в виде гиперадреналингистии, повреждений кардиомио-цитов (инвагинаций нуклеолеммы, расширения перинуклеарного пространства, повреждений базальной мембраны и плазмолеммы с развитием внутриклеточного отёка, деструкции миофибрилл и повреждения митохондрий) и гипертрофии миокарда, что подтверждается увеличением диаметра сократительных кардиомиоцитов на 33% относительно интактых животных. Установлено, что креатинфосфат (неотон) и карнитина хлорид существенно повышают толерантность: животных к интенсивным физическим нагрузкам, при I этом неотон замедляет формирование гипертрофии миокарда и развитие ультраструктурных нарушений.

В ходе комплексного клинико-инструментального исследования, выявлен уровень негативных изменений CCG, опосредованных воздействием интенсивных физических нагрузок на детский организм: у 24-37% детей-спортсменов установлено формирование выраженного вегетативного дисбаланса с преобладанием ваготонии и высокой представленностью брадизави-симых ЭКГ-феноменов в покое, выявлены аритмогенная готовность и нарушение обменных процессов в миокарде, статистически значимое изменение

С С л показателей центральной гемодинамики и повышение реактивности р-адренорецепторов, активности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и 5 уровня тропонина I, свидетельствующее о напряжении адаптационных резервов и повреждении миокарда. Впервые установлено, что терапия с использованием карнитина, неотона и, в меньшей степени, коэнзимиа Qi0 корригируют выявленные нарушения, на 3^6-9,8% увеличивают уровень физической работоспособности по тесту PWG i7o у детей-спортсменов. I Практическая ценность работы. На основании комплексного обследования в условиях клиники изучен характер негативных изменений ССС у детей 10-13 лет, занимающихся различными видами спорта^ и установлена зависимость выявленных патологических изменений от уровня спортивного мастерства и интенсивности физических нагрузок. Проанализирована диагно-I стическая значимость лабораторно-инструментальных методов и предложен алгоритм обследования детей-спортсменов с целью выявления признаков j стрессорной кардиомиопатии. На основании проведённого комплекса экспериментально-клинических исследований разработаны новые способы профилактики и коррекции негативных последствий воздействия чрезмерных физических нагрузок на растущий;организм. Предложенные схемы лечения с использованием неотона, карнитина и коэнзимиа Qi0 успешно используются в практической деятельности Республиканского врачебно-физкультурного диспансера и кардиологического отделения Мордовской детской республиканской клинической больницы №2.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интенсивная физическая нагрузка (плавание мышей «до отказа») вызывает развитие гипертрофии миокарда в сочетании с выраженным повреждением ультраструктуры кардиомиоцитов и гиперадреналингистией.

2. Карнитина хлорид и креатинфосфат (неотон), в отличие от коэнзима Qio (кудесан), повышают толерантность к физической нагрузке в эксперименте.

3. Исследуемые препараты метаболического типа действия сопоставимо уменьшают длительность асистолии, представленность несинусового ритма и брадизависимых феноменов ЭКГ, а также выраженность метаболических нарушений, признаков ишемии миокарда и повышают толерантность к физическим нагрузкам. Кроме того, исследуемые препараты стабилизируют размеры полостей сердца оптимизируя сократительную функцию миокарда, а также предупреждают увеличение содержания тропонина I, уровня кортизола, активности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и реактивность (3-адренорецепторов, свидетельствующих о повреждении миокарда и напряжённости адаптационных резервов организма детей-спортсменов.

Апробация работы. Материалы данного исследования были доложены на конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2004), на VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Москва, 2006), на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), на V международной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2006), на VIII конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии

Москва, 2007), на Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Саранск, 2007).

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 2 статьи в изданиях по перечню ВАК.

Структура и объём. Диссертация изложена на 169 страницах компьютерного текста, документирована 25 таблицами и иллюстрирована 60 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (главы 3-5), заключения и библиографического указателя, включающего 296 источников, в том числе 206 отечественных и 90 зарубежных авторов.

выводы

1. Интенсивная физическая нагрузка в эксперименте (плавание мышей «до отказа») вызывает рост содержания адреналина в миокарде животных, гипертрофию миокарда, а также выраженные повреждения сердечных мышечных клеток в виде инвагинаций нуклеолеммы, расширения перинуклеар-ного пространства, повреждений базальной мембраны и плазмолеммы, деструкции миофибрилл, повреждений митохондрий, сопровождающиеся развитием внутриклеточного отёка.

2. «Неотон» и карнитина хлорид существенно повышают толерантность животных к интенсивным физическим нагрузкам, при этом неотон уменьшает выраженность гипертрофии миокарда и степень ультраструктурных нарушений.

3. В ходе комплексного клинико-лабораторного исследования у 24-37% детей-спортсменов выявлены признаки патологической трансформации сердечно-сосудистой системы в виде выраженного вегетативного дисбаланса с преобладанием ваготонии и высокой представленностью брадизависимых ЭКГ-феноменов в покое, аритмогенной готовности и нарушения обменных процессов в миокарде, статистически значимого изменения показателей центральной гемодинамики и повышения активности биохимических показателей (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, [3-адренорецепторов мембран, тропонина I), свидетельствующих о напряжении адаптационных резервов и повреждении миокарда.

4. «Неотон», Карнитина хлорид и «Кудесан» сопоставимо уменьшали длительность асистолии (на 7,0-21,0%), брадизависимых феноменов ЭКГ (на 15,2-46,7%), выраженность метаболических нарушений и признаков ишемии миокарда, а также нормализовали параметры кардиогемодинамики и вызывали снижение уровня биохимических маркёров повреждения миокарда юных спортсменов.

5. Применение комплексной метаболической терапии на основе «Неотона» и Карнитина хлорида достоверно увеличивало уровень физической работоспособности детей-спортсменов по тесту PWCi70.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведённые исследования позволили установить необходимость комплексного клинико-инструментального обследования детей, занимающихся спортом, с углубленным изучением состояния сердечно-сосудистой системы.

2. Для выявления электрической нестабильности миокарда, скрытых нарушений ритма и проводимости, структурных аномалий, определения функциональной способности миокарда и уровня физической работоспособности в ходе динамического наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы у молодых атлетов рекомендовано использование суточного монито-рирования ЭКГ, эхокардиографии и проб с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

3. В целях срочного повышения адаптационных резервов сердечнососудистой системы целесообразно использовать: «Неотон» в дозе 100 мг/кг в/в капельно в течение 14 дней с последующим переходом на пероральный приём Рибоксина в дозе 15 мг/кг/сут в течение месяца; Карнитина хлорид в дозе 50 мг/кг в/в капельно в течение 14 дней с последующим переходом на приём «Элькара» в аналогичной дозе внутрь в течение месяца. Для реабилитационных и профилактических мероприятий в межсоревновательном периоде оправдано использование «Коэнзим композитума» в дозе 2,2 мл в/м в течение 14 дней с последующим переходом на приём «Кудесана» в дозе 60 мг/сут в течение месяца.