Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологические взаимосвязи при системных васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами

долгах

Сергей Владимирович

На правах рукописи

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ПРИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ, АССОЦИИРОВАННЫХ С АНТИНЕЙТРОФИЛЬНЫМИ ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИМИ АНТИТЕЛАМИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009 год

003484105

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Мазуров Вадим Иванович

доктор медицинских наук профессор Тотолян Арег Артемович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич доктор медицинских наук профессор Симбирцев Андрей Семенович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Защита состоится с ¡.С' ¡-С с I.,• _2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.089.01 при ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82

Автореферат разослан" ^ " ¿СОс^б^Ыл

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного сов« доктор медицинских наук профессор

А.МЛила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В последние годы отмечается рост заболеваемости системными болезнями соединительной ткани, в том числе системными васкулитами. Дебют первичных системных васкулитов наблюдается в различных возрастных группах и зависит от многих факторов: пола, национальной принадлежности, наследственности и др.

На долю первичных системных некротизирующих васкулитов приходится от 0,4 до 14 и более случаев на 100 тыс. населения (Насонов E.JL, 1998). Следует отметить, что распространенность гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, синдрома Черджа-Стросс и узелкового полиартериита составляет соответственно 23, 25, 10 и 30 случаев на 1 млн. взрослого населения (Cotch M.F., 1996; Mahr А., 2004).

При системных васкулитах в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы, что ведет к быстрой инвалидизации больных и нередко к летальным исходам. Так, согласно данным М. Griffith et S. Brett (2003), в стационарах неотложной медицинской помощи летальность больных первичными системными васкулитами с осложнениями со стороны легких достигает 25-50%. Ранняя инвалидизациия и высокий уровень летальности больных системными васкулитами обусловливает их важную медико-социальную значимость.

Группа первичных системных некротизирующих васкулитов, объединенная, согласно классификации В. Haynes et al. (1992), по наличию антинейтрофильных цитоплазматических антител остается достаточно разнородной, что требует дальнейшего поиска специфических иммунологических маркеров. Недостаточно изучены особенности хемокиновой и цитокиновой регуляции, а также их влияние на формирование органных поражений при этих заболеваниях. В литературе приводятся противоречивые точки зрения, касающиеся механизмов развития иммуновоспалительного процесса и методов оценки активности васкулита у больных гранулематозом

Вегенера, микроскопическим полиангиитом, синдромом Черджа-Стросс и узелковым полиартериитом. Приведенные положения обосновывают необходимость дальнейших исследований для уточнения патогенеза, а также методов оценки активности иммунопатологического процесса у больных первичными системными некротизирующими васкулитами.

Целью исследования явилось изучение клинико-иммунологических взаимосвязей у больных гранулематозом Вегенера, микроскопическим полиангиитом, синдромом Черджа-Стросс и узелковым полиартериитом, а также сравнение информативности методов оценки активности первичных системных некротизирующих васкулитов на фоне иммуносупрессивной терапии.

Задачи исследования:

1. Исследовать уровни провоспалительных, противовоспалительных и регуляторных цитокинов, ростовых факторов, а также хемокинов у пациентов с микроскопическим полиангиитом, болезнью Вегенера, синдромом Черджа-Стросс, узелковым полиартериитом в зависимости от активности заболевания.

2. Изучить уровни экспрессии матричной РНК хемокинов и хемокиновых рецепторов в периферической крови у больных микроскопическим полиангиитом, болезнью Вегенера, синдромом Черджа-Стросс, а также узелковым полиартериитом в зависимости от активности иммуновоспалительного процесса.

3. Оценить информативность и динамику изменений Бермингемской шкалы активности васкулита (ВУАБ) и индекса повреждения васкулита (\Т>1) в зависимости от распространенности поражения органов и систем и степени активности иммуновоспалительного процесса у больных первичными системными некротизирующими васкулитами.

4. Изучить влияние иммуносупрессивной терапии больных микроскопическим полиангиитом, болезнью Вегенера, синдромом

Черджа-Стросс и узелковым полиартериитом на показатели клинической активности.

Положения, выносимые на защиту

1. Первичные системные некротизирующие васкулиш (микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросс) имеют общие закономерности нарушения иммунорегуляции, характеризующиеся повышением уровня цитокинов ТЫ, ТЪ2 и ТЬ17 клеток, в то время как у больных узелковым полиартериитом наблюдается увеличение уровня только 1Ь-6, П.-9 и ПЛЗ.

