Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Факторный анализ развития эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза у детей в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири

На правах рукописи

Р Г Б ОД ¿6 № Ь93

Овчинникова Елена Львовна

ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО И ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССОВ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14.00.30- Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Овчинникова Елена Львовна

ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО И ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССОВ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14.00.30- Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ДАЛМАТОВ В.В.

Научный консультант

кандидат медицинских наук АКСЮТИНА Л.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук РУДАКОВ Н.В. кандидат медицинских наук ВАИТОВИЧ М. А.

Ведущая организация:

Новосибирский Научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РФ

Защита состоится < 1999 г. в « /V » часов на заседанш

диссертационного совета Д 084 30.03.при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ОГМА.

:ится в

Автореферат разослан «

»

1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.Н. ГОТВАЛЬД

Общая характеристика работы. j v . . ,

Актуальность проблемы. В настоящее время туберкулез относится к наиболее актуальным проблемам здравоохранения даже в развитых странах . мира (Rieder NLL, Chretien J., 1995;. Kenneth'"t£ 'fcastn^i'098;--Доклад-"ВОЗ, 1993). .

В России эта проблема в последние десятилетия обострилась в результате социально-экономического кризиса, существенного ухудшения усло-. вий жизни населения, сокращения объема противотуберкулезных мероприятия Особую актуальность представляет туберкулез у детей. Начиная с 1991 года, высокие темпы роста заболеваемости и болезненности туберкулезом у детей стали характерной и весьма тревожной тенденЦЙ'ёиг'(Приймак A.A..1995). N ...... ."

Различные авторы в^воих исследованиях, выделяют многие'факторы, способствующие > возникновению^ локальных ^форм тубеокулеза1 удетей! а именно: несвоевременную диагностику первичного инфицирования" й"'существование скрытого резервуара туберкулезйой йнфёкции (Аксютйна'Л.П.; 1990); неэффективную иммунизацию вакциной БЦЖ (СухаНоеск:ий^е.П.,,«199,&);яКон-такть! детей с источниками туберкулезной инфекции (Пучков К.Г., 1995); общее снижение резистентности детского населения к различным,; инфекционным заболеваниям и, в том числе, к туберкулезу (Аксенова В.А., 1995)'.'.Прчу1'этом, все авторы единодушно отмечают недостаточную эффективность существующей системы противотуберкулезных мероприятий у детей в качественно новых социально-экономических условиях (Король О.И., Степанов Г:А., 1997; Девятков М.Ю.,1999).

В литературе последних лет продолжает Ь'Стро дискутироваться вопрос об эффективности иммунизации против туберкулеза', о кратности и периодичности иммунизации (Аксенова В.А., Митинская Л.Д., 1996; Урсов И.Г., 1991; Roche Paul W.; 1995). Многие авторы указывают на снижение специфичности и информативности туберкулинодиагностиКи,Л~кан:' основного метода своевременного выявления туберкулеза у детей (Чёрнушенко Е.Ф., '1996; Мо-танова Л.Н., 1995; Gocmen А.,1994). Неоднозначно мнение ученых о необходимости и безвредности проведения химиопрофилактики туберкулеза у детей (Костык О.П., 1997).

В апреле 1993 года ВОЗ предложила новую концепцию профилактики туберкулеза среди детей в России: отказ от массовых методов туберкулино-диагностики, пересмотр календаря ревакцинаций концентрации лечебных и противоэпидемических мероприятий у, бактериовыделителей: (Отечественные ученые также вносят свои предложения по. совершенствованию .системы противотуберкулезной помощи детям, в т.ч. по изменению схем иммунизации, методов выявления больных и инфицированных и другие меры (Горовенко Л.И., 1995; Богданова Е.В.; Овсянкина Е.С., 1997).

Однако, принимая во внимание рекомендации, ВОЗ и ,предложения отечественных ученых, крайне важно учитывать региональные-особенности социальных, экологических, эпидемиологических условий, опыт работы противотуберкулезных служб и определить- оптимальную, социально-значимую и

экономически обоснованную систему профилактических мер для конкретной территории (Аренский В.А.; Борщевский В.В., 1997).

Цель исследования. Установить степень влияния ряда основных факторов на развитие эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза у детей для обоснования необходимости коррекции системы управления , заболеваемостью.

Задачи исследования.

1. Изучить проявления и тенденции эпидемического и инфекционного процессов туберкулезной инфекции в популяции детей в период интенсивного роста заболеваемости.

2. Выявить приоритетные факторы и установить степень их влияния на динамику заболеваемости, риска инфицирования микобактериями туберкулеза и развитие осложненных форм туберкулеза у детей.

3. Провести анализ эффективности иммунопрофилактики туберкулеза у детей в конкретных эпидемиологических условиях.

4. Разработать математическую модель развития эпидемического процесса туберкулеза у детей на основе многофакторного корреляционно-регрессионного анализа.

5. Разработать предложения по совершенствованию системы управления заболеваемостью туберкулезом у детей.

Научная новизна. Впервые разработана математическая региональная модель развития эпидемического процесса туберкулеза у детей под действием совокупности причинных факторов.

Проведен научно-обоснованный анализ эффективности иммунопрофилактики против туберкулеза среди детей в конкретной эпидемиологической ситуации. В результате анализа доказано, что в современных условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации защитное действие своевременной вакцинации БЦЖ составляет г| =58% (достоверность 99%), I ревакцинации БЦЖ - г) = 72% (достоверность 99%), предложено проводить I ревакцинацию на 1-2 года ранее установленного приказом министерства здравоохранения РФ.

Разработана и внедрена в практику здравоохранения методика углубленного поиска источников туберкулезной инфекции у детей, что позволило увеличить охват наблюдением детей по IV группе диспансерного учета в 1,7 раз и стабилизировать уровень заболеваемости у детей в последние три года.

Разработаны качественные показатели деятельности противотуберкулезных служб по профилактике туберкулеза у детей с применением метода нормирования показателей и ранжирования административных территорий.

Практическая значимость. Использование в эпидемиологическом

надзоре за туберкулезной инфекцией предложенной математической модели

позволяет прогнозировать заболеваемость туберкулезом и риск инфициро-4

вания микобактериями туберкулеза у детей в зависимости от сочетания действующих факторов. Реализация наших предложений по совершенствованию противотуберкулезных мероприятий у детей способствовало увеличению иммунной прослойки детей 6-7 летнего возраста на 31 %±1,5 (t>2)n снижению уровня заболеваемости детей 7-9 летнего возраста на 27%±1,2 (t>2); а также повышению эффективности противоэпидемических мероприятий в связи с более полным выявлением источников туберкулезной инфекции у детей.

Ранжирование административных территорий в пределах г. Омска по уровню противотуберкулезной помощи детям, с использованием современных информационных технологий, позволило повысить качество эпидемиологического надзора и эффективность управленческих решений.

Использование в оперативной работе электронных баз данных на лиц, заболевших активными формами туберкулеза, в том числе детей, помогает значительно снизить трудозатраты на всех этапах прохождения и обработки информации, повысить качество оперативного анализа.

Внедрение в практику.

1. По результатам исследования разработаны и изданы приказы городского центра Госсанэпиднадзора и департамента здравоохранения г. Омска № 37/434 от 7.12.95 г. «Дополнительные меры по профилактическому выявлению больных туберкулезом» и № 222/11 от 30.05.97 г. «О неотложных мерах по профилактике туберкулеза среди детей и подростков». В соответствии с данными приказами с 1994 года в практику здравоохранения г. Омска внедрены следующие предложения:

• проведение I ревакцинации БЦЖ детям 6-летнего возраста до поступления в школу;

• повторная туберкулинодиагностика детям с сомнительными туберкулиновыми пробами перед ревакцинацией БЦЖ;

• методика (схема - анкета) углубленного поиска источников туберкулезной инфекции у детей больных туберкулезом и инфицированных;

• методика анализа повозрастной динамики результатов туберку-линодиагностики, первичного инфицирования и контроль за полнотой дообследования в противотуберкулезном диспансере.

2. Разработана и внедрена в практику центра Госсанэпиднадзора центрального административного округа электронная база данных «Инфекционная заболеваемость» / Овчинникова Е.Л., Соловьева Н.М. /

3. Изданы методические указания «Электронная база данных Инфекционная заболеваемость» I Далматов В.В., Стасенко В.Л., Гапоненко Г.Е.,Важенина И.В., Овчинникова E.J1. и др./

4. Разработаны качественные показатели деятельности противотуберкулезных служб (противотуберкулезных диспансеров, лечебно-профилактических учреждений, центров госсаэпиднадзора) по профилактике туберкулеза у детей; создано электронное приложение в формате Excel для автоматизации расчетов и ранжирования.

5. Изданы 2 информационных письма «Совершенствование иммунопрофилактики туберкулеза в г. Омске», «Методика выявления источника туберкулезной инфекции у детей», утвержденные департаментом здравоохранения Г.Омска (1999 ГОД). ^ •.bbi. ^ - . i ;

6. Материалы работы использованы в информационных бюллетенях, методических письмах городского центра Госсанэпиднадзора В 1994-1997г.г.

7. Результатам; исследования используются а учебном процессе на., кафедрах эпидемиологии,^'фтизиатрии и факультета усовершенствования врачей Оме кой госуда рстве н н ой медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. В последнее десятилетие отмечаются негативные тенденции развития эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза у детей (темп прироста заболеваемости-8,7%+0,2, темп прироста риска инфицирования 14,6%±0,3). Эти изменений определ^ю^сЙ^ЯДбм причинньк факторов, имеющих различное ранговое значение. =!

2. Математическое моделирование эпидемического процесса туберкулеза у детей способствует более эффективному управлению заболеваемостью-туберкулезом и своевременной коррекции противотуберкулезных мероприятий.

/; 3. Внедрение наших разработок в практику здравоохранения привело к' заметному повышению качества и эффективности противотуберкулезной помощи детям и позитивно отразилось на динамике эпидемического процесса туберкулеза.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на городских обществах фтизиопедиатров, совещаниях эпидемиологов и фтизиатров, областном совещании по профилактике инфекционных заболеваний; на II! съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров в Екатеринбурге; на I научно-практической конференции по проблемам санитарно-эпидемиологического благополучия населения центрального округа г.Омска.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, глазы «материалы и методы», 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 189 отечественных и 72 иностранных работ. Работа изложена на 165 страницах компьютерной верстки, содержит 33 таблицы и 48 рисунков.

Содержание работы:

Материалы и методы: С целью оценки развития эпидемического процесса туберкулезной инфекции у детей были изучены данные заболеваемости, болезненности, инфицирования микобактериями туберкулеза, охвата прививками вакциной БЦЖ, результаты обследования туберкулинодиагности-

кой у 240 тыс. детей в возрасте до 14 лет города Омска за период с 1986 -1998 годы.

При анализе эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий были использованы материалы годовых отчетов городского центра Госсанэпиднадзора и городского противотуберкулезного диспансера за период 1991 - 1998 гг., а также материалы рейдовых проверок, поликлиник, детских объединений, роддомов, стационаров, школ и дошкольных образовательных учреждений.

С целью выявления дополнительных факторов развития эпидемического процесса туберкулеза у детей и построения математической модели были изучены материалы Областного комитета охраны окружающей среды по антропогенному загрязнению воздуха на территории г. Омска за период 1993 -1998 г.г. и годовые отчеты бактериологической лаборатории городского противотуберкулезного диспансера за период 1987 - 1998 г.г.

С целью установления причинных факторов, оказывающих влияние на формирование различных проявлений инфекционного процесса у детей были изучены материалы на 187 детей, в возрасте 5 мес. -14 лет заболевших в период 1993 - 1998 г.г. на территории г. Омска. Для этого была разработана «Карта на больного туберкулезом ребенка» из 50 пунктов. Карта включала паспортные данные, данные по туберкулинодиагностике и иммунизации против туберкулеза; оценку физического развития и перенесенные заболевания; способ выявления больного ребенка и динамику его наблюдения, сведения о наличии химиопрофилактики, характеристику источников инфекции. Источниками информации для карты послужили истории развития ребенка (ф. № 112 и № 23), истории болезни (ф. №1030), карты регистрации профилактических прививок (ф. № 63).

В работе применялись эпидемиологический, математический и иммунологический методы исследования .Были использованы методики эпидемиологического анализа: прямолинейное выравнивание динамического ряда показателей заболеваемости и прогнозирование методом наименьших квадратов. Оценка тенденции проводилась по В.Д. Белякову с соавторами (1987г.) с использованием, предложенных им градаций темпа прироста. Оценка достоверности тенденций и показателей проводилась с помощью критерия СтьюдентаОД. Оценка направления и силы связи, а та« же количественной зависимости между характеристиками эпидпроцесса туберкулезной инфекции у детей и отдельными факторами среды проводилась с помощью корреляционного и регрессионного анализов.(Дегтярев A.A., 1982; Шиган E.H., 1986). Анализ карт больных и инфицированных туберкулезом детей проводился с помощью методов описательной статистики и однофакторного дисперсионного анализа. Разработка математической модели заболеваемости туберкулезом у детей основывалась на методах множественного корреляционно-регрессионного анализа (Дегтярев A.A., 1982).

Оценка динамики туберкулезной чувствительнссти проводилась по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и результатам клинико-рентгенологического обследования в противотуберкулезном диспансере. Постановка пробы Манту и интерпретация ее результатов проводилась в соот-

ветствии с действующими приказами МЗ РФ № 345 от 18.12.97г. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи в стране». Диагностика первичного инфицирования проводилась в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР от 1980 г. «Особенности интерпретации пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л при определении «виража» туберкулиновых реакций у детей и подростков и методика определения инфицированности туберкулезом» и методическими рекомендациями МЗ РСФСР от 1987г. «Выявление первичного инфицирования и контингентов детей для химиопрофилактики туберкулеза».

Все материалы исследования обрабатывались с помощью статистических функций электронных таблиц Excel 7.0 в операционной среде Windows на ПК класса Pentium 166 MX.

Результаты исследования и их обсуждение.

I. Характеристика эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза у детей.

Анализ динамики основных эпидемиологических показателей туберкулеза у детей за период 1986 - 1998 г.г. показал выраженную тенденцию их к росту. Темп прироста показателей заболеваемости туберкулезом составил 8,75%±0,2; риска инфицирования - 14,6%±0,3, при этом, наиболее интенсивный рост всех показателей произошел в период 1993 - 1996 г.г. (t>2). В 19971998 г.г. показатели заболеваемости туберкулезом у детей стабилизировались на уровне 18,0 на 100 тыс. В период интенсивного роста заболеваемости наблюдалось и значительное ухудшение структуры: доля малых форм туберкулеза снизилась с 95% в 1993 году до 74% в 1998 году, стали регистрироваться случаи инфильтративного туберкулеза легких (7 случаев, в т.ч. с бак-териовыделением - 3 случая) , ежегодные летальные исходы (по 1 случаю в год). Внелегочные формы туберкулеза составили 18%±0,9 (34 случая), из них более половины (23) случаев - туберкулез мочевой системы.

Уровень инфицированности , «виража» туберкулиновых проб у детей в 1,5-24 раза превышает показатели эпидемиологического благополучия, рекомендованные МЗ РФ и ВОЗ. (Табл.1).

Выраженный рост числа детей 1-14 лет с положительными пробами (Т пр. = 5,5%±0,2, t>2) и с первичным инфицированием (Т пр. = 3,5%±0,1,t>2) отражает усиливающееся воздействие экзогенного резервуара туберкулезной инфекции. Наибольший риск инфицирования микобактериями туберкулеза имеют дети в возрасте от 3 до 6 лет (15,9%±0,2, t>2), но в последние 3 года, резко (в 4 раза), повысился риск инфицирования и среди школьников (7-14 лет) и приблизился к уровню дошкольников (с 4,0% в 1996г. до 15,5% в 1998 г.). Наряду с этим, увеличился риск инфицирования у детей 3-х летнего возраста, что свидетельствует об усилении влияния семейного источника.

Таблица 1. Показатели «виража» туберкулиновых проб, риска инфицирования и уровня туберкулинонегативных детей г. Омска в сравнении с показателями эпидемиологического благополучия

Критерии Показатели Сравнение показателей (в сколько раз)

г. ОМСК, 1998 г. Рекомендов энные МЗ РФ и ВОЗ

Удельный вес туберкулинонегативных детей 1-14 лет (%) 19,8% 35-45 < в 1,8-2,3

Удельный вес туберкулинонегативных детей 1-7 лет (%) 33% 60-50 < 1,5-1,8

Удельный вес туберкулинонегативных детей 7-14 лет (%) 11% 40-30 < в 2,7 - 3,6

«Вираж» туберкулиновых проб у детей 1-14 лет (%) 2,4% 0,3-1,5 > в 1,6-8

«Вираж» туберкулиновых проб у детей 1 - 3 лет (%) 1,2% 0,05-0,3 > в 4 - 24

Гиперэргические реакции на туберкулин у детей 1-3 лет (%) 0,18% 0,0-0,25 соответству ет

Риск инфицирования микобак-териями туберкулеза у детей 1 -14 лет (%) 15,4% 0,01% >1540

II. Многофакторный анализ развития эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза у детей. Математическая модель. „

Многофакторный анализ динамики риска инфицирования и заболеваемости туберкулезом детей позволил выявить приоритетность причин и условий, определяющих развитие эпидемического и инфекционного процессов, их направление и силу влияния. Исследовались лишь те факторы, которые имеют логическую причинно-следственную связь с проявлениями заболеваемости и могут быть в какой-то степени устранены системой медицинских мер.

Было установлено, что риск инфицирования детей, прежде всего, определялся количеством зарегистрированных очагов (коэффициент корреляции г = 0,94) и качеством противоэпидемических мероприятий, направленных на изоляцию источника. Коэффициент корреляции между риском инфицирования у детей и своевременной госпитализацией бактериовыделителей составил г = -0,93.

Уровень и динамика заболеваемости детей в большей степени зависела от профилактических мероприятий в отношении детей - вакцинации (г = -0,90), а так же от сочетания своевременного выявления взрослых больных туберкулезом и тяжести клинической структуры заболеваемости взрослых

(г = 0,93) (Рис.1). То есть, дефекты специфической профилактики и длительное действие «скрытого» источника без проведения каких-либо противоэпидемических мероприятий способствовали переходу ребенка из состояния инфицированное™ микобактериями туберкулеза в состояние болезни.

На уровень и динамику заболеваемости туберкулезом детей также оказывали влияние изменение свойств МБТ, и прежде всего, лекарственная устойчивость (г = 0,32). За последние 11 лет лекарственная устойчивость к различным антибактериальным препаратам в контингенте больных увеличилась на 89% (с 40% в 1987 г. до 75,6% в 1998 г.) в т.ч. к стрептомицину - с 35% до 65% соответственно, к канамицину с 6,5% до 17%, к рифандину с 8,2% до 20%.

На основании выявленных приоритетных факторов нами рассчитаны математические модели риска инфицирования МБТ и заболеваемости туберкулезом у детей, которые в обоих случаях представлены уравнениями множественной линейной регрессии:

У1 = 14.1 + 0.2Э1 - 0.2а?. (1)

где у1 - риск инфицирования (в %)

а1 - контингет больных с установленным бактериовыделением «бациллярное массив» (показатель на 100 тыс. населения).

аг - госпитализировано впервые зарегистрированных бактериовыде-лителей (в %).

у2 = 5в.9-0,51а1 + 2.4а? (2)

где у 2 - показатель заболеваемости туберкулезом детей (на 100 тыс. детского населения). а1 - охват вакцинацией БЦЖ новорожденных (в %). 32 - смертность от туберкулеза лиц, неизвестных противотуберкулезным диспансерам (на 100 тыс. населения).

Представленные формулы позволяют моделировать (в т.ч. прогнозировать) эпидемический процесс туберкулеза у детей в зависимости от сочетания наиболее значимых факторов, а их применение в автоматизированной системе эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией поможет повысить качество управления заболеваемостью туберкулезом.

В результате факторного анализа инфекционного процесса туберкулеза у детей установлено , что возникновению и развитию локальных форм туберкулеза содействовали: наличие источника инфекции (78%±5,8); дефицит массы тела у ребенка (41%±3,5), возраст 4-6 лет (41 %±3,5); отсутствие по-ствакцинапьной аллергии на втором году жизни (49%±3,7).Развитие осложненных форм туберкулеза сопровождалось нарушением в выявлении и обследовании инфицированных (48%±3,5); тесным контактом с источником-бактериовыделителем (83%±3,5); отсутствием или несвоевременной вакцинацией (10%±2,5 и 33%±3,2 соответственно).

Рис. 1. Схема влияния ряда причинных факторов на динамику заболеваемости туберкулезом у детей 5 мес.-14 лет.

Противоэпидемические мероприятия

Состояние эпидемического процесса туберкулеза у взрослых

Щ.Система противотуберкулезных мероприятий у детей и пути её совершенствования. С целью уточнения особенностей динамики туберкулиновой чувствительности до выявления заболевания и истинных сроков инфицирования был проведен ретроспективный анализ результатов туберкулинодиагностики у 187 детей.

Установлено, что средние сроки инфицирования у заболевших туберкулезом детей зависели от качества их профилактического выявления.(г = -0,84). Зависимость представлена уравнением линейной регрессии:

у = 10.45 + (-0.09) х. (3)

где х - удельный вес детей, выявленных с помощью туберкулинодиагностики (в %),

0,09 - коэффициент регрессии,

у - средние расчетные сроки инфицирования у заболевших туберкулезом детей (в годах).

Снижение доли детей, выявленных с помощью туберкулинодиагностики всего на 10% увеличивает средние сроки инфицирования почти на год. Проведенный анализ также позволил установить, что средний возраст инфицирования ребенка - 3,7 ± 0,8 лет, а средний срок от инфицирования до выявления заболевания - 3,5 ± 0,8 лет.

На учете в противотуберкулезных диспансерах города по IV и VI группам диспансерного наблюдения до выявления заболевания состояло 137 детей из 187 заболевших (73% ± 3,2). Нарушения в обследовании инфицированных и контактных были зарегистрированы у 45 детей (32,8% ± 4,0); химио-профилактику по поводу «виража» туберкулиновых проб и контакта с больным получали 78 человек (55,5% ± 4,2). Таким образом, только у 1/3 детей заболевших туберкулезом не было нарушений в обследовании в период наблюдения до возникновения заболевания. Все эти дети имели малые формы туберкулеза.

Из 187 детей, заболевших всеми формами туберкулеза - 179 (96%±0,3), получили прививку БЦЖ в возрасте до 3-х лет, в т.ч. на 4 - 7 день после рождения - 136 (76%±0,5) детей. Из группы здоровых детей прививку в роддоме получили 89% ±0,3. Разница показателей достоверна (£>2). С помощью однофакгорного анализа установлено, что своевременная , в период новорожденное™, прививка БЦЖ защищает ребенка от возникновения локальных форм тубер^леза на 58% (Р расч.>Р табл.). Установлена сильная, обратная корреляционная связь между охватом своевременной вакцинации и уровнем заболеваемости туберкулезом детей в возрасте до 3-х лет (г= -0,90). У детей привитых и заболевших туберкулезом удовлетворительный рубец (размером 4 мм и более) был сформирован у 126 (71,2% ±3,0).

Из 167 детей в возрасте 7-14 лет, больных туберкулезом, только 30 имели I ревакцинацию (18% ± 3,0), среди здоровых этот показатель составил 45,8% ±0,3% ^>2). Низкий показатель ревакцинации в группе больных объясняется состоянием предшествующего инфицирования. Тем не менее, одно-факторный

анализ показал, что I ревакцинация на 72% гарантирует защиту от заболевания в возрасте 7-14 лет (Р расч. > Р табл.).

В период с 1993 г. по 1997 г. доля детей 6-летнего возраста в числе получивших I ревакцинацию увеличилась с 40% до 86%, параллельно произошло увеличение иммунной прослойки в 6 - 7 летнем возрасте на 31%±1,5 (с 43,2% в 1993г до 56,6% в 1997г) (£>2), В свою очередь увеличение иммунной прослойки позволило снизить заболеваемость детеу 7 -9 летнего возраста на 27%±1,3 (с 14,6 на 100 тыс. в 1994 г. до 10,6 в 1997 г. (£>2). (рис.2)

Рис. 2. Сравнительная динамика охвата детей декретированного возраста I ревакцинацией и уровня заболеваемости детей в возрасте 7-9 лет

I охват прививками в I ревакцинацию

" заболеваемость детей в возрасте 7-9 лег

Зависимость уровня заболеваемости детей в возрастной группе 7-9 лет от величины иммунной прослойки можно представит» в виде уравнения линейной регрессии:

Уз = 53,2 - 0,8а1 (4)

где уз - показатель заболеваемости детей 7-9 лег (на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста)

а1 - охват I ревакцинацией детей 6 летнего возраста (удельный вес от состоящих на учете детей 6-летнего возраста).

Повозрастной анализ результатов туберкулинодиагностики показал, что максимальный уровень туберкулинонегативных детей приходится на возрастную группу -3 года. Сроки проведения I ревакцинации ограничиваются действующим календарем прививок, однако, на рисунке 3 видно, что иммунизация начинается после «пиков» уровней «виража», и заболеваемости, когда

1.3

количество туберкулинонегативных детей падает до минимальных показателей.

Рис.3. Сравнительная характеристика показателей "виража" туберкулиновых проб и заболеваемости туберкулезом у детей (г.Омск,1997 г.)

8 7

о * _ 6

5

. X X

v ш « 4 Я S Я « • ч о. ш а J 5 х с -> Я о 2

1

О

Отмена II ревакцинации в 10 -11 лет увеличила, в среднем, на 5 - 6% количество детей с отрицательными пробами к 14 годам (возраст проведения II ревакцинации). Накопление туберкулинонегативных детей к этому возрасту позволило увеличить охват II ревакцинацией более чем в 2 раза (с 7,5% в 1994 г. до 17% в 1998 г.). Результаты повторной (через 1 мес.) туберкулино-диагностики, проводимой в декретированных возрастах с целью повышения иммунной прослойки были следующие: сомнительные пробы вновь составили большинство -55%, положительные - 28% и отрицательные - 17%, что позволило дополнительно привить почти 115 часть обследованных детей.

Из 187 заболевших туберкулезом детей за период 1993-1998 г.г., у 60 (32,1% ±3,4) были установлены источники инфекции, причем более половины из них - 35 (58,3 ± 6,4) были выявлены одновременно или после установления диагноза у ребенка. Анализ клинических форм туберкулеза у источников показал, что среди них могут быть больные с самыми разными клиническими проявлениями туберкулеза: от процессов с фазой распада легочной ткани, до остаточных изменений в виде цирроза, петрификатов, туберкулём и т.д. Большинство составили больные с активными формами и установленным бактериовыделением (48 из 60). Нами установлено, что особую роль в развитии туберкулеза у детей ( особенно осложненных форм) играет «скрытый» т.е. неизвестный диспансерам источник. Все «скрытые» источники можно условно разделить на два типа:

1. Внесемейные периодические контакты с больным активной формой туберкулеза, как правило с бактериовыделением;

2. Постоянный контакт с больным со скрыто протекающей туберкулезной инфекцией;

, ,с Если наличие контактов I типа обусловлено недостатками в профилактической, работе Лечебной сети, эпидемиологической и фтизиатрической слу^б, ^отсутствием их коордййацииГ'то" во втором случае - недостаточным кд^еств^эм диагностики туберкулеза и особенностями его течения.

^ соответствии ¿'предложенной нами методикой углубленного поиска источников инфекции , все контактирующие с ребенком лица, условно делятся н^.три круга, в .зависимости от степени и длительности контакта. Поиск истрчников инфе'кции проводится не только у больных туберкулезом детей, но и у инфицированных. Все обозначенные контактные лица обследуются на туберкулез.. Применение методики позволило повысить результативность поиска источников инфёйции у детей с 19% в 1995 г. до 78% в 1997 г., а также увеличить количество наблюдаемых по IV группе диспансерного учета контактных детей, приходящихся на одного бациллярного больного - с 1,2 в 1993 г. до 2,1 в 1998 г.

В городе Омске начала складываться автоматизированная система эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией на городском (с 1995 г.) и окружном уровнях (с 1998 г.). на базах центров Госсанэпиднадзора. Для автоматизации эпидемиологического мониторинга были использованы программные средства Microsoft Office , и в частности, Excel 5.0, 7.0; Access 7.0.

Для работы на окружном уровне спроектирована и внедрена электронная база данных «Инфекционная заболеваемость», в состав которой входят данные на больных туберкулезом, в т.ч. детей, и результаты эпидемиологического обследования очагов.

На уровне города, профилактика туберкулеза у детей оценивается по 18 критериям, характеризующим состояние эпидемического процесса туберкулезной инфекции у детей, объем и качество профилактических и противоэпидемических мероприятий. Анализ информации проводится с помощью метода нормирования показателей (Е.А. Шиган, 1985 г.). В данном случае выходной формой является ранжированная оценка совместной работы лечебно-профилактических учреждений , противотуберкулезных диспансеров и центров Госсанэпиднадзора среди детей по территориям. Полученный документ становится объективным обоснованием для принятия решений.

ВЫВОДЫ:

1.Эпидемический процесс туберкулезной инфекции у детей имеет выраженную тенденцию к росту (Т пр. заболеваемости = 8,7%±0,2; Т пр. риска инфицирования = 14,6%±0,3) и находится в прямой зависимости от «тяжести» клинической структуры заболеваемости и болезненности туберкулезом взрослого населения (болезненность г = 0,84, «бациллярное ядро» г = 0,94); степени регистрации и выявления больных взрослых (смертность лиц неизвестных диспансерам - г = 0,93); объема и качества профилактических мероприятий у детей (вакцинация новорожденных г = -0,90).

2. На основании выявленных приоритетных факторов рассчитаны математические модели риска инфицирования микобактериями туберкулеза и заболеваемости туберкулезом у детей. Моделирование эпидемического процесса способствует более эффективному управлению заболеваемостью туберкулеза.

3. К факторам риска возникновения инфекционного процесса туберкулеза у ребенка относятся: наличие источника инфекции (78%±5,8); дефицит массы тела у ребенка (41%±3,5), возраст 4-6 лет (41%±3,5); отсутствие по-ствакцинапьной аллергии на втором году жизни (49%±3,7).

4. В условиях ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу сохраняется защитное действие вакцины БЦЖ: при вакцинации новорожденных л = 58%, при первой ревакцинации г) = 72%.

5. Проведение I ревакцинации против туберкулеза детям в 6-тилетнем возрасте привело к увеличению иммунной прослойки на 31%±1,5 и снижению уровня заболеваемости детей 7 - 9-летнего возраста на 27+1,3%.

6. Целенаправленный углубленный поиск источника инфекции у детей на основе предложенной методики позволил повысить результативность поиска до 78%, а также увеличить соотношение контактных детей, находящихся под диспансерным наблюдением и взрослых бактериовыделителей с 1,2 в до 2,1.

7. Повторная (через 1 месяц) туберкулинодиагностика детям декретированного возраста с сомнительными пробами позволила дополнительно привить 1/5 часть из >-исла обследованных.

8. Использование в эпидемиологическом надзоре за туберкулезной инфекцией современных информационных технологий, методики ранжирования территорий по уровню противотуберкулезной помощи детям способствует повышению качества эпидемиологического надзора и эффективности управленческих решений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аксютина Л.П., Овчинникова Е.Л. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей е г. Омске и факторы, ее определяющие //Вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней, сб.научн.тр.- Москва, 1996,- С. 109 -112.

2. Басова Л.С., Аксютина Л.П., Овчинникова Е.Л. Об изменениях в противотуберкулезной иммунизации детей в г. Омске//Материалы научной конференции, посвященной 200-летию вакцинации инфекционных болезней человека. сб. научн. тр. - Кемерово, 1996.-С.6 - 7.

3. Аксютина Л.П., Овчинникова Е.Л. Эпидемиологический мониторинг туберкулеза в г. Омске // Пробл. туберкулеза-1998-№ 4 С. 14 -15.

4. Е.Л. Овчинникова, Л.П. Аксютина. О сроках проведения первой ревакцинации БЦЖ// Материалы научно-практической конференции врачей

и научных работников, посвященной 75-летию туберкулезной службы Омской области.-Омск, 1998-С.72-74.

5. Овчинникова Е.Л., Аксгатина Л.П. Характеристика источников туберкулезной инфекции у детей и подростков г. Омска // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию туберкулезной службы Омской области,- Омск, 1998-С. 77 - 79.

6. Овчинникова Е.Л., Важенина И.В., Гапоненко Г.Е. Опыт формирования электронных баз данных // Проблемы экологии и здоровья населения: Материалы 5-ой региональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию санэпидслужбы и 60-летию медико-профилактического факультета ОМА.-Омск, 1998-С.78 - 79.

7. Гапоненко Г.Е., Важенина И.В., Овчинникова Е.Л. Организация автоматизированной системы социально-гигиеническорго мониторинга в ЦГСЭН центрального административного округа//Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения округа: материалы I научно-практической конференции в центральном округе.-Омск,1999.-С.З-8. (Опубликовано в Интернет: www.sanepidsgmcad.omskcity.com).

8. Овчинникова Е.Л., Важенина И.В., Шулькин Л.Л., Батурлина С.А., Гнатко Н.В., Соловьева Н.М. Электронные базы данных в работе помощников санитарных врачей (предварительные расчеты экономической эффективности): материалы I научно-практической конференции в центральном округе.-омск,1999.-С.23-28. (Опубликовано в Интернет: www. sanepidsgmcad. omskcity. com).