Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Факторы хронизации алгического синдрома у пациентов с травмой периферических нервов

На правах рукописи

САФИНА ДИАНА РУСТЭМОВНА

ФАКТОРЫ ХРОНИЗАЦИИ АЛГИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

005058144

Казань-2013

005058144

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Девликамова Фарида Ильду-совна

Официальные оппоненты:

Гайнутдинов Альфред Ризванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии. Менделевич Елена Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии и реабилитации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород).

Защита состоится «22» мая 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, Д. 11).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е. К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Хроническая боль при травме периферических нервов является актуальной проблемой современности, остаётся стабильно высокой и составляет до 10% от всех травм опорно-двигательного аппарата (Горшков Р. П. с соавт., 2010). Для хронической боли характерны изменение характера боли и топографии с тенденцией к эскалации болевых ощущений, формирование болевого поведения в виде самоограничения функционирования, социальной инвалидизации и т. д. (Данилов А. Б., Давыдов О. С., 2009).

Ведущее место занимает хроническая нейропатическая боль, которая вызывается первичным повреждением или заболеванием с вовлечением соматосенсорной системы (Haanpaa М. et al, 2011).

В последние десятилетия большинство отечественных ученых освещали вопросы формирования и хронизации боли без учета дополнительных факторов, оказывающих влияние на организм в целом, и не имеющих непосредственного отношения к болевому синдрому. Исследование центральных механизмов патологической боли выявило, что, помимо структурно-функциональных дефектов в поврежденной нервной системе, возникает еще один патологический эффект — образование новых функциональных интеграции из первично поврежденных и вторично измененных структур центральной нервной системы. Более тщательное исследование этой области способствовало формированию концепции патологической боли, что дало возможность объяснить сохранение боли после завершения процессов заживления (Крыжановский Г. Н., 1999). Изложенное позволяет заключить, что хроническая боль всегда патологическая.

В ряде исследований было показано, что у пациентов с хронической болью развиваются специфические психологические состояния, которые, в свою очередь, могут провоцировать прогрессирование болевого синдрома (Баранова К. А., 2012; Брусов О. С., 2012; Дюкова Г. М., 2012; Borckardt J. J. et al, 2006; Ryall C. et al, 2006; Lee G. K. et al, 2008; Long A. C. et al, 2008; Rastogi R., Meek B. D., 2013). В то же время, лишь единичные работы посвящены влиянию хронического сопутствующего патологического процесса на нейропатическую боль. В большинстве из них, акцент делается на пациентов с сахарным диабетом и полинейропатией; меньшее внимание уделяется другим соматическим заболеваниям или экзогенным факторам: гипертонической болезни, вирусным гепатитам, никотиновой зависимости,

алкоголизму (Nukada Н. et al, 2002; Welch M. B. et al, 2009). Исследования факторов, влияющих на болевой синдром при травмах периферических нервов, - не проводилось. Работы, посвященные влиянию гипертонической болезни на состояние периферических нервов, проводились только на мышах (Sabbatini М. etal, 1996; 2001).

Выявление факторов, способствующих хронизации боли, и нивелирование их на ранних этапах после травмы нервов - позволит уменьшить риск развития хронического болевого синдрома, что диктует цели и задачи исследования и определяет его актуальность.

Цель работы:

Изучить экзогенные и эндогенные факторы, влияющие на хро-низацию болевого синдрома у пациентов с травмой периферических нервов, и разработать схему диагностического поиска факторов риска.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-анамнестические особенности и преморбид-ный фон пациентов с хронической болью в результате травмы периферических нервов.

2. Оценить психологическое состояние пациентов с травмами нервов и возможную связь с хронизацией алгического синдрома при посттравматической нейропатии.

3. Проследить взаимосвязь между степенью поражения периферических нервов и уровнем болевого синдрома у пациентов с посттравматической нейропатией.

4. Выявить воздействие когнитивных нарушений на уровень болевого синдрома у пациентов с посттравматической нейропатией.

5. Разработать диагностический алгоритм для своевременного выявления факторов риска хронизации нейропатической боли у пациентов с посттравматической нейропатией.

Научная новизна. Определена взаимосвязь между преморбид-ным фоном (гипертоническая болезнь, никотиновая зависимость) и уровнем хронической боли у пациентов с травмами нервов.

Проведена оценка связи тревожно-депрессивного фона пациентов и риска хронизации алгического синдрома.

Выявлена прямая зависимость между тяжестью поражения периферических нервов и интенсивностью болевого синдрома.

Установлено, что степень когнитивных нарушений по лобному типу коррелирует с интенсивностью болевого синдрома у пациентов с травмами нервов.

