Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-4, С-реактивный белок и гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой и гемоорагическим васкулитом

ДИССЕРТАЦИЯ
Фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-4, С-реактивный белок и гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой и гемоорагическим васкулитом - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-4, С-реактивный белок и гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой и гемоорагическим васкулитом - тема автореферата по медицине
Емануйлов, Владислав Игоревич Ярославль 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.39
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-4, С-реактивный белок и гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой и гемоорагическим васкулитом

На правах рукописи

Емануйлов Владислав Игоревич

ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА, ИНТЕРЛЕЙКИН-4, С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК И ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ВАСКУЛИТОМ

14 00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОбБТЗБ

Ярославль - 2007

003066736

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Аршинов Андрей Владимирович

Бокарев Игорь Николаевич

Чижов Петр Александрович

Ведущая организация

Государственное учреждение Институт ревматологии РАМН

Защита состоится 30 октября 2007 года в

Л1

оЛ

на заседании

диссертационного совета Д 208 119.01 при ГОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия Росздрава" по адресу: 150000, г Ярославль, ул Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия Росздрава"

Автореферат разослан « » сентября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема смертельно опасных осложнений у больных системной красной волчанкой прогрессивно смещается в сторону сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда и ишемическиЙ инсульт головного мозга как проявление атеротромбоза (McMahon М et al., 2006) Если еще несколько лет назад больные преимущественно погибали в молодом возрасте от почечной недостаточности как осложнение люпус-нефрита, то в настоящее время на первое место выходят тромбозы различной локализации (Демина А.Б и соавт., 2004)

Широкая распространенность венозных и артериальных тромбозов, микротромбоваскулитов при СКВ определяет актуальность изучения иммунных механизмов, лежащих в основе нарушений гемостаза при данном заболевании. (Trager J et al, 2001) Антифосфолипидный синдром наиболее полно отражает взаимосвязь иммунной и свертывающей системы при диффузных заболеваниях соединительной ткани (Насонов Е Л, 2004)

Экспериментальные исследования свидетельствуют о важной роли TNF-a в деструкции эндотелиальных клеток (Rajagopalan S et al., 2004). При этом циркулирующие эндотелиоциты рассматриваются некоторыми авторами как показатель степени поражения эндотелия сосудов при СКВ и системных васкулитах, а также как самостоятельный критерий активности патологического процесса (Bacon Р А, 2005, Robak Е. et al, 2007) При этом отмечается устойчивая взаимосвязь показателей повреждения эндотелия с нарушением свертывания крови, процессами атерогенеза и уровнем провоспалительных цитокинов, в том числе TNF-a (Lee K.W et al, 2007)

TNF-a запускает механизм взаимодействия "тканевой фактор (TF) / фактор VII", что приводит к развитию гиперкоагуляции (Esmon СТ., 2000). Фибрин и тромбин, в свою очередь, осуществляют дальнейшее развитие воспалительных процессов (Jensen Т., Kierulf Р , Per М Sandset, 2007) Таким образом формируется порочный круг, приводящий к развитию сосудистых осложнений. Вместе с тем, отсутствует комплексная оценка влияния TNF-D на гемостазиологические параметры и состояние эндотелия у больных СКВ и геморрагическим васкулитом Отсутствует единое мнение о роли TNF-a в развитии органных поражений, антифосфолипидного синдрома при СКВ (Бородин А.Г, 2000) Имеется значительное количество сообщений о повышении уровня TNF-a у больных СКВ и о связи его концентрации с активностью воспалительного процесса (Sabry A et al., 2006). В других исследованиях, напротив, не было выявлено повышения уровня TNF-a и отсутствовала его корреляция с активностью заболевания (Sonmachi К et al, 1999) Подобная противоречивость в сообщениях, по-видимому, объясняется тем, что профиль синтеза цитокинов может существенно меняться в различных фазах заболевания (Насонов Е JI, Самсонов М Ю , 2001)

При СКВ отмечается повышенная продукция цитокинов Th2 типа, в том числе IL-4 (Wong CK et al, 2000) По данным исследований in vitro IL-4 приводит

к угнетению свертывания крови и стимуляции фибринолиза (Витковский Ю А. 2001, Shmozawa Y et al., 2004). Тем не менее, трактовка его роли нуждается в дальнейшем уточнении, так как IL-4 является по своей функциональной активности не только антивоспалительным цитокином, но также способствует синтезу антител и индуцирует цитотоксическую активность Т-лимфоцитов (Насонов Е JI и соавт., 1999). Остаются также невыясненными вопросы влияния проводимой комплексной терапии СКВ, включающей методы интенсивной терапии глюкокортикостероидами, на состояние системы цитокинов

В целом, следует отметить, что роль TNF-a и IL-4 в патогенезе СКВ и ГВ остается малоизученной Отсутствие единой концепции влияния уровня TNF-a и IL-4 на активность заболеваний, клинические проявления и гемостазиологические показатели подчеркивает необходимость изучения данных цитокинов при РЗ, а вопросы взаимодействия процессов воспаления и гемостаза являются, несомненно, актуальными в ревматологической практике.

Цель настоящего исследования:

Целью исследования явилось оценить взаимодействие процессов воспаления и гемостаза, на основании изучения содержания провоспалительного (TNF-0) и антивоспалительного (IL-4) цитокинов, уровня С-реактивного белка, гемостазиологических показателей, маркеров повреждения эндотелия, концентрации адреналина и кортикостероидов у больных СКВ и геморрагическим васкулитом

Задачи исследования:

1 Изучить содержание TNF-D и IL-4 в сыворотке крови у больных СКВ и геморрагическим васкулитом, а также их взаимодействие между собой

2 Оценить взаимосвязь между уровнем TNF-D, IL-4 и изменениями в системе тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза, повреждением эндотелия, концентрацией вазоактивных аминов и ГКС в плазме крови

3. Оценить взаимосвязь между уровнем TNF-D, IL-4 и клинико-лабораторными параметрами СКВ и геморрагического васкулита, показателями активности по шкалам SLAM, SLEDAI, ECLAM, ИКАВ.

4 Изучить влияние проводимой интенсивной терапии мегадозами ГКС на изменение концентрации TNF-iJ, IL-4.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка взаимодействия важнейших провоспалительного (TNF-П) и антивоспалительного (IL-4) цитокинов, относящихся к различным Tfa-типам иммунного ответа и процессов тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемокоагуляции, состояния эндотелия у больных СКВ и геморрагическим васкулитом Доказано повышение концентрации TNF-G и IL-4 у

4

больных СКВ и ГВ Выявлены взаимосвязи с активностью процессов воспаления, активацией первичного звена гемостаза, гиперкоагуляцией, повреждением эндотелия и системой вазоактивных аминов, усугубляющей расстройство на микроциркуляторном уровне и поддерживающей дальнейшее напряжение свертывающей системы. Проведено изучение динамики TNF-0 и IL-4 под влиянием терапии мегадозами ГКС Установлено влияние пульс-терапии мегадозами ГКС на профиль синтеза TNF-Q, которое выражается в снижении повышенной концентрации TNF-D и приводит к уменьшению активности воспаления, снижая в конечном итоге активность процессов свертывания крови

В настоящем исследовании использован комплексный подход к оценке взаимодействия активности процессов воспаления, первичного гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции и эндотелиальной дисфункции

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных СКВ и геморрагическим васкулитом отмечается повышенная - продукция TNF-a и IL-4

2 Повышение концентрации TNF-a и IL-4 коррелирует с активностью воспалительного процесса у пациентов с СКВ и геморрагическим васкулитом.

3 У больных СКВ и геморрагическим васкулитом наблюдается активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, свёртывающей системы крови и депрессия фибринолиза, сопровождающиеся повышением концентрации в плазме адреналина

4 TNF-Ü усиливает процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, стимулирует свертывание крови и тормозит фибринолиз, тем самым способствуя развитию тромботических осложнений у больных СКВ.

5 Увеличение концентрации IL-4 у больных СКВ, по-видимому, объясняется его компенсаторным влиянием на прокоагуляционные механизмы эндотелия Снижение его уровня у больных с АФС сочетается с увеличением протромботических эффектов TNF-D

6 Интенсивная терапия СКВ мегадозами глюкокортикостероидов приводит к снижению повышенной концентрации TNF-D, подавляет процессы воспаления и, следовательно, способна купировать нарушения процессов гемостаза

Практическая значимость

У больных СКВ и геморрагическим васкулитом целесообразно использовать определение показателей TNF-a и СРБ в качестве дополнительных предикторов повреждения эндотелия, активации тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза и потенциального развития тромботических осложнений, особенно при наличии АФС

Показана вероятность коррекции нарушений гемостаза путем применения ГКС, соответственно ингибирующих синтез или блокирующих активность

прово спалительных цитокинов

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проведены отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании, применение шкал SLAM, SLEDAI, ECLAM, ИКАВ, выполнено исследование агрегации тромбоцитов и количественное определение десквамированных эндотелиоцитов Автором проведены иммунологические методы исследования (определение концентрации IL-4, СРВ), а также обработка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка, анализ полученных данных

Введение результатов исследования в практику

Методы определения концентрации фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-4, исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, определение концентрации вазоактивных аминов и количественное определение десквамированных эндотелиоцитов внедрены в работу терапевтического отделения терапии МУЗ КБ № 8 г. Ярославля Результаты исследования используются при чтении лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ ЯГМА.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в центральной печати.

Основные положения диссертации представлены на всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром» (Ярославль, 2005), на 3 Всероссийской научной конференции "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва, 2007)

По результатам IV конкурса научно-практического журнала «Тромбоз, гемостаз и реология» работа по теме диссертации получила диплом за лучшую научно-практическую работу молодых ученых по теме « Диагностика, профилактика и терапия гемокоагуляционных и гемореологических нарушений»

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 325 источников, из них 88 отечественных и 237 зарубежных

Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 34 рисунками, содержит два клинических примера

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач работы использовались клинический осмотр больных, комплекс лабораторных методов обследования, иммунологическое и биохимическое исследование. Клиническая часть работы выполнялась на базе отделения терапии МУЗ КБ №8 (главный врач, заслуженный врач Российской Федерации Ю.Н Тихонов) Иммунологическое обследование больных проводилось в лаборатории МУЗ Клинической больницы №8 (зав лабораторией -Т А Мещерякова), иммунологической лаборатории НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО РЖД» (зав. лабораторией - ОПРечкина), лаборатории медицинского центра «Надежда» (зав лабораторией - профессор, дмн. В.А Романов), лаборатории клинической иммунологии МКУЗ МСЧ НЯНПЗ (зав лабораторией - дм.н., профессор А А Баранов) Биохимические исследования проводились на кафедре фармакологии ЯГМА (зав кафедрой -д м.н., профессор В.Н Федоров)

Клиническая характеристика больных:

Исследуемая группа состояла из 100 пациентов, из них 60 больных, с СКВ, 40 с геморрагическим васкулитом. Контрольную ipynny составили 30 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 17 до 49 лет (средний возраст 32(23-36)

Критерии включения в исследование

1. Пациенты мужского и женского пола, в возрасте >17 лет

2 Пациенты с клиническим диагнозом СКВ (согласно критериям АРА).

3 Пациенты с клиническим диагнозом ГВ (соответственно классификационным критериев АКР)

4 Диагноз антифосфолипидного синдрома верифицировался по критериям G R. Hughes и Салпоровским диагностическим критериям

Критерии исключения из исследования

1 Неконтролируемая артериальная гипертензия

2 Наличие тяжелых интеркурентных инфекций

3 Применение высоких доз дезагрегантов

Из общей группы больных была отобрана группа пациентов из 13 человек с неэффективностью стандартной терапии, высокой активностью процесса для проведения пульс-терапии 6-метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно ежедневно в течение трех дней

Критерии включения в исследование

1 Наличие лихорадки, артрита, серозита, гематологических нарушений, волчаночного нефрита, поражения нервной системы, генерализованного васкулита

2 Высокая активность СКВ по индексам SLAM (>20 баллов), SLEDAI (>25 баллов), ECLAM (>6 баллов)

3 Неэффективность стандартной терапии

Все больные были обследованы при поступлении в стационар, до назначения медикаментозной терапии и на 1 день после окончания трехдневной пульс-терапии 6-метилпреднизолоном Забор крови проводился в 8 часов утра, до приема лекарств и пищи

В таблице 1 представлено распределение пациентов по нозологическим формам, полу, возрасту и длительности заболевания

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту н

давности заболевания

Форма Число больных Возраст (годы) Давность болезни (годы) Пол

Мужчины абс (%) Женщины абс (%)

Системная красна* волчанка 60 33,5(26,5-41,5) 10(5-15) 3(5) 57(95)

Геморрагический васкулит 40 31(22-36,5) 3(1,5-6) 18(45) 22(55)

Итого. 100 21 (21) 79(79)

Контрольная группа 30 32(23-36) 7(23,3) 23(76,7)

Степень активности СКВ определяли по рекомендациям В А Насоновой, а также используя индексы SLEDAI, SLAM и ECLAM Среди наблюдаемых больных СКВ преобладали больные с подострым течением (56,6%) и умеренной степенью активности процесса (53,4%) Средний счет по индексам SLAM составил 11 (7-13) балла, SLEDAI 11 (9,5-18) баллов, ECLAM 4 (3-4,75) Среди клинических проявлений при СКВ наиболее часто встречались артралгии - 76,6%, поражение почек - 75%, фотосенсибилизация - 65%, поражение ЦНС - 56,6% Имели место симптомы, обусловленные сосудистым поражением- феномен Рейно - 33,3%, ливедо - 23,3%, трофические язвы - 11,6% Тромбозы на момент исследования и в анамнезе встречались в 23,3% случаев

ИКАВ при геморрагическом васкулите колебался от 1 до 26 баллов, в среднем составляя 7,5 (3-17) балла У всех (100%) больных ГВ наблюдалась пальпируемая пурпура, которая у 12,5% пациентов сочеталась с язвами кожи голеней У 47,5% больных отмечался суставной синдром. Поражение почек имело место у 45% больных У всех больных отмечался изолированный мочевой синдром У одного пациента была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, абдоминальный синдром (боли в животе) наблюдался в 12,5% случаев

Методы исследования:

Иммунологические исследования:

Определение концентрации TNF-a Определение концентрации в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов Bender (Австрия) В качестве верхней границы нормы использовано значение 5,9 пг/мл (75-й процентиль)

Определение концентрации IL-4. Определение концентрации в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов Вектор-бест (Россия) В качестве верхней границы нормы использовано значение 12,5 пг/мл.

Определение концентрации С-реактивного белка. Определение концентрации в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов ХЕМИ (Россия) Верхняя граница нормы составляла 5,6 miQl

Определение концентрации антигена фактора фон Виллебранда. Определение концентрации в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов TECHNOZYM Верхняя граница нормы составляла 0,95 Ме/мл

Определение антител к нативной ДНК. Анти-ДНК выявляли методом твердофазного ИФА с использованием коммерческих наборов производства Sigma Chemikal (США), кат. No SLA 403-А согласно инструкции производителя. Верхней границей нормы являлись показатели 300 МЕ/мл

Определение антител к кардиолипину. aKJI изотипов IgG и IgM определяли методом твердофазного ИФА Для стандартизации использовались негативные и позитивные сыворотки Результаты выражались в международных единицах концентрации MPL и GPL В качестве верхней границы нормы был принят уровень 25 GPL, 16 MPL, что соответствует М+5сг от значения доноров (7,9+3,3 GPL и 4,18 MPL) Значения аКЛ в пределах 26-41 GPL или 17-23 MPL считались низко, 42-90 GPL и 24-50 MPL - умеренно и более 90 GPL и 50 MPL -высоко положительными

Исследование агрегационной функции тромбоцитов

Исследование агрегационной функции тромбоцитов проводилось ш vitro с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов BIOLA-230LA по методу Born GV.R в модификации Габбасова и соавт (1989). Проводилось исследование спонтанной агрегации тромбоцитов, а также исследование агрегации тромбоцитов с индукторами агрегации ристоцетином, аденозин-5"-дифосфатом (АДФ), коллагеном производства НПО Ренам (Москва)

Коагулометрические исследования:

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). В данном исследовании определяют время свертывания рекальцифицированной бедной

тромбоцитами плазмы в условиях стандартной контактной (коалин) и фосфолипидной (кефалин) активации

Тромбиновое время (ТВ). Определяют время свертывания плазмы под влиянием тромбина (стандартизированного по активности на контрольной нормальной плазме) Исследования проводились на коагулометре с использованием инструкций к соответствующим реактивам НПО РЕНАМ (Москва)

Определение концентрации фибриногена. Определение данного показателя осуществлялось унифицированным гравиметрическим методом на водяном термостате по Рутберг.

Количественное определение фибринмономерных комплексов ортофенантролиновым тестом. Исследование проводилось по В А Елыкомову и А П.Момоту. Показания теста в секундах переводили в количественное содержание комплексов фибринмономера по таблице пересчета согласно инструкции фирмы производителя "Технология-Стандарт"

Оценка фибринолитической системы крови. Данное исследование проводилось по унифицированной методике исследования спонтанного фибринолиза по М. А.Котовщиковой и Б И Кузнику в модификации Е.П.Иванова

Определение активности антитромбина III (АТШ). Метод предназначен для выявления снижения активности (в присутствии гепарина) плазменного антитромбина.