2. При АНЦА-ассоциированных системных васкулитах с увеличением активности заболевания наблюдается нарушение этапов синтеза и продукции хемокинов, сопровождающееся перераспределением механизмов иммуновоспалительного процесса с хемокинового звена на повышение продукции провоспалительных и регуляторных цитокинов.

3. У больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами имеются прямые взаимосвязи между уровнями хемокинов, провоспалительных и регуляторных цитокинов с количеством вовлеченных в иммунопатологический процесс органов и систем.

4. Шкала ВУАБ и индекс \Т)1 обладают высокой информативностью при оценке активности первичных системных некротизирующих васкулитов.

5. Иммуносупрессивная терапия ведет к снижению активности иммуновоспалительного процесса у больных первичными системными некротизирующими васкулитами, что сопровождается уменьшением уровней провоспалительных и регуляторных цитокинов, а также хемокинов.

Научная новизна

Показано, что первичные системные некротизирующие васкулиты имеют общие закономерности регуляции иммуновоспалительного процесса, характеризующиеся активацией Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунной системы. Установлено, что решающую роль в поддержании

иммуновоспалителыгого процесса при низкой активности васкулита играют хемокины на фоне нарушения этапов их синтеза и продукции, а при высокой -провоспалительные и регуляторные цитокины, т.е. при низкой степени активности васкулита наблюдается перераспределение механизмов иммунного ответа с цитокинового на хемокиновое звено.

Практическая значимость работы

Применение для оценки истинной активности системного васкулита индекса повреждения У01 является более информативным, так как оценивает активность иммунопатологического процесса за больший промежуток времени. Однако шкала ВУАБ является более динамичной и информативной для оценки активности васкулита за короткий промежуток времени (до 3 месяцев).

На фоне иммуносупрессивной терапии при снижении активности иммуновоспалительного процесса у больных первичными системными некротизирующими васкулитами отмечается снижение ВУАБ и У01, что свидетельствует о том, что указанные индексы являются высокоинформативными методами оценки эффективности терапии.

Вклад автора в проведенное исследование

Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, отбирал, вел и обследовал больных системными васкулитами, участвовал в проведении иммунологических исследований, выполнял научный и статистический анализ результатов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования использованы в практической деятельности ревматологического и терапевтического отделений ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, а также внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры терапии № 1 с курсом ревматологии имени Э.Э. Эйхвальда ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Апробация и практическая реализация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Омск, 2007 г.), Российско-Французском конгрессе «Врачи семейной практики» (Санкт-Петербург, 2007 г.), VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009 г.), VII конференции иммунологов Урала (Архангельск, 2009 г.), X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, использованных методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 221 источник, из них 99 иностранных. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 3 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 73 человека, из которых 53 больных первичными системными некротизирующими васкулитами. Пациенты с системными васкулитами обследованы дважды: исходно и через 1 месяц на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии. Контрольную группу составили 20 человек без аутоиммунной патологии, медиана возраста - 50,5 [47,0; 55,0] годам. Обследованные пациенты были разделены на две группы. Первая группа включала 31 больного АНЦА-ассоциированными системными васкулитами (микроскопическим полиангиитом, синдромом Черджа-Стросс и гранулематозом Вегенера), медиана возраста - 53,0 [40,0; 60,0] года, а медиана длительности заболевания - 18 [7; 36] месяцев. Во II группу сравнения вошли

22 больных узелковым полиартериитом, серонегативные по АНЦА, медиана возраста - 51,0 [46,5; 63,0] год, медиана длительности заболевания - 24,0 [12,0; 56,0] месяца. Больные I и II группы получали лечение метотрексатом в дозе 1015 мг в неделю, по показаниям назначался преднизолон 5-10 мг в сутки. При высокой активности васкулита проводилась интенсификация лечения (пульс-терапия) с применением циклофосфана 1000 мг внутривенно однократно и метилпреднизолона в дозе 1000 мг три дня подряд.

В I группе пациентов наблюдалось поражение кожи в 67% случаев, верхних дыхательных путей - у 27% обследованных, почек - у 49% больных. Во II группе отмечено вовлечение в иммунопатологический процесс сердечнососудистой системы у 81% больных, центральной нервной системы - у 44% пациентов, периферической нервной системы - у 51% обследованных.

Для оценки активности системного васкулита использовались Бермингемская шкала активности васкулита (BVAS) и индекс повреждения васкулита (VDI), которые исходно в группах не различались: в I группе шкала BVAS составила 12 [9; 21] баллов, индекс VDI - 5 [3; 7] баллов, а во II группе соответственно - 11 [8; 16] баллов и 5 [3; 9] баллов, что характеризовало наличие у больных низкой и средней степени активности системного васкулита.

