Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Невралгия носоресничного нерва - патофизиологические особенности, клиника, диагностика и лечение

На правах рукописи

Зимина Татьяна Юрьевна

Невралгия носоресничного нерва - патофизиологические особенности, клиника, диагностика и лечение

14.00.13 - нервные болезни 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии, кафедре офтальмологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

М.Н.Пузин

доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Трубилин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

А.С.Кадыков

доктор медицинских наук, профессор

В.В.Куренков

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стомато логический университет

Защита состоится а. декабря 2004 г. в г./часов на заседании диссертационного совета Д.201.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан.............. 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.С.Кипарисова

- У

г/й ~~

Ш47Я

Актуальность проблемы. Вегетативные прозопалгии составляют не менее 12% от всех случаев лицевых и головных болей и с полным на то основанием относятся к наиболее тяжелым формам краниалгий. Характерно, что в большинстве случаев заболевания имеет место значительное снижение качества жизни и стойкая социальная дезадаптация пациентов. Проблема вегетативных прозопалгий усугубляется высокой частотой не диагностированных случаев и ошибок в постановке диагноза. При этом одним из самых трудных и противоречивых диагнозов является «синдром Чарлина» - невралгия носоресничного нерва (О.А. Колосова, А.М.Вейн, 2002; Manzoni G.С. et al., 1998; Parejf J.A. et al., 2003).

Анализ клинических наблюдений и данные, полученные в результате научных исследований, проведенных за последние годы, значительно расширили представление о вегетативных прозопалгиях. Они позволили уточнить этиологические факторы и сформировать целостную патогенетическую концепцию болезни (Вейн A.M. и соавт., 1994 - 2000; Пузин М.Н, 1992 - 2003; Степанченко А.В., 1995 - 2002; Яхно Н.Н. и соавт., 1998 - 2001; Spierings E.L.H., Vincent A.J.P., 1997; Zanchin J. et al., 1995). Вместе с тем, некоторые вопросы, в частности патофизиологические механизмы реализации алгического феномена, роль стволовых систем мозга, участие в генезе других церебральных структур, остаются нерешенными. Как следствие, отсутствуют патогенетически обоснованные лечебные программы, результатом чего является низкая эффективность проводимого лечения, формирование резистентных форм заболевания. Поэтому дальнейшее изучение патогенеза невралгии носоресничного нерва, поиск и апробация новых методов коррекции, оптимизация лечебных воздействий представляются актуальной проблемой (Осипова В.В., 1998; Stephen D. et al., 1999; Sanin L.C., MathewN.T., 2002).

Все вышеизложенное создало предпосылки для проведения

настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явилась разработка принципов диагностики и комплексного лечения пациентов с невралгией носоресничного нерва (синдром Чарлина) с учетом особенностей клинических проявлений и данных психофизиологических исследований.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности клинических проявлений невралгии носоресничного нерва.

2. Исследовать психо-физиологический статус больных с невралгией носоресничного нерва.

3. Уточнить взаимосвязь уровня |3- эндорфинов и простагландинов серии Е с частотой и тяжестью алгических атак при невралгии носоресничного нерва.

4. Провести клинико-неврологический анализ и определить дифференциально-диагностические критерии невралгии носоресничного нерва.

5. Разработать комплексную программу лечения больных с невралгией носоресничного нерва.

6. Оценить эффективность применения разработанных комплексных лечебных программ у больных с невралгией носоресничного нерва.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые на значительном клиническом материале продемонстрирована специфика клинической картины и психо-физиологического статуса больных с невралгией носоресничного нерва.

Выявлена обуславливающая взаимосвязь тяжести алгических проявлений и уровня (3- эндофинов и простагландинов серии Е.

Впервые для лечения больных с невралгией носоресничного нерва разработан, обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии, позволяющей влиять на различные звенья патологической алгической системы.

Уточнены предикторы эффективности терапии при невралгии носоресничного нерва.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Полученные в результате исследования данные об особенностях клинических проявлений невралгии носоресничного нерва могут являться основой для определения ведущих направлений при постановке диагноза заболевания.

Внедрение в практическое здравоохранение разработанного метода комплексного лечения больных с невралгией носоресничного нерва позволяет получать более высокие терапевтические результаты.

