Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Оптимизация эпидемиологического надзора и системы противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах туберкулезной инфекции в условиях широкого распространения микобактерий туберкулеза, устойчивы

На правахрукописи

Пасечник Оксана Александровна

Оптимизация эпидемиологического надзора и системы противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах туберкулезной инфекции в условиях широкого распространения микобактерий туберкулеза, устойчивых к антибактериальным препаратам

14.00.30 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ

и

ФГУ Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской

области

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Далматов Виктор Васильевич Научный консультант:

кандидат медицинских наук Аксютина Людмила Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Долгих Татьяна Ивановна Леонов Игорь Валерьевич

Ведущая организация: Новосибирский научно-исследова гельский

институт туберкулеза Министерства здравоохранения и социального развития РФ

/к

2004 г. в

«/■С ч

на заседании

Защита состоится

диссертационного совета Д.208.065.03 в Омской государственной медицинской академии (644099, г.Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_» ^^ .2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент ' Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время туберкулез относится к наиболее актуальным проблемам здравоохранения многих стран мира (Rieder N.L., Chretin J.,1995; Vernon A., Khan A.,2002). Эпидемиологическая ситуация в России в последнее десятилетие обострилась в результате социально-экономического кризиса, локальных вооруженных конфликтов, увеличившихся потоковмиграции населения, появления новых групп риска среди населения, появления новых, более агрессивных штаммов микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам (Каяков Л.П.,1999; Шилова М.В.,2001).

Большую актуальность приобрела проблема увеличения количества больных, выделяющих микобактерий туберкулеза (МБТ) с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (Шмелев Е.И., 2000; Чуканов В.И., 2000; Мишин В.Ю.,2001, Марьяндышев А.О. с соавт.,2002). По данным разных авторов множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в контингентах бактериовыделителей встречается с частотой от 8,9% до 65,6% (Pablos-Mendez A., 1998, Нечаева О.Б., 2003) и является одним из ведущих негативных факторов, определяющих низкую эффективность лечения туберкулеза (Кибрик Б.С.,2003, Жук Н.А.,2003). По мнению Степаншина Ю.Г.(1999) феномен лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза следует рассматривать как качественный показатель неэффективности проводимых мероприятий по борьбе с туберкулезом.

Многие исследователи указывают на высокий риск заражения лиц, находящихся в тесном семейном или родственном контакте с больными туберкулезом, особенно детей и подростков (Овсянкина Е.С., Заховаева Е.Н., 2001). Показатели вторичной заболеваемости в очагах туберкулеза в десятки раз превышают общий уровень заболеваемости населения (Фещенко Ю.И., 2002; Аксютина Л.П., 2003; Левашев Ю.Н., 2003).

По мнению ряда авторов, рост заболеваемости населения свидетельствует о дефектах в проведении оздоровительной работы в очагах туберкулеза (Худушина Т.А.,2002, Аксенова К.И.,2002, Сиренко И.А., 2004). Снижение эффективности лечения больных-бактериовьщелителей, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерий туберкулеза, способствует распространению резистентных к противотуберкулезным препаратам штаммов среди здоровых лиц (Краснов Д.В., Андренко А.А.,2003). Недостаточный уровень изоляции детей из очагов туберкулеза является причиной высокой заболеваемости детей, проживающих в окружении бактериовыделителей (Новикова Н.М., 2003). Методы специфической профилактики туберкулеза, в частности вакцинации БЦЖ, имеют ограниченное влияние на эпидемический процесс (Maher D., Chaulet P., 1998; Король О.И., 1999). Неоднозначно мнение ученых о необходимости и безвредности назначения специфического профилактического лечения контактных в очагах туберкулеза (Митинская Л.А.,2003; Аксенова В.А., 2003).

В связи со сложившейся социально-экономических условиях акту "СТ^ДдЦДд^^^ni(рн|и качества и

3

эффективности проводимых противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении туберкулезной инфекции, их влияния на уровень заболеваемости туберкулезом.

Цель исследования: оптимизация эпидемиологического надзора и системы противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах туберкулезной инфекции в условиях широкого распространения хмикобактерий туберкулеза, устойчивых к антибактериальным препаратам. Задачи исследования:

1. Дать общую характеристику эпидемического процесса туберкулеза на территории Омской области за 1994-2003 годы.

2. Представить эпидемиологическую, медико-социальную характеристику эпидемических очагов туберкулеза на территории Омской области.

3. Изучить степень риска заболевания туберкулезом контактных в эпидемических очагах туберкулезной инфекции (в зависимости от типов лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза).

4. Разработать математическую модель прогнозирования риска вторичной заболеваемости в очагах туберкулеза.

5. Предложить усовершенствованную модель эпидемиологического надзора и адекватную систему противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза с учетом изменившейся эпидемиологической обстановки.

Научная новизна

Впервые в условиях ухудшения эпидемиологической ситуации проведен углубленный анализ заболеваемости туберкулезом населения Омской области, показана частота и распространенность явления лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Показана степень риска заболевания лиц, контактирующих с источниками инфекции в эпидемических очагах туберкулеза в зависимости от типа лекарственной устойчивости возбудителя.

Дана оценка качества и эффективности системы противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза в Омской области, показана степень их адекватности сложившейся эпидемической ситуации. Установлена обратная корреляционная связь между качеством противоэпидемических мероприятий и вторичной заболеваемостью в эпидемических очагах туберкулезной инфекции.

Впервые разработана математическая модель прогнозирования риска очаговой заболеваемости в эпидемических очагах туберкулеза. Практическая значимость.

Использование в практике здравоохранения предложенной математической модели оценки риска формирования очаговой заболеваемости лиц, контактировавших с источником туберкулезной инфекции, позволит снизить заболеваемость в очагах туберкулеза за счет более рациональных противоэпидемических мероприятий.

Ранжирование административных территорий Омской области по тяжести эпидемиологической ситуации с использованием современных информационных

технологий, позволяет повысить качество эпидемиологического надзора и эффективность управленческих решений.

Дня ошимизации системы раннего выявления больных туберкулезом в Омской области на основе современных информационных технологий разработано программно-техническое средство «Флюороосмотры».

Использование в оперативной работе программного средства «Флюороосмотры» существенно снижает трудозатраты на всех этапах прохождения обработки информации, повышает качество оперативного слежения за охватом населения групп риска профилактическим флюороосмотром в целях выявления туберкулеза.

Внедрение в практику:

1. По результатам исследований подготовлен совместно с Главным управлением здравоохранения Омской области приказ №229/216 от 7.08.2003 «Об упорядочении активного выявления туберкулеза в Омской области».

2. В целях совершенствования анализа качества и эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза разработан и внедрен «Акт анализа случая заболевания контактного из очага туберкулеза» (Пасечник О.А., Мурзакова И.П.) на уровне врачей фтизиатров противотуберкулезных учреждений г. Омска и районов области (информационное письмо №2224 от 17.06.03г.).

3. Разработано программное средство «Флюороосмотры» (Пасечник О.А., Овчинникова Е.Л., Соловьева Н.М.) для осуществления мониторинга за профилактическими осмотрами населения групп риска в целях выявления туберкулеза и Методическое руководство пользователя программного средства «Флюороосмотры» (утв. приказом ЦГСЭН в Омской области №215 от 7.08.2003г.)

4. В целях совершенствования системы надзора за качеством противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза разработано техническое задание для программного средства «Туберкулез» (Пасечник О.А. Овчинникова Е.Л., Винокурова И.Г.) (утв. главным государственным санитарным врачом Центра Госсанэпиднадзора в Омской области 29.10.04г.).

5. По результатам исследований подготовлены информационно-методические письма «Анализ оздоровительных мероприятий в очагах туберкулеза», «Анализ заболеваемости туберкулезом детей и подростков», «О качестве туберкулинодиагностики в 2003 году».

6. Результаты исследования были включены в информационное письмо «Об эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Омской области в 2002 г.» в Законодательное собрание Омской области (депутатские слушания).

7. Материалы работы использовались в Государственных докладах, информационных бюллетенях Центра Госсанэпиднадзора в Омской области

8. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии и фтизиатрии Омской государственной академии, в Омском областном центре повышения квалификации работников здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. На территории Омской области сохраняются негативные тенденции в развитии эпидемического процесса туберкулезной инфекции: рост показателей заболеваемости, болезненности, смертности населения, утяжеление клинического течения инфекции, изменение характеристик этиологического фактора.

2. Эпидемические очаги туберкулеза, сформированные бактериовыделителями микобактерий, устойчивых к антибактериальным препаратам, представляют собой территории особо высокого риска заболевания контактных. В связи с этим имеется необходимость выделения этих очагов в отдельную приоритетную подгруппу с усиленным режимом противоэпидемических мероприятий.

3. Одним из важных факторов, формирующих внутриочаговую заболеваемость туберкулезом, является снижение объема, качества и адекватности противоэпидемических мероприятий.

4. Существующая региональная система эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией характеризуется малой информативностью, не учитывает ряда новых важных аспектов эпидемического процесса туберкулеза, а именно, распространения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза, высокой очаговой заболеваемости, следовательно, нуждается в коррекции. Предлагаемая нами новая усовершенствованная модель эпидемиологического надзора предполагает более эффективное управление заболеваемостью туберкулезом.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на:

- V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты», Омск, 2004г.

- Конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения регионального и муниципального уровней.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, представляющей материалы и методы исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 256 источников, включающих 172 работы отечественных и 84 иностранных авторов. Работа изложена на 200 страницах компьютерной верстки, содержит 36 таблиц и 31 рисунок.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01990003431.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

В основу настоящего исследования были положены многолетние наблюдения за эпидемическим процессом туберкулезной инфекции на территории Омской области. Исследование охватывало период с 1994 по 2003 годы. Объектами исследования явились контингента больных диспансерного наблюдения фтизиатрической службы. С целью изучения причин формирования вторичной заболеваемости туберкулезом в очагах туберкулезной инфекции, медико-социальной характеристики больных, формирующих очаги туберкулеза, оценки качества и эффективности противоэпидемических мероприятий, были изучены истории болезни, амбулаторные карты, карты эпидемиологического наблюдения за очагом туберкулезной инфекции, акты эпидемиологических расследований. В работе были использованы данные государственной статистической отчетности.

При анализе эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий были использованы материалы годовых отчетов Центра Госсанэпиднадзора в Омской области за период 1963-2003 годы, Омского областного противотуберкулезного диспансера за период 1973-2003 годов.

С целью определения других важных факторов, влияющих на развитие эпидемического процесса туберкулеза, были изучены отчеты бактериологической лаборатории областного противотуберкулезного диспансера по оценке свойств МБТ (типирование культур, высёваемость, лекарственная устойчивость);

Для установления причин заболеваемости туберкулезом контактных в очагах нами была разработана «Учетная карта заболевшего туберкулезом контактного из очага туберкулеза». Карта состояла из 38 пунктов и позволила дать оценку факторов риска заболевания туберкулезом лиц, пребывающих с бактериовыделителем в условиях семейно-бытового контакта. Была изучена медицинская документация на 1495 контактных лиц из 580 эпидемических очагов туберкулеза, зарегистрированных на территории Омской области за период с 2000 по 2001 годы.

В работе был использован комплексный подход с применением эпидемиологических, микробиологических и статистических методов исследования. Основной метод исследования - эпидемиологический. Использовались общепринятые методики статистического анализа. Для оценки статистической достоверности разницы между показателями использовался критерий Стьюдента. Оценка направления и силы связи, а также количественной зависимости между характеристиками эпидемического процесса и качеством противоэпидемических мероприятий проводилась с использованием корреляционного и регрессионного методов анализа.

Для интегральной оценки влияния ряда факторов на прогноз вероятности заболевания контактных туберкулезом в эпидемических очагах нами использован метод дискриминантного анализа изучаемых факторов (методические рекомендации «О применении некоторых статистических методов анализа результатов научных медицинских исследований» под ред. Голевой О.П., 2001г.).

Для статистической обработки материалов исследования и графического оформления работы были использованы программные продукты фирмы Microsoft: статистические функции и электронные таблицы Excel, Word в

операционной среде Windows (Office 98).

Характеристика эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Омской области.

Туберкулез на протяжении многих десятилетий остается актуальной

проблемой здравоохранения Омской области. За последние сорок лет (19602003гг.) эпидемический процесс туберкулезной инфекции имел различные тенденции. После почти двадцати лет планомерного снижения основных показателей, отражающих распространение туберкулезной инфекции, в последнее десятилетие произошло резкое ухудшение эпидемиологической ситуации. Но даже в год регистрации самого низкого уровня заболеваемости населения (1992 год) рекомендуемый МЗ РФ порог эпидемического благополучия (30,0 на 100 тысяч населения) был превышен на 43,3%, показатель заболеваемости населения составил 43,0+1,52 на 100 тысяч населения (рис.1)

В Омской области эпидемический процесс туберкулезной инфекции за исследованный период с 1994-2003гт. имел умеренную тенденцию к росту заболеваемости со средним ежегодным темпом прироста 3,7% (р<0,001). Заболеваемость всеми формами туберкулеза в Омской области возросла с 56,0+1,93 на 100 тысяч населения в 1994 г. до 103,6+2,83 в 2003г. (р<0,001). Среднемноголетний показатель заболеваемости составил 75,5 + 1,82 на 100 тыс. населения. Аналогично за исследуемый период регистрировался рост заболеваемости туберкулезом органов дыхания, с 51,3+1,79 в 1994г. до 94,7+2,42 на 100 тыс. населения в 2003 г. (темп прироста составил 3,6%, (р<0,001). Увеличился контингент больных активными формами туберкулеза - с 244,9+4,32 в 1994 году до 386,2+6,24 на 100 тыс. населения в 2003 г. В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания наибольший удельный вес занимал инфильтративный туберкулез органов дыхания - 67,4+1,1% (р<0,01).

Удельный вес бактериовыделителей из числа впервые выявленных больных составлял в 2003 г. 40,3+1,56%. На начало 2004г. доля больных хронической формой туберкулеза (фиброзно-кавернозным туберкулез легких) составляла 13,4+0,41%. Являясь в большинстве случаев массивными бактериовыделителями, эта категория больных наиболее опасна в аспекте дальнейшего распространения туберкулезной инфекции. Нами установлена достоверная прямая сильная корреляционная связь между заболеваемостью населения области и контингентом больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (r=+0,92, р<0,01). Показатели пораженности населения области туберкулезной инфекцией за период с 1999-2003тт возросли и составили в 2003г. 2002,2+9,60 на 100 тыс населения против 1807,7+9,03 (t>2; p<0,001) в 1999 г.

Рис.1. Динамика заболеваемости туберкулезом населения Омской области в 1960-2003гг. (в показателях на 100 тыс. населения)

Сравнительное изучение заболеваемости туберкулезом жителей сельских районов области и г. Омска показало, что в сельской местности интенсивность эпидемического процесса туберкулеза выше, чем в г. Омске. Среднемноголетний уровень заболеваемости населения сельских районов в анализируемый период составил 100,6±3,25 на 100 тыс. населения и превысил аналогичный показатель по г. Омску (88,1±2,81 на 100 тыс. населения) в 1,14 раза ^>2, p<0,01).

Группами повышенного риска заболевания явились лица с низким уровнем материального достатка - не работающее население, инвалиды, пенсионеры. Доля этих групп в социальной структуре заболевших составила 64,5±1,56%.

Крайне неблагополучной оставалась эпидемиологическая ситуация в учреждениях исполнения наказания Омской области, где по данным авторов (Путинцев А.Б., Катков С.П.,2003) уровни распространенности и заболеваемости (соответственно 8480,2 и 2097,0 на 100 тыс. контингента) в десятки раз выше, чем аналогичные показатели среди гражданского населения.

Нами проведен анализ заболеваемости населения в возрастном и половом аспекте. Исследования подтвердили мнение ряда авторов об активном участии в эпидемическом процессе туберкулезной инфекции лиц старшего возраста (Шилова М.В.,2001, Белиловский Е.М. с соавт.,2003, Фролова И.А.,2004). Среднемноголетний показатель заболеваемости взрослых составил 96,6±2,45 на 100 тыс. населения и превысил показатель заболеваемости детей (23,0+2,56 на 100 тыс. детского населения) в 4,2 раза, ^>2, p<0,001).

Нами выявлены статистически достоверные различия показателей заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин. Среднемноголетние показатели (1999-2003гг.) заболеваемости лиц мужского пола (164,5±2,58 на 100 тыс.) в 2,6 раза превышают заболеваемость лиц женского пола - 61,6±1,65 на 100 тыс. населения соответствующего пола ^>2, p<0,001). У мужчин максимум показагеля

9

заболеваемости приходился на возрастной интервал 45-54 года (237,3 на ЮОтыс. населения данного пола и возраста). Самые высокие показатели заболеваемости туберкулезом женщин йыли зарегистрированы в возрастной группе 25-34 года

(103,7 на 100 тысяч населения).

Заболеваемость туберкулезом детей Омской области имела умеренную тенденцию к росту (темп прироста 3,5%; р<0,01). За период с 1994 года показатель заболеваемости детей увеличился в 1,7 раза, и составил 28,5±0,94 па 100 тысяч детского населения (на 88,7% превышает средний по РФ).

Нами установлено, что в 2003 году показатель летальности от туберкулеза составил 23,7±0,93%, (р<0,01), каждый четвертый впервые выявленный больной имеет вероятность преждевременной смерти от туберкулеза.

Особенно значительно за исследуемый период возросли показатели смертности от туберкулеза и его последствий. За период с 1994 года смертность населения от туберкулезной инфекции возросла в 2,3 раза и составила 25,2±1,24 на 100 тысяч населения (темп прироста 5,4%, р<0,001).

В соответствии с данными, полученными в ходе исследования, на начало 2004 года в Омской области 15,5±0,4% больных, состоявших на диспансерном учете с активным туберкулезом, имели инвалидность. В основном это лица трудоспособного возраста (30-60 лет). Количество инвалидов вследствие перенесенного туберкулеза в 2003 г. возросло на 35,5±1,34%, (р<0,01) - с 933 до 1265 человек (в сравнении с 1999 г.)

Изучение пространственной характеристики эпидемического процесса туберкулезной инфекции показало, что с 1994 года количество очагов туберкулеза в области возросло в 1,4 раза, с 2010 до 2982 очагов в 2003 году. Удельный вес очагов первой группы, являющихся наиболее опасными в эпидемиологическом отношении, составил 42,2±0,90%, (р<0,01).

По территории Омской области туберкулезная инфекция распространена повсеместно, однако в пределах административных территорий нами были выделены 4 района, где ситуация расценена как критическая (Усть-Ишимский, Кормиловский, Тарский, Омский). В этих районах области регистрировались высокие показатели болезненности, заболеваемости и смертности населения от туберкулеза.

Лица из семейного окружения больных туберкулезом являлись наиболее уязвимой группой риска (рис.2). Уровень заболеваемости лиц, проживающих в контакте с больными - бактериовыделителями в семейных очагах туберкулеза возрос в сравнении с 1994 годом на 501,4% и составил к началу 2004 года 1414,0 ±12,4 на 100 тыс. контактных (темп прироста 7,5%, р<0,001).

Нами установлено, что недостаточное финансирование программы борьбы с туберкулезом снижает ее эффективность и препятствует достижению стабилизации эпидемиологической обстановки.

Таким образом, в современных условиях туберкулезная инфекция остается сложной медико-социальной проблемой. Приведенные выше данные свидетельствуют о продолжающемся ухудшении эпидемической обстановки по туберкулезу в Омской области.

О -'-1-'-1---1---1- о

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

—4—заболеваемость в очагах —о—заболеваемость населения — — Полиномиальный (заболеваемость населения) -Полиномиальный (заболеваемость в очагах)

Рис. 2. Динамика вторичной заболеваемости туберкулезом в очагах и заболеваемости туберкулезом населения Омской области в 1994-2003гг.

Оценка эпидемиологического значения лекарственно-устойчивых штаммов МБТ.

В 1994 г. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких выступили с инициативой по глобальной организации эпидемиологического надзора за лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам. В большинстве стран эта программа функционирует до настоящего времени. Однако официальной статистики о распространенности лекарственно-устойчивых штаммов в РФ нет. Результаты нашего исследования свидетельствовали о том, что доля больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза, за период с 1998 года увеличилась. Сопоставив показатели первичной и вторичной лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам микобактерий туберкулеза, мы установили, что удельный вес вторичной (приобретенной в результате специфического лечения) лекарственной устойчивости выше, чем первичной, обнаруженной до применения специфических противотуберкулезных препаратов: 82,5±0,73% против 17,6±0,73%, ^>2, p<0,001). Резистентными к действию хотя бы одного противотуберкулезного препарата явились 1546 (63,9±0,97%) бактериовыделителей, состоявших на диспансерном учете на начало 2004 г. В том числе у 234 (15,1±0,91%) бактериовыделителей была определена устойчивость к действию одного из противотуберкулезных препаратов

(монорезистентность): к стрептомицину у 119 (50,8±3,26%), этамбутолу у 60 (25,8+2,86%), к изониазиду у 37 (15,8+2,38%).

Полирезистентные штаммы М ^ЛегаЛгкк. когда обнаруживалась

устойчивость к двум и более препаратам, выделяли 40,1± 1,24% бактериовыделителей Омской области. За период с 1998 года увеличился удельный вес больных, выделявших микобактерии туберкулеза, устойчивые к трем (24,3±1,09% против 7,9±0,56®, р<0,01), четырем (23,8±!,08% против

2,1±0,30%, р<0,01) и пяти противотуберкулезным препаратам (18,4±0,98% против 0,8±0,18%,р<0,01).

Наибольшее клиническое значение имела множественная лекарственная устойчивость МБТ (одновременная к основным противотуберкулезным препаратам - изониазиду и рифампицину), и была обнаружена у 44,8± 1,26% бактериовыделителей. Нами установлено, что удельный вес очагов туберкулеза, сформированных бактериовыделителями МБТ с множественной лекарственной устойчивостью за период с 1999 по 2003гг. увеличился в 4,2 раза и составил 20,1±0,90% против 4,8±0,53% 0>2, p<0,001).

Проведенный нам корреляционный анализ показал наличие достоверной сильной связи между уровнем заболеваемости населения туберкулезом и количеством очагов туберкулеза, сформированных бактериовыделителями МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (г=+0,9±0,01).

Нами установлено, что наибольшее эпидемиологическое значение имела устойчивость микобактерии туберкулеза к препаратам группы гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) - тубазиду, фтивазиду, изониазиду. Из числа бактериовыделителей с различным видом устойчивости, резистентность к препаратам ГИНК была определена у 1035 больных (66,9± 1,19%). Показатель распространенности туберкулеза органов дыхания с устойчивостью микобактерии к препаратам ГИНК на начало 2004 года составил 49,2±1,53 на 100 тысяч населения.

Мнение исследователей об эпидемиологическом значении лекарственно-устойчивых штаммов МБТ неоднозначно. Так, Двойрин М.С. (1966г.), отмечал, что в очагах туберкулеза, сформированных бактериовыделителями устойчивых к ГИНК микобактерии, заболеваемость контактных достоверно ниже, чем в очагах с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам (12,5% против 1,18%). Позднее Рудой Н.М. (1969г.) в своих исследованиях не выявил статистически достоверных различий между показателями заболеваемости в исследуемой группе очагов, где источники выделяли устойчивые к ГИНК микобактерии туберкулеза и в группе очагов, источник в которых выделял чувствительные к антибактериальным препаратам микобактерии (1,5% против 2,5%).

В когортном проспективном контролируемом исследовании нами изучена очаговая заболеваемость туберкулезом в группе очагов (первая группа), источник инфекции в которых выделял устойчивые к ГИНК микобактерии (п=138) и в группе очагов (вторая группа), сформированных бактериовыделителями чувствительных к ГИНК микобактерии (п=442). Срок наблюдения за очагами составил в среднем 3,5 года. Вторичная заболеваемость сформировалась в 61

очаге бактериовыделителей устойчивых к ГИНК микобактерий, против 46 очагов во второй группе. Показатели вторичной заболеваемости в первой группе очагов составила 215,6±20,35 на 1000 конгакшых иршив 47,8±о,40 на 1000 контактных

(1>2, р<0,01). Высокому риску заражения в «лекарственно-устойчивых» очагах подвергались все возрастные группы, тогда как в очагах, источник в которых выделял чувствительные к противотуберкулезным препаратам МБТ, достоверно чаще регистрировалась заболеваемость у детей (возрастная группа 0-14 лет)

Нашим исследованием установлено, что в очагах бактериовыделителей устойчивых к ГИНК микобактерий, достоверно чаще формировалась множественная очаговость (2 и более случаев). Удельный вес множественных очагов составлял 43,4±4,32%. В очагах, сформированных бактериовыделителями чувствительных МБТ доля очагов с двумя и более случаев составила только 10,2±1,43% (1>2, р<0,001). Важное эпидемиологическое значение бактериовыделения, устойчивого к ГИНК, подтверждает и индекс контагиозности (ИК), который в «устойчивых к ГИНК» очагах (ИК=0,34) в 2,6 раз выше, чем в очагах с чувствительностью к противотуберкулезным препаратам (ИК=0,13).

Нами проведено сопоставление спектра чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции и у заболевших туберкулезом контактных с установленным бактериовыделением. В 19 случаях из 36 (52,7±5,32%) нами была установлена аналогичная с источником устойчивость микобактерий туберкулеза, что подтверждает данные исследований других авторов (Овсянкина Е.С.,2001).

Одним из важных противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является организация специфического профилактического лечения контактных. Наиболее широко для этих целей используются препараты группы ГИНК. Для оценки эффективности профилактического лечения препаратами ГИНК контактных в очагах туберкулеза, сформированных бактериовыделителями устойчивых к аналогичным препаратам микобактерий, нами проведен анализ заболеваемости получавших и не получавших специфическое профилактическое лечение контактных. Установлено, что индекс эффективности (ИЭ) профилактического лечения в очагах туберкулеза, источник инфекции в которых выделял устойчивые к ГИНК микобактерий туберкулеза, составил 0,23. В очагах туберкулеза, источник в которых являлся бактериовыделителем чувствительных штаммов МБТ к действию препаратов группы ГИНК, индекс эффективности профилактического лечения был достоверно выше и составил 2,7.

Таким образом, риск заболевания контактных лиц, проживающих в очагах туберкулеза с источником, выделяющим микобактерий, устойчивые к препаратам ГИНК, значительно выше в сравнении с очагами чувствительного к ГИНК бактериовыделения. Этот вывод подтверждается статистически достоверными различиями показателей заболеваемости, очаговости, индекса контагиозности. Специфическое профилактическое лечение контактных в таких очагах препаратами ГИНК являлось малоэффективным.

1аблица 1

Прогностическая таблица для оценки риска заболевания контактных. лиц из очагов туберкулезной инфекции

№ Факторы и их градации Дискриминантные

п/п коэ46иииенты

1. Длительность контакта с источником (до устновления

пиэгнозз туберкула)

• менее 1 месяца 1,0

• от 1до 3 месяцев 2,0

• 3 и более месяцев 3,0

2. Степень массивности бактериовыделения у источника

• до 10 колоний 1,7

• 10-20 колоний 3,4

• более 20 колоний 5,1

3. Спектр устойчивости МБТ к противотуберкулезным

препаратам

• Чувствительность к ГИНК 2,0

• Устойчивость к ГИНК ¿0

4. Срок изоляции источника из очага

• до абациллирования 1,2

• 3-6 месяцев 2,4

• менее 3 месяцев 3,6

5 Число квадратных метров жилой площади на 1 человека

в очаге

• более 8 кв м. 0,5

• менее 8 кв м 1,0

6. Среднемесячный доход на 1 члена семьи

• более 1 ООО рублей 0,6

• 500-1000 рублей 1,2

• менее 500 рублей 1,8

7. Организация текущей дезинфекции в очаге

• регулярная с применением дез препаратов 1,8

• нерегулярная дезинфекция 3,6

• отсутствие текущей дезинфекции 5,4

Таблица 2

Оценочная таблица значимости показателя риска заболевания

Риск заболевания Pmin Pmax

Низкий 8,8 13,8

Средний 13.9 18,9

Высокий 19,0 23,9

С целью прогнозирования риска заболевания туберкулезом контактных в эпидемических очагах нами проведен анализ ряда факторов методом линейной дискриминантной функции (Шиган Е.Н.. 1983). При провелении процедуры анализа использовано линейное дискриминантное уравнение типа: Z = a1x1 +

а2х2 + аЗхЗ +......+ апхп, где Z - результативный показатель; а -

дискриминантные коэффициенты; х - факторы. При расчете дискриминантных коэффициентов были использованы материалы исследуемой (вторичные случая заболевания во множественных очагах туберкулеза - 120 больных) и контрольной групп (здоровые лица из очагов с одним случаем заболевания - 120 человек).

На основе проведенного анализа построена прогностическая таблица (таблица 1), которая содержит градации факторов и соответствующие им произведения факторов на дискриминантные коэффициенты (а1х1, a2x2....anxn). При составлении оценочной таблицы были рассчитаны суммы минимальных и максимальных значений дискриминантных коэффициентов по всем факторам (Ртт + Рmах). Все остальные значения распределены в пределах интервала от Pmin до Ртах. Интервал разделен на 3 части: низкий риск заболевания туберкулезом, средний и высокий (таблица 2).

Качество противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза и оценка их эффективности.

Наиболее важным критерием эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции является отсутствие вторичной заболеваемости.

Определение качества противоэпидемических мероприятий включает в себя выполнение мероприятий в достаточном для конкретных условий объеме и достижение специфических для этого мероприятия показателей (В Д.Беляков, 1981). За исследуемый период с 1994 по 2003 гг. нами была установлена тенденция к сокращению объемов противоэпидемических мероприятий. Практически по всем показателям фактическое качество мероприятий составляло 58-88% от нормативного объема.

Нормативный удельный вес выявленных при профилактических осмотрах больных активными формами туберкулеза составляет 70%. За исследуемый период этот показатель сократился в 1,2 раза (с 75,8 до 59%) и составил 84,02% от нормативного объема качества. В 2003 году в Омской области доля несвоевременно выявленных больных туберкулезом составила 40,3±1,24%.

По результатам нашего исследования заболеваемость в очагах туберкулеза имела прямую сильную корреляционную связь между удельным весом умерших, состоявших на диспансерном учете менее 1 года (г=+0,87±0,08, р<0,01) и количеством лиц, туберкулез у которых был диагностирован посмертно (г=+0,84±0,1,р<0,01).

Доля изолированных (госпитализированных) из очага туберкулеза больных-бактериовыделителей к концу изученного нами периода сократилась в 1,3 раза. В сравнении с 1994 годом, когда доля госпитализированных впервые выявленных больных составила 93,3±7,64%, в 2003 удельный вес

15

госпитализированных больных составил 69,0±4,32% (р<0,01). Нами было

установлено, что уровень своевременной госпитализации больных-бактериовыделшелей оказывает значительное влияние на заболеваемость в

очагах туберкулеза (г = - 0,88, р<0,01) и дальнейшее распространение

туберкулезной инфекции. Недостаточный охват больных туберкулезом

стационарным лечением явился причиной смертности больных туберкулезом на

дому. Только с 1999 по 2003 год в Омской области вне стационара от туберкулеза умерло 666 больных, '¡то составило около 30,9^0,99% от общего количества

умерших больных туберкулезом за указанный период. Смертность от инфекционного заболевания на дому ставит под угрозу инфицирование окружающих членов семьи, родственников и является наиболее неблагоприятным прогностическим признаком в плане дальнейшего распространения туберкулезной инфекции. Нами установлена сильная прямая корреляционная связь между смертностью больных вне стационара и заболеваемостью в очагах туберкулеза (г =+ 0,82, р<0,01).

За анализируемый период эффективность лечения (нормативное качество 70-85%) больных туберкулезом (оцениваемая по удельному весу больных, прекративших в результате лечения бактериовыделение и по удельному весу больных с заживлением полостей распада в легких) снизилась на 20,7±0,26%. Из-за низкой эффективности лечения больные, выделяющие устойчивые МБТ, длительное время остаются бактериовыделителями и инфицируют окружающих лекарственно-устойчивым возбудителем. Недостаточная эффективность комбинированной химиотерапии должна служить основанием для раннего хирургического лечения больных - бактериовыделителей (Краснов Д.В. в соавт., 2003). В Омской области ежегодно хирургическое лечение больных хроническими формами туберкулеза применяется в отношении не более 3,0±0,56% больных. Крайне низкий удельный вес оперированных больных лишь в незначительной степени влияет на улучшение показателей санации хронических бактериовыделителей.

Фактическое качество дезинфекционных мероприятий в очагах туберкулеза сократилось в 1,57 раз. В 1994 году удельный вес очагов, в которых была проведена заключительная дезинфекция с применением камерного метода, составлял 87,7±0,59%. К 2004 году доля очагов, обработанных камерным методом сократилась до 55,7±О,90% (р<0,01).

На 1 января 2004 года в 20 районах области не применялся камерный метод дезинфекции в виду отсутствия дезинфекционных камер. Нами достоверно установлено, что сокращение объемов камерной дезинфекции оказывало влияние на распространение заболеваемости туберкулезом в эпидемических очагах (г = -0,82±0,14,р<0,01).

Проведенное нами исследование позволило сделать вывод о том, что применение вакцины БЦЖ в очагах туберкулеза по эпидемическим показаниям ограничено. Нами было установлено, что у 61,6±2,47% детей первичное

1б

инфицирование выявляется до открытия очага, и 31,6±2,36% в первый год существования очага. В соответствии с тем, что вакцинации БЦЖ подлежат

профилактики туберкулеза у инфицированных детей остается только химиопрофилактическое лечение.

Однако, в условиях эпидемии и роста числа больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, разработанные ранее режимы химиопрофилактического лечения контактных не оказывают с>щественного влияния на предупреждение инфицирования и заболевания туберкулезом. Нами не установлено достоверной корреляционной связи между показателями вторичной заболеваемости в очагах туберкулеза и удельным весом контактных, получавших специфическое профилактическое лечение.

Обращает на себя внимание тот факт, что за анализируемый нами период (1994-2003гг.) в Омской области фактическое качество противоэпидемических мероприятий не адекватно эпидемиологической ситуации, выявлена тенденция к его снижению.

Таким образом, наши наблюдения показали, что применяемая в Омской области система эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией характеризуется недостаточной информативностью, не включает анализ ряда важных аспектов туберкулезной инфекции, в частности распространения лекарствтенно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза, характеризуется низкой чувствительностью. Доказательством наших выводов является тенденция к росту заболеваемости населения области туберкулезом, выраженный рост заболеваемости лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителями, отсутствие адекватных противоэпидемических мероприятий и их своевременной коррекции.

В настоящее время отсутствуют единые подходы, определяющие требования и порядок проведения эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией в качественно новых социально-экономических и эпидемиологических условиях. За период с 1992 года в течение эпидемического процесса произошли существенные изменения: изменились направление и тенденция эпидемического процесса, изменился патогенез туберкулезной инфекции, появились остро- прогрессирующие формы туберкулеза, изменились биологические свойства микобактерий туберкулеза, важное клиническое и эпидемиологическое значение приобрела лекарственная устойчивость М. tuberculosis.

По нашему мнению, возникла необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора в соответствии с характером течения эпидемического процесса (схема).

Схема 1

Система управления заболеваемостью туберкулезной инфекцией (эпидемиологический контроль)

(по В В. Далматову с соавт, 2004г. модиф )

I. Информационная подсистема

СрМ-ЦИОНКЫС ПОТОКИ 1

О иопутяции О популяции О факторах О качестве и О проявлениях

возбудителя людей с внешней среды эффективности заболеваемости

туберкулеза высоким (социальные, противоэпиде- туберкулезной

(вирулентность, риском природно- мических инфекцией

патогенность. заболевания климатические, мероприятий (клиническая

видовая туберкулезом характер (изоляция форма,

принадлежность, (поло- питания, источников, массивность

лекарственная возрастные и жилищно- эффективность их бактеривыде-

устойчивость) социальные бытовые лечения, ления)

группы) условия. прививочная и ее

миграционные работа, последствий

процессы, дезинфекционные (инвалидизация,

загрязнение мероприятий в смертность)

окружающей очагах

среды) туберкутезной инфекции и др)

о. О

со

Ч

и

а т к

и о

I—I

о к 2 м Ч

е

о

II. Аналитическая подсистема

Ретроспективный эпидемиологический анализ

Оперативный эпидемиологический анализ

1 Оценка эпидемиологической обстановки

2 Выявление групп, территорий, времени риска

3 Доказател ьсгво гипотез о факторах риска

4 Выявление наиболее значимых проблем

5 Краткосрочный и долгосрочный прогноз заболеваемости и ее последствий (социальных, эпидемиологических, экономических)

6 Оценка эффективности и коррекция системы профилактических и противоэпидемических мероприятий

-1-

III. Организационно-исполнительская подсистема

1 Разработка адекватной регионально-адаптированной системы профи!актики

2 Расчет затрат и выгод от профилактики

3 Материально-техническое и кадровое обеспечение

4 Реализация системы мероприятий Контроль полноты и качества исполнения

В Омской области складывается автоматизированная система эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией на базах районных и окружных центров Госсанэпиднадзора. Для автоматизации эпидемиологического мониторинга за качеством организации раннего выявления туберкулеза у населения области было разработано и внедрено программное средство «Флюороосмотры» (Access 7.0). Получаемые результаты автоматизированного анализа входных данных становятся объективным обоснованием для принятия управленческих решений

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс туберкулезной инфекции в Омской области за период 1994-2003гг. характеризовался негативными тенденциями. Значительно возросли показатели заболеваемости (с 56,0+1,93 на 100 тысяч населения в 1994 г. до 103,6+2,83 в 2003г.; темп прироста 3,7%, р<0,001), болезненности (с 244,9+4,32 до 386,2+6,24 на 100 тысяч населения, темп прироста 2,6%, р<0,001), смертности населения (с 10,6+0,69 до 25,2+1,24 на 100 тысяч населения, темп прироста 5,4%, р<0,001).

2. Очаги туберкулеза первой группы эпидемиологической опасности, как правило, формируют больные инфильтративной (65,1 + 1,98%) и фиброзно-кавернозной (20,0+1,66%) формами туберкулеза с массивным бактериовыделением и наличием сопутствующей патологии, особенно лица мужского пола (74,4+1,81%), с низким уровнем материального достатка, злоупотребляющие алкоголем (36,5+1,99%), прибывшие из исправительно-трудовых учреждений (16,0+1,52%).

3. Лица из семейного окружения больных туберкулезом являлись самой уязвимой группой риска. Уровень заболеваемости лиц, проживающих в контакте с больными-бактериовыделителями в семейных очагах туберкулеза, возрос в сравнении с 1994 г. на 501,4% и составил к началу 2004 года 1414,0 +12,4 на 100 тыс. контактных (темп прироста 7,5%, р<0,001).

4. Результаты нашего исследования свидетельствуют об изменении характеристик этиологического фактора. Резистентными к действию хотя бы одного противотуберкулезного препарата явились 63,9+0,97% бактериовыделителей, состоящих на диспансерном учете на начало 2004 года. За период с 1998 по 2003г. достоверно увеличился удельный вес больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивые к трем (24,3+1,09% против 7,9+0,56% в 1998г.), четырем (23,8+1,08% против 2,1+0,30%) и пяти противотуберкулезным препаратам (18,4+0,98% против 0,8+0,18%).

5. Лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза к препаратам группы гидразида изоникотиновой кислоты была определена у 66,9+1,19% бактериовыделителей. Показатель распространенности туберкулеза органов

дыхания с устойчивостью микобактерий к препаратам ГИНК на начало 2004 года составила 49,2±1,53 на 100 тысяч населения.

6. Важное эпидемиологическое значение контакта с больными туберкулезом, выделяющими микобактерий, устойчивые к препаратам группы ГИНК, подтверждается в ходе проведенного нами когортного исследования. В очагах, сформированных больными туберкулезом, выделяющими устойчивые к ГИНК микобактерий, в сравнении с «чувствительными» очагами заболеваемость контактных в 4,5 раза выше (215,6+20,35 против 47,8±6,4 на 1000 контактных, ^2, р<0,001), доля множественных очагов - 43,4±4,32% (против 10,2+1,43%), индекс контагиозности — 0,34 (против 0,13).

7. Результаты проведенного нами анализа позволили выявить тенденцию к сокращению объема и качества противоэпидемических мероприятий. Практически по всем показателям фактическое качество мероприятий составило 58-88% от нормативного объема. Нами установлена обратная корреляционная связь между качеством противоэпидемических мероприятий и вторичной заболеваемостью в эпидемических очагах туберкулезной инфекции.

8. В условиях недостаточного финансирования противотуберкулезных целевых программ фактическое качество противоэпидемических мероприятий не позволяет адекватно воздействовать на составляющие эпидемического процесса, что отражается на ухудшении эпидемиологической ситуации, росте показателей заболеваемости, болезненности, смертности населения.

9. Математическая модель прогнозирования риска формирования очаговой заболеваемости лиц, контактировавших с источником туберкулезной инфекции, позволит снизить заболеваемость в очагах туберкулеза за счет оптимизации противоэпидемических мероприятий и усиления контроля за организацией раннего выявления больных туберкулезом, за обязательной госпитализацией и проведением дезинфекционных мероприятий.

10. Изучение закономерностей развития эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Омской области позволило предложить усовершенствованную модель эпидемиологического надзора и контроля этой инфекции на региональном уровне, основанную на анализе информации о популяции возбудителя туберкулеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Пасечник О.А. К вопросу о распространенности туберкулеза / О.А. Пасечник, А.С. Крита, Л.П. Аксютина // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С.29.

Аксютина Л.П. Анализ эффективности химиопрофилактики в очагах туберкулезной инфекции в современных условиях / Л.П. Аксютина, А.С. Крита, О.А. Пасечник // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области.- Омск, 2003.- С.111-112.

20

3. Аксютина Л.П. Медико-социальная и эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом, формирующих очаги в Омской области / Л.П. Аксютина, О.А. Пасечник, А.С. Крита /У Сибирь-Восток.-2004.-№8.-С.-4-5.

4. Особенности эпидемиологии туберкулеза в сельских районах Омской области с различной плотностью населения / А.С. Крита, О.А. Пасечник, Т.Ф.Малахова и др. // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-зпидемиодогического благополучия населения : материалы IV межрегион, науч.- практ. конф. с междунар. участием: в 2 т. - Омск, 2003.-Т.2.- С. 200-202.

5. Крита А.С. Организация раннего выявления больных туберкулезом в современных условиях / А.С. Крита, О.А. Пасечник // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения : материалы IV межрегион, науч.- практ. конф. с междунар. участием : в 2 т. -Омск, 2003.-Т.2.- С. 202-203.

6. ДалматовВ.В. Эффективность оздоровительных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции / В.В. Далматов, Л.П. Аксютина, О.А. Пасечник // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты : материалы V межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. Омск, 25-26 ноября 2004г.: Сб. статей, в 2т.- Омск, 2004.-Т.1.-С.250-253.

7. Эффективность воздействия дезинфицирующих препаратов на лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза / Л.П. Колесникова, О.А. Пасечник, А.С. Крита и др. // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. Омск, 25-26 ноября 2004г.: Сб. статей, в 2т-Омск,2004.-Т.1.- С.447-450.

8. Характеристика эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Омской области / О.А. Пасечник, А.С. Крита, И.В. Боровский // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты : материалы V межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. Омск, 2526 ноября 2004г.: Сб. статей. В 2т.- Омск,2004.- Т.1. - С.468-470.

9. Эпидемиологическое значение эффективности лечения больных туберкулезом / О.А. Пасечник, И.П. Мурзакова, З.И. Вологодская и др. // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. Омск, 25-26 ноября 2004г.: Сб. статей. В 2т - ОМСК,2004.-Т.1. - С.470-472.

на правахрукописи

Пасечник Оксана Александровна

Оптимизация эпидемиологического надзора и системы противоэпидемических мероприятии в эпидемических очагах туберкулезной инфекции в условиях широкого распространения микобактерий туберкулеза, устойчивых к антибактериальным препаратам

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат

ПИЛЛАГУМИТШ QA ЛАПЛХМишд УПРИлЙ <угАпа|Ш ^nVVv|/t<tUnn Шх wnvluBiKv JlvHUn V'vUCnn

Кандидата медицинских наук 0мск-2004

»25128

Подписано в печать 17.11.2004г. Формат 60x84/16. Печ.л. 1,0 Тираж 100 экз. Способ печати - оперативный. Заказ №326 Отпечатано в типографии ЦГСЭН в Омской области Г. Омск-001, ул. 10 лет Октября,98, тел.56-69-28

Актуальность проблемы. В настоящее время туберкулез относится к наиболее актуальным проблемам здравоохранения многих стран мира (Rieder N.L., Chretin J.,1995; Vernon A., Khan A.,2002). Эпидемиологическая ситуация в России в последнее десятилетие обострилась в результате социально-экономического кризиса, локальных вооруженных конфликтов, увеличившихся потоков миграции населения, появления новых групп риска среди населения, появления новых, более агрессивных штаммов микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам (Капков Л.П.,1999; Шилова М.В.,2001).

Большую актуальность приобрела проблема увеличения количества больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ) с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (Шмелев Е.И., 2000; Чуканов В.И., 2000; Мишин В.Ю.,2001, Марьяндышев А.О. с соавт.,2002). По данным разных авторов множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в коншнгентах бактериовыделителей встречается с частотой от 8,9% до 65,6% (Pablos-Mendez А.Д998, Нечаева О.Б., 2003) и является одним из ведущих негативных факторов, определяющих низкую эффективность лечения туберкулеза (Кибрик B.C.,2003, Жук Н.А.,2003). По мнению Степаншина Ю.Г.(1999) феномен лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза следует рассматривать как качественный показатель неэффективности проводимых мероприятий по борьбе с туберкулезом.

Многие исследователи указывают на высокий риск заражения лиц, находящихся в тесном семейном или родственном контакте с больными туберкулезом, особенно детей и подростков (Овсянкина Е.С., Заховаева E.H., 2001). Показатели вторичной заболеваемости в очагах туберкулеза в десятки раз превышают общий уровень заболеваемости населения (Фещенко Ю.И., 2002; Аксютина Л.П., 2003; Левашев Ю.Н., 2003).

По мнению ряда авторов, рост заболеваемости населения свидетельствует о дефектах в проведении оздоровительной работы в очагах туберкулеза (Худушина Т.А.,2002, Аксенова К.И.,2002, Сиренко И.А., 2004). Снижение эффективности лечения больных-бактериовыделителей, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза, способствует распространению резистентных к противотуберкулезным препаратам штаммов среди здоровых лиц (Краснов Д.В., Андренко A.A.,2003). Недостаточный уровень изоляции детей из очагов туберкулеза является причиной высокой заболеваемости детей, проживающих в окружении бакгериовыделителей (Новикова Н.М., 2003). Методы специфической профилактики туберкулеза, в частности вакцинации БЦЖ, имеют ограниченное влияние на эпидемический процесс (Mäher D., Chaulet Р., 1998; Король О.Й., 1999). Неоднозначно мнение ученых о необходимости и безвредности назначения специфического профилактического лечения контактных в очагах туберкулеза (Митинская Л.А.,2003; Аксенова В.А., 2003).

В связи со сложившейся эпидемиологической ситуацией в новых социально-экономических условиях актуальна проблема оценки качества и эффективности проводимых противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении туберкулезной инфекции, их влияния на уровень заболеваемости туберкулезом.

Цель исследования: оптимизация эпидемиологического надзора и системы противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах туберкулезной инфекции в условиях широкого распространения микобактерии туберкулеза, устойчивых к антибактериальным препаратам.

Задачи исследования:

1. Дать общую характеристику эпидемического процесса туберкулеза на территории Омской области за 1994-2003 годы.

2. Представить эпидемиологическую, медико-социальную характеристику эпидемических очагов туберкулеза на территории Омской области.

3. Изучить степень риска заболевания туберкулезом контактных в эпидемических очагах туберкулезной инфекции (в зависимости от типов лекарственной устойчивости микобшсгерий туберкулеза).

4. Разработать математическую модель прогнозирования риска вторичной заболеваемости в очагах туберкулеза.

5. Предложить усовершенствованную модель эпидемиологического надзора и адекватную систему противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза с учетом изменившейся эпидемиологической обстановки.

Научная новизна

Впервые в условиях ухудшения эпидемиологической ситуации проведен углубленный анализ заболеваемости туберкулезом населения Омской области, показана частота и распространенность явления лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Показана степень риска заболевания лиц, контактирующих с источниками инфекции в эпидемических очагах туберкулеза в зависимости от типа лекарственной устойчивости возбудителя.

Дана оценка качества и эффективности системы противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза в Омской области, показана степень их адекватности сложившейся эпидемической ситуации. Установлена обратная корреляционная связь между качеством противоэпидемических мероприятий и вторичной заболеваемостью в эпидемических очагах туберкулезной инфекции.

Впервые разработана математическая модель прогнозирования риска очаговой заболеваемости в эпидемических очагах туберкулеза.

Практическая значимость.

Использование в практике здравоохранения предложенной математической модели оценки риска формирования очаговой заболеваемости лиц, контактировавших с источником туберкулезной инфекции, позволит снизить заболеваемость в очагах туберкулеза за счет более рациональных противоэпидемических мероприятий.

Ранжирование административных территорий Омской области по тяжести эпидемиологической ситуации с использованием современных информационных технологий, позволяет повысить качество эпидемиологического надзора и эффективность управленческих решений.

Для оптимизации системы раннего выявления больных туберкулезом в Омской области на основе современных информационных технологий разработано программно-техническое средство «Флюороосмотры».

Использование в оперативной работе программного средства «Флюороосмотры» существенно снижает трудозатраты на всех этапах прохождения обработки информации, повышает качество оперативного слежения за охватом населения групп риска профилактическим флюороосмотром в целях выявления туберкулеза.

Положения, выносимые на защиту

1. На территории Омской области сохраняются негативные тенденции в развитии эпидемического процесса туберкулезной инфекции: рост показателей заболеваемости, болезненности, смертности населения, утяжеление клинического течения инфекции, изменение характеристик этиологического фактора.

2. Эпидемические очаги туберкулеза, сформированные бактериовыделителями мико бактерий, устойчивых к антибактериальным препаратам, представляют собой территории особо высокого риска заболевания контактных. В связи с этим имеется необходимость выделения этих очагов в отдельную приоритетную подгруппу с усиленным режимом противоэпидемических мероприятий.

3. Одним из важных факторов, формирующих внутриочаговую заболеваемость туберкулезом, является снижение объема, качества и адекватности противоэпидемических мероприятий.

4. Существующая региональная система эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией характеризуется малой информативностью, не учитывает ряда новых важных аспектов эпидемического процесса туберкулеза, а именно, распространения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза, высокой очаговой заболеваемости, следовательно, нуждается в коррекции. Предлагаемая нами новая усовершенствованная модель эпидемиологического надзора предполагает более эффективное управление заболеваемостью туберкулезом.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс туберкулезной инфекции в Омской области за период 1994-2003 гг. характеризовался негативными тенденциями. Значительно возросли показатели заболеваемости (с 56,0±1,93 на 100 тысяч населения в 1994 г. до 103,6±2,83 в 2003г.; темп прироста 3,7%, р<0,001), болезненности (с 244,9±4,32 до 386,2±6,24 на 100 тысяч населения, темп прироста 2,6%, р<0,001), смертности населения (с 10,6±0,69 до 25,2± 1,24 на 100 тысяч населения, темп прироста 5,4%, р<0,001).

2. Очаги туберкулеза первой группы эпидемиологической опасности, как правило, формируют больные инфильтративной (65,1±1,98%) и фиброзно-кавернозной (20,0± 1,66%) формами туберкулеза с массивным бактериовыделением и наличием сопутствующей патологии, особенно лица мужского пола (74,4±1,81%), с низким уровнем материального достатка, злоупотребляющие алкоголем (36,5± 1,99%), прибывшие из исправительно-трудовых учреждений (16,0±1,52%).

3. Лица из семейного окружения больных туберкулезом являлись самой уязвимой группой риска. Уровень заболеваемости лиц, проживающих в контакте с больными-бактериовыделителями в семейных очагах туберкулеза, возрос в сравнении с 1994 г. на 501,4% и составил к началу 2004 года 1414,0 ±12,4 на 100 тыс. контактных (темп прироста 7,5%, р<0,001).

4. Результаты нашего исследования свидетельствуют об изменении характеристик этиологического фактора. Резистентными к действию хотя бы одного противотуберкулезного препарата явились 63,9±0,97% бактериовыделителей, состоящих на диспансерном учете на начало 2004 года. За период с 1998 по 2003г. достоверно увеличился удельный вес больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивые к трем (24,3±1,09% против 7,9±0,56% в 1998г.), четырем (23,8±1,08% против 2,1 ±0,30%) и пяти противотуберкулезным препаратам (18,4±0,98% против 0,8±0,18%).

5. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам группы гидразида изоникотиновой кислоты была определена у 66,9± 1,19% бактериовыделителей. Показатель распространенности туберкулеза органов дыхания с устойчивостью микобактерий к препаратам ГИНК на начало 2004 года составила 49,2± 1,53 на 100 тысяч населения.

6. -Важное эпидемиологическое значение контакта с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии, устойчивые к препаратам группы ГИНК, подтверждается в ходе проведенного нами когортного исследования. В очагах, сформированных больными туберкулезом, выделяющими устойчивые к ГИНК микобактерии, в сравнении с «чувствительными» очагами заболеваемость контактных в 4,5 раза выше (215;6±20,35 против 47,8±6,4 на 1000 контактных, Ъ>2, р<0,001), доля множественных очагов - 43,4±4,32% (против 10,2±1,43%), индекс "контагиозности — 0,34 (против 0,13).

7. Результаты проведенного нами анализа позволили выявить тенденцию к сокращению объема и качества противоэпидемических мероприятий. Практически по всем показателям фактическое качество мероприятий составило 58-88% от нормативного объема. Нами установлена обратная корреляционная связь между качеством противоэпидемических мероприятий и вторичной заболеваемостью в эпидемических очагах туберкулезной инфекции.

8. В условиях недостаточного финансирования противотуберкулезных целевых программ фактическое качество противоэпидемических мероприятий не позволяет адекватно воздействовать на составляющие эпидемического процесса, что отражается на ухудшении эпидемиологической ситуации, росте показателей заболеваемости, болезненности, смертности населения.

9. Математическая модель прогнозирования риска формирования очаговой заболеваемости лиц, контактировавших с источником туберкулезной ипфекции, позволит снизить заболеваемость в очагах туберкулеза за счет оптимизации противоэпидемических мероприятий и усиления контроля за организацией раннего выявления больных туберкулезом, за обязательной госпитализацией и проведением дезинфекционных мероприятий. 10. Изучение закономерностей развития эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Омской области позволило предложить усовершенствованную модель эпидемиологического надзора и контроля этой инфекции на региональном уровне, основанную на анализе информации о популяции возбудителя туберкулеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Туберкулез на протяжении ¿многих десятилетий остается актуальной проблемой здравоохранения Омской области. За последние сорок лет (19602003гг.) эпидемический процесс туберкулезной инфекции имел различные тенденции. После почти двадцати лет планомерного снижения основных показателей, отражающих распространение туберкулезной инфекции, в последнее десятилетие произошло резкое ухудшение эпидемиологической ситуации.

Изменение социально-экономических условий жизни населения, военные действия в ряде регионов России и стран СНГ, увеличение миграционных процессов, рост численности социально-дезадаптированных групп населения и контингентов пенитенциарных учреждений, а также резкое сокращение финансирования лечебных и профилактических противотуберкулезных мероприятий явились основными причинами ухудшения эпидемиологической обстановки.

В Омской области эпидемический процесс туберкулезной инфекции за исследованный период с 1994-2003гг. имел умеренную тенденцию к росту заболеваемости со средним ежегодным темпом прироста 3,7% (р<0,001). Заболеваемость всеми формами туберкулеза в Омской области возросла с 56,0± 1,93 на 100 тысяч населения в 1994 г. до 103,6±2,83 в 2003г. (р<0,001). Среднемноголетний показатель заболеваемости составил 75,5± 1,82 на 100 тысяч населения. Аналогично за исследуемый период регистрировался рост заболеваемости туберкулезом органов дыхания, с 51,3±1,79 в 1994г. до 94,7±2,42 на 100 тыс. населения в 2003 г. (темп прироста составил 3,6%, (р<0,001). Увеличился контингент больных активными формами туберкулеза -с 244,9±4,32 в 1994 году до 386,2±6,24 на 100 тыс. населения в 2003 г. В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания наибольший удельный вес занимал инфильтративный туберкулез органов дыхания -67,4±1,1%(р<0,01).

Удельный вес бактериовыделителей из общего количества впервые выявленных больных составил в 2003 г. 40,3±1,56%. На начало 2004г. доля больных хронической формой туберкулеза (фиброзно-кавернозным туберкулез легких) составляла 13,4±0,41%. Являясь в большинстве случаев массивными бактериовыделителями, эта категория больных была наиболее опасна в аспекте дальнейшего распространения туберкулезной инфекции. Нами была установлена достоверная прямая сильная корреляционная связь между заболеваемостью населения области и контингентом больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (г=+0,92, р<0,01). Показатели пораженности населения области туберкулезной инфекцией за период с 1999-2003гг. достоверно возросли и составили в 2003г. 2002,2±9,60 на 100 тыс. населения против 1807,7±9,03 (1>2, р<0,001) в 1999 г.

Сравнительное изучение заболеваемости туберкулезом жителей сельских районов области и г. Омска показало, что в сельской местности интенсивность эпидемического процесса туберкулеза выше, чем в г. Омске. Среднемноголетний уровень заболеваемости населения сельских районов в анализируемый период составил 100,6±3,25 на 100 тыс. населения и превысил аналогичный показатель по г. Омску (88,1±2,81 на 100 тыс. населения) в 1,14 раза ^>2, р<0,01).

Группами повышенного риска заболевания являлись лица с низким уровнем материального достатка - не работающее население, инвалиды, пенсионеры. Доля этих групп в социальной структуре заболевших составила 64,5± 1,56%. Высокая заболеваемость регистрировалась среди медицинских работников, работников коммунального хозяйства и животноводов.

Крайне неблагополучной оставалась эпидемиологическая ситуация в учреждениях исполнения наказания Омской области, где уровни распространенности и заболеваемости (соответственно 8480,2 и 2097,0 на 100 тыс. контингента) в десятки раз выше, чем аналогичные показатели среди гражданского населения. Нами был проведен анализ заболеваемости населения в возрастном и половом аспекте. Уровень заболеваемости туберкулезной инфекцией был определен в основном заболеваемостью взрослого населения. Среднемноголетний показатель заболеваемости взрослых составил 96,6±2,45 на 100 тыс. населения и превысил показатель заболеваемости детей (23,0±2,56 на 100 тыс. детского населения) в 4,2 раза, (1>2, р<0,001).

Нами были выявлены достоверные различия в заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин. Средпемноголетние показатели (19992003гг.) заболеваемости лиц мужского пола (164,5±2,58 на 100 тыс.) в 2,6 раза" превышали заболеваемость лиц женского пола - 61,6±1,65 на 100 тыс. населения соответствующего пола (1>2, р<0,001). У мужчин максимум показателя заболеваемости приходился на возрастной интервал 45-54 года (237,3 на ЮОтыс. населения данного пола и возраста). Самые высокие показатели заболеваемости туберкулезом женщин были регистрированы в возрастной группе 25-34 года (103,7 на 100 тысяч населения).

Заболеваемость туберкулезом детей Омской области имела умеренную тенденцию к росту, темп прироста заболеваемости составили 3,5% (р<0,01). За период с 1994 года показатель заболеваемости детей увеличился в 1,7 раза, и составил 28,5±0,94 на 100 тысяч детского населения (на 88,7% превышает средний по РФ).

Нами установлено, что в 2003 году показатель летальности от туберкулеза составил 23,7±0,93%, (р<0,01), каждый четвертый впервые "выявленный больной имеет вероятность преждевременной смерти от туберкулеза.

Смертность от туберкулезной инфекции в Омской области имела важное социальное значение. Темпы прироста смертности населения от туберкулеза имели выраженную тенденцию к росту (темп прироста 5,4%, р<0,001). За период с 1994 года смертность населения от туберкулезной инфекции возросла в 2,3 раза и составила 25,2±1,24на 100 тысяч населения (р<0,001).

В соответствии с данными, полученными в ходе исследования, на начало 2004 года в Омской области 15,5±0,4% больных, состоявших на диспансерном учете с активным туберкулезом, имели инвалидность. В основном это были лица трудоспособного возраста (30-60 лет). В течение последних пяти лет удельный вес инвалидов среди больных активным туберкулезом практически не менялся и составлял от 13,8±0,42% до 16±0,43% (р<0,01). Общее число инвалидов по туберкулезу в 2003 году в сравнении с 1999 годом возросло на 35,5±1,34%, (р<0,01) - с 933 до 1265 человек.

Изучение пространственной характеристики эпидемического процесса туберкулезной инфекции показало, что с 1994 года количество очагов туберкулеза в области возросло в 1,4 раза, с 2010 до 2982 очагов в 2003 году. Удельный вес очагов первой группы, являющихся наиболее опасными в эпидемиологическом отношении, составлял 42,2±0,90%, (р<0,01). По территории Омской области туберкулезная инфекция распространена повсеместно, однако в пределах административных территорий нами выделены 4 района, где ситуация расценена как критическая (Усть-Ишимский, Кормиловский, Тарский, Омский). В этих районах области регистрируются высокие показатели распространенности, заболеваемости и смертности населения от туберкулеза.

Лица из семейного окружения больных туберкулезом оставались наиболее уязвимой группой населения. Уровень заболеваемости лиц, проживающих в контакте с больными - бактериовыделителями в семейных очагах туберкулеза возрос в сравнении с 1994 годом в 5 раз и составил к началу 2004 года 1414,0 +12,4 на 100 тыс. контактных (темп прироста 7,5%, р<0,001).

Нами было установлено, что недостаточное финансирование программы борьбы с туберкулезом снизило ее эффективность и препятствовало достижению стабилизации эпидемической обстановки.

Результаты нашего исследования свидетельствовали о том, что доля больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза, за период с 1998 года достоверно увеличилась. Сопоставляя показатели первичной и вторичной лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам микобактерий туберкулеза, мы установили, что удельный вес вторичной (приобретенной в результате специфического лечения) лекарственной устойчивости был достоверно выше, • чем первичной, обнаруженной до применения специфических противотуберкулезных препаратов: 82,5±0,73% против 17,6±0,73%, (1:>2, р<0,001). Резистентными к действию хотя бы одного противотуберкулезного препарата явились 1546 (63,9±0,97%) бактериовыделителей, состоящих на диспансерном учете на начало 2004 года. В том числе 234 (15,1±0,91%) бактериовыделителей были резистентны к действию одного из противотуберкулезных препаратов, чаще к стрептомицину (50,8±3,26%). Устойчивость к изониазиду занимала третье ранговое место (15,8±2,38%).

Наибольшее клиническое значение имела множественная лекарственная устойчивость МВТ (одновременная к основным противотуберкулезным препаратам - изониазиду и рифампицину), обнаруженная у 44,8± 1,26% бактериовыделителей. Нами было установлено, что удельный вес очагов туберкулеза, сформированных бактериовыделителями МВТ с множественной лекарственной устойчивостью за период с 1999 по 2003гг. увеличился в 4,2 раза и составил 20,1±0,90% против 4,8±0,53% (С>2, р<0,001).

Полирезистентные штаммы микобактерий туберкулеза, когда обнаруживается устойчивость к двум и более препаратов, выделяли 40,1±1,24% бактериовыделителей Омской области. За период с 1998 года достоверно возрос удельный вес больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивые к 3-м противотуберкулезным препаратам — 24,3±1,09% против 7,9±0,56%, 4-м (23,8±1,08% против 2,1±0,30%) и 5-и противотуберкулезным препаратам (18,4±0,98% против 0,8±0,18%).

Проведенный нам корреляционный анализ показал наличие достоверной сильной связи между уровнем заболеваемости населения туберкулезом и числом очагов туберкулеза, сформированных бактериовыделителями МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (г=+0,9±0,01).

Наибольшее эпидемиологическое значение имела устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам группы гидразида изоникотиновой кислоты (тубазиду, фтивазиду, изониазиду). Из числа бактериовыделителей с различным видом устойчивости, резистентность к препаратам ГИНК была определена у 1035 больных (66,9±1,19%). Показатель распространенности туберкулеза органов дыхания с устойчивостью микобактерий к препаратам ГИНК на начало 2004 года составила 49,2±1,53 на 100 тысяч населения.

Мнение исследователей об эпидемиологическом значении лекарственно-устойчивых штаммов МБТ было неоднозначным.

Нами было изучено формирование очаговой заболеваемости туберкулезом в группе очагов (первая группа), источник инфекции в которых выделял устойчивые к ГИНК микобактерии (п=138) и в группе очагов (вторая группа), сформированных бактериовыделителями чувствительных к ГИНК микобактерий (п=442). Срок наблюдения за очагами составил в среднем 3,5 года. Вторичная заболеваемость сформировалась в 61 очаге бактериовыделителей устойчивых к ГИНК микобактерий, против 46 очагов во второй группе. Показатели заболеваемости контактных в первой группе очагов составила 215,6±20,35 на 1000 контактных против 47,8±6,40 на 1000 контактных (Р-2, р<0,01). Высокому риску заражения в «лекарственно-устойчивых» очагах были подвержены все возрастные группы, тогда как в очагах, источник в которых выделял чувствительные к противотуберкулезным препаратам МБТ, достоверно чаще регистрировалась заболеваемость туберкулезом у детей (возрастная группа 0-14 лет).

У заболевших лиц из окружения больных, выделяющих устойчивые к ГИНК микобактерии, чаще были диагностированы распространенные формы туберкулеза (фиброзпо-кавернозный туберкулез у взрослых, первичный туберкулезный комплекс у детей). У детей из второй группы очагов достоверно чаще выявлялись локальные формы - туберкулез внутригрудных лимфоузлов (28,8±6,27%, р<0,05).

Нашим исследованием установлено, что в очагах бактериовыделителей устойчивых к ГИНК микобактерий, достоверно чаще формировалась множественная очаговость (2 и более случаев). Удельный вес множественных очагов составил 43,4±4,32%. В очагах, сформированных бактериовыделителями чувствительных МБТ, доля очагов с двумя и более случаев составила только 10,2±1,43% (£>2, р<0,001). Важное эпидемиологическое значение бактериовыделения, устойчивого к ГИНК, подтверждает и индекс контагиозности (ИК), который в «устойчивых к ГИНК» очагах (ИК=0,34) был в 2,6 раз выше, чем в очагах с чувствительностью к противотуберкулезным препаратам (ИК=0,13).

Нами было проведено сопоставление спектра чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции и у заболевших ' туберкулезом контактных с установленным бактериовыделением. В 19 случаях из 36 (52,7±5,32%) нами установлена аналогичная с источником устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.

Одним из важных противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является организация специфического профилактического лечения контактных. Наиболее широко для этих целей используются препараты группы ГИНК. Для оценки эффективности профилактического лечения препаратами ГИНК контактных в очагах туберкулеза, сформированных бактериовыделителями устойчивых к аналогичным препаратам микобактерий, нами проведен анализ заболеваемости получавших и не получавших специфическое профилактическое лечение контактных. Было установлено, что индекс эффективности (ИЭ) профилактического лечения в очагах туберкулеза, источник инфекции в которых выделял устойчивые к ГИНК микобактерии туберкулеза, составил 0,23. В очагах туберкулеза, источник в которых являлся бакгериовыделшелем чувствительных штаммов МБТ к действию препаратов группы гидразида изоникотиновой кислоты, индекс эффективности профилактического лечения был значительно выше и составил 2,7.

Таким образом, риск заболевания контактных лиц, проживающих в очагах туберкулеза с источником, выделяющим микобактерии, устойчивые к препаратам ГИНК, значительно выше в сравнении с очагами чувствительного к ГИНК бактериовыделения. Этот вывод подтверждается достоверными различиями показателей заболеваемости, очаговости, индекса контагиозности. Специфическое профилактическое лечение контактных препаратами ГИНК в «устойчивых» эпидемических очагах являлось малоэффективным.

За исследуемый период с 1994 по 2003 гг. нами была установлена тенденция к сокращению объемов противоэпидемических мероприятий. Практически по всем показателям фактическое качество мероприятий составляло 58-88% от нормативного объема.

Нормативный удельный вес выявленных при профилактических осмотрах больных активными формами туберкулеза составлял 70%. За исследуемый период этот показатель сократился в 1,2 раза (с 75,8 до 59%) и составил 84,02% от нормативного объема качества. В 2003 году в Омской области доля несвоевременно выявленных больных туберкулезом составила 40,3±1,24%, в том числе в восьми районах области этот показатель превышал 50%.

По результатам нашего исследования заболеваемость в очагах туберкулеза имела прямую сильную корреляционную связь между удельным весом умерших, состоявщих на диспансерном учете менее 1 года (г=+0,87±0,08, р<0,01) и числом лиц, туберкулез у которых был диагностирован посмертно (г = 0,84±0,1, р<0,01).

Доля изолированных (госпитализированных) из очага туберкулеза больных-бактериовыделителей к концу изученного нами периода сократилась в 1,3 раза. В сравнении с 1994 годом, когда доля госпитализированных впервые выявленных больных составляла 93,3+7,64%, в 2003 удельный вес госпитализированных больных составил 69,0+4,32% (р<0,001). Нами установлено, что уровень своевременной госпитализации больных-бактериовыделителей оказывает значительное влияние на заболеваемость в очагах туберкулеза (г = -0,88, р<0,01) и дальнейшее распространение туберкулезной инфекции. Недостаточный охват больных туберкулезом стационарным лечением является причиной смертности больных активным туберкулезом на дому. Смертность от инфекционного заболевания на дому ставит под угрозу инфицирование окружающих членов семьи, родственников и является наиболее неблагоприятным прогностическим признаком в плане дальнейшего распространения туберкулезной инфекции. Нами была установлена сильная прямая корреляционная связь между смертность больных вне стационара и заболеваемостью в очагах туберкулеза (г = 0,82, р<0,01).

За анализируемый период эффективность лечения (нормативное качество 70-85%) больных туберкулезом (оцениваемая по удельному весу больных, прекративших в результате лечения бактериовыделение и по удельному весу больных с заживлением полостей распада в легких) снизилась на 20,7+0,26%. Из-за низкой эффективности лечения больные, выделяющие устойчивые МБТ, длительное время оставались бактериовыделителями и инфицировали окружающих лекарственно-устойчивым возбудителем. В Омской области ежегодно хирургическое лечение больных хроническими формами туберкулеза было применено в отношении не более 3,0+0,56% больных. Крайне низкий удельный вес оперированных больных лишь в незначительной степени влияло на улучшение показателей санации хронических бактериовыделителей.

Фактическое качество дезинфекционных мероприятий в очагах туберкулеза сократилось в 1,57 раз. В 1994 году удельный вес очагов, в которых была проведена заключительная дезинфекция с применением камерного метода, составлял 87,7±0,59%. К 2004 году доля очагов, обработанных камерным методом составила 55,7±0,90% (р<0,01).

Нами было достоверно установлено, что сокращение объемов камерной дезинфекции оказывало влияние на распространение заболеваемости туберкулезом в очагах (г = -0,82±0Д4 , р<0,01).

Проведенное нами исследование позволило сделать вывод о том, что применение вакцины БЦЖ в очагах туберкулеза по эпидемическим показаниям было ограничено. Нами было установлено, что у 61,6±2,47 (р<0,01) детей первичное инфицирование выявлено до открытия очага, и 31,6±2,36 (р<0,01) в первый год существования очага. В соответствии с тем, что вакцинации БЦЖ подлежат только не инфицированные дети, единственным методом специфической профилактики туберкулеза у инфйцированных детей оставалось только химиопрофилактическое лечение.

Однако, в условиях эпидемии и роста числа больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, разработанные ранее режимы хнмиопрофилактического лечения контактных не оказывали существенного влияния на предупреждение инфицирования и заболевания туберкулезом. Нами не было установлено достоверной корреляционной связи между показателями вторичной заболеваемости в очагах туберкулеза и удельным весом контактных, получавших специфическое профилактическое лечение.

За анализируемый нами период (1994-2003гг.) в Омской области фактическое качество противоэпидемических мероприятий не было адекватным эпидемиологической ситуации, была выявлена тенденция к его снижению.

Наши наблюдения показали, что применяемая в Омской области система эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией характеризовалась недостаточной информативностью, не включала анализ ряда важных аспектов туберкулезной инфекции, в частности распространения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза, характеризовалась низкой чувствительностью. Доказательством наших выводов является тенденция к росту заболеваемости населения области туберкулезом, выраженный рост заболеваемости лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителями, отсутствие адекватных противоэпидемических мероприятий и их своевременной коррекции.

В настоящее время отсутствуют единые подходы, определяющие требования и порядок проведения эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией в качественно новых социально-экономических и эпидемиологических условиях. За период с 1992 года в течение эпидемического процесса произошли существенные изменения: изменились направление и тенденция эпидемического процесса, изменился патогенез туберкулезной инфекции, появились остро- прогрессирующие формы туберкулеза, изменились биологические свойства микобактерий туберкулеза, важное клиническое и эпидемиологическое значение приобрела лекарственная устойчивость М. tuberculosis.

По нашему мнению, возникла необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора и оптимизации системы противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах туберкулезной инфекции, сформированных бактериовыделителями устойчивых к ГИНК микобактерий туберкулеза.