Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка

На правах рукописи

ТЕР-ОВАНЕСОВ МИХАИЛ ДМИТРИЕВИЧ

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА

ЖЕЛУДКА

14 00 14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2007 г.

0 2 АВГ 2007

003064348

Работа выполнена в ГУ Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М И Давыдов)

Научный консультант:

академик РАН и РАМН, профессор М И Давыдов

Официальные оппоненты

Ведущая организация:

Доктор медицинских наук, профессор Л А Вашакмадзе

Доктор медицинских наук, профессор А Б Германов

Доктор медицинских наук, профессор С В Одинцов

ГУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится заседании диссертационного совета онкологический научный центр им Каширское шоссе , 24)

«27» сентября 2007 г в 10 часов на (Д 001 017 01) при ГУ Российский НН Блохина РАМН (115478, Москва,

Автореферат разослан «_»

2007г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Ю В Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие эпидемиологические исследования отмечают закономерное увеличение частоты рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод Среди всех локализаций поражения желудка опухоли проксимального отдела составляют от 10 до 37% (Devesa S S и соавт, 1998, Keeney S и соавт, 2006, Cecconello I и соавт, 2007) Операбелыюсть обратившихся в специализированные учреждения с данной локализацией остается крайне низкой и составляет лишь 40-72%, а резектабелыюсть от 38 до 69%, что позволяет оценить неутешительный прогноз в данной подгруппе (Вашакмадзе JI А , 1991, Германов А Б , 1998, Давыдов М И, 2002, Feith М , 2006, Karpeh М S , 2006)

Локализация опухоли в проксимальном отделе определяет наиболее пессимистические результаты лечения среди других локализаций рака желудка послеоперационная летальность варьирует от 4 до 18%, а 5-летняя выживаемость оперированных пациентов составляет лишь от 13 до 42%, что определяется как распространенностью заболевания на момент лечения, так и агрессивностью проводимого лечения (Papa V и соавт, 2001, Kim DY и соавт, 2006, Katsoulis I Е , 2006, Ilias Е J и соавт , 2007, Siewert Ж, 2007)

В связи с особенностями локализации рак проксимального отдела желудка, за счет перехода инфильтрации на пищевод может характеризоваться и как рак желудка, в связи с вовлечением органов брюшной полости и метастаз! фованием в абдоминальные лимфатические коллекторы, а также как рак пищевода, в связи с возможным метастазированием в лимфатические коллекторы средостения Эти особенности определяют достаточную дивергенцию признаков и отдаленных результатов лечения в целом (Lerut Т и соавт, 1999, Vrouenraets В С и соавт, 2006)

Для определения основных факторов прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка были определены цель и задачи настоящего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оптимизация лечебной тактики и выделение факторов прогноза с целью пучшения отдаленных результатов лечения больных раком проксимального отдела елудка

Для решения сформулированной цели были определены 10 задач

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Определить стандарт радикального хирургического лечения ра проксимального отдела желудка с учетом характера необходим! лимфодиссекции

2 Изучить влияние интрамуральной и лимфогенной распространенности опухо) на отдаленные результаты при выполнении хирургического лечения

3 Провести сравнительный анализ используемых классификаций при ра: проксимального отдела желудка, характера лимфогенной распространенное и объема выполняемой лимфодиссекции

4 Проанализировать классификацию рака проксимального отдела желудка I З^у/ег* Ж (1996) с точки зрения практического применения и прогностическс значимости

5 Исследовать влияние гистологического строения опухоли, ее структурнь особенностей на прогноз течения заболевания

6 Изучить особенности лимфогенного метастазирования опухолевого процесса больных раком проксимального отдела желудка с учетом нуте распространения по абдоминальным и медиастинальным лимфоколлекторам

7 Определить показания к выполнению различных объемов вмешательства 1 желудке с учетом интрамуральной распространенности, типа роста первично опухоли по классификации Воптпапп Я и фактора перехода инфильтрации I пищевод

8 Оценить характер выполненного вмешательства в зависимости с используемых классификаций (степень радикальности хирургическог вмешательства, наличие резидуальной опухоли) с определением и прогностической значимости

9 Провести одно- и многофакторный анализ основных прогностически факторов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На большом клиническом материале профильного специализированного отделени ведущего онкологического учреждеши России - ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН проведено комплексное исследование проблемы хирургического лечения рак проксимального отдела желудка с учетом факторов прогноза в сочетании дифференцированным подходом к объему хирургического вмешательства на желудк и регионарных лимфатических коллекторах забрюшинного пространства ] средостения

Сформулированы показания к хирургическому вмешательству в зависимости от распространенности опухолевого процесса с учетом выбора хирургического доступа, необходимого объема резекции, как по желудку, так и по пищеводу, адекватного объема лимфодиссекции как в брюшной полости, так и в средостении

Определено прогностическое значение классификации аденокарцииомы зоны пищеводно-желудочного перехода по Б1е\уегг Ж (1996) с учетом дифференцированного подхода к хирургическому доступу, объему вмешательства на желудке и пищеводе, объему абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекции

Оптимизирована лечебная тактика при раке проксимального отдела желудка с учетом алгоритма предоперационного обследования и клинического стадирования процесса на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения

Па основании протокола патоморфологического исследования удаленною препарата изучены закономерности шпрамурального распространения рака желудка, характера вовлечения пищевода, особенностей лнмфогеного распространения по абдоминальным и меднастннальным лимфоколлекторам с учетом применяемой классификации рака желудка Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) и классификации Международного Противоракового Союза (2002) Исследована зависимость местной и лимфогенной распространенности опухоли от типа роста по классификации Воггшапп Я (1926) и локализации по 81е\уеЛ Ж (1996)

Исследованы ультраструктурные характеристики опухоли - клеточный, тканевой атипизм и характер инфильтрации, а также инвазия лимфатических и кровеносных сосудов, перинодальная опухолевая инвазия с проведением корреляционного анализа с основными факторами распространенности и определением собственного прогностического значения

Сформулированы критерии радикализма выполняемых операции при раке проксимального отдела желудка с учетом микроскопических характеристик опухолевого процесса, на основании результатов протокола гистологического исследования удаленного препарата, а также распространенности опухолевого процесса и объема выполненного вмешательства с учетом адекватности лимфодиссекции

Выделены и исследованы основные «опухоль-зависимые» факторы прогноза в виде местной (рТ), лимфогенной (р>1) (с учетом основных используемых классификаций) и системной (рМ) распространенности процесса, гистологического строения опухоли, ее /льтраструктурных особенностей, наличия перинодалыюй опухолевой инвазии, фактора вовлечения дистальных отделов пищевода и стадии заболевания (с учетом основных используемых классификаций) и определением прогностической значимости

в моно- и многофакторном анализе Впервые в РФ разработан и исследован «индек лимфогенного метастазирования» для рака проксимального отдела желудка ка универсальный фактор прогноза, отражающий совокупность факторов лимфогенно распространенности процесса и характера выполненной лимфодиссекцпи

Выделены и исследованы «лечение-зависимые» факторы прогноза в виде характер и объема выполненного вмешательства, с учетом стратификации на основании тиг роста по классификации Borrmann R, локализации относительно пищеводт желудочного перехода по Siewert Ж (1996), объема лимфодиссекции, характер выполненного вмешательства Исследованы влияние объема и характера выполнение лимфодиссекции забрюшинного пространства и средостения на непосредственные отдаленные результаты лечения

С учетом результатов выживаемости пациентов после хирургического лечения pai проксимального отдела желудка после проведения моно- и многофакторного анали: впервые в отечественной литературе выделены 13 «опухоль-зависимых» и «леченн зависимых» факторов прогноза, совокупность которых дает возможность вероятностью 82% определить индивидуальный прогноз течения заболевания

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные научные положения и выводы диссертационной работ позволяют оптимизировать тактику хирургического лечения рака проксимально: отдела желудка за счет стандартизации методов обследования и клиническо стадирования пациентов, определения показаний к радикальному хирургически лечению

Определены показания к различным вариантам хирургического достуг объему вмешательства на желудке и радикальному объему лимфодиссекции, как брюшной полости, так и в средостении

Разработан «индекс лимфогенного метастазирования» при ра проксимального отдела желудка, являющийся интегральным показател( распространенности лимфогенного метастазирования и характера выполнен» лимфодиссекции и позволяющий нивелировать «феномен миграции стадии» I основании многофакторного анализа результатов лечения показана наибольш прогностическая значимость данного фактора с высоким индексом информативност Разработан протокол гистологического исследования удаленного препарат который позволяет стандартизировать морфологическую оценку распространенное опухолевого процесса с учетом основных «опухоль-зависимых» факторов прогно: На основании корректной морфологической оценки может быть определен характ выполненного вмешательства с определением групп риска раннего прогрессировав-

1болевания и выработки показаний к различным вариантам комбинированного ечения

Пошаговый регрессионный анализ результатов лечения рака проксимального тдела желудка с включением «опухоль-зависимых» и «лечение-зависимых» акторов прогноза позволил выделить значимые клинические факторы, tía основании оторых может быть определен индивидуальный прогноз результатов лечения с очностыо до 82%

Разработаны методические и практические рекомендации для широкого рименения, с учетом предоперационного стаднрования, определения тактики лрургического лечения с учетом объема адекватной лимфодиссекцип и критериев юрфологнческого исследования удаленного препарата с целью определения ;арактера вмешательства и индивидуального прогноза

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены 5 апреля 2007 года ta совместной научной конференции с участием хирургического отделения оракальной онкологии, хирургического отделения абдоминальной онкологии, :ирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения щагностики опухолей, отделения радиохирургии, отдела лучевой диагностики и )ентгенохирургических методов лечения НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им 1H Блохина РАМН и кафедры онкологии Российского Государственного Медицинского Университета, кафедры онкологии факультета последипломного образования Московского Государственного Медицинского Стоматологического Университета

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 112 научных работ Данные диссертации представлены на IV, V и VII Международных Конгрессах по Раку Желудка (International Gastric Cancer Congress 2001, 2003, 2007 гг), 18 Международном Конгрессе Противоракового Общества (18lh UICC International Cancer Congress, 30 June - 5 July 2002), 18 Всемирном Конгрессе по Хирургии Пищеварительного тракта (18lh World Congress of Digestive Surgery concomitant with 9th Hong Kong International Cancer Congress, 2003), Конгрессе Международного Общества по Заболеваниям Пищевода (Diseases of the Esophagus, 2003), III съезде онкологов стран СНГ

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 369 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследовашш, заключения, выводов и указателя литературы Работа иллюстрирована 126 таблицами и 41 диаграммами Библиографический указатель включает 61 отечественных и 425 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На сегодняшний день, с учетом разработки и стандартизации подходов лечению различных видов онкопатологии, основанных на рациональных принципа доказательной медицины, все более актуальным становится оценка эффективност используемых методов Для рака проксимального отдела желудка таким методо является хирургический

На основании предложенной Международным Противораковым Союзо Классификации (2002) факторы прогноза разделяются на 3 основные группы

> Пациент-зависимые факторы;

> Опухоль-зависимые факторы;

> Лечение-зависимые факторы.

В торако-абдоминалыюм отделении Института Клинической Онкологии Г' РОНЦ им ННБлохина с 1989 по 2001 годы находилось на лечении 539 больных п поводу рака проксимального отдела желудка

Из данной когорты больных 459 пациентам проведено хирургическое лечение 56 пациентам - комбинированное лечение (32 пациентам проведено лечение предоперационной неоадъювантной ПХТ, 7 пациентам - комбинированное лечение предоперационной лучевой терапией, послеоперационная адыовантная терапи проведена 17 пациентам (15 пациентам послеоперационная ПХТ, 2 пациента адъювантная лучевая терапия)) Консервативная паллиативная ПХТ проведена пациентам Симптоматическая терапия проводилась 14 пациентам Лечение ? проводилось 2 пациентам, в одном случае в связи с отказом от операции

Критериями включения в исследование являлись:

> Морфологически верифицированный первичный рак желудка;

> Локализация опухоли в проксимальной трети желудка с возможны вовлечением верхней трети тела желудка и переходом опухолево инфильтрации на пищевод,

> Планирование проведения пациенту хирургического лечения б< неоадъювантной или индукционной химио- или лучевой терапии,

> Возможное проведение послеоперационной химио- или лучевой терапии связи с распространенностью процесса и наличием микро- ил макроскопической остаточной опухоли

На основании критериев включения в исследуемую группу вошло 41 пациентов Среди пациентов отмечается преобладание мужчин: 369 (77,5%) проти 107 (22,5%) женщин, соотношение 3,4 • 1. Средний возраст пациентов состави 58,1±0,5 лет (диапазон от 21 до 84 лет)

Таблица 1

Распределение больных раком проксимального отдела желуд ка по возрастным группам

Пол Возраст ВСЕГО

20-45 46-60 61-75 старше 75 Абс. Отн.

Мужчины 52 152 157 8 369 77,5

Женщины 12 37 55 3 107 22,5

ВСЕГО(%) 64 (13,4) 189 (39,8) 212 (44,5) 11 (2,3) 476 100

У 269 пациентов (56,5%) опухоль локализовалась в проксимальном отделе, тогда как у 207 (43,5%) вовлекала верхнюю треть тела желудка.

