Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца у детей школьного возраста Ферганской долины Узбекистана

п5 1 П Я ?

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ТАШБАЕВ Олим Сахипович

ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ФЕРГАНСКОЙ ДОЛИНЫ УЗБЕКИСТАНА

(1400.09 — Педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в 'Андижанском государственном медицинском институте им. М. И. Калинина.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. СЕРБИИ доктор медицинских наук Ю. М- БЕЛОЗЕРОВ доктор медицинских наук Л. Ф.. МАРЧЕНКО

Ведущая организация: Санкт-Петербургский педиатрический медицинский институт.

.Защита диссертации состоится 9 ¿г.

в час на заседании специализированного совета

Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской Академии медицинских наук.

Автореферат разослан « С*® $ 199

7?

)

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Р. Н. РЫЛЕЕВА

:С" h^jjj^^

'-'r-У- . ' . ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ БИв Jü^lUíi

Актуальность проблемы. За последние годы смертность от '¡те-мичеекой болезни сердца (ИБС) лиц моложе 30 лет увеличилась ка 15-20$, что дало основание эксперта:.! ВОЗ охарактеризовать ИБС как величайшую эпидемию человечества, угрожающую в блнлкайием будущем охватить все население Земли, если не удается разработать es профилактику путем изучения предболэзни ( Punka Р., at ai», 1931, 1932). В связи с этим, у нас з стране уделяется большое внимание опидешюлогическим исследованиям сердечно-соеудистых заболеваний, в том числе ИБС, являющихся самой частой причиной временной нетрудоспособности, инвалидности я смертности населения.

Известно, что сердечно-сосудистые заболевания атерогенного генеза занимаат первое место в структуре смертности населения в экономически развитых странах (Жуковский P.O., 1981?Ventura Я.О., IS84). Если з IS39 году в обгцей структ.урё причин смерти на долю этих заболеваний приходилось всего II,0%, то в I960 v. « уке 52,5% (Быстрова В.А„, 1982; Овчароз В„К., Чазов Е.И., 19-35).

Для налей страны, занимавшей 1/6 площади всех континентов, расположенной з Европа и Азии, населенной более чем 150 национальностями со своими этническими особенностями, характером питания, определенным укладом жизни приобретает оссбуга важность изучение различий з заболеваемости сердечно-сосудистой системы и смертности людей различных национальностей, жителей разных регионов' Hsneíi страна (Николаева Н.Г., Mafiep Э.Н., IS38).

Значительная информация о распространенности ИБС и артериальной пшертензии (АГ) накоплена в кооперативном исследовании по многофакторной профилактике ИБС, осущественнои в шести центрах (Жуковский Г.С., 198Г; Оганов Р.Г., 1936). Показано, что распространенность различных форм ИБС у мужчин 20-54 лет в г-Тас-кенте несколько ниже (2,3%), чем в популяции мукчнн г. Москвы (.4,2%). Вместе с тем, выявленная высокая частота основных факторов риска ИБС (АГ, ИМТ, ДЛП) среди населения Узбекистана по сравнении ,с другими регионам! (Нуковский Г.С., Деев А.Р., 1932; Оганов Р.Г., 1990), по-видимому, свидетельствует об относительности этих показателей. Увеличение темпа заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых болезней в республиках Средней Азии в последние годы подтверждается работами морфологов и кардиологов (Вихерт A.M. и соавт., 1981; Мадамннов Я.И. и соавт., 1987; '/ейманалиев Т.С. и соавт., IS87; Насыров М.Н. и соавт.,-1985).

Достижением современной кардиологии следует считать выделение факторов риска (ФР) атеросклероза (АС) и ИБС. Концепция ФР сложилась в результате обобщения данных крупномасштабных проспективных к ретроспективных эпидемиологически;-: исследований (Hypeг-tsnsion.„о,IS79; МЕРИ, 1982; Uemurc К., Pisa L,I985), проведенных и популяция щтсчик среднего возраста, наиболее подверженных ИБС. На концепции <0? и основаны в настоящее время профилактически® мероприятия, направленные на снюхение заболеваемости и смертности os ИБС (Александров A.A. и соавт.-, 1987,1991; Белоконь H.A., ISS4). Опыт работы ряда экономически развитых стран (Финляндия, СЖ8 Австрия) показал, что, изменяя образ кизшц уменьшая уровень и концентрацию факторов риска среди населения, можно добиться снижения заболеваемости и смертности от ИБС (Оганов Р.Г., 1990). В то не время стало известным (Оганов Р.Г., 1983; Климов А.Н., IS89), что изменить образ жизни взрослого человека трудно, а нередко,, и невозможно, кроме того, АС коронарных сосудов начинает развиваться уже в детском возрасте и долгое время протекает бессимптомно, а первое клиническое проявление его монет стать фатальным» Поэтому считают, что профилактику АС и ИБС начинать надо с детского возраста, когда закладываются основы образа жизни (Александров A.A., 1987; Белоконь H.A., и соавт», 1984). Разработка и осучеетвлзние профилактических программ срзди детского населения - сложная, ко перспективная задача, без решения которой профилактике АС вряд ли возможна (Белоконь Н.А», 1984),

К настоящее времени в литературе описано более 200 факторов риска AG и ИБС. Из них практическое эначздаз гаагют лишь 9-13» Среда них вцаеляют основные факторы: дкслипопрзтеидемия (ДЯП), куренке, АГ; и дополнительные: избыточная масса тела'(ИМТ),1 малая физическая активность (гиподинамия), наследственная отягощение е?ь сердечно-сосудистыми заболеваниями, психосоциальные напря-кения, поведенческие особенности личности (тип "А") индивидуума, склонность к повышению свертываемости крови и другие (Ильинский Б.В., 1S77; Метелица И.К., Шхвацабая и соавт., 1977).

■ В настоящее время изучение ФР АС и ИБС у детей различного возраста проводится как у нас (Александров A.A., 1991; Дорофеева ТоГ. и соавт», 1987; Лико? А.Ф., 1982), так и за рубежом (Lauer u.U., Shskolle R.B.,1980). Очевидно, распространенность и концентрация ФР АС и ИБС в детской и взрослой популяции в различных регионах различна. Для разработки региональной программы и совершенствования профилактических мероприятий среди детей и

о

— о —

взрослых по предупре:хденип сердечно-сосудистых заболеваний необходимо иметь информацию о распространенности к концентрации ФР АС к ИБС среди детей и их многостороннее изучение. Эти данные при сравнении с чатотой основных факторов риска ИБС среди взрослых позволили бы установить их устойчивость ('Чгак1па" -гипотеза) , разработать и обосновать комплекс мероприятий по первичной профилактике АС и ИБС, внедрить' их в практику здравоохранения.

Цель исследования. Изучить распространенность и концентрацию факторов риска атеросклероза и ииеыической болезни.сердца в популяции детей школьного возраста и разработать региональную программу первичной профилактики.

Задачи исследования:

1. Установить частоту, распространенность факторов риска атеросклероза и шемнческой болезни сердца в популяции детей школьного возраста.

2. Разработать популяцконныэ характеристики показателей физического развития, артериального давления, липидного спектра сыворотки крови здоровых школьников с учетом возраста, пола, ео-матотнпа для использования в качестве критериев при диагностике нарушений физического развития, артериальной гипертензии и дис-лнпопротеидемии.

3. Изучить состояние вегетативного гомеостаза, сердечно-сосудистой реа::тивкости у школьников с вегето-сосудистой дистопией по гипертоническому типу и определить значение и роль дисфункции вегетативного гокеостаза в формировании факторов риска атеросклероза и пшемической болезни сердца.

4. Выявить наиболее значимые факторы риска в становлении и стабилизации артериальной гипертензии у школьников, установить характер ее воспроизводимости. ,"

5. Изучить злняние. резличннх. уровней двигательной активности школьников на функциональное-состояние вегетативного томеостаза

и показатели липидного обмена," обосновать рекомендации-по выделению в группы риска по развитию атеросклероза и ипемической болезни сердца детей с гиподинамией.

5. Разработать диагностические критерии по выявлению избыточной массы тела у школьников.

. V. Изучить характер питания, спектр липопротеидов у детей с избыточной массой тела, установить значимость этих показателей в формировании атеросклероза и пшемической болезни сердца и их взаимосвязь с морфофункниональнкми признаками школьников.

8. Установить долю влияния поведенческих и средовых факторов риска атеросклероза и ишемической болезни сердца на состояние вегетативного гомеостаза, гемодинамику, липидный обмен, выявить характер и степень их взаимосвязи.

9. Обосновать и разработать систему мероприятий по первичной профилактике атеросклероза и ишемической болезни сердца в популяции школьников и методы диспансерного наблюдения в существующих учреждениях практического здравоохранения.

Научная новизна исследования:

На основе стандартизированных-и унифицированных методов исследования впервые среда школьников республики изучена распространенность и концентрация факторов риска АС и ИБС» Показана их сопряженность с возрастом, полом, соматотипом, отягощенной наследственностью по ИБС.

Впервые в популяции здоровых школьников исследованы показатели вегетативного гомеостаза (тонус, реактивность, обеспеченность) и их значение в определении сердечно-сосудистой реактивности, в становлении факторов риска АС и ИБС. Установлена распространенность вегето-сосудистой дистопии по гипертоническому типу в условиях покоя (ВСД напряжения) м при функциональных нагрузках. Дана оценка гемодинаиичеоких структур детей с ВСД по гипертоническому типу при психоэмоциональной нагрузке.

Установлены возрастные нормативы АД в популяции школьников с учетом физического развития (соыатотипп). Определена геггадина-мическая структура, выявлены типы саморегуляции кровообращения, особенности физического развития, обмена липидов у детей с АГ. Прослежена возрастная динамика нормального и поашенного АД, показана доля влияния ряда учтенных предрасполагающих к стабилизируйся: факторов в становлении АГ у детей школьного возраста.

Показано, что различные уровни двигательной активности у школьников оказывают неоднозначное влияние на функциональное состояние вегетативного гомеостаза, сердечно-сосудистую систему, обмен липидов. Установлено, что длительные физические нагрузки вызывают заметные положительные сдвиги в обмене липидов и липо-протеидов: у школьников с гиподинамией в сыворотке крови обнаруживаются существенные изменения атерогенного характера.

Установлены особенности питания детей с КМТ и ИМТ, их обеспеченность основными пищевыми ингредиентами, незаменимыми аминокислотами, витаминами, макро- и микроэлементами. Показано, что у школьников с ИМТ с ргнн;:х лет формируется клинический и биохими-

ческий морфотип по развитию АС и ИБС, проявляющийся увеличением процента "жира" з организме, уменьшением активной массы тела, атерогенной направленностью в уровне общего ХС, ТГ, ХС-ЛПВП и липопротеидов (ЛПНП, ЛПОНП).

Установлено, что в популяции школьников с ИМТ с возрастом усиливаются взаимовлияние и взаимообусловленность показателей питания и параметров липидного обмена, что выражается в недостаточном потреблении растительных жиров (ПНЖК), сложных углеводов, увеличении доли калорийности общих жиров и ННК.

Разработаны и внедрены медицинские и организационные методы проведения эпидемиологических исследований по выявлению- факторов риска АС и ИБС у школьников с учетом их региональных особенностей.

Практическая значимость работы:

При общей диспансеризации школьников врачам-педиатрам рекомендовано использовать общедоступные и информативные методы исследования вегетативного гомеостаза (КОП, КИГ, ПЭН), позволяющие установить ЕСД покоя и напряжения, дифференцировать ряд изменений (стигм) сердечно-сосудистой системы функционального генеза.

Приведены центильные характеристики и "отрезные точки" .АД • у школьников с учетом возраста, пола, соматотипа для установления групп школьников с повышенным и пониженным АД.