Практическая значимость. Выделены факторы риска хрониза-ции нейропатической боли у пациентов с травмами нервов.

Предложена схема диагностического поиска факторов риска хронизации нейропатической боли с целью своевременного их выявления и коррекции.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику ГАУЗ «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Встречаемость хронических соматических заболеваний выше у пациентов с хронической нейропатической болью в результате травмы нервов. При этом уровень болевого синдрома выше у пациентов с соматической отягощенностью.

2. У больных с сопутствующим заболеванием и нейропатической болью в результате травмы нервов отмечается более высокий тревожно-депрессивный фон, чем у пациентов без болевого синдрома и соматической отягощенности.

3. Наблюдается более высокая частота парезов средней и тяжелой степени тяжести у пациентов с соматической отягощенностью по сравнению с больными без хронических заболеваний.

4. У пациентов с гипертонической болезнью и хроническим болевым синдромом, по данным опросника батареи лобной дисфункции, чаще наблюдается снижение когнитивных функций; при этом уровень болевого синдрома выше.

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на: 15-ом конгрессе Европейского общества неврологов (Будапешт, Венгрия, 10-13 сентября 2011 г.); 16-ом конгрессе Европейского общества неврологов (Стокгольм, Швеция, 8-11 сентября 2012 г.); Республиканской научно-практической конференции «Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии» (Казань, 13 декабря 2012 г.); совместном заседании кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры детской неврологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 9 апреля 2013 г.).

5

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 работ опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 103 отечественных и 102 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 21 рисунком.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов клинического и инструментального обследования пациентов, проведенного в ГАУЗ РКБ BJI МЗ РТ, которая является клинической базой кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, и в отделении микрохирургии травматологического центра ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 2009 по 2012 годы.

Для решения поставленных задач было обследовано 142 пациента с травмами периферических нервов.

У 97 пациентов (средний возраст 4б,0±1,3; М±т) выявлена ней-ропатическая боль (НБ) в результате травмы нервов. При исследовании преморбидного фона с использованием амбулаторных карт у пациентов с хронической нейропатической болью, были выявлены наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания (рис. 1).

Встречаемость хронических заболеваний у пациентов с болевым синдромом достигает 64%, в том числе с гипертонической болезнью (ГБ) — 44%, что составляет 69% от общего количества больных с соматической отягощенностью. Распространенность сопутствующих заболеваний не зависела от пола пациентов (р>0,05).

В связи с отсутствием статистической репрезентативности, 20 пациентов с сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет и вирусный гепатит, в дальнейшем исследовании не участвовали.

В основную группу и группу сравнения вошли 122 пациента в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 43,9±0,8), среди которых были 96 мужчин и 26 женщин с травмами периферических нервов

6

(табл. 1). Преобладание мужчин связано с большим числом травм на производстве и в быту, а также более частой работой мужчин с потенциально опасными инструментами.

□ без соматической отягощенности

В гипертоническая болезнь

И гипертоническая болезнь и сахарный диабет

@ сахарный диабет

Ш вирусные гепатиты

Рис. 1. Распространенность сопутствующих заболеваний среди пациентов с хронической нейропатической болью в результате травмы нервов.

Основную группу составили 77 пациентов с хронической нейропатической болью и травмами периферических нервов, - 62 мужчины и 15 женщин, средний возраст 44,6±1,3. Основная группа разделена на две подгруппы:

- 43 пациента с нейропатической болью и гипертонической болезнью (32 мужчин, 11 женщин, средний возраст 52,2±1,5);

- 34 пациента с нейропатической болью, без гипертонической болезни (30 мужчин и 4 женщины, средний возраст 37,1±1,6).

Критериями включения в основную группу были:

- возраст пациентов от 18 до 80 лет;

- когнитивные функции, согласно опроснику краткого исследования психического состояния - 28-30 баллов;

- посттравматическая нейропатия - в период от 3 месяцев до 1 года после повреждения;

- нейропатическая боль, длительностью более 3 месяцев.

Критериями исключения служили: сахарный диабет, онкологические заболевания, вирусные гепатиты, алкоголизм, полинейропатии любой этиологии, ВИЧ-инфекция, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, полное пересечение нерва, возраст младше

18 и старше 80 лет, хроническая почечная и печеночная недостаточность.