Предложенные показатели для объективной оценки эффективности проводимой терапии позволяют осуществлять дифференцированные подходы при лечении больных с невралгией носоресничного нерва.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Комплексное обследование позволяет выявить ряд специфических характеристик клинического и психо-физиологического статуса у больных с невралгией носоресничного нерва.

2. Определение уровня Р- эндофинов и простагландинов серии Е является прогностическим методом для оценки тяжести течения заболевания у пациентов с невралгией носоресничного нерва.

3. Предложенный комплексный способ лечения больных с невралгией носоресничного нерва позволяет получить высокие терапевтические результаты, что делает его предпочтительным.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений ЦКБ ВЛ и ЦО МХГ КБ № 86 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии, кафедры офтальмологии, кафедры восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального Управления

медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на вышеперечисленных кафедрах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ ( 27 октября 2004 г.). Материалы работы доложены на научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика» (Москва, 2003 г.), научно-практической конференции врачей ЦКБ BJ1 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 8 таблицами.

Библиография содержит 198 научных источников (97 отечественных и 101 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Обследовано 82 больных с СЧ (средний возраст 38,3+/-3,7 лет, мужчин - 30, женщин - 52), средняя длительность заболевания которых составила 6,2 +/-3,3 года.

Диагноз ставился в соответствии с диагностическими критериями IHS международной классификации головных и лицевых болей 1988 года (Headache Classification Committee of International Headache Society, 1988), с дополнениями и изменениями к классификации, принятыми в 2001 г. Обследование и лечение пациенты проходили амбулаторно и стационарно в лечебных учреждениях ФУ МБ (КБ № 83; КБ № 86; ЦКБ В Л).

Группу контроля составили 25 здоровых испытуемых. Контрольная группа была взята для возможности сравнения результатов лабораторных, инструментальных и психологических исследований.

Распределение обследованных основной и контрольной групп по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных основной и контрольной групп в зависимости от пола и возраста.

Пол Возраст (лет) всего

18-35 36-44 45-60 старше 60

Обследованные пациенты с СЧ

мужчины 10 12 6 2 30

женщины 12 28 8 4 52

всего 22 40 14 6 82

Обследованные контрольной группы

мужчины 3 3 3 1 10

женщины 3 6 5 1 15

всего б 9 8 2 25

Для изучения особенностей клинических проявлений заболевания проведено комплексное клиническое обследование, включающее: □ Клинико-неврологическое обследование, предполагающее помимо изучения жалоб, анамнеза, исследования неврологического статуса, оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», которые разработаны в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова, исследования периферического уровня вегетативной регуляции методом оценки степени выраженности вызванного кожно-симпатического потенциала (ВКСП) по моторным волокнам срединного нерва (п. тесИапш). Выраженность вызванного потенциала измеряли по амплитуде моторного ответа (М-ответа). Оценивались латентные периоды (ЛП) и амплитуда ВКСП на основании результирующей 4-х усредненных

7

ответов. Для исследования сформировавшейся системы боли проводилось изучение вербальных характеристик; использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); заполнение комплексного опросника (КБО); исследование результатов теста «качество жизни».

□ Экспериментально-психологическое исследование, предусматривающее проведение комплекса тестов, которые позволяли изучить эмоционально-личностные особенности обследованных. Использовался адаптированный вариант опросника PEN (Айзенк Г., Айзенк С., 1968), отличающийся тем, что к шкалам EPI авторами была добавлена шкала психотизма. Для диагностики тревожности применялась шкала самооценки Ч.Д.Сттбергера, адаптированная Ю.Л.Ханиным, (1976). Уровень депрессии оценивался с помощью шкалы Бека.

□ Тест «качество жизни», содержащий 10 шкал: физическая активность, оценка текущей жизненной ситуации, самооценка, выраженность эмоциональных нарушений, оценка будущего, настроение, взаимоотношения с супругом, социальные контакты, влияние заболевания на сон и активность.