Таблица 2

Распределение больных раком проксимального отдела желудка с учетом

Локализация опухоли Переход на пищевод ВСЕГО

Нет Инфильтрация розетки- - Переход на пищевод Абс. Отн

Проксимальный отдел 13 8 248 269 56,5

Проксимальный отдел с вовлечением верхней трети тела желудка 17 20 170 207 43,5

ВСЕГО (%) 30 (6,3) 28 (5,9) 418 (87,8) 476 100

В группе хирургического лечения наблюдалось 5 пациентов (0,9%) с опухолями I типа по классификации Siewert JR, 177 пациентов (37,2%) с опухолями II типа и 294 пациентов с опухолями III типа (61,8%) Отмечалась достаточно очевидная непропорциональность распределения пациентов внутри групп - если при раке проксимального отдела желудка статистически значимо превалировали опухоли II типа - 175 случаев против 91 случая III типа, то прн раке проксимального отдела желудка с вовлечением верхней трети тела отмечалась обратная зависимость -превалировали опухоли III типа - 203 против 2 наблюдений (разница статистически достоверна р=0,001)

Таблица 3

Характеристика опухоли проксимального отдела желудка по классификации

Локализация опухоли Тип опухоли ПОЖ по Siewert ВСЕГО

1тпп Нтип IU тип Абс. Отн

Проксимальный отдел 3 175 91 269 56,5

Проксимальный отдел с вовлечением верхней трети тела желудка 2 2 203 207 43,5

ВСЕГО(%) 5 (1,0) 177(37,2) 294 (61,8) 476 100

Хирургическое лечение различного объема выполнено 476 пациентам По характеру проведенного хирургического лечения операции разделить на резекционные - 443 наблюдения, симптоматические - 15 случаев и эксплоративные -18 наблюдений

В зависимости от характера выполненного хирургического лечения и данных послеоперационного морфологического исследования удаленного препарата все операции, в соответствии с классификацией Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) разделялись на радикальные (Curability А) - 41 наблюдение, условно-радикальные (Curability В) - 328 наблюдений, паллиативные (Curability С) - 74 наблюдения

Таблица 4

Характер проводимого лечения в зависимости от вида _хирургического вмешательства__

Вариант проведенного лечения Вид операции ВСЕГО

Радикальная (тип А) Условно радикальная (тип В) Паллиативная (тип С) Симптоматическая Экспло-ратив-ная Абс. Отн

Хирургическое 41 322 66 14 16 459 96,4

Комбинированное 6 8 1 2 17 3,6

ВСЕГО(%) 41 (8,6) 328 (68,9) 74 (15,5) 15 (3,2) 18 (3,8) 476 100

Для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод фактор наличия резидуальной опухоли является крайне значимым, т к определяет используемый доступ и уровень резекции пищевода Нами был проведен анализ зависимости частоты выявления микроскопической резидуальной опухоли по линии резекции пищевода в зависимости от уровня поражения пищевода и используемого доступа

Так во всей исследуемой группе не отмечено статистически значимого различия между характером доступа и частотой клеток опухоли по линии резекции В группе вмешательств, выполненных из лапаротомного доступа частота клеток по линии резекции составляет 12 (11,1%) наблюдений, тогда как в группе вмешательств, выполненных из комбинированного левостороннего торако-абдоминапьного доступа она составляет 25 (7,8%) наблюдений

Выявлена зависимость частоты клеток опухоли по линии резекции пищевода (микроскопическая резидуальная опухоль Ш) от уровня инфильтрации пищевода опухолью и применяемого доступа. Для определения показаний к выполнению

чресплевралышх доступов использована протяженность поражения дистальных отделов пищевода в 2 см

В группе с протяженностью поражения дистальных отделов пищевода до 2 см при выполнении лапаротомного доступа опухолевые клетки либо инфильтрация определялись в 9 (9,8%) наблюдениях из 92, тогда как в подгруппе комбинированного торако-лапаротомного доступа микроскопическая резидуальная опухоль выявлялась в 11 (7,1%) случаях на 156 наблюдений (разница не достоверна, р=0,2)

Таблица 5

Частота выявления элементов опухоли по лшпш резекции в зависимости

от хирургического доступа

Операционный доступ Проксимальная линия резекции ВСЕГО

Здоровые ткани Клетки опухоли Комплексы опухолевых клеток Инфильтрация Абс Отн

Лапаротомия 96 1 6 5 108 24,4

Торако-лапаротомия 294 2 14 9 319 72,0

Лапаро+торакотомия слева б 1 2 9 2,0

Лапаро+торакотомия справа 4 2 6 1,4

Лапаро- торакоцервикотомия 1 1 0,2

ВСЕГО(%) 400 (90,3) 3 (0,7) 21 (4,7) 19 (4,3) 443 100

При переходе инфильтрации на пищевод более 2 см разница между группами по признаку микроскопической резидуальной опухоли по проксимальной линии резекции имеет тенденцию к статистической значимости В группе с выполнением вмешательства из лапаротомного доступа частота выявления остаточной опухоли по линии резекции пищевода составляет 18,8%

В работе был проведен анализ прогностических характеристик процесса с учетом распространенности лимфогенного метастазирования по обеим используемым классификациям

Отмечается прямая зависимость между глубиной опухолевой инвазии стенки желудка и характером лимфогенной распространенности

Так при инвазии в пределах стенки желудка рТ1-2 лимфогенные метастазы отсутствуют в 36 наблюдениях (69,2%), тогда как лимфоузлы первого этапа метастазирования поражены в 10 случаях (19,2%), а забрюшшшые лимфоколлекторы второго этапа поражены лишь в 4 наблюдениях (7,6%), причем во всех случаях при глубине инвазии на уровне мышечного слоя слизистой оболочки и

глубже Лишь в 2 случаях (3,8%) отмечено поражение медиастинальных лимфоколлекгоров, при переходе инфильтрации на пищевод При прорастании серозной оболочки стенки желудка (рТЗ) возрастает частота выявления лимфогенных метастазов в сочетании с распространенностью лимфогенного метастазнрования Частота поражения лимфатических узлов второго этапа метастазирования составляет 31,5% (100 наблюдений) Нарастает частота поражения забрюшинных парааортальных и медиастинальных лимфатических узлов - соответственно 2,5% и 6,6% (8 и 21 наблюдений), а в двух наблюдениях (0,6%) отмечено сочетание поражения парааортальных и медиастинальных лимфоколлекгоров При вовлечении окружающих структур (рТ4) частота метастазирования в лимфоколлекторы второго этапа метастазирования возрастает до 47,3% Также отмечается увеличение частоты поражения медиастинальных лимфатических узлов, составляющая 17,6% (13 наблюдений)

Несколько иные результаты отмечены при анализе глубины опухолевой инвазии стенки желудка и характера лимфогенного метастазирования с учетом классификации 1ЛСС (2002)

Таблица 6

Зависимость глубины опухолевой инвазии стенки желудка и распространенности

лимфогенного метастазирования (JGCA, 1998)

Глубина инвазии Лимфогенное метастазирование ВСЕГО

pNO pNl pN2 pN3 Парааор-тальные pN3 Медиа-стинальные pN3 Парааорт +Медиаст М1 (Lym) Абс. От

рГ1т 5 1 6 1,

рТ1 sin 4 2 6 1,

рТ2 27 7 4 2 40 9,

рТЗ 105 78 100 8 21 2 3 317 71

рТ4 12 3 35 7 13 1 3 74 1С

ВСЕГО (%) 153 (34,5) 91 (20,5) 139 (31,1) 15 (3,4) 36 (V) 3 (0,7) 6 (1,3) 443 101

При глубине инвазии в пределах стенки желудка (рТ1-2) у большинства пациентов не выявлены лимфогенные метастазы (рЫО) - 69,2% В то же время при анализе лимфогенной распространенности у оставшихся пациентов отмечается интересная зависимость - либо поражение лимфатических коллекторов, соответствующих индексу N1 - 26,9% (14 наблюдений), либо поражение медиастинальных периэзофагеальных лимфатических узлов, соответствующее

индексу рМ1 - 3,9% (2 наблюдения). Поражение большего количества лимфатических узлов при данной распространенности не отмечено

При увеличении глубины инвазии стенки желудка также отмечается нарастание частоты лимфогенных метастазов в регионарные и отдаленные лимфоколлекторы При прорастании серозной оболочки (рТЗ) частота поражения лимфоколлекгоров, соответствующая индексу рИ2 составляет 14,2%, а индексу р№ - 0,3% В то же время статиспгчески значимо возрастает частота поражения медиастинальных и забрюшинных парааортальных лимфоколлекторов - суммарное значение составляет 10,7% (34 наблюдения)

При вовлечении окружающих структур (рТ4) частота поражения лимфатических коллекторов, соответствующая р>10 - рЫ1 - рИ2 - рЫЗ продолжает возрастать, составляя соответственно 16,2%, 13,5%, 33,8% И 4,1% В то же время частота поражения отдаленных лимфоколлекгоров - медиастинальных или парааортальных лимфатических узлов возрастает до 32,5%

Таблица 7

Зависимость глубины опухолевой инвазии стенки желудка и

распространенности лпмфогенпого метастазировання (ШСС, 2002)

Глубина инвазии Лимфогенное метастазирование ВСЕГО

N0 N1 (1-6) N2 (7-15) N3 (>15) М1 (Ьуш) Абс. Отн

рТ1т 5 1 6 1,4

рТ1 вт 4 2 6 1,4

рТ2 27 И 2 40 9,0

рТЗ 105 132 45 1 34 317 71,5

рТ4 12 10 25 3 24 74 16,7

ВСЕГО(%) 153 (34,1) 156 (35,2) 70 (16,3) 4 (1,1) 60 (12,9) 443 100

Для рака проксимального отдела желудка крайне важной прогностической сарактеристикой является переход инфильтрации на пищевод Прослеживается тенденция увеличения частоты лимфогенного метастазировання в зависимости от ювлечения в процесс пищевода. При локализации опухоли лишь в проксимальном >тделе без перехода на пищевод частота лимфогенного метастазировання ¡оставляет 41,4%, тогда как при инфильтрации розетки кардии частота возрастает ю 56,7%, а при переходе на пищевод составляет 68,0% (разница с первой группой статистически достоверна в обеих группах)

Таблица 8

Распределение больных с переходом инфильтрации на пищевод в зависимости от _ лпмфогенной распространенностью (,ЮСА, 1998) _ _

Переход на пищевод Лимфогенное метастазирование ВСЕГО

рЫО рш рМ2 рИЗ Парааор-тальиые рШ Мед пасти налы: ые рМЗ Парааорт. +Медиаст. М1 (Ьут) Абс. От

Пет 17 3 8 1 29

Инфильтрация розетки 13 9 6 2 30

Переход на пищевод 123 79 125 12 36 3 6 384 86,

ВСЕГО(%) 153 (34,5) 91 (20,5) 139 (31,4) 15 (3,4) 36 (8,1) 3 (0,7) 6 443 10

Общий показатель частоты лимфогенного метаствзировання составил 65,5%, что Свидетельствует о злокачественном потенциале рака проксимального отдела желудка.

радикальная лшфаднссскция »1 80,3%

Ра с шире! пия радикальная ЛИМфрДИС ССК1ШЯ 03 7,9%

Не радика ль дая лимфодиссскиия Ш 11,8%

Стандартные нерадикальные вмешательства с лимфоднссекнией О! выполнен: 52 (11,8%) пациентам. Стандартная радикальная лнмфодиссекция 02 выполнена у 356 (80,3%) пациентов. Расширенная радикальная лнмфодиссекция 1)3 выполнена 35 (7,9%) пациентов;

Анализ выполненных вмешательств показал, что при выполнении стандартно лимфодиссекцни 1)1 удаляется от 8 до 25 лимфатических узлов, что в средне составило 15,8+6,7. Метастатическое поражение лимфатических узлов было выя плел у 40 из 52 пациентов, что составляет 72,0% в этой группе. При выполнен

адикального объема лимфодиесекции Б2 удаляется статистически достоверно ольшее количество лимфатических узлов — от 17 до 56, что в среднем составляет 6,6±9,1 узлов Метастатическое поражение было выявлено у 227 пациентов - 63,6% 1 группе пациентов с расширенным объемом радикальной лимфодиесекции ОЗ далялось и морфологически исследовалось от 23 до 62 лимфатических узлов, что в среднем составило 37,7±8,4 узлов Метастатическое поражение было выявлено у 26 пациентов, что составило 74,3%

Таблица 9

Количество удаленных и пораженных лимфатических узлов в зависимости от доступа

Тип лимфодиесекции

Стандартная Лимфодиссекцня т Стандартная радпкальпая лнмфодпссекцпя т Расширенная радикальная лимфодиссекцня БЗ

Чресбрюшнннын доступ

Количество удаляемых лимфатических узлов 15,3 ±1,1 24,5 ± 0,9 35,5 ±2,2

Количество выявляемых метастазов 3,0 ± 0,5 7,4 ±1,9 9,0±3,4

Чрезплевральиый доступ

Количество удаляемых лимфатических узлов 16,8 ± 1,5 27,2 ±0,6 39,0 ± 1,8

Количество выявляемых метастазов 3,4 ± 0,6 4,37 ±0,3 10,0 ±2,1

На основании представленной выше классификации Японской Ассоциации по Раку Желудка для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод проведено исследование частоты поражения групп регионарных лимфатических узлов, удалявшихся при выполнении резекционного объема хирургического вмешательства у 443 пациентов

Также была изучена частота метастатического поражения в зависимости от типа опухоли по классификации 81еууеЛ В анализ были включены лишь 2 и 3 типы рака проксимального отдела желудка

9.7 8,5 9,1 9,2

■

N110 ГОТТиГ

1,9

1ёТТТ

—1

При сравнительном анализе отмечается статистически значимое увеличен:! частоты поражения лимфатических узлов второго этапа метастазирования, особенно области чревного ствола (№9) - 2,5% против 13,2%, а также по ходу седезсночно~ артерии (№11) - 11,7% против 23,6% в группе III типа по классификации 51с\\'ег1 1,11.

II тип ЯЕеи'еП .1.1*.

ТП тип Й^еИ .Т.Н. П9%1

Мя Ш

№1 №2 №3 »и №7 №В №9 №10 №11 №110 №111 №112

№1 №2 №Э №4 №7 №В№9№10№11 №110 №111 №112

ОПУХОЛЬ-ЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА

Факторы прогноза были изучены па основании отдаленных результатов лечена 443 пациентов ракоы проксимального отдела желудка, которым было выполнен резекционное вмешательство.

По гистологической структуре все опухоли подразделялись на аденокарцином разной степени дифференцировки, которая встречалась в 320 наблюдения; муцинозную аде но карциному - 44 наблюдения, пер етнев идн оклеточ н ы й рак - 4 случаев, недиффереицирова:шый рак - 17 наблюдений, железисто-плоскоклеточны рак - 9 случаев и шю с ко клеточный рак - 7 случаев.

При анализе результатов хирургического лечения в зависимости от «отологической структуры опухоли наиболее хорошие отдаленные результаты были олучены в группе высокодифференцированной аденокарциномы средняя родолжительность жизни составила б5,9±12,8 месяцев (медиана - 38,0 месяцев)

Таблица 10

Выживаемость в зависимости от гистологической структуры опухоли

Гистологическая структура Средняя продолжительность жизни (мес ) 5-летпяя выживаемость Медиана выживаемости (мес)

Высокодифференцированная аденокарцинома 65,9±12,8 38,2±4,0% 38,0±14,3

Умереннодифференцированная аденокарцинома 53,9±6,0 38,0±4,1% 22,0±3,2

Низкодифференцированная аденокарцинома 43,4±5,б 22,3±3,8% 17,0±2,7

Аденокарцинома разной степеш днфференцировки 60,7±8,2 39,1±4,0% 24,0±3,2

Муцинозная аденокарцинома 28,4±5,0 19,б±5,1% 14,0±1,6

Перстневидноклеточный рак 44,8±9,2 24,0±3,9% 17,0±2,7

Недифференцированный рак 26,8±8,3 11,2±3,0% 16,0±2,4

Железисто-плоскоклеточный рак 31,1±17,0 12,4±3,1% 15,0±0,9

Плоскоклеточный рак 19,0±8,4 11,3±4,2% 11,0±0,7

Низкодифференцированная аденокарцинома и перстневидноклеточный рак характеризуются одинаковыми показателями средней продолжительности жизни соответственно 43,4±5,6 и 44,7±9,2 месяцев (в обеих группах медиана выживаемости составляет 17 месяцев) Наиболее пессимистические результаты отмечались при плоскоклеточном раке желудка - средняя продолжительность жизни составляет 19,0±8,4 месяцев при медиане 11,0±0,7 месяцев В целом не отмечено достоверной разницы выживаемости (р>0,08). Статистически достоверная разница отмечена лишь между высокодифференцированной аденокарциномой и муцинозной, недифференцированной, диморфной и плоскоклеточной формами с другой

При анализе ультраструктурных особенностей рака проксимального отдела желудка (характеристик клеточного, тканевого атипизма и характера инфильтрации) мы также не выявили статистически значимой разницы отдаленных результатов, что не позволяет рассматривать данные факторы как прогностически значимые

На основании полученных нами данных можно отметить, что классификация аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода по 81с\уст1 Л1 (1996) является независимым самостоятельным фактором прогноза

Выживаемость в зависимости оттопографо-анатомической классификации рака проксимального отдела желудка по 81е\«еЛ и 13.