Иммунологическое исследование включало определение содержания С-реактивного белка, иммуноглобулинов А, М, G, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) к миелопероксидазе и протеиназе-3.

Содержание цитокинов в периферической крови (фактора некроза опухоли-альфа (TNF-a), интерферона-гама (IFN-y), антагониста рецептора интерлейкина-1 (IL-lra), IL-lp, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-10, IL-12, IL-13, IL-15, IL-17), а также уровней хемокинов (IL-8, эотаксина (Eotaxin), интерферон-индуцируемого протеина (IP-10), моноцитарного хемоатграктантного белка-1 (МСР-1), макрофагального воспалительного протеина-la (МПМа), макрофагального воспалительного протеина-ip (MIP-

IP), Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted (RANTES)) и факторов роста (фактора роста фибробластов (FGF), гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF), гранулоцитарно-макрофагалыюго колониестимулирующего фактора (GM-CSF), тромбоцитарного фактора роста (PDGF-BB), васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) в группах изучалось методом проточной флюориметрии.

Содержание матричной РНК хемокинов (Eotaxin, Eotaxin-2, IL-8, MlP-la, MIP-ip, RANTES) и хемокиновых рецепторов (CCR1, CCR3, CCR5, CXCR1, CXCR2) в периферической крови определялось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Полученные результаты экспрессии матричной РНК хемокинов и хемокиновых рецепторов были оценены относительно р-актина (полуколичественная оценка ПЦР).

Полученные данные обработаны с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 8.0). Применялись непараметрические методы: критерии Манна-Уитни, Вилкоксона, Хи-квадрат Пирсона, Мак-Немара, ANOVA Краскелла-Уоллиса. Проведен корреляционный анализ по методикам Пирсона и Спирмена. Критерием статистической достоверности выводов мы считали принятую в медико-биологаческих исследованиях величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При изучении провоспалительных цитокинов был выявлен более высокий уровень IL-6 у пациентов I и П групп - 6,2 [3,8; 10,7] пг/мл и 4,3 [2,3; 8,6] пг/мл соответственно, по сравнению с его содержанием у обследованных контрольной группы - 1,8 [1,5; 2,8] пг/мл (р<0,05). Уровень IL-lp у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами, в отличие от больных II группы, был достоверно выше - 0,47 [0; 1,46] пг/мл, чем в группе контроля 0,02 [0; 0,2] пг/мл. Содержание фактора некроза опухоли-а в крови пациентов I, II группы и контрольной группы лиц статистически значимо не различалось. Можно полагать, что при АНЦА-ассоциированных системных васкулитах и

узелковом полиартериите в развитии и поддержании иммуновоспалительного процесса важную роль играют 1Ь-6 и 1Ь-1р.

Уровни противовоспалительных цитокинов (1Ь-10 и антагонист рецептора к 1Ь-1) оказались выше у больных I группы по сравнению с контрольной группой лиц и составили соответственно 1,15 [0,23; 3,29] пг/мл и 224 [124; 388] пг/мл. Достоверных различий между содержанием 1Ъ-10 и антагониста рецептора к 1Ь-1 у обследованных I и II групп выявить не удалось. Можно полагать, что повышение продукции 1Ь-10 и антагониста рецептора к 1Ь-1 у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами явилось закономерной реакцией иммунной системы в ответ на повышенное содержание провоспалительных цитокинов (1Ь-1(3 и 1Ь-6).

У больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами, в отличие от пациентов с узелковым полиартериитом, был выявлен достоверно более высокий уровень 1Ь-2 и интерферона-гама - 4,7 [2,9; 9,3] пг/мл и 26,9 [16; 38,5] пг/мл, по сравнению с группой контроля, что свидетельствует об активации ТЫ.

Уровни 1Ь-4 и ГЬ-5 оказались значимо выше у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами, по сравнению с контрольной группой, при этом наблюдался достоверно более высокий уровень 1Ь-5 у пациентов I группы - 1,9 [1,5; 28] пг/мл, по сравнению с больными узелковым полиартериитом - 0,9 [0,1; 2,1] пг/мл (р=0,03).

Было также установлено, что уровень стимулятора пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов - 1ИЗ, был значимо выше у обследованных I и II групп, чем в группе контроля и составил 4,9 [1,7; 12,8] пг/мл и 3,9 [0; 6,6] пг/мл. На основании полученных данных можно полагать, что АНЦА-ассоциированные системные васкулиты имеют общие механизмы нарушения иммунорегуляции, характеризующиеся активацией ТЪ2.

