Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация ведения больных с острым коронарным синдромом в терапевтической практике и оценка прогноза заболевания

На правах рукописи

ИВАНОВА МАРГАРИТА АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И ОЦЕНКА ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.05 - «Внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Якушин Сергей Степанович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Абросимов Владимир Николаевич

кандидат медицинских наук, Гончаренко Юрий Дмитриевич

Ведущая организация: Государственный научно-

исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

^ 200 ^ го ля н Л

Защита состоится 200 года в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34.

Автореферат разослан » ^^^2005

года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.084.04, доктор медицинских наук, профессор

А.В. Соколов

¿006'г

114Ш7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острый коронарный синдром (ОКС), включающий в себя острый инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильную стенокардию, повсеместно остается одной из наиболее частых причин госпитализации, инвалидизации и смертности населения, несмотря на быстрое и успешное развитие медицинских технологий. При несомненной медико-социальной значимости этой проблемы реально осуществляемая терапия ОКС, применение в практической медицине современных достижений науки изучены явно недостаточно. Необходимость широкого использования в практике созданных на основе принципов доказательной медицины рекомендаций по лечению ОКС подчеркивается многими авторами, однако результаты внедрения Российских рекомендаций «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ» в практику и их влияние на ближайший и отдаленный прогноз ОКС в доступной нам литературе не освещены.

Распространенность ОКС и высокая частота его осложнений обуславливают и актуальность изучения простых и экономичных методов прогнозирования течения заболевания, одним из которых является определение динамики дисперсии интервала ОТ электрокардиограммы (ЭКГ), корригированного с частотой сердечных сокращений (0Тсс1). Несмотря на указания ряда исследователей на повышение (ЗТсё при ОКС и, в частности, при ИМ, более выраженное при осложненном течении заболевания, отсутствует единое мнение о прогностической значимости и динамике <ЗТсс1 в различные фазы ИМ, недостаточно изучена динамика (^Тсй при неблагоприятном течении ИМ, не исследовано влияние современной медикаментозной терапии ОКС на 0Тс<1.

Выше изложенное и явилось основанием для проведения данной

работа.

рос --------------

— А

Цель исследования

Улучшение результатов лечения и прогноза у больных с ОКС после внедрения Российских рекомендаций в практику на догоспитальном и госпитальном этапах.

Задачи исследования

1. Сравнительный анализ ведения больных с ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах до и после внедрения Российских рекомендаций.

2. Изучение влияния современной методики лечения ОКС на ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

3. Изучение прогностической значимости динамики (¿Та! ЭКГ при ОКС в зависимости от клинических вариантов течения заболевания.

4. Изучение влияния современной методологии лечения ОКС на изменения ()Тс<1 ЭКГ.

Научная новизна работы

Впервые изучены результаты внедрения Российских рекомендаций на догоспитальном и госпитальном этапах медицинской помощи в г. Рязани.

Получены новые данные о динамике ОТсс! при ОКС: нарастании ее перед смертельным исходом, относительном снижении перед рецидивом ИМ (РИМ), высокой изменчивости при рецидивирующем ИМ и ранней постинфарктной стенокардии (РПИС), выраженном увеличении в подострую фазу ИМ в случае смертельного исхода, развития повторного ИМ, тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) в отдаленном периоде заболевания.

Впервые изучено влияние лечения ОКС в соответствии с Российскими рекомендациями на прогноз заболевания - ближайший (снижение летальности, риска осложнений ИМ в период госпитализации) и отдаленный (снижение двухлетней летальности при ИМ) - и на <ЗТсё (снижение уровня,

уменьшение выраженности подъема в подостром периоде ИМ).

Основные положения, выносимые на защиту

Внедрение Российских рекомендаций на догоспитальном и госпитальном этапах:

• повышает частоту использования рекомендуемых лекарственных препаратов;

• способствует улучшению клинического состояния больных и прогноза при ОКС в течение двух лет (снижается частота РПИС, РИМ, уменьшается риск ОЛЖН и риск смерти от ИМ);

• благоприятно влияет на уровень и динамику 0Тсс1при ОКС с исходом в ИМ.

Динамика <2Тс<1 при ОКС с исходом в ИМ является прогностически значимым признаком течения заболевания при госпитализации и в продолжение двух лет после стационарного лечения.

Практическая значимость работы

Внедрение современной методологии лечения ОКС в практику повысило качество медицинской помощи при ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах, вследствие чего улучшился ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Изучение динамики <уГс<! при ОКС (нарастаний, снижений, вариабельности) позволило выявить труппы больных с неблагоприятным ближайшим (увеличение риска летальности и осложнений ИМ в период госпитализации) и отдаленным (увеличение риска двухлетней летальности после ИМ) прогнозом заболевания, что должно учитываться при выборе тактики ведения таких больных на госпитальном (мониторное наблюдение, ведение в условиях палат интенсивной терапии) и постгоспитальном (усиленный врачебный контроль) этапах. Выявлено уменьшение прогностически неблагоприятных изменений <ЗТсс1 под влиянием соответствующей Российским рекомендациям терапии ОКС.

Апробация работы

Предварительные результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученых (г. Рязань, 2002, 2003 гг.). Основные результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 1 ноября 2005г.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 17 - в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава», в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница №11», «Городская поликлиника №2».