Срок жижи в месяцах

Так, при истинном раке кардио-эзофагеального перехода (AEG II type) среди продолжительность жизни составила 72,3±6,1 месяцев Эти показатели бьи статистически достоверно лучше, чем в группе рака субкардиального отдела желуд (AEG III type) с распространением на пищевод, где аналогичные показате; составляют 36,5±3,2 месяцев. Статистически значимое преимущество опухол< второго типа также с достаточной очевидностью определяется медиа» выживаемости, которая составляет 38,0±8,4 и 15,0±1,2 месяцев соответственно

Представленные данные наглядно демонстрируют прогностическое значен локализации опухоли, что определяется совокупностью факторов Разница меж, группами со 2 и 3 типом опухолей статистически достоверна {%2 = 34,99 nj р=0,0001)

В целом при 2 типе аденокарциномы проксимального отдела желудка показате. 5- и 10-летней выживаемости составляют соответственно 47±4,1% и 38±4,7%, тог как для аденокарцином 3 типа соответствующие показатели значительно хуже соответственно 23±3,0% и 21±3,4%.

Среди факторов, характеризующих распространенность опухоли, одним наиболее значимых является глубина опухолевой инвазии.

Наиболее хорошие отдаленные результаты получены в группах с уров» инвазии в пределах стенки желудка без прорастания серозной оболочки. Так nj глубине инвазии на уровне слизисто-подслизистого слоя, т.е. рТ1 среди продолжительность жизни составила 124,1±21,3 месяцев. В группе с опухолев

вазией на уровне мышечной оболочки или субсерозного слоя, но без прорастания юзы, средняя продолжительность жизни составила 92,5±10,9 месяцев В этих щпах не достигнута медиана выживаемости, что свидетельствует об овлетворительных отдаленных результатах.

Более неблагоприятные отдаленные результаты получены в группе пациентов и прорастании серозной оболочки и, особенно, при врастании в окружающие эуктуры. При прорастании серозной оболочки (рТЗ) средняя продолжительность пни составляет 48,0±3,6 месяцев при медиане выживаемости 20,0±1,4 месяцев

При врастании в окружающие структуры (рТ4) показатели выживаемости иболее низкие - средняя продолжительность жизни составила лишь 22,5±5,3 :сяцев, а медиана выживаемости лишь 9 месяцев, т е более половины пациентов [рет в течении первого года наблюдения

Выживаемость в зависимости от глубины опухолевой инвазии стенки желудка

пубина инвазии

Л рТ2 _Г ртз

4* 2-ееп«сгей

•4- 4-свп*4геЗ I 5-свп*еге<1 -4- б-евлдегей

р<0,0001

О 30 40 «О во 100 120

Срокжиани в месяцах

Пяти и 10-летняя выживаемость в зависимости от уровня инвазии составила для пухолей Tl, Т2, ТЗ и Т4 соответственно 7б±12,1% и 76±12,1%, 54±7,6% и 54±7,6%, 1±5,3% и 21±5,8%, 17±5,3% и 11±5,6%.

Анализ выживаемости по стратам свидетельствует, что показатель глубины пухолевой инвазии является крайне значимым фактором, определяющим прогноз ечения и исхода заболевания - х2=51,45, р=0,0001.

Другим важным прогностическим фактором является лимфогенная аспространенносгь процесса

Наибольшее применение на сегодняшний день имеют 2 классификации -[понской Ассоциации по Раку Желудка (JGCA, 1998 года) и Международного

Противоракового Союза (ШСС, 2002) В основе этих классификаций лежит различный принцип стадирования лимфогенной распространенности В основе классификации ЯАРЖ (1998) лежит анатомический принцип В отличие от принципов ЯАРЖ классификация МПС (2002) рассматривает лишь количественное поражение регионарных лимфатических узлов вне зависимости от их локализации

Принципиальным различием двух классификаций с одной стороны являете объединение различных групп лимфоколлекторов в регионарные, вне зависимости о локализации первичной опухоли в желудке и отдаленности пораженных узлов, учетом этапности метастазирования, а с другой - механистический подход к оценк характера лимфогенной распространенности.

При анализе результатов выживаемости по лимфогенной распространенности н основании классификации Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) можн отметить хорошую стратификацию пациентов по группам При отсутствии поражени регионарных лимфатических узлов (рЫО), средняя продолжительность жизн пациентов составляет 84,6±7,1 месяцев при медиане выживаемости 53,0±7,9 месяцев Данные показатели демонстрируют удовлетворительные результаты выживаемости данной группе в целом, особенно при сравнении с пациентами при наличи лимфогенных метастазов При поражении регионарных лимфатических узлов первог этапа лимфогенного метастазирования (рШ) результаты выживаемост: статистически значимо хуже, нежели в первой подгруппе Средня продолжительность жизни составляет 52,7±7,0 месяцев при медиане выживаемост 26,0±1,9 месяцев

Метастазирование в лимфатические узлы, расположенные в области чревног ствола и его ветвей значительно ухудшает результаты выживаемости средня продолжительность жизни составляет 28,8±3,9 месяцев при медиане выживаемост 12,0±1,0 месяцев Сравнительный анализ отражает неблагоприятное течение процесс в данной группе, статистически значимо хуже, нежели в двух первых группах Поражение забрюшинных лимфатических узлов также является значимы! прогностическим фактором, позволяющим оценить последующее течени заболевания

Наиболее прогностически неблагоприятной группой являются пациенты поражением лимфатических узлов третьего этапа метастазирования, в особенност парааортальных

При поражении лимфатических коллекторов парааортальной облает отмечаются наихудшие показатели выживаемости Средняя продолжительное! жизни в этой группе составляет 7,8±1,5 месяцев при медиане выживаемости 8,0±1, месяцев

Выживаемость пациентов в зависимости от характеристики лимфогенкой распространенное-™ процесса (JБСА, 1998)

Одифогеинив мртэстзэы JGCA

Л («о

Л t«l Jlt«l

pMI (LymJ + 1-censcred t 2

I

A^ensored

D 30 о ос во 1ЭО 130

Срокжи1НН ■ ы*еяцах

В группе с поражением медиастинальных лимфатических узлов, при раке проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, средняя продолжительность жизни составляет 27,7±5,7 месяцев при медиане выживаемости 13,0±2,3 месяцев. Эти цифры отражают достаточно неплохие, с прогностической позиции, результаты хирургического лечения распространенного рака желудка, который, несмотря на стратификацию в группе с поражением лимфатических узлов третьего этапа метастазирования ведет себе скорее как опухоль с поражением лимфатических узлов второго этапа метастазирования. Показатели средней продолжительности жизни в группе с поражением лимфатических узлов второго этапа (28,8 и 27,7 месяцев соответственно), медиана составляет 12,0 и 13,0 месяцев , соответственно. Таким образом, эти результаты обосновывают показания к | выполненшо адекватной м е диастинальной лимфодиссекции, а результаты выживаемости соответствуют группе с поражением забрюшиных лимфатических узлов второго этапа метастазирования. | Пятилетняя выживаемость в группе pNO составляет 53,5±4,4%, тогда как при I pNl снижается до 31±5,б%, а при pN2 составляет лишь 20,б±3,9%. При поражении I лимфатических коллекторов третьего этапа метастазирования отмечается ^ дивергенция кривых — при поражении парааортальпых узлов (pN3 Paraaortic) никто из пациентов не переживает 2 лет наблюдения, тогда как при поражении медиастинальных лимфоколлекторов (pN3 Mediastinal) этот показатель составляет 19,3±7,1%.

Результаты выживаемости при стратификации по группам характеризуются высокой значимостью статистической разницы (х2=98,72, р=0,0001), что свидетельствует о достоверности данного фактора

Противоположность Японской Классификации (1998) распространенности лимфогенных метастазов представляет Классификация Международного Противоракового Союза (2002)

При отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (рЫО) отдаленные результаты соответствуют группе, стратифицированной на основании классификации ЯЛРЖ (1998) - средняя продолжительность жизни пациентов составляет 84,6±7,1 месяцев при медиане 53,0±7,9 месяцев

Выживаемость при поражении от 1 до 6 лимфатических узлов (рШ) статистически значимо хуже, нежели в предыдущей группе Средняя продолжительность жизни составляет 49,1±5,2 при медиане выживаемости 22,0±2,1 месяцев

В группе с поражением от 7 до 15 лимфатических узлов (р№) отмечается статистически значимое ухудшение результатов выживаемости по сравнению с предыдущим подгруппами - средняя продолжительность жизни составляет 16,8 ±2,8 при медиане выживаемости 11,0±1,0 месяцев Эти показатели сами являются достаточно пессимистическими, отражая плохой прогноз

Достаточно наглядно можно характеризовать прогностическую значимость поражения более 15 лимфатических узлов (р№) Данная подгруппа характеризуется наиболее пессимистическим прогнозом течения заболевания Средняя продолжительность жизни у пациентов с такой распространенностью составляет лишь 6,8±1,7 месяцев при медиане выживаемости всего 5,0±2,0 месяца Сравнивать данную подгруппу с аналогичной подгруппой, стратифицированной на основании классификации ЯАРЖ не целесообразно, т к они отражают различную идеологию подхода к лечению рака желудка

При анализе классификации МПС (2002) можно отметить и другую особенность Прогноз течения заболевания после адекватного хирургического лечения в группе с наличием лимфогенных метастазов, классифицируемых как отдаленные даже лучше, нежели у пациентов с поражением регионарных лимфатических узлов при их количестве более 15 Это явно отражает двойственность принципов данной классификации С одной стороны прогноз, при поражении лимфатических узлов, которые рассматриваются как отдаленные, является не столь пессимистичным, и даже лучше, нежели в группе с рГО, а с другой, включение пациентов данной группы в IV стадию заболевания является заведомо неблагоприятным фактором, т к заранее

настраивает клиницистов на невозможность радикального хирургического лечения и направление пациентов на паллиативные виды помощи

На основании классификации МПС (2002) были рассчитаны показатели пятилетней выживаемости по подгруппам. При отсутствии лимфогенных метастазов 5-летняя выживаемость соответствует показателям, полученным на основании разделения группы по классификации ЯАРЖ (1998) - 49±4,4% При рШ показатели 5-летней выживаемости статистически значимо хуже — 37,9±4,2%, хотя этот показатель все же несколько лучше, нежели в группе рШ, стратифицированной на основании классификации ЯАРЖ (1998). При рЫ2 показатель 5-летней выживаемости статистически значимо хуже - лишь 12,6±4,9%, что ниже, нежели соответствующий индекс в классификации ЯАРЖ, где этот показатель составляет 19,0±5,0% При поражении более 15 узлов (рШ) результаты закономерно плохие - никто из пациентов не переживает 12 месяцев наблюдения.

Выживаемость пациентов в зависимости от характеристики лимфогенной распространенности процесса (1ЛСС,2002)

По классификации UICC 2002

_П

_П 1*1

J1PN2

Л рю t*n (t-yra)

Срок жи|ни в месяцах

Резюмируя вышеизложенные данные по характеристикам обеих классификаций можно сделать несколько выводов. Основным выводом является то, что обе классификации достаточно четко, статистически значимо, стратифицируют пациентов по подгруппам с учетом показателей выживаемости Однако помимо самой значимости каждая классификация должна решать и спектр практических задач Так классификация Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) характеризуется поливалентностью.

е позволяет дооперационно стадировать пациентов с учетом лимфогенной распространенности, что не позволяет классификация ТЛСС (2002),

• характеризует необходимый и достаточный объем лимфодиссекции, на основании которого определяется характер выполненного вмешательства (стандартный, расширенный),

• позволяет выделить лимфатические коллекторы по группам

Таким образом, классификация Японской Ассоциации по Раку Желудка характеризуется широкими возможностями при определении стадии заболевания и тактики лечения Фактор статистической достоверности дивергенции пациентов по группам определяет высокую практическую значимость данной классификации По своему значению для формирования прогноза она не уступает классификации UICC (2002), что важно учитывать в практической работе.

На основании приведенных выше данных, нами был разработан индекс лимфогенного метастазирования («ИЛМ») Этот индекс является интегральным показателем характера и распространенности лимфогенного метастазирования, а также объема и тщательности выполняемой лимфодиссекции. Одним из достоинств данного индекса является то, что он не зависит от количества удаленных лимфатических узлов ИЛМ позволяет нивелировать феномен миграции стадии (феномен Will Rogers), что имеет крайне важное прогностическое значение

Индекс метастазирования определялся в процентах как отношение пораженных лимфатических узлов к удаленным ИЛМ разделялся на 8 категорий

1 Отсутствие поражения лимфатических узлов (пО),

2 Поражение от 0,1% до 20% удаленных узлов (nl),

3 Поражение от 20,1 до 40% удаленных лимфатических узлов (п2),

4 Поражение более 40 % удаленных лимфатических узлов (пЗ),

5 Поражение парааортальных лимфатических узлов,

6 Поражение медиастинальных лимфатических узлов,

7 Сочетанное поражение парааортальных и медиастинальных лимфатических узлов,

8 Поражение отдаленных лимфатических узлов

С учетом интегральности своего значения индекс лимфогенного метастазирования отражает характеристики двух компонентов хирургическогс лечения С одной стороны, он отражает характеристику лимфогенного метастазирования рака желудка, а с другой стороны, он учитывает характер выполненной лимфодиссекции Чем меньше объем выполненной лимфодиссекции, тем выше показатель индекса и соответственно хуже прогноз заболевания -возможность нивелировать феномен «миграции стадии - Will Rogers».