Разработаны популяционные показатели физического развития, индекса Кетле, "идеальной массы тела", СККС, параметры "жировой" л "активной" массы тела, что позволяет врачам практического здравоохранения своевременно выявлять школьников с гиподинамией и избыточной массой тела.

Предложена ступенчатая схема обследования школьников по выявлению факторов риска АС и ИБС. Для достижения успеха в сни-(ении факторов риска АС и ИБС среди детской популяции рекомендована реорганизация и усовершенствование поликлинической службы [а местах без дополнительных экономических затрат с помощью ор-■анизаций городских и межрайонных поликлиник.

Полученные данные о гемодинамических и ЭКГ-структурах эдоро-ых детей, а также детей с артериальной гипертензией, ВСД по гипе-тоническому типу, гиподинамией, ИМТ могут служить критериями для. оставления программ профилактических и лечебных мероприятий с . четом ттпов гемодинамики, саморегуляции кровообращения. Материа-ы исследования послужили основой для составления нпмогт-амш.зий-ительнс облегчаюгеГ оценку состояния ^у-'.у.а'гл'ят.ъыхг. систем.

б -

Выявление факторов риска ЛС и ИБС у школьников Ферганской долины Республики Узбекистан явилось основанием для разработки системы мероприятий по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний атерогенного генеза и разработки методических, принципов, которые включают стандартизированные и унифицированные методы диагностики факторов риска, новый подход к диспансеризации школьников и организации детской кардиологической службы в регионе.

Разработанные критерии выявления факторов риска атеросклероза и ишемической болезни сердца (вегето-сосудистая дистония, артериальная.гипертензия, гиподинамия, избыточная масса тела) и принципы диспансеризации детей группы риска внедрены в детских отделениях клинической больницы }," 2, детских поликлиниках й-? I,. 2, 3, 4, 5, б, 7 г. Андижана, детских поликлиниках Андижанской, • Ферганской и Наманганской областей Узбекистана.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации:

1. Принципы организации эпидемиологических исследований среди детей школьного возраста по выявлению гиперлипопротеидемии (МЗ УзССР, 1987).

2. Методика исследования и оценки основных антропометрических показателей детей школьного Бозраста (Инструктивно-методическое письмо, МЗ РУЗ, 1992).

В процессе работы в Андижанском государственном медицинском институте зарегистрировано 9 рационализаторских предложений.

Материалы по выявлению у детей факторов риска атеросклероза и ишемической болезни сердца шелючены п учебный курс для студентов педиатрического факультета Андижанского государственного медицинского института.

Основные положения диссертации обсуждены на Всесоюзной конференции "Медико-биологические проблемы профессиональной подготовки школьников и подростков" (Москва, 1985); на ХХУП, ХХУШ, XXIX, XXX итоговых конференциях ученых АндГосМИ (Андижан, 1985,.1986, 1987, 1988), на I, П, Ш, 1У Областных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Андижанской области (г. Андижан, 1988, 1989, 1990); на Всесоюзной научно-практической конференции по восстановительной терапии (г. Андижан, 1988); в Обществе педиатров Андижанской области (г. Андижан, 1989); на I Съезде молодых ученых Узбекистана (г. Андижан, 1991); на Ш Съезде врачой Узбекистана (г. Ташкент, 1968); на I Съезде кардиологов Казахстана (г. Алма-Ата, 1991); на совместном заседании

научных советов по педиатрии и кардиологии АндГосШ (г. Андижан, 1983, 1989, 1990).

Разработанные критерии выделения ФР по развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца в популяционшх исследованиях среди школьников и принципы диспансеризации детей группы риска рекомендуется з дальнейшем внедрять з детских поликлиниках и стационарах Узбекистана и других регионах Средней Азии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит и введения, восьми глав, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения, уггаэателя. литературы и приложения. Работа изложена на страницах маши-

нописного текста, содержи1? таблиц, рисунков и схем. Указатель литературы включает ^ ^ отечественных и Хо » иностранных авторов.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы иеследовани

В соответствии с целью и задачами объектом исследования были репрезентативные выборки школьников Андижанской области Республики Узбекистан, где эпидемиологические исследования осуществлялись ранее; накоплен определенный научный материал, приобретен методологический опыт по проведений попудяционннх исследований среди школьников.

Исследования по выявлению факторов риска АС и ИБС среда школьников проводились поэтапно: на первом этапе исследования проведен семинар-совещание с детскими врачами, патронажными мед. сестрам! детских поликлиник, школ (директора, завучи, школьные врачи, сестры), где подробно излагались цели и задачи исследования и их роль з его проведении.

Для формирования выборки обследуемых школьников мы использовали поименные списки учащихся (по алфавиту), где перечислены фамилия, имя, отчество всех членов популяции, из которой она строилась. Каждому ребенку в списке присваивался порядковый номер и далее по таблицам случайных чисел (Бредфор X., 1953) составлялся размер требуемой выборки: при этом каждый член популяции имел равные шансы попасть в выборку.

Составленная выборка (схема I) школьников по выявлению факторов риска АС и ИБС обследована с максимальным охватом включенных в нее детей (не менее 60,0£) и обследования проводились в

31170

t-4— I 10 %-n

2440' 5% —k

1452 1665

TE-1

Ii

259

Ä

219

16

J_i_ _L

1313 1518

9C,4% 21,2% 79,1J? 61,7:

213 179

5370 j <~

M Ä

358

i

D K-

331

22,5%

r.T ^m r Uli X . ... KKA+ CJXA mi

Cx^' TS 1. iop№ipoBOHHe

'збранные популящи^ V школьников - Размер выборки

II о л обследованных

- Резерв

— Обследовало

П о факторам риска Ас и ;пхз

247 00 j

•

39450

-4 iOjS-я

10£-я

д 125? 1213 ц Д 1959 1936

* J_ 'f 20 I 20j Г

1165 1147 92,7,2 94, G; 1G48 1862 Ы,3% 93,8%

—А— А Г|

выборки и обькты исследования

максимально сжатые сроки (2-3 месяца) для элиминации фактора времени на исследуемые показатели.

Программа П этапа исследования включала: метод стандартного опроса и определение унифицированных критериев оценки результатов диагностики основных факторов риска АС и ИБС у родителей обследованных школьников, анкетный опрос и объективное исследование детей, исследование поведенческой особенности нервной системы (тип "Л"), антропометрические исследования, измерение АД, проведение ЭКГ, взятие крови для биохимических анализов. Для исключения случайной флюктуации в уровнях АД измерение АД . проводилось дважды (через 3-6 недель после П этапа исследования). Составлены популяционные критерии физического развития, АД, индекса Кетле5 СЮКС "жировой"« "активной" массы тела, "идеальной массы тела", обмена липидов, что' явилось отправными точками при диагностике факторов риска АС и ИБС среди школьников. Учитывая сопряженность многих факторов риска АС и ИБС с изменениями в вегетативном гомеостазе, а также для диагностики ВСД и эе клинических, обменных и функциональных признаков, нами у части школьников (с факторами гиподинамии и ВСД) проведены углубленные исследования вегетативного гомеостаза, которые включали исследование тоцуса, реактивности и обеспеченности.

Третий этап обследования проводился в условиях детских поликлиник и медицинского кабинета юношеской спортивной школы. Процедура и программа обследования школьников на Ш этапе обследования приведены в схеме 2.

В основу работы положены результаты статистического анализа факторов риска АС и ИБС - ВСД по гипертоническому типу детей с низкой (НДА), средней (СДА) и повышенной двигательной актив- . ностью (ЦЦА, артериальной гипертензией, избыточной массой тела, дислипопротеидемией, а также контрольных групп по ВСД, АГ, ИМТ у 2867 детей в Еозрасте от 7 до 14 лет, отобранных случайным методом.

Для реализации поставленных задач были проведены эпидемиологические, клинические исследования: проведение антропометрии (по специальной программе), артериальное давление по Короткову с использованием возрастных манжеток для детей, величина АД регистрировалась с точностью до 2 мм рт.ст., ЭКГ, КИГ регистрировали с помощью одноканалького ЭКСПЧ-03, суточное воспроизведения потребления пищевых продуктов с использованием пищевых моделей национальной кухни. Проводились функциональные методы исследовав

Схема 2. Процедура и програша обследования П -го этапа .

ния (степ-эргометрия, ВЭМ, "Элема") с экстраполяцией и расчетом мощности выполненной нагрузки (ftwfijyo), клиноортоетатическая проба (КОШ, психоэмоциональная нагрузка (ПЭН, "Видео-экси-011,' СССР).

Комплексная оценка вегетативного гомеостаза проводилась согласно рекомендациям А.М.Вейн и соавт. (1981) и Н.А.Белоконь и соавт. (1986): исследования вегетативного тонуса (ИВТ), реактивности (ВР) и обеспечение вегетативной деятельности (ВОД).

Гемодинамические показатели: УО, МОК, АДСр, ОПС, УПС, СИ -определяли расчетным путем (Рационализаторское предложение № 774, 1990 г.). Данные МОК и ОПС приведены к единице массы тела (на кг массы тела) в виде индекса кровообращения (ИК) и индекса периферического сопротивления (ИПС) (Н.А.Аринчин, 1978, 1985).

По результатам КОП и ПЭН произведены следующие расчетные данные: среднее ортостатическое ускорение (СОУ). ортостаткческий индекс лабильности ( ОИЛ), клиностатическое замедление (КЗ), ор~ токлиностатическая разница (ОКР), клиностатический индекс лабильности (КИЛ). Для оценки функциональных резервных воамоаностеП миокарда и особенностей реакции гемодинамики во время КОП и ПЭН определялись следующие производные показатели: индекс хровотроп-ного резерва сердца (ХРС, уд./мин.), отношение прироста ЧСС к исходной ЧСС во время-нагрузки (Д ЧСС/ ЧССисх), индекс инотроп-ного резерва сердца (ИРС, мм рт.ст»), отношение прироста САД на высоте" пробы к исходному САД (Д САД / САД,,) , индекс "напряжения миокарда" или "двойное произведение" (ДП, усл.ед.) как произведение максимально достигнутого ЧСС и САД во время нагрузки, уменьшенное в 100 раз.

Методы биохимической оценки включали определение общего холестерина по Абелл Л. (1958), триглицеридов - по Г.Карлсон в модификации Я.Игнатовска (1963, 1964)8 определение холестерина в липопротеидах высокой плотности (Рифкинд В., 1970; Фрейдвальд D., 1971); определение холестерина в липопротеидах очень низкой (ХС-ЛПОНП) и низкой (ХС-ЛПНП) плотности, холестериновых (КХС) и триглицеридовых (КГГ) коэффициентов атерогенности производили расчетными.методами (Рифкинд В., 1970;■ Фрейдзальд Ю., 1971; Климов A.A., Чазов Е.И., 1980). Для определения тякести и выраженности изменений в липидном обмене применена балльная оценка (Н.В.Перова и соавт., 1990). Качественный анализ спектра диполро-теидов сыворотки крови проводился по методу Р.Делкорт (1969) в модификации Е.Я.Маграчевой (1973) с использованием аппарата писк-

электрофорез "Реанал" (ВНР) в четырехслойном поливкриламидном геле (ПААГ). Количественный анализ липидограми осуществлен на денситометре ИТ-7608. Результаты исследования были подвергнуты вариационно-статистической обработке: средние величины (X). среднее квадратическое отклонение (+6") и его ошибки (+ м), проверка гипотез нормального распределения (t - критерий Стьюдента), Х^ (показатель соответствия) и проведение корреляционного и дисперсионного анализа на ЭВМ ЕС-0507 Ш). Процентильный анализ материала исследования произведен согласно математическому алгоритму Е.В.Г^блера (1978). Осуществлен анализ воспроизводимости повышенного САД л ДДД (А.А.Заборскис и соавт., 1984, 1987)»посредством которых строилась решающее правило, основанное на логических функциях (Лбов H.A., 1975). Информативность признаков относительно воспроизведения оценивалась при помощи расхождения -- дискретного аналога Колмогорова-Смирнова (Е.В.Гублер, 1978).