Объем и структура диссертации

Диссертация объемом 153 страницы состоит из разделов: введение, обзор литературы, 3 главы собственного исследования, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертацию иллюстрируют 40 таблиц, 16 рисунков, 2 клинических примера. В списке использованной литературы 117 отечественных и 43 зарубежные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование методом случайной выборки включено 214 больных ОКС с исходом в мелко- и крупноочаговый ИМ, госпитализированных бригадами скорой медицинской помощи (СМП) в кардиологический диспансер до (2000 г., 12<* больных) и после (2002 - 2003 г., 90 больных) начала применения Российских рекомендаций. Среди больных преобладали лица пожилого возраста, женского пола, с отягощенным сердечно-

сосудистым анамнезом, болевым вариантом начала ИМ, передней локализацией ИМ. Изучались: лечение больных на этапе СМП и в стационаре (у 214 больных), в течение 2 лет после выписки (у 80 больных), течение заболевания на тех же этапах, динамика QTcd в период госпитализации (по 705 ЭКГ 118 больных).

Течение и лечение заболевания изучались посредством клинического (субъективного, анамнестического, объективного) обследования и анализа медицинской документации (ретроспективного, текущего) во время стационарного лечения и через 2 года после выписки при амбулаторных визитах или повторных госпитализациях больных. При изучении терапии больных учитывались: факт, срок, наличие показаний/противопоказаний для назначения препарата; способ введения препарата; эффект догоспитального обезболивания к моменту госпитализации. При изучении течения болезни учитывались: как критерии ближайшего прогноза - наличие в период госпитализации смертельного исхода, ОЛЖН, РПИС, РИМ; как критерии отдаленного прогноза - наличие в течение 2 лет после госпитализации смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, повторного ИМ, тяжелых (высоких функциональных классов и стадий) стенокардии и ХСН. Группы, в которых проводился сравнительный анализ исследуемого признака, были сопоставимы между собой по другим признакам.

Динамика QTcd изучалась посредством инструментального метода -электрокардиографии с обработкой ЭКГ по общепринятой методике. В каждом доступном анализу стандартном отведении ЭКГ интервал QT корригировался с частотой сердечных сокращений по формуле Баззета: где QTc - длительность корригированного интервала QT, QT и RR - длительность соответствующих интервалов. Для каждой ЭКГ определялись максимальный (шах) и минимальный (min) QTc и QTcd как их разница: QTcd = QTc max - QTc min. Динамика QTcd - это изменения соответственно дням ИМ значений QTcd у каждого больного отдельно и

средних значений ОТссЗ у фупп больных.

Для обработки всех полученных результатов применялся статистический метод.

В ходе исследования в 2001 г., после утверждения Российских рекомендаций, среди врачей С МП и стационаров в рамках конференций проводилась активная образовательная работа по внедрению в практику основных положений рекомендаций.

Результаты исследования и их обсуждение

Изменение ведения больных с ОКС на этапе САШ и в стационаре в период август 2002 г. - январь 2003 г. по сравнению с периодом январь -декабрь 2000 г. На фоне образовательной работы с врачами на догоспитальном этапе улучшилась диагностика ОКС (с 90,3±2,7% до 96,7±1,9%, р<0,05), в частности, ИМ (с 61,3±4,4% до 78,9±4,3%, р<0,01). Значительно возросло применение ацетилсалициловой кислоты и морфина, уменьшилось использование ступенчатой схемы обезболивания «ненаркотический —> наркотический препарат» (Таблица 1).

Таблица 1

Ведение больных ОКС на этапе СМИ

Лекарственные средства 1-Х1Р2000 г. М±т% (п=124) У11И)2г.-И)Зг. М±т % (п=90) Р

Анальгетические препараты 85,7±3,1 87,8±3,4 ВД

• морфин 1,9±1,3* 22,8±4,7* <0,001

• промедол 28,3±4,4* 27,8±5,0* ВД

• ненаркотические —»наркотические* * 43,4±4,8* 29,1±5,1* <0,05

• ненаркотические (в т.ч. трамал) 26,4±4,3* 19,0±4,4* ВД

Ацетилсалициловая кислота 0,8±0,8 46,7±5,3 <0,001

Гепарин в/в струйно 41,1±4,4 63,3±5,1 <0,01

Примечание:

*- процент от числа проведенных анальгезий

**- здесь и далее «ненаркотические—»наркотические препараты» - введение наркотических анальгетиков только после безуспешной попытки купировать болевой синдром ненаркотическими анальгетиками.

В стационаре: увеличилось применение наркотических препаратов (с 34,1±7,1% до 69,2±9,2%, р<0,01); уменьшилось использование ступенчатой схемы обезболивания (с 38,6±7,3% до 7,7±5,3%, р<0,01); расширилось применение гепарина, стали использоваться статины, сохранилась высокая частота назначения ацетилсалициловой кислоты и ингибиторов АПФ, недостаточно увеличилась частота назначения В-адреноблокаторов, редки тромболитическая терапия и эндоваскулярные процедуры (Таблица 2).

Таблица 2

Ведение больных ОКС иа госпитальном этапе

Лекарственные средства и методы лечения I - ХП/2000 г. М±т%(п=124) У111/02г. - 1/03г. М±т%(п=90) Р

Ацетилсалициловая всего кислота с 1-го дня 88,7±2,8 84,4±3,8 нд

73,4±4,0 61,0±5,1 нд

р-адреноблокаторы всего с 1-го дня 50,0±4,5 62,2±5,1 нд

29,9±4,1 Зб,7±5,1 нд

Статины - 30,0±4,8 0,001

Ингибиторы АПФ всего с 1-го дня 91,1*2,6 88,9±3,3 нд

74,2±3,9 63,3±5,1 нд

Гепарины всего с 1-го дня 71,8±4,0 83,3±3,9 <0,05

66,1 ±4,3 68,9±4,9 нд

Стентирование 0,8±0,8 2,2±1,5 нд

Тромболизис при О-ИМ 1,5±1,5 6,4±3,6 нд

При произошедших изменениях тактики лечения ОКС наблюдались не достигшие степени достоверности: сокращение средней продолжительности госпитализации (с 25,3±0,8 до 23,9±0,8 койко-дней), уменьшение госпитальной летальности на 1,6%, снижение частоты практически всех осложнений ИМ (Таблица 3).