Обращает на себя внимание достоверно более высокий уровень 1Ь-17 у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами - 15,9 [7,8; 20,5] пг/мл, по сравнению с контрольной группой лиц - 7,1 [5,3; 12,7] пг/мл (р<0,05).

и

В настоящее время 1Ь-17, продуцируемому ТЪ 17, отводится важное значение в развитии аутоиммунной патологии.

Содержание 1Ь-12, основного регулятора Т-клеточного звена иммунной системы, было значимо выше у больных I и II групп - 4,3 [2,5; 6,3] пг/мл и 3,1 [1,7; 4,1] пг/мл соответственно, чем в контрольной группе - 1,9 [0,9; 2,6] пг/мл, причем у пациентов с АНЦА-ассоциированными системными васкулитами концентрация его оказалась выше, чем у больных узелковым полиартериитом (р<0,05). Уровни стимуляторов гемопоэза и предшественников костномозговых лимфоцитов - 1Ь-7 и 1Ь-9, а также 1Ь-15, были значимо выше в I группе по сравнению с группой контроля (р<0,05). У пациентов с узелковым полиартериитом содержание этих цитокинов в сыворотке крови существенно не отличалось от показателей нормы.

Известно, что АНЦА-ассоциированные системные васкулиты и узелковый полиартериит относятся к гипоиммунным, поэтому более высокие уровни цитокинов (1Ь-2, 1Ь-5, П-4, 1Ь-7, 1Ь-9, П.-13, 1Ь-15 и И-17) у обследованных I группы, скорее всего, имеют прямую связь с формированием антинейтрофильных цитоплазматаческих антител.

Таким образом, на основании полученных результатов можно полагать, что при первичных системных некротизирующих васкулитах регуляция иммуновоспалительного процесса имеет общие закономерности, однако у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами наблюдается увеличение уровней цитокинов ТЫ, ТЬ2, ТЫ7 клеток, а у пациентов с узелковым полиартериитом отмечается только увеличение уровней 1Ь-6,1Ь-9 и И-13.

Уровень гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (вМ-СБЕ) у обследованных I и II групп был статистически выше по сравнению с группой контроля и составил 9,9 [5,7; 16,3] пг/мл и 9,9 [5,7; 16,3] пг/мл соответственно. Нам также удалось установить значимо более высокий уровень васкулоэндотелиального фактора роста (УЕвР) у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами и пациентов с узелковым

полиартериитом - 10,2 [6,5; 12,8] пг/мл и 6,9 [4,4; 18,4] пг/мл. Таким образом, полученные данные подтверждают важную роль ОМ-СвБ в стимуляции макрофагального звена иммунной системы и УБОР в неоангиогенезе при иммуновоспалительном процессе, который лежит в основе диффузных заболеваний соединительной ткани, в том числе первичных системных некротизирующих васкулитов.

При оценке хемокиновой регуляции удалось установить, что у больных I и II групп наблюдалось статистически значимое повышение уровней таких хемокинов, как эотаксин (ССЫ 1/Ео1ахт), интерферон-индуцируемый протеин (СХС1Л0/1Р-10), макрофагальный воспалительный протеин-1р (ССЬ4/М1Р-1р) и интерлейкин-8 (СХСЬ8ЛЬ-8) по сравнению с группой контроля. Статистически значимых различий в содержании исследуемых хемокинов между группами больных выявить не удалось (табл.1).

Таблица 1

Уровни хемокинов в крови у больных I и II групп, Ме [Ь(3; Н<3]

Показатель, пг/мл Группа контроля (п=20) I группа (п=49) II группа (п=36) Рг-з Р2-4 Рэ-4

1 2 3 4 5 6 7

ССЬ2/МСР-1 0,12 [0,09; 0,15] 0,17 [0,14; 0,22] 0,14 Г0.11; 0,221 0,002 >0,05 >0,05

С<ХЗ/М1Р-1а 3,2 Г3,0; 3,6] 4,1 Г3,3; 5,2] 3,4 Г2,7; 4,41 0,07 >0,05 >0,05

ССЬ4/МР-1Р 11,0 Г8,2; 13,3] 19,1 Г16,6; 26,1] 15,6 [13,3; 19,9] 0,00008 0,005 >0,05

ССЬ5/11АКГЕ8 144,1 Г142.5; 149,1] 150,3 Г146,5; 153,51 146,1 [144,1; 150,9] 0,008 >0,05 0,06

ССЫ 1/Ео1ахт 7,7 [6,7; 10,0] 19,7 [15,6; 25,3] 17,9 [12,3; 26,81 0,00002 0,0001 >0,05