Результаты исследований и их обсуждение.

Результаты наших исследований по обмену липидов у школьников показали, что фенотипирование ДШ на основании содержания основ-, ных показателей обмена липидов и спектра липопротеидов является ' современным подходом при проведении популяционных исследований в педиатрии, имеющих целью выявление детей, наиболее предрасположенных к развитию АС и ИБС в связи с наличием у них повшенного . содержания липидов и неблагоприятного сочетания липопротеидов сыворотки крови. При этом альтернативным вариантом является разработанный наш алгоритм фенотипирования ДЛП, составленный на основании процентильного распределения спектра липопротеидов сыворотки крови.

Проведенный анализ распространенности ДЯП среди школьников позволил установить не только возрастную динамику в распространенности ГХС, ГТГ и гипо-ХС-ЛПВП, но и выявить специфику измене-, ний частоты указанных разновидностей дислипидемии в зависимости от пола обследованных. При этом установлено, что электрофоретиче-ское разделение липопротеидов сыворотки крови несет дополнительную информацию относительно различий типов ДЛП.

Для школьников с ГЛП П"а" типа характерно повышение содержания общего холестерина, увеличение показателя ХС/ТГ, снижение соотношения ТГ/ХС, содержания ХС-ДПВП, ТГ, ХС-ЛПОНП, а соотношение последнего к ТГ находилось в пределах нормы. При этом типе ДЛП преимущественно увеличен холестериновый коэфй-и'даент атерогенности

(КХС). Анализ данных электрофореграмм липидного спектра сыворот-¿«1 крови у шсольников с П"а" типом ГЛП выявил, что спектр пре-Р -липопротеидов не изменен, спектр $ -липопротеидов усилен, спектр о{ -липопротеидов у части школьников ослаблен.

У школьников с ГЛП П"б" типа в сыворотке крови наблюдалось повышение концентрации общего ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, триглицери-дов. Соотношение ХС/ГГ и содержание ХС-ЛПВП у этой группы были уменьшены. При данном типе ГЛП отмечалось значительное увеличение отношения ТТ/ХС, холестериновых и триглицеридовых коэ(рфициентов атерогенности (КХС, КТГ). При анализе электрофореграмм выявлялось усиление спектра пре- ^ -липопротеидов и уЗ -липопротеидов, ослабление спектра о( -лшопротеидов.

Липидный спектр сыворотки крови школьников с ГЛП 1У типа ■ характеризовался повышением концентрации ТГ, ХС-ЛПОНП, соотношения ТГ/ХС, триглицеридовых коэффициентов атерогенности. Отмечено, что ГЛП 1У типа"у некоторых шокльников сопровождалось некоторым уменьшением как абсолютных, так и относительных величин ХС-ЛПВП, *}то приводило к увеличению холестеринового коэффициента атерогенности.

Нами в популяции группы школьников обнаружена изолированная Гипо-ХС-ЛПВП, у них параметры липидного обмена сыворотки крови характеризовались значительным уменьшением абсолютных и относительных величин этой фракции холестерина, что отражалось на существенном увеличении холестеринового коэффициента атерогенности. Показано, что уровень ХС-ЛПВП в сыворотке крови отрицательно коррелирует с уровнем ТГ как.у мальчиков (г = -0,435; г = -0,326), так и у девочек ( г = -0,346; г = -0,31), что согласуется с данными других исследователей, подчеркивающих реципрокное отношение между ЛПВП и ЛПОНП.

Результаты дисперсионного анализа показали, что доля влияния отдельно взятых липидных параметров ( = Сх / Су) при формировании ДЛП колеблется от 14,6% до А&,7%, соответственно, ХС-ЛПВП (Рвыч - 2,86; Ртобл = 4,3; Р ¿_ 0,05), общего ХС (Р0 - 17,8, Рт = 4,3; Р (_ 0,001). Необходимо отметить, что ДЛП часто ассоциировалась с ВСД (X2 = 110,1, Р ¿_ 0,001), с АГ (X2 = 35,3; Р [_ 0,01), с НФА (X2 = 16,6; Р 1_ 0,05) и с МЫТ (X2 = 37,5; Г ¿.0,01).

Наши исследования показали, что школьникам характерна определенная концентрация факторов риска, участвующих в формировании

ВСД по гипертоническому типу. Так, выявленная гиподинамия явилась существенным фактором риска ВСД. Среди школьников здоровой популяции довольно часто отмечался тип "А" нервной системы, что также является фактором риска АС и ИБС. Изучение анамнестических данных школьников выявило их высокую отягощенность по сердечно- . сосудистым заболеваниям по линии родителей и прародителей, что свидетельствует о высокой распространенности сердечно-сосудистых заболевания среди взрослого населения данного региона. Отмечена зависимость наличия отягощенной наследственности от пола обследованных.

При изучении структуры сердечного ритма нами выявлена тесная связь с исходным тонусом ВНС. Хорошо известным фактом в возрастной кардиологии является неуклонное урежение пульса как результат изменения лабильности синусового узла и становления более совершенных форм нейрогуморальной регуляции сердца и, прежде всего, усиления тонических влияний блуждающего нерва на водитель ритма. Это положение четко прослеживается у здоровьрс школьников с исходной ваготонией по данным средних величин кардиоинтервалов - М, Мо, по размаху й-й интервалов (Д X), уменьшению плотности кардиоциклов (АМо$), усилению парасимпатического индекса (ПИ), уменьшению вегетативного показателя ритма (ВПР). Выявленные изменения в регуляции СР у детей указывают на увеличение эффективности работы сердца.

У детей с исходной симпатикотонией жесткие интервалы й-я (М, Мо, Р 0,001), высокая плотность кардиоциклов (АМо%, Р [_ 0,01), менее выраженный размах й-И интервалов (Д X, Р ¿_ 0,01) свидетельствовали о высоком уровне функционирования симпатического звена вегетативной нервной системы и центрального контура ре-гулящи СР.

Изучение исходного вегетативного тонуса у здоровых школьников в зависимости от возраста показало уменьшение случаев исходной симпатикотонш и увеличение числа детей с исходной ваготонией. Эти данные свидетельствуют о перестройке взаимосвязи симпатического и парасимпатического отделов ВНС с преобладанием активности последнего у датей в старшем школьном возрасте. Различия в показателях КИГ у здоровых школьников в зависимости от пола характеризовались у мальчиков в возрасте 11-14 лет увеличением кардиоциклов (Р 0,01)8 уменьшением АМо$ (Р ¿_ 0,05) и высокими Д X и ПИ (Р (_ 0,01). У девочек функционирование синусного узла

находится под более высоким влиянием адренергических механизмов, что, видимо, объясняется напряженностью регуляции CP в периоде полового созревания.

Различия ЭКГ и изменений, выявленных в популяции здоровых школьников, определялись особенностями исходного вегетативного тонуса, реактивности и обеспеченности и характеризовались ваго-и симпатикозависимостью.

Установлено, в целом "здоровая" популяция школьников на КОП реагирует нормальными значениями HHg/HHj (77,7%) и лишь в 12,1% и 10,2% случаев выявляются гипереимпатикотонические и асимпати-котонические реакции» Направленность вегетативных реакций зависела от исходного вегетативного тонуса: при исходной ваготонии часто выявлялась гиперсишаткческая (Р 0,01), а при исходной симпатикотонии - асишатическая реакция CP 0,01).

Еыло отмечено, что школьники с различными исходными значениями АД и ЧСС по-разноцу реагируют на ПЗН, что вызвало необходим мость разработать региональные нормативы адекватных адаптивных реакций и их отклонений для школьников з возрасте 7-14 лет. На основании динамики САД, ДАД и ЧСС при выполнении ПЗН наш выявлено различие з реактивности сердечно-сосудистой системы у обследованных школьников. Отмечено, что прирост САД и ДАД у мальчиков достоверно больше (Р ¿__ 0,001) по сравнению с девочками, у которых прирост ЧСС во время ПЗН выше (Р [__ 0,001). Эти данные свидетельствуют о преобладании у мальчиков инотропньк механизмов, а у девочек •= хронотропных.

Поскольку "здоровая" популяция школьников не была однородной по своему составу по отягощенной и неотягсщенной наследственности. ГВ и ИБС, нами детализ:фованы их реакции на ПЗН„ Отмечено, что школьники с положительным анамнезом по ГБ и ИБС имели высокие приросты САД и ДАД на 1-й минуте нагрузи!, средний прирост САД, ДАД, ЧСС во время пробы. Результаты этих исследований позволяют предположить, что отягощенная наследственность по ГБ и ИБС. вносит свой вклад в избыточную реакцию АД и ЧСС на ПЭН. В связи с эт»!, очевидно, эта категория школьников должна быть отнесена в группу риска по развитию АГ и ИБС.

Среди обследованных школьников была обнаружена высокая концентрация субъективных и-объективных признаков дисфункции вегетативной" нервной системы, что позволило трактовать их как латен-тнопротекающие формы ВСД (ВСД напряжения). Детям с ВСД по гипер-

тоническому типу были свойственны жалобы "неЕрогенного" характера. Исследование физического развития школьников с ВСД по гипертоническому типу выявило высокую частоту детей-макросоматиков с ускоренными тешами полового развития. Дисгармоничность развития школьников с ВСД по гипертоническому типу при макросоматоти-пе характеризовалась ускоренными темпами развития при уменьшении массы тела и окружности грудной клетки. Школьники с ВСД по гипертоническое типу с микросоматическим типом развития характеризовались высокой частотой ИМТ, ожирением I и П степени« Нами установлена зависимость клинических симптомов у школьников с ВСД по гипертоническому типу от исходного вегетативного тонуса. У детей с ВСД была выявлена зависимость ЭКГ-изменений от варианта гипертензии, гемодинамических типов кровообращения, исходного вегетативного тонуса. У детей с ВСД по гипертоническому типу при исходной эйтонии структура ритма сердца характеризовалась увеличением АМр%, ВПР, ИНр соотношения АМо/Д X при снижении значения Д X и ПИ. Эти данные указывают на то, что эйтония сопровождается более высокими напряженными механизмами в структуре,сердечного ритма, т.е. вцутренняя структура сердечного ритма "поднимается" на более высокий уровень функционирования с некоторым преобладанием центральных механизмов. У школьников с ВСД по гипертоническому типу при исходной симпатикотонии обнаруживается увеличение АМо%, ВПР, и максимальное снижение Д X и ПИ.

У школьников с ВСД по гипертоническому типу при ваготонии обнаруживались более высокие значения ИН^- и соотношения АМо/ Д X при снижении Д X и ПИ. Следовательно, у этого контингента дете> отмечалась активация симпатического отдела ВНС в ответ на усиление парасимпатического влияния. Вероятно, адаптация в условиях сосудистой дистонии по гипертоническому типу у детей этой группы происходит путем напряжения обоих отделов ВНС.

Динамика АД и ЧСС при условии выполнения ПЭН у детей с ВСД по гипертоническому типу'свидетельствовала о более выраженной инерционной гипертенэивной реакции. Во всех группах.максимальный подъем изучаемых показателей отмечался более поздно на фоне удлиненного времени восстановления. При этом наиболее-выраженная сердечно-сосудистая реактивность на ПЭН отмечена у.мальчиков в'. возрасте П-14 лет. Различия гемодинамических показателей у де- . теП с ВСД по гипертоническому типу свидетельствуют о нарушении . депрессоркых.механизмов саморегуляции кровообращения...