При анализе выживаемости по группам, стратифицированным на основании предложенного индекса лимфогенного метастазирования, отмечается высокая

достоверность предложенного признака для прогнозирования результатов лечения Так, при отсутствии лимфогенного метастазирования (рпО) средняя продолжительность жизни составляет 86,2±7,1 месяц при медиане выживаемости 54,0±7,6 месяцев

При поражении от 0,1 до 20% (рп1) средняя продолжительность жизни составляет 54,2±б,5 месяцев при медиане выживаемости 25,0±2,8 месяцев При поражении от 20,1 до 40% лимфатических узлов (рп2) средняя продолжительность жизни составляет 27,5±3,8 месяца при медиане выживаемости 14,0±1,3 месяца

В группе с поражением более 40% лимфатических узлов (рпЗ) закономерно отмечаются наиболее плохие показатели выживаемости В этой группе средняя продолжительность жизни составляет всего 6,9±1,2 месяца при медиане выживаемости 6,0±0,6 месяцев Отдаленные результаты выживаемости характеризуются как среднее между группой с поражением парааортальных лимфатических узлов, классифицируемой как рЫЗ в японской классификации и группой р№ в классификации 1ЛСС (2002)

Еще одним немаловажным фактором, отмеченным в группе с поражением более 40% удаленных лимфатических узлов, являются крайне высокие показатели послеоперационной летальности — 23,1%, что отражает сомнительный прогноз хирургического лечения

Выживаемость в зависимости от распределения по Индексу Лимфогенного Метастазирования

О 20 40 S0 60 100 120

Срокжигни в месяцах

На основании предложенного индекса лимфогенного метастазирования были рассчитаны показатели выживаемости Пяти- и 10-летняя выживаемость в группе рпО составляет 52,8±4,4% и 49,0±4,б%, тогда как при pnl снижается до 37,6±5,1% и

35,3±5,4% соответственно, что близко к показателям выживаемости при стратификации на основании японской классификации. При рп2 выживаемость достоверно хуже - лишь 25,2±4,8% и 18,8±4,8%, что также соответствует результатам выживаемости при разделении на основании классификации ЮСА (1998) При поражении рпЗ - никто из пациентов не переживает 2 года наблюдения, что отражает прогноз течения заболевания

Разница между всеми подгруппами статистически достоверна (х2=114,6, р<0,0001), что отражает клиническую значимость предложенного индекса в сочетании с его простотой и возможностью стандартного применения с пакетами статистических программ

Помимо простой характеристики метастатического поражения лимфатических узлов мы исследовали влияние фактора «перинодальной опухолевой инвазии» -прорастания капсулы лимфатического узла с вовлечением окружающей клетчатки или лимфатических протоков

При отсутствии ПОИ, средняя продолжительность жизни составляет 71,9 месяцев (медиана выживаемости 40,0 месяцев) Эти показатели достоверно лучше, нежели в группе с наличием фактора ПОИ, где средняя продолжительность жизни составляет лишь 25,7 месяцев (медиана выживаемости 11,0 месяцев) (/2=73,2 при р=0,0001) При отсутствии ПОИ 5-л выживаемость составила 41,6±3,5%, а 10-л выживаемость 37,2±3,8% В то же время при наличии ПОИ показатели достоверно хуже - 12±3,1% и 9±3,2% соответственно

Выживаемость в зависимости от фактора наличия перинодальной опухолевой инвазии

Одним из наиболее значимых факторов, являющихся интегральным показателем распространенности заболевания, является стадия На сегодняшний день, как это уже отмечалось выше, в клинической практике используется две основные классификации рака желудка

Обе классификации основаны на характеристиках распространенности процесса глубине опухолевой инвазии (индекс рТ), распространенности лимфогенного поражения регионарных лимфатических узлов (индекс pN) и характеристике системной распространенности (рМ)

На основании классификации Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) были получены следующие данные. При 1а стадии заболевания средняя продолж!гтелыюсть жизни составляет 109,8±12,3 месяцев, тогда как при Ib стадии этот показатель характеризуется меньшим значением - 67,1±7,4 месяца В обеих подгруппах медиана выживаемости не достигнута Пятилетняя выживаемость составила 88,9±10,4% и 66,4±9,3%, соответственно

При второй стадии заболевания, которая объединяет достаточно широкий спектр пациентов от раннего рака желудка до местнораспространенных опухолей, с прорастанием серозной оболочки, выживаемость также характеризовалась достаточно удовлетворительными показателями- средняя продолжительность жизни составляет 70,0±6,6 месяцев (медиана выживаемости 44,0±7,7 месяцев, 5-летняя выживаемость -39,2±4,7%)

При Illa стадш! показатели выживаемости хуже, чем в предыдущих подгруппах средняя продолжительность жизни составляет 54,9±8,0 месяцев при медиане выживаемости 24,0±2,4 месяцев и 5-летней выживаемости 32,б±5,3%

При Шв стадии отдаленные результаты статистически значимо хуже средняя продолжительность жизни составляет 37,7±5,5 месяцев при медиане выживаемости 17,0±1,6 месяцев (5-летняя выживаемость составила 21,3±3,6%)

Наиболее низкие результаты выживаемости из групп, рассматриваемых большинством онкологов как показание к хирургическому лечению, получены при IVa стадии, включающей пациентов с вовлечением окружающих стр) ктур и метастазами в лимфатические узлы второго или третьего этапов метастазирования (pT4N2-N3) средняя продолжительность жизни составляет 21,7±4,0 месяцев при медиане 11,0±1,2 месяца

Неудовлетворительные результаты получены у пациентов с поражением отдаленных лимфатических узлов, те рМ1 (Lym) В этой группе средняя продолжительность жизни составила 10,б±2,3 месяца при медиане выживаемости 8,0±0,7 месяцев Эти показатели хоть и хуже, нежели в группе с IVa стадией заболевания, но все же лучше чем у пациентов при наличии органных отдаленных

метастазов, при которых средняя продолжительность жизни составляет всего 8,3*1,3 месяца, а пятилетняя выживаемость - 12,7±3,3%.

Выживаемость пациентов по стадиям (ОССА, 1999)

Стадия ^СА 1998 1( 11*0« _П I Ь «1*0« _р| II >1>в«

111Л Над* II1Ь Над* _П IV« ■Члд»

| ] (V Над* + 1-апиувО +■ 2-»пнг««]

Г| я с-т ¿1

+ п.™.

1-1----1-1--

4 20 чо во во

Спок ЖИЗНИ В МйСЖ1НХ

В целом, при анализе выживаемости по стратам, отмечается высокая достоверность разницы 129,823, при рЮ,00001), что отражает значимость стадир овация по классификации ЯАРЖ как прогностического фактора.

На основании классификации Международного Противоракового Союза (2002) результаты выживаемости несколько отличаются, что определяется совокупностью принципиальных факторов.

При 1а и ГЬ стадиях результаты соответствуют тем, которые получены ггри стратификации пациентов по классификации ЯАРЖ (1998): средняя продолжительность жизни составила 100,4 и 67,1 ±7,4 месяцев, тогда как медиа!¡а выживаемости не достигнута.

При II стадии заболевания средняя продолжительность жизни составляет 69,2±б,6 месяцев при медиане выживаемости 44,Ш:8,1 месяц.

При Ша стадии, несмотря на достаточно широкий диапазон включаемых подгрупп, показатели выживаемости остаются на достаточно хорошем уровне — средняя продолжительность жизни составляет 53,7±б,8 месяцев при медиане выживаемости 24,0±1,б месяцев. Разница между И и Ша статистически недостоверна. При ШЬ стадии средняя продолжительность жизни составляет 17,3±3,3 месяца при медиане выживаемости 12,0±1,0 месяцев. Эти показатели близки к результатам выживаемости при IV стадии, где средняя продолжительность жизни составляет 16,8±2,5 месяцев при медиане 9,0±0,8 месяцев. Разница между этими двумя подгруппами недостоверна, тогда как со всеми остальными она значимо различна.

Таким образом, разделение пациентов на основании классификации МПС (2002) хоть и является более простым, чем при классификация ЯАРЖ (1998), но одновременно и более неудачным Это определяется близкими результатами выживаемости между II и Illa стадиями с одной стороны, а с другой стороны, практически слиянием двух кривых при Illb и IV стадиях Причем кривая выживаемости внутри IV стадии должна разделяться, т.к пациенты с поражением более 15 лимфатических узлов, как было показано выше, не переживают 2 лет наблюдения, тогда как пациенты с поражением лимфатических узлов средостения, рассматриваемых как отдаленные, могут переживать 5 летний срок наблюдения

Выживаемость пациентов по стадиям (UICC, 2002)

Стадия (UICC 2002) Jlh«4«

Л KW

:i«4« _J~| На ctoge в> stage

_П IV вазе

+ 2-ceroored -+- 3-ceri9or9d -t- 4^cn«arvd + 5ч:«nsored в-cetiecred -f- 7-cci Щ1Л pd

I I I I I I-1

0 30 40 CO И) 100 130

Срокжижи в месяцах

При la и lb стадиях заболевания 5-л. выживаемость составляет 88,9±10,4% и 74,9±9,1% соответственно. При II стадии этот показатель статистически значимо хуже - 48,7±5,3% При Ilia стадии заболевания также отмечается снижение показателей выживаемости - лишь 41,0±5,7%, однако наиболее плохие результаты лечения отмечаются при Illb и IV стадиях, где они приблизительно одинаковые -соответственно 10,2±2,5% и 8,б±2,9%.

«Лечение-зависимые» факторы прогноза Характер выполпеппого хирургического лечения Анализ выживаемости в зависимости от характера проводимого лечения показал, что средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составляет 49,7±3,5 месяцев (медиана выживаемости 17,0±1,5 месяцев), тогда как в группе комбинированного лечения средняя продолжительность жизни составила

30,4±10,9 месяцев (медиана 14,0 месяцев) Разница выживаемости между группами статистически недостоверна В группе комбинированного лечения результаты хуже, чем в группе хирургического лечения в связи с большей распространенностью процесса и преобладанием паллиативных и симптоматических вмешательств

Объем хирургического вмешательства как фактор прогноза хирургического лечения

Длительное время в литературе обсуждался вопрос о целесообразности и возможности выполнения проксимальной субтотальной резекции при раке желудка Многие авторы отмечали, что при раке проксимального отдела желудка, особенно в случаях инфильтративного характера роста опухоли, а также при выходе на серозную оболочку единственным адекватным объемом вмешательства является гастрэктомия Другие также указывали на большую функциональность данного объема вмешательства, обусловленную меньшей частотой пищеводного рефлюкса, в сочетании с более низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности

В нашем исследовании ПСРЖ выполнена 254, тогда как ГЭ выполнена 182 пациентам Резекционный объем вмешательства наиболее часто выполнялся при локализации опухоли в проксимальном отделе желудка — 195 наблюдений, тогда как при переходе инфильтрации на верхнюю треть тела такой объем выполнен лишь у 59 пациентов При выполнении гастрэктомии в нашей когорте отмечается обратная зависимость - при локализации опухоли лишь в области проксимального отдела ГЭ выполнена у 50 пациентов, тогда как при переходе инфильтрации на верхнюю треть тела - в 132 наблюдениях

Анализ выживаемости пациентов в целом не выявил статистически значимой разницы между группами с выполнением проксимальной субтотальной резекции и гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка В первой группе средняя продолжительность жизни составила 54,9±4,6 месяцев (медиана выживаемости 22,0±3,0 месяца), тогда как во второй группе эти показатели были несколько ниже -соответственно 45,5±4,3 и 17,0±1,4 месяцев Разница между группами статистически недостоверна (у2 = 0,46, р=0,5) Общая выживаемость по группам составляет 52,4±3,6 месяцев при медиане выживаемости 19,0±1,4 месяцев.

При отсутствии перехода опухолевой инфильтрации на пищевод при выполнении ПСРЖ также отмечаются несколько лучшие отдаленные результаты, нежели в группе с выполнением ГЭ Средняя продолжительность жизни составляет 61,9±19,3 месяцев при медиане 44,0, тогда как во второй группе эти показатели соответственно 53,7±11,1 и 25,0±8,9 месяцев

Таблица 11

Выживаемость в зависимости от фактора перехода опухолевой _ннфильтрацип на пищевод_

Переход опухоли на пищевод Средняя продолжительность жизни Пятилетняя выживаемость Медиана выживаемости

Нет перехода на пищевод ПСРЖ 61,9±19,3 47±5,2% -

ГЭ 53,7±11,1 39±4,7% 25±8,9

Всего 56,9±9,9 44±5,0% 44±16,7

Инфильтрация розетки кадии ПСРЖ 62,7±14,9 51±6,1%

ГЭ 75,3±14,7 54±6,3% 62±25,2

Всего 76,7±11,8 53±6,1% 62±16,9

Переход инфильтрации на пищевод ПСРЖ 52,3±4,б 28±5,2% 19±2,5

ГЭ 35,1±4,0 24±5,4% 17±1,2

Всего 48,9±3,7 2б±5,3% 18±1,6

Переход опухолевой инфильтрации на пищевод определяет статистически достоверное снижение результатов выживаемости, что отражает прогностическое значение такого характера распространенности Так при выполнении органосохранного вмешательства в объеме ПСРЖ средняя продолжительность жизни составляет 52,3±4,6 месяцев при медиане выживаемости 20,0±2,4 месяцев В группе с выполнением гастрэктомии этот показатель хуже - средняя продолжительность жизни составляет лишь 35,1±4,0 месяцев при медиане 17,0±1,2

Для определения показаний к различным объемам хирургического вмешательства на желудке большую значимость приобретает распространенность процесса в сочетании с характером роста первичной опухоли Именно поэтому при стратификации пациентов по группам с учетом внутрижелудочной распространенности можно отметить появление прогностически значимой разницы между группами с выполнением органосохранного вмешательства и ГЭ

При локализации опухоли в проксимальном отделе желудка, без распространения на верхнюю треть тела, как уже отмечалось выше, выявляется разница выживаемости в пользу ПСРЖ, хотя показатели статистически недостоверны Средняя продолжительность жизни составляет 63,0±5,5 месяцев при медиане 2б,0±4,3 месяцев, тогда как в группе ГЭ эти показатели составляют соответственно 47,3±б,9 и 23,0±2,8 месяцев

При распространении опухолевой инфильтрации на верхнюю треть тела желудка отдаленные результаты характеризуются обратной зависимостью, что

определяет противопоказания к выполнению резекционных вмешательств В группе с выполнением органосохранного вмешательства средняя продолжительность составила 22,8±3,7 месяцев при медиане выживаемости 12,0±0,9 месяцев, тогда как в группе с выполнением ГЭ эти показатели практически в два раза выше и составляю 42,7±5,1 и 17,0±1,4 месяцев соответственно Можно отметить, что во второй группе разница хотя и не достигает статистической достоверности, но стремится к ней (%2 = 1,9 при р=0,14)

Более наглядные различия в отдаленных результатах выживаемости получен! при стратификации групп на основании классификации аденокарциномы пищеводно желудочного перехода по Siewert J.R(1996) В этих случаях результат! выживаемости в зависимости от локализации эпицентра первичной опухоли и объем выполненного вмешательства приобретают статистическую значимость

В группе со II типом аденокарциномы зоны ПЖП, несмотря на рекомендацш самого Siewert J R и его хирургической школы, а также адептов данноГ классификации, о необходимости выполнения ГЭ отдаленные результаты в группе i выполнением органосохранного вмешательства лучше, нежели во второй группе Средняя продолжительность жизни составляет 74,4±6,6 месяцев при медиан выживаемости 40,0±9,1 месяцев, тогда как в группе с выполнением ГЭ это-показатель хуже - соответственно 44,4±7,3 и 25,0±16,5 месяцев, хотя разница и н достигает статистической достоверности {у2 =0,221 при р=0,63).