СХСЬ8/1Ь-8 0,7 [0,5; 1,4] 1,9 П,5; 2,81 1,5 [1,2; 2,9] 0,00003 0,002 >0,05

СХСЫОЛР-Ю 45,6 Г32,4; 53,2] 130,7 [102,4; 274,91 115,9 Г73,5; 201,4] 0,00001 0,00003 >0,05

Повышение уровня указанных хемокинов ведет к усилению хемотаксиса Т-лимфоцитов, макрофагов и гранулоцитов в очаг воспаления. Учитывая тот факт, что в нашем исследовании активность васкулита в группах

соответствовала низкой и средней степени, то полученные данные свидетельствуют о важной роли хемокинов в инициации и поддержании иммуновоспалительного процесса в пораженных органах и тканях у больных первичными системными некротизирующими васкулитами.

Для уточнения особенностей хемокиновой регуляции был изучен уровень экспрессии матричной РНК хемокинов и хемокиновых рецепторов методом ПЦР. У больных I и II групп экспрессия мРНК эотаксина-2 (ССЬ24/Ео1ахт-2), интерлейкина-8 (СХСЬ8/1Ь-8), макрофагального воспалительного протеина-1(3 (ССЬ4/М1Р-1р) и ССЬ5Л1АШБ8 была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой лиц, причем уровень экспрессии мРНК эотаксина (ССЫ 1/Ео1ахт) и макрофагального воспалительного протеина-1а (ССО/М1Р-1а) у пациентов с узелковым полиартериитом, в отличие от обследованных I группы, была также значительно ниже, чем в группе контроля (р<0,05).

При исследовании экспрессии мРНК хемокиновых рецепторов удалось установить более высокий уровень мРНК ССЯ-З у больных узелковым полиартериитом - 93,7 [85,7; 101,3], по сравнению с контрольной группой - 80,6 [68,8; 86,4] (р<0,05). Достоверных различий между уровнями экспрессии мРНК других хемокиновых рецепторов у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами и узелковым полиартериитом по сравнению с контрольной группой лиц выявлено не было.

Таким образом, полученные данные о низкой экспрессии мРНК хемокинов в сочетании с их высокими уровнями в крови больных I и II групп, дают основание полагать, что такое несоответствие обусловлено нарушением этапов синтеза и продукции указанных хемокинов у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами и узелковым полиартериитом.

Нами были также изучены взаимосвязи клинико-иммунологических показателей с распространенностью поражений органов и систем у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами и узелковым полиартериитом. Больные I и II групп были распределены в подгруппы в зависимости от количества пораженных органов и систем (менее 3-х органов и

систем и более 3-х органов и систем). У пациентов с АНЦА-ассоциированными системными васкулитами и узелковым полиартериитом наблюдалось чаще поражение 3-х и более органов и систем - 67% и 56% соответственно.

При анализе клинико-иммунологических взаимосвязей у больных I группы с поражением 3-х и более органов и систем выявлен более высокий уровень фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-13 и макрофагального воспалительного протеина-Iß (CCL4/MIP-lß) - 12,9 [6,3; 24,9] пг/мл, 8,9 [2,5; 15,1] пг/мл и 4,2 [3,4; 5,3] пг/мл соответственно, чем у пациентов с вовлечением в иммунопатологический процесс менее 3-х органов и систем (р<0,05). На основании полученных данных нам удалось выявить закономерность: чем большее количество органов и систем вовлечено в иммунопатологический процесс, тем выше продукция указанных цитокинов, при этом статистически значимо наблюдается повышение активности васкулита по шкале BVAS по сравнению с менее распространенным поражением органов и систем (р<0,05).

У больных узелковым полиартериитом значимо более высокий уровень СОЭ был установлен у пациентов при поражении 3-х и более органов и систем, а статистически достоверных различий по уровням цитокинов и хемокинов нам выявить не удалось.

При изучении взаимосвязей между степенью активности васкулита по шкале BVAS и клинико-иммунологическими показателями у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами и узелковым полиартериитом, было проведено разделение шкалы BVAS по количеству баллов - от 0 до 14, от 15 до 30 и более 30 баллов. В I и II группах преобладали пациенты с низкой активностью васкулита по BVAS 0-14 баллов - 61% и 69% обследованных соответственно.

В группах пациентов с АНЦА-ассоциированными системными васкулитами с активностью иммуновоспалительного процесса по шкале BVAS 15-30 и более 30 баллов наблюдались значимые повышения индекса VDI и СОЭ по сравнению с больными, имевшими BVAS менее 14 баллов (р<0,05). У больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами с BVAS 15-30

баллов отмечались более высокие уровни ЦИК, С-реактивного белка и АНЦА к миелопероксидазе по сравнению с группой больных с BVAS 0-14 баллов, причем указанные показатели не имели статистически значимых различий в группе пациентов с BVAS более 30 баллов по сравнению с больными с низкой активностью васкулита- 0-14 баллов, что, вероятно, было связано с небольшим количеством пациентов в этой группе (п=5).

У больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами с BVAS более 30 баллов наблюдалось значительное снижение CXCL10/IP-10 - 100,9 [76,8; 100,9] пг/мл, по сравнению с группами больных с BVAS 15-30 баллов -157,9 [105,8; 274,9] пг/мл и BVAS менее 30 баллов - 154,3 [116,0; 377,1] пг/мл, что может быть связано с увеличением продукции основных провоспалительных и регуляторных интерлейкинов.

Изучение взаимосвязей между степенью активности васкулита и клинико-иммунологическими показателями у больных узелковым полиартериитом позволило нам выявить закономерность - чем выше была активность васкулита по BVAS, тем больше увеличивались уровни СОЭ, С-реактивного белка и моноцитарного хемоагграктантного белока-1 (р<0,05).

Учитывая полученные данные, можно полагать, что у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами и узелковым полиартериитом при увеличении активности васкулита происходит перераспределение механизмов иммунного ответа с хемокинового звена на повышение продукции провоспалительных и регуляторных цитокинов при нарушении этапов синтеза и продукции хемокинов.

Важным представлялось сравнить информативность шкалы BVAS и индекса VDI для оценки активности васкулита. Было проведено разделение индекса VDI по количеству баллов - 0-10 и более 10 баллов. В I и II группах наблюдалось преобладание больных с низкой активностью васкулита по индексу VDI - 88% и 83% соответственно.

У больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами с VDI более 10 баллов отмечалось статистически значимое повышение

Бермингемской шкалы активности васкулита (ВУАБ), СОЭ, С-реактивного белка, антинейтрофильных цитоплазматических антител к протеиназе-3, интерлейкина-4 и тромбоцитарного фактора роста по сравнению с группой пациентов, имевших УТЛ от 0 до 10 баллов (р<0,05).

Кроме того, уровень ССЬб/ЯАМТЕБ у больных I группы, имевших более 10 баллов, оказался значимо ниже 143,6 [143,4; 146,4] по сравнению с пациентами, имевшими УБ1 менее 10 баллов 151,1 [147,2; 153,5], что подтверждает положение о том, что при увеличении активности иммуновоспалительного процесса наблюдается активация цитокинового звена и снижается уровень хемокинов (р<0,05).

У больных узелковым полиартериитом по мере нарастания активности васкулита по индексу УГ)1 более 10 баллов статистически значимо увеличивались показатели Бермингемской шкалы активности васкулита (ВУАБ), СОЭ, С-реактивного белка по сравнению с группой пациентов, имевших \ПЭ1 от 0 до 10 баллов. Интересным оказался тот факт, что при увеличении активности узелкового полиартериита по индексу УЕ>1 происходило снижение уровней интерлейкина-15 и фактора некроза опухоли-о. Так, у больных II группы с индексом У1Э1 более 10 баллов уровень ЮТ-а составил 6,2 [5,9; 8,2] пг/мл, а у пациентов с УБ1 от 0 до 10 баллов - 10,2 [6,9; 12,6] пг/мл. Полученные данные, возможно, объясняются потреблением указанных цитокинов на уровне локального воспалительного процесса.

Как и у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами, у пациентов с узелковым полиартериитом наблюдалось статистически значимое снижение продукции моноцитарного хемоатграктантного белка-1 и эотаксина, что также является подтверждением предположения о том, что первичные системные некротизирующие васкулиты имеют общие механизмы нарушения иммунорегуляции.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами имеется достаточно четкая взаимосвязь между показателями ВУАв и УТ)1, хотя индекс \Т>1 оказался более

информативным, чем BVAS. Более того, с помощью данного индекса было подтверждено то предположение, что по мере нарастания активности васкулита происходит снижение активности хемокинов и повышение продукции провоспалительных и регуляторных цитокинов.