Выявленное различие в реактивности Сердечно-сосудистой системы у школьников с ВСД по гипертоническому типу в зависимости от наличия или отсутствия случаев ГБ и НЕС у родителей показало более выраженную реактивность по ЧСС и САД у детей с отягощенной наследственностью по ГБ и ИБС. Подобная гиперсимпатическая реакция сердечно-сосудистой системы на КОП и ПЗН, возможно, является одним из путей реализации наследственной предрасположенности по ГБ и ИБС.

Исследование вегетативного обеспечения деятельности при выполнении ПЗН показало существенное различие структуры обеспечения деятельности: снижена доля детей с нормальными вариантами обеспечения деятельности, увеличен процент детей с патологическими вариантами обеспеченности. У школьников с ВСД по гипертоническому типу существенно увеличена доля детей с избыточным обеспечением вегетативной деятельности, выражающаяся гиперсимпатико-тоническим вариантом гемодинамики. Отмеченная нами гиперреактивность по ЧСС и'САД у детей с ВСД по гипертоническому типу и данные литературы последних лет позволяют сделать заключение, что цлительно существующее избыточное (гиперспмпатикотоничэское) обеспечение вегетативной деятельности в последующие возраста хизни может трансформироваться в истинную артериальную гипертен-зию.

Необходимо отметить, что. вышеуказанная реакция на ПЗН (ги-[ерсимпатическая) чаще была обусловлена за счет ЧСС и САД, при >том у части школьников (31,1$) отмечалось изолированное увели-[ение ДАД (гипердиастолический вариант). Известно, что дареная тветная реакция на нагрузочные пробы считается самой дезадап-'ивной из-за максимальной активации• -рецепторов сосудов и .анный тип гемодинамики сопряжен' с выраженными атерогенными сдви-аи1 в ейектре липопротеидов.

У части детей с ВСД по гипертоническому типу был выявлен мешанный тип вегетативного обеспечения деятельности по САД, ДАД ЧСС. Причем, у некоторых (8 случаев) во время ПЭН отмечено нижение САД и ДАД. при обновременном учащении ЧСС (более 4С# от входного). Такая разнонаправленная реакция у детей данной груп-л создает условия для возникновения аритмий, что позволяет кх гнести к группе риска по развитию нарушений ритма сердца.

Выявлена зависимость содержания липидов а сыворотке крови детей с ВСД по гипертоническому типу от вариантов сосудистой

гипертензии. Наиболее выраженные изменения в спектре липидов отмечены при диастолическом и систолическом вариантах. У детей с ВСД по гипертоническому типу была выявлена зависимость нарушений яипидного обмена от гемодинамических ответных реакций на ПЗН.

Выявленные на№ у школьников с ВСД по гипертоническому типу атерогенные сдвиги в липопротёидном спектре сыворотки крови, зависящие как от сосудистых вариантов гипертензии, так и от гемодинамических ответных реакций на ПЭН, указывают на. наличие доклинической стадии атеросклероза, что требует незамедлительного вмешательства по проведению первичной профилактики АС.

Необходимо отметить, что доля влияния ( ^х = Сх / Су) ВСД по гипертоническому типу в формировании факторов риска АС и ИБС составляет 33,3% (Р выч = 11,03: Р табл = 7,94, Р (_ 0,001) и повышена у детей с ИМТ - 52,6$ (Р [_ 0,001) и НФА (77,2$, Р ¿_ 0,001). Частота ВСД часто ассоциировалась.с показателями ВР (Х^ - 33,9; Р [_ 0,001)5 ускореннш половым развитием (Х^ = 17,7; Р (__ 0,01), гиперкинетическим типом кровообращения (Х^ = 10,8, Р ¿__ 0,01).

Полученные нами результаты исследования показали, что у школьников уровень АД в значительной степени зависит от показателей физического развития. Дети, имеющие более высокий уровень АД, имеют более высокие значения длины и массы тела. Такая зависимость наиболее выражена в возрасте 10, 12,и 14 лет у мальчиков. В возрасте 12 лет высокая зависимость обнаруживается между САД и длиной тела (г = +0,693), что подтверждает критичность этого периода в отношении повышения САД. У мальчиков в возрасте 12 и 14 лет также обнаруживается положительная коррелятивная связь между САД и массой тела ( г = +0,336', г = +0,226), Изучение корреляционных взаимоотношений уровня АД и показателей (физического развития девочек показало несколько иную картину. Достоверная положительная связь длины тела и САД у девочек обнаружена в возрасте 10 и 12 лет, массы тела и САД - в возрасте 8 и 13 лет, индекса Кетле. и САД - в возрастном периоде П-13 лет. У девочек положительная корреляционная связь ДАД и длины тела отмечается в возрасте 10 лет и 13-14 лет, ДАД и массы тела - в 10 и 13 лет. Эти данные свидетельствуют о том, что наиболее существенны связи между показателями физического развития и АД у девочек в возрастные периоды "округления", когда идет рост в ширину, связанный с прибавкой шссы тела. Знаменателен тот *'акт, что у деве чек по-

теря массы тела, связанная с ростовым "скачком" в длину (9 лет), не характеризуется высокими коррелятивными связ тли с АД, следовательно, не сопровождается увеличением показателей АД. У мальчиков высокие достоверные связи АД и показателей физического развития совпадают с периодами "вытягивания".

Показатели АД у детей с макро- и микросоматическим типами развития достоверно (Р ¿_ 0,05-0,001) отличаются от АД общей популяции. Наиболее высокие значения САД и ДАД отмечены у детей с макросоматическим типом развития, а низкие - у детей с микросо-матотипом.

Изучение зависимости уровня САД, и ДАД у детей с ускоренным физическим развитием (макросоматотип) и с замедленным темпом физического развития (микросоматотип) позволяет дифференцировать крайние варианты нормы и ранние формы гипертонии.

При изучении корреляционных взаимоотношений АД и показателей физического развития У детей с разными соматотипами выявлено существенное отличие от общепопуляционных коррелядаонньк значений. У школьников в зависимости от пола обнаружены высокие прямые корреляционные связи между САД и длиной ( г = +0,678) среди иакро-соматшюв. У детей с микросоматическим типом развития наиболее сильные корреляционные связи обнаружены между ДАД и массой тела ( г = +0,524), ДАД и индексом Кетле ( г = +0,424). С этих позиций, при всей важности оценки АД в сравнении со средними современными его нормами, интерпретация колебаний АД должна проводиться е учетом индивидуального физического развития ребенка.

С позиций факториального влияния на АД представляло интерес изучение показателей гемодинамики, их взаимоотношения с целью 'определения типов саморегуляции зсровообращения у практически здоровых детей и у детей с АГ. Исследование ИК и ИПС в возрастном аспекте показало, что ИК у детей в младших и средних возрастных группах достоверно выше (Р {_ 0,001) по сравнению с детьми в старшей группе. ИПС у детей с возрастом увеличивается.. Указанная динамика в показателях гемодинамики свидетельствует о преобладании сердечного типа саморегуляции кровообращения у детей в младших и средних школьных возрастах. С возрастом число детей с сердечны?.! типом кровообращения уменьшается (у мальчиков до 27,4%, у девочек до 28,5%, Р /_ 0,01) и возрастает удельный вес смешанного и сосудистого типов саморегуляции кровообращения (Р [_ 0,001), что подтверждается данными дисперсионного анализа, выявляющего влияние типов саморегуляции кровообращения на показатели АД.

Неоднородность обследованных школьников по принадлежности к тому или иному типу саморегуляции кровообращения обусловлена, по-видкмому, уровнем и характером физического развития. У детей с мезо- и микросоматотипом преобладает сердечный тип саморегуляции кровообращения. У детей в младшем школьном возрасте преобладает сердечный тип саморегуляции кровообращения, но эта особенность не выражена у детей с макросоматотипом, следовательно, у них происходит ранний переход к смешанному и сосудистому типу, что может явиться фактором риска патологии. .

При балльной оценке выявлено, что у детей по мере увеличения возраста увеличивается количество школьников с повышенным АД с 3 баллами и более. При изучении распределения случаев АГ по полу отмечено, что у мальчиков 7-П лет их больше (Р ¿_ 0,05), чем среди девочек, а в возрасте 12-13 лет АГ обнаруживает чаще среди девочек (Р ¿_ 0,05). С 14 лет вновь АГ преобладает у мальчиков (Р ¿_ 0,05)о

Анализируя уровни АД у обследованных детей в сопоставлении с факторами риска, удалось отметить достоверную связь АГ с выявленными медико-социальными, медико-биологическими 'факторами. Показана более выраженная распространенность АГ у мальчиков, родители и прародители которых больны гипертонической болезнью. Ана-логичньв данные получены и у девочек, имеющих повышенное АД. Однако, в отличие от мальчиков, у девочек обнаружена тенденция к увеличению случаев АГ со стороны матери - 16,2$ по сравнению с мальчиками (13,1$, Р 0,05).

У детей с повышенным АД статистически достоверно чаще (Р ¿_ ■ 0,01-0,001) встречались жалобы "церебрального" происхождения. Частота жалоб кардиального характера достоверно отличается от частоты подобных жалоб детей в группе'сравнения (Р ¿_ 0,001). . В стабилизации АГ у детей школьного возраста определенное значение, имеет психомоторный статус, характер поведенческих реакций. По нашим данным, у детей с повышенным АД преобладает поведенческий тип "А": у мальчиков - 69,9?, Р ¿_ 0,01,и у девочек -63,0$, Р 0,001; в группе сравнения, соответственно, 38,8$ и 43,4$. Отмечено, что поведенческий типа "А" нервной системы, обнаруживаемый у детей с повышенным АД, значительно чаще несет дополнительные нагрузки (27,9$), которые у детей с аналогичным поведенческим типом в группе сравнения составляют величину-в 2,5' раза меньшую (10,5$).

Установлен высокий процент курения среди мальчиков с повышенным АД (Р /_ 0,001).

В результате ЭКГ-исследования бьио показано, что наиболее частыми отклонениями на электрокардиограмме детей с повышенным АД являются синусовая брадикардия у мальчиков, наблюдается миграция водителя ритма, преобладание электрической активности левого желудочка, определяются признаки гипертрофии левого желудочка, смещение сегмента S-? от изолинии, уплощенный зубец Т, отрицательный зубец Т и удлинение интервала 5-т.

У детей с АГ выявлены существенные изменения в спектре липи-хов. Полученные результаты характеризуются увеличением ХС-ЛПОНП ' ! девочек в возрасте 10—II лет (Р /_ 0,05) и у мальчиков в воз-засте 7-10 лет (Р ¿_ 0,05) и 11-14 лет (Р [_ 0,01), фракции ХС-ШНП у девочек в возрасте 12-14 лет (Р ¿_ 0,01). У детей с повы-1енньм АД во всех возрастных периодах как у мальчиков, так и у девочек снижена концентрация ХС-ЛПВП (Р (_ 0,01, Р /_ 0,001), reo можно, рассматривать как неблагоприятный фактор, т.к. ХС-ЛПВП бладает антиатерогенным действием. Полученные нами данные подт-1ерждаются достоверны?.! увеличением холестеринового и триглицери-,ового коэффициента атерогенности (Р ¿_ 0,01).

'В наших исследованиях представляется интересным факт выявле-ия детей с АГ и ускоренным развитием (макросоматотип), что сос-авило в общем 20,11$ случаев АГ или I,86% от общей популяции бследованных. Следовательно, 1/5 часть случаев АГ в популяции бъясняется ускоренным темпом физического и полового созревания.