□ Содержание простагландинов серии Е (ПГЕ) в плазме крови определялось радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирмы «Clinical Assays» (США) и выражали в нг/мл. Концентрацию Р-эндорфина в плазме крови определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирмы «Immuno Nuclear Corporation» (США) и выражали в нМ. Образцы плазмы крови получали при добавлении ЭДТА (7,5 мг на 5,0 мл цельной крови).

□ В качестве наиболее значимых критериев для оценки эффективности лечения нами были избраны: динамика показателей визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и теста «качество жизни». С целью оценки обследование проводилось до начала курса лечения и после его завершения. Прослеживался катамнез через 1,5 года.

и Метод статистической обработки материала предусматривал подсчет

среонеи величины, ошибки средней, критерия йосттерности Стыоденпш, коэффициента ранговой корреляции и его ошибки при помощи программы «Statistics for Windows 5,0».

Клннико-неврологический анализ и диагностические критерии невралгии носоресиичиого нерва.

Основной жалобой всех пациентов с СЧ являлась резко возникающая односторонняя боль в области крыла носа - 82 чел, (100,0%) с иррадиацией в ипселатеральные отделы лица: область угла глазницы - 36 чел. (43,9%), в область глаза - 28 чел. (34,1%), надбровье - 14 чел. (17,1%), медиальная зона лба - 4 (4,9%). Данные представлены на рисунке 1.

□р езхая

о дно с тор о кяя боль

■ с нрр. в область угла, глазницы

■ с нрр.в

о б ласть глаза

Вс нрр. в кадйр овье

1с нрр. в медиальную

Рис.1. Частота встречаемости локализации боли у пациентов с невралгией носоресничного нерва.

У 54 пациентов (65,9%) приступ боли обычно сопровождался гиперемией конъюнктивы, слезотечением; заложенность носа, ринорею, отек века отмечали 22 пациента (26,8%). В 54,4% случаях (43 чел.) пациенты испытывали в период приступа чувство беспокойства и страха, у 19,5% пациентов (16 чел.) приступу сопутствовало чувство тошноты и реже - у 3 чел. (3,7%) возникала рвота (Рис. 2).

□ ®яя

конифнквдеы, слезотасеюое Ш хадожеккосщ-носгц рмморея, от»: »еж ■ чуадтао беспюквнсхк ак Офаэса Ояшшои

I рвота

Рис. 2. Частота встречаемости сопутствующих алгии симптомов у пациентов с невралгией носоресничного нерва.

У 6 человек (7,3%) обычная длительность приступов составляла не более 12 минут, длительность приступа не более 1 часа отмечали 8 человек (9,7%), у большинства обследованных пациентов - 82,9% (68 чел.) средняя продолжительность атаки составляла сутки и более (Рис. 3).

Рис. 3. Средняя продолжительность болевых приступов у пациентов с невралгией носоресничного нерва.

□ не боле« 12

минут Вне бол«« 1 часа.

@ <уткн н белее

Как правило, у каждого пациента приступы болей возникали в одно и тоже время, в 68,3% (56 чел.) - атаки возникали в утренние часы.

Рис. 4. Суточная зависимость частоты возникновения приступов невралгии носоресничного нерва.

Нами была выявлена сезонная зависимость частоты возникновения алгий. Так, у большинства (58 чел., 70,7%) болевые приступы возникали в осенний и зимний период. В этих случаях провоцирующим фактором обострения заболевания служила острая респираторная вирусная инфекция (44 чел.,53,7%). В 29,2% случаев (24 чел.) определенной сезонной связи в возникновении алгических атак не наблюдалось (Рис. 5).

Рис. 5. Сезонная зависимость частоты возникновения приступов невралгии носоресничного нерва.

Обращает внимание установленное в нашем исследовании увеличение среднего количества дней, сопровождающихся приступами болей при увеличении длительности заболевания. Так, по данным анамнеза и

медицинской документации, у пациентов при длительности заболевания менее 2-3 лет среднее количество дней, сопровождающихся алгическими атаками, составляло 37,3±3,4 дней в году, тогда как у пациентов с длительностью заболевания 3 - 4 и более лет среднее количество «болевых дней» составляло 54,2±3,8 (Рис.6). Продолжительность ремиссии у обследованных пациентов составляла в среднем 216,8 + 16,4 дней.

