Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические и диагностические особенности геморрагического васкулита

На правах рукописи

ФАЗЛЫЕВ МАРАТ МАДАРИСОВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.39- ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Бакиров Ахат Бариевич доктор медицинских наук, профессор Баранов Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович доктор медицинских наук, профессор Давлетшин Рашит Ахметович доктор медицинских наук, профессор Лесняк Ольга Михайловна

Ведущее учреждение: «Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_ 2004г. на заседании

диссертационного совета Д.208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу : 450000, г.Уфа, улЛенина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Г.Х.Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Геморрагический васкулит- наиболее часто встречающийся системный васкулит, распространенность которого в мире составляет 13,5-25 случаев на 100 тыснаселения в год (В.М. Ansell et al., 1996;

C. Balmelli et al.,1996; S.Mrusek, 2004). В России на 100 тыс. детского населения приходится 23-25 случаев заболевания (М.С. Игнатова с соавт.,1994; А.В.Папаян,1995; А.В.Мазурин с соавт.,1996).

Геморрагический васкулит (ТВ) чаще встречается у детей, у которых он зачастую протекает как острое самоизлечивающееся заболевание (А.В.Папаян, 1995; ЕЛ.Насонов с соавт.,1999; Е.Г. Кикинская, 2000;

D.Ekoukou, 1997). Летальность при ГВ обычно связана с развитием почечной недостаточности и не превышает 1-2%.

В последние годы наблюдается общая тенденция к росту заболеваемости геморрагическим васкулитом с увеличением его распространенности среди взрослого населения. Отмечается склонность к хролизации процесса, увеличению встречаемости тяжелых форм заболевания - абдоминальных и почечных, протекающих с выраженными нарушениями гемореологии и развитием ДВС крови (З.С. Баркаган, 1988,1993; Т. ГЛлахута с соавт.,1996; Т.А.Нагаева, 1997; A.I.Ameal Guirado, J.Montes Santiago, 2004).

В последние десятилетия был достигнут определенный прогресс в изучении геморрагического васкулита, в том числе и в нашей стране (А.А.Баранов, 1996, 1999; Э.К.Петросян, 1999; О.Г.Кривошеев, 1999; О.ККолесникова, 1999; А.В.Аршинов, 2000; О.В.Бажина, 2000; Н.В.Романова, 2001 и др.), однако многие патогенетические механизмы, лежащие в основе поражения сосудистой стенки при васкулитах еще не раскрыты полностью.

Так, например, важную роль в запуске иммунологических процессов и развитии воспалительной реакции играют межклеточные молекулы адгезии (ММА), регулирующие взаимодействие между иммунокомпетентными и эндотелиальными клетками (С.Равид,1994; CD.Wegner et al., 1991). Существенное значение в патогенезе иммунокомплексных заболеваний придается процессам дестабилизации клеточных мембран за счет активации свободнорадикальных процессов (Е.Б.Меньшикова с соавт.,1991; Ю.А.Владимиров,1999; G. Demircinc et al. 1998; H.L.Rittner et al.,1999). Патобиохимические процессы, происходящие в эритроцитах, во многом определяют реологические свойства крови. Процесс повреждения сосудистой стенки приводит к активации системы гемостаза с развитием гемореологических нарушений и нарушениям трофики органов и систем (З.С. Баркаган, 1988,1993; З.С. Алекберова, 2000; А.В. Аршинов, 2000).

Несмотря на актуальность проблемы, иммунологические механизмы повреждения сосудистого эндотелия, роль межклеточных молекул адгезии,

процессы активации перекисного окисления липидов и запуск механизмов внутрисосудистого свертывания крови во многом остаются недостаточно изученными, особенно во взаимосвязи друг с другом, а немногочисленные данные литературы достаточно противоречивы. Все эти аспекты определили цель и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Установить роль клинико-иммунологических и гемостазиологических нарушений при геморрагическом-васкулите в зависимости от клинических форм и на основе полученных данных обосновать патогенез заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности клинического течения геморрагического васкулита у взрослых.

2. Исследовать межклеточные молекулы адгезии (УСАМ-1, VAP-1, L- селектин) и иммунный статус у больных геморрагическим васкулитом, изучить связь межклеточных молекул адгезии с клиническими и лабораторными проявлениями болезни.

3. Определить роль эритроцитов в механизмах нарушений реологических свойств крови у больных геморрагическим васкулитом и реализации связи между ПОЛ и гемостазом.

4. Оценить состояние системы гемостаза и внутрисосудистое свертывание крови при геморрагическом васкулите.

5. Исследовать процессы свободнорадикалъного окисления липидов при геморрагическом васкулите, определить их клинико-патогенетическое значение.

6. Определить роль нарушений иммунной системы, гемостаза, гемореологии и ПОЛ в патогенезе геморрагического васкулита, выделить факторы, участвующие в поражении сосудистой стенки, и выявить взаимосвязи между ними.

7. Предложить информативные тесты определения предикторов обострений заболевания.

8. Оценить влияние препаратов, используемых при лечении геморрагического васкулита на свободнорадикальные процессы в модельных системах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые в России с помощью современных методов изучены наиболее чувствительные и специфические маркеры активации эндотелия -межклеточные молекулы адгезии при геморрагическом васкулите. Показано, что для острой фазы воспаления характерно повышение уровней ^АМ-1, VAP-1, L-селектина, а для хронических форм - ^АМ-1 и VAP-1. Установлена связь гиперэкспрессии межклеточных молекул адгезии с клинической (ИКАВ)

и лабораторной (СРБ) активностью васкулита, поражением почек и желудочно-кишечного тракта. Установлено, что сохраняющееся повышение уровней межклеточных молекул адгезии при клинической ремиссии заболевания можно рассматривать как предикторы обострения и хронизации процесса.

Выявлены особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у взрослых: частота хронизации заболевания - у 62,6 % обследованных больных и поражение почек - у 23,3%. Установлены особенности течения почечного синдрома, который у 56,8% пациентов имел транзиторный характер длительностью до 3-4 недель, а у 43,2% - приобретал хроническое течение.

Установлено, что геморрагический васкулит сопровождается различными нарушениями в иммунной системе - супрессией неспецифической резистентности, а также дисфункцией Т- и В-клеточного звеньев иммунитета при остром и хроническом течении болезни.

Показаны механизмы гемореологических нарушений в виде уменьшения деформируемости и нарушения функций мембран эритроцитов, изменения АТФ-аз, гиперагрегации эритроцитов.

Определены нарушения системы гемостаза в зависимости от клинической формы заболевания, выявлены гипер- и гипокоагуляционные сдвиги, доказано снижение противотромботической активности сосудистой стенки и выявлено повышенное содержание продуктов биотрансформации фибриногена при этом васкулите.

Установлены особенности процессов ПОЛ при геморрагическом васкулите методом люминолзависимой хемилюминесценции крови. При этом выявлено 2-4,5- кратное увеличение свечения при всех формах васкулита. Определены особенности взаимосвязи процессов свободнорадикального окисления с нарушениями системы гемостаза.

Проведена оценка патогенетической значимости клинико-иммунных нарушений, систем гемореологии, ПОЛ, межклеточных молекул адгезии и гемостаза в зависимости от формы и длительности течения геморрагического васкулита у взрослых. Впервые показано, что в развитии основных клинических синдромов болезни участвуют несколько взаимосвязанных между собой патогенетических механизмов, ведущими из которых являются активация межклеточных молекул адгезии и гуморального звена иммунитета, а также дисфункция эндотелия и усиление внутрисосудистой коагуляции.

Примененные в данной работе методы анализа нарушений иммунитета и гемостаза, а также результаты экспериментальных исследований в модельных системах лекарственных препаратов, применяемых при лечении геморрагического васкулита, позволили существенно расширить наши представления о конкретных механизмах развития данного васкулита,

улучшить диагностику поражения внутренних органов и обосновать патогенетическую терапию этого заболевания

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Впервые на основе комплексной оценки проведено исследование нарушений процессов иммунитета, гемостаза, гемореологии и хемилюминссценции крови у взрослых больных геморрагическим васкулитом. в зависимости от клинической формы заболевания, выделены основные звенья патогенеза заболевания, установлены особенности этих систем в развитии геморрагического васкулита.

Показано участие межклеточных молекул адгезии в возникновении и развитии васкулита, выявлены их связи с клиническими формами и активностью заболевания. Исследованы механизмы иммунных нарушений при различных клинических формах геморрагического васкулита. Впервые охарактеризована значимость повышения уровня межклеточных молекул адгезии и формирования иммунного дисбаланса при хронических рецидивирующих формах заболевания.

Показана преимущественная роль при нарушениях свертывания крови у больных геморрагического васкулита активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и депрессии противосвертывающих механизмов. Установлены механизмы влияния на эти процессы свободнорадикального окисления и гемореологических нарушений, усугубляющих микроциркуляторные сдвиги и поддерживающих дальнейшее напряжение свертывающей системы. Выявлено наличие у больных с тяжелыми формами васкулита значительных гипер- и гипокоагуляционных изменений гемостаза с развитием ДВС крови.

Для ранней диагностики дисфункции сосудистой стенки, выраженности активности воспалительного процесса и в качестве предикторов развития обострения, в том числе поражения почек, предложено определение уровня межклеточных молекул адгезии, агрегации тромбоцитов и эритроцитов, активности и антигена фактора Виллебранда, РФМК, Д-димера, люмиползависимой хелюминесценции крови.

Экспериментальным путем установлено протективное антиоксидантное действие исследованных препаратов базисной терапии геморрагического васкулита.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Повышенные уровни молекул адгезии отражают активацию эндотелиальных клеток при геморрагическом васкулите и значимо (р<0,05) увеличиваются при генерализованном процессе с поражением почек и желудочно-кишечного тракта. Повышение sL-селектина преимущественно

встречается в острой фазе воспаления, а гиперпродукция sVCAM-1, sVAP-1 как при остром, так и при хроническом течении заболевания.

2. Геморрагический васкулит характеризуется значительными изменениями в иммунной системе, зависящими от клинической формы, степени активности и длительности заболевания.

3. При геморрагическом васкулите выявляются структурно-функциональные нарушения эритроцитов с гиперагрегацией, которые способствуют развитию гемореологических нарушений.

4. Для геморрагического васкулита характерна преимущественная активация сосудисто-тромбоцитарного и в меньшей степени плазменно-коагуляционного гемостаза на фоне депрессии антикоагулянтной системы и ферментативного фибринолиза.

5. У больных геморрагическим васкулитом выявляется активация процессов свободнорадикального окисления, максимально выраженная при почечной форме и рецидивирующем течении.

6. Препараты, применяемые в качестве патогенетической терапии при геморрагическом васкулите проявляют антиоксидантные эффекты в различных модельных системах.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения работы легли в основу учебно-методических пособий для студентов, курсантов ИПО и врачей-терапевтов «Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)» (Уфа, 2001), «Рекомендации по проведению гепаринотерапии» (Уфа, 2001), «Диагностические критерии ревматических заболеваний» (Уфа, 2002). Все апробированные методы исследований внедрены в клинико-лабораторные службы Республиканской клинической больницы им.Г.Г-Куватова, больницы № 5 города Уфы, госпиталя МВД РБ. Терапия больных системными васкулитами дополнена методами коррекции систем иммунитета, гемостаза, ПОЛ в терапевтических и ревматологических отделениях ЛПУ г.Уфы. Материалы работы включены в учебный процесс по теме «Васкулиты» для студентов лечебного факультета и курсантов института последипломного обучения Государственного образовательного учреждения Башкирского государственного медицинского университета по курсам «Избранные вопросы внутренних болезней» и «Избранные вопросы ревматологии».

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследований представлены в 23 печатных работах.

Основные положения диссертации доложены: на V-VI всероссийских конференциях по изучению тромбозов, геморрагии и патологии сосудистой стенки (Москва, 2001, 2002), III съезде ревматологов России (Рязань, 2001),

Межрегиональной научно-практической конференции (Уфа, 2000), конференции научного общества нефрологов России (Уфа, 2001), Республиканской конференции "Заболевания опорно-двигательного аппарата. Диагностика и лечение" (Уфа, 2003), научно-практической конференции Главного госпиталя МВД России (Москва, 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 225 страницах, состоит из введения, 8 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 20 таблицами и 41 рисунком. Указатель литературы содержит 435 источников, из них 262 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть работы выполнена в ревматологическом отделении (зав. отделением Р.Г.Камалова) РКБ им.Г.Г.Куватова (гл. врач,к.м.н. З.Я.Муртазин), терапевтических отделениях ГКБ № 5 г.Уфы (гл.врач Е.В.Нелюбин). Исследования проводились в иммунологической (к.м.н. Д.Р.Вагапова), гормональной (СА.Домрачева), коагуологической (Н.Х.Уметбаева) лабораториях РКБ им.ГХ.Куватова, ЦНИЛ (зав. доцент, к.м.н. Д.В.Пахомов) БГМУ, лаборатории клинической иммунологии (д.м.н., профессор А.А.Баранов) МСЧ Ново-Ярославльского НПЗ (гл. врач д.м.н., профессор А.Н.Хорев).

Материалы исследования

Обследовано 326 взрослых пациентов с кожными геморрагическими проявлениями, из которых, согласно критериям Американской коллегии ревматологов (АКР), было выделено 159 больных геморрагическим васкулитом, в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст 31±12,4 года). Из них мужчин было 74 (46,5%), женщин - 85 (53,5%). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст 32,5 ±10,7 года).

В таблице 1 представлено распределение пациентов по возрасту и полу.

Таблица 1

Частота встречаемости геморрагического васкулита по возрасту и полу

Возраст (лет) Мужчины Женщины Всего

16-19 13 17 30

20-29 18 21 39

30-39 20 17 37

40-49 14 18 32

50-59 7 9 16

60-69 2 3 5

Всего 74 85 159

а

Диагноз геморрагического васкулита (ГВ) выставлялся на основании классификационных критериев АКР (J.A. Mills et al., 1990) и критериев Н.П.Шилкиной с соавт. (1994).

Дифференциальный диагноз проводился с изолированным кожным лейкоцитокластическим васкулитом, эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом, макроглобулинемической пурпурой Вальденстрема, болезнью Верльгофа и вторичными геморрагическими васкулитами (при онкологических заболеваниях, инфекционном- эндокардите, сепсисе, туберкулезе, диффузных болезнях соединительной ткани, инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваниях и др.).

В зависимости от клинических форм и длительности заболевания все больные ГВ были разделены на 4 группы:

I группа — 41 пациент с острым (впервые возникшим) течением ГВ кожной

(purpura simplex) и кожно-суставной форм (purpura reumatica). Синдромы: кожный и кожный + суставной.