Биохимические исследования:

Определение катехоламинов (адреналина). Исследование проводилось на спектрофлюориметре «Hitachi MPF-4» (Япония) Метод основан на окислении йодом адреналина с образованием флюоресцирующих продуктов — адреношотина и норадренолютина Флюоресценция измерялась при длине волны 520 нм при возбуждении светом с длиной волны 360 нм Расчет проводился по калибровочным графикам

Определение 11- оксикортикостероидов (кортизол и кортизон).

Исследование проводилось на спектрофлюориметре «Hitachi MPF-4» (Япония) с использованием унифицированного метода определения флюоресценции 11 - ОКС в серно-спиртовом реактиве

Повреждение эндотелия

Оценивалось по содержанию циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) в переферической крови по Hladovec J (1978) с использованием камеры Горяева для подсчёта десквамированных эндотелиоцитов.

Методы статистической обработки

Анализ данных проводился с помощью статистического пакета «STATISTICA» версии 6 0 с соблюдением принципов и требований к статистической обработке материала в биологических и медицинских исследованиях Для анализа соответствия вида распределения признака закону нормального распределения использовался критерий Шапиро-Уилка Количественные признаки, имеющие нормальное распределение описаны в

формате M±s (среднее ± стандартное отклонение) Данные, не имеющие приближенно нормального распределения и качественные порядковые признаки описаны в формате Медиана (интерквартильный размах) В случае не совпадения вида распределения признака в группе контроля и в исследуемых группах описание дано в формате Mis Сравнение двух независимых групп в зависимости от вида распределения количественного признака проведено с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни Парное сравнение двух связанных групп проведено с использованием непараметрического критерия Вилкоксона При сравнении трех независимых групп проводился дисперсионный анализ ANOVA Краскела-Уоллиса, дальнейшее парное сравнение с применением критерия Манна-Уитни. При анализе связей двух признаков в зависимости от вида распределения признака применялись параметрический метод Пирсона и непараметрический метод Спирмена

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования можно отметить значительный разброс гемостазиолошческих показателей, особенно в группе больных СКВ Необходимо отметить, что среди пациентов с антифосфолипидным синдромом тромбоцитопения зафиксирована в 33,3% случаев, хотя средние показатели тромбоцитов среди больных АФС аналогичны данным показателям в группе контроля (272,5 ± 134,7 х 10% и 279,0 О 53,4 х 109л) (р 0,05) Несмотря на неизменные показатели количества тромбоцитов, выраженная активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза подтверждалась значительным увеличением значений спонтанной агрегации тромбоцитов (р<0,05), агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином (р<0,01), агрегации тромбоцитов с АДФ (р<0,01) и коллагеном (р<0,01). У больных СКВ по сравнению с группой контроля достоверно чаще наблюдалось изменение показателей, характерных для гиперкоагуляции, таких как уменьшение АПТВ (р<0,05), увеличение концентрации фибриногена (р<0,01), РФМК (р<0,01); угнетение спонтанного фибринолиза (р<0,01) (Таблица 2).

По сравнению с группой контроля у больных СКВ с АФС достоверно чаще наблюдалось удлинение АПТВ (р<0,05), повышение показателей фибриногена (р<0,05), РФМК (р<0,01), угнетение спонтанного фибринолиза (р<0,05), а при сравнении с группой больных без АФС отмечалось еще более значительное усиление спонтанной агрегации тромбоцитов (р<0,05) и угнетение спонтанного фибринолиза (р<0,05), а также удлинение тромбинового времени (р<0,05) и АПТВ (р<0,05). У больных СКВ с АФС обращает на себя внимание разнонаправленность коагуляционных тестов Преобладающие проявления "гиперкоагуляции", такие как повышение показателей фибриногена, РФМК, угнетение спонтанного фибринолиза и усиление спонтанной агрегации тромбоцитов сочетались с тенденцией к "гипокоагуляции", что выражалось в удлинении АПТВ. Склонность к гипокоагуляции, которая иногда наблюдается у больных с антифосфолипидным синдромом, связывают, однако, с синтезом не АФЛ, а антител к специфическим факторам свертывания крови

При анализе показателей у пациентов с ГВ коагуляционные тесты также преимущественно отражали гиперкоагуляционные изменения При исследовании параметров тромбоцитарно-сосудистого гемостаза выявлены сходные изменения, только значения агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном, были ниже, чем в группе контроля (р<0,01)

У больных СКВ и ГВ отмечено статистически значимое повышение концентрации адреналина в плазме богатой тромбоцитами по сравнению с контролем. Отмечен факт снижения концентрации ГКС в плазме больных СКВ №0,01)

Таблица 2

Гемостазиологические показатели, адреналин и ГКС у больных СКВ и ГВ

Показатель Контроль (п=30) Больные СКВ (п=60) Больные ГВ (п=40) Р

1 2 3

Количество тромбоцитов (х 109л) 279,0 0 53,4 249,0086,1 265,0081,57 1-2- н/д 1-3—н/д

АПТВ (секунды) 51,5(50-55) 40(35-63) 43(41-48) 1-2-0,010516 1-3-н/д

Тромбиновое время (секунды) 19,5(17-22) 18(18-20) 20(16-21) 1-2-н/д 1-3-н/д

РФМК (х 10~2г/л) 3,2(2,5-3,5) 4,25(3,5-6,2) 3,5(3,5-5,5) 1-2-0,000000 1-3-0,000039

Концентрация фибриногена (г/л) 2,7(2,3-3,3) 3,3(2,7-3,7) 3,5(3-5) 1-2-0,003427 1-3-0,000178

Спонтанный фибринолиз % 12(10-14) 7(3-9) 8(5-9) 1-2-0,000000 1-3-0,000012

Агрегация тромбоцитов спонтанная % 0,41±0,17 1,55±1,82 1,11±1,78 1-2-0,013053 1-3-0,002520

Агрегация тромбоцитов с ристоцетином % 51,3 □ 3,36 65,75±35,08 73,08±21,24 1-2-0,000000 1-3-0,000054

Агрегация тромбоцитов с АД<Е % 52,83 □ 4,59 54,99±16,62 52,83±4,59 1-2-0,009078 1-3-н/д

Агрегация тромбоцитов с коллагеном % 41,03 □ 3,44 47,67±34,36 40,04±33,65 1-2-0,000000 1-3-0,000000

Антитромбин III (%) 99,3 □ 7,4 97, Ш 10,4 103,6020,2 1-2-н/д 1-3-0,000000

Адреналин мкДмл 0,104±0,005 0,143±0,236 0,164±0,269 1-2- 0,005838 1-3-0,000000

гкс миОмл 0,857±0,327 0,459±0,22б 0,526±0,307 1-2- 0,000002 1-3-0,000095

Единое мнение о должном уровне ТОТ-а в плазме или сыворотке крови у здоровых лиц отсутствует. Ряд исследователей указывают на то, что содержание цитокина в норме граничит с порогом чувствительности иммуноферментного метода его определения Показатели Т№-а доноров, по данным разных авторов, варьируют в значительных пределах, от 0 до 50 Нг/мл В проведённом исследовании Т№-а не определялся в сыворотках 3 доноров В четырёх случаях был равен 24,5, 17,8, 11,3 и 10,6 пг/мл. В остальных случаях был менее 10 пг/мл Средние показатели ЮТ-а доноров (п=30) составили 3,73(2,3-5,9) пг/мл Полученные значения сопоставимы с результатами, обсуждаемыми в литературе Иммунологические показатели у больных СКВ и геморрагическим васкулитом представлены в таблице 3

Таблица 3

Иммунологические показатели у больных СКВ и ГВ

Показатель Контроль (п=30) Больные СКВ (п=60) Больные ГВ (п=40) Р

1 2 3

ЮТ-а (пг/мл) 3,73(2,3-5,9) 8,7(5,5-16,2) 4,8(3,35-12,0) 1-2-0,000017 1-3-0,047413

1Ь-4 (пг/мл) 7,2(3-12,5) 14,25(7-25,5) 14,0(7,1-25,15) 1-2-0,003400 1-3-0,007965

СРБ (мг/л) 3,47(1,5-5,6) 4,83(2,35-9,7) 7,3(1,2-17,0) 1-2-0,019370 1-3-0,034662

уШАё Ме/мл 0,66±0,22 1,53±0,76 0,85±0,22 1-2-0,000000 1-3-0,006583

Уровень ЮТ-а, 1Ь-4, СРБ, у больных СКВ и геморрагическим

васкулитом достоверно превышал характеристики контрольной группы (р<0,05) (Таблица 2) Необходимо отметить, что концентрация ТОТ-а у больных СКВ достоверно превышала уровень ЮТ-а у больных ГВ (р<0,009799).

Выявленное повышение концентрации ТОТ-а у больных геморрагическим васкулитом, вероятно, обусловлено наличием в большинстве случаев обострений хронического непрерывно рецедивирующего течения болезни Так как профиль синтеза цитокинов может существенно меняться в различных фазах заболевания, именно развитие хронического воспаления и определяет факт повышения продукции ЮТ-а активированными моноцитами и лимфоцитами у больных геморрагическим васкулитом и приводит к постоянному «напряжению» свертывающей системы

В соответствии с результатами корреляционного анализа у пациентов с СКВ можно констатировать наличие взаимосвязи между активностью процессов воспаления и активацией механизмов свёртывания крови у больных СКВ, что статистически подтверждается Наличием достоверных корреляционных связей между увеличением показателей TNF-« и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R~0,27; р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,27; р<0,05), показателями тромбинового времени (R=0,28; р<0,05) и АПТВ (R=-0,7; p<0.0l)i Рисунок I).

!

Рис, 1 Достоверная корреляционная зависимость между количеством и гемостазиологическими параметрами у больных СКВ (п=60).

У больных ГВ при проведении корреляционного анализа отмечена зависимость между увеличением показателей ТЫР-а и концентрацией фибриногена (Я=0,4б; р<0,05), спонтанной агрегацией тромбоцитов (Я=0,35; р<0.05), агрегацией тромбоцитов с АДФ ((^0,35; р<0,05) и показателями тромбинового времени (Я=0,53; р<0,05) (Рисунок 2).

Трчмбиновое Сппнтяннзя Дгпргя! ила г А П<Ь ФиЯпинптм ^г^.^жеаргакчжягггаи« -—

агрегация Ii?" ■■' ■■ ■ ■ " " -X . . 1 .. . ^ # ....

*■'•' ' — I1'' V ' ■ -4' '

IBш

Рис. 2 Достоверная корреляционная зависимость между количеством Т\!Г-а и гемостазиологическими показателями у больных геморрагическим васкулитом (п=40).

Фибриноген

При проведении корреляционного анализа у больных СКВ отмечены умеренные прямые корреляционные связи между увеличением показателей TNF-a и индексами клинической активности (SLAM, SLEDAI, ECLAM),лабораторными критериями активности воспаления - повышенными показателями СРБ и СОЭ и наличием у больного лимфоаденопатии и АФС (Таблица 4)

Таблица 4

Достоверная корреляционная зависимость между TNF-a и клинико-лабораторными показателями у больных СКВ (п = 60)

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R-no Спирмену) Достоверность (Р)

Активность (1,2,3) 0,42 0,000891

SLAM 0,48 0,000168

SLEDAI 0,41 0,001610

ECLAM 0,49 0,000132

СРБ 0,45 0,000544

СОЭ 0,43 0,000700

Лимфоаденопатия 0,3 0,022116

АФС 0,27 0,036364

При проведении корреляционного анализа у больных ГВ отмечены прямые умеренные корреляционные связи между Т№-а и наличием у больных трофических язв, полинейропатии и миалгий, повышенным количеством десквамированного эндотелия, повышением концентрации СРБ, фибриногена, спонтанной агрегацией тромбоцитов и агрегацей с АДФ Повышение концентрации ТЫР-а имело прямые корреляционные связи с индексом клинической активности (ИКАВ) и показателями СОЭ Получены сильные корреляции Т№-а с ^А (Таблица 5)

Таблица 5

Достоверная корреляционная зависимость между TNF-a и клинико-лабораторными показателями у больных геморрагическим васкулитом (п = 40)

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R-no Спирмену) Достоверность (Р)

Активность( 1,2,3) 0,36 0,021992

ИКАВ 0,35 0,027798

СРБ 0,32 0,049751

ЦЭК 0,45 0,018124

СОЭ 0,57 0,000127

Трофические язвы 0,32 0,045621

Миалгии 0,35 0,025023

Полинейропатия 0,35 0,028365

IgA

0,74

0.021320

Результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных СКВ с АФС выявлено достоверное повышение уровня TNK-os но сравнению с группой больных без ЛФС (12,75(10,05-20.81} пг/мл и 6,9(4,56-1 5,45) пг/мл, р<0,05) (Рисунок 3).

j 2 3

Контроль (п 30) •• СКВ без АФС 01-48) СКВ с ЛФС (т12)

Рис, 3 Содержание TNF-a в исследованных группах. Тест Левена - р =0,000979. Анализ ANOVA Краскела-Уоллиса - р =0,0000.

Несмотря на противоречивые, в рядё случаев, резу.чьгаты коагуляционных тесгов. прямые корреляции между увеличением показателей TNF-a и гемостазиоло/ическими параметрами, наблюдаемыми в группе больных с ЛФС. были значительно более сильными: со спонтанной агрегацией тромбоцитов (Я=0,66: р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=Ü,84; р<0.()I) и РФМК (R=0.75; р<0,()5). а также обратная корреляционная зависимость с показателями 1 спонтанного фибрннолиза (R=-0,7I; р<0,05) (Рисунок 4).

1 ClVHIdHHUH РФМК агг\аг51 ила > .MW ли .j-J-J-J-,' , Фибрин огвд 1

щщ 1 Спонтанный . фибринешил

2 1- - - ш? —

I

—^

Рис. 4 Достоверная корреляционная зависимость между количеством TNF-a И гемостазиологическими параметрами у больных СКВ е АФС (п= 12).

Погашение концентрации INK-a у больных СКВ с АФС имело сильные прямые корреляционные связи с индексом клинической активности по шкале SLAM, повышенными показателями СРВ, ускорением СО') И концентрацией

16

I

L

адреналина в плазме крови В том числе были выявлены корреляции с наличием трофических язв и ливедо (р<0,05 во всех случаях) (Рисунок 5) У пациентов с геморрагическим васкулитом тоже отмечены прямые связи ТОТ-а с наличием трофических язв (Я=0,32, р<0,05)

Наличие активации свертывающей системы путем воздействия цитокинов на эндотелий находило свое отражение в достоверных корреляциях ТЫ!;-а и ЦЭК как у больных СКВ с АФС (11=0,75, р<0,05), так и больных ГВ (Я=0,51, р<0,01)

Рис 5 Достоверная корреляционная зависимость между уровнем ТЫР-а и клинико-лабораторными показателями у больных СКВ с АФС (п=12)

Результаты проведенного анализа показали наличие достоверных статистически значимых связей между активностью воспаления, активацией эндотелия, тромбоцитов и клинических проявлений микротромбообразования (трофические язвы, ливедо) Типичным явилось преобладание воспалительных и гемостазиологических нарушений у больных с АФС С учетом полученных данных можно констатировать, что повышенный уровень Т^-а при СКВ и геморрагическим васкулите достаточно адекватно отражает процессы активации или повреждения эндотелиальных клеток и активации коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза

Трактовка результатов исследования концентрации 1Ь-4 в совокупности с гемостазиологическими параметрами менее очевидна Подтвердились данные других исследований, что СКВ сочетает повышенною продукцию цитокинов как ТЪ-1 (ТЖ-а), так и ТЬ-2 типа (1Ь-4) Несмотря на имеющиеся данные о роли 1Ь-4 как обладающего ингибирующей способностью в развитии прокоа1улянгной активности эндотелия у больных СКВ были отмечены положительные корреляции между уровнем 1Ь-4 и наличием тромбоцитопении (11=0,32, р<0,01) и количеством десквамированных эндотелиоцитов (Я=0,44, р<0,01), а так же положительным I и гром а-нДНК (Я=0,64, р<0,05)

При сравнении групп контроля, СКВ без АФС и СКВ с АФС выявлены достоверные различия во всех исследуемых группах (р=0,0139), однако при дальнейшем парном сравнении достоверных данных о различии уровней IL-4 в группах больных СКВ с АФС и без АФС не получено (13,1(7,1-23,9) пг/мл и 15,6(6,9-25,6) пг/мл, р>0,05) Таким образом, отмечена выраженная тенденция к снижению уровня IL-4 у больных СКВ с АФС (Рисунок 6)

180 160 140

1i 120 -5 юо & 80 60

о -20

Рис 6 Содержание IL-4 в исследованных группах Тест Левена - р =0,000022 Анализ ANO VA Краскела-Уоллиса - р = 0,0139.

