Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемический процесс туберкулеза в условиях современного мегаполиса

На правах рукописи

ФЕДОРОВ Сергей Владимирович

ЭПИДЕМИЧЕСКИИ ПРОЦЕСС ТУБЕРКУЛЕЗА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО МЕГАПОЛИСА

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 !.

п под

Санкт-Петербург - 2008

003458379

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Баласанянц Гоар Сисаковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук профессор

Жоголев Сергей Дмитриевич Нечаев Виталий Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии»

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.12 в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Защита состоится « <71 »

2008 года в «_» часов

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Туберкулез занимает особое место среди так называемых «социально обусловленных болезней» (Гришко А.Н., 1995; Афанасьев В.М., 1998; Галиуллин А.Н. с соавт., 2006; Корначсв A.C. с соавт., 2007).

Проводимые в СССР профилактические и противоэпидемические противотуберкулезные мероприятия к 80-м годам XX века достигли предела своей эффективности, в связи с чем возникла настоятельная необходимость их совершенствования (Дсвятов М.Ю., 1999).

Экономические и политические изменения, произошедшие в нашей стране после 1991 года, сопровождались резким утяжелением ситуации по туберкулезу (Васильев A.B. с соавт., 1999; Авдеева В.Д. с соавт. 2003; Дроздова О.М., 2003; Медик В.А., 2003; Галицкий Л.А., 2004; Левашев Ю.Н., 2006]. Рост заболеваемости сопровождался ухудшением показателей, характеризующих качество работы противотуберкулезной службы (Шилова М.В. с соавт, 1997; Покровский В.И. с соавт, 2003).

Исходя из создавшейся ситуации, в последние годы многие положения борьбы с туберкулезом подверглись пересмотру и реформированию (Копы-лова И.Ф., 2001; Ерохин В.В., 2004; Коломиец В.М. с соавт., 2004; Ке-кух О.Н., 2006; Богомолова Н.Д., 2006). Тем не менее, туберкулез в нашей стране до сих пор остается национальной проблемой (Шилова М.В., 2006; Моисеева О.В, 2006; Саенко Г.И., 2006; Цибикова Э.Б., Сон И.М., 2007; WHO Report, 2006; Euro ТВ, 2007).

Развитие эпидемического процесса в разных территориях имеет свои особенности, зависящие от местных условий (Иванов Е.А., 1997; Гращенко-ва О.В. с соавт., 2001; Щипачев К.В., 2003; Стрельцова Н.Е. с соавт, 2004; Левашев с соавт., 2005; Шеремет A.B. 2005).

Санкт-Петербург - один из крупнейших городов России. Несмотря на общую напряженность эпидемический ситуации, Санкт-Петербург признан территорией с относительно благоприятной эпидемической обстановкой по туберкулезу (Левашев Ю.Н. с соавт., 2003).

В связи с изложенным, представляется целесообразным изучение эпидемиологических особенностей распространения туберкулезной инфекции на примере одного из районов города, а именно Адмиралтейского района.

Цель исследования - изучение проявлений эпидемического процесса туберкулеза в условиях современного мегаполиса и оценка качества проведения противотуберкулезных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Оценить социально-эпидемиологическую значимость туберкулеза на примере одного из районов центральной части Санкт-Петербурга.

2. Изучить основные факторы и группы риска на данном этапе развития эпидемического процесса туберкулеза.

3. Провести изучение структуры эпидемических очагов туберкулеза.

4. Дать эпидемиологическую оценку противотуберкулезных мероприятий и представить рекомендации по их совершенствованию.

Научная новизна. Проведенный впервые за десятилетие ретроспективный эпидемиологический анализ обнаружил два этапа развития эпидемического процесса туберкулеза: 1994 - 2000 годы - этап неуклонного роста эпидемиологических показателей, 2000 - 2005 годы - период снижения заболеваемости при сохранении высоких показателей смертности, бациллярной заболеваемости, инфицированности и заболеваемости детей.

Изучены основные факторы и группы риска развития туберкулеза (по полу, возрасту, социальной принадлежности) в современный период. 62,8 % впервые выявленных больных были мужчинами. Среди заболевших наибольший удельный вес составляла возрастная группа от 40 до 49 лет (24,4 %). В структуре впервые выявленных больных по социальной принадлежности наибольшую долю (43,3 %) составили неработающие лица трудоспособного возраста.

Выявлена современная структура эпидемических очагов туберкулеза и оценен вклад новых типов очагов в эпидемический процесс туберкулеза: очаги туберкулеза, вызванного возбудителем, обладающим устойчивостью к специфическим противотуберкулезным препаратам составили 20,7 %, очаги, образованные лицами без определенного места жительства — 3,6 %; а лицами, не имеющими официальной регистрации, - 9,3 %.

Установлено, что рекомендованный приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» комплекс противоэпидемических мероприятий проводится в полном объеме и был достаточно эффективен. Однако требуется

улучшение бактериоскопической диагностики в общей лечебной сети и улучшение организации флюорографических обследований неработающих лиц трудоспособного возраста, а также работников небольших но численности коммерческих предприятий.

Практическая значимость работы. Проведенный эпидемиологический анализ заболеваемости даст возможность усовершенствовать основы эпидемиологического, социального и клинического мониторинга, определить оптимальные методы выявления и профилактики данного заболевания в условиях города Санкт-Петербурга.

Выделение групп риска развития туберкулеза и оценка их значимости служит основой организации дифференцированного подхода к эпидемиологическому надзору в разных возрастпо-половых и социальных группах.

Комплексная оценка структуры очагов туберкулеза позволяет скорректировать противотуберкулезные мероприятия в очагах инфекции.

Результаты данной работы могут быть применены в системе практического здравоохранения при разработке программ по борьбе с туберкулезом и организации работы в противотуберкулезных диспансерах.

Положения, выносимые на защиту

1. На протяжении последних двенадцати лег на территории Адмиралтейского района г. Санкт-Петербурга было выделено два периода развития туберкулезной инфекции: 1994-2000 гг. - период неуклонного роста эпидемических показателей и 2001-2005 гг. - период снижения заболеваемости туберкулезом при росте показателей смертности и инфицированности, высокой бациллярной и детской заболеваемости, что свидетельствует о сохранение эпидемической напряженности. В эти периоды наибольшая доля заболевших была среди лиц мужского пола (62,8 %), преимущественно в возрасте от 30 до 49 лет (45,6%), по социальной принадлежности большинство относилось к неработающим трудоспособного возраста (47,2 %).

2. Среди очагов современного туберкулеза преобладают очаги с единичными случаями (97,8 %), впервые выявленного туберкулеза (72,8 %), 1 группы эпидемической отягощенности, то есть образованные больными, выделяющими микобактерии туберкулеза, проживающими в коммунальных и многонаселенных отдельных квартирах совместно с детьми - (51,3 %), находящиеся под наблюдением до одного года (53,2 %). Доля очагов туберку-

леза, вызванного возбудителем, обладающим устойчивостью к специфическим противотуберкулезным препаратам в период с 1999 по 2005 гг. увеличилась с 17,1 % до 26,7 % (р<0,05). Доля очагов, образованных больными, не имеющими официальной регистрации возросла с 1,6 % до 9,9 % (р<0,05).

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автор осуществлял сбор информации из первичной медицинской документации и документов медицинского учета и отчетности противотуберкулезного диспансера № 12 Адмиралтейского района и проводил ретроспективный эпидемиологический анализ, непосредственно работал в эпидемических очагах туберкулезной инфекции и принимал участие в их санации, участвовал в ведении документации по эпидемическим очагам, осуществлял оперативное слежение за заболеваемостью туберкулезом, проводил обобщение материала, анализ и статистическую обработку результатов.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы противотуберкулезных диспансеров № 12 Адмиралтейского района и № 2 Василеостровского района Санкт-Петербурга. На основании проведенного исследования разработано и утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга информационное письмо от 17.05.07 г. «Обоснование мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом органов дыхания в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей этой инфекции в различных районах города». Результаты исследования введены в учебный процесс кафедры эпидемиологии и дезинфектологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях научного общества фтизиатров Санкт-Петербурга (2006, 2007 гг.), на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2006 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах (собственно текста 146 страниц), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литера-

туры, включающего 275 источников, в том числе 232 отечественных и 43 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных цели и задач проведено эпидемиологическое обследование Адмиралтейского района в рамках наблюдения за развитием эпидемического процесса туберкулеза на данной территории. Период наблюдения определен в 12 лет: с 1994 по 2005 гг., т.к. данный период позволяет проследить формирование тенденций в динамике эпидемического процесса. С целью дать как можно более полное представление о динамике эпидемического процесса основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, болезненность, смертность) представлен!,! начиная с 1990 года.

Сведения о больных туберкулезом и об очагах туберкулезной инфекции были получены из первичной медицинской документации и из документов медицинской отчетности, служащих основным источником информации о проявлениях эпидемического процесса: отчетов о работе по профилактике туберкулеза в Адмиралтейском районе, годовых отчетов противотуберкулезного диспансера, журналов учета инфекционных заболеваний, историй болезни больных туберкулезом и др. (табл. 1).

Были проанализированы все известные диспансеру случаи туберкулеза и эпидемические очаги данной инфекции. В ходе работы проводился ретроспективный эпидемиологический анализ и эпидемиологическое обследование очагов туберкулезной инфекции в Адмиралтейском районе. Были использованы также данные скринингового наблюдения, а именно, результатов массового флюорографического обследования населения района и результатов массовой туберкулинодиагностики среди детей и подростков. В процессе исследования была изучена динамика основных показателей, характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулезу, а именно: общая заболеваемость туберкулезом, заболеваемость бациллярными формами туберкулеза (туберкулез с выделением МБТ), болезненность, смертность от туберкулеза, а также заболеваемость и инфицированность туберкулезом детского населения.

Таблица 1 - Материалы и документы, использованные при проведении работы

Использованные материалы и документы Общее количество

1 Экстренные извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза» ф. № 089/у 667

2 Медицинская карта больного туберкулезом ф. 081/у 1115

3 Карты эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза (утверждены Приказом МЗ РФ от 21.03.03, N 109 приложение № 12) 238

4 Журналы учета инфекционных заболеваний (туберкулеза) ф.бО/леч. 5

5 База данных и компьютерная программа «Система эпидемиологического мониторинга туберкулеза» 1

6 Ежегодные отчеты о проведении флюорографических обследований населения района 6

7 Годовые отчеты противотуберкулезного диспансера ф. № 33 12

8 Пояснительные записки к годовым отчетам противотуберкулезного диспансера 5

9 Отчеты о работе по профилактике туберкулеза в Адмиралтейском районе 12

10 Ежегодные статистические отчеты «Население Санкт-Петербурга и Ленинградской области» 12

Все анализируемые случаи туберкулеза изучены в зависимости от пола, возраста, социально-профессионального статуса заболевшего. Проведен анализ эпидемических очагов туберкулеза в зависимости от их происхождения (впервые выявленные, рецидивы, прибывшие из других территорий, прибывшие из мест лишения свободы), степени отягощенности (к первой, наиболее опасной группе эпидемической отягощенности отнесены очаги, образованные больными, выделяющими микобактерии туберкулеза, проживающими совместно с детьми или подростками в тяжелых бытовых условиях, в коммунальных или перенаселенных отдельных квартирах, ко второй группе -очаги, образованные больными-бактериовыделителями, проживающими в

удовлетворительных жилищных условиях без детей и подростков, к третьей группе отягощенное™ отнесены очаги, образованные больными без бакте-риовыделения, проживающими в удовлетворительных условиях), от времени существования эпидемического очага, типа жилья (отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие).

Отдельно был проведен анализ эпидемических очагов, образованных больными туберкулезом, вызванным возбудителем, обладающим лекарственной устойчивостью, а также проанализированы данные об эпидемических очагах, образованных лицами без определенного места жительства (БОМЖ) и лицами, постоянно проживающими на территории района без официальной регистрации.

Всего было изучено 1782 случая туберкулеза (из них 811 - с выделением микобактерий) и 988 очагов туберкулеза, из которых 899 были образованы больными, выделяющими микобактерии туберкулеза.

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере при помощи пакета MS Office, MS Excel 2000.

Результаты исследования

В ходе изучения эпидемической ситуации в Адмиралтейском районе отмечено, что наименьший показатель заболеваемости туберкулезом в районе (18,6 на 100 тыс.), как и в целом но Санкт-Петербургу (19,3 на 100 тыс.), был зарегистрирован в 1990 году, при этом показатели заболеваемости в различных районах города были приблизительно одинаковыми.

Однако, с 1991 года период относительного благополучия по туберкулезу закончился, и с этого времени отмечен рост заболеваемости как в Российской Федерации, так и в Санкт-Петербурге. В 1994 г. заболеваемость в городе составляла 38,5 на 100 тыс. населения, а в 1999 г. - 39,8 на 100 тыс. (рис. 1), то есть, различия были несущественны (р>0,05).

Рост заболеваемости туберкулезом в Адмиралтейском районе в период с 1994 по 1999гг. (с 46,2 до 67,6 на 100 тыс. населения; р<0,05) происходил более быстрыми темпами. Тем не менее, динамика изменения показателя в районе соответствовала общегородской, о чем свидетельствует величина корреляционной связи между показателями (г=0,89) при незначительном вкладе больных района в общую заболеваемость города (не более 6,8 % от ежегодно регистрируемых по Санкт-Петербургу больных).

Начиная с 2000 года, рост заболеваемости туберкулезом был приостановлен, констатирована стабилизация показателей заболеваемости при постепенном их сближении. В 2005 году заболеваемость туберкулезом составила в Санкт-Петербурге - 35,3 на 100 тыс., а в Адмиралтейском районе -42,3 на 100 тыс.

В то же время динамика заболеваемости впервые выявленным бациллярным туберкулезом (туберкулезом с МБТ +) по городу и по району имела разнонаправленный характер. В Адмиралтейском районе доля бактериовыде-лителей, с некоторыми колебаниями, повышалась с 43,6 % в 1994 году до своего максимального значения - 56,4 % в 2005 году. Этот факт отражает как улучшение бактериальной диагностики, так и сохранение эпидемиологически неблагоприятной структуры заболеваемости. В городе данный показатель был ниже и изменялся незначительно: с 38,4 % в 1994 г. до 36,5 % в 2005 г. Уровень бациллярной заболеваемости в Адмиралтейском районе составил в 19,1 на 100 тыс. в 1994 г. и 23,9 на 100 тыс. в 2005 г. В целом по городу данный показатель был значительно меньше и составил соответственно 14,8 и 12,9 на 100 тыс.

на 100 тыс.

90 -----

80---

70

60

50-ъА

40

30 _^ 33> зд.б^-»03'"

20 ■ -Санкт-Петербург -

' й 6

10 - -■■'----—Адмиралтейский район ---

0-I-,-1-.-.-,-.-,-г-,-,-,-,-,-,-,-

1990 1 991 1992 1993 1 994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ГОДЫ

Рисунок 1 - Многолетняя динамика заболеваемости туберкулезом в Адмиралтейском районе по сравнению со средней по городу за период с 1994 по 2005 гг. (в пересчете на 100 тыс. человек).

на юо тыс.

4Z

18,6

«^у 34.633'8

-Санкт-Петербург -Адмиралтейский район

Показатель болезненности (распространенности) в период с 1994 по 1999 г. возрастал синхронно с ростом уровня заболеваемости. В целом по городу за указанный период увеличился данный показатель с 146,5 до 175,6 на 100 тыс., по Адмиралтейскому району - с 164,4 до 237,5 на 100 тыс. С 2000 года в городе и в районе отмечено постоянное снижение болезненности. К 2005 году по району уровень болезненности составил 141,5, по городу -117,6 на 100 тыс. населения. В Адмиралтейском районе снижение показателя происходило более быстрыми темпами.

Период роста заболеваемости, как в Адмиралтейском районе, так и по городу сопровождался значительным увеличением смертности от этой инфекции (рис. 2).

С 1994 по 1999 год уровень смертности, в районе и а городе снизился соответственно в 1,8 и 1,5 раза, после предшествовавшего этому резкого повышения смертности (в 1990 -1994 годах этот показатель вырос по району - в 4,7 раза, по городу - в 2,9 раза).

Начиная с 1999, как в Адмиралтейском районе, так и в целом по городу, отмечена тенденция к росту смертности от туберкулеза. В 2005 году в Санкт-Петербурге был отмечен уровень смертности 7,1 на 100 тыс., в Адмиралтейском районе -11,9 на 100 ты с. населения.

на 100 тыс.

18

16

14

>

12

10 8 6 4 2 0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ГОДЫ

Рисунок 2 - Динамика смертности от туберкулеза на территории Адмиралтейского района и в Санкт-Петербурге на протяжении 16 лет (1990-2005 гг.)

на 100 тыс.

Заболеваемость туберкулезом детей на территории Адмиралтейского района до 1994 года носила спорадический характер. С 1994 года произошло резкое увеличение детской заболеваемости как в Адмиралтейском районе, так и по городу. При этом уровень детской заболеваемости в районе в 1994 г. в 1,4 раза превысил среднегородской.

В 2000 году заболеваемость детского населения в Адмиралтейском районе увеличилась по сравнению с 1994 годом в 2,1 раза, составив 48,4 на 100 тысяч детей и превысив детскую заболеваемость по городу (17,7 на 100 тыс.). В 2005 году заболеваемость туберкулезом детей в Санкт-Петербурге составила 17,1 на 100 тыс., а в Адмиралтейском районе - 21,3 на 100 тыс.

Инфицированность туберкулезом детей в Адмиралтейском районе и г. Санкт-Петербурге нарастала с 1999 по 2005 год. Однако, в городе рост показателя был незначительным: в группе детей 0-14 лет с 20,0 до 24,2 % от населения данного возраста, в группе 15-17 лет - с 47,7 % до 53,4 %. За тот же период в районе зарег истрирован более чем двукратный рост инфицирован-ности среди детей 0-14 лет (с 20,7 % до 48,5 %) и увеличение показателя в группе 15-17 лет в 1,5 раза (с 50,8 % до 83,6 %). Обнаруженная выраженная обратная корреляционная зависимость между инфицированностью детей всех возрастных групп и общей заболеваемостью туберкулезом в районе указывает, что инфицированность детского населения растет при недостаточно активном выявлении, что приводит к накоплению случаев нераспознанного и, следовательно, нелечениого туберкулеза.

Таким образом, наметившаяся в последние годы стабилизация заболеваемости туберкулезом сопровождается тенденцией к повышению смертности от данного заболевания, высокой бациллярной и детской заболеваемостью, а также высоким уровнем инфицированное™ среди детей. Этот факт свидетельствует о том, что стабилизация уровня заболеваемости как в Адмиралтейском районе, так и по городу не является признаком эпидемического благополучия по данной инфекции.

При анализе возрастной структуры заболевших туберкулезом выявлено, что наибольший удельный вес от числа впервые выявленных больных туберкулезом пришелся на возрастную группу 40 - 49 лет, которая составила за 12 лет 24,7 %. Велико значение и возрастной группы 30 - 39 лет - 21,0 %

от общего числа впервые выявленных больных туберкулезом. В целом, доля лиц в возрасте от 30 до 49 лет, то есть тех возрастов, когда человек наиболее работоспособен и ведет активный образ жизни, составляла почти половину от всех впервые выявленных больных туберкулезом (45,7 %).

Среди других возрастных групп отмечена слабо выраженная тенденция к увеличению доли возрастных групп от 0 до 10 лег (на 0,4 % в год) и от 20 до 29 лет (на 0,8 % в год).

Вклад в заболеваемость туберкулезом лиц старшего возраста был незначительным: в возрасте от 50 до 59 лет - не превышал в целом за период наблюдения 17,1 %, а лиц старше 60 лет- 9,8 %.

При оценке распределения впервые выявленных больных туберкулезом по полу отмечено, что туберкулез, в настоящее время - заболевание преимущественно мужчин. Их доля составляла две трети от общего числа больных (62,8 %).

Доля женщин от общего числа больных была наименьшей в начальный период подъема заболеваемости туберкулезом в 1995 г. - 28,2 %. В период максимальной заболеваемости и в начале периода стабилизации уровня заболеваемости (с 1998 по 2002 год) она значительно увеличилась, достигнув максимума в 2001 году - 41,4 %. В целом за период с 1994 по 2005 год отмечается слабовыраженная тенденция к увеличению доли женщин. Можно предположить, что в период агрессивного развития эпидемического процесса при туберкулезе доля женщин среди впервые выявленных больных туберкулезом увеличивается, в период снижения активности эпидемического процесса это т показатель снижается.

Возрастная структура женщин, больных туберкулезом, значительно отличалась от возрастной структуры мужчин. Доля больных туберкулезом в возрасте до 29 лет среди женщин (33,9 %) была в 1,5 раза выше, чем среди мужчин (23,3 %). Лица в возрасте до 10 лет составляли среди женщин 8,2 %, а среди мужчин -5,7 %; лица 11-19 лет - 8,6 % и 5,6 % соответственно, 20 -29 лет - 17,1 % и 12,0 %. Среди лиц от 30 до 39 лет мужчин и женщин было соответственно, 20,8 % и 21,9 %. Представители возрастной группы от 40 до 49 лет среди мужчин составляли 26,2 %, а среди женщин - 21,7 %. В старших возрастных группах преобладало мужское население.

При анализе распределения больных по социально-профессиональному признаку отмечено, что на протяжении анализируемого периода преобладающей группой были неработающие трудоспособного возраста, не относящиеся к числу инвалидов - 43,3 % от общего числа впервые выявленных больных. Удельный вес этой группы резко возрос в 1997 году: с 41,8% в 1996 году до 52,2 %. За период 1998 - 2000 гг. отмечено некоторое снижение доли больных группы неработающих, а за период 2001 - 2005 гг. - напротив, увеличение их пропорции с 36,3 % до 47,8 % в 2005 (в 1,3 раза).

Доля рабочих на протяжении всего периода исследования постепенно, с некоторыми колебаниями, понижалась с 29,5 % в 1994 году до 17,4 % в 2005 году, составив в целом за 12 лет 22,4 %.

Вклад служащих в заболеваемость, напротив, имел тенденцию к росту. В целом с 1994 по 2005 год он увеличился с 19,3 % до 27,5 %, в целом за 12 лет - 20,2 %. Доля пенсионеров и инвалидов была относительно невелика -14,2 %.

Среди впервые выявленных больных-бактериовыделей большинство (в среднем, 52,0 %) составили неработающие трудоспособного возраста. Удельный вес рабочих из числа больных этой группы с некоторыми колебаниями постепенно увеличивался - с 44,2 % до 56,8 %, составив в целом за 12 лет 52,0 %. Изменения доли служащих, а также группы пенсионеров и инвалидов среди впервые выявленных больных, выделявших микобактерии туберкулеза, на протяжении анализируемого периода были незначительными.

Изучение социальной структуры впервые выявленных больных туберкулезом мужчин и женщин показало, что среди мужчин за весь период исследования доминировали неработающие трудоспособного возраста, не относящиеся к числу инвалидов (46,4 %), тогда как среди заболевших туберкулезом женщин неработающие трудоспособного возраста составляли большинство до 1998 года. С 1998 по 2003 гг. «лидерство» перешло к женщинам-служащим. В целом за 12 лет женщины-служащие составляли 36,4 % от общего числа впервые выявленных больных женщин (неработающих женщины составляли 36,1 %).

При анализе общей численности эпидемических очагов туберкулеза, состоявших на учете за период исследования, никаких выраженных тенденций не отмечено: количество очагов туберкулеза, состоящих на учете на ко-

нец года, было стабильно и мало подвержено колебаниям. Статистической связи между численностью эпидемических очагов и основными эпидемическими показателями (заболеваемостью и болезненность го) по данным корреляционного анализа не выявлено.

При исследовании структуры эпидемических очагов установлено, что наиболее многочисленными были очаги, образованные впервые выявленными больными -72,8 % (рис. 3 а). Очагов, образованных больными, прибывшими с других территорий, было в 6,1 раз меньше -12,0 %. Доли очагов, образованных больными, прибывшими из мест лишения свободы и очагов, образованных больными с рецидивами туберкулезного процесса, были небольшими - 8,0 % и 7,1 % соответственно.

Среди эпидемических очагов доминировали очаги с единичными заболеваниями (97,8 %). Очаги с множественными заболеваниями, когда в одном очаге регистрировалось несколько случаев бациллярного туберкулеза, были немногочисленными. Однако, за период 2001-2005 гг. отмечена тенденция к их увеличению с 1 % до 2,3 % (р<0,05).

При анализе распределения эпидемических очагов в зависимости от степени эпидемической отягощенности было установлено, что очаги I группы эпидемической отягощенности (ЭО) были наиболее многочисленны -51,3 % от общего числа очагов. Очаги II группы отягощенности составляли 38,9 % и очаги III группы- 9,8 % (рис. 3 б).

С 1994 по 2000 год отмечалось постоянное увеличение доли очагов I группы эпидемической отягощенности (с 42,9 % до 62,7 %). Этот период соответствовал росту заболеваемости туберкулезом в районе. В 2000 - 2002 годах, с началом периода стабилизации заболеваемости, доля очагов I группы отягощенности резко понизилась с 62,7 % в 2000 году до 46,2 % в 2002 году, и в последующие годы (до 2005 г.) существенно не менялась.

Одновременно зафиксировано постоянное нарастание удельного веса эпидемических очагов II группы отягощенности: с 25,6 % в 1994 году до 51,9% в 2005 году. Доля очагов III группы эпидемической отягощенности резко уменьшилась - с 31,6 % в 1994 г. до 3,9 % в 1999 г. Это уменьшение совпало с периодом роста заболеваемости туберкулезом в районе. В дальнейшем (2000 - 2005 гг.) удельный вес очагов данной группы оставался незначительным.

□ впервые выявленный I рецидив

I с другой территории И из МЛС

10%

39%

51%

ВI группа ЭО ■ II группа ЭО @Ш группа ЭО

Рисунок 3 - Распределение эпидемических очагов туберкулеза в зависимости от происхождения (а) и эпидемической отягощенности (б): очаги I группы ЭО - эпидемические очаги, образованные больными туберкулезом органов дыхания с выделением МБТ, проживающими с детьми, подростками в тяжелых бытовых условиях (общежития, многонаселенные коммунальные квартиры).

очаги II группы ЭО - очаги, образованные больными-бактериовыделите-лями, проживающими в квартирах без детей;

очаги III группы ЭО - очаги, образованные больными без установленного выделения микобактерий туберкулеза.

При анализе распределения очагов в зависимости от времени существования выявлено, что наибольшую долю очагов (53,2 %) составили очаги, существовавшие в течение года и менее. Очагов, которые наблюдались от одного года до двух лет, было в 2,9 раза меньше - 18,4 %, а очагов, существовавших 2-3 года - в 8,9 раз меньше, чем годичных и в 3,1 раза меньше, чем двухгодичных. Прослеживается четная обратная связь между числом эпидемических очагов и временем их существования (г=-0,91). Эта связь наиболее выражена для очагов, существующих от одного до трех лет. Очаги с более продолжительным временем существования составляли меньшинство, однако, нельзя не отметить, что доля очагов с давностью 8 и более лет была довольно значительной - 8,5 %.

Наиболее многочисленными были эпидемические очаги, возникшие в коммунальных квартирах - 67,2 %. Очаги из отдельных квартир составляли

28,2 %, а очаги в общежитиях - 4,4 %. На протяжении последних пяти лет наблюдалась слабо выраженная тенденция к уменьшению доли эпидемических очагов, расположенных в коммунальных квартирах и в общежитиях. Возможно, это явление связано с политикой расселения коммунальных квартир, активно проводившейся администрацией района в последние годы.

Доля очагов, образованных лицами БОМЖ, за последние семь лет увеличилась с 2,3 % в 1999 г. до 10,7 % в 2005 г (р<0,05). В среднем такие очаги составляли 5,4 %. В 1999 г. было 3 таких очага, в 2005 г. - 13.

Очаги туберкулеза, образованные лицами, постоянно проживающими на территории района без официальной регистрации, составили в целом за последние семь лет наблюдения 3,6 % от общего числа очагов. С 1999 г. по 2005 г. доля таких очагов увеличилась с 1,6 % до 9,9 % (р<0,05). В 1999 г. было всего 2 очага данного типа, в 2005 г, - 12.

Очаги лекарственно устойчивого туберкулеза стали выделять с 1999 года. Выявлено, если в 1999 году такие очаги составляли 17,1 %, то в 2005 году 26,7 %. (р<0,05). В 1999 г. было 22 таких очага, в 2005 г. - 35. Доли очагов лекарственно устойчивого туберкулеза среди очагов различного происхождения различались: среди очагов, образованных больными с впервые выявленным туберкулезом их доля составляла 15,4 %, среди очагов с рецидивами туберкулезного процесса - 20,5%, среди очагов, образованных больными, прибывшими с других территорий - 29,6 %, а среди очагов, образованных больными, прибывшими из мест лишения свободы доля лекарственно устойчивых очагов была наибольшей - 34,1 %. Следует также отметить, что очагов, образованных лицами БОМЖ, среди эпидемических очагов с лекарственной устойчивостью было в 2,6 больше, чем среди очагов без лекарственной устойчивости.

При оценке полноты и качества проведения основных противотуберкулезных мероприятий в очагах получены следующие данные. Госпитализация бактериовыделителей на протяжении наблюдаемого периода осуществлялась на высоком уровне ( в 95,5 % случаев).

Охват эпидемических очагов туберкулеза дезинфекционными обработками, в среднем, составил 80,3%. Однако, с 2000 по 2003 г. произошло резкое снижение объема дезинфекционных обработок - с 91 % до 47 %, что было

обусловлено отсутствием финансирования. С 2003 по 2005 г. процент дезинфекционных обработок вновь увеличился до 76,3 %.

Однако, камерная обработка личных вещей и постельных принадлежностей больных при заключительной дезинфекции в эпидемических очагах на протяжение всего анализируемого периода не проводилась, что значительно снижало ценность проводимой дезинфекции.

Дезинфекционные обработки по месту работы, обучения или воспитания заболевшего проводились за счет предприятий и учреждений, в которых больной работает, учится или воспитывается. При этом в детских дошкольных учреждениях и школах оплата дезинфекционных мероприятий по случаю выявления туберкулеза бюджетом не предусмотрена, что создавало проблемы при оплате проведения такого рода работ.

Охват профилактическим лечением контактных в очагах туберкулеза составил 59,6 %. Среди детей данный показатель был равен 66,2%, среди подростков - 68,7 %, среди взрослых - 53,1 %. Следует отметить, что ни один из контактных, получивших профилактическое лечение, туберкулезом не заболел.

Изучение мероприятий по выявлению туберкулеза в общей лечебной сети обнаружило, что средняя выявляемость туберкулеза при флюорографических обследованиях составила на протяжении анализируемого периода 0,50 на 1000 обследованных (табл. 2).

Наибольшим этот показатель был среди лиц БОМЖ, в среднем 44,4 на 1000 обследованных лиц. Достаточно высокой была выявляемость туберкулеза среди неработающих трудоспособного возраста - 1,91 и среди работников малых коммерческих предприятий -1,39 на 1000 обследованных.

При этом, если лица БОМЖ в достаточной степени охвачены профилактическими флюорографическими обследованиями путем привлечения к обязательному флюорографическому обследованию всех граждан, получающих бесплатное питание в благотворительной столовой для бездомных, привлечение к флюорографическому обследованию лиц, относящихся к группе неработающих трудоспособного возраста затруднено отсутствием возможности повлиять на прохождение ими обследований. Привлечение к флюорографическому обследованию работников малых коммерческих предприятий также затруднено вевязи с большим числом данных предприятий (на терри-

Таблица 2 - Динамика выявляемое™ туберкулеза при флюорографических обследованиях

Контингент Выявляемость туберкулеза на 1000 флюорографических обследований по годам

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 | 2003 2004 2005 В среднем

Декретированные контингента 0,31 0,58 1,00 0,21 0,84 0,03 0,10 0,14 0,03 - 0,21 0,31 ±0,20

Работники промышленных предприятий 0,16 1,10 1,20 0,35 0,84 0,30 0,28 0,10 0,11 0,15 - 0,42±0,25

Работники малых коммерческих предприятий 2,98 2,39 2,20 - - 0,50 - 0,68 1,87 0,27 0,26 1,39±0,64

Неработающие трудоспособного возраста 1,07 2,03 1,80 1,00 2,86 2,70 2,70 3,07 0,89 2,09 0,76 1,91±0,51

Пенсионеры - - - 0,13 0,46 0,24 0,06 0,18 0,21 - 0,06 0,19±0,09

Поликлинический контингент (гр. мед. риска) 0,08 0,29 0,24 0,55 - 0,60 0,70 0,80 0,54 0,61 0,43 0,48±0,13

Лица БОМЖ - - - 67,55 33,90 29,06 39,20 27,40 13,40 121,50 23,21 44,4±24,22

Выявляемость всего на 1000 обследованных 0,43 0,65 0,88 0,58 0,38 0,38 0,43 0,43 0,35 0,70 0,25 0,50±0,11

тории Адмиралтейского района - более пяти тысяч) и небольшим числом работающих на каждом из них (до 50 человек).

Сравнительно невысокая выявляемость отмечалась в группе пенсионеров - 0,19 на 1000 обследованных. Среди групп медицинского риска, состоящих под диспансерным наблюдением поликлиник, выявляемость не превышала 0,48 на 1000 обследованных. Большинство больных туберкулезом, у которых впоследствии установлено бактериовыделение (75,7%), было выявлено при обращении за медицинской помощью в связи с наличием симптомов легочного заболевания.

Качество проведения бактериоскопического обследования на туберкулез в общей лечебной сети было неудовлетворительным. Ни у одного больного туберкулезом с установленным впоследствии бактериовыделением при обследовании в медицинских учреждениях общей лечебной сети микобакте-рии не были обнаружены. Бактериовыделение у них было установлено лишь в специализированных противотуберкулезных учреждениях: в противотуберкулезном диспансере (в 52,2% случаях) или в специализированном противотуберкулезном стационаре после госпитализации (в 47,8% случаях).

Таким образом, организация ряда противотуберкулезных мероприятий требует улучшения: следует обеспечить проведение камерной обработки личных вещей и постельных принадлежностей больных при проведении заключительной дезинфекции в эпидемических очагах, увеличить объем и улучшить качество проведения бактериоскопических обследований на туберкулез в медицинских учреждениях общей лечебной сети.

ВЫВОДЫ

1. Социально-эпидемиологическая значимость туберкулеза в настоящее время определяется следующими особенностями: стабилизацией показателя заболеваемости на высоком уровне (53,4 - 42,3 на 100 тыс. в 2001 - 2005 годах) при одновременно продолжающемся росте смертности (с 6,4 на 100 тыс. в 1999 году до 11,9 на 100 тыс. в 2005 году), увеличением доли бациллярных больных (с 36,2 % в 1999 году до 56,4 % в 2005 году), ростом инфицированное™ детей во всех группах (с 20,7 % в 1999 году до 48,5 % в 2005 году в возрастной группе до 14 лет, и, соответственно, с 50,8 % до 83,6 % в возрастной группе от 15 до 18 лет).

2. При изучении основных факторов и групп риска установлено, что мужчины болеют туберкулезом чаще, чем женщины, составляя 62,8 % от общего числа больных. Среди впервые выявленных больных, как мужчин, так и женщин, велика доля представителей экономически и социально активной возрастной группы - от 30 до 49 лет (45,6 %). В структуре больных по социальному признаку наибольшая доля (43,3 %) приходится на неработающих трудоспособного возраста. Однако среди женщин, заболевших туберкулезом в последние пять лет, доля служащих (43,8 %) стала выше, чем доля неработающих женщин (35,0 %)

3. В современной структуре очагов туберкулезной инфекции преобладают очаги с единичными заболеваниями (97,8 %), образованные больными с впервые выявленным туберкулезом (72,8 %), проживающими в коммунальных квартирах (67,2 %), I группы эпидемической отягощенности: образованные больными-бактериовыделителями, проживающими совместно с детьми в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (51,3 %), находящиеся иод наблюдением диспансера в течение одного года (53.2 %).

4. За период наблюдения с 1999 по 2005 гг. доля очагов лекарственно устойчивого туберкулеза увеличилась с 17,1 % до 26,7 %, составив с среднем 20,7 %.

5. В структуре очагов по социальному признаку доля очагов, образованных лицами без определенного места жительства, составляла в среднем за 1999-2005 гг. 5,4 %, а доля очагов, образованных лицами, постоянно проживающими без официальной регистрации - 3,6 %. За этот период доли очагов данных типов увеличились: с 2,3 % до 10,7 %, и с 1,6 % до 9,9 %. соответственно.

6. Наиболее важным методом выявления туберкулеза в настоящих условиях продолжает оставаться флюорографическое обследование населения. Профилактические обследования на туберкулез следует сосредоточить в социальных группах риска. Такими группами являются лица БОМЖ (выявляемое гь составляет 4^,4*24,22 на 1000) , неработающие трудоспособного возраста (выявляемость - 1,91±0,51) и работники частных предприятий (выяв-ляемость- 1,39±0,64).

7. Качество проведения бактериоскопического обследования на туберкулез в общей лечебной сети было неудовлетворительным. Выделение боль-

ными микобактерий удавалось обнаружить только в специализированных противотуберкулезных учреждениях и ни разу - в общей лечебной сети. Необходимо принять срочные меры по улучшению качества бактериоскопиче-ской диагностики в медицинских учреждениях общей лечебной сети.

8. Дезинфекционные мероприятия в очагах туберкулеза проводились не в полном объеме: камерная дезинфекционная обработка личных вещей и постельных принадлежностей больных не проводилась, что значительно снижало ценность заключительной дезинфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание высокую напряженность эпидемического процесса туберкулеза в Адмиралтейском районе, мероприятия по раннему выявлению инфекции следует сосредоточить среди мужского населения, в возрастной группе 30-49 лет, среди неработающих лиц трудоспособного возраста и работников частных предприятий. Профилактические и противоэпидемические мероприятия должны активно проводиться также в отношении женщин молодого возраста, относящихся к категории служащих.

2. В целях снижения заболеваемости туберкулезом необходимо улучшить работу в очагах инфекции, в первую очередь, проведение медицинского обследования и профилактического лечения контактных. Следует также обеспечить качество и своевременность проведения дезинфекционных обработок в очагах туберкулеза.

3. Необходимо обратить особое внимание на выявление неизвестных очагов туберкулеза, в первую очередь, образованных лицами БОМЖ и проживающими на территории района без официальной регистрации.

4. В целях повышения качества проводимых исследований для выявления туберкулеза, необходимо активизировать проведение флюорографических обследований, в первую очередь, в группах максимального социального риска, а именно, среди лиц БОМЖ, неработающих трудоспособного возраста, работников частных предприятий.

5. Учитывая значительную долю коммунальных квартир в структуре очагов туберкулеза, с целью уменьшения эпидемиологической напряженности в районе необходимо более широко использовать отселение заразных больных туберкулезом на изолированную жилую площадь.

6. Следует увеличить объем и улучшить качество проведения бакте-риоскопических обследований на туберкулез в медицинских учреждениях общей лечебной сети.

7. Следует обеспечить проведение камерной обработки постельных принадлежностей и личных вещей больного во время проведения заключительной дезинфекции в очагах туберкулеза.

8. Финансирование проведения заключительной дезинфекции в школах и детских учреждениях целесообразно осуществлять из государственного бюджета.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитриева М.П. Сравнительная характеристика заболеваемости и очагов туберкулезной инфекции в трех районах Санкт-Петербурга / М.П. Дмитриева, C.B. Федоров, H.A. Скрынник, А.К. Иванов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2006. - №3 (7). - С. 146 - 150.

2. Федоров C.B. Социальный статус впервые выявленных больных туберкулезом на примере Адмиралтейского района / C.B. Федоров. Г.С. Ба-ласанянц, H.A. Скрынник // Российский семейный врач. - 2005. - №2. - С.31-36.

3. Федоров C.B. Формирование контингента больных туберкулезом в условиях крупного мегаполиса на примере Адмиралтейского района Санкт-Петербурга / C.B. Федоров, H.A. Скрынник // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза. Научные труды Всероссийской научно-

практической конференции 21-22 апреля 2005 года. / Под ред. Ю.Н. Леваше-ва. - СПб.: НИИ ФП, 2005.-С.31-36.

4. Кривохиж В.Н. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Адмиралтейском районе / В.Н. Кривохиж, A.B. Синицын, H.A. Скрынник, C.B. Федоров, C.B. Михайлова //100-летие клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной педиагрической академии. 80-летие Санкт-Петербургской Государственной педиатрической академии. Тезисы юбилейной конференции - СПб.: ГПМА, 2005. - С.56-58.

5. Баласанянц Г.С. Многолетняя динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Санкт-Петербурге / Г.С. Баласанянц, C.B. Федоров, H.A. Скрынник // 15 национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы докладов - М., 2005. - С.312.

6. Баласанянц Г.С. Характеристика современных эпидемических очагов туберкулеза / Г.С. Баласанянц, C.B. Федоров, H.A. Скрынник // Туберкулез в России. Год 2007. Матер. VIII российского съезда фтизиатров. -М.: Идея, 2007. -С.9.

7. Баласанянц Г.С. Эффективность основных методов выявления туберкулеза среди взрослого населения / Г.С. Баласанянц, C.B. Федоров, H.A. Скрынник // Туберкулез в России. Год 2007. Матер. VIII российского съезда фтизиатров. -М.: Идея, 2007. - С.145.

8. Дмитриева М.П. Обоснование мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом органов дыхания в зависимости от клинико-эпиде-миологических особенностей этой инфекции в различных районах города. Информационное письмо Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 17.05.07г. / М.Г1. Дмитриева, Л.П. Зуева, H.A. Скрынник, C.B. Федоров, А.К. Иванов, A.B. Синицын, О.В. Пантелеева, E.H. Коло-совская, A.M. Герман, З.П.Калинина. - СПб.: МИАЦ, 2007. - 20 с.

9. Кривохиж В.Н. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Адмиралтейском районе Санкт-Пегербурга. / В.Н. Кривохиж, C.B. Федоров,

H.A. Синицын, C.B. Михайлова // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов к 20-летию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии. - СПб.: ГПМЛ, 2006. - С.221-225.

10. Федоров C.B. Заболеваемость туберкулезом как отражение социальных изменений в населении / C.B. Федоров, Г.С. Баласанянц, H.A. Скрынник // Среда обитания, образ жизни и здоровье. Хлопинскис чтения, матер. 38 научной конференции СПб МАПО / Под ред. Щербо А.П. и Филатова В.Н. - СПб.: СПбМАПО, 2005. - С.241-244.

11. Михайлова C.B. Медико-социальная характеристика очагов туберкулезной инфекции в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга. / C.B. Михайлова, В.Н. Кривохиж, A.B. Синицын, C.B. Федоров // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза. Научные труды Всероссийской научно-практической конференции 20-21 апреля 2006 года. / Под ред. Ю.НЛевашева. - СПб.: НИИ ФП, 2006. - С.284-256.

12. Скрынник H.A. Эпидемиологическое картографирование как метод контроля за эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга. / H.A. Скрынник, C.B. Новицкий, C.B. Федоров, A.B. Синицын // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза. Научные труды Всероссийской научно-практической конференции 20-21 апреля 2006 года / Под ред. Ю.НЛевашева. - СПб.: НИИ ФП, 2006. - С.40-44.

13. Федоров C.B. Эпидемиологические аспекты раннего выявления туберкулеза в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга / C.B. Федоров, H.A. Скрынник, A.B. Николау, C.B. Михайлова// Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза. Научные труды Всероссийской научно-практической конференции 20-21 апреля 2006 года / Под ред. Ю.НЛевашева. - СПб.: НИИ ФП, 2006. - С.316-317.

14. Balasanyants G.S. The characteristics of drag resistant epidemic focus of tuberculosis / G.S. Balasanyants, S.V. Fedorov // 4th Conference of UNION Europe Region. - Latvia. 2006. - P.245.

Подписано в печать 10.J 1.08

Объем 1 пл._Тираж 100 экз.

Формат 60x84 '/16. Заказ №866

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Туберкулез занимает особое место среди так называемых социально обусловленных болезней (Гришко А.Н. 1995; Афанасьев В.М., 1998; Галиуллин А.Н. с соавт., 2006; Дроздова О.М. 2003; Кор-начев A.C. с соавт., 2007).

Проводимые в нашей стране профилактические и противоэпидемические мероприятия по борьбе с туберкулезом к 80-м годам XX века достигли предела своей эффективности, в связи с чем возникла настоятельная необходимость их совершенствования (Девятое М.Ю., 1999; Перельман М.И. 2000; Покровский В.И. с соавт., 2003).

Экономические и политические потрясения, произошедшие после 1991 года, сопровождались резким ухудшением ситуации по туберкулезу в стране (Васильев A.B. с соавт., 1999; Левашев Ю.Н.с соавт., 2001, 2002, 2003, 2005; Авдеева В.Д. с соавт. 2003; Дроздова О.М., 2003; Галицкий Л.А., 2004; Подлинный Г.И., Лосева Н.Г., 2004). Массовая вынужденная миграция, безработица, бездомность, обнищание населения привели к тому, что заболеваемость этой инфекцией вышла из-под контроля (Шилова М.В., 1995, 2000; Чернеховская Н.Е. с соавт., 2000; Хоменко А.Г., 1997, 1998, 1999; Староду-бов В.И. с соавт, 1999, 2002).

За период с 1991 года по 1996 год показатель заболеваемости туберкулезом в России увеличился на 98,5 % и составил 67,5 на 100 тыс. чел. населения. Показатель заболеваемости бациллярными формами вырос за тот же период на 98,7 %, составив 28,8 на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза возросла с 7,7 до 17,0 на 100 тыс. населения (Медик В.А., 2003).

Рост заболеваемости сопровождался ухудшением показателей, характеризующих качество работы противотуберкулезной службы (Шилова М.В. с соавт, 1997; Покровский В.И. с соавт, 2003). Так, закрытие полостей распада сократилось с 78,6 % в 1991 г. до 62,9 % в 1996 г., прекращение выделения микобактерий соответственно с 87,4 % до 73,4 %, показатель клинического излечения - с 22,3 % до 17,0 %.

При этом было обращено внимание на несоответствие основных эпидемических показателей реальной эпидемиологической ситуации, в частности, на недостаточно полный учет заболевших туберкулезом из числа лиц из мест лишения свободы, мигрантов, лиц БОМЖ и лиц, проживающих без прописки (Шилова М.В. с соавт., 1997; Литвинов и соавт., 1998, 2001, 2003, 2005; Деларю В.В.,с соавт., 2004).

Аналогичная ситуация наблюдалась на всем постсоветском пространстве (Убайдуллаев A.M. с соавт., 2000; Борщевский В.В. с соавт., 2003; Кра-сильников И.А. с соавт., 2003; Фищенко ЮЛ. с соавт., 2001, 2003, 2005; Мельник В.П. с соавт., 2006; Euro ТВ, 1997 - 2007; WHO Report, 2005 - 2006).

В 2000 году эпидемическая ситуация с туберкулезом в России продолжала ухудшаться. В этом году был зарегистрирован самый высокий за последние десятилетия уровень заболеваемости туберкулезом: заболеваемость впервые выявленными формами составила 90,3 на 100 тыс. населения, а смертность в этом же году - 20,6 на 100 тыс. населения. В России на рубеже веков умерло от туберкулеза 29 585 человек (Медик В.А., 2003; Белилов-ский Е.М., 2003).

Исходя из создавшейся ситуации, в последние годы отечественные фтизиатры подвергли пересмотру и реформированию многие положения программы борьбы с туберкулезом, освобождаясь от неэффективных в настоящее время подходов к оказанию противотуберкулезной помощи населению. Были учтены особенности функционирования системы здравоохранения в нашей стране, достижения отечественной науки и практики, а также международный опыт (Копылова И.Ф., 2001; Ерохин В.В., 2004; Капков JI.B. с соавт., 2004; Коломиец В.М. с соавт, 2004; Кекух О.Н., 2006; Богомолова Н.Д., 2006).

Тем не менее, в настоящее время туберкулез в нашей стране остается национальной проблемой (Шевченко Ю.Л., 2000; Дроздова О.М., с соавт.,

-62003; Онищенко Г.Г., 2003; Шилова М.В., 2001, 2006; Моисеева О.В, 2006; Саенко Г.И., 2006; Цибикова Э.Б., Сон И.М., 2007; WHO Report, 2006).

Следует отметить, что туберкулез представляет собой серьезную проблему мирового масштаба, актуальную также для экономически развитых государств [Блум Б.Р. с соавт., 2002; Euro ТВ 2000, 2005; WHO Report, 2005, 2006].В ряде благополучных стран Европы и Америки рост заболеваемости туберкулезом начался даже на несколько лет раньше, чем в России. (Ри-дер Г.Л., 2001; Блум Б.Р. с соавт., 2002; WHO Report 1999). Как справедливо отмечалось в докладе ВОЗ (1996), «ни одна страна не может позволить себе игнорировать угрозу нынешней эпидемии туберкулеза для здоровья своего населения, экономики и дальнейшего развития».

Развитие эпидемического процесса на разных территориях имело свои особенности, зависевшие от местных условий (Васильев A.B. с соавт., 1996, 1998, 1999; Гращенкова О.В. с соавт., 2001; Азаматова М.М. с соавт., 2003; Щипачев К.В., 2003; Стрельцова Н.Е. с соавт, 2004; Левашев с соавт., 2005; Шеремет 2005).

Санкт-Петербург - один из крупнейших мегаполисов России. Несмотря на общую напряженность эпидемический ситуации, город Санкт-Петербург признан территорией с относительно благоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу (Гращенкова О.В. с соавт., 2001; Баласа-нянц Г.С., 2001; Левашев Ю.Н. с соавт., 2001, 2005).

Адмиралтейский район города Санкт-Петербурга является типичным центрально расположенным городским районом с рядом специфических для крупного мегаполиса особенностей, оказывающих влияние на развитие эпидемического процесса при туберкулезе (Голубева Д.А. с соавт., 2003; Дмитриева М.П., 2007).

В связи со всем выше изложенным, представляется необходимым углубленное изучение эпидемиологических особенностей распространения туберкулезной инфекции в Адмиралтейском районе, что позволит оценить тенденции развития эпидемического процесса в целом по Санкт-Петербургу.

Цель исследования - изучение проявлений эпидемического процесса туберкулеза в условиях современного мегаполиса и оценка качества проведения противотуберкулезных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Оценить социально-эпидемиологическую значимость туберкулеза на примере одного из районов центральной части Санкт-Петербурга.

2. Изучить основные факторы и группы риска на данном этапе развития эпидемического процесса туберкулеза.

3. Провести изучение структуры эпидемических очагов туберкулеза.

4. Дать эпидемиологическую оценку противотуберкулезных мероприятий и представить рекомендации по их совершенствованию.

Научная новизна. Проведенный впервые за десятилетие ретроспективный эпидемиологический анализ обнаружил два этапа развития эпидемического процесса туберкулеза: 1994 — 2000 годы — этап неуклонного роста эпидемиологических показателей, 2000 - 2005 годы — период снижения заболеваемости при сохранении высоких показателей смертности, бациллярной заболеваемости, инфицированности и заболеваемости детей.

Изучены основные факторы и группы риска развития туберкулеза (по полу, возрасту, социальной принадлежности) в современный период. 62,8 % впервые выявленных больных были мужчинами. Среди заболевших наибольший удельный вес составляла возрастная группа от 40 до 49 лет (24,4 5). В структуре впервые выявленных больных по социальной принадлежности наибольшую долю (43,3 %) составили неработающие лица трудоспособного возраста.

Выявлена современная структура эпидемических очагов туберкулеза и оценен вклад новых типов очагов в эпидемический процесс туберкулеза: очаги туберкулеза, вызванного возбудителем, обладающим устойчивостью к специфическим противотуберкулезным препаратам составили 20,7 %, очаги, образованные лицами без определенного места жительства — 3,6 %; а лицами, не имеющими официальной регистрации, - 9,3 %.

Установлено, что рекомендованный приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» комплекс противоэпидемических мероприятий проводится в полном объеме и был достаточно эффективен. Однако требуется улучшение бактериоскопической диагностики в общей лечебной сети и улучшение организации флюорографических обследований неработающих лиц трудоспособного возраста, а также работников небольших по численности коммерческих предприятий.

Практическая значимость работы. Проведенный эпидемиологический анализ заболеваемости дает возможность усовершенствовать основы эпидемиологического, социального и клинического мониторинга, определить оптимальные методы выявления и профилактики данного заболевания в условиях города Санкт-Петербурга.

Выделение групп риска развития туберкулеза и оценка их значимости служит основой организации дифференцированного подхода к эпидемиологическому надзору в разных возрастно-половых и социальных группах.

Комплексная оценка структуры очагов туберкулеза позволяет скорректировать противотуберкулезные мероприятия в очагах инфекции.

Результаты данной работы могут быть применены в системе практического здравоохранения при разработке программ по борьбе с туберкулезом и организации работы в противотуберкулезных диспансерах.

Положения, выносимые на защиту:

1. На протяжении последних двенадцати лет на территории Адмиралтейского района г. Санкт-Петербурга было выделено два периода развития туберкулезной инфекции: 1994-2000 гг. — период неуклонного роста эпидемических показателей и 2001-2005 гг. — период снижения заболеваемости туберкулезом при росте показателей смертности и инфицированности, высокой бациллярной и детской заболеваемости, что свидетельствует о сохранении эпидемической напряженности. В эти периоды наибольшая доля заболевших была среди лиц мужского пола (62,8 %), преимущественно в возрасте от 30 до 49 лет (45,6%), по социальной принадлежности большинство относилось к неработающим трудоспособного возраста (47,2 %).

2. Среди очагов современного туберкулеза преобладают очаги с единичными случаями (97,8 %), впервые выявленного туберкулеза (72,8 %), I группы эпидемической отягощенности, то есть образованные больными, выделяющими микобактерии туберкулеза, проживающими в коммунальных и многонаселенных отдельных квартирах совместно с детьми - (51,3 %), находящиеся под наблюдением до одного года (53,2 %). Доля очагов туберкулеза, вызванного возбудителем, обладающим устойчивостью к специфическим противотуберкулезным препаратам в период с 1999 по 2005 гг. увеличилась с 17,1 % до 26,7 % (р<0,05), а доля очагов, образованных больными, не имеющими официальной регистрации - с 1,6 % до 9,9 % (р<0,05).

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автор осуществлял сбор информации из первичной медицинской документации и документов медицинского учета и отчетности противотуберкулезного диспансера № 12 Адмиралтейского района и проводил ретроспективный эпидемиологический анализ, непосредственно работал в эпидемических очагах туберкулезной инфекции и принимал участие в их санации, участвовал в ведении документации по эпидемическим очагам, осуществлял оперативное слежение за заболеваемостью туберкулезом, проводил обобщение материала, анализ и статистическую обработку результатов.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы противотуберкулезных диспансеров № 12 Адмиралтейского района и № 2 Василеостровского района Санкт-Петербурга. На основании проведенного исследования разработано и утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга информационное письмо от 17.05.07 г. «Обоснование мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом органов дыхания в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей этой инфекции в различных районах города». Результаты исследования введены в учебный процесс кафедры эпидемиологии и дезинфектологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях научного общества фтизиатров Санкт-Петербурга (2006, 2007 гг.), на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2006 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах (собственно текста 146 страниц), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 275 источников, в том числе 232 отечественных и 43 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 25 рисунками.

выводы

1. Социально-эпидемиологическая значимость туберкулеза в настоящее время определяется следующими особенностями: стабилизацией показателя заболеваемости на высоком уровне (53,4 - 42,3 на 100 тыс. в 2001 - 2005 годах) при одновременно продолжающемся росте смертности (с 6,4 на 100 тыс. в 1999 году до 11,9 на 100 тыс. в 2005 году), увеличением доли бациллярных больных (с 36,2 % в 1999 году до 56,4 % в 2005 году), ростом инфицированности детей во всех группах (с 20,7 % в 1999 году до 48,5 % в 2005 году в возрастной группе до 14 лет, и, соответственно, с 50,8 % до 83,6 % в возрастной группе от 15 до 18 лет).

2. При изучении основных факторов и групп риска установлено, что мужчины болеют туберкулезом чаще, чем женщины, составляя 62,8 % от общего числа больных. Среди впервые выявленных больных, как мужчин, так и женщин, велика доля представителей экономически и социально активной возрастной группы - от 30 до 49 лет (45,6 %). В структуре больных по социальному признаку наибольшая доля (43,3 %) приходится на неработающих трудоспособного возраста. Однако среди женщин, заболевших туберкулезом в последние пять лет, доля служащих (43,8 %) стала выше, чем доля неработающих женщин (35,0 %)

3. В современной структуре очагов туберкулезной инфекции преобладают очаги с единичными заболеваниями (97,8 %), образованные больными с впервые выявленным туберкулезом (72,8 %), проживающими в коммунальных квартирах (67,2 %), I группы эпидемической отягощенности: образованные больными-бактериовыделителями, проживающими совместно с детьми в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (51,3 %), находящимися под наблюдением диспансера в течение одного года (53,2 %).

4. За период наблюдения с 1999 по 2005 гг. доля очагов лекарственно устойчивого туберкулеза увеличилась с 17,1 % до 26,7 %, составив с среднем 20,7 %.

5. В структуре очагов по социальному признаку доля очагов, образованных лицами без определенного места жительства, составляла в среднем за 1999-2005 гг. 5,4 %, а доля очагов, образованных лицами, постоянно проживающими без официальной регистрации - 3,6 %. За этот период доли очагов данных типов увеличились: с 2,3 % до 10,7 %, и с 1,6 % до 9,9 %. соответственно.

6. Наиболее важным методом выявления туберкулеза в настоящих условиях продолжает оставаться флюорографическое обследование населения. Профилактические обследования на туберкулез следует сосредоточить в социальных группах риска. Такими группами являются лица БОМЖ (выявляе-мость составляет 44,4±24,22 на 1000) , неработающие трудоспособного возраста (выявляемость - 1,91 ±0,51) и работники частных предприятий (выяв-ляемость- 1,39±0,64).

7. Качество проведения бактериоскопического обследования на туберкулез в общей лечебной сети было неудовлетворительным. Выделение больными микобактерий удавалось обнаружить только в специализированных противотуберкулезных учреждениях и ни разу - в общей лечебной сети. Необходимо принять срочные меры по улучшению качества бактериоскопиче-ской диагностики в медицинских учреждениях общей лечебной сети.

8. Дезинфекционные мероприятия в очагах туберкулеза проводились не в полном объеме: камерная дезинфекционная обработка личных вещей и постельных принадлежностей больных не проводилась, что значительно снижало ценность заключительной дезинфекции.

- 189

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание высокую напряженность эпидемического процесса туберкулеза в Адмиралтейском районе, мероприятия по раннему выявлению инфекции следует сосредоточить среди мужского населения, в возрастной группе 30-49 лет, среди неработающих лиц трудоспособного возраста и работников частных предприятий. Профилактические и противоэпидемические мероприятия должны активно проводиться также в отношении женщин молодого возраста, относящихся к категории служащих.

2. В целях снижения заболеваемости туберкулезом необходимо улучшить работу в очагах инфекции, в первую очередь, проведение медицинского обследования и профилактического лечения контактных. Следует также обеспечить качество и своевременность проведения дезинфекционных обработок в очагах туберкулеза.

3. Необходимо обратить особое внимание на выявление неизвестных очагов туберкулеза, в первую очередь, образованных лицами БОМЖ и проживающими на территории района без официальной регистрации.

4. В целях повышения качества проводимых исследований для выявления туберкулеза, необходимо активизировать проведение флюорографических обследований, в первую очередь, в группах максимального социального риска, а именно, среди лиц БОМЖ, неработающих трудоспособного возраста, работников частных предприятий.

5. Учитывая значительную долю коммунальных квартир в структуре очагов туберкулеза, с целью уменьшения эпидемиологической напряженности в районе необходимо более широко использовать отселение заразных больных туберкулезом на изолированную жилую площадь.

6. Следует увеличить объем и улучшить качество проведения бакте-риоскопических обследований на туберкулез в медицинских учреждениях общей лечебной сети.

7. Следует обеспечить проведение камерной обработки постельных принадлежностей и личных вещей больного во время проведения заключительной дезинфекции в очагах туберкулеза.

8. Финансирование проведения заключительной дезинфекции в школах и детских учреждениях целесообразно осуществлять из государственного бюджета.