Клинико-электрофизиологические паттерны компенсаторно-восстановительных процессов при травматических невропатиях

Самарцев, Игорь Николаевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-электрофизиологические паттерны компенсаторно-восстановительных процессов при травматических невропатиях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Самарцев, Игорь Николаевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-электрофизиологические паттерны компенсаторно-восстановительных процессов при травматических невропатиях

На правах рукописи

САМАРЦЕВ Игорь Николаевич

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ КОМПЕНСАТОРНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЯХ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'2 6 АВГ 2010

Санкт-Петербург 2010

004608930

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Живолупов Сергей Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лобзин Сергей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Скрипченко Наталья Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Росздрава

» 2010 года в

Защита диссертации состоится » ( 2010 года в /\у часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.04 в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, б)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Частота встречаемости травм периферических нервов конечностей (15-100%о) неуклонно увеличивается во всем мире, вследствие непрекращающихся локальных военных конфликтов, террористических актов, природных и техногенных катастроф (Акимов Г.А. с соавт., 1989; Живолупов С.А., 2000; Marin R., 2006). Несмотря на определенные успехи в консервативном и хирургическом лечении повреждений периферических нервных стволов, результаты проводимой терапии в целом остаются достаточно скромными, а сохраняющийся функциональный дефицит поврежденной конечности определяет частую инвалидизацию пострадавших данного профиля (свыше 29%) (Карчикян С.И., 1962; Берснев В.П. с соавт., 2009; Ducic I., 2008).

Несмотря на большое количество исследований, посвященных различным аспектам проблемы травм периферических нервов конечностей, многие основополагающие вопросы этой патологии остаются до настоящего времени открытыми. В частности, отсутствует систематизированное представление о роли основных патофизиологических механизмов в процессе регенерации и компенсации утраченных после повреждения нервного ствола функций конечности; нет четкого понимания допустимого срока, после которого клинические проявления травмы нерва можно рассматривать как результат ее последствий. Также не разработана общепринятая классификация последствий повреждений периферических нервных стволов, которая позволила бы унифицировать и стандартизировать терапевтические и экспертные подходы к этому вопросу.

Поэтому исследование клинико-электрофизиологических особенностей течения компенсаторно-восстановительных процессов при различных патогенетических вариантах травм периферических нервов конечностей

представляется важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.

Цель исследования - установить и систематизировать основные клинико-электрофизиологические паттерны восстановления и компенсации функций при гегерогенных травматических поражениях периферической нервной системы для усовершенствования медицинской помощи пострадавшим.

Задачи исследования:

1. Провести анализ и систематизацию результатов комплексного клинико-электрофизиологического обследования пациентов с различными патогенетическими вариантами травм периферических нервов.

2. Выявить закономерности развития регенераторных процессов при повреждениях периферических нервных стволов, а также установить основные факторы, определяющие степень тяжести исходов травм ПНС.

3. Определить временные рамки, лимитирующие формирование максимально возможных эффективных компенсаторно-восстановительных процессов при повреждениях нервных стволов конечностей.

4. Разработать унифицированную классификацию последствий травм периферических нервов конечностей.

Научная новизна.

На основе комплексного клинического и нейрофункционального обследования больных с травматическими невропатиями в работе впервые представлены результаты систематизации и анализа паттернов формирования компенсаторно-восстановительных процессов при повреждениях периферических нервов конечностей.

Разработаны и апробированы оригинальные балльные шкалы количественной оценки суммарного сенсорного дефицита, а также оценки

электровозбудимости нейромоторного аппарата у пострадавших данного профиля.

Установлены периоды (1 год для невротмезиса, 1,5 года для аксо-нотмезиса), лимитирующие формирование максимально возможных эффективных компенсаторно-восстановительных процессов при различных патогенетических типах травм периферических нервов; полученные данные позволяют рассматривать клиническую феноменологию травматических невропатий в дальнейшие сроки как проявления последствий первичного повреждения нерва.

Разработана оригинальная классификация последствий травм периферических нервов конечностей, позволяющая выделить легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести заболевания.

Практическая значимость.

Выявлены и детально описаны основные клинико-электрофизиологические паттерны компенсаторно-восстановительных процессов при травматических невропатиях, мониторирование динамики которых позволяет проводить проспективные контролируемые исследования различных методов лечения травм периферической нервной системы.

Установлены сроки истощения регенераторного потенциала нервной системы при гетерогенных травмах периферических нервов (1 год для невротмезиса, 1,5 года для аксонотмезиса), учет которых способствует адекватной корректировки программ лечения пострадавших данного профиля.

Предложен новый подход к классификации последствий травм периферических нервов конечностей по степени их тяжести, применение которой оптимизирует реабилитационное лечение пациентов и принятие адекватной экспертной оценки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности развития компенсаторно-восстановительных процессов при травматических невропатиях определяются рядом основных пато-

физиологических механизмов (регенераторный спрутинг, коллатеральный спрутинг, нейропластичность сегментарных и надсегментарных структур ЦНС).

2. Особенности динамики основных клинико-электрофизиологических проявлений травматических невропатий во времени свидетельствуют о завершенности компенсаторно-восстановительных процессов при травмах нервных стволов по типу нев-ротмезиса через ] год от момента повреждения, а в случаях аксонотмезиса - через 1,5 года от момента травмы. Симптоматику травм периферических нервов в последующие периоды необходимо рассматривать как проявление их последствий.

3. Комплексная оценка эффективности восстановления и компенсации утраченных функций конечности позволяет классифицировать последствия травм периферических нервов и выделить три степени тяжести -легкую, среднюю и тяжелую.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), IX Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2009), XI международной конференции "Новые стратегии в неврологии" (г. Судак, 2009), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции "Ежегодные Давиденковские чтения. Актуальные проблемы клинической неврологии" (Санкт-Петербург, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции "Поленовскис чтения" (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 6 в ВАК рецензируемых журналах. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нервных болезней Российской Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 442 ОВГ ЛенВО. Основные положения диссертационной работы включены в учебную программу факультета усовершенствования врачей Российской Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Диссертант принимал непосредственное участие в отборе пациентов, проведении клинического исследования. Автором проведен анализ результатов комплексного электрофизиологического обследования 88 пациентов.

Интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены диссертантом самостоятельно. Подбор статистических методик и обработка полученного материала также были произведены лично автором.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 11 рисунками. Состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, двух глав собственных результатов проведенных исследований), а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 114 отечественных и 62 зарубежных источников, и приложения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализ клинико-электрофизиологических особенностей повреждений

нервных стволов конечностей осуществлялся у 88 больных на базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также 1285 Военно-морского госпиталя Балтийского флота, г. Советск, Ка-

лининградская область. Характеристика больных по половому и возрастному признакам, представлена в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст (количество лет) Больные (абс. число/%)

Мужчины Женщины Всего

19 и менее |. 5/5,7 2/2,3 | 7/8

20-29 31/35,3 | 9/10,2 40/45,5 |

30-39 19/21,6 5/5,7 24/27,3

40-49 I 9/10,2 || 3/3,4 12/13,6 |

50-59 I 3/3,4 1/1,1 4/4,5 |

60 и более 1/1,1 - 1/1,1 1

Итого | 68/77,3 20/22,7 88/100

Топическая характеристика травматических невропатий представлена в таблице 2.

Таблица 2. Локализация травматических невропатий.

Локализация Больные (абс.число/%)

Нервы верхней конечности

1.1. Лучевой нерв 12/13,6

1.2. Срединный нерв 16/18,2

1.3. Локтевой нерв 19/21,7

1.4. Срединный и локтевой нервы 2/2,3

1.5. Лучевой и локтевой нервы 1/1,1

| 1.6. Срединный, локтевой и лучевой нервы 1/1,1

1.7. Лучевой и срединный нервы . 1/1,1

1.8. Подкрыльцовый нерв 6/6,8

Нервы нижней конечности:

| 2.1. Бедренный нерв 1 1/1Д

2.2. Седалищный нерв 3/3,4

12.3. Малоберцовый нерв || 13/14,8

| 2.4. Болынеберцовый нерв 8/9,1 |

2.5. Болынеберцовый и малоберцовый нервы 5/5,7

Всего: 88/100

Как следует из анализа данных, приведенных в таблице 2, большинство обследованных нами пациентов наблюдались с травматическими повреждениями периферических нервных стволов верхнего плечевого пояса.

Среди обследованных нами больных преобладали пациенты, у которых повреждения нервных стволов конечностей возникли в результате бытового травматизма - 37 человек (42,1%).

В таблице 3 представлена характеристика пациентов по времени, прошедшему от момента травмы до начала исследования. Наибольшее количество больных составили пострадавшие в период от 3 до 6 месяцев от момента травмы - 31 человек (35,2%), наименьшее - в период от 3 лет и более - 16 пациентов (18,2%).

Таблица 3. Длительность посттравматического периода.

Время от момента травмы Количество больных (абс. число/ %)

3-6 мес. 31/35,2

6 мес. - 1 год 22/25 |

1 - 3 года 19/21,6

Более 3 лет 16/18,2 |

Всего: 88/100

Клиническое исследование пострадавших заключалось в изучении жалоб и анамнеза заболевания с последующим неврологическим осмотром согласно общепринятой методике (Михайленко А.А., 2001). Для определения степени моторного дефицита исследовали объем и силу активных движений, а также объем пассивных движений. При этом для дифференциации заместительно-компенсаторных движений поврежденной конечности придавали физиологически целесообразное положение.

С целью объективизации степени нарушения движения в конечностях использовалась международная шкала MRC (Medical Research Council scale), рекомендованная для оценки степени моторного дефицита при травмах периферических нервов (HMSO, 1975.).

