Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Факторы аритмогенеза у больных гипертонической болезнью

На правахрукописи

и

ПОЛТАВЦЕВА Ольга Владимировна

ФАКТОРЫ АРИТМОГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии и больнице № 1 Главного управления внутренних дел Кемеровской области

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор Попов Сергей Валентинович;

доктор медицинских наук, профессор Волкова Людмила Ивановна

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится «_» 2004 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: г. Томск, ул. Киевская, 111А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «Г у » мая 2004 года

«/У» 1

Ученый секретарь диссертационного совета, д-р мед. наук

Ворожцова Ирина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Артериальная гипертензия (АГ), как и факторы

риска, сопровождающие ее, повышают вероятность развития у пациентов злокачественных желудочковых нарушений ритма (ЖНР) и, соответственно, внезапной смерти (Messerli F. Н., 1999; Чазова И. Е., 2003).

Субстратом для возникновения аритмий может служить гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (Легконогое А. В., 1998; Орлов Ф. А., 1998; Шу-бик Ю. В., Михайлова И. Е., 1999). Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что ГЛЖ является основой для формирования морфологической и электрофизиологической негомогенности миокарда, что, как известно, является одним из условий для провокации ЖНР (Ichkhan К., Molnar J., Somberg J., 1997; Tomiyama H. et al, 1998; Chapman N. et al, 2001). Еще одним фактором, способным провоцировать нарушения ритма, является вегетативная дисфункция, закономерно развивающаяся у пациентов с АГ (Миронов В. А., 1999).

Вместе с тем до сих пор отсутствуют убедительные данные о вкладе различных проаритмических факторов в формирование ЖНР у пациентов с АГ, а также о клинической значимости показателей, характеризующих негомогенность процессов реполяризации миокарда и вегетативного дисбаланса у пациентов с данной патологией (Galinier M. et al, 1997).

Лечение ЖНР является одной из центральных проблем кардиологии. Однако за последние 10 лет подход к антиаритмической терапии как к средству такой профилактики внезапной смерти претерпел радикальные изменения (McAlister F. Т., Тео К. К., 1997; Шубик Ю. П. и соавт., 2001). В связи с этим актуален поиск эффективных и безопасных средств для снижения риска развития злокачественных нарушений ритма и внезапной смерти у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, в том числе с АГ. Представляет особый интерес

средств посредством снижения артериального давления, выраженности ГЛЖ и, возможно, иных антиаритмических эффектов изменять вероятность развития злокачественных нарушений ритма, а следовательно, влиять на прогноз данной группы пациентов.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось определение частоты выявления желудочковых нарушений ритма, различных проарит-мических маркеров, а также оценка «антиаритмической» эффективности традиционных антигипертензивных средств у пациентов с гипертонической болезнью: ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (периндо-прила), бета-адреноблокатора (небиволола) и антагониста кальция продленного действия (нифедипина).

Задачи исследования:

1. Определить качественные и количественные особенности нарушений ритма сердца у пациентов на различных стадиях гипертонической болезни.

2. Оценить зависимость показателей сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца, продолжительности и дисперсии интервала QT от наличия и выраженности гипертрофии левого желудочка у больных с гипертонической болезнью.

3. Проанализировать зависимость проаритмических показателей от характера суточной динамики АД у больных с гипертонической болезнью.

4. Оценить способность ингибитора АПФ - периндоприла, бета-адреноблокатора - пебиволола и антагониста кальция - нифедипина продленного действия влиять на частоту развития желудочковых нарушений ритма.

5. Оценить влияние антигипертензивных препаратов на проаритми-ческие показатели: СУ-ЭКГ, ВРС и дисперсию QT у пациентов с гипертонической болезнью.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что в нем впервые проведен комплексный анализ различных методов выявления группы повышенного риска в отношении развития-злокачественных желудочковых нарушений ритма среди пациентов с гипертонической болезнью (ГБ). Выяснено, что увеличение массы миокарда у пациентов ГБ ассоциируется с развитием дисбаланса вегетативной нервной системы в регуляции ритма сердца - повышением симпатических и снижением парасимпатических влияний. Доказано, что отсутствие адекватного снижения АД в ночное время сопряжено с явлениями гиперсимпатикотонии, являющейся независимым фактором риска развития жизнеопасных желудочковых аритмий высоких градаций.

Показано, что антигипертензивные препараты способны снижать риск развития злокачественных аритмий как за счет снижения уровня ЛД и массы миокарда, так и за счет восстановления равновесия в симпатическом и парасимпатическом звеньях регуляции ритма сердца. Вместе с тем степень влияния на проаритмические показатели ингибитора АПФ (периндо-прила), бета-адреноблокатора (небиволола) и антагонистов кальция (нифе-дипина продленного действия) различна.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что в нем доказана возможность выделения пациентов с высоким риском развития злокачественных ЖНР.' Показано, что с увеличением уровня повышения АД и поражения органов-мишеней, в частности с увеличением степени ГЛЖ, повышается вероятность возникновения ЖНР.

Использование даже на ранних стадиях заболевания методов регистрации ППЖ и оценка вариабельности ритма сердца, выявляющая преобладание симпатических влияний на ритм, повышают вероятность выделения группы высокого риска.

Полученные результаты демонстрируют, что традиционные антигипертен-зивные препараты способны эффективно снижать риск развития ЖНР не толь-

ко за счет уменьшения АД и снижения степени ГЛЖ, но и за счет нормализации соотношения симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца и оптимизации показателей, характеризующих процессы реполяри-зации, отражением которых является ППЖ и дисперсия интервала QT.

Апробация материалов диссертации. Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на 1-й ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2001); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России (Москва,. 2002); областных и городских научно-практических конференциях; совместном заседании кафедр Кемеровской государственной медицинской академии, сотрудников Кемеровской областной клинической больницы, Городской клинической больницы № 3 г. Кемерово, Областного госпиталя ветеранов войн, Кемеровского кардиологического диспансера (Кемерово, 2003); заседании научно-экспертного совета НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (2004). Положения, выносимые на защиту:

1. Увеличение массы миокарда ЛЖ у пациентов с ГБ сопровождается увеличением негомогенности процессов реполяризации, что отражается в ухудшении показателей СУ-ЭКГ, увеличении продолжительности и дисперсии интервала QT и явлениями гиперсимпатикотонии.

