Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Факторы предрасположенности к повторным воспалительным заболеваниям органов дыхания у детей раннего возраста

— Г)

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИ И ИНСТИТУТ ПУЛЬЛЮНОЛОГИИ МЗ РСФСР, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

На правах рукописи

КАУКИАЙНЕН Александр Борисович

ФАКТОРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К ПОВТОРНЫМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

(14.00.43 — ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 14.00.09— ПЕДИАТРИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

У

/

/

л

Работа выполнена ъ Санкт-Петербургском Государственном ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции институте усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Научный консультант —

'заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Н. В. ОРЛОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук А. В. БОГДАНОВА доктор медицинских наук, профессор В. В. БОТВИНЬЕВА доктор медицинских наук, профессор В. И. ТРОФИМОВ

Ведущая организация — Санкт-Петербургской педиатрической медицинский институт.

Защита диссертации состоится « » 1992 г.

в часов минут ¡на заседании специализированного совета

Д 074 Л5.01 в НИИ пульмонологии МЗ РСФСР (197089, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, '12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ пульмонологии.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н. А. БОГДАНОВ

-; список со1£рло^шш

_гЛ;БОД - болезни органов дыхания.

2. Е-РОК - клетки, спонтанно образующие розетки с эритроцита;«!

барана.

3. ЕАС-РОК - розеткообраз.ующие клетки с рецепторами к Сд - ком-

поненту комплемента.

4. - иммуноглобулин

5. ИРИ - иммунорегулярный индекс (соотношение Т/ Ттц).

6. ЛКБ - лизосомально-катионные белки

7. Л/ - лимфоцит

8. Миг.- миграция лейкоцитов

9. НЛ - нейтрофильный лейкоцит

10. НСТсп - спонтанная реакция восстановления китросинего тетра-

золиевого.

11. ОРИ - острая респираторная инфекция.

12. РБТ - реакция бласгтрансформации 13., РОК - розеткообразующая клетка.

14. СДГ - сукцинатдегицрогеназа.

15. Та -Т - активные лимфоциты.

О. '

16. Ту - Т - лимфоиитп с рецепторатл? к 1?. Тт„- теоф:1линусто^чивие лимфоциты

13. Ттч - теофиллпчувствительные лгтмфоциты.

19. 0,5Н - фагоцитарная активность неитрофилоз.

20. ЧБД - часто болеющие дети.

21. ЕБД - эпизодически болеющие дети.

Актуальность проблемы п подходы к ее решению. Повторные респираторные инфекции у детей - р-.туальнейшая проблема педиатрии. Возникая 4 и более раз в год, они нарушают психическое и физическое развитие детей, способствуют возникновении фоновых заболеваний, хронической неспецифической бронхологочной патологии и обусловливают более 30% всех потерь по временной нетрудоспособности по уходу /В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов,1586, Т.Я.Черток, 1987г.).Недостаточно высокая эффективность мер по снижению числа повторных ОРИ требует создания системы профилактических и лечебных мероприятий на основе современной научной концепции - учитывающей роль как экзо-так и эндогенных факторов, способствующих их развитии, повышение роли и взаимоотношений которых невозможно без учета изменений, происходящих в биологии человека, и его отношениях с внешней средой. Рост числа неблагоприятных внешних воздействий предъявляет новые и повышенные требования к адаптационным возможностям человека, а успехи медицины, ослабившие действие естественного отбора, способствуют выживанию детей с дефектами защитных систем.

Сочетание этих явлений ведет к нарастанию в попоуляции числа лиц с предрасположенностью к заболеваниям, которая реализуется под влиянием факторов внешней среды /Н.П.Бочков, Ю.Е.Вельтищев,1989/. Клинически это проявляется изменением характера патологии-ростом числа затяжных и рецидивирующих заболеваний и, прежде всего болезней органов дыхания, находящихся в теснейшем контакте с вирус ными инфекциями и прочими факторами внешней среды. В связи с этим, профилактические и лечебные мероприятия, направленные на уменьшение числа повторных ОРИ, должны быть ориентированы в двух направлениях: I). Оздоровление среды обитания путем проведения как общегосударственных, так и индивидуальных мероприятий/П.П. Горбенко,1985/.2).Выявление индивидуально^ предрасположенности к

повторны* С№ з виде дефектов зециткых систем, преяде всего иммунной, изучения условий их реализации и проведения их коррекции /Ю. Е.Вельтнщев. 1987г.)

Для осуществления этих мероприятий необходимы выявления экзо-и эндогенных факторов, в том числе генетических,вызывающих нарушения функции защитных систем; изучение их взаимоотношений, условий и механизмов реализации; регистрация вызываемых ими изменений, а такта отличие адаптационно-приспособительных реакций организма от патологических, требующих коррекции. Решение этих вопросов возможно путем пролонгированного наблюдения за детьми, обследованными в периоде новорспсденности, и сопоставлением их заболеваемости в дальнейшем повторными ОРИ с клинико-иммунолог:-!-ческими параметрами новорожяенности, их генетическими характеристиками, а также действием неблагоприятных факторов внешней среды.

Цель_работы- разработка системы прогностических, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на уменьшение заболеваемости детей раннего возраста повторивши ОРИ, путем изучения зкзо-и эндогенных факторов, способствующих их развитию, выявления условий их реализации, механизмов действия и способов коррекции. Задачи исследования:

1. Изучить влияние средовых и генетических факторов на состояние здоровья новорожденного и особенности его иммунной системы.

2. Изучить клинико-зпидемиологические и иммунологические особенности повторных ОРИ у детей раннего возраста.

3. Установить связь мекду клинико-иммунологическими параметрами новорожденных и заболеваемостью этих детей повторными ОРИ в первые годы их жизни.

4. Установить роль и взаимоотношения средовых и генетических факторов в формировании клинико-опкдемиологических и иммунологи-

ческих особенностей повторных ОРИ у детей.

5. Изучить иммунологические механизмы реализации средовых и генетических факторов при повторных ОРИ у детей.

6. Разработать критерии прогнозирования возможности развития повторных ОРИ у детей раннего возраста.

7. Разработать систему профилактических и лечебных мероприятий у детей с различными клиническими вариантами течения повторных ОРИ.

Научная новизна:

1. Впервые установлена связь между антигенами системы Н1А и состоянием здоровья новорожденных.

2. Впервые проведено определение антигенов Н1А- 2)Е у новорожденных в пуповинной крови.

3. Впервые показано, что генетически детермированные особенности иммунной системы максимально выражены в периоде новоровденности, нивелируясь в дальнейшем в процессе жизнедеятельности.

4. Впервые показано, что влияние антигенов системы НЬА на иммунную систему ребенка осуществляется путем контроля рецепторного аппарата лимфоцитов и нейтрофилов.

5. Впервые в процессе пролонгированного наблюдения за детьми с периода новорожденности до 3-4 лет выявлены основные клинико-эпидемиологические закономерности развития повторных ОРИ.

6. Впервые показано, что повторные ОРИ являются гетерогенной патологией, клинические варианты которой обусловлены различным сочетанием средовых и генетических факторов, причем у 40% детей они играют равнозначную роль, в 20% случаев преобладает влияние генетических и в 40% случаев- средовых факторов.

7. Показано, что нарушения функции иммунной системы при повторных ОРИ носят сочетанный характер, что позволяет рекомендовать отказаться от проведения исследований, посвященных изучению одного из

параметров иммунной системы при этой патологии. Практическая значимость:

1. Разработаны анамнестические, иммунологические и генетические критерии раннего выявления детей групп риска по повторным ОРИ, позволяющие начинать ранее проведение медицинских и социальных профилактических мероприятий.

2. Выделение различных факторов предрасположенности к повторным ОРИ позволяет индивидуализировать проведение профилактических

и лечебных мероприятий.

3. Показано, что меры по профилактике повторных ОРИ должны осуществляться на всех этапах воспроизводства населения.

4. Выделение различных клинико-эпидемиологических зариантов повторных ОРИ позволяет прогнозировать их течение, развитие осложнений и исходы.

5. Выделена группа детей с повторными ОРИ, угрожаемых по развитию необратимых бронхолегочных изменений.

6. Выявлены отличия в характере иммунных нарушений при разных клинических вариантах повторных ОРИ, что позволяет проводить дифференцированную терапию этой патологии.

7. Показано, что наибольший эффект в лечении детей с повторными ОРИ отмечается при одновременной коррекции неблагоприятных факторов окружающей среды и дисфункций иммунной системы ребенка.

8. Показано, что из медикаментозных препаратов в лечении ЧБД I группы наиболее эффективны препараты-метаболизанты; ЧБД 2 группы-иммунномодуляторы и ЧБД 3 группы- сочетание препаратов-метаболи-зантов с местным лечением патологии носоглотки.

9. Разработаны клинико-иммунологические показания для применения иммуномодуляторов в лечении детей с повторными ОРИ.

10. Разработанные способы лечения детей с повторными ОРИ позволяют снизить заболеваемость ;,а величину от 60%(у ЧБД 2 группы), до 90% (у ЧБД 1-3 группы).

Положения, выносимые на защиту:

1. Повторные ОРИ в раннем детском возрасте развиваются в результате взаимодействия средовых факторов и индивидуальной предрасположенности в виде особенностей реакций иммунной системы, сочетание которых определяет течение и исхода этой патологии.

2. Неблагоприятные средовые факторы способствуют развитию повторных ОРИ у детей, действуя на всех этапах воспроизводства населения, что требует проведения комплексных мер по охране окружающей среды и формированию здорового образа жизни семьи в целом,

3. Формирование предрасположенности к повторным ОРИ у детей раннего возраста в виде особенностей иммунного ответа обусловлено как неблагоприятными средовыми воздействиями, так и генетическими факторами.