Кроме этого проводилась пальпация нерва, рубца (при его наличии) и перкуссия в зоне проекции нервного ствола для оценки симптома Тинеля-Гофмана, как основного клинического теста для объективизации регенераторного спрутинга (Говенько Ф.С., 2008).

Для оценки тактильной чувствительности использовался монофила-мент весом 10 г (5,07 Semmes-Weinstein). Температурную чувствительность оценивали при помощи двух пробирок с горячей (40-45рС) и холодной (10-15°С) водой. При этом анализировали способность пациента ощущать разницу температур при прикосновении к коже. Вибрационную чувствительность исследовали при помощи наборов градуированных камертонов с частотой вибрации 64 Гц, 128 Гц, 256 Гц, 512 Гц. Частота камертона, не вызывающая у пациента ощущение вибрации, считалась пороговой. Болевую чувствительность анализировали при помощи тупой иглы. Дополнительно для объективизации выраженности алгического синдрома и вовлеченности центральных структур нервной системы в модуляцию но-цицептивного трафика производили анкетирование по шкалам боли NRS (Numeral Rating Scale, Цифровая рейтинговая шкала боли) и LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs, Оценочная шкала невропатических симптомов и признаков).

Для определения степени тяжести, имеющихся чувствительных расстройств, проводилась их количественная оценка в соответствии с разработанной нами шкалой - количественной шкалой суммарного сенсорного дефицита (ССД). Для этого каждому виду чувствительности присваивался определенный балл в зависимости от степени выявленного нарушения. В дальнейшем для каждого вида чувствительности вычислялись средние величины баллов по четырем конечностям, которые затем суммировались и делились на четыре (табл. 4).

С целью объективного анализа влияния травм периферических нервов на функциональный статус пациентов использовался краткий вариант Стэнфордской анкеты оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI)) (Bruce В., 2003).

Таблица 4. Количественная шкала суммарного сенсорного дефицита.

Чувствительность Результат Балл

тактильная не нарушена 0

незначительно нарушена 2

значительно нарушена 4

температурная не нарушена 0

незначительно нарушена 2

значительно нарушена 1 4

вибрационная не нарушена 0

незначительно нарушена 2

значительно нарушена 4

болевая не нарушена 0

незначительно нарушена || 2 |

значительно нарушена || 4

Всем пострадавшим проводилась магнитная диагностика травматических невропатий. Данная методика использовалась как в режиме экспресс-диагностики (по результатам визуальной оценки мышечных сокращений), так и в режиме составляющей электронейромиографии (по результатам регистрации и компьютерного анализа электровозбудимости мышцы и электропроводимости различных отделов нервной системы).

В первом случае стимулирующая катушка магнитного стимулятора "МАГ-2" (Дания) накладывалась на расстоянии 3-5 см над проекцией исследуемого нерва или мышцы, и запускались одиночные электромагнитные импульсы с увеличением амплитуды (от 1,0 до 3,5 Тесла) до возникновения визуально фиксируемого сокращения мышцы. Для объективизации полученных результатов последние интерпретировались с использова-

нием оригинальной балльной шкалы оценки электровозбудимости нейро-моторного аппарата (ЭНА) (таблица 5).

Таблица 5. Балльная шкала оценки электровозбудимости нейромоторного аппарата (ЭНА).

Оценка Амплитуда , МС Балл

отсутствие электровозбудимости Выше 3,5 Т 0

значительное снижение электровозбудимости 2,5-3,5 2

незначительное снижение электровозбудимости 1,0-2,5 4

нормальная электровозбудимость 1,0 Т и ниже б

Кроме этого электровозбудимость и электропроводимость ПНС исследовалась при магнитной стимуляции коры головного мозга соответствующей стороны (при целостности связи «пирамидные клетки - мышца» возникал М-ответ) или спинномозговых образований (стимулирующий электрод накладывался над проекцией соответствующих сегментов спинного мозга).

Для оценки проводимости эфферентных структур использовалась магнитная стимуляция в точках проекций моторных зон коры головного мозга, шейных и поясничных корешков СМ. При определении проводимости в шейном отделе СМ регистрирующие электроды располагались на мышцах, отводящих мизинец (ADM) с двух сторон. Большой круглой катушкой диаметром 105 мм проводилась последовательная стимуляция головного мозга и спинальных образований.

Для уточнения локализации, степени и характера повреждения нервов, оценки информативности МД проводили глобальную ЭМГ с помощью диагностического комплекса «Nicolet Viking -IV». Сразу после ее завершении нами проводилась ЭНМГ, которая заключалась в стимуляции нервов конечностей в проксимальных и дистальных точках прямоугольным импульсным током длительностью 1 мс и частотой 1 Гц с последующей реги-

страцией и анализом параметров мышечных ответов, потенциалов действия нервов, ВПСМ и ССВП.

Для оценки адаптации к физической нагрузке и утомляемости пациентов с гетерогенными травматическими невропатиями на различных сроках от момента травмы нами был произведен сравнительный "турн-амплитудный" анализ ЭМГ до и через 1 минуту после выполнения утомительной динамической пробы. Исследование проводили при помощи программного обеспечения «МБН-нейромиограф» (Москва). Анализировали среднюю амплитуду ЭМГ (мкВ), количество турнов за 1с (перегибы ЭМГ амплитудой более ЮОмкВ). Сравнивали результаты, полученные при обследовании пациентов с невротмезисом, с данными, зарегистрированными у пациентов с аксонотмезисом, а также у здоровых волонтеров.

Отдельно у пострадавших с повреждением срединного, локтевого или лучевого нервов осуществляли ЭМГ мышц-антагонистов предплечья при произвольных движениях в лучезапястном суставе, а у больных с травматическим повреждением большеберцового или малоберцового нервов мышц-антагонистов голени при произвольных движениях в голеностопном суставе. Оценивали качественные и количественные изменения ЭМГ, рассчитывали показатель реципрокности поверхностного сгибателя и разгибателя пальцев на верхних конечностях и передней большеберцовой и икроножной мышц на нижних конечностях.

Все показатели ЭМГ и ЭНМГ сопоставляли с данными контрольной группы. В качестве контроля обследовали 16 здоровых людей в возрасте от 20 до 38 лет.

Статистическая обработка результатов клинических исследований выполнена с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica 7.0 for Windows». Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного аншшза. Достовер-

ность различий между показателями различных групп оценивалась для параметрических данных на основании 1-критерия Стьюдента, для нспара-метрических - по ^критерию Уилкоксона. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения Р не более 0,05. С целью выявления достоверной корреляции между признаками при нелинейности связей между ними и отсутствии данных об их распределении использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для проведения детального анализа клинико-электрофизиологических особенностей травм периферических нервов все обследованные нами пострадавшие, в соответствие с уточненным ранее патогенетическим вариантом поражения нервного ствола, а также времени, прошедшего с момента травмы, были разделены на группы (табл. 6). Таблица 6. Группы обследованных больных.

"" ——тип время Невротмезис (абс/%) Аксонотмезис (абс/%) Итого (абс/%)

3-6 мес. 14/15,9 17/19,3 31/35,2

6 мес. - 1 год 10/11,4 12/13,6 22/25

1 - 3 года 8/9,1 11/12,5 19/21-,6

Более 3 лет 9/10,2 7/8 16/18,2

Всего 41/46,6 47/53,4 88/100

Среди обследованных нами пострадавших преобладали пациенты с повреждениями периферических нервов по типу аксонотмезиса - 53,4%. Пострадавшие с травмой нерва по типу невротмезиса составили 46,6% от всех больных.

Наибольшее число повреждений нервных стволов верхних конечностей наблюдалось при травмах в средней трети плеча - 25 человек (43,1%), реже встречались травмы с локализацией в нижней трети предплечья (19 человек), что составило 32,7% от общего числа наблюдений; в верхней и нижней трети плеча - у 11 человек (19%), в верхней и средней трети предплечья - у 3 пострадавших (5,2%).

На нижней конечности у 11 (36,7%) больных повреждения локализовались в области подколенной ямки, у 4 (13,3%) - в области средней трети бедра, у 8 (26,7%) в области верхней и средней трети голени и у 7 (23,3%) - в области нижней трети голени и голеностопного сустава.

В ходе клинического обследования пострадавших с травматическими невропатиями было установлено, что существуют очевидные различия в клинических проявлениях травм периферических нервов в зависимости от патогенетического варианта повреждения, а также от времени, прошедшего с момента повреждения.

Период до 1 года после травм нервов как при невротмезисе, так и при аксонотмезисе характеризовался манифестным апгическим синдромом (у 100% пациентов). Среди сенсорных нарушений доминировали симптомы выпадения (гипо-, анестезии) с явлениями парестезии в зоне денерва-ции. Моторные расстройства проявлялись слабостью, а при невротмезисе часто (свыше 30%) и отсутствием движения в соответствующих мышечных группах. Характерны были мышечные атрофии (100%), у некоторых пострадавших выявлялись контрактуры (около 8%).

В первые полгода после травмы признаки сокращения отмечались лишь в крупных, проксимально расположенных мышцах конечности, в то время как на более поздних сроках (после 6 мес. - 1 года) двигательная функция возвращалась и к более дистально расположенным мышцам. Уже с третьего месяца после травмы у части пострадавших отмечалось появле-

ние заместительных движений, позволяющих компенсировать моторные нарушения за счет "грубых", недифференцированных локомоций. Этот процесс был более характерен для больных с аксонотмезизом, у которых он наблюдался, приблизительно, в 20% случаев. В этот же период у части больных отмечалось концентрическое сужение области чувствительных расстройств. Трофический дефицит на этом сроке носил регионарный характер, имел место у всех обследованных нами больных вне зависимости от патогенетического варианта травмы.