Нами установлено, что среди детей с повышенным АД увеличена эля сердечного типа саморегуляции: у мальчиков в возрастные пе-лоды 7-10 лет, у девочек в возрасте 7-9 лет, 10—II лет и 12-14 эт. Доля'сосудистого типа саморегуляции кровообращения состави--1 у мал:.4иков в возрасте 7-10 лет - 6,78$, II—14 лет - 15,82$, девочек в возрасте 7-9 лет - 5,42$, I0-II лет - 1,2$, 12-14 5т - 12,65$, что значительно больше по сравнению с удельным :сом сосудистого типа саморегуляции в здоровой популяции (соот-¡тственно, мальчики - 3,3$ и 9,43$, девочки - 2,17$, 0,83$, 055).

•Таким образом, изучение типов саморегуляции кровообращения детей с повышенным АД позволяет выделить патогенетические фермы :ердечный, сосудистый) артериальной гипертензии, что должно учи-[ваться при разработке профилактических и лечей)шх мероприятий.

При анализе зависимости типов саморегуляции кровообращения и соматотипа детей с АГ установлено, что у мальчиков с повышенным АД при микросоматическом типе развития наиболее часто встречается сердечный тип саморегуляции кровообращения (86,2%).

Смешанный и сосудистый типы у мальчиков с АГ.встречаются достоверно чаще у школьников при мезо- и макросоматотипе (Р ¿_ 0,01, Р 0,001). У девочек с АГ при макросоматотипе чаще встречается сердечный тип гемодинамики (84,62%). Удельный вес смешанного и сосудистого типов саморегуляции кровообращения статистически достоверно чаще обнаруживается при мезо- и микросоматотипе.

Воспроизводимость повышенного САД и ДАД изучалась при учете его уровня в динамике, а также во взаимосвязи с массой, длиной тела, индексом массы тела, еоматотипом и типом саморегуляции кровообращения. В результате, однофакторного анализа информативности признаков воспроизводимости повышенного САД выявлено, что у мальчиков в возрасте 7-Ю лет наиболее информативными следует сви-тать ДАД (0,170), рост (0,240) и массу тела (0,210). У девочек в возрасте 7-9 лет информативными признаками воспроизводимости САД оказались все параметры - САД (0,230), ДАД (0,160), рост (0,280), масса тела (0,330), индекс массы тела (0,200). У девочек в старшем школьном возрасте информативным оказался лишь рост (0,201).

На основании оценки информативности признаков воспроизводимости повышенного САД и ДАД У обследованных школьников составлена классификация мальчиков и девочек, не склонных и склонных к воспроизводимости повышенного САД и ДАД: оценка вероятности правильной классификации (ВПК) для САД в возрасте 7-10 лет и II-I3 лет составила 57,7$ и 54,9%, чувствительности и специфичности, соответственно: 42,6% и 37,8%; 78,4% и 75,7%.

Оценка ВПК для САД у девочек составила в возрастных периодах 7-9 лет, 10—II и 12-14 лет, соответственно, 67,7%, 64,6% и 48,8%. Чувствительность и специфичность в аналогичных возрастах у девочек составили, соответственно: 63,0%, 51,6%, 22,0% и 77,1%, 88,2%, 74,4%.

Таким образом, анализ оценки ВПК у детей со склонностью к повышенному АД показал, что вышеотмеченные информативные признаки (ДАД, рост, масса, индекс Кетле) оказались менее чувствительными, но достаточно специфичными.

Оценка ВПК у мальчиков со склонностью к повышенному ДАД составила в возрастном периоде 7-10 лет 59,2% (чувствительность -

41,3%, специфичность - 85,3%), а в возрасте П-13 лет - 55,3%: чувствительность - 34,0%, специфичность 81,6%.

■ Вероятность правильной классификации девочек, склонных и не склонных к воспроизводимости ДАД. в возрасте 7-10 лет составила 50,7% (чувствительность - 57,0%, специфичность - 34,4%), в возрасте Ю-Ц лет - 64,6% (чувствительность - 51,0%, специфичность - 80,2%), в возрастном периоде 12-13 лет - 47,5% (чувствительность - 26,3%, специфичность - 66,7%).

Установлены различия детей со склонностью к воспроизводимости повышенного САД и ДАД в зависимости от соматотипа: мальчики 2 макросоматотипом более склонны к воспроизводимости САД (Р [_ 3,05), чем мальчики с мезо- и микросоматотипом. При изучении склонности к воспроизводимости ДАД обнаружено, что мальчики и девочки с микросоматотипом более склонны к воспроизводимости ДАД (Р /_ 0,05, Р /_ 0,01), чем дети с мезо- и макросоматотипом.

ВПК детей со склонностью к воспроизводимости повышенного САД ,1 ДАД также зависит от типов саморегуляции кровообращения. Школь-шки со смешанны?,5 и сосудистым типами более склонны к воспроизводимости (Р [_ 0,01-0,001), чем дети с сердечным типом саморегуляции кровообращения. Воспроизводимость более выражена при сосудистом типе саморегуляции кровообращения как у мальчиков, так и у девочек. Воспроизводимость повышенного АД среди девочек нашего региона больше, чем у мальчиков (Р ¿_ 0,05); процент воспроизводимости увеличивается по возрастам у мальчиков и девочек.

Балльная оценка воспроизводимости повышенного АД указывает т более высокую воспроизводимость АГ у девочек по сравнению с лальчиками. Эти данные также показывают, что дети, воспроизводившие повышенное АД, имевшие при первичном обследовании 3-6 баллов, ¡остаачяют 75,(Ж и более. Следовательно, дети, имевшие 3 и более-5аллов при первичном обследовании школьников, должны привлекать внимание врачей как потенциальный контингент детей, составляющих группу риска с АГ.

Установлено, что число новых случаев повышенного АД среди штей школьного возраста 7-14 лет с нормальным АД (группа срав-гения) при первичном обследовании через 3 года наблюдения составило для мальчиков 0,16% и для девочек - 7,4% случаев. В группе ¡равнения, так же как и в основной группе, выявлена возрастная тенденция увеличения воспроизводимости попиленного АД, Солее выраженная у девочек.

Доля влияния (т2.х = Сх / Су)' отдельно взятого ЛГ в формировании и стабилизации факторов риска составила 32,2% (Р выч = 8,56; Р табл = 4,41, Р [_ 0,01), что усиливалось при сочетании АГ с ИМГ (51,5%, Р [_ 0,001), с НФА (56,0%, Р [_ 0,001). Артериальная гипертензия часто ассоциировалась с"отягощенной наслед-. ственностьга по АС и ИБС (Х2 = 29,11, Р ¿_ 0,001), с типом "А" поведения (X2 ~ 14,1, Р /_ 0,05), макросоматическим типом развития (X2 <= 21,6, Р °>01' и сосудистым типом ТСК (X2 = 32,4,-Р ¿_ 0,001).

Нами выявлено, что структура сердечного ритма у детей находится в прямой зависимости от двигательной активности» У детей с пониженным объемом ДА при исходной симпатикотонии происходит уменьшение вариационного размаха Д X (Р ¿_ 0,01), "парасимпатического индекса" (ПИ, Р ¿__ 0,01), увеличение показателей"КИТ -Мо, АМ, ВПР, ИН (Р ¿_ 0,01), что указывает на некоторую напряженность механизмов адаптации.

Очевидно, что у детей с пониженным объемом ДА при симпатикотонии происходит увеличение ЧСС со стабилизацией ритма на более высоком уровне, чем у детей с эйтонией и ваготонией. Реализация такой, по существу, стрессовой реакции, как известно, достигается . включением более высоких отделов функциональных систем, гормо-нальноадаптационных механизмов с выбросом глюкокортикоидов, ка-техоламинов и других соединений. Свидетельством этого являлись высокие значения ИН и ВПР у детей с исходной симпатикотонией. Указанные механизмы регуляции ритма сердца несовершенны и таят в1 себе опасность "перенапряжения" и "срыва" адаптации с .развитием патологического процесса.

У детей с исходной эйтонией при повышенном объеме ДА уменьша-. лась степень напряжения компенсаторных механизмов, снижался уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца (ВПР, ИН, Р ¿_ 0,01). В то же время в автономном контуре происходила перестройка взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы по пути усиления.вагусного влияния - уменьшение АМО (Р ¿_ 0,01), увеличение Д X и Ш! (Р /_ 0,001). При этом дети Ш группы (пониженный объем ДА) с исходной эйтонией находились в менее благоприятных условиях вследствие уменьшения значений кардиоциклов - Мо (Р /_ 0,01) по сравнению с детьми с эйтонией в группах обследованных со средним и повышенным объемом ДА.

Выявлено, что "индекс парасимпатических влияний" (ПИ) у детей с исходной ваготонией при повышенном объеме ДА значительно повышен по сравнению с детьми с исходной ваготонией со средним (Р /__ 0,01) и погашенным объемом ДА (Р (_ 0,001). Очевидно, столь значительное возрастание влияния парасимпатической нервной системы и* соответственно, увеличение индекса ПИ у детей с исходной ваготонией при повышенном объеме ДА, по-видимому, указывает на существенное увеличение влияния парасимпатического отдела ВНС на сердечный ритм, конечным результатом которого явилась выраженная брадикардия вследствие отрицательного хронотропного аффекта блуждающего нерва. Сравнительно малое значение парасимпатического индекса у детей с исходной ваготонией при среднем, и особенно при пониженном объеме ДА, по-видимому, нз отражает усиле~ нйе доли влияния парасимпатического отдела ВНС на сердечный ритм. Этот.эффект, возможно, связан с возрастным снижением адренерги-ческих механизмов в регуляции ритма сердца. •

Интервал Р-0 у детей с повышенным и средним объемом ДА удлинен по сравнению с детьми с пониженным объемом ДА (Р 0,05), что, очевидно, связано с брадитропным влиянием физических тренировок на частоту сердечного ритма детей. Этот эффект обусловлен, по-видимому, влиянием блуждающего нерва на.функцию не только автоматизма, но и проводимости.

Желудочковый комплекс ¡зкз у детей.с повышенным объемом ДА длительнее по сравнению с детьми со средним и пониженным объемом ДА"(Р ¿_ 0,001). Это, по-видимому, является следствием замедления внутрижелудочковой проводимости у детей после длительных физиче« ских тренировок. При сравнении электрической систолы (с)!! ) детей в зависимости от объема ДА выявлено удлинение этого интервала у детей с повышенным (Р (__ 0,001) и средним объемом ДА (Р /_ 0,05) по сравнению- с детьми с пониженным объемом ДА- Выявлена высокая разница в структуре нарушений ритма сердца у детей школьного возраста в зависимости от исходного вегетативного тонуса.

Установлено, что отрицательные оффектьг гиподинамии реализуются через вегетативную нервную систему: высокий уровень ДА формирует тип гомеостаза, характеризующийся холинергическими чертами и экономичностью деятельности сердечно-сосудистой системы» а низкому объему ДА сопутствуют адренергические черты гомеостаза, приводящие к снижению функциональных, возможностей организма.

При изучении ЭКГ-показателей обследованных детей в зависимости от объема ДА обнаружены ЭКГ-признаки нарушения фазы репо-ляризации миокарда: удельный вес нарушений фазы реполяризации желудочков у детей с пониженным объемом ДА существенно больше (32,6$) по сравнению с детьми со средним (27,6%, Р 0,05) и повышенным (24,8$, Р [_ 0,05) объемом ДА.

Обеспечение нормальных гемодинамических показателей у детей с повышенным объемом ДА достигается путем прироста УО при меньшем ЧСС (в условиях покоя). Это указывает на высокие функциональ-г ные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с повышенным объемом ДА.

В отличие от детей-спортсменов,гемодинамические показатели детей со средним и особенно с пониженным объемом ДА характеризуются высокими значения:™ ЧСС (по сравнению с детьми с повышенным объемом ДА, МОК и СИ) при уменьшенных показателях УО. Следовательно, у них увеличение МОК достигается за счет прироста ЧСС при меньшей УО, что указывает на низкие резервные возможности сердечно-сосудистой системы детей данной группы.