4. Наименее подвержены повторным ОРИ дети с физиологическими параметрами в периоде новорожденности, находящимися в пределах адаптивной нормы /+0,5б/ и с наиболее распространенными в популяции генетическими параметрами - эритроцитарными антигенами и антигенами системы НЬА.

5. Выявление детей групп риска по развитию повторных ОРИ может осуществляться в периоде новорожденности.

6. Повторные ОРИ у детей - гетерогенная патология, клинико-эпидемиологические и иммунологические особенности которой обуслов лены взаимодействием экзо- и эндогенных факторов.

7. Существует генетическая предрасположенность к повторным 0В1, обусловленная эритроцитарными антигенами и антигенами системы НЬА.

8. Мероприятия по профилактике и лечению повторных ОШ у детей раннего возраста должны быть направлены как на оздоровление среды обитания, так и на коррекцию дефектов иммунной системы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Научной конференции по актуальным проблемам педиатрии Лен. ГИДУВ"а (1984), ХХШ Научно-практической конференции врачей Ульяновской области (1987), заседании Общества детских врачей г.Фрунзе (1987), П Всесоюзной конференции "Социально-гигиенические проблемы педиатрии" (Москва, 1988).Ленинградской городской научно-практической конференции детских врачей "Актуальные вопросы пульмонологии" (1988), на Всесоюзной школе "Актуальные вопросы патология детей раннего возраста: иммунологические и аллергологи-ческие заболевания'ЧМосква, 1989), на П Международном симпозиуме по спортивной медицине (Ленинград, 1990), на П Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы пульмонологии и перспективы развития специализированной помощи в СССР" (Винница, 1990), на Г1 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991), на заседании Общества детских врачей Санкт-Петербурга (1991).

Внедрение в практику здравоохранения: Основные положения диссертации внедрены в работу детских поликлиник и стационаров г.Санкт-Петербурга и области, г.Бишкека, г.Джезказгана, г.Караганды, г.Днепропетровска, г.Архангельска.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 245 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 275 источников отечественной и 154 - зарубежной лите-

ратуры.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. ХОДА ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ. Для решения поставленных задач бьшо проведено пролонгированное наблюдение за 420 детьми от периода новорожденности до 3-4-летнего возраста, а также за 85 детьми в возрасте от 1 до 6 лет, переносящих повторные ОРИ чаще 4 раз в год, что позволило отнести их к часто болеющим детям - ЧЦЦ (В.И.Альбицкий, А.А.Баранов, 1986 ). Изучались наследственность, состояние здоровья родителей, особенности течения родов и периода ранней адаптации, а позднее - микросоциальные условия жизни и заболеваемость. Иммунологическое обследование в периоде новорожденности включало определение содержания Т-, Б-и Ü-Лм, субпопуляции 'Г-Лм-общих, '1'а, Ту, Тту, Ттч с вычислением их соотношения, Вс, содержание иммуноглобулинов классов (J,

А и М, а также РБТ- спонтанную, с ФГА и КонА. Определение характеристик HJ1 включало изучение их рецепторного аппарата путем определения рецепторов (ЕА-РОН и EAC-PUH), миграции в капиллярах Перфильева, ФАН, теста восстановления HCT- спонтанного и стимулированного эндотоксином Е. ЫЙ. и содержания ЛКБ с вычислением их суммарного содержания в 1 мл крови. Определялось также содержание СДГ в Лм и НЛ (ключевого фермента цикла Кребса, дающего представление об энергетическом обеспечении функции этих клеток).

В периоде новорожденности все исследования проводились дважды - в пуповинной крови и на 4 день жизни, что позволяло установить характер адаптационно-приспособительных реакций иммунной системы к изменившимся условиям существования. В более поздние сроки иммунологическое обследование с определением всех указанных параметров проведено у 67 ЧЦЦ и 18 ЭЦЦ. Обследование проводилось дважды - в первые 2 дня ОРИ и через I месяц после пере-

несенного заболевания.

Изучение генетических характеристик включало определение эритроцитарных антигенов систем ABU, Rh, М, Ñ и Р с помощью диагностических адсорбированных сывороток производства Ленинградского НИИ вакцин и сывороток и антигенов системы Н1А-А, В и SA , определявшихся в микролимфоцитотоксическом тесте. Определение эритроцитарных антигенов проведено у 34U детей, антигенов HlA-A и Ь - у 115 и ЮН - у "8 детей. Исследования проводились в лаборатории иммуногематологии Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови. Полученные данные были подвергнуты математической обработке с помощью пакета прикладных программ ВЦЦР (г.Лос-Анже-лес), в версии 1975 года на машине ЕС-1036.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ Н0В0Р0Р0ЛЩЕННЫХ. По клиническим характеристикам и течению периода ранней адаптации,все новорожденные были разделены на 3 группы (А, Б и В). Группу А составили 266 детей (63,3^1, максимально соответствующие понятию "здоровый новорожденный'' - рожденные в срок 38-42 нец., с М.Т. и длиной тела в пределах адаптивной нормы (+ 0,56 - О.А.Ботвинь-ев и др.,1985) что в наших наблюдениях составляло 3200-3700 г и 50-53 см, без признаков внутриутробной инфекции, травмы и асфиксии и с нормальным течением периода ранней адаптации. Столь тщательный отбор был продиктован желанием иметь максимально стандартизированную когорту детей, у которых можно ожидать максимально выраженные адаптационно-приспособительные возможности и минимальную эндогенную предрасположенность. Это позволяет считать, что развитие у них повторных 0R1 будет обусловлено преимущественно экзогенными Факторами. Группу Б составили 134 практически здоровых новорожденных с физиологическими параметрами за пределами адаптивной нормы и с отклонениями в течении периода ранней адаптации. 3 группу В вошли 20 детей с параметрами, сов-

падающими с таковыми в группе Б, но с проявлениями локальной гнойной инфекции новорожденных.

Для изучения факторов, влияющих на состояние здоровья новорожденных и на течение периода ранней адаптации, было проведено сопоставление антенатальных характеристик детей этих групп. У новорожденных группы А среднее число неблагоприятных моментов составляло 1,8 на I ребенка. Преобладали вредные привычки родителей, неблагоприятный для деторождения возраст матери, а также нетяжелые токсикозы П половины беременности. В группе Б на I ребенка приходилось в среднем по 4,5 неблагоприятных момента. Преобладали наследственная отягощенность по БОД, эндокринной патологии и рецидивирующим инфекциям, а также гинекологическая патология, токсикозы беременности и заболевания матери во время беременности. В группе В частота этих же факторов составила 6,2 на I ребенка. Таким образом, даже на примере нашего относительно благополучного контингента прослеживалась отчетливая связь между состоянием здоровья родителей и здоровьем новорожденных. Изучение анализов крови у новорожденных выявило, что общее количество лейкоцитов в пуповинной крови, минимальное у детей группы А (П,09+0,17хЮ^/л) имело тенденцию к нарастанию в группах Б и В (12,3 + 0,20 и 13,8 + 0,37хЮ^/л1, преимущественно за счет

юных форм HJ1. На 4 день жизни количество HJI в группе Б сравниваем

лось с таковым в группе А (10,4 + 0,2x10 /л), а в группе В оставалось повышенным. Это позволяет считать, что одной из неспецифических реакций организма на стрессовую ситуацию в родах и прочие неблагоприятные воздействия является нейтрофилез, который в дальнейшем при отсутствии бактериальной инфекции уменьшается (группа Б) или нарастает ;группа В). Что касается таких параметров НЛ новорожденных, как МИГ, ФАН, HCT и содержания ЛКБ, то выявлено, что в пуповинной крови их активность связана с

особенностями течения беременности, активизируясь при умеренных неблагоприятных воздействиях и снижаясь при выраженных и длительных раздражениях, причем к 4 дню жизни эти изменения нивелируются (в группе Б) или нарастают (в группе 3). Количество ЕЛ - и ЕАС - РОН в пуповиннои крови было поваленным в группе Б и значительно снижено в группе В, однако к 4 дня жизни их количество сравнивалось с' таковыми в группе А.

Для проверки предположения о неспецифическом характере воздействия антенатальных вредностей, нэ связанных с антигенной стимуляцией, было проведено сопоставление параметров НЛ в 2-х подгруппах детей группы Б - родпЕСИхся от матерей-спортсменов, интенсивно тренировавшихся во Бремя беременности, к матерей с выраженным токсикозом П половины беременности. В обеих подгруппах отмечено угнетение активности Ш1, однако различий между ними не выявлено.

Неспецифический характер воздействия антенатальных вредностей позволил предположить, что одним из механизмов реализации их эффекта на НЛ является каруизниэ энергетического обмена этих клеток. Для подтверждения этого предложения было проведено сопоставление параметров НЛ с содержанием в них СДГ. Сынвлекныз сильные и средние положительные корреляции позволяют считать, что одним из механизмов реализации действия неблагоприятных факторов на НЛ является угнетение их энергетического обеспечения .

Изучение функций Т-системы иммунитета новорожденных показало, что сна также подвержена влиянию неблагоприятных антенатальных факторов, однако в меньшей степени, чем HJI. У дзтеп группы Л активность Т-Лм в пуповинной крови нэ отличалась от таковой на 4 день жизни, а в группах Б и В в пуповиннои крови отмечалось изменение содержания Т-Лм, обладающих регуляторнкми

функциями - снижение ТТу и повышение Т ^ , однако уже к 4 дню жизни их содержание имело тенденцию к нормализации.

Еще менее выраженными были изменения со стороны В-системы, единственно достоверно меняющимся параметром которой было количество Врс, обладающих свойствами супрессоров. Повышение их содержания в пуповинной крови у детей групп Б и В с нормализацией к 4 дню отражало, вероятно, неблагоприятные воздействия со стороны матери и стремление системы к нормализации после их прекращения .