II группа — 58 больных с длительным (более нескольких лет) хроническим

рецидивирующим течением (с ежегодными обострениями) ГВ кожной и кожно-суставной форм. Синдромы: кожный и кожный + суставной.

III группа - 23 пациента с абдоминальной формой (purpura abdominalis) ГВ.

Синдромы: кожный + абдоминальный и кожный + суставной + абдоминальный.

IV группа - 37 больных с почечной формой (purpura renalis). Синдромы:

кожный + суставной + почечный или кожный + суставной + абдоминальный + почечный. Для определения клинической активности применялся балльный подсчет индекса клинической активности васкулита (ИКАВ) (R.F. Lugmani et al., 1994). Показатели ИКАВ у больных ГВ колебались от 1 до 25 (в среднем 6,5±4,5 с разбросом: при кожной и кожно-суставной формах - 4,2 ±2,1, абдоминальной -6,1 ±4,5, а при почечной - 11,7± 6,4).

Методы исследования При изучении иммунного статуса использовались тесты первого и второго уровней (Б.В.Пинегин, 1992; А.А. Тотолян и соавт., 1999).

Для исследования клеток использовали фракцию мононуклеаров, полученных с помощью центрифугирования в градиенте плотности фиколл -верографина, равным 1,077 г/л (Boyum, 1968). Проводилась идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки с использованием моноклональных антител (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD22, CD25, CD71, CD95, HLA DR) серии "Клонспектр" методом иммунофлюоресценции (НПЦ "МедБиоСпектр" г. Москва).

Исследование функциональной активности лимфоцитов проводили методами бластной трансформации лимфоцитов под действием ФГА (В.И.Субботина-Чукалъска1975;Н.С.Кисляк,Р.В.Ленская,1978) и торможения миграции лейкоцитов - капиллярным методом с цельной кровью (Система "МигРоСкрин" СП "Ниармедик" гМосква). Определение иммуноглобулинов классов G, А и М в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле (ГГГИмБио" г. КНовгород), по G.Mancini et al., (1965). Определение циркулирующих иммунных комплексов проводили методом осаждения в 3,75% растворе полиэтиленгликоля (м.м. 6000) по Р.В.Гудиной (1988).

Исследование неспецифической резистентности проводили при помощи фагоцитоза частиц латекса с подсчетом фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (В.В.Меньшиков, 1987; В.Л. Шишкин с соавт.,); НСТ-теста с подсчетом НСТ - показателя и индекса активации (Б.С. Нагоев, 1983; К.А.Лебедев, И.Д.Понякина,1990); активности сыворотки крови по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах СН5о-

Определение концентрации аПР-3, аМПО в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода (ИФМ) с использованием коммерческих реактивов фирмы ORGenTec Diagnostica GmbH (Германия). Концентрацию СРБ определяли твердофазным ИФМ по J.Highton и P.Hessian (1984), используя реактивы фирмы DAKO (Дания).

Исследование концентрации антигена фактора Виллебранда (ФВ:Аг) в сыворотке крови осуществлялось твердофазным иммуноферментным методом с использованием коммерческих реактивов фирмы DAKO (Дания) и международных стандартов (NIBSC, Англия) с учетом методических рекомендаций J.P.James и соавт. (1990).

Межклеточные молекулы адгезии - sVCAM-1 (молекула межклеточной адгезии сосудистого эндотелия), sVAP-1 (сосудистый адгезивный белок), sL-селектин - определяли твердофазным ИФМ с использованием коммерческих наборов Bender MedSysems BCM, согласно инструкции фирмы-изготовителя.

При исследовании системы, гемостаза, определялись следующие показатели: количество тромбоцитов фазово-контрастным методом, активность фактора Виллебранда с применением одноименных наборов фирм «Bering» (Германия) и «Ренам» (Россия). Агрегацию тромбоцитов исследовали на агрегометре «Biola 230LA-2» (НПО БИОЛА, г.Москва) по G.V. Born (1962) и З.А. Габбасову с соавт. (1989) с применением в качестве индукторов адреналина, коллагена, ристомицина (НПО «Технология-Стандарт», Россия), АДФ «Sigma» (США), агристина «Ренам» (Венгрия). Базисные коагуляционные тесты (активированное протромбиновое время (АПТВ), активированное время рекальцификации (АВР), протромбиновое время (111 Б),

тромбиновое время (ТВ), концентрация фибриногена) исследовались на коагулометрах «Fibrintaimer» (Германия) и «Минилаб-901» (Россия). Из антикоагулянтов определялись антитромбин-Ш, Протеины С и S (наборы «Behring», «Технология-Стандарт», «Ренам»); из показателей фибринолитической системы — ХПа-зависимый фибринолиз, суммарная фибринолитическая активность, плазминоген; маркеры тромбинемии - РФМК, ПДФ, Д-димер («Технология-Стандарт», «Diagnostica Stago»); уровни тромбоксана Вг, 6-кето-простагландина F1L И простагландина Ег определяли радиоиммунологическим методом (наборы «125I Tromboxane RIA Kit» (Венгрия) и «Prostaglandin E2 assau sistem» фирмы «Amersham» (Англия)).

Для оценки состояния эритроцитарного звена гемостаза определялись параметры агрегации эритроцитов: процент минимальной и максимальной агрегации, наличие второй волны агрегации, коэффициент дезагрегации (В.А.Люсов,1993).

Структурно-метаболические изменения эритроцитов оценивались по уровню ТБК-реагирующих соединений (продуктов ПОЛ) методом И.Д.Стальной, Т.Г.Гаришвили (1987); осмотическую резистентность эритроцитов (ОРЭ) определяли по методу Waugh и Asherman в модификации Н.Л.Василевской; кислотной резистентности эритроцитов (КЭР) с применением* эритрограмм по методу И.И. Гительзона и И.А. Терсковой (1959). Активность транспортных АТФ-аз в мембранах ЭР оценивали по степени гидролиза АТФ под действием препарата мембран ЭР в инкубационных средах соответствующего состава по методу Е.А.Бородина с соавт. (1989).

Определение уровня активности плазматического ренина (ангиотензина-1) проводили набором «Jmmunotech» (Чехия). Капиллярный кровоток исследовали по методу Kety (1959) путем определения скорости элиминации радиоактивнго препарата Nalnl из внутрикожного депо. О поражении сосудов микроциркуляторного русла судили по данным гистологического изучения биоптатов кожи, взятых с нижней трети предплечья и средней трети голени. Иммуногистологическое исследование срезов для выявления фиксации ИК в тканях и органах проводилось по методу Сант-Мари.

Для оценки интенсивности свободнорадикальных процессов изучалась люминолзависимая спонтанная хемилюминесценция (ЛЗ ХЛ) цельной крови, которую регистрировали на установке ХЛМ-003 по методу Р.Р.Фархутдинова, В.А.Лиховских (1995). Проверку стабильности работы установки проводили перед каждым измерением по эталону ЖС-19 (ГОСТ 9411-81), интенсивность свечения которого составляет 5,1х105 квантов в секунду. Эта величина была принята за относительную единицу. Запись ХЛ вели в течение 10 минут. Основными, наиболее информативными характеристиками ХЛ, служили светосумма свечения (S) и амплитуда

максимального свечения (Лтах). Состояние процессов свободнорадикального окисления определялось у пациентов при поступлении (исходное) и на 21 сутки лечения.

В экспериментальной части исследования изучалось влияние препаратов базисной терапии геморрагического васкулита на свободнорадикальные процессы и ХЛ в модельных системах, разработанных для изучения про- и антиоксидантной активности различных веществ (Т. Iwaoka, 1987). В качестве модельной системы, генерирующей АФК, использовали систему цитрат-фосфат-люминол (P.P. Фархутдинов, 1996) и фагоцитирующие клетки цельной крови (Ю.А. Владимиров, 1986). Влияние препаратов на перекисное окисление липидов изучали в липидах куриного желтка, сходных по составу с липидами крови (Т.Н. Клебанов и соавт., 1995).

Исследовали препараты, традиционно используемые в лечении ГВ: гепарин, фраксипарин, трентал, преднизолон, циклофосфан. Препараты добавляли в количествах, сопоставимых с концентрацией, создаваемой в организме. Результаты экспериментов на модельных системах определяли по степени изменения ХЛ в присутствии исследуемых препаратов и пересчитывали в процентах от контроля. В качестве контроля использовали исходные модельные системы без добавления препаратов. Сравнительную оценку антиокислительной активности изучаемых препаратов проводили по отношению к действию классического антиоксиданта мексидола (З-окси-6-метил-2-этилпиридинасукцината).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета программ «Statistica For Windows 5.0» (StatSoft) и программного обеспечения MS Exel 2000 с использованием общепринятых методов параметрического и непараметрического анализов, включающие кримтерий X2, точный метод Фишера, t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных

Все пациенты поступали в активный период болезни (впервые возникшее острое течение или обострение хронического).

Факторами, провоцирующими развитие ГВ у обследованных нами пациентов, были: в 27,2% случаев острые респираторные заболевания, в 15,4%

- грипп, аденовирусная инфекция, у 2-х больных ГВ развилась после острой пневмонии, в 3-х случаях - после лечения антибиотиками. У 47 (40,8%) пациентов выявлены очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, холецистит, пиелонефрит и т.д.). Выявлена отчетливая сезонность заболевания - весной и осенью поступило 104 пациента (65,4%), летом и зимой

- 55 пациентов (34,6%).

Кожные проявления были отмечены у всех больных (100%). Чаще всего наблюдалась пальпируемая мелкоточечная ярко-красная геморрагическая или папулезно-петехиальная сыпь, иногда с уртикальными проявлениями, в основном на нижних конечностях, разгибательных поверхностях рук и боковых поверхностях живота. В более тяжелых случаях элементы сыпи имели тенденцию к слиянию с образованием некрозов в центре (10,4%). Ангионевротические отеки типа Квинке отмечены в 8,4% случаев. У 5,9% пациентов сыпь была с эритемазотными пятнами, папулами, пузырьками, которые сопровождались зудом.

Суставной синдром наблюдался у 99 (62,3%) больных и обычно не превышал одну-две недели. Чаще всего поражались голеностопные - 92,5%, затем коленные суставы-27,7%, реже локтевые-5,9% и лучезапястные-5,9%.

Абдоминальный синдром отмечался/ на фоне кожно-суставных проявлений у 26 (16,4%) больных и характеризовался тошнотой, рвотой, болями в животе, диареей или задержкой стула. Рвота с примесью крови была у 4 больных (2,5%), положительная реакция Грегерсена на скрытую кровь отмечена у 12 пациентов (7,5%). На ФГС эрозивный гастродуоденит был выявлен в 15 случаях (9,4%).

Поражение почек выявлено у 37 (23,3%) пациентов, из них у 21 (56,8%) -отмечалось острое, а у 16 (43,2 %) - хроническое рецидивирующее течение. Боли в области поясницы отмечались у 26 (16,4%) больных. Сроки появления мочевого синдрома исчислялись от 1 до 2 недель у больных с острым течением заболевания, а при рецидивирующем течении - от 4 до 6 недель. Протеинурия, гематурия и цилиндрурия в острой фазе заболевания обычно были кратковременными и исчезали после лечения. Кровоточивость десен, носовые кровотечения до болезни наблюдались у 3 пациентов, а у 5 - были связаны с присоединением почечного синдрома. Среди выявленных пациентов у 28 (75,7%) клинически и лабораторно поражение почек соответствовало мочевому (латентному) синдрому с протеинурией от 0,066 до 1,65%о, у 9 (24,4%) - нефротическому синдрому с суточной потерей белка до 5,2 г, с гипоальбуминемией и гиперлипидемией. При биопсии 5 больных были обнаружены морфологические изменения, характерные для мезангио-пролиферативного нефрита. При иммуногистохимическом исследовании биоптатов почек обнаруживались фиксированные иммунные комплексы, содержащие IgA и СЗ-фракцию комплемента.

Снижение клубочковой фильтрации отмечалось преимущественно в группе больных с хроническим течением (в среднем до 53,5 мл/мин). По данным изотопной ренографии, у 13 (35,1%) пациентов выявлено снижение поглотительно-выделительной функции почек. Исследование

внутрипочечного кровотока методом ультразвуковой допплерографии у больных с поражением почек выявило снижение скорости кровотока в

дуговых и междолевых артериях (38,1±2,1 см/с, р<0,05; 18,7±2,3 см/с, р<0,05 при контроле 34,7±2,2 см/с и 21,3±2,2 см/с соответственно). Скоростные показатели кровотока в сегментарных артериях в сравнении с контролем практически не отличались. Активность плазматического ренина и альдостерона в сыворотке крови в этой группе больных была достоверно повышена по сравнению с контролем (р<0,01).

У больных с хроническим рецидивирующим течением ГВ (58 больных с кожной и кожно-суставной, 9 - абдоминальной, 16 - почечной формами) давность заболевания составляла от 6 месяцев до 10 лет и более. Больные ежегодно находились на стационарном лечении без заметного улучшения состояния.

При исследовании показателей периферической крови содержание эритроцитов и концентрация гемоглобина у больных кожно-суставной и абдоминальной формами заболевания существенно не отличались от контрольной группы и составили 4,42±0,42х1012/л и 4,25±0,34х1012/л; 120±2,5 г/л и 122±5,5 г/л (в контроле 4,8±0,7х1012/л и 125,5±3,2 г/л соответственно). У больных с рецидивирующим течением заболевания и поражением почек число эритроцитов и концентрация гемоглобина имели тенденцию к снижению (до 4,18±0,6х1012/л и 4Д±0,6х1012/л; 116±2,3 г/л и 114±6,2 соответственно).

Ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выявлено во всех группах больных, в среднем, до 26,7± 1,7 мм/ч, количество лейкоцитов более выраженным оказалось при почечной и абдоминальной формах, и составило в среднем 8,38±1,3х109/л.

Увеличение АСЛ-0 отмечено у 27,3% больных, ревматоидного фактора -у 11%, СРБ - у 21,6%, гиперфибриногенемия - у 40% пациентов.

Уровни протеиназы-3 (аПР-3) и миелопироксидазы (аМПО) не были повышенными у всех обследованных пациентов.