В период от 1 года и более клинические проявления травм периферических нервов отличались менее выраженным функциональным дефицитом. Выявлялась четкая стратификация в объеме восстановления утраченных функций между пострадавшими с поражением периферических нервов по типу невротмезиса и аксонотмезиса. Первые характеризовались достаточно выраженными чувствительными, двигательными и трофическими нарушениями. У больных с повреждениями периферических нервов по типу аксонотмезиса функциональный дефицит был менее выражен.

Было установлено, что восстановление двигательной и чувствительной функции за счет регенераторного спрутинга, скорость которого определялась с помощью теста Тинеля-Гоффмана, у пострадавших с повреждением нервных стволов в проксимальных отделах протекало значительно медленнее, чем у больных с травмами дистальных отделов конечности. При этом восстановление функций у пациентов с повреждениями нервных стволов по типу невротмезиса оказывалось менее эффективным по сравнению с пострадавшими с аксонотмезисом.

Для объективизации выявленных у обследованных нами пациентов качественных клинических симптомов в исследование были использованы некоторые количественные тестовые шкалы (табл. 7).

Таблица 7. Оценка клинических паттернов травм периферических нервов с

использованием различных шкал.

Шкалы Основные патогенетические формы

невротмезис (абс/%) аксонотмезис (абс/%)

3-6 мес. 6 мес - 1го.ц I- 3 года Более 3 лет 3-6 мес. 6 мес,- 1год я § и со 1 Более 3 лет

Боль

NRS 6,9* 2Д* 6,3* 1.5 5,8 1,2* 5,6* 0,7* 7,4* 1,9 6,4* 1,7 4,3* 1,8 3,8* 1,1

LANSS 14,7i 3,4* 16,3* 2,3 18,2* 1.7* 18,6* 1,4* 16.6* 2.7 17,0* 3,3 17,3* 2.1 17,5* 2,3

Чувствительные расстройства

сед 3,6± 0,3* 3.0* 0,2* 2,3* 0,2* 1,9* 0,3* 2,8* 0,6 2,0* 0,2 1,41 0,3 0,5* 0,2

Двигательные расстройства

MRC 0,5* 0,3* 0,8* 0,2* 1,0* 0,4* 1,2* 0,5* 1,2* 0,5 2,1* 0,4 2,8* 1.6 3.2* 1.1

Функциональный статус

HAQ-DI 2,42± 0,32* 2.34* 0,36* 1,98* 0,21* 1,88* 0,31* 2,21* 0,42 2,11* 0,34 1,02* 0,21 0,91* 0,12

Примечание: * достоверность различий между соответствующими пара-

метрами в группах пострадавших с травмами нервов по типу невротмезиса и аксонотмезиса - р<0,05

С помощью дисперсионного анализа полного факторного эксперимента было установлено, что наиболее высокую значимую степень влияния (р<0,001) на тяжесть клинической картины и функциональный статус пострадавших с травмами периферических нервов оказывали: патогенетический вариант повреждения нервных стволов и локализация повреждения

конечности (дисперсия 98,3%). Из этих факторов наиболее значимую степень влияния имел патогенетический вариант травмы нерва (70,2%) и в меньшей степени - ее локализация (28,1%).

На основании оценки клинической картины было выделено 3 группы пострадавших с различной степенью функционального дефицита - легкой, средней и тяжелой. При этом в период до 1 года после травмы нерва пострадавшие с легкой степенью тяжести составили 9,2%, средней - 16,5% и тяжелой 74,3% больных. В последующие сроки (от 1 года и больше) было выявлено 27,9% с пациентов с легкой степенью тяжести, средней - 52% и тяжелой 20,1%.

Восстановление утраченных функций конечности при всех патогенетических вариантах травм нерва имело четкую логарифмическую зависимость с максимально выраженной положительной динамикой в ранние сроки от момента повреждения нервного ствола и формированием "плато" в последующем.

Повреждения нервных стволов по тину невротмезиса отличались достоверно более тяжелой степенью утраты функций на всех наблюдаемых нами сроках от момента повреждения. Интенсивность компенсаторно-восстановительных процессов при этом типе повреждения нервов со временем ослабевала, при этом максимально значимая положительная динамика отмечалась в первый год от момента травмы (рис. 1). Последующие периоды характеризовались статистически незначимым улучшением функционального статуса, главным образом, за счет нивелирования сенсорного дефицита.

Травмы периферических нервов по типу аксонотмезиса отличались более легкой степенью нарушения функции конечности. У пострадавших данной категории восстановление моторной и сенсорной функции также было стратифицировано по времени - период интенсивного нивелирования

функционального дефицита сменялся фазой относительного "плато" - однако временной отрезок значимой положительной динамики при этом патогенетическом варианте травм периферических нервов имел достоверно более продолжительный срок - до 1,5 лет (рис. 1).

баллы

' невропиезис "аксонотмезис

месяцы

О 10 20 30 40

Рис. 1. Динамика изменений показателей шкалы МЯС (слева) и НА(3-01 (справа) с течением времени в группах пациентов с гетерогенными травматическими невропатиями.

Клиническая феноменология травматических невропатий изученных нами двух патогенетических вариантов находилась в тесной корреляции с данными электрофизиологических исследований.

Ранние сроки после травмы (до 6 месяцев) характеризовались выраженной утратой электровозбудимости и проводимости пораженных нервных стволов, прогрессирующей гибелью денервированных мышечных волокон, протекающих на фоне снижения функциональной активности соответствующих сегментарных и надсегментарных центров, вовлеченных в зону диашиза.

Исследование сегментарного звена нейромоторного аппарата, а также центральной проекционной зоны коры головного мозга ипсилатерально неповрежденной конечности выявило усиление их функциональной активности, реализованное, по всей вероятности, за счет реципрокных механиз-

mob. В этот период выявлялась минимальная степень толерантности мышц

поврежденной конечности к динамическим нагрузкам (таб. 8).

Таблица 8. Результаты турн-амплитудного анализа ЭМГ у пациентов с

травматическими невропатиями.

Основные патогенетические формы

невротмезис аксонотмезис

Параметры Норма U - 1год со Ч а ч m о ■£> t СП - 1год л ч Более 3 лет

2 мз m 1 6 мес. и m • <и « ч о lo 6 мес. l- m

До утомления

Средняя

амплитуда ЭМГ при формирова- 162 50 72 480 648 76 152 243 280

±9* ±18* ±25* ±49* ±69* ±20* н- ±38* ±33*

нии peak ra-

tio, M±m,

(мВ)

Число тур- 70 ¡15 96 89 85 108 90 82 78

нов ЭМГ, п, ±12* ±11* ±10* ±16* ±14* ±16* ±19* ±12* ±11*

М±ш

После утомления

Средняя

амплитуда ЭМГ при формировании peak ra- 170 58 78 686 957 91 188 454 537

±8 ±16 ±19 ±21 ±16 ±22 ±25 ±21 ±31

tio, M±m,

(мВ)

Число тур- 85 356 288 227 210 320 253 170 150

нов ЭМГ, п, ±15 ±21 ±14 ±20 ±16 ±18 ±16 ±15 ±11

М±ш

Примечание: * достоверность различий между соответствующими пара-

метрами до и после динамической физической нагрузки - р<0,05.

Следующий период после травмы - 6 месяцев-1,5 года - характеризовался интенсивным реиннервационным процессом, улучшением проводимости и электровозбудимости нервных стволов, уменьшением выраженности диашиза. Утомительная динамическая проба выявляла в этот период достоверное улучшение толерантности мышц к физической нагрузке. Значимое влияние приобрели компенсаторные реакции сегментарной части нейромоторного аппарата, связанные, прежде всего, с оптимально возможным при данном типе травмы нерва рекрутированием дополнительного числа мотонейронов в процесс выполнения произвольных движений, а также увеличением частоты импульсации двигательных единиц (таб. 8).

В последующие периоды после травмы периферических нервов (от 1,5 лет и больше) электрофизиологическое обследование пострадавших выявило, по своей сути, конечный результат компенсаторно-восстановительных процессов, максимально возможный при данном патогенетическом варианте травмы. Нами наблюдалось отсутствие какой-либо значимой динамики изменений электрофизиологических параметров, отражающих функциональный статус периферической и сегментарной части нейромоторного аппарата, а также соответствующих надсегментарных структур.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клинико-электрофизиологическое обследование пациентов с травмами периферических нервов выявило основные закономерности развития восстановительных процессов (регенераторный спрутинг, коллатеральный спрутинг, нейропластичность сегментарных и надсегментарных структур ЦНС), зависящих от степени и уровня повреждения аксонов. При этом наиболее значимую степень влияния на исходы поврежде-

ний нервов имел патогенетический вариант травмы нерва (70,2%) и в меньшей степени - ее локализация (28,1%).

2. Восстановление утраченных функций конечности за счет регенераторного спрутинга отличалось медленным течением и было наиболее эффективным в проксимальных отделах. Электрофизиологическими коррелятами этого паттерна являлось двухэтапное восстановление электропроводимости и электровозбудимости поврежденного нервного ствола и функционально связанных с ним мышечных групп. Указанный паттерн был преобладающим у 68% обследованных пациентов.

3. Регенераторные процессы при повреждениях периферических нервных стволов, в основе которых преобладал коллатеральный спрутинг, характеризовались ранним (до 3 месяцев от момента травмы) формированием компенсаторных движений в дистальных отделах денервированной области, а также постепенным концентрическим сужением зон сенсорного дефицита в зависимости от модальности (наиболее эффективно для расстройств болевой чувствительности). Данный паттерн наблюдался у 20% пациентов с травмами по типу аксонотмезиса и у 7% пострадавших с нев-ротмезисом, преимущественно с проксимальной локализацией повреждения.