Изменение клинической картины заболевания в зависимости от степени соответствия терапии ОКС положениям Российских рекомендаций.

Таблица 3

Некоторые осложнения ИМ

Осложнения ИМ 1-ХП /2000г. М±т% (п=124) УШ/02г-1/03г, М ± т% (п=90) Р

ОЛЖН 39ДМ,4 31,1*4,9 нд

Кардиогенный шок 7,3±2,3 4,4±2,2 ид

Желудочковые нарушения ритма 33,0 ±4,2 31,1 ±4,9 нд

Наджелудочковые нарушения ритма 25,0 ±3,9 20,0 ±4,2 нд

Мерцательная аритмия: постоянная пароксизмальная 13,713,1 113^ 33±1^ И.ШЗ <<ЦИ вд

Блокады 17,7 ±3,4 14,4 ±3,7 нд

Клиническая смерть 0,8±0,8 3,3±1,9 вд

Смерть 10^8 8,9±3,0 нд

Таблица 4

Особенности течения ИМ в зависимости от соответствия полученной на этапах СМП и стационара терапии Рекомендациям

Соответствие терапии ОКС на этапах ведения больных Российским р

Клинические особенности течения заболевания рекомендациям, М±т% 1-2 1-3 2-3

полное на обоих этапах полное на одном этапе шжшюена обоих этап»

1 2 3

Период госпитализации по поводу оке п=45 в=40 п=50

Потребность в анальгезии при поступлении в стационар 20,0±6,0 25,0±6,8 38,0±6,9 нд

ОЛЖН 37,8±7,2 40,0±7,7 50,0±7,1 нд

Смертельный исход 6,7±3,7 17,5±6,0 18,0±5,4 нд

РПИС 27,3±6,6 37,5±7,7 38,0±6,9 нд

Период двух лег после госпитализации (постинфарктный) п=18 п=17 п=20

Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний 16,7±9,0 23,5±10,6 40,0± 11,2 нд

Повторный ИМ 33,3±11,4 38,5±12,2 41,7±11,3 нд

ИБС: Стенокардия напряжения III -IV ФК 16,7±9,0 23,5±10,6 40,0±11,2 нд

У больных, которые на обоих этапах ведения получали лечение, соответствующее Российским рекомендациям, либо имели противопоказания к рекомендуемым группам препаратов, по сравнению с больными, не получавшими на одном или на обоих этапах ведения препараты какой-либо из включенных в рекомендации групп лекарственных средств без наличия противопоказаний к ним, т.е. необоснованно, имелась недостоверная тенденция к улучшению: а) ближайшего прогноза: снижение в период госпитализации рисков смерти, развития ОЛЖН, РГТИС; б) отдаленного прогноза: снижение в период 2 лет после госпитализации рисков сердечнососудистой смерти, повторного ИМ, тяжелой стенокардии (Таблица 4).

Достоверные различия получены при сопоставительном анализе медикаментозной терапии больных с различными осложнениями заболевания и больных групп сравнения без данного осложнения. При смертельном исходе ИМ реже проводилась догоспитальная наркотическая анальгезия (в 2 раза, 33,3±10,5% и 66,7±9,6%, р<0,05), в стационаре реже назначались ацетилсалициловая кислота (в 1,5 раза, 66,7±10,5% и 96,0±4,0%, р<0,05) и ингибиторы АПФ (в 2 раза, 47,6± 11,2% и 96,Ш,0%, р<0,001); В-адреноблокаторы реже назначались при РИМ (в 2 раза, 33,3± 11,4% и 66,7±11,4%, р=0,05) и РПИС (в 1,5 раза, 45,5±6,7% и 72,4±8,4%, р<0,05). Неблагоприятному отдаленному прогнозу (смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 2 лет после госпитализации) часто предшествовало догоспитальное обезболивание при ОКС по ступенчатой схеме (55,6±12,1%, в 2 раза чаще, чем в группе сравнения - 25,0±7,2%, р<0,05).

У больных с ОКС неэффективность догоспитальной анальгезии, т.е. потребность в проведении дополнительной анальгезии при поступлении в стационар сопутствовала учащению: смертельного исхода ИМ (в 1,5 раза, 85,7±7,8% и 56,0±10,1%, р<0,05), развития ОЛЖН (в 3,2 раза, 59,3±9,6% и 18,5±7,6%, р<0,01), РИМ (в 7 раз, 38,9±11,8% и 5,6±5,6%, р<0,05), РПИС (в 2,5 раза, 50,9±6,7% и 20,7±7,7%, р<0,01), сердечно-сосудистой смерти в

ближайшие после ОКС 2 года (в 3 раза, 38,9±11,8% случаев и 11,1±5,2% случаев группы сравнения соответсвенно, р=0,05).

Особенности динамики QTcd у больных ОКС (средней для групп больных и индивидуальной у отдельных больных) при различных клинических вариантах течения заболевания в периоды госпитализации и 2 лет после нее и при различных вариантах терапии ОКС.