2. Выявление у больных гипертонической болезнью циркадного ритма АД типа «non-dipper» ассоциируется с высокой частотой регистрации ЖНР и нарушением вегетативной регуляции ритма сердца.

3. Антиаритмический эффект антигипертензивиых препаратов опосредован не только снижением АД, но и изменением суточной динамики АД, восстановлением вегетативного гомеостаза, а также снижением массы миокарда левого желудочка.

Публикации. По результатам работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 - в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, описания внедрения результатов в практику здравоохранения, указателя цитируемой литературы. Работа изложена на 144 страницах, включает библиографический список из 278 источников (в том числе 135 зарубежных), 16 рисунков, 34 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Общая характеристика больных

Обследовано 83 больных с гипертонической болезнью в возрасте от 32 до 55 лет, средний возраст которых составил 42,7±0,7 года, наблюдавшихся в поликлинике больницы № 1 ГУВД Кемеровской области. Большинство пациентов были мужского пола - 72,3 % (60 человек), средний возраст -41,2±0,8 года; пациентов женского пола - 27,7 % (23 человека), средний возраст составил 43,7±1,07 года. Диагноз ГБ I стадии имели 24 пациента (29 %), ГБ II стадии был установлен у 59 (71 %) пациентов.

Из исследования исключались больные с ГБ III стадии, а также с сопутствующей патологией: пациенты со стенокардией или с подозрением на ИБС, с нарушением мозгового кровообращения, с желчнокаменной болезнью и калькулезным холециститом, заболеваниями щитовидной железы, а также больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и тяжелым течением сахарного диабета. Жесткие критерии отбора пациентов для участия в данном исследовании позволили исключить влияние других факторов на риск развития ЖНР. Из обследованных больных только у трех (3,6 %) была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе стойкой ремиссии, и лишь у одного пациента (1,2 %) имел место сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации.

В исследование вошли больные, которые на момент включения не получали адекватной гипотензивной терапии или принимали антигипертензив-ные препараты нерегулярно.

Распределение пациентов на группы в зависимости от используемых гипотензивных препаратов производилось методом случайной выборки. При этом из исследования были исключены пациенты, у которых для нормализации АД потребовалось присоединение второго препарата либо появились побочные эффекты на фоне монотерапии. Таким образом, у всех пациентов, вошедших в исследование, оценивалась эффективность только монотерапии.

Первоначально в настоящее исследование было включено 120 пациентов. Однако в процессе лечения 37 больных были удалены из исследования в связи с развитием побочных явлений, требующих отмены препарата или неудовлетворительным гипотензивным эффектом, исключающим возможность монотерапии. При этом из группы пациентов, принимающих периндоприл, выбыло

7 пациентов, из группы небиволола - 14, а из группы нифедипин-ретарда -16 больных. Таким образом, 83 пациента продолжили участие в исследовании.

Обследование проводилось через 5-7 дней после отмены предшествующей гипотензивной терапии. В качестве антигипертензивного средства 22 пациента (26,5 %) получали бета-адреноблокатор небилет (Berlin-Chemie) в дозе. 5-10 мг в сутки; 42 больных (50,6 %) - ингибитор АПФ престариум (Servier) в дозе 4-8 мг в сутки; 19 пациентов (22,9 %) - нифедипин продленного действия кордипин-XL (KRKA) в дозе 40-80 мг в сутки. Пациенты трех групп не имели достоверных различий по анамнестическим и клинико-функцио-нальным характеристикам.

Обследование пациентов проводилось дважды: при первичном обследовании и через 8-10 мес. (в среднем 9,3±0,5 мес.) на фоне проводимой анти-гипертензивной терапии. Контроль АД и физикальный осмотр больных проводили четыре раза в течение первого месяца наблюдения; в последующем - один раз в месяц. Всем пациентам проводились общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением глюкозы, креа-тинина, калия и общего холестерина.

Решение о включении больного в исследование осуществлялось после получения информированного согласия пациента. Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера.

Функциональные методы исследования

У всех пациентов регистрировали ЭКГ в покое по стандартной методике с использованием 12 общепринятых отведений.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью систем «Cardio -soft Holter» (США) с записью на магнитную ленту в обычных повседневных условиях поведения пациента. Вариабельность ритма сердца (ВРС) определяли с использованием компьютерной программы, входящей в математическое обеспечение прибора для суточного мониторирования ЭКГ. В настоящей работе применялся временной анализ ВРС с вычислением различных коэффициентов (SDNN, SDANNi, SDNNi, RMSSD и pNN 50).

Велоэргометрия выполнялась с помощью системы «Ergometer 900 ERG» (Германия) с целью выявления гипертонической реакции на физическую нагрузку и для исключения скрытой коронарной недостаточности.

Эхокардиографическое исследование проводили с помощью эхокар-диографа «Sonos-2500» фирмы Hewlett Packad (США) эхоимпульсным методом в одно- и двухмерном режимах исследования. На основании струк-турпо-геометрических характеристик ЛЖ вычисляли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), который рассчитывался как отношение массы миокарда к площади поверхности тела (Грачев А. В. и соавт., 2000; Бражник В. А. и соавт., 2003).

С целью регистрации поздних потенциалов желудочков (ППЖ) записывали СУ-ЭКГ с помощью прибора «Megacart-400» фирмы Siemens с применением системы трех ортогональных отведений по Франку. С помощью автоматического алгоритма определялись количественные значения трех показателей: продол-

жительность фрагментированного комплекса QRS (QRS dur) более 120 мс; среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса (RMS 40) менее 20 мкВ; продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS 40) более 38 мс. Регистрация, по крайней мере, двух патологических показателей позволяла констатировать наличие ППЖ.

Оценку вариабельности процессов реполяризации осуществляли на основании показателей временного анализа, к которым относили: среднюю продолжительность интервала QT (мс); дисперсию интервала QT, то есть разницу между максимальным и минимальным значениями этих интервалов — QTd (мс). Продолжительность интервала QT измеряли во II стандартном отведении на протяжении 100 комплексов QRS.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с помощью амбулаторной системы и «АВРМ-02/0» Meditech Ltd (Венгрия), которая в фазу декомпрессии манжеты осуществляла регистрацию АД путем аускультативного определения тонов Короткова, а также осциллометрическим методом. Программирование прибора и расшифровка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета прикладных компьютерных программ. По соотношению показателей АД в дневное и ночное время оценивали тип суточной кривой АД: «dipper», соответствующий суточному индексу 10-20 %, «non-dipper» - менее 10 %, «nigth-peaker» - суточный индекс равен 0 и "over-dippen" - более 20 %.

Статистическую обработку результатов исследования производили на персональном компьютере IBM «Pentium» с помощью программы «Biostat». Данные представлены в виде средних ± стандартная ошибка среднего для количественных переменных и в виде процентных соотношений для качественных переменных. С целью оценки динамики изучаемых параметров относительно их исходных значений использовались критерий t Стьюдента, а также критерий Мак-Нимара. Корреляционные взаимоотношения описывались с помощью линейной регрессии и корреляции. Статистически достоверными считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Выяснено, что у пациентов со II стадией ГБ частота регистрации НРС была большей по сравнению с больными I стадией заболевания. Так, из 83 обследованных пациентов с ГБ у 56 (67,4 %) пациентов выявлены нарушения ритма сердца, при этом из пациентов ГБ I стадии НРС отмечались у 13 (54,2 %), среди пациентов II стадии - у 42 (71,2 %) больных (р<0,001). Вместе с тем по сравнению с пациентами I стадии ГБ у пациентов со П стадией была значительно больше частота регистрируемых ЖНР (у 8,4 и у 27,1 % больных соответственно).

При оценке взаимосвязи степени выраженности ГЛЖ и количественной характеристики нарушений ритма сердца установлена корреляционная зависимость между ММЛЖ и ИММЛЖ, с одной стороны, и суточным количеством желудочковых экстрасистол, выявленных при холтеровском мониторировании, с другой (г=0,45; р=О,ОЗ; г=0,41; р=0,01 соответственно). Кроме того, обнаружено, что у пациентов с ЖНР (по данным суточного мониторирования ЭКГ) средние значения ИММЛЖ оказались достоверно выше по сравнению с параметрами у пациентов без ЖНР (134,8+3,4 г/м2 и 124,6±2,5 г/м2 соответственно, р=0,04). Можно думать, что увеличение массы миокарда сопровождается изменением элсктрофизиологических свойств кардиомиоцитов, что является основой для формирования нарушений ритма сердца.

Важной характеристикой, определяющей тяжесть клинического состояния и прогноз пациентов с ГБ, является циркадный профиль АД. Как известно, отсутствие ночного снижения АД ассоциируется с большей вероятностью поражения органов-мишеней и, следовательно, с неблагоприятным прогнозом течения заболевания (Леонова М. В. и др., 1997; Волков В. С, Мазур Е. С, 2000; Зевельян П. А. и др., 2003). Выяснено, что средние значения ночного систолического и диастолического АД были достоверно выше у пациентов с наличием ЖНР. Данный факт может свидетельствовать о том, что недостаточное снижение ночного АД в определенной мере может способствовать развитию ЖНР. Действительно, при анализе частоты выявления ЖНР у пациентов с различной суточной динамикой АД выяснилось,

что среди больных с циркадной динамикой «dippen» по САД нарушения ритма сердца регистрировались у 7,1 %, в то время как среди «non-dipper» по САД - у 16,7 %. Кроме того, проведенный анализ корреляций между средними значениями АД и ИММЛЖ подтвердил установленный ранее факт, что увеличение ИММЛЖ ассоциируется с повышением среднесуточ-пых величин как САД (г=0,55; р=0,002), так и ДАД (г=0,59; р=0,001).

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что увеличению частоты развития ЖНР у пациентов с ГБ способствуют, как минимум, два фактора -степень повышения АД, особенно средние значения ночного АД, а также наличие и выраженность ГЛЖ. Механизмы проаритмического действия как гипертрофии миокарда, так и непосредственно повышения АД требуют уточнения. Вместе с тем наиболее вероятными представляются два механизма: 1) дисбаланс вегетативной регуляции ритма сердца с изменением соотношения симпатического и парасимпатического звеньев регуляции и 2) нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков, являющееся основой механизма re-entry.

В связи с этим, в дальнейшем у обследованных пациентов проанализированы показатели, характеризующие возможное участие данных механизмов в реализации нарушении ритма сердца при ГБ. Выяснено, что показатели ВРС значительно снижаются при наличии у пациентов ЖНР высоких градаций. Так, среднее значение SDNN у больных без ЖНР высоких градаций составило 152,6±7,3 мс, а у пациентов с зарегистрированными ЖНР III - IV градаций по Лауну - 82,2±1,8 мс (р=0,001). Это свидетельствует о том, что чем ниже показатели ВРС, тем выше вероятность развития опасных желудочковых аритмий.

Далее установлено, что у пациентов с ГБ II стадии по сравнению с пациентами I стадии преобладали симпатические влияния на ритм сердца, что проявлялось в более низких значениях показателей SDNN (р=0,005) и SDANN (р=0,02). Кроме того, по сравнению с пациентами I стадии ГБ пациенты со II стадией характеризовались снижением парасимпатического контроля за ритмом сердца, что проявилось в достоверно более низких значениях показателя pNN 50 (р=0,01) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ВРС (М±щ) у больных ГБ в зависимости от стадии заболевания

Показатели ВГС ГБ I стадии, п = 24 ГБ 11 стадии, п = 59 Р

БОШ, те 125,2 ±13,2 109,6 ±5,3 0,005

БОАШ, пи 117,9 ± 10,6 104,5 ±6,5 0,02 .

БОКМ, те 50,8 ±9,1 56,0 ±2,4 0,04

ЯМЗБО, те 36,8 ± 1,5 34,4 ± 0,8 0,07

рШ 50, % 10,9 ±0,7 4,1 ±0,2 0,01

Полученные в ходе настоящего исследования • данные свидетельствуют о том, что показатели ВРС у пациентов с наличием ГЛЖ оказались достоверно ниже, чем у больных без признаков ГЛЖ (табл. 2). Вместе с тем не выявлено значимых корреляционных связей между показателями ВРС и ИММЛЖ.

Таблица 2

Зависимость показателей ВРС (М±m) от наличия ГЛЖ у пациентов с ГБ

Показатели ВРС Без ГЛЖ, п = 48 При наличии ГЛЖ, п = 35 Р

БОШ, ПК 121,0 ±6,9 113,8 ±6,2 0,01

БЭЛШ, пк 113,5 ±7,0 108,9 ±8,0 0,02

БОШ!, те 58,5 ±4,7 48,3 ± 2,5 0,04

ЯМЗБО, тэ 36,2 ± 4,9 35,0 ± 3,9 0,21

р№^50, % 11,2 ± 1,3 3,8 ±2,2 0,92

Выявлена связь между показателями ВРС и суточного мониторирования АД. Так, установлена отрицательная корреляциогшая зависимость между общим ср. ДАД и pNN 50 (г= -0,65; р=0,007), дневным средним ДАД и pNN 50 (г= -0,59; р=0,02). Таким образом, чем выше значения диастолического АД, тем ниже

рКК 50. Вместе с тем статистически значимых коэффициентов корреляции между показателями ВРС и уровнем САД не выявлено. Можно думать, что повышение симпатических влияний у пациентов с ГБ, помимо стабилизации* ритма сердца, опосредует повышение периферического сосудистого сопротивления и, соответственно, диастолического АД.

Для диагностики электрической нестабильности миокарда в данном исследовании регистрировалась СУ-ЭКГ. У пациентов с ЖНР частота регистрации ППЖ составила 33,3 % (у шести пациентов), в то время как среди пациентов без выявления ЖНР при холтеровском мониторировании ППЖ регистрировались лишь у трех (4,6 %). Данный факт соответствует многочисленным данным о том (Морошкин В. С. и соавт., 1997; Савельева И. В. и соавт., 1997; Бокерия О. Л., 1998; Татарченко И. П. и соавт., 2001), что наличие ППЖ может рассматриваться как скрининг-маркер предрасположенности к развитию ЖНР. Далее выяснено, что если у пациентов с ГБ I стадии ППЖ вообще не регистрировались, то среди пациентов с ГБ II стадии ППЖ зарегистрированы у девяти из 59 пациентов (у 15,2 %). Кроме того, у пациентов ГБ II стадии средние значения показателей СУ-ЭКГ оказались более «патологическими» по сравнению с соответствующими значениями пациентов ГБ I стадии (рис. 1).

ЬА540

ЯМБ

□ ГБ II ст. 0ГБI ст.

С^ёит

О

20

40

60

80

100

120

Рис. 1 Показатели СУ-ЭКГу больныхГБв зависимости от стадии заболевания

Примечание. Показатели СЖМиг достоверно различаются (р=0,02) 14

Подтверждением нарушений гомогенности процессов реполяризации миокарда у пациентов ТБ стал и выявленный в настоящем исследовании факт, что у больных II стадии заболевания продолжительность дисперсии QT и QTc оказалась достоверно выше, чем у пациентов I стадии ГБ (табл. 3).

При анализе различий в показателях СУ-ЭКГ у пациентов в зависимости от выраженности ГЛЖ выяснено, что между ИММЛЖ и QRS dur существует прямая (г=0,79; р=0,01), а между ИММЛЖ и RMS 40 — обратная корреляционная связь (г= -0,68; р=0,04).

ТаблицаЗ

Зависимость дисперсии QT (М±га) от стадии гипертонической болезни

Показатели ГБ1ст, n = 24 ГБ II ст., n = 59 P

QT, ms 0,37 ± 0,004 0,38 ± 0,004 0,1

QT d, ms 0,05 ± 0,003 0,06 ± 0,003 0,04

QT с, ms 0,39 ± 0,005 0,41 ± 0,004 0,002

QT cd, ms 0,05 ± 0,003 0,06 ± 0,004 0,007

Кроме того, обнаружено, что существует высокая степень корреляционной зависимости между показателем СУ-ЭКГ — QRSdur, с одной стороны, и средними уровнями САД и ДАД - с другой. Так, наивысшие значения данного показателя составили: с общим средним САД (г=0,87; р=0,001), с общим средршм ДАД (г=0,82; р=0,003), с дневным средним САД (г=0,93; р=0,001) и с дневным средним ДАД (г=0,89; р=0,002). Значимой корреляционной зависимости между показателями СМАД, с одной стороны, и значениями RMS 40 и LAS 40- c другой, не было выявлено.

Подтверждением взаимосвязи увеличения ММЛЖ и нарушения процессов реполяризации миокарда желудочков являются результаты анализа продолжительности и дисперсии интервала QT у пациентов ГБ с различными стадиями заболевания. Выяснилось, что у больных II стадии ГБ и с наличием

ГЛЖ продолжительность дисперсии QTc была достоверно выше, чем у пациентов I стадии ГБ и при отсутствии ГЛЖ (р=0,04 и р=0,002 соответственно). Кроме того, оказалось, что у обследованных пациентов с ЖНР по сравнению с больными без ЖНР происходит достоверное увеличение продолжительности интервала QT и его дисперсии (р=0,03 и р=0,02 соответственно).

Таким образом, по мере увеличения стадии и степени ГБ растет выяв-ляемость у пациентов ЖНР, в том числе высоких градаций по Лаупу; повышаются симпатические влияния и снижается парасимпатический контроль за ритмом сердца. Морфологическая гетерогенность миокарда, закономерно формирующаяся при его гипертрофии, опосредует электрофизиологическую, что в конечном итоге определяет высокую вероятность развития у данных пациентов внезапной смерти.

Закономерно возникает вопрос о возможности коррекции данного феномена у пациентов ГБ с помощью традиционных гипотензивных средств, поскольку известно, что современные гипотензивные препараты, помимо снижения АД, способны благоприятно влиять на процессы ремоделирова-ния миокарда, лежащие в основе формирования ЖНР.

В качестве гипотензивных средств в настоящем исследовании были выбраны: ИАПФ - периндоприл, БАБ - небиволол, АК - нифедипин-ретард. Основным условием включения пациентов в наблюдение была возможность монотерапии. При необходимости присоединения дополнительных препаратов пациенты исключались из исследования.

Изначально была оценена взаимосвязь гипотензивного и «антиаритмического» эффектов суммарно у всех пациентов, подвергшихся терапии. Выяснилось, что на фоне проводимой терапии произошло снижение частоты регистрации всех видов нарушений ритма сердца. Частота регистрации ЖНР снизилась, хотя и недостоверно; вместе с тем на фоне лечения атпгипертензивными препаратами ЖНР высоких градаций не выявлялись ни у одного из пациентов.

При оценке эффективности гипотензивной терапии в отношении уменьшения частоты регистрации нарушений ритма в зависимости от характера изменения ГЛЖ выяснилось, что наибольший «антиаритмический эффект» препаратов проявлялся у пациентов со снижением в процессе терапии ИММЛЖ, в то время как у пациентов с неизмененным показателем ИММЛЖ или с повышением значения данного показателя не произошло значительных изменений в частоте регистрации ЖНР (рис. 2).

Рис. 1 Динамика среднесуточного количества ЖЭу пациентов ГБ на фоне лечения антигипертензивными препаратами в зависимости от изменения ИММЛЖ I - группа пациентов с нормализацией ИММЛЖ (р=0,009), II - группа пациентов с уменьшением степени ГЛЖ (р=0,02), III - группа пациентов с неизменившейся степенью ГЛЖ (р=О,ОЗ)

При анализе зависимости изменений частоты регастрации ЖНР от характера динамики АД на фоне проводимой терапии выяснилось, что у пациентов с сохранившейся суточной динамикой АД «non-dippen> не произошло достоверного снижения частоты регистрации ЖНР, в то время как у пациентов, у которых динамика с «non-dipper» преобразовалась в «dipper», отмечено значительное снижение частоты регистрации ЖНР. Так, среднесуточное количество ЖЭ у больных с циркадной динамикой «non-dipper» составило до лечения 235,8±4,7. После лечения у пациентов, сохранивших

циркадный профиль «non-dippen>, среднесуточное количество ЖЭ снизилось с 240,4±8,2 до 208,5±9,1 (р=0,2). У пациентов, сменивших суточный профиль АД на «dipper», среднесуточное количество ЖЭ уменьшилось от 231,2±4,9 до 120,6±3,5 (р=0,004).

Разграничить механизмы антиаритмического эффекта гипотензивной терапии у обследованных пациентов (преимущественно за счет влияния на ГЛЖ или на суточную динамику АД) трудно, т. к. эти два параметра тесно взаимосвязаны. Вместе с тем можно сделать вывод, что «антиаритмическая эффективность» антигипертензивного препарата опосредована влиянием препарата как на степень гипертрофии левого желудочка, так и на уровень АД.

При анализе влияния гипотензивной терапии в целом на показатели ВРС установлено, что на фоне лечения у обследованных пациентов происходило достоверное увеличение показателей ВРС. Так, значения SDNN на фоне лечения увеличились на 23,2 % по сравнению с исходным уровнем, произошло изменение и других показателей, характеризующих степень симпатических влияний на ритм сердца (SDANN, SDNNi). Вместе с тем статистически значимых изменений показателей, характеризующих степень парасимпатических влияний на ритм сердца, на фоне лечения не произошло (табл. 4)

Таблица 4

Динамика показателей ВРС (М±т) у пациентов с ГБ на фоне лечения антигипертензивными препаратами

Показатели ВРС До лечения, л = 83 После лечения, п-83 Р

SDNN, ms 117,4 ±6,9 151,9 ±7,2 0,006

SDANN, ms 111Д ± 7,6 143,0 ±7,7 0,03

SDNNi, ms 53,4 ±3,3 67,5 ±4,3 0,04

RMSSD, ms 35,6 ±7,2 50,3 ±4,1 0,65

pNN 50, % 7,5 + 3,0 12,0 ±2,3 0,36

При оценке динамики показателей ВРС в зависимости от влияния гипотензивной терапии на значения ИММЛЖ выяспилось, что в группе пациентов с уменьшением ГЛЖ на фоне лечения SDNN увеличился на 46,1 % по сравнению с исходным значением (115,9±5,8 мс; 169,3±7,5 мс соответственно, р=О,ОЗ). У тех больных, у которых ИММЛЖ не изменился, произошло недостоверное увеличение данного показателя - с 118,9±9,2 мс до 134,5+9,8 мс (р=0,12).

Далее была проанализирована динамика гипотензивного и антиаритмического эффектов на фоне лечения отдельными препаратами. Данные, пред* ставленные в таблице 5, свидетельствуют о том, что наибольший гипотензивный эффект монотерапии в отношении как САД, так и ДАД, был достигнут на фоне лечения небивололом в средней дозе 5,7 мг/сут. Среднесуточное количество ЖЭ снизилось в процессе лечения небивололом на 44,8 % (с 248,2±9,6 до 137,1 ±5,2; р=0,008).

Таблица5

Динамика АД, ЖНР и лроаритмических показателей на фоне гипотензивной терапии у пациентов с ГБ (% изменения от исходного)

о О в.

2 о О ас т о X п 1 о X т о X е! в с о 1

ч с ? Э 3 5 о § о ■а Е2

и и ч Я в 5 м а. а а

о

-17,5 -17,8 -8,3 -22,4 -19,5 -32,6 35,8 22,6 -33,3 -5,5

-26,4 -31,9 -29,0 -41,6 -15,0 -44,8 42,1 126,6 -25,0 -9,4

(Д

3 -20,! -16,3 -9,1 -11,1 -10,7 -22,3 5,8 41,8 -25,0 -4,0

Примечание. ИАПФ - периндоирил; БАБ - небиволол; АК - нифедипин продленного действия.

Обращает на себя внимание и тот факт, что на фоне приема БАБ произошло значительное изменение показателей ВРС, при этом оптимизировались не только показатели, характеризующие степень симпатических влияний на ритм сердца (SDNN исходно - 121,3+14,8 мс; на фоне лечения -172,4+14,7 мс; р=0,02), но и повысилось влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (pNN 50 исходно - 6,4+2,0 мс; на фоне лечения — 14,5+2,6 мс; р=0,03), что свидетельствует в целом об улучшении вегетативного фона работы миокарда. Кроме того, обнаружено, что на фоне терапии небиволом на 25 % уменьшилась дисперсия QT (исходно -0,04+0,003 мс; на фоне лечения - 0,03+0,003; р=0,03).

До назначения иебиволола ППЖ регистрировались у двух (9,1 %) из 22 пациентов, в то время как на фоне лечения ППЖ выявлялись только у одного (4,5 %) больного. Произошло изменение и показателей СУ-ЭКГ: QRSdur уменьшился в среднем на 11,5 % (р=0,02), LAS 40 - на 8,5 %, a RMS 40 увеличился на 13,8 % (р=0,04).

Безусловно, благоприятные эффекты БАБ, в частности небиволола, можно объяснить с позиции известных эффектов данной группы антиаритмических средств. Однако антиаритмическое действие небиволола не было описано ранее, было известно лишь, что оно свойственно другим бета-адренобл окаторам.

Таким образом, выявленная в настоящем исследовании под влиянием небиволола оптимизация проаритмических факторов у пациентов ГБ позволяет рассматривать данный препарат как эффективное средство, направленное на лечение ЖНР и профилактику внезапной смерти.

При анализе эффективности ИАПФ-периндоприла в средней суточной дозе 5,1 мг обращает на себя внимание тот факт, что при умеренном гипотензивном эффекте данный препарат у пациентов с ГБ оказал выраженный эффект в отношении параметров ВРС, особенно проявившийся в снижении4 20

симпатических влияний на ритм сердца (SDNN исходно составил 118,4±8,6 мс; на фоне лечения - 160,8±4,4 мс; р=О,ОЗ). Кроме того, периндоприл наиболее эффективно снизил продолжительность и дисперсию QT (QTd исходно -0,06±0,005 мс; на фоне лечения - 0,04±0,002 мс; р=0,02), что способствовало более значимому по сравнению с другими антигипертензивными средствами снижению ЖНР высоких градаций и среднесуточного количества экстрасистол (с 252,7+9,1 до 170,2±3,7; р=0,01). ИАПФ периндоприл оказался также наиболее эффективным в отношении снижения ИММЛЖ (с 129,9±4,8 г/м2 до 104,5±9,2 г/м2; р=О,ОЗ).

И, наконец, АК - нифедипин-ретард в средней дозе 56,8 мг/сут. также оказался эффективным в плане снижения АД. Среднесуточное количество ЖЭ достоверно уменьшилось на фоне лечения кордипином-ХЬ с 243,0±6,5 до 188,7±4,3 (р=0,02). Однако данный препарат практически не изменил показатель SDNN (исходно 112,4±7,8 мс; на фоне лечения - 118,9±8,4 мс; р=0,7), отражающий уровень симпатикотонии. Вместе с тем он увеличил показатели, характеризующие парасимпатический контроль (pNN 50 % исходно 7,9±3,0; на фоне лечения - 11,2±2,2; р=0,85), а также уменьшил продолжительность и дисперсию интервалов QT (QTd исходно 0,04±0,003 мс; на фоне лечения - 0,03±0,01 мс; р=0,001).

На фоне лечения кордипином-ХЬ не регистрировались ППЖ, в то время как до начала антигипертензивной терапии они выявлялись у двух (10,5 %) больных. Достоверных изменений показателей СУ-ЭКГ в динамике не произошло.

Приведенные факты позволяют говорить о наличии у АК, в частности у нифедипина-ретарда, благоприятных антиаритмических эффектов, что противоречит известным ранее данным о том, что нифедипин обладает лишь проаритмическим эффектом. К сожалению, мнение о неблагоприятном проаритмическом эффекте короткодействующих дигидропиридиновых производных переносилось и на ретардные формы данного препарата.

Полученные в настоящем исследовании данные о высокой частоте выявления ЖНР, неблагоприятном проаритмическом фоне пациентов с ГБ, а также о возможности оптимизации проаритмических факторов с помощью традиционных гипотензивных средств должны лечь в основу формирования эффективных индивидуализированных мер профилактики внезапной смерти у пациентов с ГБ.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения ритма сердца выявляются у 67,4 % пациентов с гипертонической болезнью. Среди пациентов I стадии гипертонической болезни у 54,2 % выявляются редкие суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы; у пациентов II стадии нарушения ритма сердца выявляются у 71,2 %, при этом увеличивается среднесуточное количество экстрасистол и процент ЖЭ высоких градаций (до 6,8 %).

2. Увеличение индекса массы миокарда левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью прямо коррелирует со среднесуточным количеством желудочковых нарушений ритма (г=0,41), а также с продолжительностью фильтрованного комплекса QRS (г=0,79) (по данным сигнал-усред-неииой ЭКГ). Наличие гипертрофии левого желудочка сочетается со снижением вариабельности ритма сердца (SDNN) и увеличением дисперсии интервала QT.

3. Отсутствие или недостаточное снижение систолического АД в ночное время у пациентов с гипертонической болезнью (non-dipper) сочетается с двукратным увеличением частоты регистрации желудочковых нарушений ритма. Уровень диастолического АД в ночное время обратно коррелирует с суточной вариабельностью ритма сердца (pNN 50).

4. Все оцениваемые антигипертензивные препараты снижают частоту регистрации ЖНР. Однако бета-адреноблокатор небиволол оказался наиболее эффективным в отношении снижения среднесуточного количества желудочковых экстрасистол (на 44,8 %) по сравнению с периндоприлом (на 32,6 %) и нифедипином продленного действия (па 22,3 %).

5. Гипотензивная терапия в течение 9 месяцев небивололом и периндоприлом у пациентов с гипертонической болезнью достоверно снижает симпатические (увеличение SDNN на 42,1 и 35,8 % соответственно) и повышает парасимпатические влияния па ритм сердца (вызывает увеличение pNN 50 на 126,6 и 22,6 % соответственно). Нифедипин продленного действия не оказывает влияния на показатели вариабельности ритма сердца.

6. Гипотензивная терапия эффективна в отношении уменьшения продолжительности и дисперсии интервала QT и оптимизации показателей СУ-ЭКГ. Наиболее выраженный эффект демонстрирует терапия периндоприлом (вызывает уменьшение QTd на 33,3 % от исходного) и небивололом (снижает QRS dur на 9,4 % от исходного).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выделения группы высокого риска в отношении развития желудочковых нарушений ритма у пациентов с гипертонической болезнью целесообразно использовать оценку вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ, а также определение дисперсии интервала QT.

2. Для снижения частоты желудочковых нарушений ритма и оптимизации проаритмического статуса у пациентов ГБ средствами первой линии являются традиционные антигипертензивные препараты: бета-аденоблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. Предпочтение рекомендуется отдавать бета-адреноблокаторам.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Поздние потенциалы желудочков. Прошлое, настоящее, будущее / О. Л. Барбараш, О. В. Полтавцева, С. А. Берне, М. В. Сорокина //Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Сб. научных трудов, посвященных 40-летию кафедры терапии КГМА. -Кемерово, 1999. - С. 48-52.

2. Многофакторный анализ аритмогенпых факторов при инфаркте миокарда / С. А. Берне, О. В. Полтавцева, М В. Сорокина //Там же. — С. 54—57.

3. Проаритмический статус больных артериальной гипертензией / О. Л. Барбараш, О. В. Полтавцева, С. А. Берне // Актуальные вопросы сердечной недостаточности: Сб. тез. 1-й ежегодной конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности - М., 2001. - С. 110-111.

4. Особенности аритмического статуса у пациентов с гипертонической болезнью / О. В. Полтавцева, О. Л. Барбараш // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. тез. науч.-практ. конф., посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России. - М., 2002. - С.216-217.

5. Эффективность кордипина-ХЛ при мягкой и умеренной гипертонической болезни / О. Л. Барбараш, Е. Б. Малюта, А. В. Ромасюк, Л. В. Зуева, О. В. Полтавцева, А. М. Колодкин // Артериальная гипертензия. — 2002. — №4.-С. 142-143.

6. Антиаритмическая эффективность периндоприла у пациентов с гипертонической болезнью / О. Л. Барбараш, О. В. Полтавцева, С. А. Сма-котина, Л. В. Шабалина //Человек и лекарство: Тез. докл. XI Российского национального конгресса. - М., 2004: - С. 77.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ЛД - артериальное давление

АК - антагонисты кальция

АПФ - ангиотснзинпревращающий фермент

БАБ - бета-адреноблокаторы

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖНР — желудочковые нарушения ритма

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НРС - нарушения ритма сердца

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СУ-ЭКГ - сигнал-усредненная электрокардиография

ЭКГ - электрокардиография

Подписано к печати 12 05.2004. Формат 60x841/16. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 393.

Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемеров, ул. Ермака, 7. Тел. 58-34-48.

- 1 4 12 9

Актуальность работы. Гипертоническая болезнь (ГБ) является одной из важнейших проблем современной кардиологии, что определяется большой распространенностью заболевания [8, 34], поражением органов-мишеней [12, 22, 70, 101] и высоким риском развития внезапной смерти [129, 130, 222].

Эпидемиологические и клинические исследования показывают, что между уровнем артериального давления (АД) и сердечно-сосудистыми осложнениями, в том числе нарушениями ритма сердца (НРС), существует тесная связь [70, 192, 220]. В связи с этим все большее внимание привлекает у данной категории пациентов возможность выявления аритмий, в том числе жизнеопасных [93, 95]. Однако лишь единичные исследования посвящены изучению взаимосвязи между проявлениями поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с ГБ и НРС [15,83].

Большое количество исследований посвящено проблеме желудочковых нарушений ритма (ЖНР) у пациентов с ишемическим поражением миокарда. Традиционными факторами, способствующими возникновению НРС у пациентов ИБС, считаются: преходящая ишемия [123. 203], очаговый некроз [115], метаболические и дисгормональные нарушения [49]. Однако, мнения о значимости отдельных факторов в развитии аритмий у больных с артериальной ги-пертензией (АГ) разноречивы [234].

В качестве возможных причин возникновения аритмий у больных с АГ обсуждаются: развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), которая считается общепризнанным фактором риска развития НРС [83]; повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, влияние которого снижает порог фибрилляции, в то время как парасимпатического - обеспечивает «антиаритмическую защиту» [5, 54]; активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [237]: ангио-тензин II сам по себе обладает выраженным проаритмическим эффектом, а также, повышая периферическое сосудистое сопротивление, способствует развитию ГЛЖ [133]; нарушение электролитного баланса (изменение содержания в сыворотке крови калия).

Вместе с тем до сих пор неясно, какие проаритмические факторы определяют вероятность развития ЖНР у пациентов с различными стадиями и степенью ГБ.

В последние годы для выделения группы пациентов с повышенным риском развития жизнеопасных нарушений ритма используют метод электрокардиографии высокого разрешения, позволяющий регистрировать поздние потенциалы желудочков (ППЖ), отражающие замедленную желудочковую активность - основу для реализации феномена re-entry [56, 58, 90, 91]. Получил широкое распространение и метод оценки вариабельности ритма сердца (ВРС), отражающий соотношение симпатического и парасимпатического звеньев регуляции ритма сердца [14, 69, 82, 102, 265]. Еще одним неинвазивным маркером аритмогенности является продолжительность и дисперсия интервала QT [78, 90, 177, 198]. Однако диагностическая и прогностическая значимость приведенных выше методов оценки риска развития ЖНР оценена в основном у пациентов с ишемическим поражением миокарда [14, 90, 91]. Данные о диагностической ценности маркеров аритмогенеза у пациентов с ГБ немногочислены и противоречивы [18, 65, 84].

За последние 10 лет подход к лечению ЖНР и профилактике внезапной смерти претерпел радикальные изменения. Многочисленные многоцентровые исследования продемонстрировали опасность использования антиаритмических препаратов I класса, которые повышают риск внезапной смерти [114, 133, 218]. Антиаритмические препараты I класса отрицательно влияют на гемодинамику, угнетают автоматизм (функцию синусового узла), замедляют проведение возбуждения по проводящей системе сердца. В ряде исследований продемонстрировано, что антиаритмические препараты I класса вызывают увеличение интервала QT и серьезные желудочковые аритмии [88].

В связи с этим возникает необходимость поиска эффективных и более безо- • пасных антиаритмических средств. Учитывая данные ряда экспериментальных и клинических исследований, можно считать, что большинство гипотензивных средств имеет потенциал ограничения действия факторов, провоцирующих ЖНР.

Можно думать, что рациональное использование традиционных гипотензивных средств способно не только снижать уровень АД, ограничивать поражение органов-мишеней, но и уменьшать риск развития злокачественных ЖНР.

В связи с вышеизложенным, целыо настоящего исследования явилось определение частоты выявления желудочковых нарушений ритма, различных проаритмических маркеров, а также оценка «антиаритмической» эффективности традиционных антигипертензивных средств у пациентов с гипертонической болезнью: ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (периндо-прила), бета-адреноблокатора (небиволола) и антагониста кальция продленного действия (нифедипина).

Задачи исследования:

1. Определить качественные и количественные особенности нарушений ритма сердца у пациентов на различных стадиях гипертонической болезни.

2. Оценить зависимость показателей сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца, продолжительности и дисперсии интервала QT от наличия и выраженности гипертрофии левого желудочка у больных с гипертонической болезнью.

3. Проанализировать зависимость проаритмических показателей от характера суточной динамики АД у больных с гипертонической болезнью.

4. Оценить способность ингибитора АПФ - периндоприла, бета-адреиоблокатора - небиволола и антагониста кальция - нифедипина продленного действия влиять на частоту развития желудочковых нарушений ритма.

5. Оценить влияние антигипертензивных препаратов на проаритмические показатели: СУ-ЭКГ, ВРС и дисперсию QT у пациентов с гипертонической болезнью.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что в нем впервые проведен комплексный анализ различных методов выявления группы повышенного риска в отношении развития злокачественных желудочковых нарушений ритма среди пациентов с гипертонической болезнью (ГБ).

Выяснено, что увеличение массы миокарда у пациентов ГБ ассоциируется с развитием дисбаланса вегетативной нервной системы в регуляции ритма сердца - повышением симпатических и снижением парасимпатических влияний.

Доказано, что отсутствие адекватного снижения АД в ночное время сопряжено с явлениями гиперсимпатикотонии, являющейся независимым фактором риска развития жизнеопасных желудочковых аритмий высоких градаций.

Показано, что антигипертензивные препараты способны снижать риск развития злокачественных аритмий как за счет снижения уровня АД и массы миокарда, так и за счет восстановления равновесия в симпатическом и парасимпатическом звеньях регуляции ритма сердца. Вместе с тем, степень влияния на проаритмические показатели ингибитора АПФ (периндоприла), бета-адреноблокатора (небиволола) и антагонистов кальция (нифедипина продленного действия) различна.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что в нем доказана возможность выделения пациентов с высоким риском развития злокачественных ЖНР. Показано, что с увеличением уровня повышения АД и поражения органов-мишеней, в частности, с увеличением степени ГЛЖ повышается вероятность возникновения ЖНР.

Использование даже на ранних стадиях заболевания методов регистрации ПГОК и оценка вариабельности ритма сердца, выявляющая преобладание симпатических влияний на ритм, повышают вероятность выделения группы высокого риска.

Полученные результаты демонстрируют, что традиционные антигипертен-зивные препараты способны эффективно снижать риск развития ЖНР не только за счет уменьшения АД и снижения степени ГЛЖ, но и за счет нормализации соотношения симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца и оптимизации показателей, характеризующих процессы реполяризации, отражением которых является ППЖ и дисперсия интервала QT.

Апробация материалов диссертации. Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на 1-й ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2001); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России (Москва, 2002); областных и городских научно-практических конференциях; совместном заседании кафедр Кемеровской государственной медицинской академии, сотрудников Кемеровской областной клинической больницы, Городской клинической больницы № 3 г.Кемерово, Областного госпиталя ветеранов войн, Кемеровского кардиологического диспансера (Кемерово, 2003); заседании научно-экспертного совета НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (2004).

Положения, выносимые на защиту:

1. Увеличение массы миокарда ЛЖ у пациентов с ГБ сопровождается увеличением негомогенности процессов реполяризации, что отражается в ухудшении показателей СУ-ЭКГ, увеличении продолжительности и дисперсии интервала QT и явлениями гиперсимпатикотонии.

2. Выявление у больных гипертонической болезнью циркадного ритма АД типа «поп-dipper» ассоциируется с высокой частотой регистрации ЖНР и нарушением вегетативной регуляции ритма сердца

3. Антиаритмический эффект антигипертензивных препаратов опосредован не только снижением АД, но и изменением суточной динамики АД, восстановлением вегетативного гомеостаза, а также снижением массы миокарда левого желудочка.

Публикации. По результатам работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 - в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, описания внедрения результатов в практику здравоохранения, указателя цитируемой литературы, приложения. Работа изложена на 144 страницах, включает библиографический список из 278 источников (в том числе 135 зарубежных), 16 рисунков, 34 таблицы.

выводы

1. Нарушения ритма сердца выявляются у 67,4 % пациентов с гипертонической болезнью. Среди пациентов I стадии гипертонической болезни у 54,2 % выявляются редкие суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы; у пациентов II стадии нарушения ритма сердца выявляются у 71,2 %, при этом увеличивается среднесуточное количество экстрасистол и процент ЖЭ высоких градаций (до 6,8 %).

2. Увеличение индекса массы миокарда левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью прямо коррелирует со среднесуточным количеством желудочковых нарушений ритма (г = 0,41), а также с продолжительностью фильтрованного комплекса QRS (г = 0,79) (по данным сигнал-усредненной ЭКГ). Наличие гипертрофии левого желудочка сочетается со снижением вариабельности ритма сердца (SDNN) и увеличением дисперсии интервала QT.

3. Отсутствие или недостаточное снижение систолического АД в ночное время у пациентов с гипертонической болезнью (поп-dipper) сочетается с двукратным увеличением частоты регистрации желудочковых нарушений ритма. Уровень диастолического АД в ночное время обратно коррелирует с суточной вариабельностью ритма сердца (pNN 50).

4. Все оцениваемые антигипертензивные препараты снижают частоту регистрации ЖНР. Однако бета-адреноблокатор небиволол оказался наиболее эффективным в отношении снижения среднесуточного количества желудочковых экстрасистол (на 44,8 %) по сравнению с периндоприлом (на 32,6 %) и нифедипином продленного действия (на 22,3 %).

5. Гипотензивная терапия в течение 9 месяцев небивололом и периндоприлом у пациентов с гипертонической болезнью достоверно снижает симпатические (увеличение SDNN на 42,1 % и 35,8 %, соответственно) и повышает парасимпатические влияния на ритм сердца (вызывает увеличение pNN 50 на 126,6 % и 22,6 %, соответственно). Нифедипин продленного действия не оказывает влияния на показатели вариабельности ритма сердца.

6. Гипотензивная терапия эффективна в отношении уменьшения продолжительности и дисперсии интервала QT и оптимизации показателей СУ-ЭКГ. Наиболее выраженный эффект демонстрирует терапия периндоприлом (вызывает уменьшение QTd на 33,3 % от исходного) и небивололом (снижает QRS dur на 9,4 % от исходного).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выделения группы высокого риска в отношении развития желудочковых нарушений ритма у пациентов с гипертонической болезнью целесообразно использовать оценку вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ, а также определение дисперсии интервала QT.

2. Для снижения частоты желудочковых нарушений ритма и оптимизации проаритмического статуса у пациентов ГБ средствами первой линии являются традиционные антигипертензивные препараты: бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. Предпочтение рекомендуется отдавать бета-адреноблокаторам.