4. Нейропластические изменения сегментарных и надсегментарных структур ЦНС клинически проявлялись отсроченным (после 6 месяцев) повышением толерантности мышц поврежденной конечности к физической нагрузке и улучшением функционального статуса пациентов, реализуемых за счет рекрутирования дополнительного числа мотонейронов и увеличения частоты импульсации двигательных единиц при выполнении произвольных движений, восстановления оптимальных реципрокных взаимоотношений между мышцами агонистами и антагонистами поражен-

ной конечности, повышения функциональной активности проекционных зон коры головного мозга.

5. Закономерность динамики изменений основных клинико-электрофизиологических проявлений травм периферических нервов, определяющих функциональный статус поврежденной конечности, позволяет утверждать о завершенности компенсаторно-восстановительных процессов при травмах нервных стволов по типу невротмезиса через 1 год от момента повреждения, а в случаях аксонотмезиса - через 1,5 года от момента травмы. Указанные периоды лимитируют формирование максимально возможных эффективных компенсаторных процессов при вышеуказанных типах травмы, поэтому клиническая феноменология в последующие периоды должна рассматриваться как проявление последствий первичного повреждения нерва.

6. Комплексное клинико-электрофизиологическое исследование пострадавших с последствиями травм периферической нервной системы позволило разработать классификацию последствий повреждений периферических нервов и выделить три степени тяжести функционального дефицита - легкую, среднюю и тяжелую, определяемых рядом факторов, из которых наиболее значимую степень влияния имели патогенетический вариант травмы нерва (70,2%) и ее локализация (28,1%).

7. Легкая степень тяжести последствий травм периферических нервов была свойственна дистальным повреждениям нервного ствола, при которых наблюдался незначительный моторный (4-5 баллов по шкале М11С) и сенсорный дефицит (0-1 балла по шкале ССД), а также отсутствие выраженного болевого синдрома (0-3 балла по шкале N118), что практически не ограничивало функциональную активность пациентов (0-1 балла по НАС}-01).

Средняя степень тяжести последствий травм периферических нервов выявлялась в случае умеренных двигательных (3-2 балла по шкале МЯС) и чувствительных расстройств (2-3 балла по шкале ССД), выраженного болевого синдрома (4-7 баллов по шкале N118), определяющих значительное снижение функционального статуса пострадавших (1 -2 балла по НАСН31).

Тяжелая степень тяжести последствий травм периферических нервов характеризовалась резко выраженными моторными (1-0 баллов по шкале МЯС), сенсорными расстройствами (3-4 балла по шкале ССД), интенсивным болевым синдромом (7-10 баллов по шкале ЫЯБ), вызывающими ин-валидизирующий функциональный дефицит у пострадавших (2-3 балла по НА(3-01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с травмами периферических нервов конечностей для адекватной оценки динамики течения регенераторных процессов и корректировки проводимой терапии необходимо использовать клинические шкальные методики (МЯС, ЬА^Б, N118, НАС|-Ш) в повседневной практике.

2. Всем пациентам с травмами периферических нервов с целью своевременного выявления и лечения тяжелых рубцово-спаечных процессов необходимо ежемесячно проводить оценку скорости регенераторного спрутинга с использованием теста Тинеля-Гоффмана.

3. Целесообразно ввести в практику комплексного обследования пострадавших с травмами периферических нервов конечностей методику транскраниальной магнитной стимуляции с оценкой времени центрального моторного проведения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Живолупов С.А. Современные методы реабилитации больных с травматическими повреждениями периферической нервной системы / Живолупов С.А., Самарцев И.Н. // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2006. - 4 (24). - С. 10-14.

2. Одинак М.М. Патогенетическое лечение болевых синдромов в неврологической практике / Одинак М.М., Живолупов С.А., Самарцев И.Н. // Справочник поликлинического врача. - 2006. - 7. - С. 52-58.

3. Живолупов С.А. Изучение влияния холина альфосцерата на регенераторные процессы в нервной ткани при травматических невропатиях в условиях эксперимента / Живолупов С.А., Рашидов H.A., Онищенко J1.C., Самарцев И.Н. // Материалы VIII Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - №1(17). - С.381.

4. Живолупов С.А. Электрофизиологические особенности нарушения нев-рапьной проводимости при травматических невропатиях / Живолупов С.А., Рашидов H.A., Самарцев И.Н. // Материалы Всерос. Юбшг. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». - 2007 - С.223.

5. Живолупов С.А. Анализ информативности различных методов дифференциальной диагностики травматических плечевых плексопатий / Живолупов С.А., Самарцев И.Н. // Материалы Всерос. Юбил. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». - 2007 - С.221.

6. Живолупов С.А. Клинико-инструментальный паттерн травматических невропатий. / Живолупов С.А., Самарцев И.Н. // Материалы Всерос.

Юбил. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». - 2007- С. 222.

7. Живолупов С.А. Патофизиологические особенности развития болевого синдрома при травматических невропатиях / Живолупов С.А., Рашидов H.A., Самарцев И.Н. // Материалы Всерос. Юбил. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». -2007-С. 222.

8. Живолупов С.А. Эффективность применения холина апьфосцерата при компрессионной невропатии в условиях эксперимента / Живолупов С.А., Рашидов H.A., Самарцев И.Н. // Материалы Всерос. Юбил. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». - 2007 - С. 224.

9. Одинак М.М. Особенности развития денервационно-реиннервационного процесса при травматических невропатиях и плексопатиях / Одинак М.М., Живолупов С.А., Рашидов H.A., Самарцев И.Н. // Вестн. Рос. Во-ен.-мед. акад. - 2007. - №4 (20). - С.130-141.

10. Одинак М.М. Патофизиологические закономерности, определяющие восстановление утраченных функций при травматических невропатиях и плексопатиях / Одинак М.М., Живолупов С.А., Рашидов H.A., Самарцев И.Н. // Клинич. патофизиология. - 2008. - 1-2. - С 12-27.

11. Живолупов С.А. Нейропластичность - патофизиологические аспекты и возможности терапевтической модуляции / Живолупов С.А., Самарцев И.Н. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2009. - 109 (4)..- С. 78-84.

12. Живолупов С.А. Восстановление функции нерва в раннем посткомпрессионном периоде - маркер нейропластичности сегментарного аппарата спинного мозга (экспериментальное исследование) / Живолупов С.А. Рашидов H.A., Федоров К.В., Самарцев И.Н., Яковлев Е.В. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - №1 (52). - С. 547.

13. Живолупов С.А. Современные представления о концепции нейропла-стичности и направлениях ее терапевтической коррекции / Живолупов С.А., Самарцев И.Н. // Материалы XI междунар. конф. "Новые стратегии в неврологии", г. Судак. - 2009. - С. 36-41.

14. Живолупов С.А. Болевые синдромы в неврологической практике / Живолупов СЛ., Самарцев И.Н. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2009. -109(9).-С. 80-89.

15. Живолупов С.А. Нейропластичность - патофизиологические аспекты и возможности терапевтической модуляции / Живолупов С.А., Самарцев И.Н. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2009. - 109 (4). - С. 78-84.

16. Живолупов С.А. Применение нейромидина в комплексном лечении ал-гического синдрома при травматических невропатиях / Живолупов С.А., Самарцев И.Н. // Ежегодные Давиденковские чтениия. Актуальные проблемы клинической неврологии: материалы Всерос. Юбил. науч.-практ. конф.-2009.-С. 181-182.

17. Живолупов С.А. Электромиографическая характеристика мышц-антагонистов предплечья при травматической невропатии локтевого и лучевого нервов / Живолупов С.А., Самарцев И.Н. // Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. "Поленовские чтения". - 2010. - С. 123.

18. Живолупов С.А. Центральные механизмы терапевтической эффективности нейромидина в лечении травматических поражений периферических нервов / Живолупов С.А., Самарцев И.Н. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2010. - 110 (3). - С.25-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПСМ - вызванные потенциалы спинного мозга ЛенВО - Ленинградский военный округ ОВГ - окружной военный госпиталь

ПНС - периферическая нервная система

СМ - спинной мозг

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ССД - шкала суммарного сенсорного дефицита

ЭМГ - электромиография

ЭНА - шкала оценки электровозбудимости нейромоторного аппарата

ЭНМГ - электронейромиография

ADM - abductor digiti minimi

HAQ-DI - Стэнфордская анкета оценки здоровья (краткий вариант)

L-ANSS - оценочная шкала невропатических симптомов и признаков

MRC - шкала Medical Research Council

NRS - цифровая рейтинговая шкала боли

Подписано в печать 06.07.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №626"

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Самарцев, Игорь Николаевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ТЕЧЕНИИ И ИСХОДАХ ТРАВМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). •.

1-. 1 Классификация повреждений периферических нервов конечностей .'

1.2. Морфологические и функциональные паттерны травм периферических нервов.:.

1.3. Нейропластичность при травмах периферических нервов.

1.4. Современные методы диагностики травматических невропатий.

1.5. Исходы лечения травм периферических нервов конечностей.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика обследованных пострадавших.

2.2 Клинико-неврологическое обследование пострадавших.

2.3 Магнитная диагностика и электронейромиография.