менее2 3-4 -Злет года

более 4-шг

Я количество

"болевых дней"

Рис.6. Динамика изменения длительности периода приступов алгий в зависимости от длительности течения заболевания.

Проведенное комплексное клиническое обследование выявило у большинства пациентов наличие рассеянной неврологической микросимптоматики в 82,9% случаев (68 чел.). В 59,8% случаев (49 чел.) у пациентов были выявлены при пальпации зоны и участки болезненности внутреннего угла глаза. Вместе с тем у обследованных нами пациентов триггерные зоны отсутствовали.

У 53,6% пациентов (44 чел.) имела место лабильность артериального давления; склонность к различным аллергическим проявления отмечалась у 22 чел. (26,8%); склонность к простудным заболевания, хронический отит и синуситы в анамнезе констатированы у 21 чел. (25,6%). Частота встречаемости коморбидных расстройств у обследованных пациентов достоверно отличалась от показателей у обследованных контрольной группы (р < 0,05) (Рис 7.).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 7. Частота встречаемости коморбидных расстройств у пациентов с невралгией носоресничного нерва.

Проведенное исследование с помощью комплексного болевого опросника позволило сделать вывод о значительном снижении качества жизни пациентов и их социальной дезадаптации. Эти данные соответствовали высокому показателю интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки аналоговой шкалы (ВАШ), который в обследованной группе больных составлял в среднем 6,3+0,14.

Проведенное изучение состояния вегетативной нервной системы показало, что у обследованных больных надсегментарные расстройства отличались большой полисистемностью и высокой степенью выраженности проявлений вегетативной дистонии. Оценка вегетативного статуса на основании вопросника и анкеты-таблицы выявила синдром вегетативной дистонии у всех пациентов с СЧ. Средний показатель в баллах был равен 36,8+3,12, что достоверно отличалось от показателя у здоровых лиц (14,2+1,1) (Рис. 8).

кз^олшшски мккро осмптстгаткка. Ш йолешекксстЕ жку треск «го ух т.

ТТК&ЗД

0 табкгшкми, АД

□ аллфпгсеоске

ИфОЯЕЛККИЯ

I склокнсстх ж 1Ч>«|< тудмшя лее анкета

пациенты с СЧ контрольная группа

Рис. 8. Средние показатели (в баллах) оценки вегетативного статуса у обследованных пациентов с невралгией носоресничного нерва и контрольной группы здоровых лиц, полученные на основании «Вопросника» и «Анкеты-таблицы».

Проведенный анализ результатов исследования степени выраженности вызванного кожно-симпатического потенциала (ВКСП) показал, что у обследованных пациентов с СЧ отмечается значительное достоверное повышение амплитуды ВКСП по сравнению с контрольной группой (Табл. 2).

Таблица 2.

Показатели ВКСП у обследованных пациентов с СЧ и лиц контрольной группы (М+м).

Показатели ВКСП Пациенты с СЧ (п=32) Лица контрольной группы (п=25)

Латентный период (ладони), мс 1,26+0,11 1,51+0,01

Амплитуда ВКСП (ладони), мкВ 598+52 320+46

6-латентный период 578+72 508+44

Индекс проводимости (ладони) 0,62+0,15 0,74+12

Данные, полученные при экспериментально-психологическом исследовании по изучению черт личности (опросник PEN по Айзенк Г.,

Айзенк С.), показали наличие изменений черт личности у большинства обследованных больных. К ним относились: отклонение профиля личности в сторону интраверсии, более высокий нейротизм и наличие пациентов с высоким уровнем психотизма (Рис. 9).

средние

□ Экстраверсия-

интраверенн В Психотиэм

В Нейропам

В Искренность

Рис. 9. Данные по исследованию профиля личности у пациентов с невралгией носоресничного нерва.

При диагностике личностной и реактивной тревожности (шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера, в модификации Ю.Л.Ханина (1976), уровень реактивной и личностной тревожности больных был высокий (Рис. 10).

Рис. 10. Уровень реактивной и личностной тревожности по тесту Спилберга пациентов с СЧ.

Уровень депрессии (шкала Бека) у обследованных пациентов значительно отличался от нормального уровня (Рис. 11). Средний показатель у обследованной группы больных составил 28,9±3,4.