Таким образом, изучение нейтрофильных и лимфоцитарных реакций у новорожденных в первые дни жизни выявило существенные различия в их функционировании в ходе адаптации к изменившимся условиям среды. Нейтрофильное звено является быстро реагирующей системой защиты, в значительной степени подверженной неспецифическому действию неблагоприятных факторов. Лимфоцитарное звено менее подвержено неблагоприятным воздействиям, причем их эффект реализуется путем изменения содержания регуляторных субпопуляций. Меньшая зависимость Лм от внешних воздействий и стремление к быстрой нормализации их содержания ставит вопрос о наличии генетического контроля за их деятельностью.

Изучение эритроцитарных антигенов новорожденных показало, что у детей группы А преобладают группы крови и Вщ (37,0 и 26,9$), несколько повышена частота носительства антигена М и умеренно снижена частота группы Ад (31,5%).

Изучение антигенов и гаплотипов системы HLA, показало, что у детей группы Б повышены частоты антигенов В7 и ДЙ2. У детей группы А отмечено повышение частоты гаплотипов AIB5, АТВ8, AIB35 и А2В5, а в группе Б - AIB7, А2В7, А2В40, АЗВ7, A3B35 и AI0B7. Обращает внимание, что выявленные у детей группы А антигены и гаплотипы относятся к числу наиболее распространенных в

популяции, тогда как большинство таковых в группе Б встречается реже. Приведенные данные свидетельствуют о связи состояния здоровья новорожденных с генетическими факторами.

КЛИНИКО-ЭПИДЕШОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНОСЯЩИХ ПОВТОРНЫЕ 0FM. При последующем наблюдении за детьми, обследованными в периоде новорожденное™, выяснилось, что повторные ОРИ (4 и более в год) отмечены у 136 детей (35,2^ от общего числа повторно обследованных). Эта цифра превышает традиционные представления о распространенности повторных 0R1, что объясняется более тщательным выявлением этой патологии.

Кроме того, в обследованном повторно контингенте (342 чел.) было выявлено 8 детей с респираторными аллергозами, 4-е врожденными аномалиями органов дыхания и 2 - с врожденными пороками сердца (ДМПП). Эти дети не вошли в число ЧВД.

Исходя из предположения о том, что клинико-эпидемиологичес-кие особенности повторных 0FM могут отражать действие экзо- и эндогенных факторов, для выявления их было проведено разделение ЧВД на группы. Критериями разделения были: время начала ОРИ, их клинические особенности (выраженность признаков активной вирусной инфекпии, локализация поражении дыхательных путей и пр.), частота бактериальных осложнений, изменение частоты заболеваний с возрастом и исходы. Сочетания этих признаков позволили выделить 3 группы ЧВД. Дети I группы (68 чел., 50,4%) начинали болеть повторньми ОРИ (со средней частотой 6,3 в год) на 2 полугодии жизни. Заболевания протекали по типу острых вирусных инфекций, редко (в 16,случаев) сопровождались развитием бактериальных осложнений и становились реже после 3-4 лет. Развития необратимых бронхолегочных изменений не отмечалось. Дети 2 группы (26 чел., 19,3%) начали болеть с первого полугодия жизни. В большинстве случаев заболевания протекали со слабо выраженными

признаками активной вирусной инфекции и сопровождались длительным астеновегетативным синдромом, на фоне которого возникали новые ОШ, превращавшим заболевания в непрерывно-рецидивирующий процесс. Частота обострений составляла 9,2 в год. Бактериальные осложнения отмечались более чем в половине случаев и у 4 детей завершились формированием необратимых бронхолегочных изменений. Высокая заболеваемость сохранялась у детей 2 группы до 5-6 лет, после чего несколько снижалась. Дети 3 группы (41 чел., 30,4%) начинали болеть повторными 0Н1 после I года, в среднем, 8,1 раз в год. Поражения верхних дыхательньк путей носили стойкий характер, с чередованием обострений и ремиссий. При ЛОР-обследовании у всех детей были выявлены аденоиды с отечно-инфильтративныыи (35 чел., 85,4%) или гнойным;! изменениями. Развития необратимых бронхолегочных изменений не отмечено.

Для оценки возможности распространения этой группировки на весь контингент детей с повторными ОРИ дополнительно было обследовано 85 случайно выбранных ЧВД в 'возрасте от I до Ь лет. К I группе было отнесено 24 чел. (41,7%), ко 2-й - 16 чел. (19,2%), и к 3-й - 45 чел. (39,1%), что очень близко к частоте этих групп у детей, наблюдавшихся с периода новорожденное™. Таким образом, общее количество обследованных ЧВД составило 220 чел., причем к I группе было отнесено 92 чел. (41,8%), ко 2-й - 42 чел. (19,1%) и к 3-й - 86 чел. (39,1%). Вероятно, эти цифры отражают распространенность этих групп ЧВД в популяции данного региона и в условиях крупного города.

Изучение вирусной и бактериальной флоры различий между группами ЧВД не выявило: во всех группах преобладали аденовирусная и парагриппозная инфекции. У ЧВД 3 группы обращала внимание несколько меньшая частота выявления вирусов и большая частота высевов из зева условно-патогенных штаммов стрептококка.

Изучение частоты фоновых состояний выявило повышенное число хронических расстройств питания, экссуцативно-катарального и лимфатико-гипопластического диатезов у ЧВД 2 группы (соответственно 88,ГХ, 66,7% и 35,7*, при Ш, 27£ и 27» у ЭВД).

Данные о связи заболеваемости ОМ с состоянием этих детей в периоде новорожденности представлены в таблице I.

Таблица I

Связь между заболеваемостью повторными 0Й1 и состоянием детей в периоде новорожденности {%)

Заболеваемость _________!!ЕНШ52_2252Е2!3§ШШ£.

детей в раннем возрасте А Б В Итого

I. ЭВД 79,9 17,3 2,8 100

2. чвд-1 23,2 60,7 16,1 100

3. ЧВД-2 3,6 85,7 10,7 100

4. ЧВД-3 51,0 47,1 1,9 100

Как видно, подавляющее большинство ЭВД в периоде новорожденности было отнесено к группе А. Большая частота ЧВД с ранним началом ОРИ (I и 2 группы) в периоде новорожденности входили в группы Б и В - т.е., детей со значительным количеством неблагоприятных антенатальных факторов. Это может свидетельствовать о том, что существенную роль в генезе повторных ОГО у них играют врожденные моменты. Из ЧВД 3 группы, с поздним началом ОШ, более половины было отнесено к группе А. Возможно, развитие повторных ОН! у них обусловлено массивным воздействием неблагоприятных экзогенных факторов. В целом же, наименьшая частота повторных ОРИ отмечается у детей, в периоде новорожденности отнесенных к группе А- 83,3% из них отнесены к числу ЭВД. Вероятно, у оставшихся детей этой группы новорожденных причину повторных ОРИ следует искать в постнатальном периоде. В пользу этого сви-

детельствует также значительное количество детей группы А, начинавших болеть повторными ОРИ после I года (3 группа), когда частота проявлений врожденных дефектов защитных систем снижается. Для выяснения вопроса о том, какие конкретно неблагоприятные факторы способствуют развитию разных вариантов повторных ОРИ было проведено сопоставление их частоты в группах ЧВД (таблица 2).

Таблица 2

Частота неблагоприятных антенатальных факторов у детей разных групп (%)*

Группа эвд

_____Признак________________I______2____3

I. Наследственная отягощенность 18,5 88,1 11,6 6

2. Эндокринная патология матери 6,5 59,5 17,4 9

3. Очаги хронической инфекции у матери 18,5 35,7 80,2 15

4. Повторные ОРИ у матери 20,6 38,1 37,2 . 12

5. Повторные ОРИ у сибсов 25 90,0 36,4 21

6. Профессиональные вредности у родителей 32,6 45,2 33,7 13

7. Токсикозы П половины беременности 89,1 88,1 43,0 29

8. Острые болезни матери во время беременности 69,6 50,0 26,7 19

Как видно, у ЧЦЦ I группы повышена частота патологического течения беременности, а также отягощенной наследственности по БОД. У детей 2 группы обращала внимание повышенная частота отягощенной наследственности и повторные ОРИ у сибсов. В 3 группе часто встречались очаги инфекции у матери и сибсов. Таким образом, прослеживается определенная зависимость между временем начала повторных ОРИ и характером антенатальной патологии: наслед-

х) В таблицах 2 и 3 приведены только те факторы, частота которых различается у детей разных групп.

ственная отягощенность способствует более раннему развитии заболеваний.

Изучение неблагоприятных средовых факторов (табл.3) выявило, что у ЧВД I и 3 групп их частота повышена, а во 2 группе существенно не отличалась от таковой у ЭВД.

Таблица 3

Неблагоприятные микросоциальные факторы у часто болеющих детей (%)

Признак

Группа

__Часто_болеюдие_дети_

12 3

ЭВД

I. Сырая или холодная комната 52,2 38,1 50,0 27

2. Проживание в комнате с другими детьми 5,4 7,1 20,9 5

3. Курение родителей 70,6 83,3 65 56

Длительность грудного вскармливания:

4. До 3 мес. 90,2 92,9 86,0 93

5. До 6 мес. 46,7 73,8 59,3 70

6. До 12 мес. Начало посещения ДЦУ: 21,7 52,4 37,2 59

7. до I года 18,5 П,9 16,3 8

8. от I до 2 лет 21,7 12,6 39,5 29

9. Организация летнего отдыха (не менее 2 мес.) 40,2 69,0 18,6 73

10. Проживание в экологически неблагополучных районах города 64,1 59,5 83,7 63

Изучение эритроцитаркых и лейкоцитарных антигенов у ЧВД выявило, что у детей, начинающих болеть в раннем возрасте (1-2 группы), реже выявляется группа кроЕи (18,0 и 20,7% при 32-Зо% в популяции) и понижена частота носительства антигенов КИ , л/ и ?, а у детей 2-3 групп, со склонностью к развитию бактегг.?-

альных осложнений, повышена частота группы крови Вщ (48,3% и 37,8% при 20-23% в популяции), тогда как у ЭВД частота носитель-ства этих антигенов имеет тенденцию к повышению. Это позволяет предположить, что носительство наиболее распространенных в популяции групп крови и других эритроцитарных антигенов - Ор ИИ , Л/, М и Р - является признаком нормального функционирования защитных систем.

Определение антигенов системы Н1.А у детей I и 3 групп не выявило преобладания каких-либо антигенов или гаплотипов. В то же время, у ЧВД 2 группы выявлено повышение частот антигенов А9, В7 иДКи гаплотипов АЗВ7, АЗВ27, А9В27 и А9В35.

Повышенная частота выявления гаплотипа АЗВ7 у новорожденных с патологией периода ранней адаптации и у ЧВД 2 группы (т.е. детей, заболеваемость которых минимально связана с условиями внешней среды) позволяет предположить, что этот гаплотип в сочетании с повышенной частотой группы крови Вщ и снижением часто ты-носительства антигенов ИИ , М и Р является признаком дефектов защитных систем, реализуемых в минимальной связи с внешними факторами.

Сопоставление частот неблагоприятных анте-, постнатальных и генетических факторов у ЧВД разных групп, позволяет считать, что у детей I группы в развитии повторных ОРИ существенную роль играет эндогенная предрасположенность, формирующаяся под влиянием наследственных и антенатальных моментов и реализующаяся с участием неблагоприятных факторов внешней среды. Во 2 группе значительную роль играет генетическая и наследственная предрасположенность, реализуемая в меньшей зависимости от микросоциальных условий, а дети 3 группы, имеющие меньшее количество антенатальных вредностей, истощают свои адаптационно-приспособительные возможности, вероятно, весьма ограниченные, под влиянием

массивного воздействия неблагоприятных средовых факторов. Таким образом, раннее развитие повторных ОРИ позволяет думать о преобладании антенатальных воздействий и эндогенной предрасположенности, а позднее - о преобладающем эффекте неблагоприятных средовых факторов. Все это позволяет рассматривать ЧВД как гетерогенную группу, в которой каждый вариант развития повторных ОРИ обусловлен определенным сочетанием врожденных и средовых факторов.

ИММУННАЯ СИСТЕМА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ. Изучение параметров НЛ, проведенное у ЧВД разных групп в возрасте 1,5-3 лет на фоне 0R1 и через I месяц после них, показало, что у детей I и 2 групп количество их не отличается от такового у ЭВД. Повышение их содержания при ОРИ у ЧВД 3 группы на 25-30% может быть обусловлено активизацией бактериальной флоры носоглотки. Что касается рецепторного аппарата НЛ, можно отметить следующее: I)содержание рецепторов в периоде вне заболеваний не отличалось от такового в периоде новорожденности; 2) на фоне ОРИ у ЧВД всех групп количество НЛ, несущих рецепторы, увеличивалось, что вероятно, отражало реакцию организма на стрессовую ситуацию, функциональная активность НЛ у детей всех групп вне ОРИ была выше, чем в периоде новорожденности, не различаясь у ЭВД и ЧВД. На (фоне ОРИ у ЧВД I и 3 групп и у ЭВД их активность имела тенденцию к повышении, а во 2 группе снижалась. Активность стимулированных параметров НЛ вне ОРЛ у ЧВД 2 группы была ниже, чем у ЧВД, еще более снижаясь при присоединении ОРИ, а у ЧЦЦ I и 3 групп во все периоды имела тенденцию к снижению. У детей 2 группы отмечалось так~се снижение содержания ЛКБ и, особенно, С-ЛКБ, тогда как у детей остальных групп они не менялись (I гр. и ЭБД) или повышалась (3 гр.). Таким образом, наиболее характерной чертой НЛ у ЧВД была их пониженная способность к активации при ОРИ,

особенно у ЧВД 2 группы. Это могло быть одной из причин развития бактериальных осложнений. Средние и сильные положительные корреляции, отмечавшиеся во всех случаях между наиболее энергоемкими функциями HJ1 (МИГ., ФАН и HCT) и содержанием в них СДГ, позволяет считать, что одной из причин дисфункции являются нарушения их энергетического обеспечения.

Изучение особенностей Т-Лм у ЧВД (табл.3) показало, что у детей I группы при ОРИ отсутствовало увеличение содержания Т?у, СДГ и активности РБТ, однако вне заболевания эти параметры не отличались от таковых у ЭВД. У ЧВД 2 группы изменения носили аналогичную направленность, но затрагивали практически все параметры Т-системы, причем нарушения содержания и соотношения Тт^, Ттч, а также активности РБТ сохранялись и в периоде ремиссии. У ЧВД 3 группы большинство изменений ТЛм при ОРИ совпадало с таковыми у ЭВД, но активация их была менее выражена. Повышение числа Ттч, ведущее к снижению ИРИ, и Ту отражали преобладание супрессорных влияний.

Параметры B-системы менялись в меньшей степени (табл.4). Так, у ЧВД 2 и 3 групп на фоне ОРИ отмечались повышение уровня недифференцированных О-Лм, во 2 группе - меньший синтез и а у детей I и 2 групп - пониженная активация РБТ на КонА. В целом же, изучение параметров иммунной системы в группах ЧВД позволяет сделать следующие выводы: I) у ЧВД I группы изменения активности НЛ, Т- и B-систем Лм носили умеренный характер и проявлялись только на фоне ОРЛ или при постановке нагрузочных проб; корреляция между содержанием СДГ и активностью НЛ и PET Лм позволяет считать, что одной из причин иммунологических отклонений являются особенности энергетического обмена; 2) У ЧВД 2 группы нарушения функции НЛ и иммунной системы были более выражены и проявлялись как на фоне ОРИ, так и в периоде ремиссии; измене-

Таблица 4

Параметры Т-системы иммунитета у часто болеющих детей (М +>» )х

Единица--------522322^2™_________________________ ЭВД

Параметр изме- I 2________ _3__________

рения ___ОРИ__ Ремиссия ОРЙ Ремиссия ОРЙ" Ремиссия " 0РИ~~ Ремиссия

I. Лимфоциты хЮ®/л 2,24 +0,19 3,53 +0,28 2,III +0)18-1' 2,99 +0,19 3,87 ♦ +0*201 ¿,■31 2,82 +о|зо 3,62 +0,26

2. Т-Лм общее н 0,99 +0,17 1,59 +0*18 ^3:881 1,011 +0,10^ 1,19 +0)08 1,86 +0| 19 1,40 +0)15 1,88 +0|22

3. Такт —" — "1,07 +0,15 1,17 +0,12 0,351 +0*09+ 0,92 +0,13 0,93 +0,09 ~1,06 +0,12 "1,15 +о)ю 1,18 +0,17

4. «I ~0,12 +0,03 ~0, II +о|оз 0,18 +о;об ~0,16 +0,03 0,10* +0,03 1 ~0,18 + 0,03 0,08 +0,02 ~0,010 +0,02

5. 'Г ту "0,53 +0,10 0,99 +0,10 0,511 +0,07* 0,641 +0,05+ 0,69 +0,07 0,93 +0,09 ~0,90 +0,13 1,27 +0,18

6. Т тч II "о, 38 +0,06 0,59 +0,13 0,35 ¿0,04 0,37 1 +0,05+ 0,96* +о'оз 1 ~0,92* +0*05 1 0,50 +0,10 ~0,61 ±0,09

7. ИРИ ед. "1,40 +0,16 1,68 +0,18 1,44 +0,18 1,721 +0,15 * 0,731 +0,13* "1,01 | +0,14 * 1,21 +0,16 2,10 +0,09

8. РБТ сп имп/мин ~4,80 +09 434 .+55 ~ 4401 +78"» ~313 +63 588 +102 ~472 +73 ~627 +86 420 +48

9. РБТ с £ГА II 22311 +128» 2510 +170 1233 1 +107 % 8901 +110 + 2968 +272 2226 +130 3090 +296 2550 +180

10. одг 5,8 1 +0,37* 6,80 +0,66 3,011 +0^60 + 3Л30 1 +0,50? ~10.5 +0,99 9,20 +0*90 9,20 +0'81 7,12 +0,57

х Знаками Т и I обозначены достоверные различия по сравнению с аналогичными значениями

У ЭВД

Таблица 5

Параметры В-лимфоцитов у часто болеющих детей (М + к»)

Единица_______Часто_болеюдие_дети.

Параметр измере- | ^ о

ОРИ Ремиссия ОРИ Ремиссия ОРИ Ремиссия ОРИ Ремиссия

I. В-лимфоциты хЮ9/л 0,82 +0,09 0,87 +0,19 т 0,65 +0,06 0,97 +0,006 0,83 +0,06 0,94. +0,05 0,85 +0'09

2. Вс-Лм 11 0,70 +0,03 0,68 +0,05 0,601 +0,03^ 0,70 ±0,04 0,68 +0,02 0,68 +0,02 0,70 ±0,02 0,73 ±0,03

3. В/гс-Лм к 0,17 +0,03 0,18 +0,02 0,21 +0,03 0,19 +0,04 0,16 +0,03 0,17 +0,02 0,16 +0,02 0,19 ±0,02

4. О-Лм и 0,52 +0,09 1,07 ±0,14 1,01 + +0,131 1,18 +0,18 1,32 +0,07 1,43 +0,20 0,48 +0,12 0,89 +0,13

5. г/л 0,22 +1,97 11,47 +1,5з 7,70 +0,90 12,27а + I,90™ 9,40 +1) 12 10,2 +1^2

6. н 0,88 +0,11 1,31 +0,10 1,13 ¿о; 21 1,42 +0,11 1,17 +0,18 0,98 +0,23 1,03 ±0,21 1,20 ±0,14

7. и 1,74 +0,22 0,92 +0,18 1,011 +0,Ы 0,65 +0,11 1,70 +0,18 0,99 +0,22 1,81 ±0,28 0,87 ±0,12

8. РБТ с КонА имп/мин 9 211 +1 19» 17 88 +193 б 211 +93 ^ 1780 +172 1221 +180 1621 +210 1394 +2177 1840 +165

ния Т- и В-систем касались также содержания иммунорегуляторных субпопуляций и заключались в ослаблении хелперных эффектов; 3) у ЧВД 3 группы основные изменения касаются Т-системы и заключаются в повышении супрессорных эффектов.

Что касается причин выявленных изменений, то можно предположить, что у ЧВД I группы снижение энергетического обеспечения иммунных процессов развивается как результат патологического течения беременности и в дальнейшем поддерживается неблагоприятными средовыми воздействиями. В пользу этого говорит т.от факт,чЪо новорожденные группы Б, имевшие пониженную активность СДГ, но в последующем жившие в благоприятных условиях, вошли в группу ЭВД. У ЧВД 2 группы существенную роль играет, вероятно, наследственность, а в 3 группе обращает внимание значительное количество неблагоприятных средовых факторов. Для проверки предположения о способности этих факторов вызывать повышение количества клеток, обладающих супрессорной активностью, было проведено сопоставление количества Ттч и Ту в подгруппах ЧВД 3 группы - детей, живущих в загрязненных районах города, и детей из пригорода. Выявлено, что у детей из экологически неблагоприятных районов отмечается повышение этих супрессорных субпопуляций, а в тех случаях, когда их количество не повышалось, отмечались выраженные кожно-респираторные проявления аллергии. Это позволяет предположить, что повышение числа супрессоров является защитной реакцией, направленной на ослабление реакции иммунной системы на действие поллютантов.

Определенные трудности вывывает классификация выявленных иммунологических дисфункций. У ЧВД I группы отсутствие изменений в иммунном статусе вне ОРИ не возволяет отнести эти состояния к НДС. Вероятно, наиболее полно их сущность отражается термином "транзиторная гипоэргия" как следствие нарушений

энергетического обеспечения иммунных процессов. Урежение заболеваний в возрасте после 3 лет позволяет отнести этих детей к "поздно стартующим". У ЧВД 2 группы сохранение иммунологических изменений в периоде ремиссии, приближают их к НДС -'пункту 15 классификации ВОЗ ("Изменчивые, неклассифицированные состояния, связанные с иммунологической недостаточностью"). Вероятно, туда же следует отнести и диспропорцию в содержании иммунорегулятор-ных клеток, выявляемую у ЧВД 3 группы.

Обращает также внимание, что в наиболее тяжелых случаях (ЧВД 2 группы) иммунный дисбаланс затрагивает несколько параметров иммунной системы. Это подтверждает точку зрения В.Н.Че-редеева (1986),-о том, что незначительные, но многочисленные отклонения от нормы более значимы,.чем значительно измененные, но изолированные параметры, и позволяет рекомендовать отказаться от проведения исследований, посвященных изучению одного из факторов иммунной системы (содержания интерферона, секреторного и пр.).

РОЛЬ СРВДОВЫХ И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В АРМИРОВАНИИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕТЕЙ С ПОВТОРНЫМИ ОРИ. Для решения вопроса о том, какие конкретно средовые и генетические факторы способны вызывать иммунологические нарушения, отмечаемые у ЧВД, было проведено сопоставление иммунного статуса детей из группы новорожденных А, живущих впоследствии в различных условиях. Выяснилось, что в неблагоприятных микросоциальных условиях отмечается угнетение таких функций НЛ, как миграция, НСТсп, протекающие параллельно со снижением содержания СДГ НЛ, повышение количества субпопуляций Лм с супрессорными эффектами (Ттч, Ту ), а также увеличение числа О-Лм. Большая часть детей из неблагоприятных условий вошли в 3 группу ЧВД. Это подтверждает роль неблагоприятных экзогенных факторов в развитии повторных

ОРИ по 3 типу и указывает на механизм реализации их действия.

Для решения вопроса о связи иммунных дисфункций с наследственной отягощенностью по ВОД, был проведен анализ параметров иммунной системы у детей без наследственной отягощенности и от матерей с повторными ОРИ и хроническим бронхитом. В периоде новорожденное™ различий не выявлено. Последующее наблюдение показало, что повторные ОРИ (по I и 3 типам) развивались примерно у половины детей с наследственной отягощенностью, причем все они проживали в неблагоприятных бытовых условиях. Иммунологический статус был типичным для ЭВД и ЧВД соответствующих групп, причем внутригрупповых различий между детьми с отягощенной наследственностью и без таковой не выявлено. Это позволяет считать, что наследственная отягощенность по БОД реализуется преимущественно в неблагоприятных средовых условиях и обусловлена иными, чем иммунные, механизмами. Аналогичное сопоставление у детей с отягощенной наследственностью по эндокринной патологии выявило у них снижение активности ряда параметров НД и выраженное снижение содержания в них СДГ. В последующем эти параметры совпадали у ЧЦЦ 2 группы, куда и были отнесены эти дети. Следует отметить, что описанные виды патологии развивались преимущественно у детей из неблагоприятных бытовых условий. Это свидетельствует о том, что развитию повторных ОРЛ способствует целый ряд экзо- и эндогенных факторов, что позволяет отнести их к мультифакториальной патологии.

Установление связи между параметрами иммунной системы и генетическими маркерами показало, что в периоде новоровденности у девочек повышено содержание В-Лм, у детей с группой крови Ад повышено содержание О-Лм, понижено содержание Ттч и СДГ, Лм у носителей группы крови Вщ повышено содержание О-Лм, снижено количество Т СДГ, ЛМ и НЛ, а у резус-отрицательных детей понижена

РНГСП. Все это может объяснить меньшую заболеваемость новорожденных-девочек, а также повышенную частоту повторных ОРИ по I типу, у детей с группой крови Ад и повышенную частоту бактериальных инфекций у обладателей группы крови Вщ.

Определение параметров именной системы у новорожденных -носителей антигенов и гаплотипов системы HLA, частота которых превышала таковую в популяции, выявило, что у носителей антигена HLA AI снижено содержание Т-Лм, РБТ с КонА, ЕАС-РОН и СДГ НЛ, у носителей HLA В7 - снижены количество T-JIm СДГ Лм, РБТ с КонА, Е-РОН и СДГ Нл, у носителей ДЛ 2 - уменьшено содержание Т-Лм, B^JIm, Тту, СДГ Лм, РБТ с ФГА, ЕАС-РОН и СДГ Нл, у обладателей гаплотипа AIB5 - повышено количество ТТу, Врс и РБТ с КонА, при А2В5 - снижены В-Лм и РБТ с КонА и повышено содержание Врс, у носителей А2В7 - снижено содержание Е^-РОН, ЕАС-РОН и СДГ Нл, а у новорожденных с АЗВ7 - понижено содержание Т-Лм, Тту, Врс, СДГ Лм и РБТ с ФГА. Аналогичное определение иммунных параметров у носителей антигена HIA- ФИ, связанного, по мнению Ю.М.Зарец-кой (1983) с регуляцией деятельности иммунной системы, но не ассоциированного с типом адаптации в периоде новорожденности или повторными ОРИ, выявило у них снижение содержания Т-Лм, В-Лм, ТТу, Вр^ и РБТ с КонА. Несмотря на значительное количество показателей с нарушенной активностью, 12 из 14 этих детей вошли в группу ЭВД, и лишь 2 ребенка, из неблагоприятных бытовых условий - в группы ЧЦЦ-1 и ЧДД-3. Таким образом, даже генетически обусловленное снижение параметров активности иммунной системы не означает фатальной неизбежности развития повторных ОРИ.

Аналогичное сопоставление генетических факторов с параметрами иммунной системы у детей в возрасте 2-3 лет, проводимое как на фоне ОРИ, так и вне его, выявило лишь тенденцию к снижению РБТ на $ГА на фоне ОРИ у детей с гаплотипами АЗВ7 и А3327.

Таким образом, проведенное исследование позволяет заключить, что наиболее вероятным механизмом реализации генетического контроля за деятельностью иммунной системы является регуляция рецепторного аппарата Лм и, возможно, НЛ. Связи мезвду иммунной системой и антигенами системы HIA наиболее выражены в периоде новорожденное™, позднее нивелируясь под влиянием средовых факторов. Для выявления этих связей в более поздние сроки необходимо большое число обследованных детей.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПОВТОРНЫХ ОРИ. Для оценки возможности раннего прогнозирования развития повторных ОРИ были составлены таблицы прогностических коэффициентов (ПК), позволяющее уже в периоде новорожденности прогнозировать не только риск развития ОРИ, но и ориентировочно устанавливать тип их течения (табл.6). При ПК+13,0 вероятность развития данной патологии соответствует 95%, при сумме баллов от 10 до 13, вероятность равна 90%, при ПК от 6,0 до 10 - риск развития повторных ОРИ повышен в 4 раза.

Данные таблицы 6 подтверждают, что в развитии повторных ОРИ у ЧВД I группы принимают участие неблагоприятные биологические и социальные факторы, во 2 группе преобладают биологические и в 3- неблагоприятные средовые воздействия.

Другим способом прогнозирования раннего развития повторных 0Ш (на I году жизни) является определение Тту и ИРИ в периоде новорожденности. Снижение их в обоих анализах периода новорожденности соответственно ниже 0,61+0,13 xIO^/л и 1,64+0,48 позволяет прогнозировать развитие повторных ОРИ на I году жизни с вероятностью 85%.

Выявление повышенной частоты ряда антигенов эритроцитов и системы НЬА и гаплотипов при повторных ОРИ послужило основанием для разработки способа определения степени риска развития данной

Таблица б

Прогностические коэффициенты развития повторных ОРИ у детей раннего возраста

Группа детей _____Ч Б- Д

Признак I 2 3

I. Наследственная отягощенность по ВОД 5,0 11,2 3,0

2. Эндокринная патология матери -1,3 8,2 2,8

3. Очаги хронической инфекции у матери 0,8 5,9 7,3

4. Повторные ОРИ матери 2,4 5,0 4,9

5. Профессиональные вредности матери 4,0 5,4 4,2

6. Токсикозы П половины беременности 4,9 4,8 1,7

7. Острые заболевания матери во время беременности 5,7 4,2 4,5

8. Отнесение новоровденных в группу "А" -12,2 -19,2 -5,0

9. Отнесение новорожденных в группу "Б" -1,0 2,5 -2,5

10. Отнесение новорожденных в группу "В" 2,8 1,5 -8,2

II. Сырая или холодная комната 2,8 1.0 3,2

12. Проживание с другими детьми 0 1,5 6,2

13. Курение родителей 1,0 1,7 0,4

14. Грудное вскармливание до 3 мес. 0 0 0,3

15. Грудное вскармливание до 6 мес. - 1,7 0,2 -0,7

16. Грудное вскармливание до 12 мес. - 4,3 - 0,5 -2,0

17. Начало посещения ДДУ до I года 3,8 1,8 1,0

18. Организация летнего отдыха - 2,6 - 0,3 -5,8

19. Закаливание до I года -0,7 -1,4 0,8

патологии лиц-носителей этих антигенов (табл.7). Значимыми являются показатели относительного риска более 2,0.

Риск развития повторных ОРИ у детей-носителей различных антигенов системы Н1А составляет: для Л9 - 9,05; В? -11,0;

Таблица 7

Степени риска развития повторных ОРИ у детей-носителей эритроцитарных антигенов

Антиген Группа I Ч Б Д 2 3

I. 0,44 0,53 0,75

2. АП 3,03 0,45 0,92

3. % 0,63 3,27 2,17

4. АВ1у 0,41 1,48 0

5. 0,23 0,56 0,75

6 м 0,46 2,39 1,78

7. л/ 0,25 0,14 0,13

8. Р 0,29 0,09 0,21

Ф1?2 - 7,33; гаплотипов АЗВ7 - 2,4; АЗВ27 - 3,1; А9В27 - 4,0 и А9В35 - 2,7.

Таким образом, описанные способы дают возможность уже в периоде новорожденное™ прогнозировать развитие повторных ОРИ. Следует заметить, что однократное определение степени риска не есть постоянная величина, реализуемая независимо от меняющихся условий жизни, и что определение ПК или степени риска не должно подменять врачебного мышления и клинических заключений.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОВТОРНЫМИ ОРИ И АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИХ РАЗВИТИЯ. Исходя из представления о повторных ОРИ как результата взаимодействия зкзо- и эндогенных факторов, в основу лечения были положены мероприятия, направленные на оздоровление микросреды и коррекцию нарушенных функций защитных систем.

Общие мероприятия,проводимые во всех группах, включали: освоение элементарных гигиенических навыков (оптимизацию режима, прогулок, борьбу за грудное вскармливание); уменьшение антиген-

ных нагрузок (санацию очагов инфекции у родителей и сибсов, уменьшение контактов в первые месяцы жизни, ограничение пользования общественным транспортом, отказ от посещения ДЦУ до дошкольного возраста); оздоровление микросреды обитания (отказ от курения родителей, выделение ребенку отдельной комнаты и пр.); организацию полноценного летнего отдыха с выездом в загородную зону не менее чем на 2 мес.; борьбу с фоновыми состояниями и сопутствующими заболеваниями.

Специальные мероприятия зависели от группы ЧВД и были направлены на коррекцию дефектных звеньев защитных систем.

В процессе лечения, в зависимости от выполнения родителями рекомендаций, ЧВД делились на 3 группы: группу А, куда входили дети, получавшие все рекомендуемые общеукрепляющие и медикаментозные назначения и у которых удавалось улучшить микросоциальные условия; группу Б, куда вошли дети, получавшие медикаментозные и общеукрепляющие мероприятия, но остающиеся в прежних бытовых условиях, и группу В - не получавшие назначенные процедуры и не улучшившие бытовые условия (контрольная груша).

У ЧВД I ГРУППЫ в возрасте от I до 2 лет в периоде вне ОРИ сохранялись основные закономерности образа жизни здорового ребенка. Исходя из представления о ведущей роли нарушений энергетического обмена в генезе повторных ОРИ у детей этой группы, в основу лечебных мероприятий у них были положены меры, направленные на стимуляцию симпатико-адреналовой системы и улучшение адаптации -массаж (общий и на рефлексогенные точки), закаливание воздухом и водные процедуры. Кроме этих мероприятий, общих для всех детей I группы, отдельным подгруппам детей назначались медикаменты; элеутерококк, метилурацил и комплекс препаратсв-метаболизантов, включавших тиамин, рибофлавин, патотенат кальция и липоевую кислоту (Р.П.Нарциссов, 1986). Курс лечения составлял 7-10 дней, по

4-6 курсов в год с интервалами 1,5- 2 мес. Комплехс назначался как на фоне ОШ, так и вне их.

За время лечения в группе А снижение частоты ОРИ ниже 4 в год отмечено у 20 из 22 детей. В подгруппе Б уменьшение частоты ОРИ ниже 4 в год отмечено у 35,3% детей, снижение па 2 и более -у 39?, и у 25,5% урежения ОН! не отмечалось. В подгруппе В в группу ЭВД перешло 21% детей (все в возрасте старше 3 лет), уре-жение ОРИ без перехода в ЭВД отмечено у 42% детей, также старшэ 3 лет, и у 37% частота ОРИ не изменилась. Таким образом, из 92 ЧВД I группы переход в ЭВД отмечен у 42 детей (45,7%), снижение частоты заболеваний без перехода в ЭВД отмечено у 30 чел. (32,6%) и у 20 детей (21,7%) эффект отсутствовал. Анализ причин неэффективности лечения у 13 детей подгруппы Б показал, что все они проживали в наиболее загрязненных районах города, причем у 10 из них отмечались неблагоприятные бытовые условия. В то же время из 19 детей подгруппы А, проживаищих з этих же районах, но сумевпих добиться улучшения условий жизни, у всех отмечался переход в группу ЭВД.

Что касается применения 'медикаментозных препаратов, то выяснилось, что несколько лучшие результаты отмечены у детей, получавших комплекс препаратов-метаболизантов. Для выяснения точхи их приложения, было проведено определение параметров иммунной системы у 8 детей из группы Б, получивших 3 курса этих препаратов и снизивших заболеваемость ниже 4 в год. Определение проводилось вне ОШ. Выявлено достоверное повышение сниженного ранее ИРИ за счет повышения содержания ТТу, повышение содержания СДГ Лм и повышение активности НСТст.

Иммуностимуляторы у ЧВД I группы не применялись.

При развитии ОБ! дети I группы лечились амбулаторно, преимущественно симптоматически. После ОРИ рекомендовался щадящий

режим на 1-2 недели, а при развитии астеновегетативного синдрома - до I мес.

ЛЕЧЕНИЕ ЧВД 2 ГРУППЫ представляло более сложную задачу. Во всех случаях (42 ребенка в возрасте 1-3 года) оно начиналось с тех же мероприятий, что и в группе I. Важнейшим моментом являлась организация щадящего режима. Проводили также массаж, Л® и закаливание, однако их осуществление затруднялось частым рециди-вированием ОРИ.

По результатам выполнения назначений, все дети как и в группе ЧВД-1, были разделены на 3 подгруппы. Существенных различий в результатах лечения между подгруппами 2А и 2Б не выявлено: у половины детей отмечалось лишь некоторое урежение ОРИ. Изучение эффективности применения отдельных препаратов показало, что несколько лучшие результаты отмечены у детей, получивших метилура-цил. Иммунологическое обследование, проведенное после 2 курсов метилурацила, выявило достоверное повышение содержания Тту (с 0,64+0,05 до 0,89+0,ПхЮЭ/л, Р-^0,05, увеличение ИРИ (с 1,72 до 2,14), СДГ Лм (с 3,3+0,5 до 6,1+0,4 гранДм), а также сниженной ранее миграции (с 6,7+1,0 до 10,9+0,9 мкм, Р<0,05).

В связи с низкой эффективностью лечения и выявленными иммунологическими нарушениями, в лечение 12 ЧВД 2 группы со сверхчастой (ежемесячной) заболеваемостью был введен иммуномодулятор -тимоген в дозах 10-20 мкг (0,2-0,3 мл) I раз в сутки в течение 4-6 дней, по 2 курса с интервалами 1-1,5 мес. В течение 5-6 мес после применения препарата снижение заболеваемости с 9,3 до 4,4 в пересчете на год было отмечено у 8 из 12 детей. Иммунологическое обследование в периоде вне ОРИ выявило нормализацию пониженных ранее миграции НЛ, НСТст и СДГ НЯ, нормализацию числа Т-Лм и СДГ Лм.

Всего же положительный эффект лечения отмечен у 2о из 42

детей (59,5%). Отсутствие эффекта (17 чел., 40,5%) у 9 детей было обусловлено гнойным аденоидитом, подлежащим оперативному лечению, у 4 чел. - развитием необратимых бронхолегочных изменений и у 2 чел. - формированием респираторного аллергоза.

При развитии ОМ у ЧВД 2 группы в 1/3 случаев развивались тяжелые состояния за счет нарушений микроциркуляции, етенозирующе-го ларинготрахеобронхита и бактериальных осложнений, что потребовало госпитализации 15 детей. Несмотря на раннее применение антибиотиков и меры по улучшению бронхиального дренажа, у 6 детей пневмонии сопровождались ателектазами, приведшими у 4 детей к развитию пневмосклероза и бронхиальных деформаций.

ДЕТИ 3 ГРУППЫ (86 чел.) были разделены на 2 подгруппы: у ЧВД подгруппы ЗА проводилось только местное лечение патологии носоглотки, а в подгруппе ЗБ местное лечение дополнялось общим. Характер местной терапии зависел от вида аденоидных вегетаций. При отечно-инфильтративной форме эндоназально назначали 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты (Е-АКК), а затем масло туи до I мес. Проводилось 2-3 курса с интервалами 3-4 мес. Положительный эффект (улучшение носового дыхания и урежение ОРИ) отмечался у 70% детей. При гнойных аденоидитах эндоназально назначался 1% раствор протаргола на 2-3 недели, а затем Е-АКК. Неэффективность 2-3 курсов терапии, присоединение тубоотитов и частые ОРИ являлись показанием для аденотомии у 5 из 8 чел. У детей подгруппы ЗБ в комплексное лечение, наряду с местной терапией, включались описанные выше медикаментозные препараты. Урежение ОРИ отмечено у 81% детей, что несколько выше, чем в подгруппе ЗА. В лечение ЧВД с отечно-инфильтративной формой аденоидов наиболее эффективным (в 92% случаев) было сочетание местного лечения с метилураци-лом. У детей с гнойными аденоидитами урежение ОРИ отмечалось только после аденотомии.

Лечение ОРИ у детей 3 группы заключалось в назначении сосудосуживающих препаратов эндоназально, а позднее - Е-АКК или, при гнойном аденоидите, фитонцидов и трав с противовоспалительным эффектом. Антибиотики применялись только при развитии бактериальных осложнений - бронхита (2 чел.) или пневмонии (3 чел.).

САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧВД. Дети первой группы направлялись в местный санаторий через 1-2 недели после ОРИ и получали там оздоровительные и закаливающие мероприятия, климатотерапия, а также элеутерококк и ггрепараты-метаболизанты. Дети этой группы хорошо адаптировались к новым условиям. Длительность прибывания в санатории составляла 30-45 дней. По результатам наблюдения в течение I года послз выписки, переход в группу ЭБД отмечался у 87% детей. Дети 2 группы направлялись в санаторий через 3-4 недели после ОРИ. Большая часть их плохо адаптировалась к условиям санатория, что нередко являлось поводом для досрочной выписки. Эффективность комплексного лечения их была невысокой: несмотря на некоторое повышение общего тонуса, существенного уменьшения частоты ОРИ не отмечалось. Дети 3 группы направлялись в санаторий через 1-2 нед. после ОРИ. Лочениз,кроме описанного, включало местные процедуры. После выписки урелюние заболеваний отмечено у 40% детей - все с отечло-инфильтративной формой аденоидов.

ОБЦИЕ ИТОГИ ЛЕЧЕНИЯ ЧВД были следующими: в группу ЭВД перешло 64,1% детей (более полозйны - из I группы ЧВД), уменьшение частоты ОРИ без перехода в ЭВД отмечен у 21,8% и у 14,1% детей, половина которых была из 2 группы, эффект отсутствовал. Таким образом наиболее управляемой представляется заболеваемость у ЧВД I и 3 групп и наименее управляемой - во 2 группе.

ПРОШАКТИКА РАЗВИТИЯ ПОВТОРНЫХ ОРИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. Для изучения эффективности проведения ранней профилактики повторных ОРИ у детей групп риска, 30 новорожденным из группы Б,

у которых ожидаемая частота развития повторных ОРИ составляла 65,6%, а ПК по повторным OBI - II и более баллов, с периода новорожденное™ назначались общеукрепляющие и закаливающие мероприятия, а также препараты-метаболизанты. Проводилось 3 курса с интервалами 1-1,5 мес. Препараты назначались матери или, при прекращении кормления грудью, ребенку. На I году жизни повторные ОРИ отмечены у 7 детей (23,3%), что значительно ниже ожидаемой частоты. Анализ причин неэффективности профилактики показал, что все ЧВД, отнесенные к I группе, проживали в неблагоприятных бытовых условиях.

Выводы

1. Заболеваемость детей раннего возраста повторными ОРИ связана с состоянием их здоровья в периоде новорожденное™. Наиболее устойчивыми к этой патологии являются новорожденные с физиологическими параметрами в пределах +0,56 от средних величин, нормальным течением периода ранней адаптации и с наиболее распространенными в популяции эритроцитарными и лейкоцитарными антигенами. При отклонении физиологических параметров новорожденных за пределы этих границ риск развития повторных ОРИ повышается более чем в 2 раза.

2. Действие неблагоприятных антенатальных факторов на плод реализуется путем изменения параметров энергетического обмена нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов и нарушения соотношения ре-гуляторных субпопуляций лимфоцитов. Под влиянием микросоциальных условий, эти изменения в дальнейшем могут уменьшаться или нарастать, способствуя развитию повторных ОРИ.

3. Клинико-эпидемиологические особенности повторных ОРИ у детей раннего возраста отражают соотношение эффектов анте- и пост-натальных факторов, способствующих их развитию и, соответственно,

эндо- или экзогенной предрасположенности. Раннее (до I года) начало ОРИ свидетельствует о преобладании действия антенатальных факторов и эндогенной предрасположенности генетического или врожденного генеза, позднее- о преобладании послеутробных неблагоприятных воздействий.

4. Генетически обусловленная предрасположенность, которая играет определяющую роль в развитии повторных ОРИ у 20% ЧВД, проявляется ранним началом заболеваний, их непрерывно-рецидивирующим течением и высокой частотой бактериальных осложнений. Она связана с носительством антигенов системы Н1А А9, В7,ф1?2, гаплотипов АЗВ27, А9В27, А9В35 и реализуется путем нарушения баланса регуля-торных субпопуляций лимфоцитов, угнетением активности реакции бластрансформации лимфоцитов и функций нейтрофильных лейкоцитов.

5. Умеренно выраженная предрасположенность к повторным ОРИ, для реализации которой необходимо действие неблагоприятных средо-вых факторов, способствует развитию этой патологии у 40% ЧВД,проявляется ранним началом ОРИ, их типичным течением, редкими бактериальными осложнениями, и, в благоприятных условиях, снижением заболеваемости после 3 лет. Сочетанное действие этих групп факторов реализуется путем снижения резервных возможностей нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, обусловленного преимущественно нарушениями энергетического обмена этих клеток.

6. Неблагоприятные средовые воздействия в качестве основного предрасполагающего фактора способствует развитию повторных ОРИ у 40% ЧВД, проявляются поздним началом ОРИ (после I года), еялым течением с чередованием обострений и ремиссий и развитием аденоидных вегетаций. Механизмом их реализации является формирование иммунного дисбаланса с повышением числа лимфоцитов, обладающих супрессор-ными эффектами.

7. Генетически детерминированные дефекты иммунной системы у

детей максимально выражены в периоде новорожденное™ и нивелируются в последующей жизни под влиянием различных средовых факторов, в связи с чем для их выявления необходимо значительное количество наблюдений и строго стандартизированные условия обследования.

8. Наличие эндогенной предрасположенности к повторным ОРИ генетического или врожденного генеза позволяет прогнозировать развитие этой патологии уже в периоде новорожденное™, а участие экзогенных факторов в реализации этой предрасположенности требует проведения последующей коррекции прогноза.

9. Более чем у 80% ЧЦЦ частота повторных ОРИ уменьшается с возрастом, что, вероятно, отражает адаптацию организма к средовым условиям. Сохранение высокой заболеваемости после 4-5 лет жизни и неэффективность лечения требует углубленного обследования детей для исключения хронической патологии со стороны бронхолегочной, иммунной и прочих систем.

10. Лечение детей с повторными ОРИ максимально эффективно при сочетанном воздействии на экзо- и эндогенные факторы, способствующие их развитию. Наименее эффективно лечение детей с генетической предрасположенностью к повторным ОРИ.

11. Профилактические мероприятия, проводимые у новорожденных групп риска по развитию повторных ОРИ, включающие оздоровление среды обитания и назначение препаратов, позволяют снизить заболеваемость детей с 65-80$ до 23%.

12. Многообразие экзо- и эндогенных факторов, способствующих развитию повторных ОРИ у детей, и действие их на всех этапах воспроизводства населения позволяет считать, что радикальное решение проблемы часто болеющих детей возможно только путем проведения общегосударственных мероприятий по оздоровлению среды обитания,улучшению качества воспроизводства населения и формированию здорового образа жизни общества в целом.

Практические рекомендации

1. Новорожденные с физиологическими параметрами, выходящими за пределы +0,5 б от средних значений, с патологией периода ранней адаптации в сочетании с отягощенной наследственностью по ЕОД и очагами хронической инфекции у родителей должны рассматриваться как группа риска по развитию повторных ОРИ с проведением общеукрепляющих и закаливающих мероприятий.

2. Для раннего выявления детей групп риска по развитию повторных ОРИ и установления наиболее вероятного варианта их течения, показано использование таблиц прогностических коэффициентов. Для повышения достоверности прогноза, целесообразно проводить его последующую коррекцию с учетом меняющихся условий микросреды обитания .

3. Содержание ТТу -лимфоцитов ниже 0,61хЮ^/л и соотношение Тту/Ттч ниже 1,64 в пуповинной крови и на 4 день жизни ребенка позволяют прогнозировать развитие повторных ОРИ на I году жизни с вероятностью 85%, что является показанием для профилактического назначения препаратов-метаболизантов, раннего начала: общеукрепляющих и закаливающих мероприятий и оздоровления микросреды обитания.

4. Суммарное содержание лизосомально-катионных белков в крови на 4 день жизни ребенка ниже 10,0 ед и разница между содержанием С-ЛКБ в пуповинной крови и в периферической крови на 4 день жизни более 6,0 позволяют прогнозировать развитие локальной гнойной инфекции новорожденного с вероятностью более 80% и является показанием для тщательного наблюдения и профилактического назначения антибиотиков.

5. Для прогнозирования клинико-эпидемиологических особенностей течения повторных ОРИ и выбора оптимальной тактики их профилактики и лечения показано разделение ЧВД на 3 группы. Для детей

I группы характерно качало ОРИ на I году жизни с нетяжелым тече-

нием и редкими бактериальными осложнениями, а также уроженце частоты 0R1 после 2-3-летнего возраста. Для ЧЦЦ 2 группы характерно начало заболевания в первые 6 месяцев с непрерывно-рецидивирующим течением, частыми бактериальными осложнениям и развитием хронических бронхолегочных изменений. Для ЧДД 3 группы типично развитие 0R1 после I года жизни, вялое, волнообразное течение и наличие хронической патологии носоглотки в виде гипертрофии аденоидов.

6. В лечении ЧЦЦ I группы наиболее эффективно сочетайное воздействие на эндо- и экзогенные факторы их развития, включая оздоровление среды обитания и повышение активности адаптационно-приспособительных механизмов путем проведения общеукрепляющих мероприятий в сочетании с назначением витаминных препаратов-метаболи-зантов.

7. В лечении ЧВД 2 группы основным моментом является коррекция дефектов иммунной системы. Непрерывная (ежемесячная) заболеваемость, неэффективность предыдущей терапии и снижение в крови содержания субпопуляций лимфоцитов, обладающих хелперной активностью, являются показанием для назначения иммуностимуляторов- тимогена (2-3 курса по 5 дней с интервалами 1-1,5 мес.).

8. При лечении ЧЦЦ 3 группы показано, проведение мер по улучшению адаптационно-приспособительных возможностей организма путем назначения препаратов-метаболизантов и местного лечения патологии носоглотки. При отечно-инфильтративной форме гипертрофии аденоидов показано эндоназальное назначение Ъ% р-ра аминокапроновой кислоты - до I мес, при гнойных аденоидитах - местное назначение антибактериальных препаратов. Неэффективность 2-3 курсов терапии является показанием к аденотомии.

9. Часто болеющих детей 2 группы следует рассматривать как группу риска по развитию угрожаемых для жизни состояний, бактериальных осложнений и формирования необратимых бронхолегочных изме-

нений. В связи с этим, при развитии у них ОРИ необходим тщательный врачебный контроль за их состоянием. Госпитализация детей этой группы должна проводиться в боксированные отделения с постами интенсивной терапии в составе многопрофильных больниц.

10. Этапное лечение в местных санаториях эффективно в лечении ЧВД I группы и, в сочетании с местным лечением патологии носоглотки, обеспечивает хороший эффект у ЧВД 3 группы с отечно-ин-фильтративной формой аденоидов. Для ЧВД 2 группы санаторное лечение менее показано в связи с их плохим адаптационно-приспособительными возможностями. Вероятно, оптимальным вариантом в лечении этих детей будет санаторий типа "мать-дитя'.'

11. Новорожденным групп риска по развитию повторных ОРИ следует проводить антенатальную профилактику путем назначения комплекса метаболизантов с 3-4-х недельного возраста. Показано проведение 3 курсов по 2 недели с интервалами 1-1,5 мес. в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями и .формированием здорового образа жизни семьи в целом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Каукиайнен A.B., Парийская Т.В., Куликова И.С. и др. Клинико-бронхологические сопоставления при хронической бронхолегочкой патологии у детей // Педиатрия. -1987. 10. -с.21-25.

2. Каукиайнен A.B., Тышецкий В.А. Новые методические подходы к проблеме профилактики неспецифических заболеваний легких.// Г^к.депонир.во ВНИИМИ МЗ СССР. 12584-87. -с.14

3. Каукиайнен A.B. Затяжные пневмонии у детей // Л.,-ЩЦУВ. -1987. -с.22.

4. Каукиайнен A.B. Методические подходы к проблеме часто болеющих детей. //В сб. Медико-социальные проблемы охраны здоровья детей. -Фрунзе. -1988. -с.56-58.

о. Каукиайнен A.B. Влияние перинатальной патологии на микробицид-нуго активность нейтрофилов у детей периода новорокденности.// В сб. Медико-социальные проблемы охраны здоровья детей.-5рунзе, -1988., -с.155-156.

6. Каукиайнен А.Б., Тышецкий В.И. Социально-гигиенические аспекты профилактики неспецифических заболеваний легких и новые подходы к планированию и проведению клинико-эпидемиологи-ческих исследований. //В сб.Современные клинико-социологичес-кие проблемы бронхо-легочных заболеваний. -Горький.,-1988., -с.9-13.

7. Каукиайнен А.Б., Шабанова Л.Ф. Способ прогнозирования развития гнойной инфекции у новорожденных. // Авт.свидет.об изобретении № 1649360.

8. Каукиайнен А.Б., Сиротина В.В., Вересова М.В. Оценка иммунного статуса новорожденных с помощью реакции нейтрофильного розеткообразования. // В кн.: I Всесоюзный съезд иммунологов. Тезисы докладов. -т.2., -с.276.

9. Каукиайнен А.Б., Шабанова Л.Ф., Сиротина В.Б. Становление клеточного иммунитета новорооденных при нормальной и патологически протекавшей беременности. // Тезисы докладов научной конференции. -Челябинск. -1990. -с.63-64.

10. Воронцов И.М., Каукиайнен А.Б., Ходырева Г.А. Методологические и организационные подходы к профилактике неспецифических бронхолеточных заболеваний у детей в условиях крупного города. // В сб.: Основные пути совершенствования пульмонологической помощи населению.-Л., -1990., -с.86-89.

11. Беляева Е.В., Тимофеева Н.П., Каукиайнен А.Б. и др. Антигены HIA-A, BuflR у здоровых детей различных групп и у больных лейкозами детей и взрослых.// П съезд гематологов и трансфузи-ологов Азербайджана, тезисы докладов. Баку. -1990., -с.170

12. Каукиайнен А.Б., Тышецкий В.И. Медико-экологические аспекты проблемы превентивной профилактики болезней органов дыхания у детей. // Всесоюзный семинар "Программно-целевой подход в охране материнства и детства", тезисы докладов. -Л., -1991, -с.19-20.

13. Орлова Н.В., Каукиайнен А.Б. Биологические и социальные факторы развития повторных респираторных инфекций у детей раннего возраста // П Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. -Челябинск, -1991., -с.98

14. Каукиайнен А.Б. Генетические факторы и механизмы их реализации при повторных ОРИ у детей раннего возраста.// П Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. -Челябинск. -1991. -с.218

15. Каукиайнен Л.Б., Лисин В.В. Особенности клиники и состояние иммунной системы при острых респираторных инфекциях у часто болеющих детей.// В сб.: Острые респираторно-вирусные инфекции у детей. -Л., ВНИИ гриппа, 1991., -с.96-101.

16. Каукиайнен А.Б., Бубнова Л.Н., Тышецкий В.И. и др'. Факторы развития повторных ОРИ у детей раннего возраста.// В сб.: Актуальные проблемы пульмонологии. ВШИ пульмонологии. Л.,

- 1991. -с.19-23.

17. Каукиайнен А.Б., Шабанова Л.Ф., Тышецкий В.И. Клинико-имму-нологические особенности повторных острых респираторных заболеваний у детей // В сб.: Актуальные проблемы пульмонологии. ВНИИ пульмонологии. Л.,-1991. -с.47-51.

18. Каукиайнен А.Б., Черникова М.А., Тимофеева М.П., Беляев A.A. Роль генетических и средовых факторов в развитии повторных острых респираторных инфекций у детей раннего возраста. // В сб.: Антигены -гистосовместимости и заболевания. -Ленинградский НИИ гематологии. -1991., с.34-38.

19. Каукиайнен А.Б., Беляева Е.В., Черникова М.А., Бубнова Л.Н. Генетические маркеры системы HIA в различных возрастных группах. // В сб.: Антигены гистосовместимости и заболевания. Ленинградский НИИ гематологии.• -1991. -с.71-76.

20. Каукиайнен A.B. Клинико-иммунологические особенности новорожденных и детей раннего возраста от матерей-спортсменов высокой квалификации. // В сб.: Второй международный симпозиум "Спорт и спортивная медицина". -Л., 1990., -с.73-7'

21. Казачков М.Ю., Лисин В.В., Каукиайнен А.Б. Клинические особенности затяжных и рецидивирующих заболеваний бронхо-легоч-ной системы микоплазменной этиологии. // В сб.: Актуальные проблемы пульмонологии. ВНИИ пульмонологии. Л., -1991.,-с.59-61.

22. Сафонова Л.С., Каукиайнен А.Б. Оптимизация подходов к изучению проблемы генетической предрасположенности к заболевания;.; органов дыхания // В сб.: Актуальные проблемы пульмонологи;:. ВНИИ пульмонологии. Ji., -1991., -с.23-27.

23. Каукиайнен А.Б. Состояние факторов иммунитета новорожденных

от нормальной и патологически протекавшей беременности.// Рук. депонир. во ВНИИМИ ЫЗ СССР.-!," 11022-91. -с.9

24. Каукиайнен А.Б. Часто болеющие дети //Л., -ГДЦУВ. ,-1990., -с. 24

КъухиаЛнен А.Б. Лечение детей, переносящих повтори": острь-о респираторные инфекции. // Р>-к.депонир. в НПО "Сспзчеданфсрм"

21699., -1991. -с.30. Каукиайнен А.Б. Способ прогнозирования частых острых респираторных инфекций у детей раннего возраста. // Авт.свидет. сб изобретении. -/91ъ->1о

подписано к печати Зд~. 12 9/-,. _ Заказ №84 . Тираж /СО.^

формат бумаги 60хв4 1/16, „г^Гпеч.л. Бесплатно.

ь0 - 3 "Ленуприздата".

19П04 Ленинград, Литейный пр., дом .'Р 55.