Таблица 1

Распределение больных с травмой нервов на группы

Группы Мужчины Женщины Всего

Основная (с нейропатической болью), в том числе: 62 15 77

- подгруппа с гипертонической болезнью 32 11 43

- подгруппа без гипертонической болезни 30 4 34

Сравнения (без болевого синдрома), в том числе: 34 11 45

- с гипертонической болезнью 14 6 20

- без гипертонической болезни 20 5 25

Итого 96 26 122

Группу сравнения составили 45 пациентов с травмами нервов без нейропатической боли (34 мужчины и 11 женщин, средний возраст 43,9±1,2), из которых:

- 20 пациентов (14 мужчин и 6 женщин, средний возраст 48,1±1,7) - без болевого синдрома, с гипертонической болезнью;

- 25 пациентов (20 мужчин и 5 женщин, средний возраст 40,7±1,3) - без болевого синдрома и гипертонической болезни.

В контрольную группу вошли 20 здоровых добровольцев: 10 мужчин и 10 женщин, средний возраст 44,7±1,7 лет. Контрольная группа сопоставима по возрасту с исследуемой группой; отобрана после проведения специального анкетирования, в котором учитывались данные клинического осмотра, а также сведения из амбулаторных карт и результаты анамнеза, согласно критериям ВОЗ «О здоровье». Здоровым добровольцам были предложены такие же опросники, что и пациентам с травмами нервов.

При постановке диагноза «Поражения плечевого сплетения» (054.0), «Мононейропатии верхней конечности» (й56) и «Мононей-ропатии нижней конечности» (в57) по МКБ-Х, учитывались данные анамнеза, проводились оценка неврологического статуса и электро-

8

миографическое обследование.

Использовались следующие критерии диагностики нейропати-ческой боли (Treede R. D. et al, 2008): локализация боли в нейроана-томической зоне; поражение или заболевание периферической или центральной соматосенсорной нервной системы в анамнезе; выявление в нейроанатомической зоне позитивных и негативных сенсорных симптомов; объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы. При этом, в группе с нейропатической болью, у пациентов должны были быть хотя бы три критерия из четырех.

Проводился анализ жалоб и изучение анамнеза, исследовался неврологический статус, анализировались результаты опросников и шкал, оценивались данные инструментального обследования. Сим-птомокомплекс заболевания оценивался с учетом выявления клинических особенностей.

Для оценки физического и психологического состояния пациентов применялся опросник оценки качества жизни (SF-36v2). Для определения интенсивности болевого синдрома использовались визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и шкала нейропатической боли (ШНБ). Степень когнитивных нарушений выявлялась с помощью опросника краткого исследования психического состояния (КИПС) и опросника батареи лобной дисфункции (БЛД) (Dubois В. et al., 1999).

Проводилась стимуляционная электромиография пациентам с травмами периферических нервов верхних и нижних конечностей, с определением скорости распространения возбуждения (СРВ) и амплитуды М-ответа (Kimura J., 1989). В качестве нормальных значений использовались данные, полученные у испытуемых контрольной группы.

Все пациенты с гипертонической болезнью были на диспансерном учете кардиолога.

Статистическая обработка осуществлялась посредством статистического пакета SPSS 17.0 for Windows. Использовался метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ш), стандартного отклонения (SD) и критерия достоверности (t). Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Проводились корреляционный, регрессионный и дисперсионный анализы, с целью выявления связей между рассматриваемыми факторами, и определение влияния одних факторов на другие.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для определения нормальных значений по данным опросников оценки качества жизни и когнитивных функций по лобному типу (опросник БЛД), проведено тестирование контрольной группы.

Суммарный физический и психологический компоненты здоровья в контрольной группе составили 59,5 и 51,9 - соответственно, что сопоставимо с нормами, согласно ряду аналогичных исследований (Зайцев И. А. с соавт., 2010). Ни один из обследованных контрольной группы не испытывал боли.

Уровень когнитивных функций в контрольной группе соответствовал 16,9 баллам по опроснику БЛД, что принималось в данном исследовании за норму.

При исследовании неврологического статуса 122 пациентов с травмами периферических нервов было выявлено, что в 90% случаев наблюдаются травмы нервов верхней конечности (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости травм нервов среди обследованных пациентов

Нерв количество пациентов %

локтевой нерв 27 22

срединный нерв 33 27

лучевой нерв 12 10

плечевое сплетение 39 32

подмышечный нерв 3 2

болылеберцовый нерв 3 2

малоберцовый нерв 7 6

седалищный нерв 2 2

Всего 122 100

Наиболее часто встречались травмы локтевого и срединного нервов, а также нижних пучков плечевого сплетения. Сочетанные травмы были характерны для поражения локтевого и срединного нервов.