Сопоставление информативности VDI и BVAS у больных первичными системными некротизирующими васкулитами включало проведение корреляционного анализа. У больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами наблюдались прямые корреляционные взаимосвязи шкалы BVAS с уровнями СОЭ, ЦИК, С-реактивного белка, а также антинейтрофильных цитоплазматических антител к протеиназе-3 и миелопероксидазе. Индекс VDI в этой группе также коррелировал с СОЭ, ЦИК, С-реактивным белком, IgA, IgG, а также с провоспалительными цитокинами IL-lp, TNF-a, регуляторными цитокинами IL-2, IL-7, IL-9, IL-12, IL-13 и интерфероном-гама. Имелась обратная корреляционная связь между VDI и содержанием интерлейкина-4 и антагониста рецептора к интерлейкину-1 (IL-lra). Увеличение VDI коррелировало с повышением концентраций гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов, тромбоцитарного фактора роста и с такими хемокинами, как макрофагальный воспалительный протеин-ip и эотаксин.

У больных узелковым полиартериитом шкала BVAS имела прямую корреляционную связь с уровнями СОЭ, С-реактивного белка, а также обратную корреляцию с уровнем эритроцитов и гемоглобина. Индекс VDI у больных II группы прямо коррелировал с СОЭ и макрофагальным воспалительным протеином-ip и обратно коррелировал с уровнями иммуноглобулина М.

Таким образом, на основании полученных данных можно полагать, что Бермингемская шкала активности васкулита (BVAS) и индекс повреждения васкулита (VDI) являются высокоинформативными методами оценки активности васкулита. Однако, учитывая тот факт, что индекс VDI в I группе больных имел большее число корреляционных взаимосвязей по сравнению с

BVAS, можно полагать, что VDI является более информативным методом для определения активности васкулита. Данный факт, возможно, объяснить тем, что этот индекс оценивает активность васкулита за больший промежуток времени, чем В VAS.

Заключительным этапом нашего исследования было изучение влияния иммуносупрессивной терапии на показатели активности по BVAS и VDI у больных первичными системными некротизирующими васкулитами. В зависимости от вида терапии больные были подразделены в подгруппы в зависимости от вида терапии (табл. 2).

Таблица 2

Динамика BVAS и VDI у больных АНЦА-ассоциированными системными

васкулитами на фоне иммуносупрессивной терапии, Ме [LQ; HQ]

Показатель Метотрексат + преднизолон Р2-3 Метотрексат + преднизолон + Р5-6

пульс -терапия

исходно (п=12) через 1 месяц (п=12) исходно (П=6) через 1 месяц (п=6)

1 2 3 4 5 6 7

BVAS, 13 9 0,005 17 12 0,04

баллы ГИ;241 Г6; 131 [12; 24] [8; 13]

VDI, 11 9 >0,05 15 14 >0,05

баллы [9; 151 [7; 121 [12; 19] [И; 16]

У больных I группы, получавших терапию метотрексатом и преднизолоном, активность васкулита по шкале BVAS исходно была низкой и через один месяц достоверно снизилась с 13 [11; 24] баллов до 9 [6; 13] баллов (р<0,05). На фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в сочетании с пульс-терапией исходно активность васкулита по ВУАБ была средней степени -17 [12; 24] баллов, а через один месяц на фоне лечения наблюдалось снижение индекса ВУАв до 12 [8; 13] баллов, что соответствовало низкой степени активности васкулита (р<0,05). В группе больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами статистически достоверных различий динамики индекса исходно и через один месяц в группах больных, получавших разные методы лечения, выявлено не было.

У больных узелковым полиартериитом на фоне терапии метотрексатом и преднизолоном достоверной динамики ВУАБ и УЕ>1 исходно и через один месяц установить не удалось (табл. 3).

Таблица 3

Динамика ВУАБ и \Т)1 у больных узелковьм полиартериитом фоне иммуносупрессивной терапии, Ме [Ь(2; НСД

Показатель Метотрексат + преднизолон Рм Метотрексат + преднизолон + Р3-6

пульс -терапия

исходно (п=5) через 1 месяц (п=5) исходно (п=5) через 1 месяц (п=5)

1 2 3 4 5 6 7

BVAS, 8 8 >0,05 17 12 0,01

баллы [8; 91 Г7; 81 [15:241 [9; 131

VDI, 5 5 >0,05 7 5 0,03

баллы 13; 71 [5; 7] [5; 11] Г4;9]

Однако мы выявили статистически достоверное снижение В VAS с 17 до 12 баллов и VDI - с 7 до 5 баллов у больных II группы, получавших лечение метотрексатом и пульс-терапию циклофосфаном и метилпреднизолоном.

Таким образом, на основании полученных данных можно полагать, что Бермингемская шкала активности васкулита (BVAS) и индекс повреждения васкулита (VDI) являются высокоинформативными показателями при исследовании активности первичных системных некротизирующих васкулитов, причем на основании динамики их изменений можно проводить оценку эффективности иммуносупрессивной терапии больных данными формами патологии.

ВЫВОДЫ

1. При микроскопическом полиангиите, гранулематозе Вегенера, синдроме Черджа-Стросс наблюдается повышение содержания цитокинов ТЫ, 1Ъ2, ТЫ 7 клеток, а у больных узелковым полиартериитом отмечается увеличение уровней лишь 1Ь-б, 1Ь-9 и ГЬ-13.

2. У больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами с увеличением активности заболевания наблюдается повышенное содержание хемокинов и низкий уровень синтеза хемокинов, что может свидетельствовать о перераспределении механизмов иммуновоспалительного процесса с хемокинового звена на повышение продукции провоспалительных и регуляторных цитокинов.

3. В группе больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами увеличение уровней провоспалительных и регуляторных цитокинов, а также хемокинов сопровождается вовлечением в иммунопатологический процесс большего числа органов и систем, чем у пациентов с менее выраженным повышением активности заболевания.

4. При узелковом полиартериите активность иммуновоспалительного процесса имеет прямые взаимосвязи с распространенностью поражения различных органов и систем, а также уровнями моноцитарного воспалительного белка - 1, эотаксина и С-реактивного белка.

5. У больных первичными системными некротизирующими васкулитами ВУАБ и \Т)1 имеют прямые корреляционные взаимосвязи с уровнями провоспалительных, регуляторных цитокинов, а также активностью иммуновоспалительного процесса.

6. Лечение больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами метотрексатом или метотрексатом в сочетании с пульс-терапией циклофосфаном и метилпреднизолоном ведет к снижению активности заболевания и показателей ВУАБ, а у пациентов с узелковым полиартериитом уменьшение индекса УБ1 наблюдается только под влиянием пульс-терапии циклофосфаном и метилпреднизолоном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровней цитокинов (IL-6, IL-ip, IL-2, IL-4) и хемокинов (CCLll/Eotaxin, CCL4/MIP-1P), наряду с индексами BVAS и VDI, дает возможность более достоверно оценивать активность первичных системных некротизирующих васкулитов.

2. Шкалы BVAS и VDI могут использоваться для оценки снижения активности системного васкулита под влиянием иммуносупрессивной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Долгих C.B. Особенности поражения органов дыхания при некоторых вариантах системных васкулитов / C.B. Долгих, В.И. Мазуров // Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации терапевтов. - 2006. - Т. 3, № 5-6. - С. 3744.

2. Долгих C.B. Иммунологическая характеристика ANCA-ассоциированных системных васкулитов / C.B. Долгих, В.И. Мазуров // Омский научный вестник. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири». - 2007. - №3(61). - Прил. - С. 194-195.

3. Долгих C.B. Системные васкулиты. Глава в руководстве для врачей / В.И. Мазуров, C.B. Долгих // Диффузные болезни соединительной ткани / под ред. В.И. Мазурова - СПб.: СпецЛит, 2009. - С. 133-152.

4. Долгих C.B. Бронхиальная астма и синдром Черджа-Стросс / C.B. Долгих, В.И. Мазуров // Российский аллергологичбский журнал. - 2009. - №3. Вып.1.-С. 91.

5. Долгих C.B. Клинико-иммунологическая характеристика системных васкулитов / C.B. Долгих, В.И. Мазуров // Аллергология и иммунология. -2009. - Т.10, № 2. - С.224.

6. Долгих C.B. Особенности поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах / C.B. Долгих, O.A. Воробьева, В.И. Мазуров // Нефрология. - 2009. - Т.13, № 2. - С.35- 41.

7. Долгих C.B. Оценка активности системных васкулитов / C.B. Долгих, В.И. Мазуров // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. -

№2/1. —С.101.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела

СРБ — С-реактивный белок

мРНК — матричная РНК

Thl —Т-хелперы первого типа

Th2 — Т-хелперы второго типа

IL — интерлейкин

DL-lra —антагонист рецептора IL-1

TNF-a — фактор некроза опухоли-альфа

IFN-y — интерферон-гама

FGF — фактор роста фибробластов

G-CSF — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

GM-CSF — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

VEGF — васкулоэндотелиальный фактор роста

PDGF-BB — тромбоцитарный фактор роста ВВ

МСР-1 — моноцитарный хемоаттрактантный белок-1

MIP-1 a — макрофагальный воспалительный протеин-1 a

MIP-1 р — макрофагальный воспалительный протеин-1 р

IP-10 — интерферон-индуцируемый протеин-10

RANTES — Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted

Eotaxin — эотаксин

Eotaxin-2 —эотаксин-2

Подписано в печать 09.11.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 586. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д. 41.