Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрофизиологическое ремоделирование сердца у больных гипертонической болезнью I - II стадий

На правах рукописи

003454509

Юдина Елена Евгеньевна

Электрофизиологическое ремоделирование сердца у больных гипертонической

болезнью 1-11 стадий

14.00 06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ЛЕН 2008

А

Самара - 2008

003454509

Рабо!а выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» и в ГУЗ «Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Рузов

Виктор Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов

Геннадий Петрович Качковский Михаил Аркадьевич Ведущая организация: Научно-исследовательский институт кардиологии МЗиСР РФ, г Саратов

Защита состоится « 2008 года в часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (445079, г. Самара, проспект Карла Маркса, 165-Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ул Арцыбушевская, 171); автореферат размещен vvww.samsmu.ru.

Автореферат разослан « Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

2008 года

В .А. Кельцев

Актуальность проблемы.

Гипертоническая болезнь является одной из наиболее распросчраненных форм паюлоши сердечно-сосудисюй еис1емы (7-ii отчет Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериально1 о давления, 2004), а по распространенности приняла характер неинфекционной пандемии, значительно опережая ишемическую болезнь сердца (WHO 1999, Гоши Г.Е., 2006, Оганов Р Г, 2005). При изучении патогенеза артериальной ишертонии, ее осложнений и проблемы стратификации риска, а также при разработке оптимальных подходов к лечению большое внимание уделяется сердечно-сосудистому ремоделированию как компоненту сердечнососудистого континуума (Беленков ЮН., 2004) Применшельно к пшертоническому сердцу обычно это понятие включает в себя различные варианты ico-метрии левого желудочка в зависимости от эхокардиографических парамефов, а также комплекс изменений па гистологическом уровне (Кузнецов Г.П., 2002, Капелько В.И., 2001). Однако, поражение сердца при гипертонической болезни проявляется не только морфофункциональным ремоделированием левого желудочка, но и изменениями электрофизиологических свойств кардиомиоцитов (Tomaselli G., 1999). Под электрофизиологическим ремоделированием миокарда подразумевают комплекс молекулярных, метаболических и улырасфуюур-пых изменений кардиомиоцитов и внеклеточного матрикса, обусловливающих нарушение электрофизиологических свойств и ассоциирующихся с паюлогиче-скими электрофизиологическими и электрокардиографическими феноменами, сопровождающими структурное рсмоделирование миокарда (Меерсон Ф 3., Иванов Г.Г., 2007). Хотелось бы подчеркнуть, что клинические признаки, стандартный анализ ЭКГ, данные эхокардиографии отражают более поздние мор-фолошческие проявления в виде нарушений сократимости миокарда (Lavine S., 2003, Beinart К., 2004). Электрическое же ремоделирование сердца предшествует структурно-геометрическим изменениям в миокарде и является более чувствительным индикатором происходящих на уровне клеточных мембран патологических процессов (Batdorf N., 2004, Tragardh Е , 2004).

В доступной литературе описано большое количество pa6oi, посвященных изучению элекфофизиологичсских изменений миокарда у больных ише-мической болезнью сердца (Попов В.В , 2006), проблема же электрофизиологического ремоделирования сердца у пациентов, страдающих гиперюнической болезньто, недостаточно изучена. В тоже время ряд механизмов, обуславливающих прогрессировапие артериальной гипертонии (гиперреактииноегь сим-патоадреналовой системы, электролитные и гормональные сдвиги и др ) наряду с индукцией морфофункциональных нарушений могут играть важную роль в

аритмогенезе (Saadeh A.M., Jones J.V., 2002; Кушаковский M.C., 1998). Более того, ряд исследований показали, что различные нарушения ритма сердца регистрируются более чем у половины больных гипертонической болезнью (Искеп-деров Б.Г. и соавт., 2006).

Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Установить характер и определить модифицируемые и иемодифицируе-мые факторы электрофизиологических нарушений миокарда у больных гипертонической болезнью I и II стадии.

Задачи исследования.

1. Изучить характер и выраженность электрофизиологических нарушений у больных гипертонической болезнью I и II стадий.

2. Установить гендерно-возрастные особенности электрофизиологических нарушений у больных гипертонической болезнью I и II стадий

3. Изучить особенности электрофизиологических нарушений в зависимости от струкгурно-функционального состояния сердца у больных гипертонической болезнью I и II стадии.

4. Установить связь электрофизиологических нарушений с показателями липидного обмена, перекисным окислением липидов, антиоксиданшой защитой, а также активностью ренинангиотензиновой системы у больных гипертонической болезнью I и II стадии.

Научная новизна

В ходе исследования проведен комплексный анализ изменений электрофизиологических показателей сердца (стандартная ЭКГ, сигнал-усредненная ЭКГ высокого разрешения, оценка вариабельности ритма сердца, холтеровское мони-торирование ЭКГ) у больных гипертонической болезнью 1 и II стадий в зависимости от гендерно-возрастных, биометрических, кардиогемодинамических, метаболических факторов. Получены новые данные об электрофизиологических характеристиках сердца в группе больных гиперюнической болезнью разною возраста, пола, массы тела в зависимости от стадии заболевания. Оценен электрофизиологический статус сердца у больных гипертонической болезнью I и II стадии в его взаимосвязи со структурно-функциональными параметрами, полученными по результатам эхокардиографического исследования сердца. Выявлены связи между электрофизиологическим ремоделированием сердца у больных гипертонической болезнью I и II стадии и метаболическими изменениями (липидный профиль, маркеры перекисного окисления липидов, состояние эф-фекторного звена РААС).

Практическая ценность

Полученные результаты позволяют рассматривать влияние модифици-

легшей и иропсдешики внутренних болезней медицинского факультета Инсш-тута медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государс[венного университета

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 164 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 15 рисунками. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Материал и методы исследования Объектом исследования являлись 220 больных гипертонической болезнью 1-2 стадии, из числа которых 121 мужчин (55%), 99 женщин (45%). Средний возраст обследуемых составил 52,2±10,68 года. Диагносшку и оценку артериальной гипертонии проводили согласно рекомендаций ВОЗ/МОАГ 2004 года. Пациенты с I стадией составили 27%, со 11 стадией -73%. I степень АГ имели 9% пациентов, II - 49%, III- 42%. На момент исследования пациешы не получали регулярную антигипертензивную терапию. Критериями исключения из исследования являлись наличие в анамнезе: клинически и электрокардиографически подтвержденной ишемической болезни сердца; острого нарушения мозшвого кровообращения; постоянной формы мерцательной аритмии и нарушений проводимости; злокачественных, а также аутоиммунных заболеваний; симптоматической артериальной гипертонии; почечной и печеночной недостаточно-сти;эш< лепсии и др. заболеваний нервной системы, сопровождающиеся эпилеп-тиформными приступами; больные с ХСП ФК Ш-1У (по КУНА); сахарного диабета; пациенты с лихорадкой Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (19 мужчин и 11 женщин), средний возраст 57,4±9,Згода.

Всем больным проводили антропометрическую оценку. Согласно рекомендаций ВОЗ (1999) индекс массы тела (ИМТ) от 20,0 до 25,9 кг/м2 квалифицировался как нормальный вес тела, от 26 до 29,9 кг/м" - как повышенное питание, от 30 кг/м2 и выше как ожирение.

Рсгис!рацию электрокардиограммы (ЭКГ) проводили в положении лежа, после 10-минушою отдыха, на электрокардиографе «ВигсНск-Е3501» (фирмы "Вигсйск", США) при скорости ленты 25 мм/сек и стандартном усилении 1 мВ/см. Измерения ЭКГ проводили визуально, с использованием оптического устройства с 10-кратным увеличением, не менее чем в 3 кардиоциклах для каждого отведения. Для анализа использовали усредненные значения. В ходе анализа ЭК1 определяли длительность и амплитуду зубцов, интервалов, с последующей коррекцией их по формуле Базетта (АпЬуе 8., 1985) Дисперсию интервалов рассчитывали как разницу между максимальным и минимальным зпачс-

мием показателя. Количество отведений ЭКГ, в котрых возможно коррекшое измерение QT, JT, Tapex-Tend ин гервапов >9

Хол1еровское мониторирование ЭКГ проводилось на аппарате «Икар» фирмы Медиком (Россия)

Исследование потенциалов замедленной деполяризации предсердий и желудочков проводили, используя метод записи сш нал-усреднеиной ЭКГ с высокой разрешающей способностью (СУ-ЭКГ BP) Peine фацию СУ-ЭКГ HP осуществляли в положении лежа, после 10-минутного пребывания в покое с помощью двепадцашканальиого электрокардиографа "KARDi+ЭКГ BP" фирмы "МКС" (Россия) по методике M.Simson (1981), с применением сис1емы трех ортогональных отведений по Франку Обработке подвергалось 150-500 комплексов QRS, усиленных, усредненных и о1фильтрованных с помощью двунаправленных фильтров при частоте 40-250Гц. Сигналы комбинировались в векторную магпитуду Vx2+y2+z2. Выявление поздних потенциалов желудочков (ПЛЖ) проводилось на основании автоматического алгоритма вычисления значений трех показателей: продолжительности фильтрированного комплекса QRS (Total QRS), мс: продолжительности низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов терминальной части комплекса QRS (Under 40 uV), мс; среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс комплекса QRS (Last 40ms), мкВ. Кршериями патологической СУ-ЭКГ считали если- Total QRS >110 мс; Under 40uV > 38мс, Last 40ms < 20 мкВ. Наличие, по крайней мере, двух из перечисленных критериев позволяло диагностировать ППЖ. При анализе по генциалов замедленной деполяризации предсердий (поздних потенциалов предсердий - 111 111) вычисляли временные и амплитудные параметры СУ-ЭКГ BP. Оценивали: продолжительность фильтрованной волны деполяризации предсердий - Р (FiP), мс; продолжительность сигналов ниже 5 мкВ предсердной волны Р (Under 5 uV), мс, среднеквадратичную амплитуду всей предсердной волны Р (TotalP), мкВ;среднеквадратичную амплитуду последних 20 мс зубца Р (Last 20ms), мкВ Увеличение продолжительности FiP более 125 мс позволяло диа] носшрова!ь ППТТ. Запись СУ-ЭКГ включали в анализ, при уровне «шума» менее 1 мкВ.

Вариабельность ршма сердца оценивалась при помощи пор гаишной установки ЭКС-РР-101/24 фирмы «Сольвейг» (Украина). ЭКГ peineфировалась в течение 20 мим в положении больного лежа на спине, в покое, в тихой затемненной комнате после не менее 10 минут адаптации, натощак или через 1,5-2 часа после еды, с 9 до 12 часов. Дыхание больных было произвольным С учетом рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996) оценивались следующие показатели ВРС: средняя продолжи 1ельность R-R интервалов (величина, обратная средней ЧСС) (NN, мс); стандартное отклонение

интервалов R-R на всей записи ЭКГ (SDNN, мс); квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов R-R (RMSSD, мс), процепт NN or общего количества последовательных пар интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс (pNN50%); мощность спектра в диапазоне очень низких частот - very low frequency (VLF, мс2); мощность cneKipa в диапазоне низких частот - low frequency (LF, мс2); мощность спектра в диапазоне высоких частот - high frequency (HF, мс2); отношение LF/HF, как показа!ель ваю-симпатического баланса; показатели LF и HF, выраженные в нормализованных (относительных) единицах (LFn, HFn).

Эхокардиографическое обследование проводилась на ультразвуковой диагностической системе «Aloka SSD-5000» (Фирма "Aloka", Япония), в М-модальном, двумерном и импульсном допплеровском режимах из стандартных позиций. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) определялась по формуле R. Devereux, N. Reichek (1977) Для определения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) проводили индексацию по площади поверхности тела. В качестве нормы принимались значения ИММЛЖ< 125 г/м2 у мужчин и < 110 г/м2 у женщин. В группе пациентов с ГЛЖ для оценки ее типов использовалась классификация A Ganau. Эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ) диагностировалась при повышенном ИММЛЖ и ОТС <0,45. О концентрической ГЛЖ (КГЛЖ) говорили при повышенном ИММЛЖ и ОТС >0,45.Диастолическая функция (ДФ) ЛЖ оценивалась при исследовании трансмитрального кровотока

Состояние систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты оценивалось по показателям малонового диальдегида (МДА, мкмоль/ л), 1 лутатионредуктазы (ГР, мКа1/л) и каталазы (ммоль/л) с помощью спектрофотометра СФ-46 ОАО «Опгико-механическое объединение» (Россия).

Активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) определяли на спектрофотометре (СФ-46 ОАО «Оптико-механическое объединение» (Россия)) с использованием как субстрата для АПФ 0,1 мл раствора фурилакриоил-фенилаланин-глицин-глицина. Концентрацию ангиотензина II (ATII) плазмы определяли с помощью методики экстракции на разделительном картридже па иммуноферменгном анализаторе («Stat Fax»).

Статистический анализ результатов проведен при помощи пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 (StatSoft).

Резулыа1ы исследования и их обсуаедение.

Показатели электрофизиологического ремодслировапии сердца и нарушении ритма у больных гипертонической болезнью I и II С1адии.

Учитывая резулыаш холтеровско1 о мониторирования ЭКГ, усыновлено, чю у больных гипертонической болезнью с выявленными поздними потенциалами предсердий / при увеличении продолжительности фильтрованной волны

деполяризации предсердий более 125 мс отмечается увеличение частоты выявления частой суправенфикулярной экстрасистолии (в том числе вставочных, групповых) - отосительный риск 3,7 ; суправснтрикулярной тахикардии - oi-аосительпый риск 2,9; пароксизмов мерцательной аритмии - отосительный риск 3,46. У больных гипертопической болезнью со значениями дисперсии зубца Р более 50 мс ошечастся аналогичная направленное!ь по чаекме выявления наджелудочковьтх нарушений сердечного риьма, более выраженное для суправентрикулярпых экстрасис голий - относительный риск 2,94 Сниженная вариабельность сердечного ритма ассоциируйся с увеличением риска развития как суправентрикулярпых, так и желудочковых нарушений сердечного ритма. Так, ригидность сердечного ритма (SDNN менее 21 мс) сопровождается более частой регистрацией суправснтрикулярной тахикардии - относительный риск -2,49, пароксизмов мерцательной аритмии - относительный риск - 2,49, желудочковых экстрасистолий высоких градаций (по Louwn В.) - относительный риск - 1,36 и пароксизмов желудочковой тахикардии - относительный риск -2,48. Наличие поздних потенциалов желудочков ассоциируется с увеличением риска возникновения желудочковых аритмий: так, для желудочковых окстра-систолий высоких градаций (no Louwn В.) относительный риск cociaBim 1,7, а для пароксизмов желудочковой тахикардии - 4,7.

Возрасшо-ноловые особенное!и электрофизноло1 ическшо рсмодс-лировашш сердца у больных гипсрюннчсской болезнью I и II сi алии.

В ходе настоящего исследования установлено, что у больных гипертонической болезнью процессы электрофизиологического ремоделирования сердца имеют возрастно-половые особенности. Так, у больных ГБ женского пола oi-мечается более выраженное удлинение интервала QT(QTC 0,399-L0,024 с и 0,419±0,026 с; р<0,001), что является прогносшчески неблагоприятным фактором риска развития тяжелых нарушений сердечного ритма. При этом удлинение интервала QT у больных ГБ женского пола не зависело oi сшдии заболевания. В сравниваемых группах нами не выявлены существенные различия показателей дисперсий интервалов QT, J Г и 1 apex-Tend, отражающих ciciicub негомогенности процессов реполяризации желудочков.

При анализе процессов деполяризации предсердий и желудочков меюдом ЭКГ высокого разрешения установлено, чю поздние потенциалы предсердий достоверно чаще регистрируются у больших мужского пола (у мужчин 30,2%, у женщин 10,9%; х2=6,78; р=0,009), тогда как разница в частоте выявления поздних потенциалов желудочков не имела существенного различия (у мужчин 37,2%, у женщин 31,5%; х2=1,04; р=0,4). В свою очередь параметры ЭКГ высокого разрешения, характеризующие процессы деполяризации предсердий и же-

лудочков (1чР, То1а1Р, Уо1а1<3118) (тбл 1), были достоверно изменены у больных ГБ мужского иола. При эюм установлено, что значимые половые различия в показателях деполяризации предсердий и желудочков наблюдались у больных ГБ II стадией.

Таблица 1

Показатели электрокардиографии высокого разрешения у больных

гипертонической болезнью в зависимости от пола (М±т)

Показатели ЭКГ BP Мужчины (n=97) Женщины (n=73) P

FiP. мс 113,82*1,89 107,64+1,62 0,017

Under 5 uV, мс 20,21.1.45 22,97±1,72 0,22

TotalP, мкВ 5,091-0,18 4,54+0,18 0,03

Last 20ms, мкВ 3,39+0,15 3,22±0,17 0,49

TotalQRS, мс 99,7±1,5 94,7+2,01 0,035

Under40 uV. мс 36,46+1,49 36,49+2,05 0,9

Lasl 40ms, мкВ 30,84±2,22 36,25±0,17 0,13

Noise, мкВ 0,58+0,029 0,59+0,027 0,79

Полученные данные, возможно, обусловлены следующими причинами Во-первых, более ранним развитием структурно-функциональных изменений сердца у мужчин по сравнению с женщинами. Известно, что у мужчин процессы ремоделировапия сердца развиваются достоверно раньше, чем у женщин (Дя-дык A.F. и соавт., 1995; Kannel W.B., 1992). По данным Фрамиш емского исследования развитие 1ипертрофии ЛЖ у мужчин опережает таковую у женщин на 10 лет (Levy D., 1988; Kannel W.B., 1992). И одни из самых ранних изменений сердца при гипертоническом ремодслировании наблюдаются со стороны левого предсердия в виде его дилат ации и гипертрофии. Увеличение размера и толщины стенок левого предсердия приводят к возникновению участков с замедленной и фрагментированной деполяризации кардиомиоцитов, что проявляется возникновением поздних потенциалов предсердий. Во-вторых, положительным влиянием эстрогенов на сердсчпо-сосудисгуго систему. В настоящее время доказано, что эстрогены обладают ангиатерогенным, вазодилатирую-щим, антиишемическим и антиаритмическими свойствами (Сергеев Г1.В., 1996, Eysmann S.B., 1993, Кириченко А А , 2003, Подзолкон В.И., 2005). Антиишеми-ческое и антиаршмическое свойство 3cipoi снов объясняется предотвращением угнетения К+ - Na+ - АТФазы в кардиомиоцитах (Доценко Ю.В. и соавт., 2001; Pepine C.J. et al., 1994), как следствие блокады фапемембранного тока ионов Са2' внутрь кардиомиоцитов (Cepi ссв П.В., 1996).

У пациентов женского пола отмечается достоверно более низкие значения

общей вариабельности ритма сердца (вГЖЫ 36,23±1,17 мс у мужчин и 32,80+1,14 мс у женщин; р=0,04), однако у мужчин наблюдается более выраженная акшвация симпатических влияний на ссрдсчный ритм (Ь17 474,74±44,54 мс2 и 310,4±26,3 мс2; р=0,002; 1.Р/НР 1,78+0,12 и 1,2610,11; р=0,003) Эю подтверждено и более высокой ЧСС у мужчин (Ш1 868,35+13,90 мс у мужчин и 913,54+17,72 мс у женщин; р=0,04)

В ходе исследования установлено, чш с увеличением возраста больных ГБ отмечается удлинение интервала (2Т((}ТС 0,419+0,005 с в группе больных старше 60 лет и 0,402+0,003 с в группе до 60 лет; р<0,05), а также повышение степени негомогенности процессов реполяршации миокарда желудочков (достоверное увеличение дисперсий интервалов ОТ, О'Гс, Л, Трю-ТспсГ). Для пожилых больных гипертонической болезпыо характерно дополнительное, относительно практически здоровых лиц, удлинение интервала 0ТС (С>Тс 0,419+0,005 с в группе больных ГБ и 0,397+0,005 с в 1руппе практически здоровых лиц старше 60 лет, р<0,()1)

Таблица 2

Параметры ЭКГ у больных 1 инерюнической болезпыо

__в различных возрастных группах (М+т)___

Возраст, лет

Р, с

Рс, с

Р<Э,с

<ЗТ,с

<2Тс, с

Рс!, мс

С>Тс1, мс

С)Тс1с, мс

Лс1, мс

Тарех-Тепёс!, мс

Больные ГБ

20-44 лет (п=30)

0,11+0,0027

0,124+0,004

0,154+0,0036

0,837+0,027

0,378+0,005

0,402+0,003

33,4+1.2

51,27+3,84

52,86+2,47

43,12+3,4

41.68+3,05

45-59 ле1 (п=49)

0,11+0,0021

0,127+0,003

0,16+0,003

0,887+0.022

0,398+0,005*

0,413+0.004*

35,52н 1,5 53',8413,4~1_ 56.01+2 ЛУ"

44,32+3,2

42 39+2,84

Старше 60 лет (п=26)

0,11+0.003

0,122+0,004

0,16+0,004

0,905+0,02

0,40910,007*

0,419+0,005*

37,43+1,6*

58,3+3,18*

59,3+2,3*

51,62+3,8*

48,1+2,5*

Контрольная группа

До 60 ле1 (п=19)

0,098+0,003

0,104+0,003

0,145+0,004

0,807+0,026

0,374+0,005

0,384+0,003

28,1+1,02

38,64+3,42 "Т9",67+ЗТ2~~

36,6+3,23

34,91+2,94

Старше 60 лет (п=11)

0,10310,003

0,110+0,005

0,152+0,004

0,879+0,037л

0,387+0,006л

0.397Ю,005Л

32,8+1,2

43,4+3,9

44,013,8

38,6+3,6 1М)5+3,Г

Примечание. - р<0,05 достоверные различия но сравнению с больными молодого возраста в группе больных ГБ;

Л - р<0,05 достоверные различия по сравнению с больными пожилого возраста в контрольной группе

Проводя анализ показателей ЭКГ высокою разрешения у больных ГБ в зависимости от возраста, нами установлено, что у лиц старше 60 лег отмечались

наиболее значимые изменения процессов деполяризации предсердий (1!пс1ег5иУ 19,8311,92 мс в группе 20-44 года, 19,79+1,45 мс в группе 45-59 лет и 25,97±2,79 мс в группе старше 60 лсм; То1а1Р 5Д2±0,25 мкВ в 1рунпе 20-44 года, 4,97±0,19 мкВ в группе 45-59 лет и 4,33±0,25 мкВ в фуппе старше 60 лег, р<0,05 как в сравнении с больными молодого, так и среднего возраста), тогда как амплитудные и временные характериегики деполяризаций желудочков не имели существенных различий с пациентами молодого возраста. Несмотря на достоверные различия в показателях процессов деполяризации предсердий в сравниваемых возрастных группах, нами не выявлено существенных различий в час юте регистрации поздних поюнциалов предсердий (в группе больных 2044 года -20%, в группе больных 45-59 лет - 23% и в группе старше 60 лет 20%) Также не было достоверных различий и в регистрации поздних потенциалов желудочков Таким образом, даже при отсутствии поздних потенциалов предсердий у пациентов пожилого возраста наблюдаются достоверные нарушения электрофизиологических свойств кардиомиоцитов предсердий, которые могут запускать аритмии.

При анализе нейрогуморальпых влияний па сердечный ритм у больных ГБ различного возраста нами установлено прогрессирующее снижение вариабельности ритма сердца 30,56±1,76 мс и 34,88+1,56 мс; р=0,03), барорефлек-торной регуляции АД и мощностей спектра ВРС, что согласуется с результатами исследований других авторов (Рябыкииа Г.В и соавт., 1997, Фомин Ф.Ю.,2006, Миронов В А., 1999). У Зольных С1арших возрастных групп наблюдается снижение влияния на миокар, исак симпатических (О7 453,03172,59 мс2 в группе больных 20-44 года, 390,39135,04 мс2 в группе больных 45-59 лет и 259,62+27,22 мс2 в группе больных старше 60 лет; р<0,01), так и парасимпатических ( КГ 367,08+58,42 мс2 в 1 руине больных 20-44 года, 335,04+33,21 мс2 в группе больных 45-59 лет и 307,28135,51 мс2 в группе больных старше 60 лет; р<0,05) влияний и переход от высших (нервных) механизмов регуляции сердца на более низкий уровень (гуморальный).

Анализируя показатели гомогенности процессов реполяризации миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости от массы тела, нами установлено, чю у пациентов с ожир-писм 0тмечас1ся достоверное увеличение продолжительности интервала (¿Т (,/,404±0,003с и 0,418±0,004с; р=0,008) и сю дисперсии (ОТ,! 42,73X2,10 и 54,8+2,55 мс; р=0,032) по сравнению с лицами, имеющими нормальные значения 14М1. Увеличение массы тела у больных ГБ ассоциировалось с более значимы-ш изменениями процессов-деполяризации желудочков, чем предсердий. Это > '.олшлось и досювсрно более частой регистрации 11Г1Ж у лиц с ожь, "1шем п избьиочным весом (рис!)

20,0-24,9 (п=41) 25,0-29,9 (п=49) >30 (п=80)

норма избыточный «ее ожирение

ИМТ, кг/м2 Х.ППЖ+ ППЖ-

Рисуиок 1

Частота регистрации поздних потенциалов желудочков у больных ГБ в зависимости от индекса массы тела

Существенных различий в частоте регистрации ППП не имелось.

Электрофизиологическое ремоделирование и структурно-функциональное состояние сердца у больных гипертонической болезнью I и П стадии.

Анализируя данные стандартной ЭКГ у больных ГБ с различным типом ре-моделирования сердца, нами установлено, что у пациентов с нормальной геометрией отмечались достоверно более низкие значения продолжительности прсдссрдной волны Р, интервалов <ЗТ и рТс. Показатели дисперсий интервалов <ЗТ и Л. отражающие степень негомогенности процессов реполяризации, и группе больных с концентрической и эксцентрической ГЛЖ были достоверно выше по сравнению с лицами, имевшими нормальную геометрию.

Таблица 3

Показатели стандартной ЭКГ у больных ГБ с различными типами ремодс-

лирования сердца (М±ш)

Показатели Нормальная гео- КГЛЖ ЭГЛЖ

метрия (n=24) (n=36) (n=30)

Р,с 0,10710,004 0,118+0,002*A 0,108+0,003

Рс, с 0,113±0,003 0,120+0,003* 0,110+0,003

PQ, с 0,15+0,004 0,16+0,003* 0,158+0,004

ЧСС, уд/мин 72,91±2,10 69,72±2,372 69,25±1,67

QT, с 0,371±0,007 0,396+0,005* 0,406+0,006*

QTc, с 0,395±0,005 0,413+0,004* 0,417+0,005*

Pd, мс 32,28±1,77 39,84+1,54* 36.6±1,63

QTd, мс 43,21±2,35 51,85+2,01* 50,7+2,35*

QTdc, мс 44,22±2,22 53,47±2,12* 53,02+2,20*

JTd, мс 43,85+2,32 48,2±1,77* 46,72+2,01

lapex-Tend d, мс 39,27±2,11 43,8+1,88 42,6+1,91

Примечание * - р<0.05 по сравнению с группой больных с нормальной геометрией ЛЖ,

А - р<0,05 по сравнению с группой ЭГЛЖ

Корреляционный анализ между показателями стандартной ЭКГ и структурно-функциональными параметрами сердца у больных ГБ установил влияние структурных изменений, а также нарушения диастолической функции левого желудочка на электрофизиологические процессы в предсердиях у больных ГБ (так, показатель дисперсии зубца Р положительно коррелирует с такими показателями как толщина задней стенки ЛЖ (г5=0,22; р=0,02), размером левого предсердия (г,=0,29; р=0,04), индексом массы миокарда ЛЖ (г,=0,20; р=0,04 ) и временем ¡амедления раннего наполнения желудочков (г5=0,24; р=0,03)). Выявлена взаимосвязь между процессами реполяризации левого желудочка, его структурными изменениями и его диастолической функцией у больных ГБ (так, показатель дисперсии интервала Тар„ТепС1 корреллирует с такими показателями, каг конечный диастолический размер (г,=0,20, р=0,04), индекс массы миокарда ЛЖ (г5=0,21; р=0,04), максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ (Е) (г5=0,22;р=0,036), Е/А (г,=0,24;р=0,02)).

При оценке влияния степени гипертрофии ЛЖ на показатели ЭКГ высокого разрешения нами выявлено, что у больных ГБ по мере нарастания массы миокарда ЛЖ достоверно увеличивается частота выявления поздних потенциалов желудочков (52,4% у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ и 26,7% у пациентов без гипертрофии ЛЖ; /2=4,82; р=0,03)), тогда как регистрация поздних потенциалов предсердий не претерпевает существенных изменений. Полученные результаты можно объяснить тем, что типертрофия левого желудочка

сопровождается увеличением времени деполяризации миокарда, формированием очагов миокардиофиброза и местных внутрижелудочковых блокад, которые Moi ут быть ответственны за задержку миокардиальной активации (Calkins Н. et al, 1989; Kannel W.B., 1992; Vester E.G. et al., 1994; Palatini P. et al., 1995).

В ходе исследования нами не установлено связи между выявлением поздних потенциалов желудочков и предсердий у больных ГБ с нарушениями систолической функции ЛЖ, тогда как нарушения диастолической функции ассоциировались с нарушениями электрофизиологических cbovtcib миокарда предсердий и желудочков. При этом изменения процессов деполяризации предсердий имели связь с изменениями скорости трансмитрального кровотока (iaK, максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ (Е) составила 0,68±0,02м/с в группе больных с зарегистрированными поздними потенциалами предсердий и 0,5410,04 м/с с их отсутствием; р=0,032),

Табчица 4

Корреляционные связи параметров деполяризаций желудочков но данным ЭКГ высокого разрешения со структурно-функциональными показателя-

ми сердца у больных ГБ

Показатели СУЭКГ-ВР

Пока ja (ели, единицы TotalQRS, мс Under40uV, мс Last40ms, мкВ

г5 Р rS Р г, Р

КСР, мм 0,22 0,11 0,075 0.59 0,06 0,66

(СДР, мм 0,5 0,007 0,30 0,03 -0,28 0.04

КСО, мл 0,27 0,044 0,12 0,38 0,025 0.98

КДО, мл 0,47 0,009 0.28 0.04 -0,19 0,15

УО, мл 0,498 0,009 0.31 0,024 -0,29 0,03

ФВ, % 0.003 0,98 0,05 0,69 -0,27 0,045

ФУ,% 0,08 0,55 0,10 0.47 -0,27 0,045

Vcf 0,04 0,72 0,12 0,4 -0,18 0.19

ТМЖП, мм 0,09 0,54 -0.08 0.59 -0,14 0,31

ТЗСЛЖ, мм 0,11 0,46 -0,04 0,74 -0,16 0,28

ИММЛЖ, г/м2 0,28 0,041 0,02 0.87 -0,27 0,048

Е, см/сек 0,19 0,22 0,06 0,7 0,01 0,93

4, см/сек 0,15 0,36 0,08 0,64 -0,06 0.7

Е/А -0,05 0,23 -0.05 0,75 0,14 0.37

ВЗРН, мс 0,16 0,33 0,15 0.35 -0,07 0,68

ВИР, мс 0,31 0,04 0,26 0,1 -0,23 0.15

ЛП, мм 0,28 0,047 0,09 0,52 -0,03 0,82

тогда как показатели деполяризации желудочков имели взаимосвязь с временем замедления наполнения ЛЖ (ВЗРН) (165,45±7,13 мс в группе больных с зарегистрированными поздними потенциалами желудочков, 184,78±7,54 мс с их отсутствием; р=0,041) и изоволюметрического расслабления (ВИР)

(83,54±3,16мс в группе больных с зарегистрированными поздними по1енциала-ми желудочков, 95,44±4,33 мс с их отсутствием; р=0,039).

Оценивая корреляционную взаимосвязь параметров ЭКГ высокого разрешения с морфомефическими изменениями миокарда, нами установлена связь нарушений электрофизиологических свойств предсердий с конечным систолическим размером и толщиной межжелудочковой перегородки (И1Р и КСР; г,=0,20, р=0,03; ПР и ТМЖП, г5=0,18; р=0,04). В свою очередь нарушения электрофи-зиологичсских свойств миокарда желудочков ассоциировались с увеличением линейных и объемных размеров левого желудочка (гак, ТЫаКЗЯЗ достоверно положительно коррелирует с такими показателями как конечный диастоличе-ский размер, конечный систолический объем, ударный объем, конечный диа-сюлический объем, индекс массы миокарда левого желудочка). Следует отмстить, чю показатель Ьаз140т5 имеет слабую отрицательную корреляционную связь с показателями, характеризующими систолическую функцию левого желудочка (ФВ и ФУ).

В ходе исследования установлена связь изменений параметров ЭКГ высокого разрешения с геометрией ЛЖ. Так, установлено, чю поздние потенциалы предсердий чаще регистрируются у пациентов с концентрической ГЛЖ (в группе больных с нормальной геометрией ЛЖ ПГТГГ регистрировались у 16,1% (6 чел), в группе лиц с эксцентрической ГЛЖ у 15,4% лиц (бчел), а в 1руппе с КГЛЖ у 25% (12 чел)), тогда как в группе с ЭГЛЖ достоверно чаще выявлялись по?диие потенциалы желудочков (в группе больных с нормальной геометрией ЛЖ поздние потенциалы выявлены у 12 человек (30%), с ЭГЛЖ у 16 лиц (41%), у больных с КГЛЖ у 16 человек (32%)). Полученные результаты подтверждены и достоверными изменениями ноказа!елей ЭКГ ВР у больных ГБ с различным типом ремоделирования сердца.

Измеьение 1еометрии ЛЖ у больных ГБ по типу эксцентрической ГЛЖ сопровождается более выраженным снижением ВРС и повышением активности симиатичиско! о о!дела вегетативной нервной сис1емы по сравнению с больными, имеющими нормальную геометрию ЛЖ или концентрическую гипертрофию ЛЖ (8ПШ 32,52+1,58 мс, 40,23+2,78 мс и 32,52+1,58 мс соответственно, р<0,05; ШНР 1,61±0,19, 1,11±0,12 и 1,20±0,12 соответственно; р<0,05). Полученные результаты подтверждают важную роль нейроэндокринных систем,"в частности симпатоадреналовой системы, в возникновении и прогрессировать процессов ремоделирования миокарда у больных с ссрдсчпо-сосудис той пато-ло1 ией, в том числе и гипертонической болезнью.

Метаболические аспекты электрофизиологичсского ремоделирования сердца у больных I ипср|омической болезнью I и II стадии.

В ходе исследования нами установлена взаимосвязь ме!аболических и элек-

трофизиологических нарушений у больных ГБ. Выявлено, что у нациешов с гипсрхолсстеринемией отмечается достоверно более высокие значения дисперсии интервалов О Г, JT и Тарех-Тепс1.

Таблица 5

Показатели стандартной ЭКГ у больных гипертонической болезнью

н уровень общего холестерина сыворотки (М±т)

Показа 1 ели ЭКГ ТСЬ<5,0 ммоль/л (п=47) 1 СИ>5,0 ммоль/л (п=4 9)

Рс1, мс 33,1±0,97 38,24±0,87

ОТ(1, мс 45,5±1,55 53,7±1,61 +

С>Тс1с, мс 44,41±1,34 51,8±1,50*

Лс1, мс 41,7±1,78 47,1± 1,66*

Тарех-Теп<3 с1, мс 40,8±1,71 48,03±1,73*

Примечание. * - > роишь значимости различий р<0,05

В группе больных с повышенным уровнем общего холестерина сыворотки отмечается более частая регистрация как поздних потенциалов предсердий (25% и 11%; %2=5,01; р< 0,05), так и поздних потенциалов желудочков (41% и 26%; %2=4,78; р< 0,05), что свидетельствует о негомогенности процессов деполяризации миокарда с участками замедленного проведения. Полученные результаты подтверждены и достоверными изменениями ряда показа ¡елей ЭК1 высокого разрешения в сравниваемых группах (табл.6)

Таблгща б

Показатели ЭКГ высокого разрешения у больных ГБ в зависимое ш 01

уровня общего холестерина сыворотки (М±т)

Показатели . ТСЬ<5,0 ммоль/л (п=37) ТСЬ>5,0 ммоль/л

(п=75)

Деполяризация предсердий Р

ИР, мс 105,71±2,01 112,50±1,69* 0,035

Шс1ег5иУ, мс 21,40±1,97 21,54±1,73 0,7

Тош1 Р, мкВ 4,99±0,27 4,78±0,17 0,82

Ьа5120тя, мкВ 3,23±0,21 3,41 ±0,18 0,54

Деполяризация желудочков

ТЫаК^, мс 99,04±2,51 98,85±1,95 0~,8

ипс!ег40иУ, мс 36,53±2,62 37,54±1,91 0,67

ЬаБ140т5, мкВ 36,60±3,58 28,43±2,25* 0,028

Примечание: * -уровень значимости различий р<0,05.

Анализируя параметры ЭКГ высокого разрешения у пациентов ГБ с учетом стадии заболевания, нами выявлено, что у больных с I стадией наличие пшер-

■ib

холестсрипсмии сопровождалось увеличением часю1ы ретстрации ППП, ю-гда как разницы в выявлении Г1Г1Ж не было. В группе больных ГБ II стдии с гиперхолссгеринсмией отмечалось увеличение частоты регистрации как ППП, гак и ППЖ.

Корреляционный анализ показателей липидного обмена с параметрами ЭК1' высокого разрешения выявил обратную связь показателя продолжи i ельност и фильтрованной волны деполяризации предсердий (FiP) с уровнем липопротеи-дов высокой плотности (rs=-0,28; р=0,034), а также положительную корреляционную связь среднеквадратичной амплитуды предсердной волны Р с уровнем общего холестерина сыворотки (г,=0,19; р=0,038).

Повышение активности перекисного окисления липидов и снижение анти-оксидантпой защиты ассоциируется с изменениями как процессов реполяриза-ции, так и деполяризации миокарда. У пациентов с удлинением ишервала QT отмечаются достоверно более высокие значения малонового диальдешда (10,30±0,37 мкмоль/сек/л и 7,49±0,48 мкмоль/сек/л соответственно; р=0,027), более низкие глутатионредуктазы (1,43±0,048 MKat/л и 1,67±0,063 MKat/л; р=0,04); изменения уровня каталазы недостоверны Выявлены корреляционные связи между показателем МДА и параметрами ЭКГ высоко! о разрешения (FiP и МДА; rs=0,34, р=0,02; Last20ms и МДА; гч=-0,31; р=0,028; TotalQRS и МДА; гч=0,26; р=0,038). Показатель глутатионредуктазы имел слабую офицательную корреляционную связь со среднеквадратичной амплитудой всей предсердной волны (FotalP) - г^=-0,24; р=0,045. Показатели деполяризации желудочков не имели достоверных корреляционных связей с уровнем глутатионредуктазы Также нами не выявлено достоверных корреляционных связей между показателями процессов деполяризациий предсердий и желудочков с уровнем ка!алазы как маркера активности антиоксидантной системы.

В группе больных ГБ с выявленными поздними потенциалами желудочков ошечались достоверно более высокие значения показателя малоиового диальдешда по сравнению с пациентами без ППЖ (9,28±1,69 мкмоль/ л и 7,46±1,89 мкмоль/ л; р=0,002). Вместе с тем у больных ГБ с наличием ППЖ отмечалась тенденция к снижению активности антиоксидантной системы, что выразилось в снижении значений показателя ГР (1,37±0,07 и 1,53±0,08 MKat/л; р>0,05).

Снижение вариабельности ритма сердца также ассоциируе гея с увеличением активности перекисного окисления липидов. в группе больных с ригидным ритмом сердца (SDNN<21 мс) отмечалось достоверно более высокое значение МДА (9,87±0,51 и 6,61±0,42мкмоль/л; р<0,05) и низкое значение ГР (1,37±0,054 и 1,62±0,05 MKat/л; р<0,05). Это подтверждается резулма1ами проведенною корреляционною анализа между параметрами ПОЛ/АОЗ и показателями кардиоритмографии: нами выявлена отрицательная корреляционная связь

уровня МДА крови с (ть =-0,33; р=0,028), рШ50% (г, =-0,26, р-0,036) и

положительная корреляционная связь с ГИ (г=0,31; р=0,028) и показателем ва-госнмпатическою баланса ГРАНТ (г8 =0,33; р=0,024).

В ходе изучения влияния активности РААС на процессы электрофизиологического ремоделирования сердца нами установлены взаимосвязи активности АПФ с процессами реполяризации желудочков в виде удлинения интервала О Г (0,425±0,006 с у больных с повышенной активностью аш иотензиппревращаю-щего фермента и 0,408±0,007 с у больных с нормальной активностью АПФ, р=0,035) и увеличения дисперсий интервалов конечной части желудочково! о комплекса С^Т - С>Т, Л (С>Тс1 53,7±2,43 и 43,92±2,49 мс, сооше1С1венно, р=0,008; ГГс1 50,4±4,97 и 42,6±2,61 мс, соответственно; р=0,012).

Также выявлены достоверные корреляционные связи между параметрами стандартной ЭКГ и маркерами состояния эффекторного звена ренинапгиоген-зиновой системы (табл. 7)

Таблица 7

Результаты исследования корреляционном связи между параметрами стандартен ЭКГ и маркерами эффекторного звена ренинаш ногензиновои

системы

Показа! ели, единицы АПФ, мкмоль/мин/л Аигио1снз1П1 И, н г/л

г* Р Р

Р,с 0,17 0,18 0,11 0,4

Р<3, С 0,11 0,48 0,07 0,54

СП , с 0,35* 0,018 0,20* 0,044

ОТс, с 0,41* 0,008 0,24* 0,026

Рё, мс 0,18 0,11 0,07 0,46

суй, мс 0,28* 0,022 0,12 0,42

ГМ, мс 0,31* 0,01 0,08 0,5

Тарех-Тепс! (1, мс 0,17 0,16 0,09 0,44

*■- достоверная корреляционная связь, р< 0,05

Установлено, что регистрация поздних потенциалов желудочков ассоциируется с увеличением активности ренинангиотензиновой системы (табл 8), что подтвердилось выявленными прямыми корреляционными связями между активностью ангиотензинпревращающего фермента и ангиотензина II с показателями, отражающими процессы деполяризации желудочков (То1аК,Ж8 и активность АПФ, ть=0,32; р=0,01; То1а1СЖ8 и концентрация ангиотензина И; г\ =0,26; р=0,022). Несмотря на то, что нами не установлено достоверных различий в показателях РААС у больных с наличием поздних потенциалов предсердий в последующем были выявлены корреляционные связи между продолжительностью Р)Р и активностью АПФ (гч =0,22; р=0,038).

гиперхолестеринемия у больных ГБ I стадии ассоциирована только с частотой регистрации ППП, а у больных ГБ II стадии - как ППП, гак и ППЖ. Нарушения процессов реполяризации и деполяризации предсердий и желудочков, снижение вариабельности ритма сердца у больных ГБ I и II стадий сопровождаются повышением активности процессов перекисного окисления липидов, что проявляется повышением уровня малонового ди-альдегида.

6. Повышение активное!и эффекторного звена РААС у больных ГБ ассоциировано с нарушением электрофизиологических свойств миокарда. Нарушения процессов реполяризации желудочков у больных пшерто-ниической болезнью ассоциированы с повышением активности АПФ, а процессов деполяризации желудочков - с повышением активности АПФ и концентрации АТИ.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется расширить объем обследования при диагностике гипертонической болезни, включив в него оценку дисперсий конечной части желудочкового комплекса (QTd, JTj, TapcxTendd), волны Р (Pd), проведение сигнал-усредненной ЭКГ высокого разрешения с оценкой поздних потенциалов предсердий и желудочков, особенно для больных старше 60 лет мужского пола и лиц со структурно-функциональным ремоделированием сердца.

2. При регистрации у пациентов, страдающих гипертонической болезнью I и II стадии поздних потенциалов предсердий, поздних потенциалов желудочков, ригидного ригма сердца (SDNN< 21 мс), дисперсии интервала QT>60 мс, дисперсии продолжительности зубца Р>50 мс рекомендуется проведение хол геровского моншорирования ЭКГ в связи с высокой вероятностью выявления нарушений ритма сердца.

Список опубликованных работ

1. Вегетативная регуляция ритма сердца и показатели сигнал-усредненной ЭКГ у больных гипертонической болезнью // Consilium medicum. Артериальная ги-пертензия.-2005.-т.11 -№1.- С.252-257. В соавт. с В.И. Рузовым, Р.Х.Гимаевым, В.А. Разиным, О.В.Лукъяненко, А.Н. Сапожниковым.

2. Коррекция поздних потенциалов желудочков медикаментозными и немедикаментозными методами у больных гипертонической болезнью // Клиническая медицина.-2007. -№8 - С.37-40. В соавт. с В.И. Рузовым, Д.П. Драповой, В.А. Разиным, Х.Б. Ауади, С А.Шарангиным.

3. Диастолическая функция левого желудочка и состояние периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: Материалы

zz

XXXXI межрегиональной научно-практической конференции врачей. - Ульяновск, 2006,- С.162-164 В соавт. с Р.Х.Гимаевым, В.А.Разиным, А Н.Сапожниковым.

4. Анали i сосудистых пока штелей у больных гипертонической болезнью пожилого возраста // Общество, государс1во и медицина для пожилых- Материалы III Всероссийской научно-практической конференции врачей. - Москва, 2006,-С 79 В соавт. В.А.Разиным, В.И.Рузоным, Р Х.Гимаевым, А.Н Сапожниковым, С.А LUapaiu иным.

5 Тендерные особенности i смодинамики у больных гиперюнической болезнью пожилого возраста // Общество, государство и медицина для пожилых- Материалы III Всероссийской научно-практической конференции врачей. - Москва, 2006.-С.80 В соавт с В.А. Разиным, В.И Рузовым, А.Н.Сапожниковым, Р.Х.Гимаевым, Х.Б.Ауади.

6. Влияние структурно- функциональных изменений миокарда левого желудочка на показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью // Модернизация здравоохранения и современные вопросы медицины: Материалы XXXXII межрегиональной научно-практической конференции врачей. - Ульяновск, 2007 - С. 56-58. В соавт. с H.H. Кукушкиной, Н А Ознобихиной, О Н.Еремеевой.

7. Изменения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных гиперюнической болезнью на фоне озонотерапии // Материалы 1-й конференции молодых ученых медико-биологической секции по-вопжсксй ассоциации государственных университетов - Ульяновск, 2007,-C.I87. В соавт. с Р.Х Гимаевым, В.А. Разиным.

8. гендерно-возрастные особенности ремоделирования сердца у больных apie-риатьной гипертонией // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национальною проекта и демографической политики в системе здравоохранения: Материалы XXXX1II межрегиональной научно-практической конференции врачей. - Ульяновск, 2008,- С.68-69. В соавт. В.И. Рузовым, М.В.Крео! ьяниновым, Р.Х 1 имаевым.

9 Диастолическая функция левого желудочка и показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демо1рафической политики в системе здравоохранения: Материалы ХХХХШ межрегиональной научно-пракшческой конференции врачей. - Ульяновск, 2008 - С.72-74. В соавт с В И. Рузовым, Н.Н Кукушкиной, М.В. Кресгьяниновым.

10 Особенности элекфофизиологического ремоделирования сердца у больных гипертонической болезнью пожилого возраста // Инновационные технологии в гуманитарных науках,- Труды международной конференции - Ульяновск, 2008.-С 212. В соавь с Р X 1 имаевым, В.И.Рузовым, В.А Разиным

Подписано в печать 10.11 08 Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Уел п л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №111/5Y&

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л.Толстого, 42

В настоящее время проблема гипертонической болезни (ГБ) остается одной из актуальных в современной кардиологии. Гипертоническая болезнь является одной из наиболее распространенных форм патологии сердечнососудистой системы (7-й отчет Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления, 2004), а по распространенности приняла характер неинфекционной пандемии, значительно опережая ишемическую болезнь сердца (WHO 1999; Гогин Е.Е., 1997; Оганов Р.Г., 1999). Развитие гипертонической болезни детерминировано множеством сложно взаимодействующих гемодинамических, нейрогумораль-ных, метаболических и рядом других факторов (Шмидт Р., 1999; Чазова Е.И., 2001;Крюков H.H., 2002). Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, у большинства людей последовательно, различными патогенетическими путями приводит к специфическим органным поражениям, трансформируясь из фактора риска в заболевание. В последние годы при изучении патогенеза артериальной гипертонии (АГ), ее осложнений и проблемы стратификации риска, а также при разработке оптимальных подходов к лечению большое внимание уделяется сердечно-сосудистому ремоделированию. Этот термин объединяет весь комплекс изменений размеров, формы, структуры, биохимических и функциональных свойств миокарда и сосудистой стенки под влиянием различных факторов (Maisch В., 1996). Применительно к гипертоническому сердцу это понятие включает в себя различные варианты геометрии левого желудочка в зависимости от эхокардиографических параметров, а также комплекс изменений на гистологическом уровне (Кузнецов Г.П., 2002).

Однако поражение сердца при ГБ проявляется не только морфофунк-циональным ремоделированием левого желудочка, но и изменениями электрофизиологических свойств кардиомиоцитов. Определяющим условием для возникновения нарушений ритма сердца признается наличие структурной патологии сердца, которая превращается в нестабильный субстрат под действием различных экзо- и эндогенных функциональных факторов (Попов В.А., 2006; Иванов Г.Г., 2007). Согласно определению, приводимому в работах М. Franz и соавт., S. Nattel и соавт., термин «ремоделирование» означает структурные и электрофизиологические изменения, способствующие возникновению и поддержанию нарушений ритма сердца (Nattel S. et al., 2003). Под электрофизиологическим ремоделированием миокарда подразумевают комплекс молекулярных, метаболических и ультраструктурных изменений кардиомиоцитов и внеклеточного матрикса, обусловливающих нарушение электрофизиологических свойств и ассоциирующихся с патологическими электрофизиологическими и электрокардиографическими феноменами, сопровождающими структурное ремоделирование миокарда (Меерсон Ф.З., Иванов Г.Г., 2007). Таким образом, под термином «электрофизиологическое ремоделирование» понимают весь комплекс изменений электрофизиологических свойств миокарда, обусловленный структурно-функциональными изменениями сердца при ГБ.

Изучение процессов электрофизиологического ремоделирования является важной задачей и одной из актуальных проблем диагностики в современной кардиологии. Только при получении максимально полной информации об электрических процессах в миокарде возможна ранняя диагностика патологий сердца. Особенно это актуально для пациентов ГБ, у которых имеется относительно низкая выявляемость нарушений сердечного ритма. Но ряд механизмов, лежащих в развитии и прогрессировании артериальной гипертонии (гиперактивность симпатоадреналовой системы, электролитные и гормональные сдвиги и др.) наряду с морфофункциональными нарушениями могут играть важную роль в аритмогенезе (Saadeh A.M., Jones J.V., 2002).

В последние годы установлена тесная связь между изменениями электрофизиологических свойств сердца (увеличение продолжительности и дисперсии интервала QT, снижение вариабельности ритма сердца, регистрация поздних потенциалов желудочков (ППЖ)) и возникновением тяжелых жизне-угрожающих аритмий. Однако в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные комплексному изучению особенностей изменений электрофизиологических показателей сердца т.н. «электрофизиологического ремодели-рования» у больных ГБ с учетом различных модифицируемых и немодифици-руемых факторов.

Цель исследования:

Установить характер и определить модифицируемые и немодифицируе-мые факторы электрофизиологических нарушений миокарда у больных гипертонической болезнью I и II стадий.

Задачи исследования:

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер и выраженность электрофизиологических нарушений у больных гипертонической болезнью I и II стадий.

2. Установить гендерно-возрастные особенности электрофизиологических нарушений у больных гипертонической болезнью I и II стадий.

3. Изучить особенности электрофизиологических нарушений в зависимости от структурно-функционального состояния сердца у больных гипертонической болезнью.

4. Установить связь электрофизиологических нарушений с показателями липидного обмена, перекисным окислением липидов, антиоксидантной защитой, а также активностью ренинангиотензиновой системы у больных гипертонической болезнью I и II стадий.

Научная новизна

В ходе исследования проведен комплексный анализ изменений электрофизиологических показателей сердца (стандартная ЭКГ с оценкой дисперсий интервалов, сигнал-усредненная ЭКГ высокого разрешения, оценка вариабельности ритма сердца, холтеровское мониторирование ЭКГ) у больных гипертонической болезнью I и II стадий в зависимости от гендерно-возрастных, биометрических, кардиогемодинамических, метаболических факторов. Получены новые данные об электрофизиологических характеристиках сердца в группе больных гипертонической болезнью разного возраста, пола, конституции в зависимости от стадии заболевания. Оценен электрофизиологический статус сердца у больных гипертонической болезнью I и II стадии в его взаимосвязи со структурно-функциональными характеристиками, полученными по результатам эхокардиографического исследования сердца. Выявлены связи между электрофизиологическим ремоделированием сердца у больных гипертонической болезнью I и II стадий и метаболическими изменениями (липид-ный профиль, маркеры перекисного окисления липидов, состояние эффектор-ного звена ренин-ангиотензиновой системы).

Положения выносимые на защиту

1. Характер и выраженность электрофизиологических нарушений сердца у больных гипертонической болезнью I и II стадий зависит от возраста, пола и массы тела.

2. Нарушения электрофизиологических процессов в миокарде больных гипертонической болезнью I и II стадий коррелируют со структурно-функциональными изменениями сердца.

3. Нарушения процессов реполяризации и деполяризации миокарда у больных гипертонической болезнью ассоциируется с дислипидемией, повышением активности перекисного окисления липидов и ренинангио-тензиновой системы.

Практическая ценность

Полученные результаты позволяют рассматривать влияние модифицируемых (масса тела, липидный профиль, состояние перекисного окисления липидов и активности ренинангиотензиновой системы, геометрия сердца) и немодифицируемых (пол, возраст) факторов на изменения электрофизиологических свойств сердца. Представленные результаты указывают на важность оценки изменений электрофизиологических свойств миокарда как одного из составляющих компонентов ремоделирования сердца и всего сердечно-сосудистого континуума. Выявленные особенности изменений электрофизиологических свойств миокарда в зависимости от гендерно-возрастных и метаболических аспектов, а также структурно-функционального состояния сердца позволяют прогнозировать вероятность возникновения нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью.

Внедрение результатов исследования

Результаты данных исследований используются при комплексном обследовании больных гипертонической болезнью в Ульяновском областном клиническом госпитале ветеранов войн.

Результаты исследования используются в учебном процессе для студентов медицинского факультета Института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, а также слушателей факультета постдипломного образования.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на 41 научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск,2006); 42 научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2007); 42 научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2008); 3-м Всероссийском научно-практическом конгрессе " Общество, государство и медицина для пожилых " (Москва, 2007); Конференции молодых ученых поволжской ассоциации государственных университетов (Ульяновск 2007).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, профессиональных болезней и пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя списка литературы, включающего 202 источников, в том числе 87 отечественных, 115 иностранных. Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. Работа выполнена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами, 15 рисунками.

- 141 -ВЫВОДЫ

1. У мужчин, страдающих гипертонической болезнью, достоверно чаще наблюдаются нарушения процессов деполяризации предсердий в виде регистрации поздних потенциалов (у мужчин 30,2%, у женщин 10,9%; Х2=6,78; р=0,009).

2. Среди больных ГБ нарушения процессов реполяризации и деполяризации предсердий чаще наблюдаются у пациентов старше 60 лет, по сравнению с больными молодого возраста. При этом отсутствуют возрастные отличия по частоте регистрации поздних потенциалов предсердий и желудочков. Для пожилых больных гипертонической болезнью характерно дополнительное, относительно практически здоровых лиц, удлинение интервала QT.

3. Избыточная масса тела и ожирение у больных ГБ сопровождается достоверным увеличением частоты нарушений процессов деполяризации желудочков, увеличением продолжительности и дисперсии интервала QT. Отсутствует взаимосвязь массы тела с изменениями процессов деполяризации предсердий.

4. Нарушения процессов деполяризации миокарда у больных ГБ связаны с типом геометрии сердца и состоянием диастолической функции ЛЖ. У больных с концентрической гипертрофией левого желудочка чаще регистрируются 111111, а при эксцентрической гипертрофии левого желудочка - 1111Ж. При этом степень гипертрофии коррелирует только с частотой регистрации ППЖ и не коррелирует с 111111.

5. Характер электрофизиологических нарушений сердца ассоциирован с уровнем общего холестерина сыворотки и стадией заболевания. При этом гиперхолестеринемия у больных ГБ I стадии ассоциирована только с частотой регистрации 111111, а у больных ГБ II стадии - как lililí, так и ППЖ. Нарушения процессов реполяризации и деполяризации предсердий и желудочков, снижение вариабельности ритма сердца у больных ГБ I и II стадий сопровождаются повышением активности процессов перекисного окисления липидов, что проявляется повышением уровня малонового диальдегида.

6. Повышение активности эффекторного звена РААС у больных ГБ ассоциировано с нарушением электрофизиологических свойств миокарда. Нарушения процессов реполяризации желудочков у больных гипертониической болезнью ассоциированы с повышением активности АПФ, а процессов деполяризации желудочков - с повышением активности АПФ и концентрации АТП.

- 143

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Рекомендуется расширить объем исследований при диагностике гипертонической болезни, включив в него оценку дисперсий конечной части желудочкового комплекса (С^Та, Л\1, ТарсхТепс1с1), волны Р (РД проведение сигнал-усредненной ЭКГ высокого разрешения с оценкой поздних потенциалов предсердий и желудочков, особенно для больных старше 60 лет мужского пола и лиц со структурно-функциональным ремоделиро-ванием сердца.

2. При регистрации у пациентов, страдающих гипертонической болезнью I и II стадии поздних потенциалов предсердий, поздних потенциалов желудочков, ригидного ритма сердца (8ЭКЫ< 21 мс), дисперсии интервала (ЗТ>60 мс, дисперсии продолжительности зубца Р>50 мс рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ в связи с высокой вероятностью выявления нарушений ритма сердца

- 144