Как и в предшествующих исследованиях, были получены значения QTcd, превышающие нормальные в 2 - 3 раза во все сроки ИМ и изменяющиеся характерным образом с течением болезни: повышение на 1-й (большее) и 3-й (меньшее), снижение на 2-й неделе ИМ. Не выявлено статистически достоверных отличий между значениями QTcd мужчин и женщин, повторных и первых, передних и нижних, Q-ИМ и He-Q-ИМ. Имелось превышение значениями QTcd при ИМ со смертельным исходом или с РИМ значений QTcd при несмертельных нерецидивирующих ИМ, но без достижения степени достоверности. Кроме того, при смертельных и при рецидивирующих ИМ QTcd гораздо больше возрастала на 1-й неделе болезни.

Интересно, что смертельные исходы ИМ случались при росте QTcd, а при ее снижении смертей практически не было, в то время как РИМ, наоборот, развивались при снижении QTcd и почти не встречались при повышении. Это наблюдение подтвердилось при отдельном анализе изменений QTcd в течение нескольких дней до события. За 6 - 5 дней до смерти (Рис. 1) QTcd с высокой степенью достоверности начинала быстро возрастать выше 120 мс и оставалась на этом уровне 1-2 суток перед смертью. За 6 - 5 дней до рецидивирования ИМ (Рис. 2) QTcd достоверно снижалась и повышалась только в день рецидива до 100 мс.

ю

о -I-,-,-,-

5-6*** 34*** 2* 1 день

смерти

дни до смерти При сравнении с ОТ«! в день смерти: *** - р<0,001; * - р<0,05

Рис. 1. Динамика ОТс<1 перед смертельным исходом ИМ

рецидива ИМ*

дни до рецидива ИМ

При сравнении с 0Т«1 за день до рецидива: * - р<0,05 Рис. 2. Динамика ОТсй перед рецидивом ИМ

п

Увеличение С>Тсс1 на 2-й неделе ИМ выше 100 мс с превышением значений рТс<1 1-й недели и достоверным превышением С?Тс(1 групп сравнения регистрировалось в случаях развития в течение 2 лет после данного ИМ смертельного исхода (Рис. 3), повторного ИМ, тяжелой ХСН.

12**

—•— ОТ<х1 при ИМ, после которого в течение 2 пет наступила смерть дни ИМ

-»- ОТсй при ИМ, после которого имелась 2-летняя выживаемость

**-р <0,01

Рис. 3. Динамика <2Тс<1 при ИМ и сердечно-сосудистая смертность в постинфарктном периоде

Увеличение (^Тсс! на 2-й неделе ИМ выше 95 мс с превышением значений <2Тс(1 1-й недели и достоверным превышением <ЗТс<1 групп сравнения регистрировались у больных, получавших на обоих этапах ведения несоответствующую РР терапию, и у больных, лечившихся в 2000 г., т.е. до внедрения РР в практику (Рис. 4).

Анализ индивидуальной динамики С?Тсс1 выявил высокую изменчивость (5Тс(1 в первые 3-5 дней самих ИМ и их рецидивов: значения (ЗТсс! ЭКГ, полученных в течение одних - трех суток у одного больного, отличались друг от друга в 1,5 - 3 раза. У 24 больных подобная вариабельность <ЗТсс1 отмечалась вне первых 5 дней инфарктов и рецидивов.

о -I-,-,-,-,-,-,---.---,-.-.-.-

1 2 3 4* 5* в 7-8. 9-10. 11-12* 13-14* 15-19 20-24 25-29

ДНИ ИМ

-»-СПо! при ИМ 2000г. -в- ОТсс! при ИМ 2002-2003 г. -.р<0,05

Рис. 4. Динамика 0Тс<1 при ИМ в разные годы

У этих же больных, в отличие от больных группы сравнения, наблюдались: а) статистически достоверное учащение: неэффективности догоспитальной анальгезии, РИМ, РПИС (Таблица 5); б) статистически недостоверное учащение: при ИМ - ОЛЖН (45,8±10,4% и 22,9±6,1%) и смерти (25,0±9,0% и 16,7±5,4%), в течение 2 лет после ИМ - повторных ИМ (20,8±8,5% и 16,7±5,4%), тяжелых стенокардии напряжения (25,0±9,0% и 12,5±4,8%) и ХСН (20,8±8,5% и 12,5±4,8% в группе больных с высокой вариабельностью 0Тсс1 и в группе сравнения соответственно).

Таблица 5

Индивидуальная вариабельность (?Тсс1 и особенности клинической картины при ИМ

Особенности клинической картины ИМ Индивидуальная вариабелность ОТсс! Р

выражена, М±т% (п=24) не выражена. М±т% (п=48)

Обезболивание при госпитализации 45,8±10,4 18,8±5,6 <0,05

РИМ 54Д±10,4 18,8±5,6 <0,01

РПИС 45,8±10,4 18,8±5,6 <0,05

Таким образом, в ходе настоящего исследования выявлены достаточно высокий уровень медицинской помощи при ОКС в г. Рязани, резерв для его повышения и постепенное внедрение на этапах медицинской помощи Российских рекомендаций по лечению ОКС.

Доказано влияние терапии ОКС, соответствующей Российским рекомендациям, на госпитальную и 2-летнюю выживаемость больных ИМ, на наличие в период госпитализации ОЛЖН, РИМ, РПИС, на прогностически значимый фактор - динамику (?Тс<1 при ИМ.