У пациентов с СКВ с АФС выявлены прямые связи IL-4 с усилением спонтанной агрегации тромбоцитов, клинической активностью заболевания, индексом клинической активности по шкале SLEDAI и такими клиническими параметрами как сосудистая бабочка, тромбоцитопения, гепатомегалия и наличие тромбозов как на момент исследования, так и в анамнезе (Таблица 6) Обратные корреляции выявлены с параметрами ГКС. У больных ГВ при статистическом анализе показателей IL-4 выявлена только обратная корреляция с ристоцетининдуцированной агрегацией тромбоцитов (R=-0,51, р<0,05)

Таблица 6

Достоверная корреляционная зависимость между EL-4 н клинико-лабораторными показателями у больных СКВ (п = 60)

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R-no Спирмену) Достоверность (Р)

Спонтанная агрегация 0,67 0,047912

Тромбоцитопения 0,7 0,036276

Активность(1,2,3) 0,7 0,036276

8ЬЕБА1 0,71 0,033579

Сосудистая бабочка 0,7 0,036376

Гепатомегалия 0,73 0,025347

Тромбозы 0,76 0,025347

ГКС -0,72 0,027341

----------------------- —

------------------------- -------- -----------------------------------------

............. _ - i —

i-ф-1 i ..... V 1 1 ..... ° 1

1 2 3

Контроль (11=30) / СКВ без АФС (п=48) / СКВ с АФС (п=12)

Роль IL-4 в регуляции процессов гемостаза у больных СКВ и ГВ, по данным исследования, остается неясной и нуждается в дальнейшем изучении По-видимому, увеличение концентрации IL-4 объясняется его компенсаторной функцией и недостаточное увеличение концентрации этого цитокина у пациентов СКВ с АФС может играть роль в большей выраженности протромботических эффектов TNF-a Отсутствие обратной связи с концентрацией TNF-a и связей с замедлением свертывания крови in vivo определяется двойственностью его функций Тем не менее, трактовка его роли нуждается в дальнейшем уточнении, так как IL-4 является по своей функциональной активности не только антивоспалителышм цитокином, но также способствует синтезу антител и индуцирует цитотоксическую активность Т-лимфоцитов

Уровень СРВ у больных СКВ прямо коррелировал с усилением спонтанной агрегации тромбоцитов, повышением концентрации фибриногена и обратные корреляции выявлены с показателями Ai ГШ Повышение концентрации СРВ имело прямые корреляционные связи с индексами клинической активности (SLAM, SLEDAI, ECLAM), повышенными показателями TNF-a, титром а-нДНК и наличием у больного тромбоцитопении, лейкопении, трофических язв, ливедо, тромбозов, суставного синдрома и лимфоаденопатии (Таблица 7)

Таблица 7

Достоверная корреляционная зависимость между СРБ и клинико-лабораторными показателями у больных СКВ (п = 60)

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R-no Спирмену) Достоверность (Р)

Активность (1,2,3) 0,46 0,000306

SLAM 0,49 0,000140

SLEDAI 0,44 0,000842

ECLAM 0,41 0,001924

TNF-a 0,45 0,000544

Спонтанная агрегация 0,28 0,036218

Фибриноген 0,34 0,012741

АПТВ -0,53 0,043003

Тромбоцитопения 0,3 0,030540

Лейкопения 0,34 0,010946

Трофические язвы 0,37 0,004879

Ливедо 0,47 0,000260

Тромбозы 0,32 0,016884

Суставной синдром 0,34 0,011287

Лимфоаденопатия 0,32 0,015634

а-нДНК 0,68 0,005296

Выявлено достоверное повышение уровня СРБ в группе больных СКВ с АФС по сравнению с группой больных без АФС (6,29(3,2-26,41) пг/мл и 4,83(2,1-9,6) пг/мл, р<0,01) (Рисунок 7)

50 40

5 30

3 20

а. ю

О

О -10

1 2 3

Контроль (п=30) / СКВ без АФС (п=48) / СКВ с АФС (п=12) Рис 7 Содержание СРБ в исследованных группах Тест Левена - р = 0,000000 Анализ АШУА Краскела-Уоллиса - р = 0,0207

При анализе значений СРБ в гр>ппе больных СКВ с АФС отмечены более сильные прямые связи с усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (Я=0,61, р<0,05), повышением концентрации фибриногена (11=0,91, р<0,01) и РФМК (11=0,93, р<0,01) (Рисунок 8)

Рис 8 Достоверная корреляционная зависимость между количеством СРБ и гемостазиологическими параметрами у больных СКВ (п=!2)

Обратная корреляционная зависимость выявлена с показателями спонтанного фибринолиза (R=-0,82, р<0,01) и с концентрацией 11-ОКС (R=-0,72, р<0,05) Получены прямые корреляции с количеством ЦЭК (R=0,82, р<0,01) Повышение концентрации СРБ у больных СКВ с А.ФС имело сильные прямые корреляционные связи с активностью воспалительного процесса, индексом клинической активности по шкале SLAM, повышенными показателями TNF-a, ускорением СОЭ, концентрацией адреналина в плазме крови и наличием у больных трофических язв, сетчатого ливедо, лейкопении, протеинурии, полинейропатии, лимфоаденопатии и гепатомегалии (р<0,05 во всех случаях) (Рисунок 9)

Рис 9 Достоверная корреляционная зависимость между уровнем СРВ и

клинико-лабораторными показателями у больных СКВ с АФС (п=12)

У больных ГВ статистически значимых связей уровня СРВ с показателями не было выявлено Повышение концентрации СРВ коррелировало с индексом клинической активности (ИКАВ) (11=0,60, р<0,01), показателями СОЭ (Я=0,53, р<0,01), концентрацией ТКТ-а (Я=0,32, р<0,05), повышенным количеством десквамированного эндотелия (11=0,51, р<0,05) и такими клиническими проявлениями как нефритический синдром (11=0,49, р<0,01), наличием гематурии (11=0,44, р<0,01), трофических язв (11=0,38, р<0,05) и полинейропатии (11=0,33, р<0,05)

Таким образом, повышенный уровень СРВ при СКВ, особенно при наличии АФС, также как и ТЫР-а, достаточно адекватно отражает процессы активации эндотелия и свертывающей системы

В проведенном исследовании достоверных корреляционных взаимосвязей между ТЫР-а и у\УРА§ не отмечено, но тем не менее, достоверное повышение уровня имели как пациенты с СКВ (1,53±0,76 Ме мл, при контрольных

цифрах - 0,66±0,22 Ме мл, р<0,01), так и больные ГВ (0,85±0,22 Ме мл, при контрольных цифрах - 0,66±0,22 Ме мл, р<0,01), а частота обнаружения повышенного уровня у\\ФА§ у пациентов с СКВ составила 80,0%, с ГВ - 40,0%

У больных СКВ количество ЦЭК составило 6(5-8) х 104 л и так же превышало контрольные значения 3(2-4) х 104 л, (р=0,00000) При проведении однофакторного непараметрического дисперсионного анали5а для сравнения групп контроля, СКВ без АФС и СКВ с АФС по содержанию десквамированного эндотелия выявлены достоверные различия во всех исследуемых группах (р=0,0000) При парном сравнении групп больных СКВ с АФС и без АФС достоверных различий по содержанию десквамированного эндотелия в плазме крови не отмечено ((6,5(4-7) х 104 л и 6(5,5-9)х 104л,(р>0,05))

Повышение количества ЦОК в группе больных СКВ коррелировало с повышением концентрации 1Ь-4, РФМК, и следующими клиническими

проявлениями - наличием LE-феномена, анемии и гематурии. Обратная корреляция зафиксирована с количеством тромбоцитов (Таблица 8).

Таблица 8

Достоверная корреляционная зависимость между количеством Ц'Ж и клинико-лабораторными показателями у больных С К В (п — 60)

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R-noСпирмену) Достоверность (Р)

II.-4 0,44 0,003912

РФМК 0,48 0,001530

Тромбоциты -0,33 0,034220

Анемия 0,35 0,024612

LE-феномен 0,45 0,004457

Гематурия 0,37 0,016665

В группе больных СКВ с АФС отмечены прямые связи между 11'Ж и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R=0,74; р<0,()5 ), повышением концентрации фибриногена (R-0.75; р<0.05)и РФМК (R-0.88: р<0.0! ) (Рисунок 10).

Рис. К) Достоверная корреляционная зависимость между количеством Ц'Ж и гемостаз иол оси чес ким и параметрами у больных СКВ с АФС (п~)2).

У больных ГВ количество ! 1'Ж составило 6(4-8) х 104 л и превышало контрольные значения 3(2-4) х 104 л. (р<0,00!), Повышение количества 1 ПК имело прямую корреляционную Шййсимость с повышением концентрации фибриногена (К=0,45: р<0,05). Обратная корреляция зафиксирована со спонтанным фнбрино.ш тм (р<(),05). Следует отметить наличие прямой корреляционной зависимости повышенного количества лесквам пропан пых >ндотелиоцигов с (К=0,55; р<0.05), что подтвердило роль н

качестве маркера эндотелиального повреждения (Рисунок I !).

Рис. 11 Достоверная корреляционная зависимость между количеством ЦГЗК и клинико-лабораторными показателями у больных геморрагическим васкулитом (п-40).

Следствием Поражения сосудов, отмечаемого при СКВ, и по-видимому, связанного с локальным отложением иммунных комплексов и синтезом аФЛ на фоне сниженной секреции ГКС, является тканевая деструкция, которая приводит к повышенной секреции активированными макрофагами и моноцитами TNF-a, Нарушение синтеза нровоспалительиых цитокинов, таких как TNF-« и анти воспалительных, таких как IL-4, приводит к хронизации воспалительного процесса. Одним из факторов активации (повреждения) эндотелия является повышенная продукция TNF-a, что приводит к усиленному синтезу vWFAg и ещё большей продукций TNF-« тндотелиоимтами, активации процессов агрегации тромбоцитов и усиленной секреция ими биологически активных пеществ, в том числе адреналина. Интенсивная агрегация тромбоцитов способствует образованию большого количества фосфолипщных мембран, на которых запускаются процессы коагуляциояно! о гемостаза, с преобладанием гиперхоагулЯ1ДИонных тенденций. Повреждение и слущиванне эндотелия приводит также к снижению выработки активатора эндотелиального плазминогена и угнетению процессов фибрянолиза, компенсирующего в физиологических условиях активацию процессов тромбообразования. По-видимому, данный факт й является тем вторичным стимулом для приобретения TNF-a Прйтромботического потенциала и развития если не «откровенных» тромботическях ответов, то поддержания гиперкоагуляционного синдрома. Усиленное отложение фибрина и клеточных агрегатов в микрососудах приводят к м и кротро м ботич ее к и м нарушениям, ишемии органов и тканей, обуславливают им в конечном итоге клиническую картину СКВ,

Как отмечалось выше, исследование иммунологических параметров и показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза к содержания адреналина в плазме крови больных СКВ исследовалось на первый день после окончания пульс-терапии. Динамика исследуемых показателей представлена в таблице 9. Необходимо отметить значительные исходные нарушения ряда иммунологических показателей и показателей тромбонитарно-сосудиетого гемостаза у больных СКВ. Следует обратить внимание на исходное повышение показателей TNF-a, 11,-4, СРВ, спонтанной агрегации тромбоцитов; повышение содержания в плазме антигена фактора фон Видяебракда.

Таблица 9

Иммунологические, гемостазиологические и биохимические показатели у больных системной красной волчанкой до и после пульс-терапии 6-МП

Показатель Контроль (п=30) Больные СКВ до пульс-терапии (п=13) Больные СКВ после пульс-терапии (п=13) Р

1 2 3

ТИР-а (пг/мл) 3,73(2,3-5,9) 13,9(9,4-20,9) 11,6(4,4-16,0) 1-2-0,000028 2-3-0,023130 1-3-0,019895

1Ь-4 (пг/мл) 7,2(3-12,5) 17,5(13,5-27,3) 12,8(7,7-27,5) 1-2-0,002204 2-3—н/д 1-3-н/д

СРБ (г/л) 3,47(1,5-5,6) 8,91(4,83-26,41) 7,5(4,3-8,1) 1-2-0,009512 2-3-н/д 1-3-0,038799

vWFAg (Ме мл) 0,66 ±0,22 1,38 ±0,81 1,15 ±0,18 1-2-0,000003 2-3-0,043115 1-3-0,000370

Спонтанная агрегация, % 0,41 ±0,17 1,86 ±1,56 0,60 ±0,84 1-2-0,025448 2-3-н/д 1-3-н/д

Агрегация с ристоцетином, % 51,3 ±3,36 52,30 ±40,20 75,52 ±62,42 1-2-н/д 2-3-н/д 1-3- н/д

Агрегация с АДФ, % 52,83 ±4,59 65,58 ± 53,36 56,87 ± 7,94 1-2-н/д 2-3-н/д 1-3-н/д '

Адреналин, мкг/мл 0,104±0,005 0,224±0,245 0,104±0,064 1-2-0,001382 2-3-н/д 1-3-н/д

Под влиянием пульс-терапии 6-метилпреднизолоном в иммунологическом статусе и в системе тромбоцитарно-сосудистого гемостаза произошел ряд изменений Так, концентрация ТЫБ-а , достоверно повышенная у больных СКВ до пульс-терапии по сравнению с группой контроля (р<0,01), после проведения пульс-терапии 6-МП достоверно снизилась в первый день после нее (р<0,05), но осталась выше показателей группы контроля (р< 0,05) (Рисунок 12)

-10 ----------

1 2

До пульс-терапии 6-МП После пульс-терапии 6-МП (п=13)

Рис 12 Содержание ЮТ-а в исследованных группах. Тест Вилкоксона (р<0,05)

Уровень 1Ь-4, достоверно повышенный у больных СКВ до пульс-терапии по сравнению с группой контроля (р<0,01), после проведения пульс-терапии 6-МП несколько снизился в первый день после нее Данное снижение явилось статистически недостоверным (р>0,05) В то же время после проведения пульс-терапии 6-МП уже не было получено достоверных отличий от группы контроля (р>0,05). Таким образом, можно считать, что наметилась выраженная тенденция к снижению его уровня (Рисунок 13).

40

35 § 30 -Э 25 к 20 в 15 10 ьЪ 5 »и о -5

1 2

До пульс-терапии 6-МП После пульс-терапии 6-МП (п=13)

Рис 13 Содержание 1Ь-4 в исследованных группах Тест Вилкоксона (р>0,05)

Концентрация СРБ снижалась после пульс-терапии 6-МП, но статистически недостоверно (р>0,05) и осталась выше показателей группы контроля (р<0,05). Уровень у больных СКВ в первый день после пульс-терапии 6-МП

достоверно уменьшился (р<0,05), но по-прежнему достоверно превышал норму (р<0,001) Спонтанная агрегация тромбоцитов и уровень адреналина несколько снизились в первый день после пульс-терапии 6-МП, но данное снижение явилось статистически недостоверным (р>0,05) В то же время после проведения пульс-терапии 6-МП уже не было получено достоверных отличий по этим показателям от группы контроля (р>0,05)

Таким образом, «классическая» трехдневная терапия 6-метилпреднизолоном приводила к улучшению как иммунологических параметров, хотя и без достижения

_ -------------------- : : - ! - — — ------- —

г: —-------- _ - - - ~ - ----------:

- ------------ - - . ..... - - — _ 4-- --------- - - - .......-

- —------------- ——1 - - ---------- --------

нормы большинством из них, так и показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, что объясняется в первую очередь подавлением активности иммуяовоспалительного процесса, играющего главную роль в активации системы гемокоагуляции при СКВ.

Исследование показало взаимосвязь между процессами воспаления и гемостаза, осуществляемыми через множество факторов, одним из которых являются цитокины

Выводы

1 TNF-a играет важную роль в развитии воспаления и активации механизмов свертывания крови у больных СКВ и геморрагическим васкулитом, что подтверждается наличием достоверных корреляционных связей между повышением продукции данного цитокина с активностью воспалительного процесса, клиническими проявлениями заболеваний, маркерами повреждения эндотелия и активацией тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза

2 У больных СКВ и геморрагическим васкулитом отмечается повышение концентрации IL-4, что является компенсаторной реакцией на приобретение эндотелием прокоагулянтных свойств Снижение его уровня у больных СКВ с АФС сочетается с увеличением протромботических эффектов TNF-0.

3. Повышение концентрации TNF-a у больных СКВ имеет прямые корреляционные связи с активностью заболевания (R=0,49; р<0,01), индексами клинической активности по шкалам SLAM (R=0,48, р<0,01), SLEDAI (R=0,41, р<0,01), ECLAM (R=0,49, р<0,01), повышенными показателями СРБ (R=0,45; р<0,01) и СОЭ (R=0,43; р<0,01). Повышение концентрации TNF-a у больных ГВ коррелирует с индексом клинической активности ИКАВ (R=0,35, р<0,05), повышенными показателями СРБ (R=0,32; р<0,05) и СОЭ (R=0,57, р<0,01).