Все повреждения нервов были закрытыми. Наблюдались следующие состояния, сопровождающиеся поражением периферических нервов: вывих плеча - 33%; закрытый перелом кости (без смещения) -28%; ушиб мягких тканей - 36%; сдавление гипсовой повязкой - 3%.

У пациентов с травмами нервов проводилась оценка степени парезов по 5-балльной шкале, впервые предложенной Nerve Injury Committee в 1943 году, согласно которой 5 баллов соответствует нормальной силе мышц, легкому парезу соответствует сила мышц в 4 балла, среднему - в 3 балла, выраженному - в 1-2 балла (наличие сокращений мышц, но невозможность преодолеть силу тяжести), параличу — в 0 баллов.

В области иннервации поврежденного нерва, у 41 пациента (35%) был выявлен парез легкой степени, у 55 пациентов (46%) - парез средней степени, у 23 пациентов (19%) - выраженный парез. Обнаружена прямая корреляционная связь между степенью тяжести парезов и сопутствующей гипертонической болезнью у пациентов с травмами нервов (р<0,001): у больных с гипертонической болезнью наблюдалось статистически значимое преобладание тяжелых парезов (рис. 2).

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

20" I

□ выраженны е парезы

в средняя степень парезов

□ легкая степень парезов

с гипертонической без гипертонической болезнью болезни

Рис. 2. Распределение пациентов с травмами нервов и наличием сопутствующей гипертонической болезни, в зависимости от степени парезов (при межгрупповом сравнении: * - р<0,001; ** - р<0,01).

11

Парезы легкой степени тяжести у пациентов с никотиновой зависимостью встречались реже, чем у пациентов без нее (12% и 30% -соответственно, р<0,05). В группу с никотиновой зависимостью вошли пациенты, выкуривающие одну и более сигарет в день.

Исследование сухожильных рефлексов с верхних конечностей: с двухглавой и трехглавой мышц плеча, карпо-радиальный; с нижних конечностей: коленный, ахиллов, подошвенный — проводили билатерально с помощью неврологического молоточка и расценивали как повышенный, нормальный, сниженный или отсутствующий. У всех пациентов наблюдалось снижение рефлексов или их полное отсутствие в области иннервации поврежденного нерва, что соответствует невральному типу поражения.

У больных с травмами нервов, по стандартным методикам определялся характер нарушения чувствительности, с определением границ измененной чувствительности (использовалась миллиметровая бумага). Наблюдались следующие особенности чувствительных нарушений: гипестезия - 53%, гипалгезия - 78%, термогипестезия -56%, батианестезия - 87%, гиперестезия - 11%, гипералгезия - 20%, полиэстезия - 10%, аллодиния - 8%. У пациентов без нейропатиче-ской боли выявлены только симптомы выпадения чувствительности. В то же время, у больных с болевым синдромом наблюдались как симптомы выпадения, так и симптомы раздражения (гиперестезия, гипералгезия, полиэстезия и аллодиния).

Трофические нарушения оценивали субъективно, обращая внимание при осмотре на состояние кожных покровов, локальное похудание мышцы. В области иннервации пораженного нерва выявлялись следующие изменения трофики: кожные покровы были истонченными; в мышцах наблюдалась гипотрофия - от слабо выраженной до выраженной.

С целью определения местной вегетативной реакции в области повреждения нерва, оценивался дермографизм, который является реакцией кожных капилляров в виде полоскового покраснения кожи и вызывается проведением с нажимом рукояткой молоточка. У пациентов с травмами нервов определялись следующие особенности дермографизма: красный нестойкий - у 18%, красный стойкий - у 66%, белый -у 18%. Достоверной разницы вегетативных нарушений между и внутри групп не наблюдалось (р>0,05).

Для определения интенсивности нейропатической боли использовались визуальная аналоговая шкала с диапазоном от 0 до 10 бал-

12

лов (0 - отсутствие боли), шкала нейропатической боли с диапазоном от 0 до 100% (0 - отсутствие боли) и шкала боли опросника БР-Зб с диапазоном от 0 до 100% (100% - отсутствие боли).

Среднее значение интенсивности болевого синдрома у пациентов с травмами нервов, по визуальной аналоговой шкале составила 4.9 балла. При этом интенсивность боли выше у пациентов с гипертонической болезнью, по сравнению с пациентами без гипертонической болезни (5,8±0,2 баллов и 3,9±0,3 баллов соответственно, р<0,001) (табл. 3).

Таблица 3

Уровень боли у пациентов с травмами периферических нервов

Шкала Уровень боли по визуальной аналоговой шкале в группах пациентов с травмами периферических нервов

с гипертонической болезнью М±т без гипертонической болезни М±ш

визуальная аналоговая шкала (в баллах) 5,8±0,2* 3,9±0,3

шкала нейропатической боли (в %) 51,0±1,9* 33,0±2,6

шкала боли (в %) 38,0±1,9* 66,0±3,04

Примечание: при межгрупповом сравнении * - р<0,001

Интенсивность болевого синдрома по шкале нейропатической боли у пациентов с травмами нервов составила 43%. У больных с гипертонической болезнью выраженность нейропатической боли больше, чем у пациентов без гипертонической болезни (51,0±1,9 и 33,0±2,6 соответственно, р<0,001).

Согласно шкале боли (ШБ) опросника оценки качества жизни, уровень болевого синдрома в основной группе составил 50,7%. Боль интенсивнее у больных с гипертонической болезнью (38,0±1,9 и 66,0±3,04, соответственно, р<0,001).

Выявлена связь между уровнем боли (по ВАШ, ШНБ и ШБ) и возрастом у пациентов с травмами нервов (р<0,01). Чем старше возраст пациентов, тем выше значения по визуальной аналоговой шкале и шкале нейропатической боли и ниже значения по шкале боли.

Корреляционной связи между интенсивностью боли по ШБ, шкале ШНБ и никотиновой зависимостью у пациентов с травмами нервов не обнаружено. Наблюдалась тенденция к усилению болевого синдрома у пациентов с никотиновой зависимостью, однако статистической достоверности выявлено не было (р>0,05).

Все пациенты с травмами нервов были обследованы с использованием опросников БЛД и КИПС (табл. 4).

Таблица 4

Оценка когнитивных нарушений у пациентов с травмами периферических нервов

показатели контрольная группа пациенты без нейропатической боли группы пациентов с нейропатической болью

с ГБ без ГБ с ГБ без ГБ

КИПС (критерий включения) 29,7±0,1 29,9±0,2 30,0±0,1 29,3±0,1 29,8±0,1

БЛД 16,9±0,19 15,3±0,2*# 16,3±0,2 15,4±0,2*# 17,0±0,1

Примечание: при внутригрупповом сравнении пациентов с ГБ и пациентов без ГБ: * - р<0,05; при сравнении пациентов с ГБ и контрольной группой: # -р<0,05

У пациентов с гипертонической болезнью наблюдалось снижение когнитивных функций по лобному типу, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). У 10% пациентов с гипертонической болезнью и нейропатической болью выявлены пограничные значения, согласно опроснику БЛД - 12-13 баллов (Dubois В. et al., 1999).

Наблюдается обратная связь между возрастом пациентов и уровнем когнитивных нарушений по шкале БЛД: с увеличением возраста снижаются когнитивные функции по лобному типу (р<0,01). Взаимосвязи между полом пациентов и степенью когнитивных нарушений не выявлено (р>0,05).

Для определения уровня физического и психологического здоровья пациентов, использовался опросник оценки качества жизни. Анализ проводился по 10 шкалам, отражающим разные аспекты физического и психологического благополучия (рис. 3).

-ж- пациенты с НБ и ГБ

•""♦"-пациенты с НБ без ГБ

пациенты с ГБ без НБ

контрольная группа

Рис. 3. Распределение показателей качества жизни опросника БРЗб у пациентов разных групп (при межгрупповом сравнении: * -р<0,05).

Наибольшая разница между пациентами с нейропатической болью и пациентами без болевого синдрома выявлена по данным шкал психологического здоровья и жизнеспособности.

Шкала жизнеспособности подразумевает оценку ощущения себя респондентом или пациентом «полными сил и энергии». Низкие баллы свидетельствуют об утомлении исследуемых, снижении их жизненной активности.

Наблюдалась обратная корреляционная связь между интенсивностью боли и уровнем жизнеспособности (р<0,001): чем значительнее утомляемость пациента, тем быстрее он «уставал» от боли и негативнее ее воспринимал.

Взаимосвязи между уровнем жизнеспособности и полом, никотиновой зависимостью пациентов с травмами нервов не выявлено (р>0,05).

Оценка по шкале «психологическое здоровье» характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, оценивает общий показатель положительных эмоций. Низкие значения свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных состояний, психологическом неблагополучии. Психологическое здоровье, в большей степени, снижалось у пациентов с нейропатической болью по сравнению с больными без болевого синдрома (р<0,001): чем интенсивнее была нейропатическая боль, тем значительнее оказывались тревожно-депрессивные изменения.

Корреляционной связи между уровнем психологического компонента здоровья и полом, никотиновой зависимостью пациентов с травмами нервов выявлено не было (р>0,05).

Для определения степени повреждения нервных волокон, 60 пациентам с травмами нервов проведена стимуляционная электромиография. Обследовано 39 пациентов с хронической нейропатической болью в результате травмы периферических нервов (средний возраст 48,1 ±1,7) и 21 пациент без нейропатической боли (средний возраст 44,6±1,3) (табл. 5).

Для определения нормальных значений СРВ и амплитуды М-ответа периферических нервов, проведена стимуляционная электромиография в контрольной группе. Полученные результаты не отличались от общепринятых и использовались нами в качестве нормы при сопоставлении с данными основной группы и группы сравнения.

С НБ и ГБ Пациенты

w со 2 О 2 3 ж Амплитуда М-ответа (%) Амплитуда М-ответа мВ, М±т Нерв (с какой мышцы проводится отведение)

■ 1 ы ю О4- н- Г* to to * * Мышечно-кожный нерв (двуглавая мышца плеча)

■ 1 U1 ю ох * Надлопаточный нерв (подостная мышца)

■ ' Ю to ^ ох Н-* Подмышечный нерв (дельтовидная мышца)

0\ ** сх н- w to о Ъ\ ОО К) fer- Срединный нерв (лучевой сгибатель запястья)

Н- to UJ Ъ\ •ь. О cN 1,3 ±0,4* Срединный нерв (мышца, отводящая большой палец кисти)

VO о^ 24,9 ±4,3# -й- 0х к- _ о - Лучевой нерв (плечелучевая мышца)

V» -J ох и- to оо оо U> U> % VO * Локтевой нерв (локтевой сгибатель запястья)

Os ох 28,5 ±2,5# to оо ох ^ оо * Локтевой нерв (мышца, отводящая мизинец)

оо Ю & яе ъ, 04 Оч 0х Н- _ о » о» « Малоберцовый нерв (короткий разгибатель пальцев)

-J --J о4- Н-to ЧО VO сх и, Большеберцовый нерв (мышца, отводящая большой палец стопы)

J4 g

X

s s

3

я S

a so я я о я

SB о ЯС w a

<D

xs о S я о

■ (a

>e*

Я Я

a

43

s

1-J

я

n>

я

X n о

X

я

ш

О)

я о я s о о и я

Н

о>

а

я

я

рэ

р, Амплитуда М-ответа мВ, М±т 4,6 ±1,0** 1,3 4,9 ±1,2** 2,6 ±0,6* 1,2 ±0,3* 1,7 ±0,3* 0,9 ±0,5* 1,8 ±0,5* - -

м 4> Ю ю Я и Амплитуда М-ответа (%) 64% 37% 64% 33% 35% 55% 17% 29% - -

СРВ м/с, М±т - - - 38,5 ±1,7 38,9 ±1,6 39,4 ±1,7 35,8 ±2,8 37,2 ±2,9 - -

СРВ (%) - - - 76% 77% 78% 69% 73% - -

а Амплитуда М-ответа мВ, М±т . - 1,7 ±0,3 - 1,4±0,3 1,9±0,5 - 1,2 ±0,3 1,5 ±0,4 - -

ет 1) Ю £ О Амплитуда М-ответа (%) - 48% - 18% 55% - 23% 24% - -

СРВ м/с, М±т - - - 28,3 ±2,8 31,6 ±4,2 - 26,5 ±2,3# 27,4 ±3,8# - -

СРВ (%) - - - 56% 62% - 52% 54% - -

Без НБ и ГБ Амплитуда М-ответа м/с, М±т 2,3 ±0,4 - 4,4 ±1,5 2,6 ±0,8 2,5 ±0,9 1,7 ±0,4 2,2 ±1,1 2,6 ±0,8 - 2,2

Амплитуда М-ответа (%) 32% - 57% 32% 58% 59% 42% 36% - 62%

СРВ м/с, М±т - - - 37 ±2,1 32,2 ±1,9 42,1 ±3 35,9 ±4,5 33,8 ±3,6 - 33,8

СРВ (%) - - - 73% 64% 83% 70% 67% - 83%

Примечание: статистически значимое отличие показателей у пациентов с НБ, по сравнению с пациентами без НБ и контрольной группой: * - при р<0,05, ** - при р<0,01;

статистически значимое отличие показателей у пациентов с ГБ, по сравнению с пациентами без ГБ и контрольной группой: # - при р<0,05

Средние нормализованные значения амплитуды М-ответа у больных с травмами нервов были следующими: в подгруппе с НБ и ГБ - 34%, в подгруппе с НБ без ГБ - 40%, в подгруппе с ГБ без НБ -31%, в подгруппе без НБ и ГБ - 44%. С помощью корреляционного анализа выявлена связь между нейропатической болью и снижением амплитуды М-ответа (р<0,05).

При изучении данных, полученных при исследовании отдельных поврежденных нервов, выявлена взаимосвязь между болевым синдромом (по ШНБ и ВАШ) и следующими параметрами электромиографии: прямая связь с амплитудой М-ответа по мышечно-кожному нерву (р<0,01); обратная связь с амплитудой М-ответа по подмышечному нерву (р<0,01). То есть, боль у пациентов была тем интенсивнее, чем сохраннее оставался М-ответ с мышечно-кожного нерва и чем больше снижался М-ответ с надлопаточного нерва.

Гипертоническая болезнь оказывала влияние на скорость распространения возбуждения по поврежденным нервам (р<0,001) и не влияла на амплитуду М-ответа (р>0,05).

Таблица 6

Анкета анализа факторов риска хронизации нейропатической боли

Факторы риска хронизации нейропатической боли Наличие фактора

Да Нет

Основные факторы

1 сопутствующая гипертоническая болезнь

2 возраст

3 повышенный уровень тревожно-депрессивного фона

Дополнительные факторы

4 когнитивные нарушения по лобному типу

5 тяжелая степень тяжести парезов (сила мышц 1-2 балла)

6 снижение амплитуды М-ответа по поврежденным нервам

Согласно данным регрессионного и дисперсионного анализов, наблюдалась прямая зависимость уровня болевого синдрома от сопутствующей гипертонической болезни и возраста; обратная зависи-

19

мость хронической боли от уровней психологического здоровья и жизнеспособности (р<0,001). Когнитивные нарушения по лобному типу, степень тяжести парезов, амплитуда М-ответа по поврежденным нервам - влияли на хроническую нейропатическую боль в меньшей степени (р<0,05).

В результате проведенного исследования нами была предложена специальная анкета, в которую занесены факторы, способствующие хронизации болевого синдрома (табл. 6). Выявление этих факторов позволяет своевременно начать фармакологические и психотерапевтические мероприятия, направленные на уменьшение их влияния на болевой синдром, и снизить риск хронизации боли.

Выводы

1. У пациентов с хронической нейропатической болью в результате травмы нервов, наблюдалась высокая встречаемость хронических соматических заболеваний, - преимущественно гипертонической болезни (46%). При этом, уровень болевого синдрома выше у больных с соматической отягощенностью, по сравнению с пациентами без соматических заболеваний (по визуальной аналоговой шкале -5,7 и 4,0 соответственно; р<0,001; по шкале нейропатической боли -51% и 35% соответственно; р<0,001).

2. Более высокий уровень тревожно-депрессивного фона был отмечен у пациентов с гипертонической болезнью и нейропатической болью в результате травмы нервов, по сравнению с больными без ал-гического синдрома и соматических заболеваний (40,8% и 74,3% -соответственно, р<0,001; при норме 82%).

3. У пациентов с гипертонической болезнью, парезы тяжелой степени наблюдались чаще, чем у больных без хронических заболеваний (32% и 7% - соответственно, р<0,05), чему соответствовали и данные стимуляционной электромиографии: замедление скорости распространения возбуждения преобладало в группе больных с гипертонической болезнью (р<0,05).

4. Снижение когнитивных функций, по данным опросника батареи лобной дисфункции, наблюдалось у больных с гипертонической болезнью и хроническим болевым синдромом (15,2 балла - при норме 16,95 балла, р<0,01).

5. Выявлены факторы, способствующие хронизации нейропатической боли: возраст, гипертоническая болезнь, депрессивно-тревожный фон, когнитивные нарушения по лобному типу, тяжелая

20

степень парезов, снижение амплитуды дистальных М-ответов по данным стимуляционной электромиографии.

Практические рекомендации

1. Комплекс мероприятий по выявлению факторов риска хрони-зации нейропатической боли, включающий в себя: выявление сопутствующей гипертонической болезни, оценку когнитивных функций, степени тяжести парезов и уровня тревожно-депрессивного фона, а также проведение электромиографического исследования, - позволит своевременно определить риск хронизации боли и назначить комплекс патогенетической терапии.

2. Представленная анкета «Анализ факторов риска хронизации нейропатической боли» позволит оценить факторы риска хронизации нейропатической боли.

3. Пациентам с хронической нейропатической болью в результате травмы нервов следует проводить оценку когнитивных функций не только по опроснику краткого исследования психического состояния, но также использовать методы скрининга для определения когнитивных нарушений по лобному типу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Девликамова Ф. И. Частота встречаемости хронических заболеваний при посттравматической нейропатической боли/ Ф. И. Девликамова, Д. Р. Сафина //Материалы II ежегодной межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей». - М., ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, 2011.-С. 22-23.

2. Девликамова Ф. И. Влияние депрессивно-тревожных состояний на хронизацию нейропатической боли при травмах периферических нервов/ Ф. И. Девликамова, Д. Р. Сафина //Материалы II ежегодной межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей». - М., ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, 2011. - С. 23-24.

3. Девликамова Ф. И. Нейрофизиологическая диагностика заболеваний периферических нервов: учебное пособие/ Ф. И. Девликамова, А. А. Рогожин, Д. Р.Сафина - Казань: Изд. дом МеДДок, 2011. -С. 72.

4. Девликамова Ф. И. Факторы, способствующие длительному сохранению нейропатической боли при травмах периферических нервов. Обзор литературы/ Ф. И. Девликамова, Д. Р. Са-фина // Практическая медицина, 2012. - №2 (57). - С. 29-35.

5. Сафина Д. Р. Влияние гипертонической болезни на качество жизни пациентов с хронической нейропатической болью в результате травмы периферических нервов/ Д. Р. Сафина, Ф. И. Девликамова // Практическая медицина, 2012. - №2 (57). - С. 195197.

6. Сафина Д. Р. Частота различных вербальных дескрипторов у пациентов с нейропатической болью в результате травмы периферических нервов./ Д. Р.Сафина, Ф. И. Девликамова// Материалы Поволжской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии». - Казань: Медицина, 2012. - С. 61-63.

7. Сафина Д. Р. Психологическое состояние пациентов с хроническим нейропатическим болевым синдромом. / Д. Р.Сафина, Ф. И. Девликамова// Материалы Поволжской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии». - Казань: Медицина, 2012.-С. 63-64.

8. Девликамова Ф. И/. Взаимосвязь степени повреждения нервов и интенсивности нейропатической боли./ Ф. И. Девликамова, Д. Р. Сафина //Сб. тез. док. X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. - С. 374.

9. Сафина Д. Р. Нейропатическая боль при травмах периферических нервов: особенности неврологического статуса и уровня болевого синдрома у пациентов с гипертонической болезнью// Врач-аспирант, 2012. -№4.2 (53). - С. 255-260.

10. Девликамова Ф. И. Диагностика посттравматической нейро-патии: пособие для врачей / Ф. И. Девликамова, Д. Р. Сафина. - Казань, 2012. - С. 41.

И. Девликамова Ф. И. Факторы хронизации болевого синдрома при посттравматической нейропатии/ Ф. И. Девликамова, Д. Р. Сафина // Сб. тез. док. Республиканской научно-практической конференции «Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии». - Казань: Медицина, 2012. - С. 24-27.

12. Сафина Д. Р. Особенности неврологического статуса у пациентов с травмами нервов и гипертонической болезнью/ Д. Р. Сафина // Сб. тез. док. Республиканской научно-практической конференции

«Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии». -Казань: Медицина, 2012. - С. 50-52.

13. Сафина Д. Р. Изменения в антиноцицептивной системе у пациентов с гипертонической болезнью и травмами нервов/ Д. Р.Сафина, Ф. И. Девликамова// Сб. тез. док. Республиканской научно-практической конференции «Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии». - Казань: Медицина, 2012. - С. 52-53.

14. Сафина Д. Р. Нейрофизиологические особенности у пациентов с травмами периферических нервов и сопутствующей гипертонической болезнью/ Д. Р. Сафина, Ф. И. Девликамова, А. А. Рогожин // Практическая медицина, 2013. - №1 (66). - С. 104-107.

15. Сафина Д. Р. Влияние степени лобной дисфункции и депрессивно-тревожного фона на уровень нейропатической боли у пациентов с травмами нервов и сопутствующей гипертонической болезнью/ Д. Р. Сафина, Ф. И. Девликамова // Практическая медицина, 2013. - №1 (66). - С. 124-126.

БЛД - батарея лобной дисфункции

ВАШ - визуально аналоговая шкала

ГБ - гипертоническая болезнь

КИПС - краткое исследование психического состояния

НБ - нейропатическая боль

СРВ - скорость распространения возбуждения

ШБ - шкала боли

ШНБ - шкала нейропатической боли

Список сокращений

Подписано в печать 19.04.2013 г. Формат 60х84'/16. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-37. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005®,mail.ru