2.4 Методы статистической обработки.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ТРАВМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ И КОМПЕНСАЦИИ ФУНКЦИЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ТРАВМАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПО ДАННЫМ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Глава 5. КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОМПЕНСАТОРНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЯХ

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Самарцев, Игорь Николаевич, автореферат

Актуальность работы. Частота встречаемости травм периферических нервов конечностей (15-100%о) неуклонно увеличивается во всем мире, вследствие непрекращающихся, локальных военных конфликтов, террористических актов; природных и техногенных катастроф [3, 6, 35, 74, 88, 144]. Несмотря на определенные успехи в консервативном и хирургическом лечении повреждений периферических нервных стволов, результаты проводимой терапии в, целом остаются достаточно скромными; а сохраняющийся функциональный дефицит поврежденной: конечности/определяет частую инвалидизацию пострадавших данного профиля (свыше 29%) [3, 10; 16,. 35, 74].

В' настоящее времяшногие;основополагающиепроблемы;травм периферических^нервов; конечностей? остаютсяшё: решенными: В! частности^ отсутствует систематизированное представление о роли основных; патофизиологических механизмов в процессе регенерации и компенсации утраченных после повреждения нервного; ствола функций; конечности; нет, четкого понимания допустимого срока;, после которого клинические проявления травмы нерва можно1 рассматривать как результат ее последствий! . Также не разработана общепринятая классификация; последствий? повреждений периферических нервных стволов, которая позволила бы унифицировать и стандартизировать терапевтические и экспертные подходы к этому вопросу.

Поэтому исследование клинико-электрофизиологических особенностей течения компенсаторно-восстановительных процессов при; различных патогег нетических вариантах травм периферических нервов конечностей представляется важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.

Цёль-исследования - установить и систематизировать основные клини-ко-электрофизиологические паттерны , восстановления и компенсации функций при гетерогенных травматических поражениях периферической нервной системы для усовершенствования медицинской помощи пострадавшим.

Задачи исследования:

4. Разработать унифицированную классификацию последствий травм периферических нервов конечностей.

Научная новизна.

На основе комплексного клинического и нейрофункционального обследования больных с травматическими невропатиями в работе впервые представлены результаты систематизации и анализа паттернов формирования компенсаторно-восстановительных процессов при (Повреждениях периферических нервов конечностей.

Разработаны и апробированы оригинальные балльные шкалы количественной оценки суммарного сенсорного дефицита, а также оценки электровозбудимости нейромоторного аппарата у пострадавших данного профиля.

Установлены периоды (1 год для невротмезиса, 1,5 года для аксонотме-зиса), лимитирующие формирование максимально возможных эффективных компенсаторно-восстановительных процессов при различных патогенетических типах травм периферических нервов; полученные данные позволяют рассматривать клиническую феноменологию травматических невропатий в дальнейшие сроки как проявления последствий первичного повреждения нерва.

Практическая значимость.

Установлены сроки истощения регенераторного потенциала .нервной системы при гетерогенных травмах периферических нервов (1 год для неврот-мезиса, 1,5 года для аксонотмезиса), учет которых способствует адекватной корректировки программ лечения пострадавших данного профиля.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности развития компенсаторно-восстановительных процессов при травматических невропатиях определяются рядом основных патофизиологических механизмов (регенераторный спрутинг, коллатеральный спрутинг, нейропластичность сегментарных и надсегментарных структур ЦНС).

2. Особенности динамики основных клинико-электрофизиологических проявлений травматических невропатий во времени свидетельствуют о завершенности компенсаторно-восстановительных процессов при травмах нервных стволов по типу невротмезиса через 1 год от момента повреждения, а в случаях аксонотмезиса — через 1,5 года от момента травмы. Симптоматику травм периферических нервов в последующие периоды необходимо рассматривать как проявление их последствий.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), IX Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2009), XI международной конференции "Новые стратегии в неврологии" (Судак, 2009), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции "Ежегодные Давиденковские чтения. Актуальные проблемы клинической неврологии" (Санкт-Петербург, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2010).

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Диссертант принимал непосредственное участие в отборе пациентов, проведении клинического исследования. Автором проведен анализ результатов комплексного электрофизиологического обследования 88 пациентов.

Интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены диссертантом самостоятельно.

Подбор статистических методик и обработка полученного материала также были произведены лично автором.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-электрофизиологические паттерны компенсаторно-восстановительных процессов при травматических невропатиях"

105 ВЫВОДЫ

1. Комплексное клинико-электрофизиологическое обследование пациентов с травмами периферических нервов выявило основные закономерности развития восстановительных процессов (регенераторный спрутинг, коллатеральный спрутинг, нейропластичность сегментарных и надсегментарных структур ЦНС), определяемых уровнем и степенью повреждения аксонов.

- электровозбудимости поврежденного нервного ствола и функционально связанных с ним мышечных групп. Указанный паттерн был преобладающим у 68% обследованных пациентов.

3. Регенераторные процессы при повреждениях периферических нервных проводников, в основе которых преобладал коллатеральный спрутинг, характеризовались ранним (до 3 месяцев от момента травмы)' формированием компенсаторных движений в дистальных отделах денервированной области, а также постепенным концентрическим сужением зон сенсорного дефицита в зависимости от модальности (наиболее эффективно для расстройств болевой чувствительности). Данный паттерн наблюдался у 20% пациентов с травмами по типу аксонотмезиса и у 7% пострадавших с невротмезисом, преимущественно с проксимальной локализацией повреждения.

5. Закономерность динамики изменений основных клинико-электрофизиологических проявлений травм периферических нервов, определяющих функциональный статус поврежденной конечности, позволяет утверждать о завершенности компенсаторно-восстановительных процессов при травмах нервных стволов по типу невротмезиса через 1 год от момента повреждения, а в случаях аксонотмезиса - через 1,5 года от момента острого эпизода. Указанные периоды лимитируют формирование максимально возможных эффективных компенсаторных процессов при вышеуказанных типах травмы, поэтому клиническая феноменология в последующие периоды должна рассматриваться как проявление последствий первичного повреждения нерва.

6. Комплексное клинико-электрофизиологическое исследование пострадавших с последствиями травм периферической нервной системы позволило разработать классификацию последствий повреждений периферических нервов и выделить три степени тяжести функционального дефицита — легкую, среднюю и тяжелую, определяемых рядом факторов, из которых наиболее значимую степень влияния имели патогенетический вариант травмы нерва (70,2%) и ее локализация (28,1%).

7. Легкая степень тяжести последствий травм периферических нервов была свойственна дистальным повреждениям нервного ствола, при которых наблюдался незначительный моторный (4-5 баллов по шкале MRC) и сенсорный дефицит (0-1 балла по шкале ССД), а также отсутствие выраженного болевого синдрома (0-3 балла по шкале NRS), что практически не ограничивало функцию конечности (0-1 балла по HAQ-DI).

Средняя степень тяжести последствий травм периферических нервов выявлялась в случае умеренных двигательных (3-2 балла по шкале MRC) и чувствительных расстройств (2-3 балла по шкале ССД), выраженного болевого синдрома (4-7 баллов по шкале NRS), определяющих значительное снижение функционального статуса конечности (1-2 балла по HAQ-DI).

Тяжелая степень тяжести последствий травм периферических нервов характеризовалась резко выраженными моторными (1-0 баллов по шкале MRC), сенсорными расстройствами (3-4 балла по шкале ССД), интенсивным болевым синдромом (7-10 баллов по шкале NRS), вызывающими инвалиди-зирующий функциональный дефицит конечности (2-3 балла по HAQ-DI).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшим с травмами периферических нервов конечностей для адекватной оценки динамики течения регенераторных процессов и корректировки проводимой терапии необходимо использовать клинические шкальные методики (MRC, LANSS, NRS, HAQ-DI) в повседневной практике.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Самарцев, Игорь Николаевич

1. Абдулкина Н.Г., Стрелис Л.П., Левицкий Е.Ф. и др. Реабилитация больных с травмами периферических нервов после длительной иммобилизации конечности // Рос. мед. журн. 2002. - № 4. - С. 19-22.

2. Агасаров Л.Г., Чузавкова Е.А. Туннельные синдромы: клинико-патологическая характеристика, диагностика и лечение (обзор) // Рос. мед. журн.- 1999.- № 3.- С. 49-53.

3. Акимов Г.А., Одинак М.М., Живолупов С.А. и , др. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении травматических поражений нервных стволов конечностей: (обзор) // Журн. невропатологии и психиатрии. 1989. - Т. 89, вып. 5. - С. 126 - 132.

4. Акимов Г.А., Михайленко А.А., Осетров Б.А. и др. Компрессионно-, ишемические перонеальные невропатии (синдром Гийена-де Сеза-Блондена-Вальтера) // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1986. — Т. 86, вып. 6 С. 898-901.

5. Акимов Г.А., Одинак М. М., Живолупов С.А. и др. Механизмы повреждений нервных стволов при огнестрельных ранениях конечностей. // Судебно-медицинская экспертиза огнестрельных повреждений. — Л., 1988. — С. 6 8.

6. Акимов Г. А., Семенова-Тян-Шанская В.В. Исследованиепатоморфологических изменений в нервной системе по методу Б.С.

7. Дойникова // Арх. патологии. 1953. — Т. 15, вып. 5. - С. 82 - 86.

8. Александров Н.Ю. Клинико-патогенетическая диагностика невральных и сосудистых нарушений при компрессионных невропатиях плечевого пояса автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. — 19 с.

9. Александров Н.Ю. Электрофизиологическая диагностика поражений плечевого сплетения // Избранные вопросы клинической неврологии: сб. статей / под ред. Н.М. Жулева, С.В.Лобзина. СПб., 1999. - С. 35 - 37.

10. Алексеев Е.Д. Дифференцированное лечение современных боевых огнестрельных повреждений периферических нервов автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1998. - 16 с.