Исследование избыточной реакции на активную ортостатическую нагрузку у детей с разным уровнем ДА обнаружило уменьшение случаев избыточной реакции по ЧСС и САД у детей с повышенным объемом ДА по сравнению с детьми со средним (Р [_ 0,001, Р ¿_ 0,05) и пониженным объемом ДА (Р [_ 0,001, Р ¿_ 0,05). Эти данные указывают на выраженную активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы у последних.

У детей со средним и пониженным объемом ДА значительно увеличена доля детей с гиперсимпатикотоническими (Р ¿_ 0,05) и ги-пердиастолическими вариантами КОП (Р ¿_ 0,01) по сравнению с деты.та с повышенным объемом ДА. Гиперсимпатикотонический вариант КОП у детей характеризовался резким повышением систолического и диастолического АД и ЧСС. При этом увеличивался и сердечный индекс, среди них преобладали дети с гиперкинетическим типом кровообращения. Дети с этим патологическим вариантом КОП часто жаловались на чувство "жара", головные боли, ухудшение зрения, шум в ушах, в голове (40,2$). Среди них в 38,2$ случаев анамнестически выяатены случаи артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца у родителей и прародителей. Вышеотмеченные изменения часто обнаруживались у детей с гиперсимпатикотоническим вариантом КСП при среднем и пониженном объеме ДА CP /_ 0,01). В наших

(¡следованиях гипердиастолический вариант КОП часто обнаруяива-тся среди детей со средним (39,5%) и пониженным объемом ДА 38,6%). При ортостатической нагрузке у детей с пониженны:.! ДЛ ыявлено возрастание периферического сопротивления, что, по-види-ому, обусловлено повышением чувствительности с^-адренорецепто-ов сосудов. При этом у них обнаружен изолированный избыточный одьем дкастолического АД при неизменном или даже уменьшающемся истолическом АД.

Наши исследования показали, что у детей с повышенным объе-ом ДА з сыворотке крови отмечены низкие показатели индекса ате~-огенности и существенно снижено содержание общего холестерина, С-ЛПОНП, ХС-ЛПНП и триглицеридов по сравнению с теми же показа-елями липидов у детей со средним и пониженным объемом ДА.

Исследования липопротеидного спектра сыворотки крови у обсле-ованных школьников показали, что в электрофорограммз крови у етей со сниженным объемом ДА существенно увеличено процентное одержание ЛПОНП (Р /_ 0,05), ЛПНП (Р [_ 0,05) и уменьшен спектр ПВП (Р /_ 0,001) по сравнению с их сверстниками со средним и овыпенньм объемом ДА. Эти изменения в спектре липидов у них, аряду с вышеотмеченными количественны:,т изменениями сыворотки • рови, в литературе именуются как "дислипидемия" и являются одним з основных факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой систе-ы атерогенной природы.

При изучении показателей липидограмм сыворотки крови детей о средним объемом ДА отмечается снижение ЛПОНП (Р 0,01) и величение фракции ЛПВП (Р /_ 0,001). Спектр липопротеидов высо-ой плотности (ЛПВП) у детей с повышенным объемом ДА узеличен о сравнению с детьми со средним и пониженным объемом.ДА ( Р /' ,01).

Результаты наших исследований по изучению гаследственной тягощенное™ по ИБС показали, что у детей с повышенным объемом А без отягощенного анамнеза уровень общего ХС и ХС-ЛПНП статис-пчески достоверно ниже по сравнению с теми же показателями липи-ов у детей со средним и пониженным объемом ДА (Р /_ 0,05, Р [_ ,001). Снижение уровня ТГ в сыворотке крови у детей данной гру-пы, по-видимому, указывает на ?ж)билияации липидных ресурсов для задержания работоспособности организма.

Нами выявлены статистические различия в показателях общего

: (р /_ с,от, г /__ с,сот), хс-ллогш (Р /_ о,о:) и /.с-ллнп (Р [___

0,01) у детей с поведенческими типами "А" и "Б" в группах. Эти дашые указывают на то, что у детей с поведенческим типом нервной системы "А" по сравнению с типом "Б" происходит увеличение атерогеннкх классов лигщдов при низких содержаниях в сыворотке крови ХС-ЛПБП.

Изучение показателей липидов у детей с разным объемом ДА, в зависимости от их психологического поведенческого типа показало, что у детей с пониженным объемом ДА к поведенческим типом "А" нервной системы происходят существенные атерогенные сдвиги: высокое содержание общего ХС (Р 0,001), ХС-ЛПОНП (Р /_ 0,001), ХС-ОПШ (Р /_ 0,001) и ТГ (Р ¿_ 0,001).

Таким образом, нами доказано, что пониженная двигательная активность является одним из основных факторов риска и предвестников атеросклероза и ишемической болезни сердца. Устранение этого фактора путем применения физических тренировок при изодинамии является эффективным средством первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и способствует предотвращению нарушений в обмене липидов.

Доля злияния = Сх / Су) фактора гиподинамии при форми-

ровании и стабилизации факторов риска АС и ИБС составила 19,3% (Р выч = 5,64, Р табл - 4,41, Р /_ 0,05), что усиливается у детей с ИМТ (43,9%, Р (_ 0,001), с ВСД (52,6%, Р [_ 0,001) и АГ (51,5%, Р (_ 0,001).

Имея в виду значение ИМТ и ожирения у школьников в проявлении факторов риска АС и ИБС, наш установлены критерии их выявления в зависимости от возраста и пола. Представленные стандарты СШКС могут быть использованы, в практике врачей-педиатров для определения процентного содержания жира в организме учащихся, что существенно улучшит диагностику ИМТ и ожирения среди школьников. Согласил центилькым шкалам и процентному содержании жира в организме школьников нами установлены группы школьников с нормальным (+1,5 Ц) ), повышенным (+1,5 ) и пониженньм (-1,5 ¡о ) содержанием "нира" в организме; Установлена зависимость школьников с распределением процентного содержания "жира" в организме от соматического типа физического развития: при макросоматотипе как среди мальчиков (31,6%, Р-¿_ 0,001), так и среди девочек (20,0%, Р 0,01) существенно увеличена доля школьников с повыпенным содержанием "кира" в организме. Школьники с микросоматическим развитием характеризовались уменьшением случаев повышенного содержа-

ния "жира" з организме, соответственно, у мальчиков и девочек-~ 6,1$ и 2,6$, Р /_ 0,05.

Согласно оценочной таблице по массе тела нами в популяции школьников диагностирована ИМТ, соответственно, у 235 девочек (15,7$), 200 мальчиков (12,2$), Р 0,05. Однако, сопоставление индивидуальных значений "шровой" и -"нежировой" (активной) массы тела данного контингента детей позволило нам выделить "истинный" удельный вес учащихся с ИМТ, соответственно, у девонек ~ 215 (14-,2$), у мальчиков - 126 (9,6$, Р [_ 0,05). Оказалось, что при расчете на 100 обследованных у 38 (15,0$) девочек и 74 (37,0$) мальчиков ИМТ была обусловлена за счет активной массы тела.

Наш обнаружена высокая частота перенесенных заболеваний у школьников с ИМТ, "соответственно, у девочек - 40,8$ и у мальчиков - 46,8$ (Р /_ 0,05) в виде острых зирусных инфекций, частых ангин (26,0$ и 23,8$, Р ¿_ 0,05), инфекционного гепатита (9,76$ и 16,7$, Р 0,05), кишечных инфекций - коли-инфэкция, сальмоне-лезы, дизентерия (8,84$ к 16,5$. Р ¿_ 0,05), кори (34,9$ и 47,6$, Р /_ 0,05), коклюш (3,72$ и 7,24$, Р /_ 0,05), ветряной оспы (3,72$ и 3,97$, Р /_ 0,05). У школьников с ИМТ с высокой статистической достоверностью отмечались случаи повышенного артзркаль- ■ кого давления. Повышенное АД чаще носило систоло-диастолический характер. Среди детей с ИМТ выявлялись случаи ВОД по гипер- и гипотоническому типу, проявляющиеся клинически астеническими 'симптомами .

У школьников с ИМТ часто в анамнезе выявлялись случаи отягощенной наследственности по ГБ, стенокардии, инфаркту миокарда, -инсульту, ожирению, сахарному диабету у родственников I и П степени родства, встречались более часто случаи внезапной смерми у родственников П степени родства.

Анализ особенностей питания школьников с ИМТ показал, что их рацион характеризуется бедностью овощных и молочных продуктов, в рационе отсутствовали рыбные продукты, преобладали мучные блюда и хлебопродукты.

Исследование фаотического питания школьников с ИМТ выявило значительные отклонения в регулярности пищевого режима, плотности пищевого рациона, составу пищевых-продуктов. Энергетическая ценность'рациона питания 'школьников с ИМТ отличалась несбалансированностью: низкая калорийность завтрака, обеда, увеличение ка-

лорийности полдника, ужина- Показатели сбалансированности питания школьников с ИМТ в сравнении с физиологическими рекомендациями - белок - 14,0$, жиры - 31,С$, углеводы - 55,0$ - значительно нарушены и более выражены у школьников в возрасте II—13 лет.

Анализ качественного состава употребляемых основных пищевых продуктов у школьников с ИМТ показал существенное их различие по сравнению со школьниками с НМТ: увеличение квоты белков животного происхождения, общих жиров (НКК), полисахаридов (крахмала), суточной калорийности (Р ¿_ 0,05-0,01) и дефицит растительных жиров (ШШ).

Изучение содержания витаминов в рационе питания школьников, с ИМТ показало, что их обеспеченность по некоторым витаминам довольно высокая (Bj, 8g), наиболее низкая обеспеченность обнаружена для ретинола и аскорбиновой кислоты (16,0-33,0$), шацина (81,0$) и цианкобаламина у девочек (88,8$). -

Анализ содержания минеральных веществ в рационе питания школьников с ИМТ показал, что в их рационе сохраняется дефицит основных макро- (К,Na, Са, Р) и микроэлементов (Fe). Отмечено, что при дефиците Са и Р выявляется высокое их соотношение, более выраженное в старшем школьном возрасте. .

При индивидуальном анализе ЭКГ детей с ИМТ выявлены определенные нарушения: замедление внутрипредсердной проводимости, замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам, замедление внутрижелудочковой проводимости. У детей с 1ШТ было характерно нарушение ритма сердца в виде синусовой тахикардии, тахиаритмии, у части школьников с ИМТ были выявлены.признаки блокады правой ветви пучка Гиса, ранней реполяризации желудочков (СРРЗК, вариант I, тип 2).

'У школьников с ИМТ выявлены статистически достоверные различи в спектре липидов и лилопротеидов. При анализе индивидуальных зна чений липидов и липопротеидов у школьников с ИМТ наблюдались выра женные атерогенные сдвиги в уровне общего ХС, ХС-ЛПНП и ТГ, более Еыраженные у девочек. ,

Школьники с ИМТ при отягощенной наследственности по ИБС отличаются от своих здоровых сверстников высоким содержанием ТГ, ХС- • ЛПШ, соотношением ХС-ЛПОНП/ХС-ЛПВП. У школьников с повышенным AJI и ИМТ наблюдалось увеличегае в сыворотке крови общего.ХС (Р / 0,001), ХС-ЛПНЛ (Р [_ 0,001) и холестеринового коэффициента ате-рогенности (Г /_ 0,001). Установлена прямая коррелятивная связь

между уровнем систолического АД с уровнем общего ХС (г = +0,612, Р [_ 0,01), ТГ ( г = +0,376, Р ¿_ 0,05), ХС-ЛПЗП ( г= +0,321, Р ¿_ 0,05) и уровня ДАД с уровнем ТР (г = +0,428, Р ¿_ 0,01).