Выявлена прогностическая роль динамики <ЗТс(1 при ОКС при смертельном исходе, РИМ в период госпитализации, при развитии повторных ИМ, тяжелой ХСН, смертельном исходе в 2-летний период после

4

ОКС; дано патоморфологическое объяснение выявленным закономерностям.

Полученные нами данные позволяют рекомендовать более активное использование в клинической практике положений Российских рекомендаций по лечению ОКС и определения динамики ОТЫ при ОКС.

Выводы

1. Через год после начала внедрения в практику Российских рекомендаций «Лечение ОКС без подъемов сегмента БТ на ЭКГ» при ОКС:

• на этапе СМП достоверно: улучшилась диагностика ОКС и, в частности, ИМ, возросло применение ацетилсалициловой кислоты и морфина, уменьшилось применение ступенчатой схемы обезболивания «ненаркотический —»наркотический анальгетик»;

• на госпитальном этапе: достоверно увеличилось применение наркотических анальгетиков и уменьшилось применение ступенчатой схемы обезболивания «ненаркотический —* наркотический анальгетик», расширилось применение гепарина, стали использоваться препараты

|руппы статинов; частота назначения ацетилсалициловой кислоты и »

ингибиторов АПФ стабильно высока, р-адреноблокаторов - недостаточна; редки тромболитическая терапия и эндоваскулярные процедуры. 2. При ОКС улучшению ближайшего прогноза (снижению риска смерти от ИМ, риска ОЛЖН, РИМ, РПИС в период госпитализации) и улучшению отдаленного прогноза (снижению риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение двух лет после госпитализации) способствуют:

• соответствие терапии ОКС на догоспитальном и стационарном этапах Российским рекомендациям «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ»,

• эффективная догоспитальная анальгезия.

3. Динамика (¿Тсс! при ОКС является прогностически значимым фактором при различных вариантах течения заболевания:

• при смертельном исходе ИМ ОТсё непрерывно нарастает на протяжении 5-6 суток перед смертью и значения выше 120 мс сохраняются в течение 1-2 суток перед смертью;

• при рецидивирующем течении ИМ 0Тс<1 с исходно высоких значений выше 100 мс снижается на протяжении 4-5 суток и увеличивается выше 100 мс только непосредственно в день рецидива;

• значительные индивидуальные колебания 0Тсс1 - отличие между собой в 1,5-3 раза значений С>Тс<1 ЭКГ, полученных в течение 1-3 суток у одного больного, - ассоциирование с риском развития рецидива ИМ и ранней постинфарктной стенокардии в период госпитализации;

• увеличение ОТсс! выше 100 мс на второй неделе ИМ с достижением или превышением значений первой недели ассоциировано с риском возникновения в двухлетний период после госпитализации смерти, повторного ИМ, тяжелой ХСН;

4. Соответствие терапии ОКС Российским рекомендациям «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ» способствует снижению уровня ОТаЗ при не-О-ИМ и О-ИМ ниже 100 мс и уменьшению выраженности подъема 0"Гсс1 на второй неделе ИМ.

Практические рекомендации

При ОКС необходимо назначение: на догоспитальном этапе -ацетилсалициловой кислоты и наркотических анальгетиков (морфина), на стационарном этапе - наркотических анальгетиков для купирования сохраняющихся ишемических болей, р-адреноблокаторов и статинов.

При быстром нарастании С)Тсс1 при ИМ до 120 мс в течение нескольких дней в связи с высоким риском смертельного исхода рекомендуется проводить мониторное наблюдение больных в условиях отделения интенсивной терапии. При снижении С?Тсс1 с исходно высоких (выше 100 мс) значений в связи с высоким риском рецидива ИМ рекомендуется вести больных в условиях отделения интенсивной терапии до стабилизации показателя.

Учитывая, что при ИМ выраженная индивидуальная изменчивость (?Тс<1 и увеличение <ЗТс<! после первой недели болезни до значений первых дней и выше являются неблагоприятными прогностическими признаками, рекомендуется держать таких больных под особым врачебным контролем, в том числе и на амбулаторном этапе их ведения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние терапии ингибиторами ангиотезинпревращающего фермента на течение и исход инфаркта миокарда // Человек и лекарство: тез. докл. IX Рос. Нац. конгр - М., 2002. - С. 327. (Совм. с: В.Г. Окороков, С.С. Якушин, Л.П. Калинина, Л.Г. Тен, A.B. Канцев, К.С. Якушин).

2. Особенности клинических проявлений и лечения инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста // Сб. материалов I Всерос. Университетской науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. Тула, 2002. - С. 79 - 80. (Соавт.: С.С. Якушин).

3. Особенности лечения инфаркта миокарда на догоспитальном и госпитальном этапах // От исследований к клинической практике: сб. тез. Рос. Нац. контр, кардиологов. - СПб., 2002. - С. 155. (Соавт.: С.С. Якушин, В.Г. Окороков, С.А. Петров).

4. Особенности течения инфаркта миокарда в зависимости от лечения на этапах ведения больных // Сб. науч. тр. по медицине. - Тула, 2002. - Вып. 1. -С. 52 - 53. (Соавт.: C.B. Умрихина, С.С. Якушин, В.Г. Окороков, Н.В. Монахова, О.Н. Киселева, Л. А. Ерикова).

5. Факторы, ассоциированные с эффективным лечением отека легких и сердечной астмы у больных инфарктом миокарда на догоспитальнном этапе // Сердечная недостаточность 2002: тез. ежегод. Всерос. конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2002. - С. 104. (Совм. с: С.С. Якушин, В.Г. Окороков, С.П. Филоненко, С.А. Петров).

6. Влияние алгоритма анальгезии при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе на прогноз заболевания // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: тез. ежегод. Всерос. конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2003. - С. 59. (Соавт.: Л.С. Девятова, С.С. Якушин, В.Г. Окороков, A.A. Филичкин).

7. Динамика дисперсии интервала QT при инфаркте миокарда и ее прогностическое значение // ИБС: стандарты и перспективы диагностики и ле-

чения: материалы III межрегион. науч.-практ. конф. центра России. - М.; Рязань, 2003.-С. 56-58. (Соавт.: С.С. Якушин, В.Г. Окороков, B.C. Петров, О.В. Шлеина, О.Ю. Корнеева, JI.C. Девятова).

8. Неэффективное обезболивание при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе как фактор, ассоциированный с неблагоприятным течением заболевания // От исследований к стандартам лечения: сб. тез. Рос. Нац. конгр. кардиологов. - М., 2003. - С. 133 - 134. (Соавт.: С.С. Якушин, В.Г. Окороков, А.И. Гиривенко, JI.C. Девятова, О.Н. Киселева).

9. Рецидив инфаркта миокарда: особенности медикаментозной терапии, ассоциированные с риском его развития / Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2003. - С. 108 -109.

10. Факторы, ассоциированные с развитием ранней постинфарктной стенокардии // Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: сб. тр. науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 45. (Совм. с: В.Г. Окороков, С.С. Якушин, С.П. Филоненко, B.C. Петров, О.Н. Киселева).

11. Факторы риска сердечно-сосудистой смертности в отдаленном постинфарктном периоде // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: тез. ежегод. Всерос. конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2003. - С. 59. (Совм. с: А.И. Горностаева, С.С. Якушин, В.Г. Окороков, A.A. Филичкин).

12. Влияние медикаментозной терапии инфаркта миокарда на течение острого периода заболевания // Сердечная недостаточность 2004: тез I Общерос. съезда, V ежегод. конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2004. - С. 74 - 75. (Соавт.: С.С. Якушин, В.Г. Окороков, P.A. Лиферов, A.A. Филичкин).

13. Влияние неэффективного обезболивания при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе на риск развития повторного инфаркта миокарда // Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: материалы Всерос. науч.-практ.

конф. - M., 2004. - С. 32. - (Соавт.: С.С. Якушин, В.Г. Окороков).

14. Влитие особенностей лечения инфаркта миокарда на госпитальном и постгоспитальном этапах на риск развития повторного инфаркта миокарда // Человек и лекарство: тез. докл. XI Рос. Нац. конгр- М., 2004. - С. 171. (Соавт.: С.С. Якушин, В.Г. Окороков, А.А. Филичкин, Л.С. Девятова, А.И.

г Гиривенко).

15. Динамика дисперсии интервала QT при инфаркте миокарда и тяжесть 1 сердечной недостаточности в постинфарктном периоде // Сердечная недостаточность 2004: тез I Общерос. съезда, V ежегод. конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2004. - С. 75. (Соавт.: С.С. Якушин, В.Г. Окороков, Р.А. Лиферов, А.И. Гиривенко).

16. Догоспитальный этап ведения больных инфарктом миокарда и риск возникновения повторного инфаркта миокарда // Человек и лекарство: тез. докл. XI Рос. Нац. конгр.-М., 2004.-С. 171-172. (Соавт.: С.С-Якушин, ВТ. Окороков, А.А.Филичкин, В.А.Ивахненко, НЛАгальцова, А.И. Гиривенко).

17. Медико-социальные аспекты внедрения в терапевтическую практику Российских рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома // Нижегород. мед. журн. - 2004. - №4. - С. 138 - 142. (Соавт.: В.Г. Окороков, С.С. Якушин).

18. Обращаемость больных острым инфарктом миокарда за медицинской помощью // Скорая помощь 2004: Материалы Рос. науч. форума. - М., 2004. -С. 53. (Соавт.: С.С.Якушин, В.Г.Окороков, Л.И.Майорова, А.А.Филичкин).

19. Оценка факторов риска развития повторного инфаркта миокарда в от-I даленном периоде предыдущего инфаркта миокарда // Перспективы развития

кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-1 сосудистых заболеваний: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2004. -

с. 32. (Совм. с: В.Г. Окороков, С.С. Якушин).

20. Терапия инфаркта миокарда на этапе скорой медицинской помощи в Рязани // Скорая помощь 2004: материалы Рос. науч. форума. - М., 2004. - С.

52. (Соавт.: С.С. Якушин, В.Г. Окороков, Л.И. Майорова, A.A. Филичкин). 21. Влияние медикаментозной терапии инфаркта миокарда на течение отдаленного постинфарктного периода // Человек и лекарство: тез. докл. XII Рос. Нац. контр. - М-, 2005. - С. 126. (Соавт.: С.С. Якушин, В.Г. Окороков, A.A. Филичкин).

Список условных сокращений

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

в/в - внутривенно

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

нд - статистически недостоверно

не-О-ИМ - инфаркт миокарда без зубца 0 на электрокардиограмме

оке - острый коронарный синдром

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

РИМ - рецидив инфаркта миокарда

РПИС - ранняя постинфарктная стенокардия

емп - скорая медицинская помощь

хен - .хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

0-им - инфаркт миокарда с зубцом 0 на электрокардиограмме

QTcd - дисперсия корригированного с частотой сердечных сокраще-

ний интервала ОТ электрокардиограммы

Опечатано в издательстве «Образование Рязани» Заказ №93, тираж 1,00

390000, г. Рязань, ул. Ленина, д.45 а.

№23 5 2®

РНБ Русский фонд

2006-4 26740

ИБС является глобальной медико-социальной проблемой. Это одна из ведущих причин смертности населения, в первую очередь - трудоспособного возраста, во всех индустриально развитых странах [14, 40, 49, 50, 74, 93, 112, 116]. В России по сравнению с США и большинством государств Европейского сообщества показатели заболеваемости и смертности при ИБС особенно велики [7, 20, 34, 88, 102]. Сохраняющаяся, несмотря на достижения современной медицинской науки, высокая частота неблагоприятного течения заболевания обуславливает потребность в изучении осуществляемого на практике лечения ИБС.

Обострение ИБС - ОКС, который может быть проявлением нестабильной стенокардии, мелкоочагового и крупноочагового ИМ, — одна из наиболее частых причин госпитализации больных [20, 40, 49, 93, 102]. Острота состояния и его распространенность не позволяют концентрировать пациентов только в высокоспециализированных и высокотехнологичных центрах, которых в России еще немного [30]. Это диктует необходимость внедрения в массовое здравоохранение современных методов диагностики и лечения ОКС, основанных на принципах доказательной медицины [30, 36, 82, 88].

Российские рекомендации «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента 8Т на ЭКГ» разработаны в 2001 году [59] на основе аналогичных рекомендаций 2000 года Европейского кардиологического общества [141] с целью повышения качества лечения ОКС, в связи с чем актуальной является оценка результатов их внедрения в практическую медицину.

При ОКС велика вероятность возникновения ИМ [28, 31, 32, 47, 82] и его последствий - высокого риска летальности [26, 32, 33, 45, 105], особенно в первые часы [31, 47, 67, 68], и развития сердечной недостаточности [72, 94, 96]. Вследствие этого актуально изучение предикторов неблагоприятного прогноза заболевания, причем с учетом возможности широкого использования в практике предпочтение отдается доступным, не требующим дополнительных финансовых и временных затрат методам прогнозирования. Одним из таких методов является изучение при ОКС и, в частности, при ИМ динамики показателя ЭКГ — дисперсии корригированного интервала (^Т, данные о которой противоречивы и недостаточно освещены в литературе [1, 37,38, 43,63, 131, 133, 147].

Выше изложенное и явилось основанием для проведения данной работы.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения и прогноза у больных с ОКС после внедрения Российских рекомендаций в практику на догоспитальном и госпитальном этапах.

Задачи исследования:

1. Сравнительный анализ ведения больных с ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах до и после внедрения Российских рекомендаций.

2. Изучение влияния современной методики лечения ОКС на ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

3. Изучение прогностической значимости динамики (^Тсс1 ЭКГ при ОКС в зависимости от клинических вариантов течения заболевания.

4. Изучение влияния современной методики лечения ОКС на изменения С)Тсс1 ЭКГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

Внедрение Российских рекомендаций на догоспитальном и госпитальном этапах:

• повышает частоту использования рекомендуемых лекарственных препаратов;

• способствует улучшению клинического состояния больных и прогноза при ОКС в течение двух лет (снижается частота РПИС, РИМ, уменьшается риск ОЛЖН и риск смерти от ИМ); • благоприятно влияет на уровень и динамику ОГсёпри ОКС с исходом в ИМ.

Динамика (^Тсс! при ОКС с исходом в ИМ является прогностически значимым признаком течения заболевания при госпитализации и в продолжение двух лет после стационарного лечения.

Объект и предмет исследования.

Объектом исследования были больные с ОКС и диагностированным впоследствии ИМ. Предметами исследования были лечение и течение заболевания в разные его периоды и динамика (^Тсс! в период госпитализации.

Методы исследования.

Изучение терапии ОКС проводилось посредством ретроспективного и текущего анализа медицинской документации. Изучение течения заболевания осуществлялось с помощью клинического метода — сбора жалоб, анамнеза, физикального обследования — и ретроспективного и текущего анализа медицинской документации. Для изучения динамики дисперсии С^Т-интервала при ОКС использовался инструментальный метод -электрокардиография с обработкой ЭКГ вручную. Для обработки всех полученных данных применялся математико-статистический метод.

Научная новизна.

Впервые изучены результаты внедрения Российских рекомендаций по лечению ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах медицинской помощи в г. Рязани.

Получены новые данные о динамике (уГсс! при ОКС: нарастании ее перед смертельным исходом, относительном снижении перед рецидивом ИМ, высокой изменчивости при рецидивирующем ИМ и ранней постинфарктной стенокардии, выраженном увеличении в подостром периоде

ИМ при смертельном исходе, развитии повторного ИМ, тяжелой ХСН в отдаленном периоде заболевания.

Впервые изучено влияние лечения ОКС в соответствии с Рекомендациями на прогноз заболевания - ближайший (снижение летальности, риска осложнений ИМ в период госпитализации) и отдаленный (снижение двухлетней летальности при ИМ) - и на С>Тсс1 (снижение уровня, уменьшение выраженности подъема в подостром периоде ИМ).

Практическая значимость работы.

Внедрение современной методологии лечения ОКС в практику повысило качество медицинской помощи при ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах, вследствие чего улучшился ближайший и отдаленный прогноз заболевания. При изучении осуществляемой в клинической практике терапии ОКС выявлено наличие резерва для дальнейшего повышения качества медицинской помощи.

Изучение динамики С>Тсс1 при ОКС (нарастаний, снижений, вариабельности) позволило выявить группы больных с неблагоприятным ближайшим (увеличение риска летальности и осложнений ИМ в период госпитализации) и отдаленным (увеличение риска двухлетней летальности после ИМ) прогнозом заболевания, что может учитываться при выборе тактики ведения таких больных на госпитальном (мониторное наблюдение, ведение в условиях палат интенсивной терапии) и постгоспитальном (усиленный врачебный контроль) этапах. Выявлено уменьшение прогностически неблагоприятных изменений С>Тсс1 под влиянием соответствующей Рекомендациям терапии ОКС.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 17 - в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава», в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница №11», «Городская поликлиника №2».

Апробация работы.

Предварительные результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученых (г. Рязань, 2002, 2003 гг.). Основные результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 1 ноября 2005г.

Объем и структура диссертации.

выводы

1. Через год после начала внедрения в практику Российских рекомендаций «Лечение ОКС без подъемов сегмента 8Т на ЭКГ» при ОКС:

• на этапе СМП достоверно: улучшилась диагностика ОКС и, в частности, ИМ, возросло применение ацетилсалициловой кислоты и морфина, уменьшилось применение ступенчатой схемы обезболивания «ненаркотический —> наркотический анальгетик»;

• на госпитальном этапе: достоверно увеличилось применение наркотических анальгетиков и уменьшилось применение ступенчатой схемы обезболивания «ненаркотический —» наркотический анальгетик», расширилось применение гепарина, стали использоваться препараты группы статинов; частота назначения ацетилсалициловой кислоты и ингибиторов АПФ стабильно высока, Р-адреноблокаторов - недостаточна; редки тромболитическая терапия и эндоваскулярные процедуры.

2. При ОКС улучшению ближайшего прогноза (снижению риска смерти от ИМ, риска ОЛЖН, РИМ, РПИС в период госпитализации) и улучшению отдаленного прогноза (снижению риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение двух лет после госпитализации) способствуют:

• соответствие терапии ОКС на догоспитальном и стационарном этапах Российским рекомендациям «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ»,

• эффективная догоспитальная анальгезия.

3. Динамика (¡>Тсё при ОКС является прогностически значимым фактором при различных вариантах течения заболевания:

• при смертельном исходе ИМ (^Тсс! непрерывно нарастает на протяжении 5-6 суток перед смертью и значения выше 120 мс сохраняются в течение 1-2 суток перед смертью;

• при рецидивирующем течении ИМ С)Тсё с исходно высоких значений выше 100 мс снижается на протяжении 5-4 суток и увеличивается выше 100 мс только непосредственно в день рецидива;

• значительные индивидуальные колебания (^Тсс! - отличие между собой в 1,5 - 3 раза значений С>Тсс1 ЭКГ, полученных в течение 1-3 суток у одного больного, - ассоциированно с риском развития рецидива ИМ и ранней постинфарктной стенокардии в период госпитализации;

• увеличение ОТсс! выше 100 мс на второй неделе ИМ с достижением или превышением значений первой недели ассоциировано с риском возникновения в двухлетний период после госпитализации смерти, повторного ИМ, тяжелой ХСН;

4. Соответствие терапии ОКС Российским рекомендациям «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ» способствует снижению уровня С)Тсс1 при не-С^-ИМ и С^-ИМ ниже 100 мс и уменьшению выраженности подъема С^Тсс! на второй неделе ИМ.

• при рецидивирующем течении ИМ С)Тсс1 с исходно высоких значений выше 100 мс снижается на протяжении 5-4 суток и увеличивается выше 100 мс только непосредственно в день рецидива;

• значительные индивидуальные колебания (^Тсс1 - отличие между собой в 1,5 - 3 раза значений С)Тсс1 ЭКГ, полученных в течение 1-3 суток у одного больного, - ассоциированно с риском развития рецидива ИМ и ранней постинфарктной стенокардии в период госпитализации;

• увеличение (}Тс(1 выше 100 мс на второй неделе ИМ с достижением или превышением значений первой недели ассоциировано с риском возникновения в двухлетний период после госпитализации смерти, повторного ИМ, тяжелой ХСН;

4. Соответствие терапии ОКС Российским рекомендациям «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ» способствует снижению уровня С)Тсс1 при не-С)-ИМ и <3-ИМ ниже 100 мс и уменьшению выраженности подъема рТсё на второй неделе ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При ОКС необходимо назначение: на догоспитальном этапе -ацетилсалициловой кислоты и наркотических анальгетиков (морфина), на стационарном этапе - наркотических анальгетиков для купирования сохраняющихся ишемических болей, р-адреноблокаторов и статинов.

При быстром нарастании С)Тсс1 при ИМ до 120 мс в течение нескольких дней в связи с высоким риском смертельного исхода рекомендуется проводить мониторное наблюдение больных в условиях отделения интенсивной терапии. При снижении С)Тсс1 с исходно высоких (выше 100 мс) значений в связи с высоким риском рецидива ИМ рекомендуется вести больных в условиях отделения интенсивной терапии до стабилизации показателя.

Учитывая, что при ИМ выраженная индивидуальная изменчивость С>Тсс1 и увеличение С)Тсс1 после первой недели болезни до значений первых дней и выше являются неблагоприятными прогностическими признаками, рекомендуется держать таких больных под особым врачебным контролем, в том числе и на амбулаторном этапе их ведения.