11. Аль—Замиль М.Х. Карпальный синдром // Клиническая неврология. — 2008. -№1.-С.41-45.

12. Бадалян JI.O., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография: рук. для врачей. М.: Медицина. - 1986. — 367 с.

13. Баринов А.Н., Новосадова М.В., Строков И.А. Периферические невропатии: практический подход к диагностике и лечению // Неврол. журн. 2001. - №3.-С. 54-57.

14. Белова А.Н. Нейрореабилитация рук. для врачей. М.: Антидор. - 2000.- 565 с.

15. Берснев В.П., Кокин Г.С., Короткевич М.М., Баранов В.В. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений плечевого сплетения // Избранные вопросы клинической неврологии: сб. статей под ред. Н.М. Жулева, С.В. Лобзина. СПб., 1999. - С. 52 - 54.

16. Берснев В.П., Ходейб А.И., Яковенко И.В и др. Сравнительные результаты огнестрельных и неогнестрельных повреждений нервов // Вестн. хирургии. -1995. Т. 154, № 4/6. - С. 56 - 58.

17. Вильчур О.М. Консервативное лечение огнестрельных ранений периферических нервов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 гг. - М., 1952. - Т. 20. - С. 332 - 355.

18. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е. Особенности оказания специализированной нейрохирургической помощи в современных локальных военных конфликтах. // Воен.-мед. журн. 2002. - №12. - С. 28-32.

19. Герасименко Ю.П. Спинальные механизмы регуляции двигательной активности в отсутствие супраспинальных влияний : автореф. дис. . д-ра. биол. наук. СПб., 2000. - 35 с.

20. Гехт Б.М., Никитина С.С. Механизмы компенсаторной реиннервации при повреждениях аксонов периферических нервов : (обзор) // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1986. — Т. 86, вып. 2. — С. 294 300.

21. Гимранов Р.Ф. Магнитная стимуляция в диагностике поражений нервной системы // Нейрофизиологические исследования в клинике — М.: Антидор.,2001.-С.163 -179.

22. Гимранов Р.Ф. Транскраниальная магнитная стимуляция. — М.: Аллана.2002. 235 с.

23. Говенько Ф.С. Некоторые вехи и достижения в хирургии повреждения нервов // Неврол. вестн. — 2008. — Т.40, вып. 1- С. 88-92.

24. Григорьев С.Г., Перфилов A.M., Левандовский В.В., Юнкеров В.И. Пакет прикладных программ STATGRAPHICS на персональном компьютере практ. пособие по обраб. результатов мед.-биол. исслед. СПб.: Б.и., 1992. — 104 с.

25. Гусейнова С.Г. Клинико-иммунологические аспекты нейродистрофии у больных с огнестрельными поражениями периферических нервов // Неврол. журн. 1999. - № 2. - С. 35 - 37.

26. Давиденков С.Н. Симптоматология и клиника отраженных осложнений, развивающихся в связи с огнестрельными ранениями периферических нервов // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 гг.- М., 1952. Т. 20. - С. 364 - 365.

27. Джиллиатт Р.У., Харрисон М.Дж. . Сдавление и ущемление нерва // Заболевания периферической нервной системы пер. с англ. — М., 1987. — С. 297 347.

28. Добровольский Г.А. Планирование медико-морфологического эксперимента Саратов : Изд-во Сарат. ун-та, - 1984. — 128 с.

29. Дойников Б.С. Некоторые вопросы распознавания и лечения ранений нервных стволов конечностей // Лечение огнестрельных ранений периферических нервов. — Л., 1947. — С. 21 28.

30. Дойников Б.С. Патологическая анатомия и патогенез огнестрельных повреждений нервных стволов // Вопр. нейрохирургии. — 1943. — Т. 7, № 4. — С. 3-10.

31. Дойников Б.С. Регенерация нервных стволов после огнестрельных ранений // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 гг.- М., 1952. Т. 20. - С. 68 -82.

32. Живолупов С.А. Патогенетические варианты травматических невропатий и плексопатий // Избранные вопросы клинической неврологии: сб. статей / под ред. Н.М. Жулева, С.В. Лобзина. СПб., 1999. - С. 89 - 91.

33. Живолупов С.А. Травматические невропатии и плексопатии (патогенез, клиника, диагностика и лечение) : автореф. дис. . д-ра. мед. наук СПб., 2000.-43 с.

34. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Современные методы реабилитации больных с травматическими повреждениями периферической нервной системы // "Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия".2006. Т.4, №24. - С. 10-14.

35. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Клинико-инструментальный паттерн травматических невропатий // Материалы Всерос. Юбил. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». —2007. С. 222

36. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Нейропластичность патофизиологические аспекты и возможности терапевтической модуляции. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2009. - Т. 109, вып. 4. - С. 78-85.

37. Живолупов С.А., Рашидов Н.А., Самарцев И.Н., Цыба В.В. Убиквитарные пластические изменения нервной системы при острой компрессии седалищного нерва (экспериментальное исследование). // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2009,- 1(52). - С. 549.

38. Жулев Н.М. Жулев С.Н., Лалаян Т.В., и др. Количественное сенсорное тестирование в диагностике компрессионно-ишемических радикулоневропатий // Материалы Междунар. • конгр. "Рефлексотерапия и , мануальная терапия в XXI веке". М., 2006.- С. 177-178.

39. Жулев Н.М. Клинико-патогенетическая диагностика и лечение ; компрессионных невропатий // Избранные вопросы клинической неврологиисб. статей / под ред. Н.М. Жулева, С.В. Лобзина. СПб., 1999. - С. 94 -95.

40. Иванов А.О., Елифантьев В.К. Электронейромиостимуляция при закрытых повреждениях периферических нервов // Журн. неврологии и психиатрии. -1996. Т. 96, вып. 5. - С. 91 -92.

41. Карчикян С.И. Травматические поражения периферических нервов. Л.: Медгиз, 1962.-216 с.

42. Красникова Е. Я. Постинъекционные невриты седалищного нерва // Журн. невропатологии и психиатрии . — 1986. Т. 86. - С. 499 - 501.

43. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы : рук. М.: Медицина, 1997. - 349 с.

44. Крупаткин А.И. Классификация и перспективы развития методов диагностики травматических невропатий // Журн. неврологии и психиатрии . 1997. - Т. 97, вып. 12. - С. 54 -57.

45. Курдюкова Е.Н., Гимранов Р.Ф., Мальцева Е.А. Возможности применения транскраниальной магнитной стимуляции у больных в коме и вегетативном состоянии // Материалы конф. молодых ученых по нейронаукам. / МГУ. — М. 2000. -С.15.

46. Ласков . В.Б. Дифференцированная терапия травм нервов конечностей (эксперим.-клинич. исслед.) : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1989. — 30 с.

47. Ласков В.Б. О методах определения скорости проведения импульса по сенсорным волокнам периферических нервов // Журн. невропатологии и психиатрии. 1984. - Т. 84, вып. 4. - С. 486 - 489. •

48. Лобзин B.C., Рахимджанов А.Р., Жулев Н.М. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии. Ташкент : «Медицина», 1988. - 232 с.

49. Лобзин B.C., Жулев Н.М. Клинико-физиологический анализ закрытых травм и туннельных синдромов нервных стволов конечностей // Периферическая нервная система: сб.статей. — Минск, 1985. — Вып. 8. — С. 88 -95.

50. Лобзин B.C., Шапкин В.И. Принципы и методы, патогенетической терапии болевых синдромов периферической локализации // VII Всесоюз. съезд невропатологов и психиатров. — М:, 1981 — С. 426- 429.

51. Лобзин B.C., Ласков В. Б., Жулев Н.М. Травмы нервов; — Воронеж : Изд-во Воронеж, ун-та, 1989. С. 189.

52. Лобзин С.В. Пункции и блокады в неврологии. СПб, "Гиппократ", 2005. — 127 с. i

53. Лыкошина Л.Е., Шевелев И:Н., Тиссен Т.П. Вызванные потенциалы в диагностике травматических повреждений плечевого сплетения //. Журн. нейрохирургии.— 1992.-№:2/3; —С. 28 33;

54. Мартиросян В .В., Соломин А.А., Евтушик С.Н. Современные принципы диагностики и лечения? закрытых травм плечевого; сплетения // Этапное восстановительное лечение заболеваний: и травм периферической нервной системы. — Ставрополь, 1987. — С. 192 196.

55. Миронович Н.И. Общие статистические данные об огнестрельных ранениях периферических нервов // Опыт Советской: медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 гг. — Mi, 1952. — Т. 20. — С^ 31 - 49.

56. Михайленко А.А. Клинический практикум по неврологии. СПб.: Фолиант, 2001.- 480 с.

57. Мякша В.А., Шнюкшта К.Т. Функциональное состояние ЦНС больных с поражением периферической нервной системы в ходе комплексногосанаторно-курортного лечения // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры. 1985. - №2. - С. 22 - 26.

58. Нечаев А.П. Статистический обзор данных о локализации огнестрельных ранений // Современная травма, вызываемая обычными видами оружия: сб. статей. Л., 1978. - С. 5 - 9.

59. Нечипуренко Н.И. Патофизиологические механизмы и вопросы патогенетической терапии травматических поражений периферических нервов (эксперим.-клинич. исслед.) : автореф. дис. . д-ра. мед. наук. СПб., 1992.-42 с.

60. Никитин В.В., Онищенко Л.С., Скоромец А.А. Сравнительный анализ влияния магнитных полей различных интенсивностей в эксперименте // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры. — 2002. — №3. — С.34-35.

61. Ноздрачев А.Д., Чумасов Е.И. Периферическая нервная система: структура, развитие, трансплантация и регенерация. СПб.: Наука, 1999. —281 с.