4. Участие TNF-a в развитии нарушений процессов гемостаза у больных СКВ статистически подтверждается наличием достоверных корреляционных зависимостей между увеличением показателей TNF-a и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R=0,27, р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,27, р<0,05), показателями тромбинового времени (R=0,28, р<0,05) и АПТВ (R=-0,7, р<0,01)

5 Взаимосвязь процессов воспаления и гемостаза у больных СКВ находит отражение в прямых корреляционных связях между повышением концентрации СРБ и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R=0,28, р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,34, р<0,05), обратных корреляциях с показателями АПТВ (R=-0,53, р<0,05), а также с клиническими проявлениями микротромбирования- наличием трофических язв (R=0,37, р<0,01), ливедо (R=0,47, р<0,01), тромбозов на момент исследования и в анамнезе (R=0,32, р<0,05)

6 У больных СКВ с АФС отмечены более высокие концентрации TNF-a и более сильные статистические взаимосвязи с индексом клинической активности по шкале SLAM (R=0,81, р<0,01), повышенными показателями СРБ (R=0,95, р<0,01),

ускорением СОЭ (11=0,88, р<0,01) Корреляции между увеличением показателей Т№-сх и гемостазиологическими параметрами также более выражены со спонтанной агрегацией тромбоцитов (11=0,66, р<0,05), повышением концентрации фибриногена (11=0,84, р<0,01), РФМК (11=0,75; р<0,05), показателями спонтанного фибринолиза (К=-0,71, р<0,05) Корреляции ЮТ-а с ЦЭК (11=0,75, р<0,01) подтверждают его роль в повреждении и активации эндотелия и развитии тромботических осложнений (трофических язв (11=0,67, р<0,05) и ливедо (11=0,72, р<0,01))

7 У больных с ГВ отмечена зависимость между увеличением показателей ЮТ-а и концентрацией фибриногена (11=0,40, р<0,05), спонтанной агрегацией тромбоцитов (11=0,35, р<0,05), агрегацией тромбоцитов с АДФ (11=0,35; р<0,05) и показателями тромбинового времени (11=0,53, р<0,05) Наличие активации свертывающей системы путем воздействия цитокинов на эндотелий находит свое отражение в корреляциях Т№?-а и повышением количества десквамированных эндотелиоцитов у больных ГВ (К=0,51; р<0,01)

8 Проведение трехдневной терапии 6-метилпреднизолоном у больных СКВ характеризовалось выраженным противовоспалительным действием и приводило к снижению повышенной концентрации ЮТ-а (на 27%) В то же время значения этих показателей не достигали нормальных величин (р>0,05)

Практические рекомендации

В клинической практике у больных геморрагическим васкулитом и СКВ наряду с использованием традиционных коагуляционных тестов (АПТВ, тромбинового времени, РФМК) целесообразно использовать определение показателей "ШР-а и СРБ в качестве дополнительных предикторов повреждения эндотелия, активации тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза и потенциального развития тромботических осложнений, особенно при наличии АФС.

Исследование концентрации ЮТ-а следует включать в комплексное обследование больных СКВ и ГВ в качестве одного из критериев активности ревматического процесса

Для контроля эффективности лечения, выявления "предтромботических" состояний у больных системной красной волчанкой при проведении интенсивной терапии целесообразно включать в схему обследования больных динамический контроль показателя ТОТ-а

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Связь между воспалением и процессами гемостаза у больных системной красной волчанкой А В Аршинов, И В Масина, Н Ю Левшин, В.И Емануйлов Сборник научных работ «Актуальные вопросы ревматологии» Волгоград 2002 19

2. Нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных системной красной волчанкой В В Редько, В И Емануйлов Научно-практическая ревматология 2002,4 122

3 Профилактика тромботических осложнений у больных системной красной волчанкой А В Аршинов, И В Масина, Н Ю Левшин, В И Емануйлов Научно-практическая ревматология 2004,2 96

4 Влияние иммуносупрессивной терапии на гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой И.В. Масина, А В, Аршинов, Н Ю Левшин, В.И. Емануйлов. Научно-практическая ревматология 2004; 4. 4.

5 Показатели свёртывания, клинические проявления нарушений гемостаза и индексы активности у больных системной красной волчанкой. А.В Аршинов, И.В. Масина, Н.Ю Левшин, В И. Емануйлов Научно-практическая ревматология 2005; 3-12

6 Влияние пульс-терапии глюкокортикоидами и циклофосфаном на тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при системной красной волчанке. Н.Ю Левшин, А В Аршинов, И В Масина, В И Емануйлов. Научно-практическая ревматология 2005, 3 73.

7 Взаимосвязь между показателями свёртываемости крови и индексами активности у больных системной красной волчанкой Вторая Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно -сосудистой хирургии» Москва, 2-4 февраля, 2005. 10-11 (Соавторы Аршинов А В , Масина И В, Левшин Н Ю, Редько В В )

8 Тромбозы и воспаление Показатели свертываемости крови, клинические проявления и индексы активности у больных системной красной волчанкой А В Аршинов, ИВ Масина, В И Емануйлов, ИГ. Маслова, И Б Сысоева Материалы международной конференции «Гемореология в микро и макроциркуляции» Ярославль,21-23 августа, 2005 95.

9 Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономичес-кие аспекты лечения больных системной красной волчанкой СМ Чугунная, АЛ Хохлов, Н П Шилкина, В И Емануйлов, В В. Кутасова Тезисы II всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний». Воронеж, 24-26 мая, 2006 122.

10 Фактор некроза опухоли-альфа и повреждение эндотелия у больных системной красной волчанкой и геморрагическим васкулитом В И Емануйлов, А В Аршинов, И Е Юнонин, С А Киселева Сборник научных работ «Актуальные вопросы ревматологии» Волгоград 2007 33-34

11 Фактор некроза опухоли-альфа и состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных геморрагическим васкулитом В.И Емануйлов, А В. Аршинов, А С Дешеулин, Т.А. Мещерякова Третья Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» Москва, 1-3 февраля, 2007 68

12 Роль раннего развития атеросклероза в прогрессировании нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных системной красной волчанкой А С Дешеулин, А В Аршинов, В И. Емануйлов Третья Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» Москва, 1-3 февраля, 2007 64

13 Роль раннего развития атеросклероза в прогрессировании нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных системной красной волчанкой А С Дешеулин, А В Аршинов, В И. Емануйлов. Научно-практический журнал «Тромбоз Гемостаз и Реология» 2007, Г 52-55

Список сокращений

АДФ - аденозиндифосфорная кислота aKJI - антитела к кардиолипину а-нДНК - антитела к нативной ДНК

АНЦА- антинейтрофильные цитоплазматические антитела АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время АРА - Американская ревматологическая ассоциация АТIII - антитромбин III

АЭКА - антиэндотелиальные клеточные антитела

аФЛ - антитела к фосфолипидам

АФС - антифосфолипидный синдром

В А - волчаночный антикоагулянт

ГВ - геморрагический васкулит

ГКС - глюкокортикостероиды

ГП - гликопротеины

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИК - иммунные комплексы

ИКАВ - индекс клинической активности васкулита

ИФА - иммуноферментный анализ

ККС - калликреин - кининовая система

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПТИ - протромбиновый индекс

РЗ - ревматические заболевания

РФМК - растворимые фибрин - мономерные комплексы

СВ - системные васкулиты

СКВ - системная красная волчанка

СРВ - С - реактивный белок

ТВ — тромбиновое время ТМ - тромбомодулин ФАТ — фактор, активирующий тромбоциты ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦНС — центральная нервная система ЦЭК — циркулирующие эндотелиальные клетки 6-МП - 6-метилпреднизолон 2ГП1 - бета 2 гликопротеин I вР - мембранный гликопротеин 1Ь - интерлейкин

РА1 - 1 - ингибитор активатора плазминогена тканевого типа

Р012 — простациклин

рТМ — плазменный тромбомодулин

ТБ — тканевой фактор

ЮТ- - фактор некроза опухоли

ТБР1 — ингибитор тканевого фактора

ТХА2 - тромбоксан А2

1 - РА -активатор плазминогена тканевого типа и - РА - активатор плазминогена урокиназного типа

_ фактор фон Виллебранда уШ1^ - антиген фактора фон Виллебранда

Подписано в печать 26 09 07 Объем 1п л Заказ 12624 Тираж 100 экз Отпечатано в МиниТипографии ИП Лобанова И П Свидетельство о гое регистрации серия 76 №000726884 150003, г Ярославль, ул Республиканская, д 36 Тел 25-31-72

 
 

Оглавление диссертации Емануйлов, Владислав Игоревич :: 2007 :: Ярославль

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе ревматических заболеваний.

1.2. Патогенетическое значение фактора некроза опухоли альфа при ревматических заболеваниях.

1.3. Патогенетическое значение интерлейкинапри ревматических заболеваниях.

1.4. Система гемостаза.

1.4.1. Сосудистый компонент.

1.4.2. Тромбоциты.

1.4.3. Плазменные компоненты гемостаза.

1.5. Глюкокортикостероиды и их роль в лечении системной красной волчанки.

1.6. Катехоламины.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Глава 3.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА,

ИНТЕРЛЕЙКИНА-4 И С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ. КЛИНИКО

ЛАБОРАТОРНЫЕ КОРРЕЛЯЦИИ И АССОЦИАЦИИ.

Глава 4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА, ИНТЕРЛЕЙКИНА-4 И С-РЕАКТИВНОГО БЕЖА ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ВАСКУЛИТЕ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КОРРЕЛЯЦИИ И АССОЦИАЦИИ.

Глава 5. СОДЕРЖАНИЕ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА, ИНТЕРЛЕЙКИНА-4 И С-РНАКТИВНОГО БЕЖА ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНЬСЕ ДО И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРЁХДНЕВНОЙ

ПУЛЬС-ТЕРАПИИ 6-МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНОМ.

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Ревматология", Емануйлов, Владислав Игоревич, автореферат

Еще в начале восьмидесятых годов прошлого века было выдвинуто предположение, что иммунитет и гемостаз составляют единую гуморальную защитную систему организма. В дальнейшем это предположение нашло подтверждение в экспериментах, проведённых на различных животных, а также в наблюдениях, установленных на больных людях. Установлено, что связующими молекулами между неспецифической резистентностью, клеточным и гуморальным иммунитетом, сосудисто-тромбоцитарным гемостазом и процессом свертывания крови являются цитокины, интенсивно секретируемые моноцитами, макрофагами, эндотелиоцитами и лимфоцитами в процессе иммунного ответа [37].

В настоящее время проблема смертельно опасных осложнений у больных системной красной волчанкой (СКВ) прогрессивно смещается в сторону сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда и ишемический инсульт головного мозга как проявление атеротромбоза [23,35,49,202,307,313]. Если еще несколько лет назад больные преимущественно погибали в молодом возрасте от почечной недостаточности как осложнение люпус-нефрита, то в настоящее время на первое место выходят тромбозы различной локализации [23].

Широкая распространенность венозных и артериальных тромбозов, микротромбоваскулитов при СКВ определяет актуальность изучения иммунных механизмов, лежащих в основе нарушений гемостаза при данном заболевании, а вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) наиболее полно отражает взаимосвязь иммунной и свертывающей системы при диффузных заболеваниях соединительной ткани [54,55,190].

Современная концепция повреждения сосудистой стенки базируется на представлении о ведущей роли органонеспецифических аутоантител, в частности, антител к фосфолипидам, антинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител, а также цитокинов [106,139,209,290].

Фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) является одним из ключевых провоспалительных цитокинов в системе иммунопатологических реакций при ревматических заболеваниях в связи с мощным деструктивным эффектом и иммунорегуляторным воздействием [143,144]. Экспериментальные исследования свидетельствуют о важной роли TNF-a в деструкции эндотелиальных клеток, "предактивации" нейтрофилов и индукции апоптоза [2,173,232]. TNF-a запускает механизм взаимодействия "тканевой фактор (TF) / фактор VIP, что приводит к развитию гиперкоагуляции [168]. Тромбин, в свою очередь, осуществляет дальнейшее развитие воспалительных процессов [174,203]. Таким образом, формируется порочный круг, приводящий к развитию сосудистых осложнений. Вместе с тем, отсутствует комплексная оценка влияния TNF-a на гемостазиологические параметры и состояние эндотелия у больных СКВ и геморрагическим васкулитом (ГВ). Нет единого мнения о роли TNF-a в развитии органных поражений, антифосфолипидного синдрома при СКВ [6,15,136,138,256]. Имеется значительное количество сообщений о повышении уровня TNF-a у больных СКВ и о связи его концентрации с активностью воспалительного процесса [15,99,126,252,253,270,276,299]. В других исследованиях, напротив, не было выявлено повышения уровня TNF-a и отсутствовала его корреляция с активностью заболевания [136,275]. Подобная противоречивость в сообщениях, по-видимому, объясняется тем, что профиль синтеза цитокинов может существенно меняться в различных фазах заболевания.

При СКВ отмечается повышенная продукция цитокинов Th2 типа, в том числе IL-4 [162,198]. По данным исследований in vitro IL-4 приводит к угнетению свёртывания крови и стимуляции фибринолиза [17,37,131,167,192,193,205,208, 248,274,292]. Тем не менее, трактовка его роли нуждается в дальнейшем уточнении, так как IL-4 является по своей функциональной активности не только антивоспалительным цитокином, но также способствует синтезу антител и индуцирует цитотоксическую активность Т-лимфоцитов [56].

Остаются так же не выясненными вопросы влияния проводимой комплексной терапии СКВ, включающей методы интенсивной терапии глюкокортикостероидами (ГКС), на состояние системы цитокинов. ГКС обладают мембраностабилизирующим действием, ингибируют синтез и секрецию медиаторов и индукторов воспаления, обладающих протромботическим действием. В ряде работ отмечена нормализация коагуляционных тестов при лечении ГКС [20,288]. Вместе с тем, характер этого влияния на гемостаз неоднозначен. По некоторым данным длительное применение ГКС приводит к усилению потребления и активации ряда факторов свертывания, снижению синтеза сосудистой стенкой простациклина, усилению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов [69,75,217].

Полученные в эксперименте на животных результаты говорят о том, что преднизолон оказывает супрессивный эффект на эндотоксин-вызываемый ДВС синдром и уменьшает смертность другим механизмом, чем гепарин, возможно, путём подавления продукции провоспалительных цитокинов [250]. Таким образом, антивоспалительные лекарства являются реальными кандидатами для блокирования ДВС или тромбозов без вмешательства в «кровоостанавливающий баланс» [101,169].

В целом, следует отметить, что роль TNF-a и IL-4 в патогенезе СКВ и ГВ остается малоизученной. Отсутствие единой концепции влияния уровня TNF-a и IL-4 на активность заболеваний, клинические проявления подчеркивает необходимость изучения данных цитокинов при РЗ, а вопросы взаимодействия процессов воспаления и гемостаза являются, несомненно, актуальными в ревматологической практике.

Цель исследования

Оценить взаимодействие процессов воспаления и гемостаза, на основании изучения содержания провоспалительного (TNF-a) и антивоспалительного (IL-4) цитокинов, уровня С - реактивного белка (СРБ), гемостазиологических показателей, маркёров повреждения эндотелия, концентрации адреналина и кортикостероидов у больных СКВ и геморрагическим васкулитом.

Задачи исследования

1. Изучить содержание TNF-a и IL-4 в сыворотке крови у больных СКВ и геморрагическим васкулитом, а также их взаимодействие между собой.

2. Оценить взаимосвязь между уровнем TNF-a, IL-4 и изменениями в системе тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза, повреждением эндотелия, концентрацией вазоактивных аминов и ГКС в плазме крови.

3. Оценить взаимосвязь между уровнем TNF-a, IL-4 и клинико-лабораторными параметрами СКВ и геморрагического васкулита, показателями активности по шкалам SLAM, SLEDAI, ECLAM, ИКАВ.

4. Изучить влияние проводимой интенсивной терапии мегадозами ГКС на изменение концентрации TNF-a, IL-4.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка взаимодействия важнейших провоспалительного (TNF-a) и антивоспалительного (IL-4) цитокинов, относящихся к различным Th-типам иммунного ответа и процессов тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемокоагуляции, состояния эндотелия у больных СКВ и геморрагическим васкулитом. Доказано повышение концентрации TNF-a и IL-4 у больных СКВ и ГВ. Выявлены взаимосвязи с активностью процессов воспаления, активацией первичного звена гемостаза, гиперкоагуляцией, повреждением эндотелия и системой вазоактивных аминов, усугубляющей расстройство на микроциркуляторном уровне и поддерживающей дальнейшее напряжение свертывающей системы. Проведено изучение динамики TNF-a и IL-4 под влиянием терапии мегадозами ГКС. Установлено влияние пульс-терапии мегадозами ГКС на профиль синтеза TNF-oc, которое выражается в снижении повышенной концентрации TNF-a и приводит к уменьшению активности воспаления, снижая в конечном итоге активность процессов свёртывания крови.

В настоящем исследовании использован комплексный подход к оценке взаимодействия активности процессов воспаления, первичного гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции и эндотелиальной дисфункции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных СКВ и геморрагическим васкулитом отмечается повышенная продукция TNF-a и IL-4.

2. Повышение концентрации TNF-a и IL-4 коррелирует с активностью воспалительного процесса у пациентов с СКВ и геморрагическим васкулитом.

3. У больных СКВ и геморрагическим васкулитом наблюдается активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, свёртывающей системы крови и депрессия фибринолиза, сопровождающиеся повышением концентрации в плазме адреналина.

4. TNF-a усиливает процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, стимулирует свертывание крови и тормозит фибринолиз, тем самым способствуя развитию тромботических осложнений у больных СКВ.

5. Увеличение концентрации IL-4 у больных СКВ, по-видимому, объясняется его компенсаторным влиянием на прокоагуляционные механизмы эндотелия. Снижение его уровня у больных с АФС сочетается с увеличением протромботических эффектов TNF-a.