Проведенные углубленные исследования спектра сыворотки крови у школьников с ИМТ позволили нам выявить у 75 (22,0%) детей различные формы ДЛП (ГХС, ГГГ, DCC + ГТГ, гипо-ХС-ЛПВП). Показано, что удельный вес ДЛП не зависит от пола обследованных, ДЛП несколько чаще встречается в возрасте 7-10 лет. Среди ДЛП наибольший удельный вес составляет ГТГ.

У школьников с ИМТ при ГХС в сыворотке крови происходит увеличение содержания общего ХС (Р [_ 0,001), ХС-ЖШ <Р 0,001) И индекса атерогенности (КХС, Р ¿_ 0,001). Нами установлено, что у детей с ИМТ при сочетании с ГТГ увеличено содержание ТГ (Р ¿_ 0,001), ХС-ЛПОНП (Р 1_ 0,001) и соотношение ХС-ЛПОНЦ/ХС-ЛПВП (Р ¿_ 0,001). Необходимо отметить, что содержание ТГ в сыворотке крови у детей с И!Л1 при ГТГ слабо коррелирует с уровнем общего ХС, что указывает на независимость механизмов участия системы ХС и ТГ в возникновении ранних атеросклеротических поражений сосудистой стенки. Показано, что у школьников с ИМТ при сочетании с ГЗШ П"б" типа (ГХС + ГТГ) в сыворотке крови увеличено содержание ТГ (Р ¿_ 0,001), общего ХС (Р [_ 0,001) и его атерогенных фракций. При этой форме ДЛП выявляется существенное снижение в сыворотке крови процентного содержания ХС-ЛПВП. Следовательно, при данном типе ДЛП происходит депрессия уровня ХС-ЛПВП. При этом типе ДЛП коэффициент атерогенности (КХС) мало зависит от уровня общего холестерина ( i = +0,139, Р _ 0,05), а больше всего связан с низким содержанием в сыворотке крови ХС-ЛПВП ( г - -0,597). Коэффициент КТГ также отрицательно коррелирует с уровнем ХС-ЛПВП (г = • -0,540).

Гипо-ХС-ЛПВП рассматривается как атерогенная ситуация даже лри нормальном уровне общего холестерина плазмы, поэтому низкий вровень ХС-ЛПВП в плазме крови является независимым фактором рис-<а АС и ИБС. Нами в популяции школьников с ИМТ изолированная гигю-(С-ЛЛВП выявлена в 2,64% случаев'. Гипо-ХС-ЛПВП у школьников с ИМТ :арактеризовалась значительным уменьшением как абсолютных (Р ¿_ ),00Т), так и относительных величин ХС-ЛПЗП в сыворотке кро.чи 16,3% и 18,6%, Р ¿_ 0,01), увеличением содержания ХС-ЛПНП (Р ¿_ ¡,05, Р /__ 0,01), ХС-ЛПОНП (Р [_ 0,С5), отношения ХС-ЛПСНД/ХС-лПЗП : холестеринового коэффициента атерогенности (Р /_ 0,001). Нам

представляется, что причиной низкого содержания ХС-ЛПВП у школьников с гипо-ХС-ЛПВП является либо их пониженное образование в печени, либо, усиление их катаболизма, особенно его плазменного пула.

• Показано, что в популяции школьников с ИМТ усиливаются взаимовлияние и взаимообусловленность показателей питания и параметров липидного обмена.

Доля влияния 0/2 2 = Сх / Су) отдельно взятого ИМТ при формировании и стабилизации факторов риска составила 24,6% (Р выч = 4,92 , Р табл = 1,41, Р (_ 0,05), что усиливается при сочетании с ША (40,2, Р ¿_ 0,01), с АГ (51,5%, Р (_ 0,001) и с БСД (48,9%, Р ¿_ 0,001). Нардцу с этим, стабилизирующими факторами риска являются калорийность жиров (X2 = 10,9, Р ¿_ 0,01), недостаточное потребление растительных жиров (X2 = 5,8, Р [_ 0,05) и сложных, углеводов (Xй = 4,92, Р ¿_ 0,05).

В первичную профилактику АС и ИБС входят конкретные меры, направленные на повышение эффективности медицинских осмотров, на раннее систематическое выявление детей с факторами риска и их динамическое наблюдение.

Таким образом, обобщая•результаты исследований и клинического наблюдения детей школьного возраста, можно утверждать, что уже в школьном возрасте (7-14 лет) выявляются факторы, способствующие формированию-и развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца. Наши данные указывают, что в популяции детей школьного возраста последовательно и прогрессивно с увеличением возраста повышается уровень концентрации и возрастает процент наиболее значимых факторов риска АС и ИБС. Преимущественное большинство факторов риска относится к медико-социальным и совдально-гигиени-ческим, что свидетельствует о возможности их устранения, смягчения механизма воздействия, о рациональности проведения первичной профилактики.

В Ы В О Д Ы . ■

I. В результате популяционных исследований школьников Ферганской долины Узбекистана выявляются следующие факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца: отягощенная наследственность по атеросклерозу и ишемической болезни сердца (39,6%), гиподинамия (40,8%), вегето-сосудистая дистония (5,81%), артериальная гипертензия (9,25%), дислипопротеидемия (13,6%), избыточная иасса тела (12,156), поведенческий тип "А" нервной системы (44,9%).

Абсолютная концентрация факторов риска наблюдается у 3,49$ школьников, 4-6 факторов риска - у 5,61-8,19$ , от I до 3 факторов риска - у 23,9-27,1$ школьников.

2. При разработке возрастных нормативов артериального давления в популяции школьников наш учитываются-возраст, пол, сома-тотип физического развития. С возрастом "отрезные точки" кривой распределения артериального давления возрастают: выявляется прямая коррелятивная связь показателя артериального давления с принадлежностью к полу и показателя!.! физического развития, отмечается зависимость уровня артериального давления от темпов физического и полового развития.

3. При популяционном исследовании школьников в возрасте 7-14 лет в условиях относительного покоя вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу выявляется в 5,81$ случаев, при нагрузочных пробах (клиноортостатическая, психоэмоциональная) - в 11,7$ случаев. При вегето-сосудистой дистониипо гипертоническому типу прослеживается зависимость реактивности сердечно-сосудистой системы, сердечного ритма от пола, возраста и наследственной отя-гощенности по атеросклерозу и ишемической болезни сердца.

4. Для вегетативного гомеостаза школьников с вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу характерна исходная сшяитико-тония (48,4$), гиперсимпатикотоническая (37,3$) и асимпатикотони-ческая (30,6$) направленность вегетативной реактивности, недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (45,5$).

5. Проспективное эпидемиологическое обследование школьников в возрасте 7-14 лет при первичном скрининге к^^^глс^ ¿>е ¿2 повышенное артериальное давление у 9,26$ детей, которое сохранялось спустя три года у 2,9$ детей. Данные корреляционного и дисперсионного анализов обнаруживают прямую зависимость между наличием артериальной гипертензии и соматотипом физического развития, поведенческим типом "А" нервной системы, сосудистым типом саморегуляции кровообращения.

6. У школьников воспроизводимость артериальной, гипертензии зависит от исходных значений артериального давления': при эценкс уровня артериального давления в 6 баллов повышенное артериальное давление сохраняется у 100$ детей, при уровне артериального давления в 5 баллов - у 87,7$, при уровне артериального давления в 4, 3, 2, I балл - у 78,2$, 50,8$, 25,6$, 14,1$ детей со-этветственно. Воспроизводимость повышенного артериального, давления

зависит также от соматического типа развития - макросоматотипа у мальчиков (61,1$) и девочек (52,6$) и сосудистого типа саморегуляции кровообращения, соответственно, у мальчиков и девочек -38,9$ и 47,4$.

7. Низкий уровень двигательной активности как фактор риска -атеросклероза и ишемической болезни сердца оказывает существенное влияние на параметры вегетативного статуса, состояние сердечнососудистой системы, показатели обмена липидов. При пониженном объеме двигательной активности усиливается влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к существенному увеличению влияния центральных контуров симпатического звена вегетативной нервной системы и изменяет внутреннюю структуру сердечного ритма и его периодические составляющие.

8. Разработанные алгоритмы спектра липопротеидов, уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина в липопротеидах высокой плотности используются для выявления дислипопротеидемии, обусловленной отягощенной наследственностью по атеросклерозу и ишемической болезни сердца, гиподинамией, вегето-сосудистой дис-тонкей, артериальной гипертензией, избыточной массой тела, психо-ймоциональными нагрузками (поведенческий тип "А" нервной системы)

9. У 12,1$ обследованных школьников выявляется избыточная 'масса тела; которая в сочетании с артериальной гипертензией, отягощенной наследственностью, дислипопротеидемией обусловливает атерогенные изменения в спектре липидов и липопротеидов. Питание школьников с избыточной массой тела характеризуется значительным дисбалансом в количественном и качественном составе пищи, выражающемся в дефиците белков (животных), растительных жиров (полиненасыщенные жирные кислоты), моно- и дисахаридов, избыточном потреблении общего жира (насыщенные жирные кислоты), полисахаридов (крахмал) и повышенной калорийности, что создает атерогенную ситуацию.

10. Распространенность различных форм дислипопротеидемии в общей популяции школьников составляет 13,6$, при этом гиперхолес-теринемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия + гипертри-глицеридемия, гипо-<Х.-холестеринемия выявляются, соответственно, в 4,83$, 5,74$, 0,91$, 2,11$. Дислипопротеидемия наиболее распространена среди школьников с вегето-сосудистой дистонией (30,6$), гиподинамией (23,2$), избыточной массой тела (22,0$) и,артериать-. ной гипертензией (20,4$).

11. При установлении доли влияния факторов риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца отягощенная наследственность отмечается в 21,3% случаев, вегзто-сосудистая дистония -в 33,3%, артериальная гипертензия - в 32,2$, избыточная масса тела - в 24,6%, низкая двигательная активность - в 19,3% и поведенческий тип "Л" нервной систем - в 11,2%. Доля влияния отдельных факторов риска увеличивается при их сочетании.

12. Разработанная схема мероприятий и принципов диспансерного наблюдения по первичной профилактике атеросклероза и ишемической болезни сердца среди детей школьного возраста монет использоваться при общепопуляционном подходе в существующей системе фактического здравоохранения - детской поликлинике, стационаре, ¡анатории.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке показателей физического развития,, артеркально-'0 давления и показателей обмена липидов необходимо использовать естные региональные стандарты с учетом возраста, пола и места роживания детей.

2. Для выявления вегетативных нарушений у детей школьного озраста рекомендуется комплексная оценка функционального еостоя->тя вегетативного го?,геостаза: определение исходного вегетативного знуса (по клиническим таблицам и кардиоинтервалографии),■ вегета-лвной реактивности (КЙГ, э ортостазе) и вегетативного обеспечения зятельности (по клиноортостатической и психоэмоциональной проз). При этом должны быть учтены пределы адаптивных реакций пока-1телей гемодинамики (САД, ДАД, ЧСС),•разработанные для здоровых . сольников данного региона.

3. Функциональные пробы (клиноортостатическая и психоэмоциог ¿льная) необходимо применять у здоровых школьников, имеющих отя-'щеннуо наследственность по артериальной гипертензии, ИБС и дру-м факторам риска при нормальном артериальном давлении (в покое) я выявления скрытопротекающих форм вегето-сосудистой дистопии

гипертоническому типу.

4. При оценке избыточности массы тела необходимо использовать гиональные стандарты "идеальной массы тела" школьников с учетом ммарной толщины кокно-жировых складок (СЕ?С), процентного со-ржания "жира" в организме и.активной массы тола. Необходимо кай-цение детей, имеющих избыточную массу телэ и отироние,педиатром, цокринологом, невропатологом, окулистом и плановое диспяксорно«

наблюдение за состоянием здоровья (не реже I раза в 6 месяцев, а по данамике массы тела - не.реке I раза в месяц).