Норма

Рис. 11. Выраженность депрессии по шкапе Бека у пациентов с невралгией носоресничного нерва.

Проведенное исследование с помощью теста «качество жизни» позволило сделать вывод о том, что СЧ снижает качество жизни пациентов, влияя не только на физическую активность, способность к деятельности, настроение, самооценку, оценку будущего, но и на систему отношений с другими людьми (супругами, родственниками, друзьями) и в целом оказывает выраженное негативное социальное воздействие. При этом была выявлена прямая корреляционная зависимость степени тяжести СЧ и показателей теста (р< 0,01).

Анализ полученных результатов исследования уровня простагландинов серии Е (ПГЕ) в сыворотке крови, проведенный у 48 пациентов с СЧ, свидетельствовал, что более высокий уровень ПГЕ имел место у пациентов с наиболее тяжелыми и интенсивными приступами алгических атак (31 чел., 64,6%) - 13,2+0,3 нг/мл. Он достоверно отличался от показателей, полученных у пациентов с менее интенсивным болевым синдромом (17 чел., 35,4%) - 7,4+0,1 нг/мл, а также здоровых испытуемых контрольной группы - 4,1+0,1 нг/мл (р < 0,01; р < 0,05). Уровень Р- эдорфина в группе пациентов с наиболее тяжелыми и интенсивными приступами составлял 12,50+0,90 нмоль/л и также имел достоверные различия с уровнем 0- эдорфина у пациентов с менее выраженным болевым синдромом (р < 0,05). Полученные результаты свидетельствовали о

возможном участии ПГЕ и [3- эдорфина в развитии болевого синдрома и наличии прямой корреляционной зависимости с интенсивностью алгии (Рис. 12).

12 10

е «

л.

2 0

Рис.12. Анализ уровня простагландинов серии Е (ПГЕ) и Р- эндорфина.

Таким образом, для пациентов с СЧ было характерно возникновение приступов режущих болей в области крыла носа с иррадиацией в области угла глазницы и глаза, слезотечение и ринорея, сопровождающих приступы, гиперемия век и склеры. Неврологический статус пациентов характеризовался наличием очаговой неврологической микросимптоматики, множественными коморбидными симптомами, отмечалось также наличие полисистемных вегетативных расстройств, подтверждаемых результатами инструментальных методов исследования, выраженных эмоциональных расстройств тревожно-депрессивного типа и значительное снижение качества жизни больных. Подобный характер нарушений может свидетельствовать о сложном патофизиологическом механизме формирования данной формы заболевания и вовлечение в процесс центральных и периферических звеньев регуляторных систем организма. Так, среди факторов, способствующих реализации алгического феномена у пациентов с СЧ, по нашему мнению на первом месте стоят особенности личности и эмоциональной сферы больного. Однако наличие выраженного психовегетативного синдрома может быть отражением недостаточности стволовых ингибиторных механизмов

Р <0,05

ХиСфСЛЫШ! умкрсишя группа алла

9 Уровень ПГЕ I Уровень (З-эндорфина

ткхкетая алскя

антиноцицепции, являющейся следствием снижения надсегментарного контроля со стороны лимбико-ретикулярного комплекса.

Методы лечебной коррекции невралгии носоресничного нерва. Анализ эффективности проведенного лечения.

Принимая во внимание выявленный многофакторный характер патогенетических механизмов формирования алгических атак, значительную роль психогенной составляющей в формировании патологии, были разработаны дифференцированные комплексные лечебные программы. Вместе с тем применение разработанных нами типовых программ не исключает, а, напротив, требует соблюдения принципа индивидуального подхода, учета клинических особенностей и особенностей характера течения заболевания, анализа данных, полученных при комплексном обследовании.