6. Интенсивная терапия СКВ мегадозами глюкокортикостероидов приводит к снижению повышенной концентрации TNF-a, подавляет процессы воспаления и, следовательно, способна купировать нарушения процессов гемостаза.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в центральной печати. Основные положения диссертации представлены на всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром» (Ярославль, 2005), на 3 Всероссийской научной конференции "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно - сосудистой хирургии" (Москва, 2007).

По результатам IV конкурса научно-практического журнала «Тромбоз, гемостаз и реология» работа по теме диссертации получила диплом за лучшую научно-практическую работу молодых учёных по теме « Диагностика, профилактика и терапия гемокоагуляционных и гемореологических нарушений».

Внедрение результатов исследования в практику

В работу терапевтического отделения муниципальной клинической больницы № 8 г. Ярославля внедрены методы определения концентрации фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-4, исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, определение концентрации вазоактивных аминов и количественное определение десквамированных эндотелиоцитов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 325 источников, из них 88 отечественных и 237 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 34 рисунками, содержит два клинических примера.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-4, С-реактивный белок и гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой и гемоорагическим васкулитом"

выводы

1. Роль TNF-a в развитии воспаления и активации механизмов свёртывания крови у больных СКВ и геморрагическим васкулитом подтверждается наличием корреляционных связей между повышением продукции данного цитокина с активностью воспалительного процесса, клиническими проявлениями заболеваний, маркёрами повреждения эндотелия и активацией тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза.

2. У больных СКВ и геморрагическим васкулитом отмечается повышение концентрации IL-4, что является компенсаторной реакцией на приобретение эндотелием прокоагулянтных свойств. Снижение его уровня у больных СКВ с АФС сочетается с увеличением протромботических эффектов TNF-a.

3. Повышение концентрации TNF-a у больных СКВ имеет прямые корреляционные связи с активностью заболевания (R=0,49; р<0,01), индексами клинической активности по шкалам SLAM (R=0,48; р<0,01), SLEDAI (R=0,41; р<0,01), ECLAM (R=0,49; p<0,01), повышенными показателями СРБ (R=0,45; р<0,01) и СОЭ (R=0,43; р<0,01). Повышение концентрации TNF-a у больных ГВ коррелирует с индексом клинической активности ИКАВ (R=0,35; р<0,05), повышенными показателями СРБ (R=0,32; р<0,05) и СОЭ (R=0,57; р<0,01).

4. Участие TNF-a в развитии нарушений процессов гемостаза у больных СКВ статистически подтверждается наличием достоверных корреляционных зависимостей между увеличением показателей TNF-a и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R=0,27; р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,27; р<0,05), показателями тромбинового времени (R=0,28; р<0,05) и АПТВ (R=-0,7; р<0,01).

5. Взаимосвязь процессов воспаления и гемостаза у больных СКВ находит отражение в прямых корреляционных связях между повышением концентрации СРБ и усилением спонтанной агрегации тромбоцитов (R=0,28; р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,34; р<0,05), обратных корреляциях с показателями АГГГВ (R=-0,53; р<0,05), а также с клиническими проявлениями микротромбирования: наличием трофических язв (R=0,37; р<0,01), ливедо (R=0,47; р<0,01), тромбозов на момент исследования и в анамнезе (R=0,32; р<0,05).

6. У больных СКВ с АФС отмечены более высокие концентрации TNF-a и более сильные статистические взаимосвязи с индексом клинической активности по шкале SLAM (R=0,81; р<0,01), повышенными показателями СРБ (R=0,95; р<0,01), ускорением СОЭ (R=0,88; р<0,01). Корреляции между увеличением показателей TNF-a и гемостазиологическими параметрами так же более выражены со спонтанной агрегацией тромбоцитов (R=0,66; р<0,05), повышением концентрации фибриногена (R=0,84; р<0,01), РФМК (R=0,75; р<0,05), показателями спонтанного фибринолиза (R=-0,71; р<0,05). Корреляции TNF-a с ЦЭК (R=0,75; р<0,01) подтверждают его роль в повреждении и активации эндотелия и развитии тромботических осложнений (трофических язв (R=0,67; р<0,05) и ливедо (R=0,72; р<0,01)).

7. У больных с ГВ отмечена зависимость между увеличением показателей TNF-a и концентрацией фибриногена (R=0,40; р<0,05), спонтанной агрегацией тромбоцитов (R=0,35; р<0,05), агрегацией тромбоцитов с АДФ (R=0,35; р<0,05) и показателями тромбинового времени (R=0,53; р<0,05). Наличие активации свёртывающей системы путём воздействия цитокинов на эндотелий находит своё отражение в корреляциях TNF-a и повышением количества десквамированных эндотелиоцитов у больных ГВ (R=0,51; р<0,01).

8. Проведение трехдневной терапии 6-метилпреднизолоном у больных СКВ характеризовалось выраженным противовоспалительным действием и приводило к снижению повышенной концентрации TNF-a (на 27%). В тоже время значения этих показателей не достигали нормальных величин (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В клинической практике у больных геморрагическим васкулитом и СКВ наряду с использованием традиционных коагуляционных тестов (АГГГВ, тромбинового времени, РФМК) целесообразно использовать определение показателей TNF-a и СРБ в качестве дополнительных предикторов повреждения эндотелия, активации тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза и потенциального развития тромботических осложнений, особенно при наличии АФС.

Исследование концентрации TNF-a следует включать в комплексное обследование больных СКВ и ГВ в качестве одного из критериев активности ревматического процесса.

Для контроля эффективности лечения, выявления "предтромботических" состояний у больных системной красной волчанкой при проведении интенсивной терапии целесообразно включать в схему обследования больных динамический контроль показателя TNF-a.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Емануйлов, Владислав Игоревич

1. Алекперов Р.Т., Тимченко А.В., Насонов E.JI. Фактор некроза опухоли альфа при системной склеродермии// Клин.мед.-2003.-№81-Пр.12.-С.4-7.

2. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Смагина JI.B. Эндотелий как мишень терапевтического воздействия гипотензивной терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа// Кардиологая-2004.-№44.-Пр.11.-С.55-60.

3. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела при системных васкулитах/ Е.Л.Насонов, Т.В.Бекетова, А.А.Баранов и соавт. // Клин. мед. 1992.-№11-12.-С.21-27.

4. Антиэндотелиальные антитела при системной склеродермии и болезни Рейно/ К.В Саложин., А.Б Щербаков., Е.Л Насонов, и др.// Тер.архив.-1995.-Т.67.-№5.-С.54-57.

5. Аршинов А.В. Клинико-патогенетические аспекты нарушений гемостаза при системной красной волчанке, системно склеродермии и некоторых системных : Дис. докт.мед.наук.- Ярославль, 2000.-252с.

6. Аршинов А.В. Медиаторы воспаления в патогенезе сосудистых поражений при ревматических заболеваниях: Дис. .канд.мед.наук.-Ярославль, 1992.-143с.

7. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза.- М.: «Ньюдиамед», 2001.

8. Баркаган З.С., Сердюк Г.В., Голубенко В.Н. Антифосфолипидный синдром и резистентность к заместительной терапии при гемофилии // Клин, мед.-1992.-№70.-Пр.(2).-С.42-44.

9. Баркаган З.С., Момот А.П. Классификация и основы диагностики гематогенных тромбофилий // Клин. лаб. диагн.-1999.-№10.-С.38.

10. Баркаган Л.З. Нарушение гемостаза у детей.-М.: Медицина, 1993 .-176 С.

11. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия.-М.: Универсум Паблишинг, 1997.-530 с.

12. Беневоленская JI.И. Эпидемиология ревматических заболеваний вчера и сегодня // Избранные лекции по клинической ревматологии/ В.А.Насонова, Н.В.Бунчук -М., 2001.-С. 14-19.

13. Бокарев И.Н. Атеротромбоз проблема современности // Тромбоз, гемостаз и реология.-2000.-№1.-С.6-7.

14. Бокарев И.Н. Кровоточивость, или геморрагический синдром. Дифференциальная диагностика и лечение.- М.; 2002.

15. Бородин А.Г. Клинико-патогенетическое значение спектра аутоантител и содержание фактора некроза опухоли-альфа при системной красной волчанке и некоторых ревматических заболеваниях: Дис. докт.мед.наук.- Ярославль, 2000.-ЗЗЗс.

16. Бородин А Г., Баранов А.А., Клюквина Н. Г. Фактор некроза опухоли-альфа у больных системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом// Научно-практическая ревматология.-2004- Прил. к N.4.-C.7.

17. Витковский Ю.А. // Влияние интерлейкинов 4 и 10 на систему гемостаза in vitro / Иммунология- 2001 .-№ 1.-С.43-46.

18. Гемостазиологические маркёры активности у больных первичными и вторичными системными васкулитами / Ю.И.Гринштейн, С.В.Ивлиев // В: Тез. докл. научн. конф.-Волгоград, 1999.-Вып. 17-С.148.

19. Генерация свободных радикалов кислорода лейкоцитами крови детей с тромбоцитарной пурпурой. Регуляторная роль продуктов дегрануляции тромбоцитов/ О.А.Майорова, И.Б.Деева, Л.Г.Коркина и др.// Гематол. трансфуз.-1994.-№39.-Прил.З.-С.16-19.

20. Голиков П.П. Рецепторные механизмы антиглюкокортикоидного эффекта при неотложных состояниях.- М.: Медицина; 2002.

21. Голубева М.Г. Роль адренорецепторов в регуляции системы свёртывания крови // Физиол. человека.-1989.-Т. 15.-№6.-С. 127-137.

22. Гусева Н.Г. Системная склеродермия // Врач.-2000.-№9.-С.18-21.

23. Демина А.Б., Раденска-Лоповок, С. Г., Фоломеева О.М. Анализ структуры летальных исходов и причин смерти при ревматических заболеваниях в

24. Москве// Научно-практическая ревматология.-2004- №2.-С.25-31.

25. Зависимые от {32 гликопротеина - 1 антитела к кардиолипину при антифосфолипидном синдроме/ Т.В.Кузнецова, В.А.Тищенко, А.Г.Кобылянский и др. // Тер. арх.-1999.-№12.-С.41-44.

26. Запрягаева М.Е., Мач Э.С., Баранов А.А. Антиген фактора фон Виллебранда в оценке функционального состояния больных системной красной волчанкой// Научно-практ.ревматол.-2004.-№3.-С.31-33.

27. Иванова М.М. Системная красная волчанка. Клиника, диагностика и лечение.//Клин.ревматология.- 1995.-N. 1.-С.2-19.

28. Исследование содержания интерлейкина 1 в сыворотке крови больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом/ С.А.Кетлинский, Т.Г.Алексеева,Н.Д.Перунов и др. // Тер. архив.-1993.-Т.65.-К12.-С.51-54.

29. Кароли Н.А., Орлова Е.Е., Ребров А.П. Эндотелиальная дисфункция у больных системной склеродермией// Клин. мед.-2006.-№84.-Пр.7.-С.28-31.

30. Кетлинский С.А. Роль Т-хелперов типов 1 и 2 в регуляции клеточного и гуморального иммунитета // Иммунология.-2002.-том.23.- №2.-С.77 -79.

31. Кириченко А.А. Механизм действия и клиническое применение тиклида// Клин. фарм. терапия.-1997.-№6.-Suppl.2.-C.76-82.

32. Клиническое значение антител к сосудистому эндотелию/ П. Юну, К.В. Саложин, E.JI. Насонов, В.А. Насонова/ЛСлин. мед.-1995.-Ы.5.-С.5-7.

33. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике М.: Триада - Х.,1997. - 480с.

34. Козловская Н., Козловская JI. ДВС-синдром при системных заболеваниях// Врач.-2000.-№9.-С.36-39.

35. Коломиец И.М. Эндотелиальная дисфункция и ее клиническое значение// Воен.мед.журн.-2003 .-№5 .-С.29-35.

36. Комаров В.Т., Девина О.В., Воеводина Т.С. Характеристика причин смертности при ревматоидном артрите// Научно-практ. ревматол.-2003.-№2-С.46.

37. Кривошеев О. Системные сосудистые пурпуры: сложные вопросы классификации и номенклатуры // Врач.-2000.-№5.-С.6-9.

38. Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н., Витковский Ю.А. Неспецифическая резистентность, иммунитет и гемостаз единая защитная гуморальная система организма// Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов.-2002.-Прил. kN.L-C.81-82.

39. Лабораторные методы исследования системы гемостаза/ Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольберг Е.Д. и др.// Томск.-1980.-С.313.

40. Лившиц A.M., Грскин Г.Я., Нуркеева Г.Х. Современные представления о коррекции нарушений гемостаза у больных геморрагическим васкулитом// Гематол. трансфуз.-1992.-Т.37.-№11-Пр.12.-С.30-32.

41. Левшин Н.Ю. Влияние пульс-терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками на состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных системной красной волчанкой: Дис. канд.мед.наук.- Ярославль, 2005.-130с.

42. Маркеры активации эндотелия при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме/ А.А.Новиков, Е.Н.Александрова, Т.В.Штивельбанд и др.// Научно-практ.ревматол.-2004.-№4-Пр.69.-С.20,

43. Маянский Н.А., Роос Д., Кайперс Т. Каспазонезависимый путь клеточной гибели нейтрофилов человека, индуцированный TNF-a // Цитокины и воспаление.-2003.-№. 1 .-С.ЗЗ.

44. Насонова В.А. Системные заболевания соединительной ткани: этиология и патогенез // Врач.-2000.-№9.-С.З-5.

45. Насонова В.А. Системная красная волчанка.- М.: Медицина, 1972.-248с.

46. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. Ревматические болезни в свете международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)// Тер.архив,-1998.-Т.70.-№5.-С.5-8.

47. Насонов Е.Л. Общая характеристика и механизмы действия ГК // Русс, мед. журн.-1999.-Т.7.-№8.-Пр.90.-С.364-370.

48. Насонов E.JI., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Маркеры активации эндотелия (тромбомодулин, антиген фактора Виллебранда и ангиотензинпревращающий фермент): клиническое значение// Клин.мед.-1998.-№ 11 .-С.4-10.

49. Насонов E.JI. Патогенетические механизмы системных васкулитов // Врач.-2000.-№5.-С.14-15.

50. Насонов E.JI. Патогенетическое и клиническое обоснование применения статинов при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме// Клин, фармакол. тер.-2004.-Том 13-№1-С.82-89.

51. Насонов E.JI. Глюкокортикоиды: 50 лет применения в ревматологии// Тер.архив.-1999.-Т.71.-№5.-С.5-9.

52. Насонов E.JI. Противовоспалительная терапия ревматических болезней.-М.: М-Сити, 1996.

53. Насонов E.JI., Самсонов М.Ю. Новые направления в исследовании воспаления при ревматических заболеваниях // Избранные лекции по клинической ревматологии/ В.А.Насонова, Н.В.Бунчук -М.,2001.- С.29-45.

54. Насонов E.JI., Цветкова Е.С. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: новые перспективы лечения заболеваний человека// Тер. архив.-1998.-Т.70.-№5.-С.8-14.

55. Насонов E.JI. Антифосфолипидный синдром.- М.: Литтера,2004.-434с.

56. Насонов E.JI. Атеротромбоз при ревматических заболеваниях: анализ патогенеза.//Тер.архив.-1998.-Т.70.-№9.-С.92-95.

57. Насонов E.JI., Шилкина Н.П., Баранов А.А. Васкулиты и васкулопатии,-Ярославль: Верхняя Волга,1999.-616с.

58. Несова Т.Н., Попова JI.B. Лабораторные возможности определения взаимодействия гликопротеинов lib Ша и фактора Виллебранда // Клин, лаб. диагн.-1999.-№10.-С.47.

59. Новые подходы к биологической иммуномодулирующей терапии ревматоидного артрита: нейтрализация основных цитокинов/ Г.ВЛукина, Я.А.Сигидин, С.В.Скуркович, Б.С.Скуркович//Тер.архив.- 1998.-Т.70.1. К5.-С.32-37.

60. Папаян Л.П. Современное представление о механизме регуляции свёртывания крови// Тромбоз, гемостаз и реология.- 2003.- Т.2.-№14.-С.7-11.

61. Патология сосудов при системной склеродермии/ Н.Г.Гусева, Р.Т.Алекперов, Т.А.Невская, С.Г.Раденска-Лоповок//Вестн. РАМН.-2003.-№7.-С.34-38.

62. Патрушев Л.И. Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики // Русский мед. журн.-1998.-Т.6.-№3.-С.181-185.

63. Петрухина Г.Н., Макаров В.А. Участие сосудистой стенки в регуляции гемостаза// Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов- 2003-№3.-С.22-35.

64. Практическая трансфузиология Триада-Х, Москва, 1997 С.200-220.

65. Принципы лечения антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке/ Т.М.Решетняк, З.С.Алекберова, Е.Л.Насонов, В.А.Насонова // Тер. арх.-1998.-№5.-С.83-87.

66. Редайтене Э., Тамулявичене И. Влияние некоторых противоревматических препаратов на образование интерлейкина-1 ифактора некроза опухоли a in vitro // Иммунология.- 1997.-N.3.-C.28-30.

67. Ребров А.П., Инамова О.В. Предпосылки развития эндотелиальной дисфункции при ревматоидном артрите.// Тер.арх.-2004.-№5.-С.79-85.

68. Решетняк Т.М., Алекберова З.С. Антифосфолипидный синдром -уникальная модель аутоиммунной тромботической васкулопатии // Врач. -2000. №9.-С.6 -8.

69. Саложин К.В., Насонов Е.Л., Беленков О.Н. Роль эндотелиальной клетки в иммунопатологии// Тер. архив.-1992.-Т.64.-КЗ.-С.150-157.

70. Сергеев П.В., Духанин А.С., Губаева Ф.Р. Ранние этапы в механизме действия глюкокортикоидов на тромбоциты человека. Влияние гидрокортизона на агрегацию тромбоцитов// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины-1997-№1-С.54-57.

71. Семенкова Е.Н. Этиология системных васкулитов и перспективы лечения //Врач.-2000.-№5.-С.4-5.

72. Сергеев П.В., Духанин А.С., Губаева Ф.Р. Ранние этапы в механизме действия глюкокортикоидов на тромбоциты человека. Влияние гидрокортизона на агрегацию тромбоцитов// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1997.-№1-С. 54—57.

73. Содержание пролактина у больных системной склеродермией/ Р.Т.Алекперов, Е.Л.Насонов, В.П.Масенко, Н.Г.ГусеваУ/Клин.медицина.-1998.-№4.-С.25-29.

74. Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л. Интенсивная терапия ревматических заболеваний.-М.: Медицина, 2001.

75. Сорока Н.Ф. Глюкокортикостероидные гормоны в клинике внутренних болезней.- Минск: Беларусь, 2000.

76. Сорока Н.Ф. Глюкокортикостероидные гормоны в клинике внутренних болезней.- Минск: Беларусь; 2000.

77. Состояние классического и альтернативного путей активации Т-лимфоцитов у больных системной красной волчанкой/ М.Л.Станислав, Р.М.Балабанова, М.Ф.Никонова и др.// Тер.архив.-1999.-Т.71; № 5.-С.30-34.

78. Тареева И.Е. Волчаночный нефрит // Врач.-2000.-№9.-С.14-17.

79. Уровень фактора некроза опухоли в сыворотке крови больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом/ А.А.Прокопьев, Т.Г.Алексеева, З.А. Зимина, С.А.Кетлинский //Тер.архив.- 1993.-Том.65. -№.5.-С.9-12.

80. Функциональная активность полиморфно-ядерных лейкоцитов при системной красной волчанке и узелковом периартериите/ Н.П.Шилкина, В.А.Романов, А.С.Полтырев и др.// Ревматология-1991.-№1.-С.5 8.

81. Чеснокова Е.В., Ребров А.П., Киричук В.Ф. Изучение агрегации тромбоцитов у больных с активным волчаночным нефритом// Научно-практ.ревматол .-2004.-№4.-Пр. 101 .-С.28.

82. Шилкина Н.П. Диагностика системных васкулитов // Врач. 2000.- №9.-С.16-17.

83. Шитикова А.С. Тромбоцитарный гемостаз.-СПб.: Санкт-Петербург ГМУ, 2000.

84. Эндокринный статус мужчин с волчаночным нефритом/ А.В.Кухтевич, Т.Н.Янушкевич, С.А.Андорал, Е.П.Гитель // Тер.архив.-1994.-Т.66.-С.33-3 5.

85. Эндотелиальная дисфункция у больных геморрагическим васкулитом и ее роль в формировании артериальной гипертензии/ С.А.Столярова, И.Е.Юнонин, Н.П.Шилкина и др.// Тез. 4 съезда ревматологов России. Научно-практ.ревматол.-2005.-№ З.-ПрЛ 18.-С.463.

86. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и патологии// Иммунология,-1997.-Ж5.-С.7-14.

87. Activation of coagulation after administration of tumor necrosis factor to normal subjects/ T.Van der Poll, H.R.Biiller, H. ten Cate et al.// N.Engl.J.Med.-1990.-Vol.322.-P. 1622-1627.

88. Alkaabi J.K., Levison M.R., Belch J.F. Rheumatoid arthritis and macrovascular disease/ Rheumatology-2003.-Vol.42.-P.292-297.

89. A monoclonal IgG anticardiolipin antidody from a patient with the antiphospholipid syndrome is thrombogenic in mice/ T.Olee, S.S.Pierangeli, H.H.Handley et al.// Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A.-1996.-Vol.93.-P.8606-8611.

90. Analysis of T cell responses to the beta 2-glycoprotein I-derived peptide library in patients with anti-beta 2-glycoprotein I antibody-associated autoimmunity/ H.Ito, S.Matsushita, Y.Tokano et al. // Hum. Immunol.-2000.-Vol.61.-Suppl.4.-P.366-377.

91. Anti-beta 2-glycoprotein I antibodies: a useful marker for the antiphospholipid syndrome/ M.Teixido, J.Font, C.Reverter. et al.// Br. J. Rheumatol.-1997.-Vol.36.-P. 113-116.

92. Anti-endothelial antibodies and neuropsychiatric systemic lupus erythematosus/ G.Vaselini, C.Alessandri, D.Celestino, F.Conti// Ann. N.Y. Acad.Sci.-2006.-Vol.1069.-P. 118-128.

93. Antiendothelial antibodies in systemic autoimmune diseases: prevalence and clinical significance/ M.Navarro, R.Cervera, J.Font et al. // Lupus.-1997.-Vol. 6.-P.521-526.

94. Anti-endothelial cell antibody bindind cause apoptosis of endothelial cells/ M.Dueymes, Y.Levy, CJamln et al.// Arthr.Rheum.-1997.-Vol.40.-P.103.

95. Antinucleosome antibodies and decreased deoxyribonuclease activity in sera of patients with systemic lupus erythematosus/ K.Sallai, E.Nagy, B.Derfalvy et al.// Clin. Diagn. Lab. Immunol.-2005-Vol.l2.-Suppl.l.-P.56-59.

96. Apoptotic cells as Immunogen and antigen in the antiphospholipid syndrome/ J.S.Levine, J.S.Koh, R.Subang, J.Rauch//Exp.Mol.Pathol.-1999.-Vol.66-P.82-98.

97. Apoptotic cell clearance in systemic lupus erythematosus. Role of beta2-glycoprotein I/ A.A. Manfredi, P. Rovere, S. Heltai et al. // Arthr.Rheum.-1998.-Vol.41.-P.215-223.

98. A promoter polymorphism of tumor necrosis factor alpha associated with systemic lupus erythematosus in African-Americans/ K.E.Sullivan, C.Wooten, ВJ.Schmeckpeper et al. // Arthr.Rlieum.-1997.-Vol.40.-P.2207-2211.

99. A randomized placebo-controlled trial to access the efficacy of antiinflammatory therapy with methylprednisolone in unstable angina. (MUNA trial)/ R.R.Azar, S.Rinfret, P.Theroux et al.// Eur. Heart J.-2000.-Vol. 21.-P. 2026-2032.

100. Association of interferon gamma, tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 serum levels with systemic lupus erythematosus activity/ E.Robak, A.Sysa-Jedrzejewska, B.Dziankowska et al.// Arch.Immunol.Ther.Exp.-1998.-Vol.46.-P.375-380.

101. Autoantibodies to human prothrombin and clinical manifestations in 207patients with systemic lupus erythematosus/ M.L.Bertolaccini, T.Atsumi, M.A.Khamashta et al. // J.Rheumatol.-1998.-Vol.25.-N.6.-P.1104-l 108.

102. Autoimmune diseases induced by TNF-targeted therapies: analysis of 233 cases/ Ramos-Casals M., Brito-Zeron P., Munoz S.et al.// Medicine (Baltimore).- 2007.-N86.-Vol.4.P.242-251.

103. Avalos-Oiaz E., Alvarado-FIores E., Herrera-Esparza R. UV-A irradiation induces transcription of IL-6 and TNF alpha genes in human keratinocytes and dermal fibroblasts.// Rev.Rhum.Engl.Ed.-1999.-Vol.66.-P.13-19.

104. Aydintug A.O., Tokgoz G., D'Cruz D.P. Antibodies to endothelial cells in patients with Behcet's disease.// CHn.Immimol.Immimopathol.-1993.-Vol.67-P.157-162.

105. Bacon P.A. Endothelial cell dysfunction in systemic vasculitis : new developments and therapeutic prospects// Curr.Opin.Rheumatol.-2005.-Vol.17.-Suppl.l.-P.49-55.

106. Badimon L., Meyer В J., Badimon J.J. Thrombin in arterial thrombosis// Haemostasis.-1994.-Vol.24.-P.69-80.

107. Bajema I.M., Hagen E.G. Evolving concepts about the role of antineutrophil cytoplasm autoantibodies in systemic vasculitides// Curr.Opin.Rheumatol.-1999.-Vol.l 1; №.I.-P.34-40.

108. Baud L., Ardaillou R. Tumor necrosis factor alpha in glomerular injury//Kidney.Int-1994.-Vol.45 .-P.32-3 6.

109. Bates S.M., Weitz. J.I. New anticoagulants// J.Thrombosis and Haemostasis.-2005.-Vol. 3.-Suppl.8.-P.-1843-1853

110. Bazzoni F., Beutler B. The tumor necrosis factor ligand and receptor families // N.Engl J.Med.-1996.-Vol.334.-P. 1717-1725.

111. Belmont H.M., Abramson S.B., Lie J.T. Pathology and pathogenesis of vascular injury in systemic lupus erythematosus // Arthr. Rheum.-1996.-Vol.39.-P.9-22.

112. Bick R.L. Disorders of Thrombosis and Hemostasis: clinical and laboratory practice.- Chicago: ASCP Press, 1992.-P.352.

113. Bhatt D.L., Topol EJ. Need to test the arterial inflammation hypothesis// Circulation.- 2002.-Vol. 106.-P. 136-140.

114. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotising vasculitis/ R.A.Lugmani, P.A.Bacon, R.J.Moots et al. // Q. J. Med.-1994.-Vol. 87.-P.671-678.

115. Both tumor necrosis factor receptors, TNFR60 and TNFR80, are involved in signaling endothelial tissue factor expression by juxtracrine tumor necrosis factor alpha/.E.F.Schmid, K.Binder, M.Grell et al.// Blood.-1995.-Vol.86,-P.1836-1841.

116. Brogan P.A., Dillon M.J. Endothelial micriparticles and the diagnosis of the vasculitides// Intern.Med.-2004.-Vol.43.-Suppl.l2.-P.l 115-1119.

117. Bronnegard M., Reynisdottir S. Effect of glucocorticoid treatment on glucocrticoid receptor expression in human adipocytes // J. Clin. Endocr. -1995. Vol. 80. - P. 3608 - 3612.

118. Brouckaert P., Fiers W. Tumor necrosis factor and the systemic inflammatory response syndrome// Curr.Top. Microbiol. Immunol.-1996.-Vol.216.-P. 167-187.

119. C-reactive protein and cognitive deficits in systemic lupus erythematosus/ Shucard J.L., Gaines J.J., Ambrus JJ. et al.// Cogn Behav Neurol.-2007.1. N20.-Vol.l.-P.31-37.

120. Cabral A.R., Aiarcon-Segovia D. Autoantibodies in systemic lupus erythematosus // Curr.Opin.Rheum.-1997.-Vol.9.-P.387-392.

121. Calabrese L.H. Diagnostic strategies in vasculitis affecting the central nervous system// Cleve Clin J Med.-2002.-Vol.69.-P.105-108.

122. C-ANCA in Wegener's granulomatosis sera upregulates ICAM-1 and superoxide production in the presence of TNF-alpha by normal neutrophils/ B.Roshan, J.Wenger, M.Evans, N.I.Abdon// Arthr. Rheum.-1996.-Vol.39.-Suppl.-P.540.

123. Carmeliet P. Angiogenesis in health and disease// Nat.Med.-2003.Vol.9.-P.653-660.

124. Chamley L.W., McKay E.J., Pattison N.S. Inhibition of heparin/antithrombin III cofactor activity by anticardiolipin antibodies: a mechanism of thrombosis// Thromb.Res.-1993 .-Vol.71-P. 103-111.

125. Chavakis E, Dimmeler S. Regulation of endothelial cell survival and apoptosis during angiogenesis// Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol.-2002.-Vol.22.-P.887-893.

126. Classic anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA) stimulate endothelial cells to express tissue factor (TF, thrombomodulin)/ M.De Bandt,

127. Meyer, J.Hakim et al. //Arthr. Rheum.-1996.-Vol.39.-P.290.

128. Clinical significance of haemostatic markers and thrombomodulin in systemic lupus erythematosus: evidence for a prothrombotic state/ S.Kiraz,

129. Ertenli, M.Benekli et al.// Lupus-1999.-Vol.8.-Suppl.9.-P.737-741.

130. Conckling P.R, Greenberg C.S., Weinberg J.B. Tumor necrosis factor induces tissue factor-like activity in human leukemia cell line U937 and peripheral blood monocytes//Blood.-1988.-Vol.72.-P.128-133.

131. Concentrations of soluble tumor necrosis factor and interleukin-6 receptors in heatstroke and heatstress/ M.M.Hammami, A.Bouchama, S.Al-Sedairy et al. // Crit.Care.Med.-1997.-Vol.25.-P. 1314-1319.

132. Correlation between intravascular coagulation/ fibrinolysis system and cytokines/ Y. Shinozawa, Xie XQ, T. Endo et al. // Nippon Rinsho.-2004.-Vol.62.-Suppl. 12.-P.2253-2261.

133. Correlation of flow mediated dilatation with inflammatory markers inpatients with impaired cardiac function. Beneficial effects of inhibition of АСЕ/ I.Kovacs, J.Toth, J.Tarjan et al.// Eur. J.Heart Fail.-2006.-Vol.8.-Suppl.5-P.451-459.

134. Craig P., Fischer M.D. Glucocorticoid dependent induction of interleukin -6 receptor expression in human hepatocytes facilitates interleukin - 6 stimulation of amino acid transport // Ann. Surg.-1996.-Vol. 223.-P. 610-619.

135. Cronstein В., Weissman G. The adhesion molecules of inflammation // Arthr. Rheum.-1993 .-Vol.36.-P. 147-157.

136. Cytokine activation of vascular endothelium. Effects on tissue-type plasminogen activator and type 1 plasminogen activator inhibitor/ R.R. Schleef, M.P. Bevilaqua, M. Sawdey et.al.//J.Biol.Chem.-1988.-Vol.263.-P.5797-5803.

137. Cytokine concentration in serum of lupus erythematosus patients: the effect on acute phase response/ J.K.Lacki, P.Leszczynski, J.Kelemen et al.// J.Med.-1997.-Vol.28.-P.99-107.

138. Cytokine-induced alteration of platelet and hemostatic function/ S.A.Burstein, J.Peng, P.Friese et al.// Stem Cells.-1996.-Vol.l4.-P.l54-162.

139. Cytokine-mediated stimulation of laminin expression and cell-growth arrest in a human submandibular gland duct- cell line/ P J.Daniels, C.P.McArthur, D.P.Herath et al.// Arch.Oral.Biol.-1999.-Vol.44-P.603-615.

140. Cytokine profile in systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases/ M. Al-Janadi, S. Al-Ball, A. Al-Balaan, S.Raziuddin// J.Clin.Immunol.-1993.-Vol.13 .-P.58-67.

141. Danielewski O., Schultness J., Smolenski A. The NO/cGMP pathway inhibits Rap 1 activation in human platelets via cGMP-dependent protein kinase 1// Thromb. Haemost.-2005.-Vol.93.-Supppl.2.-P.319-325.

142. D'Crus D., Hughes G. Antiendothelial cell antibodies, antiphospholipid antibodies and vascular disease // The vasculitides/ B.M.Ansell, P.A.Bacon, J.T.Lie, H. Vazici.-London., 1996.-P.65-82.

143. Decreased production of interleukin-12 and other Thl-type cytokines in patients with recent-onset systemic lupus erythematosus/ D.A.Horwitz,

144. J.D.Gray, S.C.Behrendsen et al.// Arthr.Rheum.-1998.-Vol.41.-P.838-844.

145. Delay in the onset of systemic lupus erythematosus following treatment with the immunomodulator AS 101: association with IL-1G inhibition and increase in TNF-alpha levels/ Y.Kalechman U.Gafter, J.P.Da et al.// J.Immunol.-1997.-Vol.l59.-P.2658-2667.

146. Demir G, Derman U, Berkarda B. Haematological effects of pulse steroid therapy// Int. J. Clin. Pharmacol. Res.-1994.-Vol.l4.-Suppl.3.-P.101-106.

147. Differential expression of tumor necrosis factor receptor subtypes on leukocytes in systemic inflammatory response syndrome/ W.Hubl, G.Wolfbauer, J.Streicher et al. // Crit.Care.Med.-1997.-Vol.27.-P.319-324.

148. Dittman W.A., Majerus P.W. Structure and functiion of thrombomodulin: a natural anticoagulant // Blood.-1990.-Vol.75.-P.329-336.

149. Dixit K., AH R. Role of nitric oxide modified DNA in the etiopathogenesis of systemic lupus erythematosus// Lupus.-2004-Vol.3.-Suppl.2-P.95-100.

150. Do glucocorticoids contribute to the abnormalities in serotonin transporter expression and function seen in depression? An animal model/ T.A.Slotkin,

151. E.C.McCook, J.C.Ritchie et al.// Biol. Psych.-1996.-Vol.40.-Suppl.7.-P.576-584.

152. Donovan M, Cotter TG. Control of mitochondrial integrity by Bcl-2 family members and caspase-independent cell death// Biochim Biophys Acta.-2004.-Vol. 1644.-P. 133-147.

153. Effects of anti-CD4 antibodies on the release of IL-6 and TNF-a in whole blood samples from patients with systemic lupus erythematosus/ I.Brink, B.Thiele,

154. G.R.Burmester et al. // Lupus.-1999.-Vol.8.-Suppl.9.-P.723-730.

155. Effects of antirheumatic agents on cytokines/ P.Barrera, A.M.Boerbooms, L.B.van de Putte, J.W van der Meer.// Semin.Arthritis.Rheum.-1996.-Vol.25.-P.234-253.

156. Effects of a polymorphism in the human tumor necrosis factor alpha promoter on transcriptional activation/ A.G.Wilson, J.A.Symons, T.L.McDowell et al //Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A.-1997.-Vol.94.-P.3195-3199.

157. Effects of glucocorticosteroids on antigen-induced hypersensitivity to histamine in a guinea pig model of allergic rhinitis/ S.I.Narita, K.Asakura,

158. H.Shiraski et al.// Inflammation Res.-1998.-Vol.47.-Suppl.2.-P.62-66.

159. Effects on leukocytes following injection of tumor necrosis factor into healthy humans/ T.Van der Poll, SJ.H.van Deventer, C.E.Hack et al.// Blood.-1992.-Vol.79.-P.693-699.

160. Elenkov I.J., Hoffman J., Wilder R.L. Does differential neuroendocrine control of cytokine production control the expression of autoimmune diseases in pregnancy and the postpartum period?// Mol.Med.Today.-1997.-Ж9.-Р.379-383.

161. Elevated levels of tumor necrosis factor-alpha in the nephrotic syndrome in humans/ M.G.Suranyi, A.Guasch, B.M.Hall, B.D.Myers // AmJ.Kidney.Bis.-1993.-Vol.21.-P.251-259.

162. Elevated serum tumor necrosis factor-alpha levels in patients with systemic sclerosis: association with pulmonary fibrosis/ M. Hasegawa, M.Fujimoto, K.Kikuchi, K.Takehara//J.Rheumatol-1997.-Vol.24.-P.663-665.

163. Elevated Th-1- or Th2-like cytokine mRNA in peripheral circulation of patients with rheumatoid arthritis/ H.Shulze-Koops, P.E.Lipsky, A.F.Kavanaugh et al// J.Immunol.-1995.-VoU55.-P.5029-5037.

164. Elevation of proinflammatory cytokine (IL-18, IL-17, IL-12) and Th2 cytokine (IL-4) concentrations in patients with systemic lupus erythematosus/ Wong CK, Ho CY, Li EK, Lam CW// Lupus.-2000.-Vol.9.-Suppl.8.-P.589-593.

165. Endothelial cell apoptosis in systemic lupus erythematosus: a common pathway for abnormal vascular function and thrombosis propensity/ S.Rajagopalan, E.C.Somers, R.D.Brook et al.// Blood.-2004.-Vol. 103.-P.3677-3683.

166. Endothelial function and hemostasis/ B.F.Becker, B.Heindl, C.Kupatt, S.Zahler// Z.Kardiol.-2000.-Vol.89.-Suppl.3.-P. 160-167.

167. Enhanced lipid peroxidation in patients positive for antiphospholipid antibodies/ L.Luliano, B.Pratico, D.Ferro et al.// Blood.-1997.-Vol.90.-P.3931-3935.

168. Ernofsson M., Tenno Т., Siegbahn A. Inhibition of tissue factor surface expression in human peripheral blood monocytes exposed to cytokines.// Br.J.Haematol.-1996.-Vol.95.-P.249-257.

169. Esmon C.T. Does inflammation contribute to thrombotic events?// Haemostasis.-2000.-Vol.30.-Suppl. 2.-P.34-40.

170. Esmon C.T. Possible involvment of cytokines in diffuse intravascular coagulation and thrombosis// Baillieres Best Pract.Res.Clin.Haematol.-1999.-Vol.l .-Suppl.3.-P.343-359.

171. Esmon C.T. Regulation of blood coagulation// Biochim. Biophys. Acta-2000.-Vol. 1477,-Suppl. 1,2-P.349—360.171. 287 Esmon N.L., Esmon C.T. Thrombogenic mechanismus of antiphospholipid antibodies// Thromb. Haemost.-1997.Vol.78.-Suppl.4.-P.79-82.

172. Ferrari R. The role of TNF in cardiovascular disease// Pharmacol .Res.-1999.Vol. 40.-P.97-105.

173. Fibrinogen and fibrin induce synthesis of proinflammatory cytokines from isolated peripheral blood mononuclear cells/ Jensen Т., Kierulf P., Per M. Sandset et al.// Journal of Thrombosis and Haemostasis.-2007.-N5.-Vol.97.-P.822-829.

174. Fibrinolytic response to tumor necrosis factor in healthy subjects/ T.Van der Poll, M.Levi, H.R.Biiller et al.// J.Exp.Med.-1991.-Vol. 174.-P.729-732.

175. Fiers W. Tumor necrosis factor. Characterization at the molecular, cellular and in vivo level // F.E.B.S. Lett.- I991.-Vol.285.-P.199-212.

176. Folkman J. Angiogenesis and apoptosis// Semin.Cancer.Biol.-2003.-Vol.13.-P.159-167.

177. Functional activities of receptors for tumor necrosis factor-a on human vascular endothelial cells/ E.M.Paleolog, S.A.J.Delasalle, W.A.Buurman, M.Feldmann.//Blood.-1994.-Vol.84.-P.2578-2590.

178. Galbraith G.M., Pandey J.P. Tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) gene polymorphism in alopecia areata // Hum.Genet.- 1995.- Vol.96.- P.433-436.

179. Gordon C., Emery P. Cytokine and the acute phase response in SLE // Lupus.-1993.-Vol.2.-P.345-347.

180. Gotoh M., Matsuda J. Induction of anticardiolipin antibody and/or lupus anticoagulant in rabbits by immunisation with lipiteichoic acid, lipipolysaccharide and lipid A// Lupus.- 1996.-Vol.5.-P.593-597.

181. Grey S.T., Csizmadia V., Hancock W.W. Differential effect of tumor necrosis factor-a on thrombomodulin gene expression by human monocytoid (THP-1) cells versus endothelial cells // IntJ.Hematol.-1998.-Vol.67.-P.53-62.

182. Gross W.L., Csernok E. Immunodiagnostic and pathophysiologic aspects of antineutrophil cytoplasmic antibodies in vasculitis // Curr. Opin. Rheum. -1995.-Vol.7.-P.l 1-19.

183. Haigh R., Jones C. Effect of glucocorticoids on alpha 1 adrenergic receptor binding in rat vascular smooth muscle // J. Mol. Endocrinol.-I990.-Vol. 5.-Suppl.l.-P.41-48.

184. Harley S.L., Sturge J., Powell J.T. Regulation by fibrinogen and its products of intercellular adhesion molecule 1 expression in human saphenous vein endothelial cells // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.-2000.-Vol. 20.-Suppl.3.-P.652-658.

185. Hengartner M.O. The biochemistry of apoptosis// Nature.-2000.-Vol.407,-P.770-776.

186. High tumor necrosis factor serum level is associated with increased survival in patients with abdominal septic shock: A prospective study in 59 patients/ F.Riche, Y.Panis, M.J Laisne et al.// Surgery.-1996.-Vol. 12.-P.801-807.

187. Hladovec J.//Physiol. Bohemoslov.-1978.-Vol.27.-P.140-144.

188. Horwitz D.A., Jacob C.O. The cytokine network in the pathogenesis of systemic lupus erythematosus and possible therapeutic implications. //Springer.Semin.Immunopath.-1994.-Vol. 16.-P. 181-200.

189. Hughes G.R. Hughes' syndrome: the antiphospholipid syndrome. A historical view// Lupus.-1998.-Vol.7-Suppl.2.-P. 1-4.

190. Hughes G.V.R. The antiphospholipid syndrome// Lupus.-1996.-Vol.5.-P.345-346.

191. IL-4 and IL-13 exhibit comparable abilities to reduce pyrogen-induced expression of procoagulant activity in endothelial cells and monocytes./

192. J.M.Herbert, P.Savi, M.C.Laplace et al.// FEBS Letters.-1993.-Vol.328.-P.268-270.

193. IL-4 inhibits LPS-, IL-lb- and TNFa-induced expression of tissue factor in endothelial cells and monocytes/ J.M.Herbert, P.Savi, M.C.Laplace, A.Lale.//FEBS Letters.-1992.-Vol.310.-P.31-33.

194. Increased frequency of the uncommon allele of a tumour necrosis factor alpha gene polymorphism in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus/ V.A.Danis, M. Millington, V. Hyland et al. // Dis. Markers.-1995.- №12.-P.127-133.

195. Increased serum levels of immunoglobulins, C-reactive protein, type 1 and type 2 cytokines in patients with mixed connective tissue disease/ A.Bakri Hassan, J.Ronnelid I.Gunnarsson et al.// J.Autoimmun.-1998.-Vol.ll.-P.503-508.

196. Increased thickness of the carotid artery intima-media assessed by ultrasonography in Behcet's disease/ G.Keser, K.Aksu, S.Tamsel et al.// Clin.Exp.Rheumatol.-2005.-Vol. 23.-Suppl.38-P.71 -76.

197. Induction of anti-phosphollpid autoantibodies by beta2-glycoproteln I bound to apoptotic thymocytes/ J.S.Levine, R.Subang, J.S.Koh, J.Rauch//J. Autoimmun.-1998.-Vol.ll-P.413-24.

198. Induction of tissue factor on monocytes by adhesion to endothelial cells/ S.K.Lo, A.Cheung, Q.Zheng, R.L.Silverstein.//J.Immunol.-1995.-Vol.l54.-P.4768-4777.

199. Inflammatory mechanisms affecting the lipid profile in patients with systemic lupus erythematosus/ Chung C.P., Oeser A., Solus J. et al.// J Rheumatol.-2007.-N34.-Vol.9.-P. 1849-1854.

200. Inflammation and arterial stiffness in systemic vasculitis : a model of vascular inflammation/ A.D.Booth, S.Wallace, C.M.McEniery, C.Yasmin// Arthr.Rheum.-2004.-Vol.50.-Suppl .10.-P.3398-3399.

201. Inflammation and the pathogenesis of atherosclerosis in systemic lupus erythematosus/ M. McMahon*, J. Grossman, W. Chen, B.H Hahn// Lupus.-2006.-Vol. 15.-P.59-69.

202. Inflammation, sepsis, and coagulation/ C.T.Esmon, K.Fukudome, T.Mather et al.// Haematologica.-1999-Vol.84.-Suppl.3.-P.254-259.

203. Infliximab leads to a rapid but transient improvement in endothelial function in patients with primary systemic vasculitis/ K.Raza, D.M.Carruthers, R.Stevens et al.//Ann.Rheum.Dis.-2006.-Vol.65.-Suppl.7.-P.946-948.

204. Inhibition of IL-1 induced tissue factor (TF) synthesis and procoagulant activity (PCA) in purified human monocytes by IL-4, IL-10 and IL-13/ L.T. Osnes, A.B. Westvik, G.B. Joo et al. // Cytokine.-1996.-Vol.8.-P.822-827.

205. Inhibition of tumour necrosis factor alpha (TNF-alpha)-induced neutrophil respiratory burst by a IMF inhibitor/ A.Ferrante, B.Hauptmann, P.Seckinger et al.// Immunology.-1991 .-Vol.72 .-P.440-446.

206. In situex pression and serum levels of tumor necrosis factor-alpha receptors in patient swith early stages of systemic sclerosis/ M.S.Gruschwitz, M.Albrecht, G.Vieth, U.F.Haustein// J.Rheumatol.-1997.-Vol.24.-.1936-1943.

207. Interleukin-4 stimulates expression of urokinase-type-plasminogen activator in cultured human foreskin microvascular endothelial cells/ J.Wojta, M. Gallicchio, H. Zoellner et al.// Blood.-1993.-Vol.81.-P.3285-3292.

208. International Consensus statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)/ J.A.Savige, D.Gillis, E.Benson et al.// Am.J.Clin. Pathol.-1999.-VoU 11.-P.507-513.

209. Intra-arterial tumor necrosis factor-alfa impairs endothelium-dependent vasodilatation and stimulates local tissue plasminogen activator release inhumans/ S.Chia, M.Qadon, R.Newton et al.// Arterioscler. Thromb. Vascul.Biol.-2003 .-Vol.23 .-P.659-665.

210. In vitro generation of endothelial microparticles and possible prothrombotic activity in patients with lupus anticoagulant/ V. Combes, A.C. Simon, G.E. Grau et al.//J.Clin.Invest.-1999.-Vol.l04.-P.93-102.

211. Joras M., Poredos P., Fras Z. Endothelial dysfunction in Buerger's disease and its relation to markers of inflammation/ EuropJ.Clin.Invest.-2006.-Vol.36.-Suppl.6.-P.376-382.

212. Kahaleh M.B., Fan P.S. Effect of cytokines on the production of endothelin by endothelial cells // Clin. Exp. Rheumatol. 1997. - Vol. 15. - P. 163 - 167.

213. Karetova D. Thrombotic complications in patients with malignant disease// Vnitrni Lekarstvi.-2000.-Vol. 46.-Suppl.l0.-P.715-718.

214. Kinetics of cytokine production in experimental systemic lupus erythematosus: involvement of T helper cell 1/T helper cell 2-type cytokines in disease/ R.Segal, B.L.Beraias, M.Dayan et al.// J.Immunol.-1997.-Vol.l58.-P.3009-3016.

215. Kirou K.A., Crow M.K. New pieces to the SLE cytokine puzzle// Clin.Immunol.-1999.-Vol.91 .-P.l-5.

216. Kisker C.T., Robillard J.E., Bohlken D.P. Glucocorticoid stimulation of blood coagulation factor activities in the fetal lamb// Journal of Laboratory. Clin. Med.-1993.-Vol.l01.-Suppl.4.-P.569-575.

217. Kisker C.T., Robillard J.E., Bohlken D.P. Glucocorticoid stimulation of blood coagulation factor activities in the fetal lamb/ Journal of Laboratory. Clin. Med.-1993.-Vol. 101.-Suppl.4.-P.569-575.

218. Kristina N. Graciela Elgue, Andersson J. Thrombotic disease in systemic lupus erythematosus is associated with a maintained systemic platelet activation// Brit. J. Haemat.-2004.-Vol.125.-P.74.

219. Lentz S.R., Tsiang M., Sadler J.E. Regulation of thrombomodulin by tumor necrosis factor-a: Comparison of transcriptional and posttranscriptional mechanism// Blood.-1991 .-Vol.77.-P.542-550.

220. Leukemia inhibitory factor enhances tissue factor expression in human monocyte-derived macrophages: A gpl30-mediated mechanism/ S.R.Meisel, I.Shimon, T.S.Edgington et al.//Br.J.Haematol.-1999.-Vol.l07.-P.747-755.

221. Levi M., Van der Poll T. Buller H.R. Bidirectional relation between inflammation and coagulation// Circ.-2004.-Vol.l09.-P.2698-2704.

222. Lupus anticoagulants, thrombosis and the protein С system/ N.L.Esmon, M.O.Smirnov, O.Safa, C.T.Esmon//Haematologica.-1999.-Vol.84.-Suppl.5.-P.446-451.

223. Mallat Z, Tedgui A. Apoptosis in the vasculature: mechanisms and functional importance// Br.J.Pharmacol.-2000.-Vol.l30.-P.947-962.

224. Measurement of SLE activity in clinical research/ M.H.Liang, S.A.Socher, W.N.Roberts et al.// Arthr. Rheum.-1988.-Vol.31.-P.817-825.

225. Meroni P.L., Riboldi P. Pathogenetic mechanism mediating antiphospholipid syndrome// Curr.Opin.Rheumat.-2001 .-Vol. 13 .-P.377-382.

226. Merten M., Motamedy S., Ramamuthu S. Sulfatides targets for antiphospholipid antibodies// Circ.-2003.-Vol.l08.-P.2082-2087.

227. Mearson J.D. Normal endothelial cell function// Lupus.- 2000.-Vol.9.-Suppl.3.-P. 183-188.

228. Monoclonal anti-TNF-alpha antibody as a probe of pathogenesis and therapy of rheumatoid disease/ R.N.Maini, M.J.Elliott, P.M.Brennan et al.// Immunol.Rev.-1995.-Vol.144.-P. 195-223.

229. Moreland L.W. Soluble tumor necrosis factor receptor (p75) fusion protein (enbrel) as a therapy for rheumatoid arthritis// Rheum.Dis.Clin.North.Am.1998.-Vol.24.-P.579-591.

230. Mosman T.R., Sad S. The expanding universe of T-cell subsets: Thl, Th2 and more// Immunol.Today.-1996.-VoU7.-P.138-146.

231. Nassonov E.L., Baranov A.A., Kovalev V.U. Von Willebrand factor's antigen and antiphospholipid antibodies in SLE. 4-th Breton Workshop on Autoimmunity, Brest, France; 1994.

232. Nassonov E.L., Klyukvina N.G., Baranov A.A. et al. Von Willebrand factor antigen in male lupus patients. 3-d European Conference on Systemic Lupus Erythematosus, Pisa; 1996.

233. Natural anticoagulant proteins and antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus/ J.F.Tomas, I.Alberca, M.D.Tabernero et al.// J.Rheumatol.-1998.-Vol.25.-P.57-62.

234. Nawroth P.P.,Stern D.M. Modulation of endothelial cell hemostatic properties by tumor necrosis factor.// J.Exp.Med.-1986.-Vol.l63.-P.740-745.

235. NF-kappaB activation is required for human endothelial survival during exposure to tumor necrosis factor-alpha but not to interleukin-1 beta or lipopolysaccharide/ K.Zen, A.Karsan, A.Stempien-Otero et al.// J Biol. Chem.1999.-Vol.274.-P.28808-28815.

236. O'Garra A. Cytokines induce the development of functionally heterogenous T helper cell subsets // Immunity.-1998.-Vol. 8.-P.275-283.

237. Ohdama S., Takano S., Miyake S. et al. Plasma thrombomodulin as a marker of vascular injuries in collagen vascular disease// Amer. J. Clin. Path.- 1994.-Vol.l01.-P.109-113.

238. Oppenheim J., Rossio J., Gearing AJ.H. Clinical applications of cytokines: Role in diagnosis, pathogenesis, and therapy.-Oxford University Press,1993.

239. Ozsoylu S. Corticosteroid and factor VIII// Acta Haematol. (Basel). 1989.-Vol.81 .-Suppl.4.-P.222-223.

240. Platelet factor 4 in conjunction with IL-4 directs differentiation of human monocytes into specialized antigen-presenting cells/ Fricke I., Mitchell D., Petersen F. et al.// Faseb J.-2004.-N18.P. 1588-1590.

241. Platelet activation induces metalloproteinase-dependent GP VI cleavage to down-regulate platelet reactivity to collagen/ G.Stephens, Y.Yan, M.Jandrot-Perrus et al.//Blood-2005.-Vol.l05.-Suppl.l.-P.186-191.

242. Platelet activation markers and soluble adhesion molecules in patients with systemic lupus erythematosus/ M.Nagahama, S.Nomura, Y.Ozaki et al.// Autoimmunity-2001.-Vol.3 3.-Suppl.2.-P.85-94.

243. Platelet activation markers and soluble adhesion molecules in patients with systemic lupus erythematosus/ M.Nagahama, S.Nomura, Y.Ozaki et al.// Autoimmunity.-2001 .-Vol.33 .-Suppl.2.-P.85-94.

244. Polymorphism of the tumor necrosis factor genes in patients with dermatitis herpetiformis. G.Messer, G.Kick, A.Ranki et al.// Dermatology.-1994.-Vol. 189.-Suppl. 1 .-P. 135-137.

245. Proinflammatory cytokines in inactive lupus erythematosus patients/ A.Lesiak, A.Sysa-Jedrzejowska, J.Narbutt et al.// Przegl. Lek.-2005.-Vol.62.-Suppl.9.-P.83 8-842.

246. Proinflammatory cytokines (TNF-alpha and IL-6) in Egyptian patients with SLE: Its correlation with disease activity/ A. Sabry, H. Sheashaa, A. El-Husseini et al. // Cytokine.-2006.-Vol.4.-P.722-727.

247. Quadros N.P., Roberts-Thomson P.J., Gallus A.S. Sera from patients with systemic lupus erythematosus demonstrate enhanced IgG binding to endothelial cells pretreated with tumour necrosis factor alpha// Rheumatol.Int.-1995 .-Vol. 15 .-P.99-105.

248. Raife T.J., Demetroulis E.M., Lentz S.R. Regulation of thrombomodulin expression by all-trans retinoic acid and tumor necrosis factor-a: Differential responses in keratinocytes and endothelial cells// Blood.-1996.-Vol.88.-P.2043-2049.

249. Rand J.H. Molecular pathogenesis of the antiphospholipid syndrome// Circ.Res.-2002.-Vol.90.-P.29-37.

250. Regulation by DDAH/ADMA pathway of lipopolysaccaride-induced tissue factor expression in endothelial cells/ Hong-Ya Xin, De-Jian Jiang, Su-Jie Jia et al.// Journal of Thrombosis and Haemostasis.-2007.-N5.-Vol.97.-P.830-838.

251. Regulation of murine protein С gene expression in vivo: Effects of tumornecrosis factor-a, interleukin-1 and transforming growth factor-a/ K.Yamamoto, T. Shimokawa, T. Kojim et al. // Thromb.Haemost.-1999.-Vol.82.-P. 1297-1301.

252. Relations between steroid hormones and cytokines in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus/M.Cutulo, A.Sulli, B.Villagio et al.//Ann.Rhem.Dis.-1998.-Vol.57.-P.573-577.

253. Relationship between ANCA and disease activity in small vessel vasculitis patients with anti-MDPO ANCA/ J.Ara, E.Mirapeix, R.Rodriguez et al.// Nephrol.Dial.Transplant.- 1999.- Vol.14.- N.7.- P.1667-1672.

254. Relations between steroid hormones and cytokines in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus/ M.Cutulo, A.Sulli, B.Villagio et al.// Ann.Rhem.Dis.-1998.-Vol.57.-P.573-577.

255. Renal expression of IL-6 and TNF alpha genes in lupus nephritis/ R.Herrera-Esparza, O.Barbosa-Cisneros, R. Vulalobos-Hurtado, E.Avalos-Diaz.//Lupus.-1998.-Vol.7-P. 154-158.

256. Roberts J.R., Finger D.R. Catastrophic antiphospholipid syndrome; a "CATASTROPHIC" case of systemic lupus erythematosus// Hawaii Med. J.-2004.-Vol.63.-Suppl.l2.-P.362-364.

257. Romagnani S. Lymphokine production by human T cells in disease state //Ann. Rev. Immunol.-1994.-Vol. 12.-P.227-257.

258. Roubey R.A. Antiphospholipid antibodies in vascular manifestations of systemic autoimmune diseases// Ed. R.A. Asherson, R.Cervera. XRC Press; 2001.

259. Roubey R.A. Immunology of the antiphosphoiipid antibody syndrome.// Arthr. Rheum.-1996.-Vol.3 9.-P.1444-1454.

260. Roux-Lombard P., Fenner H., Dayer J. Relationship between solubleadhesion molecule, TNF-a, and the soluble receptors serum levels in patients with systemic lupus erythematosus and systemic vasculitis. // Lupus.-l 995.-Vol.4.-Suppl.2.-P. 110.

261. Ruggeri Z.M. The platelet glycoprotein lb IX complex // Prog. Hemost. Thromb.-1991 .-Vol. 10.-P.34- 3 7.

262. Shattil S.J., Newman P.J. Integrins: dynamic scaffolds for adhesion and signaling in platelets// Blood.-2004.-Vol.l04.-Suppl.6.-P.1606-1615.

263. Schwager I., Jungi T.W. Effect of human recombinant cytokines on the induction of macrophage procoagulant activity.// Blood.-1994.-Vol.83.-P.152-160.

264. Secretion of TNF-alpha,IL-8 and nitric oxide by macrophages activated with polyanions and involvement of interferon-gamma in the regulation of cytokine secretion/ K.Sorimachi, K.Akimoto, Y.Hattori et al.//Cytokine.-1999.-Vol.l 1.-P.571-578.

265. Serum IL-6, TNFalpha, p55 srTNFalpha, p75srTNFaipha, srIL-2alpha levels and disease activity in systemic lupus erythematosus/ E.M.Davas, A.Tsirogianni, I.Kappou et al.// Clin. Rheumatol.-1999.-Vol.l8.-P.17-22.

266. Serum levels of soluble TNF alpha receptor type I and the severity of systemic sclerosis/ S.Majewski, A.Wojas-Pelc, M.Malejczyk et al.// Acta.Derm.Venereol.- 1999.-Vol.79.-P.207-210.

267. Shwarzman phenomen in a patient with active systemic lupus erythematosus preceding fatal disseminated intravascular coagulation/ G.Riemekasten, S.Ziemer, T. Haupl et al.// Lupus-2003.-Vol.11-Supp.4.-P.204 207.

268. Stefanec T. Endothelial apoptosis: could it have a role in the pathogenesis and treatment of disease?// Chest.-2000.-Vol.l 17.-P.841-854.

269. Stein L.F., Saed GJVL, Fivenson B.P. T-cell cytokine network incutaneous lupus erythematosus // J.Aim.Ac.Demiat-1997.-Vol.36.-P.191-196.

270. Sternberg E.M., Wilder R.L. Corticosteroids. Arthrities and allied condicions.-Philadelphia: Lea and Febiger.-1993.

271. Stimulation of human T-cell proliferation by specific activation of the 75-kBa tumor necrosis factor receptor/ L.A.Tartaglia, D.V.Goeddel, C.Reynolds et al. //J. Immunol.- 1993.-Vol.151.-P.4637-4641.

272. Strand V. Approaches to the management of systemic lupus erythematosus // Curr.Opin.Rheum.-1997.-Vol.9.-P.410-420.

273. Stress, corticotrophin-releasing hormone, glucocorticoids, and the immune response: acute and chronic effects/ I.J.Elenkov, E.L.Webster, D.J.Torpy et al.// Annals of the New York Academy of Sciences.-1999.-Vol. 876.-Suppl.7.-P.l-11.

274. Swaak A.I, van den Brink H.G., Aarden L.A. Cytokine production (IL-6 and TNF alpha) in whole blood cell cultures of patients with systemic lupus erythematosus. // ScandJ.Rheumatol.-1996.-Vol.25.-P.233-238.

275. Systemic lupus erythematosus presenting with haemorrhagic manifestation/ O.Ayoub, M.Aljurf, Al.R. Nounou et al.// Clin. Lab. Haematol.-1999.-Vol.21.-Suppl.6-P.413-416.

276. The clinical significance of antinuclear antibodies in connective tissue disease/ A.Palior, I.Krajnc, M.Gorenjak, I Holc//Wien.Klin.Wochenschr.-1998.-Vol.110.-P.338- 341.

277. The role of endothelial cells in the pathogenesis of systemic lupus erythematosus/ Robak E., Kierstan M.K., Kulczycka L. et al.// Postepy Hig Med Dosw.- 2007.-N15.-Vol.61.-P413-419.

278. Thl and Th2 T-helper cells exert opposite effects on procoagulant activity and tissue factor production by human monocytes/G.Del Prete, M.de Carli, R.M.Lammel et al.// Blood.-1995.-Vol.86.-P.250-257.

279. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch Schonlein purpura/ J.A.Mills, B.A.Michel, D.A.Bloch et al. // Arthr. Rheum.- I990.-Vol. 33.-P.1114-1120.

280. The development and validation of the SLE disease activity index (SLE -DAI)/ С .Bombardier, D.D.Gladman, M.B.Urowits et al.// Arthr. Rheum.-1992.-Vol.35.-P.630-640.

281. The neutrophyl enzyme proteinase 3 and elastase enhance the production of IL-8 by endothelial cells in culture/ S.P.Berger, M.A.J.Seleen, E.Hiemstra et al. // Clin. Exp. Immunol. 1995. - Vol.l 11. - P.35 - 39.

282. The 1982 revised criteria for classification of systemic lupus erythematosus/ E.M.Tan, A.S.Cohen, J.F.Fries et al.// Arthr. Rheum.-1982.-Vol.25.-P.l 2711277.

283. The relative role of PLC {beta} and PI3K{gamma} in platelet activation/ L.Lian, Y.Wang, Draznin et al.// Blood.-2005.-N10.-P.34-37.

284. Thl/Th2 cytokines in patients with systemic lupus erythematosus: is tumor necrosis factor alpha protective?/ D.Gomez, P.A.Correa, L.M.Gomez et al.// Semin.Arthritis Rheum.-2004.-Vol.33.-Suppl.6.-P.404-413.

285. Thorburn A. Death receptor-induced cell killing// Cell Signal.-2004.-Vol. 16.-P.139-144.

286. Thrombomodulin release in baboon sepsis: its dependence on the dose of Escherichia coli and the presence of tumor necrosis factor/ H. Redl, G. Schlag, A. Schiesser, J. Davies. //J.Infect.Dis.-1995.-Vol.l71.-P. 1522-1527.

287. Thrombotic disease in systemic lupus erythematosus is associated with a maintained systemic platelet activation/ K.N.Ekdahl, A.A.Bengtsson, J.Andersson et al.// Br. J. Haematol.-2004.-Vol.l25.-Suppl.l.-P.74-78.

288. Tissue factor induced by monocyte chemoattractant protein-1 in human aortic smooth muscle and THP-1 cells/ A.D.Schecter, B.J.Rollins, YJ.Zhang et al.// J.Biol.Chem.-1997.-Vol.272.-P.28568-28573.

289. TNF-alpha increases albumin permeability of isolated rat glomeraii through the generation of superoxide/ E.T.McCarthy, R.Sharma, M.Sharma et al.// XAm.Soc.Nephrol.- 1998.-Vol.9.-P.433-438.

290. Tracey K.J., Cerami A. Tumor necrosis factor: An updated review of its biology.// Crit.Care.Med. 1993.-Vol. 21.-P.415-422.

291. Traditional and non-traditional risk factors contribute to the development of accelerated atherosclerosis in patients with systemic lupus erythematosus/de Leeuw K, Freire B, Smit AJ et al.// Lupus.- 2006.-N15.- Vol.10.- P.675-682.

292. TRAIL induces apoptosis and inflammatory gene expression in human endothelial cells/ J.H.Li, N.C.Kirkiles-Smith, J.M.McNiff, J.S.Pober//J. Immunol.-2003.-Vol. 171 .-P. 1526.-1533.

293. Trager J., Ward M. Morltility and cause of death in systemic lupus erythematosus.// Curr Opin Rheumatolg.-2001.-Vol.l3.-P.345-351.

294. Tumour necrosis factor alpha and its soluble receptors parallel clinical disease and autoimmune activity in systemic lupus erythematosus/ A.Studnicka-Benke, G.Steiner, P.Petera, J.S.Smolen// Br.J.Rheumatol.-1996.-Vol.3 5 .-P. 1067-1074.

295. Tumor necrosis factor induces activation of coagulation and fibrinolysis in baboons through an exclusive effect on the p55 receptor/ T.Van der Poll, P.MJansen, K.J. van Zee et al.// Blood.-1996.-Vol.88.-P.922-927.

296. Tumor necrosis factor induces apoptosis (programmed cell death) in normal endothelial cells in vitro/ B.Robaye, R.Mosselmans, W.Fiers et al.//Am. J. Pathol.-1991 .-Vol. 13 8.-P.447-453.

297. Tumor necrosis factor infusions have a procoagulant effect on the hemostatic mechanism of humans/ K.A.Bauer, H. ten Cate, S.Barzegar et al.// Blood.-1989.-Vol.74.-P. 165-172.

298. Urowiltz M., Gladman D., Bruce I. Atherosclerosis and systemic lupus erythematosus//Curt. Opin. Rheumatolg.-2000.-Vol.2-P.I9-23.

299. Uterine spiral artery remodeling involves endothelial apoptosis induced by extravillous trophoblasts through Fas/FasL interactions/ S.V.Ashton, G.S.Whitley, P.R.Dash et al.// Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol.-2005.-Vol.25.-P. 102-108.

300. Van der Poll Т., Lowry S.F. Tumor necrosis factor in sepsis: Mediator of multiple organ failure or essential part of host defense. // Shock.-1995.-N.3.-P.1-8.

301. Van der Poll Т., van Deventer SJ.H. Cytokines and anticytokines in the pathogenesis of sepsis. // InfectBis.CIinics.Nortfo.AnL.-1999.-Vol. 13.-P.413-426.

302. Vane J. Towards a better aspirin // Nature. 1994. - Vol. 367. - P. 215 -216.

303. Vasculitis in systemic lupus erythematosus/ C.Drenkard, A.RVilla, E.Reyes et al. // Lupus.-1997.-Vol.6.-P.235 242.

304. VEGF deprivation-induced apoptosis is a component of programmed capillary regression/ A.P. Meeson, M. Argilla, К. Ко et.al.// Development.-1999-Vol. 126.-P. 1407-1415.

305. Veltrop M.H., Beekhuizen H., Thompson J. Bacterial species- and strain dependent induction of tissue factor in human vascular endothelial cells.//1.fect. Immun.-1999.-Vol.67.-P.6130-6138.

306. Vielhauer V., Mayadas T.N. Functions of TNF and its receptors in renal disease: distinct roles in inflammatory tissue injury and immune regulation// SeminNephrol.-2007.-N27.-Vol.3.-P.286-308.

307. Wagner D.D., Bonfanti R. Von Willebrand factor and the endotelium // Mayo Clin. Proc.-1991 .-Vol.66.-P.621 -627.

308. Wilson W., Gharavia A.E., Koike T. International consensus statement on preliminary classification criteria for defenite antiphospholipid syndrome. // Arthr.Rheum.-l999.-Vol.42.-P. 1309-1311.

309. Winn R. K., Harlan J. M. The role of endothelial cell apoptosis in inflammatoiy and immune diseases// Journal of Thrombosis and Haemostasis.-2004.-N8.-Vol.3.-P. 1815-1824.

310. Winman В., Hamsten A. The fibrnolytic enzyme system and its role in the etiology of thromboembolic disease// Semin. Thromb. Hemost.-1994.-Vol. 16.-P.207-211.