В случаях III типа опухолей по Siewert JR результаты выживаемосп характеризуются обратной зависимостью В группе с выполнением органосохранноГ ПСРЖ средняя продолжительность жизни составляет 24,7±3,1 месяцев при медиан выживаемости 12,0±1,1 месяцев, тогда как в группе с выполнением ГЭ эти показател! лучше - соответственно 43,9±4,7 и 17,0±1,5 месяцев При стратификации пациенто1 на основании классификации Siewert JR в зависимости от типа вмешательств; разница между группами достигает достоверной разницы, что подтверждает мненш автора классификации о необходимости обязательного выполнения гастрэктомии (xJ = 6,25 при р=0,012) Таким образом, при наличии данных на дооперационном этапе < вовлечении верхних отделов тела желудка либо о III типе аденокарциномь проксимального отдела желудка по Siewert J R. необходимо заранее планировав выполнение гастрэктомии, вне зависимости от данных интраоперационной ревизии i возможности формирования длинного желудочного стебля из дистальных отдело! органа

Крайне значимым является анализ результатов выживаемости npi стратификации групп пациентов на основании классификации характера рост; опухоли по Borrmann R

В случаях экзофитного, экзофитно-изъязвленного и язвенно-инфильтративного типов роста опухоли возможно выполнение органосохранного объема вмешательства.

Наиболее значимые результаты получены в группе опухолей, характеризовавшегося диффузно-инфильтративным характером роста На нашем материале мы продемонстрировали необходимость выполнения принципиальной гастрэктомии вне зависимости от локализации опухоли При выполнении сохранного вмешательства в объеме ПСРЖ средняя продолжительность жизни составила 10,8±2,1 месяцев (медиана выживаемости 8,0±0,8 месяцев) После выполнения гастрэктомии данные показатели лучше — соответственно 39,0±7,8 и 11,0±1,5 месяцев Разница между группами с тенденцией к достоверности (х2 = 2,96 при р=0,065)

Выживаемость при III тип* рака проксимального отдела желудка по классификации Sleweit в зависимости от типа операции

Анализ продемонстрировал принципиальную возможность выполнения сохранного объема вмешательства, без ущерба для радикальности и отдаленных результатов лечения в целом. Показания к выполнению такого лечения определяются исключительно локализацией опухоли, а также возможным клиническим применением классификации Siewert JR В случаях диффузно-инфильтративного рака желудка, а также III типа аденокарциномы зоны ПЖП, во всех случаях необходимо выполнять гастрэктомию.

Влияние лимфодиссекцип на результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка.

При исследовании результатов лечения рака проксимального отдела желудка на основании объема и характера выполненной лимфодиссекцип были получены

данные, подтверждающие эффективность концепции стандартного выполнения лимфодиссекции ХУ1 при раке желудка

В общей группе пациентов с выполнением ЛД Б2 средняя продолжительность жизни составила 57,2±4,1 месяцев при медиане выживаемости 22,0±2,0 месяцев Более скромные результаты были получены в группе с выполнением расширенной БЗ лимфодиссекции с удалением лимфатических узлов третьего этапа метастазирования - средняя продолжительность жизни 35,1±7,б месяцев (медиана выживаемости 16,0±2,8 месяцев) Эти данные являются закономерным следствием большей исходной распространенности процесса, с учетом возможности выполнения детального морфологического исследования удаленного препарата, а значит достоверного стадирования истинной распространенности на момент хирургического лечения

Наиболее низкие показатели отдаленных результатов лечения были получены в группе с выполнением нерадикалыюй лимфодиссекции Б1 средняя продолжительность жизни составила 29,6±5,7 месяцев (медиана выживаемости 12,0±2,3 месяцев) Эти показатели отражают в первую очередь неадекватный объем, а, следовательно, и радикальность лимфодиссекции в данной группе, не позволяющей достоверно определить стадию, с возможностью ее миграции

Разница между группами с ЛД 02 и БЗ статистически недостоверна (х2 = 2,7 при р=0,099), тогда как разница между группой с ЛД Б2 и статистически достоверна (х2=9,9 при р=0,02), что отражает высокую значимость стандартного выполнения ЛД 02 с удалением регионарного лимфатического аппарата желудка при выполнении радикального хирургического лечения

Принципиальным является разделение показателей выживаемости в зависимости от уровня опухолевой инвазии, стратифицированного на основании различного объема лимфодиссекции. Подобный анализ позволит рассмотреть эффективность выполнения различного объема лимфодиссекции в зависимости от глубины опухолевой инвазии

В группе с прорастанием серозной оболочки (рТЗ) наиболее хорошие результаты получены в подгруппе с выполнением ЛД Б2 - средняя продолжительность жизни составляет 51,6±4,1 месяцев при медиане выживаемости 22,0±2,2 месяцев Эти показатели лучше, нежели в группе с выполнением расширенного объема лимфодиссекции, где средняя продолжительность жизни составляет 34,7±8,1 месяцев при медиане выживаемости 19,0±4,2 месяцев, однако разница между группами статистически недостоверна (х2 = 0,2 при р=0,7).

Выживаемость в зависимости от типа лимфодиссекции

Лимфадиссекцяя Страта _П ПшфЧ1Н|хж1*и02

_п ИмфодиесодоОЗ Л ПшфоцнаяваиМ

Лимфодиссекция 02

V

ЛимфодиссмцияО!

О 12 24 Э6 46 60 72 64 96 108 120

Срокжтни ■ месяц»

Наиболее низкие показатели выживаемости получены в группе с выполнением лимфодиссекции В этой группе средняя продолжительность жизни составила лишь 27,6±6,5 месяцев (медиана выживаемости 13,0±1,8 месяцев) Разница выживаемости между последней подгруппой и подгруппой со стандартной радикальной лимфодисекцией Б2 статистически достоверна (х2 = 6,1 при р=0,014), тогда как с группой с выполнением расширенной ЛД БЗ разница недостоверна (у} =0,8 при р=0,4)

В группе с вовлечением окружающих структур (рТ4) выживаемость также лучше в группах с выполнением радикального объема лимфодиссекции 02 - средняя продолжительность жизни составила 2б,4±б,7 месяцев (медиана выживаемости 10,0±1,1 месяцев). В группе с выполнением расширенной ЛД БЗ аналогичные показатели составили 13,8±3,9 и 9,0±5,2 месяцев. Наиболее неудовлетворительные показатели были отмечены в группе с выполнением нерадикальной ЛД Б1 - средняя выживаемость соответственно 9,0±2,8 месяцев при медиане 7,0±0,7 месяцев

Таким образом, данные анализа материала позволяют обосновать преимущество стандартного выполнения радикальной лимфодиссекции В2 у пациентов местнораспространенным раком желудка. Данный объем вмешательства, с учетом отсутствия увеличения частоты осложнений и летальности, должен рассматриваться как стандарт радикального вмешательства при раке желудка, начиная с начальных уровней инвазии опухоли и, конечно же, в группах с местнораспространенным раком желудка, при глубине инвазии более рТ2а

Таблица 12

Выживаемость в зависимости от типа лимфодиссекции, стратифицированного на осповаппн глубины опухолевой инвазии рТЗ-4

Глубина опухолевой инвазии стенки Средпяя продолжительность жизни Пятилетняя выживаемость Медиана выживаемости

рТЗ ЛД 51,6±4,1 28±5,4% 22±2,2

ЛД ЭЗ 34,7±8,1 27±5,3% 19±4,3

ЛД Ш 30,6±б,5 21±5,6% 13±1,8

Всего 47,5±3,6 25±5,5% 20±1,4

рТ4 ЛД В2 26,4±б,7 17±4,6% 9±1,1

ЛД БЗ 13,8±4,0 18±5,1% 9±5,2

ЛДБ1 9±2,8 11±4,2% 7±0,7

Всего 25,6±5,8 16±4,3% 9±1,2

Итого 45,2±3,5 17±1,2

Также достаточно значимыми являются показатели выживаемости пациентов зависимости от распространенности лимфогенного метастазировани стратифицированного на основании объема лимфодиссекции

В начале был проведен анализ в зависимости от лимфогенно] распространенности на основании классификации Японской Ассоциации по Рак Желудка (1998)

Наиболее хорошие результаты в группе с отсутствием лимфогенны: метастазов были получены у пациентов с выполнением стандартной радикальной Л^ 02 В этой группе средняя продолжительность жизни составила 87,9±7,6 месяцев пр] медиане выживаемости 58,0±12,1 месяцев В группах с выполнением расширенно! ЛД БЗ и стандартной ЛД Б1 показатели выживаемости были приблизительн одинаковы В группе с расширенной ЛД БЗ средняя продолжительность жизн составила 41,3±9,4 месяцев при медиане выживаемости 23,0±9,1 месяцев, тогда как группе со стандартным объемом эти показатели составили соответственно 40,1±16,3 ] 20,0±б,0 месяцев соответственно

В группе пациентов с поражением лимфатических коллекторов первого этап метастазирования наилучшие результаты отмечены при выполнении стандартно: радикальной ЛД 02. Средняя продолжительность жизни в этой группе составил 55,9±7,8 месяцев при медиане выживаемости 27,0±2,0 месяцев

В группе с выполнением расширенной радикальной ЛД БЗ показател] выживаемости также достаточно оптимистичны Средняя продолжительность жизт

составляет 50,0±18,8 месяцев, тогда как медиана выживаемости в группе не достигнута Разница выживаемости с группой со стандартной радикальной ЛД D2 не достоверна (/2=0,13 при р=0,71)

Наиболее пессимистические результаты получены в группе с выполнением ЛД D1 - средняя продолжительность жизни составила 24,1±8,5 месяцев при медиане выживаемости 19,0±9,1 месяцев Разница выживаемости с группой со стандартной радикальной ЛД D2 статистически значимая (х2М,1 при р=0,045)

Значимые различия по результатам выживаемости в зависимости от объема лимфодиссекции отмечены в группе с поражением лимфатических коллекторов второго этапа метастазнрования. При выполнении стандартной радикальной ЛД D2 средняя продолжительность жизни составила 31,5±4,7 месяцев при медиане выживаемости 14,0±1,6 месяцев Наиболее хорошие результаты в данной группе получены у пациентов с выполнением расширенной ЛД D3 - средняя продолжительность жизни составила 35,0±12,4 месяцев при медиане выживаемости 16,0±3,8 месяцев Разница выживаемости между данными группами статистически иезначима (-/2 = 0,85 при р=0,35)

Таблица 13

Выживаемость в зависимости от типа вмешательства, стратифицированного па осповании характера лимфогеннон

Лнмфогенпая распространенность JGCA, 1998 Средняя продолжительность жизни Пятилетняя выживаемость Медиана выживаемости

pNO ЛД D2 87,9±7,6 49,1±6,2% 58,0±12,1

ЛД D3 40,Ш6,4 47,4±б,8% 20,0±6,0

ЛД D1 41,3±9,4 28,3±5,9% 23,0±9,1

Всего 84,5±7,1 53,0±7,9

pNl ЛД D2 55,9±7,8 31,3±4,8% 27,0±2,0

ЛД D3 50,0±18,8 - .

ЛД D1 24,1±8,5 14,2±4,2% 19,0±9,2

Всего 51,6±6,9 26,0±2,0

pN2 ЛД D2 31,5±4,7 19,1±3,8% 14,0±1,3

ЛД D3 34,0±12,4 2б,2±5,6% 16,0±3,8

ЛД D1 13,9±5,6 7,2±3,5% 7,0±1,5

Всего 28,3±3,9 12,0±1,0

Более значимые различия отмечены между первыми двумя группами и группой с выполнением нерадикального объема ЛД D1 при выборочном удалении метастатически измененных узлов второго этапа В данной группе средняя продолжительность жизни составила лишь 13,9±5,6 месяцев при медиане выживаемости 7,0±1,5 месяцев Таким образом при выполнении абортивного объема лимфодиссекции у пациентов с поражением лимфатических коллекторов второго этапа метастазирования более половины пациентов умрут в течении первого года наблюдения Разница выживаемости с первыми двумя группами статистически достоверна (с группой со стандартной радикальной ЛД D2 х2 = 5,8, р=0,016; с группой с расширенной ЛД D3 х2 = 4,5 при р=0,048)

Эти показатели наглядно позволяют оценить неадекватность выполнения ЛД D1 при раке желудка вне зависимости от лимфогенной распространенности, с учетом крайне низкой достоверности интраоперационной оценки характера и распространенности лимфогенного метастазирования

Также достаточно дискутабельной остается проблема выполнения расширенной ЛД D3 при раке проксимального отдела желудка Так, если сравнительный анализ результатов выживаемости с группой ЛД D1 достаточно очевиден в пользу расширенной радикальной ЛД D3, то при сравнении со стандартной ЛД D2 разница выживаемости, даже при поражении лимфатических коллекторов второго этапа метастазирования, не столь очевидна Таким образом, данные анализа не позволяют высказаться в пользу выполнения расширенного объема лимфодиссекции даже в группе, где теоретически это может принести наибольшие преимущества Конечно же, не следует забывать, что с учетом возможности последующей миграции пациентов из группы с pN2 в группу с pN3, при выполнении расширенного объема вмешательства, результаты в собственно группе pN2 могут меняться в сторону увеличения выживаемости, что отразится на результатах в целом

Можно отметить, что для обоснования возможного выполнения расширенной лимфодиссекции требуется проведение проспективных рандомизированных исследований в сравнимых группах пациентов с целью выработки показаний к ее выполнению На сегодняшний день стандартом выполнения радикального вмешательства является ЛД D2, которая характеризуется достоверным увеличением выживаемости по сравнению с нерадикальным объемом ЛД D1

Одной из основных характеристик хирургического лечения солидных опухолей любой локализации является критерий наличия резидуальной опухоли

Данная классификация является крайне значимым и эффективным инструментом прогнозирования результатов у пациентов после хирургического лечения

В нашем исследовании у больных с отсутствием резидуальной опухоли (Ш)) отмечались наиболее удовлетворительные отдаленные результаты, что определяется радикальным характером выполненных вмешательств Средняя продолжительность жизни в данной группе составила 61,6±4,2 месяца при медиане выживаемости 24,0±2,0 месяцев Пациенты из групп с наличием микроскопической или макроскопической резидуальной опухоли по современным представлениям относятся к группе паллиативных вмешательств вне зависимости от стадии заболевания и объема выполненного вмешательства Это положение находит достаточно четкое отражение в полученных отдаленных результатах.

Микроскопическая резидуальная опухоль (Ш) в виде выявленных опухолевых клеток по линии резекции или по краю пересеченных во время комбинированного вмешательства органов определяет среднюю продолжительность жизни 17,3±3,3 месяцев (медиана выживаемости 11,0±0,8 месяцев).

Наиболее низкие отдаленные результаты получены у больных с макроскопической резидуальной опухолью (И2). Средняя продолжительность жизни составляет 6,5±0,7 месяцев при медиане выживаемости 6,0±0,7 месяцев

Значимость данной классификации для клинического и прогностического использования отражается в высокой статистически достоверной разнице показателей выживаемости между группами

Выживаемость в зависимости от характера резидуальной опухоли

о

20

«О

во

во

100

120

Срок жижи в месяцах

Аналогичные результаты получены при анализе выживаемости в зависимости от характера выполненного вмешательства, стратифицированного на основании классификации Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998).