62. Одинак М.М., Живолупов С.А. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта). — СПб.: СпецЛит, 2009. 367 с.

63. Одинак М.М., Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Патогенетическое лечение болевых синдромов в неврологической практике // Справочник поликлинического врача. 2006. - №7. — С. 52-58.

64. Одинак М.М., Живолупов С.А., Рашидов Н.А., Самарцев И.Н. Особенности развития денервационно-реиннервационного процесса притравматических невропатиях и плексопатиях // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2007. №4 (20). - С.130-141.

65. Одинак М.М., Живолупов С.А., Рашидов Н.А., Самарцев И.Н. Патофизиологические закономерности, определяющие восстановление утраченных функций при травматических невропатиях и плексопатиях // Клнич.патофизиология. 2008. -№1/2.- С 12-27.

66. Панькив В.И. Новый подход к лечению поражений периферических нервов с помощью пиримидиновых нуклеотидов // Междунар. эндокринол. журн. — 2006.-3(5).-С. 45-48.

67. Парфенов В.А. Патогенез и лечение спастичности // Рос. мед. журн. — 2001. -Т.9, №25. —С. 1170-1173.

68. Периферические нейропатии : докл. исслед. группы ВОЗ пер. с англ. М.: Медицина, 1982. - 142 с.

69. Пинес Л.Я. Диагностика ранений периферических нервов: (трудности и ошибки). Л.: Медгиз, 1946. - С. 135-142.

70. Попелянский Я.Ю. Вертеброневрологические проблемы боли // Журн. неврологии и психиатрии. 1995. - Т.95, вып. 5. - С.4-8

71. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы : рук. для врачей. М.: Медицина, 1989. - 464 с.

72. Практическая нейрохирургия : рук. для врачей. СПб.: Гиппократ, 2002. -647 с.

73. Пустозеров В.Г., Жулев Н.М, С.Н. Жулев и др. Современные принципы терапии болевого синдрома // Материалы Междунар. конф. «Давиденковские чтения». СПб., 2006.- С. 135.

74. Рашидов Н.А. Клинико-экспериментальная оценка эффективности некоторых видов консервативной терапии травматических невропатий (эксперим.-клинич. исслед.) : автореф. дис. . кандидата мед. наук. СПб., 2001.-24 с.

75. Ремнев А.Г., Смирнов К.В. Оценка функционального, состояния афферентных путей спинного мозга при магнитной стимуляции // Новые методы функциональной диагностики : сб. науч. тр. — Барнаул, 1997. С. 2223.

76. Самосюк И.З. Терапия магнитными полями. Киев, 2000.- 237 с.

77. Самотокин Б.А., Соломин А.Н. Ятрогенные повреждения периферических нервов // Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -Рига, 1985. Т. 3. - С. 242 -243.

78. Семенова-Тян-Шанская В.В Морфологические изменения нервных стволов, наблюдающиеся при невритах и травматических повреждениях // Руководство по хирургии. — М., 1964. Т. 10. — С. 115 - 134.

79. Семенова-Тян-Шанская В.В. Классификация ранений нервных стволов // Тр. Воен.-мед. акад. — JL, 1958.-Т. 101.-С. 66-74.

80. Семенова-Тян~Шанская В.В. Морфологические изменения нервных стволов после огнестрельных ранений. JI.: Воен.-мед. Акад., 1950. — 52 с.

81. Семенова-Тян-Шанская В.В., Зайцев Р.З. К вопросу о восстановлении двигательной функции после ранений нерва // Тр. Воен.-мед. акад. — JI., 1961. -Т. 135.-С. 76- 83.

82. Семенова-Тян-Шанская В.В., Попова М.И. Отдаленные последствия огнестрельных ранений нервных стволов конечностей. Л.: Воен.-мед. Акад., 1958.- 113 с.

83. Сергеев С.М., Марков И.И. Устранение диастаза седалищного нерва с помощью аутовенозного имплантата и стимуляции аксоногенеза // Морфология. 2006. - №5. - С. 35-40.

84. Сергеев С.М., Чучков В.М., И.И.Марков. Стимуляция посттравматической регенерации периферического нерва в зоне диастаза. // Морфол. ведомости. -2008.-№1/2.-С. 93-95.

85. Сергеев С.М., Зубрицкий В.Ф., Щелоков А.Л. и др. Динамика морфологических изменений при пересечении переферического нерва различными способами в эксперименте // Воен.-мед. журн. 2007. - №10. -С.36.

86. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания периферической нервной системы у детей : рук. для врачей. М., Медицина, 2006. - 558 с.

87. Стрелкова Н.И. Физиотерапия травм периферических нервов конечностей // Вопр. курортологии, физиотерапии, лечеб. физ. 1996. - № 3. - С. 48 - 50.

88. Токарева Д.В. Клинико-физиологические критерии аксно-, миелинопатии при травматических, алкогольных и диабетических поражениях периферической нервной системы : автореф. дис. . канд.,мед. наук. СПб., 2006. -17 с.

89. Триумфов А.В. Основные принципы лечения-ранений периферических нервов // Воен.-мор. врач. 1943. - № 1. - С. 16 - 19.

90. Улащик B.C. Современные направления развития магнитотерапии // Вестн. физиотерапии и курортологии. -2001.- № 3. — С. 9-15.

91. Фаворский Б.А. Клиника и диагностика огнестрельных ранений отдельных периферических нервов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М., 1952. - Т. 20. - С. 119 - 152.

92. Фаворский Б.А. Некоторые клинико-морфологические сопоставления при огнестрельных повреждениях нервных стволов // 8-я сессия нейрохирур. совета.-Л., 1948.-С. 195 197.

93. Фаворский Б.А. Ранения нервных стволов конечностей (клинич. наблюдения в период Отечественной войны).: монография. Л.: Воен.-мор. мед. акад., 1947. - 150 с.

94. Фурсова Л.А., Сенюк Т.В. Клинико-электронейромиографическая оценка эффективности гипербарической оксигенации в комплексном лечении компрессионно-ишемических невропатий // Периферическая нервная система: сб. статей. Минск, 1996. - Вып. 19. - С. 90-93.

95. Шапкин В.И. Рефлексотерапия. М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2001. - 638 с.

96. Шапкин В.И. Медицинская реабилитация военнослужащих при острых заболеваниях и травмах периферической нервной системы автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1990. - 41 с.

97. Шекутьев Г.А., Гриндель О.М., Сазонова О.Б. и др. Нейрофизиологические исследования в клинике. М.: Антидор, 2001. — 232 с.

98. Abe I., Ochiai N., Ichimura H. et al. Intemodes can nearly double in length with gradual elongation of the adult rat sciatic nerve. // J. Orthop. Res. — 2004. — Vol. 22.-P. 571-577.

99. Bendszus M., Stoll G. Technology insight: visualizing peripheral nerve injury using MRI //Nat. Clinic. Pract. Neurol. 2005. - Vol.26, N.l. - P. 45 - 53.

100. Bervar M. Effect of weak interrupted sinusoidal low frequency magnetic field on neural regeneration in rats: functional evaluation // Bioelectromagnetics. -2005.- Vol.26, N.5.-P.351-356.

101. Bhalodia V., Sestokas A., Tomak P. Transcranial electric motor evoked potential detection of compressional peroneal nerve injury in the lateral decubitus position // Journal of Clinical Monitoring and Computing. — 2008. Vol.22, N4. -P. 319-326.

102. Bruce В., Fries J. The Stanford health assessment questionnaire (HAQ): a review of its history, issues, progress, and documentation // J. Rheumatol. 2003. - Vol. 30, N.l. - P. 167-78.

103. Bycroft J.A., Craggs M.D., Sheriff M. et al. Does magnetic stimulation of sacral nerve roots cause contraction or suppression of the bladder? // Neurourol. Urodyn. 2004. - Vol.23, N.3. - P.241-245.

104. Clark В., Barr A., Safadi F. et al. Median nerve traumain a rat model of work-related musculoskeletal disorder // J Neurotrauma. — 2003. Vol. 20, N.7. — P. 681 -695.

105. Diao E., Shao F., Liebenberg E. et al. Carpal tunnel pressure alters median nerve function in a dose-dependent manner: a rabbit model for carpal tunnel syndrome // J. Orthop. Res. 2005. - Vol.23, N.4. -P. 218-223.

106. Di Lazzaro V., Oliviero A., Berardelli A. et al. Direct demonstration of the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on the excitability of the human motor cortex // Exp.Brain Res.- 2002. Vol.144, N.6. - P. 549-553.

107. Dilley A., Lynn В., Greening J. Quantitative in vivo studies of median nerve sliding in response to wrist, elbow, shoulder and neck movements // Clin. Biomech. (Bristol, Avon) 2003. - Vol. 18, N. 10. - P. 899 -907.

108. DiMarco AF. Restoration of respiratory muscle function following spinal cord injury. Review of electrical and magnetic stimulation techniques // Respir Physiol Neurobiol.-2005.-Vol.147,N2/3 P.273-287:

109. Driscoll P., Glasby M., Lawson G. An in vivo study of peripheral nerves in continuity: biomechanical and physiological responses to elongation // J. Orthop. Res. 2002. - Vol. 20, N.2. - P. 370 -375.

110. Ducic I., Mafi A.A., Attinger C.E. The role of peripheral nerve surgery in the management of painful chronic wounds: indications and outcomes // Plast. Reconstr. Surg. 2008. - Vol. 122, N1. - P. 193-197.