Комплексные лечебные программы предусматривали применение: □ медикаментозной терапии, включающей прием в начале приступа препарата суматриптан (имигран) 50 - 100 мг в таблетированной форме (максимальная суточная доза - 300 мг) или интраназально (спрей) - 20 мг (максимальная суточная доза - не более двух доз); с целью профилактики приступов - прием верапамила 120 - 240 мг/сутки до 21 - 28 дней; паксила (пароксетина) по следующей схеме: 20 мг 1 раз в день с последующим постепенным увеличением дозы (на 10 мг каждые 5 дней), до 40 мг в течение 28 - 40 дней с постепенным уменьшением дозы и отменой. При наличии тревожно-фобических расстройств по причине медикаментозной терапии добавлялись бензодиазепины в общепринятых терапевтических дозах, при ипохондрических расстройствах - малые нейролептики и др.

□ лечебной гимнастики с элементами групповой психотерапии, направленной на расслабление перикраниальных мышц, улучшение лимфо- и кровообращения области головы и шеи;

□ гидропатических процедур: циркулярного душа 250 кПа, с температурой 36°С с постепенным понижением до 30°С, 3-5 мин. № 8 ч/день; ароматических жемчужно-хлоридные натриевых ванн, с температурой воды 36°С, 15 мин. № 10 или азотных ванн, 20 мг/л"1, с температурой воды 36°С, 10 мин. с перерывом на 3 день № 1; влажные укутывания, 30 мин., № 10, ч/день;

□ лечебного массажа (волосистой части головы, воротниковой области, области верхнего плечевого пояса) с применением эфирных масел до 10-12 процедур;

□ методов рефлексотерапевтического воздействия: введения игл в симметричные точки лица II вариантом тормозного метода с оставлением игл о т 10 -15 до 20 - 25 мин. (Е7, GI19, Еб, Е 5, VB 14),в отдаленные точки (TR 5, GI 4, GI 11, F 3, VD 41), включая точки, расположенные в шейно-воротниковой области (VIO, VB12, IG 17, GI 17, GI 18, Е 9, Е 10, VB 21, VB 20, VG 14, VC 13). При постановке в точки ушной раковины (№№ 100, 96, 95, 87, 55, 34, 84, 29, 13, 11, 8, 7, 4, 3, 2) необходимо использовать микроиглы. Число процедур - 10 -15 на курс через день.

□ индивидуальной психотерапии и занятий аутотренингом.

Анализ проведенного лечения пациентов с СЧ свидетельствовал о достаточной эффективности разработанных комплексных программ. Стойкий положительный эффект, проявляющийся в отсутствии болевых приступов, отмечали 66 пациентов (80,5%), у 14 пациентов (17,1%) имело место улучшение состояния, что проявлялось значительным уменьшением частоты приступов.

Суммарный показатель интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки шкалы (ВАШ), снизился и составлял в среднем 4,6+0,13.

При экспериментально-психологическом исследовании отмечена редукция многих психопатологических проявлений: достоверно уменьшилось количество пациентов с высоким и среднем уровнем депрессии, а уровень реактивной тревожности у обследованных приближался к показателям нормы.

Все пациенты отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, повышение работоспособности. Различия показателей, полученных при применении опросника «Качество жизни» до начала лечения и после его окончания носили достоверный характер (Таблица 3).

Таблица 3.

Динамика ряда показателей по вопроснику «Качество жизни» у пациентов с СЧ при проведении лечения (М+м).

Показатели* Среднее значение в баллах Р

до начала лечения после проведенного лечения

ШФА 6,1±0,14 3,4±0,15 <0,05

ШН 7,0±0,17 3,9±0,21 <0,05

С 7,8±0,12 4,2±0,19 <0,05

*(ШФА) шкала физической активности; (ШН) шкала настроения; (С) шкала «сон».

Таким образом, разработанная комплексная лечебная программа позволяет за достаточно короткий временной период получить положительный эффект, что подтверждает целесообразность системного подхода к лечению больных с СЧ.

У 43 пациентов, имевших положительные результаты лечения, был прослежен катамнез через 1,5 года. Положительный результат сохранился у 36 (83,7%) больных. Проведенное исследование с помощью теста «качество жизни» показало, что в результате лечения в большинстве случаев наступило улучшение самочувствия, снижение выраженности аффективного дистресса и как следствие - повышение «качества жизни».

В 2,4% случаев (2 чел.) не было достигнуто отчетливого положительного эффекта от проводимой терапии, что подтверждает мнение о высокой терапевтической резистентности СЧ и сложности терапии этого устойчивого патологического состояния.

Следует отметить, что на эффективность проводимой терапии оказывали отрицательное влияние такие факторы, как длительность заболевания более трех лет, уровень депрессии и выраженность степени социальной дезадаптации пациента. Вместе с тем комплексное воздействие на механизмы формирования заболевания позволяет получать позитивный результат в большом проценте случаев.

ВЫВОДЫ

1. Изучение клинических характеристик алгических проявлений при невралгии носоресничного нерва позволило уточнить нозеологическую специфичность заболевания, характеризующуюся синдромокомлексом, включающим: типичную локализация односторонней приступообразной боли, наличие особых сопутствующих симптомов, сезонность приступов.

2. Эмоционально-личностные нарушения у больных с невралгией носоресничного нерва облигатны и имеют свои особенности: значительное отклонение профиля личности в сторону интраверсии, высокий нейротизм и высокий уровень психотизма, высокий уровень реактивной и личностной тревожности, высокий уровень депрессии и сниженные показатели качества жизни.

3. Имеется прямая корреляция между частотой и тяжестью алгических проявлений при невралгии носоресничного нерва с уровнем р- эндофинов и простагландинов серии Е в сыворотке крови, что может являться прогностическим методом оценки тяжести течения заболевания у пациентов с невралгией носоресничного нерва.

4. При постановке диагноза невралгии носоресничного нерва необходимо применение схемы обследования, включающей комплексный анализ

клинических проявлений, психо-эмоциональных нарушений и данных специальных инструментальных методов исследования.

5. Применение у больных с невралгией носоресничного нерва комплексной лечебной программы позволяет получить выраженный терапевтический эффект, что подтверждает целесообразность системного подхода при лечении данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные особенности клинических проявлений и психоэмоциональных нарушений у пациентов с невралгией носоресничного нерва могут быть использованы при постановке диагноза данного заболевания.

2. Многофакторный характер патогенетических механизмов формирования алгических приступов при невралгии носоресничного нерва, значительная роль психогенной составляющей в формировании патологии, определяют необходимость комплексного подхода к проводимому лечению.

3. При оценке эффективности проведенного лечения у больных невралгией носоресничного нерва в комплексе клинических методов обследования целесообразно применение теста «качество жизни», поскольку результаты теста являются суммарным показателем, отражающим изменения социальной самооценки пациента в результате лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Применение комплексного метода обследования при диагностике невралгии носоресничного нерва // Материалы научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика». Сб.науч.-пр.раб. - М., 2003. - с. 76-77.

2. Динамика биохимических и нейрофизиологических показателей у пациентов с невралгией носоресничного нерва под воздействием комплексного лечения // Материалы 5-го Российского научного форума «Стоматология-2003», Москва, 11-14 февраля 2003 г. Сб.науч-пр.раб. - М., 2003. - с. 42 - 43.

3. Принципы лечения больных с невралгией носоресничного нерва // Материалы Первого Международного Конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», Москва, 20 - 21 сентября 2004 г., Сб.науч. - пр.раб. - М., 2004. - с. 266 - 267.

, -'Г

к /•'

РЫБ Русский фонд

2006-4 516

Вегетативные прозопалгии составляют не менее 12% от всех случаев лицевых и головных болей и с полным на то основанием относятся к наиболее тяжелым формам краниалгий. Характерно, что в большинстве случаев заболевания имеет место значительное снижение качества жизни и стойкая социальная дезадаптация пациентов. Проблема вегетативных прозопалгий усугубляется высокой частотой не диагностированных случаев и ошибок в постановке диагноза. При этом одним из самых трудных и противоречивых диагнозов является «синдром Чарлина» - невралгия носоресничного нерва [12].

Анализ клинических наблюдений и данные, полученные в результате научных исследований, проведенных за последние годы, значительно расширили представление о вегетативных прозопалгиях. Они позволили уточнить этиологические факторы и сформировать целостную патогенетическую концепцию болезни [ 46, 75, 112 ]. Вместе с тем, некоторые вопросы, в частности патофизиологические механизмы реализации алгического феномена, роль стволовых систем мозга, участие в генезе других церебральных структур, остаются нерешенными. Как следствие, отсутствуют патогенетически обоснованные лечебные программы, результатом чего является низкая эффективность проводимого лечения, формирование резистентных форм заболевания. Поэтому дальнейшее изучение патогенеза невралгии носоресничного нерва, поиск и апробация новых методов коррекции, оптимизация лечебных воздействий представляются актуальной проблемой [89,93,178].

Все вышеизложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящей работы явилась разработка принципов диагностики и комплексного лечения пациентов с невралгией носоресничного нерва (синдром Чарлина) с учетом особенностей клинических проявлений и данных психофизиологических исследований.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинических проявлений невралгии носоресничного нерва.

2. Исследовать психо-физиологический статус больных с невралгией носоресничного нерва.

3. Уточнить взаимосвязь уровня [3- эндорфинов и простагландинов серии Е с частотой и тяжестью алгических атак при невралгии носоресничного нерва.

4. Провести клинико-неврологический анализ и определить дифференциально-диагностические критерии невралгии носоресничного нерва.

5. Разработать комплексную программу лечения больных с невралгией носоресничного нерва.

6. Оценить эффективность применения разработанных комплексных лечебных программ у больных с невралгией носоресничного нерва.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые на значительном клиническом материале продемонстрирована специфика клинической картины и психо-физиологического статуса больных с невралгией носоресничного нерва.

Выявлена обуславливающая взаимосвязь тяжести алгических проявлений и уровня эндофинов и простагландинов серии Е.

Впервые для лечения больных с невралгией носоресничного нерва разработан, обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии, позволяющей влиять на различные звенья патологической алгической системы.

Уточнены предикторы эффективности терапии при невралгии носоресничного нерва.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Полученные в результате исследования данные об особенностях клинических проявлений невралгии носоресничного нерва могут являться основой для определения ведущих направлений при постановке диагноза заболевания.

Внедрение в практическое здравоохранение разработанного метода комплексного лечения больных с невралгией носоресничного нерва позволяет получать более высокие терапевтические результаты.

Предложенные показатели для объективной оценки эффективности проводимой терапии позволяют осуществлять дифференцированные подходы при лечении больных с невралгией носоресничного нерва.

выводы

1. Изучение клинических характеристик алгических проявлений при невралгии носоресничного нерва позволило уточнить нозеологическую специфичность заболевания, характеризующуюся синдромокомлексом, включающим: типичную локализация односторонней приступообразной боли, наличие особых сопутствующих симптомов, сезонность приступов.

2. Эмоционально-личностные нарушения у больных с невралгией носоресничного нерва облигатны и имеют свои особенности: значительное отклонение профиля личности в сторону интраверсии, высокий нейротизм и высокий уровень психотизма, высокий уровень реактивной и личностной тревожности, высокий уровень депрессии и сниженные показатели качества жизни.

3. Имеется прямая корреляция между частотой и тяжестью алгических проявлений при невралгии носоресничного нерва с уровнем р- эндофинов и простагландинов серии Е в сыворотке крови, что может являться прогностическим методом оценки тяжести течения заболевания у пациентов с невралгией носоресничного нерва.

4. При постановке диагноза невралгии носоресничного нерва необходимо применение схемы обследования, включающей комплексный анализ клинических проявлений, психо-эмоциональных нарушений и данных специальных инструментальных методов исследования.

5. Применение у больных с невралгией носоресничного нерва комплексной лечебной программы позволяет получить выраженный терапевтический эффект, что подтверждает целесообразность системного подхода при лечении данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные особенности клинических проявлений и психоэмоциональных нарушений у пациентов с невралгией носоресничного нерва могут быть использованы при постановке диагноза данного заболевания.

2. Многофакторный характер патогенетических механизмов формирования алгических приступов при невралгии носоресничного нерва, значительная роль психогенной составляющей в формировании патологии, определяют необходимость комплексного подхода к проводимому лечению.

3. При оценке эффективности проведенного лечения у больных невралгией носоресничного нерва в комплексе клинических методов обследования целесообразно применение теста «качество жизни», поскольку результаты теста являются суммарным показателем, отражающим изменения социальной самооценки пациента в результате лечения.