Наилучшие отдаленные результаты получены у больных получивших радикальное хирургическое лечение (Curability type А), что соответствует раннему раку желудка, а также опухолям при отсутствии прорастания серозной оболочки и отсутствии лимфогенных метастазов либо при поражении только пернгастральных лимфатических узлов, при условии выполнения вмешательства с ЛД D2. Средняя продолжительность жизни у этих больных составляет месяцев. Учитывая

хорошие отдаленные результаты, медиана выживаемости в группе еще не достигнута.

При выполнении условно-радикальных вмешательств (Curability type В), при выходе процесса на серозную оболочку, а также при наличии метастазов в забрю шинные лимфоузлы средняя продолжительность жизни ниже, чем в предыдущей группе и составляет 54,б±4,2 месяцев (медиана выживаемости 22,0±1,6 месяцев),

В группе, где выполненные вмешательства носили паллиативный характер (Curability type С), средняя продолжительность жизни составила 12,б±2,0 месяцев при медиане выживаемости 8,0±0,7 месяцев.

Выживаемость в зависимости от характера выполненного вмешательство на основании классификации JGCA (1933)

ВЦП оппрчцик

Г|

_П Усл)»И1л»д|мг»ма1

Ц- х^ящаги +

-

а II и ж 4a so п м eq iOe 120 Сракжи<ин в ы*алцах

Разница выживаемости между группами статистически достоверна (э?=12,3 при р=0,001 и '/С=36,6 при р=0,0001).

Многофакгорнын анализ факторов прогноза хирургического лечения рака

проксимального отдела желудка На основании проведенного анализа были выделены «опухоль-зависимые» и «лечение-зависимые» факторы, показавшие статистически значимое влияние на отдаленные результаты Из группы 476 включенных пациентов были выделены 443 пациента, которым выполнено хирургическое лечение с удалением опухоли Для каждого пациента в общей сложности определялись значения 50 факторов, разделенных на 3 группы

Все пациенты разделялись на две ведущие группы

1) Пациенты, срок жизни которых в месяцах находился в интервалах до 5 лет -всего 368 пациентов,

2) Пациенты, срок жизни которых в годах превышал 5 лет - всего 75 пациентов Статистический анализ данных состоял в построении решающих правил (по

методу Байеса), использующих различные наборы признаков Для вычисления коэффициентов решающих правил использовались данные о 282 больных (обучающая выборка) Оставшиеся пациенты были включены в «экзаменационную» выборку, на которой были проверенны факторы, выделенные как прогностически значимые прн анализе прогностических ранговых величин выделенных факторов Экзаменационная выборка состояла из 161 пациента Для проверю! достоверности различий значений признаков в группах использовались тесты у2 Пирсона и точный критерий Фишера Было испытано 8 решающих правил, использующих различные наборы признаков Лучшим оказалось правило, основанное на 13 признаках, и имеющее точность 78,2% (95%-й доверительный интервал 64,8% - 83,8%) Частота правильной классификации объектов обучающей и экзаменационной выборки равна 78,0% и 76,0% соответственно

На основании полученных результатов было выделено 13 статистически значимых факторов, определяющих прогноз хирургического лечения рака проксимального отдела желудка Были рассчитаны коэффициенты информативности, позволившие определить ранговое место для каждого из значимых факторов Ранговое место определяет влияние каждого из факторов на прогноз отдаленных результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка

Таблица 1

Ранговое место каждого из значимых факторов при хирургическом

1 Ранговое место значимых факторов прогноза Индекс лимфогенного метастазирования (ИЛМ) Достоверность признака Р < ,001 х* Коэффициент информативности 0,0642

2 Распространенность лимфогенного метастазирования (по классификации JGCA, 1998) Р = ,044 х* 0,0544

3 Характер осложнений Р < ,001 х* 0,0517

4 Распространенность лимфогенного метастазирования (по классификации UICC, 2002) Р < ,001 х* 0,0510

5 Глубина инвазии (рТ) Р= ,048 х* 0,0323

б Резидуальная опухоль (R) Р = ,047 х* 0,0312

7 Отдаленные метастазы (рМ) Р = ,048 х* 0,0311

8 Перинодальный опухолевая инвазия (ПОИ) Р = ,006 х 0,0305

9 Вид операции (Curability type) Р = ,048 х* 0,0284

10 Стадия (по классификации JGCA, 1998) Р = ,005 х 0,0268

11 Инвазия лимфатических сосудов Р = ,046 х 0,0234

12 Тип роста по Borrmann R Р > ,100 х* 0,0255

13 Тип опухоли ПОЖ по классификации Siewert J R (1987) Р = ,055 х* 0,0092

х - критерий х2 Пирсона,

* - перед вычислением значения критерия выполнено объединение строк ил столбцов таблицы сопряженности

На основании определения коэффициентов каждого из достоверно значимы прогностических факторов были выделены факторы благоприятного прогноза ] данным факторам относятся

> второй тип аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода п классификации Sievvert JR,

> 1 и 2 тип роста опухоли по Borrmann R.;

> глубина опухолевой инвазии на уровне слизисто-подслизистого слоя (рТ1),

> радикальный или условно-радикальный характер выполненного вмешательств (Curability type А, В),

> отсутствие резндуальной опухоли (R0),

> индекс лимфогенного метастазирования пО или nl,

> отсутствие лимфогенных метастазов либо поражение лимфатических узло

первого этапа метастазирования по классификации ЯАРЖ (1998),

> отсутствие поражен™ либо поражение до 6 лимфатических узлов по классификации ШСС (2002),

> Поражение медиастинальных лимфоколлекторов как фактор поражения отдаленных лимфоколлекторов, что больше соответствует поражению лимфатических узлов второго этапа метастазирования,

> отсутствие перинодальной опухолевой инвазии,

> отсутствие инвазии лимфатических сосудов,

> отсутствие отдаленных метастазов,

> стадия РЖ 1-Ша по классификации ЯАРЖ (1998)

В целом, показатели данных многофакторного анализа позволяют

рогиозировать отдаленные результаты лечения:

> Чувствительность - 76,0% (65,7% - 88,5%);

> Специфичность - 77,9% (66,8% - 89,2%);

> Общая точность - 82,2% (64,6% - 87,2%).

На основании проведенного многофакторного анализа и полученных

анговых величин для статистически значимых факггороп прогноза, может быть построен индивидуальный прогноз результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка, позволяющий выделить группу риска дальнейшего прогрессирования заболевания В этой группе, с учетом опыта комбинированного лечения, может проводиться дальнейшая специфическая терапия, направленная на улучшение результатов лечения Эффективность такого лечения будет определяться характером применяемых препаратов, а также методик его проведения

43

ВЫВОДЫ

1 Радикальное хирургическое лечение с выполнением адекватного объе! вмешательства в сочетании с лимфодиссекцией Б2 является стандартом при ра проксимального отдела желудка, позволяя достичь благоприятных отдаленш результатов

2 Глубина опухолевой инвазии стенки желудка является самостоятельнь фактором прогноза с пятилетней выживаемостью в зависимости от уровня инваз] при Т1, Т2, ТЗ и Т4 соответственно 76,1±12,1%, 54,0±7,б%, 31,0±5,3% и 17,0±5,3%.

3 Лимфогенное метастазирование является независимым значимым факторе прогноза, с учетом основных используемых классификаций - Японской Ассоциащ по Раку Желудка (1998) и Международного Противоракового Союза (200! Классификация Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) является наибол адекватной для стадирования рака проксимального отдела желудка с пятилетн выживаемостью при характеристиках рМ0-р>11-рЫ2 соответственно 53,5±4,4' 31±5,6% и 17,0±5,3%

4 Классификация Международного Противоракового Союза (2002) не в полн мере позволяет охарактеризовать распространенность рака проксимального отде желудка по символу рЫ, т к учитывает лишь количественную характеристи метастатического поражения лимфатических узлов, без объема выполненн лимфодиссекции и объединяет внутри групп пациентов со значимыми различия] прогноза

5 Регионарные лимфатические узлы заднего средостения более целесообраз рассматривать как второй этап метастазирования для рака проксимального отде желудка с переходом на пищевод, так как средняя продолжительность жиз (27,7±5,7 месяцев) и 5-летпяя выживаемость (18±5,б%) более соответству: выживаемости в группе рИ2

6 Разработанный «индекс лимфогенного метастазирования» являет высокоинформативным признаком, сочетающим распространенность лимфогеннс метастазирования с характером выполненной лимфодиссекции и значим! прогностическим фактором, т к определяет достоверные различия отдапенн: результатов по группам п0-п1-п2-пЗ со средней продолжительностью жиз соответственно 86,2±7,1, 54,2±6,5,27,5±3,8 и 6,9±1,2 месяцев

7 Гистологическая структура опухоли, ее клеточный, тканевой атипизм характер инфильтрации не могут рассматриваться как прогностические факторы, ч подтверждается результатами многофакторного анализа.

8 Классификация рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод по Siewert JR (1996) является значимым фактором прогноза и определяет тактику хирургического лечения при II и Ш типах опухоли (5-летняя выживаемость в группах, соответственно, 47±4,1% и 23±3,0%)

9 Отдаленные результаты после проксимальной субтотальной резекции и гастрэктомии статистически не различаются (соответственно 54,9±4,6 и 45,5±4,3 месяцев), кроме случаев III типа опухолей по классификации Siewert JR (соответственно 24,7±3,1 и 43,9±4,7 месяцев) и диффузно-инфильтративного характера роста опухоли по Borrmann R (10,8±2,1 и 39,0±7,8 месяцев), что требует выполнеши гастрэктомии

10 Расширенная лимфодиссекция D3 не имеет статистически значимого преимущества перед стандартной радикальной лнмфодиссекцней D2 по показателю 5-летней выживаемости, составляющей 31% и 36%, соответственно

11 Для определения характера выполненного хирургического лечения оптимальной является классификация резндуалыюй опухоли с учетом рекомендаций Международного Противоракового Союза (2002), которая позволяет достоверно оценить прогноз дальнейшего течения заболевания

12 При распространении опухолевой инфильтрации по пищеводу до 2 см хирургическое вмешательство возможно из чрезбрюшинного доступа (частота микроскопической резидуальной опухоли 9,8%, при комбинированном доступе 7,1%, разница статистически недостоверна), тогда как при большей протяженности перехода обязательно использование комбинированного торако-абдоминалыюго доступа (частота микроскопической резидуальной опухоли при лапаротомном доступе 18,8%, при комбинированном доступе 8,6%)

13 Многофакторный анализ выявил наиболее значимые «опухоль-зависимые» и «лечение-зависимые» факторы, совокупность которых дает возможность с вероятностью 82% провести индивидуальный прогноз течения заболевания

Список трудов по теме диссертации

1 «Основные пути улучшения результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка» // Журнал "Вопросы Онкологии" Том 44, № 5, с 499-503, 1998 (соавт с M И Давыдов, А Т Лагошный, И С Стшшди),

2 «Современная стратегия хирургического лечения рака желудка » // «Современна онкология» Том 2,1, с 4-12, 2000 (соавт с M И Давыдов),

3 «Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода » «Современная онкология» Том 2, №1, с 15-22, 2000 (соавт с M И Давыдов, И С Стилщц Ж А Арзыкулов, А Т Лагошный)

4 «Погружные пищеводные анастомозы » // Учебный фильм, киностудия Медакадемфильи 2000г (соавт с M И Давыдов, И С Стилиди, С Г Малаев),

5 «Хирургическое лечение рецидивов кардиоэзофагеального рака» // Вестник 46 заседания Московского Онкологического Общества (соавт с МИ Давыдов,

И С Стилиди, А Т Лагошный ОII Ефимов, В А Марчук),

6 «Корреляционная зависимость формы роста рака желудка с характером метастазирован и объемом операции » II Новое в онкологии Сборник научных трудов, выпуск 5 / под р< ПоддубнойИВ и Огнерубова H А / Воронеж, 2001, стр 136-150 (соавт с M И Давыдс В А Марчук),

7 «Surgical treatment of proximal gastnc cancer clinicopathological analysis and end results >; 4'h International Gastnc Cancer Congress, Apnl 29 - May 2, New-York, USA, 2001 (соавт M 1 Davydov, V A Marchuk, A N Abdihackimov ),

8 «The value of lymph node dissection in surgical treatment of GE-Junction cancer» // International Gastnc Cancer Congress, Apnl 29 - May 2, New-York, USA, 2001 (соавт С Ь Davydov, V A Marchuk),

9 «Рак желудка предоперационное обследование и актуальные вопросы стадировання » «Практическая онкология», 2001, №3, стр 9-17 (соавт с M И Давыдов, ВАМарчу А H Абдихакимов),

10 «Рак желудка что определяет стандарты» II «Практическая онкология», 2001, №3, стр 24 // (соавт с M И Давыдов, А H Абдихакимов, В А Марчук),

11 «Гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия комбинированном лечении местнораспространенного и диссемшшрованного ра желудка» // «Практическая онкология», 2001, №3, стр 59-66 // (соавт с M И Давыдс А H Абдихакимов, В А Марчук),

12 «Рак проксимального отдела желудка корреляция формы роста с объем лимфодиссекции » // Вестник Российского Онкологического Научного Центра i H H Блохина РАМН №4, 2001, стр 28-35 // (соавт с M И Давыдов, ВАМарч А H Абдихакимов),

13 «К вопросу о роли хирургии в лечении местнораспространенного и диссеминированн рака желудка»//Анналы хирургии №2, 2002, стр 33-41 // (соавт с МИДавьщ А H Абдихакимов, Б Е Полоцкий, И С Стилиди, В А Марчук),

I «Рак проксимального отдела желудка стандарт хирургического лечения, основанный на 30-летнем опыте» // «Вестник Академии Медицинских Наук», 2002, №1 // (соавт с М И Давыдов, И С Стилиди, О Н Ефимов, А Н Абдихакимов, В А Марчук),

5 «Идеология расширенных операций по поводу рака желудка» // Вестник Московского онкологического общества, Заседание №494 совместно с Московским Хирургическим Обществом, 30 01 2003 // (Соавт с М И Давыдов, Б Е Полоцкий, И С Стилиди),

5 «Хирургическое лечение рака желудка современные аспекты проблемы » // «50 лекций по хирургии» под редакцией проф В С Савельева Медиа Медика, стр 65-178, 2003 г // (Соавт с М И Давыдов),

7 «Рак желудка с метастазами в парааортальные лимфатические узлы возможное! хирургического лечения» // Вопросы опкологии, 2003, том 49, №2, стр 209-216 (Соавт М И Давыдов, В А Марчук, А Ю Дыхно),

8 «Кардиоэзофагеальный рак классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза» // Вестник Российского Онкологического Научного Центра им Н Н Блохина РАМН, №1, стр 82-89, 2003 (Соавт сМ И Давыдов, И Н Туркин, И С Стилиди Б Е Полоцкий),

19 «Пищевод Барретта от теоретических основ к практическим рекомендациям» // Практическая онкология Том 4, № 2, 2003, стр 109-120 // (Соавт С МИ Давыдов, И С Стилиди, А Ю Дыхно, Б К Поддубный, Ю П Кувшинов),

0 «Extended lymph node dissection in surgical treatment of GE-Junction cancer» // 18,h World Congress of Digestive Surgery concomitant with 9th Hong Kong International Cancer Congress, Asian Journal of Surgery, Vol 26, No 1 (Suppl), S77, 2003 // (Соавт с M I Davydov, I S Stihdi, V A Marchuk, A N Abdihakimov),

21 «Surgical treatment of locally advanced gastric cancer with paraaortic lymph node metastasis» // "Gastric cancer in the world 2003" Proceedings of the Fifth International Gastric Cancer Congress, Rome, 4-7 2003, Abstr 64 // (Соавт с M I Davydov A N. Abdihakimov),

22 «Surgical treatment of pT4N2 gastnc cancer can we judge those procedures as radical'7» // "Gastric cancer in the world 2003" Proceedmgs of the Fifth International Gastnc Cancer Congress, Rome, 4-7 May, 2003, Abstr 64 // (Соавт С M I Davydov, A N Abdihakimov, V A Marchuk),

23 «Пернтоиеальный лаваж как обязательный элемент диагностики распространенности рака желудка » // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск 25-28 мая 2004 г, стр 138 (Соавт с М И Давыдов, Н Н Тупицын, О В Чистякова, Ю И Вульфова, В А Марчук),

24 «Непосредственные результаты D3 лимфодисекцин при раке желудка» // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Miuick 25-28 мая 2004 г, стр 138 (Соавт с М И Давыдов, И Н Туркин, И С Стилиди, Б Е Полоцкий ),

25 «Рак желудка корреляция формы роста и объема лимфодиссекции » // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск 25-28 мая 2004 г , стр 136 (Соавт с М И Давыдов, В А Марчук, И Н Туркин, А Н Абдихакимов

26 «Результаты применения различных методов реконструкции после гастрэктомии i поводу рака » // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск 25-28 м 2004 г, стр 138 // (Соавт с МИ Давыдов, И С Стилиди, В Ю Бохян, Г В Конюхе В А Марчук),

27 «Возможности хирургического лечения рака желудка с метастазами в парааортальш лимфоузлы » И Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск 25-28 м 2004 г, стр 138 //(Соавт с М И Давыдов, А Н Абдихакимов, И Н Туркин, В А Марч)

28 «Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка T4N2MC // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск 25-28 мая 2004 г, стр 1 // (Соавт с М И Давыдов, А Н Абдихакимов, И Н Туркин, В А Марчук),

29 «Опыт хирургического лечения местнораспространенного и диссеминированного ра желудка» // Российская научно-практическая конференция «Торакальная хирурги Ольгинка, Краснодарский край, 14-16 мая 2004

30 «Пищевод Барретта» // Энциклопедия клинической онкологии Руководство д практических врачей РЛС, стр 218 - 222 // (Соавт с Полоцкий БЕ, Кувшинов 101 Стилиди И С

31 «Рак желудка [С 16]» // Энциклопедия клинической онкологии Руководство д практических врачей РЛС, стр 223 - 237 // (Соавт с Давыдов М И Полоцкий Б Туркин И Н ),

32 «Современные представления о возможностях интраперитонеальной химиотерапии п раке желудка» Вестник Онкологического Научного Центра 2007 (Соавт С М Давыдов, С Н Неред, А А Клименков, Ю В Буйденок),

33 «Достижения в онкохирургии начала XXI века » Практическая онкология, том 6, N 2005, стр 11-18 // (Соавт с Тойгонбеков А К , Марчук В А ),

34 «Современные принципы и возможности хирургического лечения немелкоклеточне рака легкого и рака желудка » Актуальные проблемы клинической онкологии Материа конференции, Москва, стр 65 - 74, 2006 // (Соавт с Полоцким БЕ),

35 «Лечение рака желудка» Московское Онкологическое Общество Вестник МОО, 2006 (Соавт с Ю В Буйденок, С Н Неред, С П Свиридова, Ю А Лабутин, А Н Губ! В А Марчук),

36 «Рак пищевода современные подходы к диагностике и лечению» // Русск Медицинский Журнал, том 14, №14, 2006 г, стр 1006-1016 // (Соавт с Давыдов М И Стилиди И С , Полоцкий БЕ),

37 "Gastric cancer treatment what happens in the real world?" 8th World Congress on Gasti Intestinal Cancer, Barcelona, Spain, 2006 // (Ter-Ovanesov M D , Wu С W, Roth A , Zalcebt J R , Bang Y J ),

38 «Multivariate analysis of surgically treated proximal gastric cancer What influence survival 7lh International Gastnc Cancer Congress, Suppl Journal of the Brazilian Medical Associatu Symposium, p 59, May, 2007 // (Соавт с Davydov MI, Polotsky В E , Stilidi IS),

9 «Proximal gastric cancer is Proximal Subtotal Gastrectomy (PSG) a feasible procedure or do we need Total Gastrectomy "de principle" 7lh International Gastric Cancer Cong ^¿s, Suppl Journal of the Brazilian Medical Association, ORAL-10-073, p 106, May, 2007 // (CoaBT c Davydov M I, Polotsky B E , Stilidi IS , Lesnidze E E, Rotobelskaya L E),

0 «The clinical implication of "Lymph Node Metastatic Index" as a factor that can neglect a "stage migration phenomenon"» 7"1 International Gastric Cancer Congress, Suppl Journal of the Brazilian Medical Association, ORAI^10-048, p 45, May, 2007 // (CoaBT c Davydov MI, Polotsky B E , Stilidi IS , Lesnidze E E, Rotobelskaya L E ),

41 «The comparison of different staging systems in proximal gastric cancer is quantity more useful than location?» 7th International Gastric Cancer Congress, Suppl Journal of the Brazilian Medical Association, ORAL-10-032, p 40, May, 2007 //(CoaBT c Davydov MI, Polotsky BE, Stilidi IS),

42 «The effectiveness of lymph node dissection in proximal gastric cancer is D2 still the standard extent of radical dissection?» 7,h International Gastric Cancer Congress, Suppl Journal of the Brazilian Medical Association, ORAL-11-021, p 139, May, 2007 //(CoaBT c Davydov M I, Polotsky B E , Stilidi IS ),

43 «The high practical value of Siewert classification for surgical approach in GE-Junction tumours » 7,h International Gastric Cancer Congress, Suppl Journal of the Brazilian Medical Association, ORAL-10-075, p 107, May, 2007 II (CoaBT c Davydov MI, Polotsky BE, Stilidi IS, Lesmdze E E, Rotobelskaya L E),

44 «The Hyperthermic Intraperitoneal Chemoperfusion (HIC) in the combined treatment of locally advanced and disseminated gastnc cancer » 7th International Gastnc Cancer Congress, Suppl Journal of the Brazilian Medical Association, PO-lO-143, p 126, May, 2007 // (CoaBT c Buydenok U V , Svindova S P , Gubin AN, Marchuk V A , Treschahna E M , Abdullaev A G , Polotsky B E , Davydov MI),

45 «Methods of reconstruction after total gastrectomy due to type of procedure » 7lh International Gastnc Cancer Congress, Suppl Journal of the Brazilian Medical Association, PO-ll-113, p 168, May, 2007 // (CoaBT c Davydov M I, Stilidi IS., Konjuhov G V ),

46 «Quality of life and functional results after total gastrectomy comparison of different reconstruction procedures» 7th International Gastnc Cancer Congress, Suppl Journal of the Brazilian Medical Association, PO-11-143, p 178, May, 2007 // (CoaBT c Davydov M I, Stilidi IS , Konjuhov G V , Malihova O A, Kolomm V G , Odgharova A A),

47 «Worldwide vanation in the use of chemotherapy in gastnc cancer management intenm results from the REGATE registry» 7th International Gastnc Cancer Congress, Suppl Journal of the Brazilian Medical Association, PO-lO-146, p 127, May, 2007 // (CoaBT CWuCh-W,Bang Y-J, Yalcm S , Roth A , Zalcberg J et al)

Подписано в печать20 06 07 г Формат 60x84/16 Тираж 100 зкз Заказ № 349 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохииа РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности рак желудка по-прежнему остается крайне актуальной проблемой. Длительное время это грозное заболевание оставалось ведущей причиной смертности от онкологической патологии во всем мире. В последнее время, благодаря изменениям пищевого рациона, методик приготовления и хранения пищи, частота этого заболевания в экономически развитых странах постепенно снижается, однако, по-прежнему, стабильно занимает высокое место в структуре заболеваемости как у мужчин (13,9%), так и у женщин (9,9%) [213, 388]. По уровню заболеваемости раком желудка Россия занимает пятое место в мире с частотой около 40 человек на 100 тысяч населения.

Стабилизация показателей заболеваемости раком желудка характеризует лишь состояние проблемы. Однако данная нозологическая группа характеризуется как гетерогенная, включающая такие составляющие, как рак антрального отдела и тела желудка, а также рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод. И если для рака антрального отдела и тела желудка характерным является быстрое местное распространение с возможностью вовлечения окружающих структур и преимущественным направлением метастазирования в область чревного ствола и его ветвей, то рак проксимального отдела желудка, за счет перехода инфильтрации на пищевод, может характеризоваться и как рак желудка, в связи с вовлечением органов брюшной полости и метастазированием в лимфатические коллекторы брюшной полости и забрюшинного пространства, а также как рак пищевода, в связи с вовлечением нижнегрудного и даже иногда среднегрудного его отдела, и метастазированием в лимфатические коллекторы средостения [329]. Эти особенности определяют принципиальные различия данных типов опухолей и отдаленных результатов лечения. Согласно данным литературы, рак проксимального отдела желудка характеризуется более плохим прогнозом [275, 296, 419], что определяется превалированием пациентов старших возрастных групп (старше 60 лет) [294], более распространенной стадией заболевания на момент лечения [289, 296, 453]. Последнее, в свою очередь, определяет обязательное расширение границ хирургического вмешательства, выполнение комбинированных операций более чем в 80% наблюдений, расширение зон лимфатической диссекции как в брюшной полости, так и в средостении. Причем переход процесса на пищевод требует использование комбинированного торако-абдоминального доступа с пересечением диафрагмы, высокой мобилизацией пищевода в средостении и формированием внутриплевральных соустий [330,331].

Несмотря на стабилизацию показателей заболеваемости раком желудка, в последнее десятилетие статистические исследования отмечают увеличение частоты рака проксимального его отдела с переходом на пищевод [120,167,186,450]. Среди всех локализаций поражения желудка опухоли проксимального отдела занимают от 10 до 37% [120,450]. Однако операбельность обратившихся в специализированные учреждения с данной локализацией составляет лишь 40-72%, а резектабельность по отношению к оперированным составляет от 38 до 69%, что определяет достаточно неутешительный прогноз данного заболевания. Послеоперационная летальность варьирует от 6 до 20%, а 5-летняя выживаемость оперированных пациентов составляет лишь от 13 до 42%, что определяется как распространенностью заболевания на момент лечения, так и агрессивностью проводимого лечения [19, 95, 195, 296, 452].

Основными характеристиками рака кардио-эзофагеальной зоны являются:

Высокая инвазивная активность опухоли с ранним прорастанием серозной оболочки (рТЗ) (около 60% наблюдений) и высокой частотой вовлечения окружающих структур (рТ4) (20-30% наблюдений) [447].

Высокая частота метастатического поражения абдоминальных лимфатических коллекторов (pN 1-2) > 60% [24, 326].

Высокая частота метастатического поражения медиастинальных лимфатических коллекторов ~ от 24% до 29% [315], что рассматривается, с учетом классификации Японской Ассоциации по Раку Желудка (JGCA, 1998), как третий этап метастазирования (pN3), а с учетом классификации Международного Противоракового Союза (2002) - как отдаленное метастазирование и соответствует IV стадии заболевания [331].

На сегодняшний день существует несколько классификаций рака проксимального отдела желудка, которые определяют тактику лечения.

Наиболее известной классификацией аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода является классификация предложенная Siewert J.R., Stein H.J. (1996). Согласно данной классификации все опухоли, расположенные в зоне кардио-эзофагеального перехода (до 5 см. в оральном и аборальном направлениях) и имеющие гистологическое строение аденокарциномы. В диссертационной работе проведен анализ и подтверждена практическа значимость данной классификации.

Анализ материалов исследований, изучающих опухоли кардио-эзофагеального перехода на основании приведенной классификации Siewert J.R. (1996), позволяет понять, что данная классификация объединяет гетерогенные опухоли с различным гистогенезом, требующие различной тактики хирургического лечения, включая доступ, объем резекции и характер необходимой лимфодиссекции.

Fujitani К. Et al (2001) при распределении опухолей кардио-эзофагеального перехода на подгруппы в соответствии с классификацией

81е-\уе11.1.11., и проведении многофакторного анализа показал, что наиболее значимыми факторами прогноза являются:

Наличие метастазов в медиастиналъные лимфатические узлы (С15,95).

Поражение более 5 лимфатических узлов (С13,53).

При наличии отрицательных факторов прогноза авторы считают обоснованным применение комбинированных методов лечения, однако, с учетом отсутствия их достоверного преимущества, лишь в качестве научных исследований под жестким контролем на всех стадиях протокола.

При анализе результатов хирургического лечения большинство авторов признают крайне высокую значимость таких факторов прогноза, как:

Хирургический доступ;

Вовлечение пищевода [24];

Метастатическое поражение забрюшинных парааорталъных лимфатических узлов (№№ 1ба2-Ы) [95,316,386];

Метастатическое поражение медиастиналъных лимфатических узлов, которые с учетом классификации Японской Ассоциации по Раку Желудка, рассматриваются как третий этап лимфогенного метастазирования и определяют IV стадию заболевания [329];

Стадия заболевания [450,451];

Количество пораженных лимфатических узлов (N0, 1-4, >5) [108];

Радикальность выполненного вмешательства ЯО [194,451,505].

Объем лимфодиссекции [513].

Результаты исследований позволяют выделить фактор перехода опухолевой инфильтрации на пищевод как значимый [19,24,194,329,505]. При таком распространении резекция грудного отдела пищевода является обязательной. Однако в зависимости от ряда факторов может различаться хирургический доступ - трансторакальная либо трансхиатальная резекция, а также связанный с этим объем удаляемого пищевода — резекция нижнегрудного отдела либо субтотальная эзофагэктомия с анастомозом на шее [483]. Хирургический доступ определяет объем медиастинальной лимфодиссекции. Зачастую определяющим фактором поражения медиастиналъных лимфоколлекторов является протяженность поражения пищевода, что также может определять характер вмешательства. Существует зависимость глубины инвазии желудочной стенки, распространенности поражения пищевода, а также объема поражения медиастинальных лимфатических узлов. По данным Suzuki Т. (1999) отмечается статистически достоверная разница частоты поражения медиастинальных лимфоколлекторов при вовлечении более 2 см абдоминального сегмента пищевода (р<0,05) и глубине инвазии опухоли рТЗ-рТ4 (р=0,001).

В то же время ни одно исследование не показало зависимость результатов лечения от формы роста опухоли и от гистологической структуры.

Кроме того, при анализе результатов лечения необходимо учитывать характер выполненных вмешательств: расширенные, расширенно-комбинированные в связи с врастанием либо по принципиальным положениям. Причем, если местнораспространенный характер опухоли с вовлечением окружающих структур требует выполнения комбинированных вмешательств, с целью онкологического радикализма, без оставления резидуальной опухоли, то при выполнении комбинированных вмешательств по принципиальным мотивам результаты лечения могут оказаться даже хуже, чем при расширенных вмешательствах без комбинированных резекций. Для рака проксимального отдела желудка, с учетом основного пути метастазирования в сторону лимфатических узлов по ходу селезеночной артерии (№11) и ворот селезенки (№10) разработка вмешательств с выполнением резекции селезеночной артерии на протяжении, без резекции поджелудочной железы — панкреас-сохранняющая спленэктомия (pancreas-preserving splenectomy), отражает тот самый этап оптимизации вмешательства,' когда уменьшение объема резекции не снижает, и даже повышает радикализм вмешательства [118, 359].

Таким образом, можно отметить, что на сегодняшний день еще не определено оптимальное соотношение между распространенностью опухолевого процесса и характером выполняемого вмешательства, с учетом объема резекции и границами лимфодиссекции. Другим направлением, требующим разработки и изучения, является соотношение необходимого и оптимального объема абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекции. Эти факторы исследованы в настоящей работе с применением моно- и многофакторного анализа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оптимизация лечебной тактики и определение факторов прогноза с целью улучшения отдаленных результатов лечения больных раком проксимального отдела желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить стандарт радикального хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с учетом характера необходимой лимфодиссекции.

2. Изучить влияние интрамуральной и лимфогенной распространенности опухоли на отдаленные результаты при выполнении хирургического лечения.

3. Провести сравнительный анализ используемых классификаций при раке проксимального отдела желудка, характера лимфогенной распространенности и объема выполняемой лимфодиссекции.

4. Проанализировать классификацию рака проксимального отдела желудка по Siewert Ж (1996) с точки зрения практического применения и прогностической значимости.

5. Исследовать влияние гистологического строения опухоли, ее структурных особенностей на прогноз течения заболевания.

6. Изучить особенности лимфогенного метастазирования опухолевого процесса у больных раком проксимального отдела желудка с учетом путей распространения по абдоминальным и медиастинальным лимфоколлекторам.

7. Определить показания к выполнению различных объемов вмешательства на желудке с учетом интрамуральной распространенности, типа роста первичной опухоли по классификации Воггтапп Я. и фактора перехода инфильтрации на пищевод.

8. Оценить характер выполненного вмешательства в зависимости от используемых классификаций (степень радикальности хирургического вмешательства, наличие резидуальной опухоли) с определением их прогностической значимости.

9. Провести одно- и многофакторный анализ основных прогностических факторов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На большом клиническом материале профильного специализированного отделения ведущего онкологического учреждения России — ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН — проведено комплексное исследование проблемы хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с учетом факторов прогноза в сочетании с дифференцированным подходом к объему хирургического вмешательства на желудке и регионарных лимфатических коллекторах забрюшинного пространства и средостения.

Сформулированы показания к хирургическому вмешательству в зависимости от распространенности опухолевого процесса с учетом выбора хирургического доступа, необходимого объема резекции, как по желудку, так и по пищеводу, адекватного объема лимфодиссекции как в брюшной полости, так и в средостении.

Определено прогностическое значение классификации аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода Бхешех! Ж (1996) с учетом дифференцированного подхода к хирургическому доступу, объему вмешательства на желудке и пищеводе, объему абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекции.

Оптимизирована лечебная тактика при раке проксимального отдела желудка с учетом алгоритма предоперационного обследования и клинического стадирования процесса на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.

На основании протокола патоморфологического исследования удаленного препарата изучены закономерности интрамурального распространения рака желудка, характера вовлечения пищевода, особенностей лимфогеного распространения по абдоминальным и медиастинальным лимфоколлекторам с учетом применяемой классификации рака желудка Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998). Исследована зависимость местной и лимфогенной распространенности опухоли от формы роста с учетом классификаций I

Воггтапп Я. (1926), локализации по 81е\уе11 Ж (1996).

Исследованы ультраструктурные характеристики опухоли - клеточный, тканевой атипизм и характер инфильтрации, а также инвазия лимфатических и кровеносных сосудов, перинодальная опухолевая инвазия с проведением корреляционного анализа с основными факторами распространенности и определением собственного прогностического значения.

Сформулированы критерии радикализма выполняемых операций при раке проксимального отдела желудка с учетом микроскопических характеристик опухолевого процесса, на основании результатов протокола гистологического исследования удаленного препарата, а также распространенности опухолевого процесса и объема выполненного вмешательства с учетом полноты лимфодиссекции.

Выделены и исследованы основные «опухоль-зависимые» факторы прогноза в виде местной интрамуральной (рТ), лимфогенной (pN) (с учетом основных используемых классификаций) и системной (рМ) распространенности процесса, гистологического строения опухоли, ее ультраструктурных особенностей, наличия перинодальной опухолевой инвазии, фактора вовлечения дистальных отделов пищевода и стадии заболевания с учетом основных используемых классификаций и определением прогностической значимости в моно- и многофакторном анализе. Разработан и исследован «индекс лимфогенного метастазирования» как универсальный фактор прогноза, отражающий совокупность факторов лимфогенной распространенности процесса и характера выполненной лимфодиссекции.

Выделены и исследованы «лечение-зависимые» факторы прогноза в виде характера и объема выполненного вмешательства, с учетом стратификации на основании локализации опухоли, типа роста по классификации Borrmann R. (1924), локализации относительно пигцеводно-желудочного перехода по Siewert JR (1996), объема лимфодиссекции, характера выполненного вмешательства. Исследованы влияние объема и характера выполненной лимфодиссекции забрюшинного пространства и средостения на непосредственные и отдаленные результаты лечения.

С учетом результатов выживаемости пациентов после хирургического лечения рака проксимального отдела желудка после проведения моно- и многофакторного анализа выделены 13 «опухоль-зависимых» и «лечение-зависимых» факторов прогноза, совокупность которых дает возможность с вероятностью 82% определить индивидуальный прогноз течения заболевания.

Практическая ценность исследования

Разработанные научные положения и выводы диссертационной работы позволяют оптимизировать тактику хирургического лечения рака проксимального отдела желудка за счет стандартизации методов обследования и клинического стадирования пациентов, определения показаний к радикальному хирургическому лечению.

Определены показания к различным вариантам хирургического доступа, объему вмешательства на желудке и радикальному объему лимфодиссекции, как в брюшной полости, так и в средостении.

Разработан «индекс лимфогенного метастазирования» при раке проксимального отдела желудка, являющийся интегральным показателем распространенности лимфогенного метастазирования и характера выполненной лимфодиссекции и позволяющий нивелировать «феномен миграции стадии». На основании многофакторного анализа результатов лечения показана наибольшая прогностическая значимость данного фактора с высоким индексом информативности.

Разработанн протокол гистологического исследования удаленного препарата, который позволяет стандартизировать морфологическую оценку распространенности опухолевого процесса с учетом основных «опухоль-зависимых» факторов прогноза. На основании корректной морфологической оценки может быть определен характер выполненного вмешательства с определением групп риска раннего прогрессирования заболевания и выработки показаний к различным вариантам специфического лечения.

Пошаговый регрессионный анализ результатов лечения рака проксимального отдела желудка с' включением «опухоль-зависимых» и «лечение-зависимых» факторов прогноза позволил выделить значимые клинические факторы, на основании которых может быть определен индивидуальный прогноз результатов лечения с точностью до 82%.

Разработаны методические и практические рекомендации для широкого применения, с учетом предоперационного стадирования, определения тактики хирургического лечения с учетом объема адекватной лимфодиссекции и критериев морфологического исследования удаленного препарата с целью определения характера вмешательства и индивидуального прогноза.

358 ВЫВОДЫ

1. Радикальное хирургическое лечение с выполнением адекватного объема вмешательства в сочетании с лимфодиссекцией D2 является стандартом при раке проксимального отдела желудка, позволяя достичь благоприятных отдаленных результатов.

2. Глубина опухолевой инвазии стенки желудка является самостоятельным фактором прогноза с пятилетней выживаемостью в зависимости от уровня инвазии при Т1, Т2, ТЗ и Т4 соответственно 76,1±12,1%; 54,0±7,6%, 31,0±5,3% и 17,0±5,3%.

3. Лимфогенное метастазирование является независимым значимым фактором прогноза, с учетом основных используемых классификаций — Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) и Международного Противоракового Союза (2002). Классификация Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) является наиболее адекватной для стадирования рака проксимального отдела желудка с пятилетней выживаемостью при характеристиках рМ)-р1чГ1-рМ2 соответственно 53,5±4,4%, 31 ±5,6% и 17,0±5,3%.

4. Классификация Международного Противоракового Союза (2002) не в полной мере позволяет охарактеризовать распространенность рака проксимального отдела желудка по символу р!Ч, т.к. учитывает лишь количественную характеристику метастатического поражения лимфатических узлов, без объема выполненной лимфодиссекции и объединяет внутри групп пациентов со значимыми различиями прогноза.

5. Регионарные лимфатические узлы заднего средостения более целесообразно рассматривать как второй этап метастазирования для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, так как средняя продолжительность жизни (27,7±5,7 месяцев) и 5-летняя выживаемость (18±5,6%) более соответствуют выживаемости в группе рИ2.

6. Разработанный «индекс лимфогенного метастазирования» является высокоинформативным признаком, сочетающим распространенность лимфогенного метастазирования с характером выполненной лимфодиссекции и значимым прогностическим фактором, т.к. определяет достоверные различия отдаленных результатов по группам n0-nl-n2-n3 со средней продолжительностью жизни соответственно 86,2±7,1; 54,2±б,5; 27,5±3,8 и 6,9±1,2 месяцев.

7. Гистологическая структура опухоли, ее клеточный, тканевой атипизм и характер инфильтрации не могут рассматриваться как прогностические факторы, что подтверждается результатами многофакторного анализа.

8. Классификация рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод по Siewert Ж (1996) является значимым фактором прогноза и определяет тактику хирургического лечения при II и III типах опухоли (5-летняя выживаемость в группах, соответственно, 47±4,1% и 23±3,0%).

9. Отдаленные результаты после проксимальной субтотальной резекции и гастрэктомии статистически не различаются (соответственно 54,9±4,6 и 45,5±4,3 месяцев), кроме случаев III типа опухолей по классификации Siewert Ж (соответственно 24,7±3,1 и 43,9±4,7 месяцев) и диффузно-инфильтративного характера роста опухоли по Borrmann R. (10,8±2,1 и 39,0±7,8 месяцев), что требует выполнения гастрэктомии.

10. Расширенная лимфодиссекция D3 не имеет статистически значимого преимущества перед стандартной радикальной лимфодиссекцией D2 по показателю 5-летней выживаемости, составляющей 31% и 36%, соответственно.

11. Для определения характера выполненного хирургического лечения оптимальной является классификация резидуальной опухоли с учетом рекомендаций Международного Противоракового Союза (2002), которая позволяет достоверно оценить прогноз дальнейшего течения заболевания.

12. При распространении опухолевой инфильтрации по пищеводу до 2 см хирургическое вмешательство возможно из чрезбрюшинного доступа (частота микроскопической резидуальной опухоли 9,8%, при комбинированном доступе 7,1%, разница статистически недостоверна), тогда как при большей протяженности перехода обязательно использование комбинированного торако-абдоминального доступа (частота микроскопической резидуальной опухоли при лапаротомном доступе 18,8%, при комбинированном доступе 8,6%).

13. Многофакторный анализ выявил наиболее значимые «опухоль-зависимые» и «лечение-зависимые» факторы, совокупность которых дает возможность с вероятностью 82% провести индивидуальный прогноз течения заболевания.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Гистологический тип опухоли:

Папиллярная Аденокарцинома (рар)

Тубулярная аденокарцинома

Высокодифференцированная (tubl)

Умеренно-дифференцированная (tub 2)

Низко-дифференцированная Аденокарцинома

Солидная аденокарцинома (рог 1)

Не солидная аденокарцинома (рог 2)

Перстневидноклеточный рак (sig)

Муцинозная аденокарцинома (тис)

Специальные подтипы

Диморфный рак (железисто-плоскоклеточный)

Плоскоклеточный рак

Карциноид

1. Степень дифференцировки: высоко-, умеренно-, низко-.

2. Глубина инвазии стенки органа:

Интраэпителиальный (начальный рак) pTis

Подслизистый слой pTl

•Мышечная оболочка рТ2

Серозная оболочка рТЗ

Врастание в соседние структуры рТ4

3. Подслизистая инфильтрация ДА НЕТ.

4. Перинодальная инвазия ДА НЕТ

5. Периневральная инвазия ДА НЕТ

6. Характер инфильтрации: альфа бета гамма

7. Инвазия лимфатических сосудов ДАНЕТ.

8. Инвазия кровеносных сосудов ДА НЕТ

9. CAT САТ1 САТ2 САТЗ

10. SAT SAT1 SAT2 SAT3

11. Элементы опухоли по линии разреза: Проксимальный край

Дистальный край

12. Наличие свободных опухолевых клеток (отсевов) НЕТ Микроскопич. Макроскопич

13. Дополнения:

СТАДИЯ рТ pN рМ (la lb П Ша ШЬ IVflym))

ВРАЧ ТЕР-ОВАНЕСОВ М.Д. /324-2600/ ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ МАТЕРИАЛА

Компьютерное прогнозирование результатов лечения рака проксимального отдела желудка в программе Байес-прогнозирование

М •!"1■ ч.ьн^щ- . ■^■■ас®м®1шция объектов в зависимости от шчшЛ. предика ПРЙВИЛЬНО: ! неправильно обучение ттшн

1 1 до Айн 11 I ! 11: V, ;;'! % , 2 ЙЙ г >т «■«>■< *** к« » й лМ ¿Ж 1 т* * ( 3 № Ж £ "гт 1 1 * - ггр нелр пр непр

4 до ее 7 > т 1 I и ' !] ¡1 "и! ,, Л' И I: 1 1 * ' п! '*•

Оо'шл .Оценка" тт. Дгюстериорна? Стадо Класс \ Шш) ССК) вероятность Нашиш групп: ? Су^а 1рс -ч&т

Гг ¡та. : 59 Щт |М к * ЙВ ' 5 >1 > >11 $ й|||; кф: то-: . ш / м: •! М Щ