В лечении больных назначалась гипоаллергенная диета, санировались очаги инфекции, пациенты получали комплексную терапию, которая включала в себя применение гепарина в дозе: 2500 - 5000 ME 2-4 р/сутки п/к или низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин 0,3-0,6 мл 1 р/сутки п/к), дезагрегантов: аспирин 125 мг/сутки, тромбо-асс 100 мг/сутки, плавике 75 мг/сутки; трентал 150 мг/сутки, курантил 1,2 г/сутки. При суставном синдроме назначались нестероидные противовоспалительные препараты - индометацин, диклофенак, ортофен. Глюкокортикостероиды (преднизолон per os 10-40 мг или в/в 60-120 мг, дексаметазон, кенокорт, полькартолон) применяли при выраженном обострении заболевания, абдоминальном и нефротическом синдромах. При нефротическом синдроме у 6,2% пациентов применяли цитостатики (циклофосфан, азатиоприн) и пульс-терапию (метилпреднизолон 1000 мг/сутки), при низкой эффективности лечения проводили плазмаферез, трансфузии СЗП с гепарином. На фоне лечения у 141 больного отмечались

полное выздоровление или положительная клинико-лабораторная динамика, у 14 - без значительной динамики и ухудшение состояния у 4 пациентов с ХПН. Умерших в группе наблюдения не было.

Межклеточные молекулы адгезии и клинико-лабораторные ассоциации у больных геморрагическим васкулитом -.

Исследование межклеточных молекул адгезии (вУСАМ-1, вУАР-1 и вЬ-ве1есИп) проведено у 63 больных с различными вариантами ГВ (33 мужчины и 30 женщин в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 30,1± 11,5 года) и 25 здоровых лиц контрольной группы, аналогичного возрастного и полового состава (средний возраст 29,7± 12,8 года).

Концентрации ММА в сыворотке крови здоровых лицл , полученных нами в лаборатории (вУСАМ-827,2± 185,8 нг/мл; вУАР-1 118,7±30,5; вЬ-селектин 911,3±123,9нг/мл) соответствовали данным, представленным фирмой-изготовителем.

У больных ГВ было выявлено увеличение уровней ММА разной степени выраженности в зависимости от клинической формы заболевания (табл.2).

Таблица 2

Средние уровни и частота встречаемости ММА у больных геморрагическим васкулитом (М±т)

Группы Межклеточные молекулы адгезии

УСАМ-1, нг/мл УАР-1, нг/мл Ь-селектин, нг/мл

Контрольная группа, (п=20) 827,2±185,8 118,7121,5 911,31123,9

ГВ, кожно-суставная форма, острое течение (п=18) 937,2±101,6 3/18 145,2127,6 4/18 13201129,0* 8/18

ГВ, кожно-суставная форма, рецидивирующее течение (п=20) 11071112,3 3/20 138,5132,1 3/20 1248198,8* 8/20

ГВ, абдоминальная форма (п=11) 12311143,7 4/11 166,5116,8* 5/11 12821111,7** 8/11

ГВ, почечная форма (п=16) 14251201,2** 8/16 164123,1* 9/16 14441150,3** 12/16

* - достоверность различий с данными контроля, р<0,05

** - достоверность различий с данными контроля, р<0,01

При кожной и кожно-суставной формах ГВ средние уровни УСАМ-1 и УАР-1 достоверно не отличались от контроля (р>0,05), хотя и имели тенденцию к повышению. Уровень Ь-селектина достоверно был выше по сравнению с контрольной группой1 (р<0,05). Частота встречаемости повышенного уровня УСАМ-1 и УАР-1 у 16,6% и 22,2% пациентов, а Ь-

селектина - у 44,4% пациентов. При этом, повышение уровня L-селектина было более характерно для пациентов с острым течением заболевания.

При абдоминальной форме отмечалась общая тенденция к повышению уровня ММА, которая была достоверной сравнительно с контрольной группой, по \AP-1 (р<0,05) и L-селектину (р<0,05).

Наиболее выраженные изменения концентрации ММА отмечались при почечной форме, когда увеличение уровня VCAM-1 встречалось у 50% пациентов (рис. 1), \AP-1 - 56,25% (рис.2), L-селектина - у 81,25% (рис.3). Средние уровни ММА при почечной форме были достоверно повышены, по сравнению с контрольной группой: VCAM- 1 - 1425±237 нг/мл (р<0,01), L-селектин - 164±25 нг/мл (р<0,05) и VAP-1 - 1444±163 нг/мл (р<0,01). При этом в зависимости от острого или хронического течения почечного синдрома наличие повышенного уровня VCAM-1 отмечалось у 55,5% и 46,6% пациентов; VAP-1 у 55% и 53%; L-селектина у 88% и 77%, т.е. VCAM-1 и L-селектин увеличивались больше при остром течении ГВ, a \AP-1 был повышен и при остром, и при хроническом течении ГВ. Подобные изменения свидетельствуют о гиперэкспрессии молекул адгезии (в результате протеолиза и «слущивания»), которые могут отражать активность процесса.

В фазе ремиссии у немногочисленной группы пациентов (п=8) с поражением почек отмечалось умеренное увеличение (р<0,05) концентрации ММА (VCAM-1, VAP-1), которое, возможно, отражает наличие персистирующей активации или повреждения эндотелия у больных с субклинически текущим воспалением сосудистой стенки.

Анализ корреляционных связей выявил положительную связь VCAM-1 с креатинином (г=0,41, р<0,05) и L-селектином (г=0,46, р<0,05).

\AP-1 коррелировал с абдоминальным и нефротическим синдромами (г=0,54 и г=О,53, р<0,05), СРБ (г=0,67, р<0,01), гемоглобином (г=0,44, р<0,05), L-селектином (г=О,43, р<0,05), ИКАВ (г=0,56 р<0,05), отрицательные связи были с длительностью заболевания (г=-0,53, р<0,05) и ФВ (г=-0,56, р<0,05).

L-селектин имел положительные связи с нефротическим (г=0,71, р<0,01) и абдоминальным (г=0,72, р<0,01) синдромами, СРБ (г=0,69, р<0,01), креатинином (г=0,48, р<0,05), артериальной гипертензией (г=0,73, р<0,01); отрицательные связи - с длительностью заболевания (г=-0,72, р<0,01), полиартралгиями (г=-0,71, р<0,01).

Таким образом, у большинства больных ГВ, особенно «тяжелых» форм, с поражением почек и желудочно-кишечного тракта, наблюдается значительное повышение ММА, ассоциированных с сосудистым эндотелием. Повышение sL-селектина больше характерно для острой фазы воспаления, а sVCAM-1 и VAP-1 как для острых, так и для хронических форм. Повышение sVCAM-1 и VAP-1, отмечаемое на немногочисленной группе пациентов с хроническим течением почечной формы, в период отсутствия обострения,

вероятно отражает наличие персистирующей активации или повреждения эндотелия, связанных с субклинически текущим воспалением сосудистой стенки даже в стадию ремиссии.

Показатели иммунной системы при геморрагическом васкулите

Исследование иммунной системы у больных ГВ выявило следующие изменения: снижение фагоцитарной активности нейтрофилов у всех больных, причем в той или иной степени снижалось как число активных фагоцитов, так и их поглотительная способность, что свидетельствовало об угнетении фагоцитарной способности лейкоцитов. В группах больных с рецидивирующим течением ГВ и с поражением почек наблюдалась выраженная гипокомплементемия (р<0,005), возможно, связанная с увеличением потребления комплемента при образовании иммунных комплексов. Отмечалось повышение содержание сывороточного лизоцима у больных всех групп, что, может быть, связано как с установленным лейкоцитозом и нейтрофилезом, так как лизоцим содержится в них и поступает в кровь при минимальном их повреждении, а также могло быть обусловлено снижением уровня свободного гепарина - единственного ингибитора лизоцима.

При анализе субпопуляции лимфоцитов изменения выявлялись у больных со всеми формами заболевания, однако они не были однотипны: у больных с острым течением кожно-суставной формы ГВ отмечена тенденция к увеличению содержания СДЗ+-лимфоцитов, В-лимфоцитов и лейкоцитов, экспрессирующих активационные антигены - рецептор к IL-2 (CD25+), Fas (CD95+) и HLA-DR+ рецепторов. У больных с абдоминальной формой наблюдались сходные изменения, однако содержание лейкоцитов, экспрессирующих активационные антигены, было достоверно выше (р<0,05), чем в контроле (рис.4).

CD3+

HLA

CD95+

CD $

CD1Ü+

CD22+

■контроль

" - кожно-суставная форма, острое течение

1 кожно-суставная форма,

рецидивирующее течение -абдоминальная

форма

■почечная форма

Рис. 4. Субпопуляционный состав лимфоцитов у больных геморрагическим васкулитом в зависимости от формы заболевания 18

У больных с поражением почек и кожно-суставной формой с хроническим рецидивирующим течением отмечалось угнетение клеточного звена иммунитета, в виде снижения зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) (р<0,001), Т-хелперов (CD4+) (р<0,01) при увеличении цитотоксических клеток (CD8+), т.е. наличие синдрома Т-клеточного дисбаланса. Индекс (ИРИ= CD4/CD8) был достоверно снижен в тех же группах больных. Дисбаланс между CD4+ и CD8+ лимфоцитами больных этих групп сохранялся и в период ремиссии. Возможно, хронический рецидивирующий процесс с поражением почек приводит к истощению пула С04+-лимфоцитов и формированию дисбаланса клеточного звена иммунитета. Кроме того, снижение уровня Т-лимфоцитов периферической крови, вероятно, связано с их активным потреблением в очаге воспаления (перераспределением иммунокомпетентных клеток в стенки сосудов) (К.М.Дзилихова, 1995; Э.К.Петросян, 1999; G.B.Fogazzi et я1.,1996).

Содержание В-лимфоцитов имело отчетливую тенденцию к увеличению у всех больных ГВ. При этом выявлена дисиммуноглобулинемия, которая была различной в зависимости от клинической формы заболевания. У больных с острым течением кожно-суставной и почечной форм ГВ отмечалось значительное увеличение IgA и IgG. При абдоминальной и кожно-суставной формах с рецидивирующим течением в период обострения преобладали ^ класса G (рис.5).

Имелась прямая корреляционная связь средней силы между IgA и кожными высыпаниями в группе больных с кожно-суставной формой ГВ (г=0,54, р<0,05), а у больных с почечной формой прослеживается связь тяжести поражения почек со снижением уровня IgA, IgG, что может

указывать на развитие аутоиммунного процесса с отложением иммунных комплексов на базальной мембране клубочков почек. Отмечались положительные связи IgA с ФВ:Аг (г=0,63, p<0,01), IgG (г=1, р<0,001), артритом (г=0,91, р<0,001) и абдоминальным синдромом (г=0,61, р<0,01). Повышение при ГВ IgA и IgG коррелировало с ИКАВ (г=0,46, р<0,05; г=0,52, р<0,05), выявлялись отрицательные связи IgA между СОЭ (г=-0,70, р<0,01), АСЛО (г=-0,65, р<0,01), фибринолитической активностью (г=-0,93, р<0,001), IgA и капиллярным кровотоком (г=-0,4, р<0,05).

При иммунологических исследованиях биоптатов кожи и почек на эндотелии сосудов обнаруживались фиксированные иммунные комплексы, содержащие IgA и комплемент (фракция СЗ), реже выявлялись IgG-ИК.

При остром течении кожно-суставной формы выявлялось увеличение содержания ЦИК в сыворотке крови, а при почечной - их относительное снижение, что, вероятно, объясняется фиксацией ИК на базальной мембране клубочков почек и мезанглии почек с «удалением» их из кровотока. С этим согласуется и падение уровня комплемента при этой форме заболевания. У больных с абдоминальной формой и хроническим течением кожно-суставной формы наблюдалось изолированное увеличение содержания IgG ф<0,01), a уровень ЦИК имел тенденцию к увеличению. Отмечались увеличение титров АСЛ-0 у больных всех групп, что может свидетельствовать о высокой этиологической значимости стрептококка в формировании иммунной патологии, что подтверждается и повышением пула В-лимфоцитов.

Полученные результаты позволили установить значительные отклонения в иммунной системе в зависимости от клинической формы ГВ: во всех случаях отмечался дисбаланс Т-звена иммунитета, более выраженный при почечной и кожно-суставной форме с рецидивирующим течением, гиперактивность В-клеточного звена иммунитета, усиление продукции IgA и IgG с формированием ЦИК. При кожной и кожно-суставной формах наблюдались равномерное увеличение IgA и IgG, высокий уровень ЦИК в крови. При абдоминальной форме и рецидивах кожно-суставной формы с хроническим течением отмечались увеличение в крови преимущественно IgG. При почечной форме повышение уровня IgA и IgG сопровождалось массивным удалением их из кровотока с фиксацией в стенках сосудов кожи и почек.

Персистированная хроническая инфекция у больных с рецидивирующим течением ГВ и с поражением почек приводят к истощению иммунной системы и формированию неполноценного иммунного ответа. Выявленные изменения в иммунной системе свидетельствуют о развитии при ГВ у взрослых иммунного дисбаланса, которая, вероятно, и поддерживает хроническое течение патологического процесса.

Гемореологические свойства крови, структурно-метаболические и функциональные особенности эритроцитов

Эритроциты имеют большое значение в обеспечении нормальной текучести крови, нарушения структуры и функций их мембран - основные причины изменений реологических свойств крови и развития микроциркуляторных нарушений, в том числе и синдрома гипервязкости крови (С.Н.Ельдецова, 1990; Д.М.Зубаиров, 1991; СА.Сторожок, 1992; З.СБаркаган, 1993; И.М. Давидович, 1996; Т.А.Нагаева, 1997).

При исследовании показателей красной крови у взрослых пациентов с ГВ было выявлено наличие анемизации (анемии легкой степени) в 37% случаев, при этом в группе с хроническим рецидивирующим течением и почечной формой снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина встречалось у половины (52%) пациентов. В качестве возможных причин тоже могут быть: угнетающее действие хронического воспаления на систему эритрона в виде неэффективного эритропоэза и нарушения процессов гемоглобинизации, синтеза эритропоэтина при поражении почек и гематурия.

. При исследовании изменения стабильности мембран по результатам кислотной (КРЭ) и осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) были выявлены различные изменения параметров кислотной эритрограммы, при этом однако общая направленность этих изменений указывала на снижение устойчивости эритроцитарной мембраны к воздействию Н+-ионов в виде ускорения- кислотного гемолиза, смещения пика кислотных эритрограмм, изменения времени кислотного гемостаза, особенно выраженных у больных ГВ с рецидивирующим течением заболевания и поражением почек (р<0,05). На кислотных эритрограммах (рис. 6) наблюдалось смещение пика влево, укорочение ширины основания и достоверное сокращение продолжительности кислотного гемолиза по сравнению с контролем.

При исследовании осмотической резистентности эритроцитов, характеризующей проницаемость клеточных мембран, были выявлены тенденция к ее снижению у больных ГВ с хроническим рецидивирующим течением и достоверное снижение у пациентов с поражением почек (р<0,05). Кривые ОРЭ пациентов этих групп, несколько смещенные вправо от контроля, свидетельствуют о значительном изменении резистентности эритроцитов и повышении чувствительности мембран к гипотонии среды. При этом у больных с острым течением кожно-суставной и абдоминальной форм (табл. 3), несмотря на тенденцию к увеличению среднеклеточной хрупкости (СКХ) эритроцитов, достоверных различий от контроля не было (р>0,05).

Поскольку показатели КРЭ в основном связаны с барьерной функцией фосфолипидного бислоя мембран эритроцитов, а ОРЭ в большей степени зависит от состояния цитоскелета, можно предположить, что наблюдаются

нарушения как липидных, так и белковых компонентов мембран, что не может не отразиться на функциональных свойствах клеток.

30 со 20

п

S

§

s S

* 10

о

Рис. 6. Кривые кислотной резистентности эритроцитов у больных геморрагическим васкулитом

Таблица 3

Показатель среднеклеточной хрупкости эритроцитов у больных геморрагическим васкулитом (М±т)

Показатель Контроль Геморрагический васкулит

Кожная и кожно-суставная формы Абдоминальная форма Почечная форма

острое течение хроническое течение

п=30 п = 33 п = 44 п= 15 п = 23

Средне-клеточная хрупкость эритроцитов 0,43 ±0,05 0,45 ±0,1 0,52 ±0,06 0,49 ±0,07 0,59 ±0,05 *

% 100 105 121 113,9 134

* - различия по сравнению с контролем достоверны (р<0,05).

При исследовании активности транспортных АТФ-аз эритроцитов отмечались уменьшение активности №+,К+-активируемых, Са2+-активируемой и Мg2+-зависимой АТФ-аз мембран эритроцитов. Наиболее выраженное снижение активности АТФ-аз выявлено у больных ГВ с поражением почек, желудочно-кишечного тракта и при хроническом рецидивирующем течении

Время, мин

Контроль -ГВ, рецидив теч.----ГВ, лораж почек

заболевания, что указывает на развивающиеся сдвиги метаболических процессов в эритроцитах при ГВ. Более всего была угнетена №+,К+-АТФ-аза: если при остром течении кожно-суставной формы ГВ ее активность снижалась на 5,1% (р>0,05), то при хроническом рецидивирующем течении - на 19% (р<0,05), а в группе больных с поражением почек - на 23,4% (р<0,01).

Изменение концентрации основных ионов в эритроцитах может приводить к серьезным поломкам цитоскелета, что существенно сказывается на деформируемости клеток красной крови, снижая их способность к продвижению в капиллярах и увеличивая вероятность сладжа (СА. Сторожок, С.В.Соловьев, 1992). Отмеченное у больных ГВ снижение активности АТФ-аз отражает глубину поражения метаболизма эритроцитов и усугубляет деструкцию эритроцитарных мембран.

Важную роль в генезе нарушений реологических свойств крови при повреждении эндотелия сосудов играет и активация свободнорадикальных процессов. Нами было выявлено увеличение концентрации ТБК-реагирующих соединений (конечных продуктов ПОЛ) в эритроцитах у всех больных ГВ (рис.7) Максимальный уровень этих соединений обнаруживали у больных с поражением почек, при абдоминальной формой и при рецидивирующем течении заболевания (166%, 151% и 142% соответственно от уровня контроля, р<0,05). При остром течении кожно-суставной формы ГВ увеличение показателей было недостоверным.

I4

¡3

о. '

^

ш

1

Г+1 гЬ -г 3,75

НИ -ь .2,8, ¿2 *ЗЛ

2,25

1 2 3 4 5

Рис.7. Содержание ТБК-реагирующих веществ в эритроцитах у больных ГВ: 1 - контроль; 2 - острое течение кожной и кожно-суставной форм; 3 -хроническое рецидивирующее течение кожной и кожно-суставной форм; 4 -абдоминальная форма; 5- почечная форма

Была выявлена обратная корреляционная связь между концентрацией продуктов ПОЛ и показателями активности транспортных АТФ-аз (г =-0,56, р<0,01) Вероятно можно предположить, что происходящая вследствие воспаления сосудов активация процессов свободнорадикального окисления (СРО) ведет к повреждению мембран эритроцитов и снижению их

деформируемости с разрушением "слабых" клеток, способствует ухудшению реологических свойств крови, возникновению сладж-феномена и развитию стаза в капиллярном звене. Поврежденные эритроциты в большей степени проявляют «фосфолипидные» свойства за счет естественной асимметрии мембраны.

В механизмах развития синдрома повышенной вязкости крови немаловажное место отводится увеличению агрегации эритроцитов как самых многочисленных клеток крови. Наиболее значимые изменения отмечались у пациентов с поражением почек, у которых отмечались повышение процента минимальной и максимальной агрегации (в 1,82 и 1,27 раза, по отношению к контролю), отмечено двукратное снижение коэффициента дезагрегации и отсутствие второй волны агрегации. Аналогичные, но менее выраженные изменения, были обнаружены и у больных с рецидивирующим течением. При остром течении заболевания не были статистически достоверными. Выявленная гиперагрегабельность эритроцитов в сочетании с крайне низким .коэффициентом дезагрегации способна приводить к значительному ухудшению реологии и синдрому «гипервязкости» крови.

Имеющееся у пациентов с почечной, абдоминальной, рецидивирующей формами ДВС крови (с явлениями гипер- и гипокоагуляции, гипер-гипоагрегации тромбоцитов, угнетением антикоагулянтов, тромбинемией) сопровождался фрагментацией эритроцитов. При микроскопии мазков крови у 24% больных данных групп отмечалось наличие эритроцитарных агрегатов, "монетных столбиков" и фрагментация эритроцитов (шизоциты).

При патологических состояниях меняется и структура эндотелиальных клеток капилляров, что выражается в заметном изменении осмофилии их матрикса и повреждении ряда органелл. Нарушение гемодинамики, сужение просвета капилляров приводят к снижению капиллярного кровотока, что подтверждалось исследованиями кожной микроциркуляции, которая была достоверно сниженной у больных ГВ, особенно с длительным сроком заболевания. Капиллярный кровоток был замедлен в среднем на левой голени от 1 мин. 40 с. до 3 мин. 15 с, на правой - от 2 мин. 9 с. до 5 мин. 10с. Нарушение кожного кровотока является результатом глубоких органических изменений сосудов микроциркуляторного русла, что подтверждалось в дальнейшем при гистологическом исследовании биоптатов. Гистологические исследования биоптатов кожи, взятых со средней трети голени, демонстрировали картину тромбоваскулита с явлениями деструктивного и продуктивного васкулитов. В участках кожи с только что возникшими геморрагиями в сосочках и более глубоких слоях дермы обнаруживались преимущественно отек и кровоизлияния со скудной инфильтрацией периваскулярной соединительной ткани. При рецидивирующих васкулитах выявляли повреждения и некроз эндотелиальных клеток, переваскулярные

отложения фибрина, тромбы. Артериолы и капилляры собственной кожи были утолщены, гомогенизированы в виде гиалиноза с десквамированным пролиферирующим эндотелием. Просвет сосудов был резко сужен, отмечалось снижение васкуляризации дермы. В итоге процесс завершался склерозом сосудов и развитием периваскулярной соединительной ткани.

Таким образом, в патогенезе ГВ, особенно при почечной и рецидивирующей формах, важная роль принадлежит нарушениям структурно-метаболических агрегационных и реологических свойств эритроцитов. Эритроциты, наряду с тромбоцитами, способны выступать в качестве пускового механизма развития гемокоагуляционных осложнений при ГВ, быть механизмом развития ДВС крови, причиной ухудшения кровоснабжения органов и тканей. Выраженные и длительные микроциркуляторные нарушения являются существенным - патогенетическим звеном, определяющим тяжесть патологического процесса, а также формирование затяжных и хронических форм болезни.

Система гемостаза при геморрагическом васкулите

При исследовании системы гемостаза у больных ГВ количество тромбоцитов имело тенденцию к снижению только у больных с поражением почек, во всех остальных группах количество тромбоцитов достоверно (р>0,05) не отличалось от контроля. Однако, в то же время выявляли следующие функциональные изменения белых кровяных пластинок (табл.4): достоверное (р<0,05) увеличение спонтанной агрегации во всех группах больных ГВ, увеличения АДФ (74,5±5,3%; 67,5±6,7%; 61±6,8% и 79,0±3,2% при контроле 58,3±2,58%) и ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов которая была более выраженной в группе больных с поражением почек, с абдоминальной формой и с хроническим рецидивирующим течением ГВ (р<0,05). В этих же группах на агрегатограммах «ирреверзибильные» (однофазные необратимые кривые, характерные именно для гиперагрегации) кривые с АДФ и ристомицином отмечались у 43% и 52% пациентов. Наличие гиперагрегабельности тромбоцитов при васкулите свидетельствует об имеющейся склонности к образованию тромбоцитарных агрегатов, способных блокировать сосуды микроциркуляторного русла. В то же время отмечалась тенденция к снижению коллаген-индуцированной агрегации с увеличением содержания "серых" (дегранулированных) тромбоцитов. Подобные изменения в результате приобретенной недостаточности пула накопления и хранения описываются в литературе как типичные для тромбоцитопатий. В группе с хроническим рецидивирующим течением ГВ количество кривых с "низкой" агрегацией было на 15% выше, чем в контроле, что указывает на истощение или развитие приобретенных тромбоцитопатий. Кроме того, в результате снижения в тромбоцитах количества а-гранул в плазме нарастает

концентрация продуктов, которые должны храниться в этих органеллах (З.С Баркаган, 1999; А.СШитикова, 2000). В нашем исследовании гиперагрегация тромбоцитов сопровождалась достоверным увеличением маркеров тромбинемии - 4-го тромбоцитарного фактора и (р<0,01),

выделяющихся во время «реакции высвобождения» из тромбоцитов

при их контакте с субэндотелиальными структурами (З.С Баркаган, 1993).

Изучение содержания тромбоксана В2 (ТХВ2) у больных ГВ - наиболее мощного естественного индуктора агрегации тромбоцитов- выявило достоверное увеличение его уровня (рис. 8). Максимальное увеличение по сравнению с кожной и кожно-суставной формами заболевания, отмечалось у пациентов с поражением почек (р<0,01). Уровень ТХВ2 был взаимосвязан с функциональным состоянием тромбоцитов, о чем свидетельствовал коэффициент корреляции (г=0,49; р<0,05) между ТХВ2 и показателем спонтанной агрегации тромбоцитов.

Рис. 8. Уровни тромбоксана ТхВг и лростагландина у больных

геморрагическим васкулитом

При определении показателей системы простаноидов была выявлена их зависимость от активности и тяжести течения заболевания: средний уровень ПГЕ2 при хронической рецидивирующей форме и при поражении почек были ниже, чем в контрольной группе, в 1,3 и 2,38 раза, а 6-кето-П1Т|а - в 1,05 и 2,3 раза соответственно. Значительное снижение количества ПГЕз и 6-кето-ПГр1а (от 6,8 до 9,4 ПГ/мл) с высокой концентрацией ТХВ2 (до 790-900 ПГ/мл) наблюдалось в разгар болезни, на высоте генерализованных высыпаний и при поражении почек.

Таблица 4

Сосудисто-тромбоцитарный, плазменно-коагуляционный гемостаз, антикоагулянты и фибрннолиз

у больных геморрагическим васкулитом (М±ш)

Показатели Контроль Геморрагический васкулит

Кожная и кожно-суставная формы Абдоминальная форма Почечная форма

острое течение хроническое течение

п = 30 п = 37 п = 44 п = 22 п = 34

Количество тромбоцитов, х10"/л 28б±9,79 274±8,4 268±12,8 270,3±11Д 206±7,9*

Агрегация тромбоцитов, %: спонтанная АДФ 5мМ коллаген ристоцетин 1,2 ммоль/л

1,6±0,15 3,2±0,3** 7,9±0,б** 6,2±1,5*** 8,7±1,2***

58,3±2,58 74,5±5,3* 67,5±6,7 61 ±6,8 79,0±3,2**

54±3,67 47±4,1 43,4±7,3 40,1±3,8** 38,4±4,07**

• 80±2,75 87,8±6,3* 92,2±6,8* 94,2±4,6*** 96,1±3,8***

4-й фактор тромбоцитов, % 37,0±2,1 45,1±1,6* 42,1 ±2,5* 51,5±6,1** 57,45±3,5**

Фактор Виллебранда, % 94,6±8,5 135118** 183±10*** 171±24,2*** 226±12***

ФВ:АГ, МЕ/мл 1,0б±0,08 1,7±0,1** 1,9±0,25** 2,2±0,4** 2,6±0,3**

Тромбоксан ТхВг, пг/мл 62,7± 11,2 74,7±18,4 123±32** 113±26** 159,4±37***

Простагландин Р£Е2, пг/мл 141,6±4,7 126,5±3,4 112,0±2,7** 92,2±11** 54,7±4,2***

АВР, сек 50±1,6 48±2,1 47,3±1,0 60±2,6 56±2,6*

АПТВ, сек 40,4±2,3 39,4±3, 6 38,4±2,7 56±5,5** 3б,9±3,3

ПТВ, сек 16,1±1,2 15±1,б 15,3±1,1 18±1,4** 14±1,0*

ТВ, сек 99±4,56 96±8,4 98,3±4,2 90±6,0 102±5,1

Фибриноген, г/л 3,06±0,13 4,4±0,5* 4,1±0,7* 4,5±0,3 4,0±0,7*

АТ-Ш, % 102±3,9 84±4,2* 75,4±6,8* 80Д±11* 72,1±6,1**

СФА, % 16±2,9 12,5±1,4 12,2±2,7 17±4,1 11,6±2,3

ХИ-зависимый фибриполиз, мин. 7Д±0.4 8,3 ±0,4* 13,6±0,5** 11,1 ±2,3 20,1±2Д»**

РКС, % 49±4,78 54±5,3 52,1±3,4 42±3,6 47±6,4

Плазминоген,% 100,7±3,7 95,7±2,6 88,7±4,5* 73±8,6* 78,4±5,3*

* Достоверное отличие с контрольной группой (Р < 0,05). ** Высоко достоверное отличие с контрольной группой (Р < 0,01). *** Высоко достоверное отличие с контрольной группой (Р < 0,001).

Повышение индекса состояния ТХВ^б-кето ПГТ1, указывало на наличие дисбаланса простаноидов с противоположным действием; в паре ПГЕ2 и ТхВ2 (г=-0,46-0,6, р<0,01) существующая отрицательная связь также указывает на наличие нарушений метаболизма эйкозаноидов, что, несомненно, сказывается на состоянии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и вязких свойствах крови, приводя к развитию внутрисосудистой коагуляции.

Анализ корреляционных взаимоотношений ТХВ2/ПГЕ2 показал наличие отрицательной связи средней силы с фактором Р4 тромбоцитов, спонтанной агрегацией тромбоцитов и агрегацией эритроцитов (г= -0,41; г= -0,46; г= -0,552 соответственно, р<0,05), слабой - с фактором Виллебранда (г= -0,26; р<0,05), прямой средней силы - с тромбоцитами (г=0,4; р<0,05). Коэффициент ТХВ2/6-кето ПГТ|а был в прямой зависимости от фактора Р4 тромбоцитов и их спонтанной агрегации. Из полученных данных следует, что у больных ГВ усиление агрегационной способности тромбоцитов обусловлено повышением активности тромбоксана В2 и в меньшей степени снижением ингибирующего влияния простациклина.

У исследованных больных отмечено увеличение активности ФВ (фактора Виллебранда) и концентрации ФВ:Аг (антигена фактора Виллебранда) более чем в 2 раза в сравнении с контрольной группой (рис.9)

При кожно-суставных формах отмечалось увеличение уровня активности ФВ на 42,7% и 97% по сравнению с контрольной группой (р<0,001), а уровня ФВ Аг на 1,7+0,1 и 1,9+0,25 МЕ/мл соответственно (при контроле 1,06±0,08 МЕ/мл) При почечной форме активность ФВ в крови

значительно превышала показатели контроля и составила 226± 12% (контроль 94,618,5%, р<0,001), а концентрация ФВ:Аг - 2,6±0,3 МЕ/мл (контроль 1,06±0,08 МЕ/мл; абдоминальная форма 2,2±0,4 МЕ/мл, р<0,001), что свидетельствует о тяжести и распространенности повреждения эндотелия микрососудов почек.

Отмечается прямая корреляция уровня Аг:ФВ со спонтанной агрегацией тромбоцитов (г=0,84, р<0,01), ИКАВ (г=0,43, р<0,05), СРБ (г=О,63, р<0,05), концентрацией IgA (г=0,73, р<0,05) и поражением почек (г=0,65, р<0,01) и желудочно-кишечного тракта (г=0,7, р<0,01); обратная корреляция с уровнем АТ-Ш (г=-0,66, р<0,05) и содержанием тромбоцитов (г=-0,77, р<0,01). Таким образом, повышение уровня ФВ отражает степень поражения сосудистой стенки и прямо коррелирует с активностью процесса.

Со стороны коагуляционного гемостаза у большинства больных отмечена тенденция к гиперкоагуляции, что подтверждалось изменениями базисных коагуляционных тестов (рис.10).

Рис. 10. Плазменно-коагуляционный гемостаз, антикоагулянтная и фибринолитические системы при геморрагическом васкулите.

У больных с острым течением кожно-суставной формы ГВ выявлялась умеренно выраженная гиперкоагуляция, в то время как у больных с поражением почек и рецидивирующим течением болезни эти нарушения были

более значительными. Увеличение фибриногена отмечалось во всех группах, достоверно превышая таковое в группе контроля Тенденция к снижению имелась только при ГВ с поражением почек вследствие развития Н-Ш фазы ДВС крови с коагулопатией потребления. Уровни АТ-Ш были пониженными во всех группах (р<0,05), что объясняется выраженным истощением антикоагулянтного потенциала в результате имеющейся у большинства пациентов тромбинемии.

Сложные сдвиги происходили и в системе ферментативного и неферментативного фибринолизов. Депрессия ферментативного фибринолиза при абдоминальной, почечной формах ГВ и рецидивирующем течении проявлялась снижением плазминовой активности, угнетением XIIa-зависимого лизиса эуглобулинов (р<0,01), суммарной ФАК и нарастанием титра антиплазминов, вероятно, за счет повышенного потребления плазминогена, нарушения синтеза и высвобождения активаторов плазминогена. В то же время при снижении плазминового фибринолиза у части пациентов с рецидивирующим течением заболевания и почечной формой отмечалось увеличение спонтанного фибринолиза (р<0,01).

Об интенсивности процессов внутрисосудистого свертывания судили по увеличению концентрации РФМК, ПДФ, Д-димера и положительным паракоагуляционным тестам (табл.5).

Таблица 5

Маркеры внутрисосудистого свертывания крови у больных геморрагическим васкулитом (М±т)

Показатели Контроль Геморрагический васкулит

Кожная и кожно-суставная формы Абдоминальная форма Почечная форма

острое течение хроническо е течение

п = 30 п = 37 п = 44 п = 22 п = 34

РФМК, х 10"2 г/л 3,6±0,45 5,1±0,5* 4,9±0,5** 6,8±0,7 +»» 5,6+0,4**

Этаноловый тест отр. пол. 12% пол. 10% пол.36% пол. 15%

ß-нафтоловый тест отр. пол. 10% пол.22% пол.30% пол.22%

ПДФ, мкг/л 5,1±1,0 5,6±0,9 7,5+0,7* 9,2±0,8 **« 7,4±0,4*

D-димер, нг/мл 289±34 299±44 308±22 372±32* 302±30,2

* Достоверное отличие с контрольной группой (р < 0,05); ** Высоко достоверное отличие с контрольной группой (р < 0,01); *** Высоко достоверное отличие с контрольной группой (р < 0,001);

Уровни РФМК оказались повышенными во всех группах больных ГВ (р<0,01), что указывало на интенсивность внутрисосудистой коагуляции, особенно выраженные при абдоминальной и почечной формах. Суммарный показатель фибринообразования и фибринолитической активности крови -ПДФ/Ф в крови был значительно увеличенным только у больных с абдоминальной формой ГВ(9,2±0,8 мкг/л, в контроле 5,1±1,0 мкг/л), что свидетельствовало об ограниченности фибриноразрушения. Уровни Д-димера - конечного продукта плазминовой деградации стабилизированного фибрина и маркера фибринообразования - у больных кожно-суставной формой были в пределах нормы, повышение отмечалось только у 7 из 37 пациентов с поражением почек и у 5 из 23 с поражением желудочно-кишечного тракта.

В 16 случаях, когда заболевание имело непрерывно рецидивирующее течение с упорными некротическими высыпаниями, тяжелым поражением почек, были выявлены сдвиги в сторону гипокоагуляции в виде снижения количества тромбоцитов и их агрегационной способности, снижения уровня фибриногена с удлинением тромбинового времени, значительным повышением уровня РФМК и выраженного увеличения суммарной ФАК («неферментативный фибринолиз» за счет ПДФ/Ф крови при снижении уровня плазминогена). Наряду с клиническими проявлениями кровоточивости в виде десневых кровотечений, «синяков» на коже, положительных проб «жгута и щипка» - указанные сдвиги коагулограммы можно рассматривать как проявления И-Ш стадии ДВС крови (тромбоцитопатия и коагулопатия потребления).

При корреляционном анализе отмечались прямая корреляция уровня РФМК (рис.11) средней и высокой силы с индексом клинической активности васкулитов (ИКАВ), СОЭ, выраженностью абдоминального и почечного синдромов (р<0,05); обратная средней силы - с АВР (р<0,05), что могло отражать удлинение данного тромбоцитарно-зависимого теста при развитии тромбогеморрагического синдрома.

При анализе фибринолитической активности (рис. 12) отмечалась прямая связь с АТ-Ш, нефритическим синдромом, кожными проявлениями (р<0,05), обратная - с ПТВ, АПТВ (р<0,05).

Таким образом, при геморрагическом васкулите нарушения системы гемостаза характеризуются разнонаправленными изменениями в зависимости от клинической формы и активности заболевания. Активация свертывающей системы характеризуется преимущественным напряжением сосудисто-тромбоцитарного и в меньшей степени - коагуляционного гемостаза, происходящее на фоне угнетения антикоагулянтной системы и ферментативного фибринолиза. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при хроническом рецидивирующим течении заболевания и почечной форме. Преобладают гиперкоагуляционные сдвиги

преимущественно в виде активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и угнетения фибринолиза. Картина выраженного ДВС крови развивается у 30% больных ГВ с поражением почек и у 12% - с абдоминальным синдромом.

Выраженность изменений системы гемостаза может варьировать от клинически незначительных сдвигов в гиперкоагуляцию до выраженного декомпенсированного ДОС синдрома 11-Ш стадий. Общее ухудшение реологических свойств крови с блокадой микроциркуляции в первую очередь сказывается на почках (как на органе с наиболее развитой сосудистой капиллярной системой), во многом определяя течение и прогноз заболеваний, приводя к развитию почечной недостаточности.

Люминолзависимая хемилюминесценция цельной крови больных геморрагическим васкулитом

Было проведено исследование люминолзависимой хемилюминесценции цельной крови, отражающей процессы генерации АФК у больных ГВ, которое выявило достоверное превышение показателей ХЛ по сравнению с контрольной группой (табл.6).

Таблица 6

Показатели люминолзависимой хемилюминесценции цельной крови у

больных геморрагическим васкулитом, М±т

Геморрагический васкулит

Показатели (отн. ед.) Кожно-суставная форма Абдоми- Почечная

Контроль острое течение хроническое течение нальная форма форма

П=30 п=27 п=39 п=19 п=23

6,90±1,63 13,29±2,8 18,53±2,8 21,5±4,52 32,1±5,5

** *** ***

д "шах 1,23±0,36 2,31 ±0,54 4,1 ±0,54 3,54±1,09 4,22±0,6

* ** »* •*

* Достоверность различий с контролем (р<0,05) ** Высокая достоверность различий с контролем (р<0,01) *** Высокая достоверность различий с контролем (р<0,001)

При кожной и кожно-суставной формах ГВ средние величины показателей хемилюминесценции цельной крови были выше в 1,9-2,0 раза, по сравнению с контрольной группой (р<0,05), при обострениях хронической рецидивирующей формы были еще выше (возможно, из-за истощения антиоксидантных систем или большей площади поражения сосудов). При абдоминальной форме ГВ средние арифметические показатели Атах и 8 превышали контрольные показатели в 2,8-3,1 раза (р<0,05). Наибольшее увеличение наблюдалось при почечной форме ГВ, когда средние Атах и 8 достоверно превышали контроль в 3,4 и 4,65 раза соответственно (р<0,05).

На фоне проводимого лечения ГВ измерение в динамике ЛЗ ХЛ (через три недели со дня поступления в стационар) выявило достоверное снижение интенсивности свечения в сравнении с исходным уровнем во всех группах

больных. Однако, показатели ХЛ у пациентов с абдоминальной и почечной формами заболевания продолжали превышать соответствующие показатели (р<0,05) у контрольной группы (рис.13).

Рис. 13. Динамика изменений ЛЗ ХЛ на фоне лечения больных ГВ в зависимости от формы заболевания.

Таким образом, у больных ГВ обнаружено достоверное увеличение показателей ЛЗ ХЛ цельной крови, зависящее от формы и течения заболевания, что можно расценить как проявление активации СРО и снижения уровня антиоксидантов. Максимально выраженные изменения ЛЗ ХЛ при почечной форме ГВ по сравнению с кожно-суставной и абдоминальной формами свидетельствуют о значимой роли свободных радикалов в механизмах развития поражения почек.

Оценка корреляционных связей между показателями хемилюминесценции цельной крови, гемостаза и тяжестью течения геморрагического васкулита <

Корреляционный анализ выявил прямую зависимость ЛЗ ХЛ крови с клинической активностью заболевания (r=0,42, р<0,05) и концентрацией IgA (r=0,67, р<0,05) и СОЭ (r=0,2, р<0,05) (рис. 14). Наличие зависимости между IgA и ХЛ может свидетельствовать о значимой роли активации СРО при увеличении IgA-комплексами и повреждении ими эндотелия. Установленная слабая положительная - связь (r=0,21, р<0,05) между свечением крови и уровнем ЦИК может быть связана с миграцией ЦИК в стенки сосудов, что подтверждается иммуногистологией сосудов при ГВ (J.C. Davin, 2001,2003, R. Feldman et al., 2002). Связь процессов свободнорадикального окисления с гемостазом проявлялась высокой силы зависимостью свечения цельной крови со спонтанной агрегацией тромбоцитов и уровнем маркера тромбинемии -РФМК (r=0,82 и r=0,55, р<0,01 и р<0,05). Отмечена обратная корреляция между уровнем свечения крови и активностью плазминогена (r=-0,66, р<0,01), снижение которого происходит при повреждении эндотелия.

Рис. 14. Корреляционные связи люминолзависимой хемилюминесценции цельной крови с основными показателями гемокоагуляции и активности геморрагического васкулита.

Взаимосвязь свободнорадикального окисления и повреждения эндотелия также подтверждается наличием корреляции хемилюминесценции

крови с активностью фактора и антигена Виллебранда (г=0,78, г=0,63, р<0,01), что свидетельствует о непосредственном влиянии активных форм кислорода на тромбоциты и эндотелий. Отмечаемое угнетение ферментативного фибринолиза вследствие снижения синтеза и выделения активатора плазминогена из поврежденной сосудистой интимы подтверждались обратной корреляцией между увеличением светосуммы свечения цельной крови, активностью XII-зависимого фибринолиза (г=-0,82, р<0,01) и уровнем антитромбина III (г=-0,54, р<0,01).

Полученные результаты указывают на тесную взаимосвязь и взаимозависимость реакций перекисного окисления липидов и генерации АФК, протекающих в организме больных ГВ с основными показателями -сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, а также с формами и активностью заболевания. Следовательно, усиление продукции активных форм кислорода активированными полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами, оказывающее прямое повреждающее действие на эндотелиальные клетки и тромбоциты с последующей активацией гемостаза и нарушением гемореологии, можно рассматривать как один из важнейших механизмов патогенеза геморрагического васкулита.

Влияние лекарственных препаратов, применяемых при лечении геморрагического васкулита, на процессы свободнорадикального окисления в модельных системах

С целью выявления про- или антиоксидантного эффекта препаратов, традиционно применяемых в лечении ГВ (гепарин, фраксипарин, пентоксифиллин, преднизолон, циклофосфан), изучалось их влияние на свободнорадикальные процессы и ХЛ в модельных системах (Т. Iwaoka, 1987).

В модельной системе. генерирующей АФК. максимальное антиоксидантное воздействие оказывал пентоксифиллин (табл. 7), в присутствии которого светосумма свечения уменьшилась до 64,5±9,1% и амплитуда свечения до 75±8,3% от уровня контроля. Заметное антиоксидантное действие оказывал преднизолон, при применении которого интенсивность свечения уменьшилась в 1,5 раза. При увеличении концентрации препарата в 10 раз светосумма ХЛ достоверно уменьшилась в 2,2 раза, амплитуда свечения - в 1,6 раза (р<0,05). Применение гепарина вызывало уменьшение значения ХЛ до 76±2,8%, фраксипарина - до 74±5,6% (р<0,05) от контроля. Показатели ХЛ при введении в систему циклофосфана практически не отличались от контрольных значений.

В системе, моделирующей процессы перекисного окисления липидов. наибольшее антиоксидантное действие проявил пентоксифиллин - при применении его в концентрации 0,5 мг/мл светосумма свечения достоверно снижалась в 1,4 раза, а амплитуда - в 1,2 раза (р<0,05). Менее выраженное

действие проявили преднизолон и гепарин, применение которых вызывало уменьшение показателей свечения в 1,1-13 раза (р<0,05). Введение в систему фраксипарина и циклофосфана не привело к существенному отличию показателей хемилюминесценции от контрольных значений.

Таблица 7

Показатели хемилюминесценции в модельных системах, генерирующей активные АФК и моделирующей процессы ПОЛ при добавлении

лекарственных препаратов (в % к контролю)

Препараты Концентрация в модельной системе, мг/мл Светосумма свечения в у. е.

Модельная система, генерирующей активные АФК Система моделирующая процессы ПОЛ

Контроль 100% 100%

Мексидол 1 ОД 0,01 9,514,9* 43,5116,3 60,510,7* 2015,6* 3315,6* 58138

Преднизолон 1 0,5 0,1 46,5113,4* 5411,1* 6514,2* 56,7110,7* 69,214,6* 75,715,6

Пентоксифиллин 2 1 0,5 63112,7* 63,518,9* 64,519,1* 6719,3* 74,515,1* 73,516,5*

Гепарин 25 ед/мл 2,5 ед/мл 1 ед/мл 4815,1* 7413,1* 7612,8* 45,714,2* 76,716,4* 8113,1*

Фраксипарин 0,1 0,05 6915,6* 7415,6* 90,218,8 86,513,8*

Циклофосфан 5 1 0,5 87,5114,8 79,5114,8 90,517,7* 9712,9 102,7113 9819,1

Прим.: * Приведены средние значения 10 измерений, статистически достоверные различия от контроля (р<0,05).

В фагоцитирующих клетках человеческой крови, генерирующих АФК. наибольший эффект проявил цитостатик циклофосфан, при введении которого светосумма свечения достоверно уменьшилась в 1,96 раза, амплитуда - в 1,89 раза (табл. 8). Под влиянием преднизолона, пентоксифиллина, гепарина и фраксипарина происходило незначительное снижение показателей люминолзависимой хемилюминесценции цельной крови.

Таблица 8

Влияние препаратов на показатели люминолзависимой хемилюминесценции фагоцитирующих клеток гепаринизированной цельной крови человека in vitro (в % от контроля)

Концентрация в Показатели XJI в модельной

Препараты модельной системе, системе фагоцитирующих клеток

мг/мл S I max

Контроль 100% 100%

Мексидол 0,01 4012** 49±3**

Преднизолон 0,01 77114* 75116*

Пентоксифиллин 0,01 76+11* 74114*

Гепарин 0,01 78+9* 84110*

Фраксипарин 0,01 87±29 89123

Циклофосфан 0,01 51±6** 5311**

Прим.: Приведены средние значения 10 измерений * Достоверные различий от контроля (р<0,05) ** Достоверные различий от контроля (р<0,01)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии антиоксидантных свойств у изучаемых препаратов, которые традиционно применяются в лечении геморрагического васкулита (гепарин, фраксипарин, пентоксифиллин, преднизолон, циклофосфан). Возможности воздействия на один из основных механизмов развития воспаления сосудистой стенки и развивающихся гемокоагуляционных и реологических расстройств при ГВ несомненно представляются актуальными, что должно учитываться при комплексной терапии ГВ.

Корреляционные связи у больных геморрагическим васкулитом и обсуждение

Был проведен анализ достоверных взаимосвязей между тяжестью течения, основными клиническими синдромами и лабораторными показателями геморрагического васкулита, которые представлены на рис.15.

Было выявлено, что активность васкулита (ИКАВ) коррелировала с СОЭ, ЛЗ ХЛ, спонтанной агререгацией, РФМК и ФВ:Аг (г=0,51, г=0,8, г=0,44, г=0,32, г=0,32 соответственно, р<0,05), обратная корреляция была с количеством эритроцитов и ЦИК (г=-0,65, г=-0,17 соответственно. р<0,05).

Кожный синдром коррелировал с ЛЗ ХЛ, СРБ, лейкоцитами, ^О (г=0,76, г=0,77, г=0,77, г=0,75, г=0,7 соответственно, р<0,01).

Суставной синдром достоверно был связан с уровнями ^О и СРБ (г=0,9, г=0,7, г=0,72 соответственно, р<0,01).

Поражение желудочно-кишечного тракта достоверно ассоциировалось с увеличением концентрации IgA, IgG, СРБ, уровнем лейкоцитов, ФВ:Аг, гематокритом (г=0,61, г=0,61, г=0,61, г=0,7, г=0,75, г=0,9, соответственно р<0,01); обратная зависимость была с фибриногеном и ретракцией кровяного сгустка (г=-0,61, г=0,9 соответственно, р<0,05 и р<0,001).

При поражении почек имелись положительные связи с ФВ:Аг, IgA, СОЭ, СРБ, гемоглобином, креатинином (г=0,61, г=0,64, г=0,64, г=0,54, г=0,69, г=0,42; р<0,05).

VAP-1 коррелировал с абдоминальным и нефротическим синдромами средней силы (г=0,54 и г=0,53, р<0,05), СРБ (г=0,67, р<0,01), гемоглобином (г=0,44, р<0,05), L-селектином (г=0,43, р<0,05), ИКАВ (г=0,53, р<0,05), отрицательные связи были с длительностью заболевания (г=-0,5б, р<0,05) и ФВ:Аг(г=-0,56,р<0,05).

L-селектин имел положительные связи с нефротическим (г=0,71, р<0,01) и абдоминальным (г=0,72, р<0,01) синдромами, СРБ (г=0,69, р<0,01), креатинином (г=0,48, р<0,05); гипертензией (г=0,73, р<0,01); отрицательные связи - с длительностью заболевания (г=-0,72, р<0,01), полиартралгиями (г=-0,71, р<0,01).

Тромбоциты были связаны с активностью васкулита (r=0,56, р<0,05), эритроцитами (г=О,88, р<0,01), IgG (r=-0,57, р<0,05).

АВР было связано с уровнем РФМК, ПТВ (r=0,73, р<0,01 и r=0,63, р<0,05), обратная связь высокой силы имелась с СОЭ (r=-0,72, р<0,01).

На основании полученных данных и литературы можно представить следующую схему патогенеза ГВ. После периода сенсибилизации (антигенами бактериального, вирусного и другого происхождения) запускаются процессы образования комплексов антиген-антитело, активации системы комплемента и моноцитов, происходит нарушение регуляторных механизмов синтеза IgA с последующим формированием патологических IgA-содержащих иммунных комплексов (реже могут IgG). Эти комплексы вместе с СЗ-7 компонентами комплемента оседают в мезанглии и стенках кровеносных сосудов и во взаимодействии с мембранными рецепторами способствуют повреждению эндотелия, активации эндотелиальных клеток, выделению биологически активных веществ, воспалительных медиаторов и провоспалительных цитокинов

Кроме того, при хроническом воспалении (рецидивирующее течение), немаловажное значение придается предсущестующим IgA+клеткам памяти (например в lamina propria кишечника), которые при вторичном иммунном ответе превращаются в плазмоциты и начинают секретировать IgA-антитела. Темп - нарастания цитотоксических клеток (CD8+) у сенсибилизированных организмов, имеющих CD4+ клетки памяти, при вторичном иммунном ответе на антигены, протекает более бурно, сопровождается некротической реакцией, обусловленной более интенсивной выработкой цитокинов.

При активации эндотелия происходят синтез и экспрессия молекул адгезии, при участии которых происходят регуляция и накопление лейкоцитов в зоне воспаления. L-селектин опосредует эффект «катящихся» нейтрофилов вдоль сосудистой стенки микроциркуляторного русла - первый шаг адгезии лейкоцитов к эндотелию. VCAM-1 играют важную роль в миграции лимфоцитов на этапах формирования адгезии и трансэндотелиальной миграции. VAP-1 - одна из клеточных адгезивных молекул, которая опосредует связывание лейкоцитов с эндотелием.

В результате миграции лейкоцитов при участии ММА происходит инфильтрация стенки сосудов полиморфноядерными лейкоцитами. Активированные хемотаксическими факторами лейкоциты, повышают свою адгезивную способность и становятся более «агрессивными» в отношении сосудистой стенки, как мишени, содержащие IgA- и IgG-ИК-депозиты, продукты активации комплемента. Поврежденные ЭК также высвобождают биологически активные вещества и свободные радикалы кислорода, которые сами оказывают повреждающее действие на клеточные мембраны ЭК.

Поврежденный эндотелий теряет свои антитромботические свойства, в нем начинает преобладать протокоагуляционный потенциал, параллельно происходит сдвиг тромбоксан-простагландинового баланса. Запускается каскад гемостазиологических реакций, ведущих к развитию гиперкоагуляции, гиперагрегации и образованию тромбоцитарных и эритроцитарных агрегатов. Капиллярные микротромбы нарушают трофику тканей, способствуют возникновению некрозов дермы и поражению органов желудочно-кишечного тракта и почек. При геморрагическом васкулите, с одной стороны, за счет повреждения ЭК и нарушения сосудистой проницаемости имеются геморрагическая сыпь, свойственная этому заболеванию, а с другой -происходят гемокоагуляционные сдвиги с развитием внутрисосудистой коагуляции.

Нарушения иммунной системы, гемостаза, реологии, ПОЛ тесно связаны между собой и составляют основу воспалительного процесса при ГВ. Весь сложный каскад взаимных активаций, приводящий к повреждению эндотелия, нарушению сосудистой проницаемости и развитию иммунного воспаления, в конечном итоге и обуславливает клиническую картину заболевания.

Схема патогенеза геморрагического васкулита

Этиологические факторы Тромбогеморрагии, блокада

(вирусы, бактерии и т.д.) f микроциркуляции, ХПН

| lamina propria кишечника |

Иммунологическая перестройка организма Нарушение внутрисосудистой

ПДФ

антиген-антитело, i

Нарушение регуляторных механизмов синтеза IgA

коагуляции и ДВС

РФМК

Плазминоген Плазмин i i

-*

Фибрин

Острое течепие (fcZ^ ИЛ4> ИЛ5,ТФР-Ь Thl<Th2 ■

Рецидивирующее Thl (CD8+) = или >Th2

IgA

IgG

Комплемент

Активация лейкоцитов с гипекрэкспрессией ММА

Активация ЭК с гиперэкспрессией ММА L-selectin, sVCAM-1, VAP-1

i

Эритроциты (нарушение свойств Эр) Агрегация Эр

Фибриноген

Реакция «высвобождения» Ф.И

ТхА2 I

ГПНа/IIIb Ф.Х+Ф.У+ Са^+Зтф

с=0

ЦИК оспалителъные медиаторы цитокины

Свободные радикалы Ог '1 Фактор Виллебранда f БАВ (А,АДВ, НА) / / Ф.Па

ПОВРЕЖДЕНИЕ

ВМК~~)

кг

O.VII

Ф.ГХ

Ф.Х1

Ф.ХН

Ф.У1Г

Í

„Ф.Х

AT-III ПрС, npS

СОСУДОВ ВОСПАЛЕНИЕ Инфильтрация субэндотелия IgA

лейкоцитами IgG

^"^'тромбоцит

Адгезия Тр В2ГП

[ Га/У а (тканевой тромбопластин)

оллаген

Эндотелий ТАП

Нарушение сосудистой проницаемости (геморрагическая пурпура)

выводы

1. Выявлены особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у обследованных взрослых пациентов: частая хронизация - у 62,6%; у 40,8% больных развитие заболевания на фоне имеющихся хронических инфекций. Частота встречаемости ведущих синдромов составила: кожная пурпура - 100%, суставной синдром - 623%, абдоминальный - 16,4%, почечный - 23,3%. У 56,8% пациентов почечный синдром имел транзиторный характер, у 43,2% - хроническое течение.

2. У больных геморрагическим васкулитом отмечается повышение уровней вУСЛМ-1, вУЛР-1 и вЬ-селектина, более выраженных в группах с хроническим рецидивирующим течением и поражением почек (р<0,05). Повышение вЬ-селектина характерно больше для острой фазы воспаления, а повышение вУСЛМ-1, вУЛР-1 отмечается как в острой фазе, так и при хроническом течении. Установлены корреляционные связи: вУСЛМ-1 - с креатинином, ФВ (г=0,41, р<0,05 и г=0,7, р<0,05); УЛР-1 - с абдоминальным и нефротическим синдромами, СРБ, ИКАВ (г=0,54, г=0,53, г=0,67, г=0,56, р<0,05); Ь-селектина - с нефротическим и абдоминальным синдромами, артериальной гипертензией, СРБ (г=0,72, г=0,71, г=0,73, г=0,69,р<0,01).

3. При геморрагическом васкулите выявлены значительные отклонения в состоянии иммунной системы в зависимости от клинической формы, степени активности и длительности заболевания. При кожно-суставной форме - с острым- течением и абдоминальной форме- наблюдается патологическая активация иммунной системы (увеличение СБ3+,СБ4+-лимфоцитов, увеличение содержания СБ25+ и СБ95+-лимфоцитов, В-лимфоцитов, увеличение содержания ЦИК, угнетение неспецифической резистентности и явления дисиммуноглобулинемии). При поражении почек и кожно-суставной форме с рецидивирующем течением установлено угнетение Т-клеточного звена иммунитета с дисбалансом субпопуляций лимфоцитов, активация В-лимфоцитов с дисиммуноглобулинемией и с фиксацией иммунных комплексов в эндотелии.

4. У пациентов геморрагическим васкулитом выявлены нарушения стабильности и структурные изменения биомембран эритроцитов со снижением активности транспортных АТФ-аз, накоплением ТБК-позитивных соединений и гиперагрегацией эритроцитов, максимально выраженные при почечной форме. Выявленные изменения приводят к нарушению реологических свойств крови и формированию синдрома «гипервязкости».

5. Для геморрагического васкулита характерна преимущественная активация сосудисто-тромбоцитарного и в меньшей степени плазменно-

коагуляционного гемостаза на фоне депрессии антикоагулянтной системы и ферментативного фибринолиза. Наиболее выраженные изменения с развитием ДВС-крови И-Ш ст. отмечались у 30% пациентов при почечной и у 12% - при абдоминальной форме геморрагического васкулита.

6. Иммунопатологический процесс при геморрагическом васкулите характеризуется повышением интенсивности люминолзависимой хемилюминесценции, вызванной усилением генерации активных форм кислорода в крови: при кожно-суставных формах с острым и рецидивирующим течением - в 2-3,6 раза, при почечной форме - в 4,7 раза. Установлена прямая корреляционная связь уровня свечения крови с активностью заболевания, концентрацией IgA, ЦИК, уровнем РФМК (г=0,42, г=0,67, г=0,21, г=0,55 соответственно, р<0,05), спонтанной агрегацией тромбоцитов и фактора Виллебранда (г=0,82, г=0,78 соответственно, рх0,01), обратная связь - с активностью плазминогена, XII-зависимого фибринолиза и уровнем антитромбина III (г=-0,66, г=-0,82, г=-0,54, р<0,05).

7. Увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов, активности и уровня антигена фактора Виллебранда, РФМК и ПДФ, люминолзависимой хемилюминесценции крови сопровождались клиническими проявлениями тромбогеморрагического синдрома и коррелировали с ИКАВ, что позволяет использовать данные тесты для оценки выраженности активности воспалительного процесса и прогноза развития осложнений у больных.

8. Установлен различный эффект препаратов, применяющихся в качестве патогенетической терапии геморрагического васкулита, в модельных системах на угнетение люминолзависимой хемилюминесценции (по убывающей):

а) в системе, генерирующей активные формы кислорода, - пентоксифиллин, преднизолон, фраксипарин, гепарин;

б) в системе, моделирующей реакции перекисного окисления липидов, -пентоксифиллин, преднизолон, гепарин, фраксипарин;

в) в фагоцитирующих клетках крови - циклофосфан, пентоксифиллин, преднизолон, гепарин, фраксипарин.

9. На основании выявленных иммунно-гемостазиологических и реологических нарушений предложена схема патогенеза геморрагического васкулита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления ранних признаков эндотелиальной дисфункции и развития внутрисосудистого свертывания крови при геморрагическом васкулите следует определять спонтанную агрегацию тромбоцитов, активность фактора Виллебранда и уровень его антигена, концентрацию РФМК и Д-димера.

2. В качестве маркеров активности геморрагического васкулита и предикторов обострения заболевания при- его хроническом течении целесообразно использовать исследование концентрации в сыворотке крови межклеточных молекул адгезии (УСЛМ-1, УЛР-1, Ь-селектин).

3. Регистрация спонтанной люминолзависимой хемилюминесценции цельной крови является информативным методом оценки активности воспалительного процесса при геморрагическом васкулите. Выявление существенного увеличения светосуммы свечения цельной крови (более чем в 3 раза), сочетающегося с повышением содержания маркеров повышенного фибринообразования (РФМК, ПДФ, Д-димера), может служить основанием для выделения группы риска возможного поражения почек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фазлыев М.М. Показатели эндотелиально-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза у больных геморрагическим васкулитом / ММ.Фазлыев // Мат. докл. Республик. конференции. посвящ. Сборник научных трудов муниципальной клинической больницы № 5 - Уфа, 2000.- С. 138-139

2. Фазлыев М.М., Изучение особенностей гемостаза у больных геморрагическим васкулитом с поражением почек /М.М. Фазлыев //Материалы научных трудов муниципальной клинической больницы № 5, 2000.- С. 140-141

3. Результаты пункционной биопсии почек по данным нефрологического отделения РКБ им. Г.Г.Куватова. "Актуальные вопросы организации здравоохранения и практической медицины" / ГАЛатыпова, М.М.Фазлыев, Т.ЮЛехмус, Г.Ш. Сафуанова и др. Сборник РКБ им. Г.Г. Куватова, Уфа, 2000.- С. 135.

4. Артериальная гипертензия как фактор прогрессирования хронического гломерулонефрита / Р.М.Фазлыева, Г.К. Макеева, М.М.Фазлыев [и др.] // Здравоохранение Башкортостана, № 2, 1999.- С. 58-59.

5. Фазлыев М.М. Нарушения гемостаза при различных клинических вариантах геморрагического васкулита / М.М.Фазлыев // Тромбоз, гемостаз и реология. М. 2001. №4.-С. 135-136.

6. Фазлыев М.М. Эффективность цитостатической терапии в лечении почечной патологии при геморрагического васкулите / М.М. Фазлыев, Р.Г. Камалова // Научно-практическая ревматология, № 3, 2001, С. 123.

7. Фазлыев М.М. Иммуногемостазиологические особенности геморрагического васкулита Шенлейна-Геноха / М.М. Фазлыев // Научно-практическая ревматология, № 3, 2001, С. 124

8. Фазлыев М.М. Функциональное состояние почек у больных геморрагическим васкулитом / М.М.Фазлыев, А.И.Давлетбаева // Нефрология XXI века: от настоящего к будущему. Мат. докл. выездной конференции научного общества нефрологов России, 2001 года, Уфа, 2001.- С. 44-45

9. Артериальная гипертензия и факторы прогрессирования хронического гломерулонефрита / М.М.Фазлыев, Р.М.Фазлысва, Г.К. Макеева Г.К., Л.Ф. Стрекалова // Нефрология XXI века: от настоящего к будущему. Мат. докл.выездной конференции научного общества нефрологов России, 2001 года, Уфа, 2001.-С. 43-44.

Ю.Фазлыев М.М. Адгезивно-агрегационные функции тромбоцитов у больных системными васкулитами / ММ.Фазлыев // Нефрология XXI века: от настоящего к будущему. Мат. докл.выездной конференции научного общества нефрологов России, 13 ноября 2001 года, Уфа, 2001.- С. 46-47.

11.Фазлыев М.М. Влияние антикоагулянтной терапии на свободнорадикальные процессы в модельных системах. "Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека" / ММ.Фазлыев // Мат. докл. нац.научно-практич. конференции с международ.участием. Смоленск, Россия, 2001.- С. 64-65.

12. Лазеротерапия в комплексном лечении нефрологических больных. Г.А. Латыпова, Д.Х. Калимуллина, М.М. Фазлыев, ГЛ. Хайруллина, Т.Ю. Лехмус и др. Сборник научных трудов РКБ им. Г.Г.Куватова, Уфа, 2001.- С. 108-109.

13. Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха): Учебно-методическое пособие.А.Б.Бакиров, М.М.Фазлыев, Н.С. Казыханов, Д.Х.Калимуллина, Г.А.Латыпова и др. Уфа, 2001.- 20 с.

14. Фазлыев М.М. Комплексная оценка системы гемостаза у больных системными васкулитами /М.М.Фазлыев // Тромбоз, гемостаз и реология, М. № 1, 2002.- С. 138-142.

15. Фазлыев М М. Капиллярный кровоток и имунноморфологические изменения при геморрагическом васкулите. / ММ.Фазлыев // Морфология, № 2-3, 2002.- С. 161162.

л.Диагностические критерии ревматических заболеваний: Методические рекомендации / Бакиров А.Б., Фазлыев М.М., Казыханов Н.С, Ахметзянов А.М., Камалова Р.Г. и др. //, Уфа, 2002.- 38 с.

17. Фазлыев М.М. Агрегационная способность эритроцитов при системных васкулитах /ММ. Фазлыев, А.Ж. Гильманов // Клиническая лабораторная диагностика, № 10, 2002.- С. 21-22.

18. Клинико-лабораторные особенности течения геморрагического васкулита у взрослых / Фазлыев М.М., А.И.Давлетбаева, Бакиров А.Б., ЛМЗалишина. // Мат.конф."Республиканская клиническая больница им.Г.Г.Куватова 125 лет" , Уфа 2002.-С. 199-200.

19.Фазлыев М.М. Вопросы интенсивной терапии системных васкулитов / ММ.Фазлыев, Р.Г. Камалова // Мат.конф. "Республиканская клиническая больница им.Г.Г.Куватова 125 лет", Уфа 2002.- С. 228.

20. Фазлыев ММ. Клинико-лабораторные особенности течения геморрагического васкулита у взрослых /А.Б.Бакиров, М.М.Фазлыев, А.Б.Бакиров, А.И. Давлетбаева // Мат конф.посвящ. современным проблемам поликлинической терапии и 2002 году - году здоровья в Республике Башкортостан. - Уфа, 2002. -С.70-72.

21. Фазлыев ММ. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови / ММ.Фазлыев, А.Ж. Гильманов // Клипическая лабораторная диагностика, 2004, № С. 25-32.

22.Фазлыев М.М., Иммунный статус и межклеточные молекулы адгезии при геморрагическом васкулите /М.М.Фазлыев // Медицинский вестник МВД, 2004, №5 (12), С. 20-25.

23. Фазлыев ММ., Структурно-метаболические особенности эритроцитов у больных системными васкулитами / ММ.Фазлыев // Научно-практическая ревматология, 2004, № 3, -С.27-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВР Активированное время рекальцификации

АДФ Аденозинфосфорная кислота

АКР Американская коллегия ревматологов

АПТВ Активированное парциальное тромбопластиновое время

АСЛО Антистрептолизин О

АТ-Ш Антитромбин-Ш

АФК Активные формы кислорода

ГВ Гемморрагический васкулит

ГКС Глюкокортикостероиды

ДВС Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИК Иммунные комплексы

РЖАВ Индекс клинической активности васкулитов

КРЭ Кислотная резистентность эритроцитов

ЛЗ ХЛ Люминозависимая хелюминесценция

L-selectin L-селектин

ММА Межклеточные молекулы адгезии

НПВП Нестероидные противовоспалительные препараты

ОРЭ Осмотическая резистентность эритроцитов

пге2 Простагландин Е2

ПДФ/Ф Продукты деградации фибрина/фибриногена

ПОЛ Перекисное окисление липидов

ПТВ Протромбиновое время

РФМК Растворимые фибрин-мономерные комплексы

СКХ Среднеклеточная хрупкость

СНСС Chapel Hill Consensus Conferene

СРБ С-реактивный белок

СРО Свободнорадикальное окисление

ТВ Тромбиновое время

ТХВг Тромбоксан В2

ФВ Фактор Виллебранда

ФВ:Аг Антиген фактора фон Виллебранда

ФНО-а Фактор некроза опухолей-альфа

ХЛ Хемшпоминесценция

VAP-1 Сосудистый адгезивный белок

VCAM-1 Молекула межклеточной адгезии сосудистого эндотелия

ЦИК Циркулирующие иммунные комплексы

Р1 6726

ФАЗЛЫЕВ МАРАТ МАДАРИСОВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.39- ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 14.09.04. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/16 Усл. -печ. 1,5. Уч.-изд. 1,7. Тираж 100. экз. Заказ №312.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Башкирский государственный медицинский университет

Актуальность проблемы:

Системные васкулиты - группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудистой стенки иммунной природы с развитием воспаления и некроза, приводящее к нарушению кровотока в органах и тканях (Е.Н. Семенкова,1988; J.T.Lie,1994; P.A.Bacon, 1996). Системные васкулиты относятся к числу наиболее тяжелых форм хронических воспалительных процессов человека (Е.Л.Насонов, 2000).

В последние годы отмечается рост заболеваемости васкулитами, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Причины этого заключаются, как в улучшении диагностики, так и в значительном увеличении воздействия неблагоприятных (вирусных, химических, токсических) факторов внешней среды на организм человека, повреждающих сосудистую стенку и вызывающих развитие иммунного воспаления (Н.П.Шилкина, 1995; Ю.И.Гринштейн, 2001).

Выраженность клинических проявлений и прогноз при различных видах васкулитов зависят как от характера иммуновоспалительного процесса в сосудистой стенке, так и от типа, калибра и локализации пораженных сосудов, течения и тяжести сопутствующих воспалительных и склеротических изменений тканей (Е JI. Насонов и соавт.,1999).

Среди наиболее распространенных васкулитов, поражающих мелкие сосуды, наше внимание привлек геморрагический васкулит или в англоязычной литературе «пурпура Шенлейна-Геноха». Заболевание до недавнего времени относилось к васкулитам гиперчувствительности, но в 1990 году субкомитет Американской коллегии ревматологов, ассоциировав ГВ с увеличением и отложением IgA, классифицировал его и васкулит гиперчувствительности как два разных заболевания. Были предложены классификационные критерии геморрагического васкулита (J.Mills et al., 1990), подтвержденные Chapel Hill Consensus Conferene (1994).

Геморрагический васкулит - наиболее часто встречающийся из группы системных васкулитов. Его распространенность составляет 13,5-25 случаев на 100 тыс.населения в год (Steawart et al., 1988; В. М. Ansell et al.,1996;C. Balmelli et al., 1996). В России, по данным А.В.Папаяна, (1995); М.С. Игнатовой с соавт., (1994); А.В.Мазурина с соавт., (1996) в России на 100 тыс. детского населения приходится 23-25 случаев заболевания.

ГВ чаще встречается у детей, у которых он зачастую протекает как острое самоизлечивающееся заболевание (Е.Г.Кикинская ,2000; А.В.Папаян, 1995; D.Ekoukou,1997). Летальность при ГВ обычно связана с развитием почечной недостаточности и не превышает 1-2%.

В последние годы отмечаются общая тенденция к росту заболеваемости ГВ с увеличением его распространенности среди взрослого населения. Отмечается склонность к хронизации процесса, увеличение встречаемости тяжелых форм заболевания - абдоминальных и почечных, протекающих с выраженными нарушениями гемореологии и развитием ДВС крови (З.С. Баркаган, 1988, 1993; Т. Г.Плахута с соавт., 1996; Т.А. Нагаева, 1997).

Нельзя не отметить имеющийся определенный прогресс в изучении проблемы ГВ. В то же время многие патогенетические и диагностические аспекты этой проблемы остаются нерешенными. Патогенетические механизмы, лежащие в основе поражения сосудистой стенки, так и не раскрыты полностью. Полагают, что в развитии ГВ одновременно участвуют несколько иммунологических, а возможно, и неиммунологических механизмов (А А. Баранов, 1998; Е. Л.Насонов с соавт., 1999; P. A. Bacon, 1992; В. F. Haunas, 1992; С.О. Savage, 1993).

Известно, что важную роль в запуске иммунологических процессов и развитии воспалительной реакции играют межклеточные молекулы адгезии (ММА), регулирующие взаимодействие между иммунокомпетентными и эндотелиальными клетками (С. Равид, 1994; С. D.Wegner et al., 1991).

Существенное значение в патогенезе иммунокомплексных заболеваний придается и процессам дестабилизации клеточных мембран за счет активации свободнорадикальных процессов (Е. Б.Меньшикова с соавт., 1991; Ю. А. Владимиров, 1999; G. Demircinc et al., 1998; Н. L. Rittner et al., 1999).

Процесс повреждения сосудистой стенки приводит к активации системы гемостаза с развитием гемореологических нарушений и нарушениями трофики органов и систем (3. С. Баркаган, 1988, 1993; 3. С. Алекберова, 2000; А. В. Аршинов, 2000).

Несмотря на актуальность проблемы ГВ, состояние сосудистой стенки, иммунологические механизмы повреждения сосудистого эндотелия, нарушения гемореологии, роль межклеточных молекул адгезии, процессы активации перекисного окисления липидов и запуск механизмов внутрисосудистого свертывания крови во многом, при этом заболевании, остаются недостаточно изученными, а имеющиеся литературные данные достаточно противоречивы. Сохраняющаяся широкая распространенность ГВ среди населения с ростом рецидивирующих и резистентных ее форм свидетельствует о сложности и нерешенности данной проблемы.

Все эти аспекты определили цель и поставленные задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Установить роль клинико-иммунологических и гемостазиологических нарушений при геморрагическом васкулите в зависимости от клинических форм и на основе полученных данных обосновать патогенез заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности клинического течения геморрагического васкулита у взрослых.

2. Исследовать межклеточные молекулы адгезии (VCAM-1, VAP-1, L- селектин) и иммунный статус у больных геморрагическим васкулитом, изучить связь межклеточных молекул адгезии с клиническими и лабораторными проявлениями болезни.

3. Определить роль эритроцитов в механизмах нарушений реологических свойств крови у больных геморрагическим васкулитом и реализации связи между ПОЛ и гемостазом.

4. Оценить состояние системы гемостаза и внутрисосудистое свертывание крови при геморрагическом васкулите.

5. Исследовать процессы свободнорадикального окисления липидов при геморрагическом васкулите, определить их клинико-патогенетическое значение.

6. Определить роль нарушений иммунной системы, гемостаза, гемореологии и ПОЛ в патогенезе геморрагического васкулита, выделить факторы, участвующие в поражении сосудистой стенки, и выявить взаимосвязи между ними.

7. Предложить информативные тесты определения предикторов обострений заболевания.

8. Оценить влияние препаратов, используемых при лечении геморрагического васкулита на свободнорадикальные процессы в модельных системах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России с помощью современных методов изучены наиболее чувствительные и специфические маркеры активации эндотелия -межклеточные молекулы адгезии при геморрагическом васкулите. Показано, что для острой фазы воспаления характерно повышение уровней VCAM-1, VAP-1, L-селектина, а для хронических форм - VCAM-1 и VAP-1. Установлена связь гиперэкспрессии межклеточных молекул адгезии с клинической (ИКАВ) и лабораторной (СРБ) активностью васкулита, поражением почек и желудочно-кишечного тракта. Установлено, что сохраняющееся повышение уровней межклеточных молекул адгезии при клинической ремиссии заболевания можно рассматривать как предикторы обострения и хронизации процесса.

Выявлены особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у взрослых: частота хронизации заболевания - у 62,6 % обследованных больных и поражение почек - у 23,3%. Установлены особенности течения почечного синдрома, который у 56,8% пациентов имел транзиторный характер длительностью до 3-4 недель, а у 43,2% - приобретал хроническое течение.

Установлено, что геморрагический васкулит сопровождается различными нарушениями в иммунной системе - супрессией неспецифической резистентности, а также дисфункцией Т- и В-клеточного звеньев иммунитета при остром и хроническом течении болезни.

Показаны механизмы гемореологических нарушений в виде уменьшения деформируемости и нарушения функций мембран эритроцитов, изменения АТФ-аз, гиперагрегации эритроцитов.

Определены нарушения системы гемостаза в зависимости от клинической формы заболевания, выявлены гипер- и гипокоагуляционные сдвиги, доказано снижение противотромботической активности сосудистой стенки и выявлено повышенное содержание продуктов биотрансформации фибриногена при этом васкулите.

Установлены особенности процессов ПОЛ при геморрагическом васкулите методом люминолзависимой хемилюминесценции крови. При этом выявлено 2-4,5- кратное увеличение свечения при всех формах васкулита. Определены особенности взаимосвязи процессов свободнорадикального окисления с нарушениями системы гемостаза.

Проведена оценка патогенетической значимости клинико-иммунных нарушений, систем гемореологии, ПОЛ, межклеточных молекул адгезии и гемостаза в зависимости от формы и длительности течения геморрагического васкулита у взрослых. Впервые показано, что в развитии основных клинических синдромов болезни участвуют несколько взаимосвязанных между собой патогенетических механизмов, ведущими из которых являются активация межклеточных молекул адгезии и гуморального звена иммунитета, а также дисфункция эндотелия и усиление внутрисосудистой коагуляции.

Примененные в данной работе методы анализа нарушений иммунитета и гемостаза, а также результаты экспериментальных исследований в модельных системах лекарственных препаратов, применяемых при лечении геморрагического васкулита, позволили существенно расширить наши представления о конкретных механизмах развития данного васкулита, улучшить диагностику поражения внутренних органов и обосновать патогенетическую терапию этого заболевания

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Впервые на основе комплексной оценки проведено исследование нарушений процессов иммунитета, гемостаза, гемореологии и хемилюминесценции крови у взрослых больных геморрагическим васкулитом. в зависимости от клинической формы заболевания, выделены основные звенья патогенеза заболевания, установлены особенности этих систем в развитии геморрагического васкулита.

Показано участие межклеточных молекул адгезии в возникновении и развитии васкулита, выявлены их связи с клиническими формами и активностью заболевания. Исследованы механизмы иммунных нарушений при различных клинических формах геморрагического васкулита. Впервые охарактеризована значимость повышения уровня межклеточных молекул адгезии и формирования иммунного дисбаланса при хронических рецидивирующих формах заболевания.

Показана преимущественная роль при нарушениях свертывания крови у больных геморрагического васкулита активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и депрессии противосвертывающих механизмов. Установлены механизмы влияния на эти процессы свободнорадикального окисления и гемореологических нарушений, усугубляющих микроциркуляторные сдвиги и поддерживающих дальнейшее напряжение свертывающей системы. Выявлено наличие у больных с тяжелыми формами васкулита значительных гипер- и гипокоагуляционных изменений гемостаза с развитием ДВС крови.

Для ранней диагностики дисфункции сосудистой стенки, выраженности активности воспалительного процесса и в качестве предикторов развития обострения, в том числе поражения почек, предложено определение уровня межклеточных молекул адгезии, агрегации тромбоцитов и эритроцитов, активности и антигена фактора Виллебранда, РФМК, Д-димера, люминолзависимой хелюминесценции крови.

Экспериментальным путем установлено протективное антиоксидантное действие исследованных препаратов базисной терапии геморрагического васкулита.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения работы легли в основу учебно-методических пособий для студентов, курсантов ИПО и врачей-терапевтов «Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)» (Уфа, 2001), «Рекомендации по проведению гепаринотерапии» (Уфа, 2001), «Диагностические критерии ревматических заболеваний» (Уфа, 2002). Все апробированные методы исследований внедрены в клинико-лабораторные службы Республиканской клинической больницы им.Г.Г.Куватова, больницы № 5 города Уфы, госпиталя МВД РБ. Терапия больных системными васкулитами дополнена методами коррекции систем иммунитета, гемостаза, ПОЛ в терапевтических и ревматологических отделениях ЛПУ г.Уфы. Материалы работы включены в учебный процесс по теме «Васкулиты» для студентов лечебного факультета и курсантов института последипломного обучения Государственного образовательного учреждения Башкирского государственного медицинского университета по курсам «Избранные вопросы внутренних болезней» и «Избранные вопросы ревматологии».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Повышенные уровни молекул адгезии отражают активацию эндотелиальных клеток при геморрагическом васкулите и значимо р<0,05) увеличиваются при генерализованном процессе с поражением почек и желудочно-кишечного тракта. Повышение sL-селектина преимущественно встречается в острой фазе воспаления, а гиперпродукция sVCAM-1, sVAP-1 как при остром, так и при хроническом течении заболевания.

2. Геморрагический васкулит характеризуется значительными изменениями в иммунной системе, зависящими от клинической формы, степени активности и длительности заболевания.

3. При геморрагическом васкулите выявляются структурно-функциональные нарушения эритроцитов с гиперагрегацией, которые способствуют развитию гемореологических нарушений.

4. Для геморрагического васкулита характерна преимущественная активация сосудисто-тромбоцитарного и в меньшей степени плазменно-коагуляционного гемостаза на фоне депрессии антикоагулянтной системы и ферментативного фибринолиза.

5. У больных геморрагическим васкулитом выявляется активация процессов свободнорадикального окисления, максимально выраженная при почечной форме и рецидивирующем течении.

6. Препараты, применяемые в качестве патогенетической терапии при геморрагическом васкулите проявляют антиоксидантные эффекты в различных модельных системах.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследований представлены в 23 печатных работах.

Основные положения диссертации доложены: на V-VI всероссийских конференциях по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудистой стенки (Москва, 2001, 2002), III съезде ревматологов России (Рязань, 2001), Межрегиональной научно-практической конференции (Уфа, 2000), конференции научного общества нефрологов России (Уфа, 2001), Республиканской конференции "Заболевания опорно-двигательного аппарата. Диагностика и лечение" (Уфа, 2003), научно-практической конференции Главного госпиталя МВД России (Москва, 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 225 страницах, состоит из введения, 8 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 22 таблицами и 45 рисунками. Указатель литературы содержит 435 источников, из них 262 иностранных авторов.

1.1.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у обследованных взрослых пациентов: частая хронизация - у 62,6%; у 40,8% больных развитие заболевания на фоне имеющихся хронических инфекций. Частота встречаемости ведущих синдромов составила: кожная пурпура - 100%, суставной синдром - 62,3%, абдоминальный - 16,4%, почечный - 23,3%. У 56,8% пациентов почечный синдром имел транзиторный характер, у 43,2% - хроническое течение.

2. У больных геморрагическим васкулитом отмечается повышение уровней sVCAM-1, sVAP-1 и sL-селектина, более выраженных в группах с хроническим рецидивирующим течением и поражением почек (р<0,05). Повышение sL-селектина характерно больше для острой фазы воспаления, а повышение sVCAM-1, sVAP-1 отмечается как в острой фазе, так и при хроническом течении. Установлены корреляционные связи: sVCAM-1 - с креатинином, ФВ (г=0,41, р<0,05 и r=0,7, р<0,05); VAP-1 - с абдоминальным и нефротическим синдромами, СРБ, ИКАВ (г=0,54, г=0,53, г=0,67, г=0,56, р<0,05); L-селектина - с нефротическим и абдоминальным синдромами, артериальной гипертензией, СРБ (г=0,72, г=0,71, г=0,73, г=0,69, р<0,01).

3. При геморрагическом васкулите выявлены значительные отклонения в состоянии иммунной системы в зависимости от клинической формы, степени активности и длительности заболевания. При кожно-суставной форме с острым течением и абдоминальной форме наблюдается патологическая активация иммунной системы (увеличение CD3+,CD4+-лимфоцитов, увеличение содержания CD25+ и СВ95+-лимфоцитов, В-лимфоцитов, увеличение содержания ЦИК, угнетение неспецифической резистентности и явления дисиммуноглобулинемии). При поражении почек и кожно-суставной форме с рецидивирующем течением установлено угнетение Т-клеточного звена иммунитета с дисбалансом субпопуляций лимфоцитов, активация В-лимфоцитов с дисиммуноглобулинемией и с фиксацией иммунных комплексов в эндотелии.

4. У пациентов геморрагическим васкулитом выявлены нарушения стабильности и структурные изменения биомембран эритроцитов со снижением активности транспортных АТФ-аз, накоплением ТБК-позитивных соединений и гиперагрегацией эритроцитов, максимально выраженные при почечной форме. Выявленные изменения приводят к нарушению реологических свойств крови и формированию синдрома «гипервязкости».

5. Для геморрагического васкулита характерна преимущественная активация сосудисто-тромбоцитарного и в меньшей степени плазменно-коагуляционного гемостаза на фоне депрессии антикоагулянтной системы и ферментативного фибринолиза. Наиболее выраженные изменения с развитием ДВС-крови II-III ст. отмечались у 30% пациентов при почечной и у 12% - при абдоминальной форме геморрагического васкулита.

6. Иммунопатологический процесс при геморрагическом васкулите характеризуется повышением интенсивности люминолзависимой хемилюминесценции, вызванной усилением генерации активных форм кислорода в крови: при кожно-суставных формах с острым и рецидивирующим течением - в 2-3,6 раза, при почечной форме - в 4,7 раза. Установлена прямая корреляционная связь уровня свечения крови с активностью заболевания, концентрацией IgA, ЦИК, уровнем РФМК (г=0,42, г=0,67, г=0,21, г=0,55 соответственно, р<0,05), спонтанной агрегацией тромбоцитов и фактора Виллебранда (г=0,82, г=0,78 соответственно, р<0,01), обратная связь - с активностью плазминогена, XII-зависимого фибринолиза и уровнем антитромбина III (г=-0,66, г=-0,82, г=-0,54, р<0,05).

7. Увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов, активности и уровня антигена фактора Виллебранда, РФМК и ПДФ, люминолзависимой хемилюминесценции крови сопровождались клиническими проявлениями тромбогеморрагического синдрома и коррелировали с ИКАВ, что позволяет использовать данные тесты для оценки выраженности активности воспалительного процесса и прогноза развития осложнений у больных.

8. Установлен различный эффект препаратов, применяющихся в качестве патогенетической терапии геморрагического васкулита, в модельных системах на угнетение люминолзависимой хемилюминесценции (по убывающей): а) в системе, генерирующей активные формы кислорода, пентоксифиллин, преднизолон, фраксипарин, гепарин; б) в системе, моделирующей реакции перекисного окисления липидов, -пентоксифиллин, преднизолон, гепарин, фраксипарин; в) в фагоцитирующих клетках крови - циклофосфан, пентоксифиллин, преднизолон, гепарин, фраксипарин.

9. На основании выявленных иммунно-гемостазиологических и реологических нарушений предложена схема патогенеза геморрагического васкулита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления ранних признаков эндотелиальной дисфункции и развития внутрисосудистого свертывания крови при геморрагическом васкулите следует определять спонтанную агрегацию тромбоцитов, активность фактора Виллебранда и уровень его антигена, концентрацию РФМК и Д-димера.

2. В качестве маркеров активности геморрагического васкулита и предикторов обострения заболевания при его хроническом течении целесообразно использовать исследование концентрации в сыворотке крови межклеточных молекул адгезии (VCAM-1, VAP-1, L-селектин).

3. Регистрация спонтанной люминолзависимой хемилюминесценции цельной крови является информативным методом оценки активности воспалительного процесса при геморрагическом васкулите. Выявление существенного увеличения светосуммы свечения цельной крови (более чем в 3 раза), сочетающегося с повышением содержания маркеров повышенного фибринообразования (РФМК, ПДФ, Д-димера), может служить основанием для выделения группы риска возможного поражения почек.