5. С целью первичной профилактики атеросклероза и ишемичес-кой болезни сердца среди детей школьного возраста необходимо при диспансерном обследовании осуществлять тщательный отбор детей .с факторами риска с установлением конкретных причин их возникновения. При этом необходимо иметь в виду преемственность между участковым педиатром, школьным врачом, кардиоревматологом подростковых кабинетов, шире привлекать к консультациям специалистов узкого профиля. Индивидуализацию диагностических и лечеб-но-оздоровительньк комплексов необходимо осуществлять с учетом степени риска.

6. Для достижения успеха в снижении факторов риска АС и ИБС среди детской популяции предложена реорганизация и усовершенствование поликлинической службы на местах. В этом большую роль могут играть открывающиеся в последние годы подростковые поликлиники, которые являются важным интегрирующим звеном между взрослыми и детскими поликлиниками. В перспективе такие поликлиники необходимо трансформировать в профилактические центры с совершенствованием их организационной структуры (отделения лабораторной и функциональной диагностики, отделы профилактики). В штате этих поликлиник необходимо предусмотреть должности . специалистов-педиатров, кардиоревматологов, психоневрологов, психотерапевтов, гигиенистов и врачей узких специальностей. Этот центр, объединив в своей структуре все звенья специализированной медицинской помощи, может возглавить в областном масштабе работу по оказанию высококвалифицированной поликлинической, стационарной

И санаторной помощи детям с факторами риска АС и ИБС, проводить систематическое изучение распространенности факторов риска и разработку мероприятий по их снижению, внедрению новых методов профилактики, диагностики и реабилитации детей. _ -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первичная профилактика атеросклероза у детей школьного возраста // Тезисы докл. ХХУП итоговой научной конференции ученых АндГосМИ, посвящ. 30-летию образования АндГосМИ им. М.И. Калинина. - 1985. - С. 35 (соавт. У. ТУрсунбаев).

2. К первичной профилактике атеросклероза у детей школьного возраста // Тез. докл. Всесоюзн. конф. "Медико-педагогические проблемы профессиональной подготовки школьников и подростков".

- М., 1985. - С. 36-37 (соавт. Хамракулов Х.М., Хакиыов Ш.К.).

3. Особенности липидного обмена сыворотки крови детей школьного возраста с ВСД по гипертоническому типу // Мед. журн. Узбе-гастана. - 1986. - № I. - С. 30-31 (соавт. Мирзакаримов У., (амракулов Х.М.).

4. Особенности липидного спектра сыворотки крови детей школь-юго возраста с гиперлипопротеидемией // Мед. курн. Узбекистана.

- 1987. - № 7. - С. 46-49.

5. Влияние режимов двигательной активности на некоторые по-сазатели липидного обмена школьников // Теория и практика физи-геской культуры. - 1987. - $ II. - С. 51 (соавт. Хамракулов Х.М.).

6. Топологические особенности физического развития детей жольного возраста с гиперлипопротеидемией // Мед. журн. Узбе-[истака. - 1988. - !f« I. - 3. 21-22.

7. Принципы.организации эпидемиологических исследований среди датей школьного возраста по выявлению гиперлипопротеидемий // [етодические рекомендации. - МЗ УзССР, 1987. - 21 с. (соавт. 'урсунов С.Ю., Тургунов К.И.).

8. Показатели электрической активности левого желудочка сердца у детей школьного возраста с ВСД по гипертоническому типу // 'ез. докл. ffl-й Областной научн.-практ. коиф. молодых ученых и лециалистов. - Андижан, 1988. - С. 178-179 (соавт. Аргунов К.И.).

9. Особенности Э]{Г у детей школьного возраста с ВСД по гипер-оническому типу // Вопр. охр. матер, и детства. - 1988. - № 3.

С. 25-27.

10. Особенности липидного и пуринового обмена у детей // опр. охр. матер, и детства, - 1988. - № 3. - С. 20-22 (соавт. амракулов Х.М., Халматова X.).

11. Гомеостаз у школьников при различном объеме двигательной ктивности // Мед. журн. Узбекистана. - 1988. - JP 7. - С. 20-22 соавт. Хамракулов Х.М.).

12. Популяционная характеристика физического развития сель-ких школьников // Мед. журн. Узбекистана. - 1988. — № 7. —

. 23-25 (соавт. ТУргунов К.И., Яхудаев Э.М.).

13. Двигательный режим и липидный обмен у школьников // Матер, сесоюзн. науч.-практ. конф. по восстановительной терапии. -ндижан, 1988. - С. 66-67 (соавт. Хамракулов Х.М., Ибрагимов М.Б.).

14. Влияние различных объемов двигательной активности на не-оторые показатели липидного обмена детей школьного возраста //

Педиатрия. - 1988. - № 9. - С. ПО (еоавт. Чукаган Н.Н., Хамра-; пулов Х.Ы.).

15. К первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в детском возрасте // Тез. докл. Ш съезда детских врачей Узбекистана. - Ташкент, 1988. - С. I30-I3I (соавт. Хамракулов Х.Ы.).

16. К методике исследования избыточной массы тела детей школьного возраста // Тез. докл. П-й Областной науч.-практ. конф. молодых ученых и врачей Андижанской области. - Андижан, 1989. -С. 118 (соазт. Кадьгров Х.С., Ибрагимов М.В.).

I?. Распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка у сельских детей с артериальной гипертензией // Тез. докл. П-й Областной кауч.-практ. конф. молодых ученых и врачей Андижанской области. - Андижан, 1989. - С. I18-119 (соавт. Тургунов К.).

18. Влияние физической подготовленности школьников на электро-форетическую подвижность липидов сыворотки крови // Мед. курн. Узбекистана. - 1989. - № 7. - С. 27-28.

19. Эпидемиологический подход к изучению артериального давления у сельских школьников // Мед. журн. Узбекистана. - 1989.

- # 7. - С. 29-31 (соавт. Тургунов К.И.).

, 20. Использование номограммы дентальных рядов для оценки 'физического развития детей // Гигиена и санитария, - 1989. -№8. - С. 36-38 (соавт.. Тургунов К.И., Яхудаев Э.М.).

' 21. Индекс Кетле у сельских школьников // Мед. нурн. Узбекистана. - 1990. ~ í? I., - С. 26-28.

22. К определению толщины подкожно-жирового слоя у детей // Тез. докл. Ш-й Научно-практ. конф. молодых ученых и врачей.

- Андижан, 1990. - С. 50-51 (соавт. Ибрагимов М.В., Киргизов М.К.).

23. Диагностическая значимость индекса Кетле в распознавании избыточной массы тела и ожирения у детей // Тез. докл. Ш-й Научно-практ. конф. молодых ученых и врачей. - Андижан, 1990. - С. 59 (соавт. Ибрагимов М.Б,).

24. Об интегральной оценке кровообращения у детей школьного возраста // Тез. докл. Ш-й Научно-практ. конф. молодых ученых и врачей..- Андижан, 1990. - С. 66-67 (соавт. Тургунов К.И.).

25. Показатели психоэмоциональной пробы у здоровых детей и . подростков // Тез. докл. Ш-й Научно-практ. конф. молодых ученых и врачей..- Андижан, 1990. - С. 67 (соавт. Яхудаев Э.М., Арзи-кулов А.Ш.).

26. К особенностям типов саморегуляции кровообращения у де-й // Тез. дога. Ш-й Научно-практ. конф. молодых ученых и вра-й. - Андижан, 1990. - С. 91 (соавт. Тургунов К.И., Кирги-

в М.К.).

27. Влияние двигательной активности на некоторые показатели Г детей школьного возраста // Мед* жури. Узбекистана. - 1990. ■ !í' 6. - С. 7-9 (соавт. Чуканин H.H., Хамракулов Х.1.1.).

20. Избыточные умственные нагрузки - как фактор риска артери-ыюп гипертензни у детей // Тез. докл. I Съезда молодых уче-íc-медикоз и врачей Узбекистана. - Андижан, 1991". - Т. I. -43 (соавт. Тургунов К.И., Цуминов К.Н.).

29. Антропометрические показатели у детей школьного возраста Мед. нурн. Узбекистана. - 1991. - J? I. - С. 18-20 (соазт.

рагимов М.Б.).

30. Исследования натрия и калия в смешанной слюне у детей ■ • Тез. докл. I Съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекис-■п. - Андижан, 1991. - С. 44 (соавт. Тургунов К.И., Хамраку-

з Х.М.).

31. Исследование вегетативного гомеостаза у детей школьного зраста методом кардиоинтериалографии (I3ÍP) // Тез. докл. I Съе~ 1 молодых ученкх-медиков и врачей Узбекистана. - Андижан,

31. - С. 45 (соавт. Тургунов К.И., Хамракулов X.!.!., Яхудаев 1.).

32. Поведенчески G ОСО 061Ш0 сти детей с артериальной гипсртен-:й // Тез. докл. I Съезда молодых ученых-медиков и врачей Уз-систана. - Андижан, 1991. - С. 47 (соавт. Тургунов К.И., Хаки-jIJl.K.).

33. Выявление синдрома удлиненного интервала 0-Т в популяци-п.к исследованиях среди здоровых детей школьного возраста //

i. докл. I Съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана, лщижан, 1991. - С. 48 (соавт. Арзикулов A.KI., Киргизов М.К., :имов Ш.К.).

34. Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой у 1ей с синдромом удлиненного интервала Q-T // Тез. докл. ^езда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. - Андижан, I. - С. 50-51 (соавт. Арзикулов А.Ш., Нуридинов D.).

35. Использование центильных характеристик массы тела а диаг-тике избыточной массы тела у школьников // Тез. докл. I Съезда

молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. - Андижан, 1991. -С. 53 (соавт. Ибрагимов М.Б.).

36„ Определение "критического уровня" индекса Кетле у школьников в эпидемиологических исследованиях // Тез. докл. I Съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. - Андижан, 1991. -С. 54 (соавт. Ибрагимов М.Б.).

37„ Применение математических программ для расчета показателей гемодинамики у детей // Мед. зурн. Узбекистана» - 1991. -fê 5. - Со 37-38 (соавт. Хамракулов Х.М., Тургунов Н.И.).

38. Соматические типы телосложения у детей школьного возраста // Медо кури. Узбекистана. - Ï99I. - № 7. - С. 34-36 (соавт. Чуканин H.H., Тургунов К.И., Ибрагимов М.Б.)

39. К выявлению доклинического периода атеросклероза у детей школьного возраста // Тез. доил* I Съезда кардиологов Казахстана "Вопросы кардиологии". - T. I. - Алма-Ата, 1991. •- С. 61.

40. Вегето-сосудистая дистония у школьников как фактор риска ишемической болезни сердца // Тез. докл. I Съезда кардиологов Казахстана "Вопросы кардиологии". - T. I. - Алма-Ата, 1991. -

• С. 6.

41. Характеристика сердечного ритма у здоровых школьников и детей с вегето-сосудистой дистопией по гипертоническому типу // Мед. журн. Узбекистана. - 1991. - № 10. - С. 31-34.

42. Изучение адаптивных■реакций сердечно-сосудистой системы на психоэмоциональную нагрузку у сельских школьников // Мед. тщ>н. Узбекистана. - 1991. - № 12. - С. 24-27 (соавт. Чуканин H.H., Яхудаев Э.М.).

СОКРАЩЕНИЯ,' ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ТЕКСТЕ

АС - атеросклероз'

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ДЛП - дислипопротеидемия

ГХС - гиперхолестеринемия

ГТГ - гипертриглицеридемия . гипо-ХС-ЛПВП « гипо- -холестеринемия

ДП - "двойное произведение"

ЛП - липопротеиды

ЛПОНП » липопротеиды очень низкой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности