Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-4, С-реактивный белок и гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой и гемоорагическим васкулитом

На правах рукописи

Емануйлов Владислав Игоревич

ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА, ИНТЕРЛЕЙКИН-4, С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК И ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ВАСКУЛИТОМ

14 00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОбБТЗБ

Ярославль - 2007

003066736

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Аршинов Андрей Владимирович

Бокарев Игорь Николаевич

Чижов Петр Александрович

Ведущая организация

Государственное учреждение Институт ревматологии РАМН

Защита состоится 30 октября 2007 года в

Л1

оЛ

на заседании

диссертационного совета Д 208 119.01 при ГОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия Росздрава" по адресу: 150000, г Ярославль, ул Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия Росздрава"

Автореферат разослан « » сентября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема смертельно опасных осложнений у больных системной красной волчанкой прогрессивно смещается в сторону сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда и ишемическиЙ инсульт головного мозга как проявление атеротромбоза (McMahon М et al., 2006) Если еще несколько лет назад больные преимущественно погибали в молодом возрасте от почечной недостаточности как осложнение люпус-нефрита, то в настоящее время на первое место выходят тромбозы различной локализации (Демина А.Б и соавт., 2004)

Широкая распространенность венозных и артериальных тромбозов, микротромбоваскулитов при СКВ определяет актуальность изучения иммунных механизмов, лежащих в основе нарушений гемостаза при данном заболевании. (Trager J et al, 2001) Антифосфолипидный синдром наиболее полно отражает взаимосвязь иммунной и свертывающей системы при диффузных заболеваниях соединительной ткани (Насонов Е Л, 2004)

Экспериментальные исследования свидетельствуют о важной роли TNF-a в деструкции эндотелиальных клеток (Rajagopalan S et al., 2004). При этом циркулирующие эндотелиоциты рассматриваются некоторыми авторами как показатель степени поражения эндотелия сосудов при СКВ и системных васкулитах, а также как самостоятельный критерий активности патологического процесса (Bacon Р А, 2005, Robak Е. et al, 2007) При этом отмечается устойчивая взаимосвязь показателей повреждения эндотелия с нарушением свертывания крови, процессами атерогенеза и уровнем провоспалительных цитокинов, в том числе TNF-a (Lee K.W et al, 2007)

TNF-a запускает механизм взаимодействия "тканевой фактор (TF) / фактор VII", что приводит к развитию гиперкоагуляции (Esmon СТ., 2000). Фибрин и тромбин, в свою очередь, осуществляют дальнейшее развитие воспалительных процессов (Jensen Т., Kierulf Р , Per М Sandset, 2007) Таким образом формируется порочный круг, приводящий к развитию сосудистых осложнений. Вместе с тем, отсутствует комплексная оценка влияния TNF-D на гемостазиологические параметры и состояние эндотелия у больных СКВ и геморрагическим васкулитом Отсутствует единое мнение о роли TNF-a в развитии органных поражений, антифосфолипидного синдрома при СКВ (Бородин А.Г, 2000) Имеется значительное количество сообщений о повышении уровня TNF-a у больных СКВ и о связи его концентрации с активностью воспалительного процесса (Sabry A et al., 2006). В других исследованиях, напротив, не было выявлено повышения уровня TNF-a и отсутствовала его корреляция с активностью заболевания (Sonmachi К et al, 1999) Подобная противоречивость в сообщениях, по-видимому, объясняется тем, что профиль синтеза цитокинов может существенно меняться в различных фазах заболевания (Насонов Е JI, Самсонов М Ю , 2001)

При СКВ отмечается повышенная продукция цитокинов Th2 типа, в том числе IL-4 (Wong CK et al, 2000) По данным исследований in vitro IL-4 приводит

к угнетению свертывания крови и стимуляции фибринолиза (Витковский Ю А. 2001, Shmozawa Y et al., 2004). Тем не менее, трактовка его роли нуждается в дальнейшем уточнении, так как IL-4 является по своей функциональной активности не только антивоспалительным цитокином, но также способствует синтезу антител и индуцирует цитотоксическую активность Т-лимфоцитов (Насонов Е JI и соавт., 1999). Остаются также невыясненными вопросы влияния проводимой комплексной терапии СКВ, включающей методы интенсивной терапии глюкокортикостероидами, на состояние системы цитокинов

В целом, следует отметить, что роль TNF-a и IL-4 в патогенезе СКВ и ГВ остается малоизученной Отсутствие единой концепции влияния уровня TNF-a и IL-4 на активность заболеваний, клинические проявления и гемостазиологические показатели подчеркивает необходимость изучения данных цитокинов при РЗ, а вопросы взаимодействия процессов воспаления и гемостаза являются, несомненно, актуальными в ревматологической практике.

Цель настоящего исследования:

Целью исследования явилось оценить взаимодействие процессов воспаления и гемостаза, на основании изучения содержания провоспалительного (TNF-0) и антивоспалительного (IL-4) цитокинов, уровня С-реактивного белка, гемостазиологических показателей, маркеров повреждения эндотелия, концентрации адреналина и кортикостероидов у больных СКВ и геморрагическим васкулитом

Задачи исследования:

1 Изучить содержание TNF-D и IL-4 в сыворотке крови у больных СКВ и геморрагическим васкулитом, а также их взаимодействие между собой

2 Оценить взаимосвязь между уровнем TNF-D, IL-4 и изменениями в системе тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза, повреждением эндотелия, концентрацией вазоактивных аминов и ГКС в плазме крови

3. Оценить взаимосвязь между уровнем TNF-D, IL-4 и клинико-лабораторными параметрами СКВ и геморрагического васкулита, показателями активности по шкалам SLAM, SLEDAI, ECLAM, ИКАВ.

4 Изучить влияние проводимой интенсивной терапии мегадозами ГКС на изменение концентрации TNF-iJ, IL-4.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка взаимодействия важнейших провоспалительного (TNF-П) и антивоспалительного (IL-4) цитокинов, относящихся к различным Tfa-типам иммунного ответа и процессов тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемокоагуляции, состояния эндотелия у больных СКВ и геморрагическим васкулитом Доказано повышение концентрации TNF-G и IL-4 у

4

больных СКВ и ГВ Выявлены взаимосвязи с активностью процессов воспаления, активацией первичного звена гемостаза, гиперкоагуляцией, повреждением эндотелия и системой вазоактивных аминов, усугубляющей расстройство на микроциркуляторном уровне и поддерживающей дальнейшее напряжение свертывающей системы. Проведено изучение динамики TNF-0 и IL-4 под влиянием терапии мегадозами ГКС Установлено влияние пульс-терапии мегадозами ГКС на профиль синтеза TNF-Q, которое выражается в снижении повышенной концентрации TNF-D и приводит к уменьшению активности воспаления, снижая в конечном итоге активность процессов свертывания крови

В настоящем исследовании использован комплексный подход к оценке взаимодействия активности процессов воспаления, первичного гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции и эндотелиальной дисфункции

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных СКВ и геморрагическим васкулитом отмечается повышенная - продукция TNF-a и IL-4

2 Повышение концентрации TNF-a и IL-4 коррелирует с активностью воспалительного процесса у пациентов с СКВ и геморрагическим васкулитом.

3 У больных СКВ и геморрагическим васкулитом наблюдается активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, свёртывающей системы крови и депрессия фибринолиза, сопровождающиеся повышением концентрации в плазме адреналина

4 TNF-Ü усиливает процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, стимулирует свертывание крови и тормозит фибринолиз, тем самым способствуя развитию тромботических осложнений у больных СКВ.

5 Увеличение концентрации IL-4 у больных СКВ, по-видимому, объясняется его компенсаторным влиянием на прокоагуляционные механизмы эндотелия Снижение его уровня у больных с АФС сочетается с увеличением протромботических эффектов TNF-D

6 Интенсивная терапия СКВ мегадозами глюкокортикостероидов приводит к снижению повышенной концентрации TNF-D, подавляет процессы воспаления и, следовательно, способна купировать нарушения процессов гемостаза

Практическая значимость

У больных СКВ и геморрагическим васкулитом целесообразно использовать определение показателей TNF-a и СРБ в качестве дополнительных предикторов повреждения эндотелия, активации тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза и потенциального развития тромботических осложнений, особенно при наличии АФС

Показана вероятность коррекции нарушений гемостаза путем применения ГКС, соответственно ингибирующих синтез или блокирующих активность

прово спалительных цитокинов

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проведены отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании, применение шкал SLAM, SLEDAI, ECLAM, ИКАВ, выполнено исследование агрегации тромбоцитов и количественное определение десквамированных эндотелиоцитов Автором проведены иммунологические методы исследования (определение концентрации IL-4, СРВ), а также обработка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка, анализ полученных данных

Введение результатов исследования в практику

Методы определения концентрации фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-4, исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, определение концентрации вазоактивных аминов и количественное определение десквамированных эндотелиоцитов внедрены в работу терапевтического отделения терапии МУЗ КБ № 8 г. Ярославля Результаты исследования используются при чтении лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ ЯГМА.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в центральной печати.

Основные положения диссертации представлены на всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром» (Ярославль, 2005), на 3 Всероссийской научной конференции "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва, 2007)

По результатам IV конкурса научно-практического журнала «Тромбоз, гемостаз и реология» работа по теме диссертации получила диплом за лучшую научно-практическую работу молодых ученых по теме « Диагностика, профилактика и терапия гемокоагуляционных и гемореологических нарушений»

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 325 источников, из них 88 отечественных и 237 зарубежных

Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 34 рисунками, содержит два клинических примера

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач работы использовались клинический осмотр больных, комплекс лабораторных методов обследования, иммунологическое и биохимическое исследование. Клиническая часть работы выполнялась на базе отделения терапии МУЗ КБ №8 (главный врач, заслуженный врач Российской Федерации Ю.Н Тихонов) Иммунологическое обследование больных проводилось в лаборатории МУЗ Клинической больницы №8 (зав лабораторией -Т А Мещерякова), иммунологической лаборатории НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО РЖД» (зав. лабораторией - ОПРечкина), лаборатории медицинского центра «Надежда» (зав лабораторией - профессор, дмн. В.А Романов), лаборатории клинической иммунологии МКУЗ МСЧ НЯНПЗ (зав лабораторией - дм.н., профессор А А Баранов) Биохимические исследования проводились на кафедре фармакологии ЯГМА (зав кафедрой -д м.н., профессор В.Н Федоров)

Клиническая характеристика больных:

Исследуемая группа состояла из 100 пациентов, из них 60 больных, с СКВ, 40 с геморрагическим васкулитом. Контрольную ipynny составили 30 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 17 до 49 лет (средний возраст 32(23-36)

Критерии включения в исследование

1. Пациенты мужского и женского пола, в возрасте >17 лет

2 Пациенты с клиническим диагнозом СКВ (согласно критериям АРА).

3 Пациенты с клиническим диагнозом ГВ (соответственно классификационным критериев АКР)

4 Диагноз антифосфолипидного синдрома верифицировался по критериям G R. Hughes и Салпоровским диагностическим критериям

Критерии исключения из исследования

1 Неконтролируемая артериальная гипертензия

2 Наличие тяжелых интеркурентных инфекций

3 Применение высоких доз дезагрегантов

Из общей группы больных была отобрана группа пациентов из 13 человек с неэффективностью стандартной терапии, высокой активностью процесса для проведения пульс-терапии 6-метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно ежедневно в течение трех дней

Критерии включения в исследование

1 Наличие лихорадки, артрита, серозита, гематологических нарушений, волчаночного нефрита, поражения нервной системы, генерализованного васкулита

2 Высокая активность СКВ по индексам SLAM (>20 баллов), SLEDAI (>25 баллов), ECLAM (>6 баллов)

3 Неэффективность стандартной терапии

Все больные были обследованы при поступлении в стационар, до назначения медикаментозной терапии и на 1 день после окончания трехдневной пульс-терапии 6-метилпреднизолоном Забор крови проводился в 8 часов утра, до приема лекарств и пищи

В таблице 1 представлено распределение пациентов по нозологическим формам, полу, возрасту и длительности заболевания

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту н

давности заболевания

Форма Число больных Возраст (годы) Давность болезни (годы) Пол

Мужчины абс (%) Женщины абс (%)

Системная красна* волчанка 60 33,5(26,5-41,5) 10(5-15) 3(5) 57(95)

Геморрагический васкулит 40 31(22-36,5) 3(1,5-6) 18(45) 22(55)

Итого. 100 21 (21) 79(79)

Контрольная группа 30 32(23-36) 7(23,3) 23(76,7)

Степень активности СКВ определяли по рекомендациям В А Насоновой, а также используя индексы SLEDAI, SLAM и ECLAM Среди наблюдаемых больных СКВ преобладали больные с подострым течением (56,6%) и умеренной степенью активности процесса (53,4%) Средний счет по индексам SLAM составил 11 (7-13) балла, SLEDAI 11 (9,5-18) баллов, ECLAM 4 (3-4,75) Среди клинических проявлений при СКВ наиболее часто встречались артралгии - 76,6%, поражение почек - 75%, фотосенсибилизация - 65%, поражение ЦНС - 56,6% Имели место симптомы, обусловленные сосудистым поражением- феномен Рейно - 33,3%, ливедо - 23,3%, трофические язвы - 11,6% Тромбозы на момент исследования и в анамнезе встречались в 23,3% случаев

ИКАВ при геморрагическом васкулите колебался от 1 до 26 баллов, в среднем составляя 7,5 (3-17) балла У всех (100%) больных ГВ наблюдалась пальпируемая пурпура, которая у 12,5% пациентов сочеталась с язвами кожи голеней У 47,5% больных отмечался суставной синдром. Поражение почек имело место у 45% больных У всех больных отмечался изолированный мочевой синдром У одного пациента была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, абдоминальный синдром (боли в животе) наблюдался в 12,5% случаев

Методы исследования:

Иммунологические исследования:

Определение концентрации TNF-a Определение концентрации в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов Bender (Австрия) В качестве верхней границы нормы использовано значение 5,9 пг/мл (75-й процентиль)

Определение концентрации IL-4. Определение концентрации в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов Вектор-бест (Россия) В качестве верхней границы нормы использовано значение 12,5 пг/мл.

Определение концентрации С-реактивного белка. Определение концентрации в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов ХЕМИ (Россия) Верхняя граница нормы составляла 5,6 miQl

Определение концентрации антигена фактора фон Виллебранда. Определение концентрации в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов TECHNOZYM Верхняя граница нормы составляла 0,95 Ме/мл

Определение антител к нативной ДНК. Анти-ДНК выявляли методом твердофазного ИФА с использованием коммерческих наборов производства Sigma Chemikal (США), кат. No SLA 403-А согласно инструкции производителя. Верхней границей нормы являлись показатели 300 МЕ/мл

Определение антител к кардиолипину. aKJI изотипов IgG и IgM определяли методом твердофазного ИФА Для стандартизации использовались негативные и позитивные сыворотки Результаты выражались в международных единицах концентрации MPL и GPL В качестве верхней границы нормы был принят уровень 25 GPL, 16 MPL, что соответствует М+5сг от значения доноров (7,9+3,3 GPL и 4,18 MPL) Значения аКЛ в пределах 26-41 GPL или 17-23 MPL считались низко, 42-90 GPL и 24-50 MPL - умеренно и более 90 GPL и 50 MPL -высоко положительными

Исследование агрегационной функции тромбоцитов

Исследование агрегационной функции тромбоцитов проводилось ш vitro с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов BIOLA-230LA по методу Born GV.R в модификации Габбасова и соавт (1989). Проводилось исследование спонтанной агрегации тромбоцитов, а также исследование агрегации тромбоцитов с индукторами агрегации ристоцетином, аденозин-5"-дифосфатом (АДФ), коллагеном производства НПО Ренам (Москва)

Коагулометрические исследования:

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). В данном исследовании определяют время свертывания рекальцифицированной бедной

тромбоцитами плазмы в условиях стандартной контактной (коалин) и фосфолипидной (кефалин) активации

Тромбиновое время (ТВ). Определяют время свертывания плазмы под влиянием тромбина (стандартизированного по активности на контрольной нормальной плазме) Исследования проводились на коагулометре с использованием инструкций к соответствующим реактивам НПО РЕНАМ (Москва)

Определение концентрации фибриногена. Определение данного показателя осуществлялось унифицированным гравиметрическим методом на водяном термостате по Рутберг.

Количественное определение фибринмономерных комплексов ортофенантролиновым тестом. Исследование проводилось по В А Елыкомову и А П.Момоту. Показания теста в секундах переводили в количественное содержание комплексов фибринмономера по таблице пересчета согласно инструкции фирмы производителя "Технология-Стандарт"

Оценка фибринолитической системы крови. Данное исследование проводилось по унифицированной методике исследования спонтанного фибринолиза по М. А.Котовщиковой и Б И Кузнику в модификации Е.П.Иванова

Определение активности антитромбина III (АТШ). Метод предназначен для выявления снижения активности (в присутствии гепарина) плазменного антитромбина.

Биохимические исследования:

Определение катехоламинов (адреналина). Исследование проводилось на спектрофлюориметре «Hitachi MPF-4» (Япония) Метод основан на окислении йодом адреналина с образованием флюоресцирующих продуктов — адреношотина и норадренолютина Флюоресценция измерялась при длине волны 520 нм при возбуждении светом с длиной волны 360 нм Расчет проводился по калибровочным графикам

Определение 11- оксикортикостероидов (кортизол и кортизон).

Исследование проводилось на спектрофлюориметре «Hitachi MPF-4» (Япония) с использованием унифицированного метода определения флюоресценции 11 - ОКС в серно-спиртовом реактиве

Повреждение эндотелия

Оценивалось по содержанию циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) в переферической крови по Hladovec J (1978) с использованием камеры Горяева для подсчёта десквамированных эндотелиоцитов.

Методы статистической обработки

Анализ данных проводился с помощью статистического пакета «STATISTICA» версии 6 0 с соблюдением принципов и требований к статистической обработке материала в биологических и медицинских исследованиях Для анализа соответствия вида распределения признака закону нормального распределения использовался критерий Шапиро-Уилка Количественные признаки, имеющие нормальное распределение описаны в

формате M±s (среднее ± стандартное отклонение) Данные, не имеющие приближенно нормального распределения и качественные порядковые признаки описаны в формате Медиана (интерквартильный размах) В случае не совпадения вида распределения признака в группе контроля и в исследуемых группах описание дано в формате Mis Сравнение двух независимых групп в зависимости от вида распределения количественного признака проведено с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни Парное сравнение двух связанных групп проведено с использованием непараметрического критерия Вилкоксона При сравнении трех независимых групп проводился дисперсионный анализ ANOVA Краскела-Уоллиса, дальнейшее парное сравнение с применением критерия Манна-Уитни. При анализе связей двух признаков в зависимости от вида распределения признака применялись параметрический метод Пирсона и непараметрический метод Спирмена

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования можно отметить значительный разброс гемостазиолошческих показателей, особенно в группе больных СКВ Необходимо отметить, что среди пациентов с антифосфолипидным синдромом тромбоцитопения зафиксирована в 33,3% случаев, хотя средние показатели тромбоцитов среди больных АФС аналогичны данным показателям в группе контроля (272,5 ± 134,7 х 10% и 279,0 О 53,4 х 109л) (р 0,05) Несмотря на неизменные показатели количества тромбоцитов, выраженная активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза подтверждалась значительным увеличением значений спонтанной агрегации тромбоцитов (р<0,05), агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином (р<0,01), агрегации тромбоцитов с АДФ (р<0,01) и коллагеном (р<0,01). У больных СКВ по сравнению с группой контроля достоверно чаще наблюдалось изменение показателей, характерных для гиперкоагуляции, таких как уменьшение АПТВ (р<0,05), увеличение концентрации фибриногена (р<0,01), РФМК (р<0,01); угнетение спонтанного фибринолиза (р<0,01) (Таблица 2).

По сравнению с группой контроля у больных СКВ с АФС достоверно чаще наблюдалось удлинение АПТВ (р<0,05), повышение показателей фибриногена (р<0,05), РФМК (р<0,01), угнетение спонтанного фибринолиза (р<0,05), а при сравнении с группой больных без АФС отмечалось еще более значительное усиление спонтанной агрегации тромбоцитов (р<0,05) и угнетение спонтанного фибринолиза (р<0,05), а также удлинение тромбинового времени (р<0,05) и АПТВ (р<0,05). У больных СКВ с АФС обращает на себя внимание разнонаправленность коагуляционных тестов Преобладающие проявления "гиперкоагуляции", такие как повышение показателей фибриногена, РФМК, угнетение спонтанного фибринолиза и усиление спонтанной агрегации тромбоцитов сочетались с тенденцией к "гипокоагуляции", что выражалось в удлинении АПТВ. Склонность к гипокоагуляции, которая иногда наблюдается у больных с антифосфолипидным синдромом, связывают, однако, с синтезом не АФЛ, а антител к специфическим факторам свертывания крови

При анализе показателей у пациентов с ГВ коагуляционные тесты также преимущественно отражали гиперкоагуляционные изменения При исследовании параметров тромбоцитарно-сосудистого гемостаза выявлены сходные изменения, только значения агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном, были ниже, чем в группе контроля (р<0,01)

У больных СКВ и ГВ отмечено статистически значимое повышение концентрации адреналина в плазме богатой тромбоцитами по сравнению с контролем. Отмечен факт снижения концентрации ГКС в плазме больных СКВ №0,01)

Таблица 2

Гемостазиологические показатели, адреналин и ГКС у больных СКВ и ГВ

Показатель Контроль (п=30) Больные СКВ (п=60) Больные ГВ (п=40) Р

1 2 3

Количество тромбоцитов (х 109л) 279,0 0 53,4 249,0086,1 265,0081,57 1-2- н/д 1-3—н/д

АПТВ (секунды) 51,5(50-55) 40(35-63) 43(41-48) 1-2-0,010516 1-3-н/д

Тромбиновое время (секунды) 19,5(17-22) 18(18-20) 20(16-21) 1-2-н/д 1-3-н/д

РФМК (х 10~2г/л) 3,2(2,5-3,5) 4,25(3,5-6,2) 3,5(3,5-5,5) 1-2-0,000000 1-3-0,000039

Концентрация фибриногена (г/л) 2,7(2,3-3,3) 3,3(2,7-3,7) 3,5(3-5) 1-2-0,003427 1-3-0,000178

Спонтанный фибринолиз % 12(10-14) 7(3-9) 8(5-9) 1-2-0,000000 1-3-0,000012

Агрегация тромбоцитов спонтанная % 0,41±0,17 1,55±1,82 1,11±1,78 1-2-0,013053 1-3-0,002520

Агрегация тромбоцитов с ристоцетином % 51,3 □ 3,36 65,75±35,08 73,08±21,24 1-2-0,000000 1-3-0,000054

Агрегация тромбоцитов с АД<Е % 52,83 □ 4,59 54,99±16,62 52,83±4,59 1-2-0,009078 1-3-н/д

Агрегация тромбоцитов с коллагеном % 41,03 □ 3,44 47,67±34,36 40,04±33,65 1-2-0,000000 1-3-0,000000

Антитромбин III (%) 99,3 □ 7,4 97, Ш 10,4 103,6020,2 1-2-н/д 1-3-0,000000

Адреналин мкДмл 0,104±0,005 0,143±0,236 0,164±0,269 1-2- 0,005838 1-3-0,000000

гкс миОмл 0,857±0,327 0,459±0,22б 0,526±0,307 1-2- 0,000002 1-3-0,000095

Единое мнение о должном уровне ТОТ-а в плазме или сыворотке крови у здоровых лиц отсутствует. Ряд исследователей указывают на то, что содержание цитокина в норме граничит с порогом чувствительности иммуноферментного метода его определения Показатели Т№-а доноров, по данным разных авторов, варьируют в значительных пределах, от 0 до 50 Нг/мл В проведённом исследовании Т№-а не определялся в сыворотках 3 доноров В четырёх случаях был равен 24,5, 17,8, 11,3 и 10,6 пг/мл. В остальных случаях был менее 10 пг/мл Средние показатели ЮТ-а доноров (п=30) составили 3,73(2,3-5,9) пг/мл Полученные значения сопоставимы с результатами, обсуждаемыми в литературе Иммунологические показатели у больных СКВ и геморрагическим васкулитом представлены в таблице 3

Таблица 3

Иммунологические показатели у больных СКВ и ГВ

Показатель Контроль (п=30) Больные СКВ (п=60) Больные ГВ (п=40) Р

1 2 3

ЮТ-а (пг/мл) 3,73(2,3-5,9) 8,7(5,5-16,2) 4,8(3,35-12,0) 1-2-0,000017 1-3-0,047413

1Ь-4 (пг/мл) 7,2(3-12,5) 14,25(7-25,5) 14,0(7,1-25,15) 1-2-0,003400 1-3-0,007965

СРБ (мг/л) 3,47(1,5-5,6) 4,83(2,35-9,7) 7,3(1,2-17,0) 1-2-0,019370 1-3-0,034662

уШАё Ме/мл 0,66±0,22 1,53±0,76 0,85±0,22 1-2-0,000000 1-3-0,006583

Уровень ЮТ-а, 1Ь-4, СРБ, у больных СКВ и геморрагическим

васкулитом достоверно превышал характеристики контрольной группы (р<0,05) (Таблица 2) Необходимо отметить, что концентрация ТОТ-а у больных СКВ достоверно превышала уровень ЮТ-а у больных ГВ (р<0,009799).

Выявленное повышение концентрации ТОТ-а у больных геморрагическим васкулитом, вероятно, обусловлено наличием в большинстве случаев обострений хронического непрерывно рецедивирующего течения болезни Так как профиль синтеза цитокинов может существенно меняться в различных фазах заболевания, именно развитие хронического воспаления и определяет факт повышения продукции ЮТ-а активированными моноцитами и лимфоцитами у больных геморрагическим васкулитом и приводит к постоянному «напряжению» свертывающей системы

В соответствии с результатами корреляционного анализа у пациентов с СКВ можно констатировать наличие взаимосвязи между активностью процессов воспаления и активацией механизмов свёртывания крови у больных СКВ, что статистически подтверждается Наличием достоверных корреляционных связей между увеличением показателей TNF-« и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R~0,27; р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,27; р<0,05), показателями тромбинового времени (R=0,28; р<0,05) и АПТВ (R=-0,7; p<0.0l)i Рисунок I).

!

Рис, 1 Достоверная корреляционная зависимость между количеством и гемостазиологическими параметрами у больных СКВ (п=60).

У больных ГВ при проведении корреляционного анализа отмечена зависимость между увеличением показателей ТЫР-а и концентрацией фибриногена (Я=0,4б; р<0,05), спонтанной агрегацией тромбоцитов (Я=0,35; р<0.05), агрегацией тромбоцитов с АДФ ((^0,35; р<0,05) и показателями тромбинового времени (Я=0,53; р<0,05) (Рисунок 2).

Трчмбиновое Сппнтяннзя Дгпргя! ила г А П<Ь ФиЯпинптм ^г^.^жеаргакчжягггаи« -—

агрегация Ii?" ■■' ■■ ■ ■ " " -X . . 1 .. . ^ # ....

*■'•' ' — I1'' V ' ■ -4' '

IBш

Рис. 2 Достоверная корреляционная зависимость между количеством Т\!Г-а и гемостазиологическими показателями у больных геморрагическим васкулитом (п=40).

Фибриноген

При проведении корреляционного анализа у больных СКВ отмечены умеренные прямые корреляционные связи между увеличением показателей TNF-a и индексами клинической активности (SLAM, SLEDAI, ECLAM),лабораторными критериями активности воспаления - повышенными показателями СРБ и СОЭ и наличием у больного лимфоаденопатии и АФС (Таблица 4)

Таблица 4

Достоверная корреляционная зависимость между TNF-a и клинико-лабораторными показателями у больных СКВ (п = 60)

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R-no Спирмену) Достоверность (Р)

Активность (1,2,3) 0,42 0,000891

SLAM 0,48 0,000168

SLEDAI 0,41 0,001610

ECLAM 0,49 0,000132

СРБ 0,45 0,000544

СОЭ 0,43 0,000700

Лимфоаденопатия 0,3 0,022116

АФС 0,27 0,036364

При проведении корреляционного анализа у больных ГВ отмечены прямые умеренные корреляционные связи между Т№-а и наличием у больных трофических язв, полинейропатии и миалгий, повышенным количеством десквамированного эндотелия, повышением концентрации СРБ, фибриногена, спонтанной агрегацией тромбоцитов и агрегацей с АДФ Повышение концентрации ТЫР-а имело прямые корреляционные связи с индексом клинической активности (ИКАВ) и показателями СОЭ Получены сильные корреляции Т№-а с ^А (Таблица 5)

Таблица 5

Достоверная корреляционная зависимость между TNF-a и клинико-лабораторными показателями у больных геморрагическим васкулитом (п = 40)

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R-no Спирмену) Достоверность (Р)

Активность( 1,2,3) 0,36 0,021992

ИКАВ 0,35 0,027798

СРБ 0,32 0,049751

ЦЭК 0,45 0,018124

СОЭ 0,57 0,000127

Трофические язвы 0,32 0,045621

Миалгии 0,35 0,025023

Полинейропатия 0,35 0,028365

IgA

0,74

0.021320

Результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных СКВ с АФС выявлено достоверное повышение уровня TNK-os но сравнению с группой больных без ЛФС (12,75(10,05-20.81} пг/мл и 6,9(4,56-1 5,45) пг/мл, р<0,05) (Рисунок 3).

j 2 3

Контроль (п 30) •• СКВ без АФС 01-48) СКВ с ЛФС (т12)

Рис, 3 Содержание TNF-a в исследованных группах. Тест Левена - р =0,000979. Анализ ANOVA Краскела-Уоллиса - р =0,0000.

Несмотря на противоречивые, в рядё случаев, резу.чьгаты коагуляционных тесгов. прямые корреляции между увеличением показателей TNF-a и гемостазиоло/ическими параметрами, наблюдаемыми в группе больных с ЛФС. были значительно более сильными: со спонтанной агрегацией тромбоцитов (Я=0,66: р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=Ü,84; р<0.()I) и РФМК (R=0.75; р<0,()5). а также обратная корреляционная зависимость с показателями 1 спонтанного фибрннолиза (R=-0,7I; р<0,05) (Рисунок 4).

1 ClVHIdHHUH РФМК агг\аг51 ила > .MW ли .j-J-J-J-,' , Фибрин огвд 1

щщ 1 Спонтанный . фибринешил

2 1- - - ш? —

I

—^

Рис. 4 Достоверная корреляционная зависимость между количеством TNF-a И гемостазиологическими параметрами у больных СКВ е АФС (п= 12).

Погашение концентрации INK-a у больных СКВ с АФС имело сильные прямые корреляционные связи с индексом клинической активности по шкале SLAM, повышенными показателями СРВ, ускорением СО') И концентрацией

16

I

L

адреналина в плазме крови В том числе были выявлены корреляции с наличием трофических язв и ливедо (р<0,05 во всех случаях) (Рисунок 5) У пациентов с геморрагическим васкулитом тоже отмечены прямые связи ТОТ-а с наличием трофических язв (Я=0,32, р<0,05)

Наличие активации свертывающей системы путем воздействия цитокинов на эндотелий находило свое отражение в достоверных корреляциях ТЫ!;-а и ЦЭК как у больных СКВ с АФС (11=0,75, р<0,05), так и больных ГВ (Я=0,51, р<0,01)

Рис 5 Достоверная корреляционная зависимость между уровнем ТЫР-а и клинико-лабораторными показателями у больных СКВ с АФС (п=12)

Результаты проведенного анализа показали наличие достоверных статистически значимых связей между активностью воспаления, активацией эндотелия, тромбоцитов и клинических проявлений микротромбообразования (трофические язвы, ливедо) Типичным явилось преобладание воспалительных и гемостазиологических нарушений у больных с АФС С учетом полученных данных можно констатировать, что повышенный уровень Т^-а при СКВ и геморрагическим васкулите достаточно адекватно отражает процессы активации или повреждения эндотелиальных клеток и активации коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза

Трактовка результатов исследования концентрации 1Ь-4 в совокупности с гемостазиологическими параметрами менее очевидна Подтвердились данные других исследований, что СКВ сочетает повышенною продукцию цитокинов как ТЪ-1 (ТЖ-а), так и ТЬ-2 типа (1Ь-4) Несмотря на имеющиеся данные о роли 1Ь-4 как обладающего ингибирующей способностью в развитии прокоа1улянгной активности эндотелия у больных СКВ были отмечены положительные корреляции между уровнем 1Ь-4 и наличием тромбоцитопении (11=0,32, р<0,01) и количеством десквамированных эндотелиоцитов (Я=0,44, р<0,01), а так же положительным I и гром а-нДНК (Я=0,64, р<0,05)

При сравнении групп контроля, СКВ без АФС и СКВ с АФС выявлены достоверные различия во всех исследуемых группах (р=0,0139), однако при дальнейшем парном сравнении достоверных данных о различии уровней IL-4 в группах больных СКВ с АФС и без АФС не получено (13,1(7,1-23,9) пг/мл и 15,6(6,9-25,6) пг/мл, р>0,05) Таким образом, отмечена выраженная тенденция к снижению уровня IL-4 у больных СКВ с АФС (Рисунок 6)

180 160 140

1i 120 -5 юо & 80 60

о -20

Рис 6 Содержание IL-4 в исследованных группах Тест Левена - р =0,000022 Анализ ANO VA Краскела-Уоллиса - р = 0,0139.

У пациентов с СКВ с АФС выявлены прямые связи IL-4 с усилением спонтанной агрегации тромбоцитов, клинической активностью заболевания, индексом клинической активности по шкале SLEDAI и такими клиническими параметрами как сосудистая бабочка, тромбоцитопения, гепатомегалия и наличие тромбозов как на момент исследования, так и в анамнезе (Таблица 6) Обратные корреляции выявлены с параметрами ГКС. У больных ГВ при статистическом анализе показателей IL-4 выявлена только обратная корреляция с ристоцетининдуцированной агрегацией тромбоцитов (R=-0,51, р<0,05)

Таблица 6

Достоверная корреляционная зависимость между EL-4 н клинико-лабораторными показателями у больных СКВ (п = 60)

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R-no Спирмену) Достоверность (Р)

Спонтанная агрегация 0,67 0,047912

Тромбоцитопения 0,7 0,036276

Активность(1,2,3) 0,7 0,036276

8ЬЕБА1 0,71 0,033579

Сосудистая бабочка 0,7 0,036376

Гепатомегалия 0,73 0,025347

Тромбозы 0,76 0,025347

ГКС -0,72 0,027341

----------------------- —

------------------------- -------- -----------------------------------------

............. _ - i —

i-ф-1 i ..... V 1 1 ..... ° 1

1 2 3

Контроль (11=30) / СКВ без АФС (п=48) / СКВ с АФС (п=12)

Роль IL-4 в регуляции процессов гемостаза у больных СКВ и ГВ, по данным исследования, остается неясной и нуждается в дальнейшем изучении По-видимому, увеличение концентрации IL-4 объясняется его компенсаторной функцией и недостаточное увеличение концентрации этого цитокина у пациентов СКВ с АФС может играть роль в большей выраженности протромботических эффектов TNF-a Отсутствие обратной связи с концентрацией TNF-a и связей с замедлением свертывания крови in vivo определяется двойственностью его функций Тем не менее, трактовка его роли нуждается в дальнейшем уточнении, так как IL-4 является по своей функциональной активности не только антивоспалителышм цитокином, но также способствует синтезу антител и индуцирует цитотоксическую активность Т-лимфоцитов

Уровень СРВ у больных СКВ прямо коррелировал с усилением спонтанной агрегации тромбоцитов, повышением концентрации фибриногена и обратные корреляции выявлены с показателями Ai ГШ Повышение концентрации СРВ имело прямые корреляционные связи с индексами клинической активности (SLAM, SLEDAI, ECLAM), повышенными показателями TNF-a, титром а-нДНК и наличием у больного тромбоцитопении, лейкопении, трофических язв, ливедо, тромбозов, суставного синдрома и лимфоаденопатии (Таблица 7)

Таблица 7

Достоверная корреляционная зависимость между СРБ и клинико-лабораторными показателями у больных СКВ (п = 60)

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R-no Спирмену) Достоверность (Р)

Активность (1,2,3) 0,46 0,000306

SLAM 0,49 0,000140

SLEDAI 0,44 0,000842

ECLAM 0,41 0,001924

TNF-a 0,45 0,000544

Спонтанная агрегация 0,28 0,036218

Фибриноген 0,34 0,012741

АПТВ -0,53 0,043003

Тромбоцитопения 0,3 0,030540

Лейкопения 0,34 0,010946

Трофические язвы 0,37 0,004879

Ливедо 0,47 0,000260

Тромбозы 0,32 0,016884

Суставной синдром 0,34 0,011287

Лимфоаденопатия 0,32 0,015634

а-нДНК 0,68 0,005296

Выявлено достоверное повышение уровня СРБ в группе больных СКВ с АФС по сравнению с группой больных без АФС (6,29(3,2-26,41) пг/мл и 4,83(2,1-9,6) пг/мл, р<0,01) (Рисунок 7)

50 40

5 30

3 20

-О

а. ю

О

О -10

1 2 3

Контроль (п=30) / СКВ без АФС (п=48) / СКВ с АФС (п=12) Рис 7 Содержание СРБ в исследованных группах Тест Левена - р = 0,000000 Анализ АШУА Краскела-Уоллиса - р = 0,0207

При анализе значений СРБ в гр>ппе больных СКВ с АФС отмечены более сильные прямые связи с усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (Я=0,61, р<0,05), повышением концентрации фибриногена (11=0,91, р<0,01) и РФМК (11=0,93, р<0,01) (Рисунок 8)

Рис 8 Достоверная корреляционная зависимость между количеством СРБ и гемостазиологическими параметрами у больных СКВ (п=!2)

Обратная корреляционная зависимость выявлена с показателями спонтанного фибринолиза (R=-0,82, р<0,01) и с концентрацией 11-ОКС (R=-0,72, р<0,05) Получены прямые корреляции с количеством ЦЭК (R=0,82, р<0,01) Повышение концентрации СРБ у больных СКВ с А.ФС имело сильные прямые корреляционные связи с активностью воспалительного процесса, индексом клинической активности по шкале SLAM, повышенными показателями TNF-a, ускорением СОЭ, концентрацией адреналина в плазме крови и наличием у больных трофических язв, сетчатого ливедо, лейкопении, протеинурии, полинейропатии, лимфоаденопатии и гепатомегалии (р<0,05 во всех случаях) (Рисунок 9)

Рис 9 Достоверная корреляционная зависимость между уровнем СРВ и

клинико-лабораторными показателями у больных СКВ с АФС (п=12)

У больных ГВ статистически значимых связей уровня СРВ с показателями не было выявлено Повышение концентрации СРВ коррелировало с индексом клинической активности (ИКАВ) (11=0,60, р<0,01), показателями СОЭ (Я=0,53, р<0,01), концентрацией ТКТ-а (Я=0,32, р<0,05), повышенным количеством десквамированного эндотелия (11=0,51, р<0,05) и такими клиническими проявлениями как нефритический синдром (11=0,49, р<0,01), наличием гематурии (11=0,44, р<0,01), трофических язв (11=0,38, р<0,05) и полинейропатии (11=0,33, р<0,05)

Таким образом, повышенный уровень СРВ при СКВ, особенно при наличии АФС, также как и ТЫР-а, достаточно адекватно отражает процессы активации эндотелия и свертывающей системы

В проведенном исследовании достоверных корреляционных взаимосвязей между ТЫР-а и у\УРА§ не отмечено, но тем не менее, достоверное повышение уровня имели как пациенты с СКВ (1,53±0,76 Ме мл, при контрольных

цифрах - 0,66±0,22 Ме мл, р<0,01), так и больные ГВ (0,85±0,22 Ме мл, при контрольных цифрах - 0,66±0,22 Ме мл, р<0,01), а частота обнаружения повышенного уровня у\\ФА§ у пациентов с СКВ составила 80,0%, с ГВ - 40,0%

У больных СКВ количество ЦЭК составило 6(5-8) х 104 л и так же превышало контрольные значения 3(2-4) х 104 л, (р=0,00000) При проведении однофакторного непараметрического дисперсионного анали5а для сравнения групп контроля, СКВ без АФС и СКВ с АФС по содержанию десквамированного эндотелия выявлены достоверные различия во всех исследуемых группах (р=0,0000) При парном сравнении групп больных СКВ с АФС и без АФС достоверных различий по содержанию десквамированного эндотелия в плазме крови не отмечено ((6,5(4-7) х 104 л и 6(5,5-9)х 104л,(р>0,05))

Повышение количества ЦОК в группе больных СКВ коррелировало с повышением концентрации 1Ь-4, РФМК, и следующими клиническими

проявлениями - наличием LE-феномена, анемии и гематурии. Обратная корреляция зафиксирована с количеством тромбоцитов (Таблица 8).

Таблица 8

Достоверная корреляционная зависимость между количеством Ц'Ж и клинико-лабораторными показателями у больных С К В (п — 60)

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R-noСпирмену) Достоверность (Р)

II.-4 0,44 0,003912

РФМК 0,48 0,001530

Тромбоциты -0,33 0,034220

Анемия 0,35 0,024612

LE-феномен 0,45 0,004457

Гематурия 0,37 0,016665

В группе больных СКВ с АФС отмечены прямые связи между 11'Ж и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R=0,74; р<0,()5 ), повышением концентрации фибриногена (R-0.75; р<0.05)и РФМК (R-0.88: р<0.0! ) (Рисунок 10).

Рис. К) Достоверная корреляционная зависимость между количеством Ц'Ж и гемостаз иол оси чес ким и параметрами у больных СКВ с АФС (п~)2).

У больных ГВ количество ! 1'Ж составило 6(4-8) х 104 л и превышало контрольные значения 3(2-4) х 104 л. (р<0,00!), Повышение количества 1 ПК имело прямую корреляционную Шййсимость с повышением концентрации фибриногена (К=0,45: р<0,05). Обратная корреляция зафиксирована со спонтанным фнбрино.ш тм (р<(),05). Следует отметить наличие прямой корреляционной зависимости повышенного количества лесквам пропан пых >ндотелиоцигов с (К=0,55; р<0.05), что подтвердило роль н

качестве маркера эндотелиального повреждения (Рисунок I !).

Рис. 11 Достоверная корреляционная зависимость между количеством ЦГЗК и клинико-лабораторными показателями у больных геморрагическим васкулитом (п-40).

Следствием Поражения сосудов, отмечаемого при СКВ, и по-видимому, связанного с локальным отложением иммунных комплексов и синтезом аФЛ на фоне сниженной секреции ГКС, является тканевая деструкция, которая приводит к повышенной секреции активированными макрофагами и моноцитами TNF-a, Нарушение синтеза нровоспалительиых цитокинов, таких как TNF-« и анти воспалительных, таких как IL-4, приводит к хронизации воспалительного процесса. Одним из факторов активации (повреждения) эндотелия является повышенная продукция TNF-a, что приводит к усиленному синтезу vWFAg и ещё большей продукций TNF-« тндотелиоимтами, активации процессов агрегации тромбоцитов и усиленной секреция ими биологически активных пеществ, в том числе адреналина. Интенсивная агрегация тромбоцитов способствует образованию большого количества фосфолипщных мембран, на которых запускаются процессы коагуляциояно! о гемостаза, с преобладанием гиперхоагулЯ1ДИонных тенденций. Повреждение и слущиванне эндотелия приводит также к снижению выработки активатора эндотелиального плазминогена и угнетению процессов фибрянолиза, компенсирующего в физиологических условиях активацию процессов тромбообразования. По-видимому, данный факт й является тем вторичным стимулом для приобретения TNF-a Прйтромботического потенциала и развития если не «откровенных» тромботическях ответов, то поддержания гиперкоагуляционного синдрома. Усиленное отложение фибрина и клеточных агрегатов в микрососудах приводят к м и кротро м ботич ее к и м нарушениям, ишемии органов и тканей, обуславливают им в конечном итоге клиническую картину СКВ,

Как отмечалось выше, исследование иммунологических параметров и показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза к содержания адреналина в плазме крови больных СКВ исследовалось на первый день после окончания пульс-терапии. Динамика исследуемых показателей представлена в таблице 9. Необходимо отметить значительные исходные нарушения ряда иммунологических показателей и показателей тромбонитарно-сосудиетого гемостаза у больных СКВ. Следует обратить внимание на исходное повышение показателей TNF-a, 11,-4, СРВ, спонтанной агрегации тромбоцитов; повышение содержания в плазме антигена фактора фон Видяебракда.

Таблица 9

Иммунологические, гемостазиологические и биохимические показатели у больных системной красной волчанкой до и после пульс-терапии 6-МП

Показатель Контроль (п=30) Больные СКВ до пульс-терапии (п=13) Больные СКВ после пульс-терапии (п=13) Р

1 2 3

ТИР-а (пг/мл) 3,73(2,3-5,9) 13,9(9,4-20,9) 11,6(4,4-16,0) 1-2-0,000028 2-3-0,023130 1-3-0,019895

1Ь-4 (пг/мл) 7,2(3-12,5) 17,5(13,5-27,3) 12,8(7,7-27,5) 1-2-0,002204 2-3—н/д 1-3-н/д

СРБ (г/л) 3,47(1,5-5,6) 8,91(4,83-26,41) 7,5(4,3-8,1) 1-2-0,009512 2-3-н/д 1-3-0,038799

vWFAg (Ме мл) 0,66 ±0,22 1,38 ±0,81 1,15 ±0,18 1-2-0,000003 2-3-0,043115 1-3-0,000370

Спонтанная агрегация, % 0,41 ±0,17 1,86 ±1,56 0,60 ±0,84 1-2-0,025448 2-3-н/д 1-3-н/д

Агрегация с ристоцетином, % 51,3 ±3,36 52,30 ±40,20 75,52 ±62,42 1-2-н/д 2-3-н/д 1-3- н/д

Агрегация с АДФ, % 52,83 ±4,59 65,58 ± 53,36 56,87 ± 7,94 1-2-н/д 2-3-н/д 1-3-н/д '

Адреналин, мкг/мл 0,104±0,005 0,224±0,245 0,104±0,064 1-2-0,001382 2-3-н/д 1-3-н/д

Под влиянием пульс-терапии 6-метилпреднизолоном в иммунологическом статусе и в системе тромбоцитарно-сосудистого гемостаза произошел ряд изменений Так, концентрация ТЫБ-а , достоверно повышенная у больных СКВ до пульс-терапии по сравнению с группой контроля (р<0,01), после проведения пульс-терапии 6-МП достоверно снизилась в первый день после нее (р<0,05), но осталась выше показателей группы контроля (р< 0,05) (Рисунок 12)

-10 ----------

1 2

До пульс-терапии 6-МП После пульс-терапии 6-МП (п=13)

Рис 12 Содержание ЮТ-а в исследованных группах. Тест Вилкоксона (р<0,05)

Уровень 1Ь-4, достоверно повышенный у больных СКВ до пульс-терапии по сравнению с группой контроля (р<0,01), после проведения пульс-терапии 6-МП несколько снизился в первый день после нее Данное снижение явилось статистически недостоверным (р>0,05) В то же время после проведения пульс-терапии 6-МП уже не было получено достоверных отличий от группы контроля (р>0,05). Таким образом, можно считать, что наметилась выраженная тенденция к снижению его уровня (Рисунок 13).

40

35 § 30 -Э 25 к 20 в 15 10 ьЪ 5 »и о -5

1 2

До пульс-терапии 6-МП После пульс-терапии 6-МП (п=13)

Рис 13 Содержание 1Ь-4 в исследованных группах Тест Вилкоксона (р>0,05)

Концентрация СРБ снижалась после пульс-терапии 6-МП, но статистически недостоверно (р>0,05) и осталась выше показателей группы контроля (р<0,05). Уровень у больных СКВ в первый день после пульс-терапии 6-МП

достоверно уменьшился (р<0,05), но по-прежнему достоверно превышал норму (р<0,001) Спонтанная агрегация тромбоцитов и уровень адреналина несколько снизились в первый день после пульс-терапии 6-МП, но данное снижение явилось статистически недостоверным (р>0,05) В то же время после проведения пульс-терапии 6-МП уже не было получено достоверных отличий по этим показателям от группы контроля (р>0,05)

Таким образом, «классическая» трехдневная терапия 6-метилпреднизолоном приводила к улучшению как иммунологических параметров, хотя и без достижения

_ -------------------- : : - ! - — — ------- —

г: —-------- _ - - - ~ - ----------:

- ------------ - - . ..... - - — _ 4-- --------- - - - .......-

- —------------- ——1 - - ---------- --------

нормы большинством из них, так и показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, что объясняется в первую очередь подавлением активности иммуяовоспалительного процесса, играющего главную роль в активации системы гемокоагуляции при СКВ.

Исследование показало взаимосвязь между процессами воспаления и гемостаза, осуществляемыми через множество факторов, одним из которых являются цитокины

Выводы

1 TNF-a играет важную роль в развитии воспаления и активации механизмов свертывания крови у больных СКВ и геморрагическим васкулитом, что подтверждается наличием достоверных корреляционных связей между повышением продукции данного цитокина с активностью воспалительного процесса, клиническими проявлениями заболеваний, маркерами повреждения эндотелия и активацией тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза

2 У больных СКВ и геморрагическим васкулитом отмечается повышение концентрации IL-4, что является компенсаторной реакцией на приобретение эндотелием прокоагулянтных свойств Снижение его уровня у больных СКВ с АФС сочетается с увеличением протромботических эффектов TNF-0.

3. Повышение концентрации TNF-a у больных СКВ имеет прямые корреляционные связи с активностью заболевания (R=0,49; р<0,01), индексами клинической активности по шкалам SLAM (R=0,48, р<0,01), SLEDAI (R=0,41, р<0,01), ECLAM (R=0,49, р<0,01), повышенными показателями СРБ (R=0,45; р<0,01) и СОЭ (R=0,43; р<0,01). Повышение концентрации TNF-a у больных ГВ коррелирует с индексом клинической активности ИКАВ (R=0,35, р<0,05), повышенными показателями СРБ (R=0,32; р<0,05) и СОЭ (R=0,57, р<0,01).

4. Участие TNF-a в развитии нарушений процессов гемостаза у больных СКВ статистически подтверждается наличием достоверных корреляционных зависимостей между увеличением показателей TNF-a и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R=0,27, р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,27, р<0,05), показателями тромбинового времени (R=0,28, р<0,05) и АПТВ (R=-0,7, р<0,01)

5 Взаимосвязь процессов воспаления и гемостаза у больных СКВ находит отражение в прямых корреляционных связях между повышением концентрации СРБ и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R=0,28, р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,34, р<0,05), обратных корреляциях с показателями АПТВ (R=-0,53, р<0,05), а также с клиническими проявлениями микротромбирования- наличием трофических язв (R=0,37, р<0,01), ливедо (R=0,47, р<0,01), тромбозов на момент исследования и в анамнезе (R=0,32, р<0,05)

6 У больных СКВ с АФС отмечены более высокие концентрации TNF-a и более сильные статистические взаимосвязи с индексом клинической активности по шкале SLAM (R=0,81, р<0,01), повышенными показателями СРБ (R=0,95, р<0,01),

ускорением СОЭ (11=0,88, р<0,01) Корреляции между увеличением показателей Т№-сх и гемостазиологическими параметрами также более выражены со спонтанной агрегацией тромбоцитов (11=0,66, р<0,05), повышением концентрации фибриногена (11=0,84, р<0,01), РФМК (11=0,75; р<0,05), показателями спонтанного фибринолиза (К=-0,71, р<0,05) Корреляции ЮТ-а с ЦЭК (11=0,75, р<0,01) подтверждают его роль в повреждении и активации эндотелия и развитии тромботических осложнений (трофических язв (11=0,67, р<0,05) и ливедо (11=0,72, р<0,01))

7 У больных с ГВ отмечена зависимость между увеличением показателей ЮТ-а и концентрацией фибриногена (11=0,40, р<0,05), спонтанной агрегацией тромбоцитов (11=0,35, р<0,05), агрегацией тромбоцитов с АДФ (11=0,35; р<0,05) и показателями тромбинового времени (11=0,53, р<0,05) Наличие активации свертывающей системы путем воздействия цитокинов на эндотелий находит свое отражение в корреляциях Т№?-а и повышением количества десквамированных эндотелиоцитов у больных ГВ (К=0,51; р<0,01)

8 Проведение трехдневной терапии 6-метилпреднизолоном у больных СКВ характеризовалось выраженным противовоспалительным действием и приводило к снижению повышенной концентрации ЮТ-а (на 27%) В то же время значения этих показателей не достигали нормальных величин (р>0,05)

Практические рекомендации

В клинической практике у больных геморрагическим васкулитом и СКВ наряду с использованием традиционных коагуляционных тестов (АПТВ, тромбинового времени, РФМК) целесообразно использовать определение показателей "ШР-а и СРБ в качестве дополнительных предикторов повреждения эндотелия, активации тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза и потенциального развития тромботических осложнений, особенно при наличии АФС.

Исследование концентрации ЮТ-а следует включать в комплексное обследование больных СКВ и ГВ в качестве одного из критериев активности ревматического процесса

Для контроля эффективности лечения, выявления "предтромботических" состояний у больных системной красной волчанкой при проведении интенсивной терапии целесообразно включать в схему обследования больных динамический контроль показателя ТОТ-а

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Связь между воспалением и процессами гемостаза у больных системной красной волчанкой А В Аршинов, И В Масина, Н Ю Левшин, В.И Емануйлов Сборник научных работ «Актуальные вопросы ревматологии» Волгоград 2002 19

2. Нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных системной красной волчанкой В В Редько, В И Емануйлов Научно-практическая ревматология 2002,4 122

3 Профилактика тромботических осложнений у больных системной красной волчанкой А В Аршинов, И В Масина, Н Ю Левшин, В И Емануйлов Научно-практическая ревматология 2004,2 96

4 Влияние иммуносупрессивной терапии на гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой И.В. Масина, А В, Аршинов, Н Ю Левшин, В.И. Емануйлов. Научно-практическая ревматология 2004; 4. 4.

5 Показатели свёртывания, клинические проявления нарушений гемостаза и индексы активности у больных системной красной волчанкой. А.В Аршинов, И.В. Масина, Н.Ю Левшин, В И. Емануйлов Научно-практическая ревматология 2005; 3-12

6 Влияние пульс-терапии глюкокортикоидами и циклофосфаном на тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при системной красной волчанке. Н.Ю Левшин, А В Аршинов, И В Масина, В И Емануйлов. Научно-практическая ревматология 2005, 3 73.

7 Взаимосвязь между показателями свёртываемости крови и индексами активности у больных системной красной волчанкой Вторая Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно -сосудистой хирургии» Москва, 2-4 февраля, 2005. 10-11 (Соавторы Аршинов А В , Масина И В, Левшин Н Ю, Редько В В )

8 Тромбозы и воспаление Показатели свертываемости крови, клинические проявления и индексы активности у больных системной красной волчанкой А В Аршинов, ИВ Масина, В И Емануйлов, ИГ. Маслова, И Б Сысоева Материалы международной конференции «Гемореология в микро и макроциркуляции» Ярославль,21-23 августа, 2005 95.

9 Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономичес-кие аспекты лечения больных системной красной волчанкой СМ Чугунная, АЛ Хохлов, Н П Шилкина, В И Емануйлов, В В. Кутасова Тезисы II всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний». Воронеж, 24-26 мая, 2006 122.

10 Фактор некроза опухоли-альфа и повреждение эндотелия у больных системной красной волчанкой и геморрагическим васкулитом В И Емануйлов, А В Аршинов, И Е Юнонин, С А Киселева Сборник научных работ «Актуальные вопросы ревматологии» Волгоград 2007 33-34

11 Фактор некроза опухоли-альфа и состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных геморрагическим васкулитом В.И Емануйлов, А В. Аршинов, А С Дешеулин, Т.А. Мещерякова Третья Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» Москва, 1-3 февраля, 2007 68

12 Роль раннего развития атеросклероза в прогрессировании нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных системной красной волчанкой А С Дешеулин, А В Аршинов, В И. Емануйлов Третья Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» Москва, 1-3 февраля, 2007 64

13 Роль раннего развития атеросклероза в прогрессировании нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных системной красной волчанкой А С Дешеулин, А В Аршинов, В И. Емануйлов. Научно-практический журнал «Тромбоз Гемостаз и Реология» 2007, Г 52-55

Список сокращений

АДФ - аденозиндифосфорная кислота aKJI - антитела к кардиолипину а-нДНК - антитела к нативной ДНК

АНЦА- антинейтрофильные цитоплазматические антитела АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время АРА - Американская ревматологическая ассоциация АТIII - антитромбин III

АЭКА - антиэндотелиальные клеточные антитела

аФЛ - антитела к фосфолипидам

АФС - антифосфолипидный синдром

В А - волчаночный антикоагулянт

ГВ - геморрагический васкулит

ГКС - глюкокортикостероиды

ГП - гликопротеины

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИК - иммунные комплексы

ИКАВ - индекс клинической активности васкулита

ИФА - иммуноферментный анализ

ККС - калликреин - кининовая система

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПТИ - протромбиновый индекс

РЗ - ревматические заболевания

РФМК - растворимые фибрин - мономерные комплексы

СВ - системные васкулиты

СКВ - системная красная волчанка

СРВ - С - реактивный белок

ТВ — тромбиновое время ТМ - тромбомодулин ФАТ — фактор, активирующий тромбоциты ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦНС — центральная нервная система ЦЭК — циркулирующие эндотелиальные клетки 6-МП - 6-метилпреднизолон 2ГП1 - бета 2 гликопротеин I вР - мембранный гликопротеин 1Ь - интерлейкин

РА1 - 1 - ингибитор активатора плазминогена тканевого типа

Р012 — простациклин

рТМ — плазменный тромбомодулин

ТБ — тканевой фактор

ЮТ- - фактор некроза опухоли

ТБР1 — ингибитор тканевого фактора

ТХА2 - тромбоксан А2

1 - РА -активатор плазминогена тканевого типа и - РА - активатор плазминогена урокиназного типа

_ фактор фон Виллебранда уШ1^ - антиген фактора фон Виллебранда

Подписано в печать 26 09 07 Объем 1п л Заказ 12624 Тираж 100 экз Отпечатано в МиниТипографии ИП Лобанова И П Свидетельство о гое регистрации серия 76 №000726884 150003, г Ярославль, ул Республиканская, д 36 Тел 25-31-72

Еще в начале восьмидесятых годов прошлого века было выдвинуто предположение, что иммунитет и гемостаз составляют единую гуморальную защитную систему организма. В дальнейшем это предположение нашло подтверждение в экспериментах, проведённых на различных животных, а также в наблюдениях, установленных на больных людях. Установлено, что связующими молекулами между неспецифической резистентностью, клеточным и гуморальным иммунитетом, сосудисто-тромбоцитарным гемостазом и процессом свертывания крови являются цитокины, интенсивно секретируемые моноцитами, макрофагами, эндотелиоцитами и лимфоцитами в процессе иммунного ответа [37].

В настоящее время проблема смертельно опасных осложнений у больных системной красной волчанкой (СКВ) прогрессивно смещается в сторону сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда и ишемический инсульт головного мозга как проявление атеротромбоза [23,35,49,202,307,313]. Если еще несколько лет назад больные преимущественно погибали в молодом возрасте от почечной недостаточности как осложнение люпус-нефрита, то в настоящее время на первое место выходят тромбозы различной локализации [23].

Широкая распространенность венозных и артериальных тромбозов, микротромбоваскулитов при СКВ определяет актуальность изучения иммунных механизмов, лежащих в основе нарушений гемостаза при данном заболевании, а вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) наиболее полно отражает взаимосвязь иммунной и свертывающей системы при диффузных заболеваниях соединительной ткани [54,55,190].

Современная концепция повреждения сосудистой стенки базируется на представлении о ведущей роли органонеспецифических аутоантител, в частности, антител к фосфолипидам, антинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител, а также цитокинов [106,139,209,290].

Фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) является одним из ключевых провоспалительных цитокинов в системе иммунопатологических реакций при ревматических заболеваниях в связи с мощным деструктивным эффектом и иммунорегуляторным воздействием [143,144]. Экспериментальные исследования свидетельствуют о важной роли TNF-a в деструкции эндотелиальных клеток, "предактивации" нейтрофилов и индукции апоптоза [2,173,232]. TNF-a запускает механизм взаимодействия "тканевой фактор (TF) / фактор VIP, что приводит к развитию гиперкоагуляции [168]. Тромбин, в свою очередь, осуществляет дальнейшее развитие воспалительных процессов [174,203]. Таким образом, формируется порочный круг, приводящий к развитию сосудистых осложнений. Вместе с тем, отсутствует комплексная оценка влияния TNF-a на гемостазиологические параметры и состояние эндотелия у больных СКВ и геморрагическим васкулитом (ГВ). Нет единого мнения о роли TNF-a в развитии органных поражений, антифосфолипидного синдрома при СКВ [6,15,136,138,256]. Имеется значительное количество сообщений о повышении уровня TNF-a у больных СКВ и о связи его концентрации с активностью воспалительного процесса [15,99,126,252,253,270,276,299]. В других исследованиях, напротив, не было выявлено повышения уровня TNF-a и отсутствовала его корреляция с активностью заболевания [136,275]. Подобная противоречивость в сообщениях, по-видимому, объясняется тем, что профиль синтеза цитокинов может существенно меняться в различных фазах заболевания.

При СКВ отмечается повышенная продукция цитокинов Th2 типа, в том числе IL-4 [162,198]. По данным исследований in vitro IL-4 приводит к угнетению свёртывания крови и стимуляции фибринолиза [17,37,131,167,192,193,205,208, 248,274,292]. Тем не менее, трактовка его роли нуждается в дальнейшем уточнении, так как IL-4 является по своей функциональной активности не только антивоспалительным цитокином, но также способствует синтезу антител и индуцирует цитотоксическую активность Т-лимфоцитов [56].

Остаются так же не выясненными вопросы влияния проводимой комплексной терапии СКВ, включающей методы интенсивной терапии глюкокортикостероидами (ГКС), на состояние системы цитокинов. ГКС обладают мембраностабилизирующим действием, ингибируют синтез и секрецию медиаторов и индукторов воспаления, обладающих протромботическим действием. В ряде работ отмечена нормализация коагуляционных тестов при лечении ГКС [20,288]. Вместе с тем, характер этого влияния на гемостаз неоднозначен. По некоторым данным длительное применение ГКС приводит к усилению потребления и активации ряда факторов свертывания, снижению синтеза сосудистой стенкой простациклина, усилению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов [69,75,217].

Полученные в эксперименте на животных результаты говорят о том, что преднизолон оказывает супрессивный эффект на эндотоксин-вызываемый ДВС синдром и уменьшает смертность другим механизмом, чем гепарин, возможно, путём подавления продукции провоспалительных цитокинов [250]. Таким образом, антивоспалительные лекарства являются реальными кандидатами для блокирования ДВС или тромбозов без вмешательства в «кровоостанавливающий баланс» [101,169].

В целом, следует отметить, что роль TNF-a и IL-4 в патогенезе СКВ и ГВ остается малоизученной. Отсутствие единой концепции влияния уровня TNF-a и IL-4 на активность заболеваний, клинические проявления подчеркивает необходимость изучения данных цитокинов при РЗ, а вопросы взаимодействия процессов воспаления и гемостаза являются, несомненно, актуальными в ревматологической практике.

Цель исследования

Оценить взаимодействие процессов воспаления и гемостаза, на основании изучения содержания провоспалительного (TNF-a) и антивоспалительного (IL-4) цитокинов, уровня С - реактивного белка (СРБ), гемостазиологических показателей, маркёров повреждения эндотелия, концентрации адреналина и кортикостероидов у больных СКВ и геморрагическим васкулитом.

Задачи исследования

1. Изучить содержание TNF-a и IL-4 в сыворотке крови у больных СКВ и геморрагическим васкулитом, а также их взаимодействие между собой.

2. Оценить взаимосвязь между уровнем TNF-a, IL-4 и изменениями в системе тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза, повреждением эндотелия, концентрацией вазоактивных аминов и ГКС в плазме крови.

3. Оценить взаимосвязь между уровнем TNF-a, IL-4 и клинико-лабораторными параметрами СКВ и геморрагического васкулита, показателями активности по шкалам SLAM, SLEDAI, ECLAM, ИКАВ.

4. Изучить влияние проводимой интенсивной терапии мегадозами ГКС на изменение концентрации TNF-a, IL-4.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка взаимодействия важнейших провоспалительного (TNF-a) и антивоспалительного (IL-4) цитокинов, относящихся к различным Th-типам иммунного ответа и процессов тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемокоагуляции, состояния эндотелия у больных СКВ и геморрагическим васкулитом. Доказано повышение концентрации TNF-a и IL-4 у больных СКВ и ГВ. Выявлены взаимосвязи с активностью процессов воспаления, активацией первичного звена гемостаза, гиперкоагуляцией, повреждением эндотелия и системой вазоактивных аминов, усугубляющей расстройство на микроциркуляторном уровне и поддерживающей дальнейшее напряжение свертывающей системы. Проведено изучение динамики TNF-a и IL-4 под влиянием терапии мегадозами ГКС. Установлено влияние пульс-терапии мегадозами ГКС на профиль синтеза TNF-oc, которое выражается в снижении повышенной концентрации TNF-a и приводит к уменьшению активности воспаления, снижая в конечном итоге активность процессов свёртывания крови.

В настоящем исследовании использован комплексный подход к оценке взаимодействия активности процессов воспаления, первичного гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции и эндотелиальной дисфункции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных СКВ и геморрагическим васкулитом отмечается повышенная продукция TNF-a и IL-4.

2. Повышение концентрации TNF-a и IL-4 коррелирует с активностью воспалительного процесса у пациентов с СКВ и геморрагическим васкулитом.

3. У больных СКВ и геморрагическим васкулитом наблюдается активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, свёртывающей системы крови и депрессия фибринолиза, сопровождающиеся повышением концентрации в плазме адреналина.

4. TNF-a усиливает процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, стимулирует свертывание крови и тормозит фибринолиз, тем самым способствуя развитию тромботических осложнений у больных СКВ.

5. Увеличение концентрации IL-4 у больных СКВ, по-видимому, объясняется его компенсаторным влиянием на прокоагуляционные механизмы эндотелия. Снижение его уровня у больных с АФС сочетается с увеличением протромботических эффектов TNF-a.

6. Интенсивная терапия СКВ мегадозами глюкокортикостероидов приводит к снижению повышенной концентрации TNF-a, подавляет процессы воспаления и, следовательно, способна купировать нарушения процессов гемостаза.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в центральной печати. Основные положения диссертации представлены на всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром» (Ярославль, 2005), на 3 Всероссийской научной конференции "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно - сосудистой хирургии" (Москва, 2007).

По результатам IV конкурса научно-практического журнала «Тромбоз, гемостаз и реология» работа по теме диссертации получила диплом за лучшую научно-практическую работу молодых учёных по теме « Диагностика, профилактика и терапия гемокоагуляционных и гемореологических нарушений».

Внедрение результатов исследования в практику

В работу терапевтического отделения муниципальной клинической больницы № 8 г. Ярославля внедрены методы определения концентрации фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-4, исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, определение концентрации вазоактивных аминов и количественное определение десквамированных эндотелиоцитов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 325 источников, из них 88 отечественных и 237 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 34 рисунками, содержит два клинических примера.

выводы

1. Роль TNF-a в развитии воспаления и активации механизмов свёртывания крови у больных СКВ и геморрагическим васкулитом подтверждается наличием корреляционных связей между повышением продукции данного цитокина с активностью воспалительного процесса, клиническими проявлениями заболеваний, маркёрами повреждения эндотелия и активацией тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза.

2. У больных СКВ и геморрагическим васкулитом отмечается повышение концентрации IL-4, что является компенсаторной реакцией на приобретение эндотелием прокоагулянтных свойств. Снижение его уровня у больных СКВ с АФС сочетается с увеличением протромботических эффектов TNF-a.

3. Повышение концентрации TNF-a у больных СКВ имеет прямые корреляционные связи с активностью заболевания (R=0,49; р<0,01), индексами клинической активности по шкалам SLAM (R=0,48; р<0,01), SLEDAI (R=0,41; р<0,01), ECLAM (R=0,49; p<0,01), повышенными показателями СРБ (R=0,45; р<0,01) и СОЭ (R=0,43; р<0,01). Повышение концентрации TNF-a у больных ГВ коррелирует с индексом клинической активности ИКАВ (R=0,35; р<0,05), повышенными показателями СРБ (R=0,32; р<0,05) и СОЭ (R=0,57; р<0,01).

4. Участие TNF-a в развитии нарушений процессов гемостаза у больных СКВ статистически подтверждается наличием достоверных корреляционных зависимостей между увеличением показателей TNF-a и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R=0,27; р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,27; р<0,05), показателями тромбинового времени (R=0,28; р<0,05) и АПТВ (R=-0,7; р<0,01).

5. Взаимосвязь процессов воспаления и гемостаза у больных СКВ находит отражение в прямых корреляционных связях между повышением концентрации СРБ и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R=0,28; р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,34; р<0,05), обратных корреляциях с показателями АГГГВ (R=-0,53; р<0,05), а также с клиническими проявлениями микротромбирования: наличием трофических язв (R=0,37; р<0,01), ливедо (R=0,47; р<0,01), тромбозов на момент исследования и в анамнезе (R=0,32; р<0,05).

6. У больных СКВ с АФС отмечены более высокие концентрации TNF-a и более сильные статистические взаимосвязи с индексом клинической активности по шкале SLAM (R=0,81; р<0,01), повышенными показателями СРБ (R=0,95; р<0,01), ускорением СОЭ (R=0,88; р<0,01). Корреляции между увеличением показателей TNF-a и гемостазиологическими параметрами так же более выражены со спонтанной агрегацией тромбоцитов (R=0,66; р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,84; р<0,01), РФМК (R=0,75; р<0,05), показателями спонтанного фибринолиза (R=-0,71; р<0,05). Корреляции TNF-a с ЦЭК (R=0,75; р<0,01) подтверждают его роль в повреждении и активации эндотелия и развитии тромботических осложнений (трофических язв (R=0,67; р<0,05) и ливедо (R=0,72; р<0,01)).

7. У больных с ГВ отмечена зависимость между увеличением показателей TNF-a и концентрацией фибриногена (R=0,40; р<0,05), спонтанной агрегацией тромбоцитов (R=0,35; р<0,05), агрегацией тромбоцитов с АДФ (R=0,35; р<0,05) и показателями тромбинового времени (R=0,53; р<0,05). Наличие активации свёртывающей системы путём воздействия цитокинов на эндотелий находит своё отражение в корреляциях TNF-a и повышением количества десквамированных эндотелиоцитов у больных ГВ (R=0,51; р<0,01).

8. Проведение трехдневной терапии 6-метилпреднизолоном у больных СКВ характеризовалось выраженным противовоспалительным действием и приводило к снижению повышенной концентрации TNF-a (на 27%). В тоже время значения этих показателей не достигали нормальных величин (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В клинической практике у больных геморрагическим васкулитом и СКВ наряду с использованием традиционных коагуляционных тестов (АГГГВ, тромбинового времени, РФМК) целесообразно использовать определение показателей TNF-a и СРБ в качестве дополнительных предикторов повреждения эндотелия, активации тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза и потенциального развития тромботических осложнений, особенно при наличии АФС.

Исследование концентрации TNF-a следует включать в комплексное обследование больных СКВ и ГВ в качестве одного из критериев активности ревматического процесса.

Для контроля эффективности лечения, выявления "предтромботических" состояний у больных системной красной волчанкой при проведении интенсивной терапии целесообразно включать в схему обследования больных динамический контроль показателя TNF-a.