111. Elfar J.C., Jacobson J.A., Puzas J.E. et al. Erythropoietin accelerates functional recovery after peripheral .nerve injury // J. Bone Joint Surg. Am. 2008. — Vol. 90, N8.-P. 1644-53.

112. Erel E., Dilley A., Greening J. et al. Longitudinal sliding of the median nerve in patients with carpal tunnel syndrome // J. Hand. Surg. Br. 2003. — Vol. 28, N.2. -P. 439-443.

113. Fraser С., Power M., Hamdy S. et al. Driving plasticity in human adult motor cortex is associated with improved motor function after brain injury // Neuron. -2002. Vol. 34, N.5. - P. 831-840.

114. Georgeu G., Walbeehm E., Tillett R. et al. Investigating the mechanical shear-plane between core and sheath elements of peripheral nerves // Cell Tissue Res. — 2005. Vol. 320, N.6 - P. 229 -234.

115. Graham R.G, Hudson D.A, Solomons M. A prospective study to assess the outcome of steroid injections and wrist splinting for the treatment of carpal tunnel syndrome // Plast. Reconstr. Surg. 2004. - Vol. 113, N2. - P: 550-556.

116. Guven M, Gunay I, Ozgunen K, Zorludemir S.-Effect of pulsed magnetic field on regenerating rat sciatic nerve: an in-vitro electrophysiologic study // Int J Neurosci. - 2005. - Vol.115, N6. -P.881-892.

117. Hallett M. Motor learning. Higher-order motor disorders: From neuroanatomy and neurobiology to clinical neurology. Oxford (UK): Oxford University Press. -2005.-P. 123-140.

118. Hara Y., Shiga Т., Abe I. et al. P0 mRNA expression increases during gradual nerve elongation in adult rats // Exp. Neurol. 2003. - Vol.184, N.4. - P. 428 -435.

119. Hogan G., Quinn H. Pathophysiology of Peripheral Nerve Injury During Regional Anesthesia // Reg. Anesth.and Pain Med.- 2008. Vol. 33, N5. - P. 435441.

120. Kim D.H., Han K., Tiel R.L. et al. Surgical outcomes of 654 ulnar nerve lesions // J. Neurosurg. 2003. - Vol. 98, N.5. - P. 993-1004.

121. Kingery W.S., Park K.S., Wu P.B., Date E.S. Electromyographic motor Tinel's sign in ulnar mononeuropathies at the elbow // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1995. -Vol.74, N6.-P. 419-426.

122. Kremenic I.J., Ben-Avi S.S., Leonhardt D., McHugh M.P. Transcutaneous magnetic stimulation of the quadriceps via the femoral nerve// Muscle Nerve. -2004.- Vol.30, N3.-P.379-381.

123. Lippman J., Dunaevsky A. Dendritic spine morphogenesis and plasticity // J. Neurobiol. 2005. - Vol. 64, N1. - P. 47-57.

124. Lykissas M.G., Korompilias A.V., Vekris M.D. The role of erythropoietin in central and peripheral nerve injury // Clin. Neurol. Neurosurg. 2007. — Vol.109, N8.-P. 639-644.

125. Ma N., Wu S.S., Ma Y.X. Nerve growth factor receptor-mediated gene transfer // Molecular Therapy. 2004. - Vol.9, N.5. - P. 270 - 281.

126. Malenka R.C., Bear M.F. LTP and LTD: An embarrassment of riches // Neuron. 2004. - Vol.44, N1. - P. 5-21.

127. Marin R. Physical medicine and rehabilitation in the military: Operation iraqi freedom // Mil. Med. 2006. - Vol.171, N.3. - P. 185-188.

128. Marqueste Т., Alliez J., Alluin O. Neuromuscular rehabilitation by treadmill running or electrical stimulation after peripheral nerve injury and repair // J. Appl. Physiol. 2004. - Vol.96, N.5. - P. 1988-1995.

129. Massey J.M., Sanders D.B. Single-fiber EMG demonstrates reinnervation dynamics after nerve injury // Neurology. 1991. -Vol. 41, N.7. - P. 1150- 1151.

130. Micovic V., Stancic M., Eskina N. et al. Prognostic validity of different classifications in assessments of war inflicted nerve injury // Acta Med. Croatica. — 1996. Vol. 50, N.3. - P. 129 - 132.

131. Murase Т., Kawai H., Masatomi Т. et al. Evoked spinal cord potentials for diagnosis during brachial plexus surgery // J. Bone Joint Surg. Br. 1993. - Vol. 75, N.5.-P. 775-781.

132. Novak C.B., Mackinnon S.E. Evaluation of nerve injury and nerve compression in the upper quadrant // J. Hand Ther. 2005. - Vol.18, N.2. - P. 230-240.

133. Parry G.J. Electrodiagnostic studies in the evaluation of peripheral nerve and brachial plexus injuries //Neurol. Clin. 1992. - Vol. 10, N. 4. - P. 921 - 934.

134. Phillips J.B., Smit X:, De Zoysa N. et al. Peripheral nerves in the rat exhibit localized heterogeneity of tensile properties-during limb movement // J Physiol. -2004: Vol. 557, N. 3. - P. 879 - 887.

135. Prass R.L. Iatrogenic facial nerve injury: the role of facial nerve monitoring // Otolaryngol. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 29, N. 2. - P. 265 - 275.

136. Roricht S., Meyer B.U. Residual function in motor cortex contralateral to amputated hand //Neurology. 2000. - Vol. 54, N.4. - P. 984-987.

137. Sanders V.M., Jones K.J. Role of immunity in recovery from a peripheral nerve injury. // J. Neuroimmune Pharmacol. 2006. - Vol.1, N.l. - P. 11-19.

138. Sladky J.T., Greenberg J.G., Brown M.J. Regional' perfusion in normal and ischaemic rat sciatic nerve // Ann. Neurol. 1985. - Vol. 17, N. 2. - P. 191 - 195.

139. Somasekhar Т., Ramakrishna Т., Krisnamoorthy R.V. Electromyographic changes in the denervated frog muscle // Curr. Sci. (India). 1986. - Vol. 55, N. 3. -P. 137- 139.

140. Songcharoen P. Brachial plexus injury in Thailand: a report of 520 cases I I Microsurgery. 1995. - Vol. 16, N. 1. - P. 35 - 39.

141. Souyri F., Bourre J.M. Altered metabolism of rat contralateral sciatic nerve after microinjection into the endoneurium of the ipsilateral sciatic nerve // Neurosc. Lett. 1989.-Vol.96, N.3.-P. 351 -355.

142. Stewart N.A., Passoneau J.V., Lowry O.H. Substrate changes in peripheral nerve during ischemia and Wallerian degeneration // J. Neurochem. —51995. Vol. 12,N. 8.-P. 719-727.

143. Sunderlands S. Nerves and Nerve Injuries. Second Ed. - Edinburgh, London, New York: Churchill Livingetone, 1978.-P.1161.

144. Suzuki Y., Shirai Y. Motor nerve conduction analysis of double crush syndrome in a rabbit model // J. Orthop. Sci. 2003. - Vol. 8, N.l. - P. 69-74.

145. Taras J.S., Jacoby S.M. Repair of lacerated peripheral nerves with nerve conduits // Tech. Hand Up. Extrem. Surg. 2008. - Vol. 12, N.2. - P. 100-106.

146. Tillett R.L., Afoke A., Hall S.M. et al. Investigating mechanical behaviour at a core-sheath interface in peripheral nerve // J. Peripher. Nerv. Syst. — 2004. — Vol.9, N.4.-P. 255-262.

147. Triggs- W.J., Calvanio R., Macdonell R.A. et al. Physiological motor asymmetry in human handedness evidence from transcranial magnetic stimulation // Brain Res. 1994. - Vol. 636, N.4. - P. 270-276.

148. Trojaborg W. Clinical, electrophysiological, and myelographic studies of 9 patients with cervical spinal root avulsions: discrepancies between EMG and X-ray findings // Muscle.Nerve. 1994. - Vol. 17, N.8 - P. 913 - 922.

149. Vielvoye G.J., Hoffmann С. F. Neuroradiological investigations in cervical root avulsion // Clin. Neurol. Neurosurg. 1993. - Vol. 95, suppl. - P. S36 - S38.

150. Villarejo F.J., Pascual A.M. Injection injury of the sciatic nerve (370 cases) // Childs. Nerv. Syst. 1993. - Vol.9, N. 4. - P. 229 -232.

151. Vitek J.L. Pathophysiology of dystonia: a neuronal model // Mov. Disord. -2002 .- Vol. 17, suppl. 3. P.S 49 -S62.

152. Walbeehm E., Afoke A., de Wit T. et al. Mechanical functioning of peripheral nerves: linkage with the "mushrooming" effect // Cell Tissue Res. — 2004. — Vol.316,N.1.-P.115-121.

153. Wong B. G., Crumley R. L. Nerve wound healing. An overview // Otolaryngol. Clin. North Am. 1995. - Vol. 28, N. 5. - P. 881 - 895.

154. Xu W.D., Lu J.Z., Qiu Y.Q. Hand prehension recovery after brachial plexus avulsion injury by performing a full-length phrenic nerve transfer via endoscopic thoracic surgery // J. Neurosurg. 2008. - Vol. 108, N.6. - P. 1215-1219.

155. Yang L.J., Gala V.C., McGillicuddy J.E. Superficial peroneal nerve syndrome: an unusual nerve entrapment. Case report // J. Neurosurg. 2006. - Vol.104. N.6. -P. 820-823.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-электрофизиологические паттерны компенсаторно-восстановительных процессов при травматических невропатиях

Оглавление диссертации Самарцев, Игорь Николаевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Самарцев, Игорь Николаевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Самарцев, Игорь Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций